Πώς αντιμετωπίζω τον ασθενή υπό DOACS που παρουσίασε:

Transcript

1 Πώς αντιμετωπίζω τον ασθενή υπό DOACS που παρουσίασε: α) συστηματική αιμορραγία β) αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο Δρ. ΛΑΦΑΡΑΣ ΧΡΗΣΤΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ Ε.Σ.Υ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ Α.Ν.Θ ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ MAΙΟΣ 2018

2 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα αντιπηκτικά που δεν περιέχουν βιταμίνη K (DOACs) : Eναλλακτικές λύσεις για την πρόληψη εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή Aντιμετώπιση φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου Ευρεία χρήση αντιπηκτικής αγωγής και συνεπώς αύξηση συχνότητας αιμορραγικών επιπλοκών

3 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Αβεβαιότητα όσον αφορά τη διαχείριση των ασθενών που λαμβάνουν DOACs με αιμορραγία ή που διατρέχουν κίνδυνο αιμορραγίας οι συστάσεις προέρχονται σε μεγάλο βαθμό από γνώμη των ειδικών

4 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ Το σύνολο των κυτταρικών και βιοχημικών διαδικασιών που φροντίζει: να διατηρεί τη ροή του αίματος στην κυκλοφορία να περιορίζει και να σταματά την αιμορραγία να αποκαθιστά την κυκλοφορία του αίματος κατά την επούλωση

5 Απαραίτητα συστατικά: ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ Αγγειακό ενδοθήλιο Αιμοπετάλια Λευκά αιμοσφαίρια Ερυθρά αιμοσφαίρια Παράγοντες πήξης Ινωδολυτικοί παράγοντες

6 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι ασθενείς με αντιπηκτική αγωγή είναι ευάλωτοι σε αυτόματη, μετατραυματική και περιεγχειρητική αιμορραγία Ο ορισμός της σοβαρότητας της αιμορραγίας κριτικός στις θεραπευτικές προσεγγίσεις: - Mεγάλη αιμορραγία - Μη-μεγάλη αιμορραγία

7 ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΣΟΒΑΡΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ Mεγάλη αιμορραγία Αιμορραγία σε κριτική θέση: - KNΣ - θωρακική - ενδοκοιλιακή - οπισθοπεριτοναϊκή Χειρουργική αιμόσταση - ενδοαρθρική - ενδομυϊκή Αιμοδυναμική αστάθεια: - ΣΑΠ 90 mmhg, - ΣΑΠ 40 mmhg - ΜΑΠ < 65 mmhg - παραγωγή ούρων <0.5mL/kg/h Αιμορραγία με ερυθρά Ηb 2g/dl ή χορήγηση 2 U συμπυκνωμένα

8 ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΣΟΒΑΡΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ

9 CLOTTING CASCADE AND ANTICOAGULANTS Amish N. Raval et al. Circulation. 2017;135:e604-e633

10 THE COAGULATION CASCADE Upon endothelial damage, TF is exposed to the bloodstream and binds factor VII, which is activated to factor VIIa. The TF:VIIa complex enables subsequent activation of factor X and prothrombin, after which small amounts of thrombin activate the factor XI-IX feedback loop on the platelet surface. Factor IXa will then activate additional factor X. Simultaneously, the trace amounts of thrombin will then activate factors VIII (cofactor to factor IX) and V (cofactor to factor X), which dramatically enhances catalytic activity of factors IX and X. Finally, thrombin (factor IIa) activation leads to fibrin deposition. In parallel, local polyphosphate (polyp) release by activated platelets may additionally stimulate activation of factor XII, factor V, and FXI and inhibit clot lysis.

11 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ασθενής υπό αντιπηκτική αγωγή με συστηματική αιμορραγία η μέτρηση της αντιπηκτικής δραστικότητας αποτελεί βασικό βήμα στην αξιολόγηση εξετάσεις πήξης στην καθημερινή κλινική πράξη διαθεσιμότητα ειδικών μεθόδων πήξης το αντιπηκτικό φάρμακο

12 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

13 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

14 Direct Oral Anticoagulants (DOAC S) Μπορούν αλλά δεν επηρεάζουν πάντοτε τα PT, aptt. Ο χρόνος θρομβίνης (ΤΤ) είναι ευαίσθητος ακόμη και σε πολύ μικρές συγκεντρώσεις dabigtran φυσιολογικός ΤΤ αποκλείει την παρουσία dabigatran.

15 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕΓΑΛΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ Α. ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (1) Άμεση διακοπή DOACs Μεγάλη Ε.Φ γραμμή Αερισμός Τοπικά μέτρα ελέγχου της αιμορραγίας Επιθετική αποκατάσταση του ενδοαγγειακού όγκου Ε.Φ ισότονα κρυσταλλοειδή Διόρθωση υποθερμίας και αλκάλωσης Πρώιμη, έγκαιρη παρεμβατική αντιμετώπιση της αιμορραγίας Αυστηρές μεταγγίσεις αίματος με στόχο Ηb 7g/dl Σε συνυπάρχουσα στεφανιαία νόσο, στόχος Ηb 8g/dl

16 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕΓΑΛΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ Α. ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (2) Μετάγγιση PLT, με στόχο /dL? Kρυοκαθιζήματα, με στόχο ινωδογόνου >100mg/dL Mαζική αιμορραγία, >3 U RBCs 1h, στόχο-μετάγγιση με θρομβοελασματογραφία περιστροφική θρομβοελαστομετρία Προσδιορισμός Ca ++ Πρώιμη χορήγηση τρανεξαμικού οξέος Προσοχή στις συνοσηρότητες που επιδεινώνουν την αιμορραγία

17 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Κάθαρση κρεατινίνης - ΧΝΑ επηρεάζει την απομάκρυνση DOACs ( κυρίως dabigatran) - Δυσλειτουργία PLT λόγω ουραιμίας (οξική δεσμοπρεσσίνη) - απομάκρυνση με αιμοκάθαρση Ηπατική δυσλειτουργία (αναστολείς Xa) - θρομβοελαστογραφία - περιστροφική θρομβοελασματομετρία (λειτουργία αιμόστασης) Πυλαία υπέρταση- κιρσοί οισοφάγου - προσοχή στο πλάσμα - στη χορήγηση υγρών Κληρονομικές αιμορραγικές διαταραχές Επίκτητες διαταραχές αιμόστασης (συγχορήγηση αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων)

18 ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΑΝΤΙΣΤΡΟΦΗΣ ΔΡΑΣΗΣ DOACs ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Απειλητικες για τη ζωή αιμορραγίες Αιμορραγίες σε κριτικές θέσεις Μη ελεγχόμενες αιμορραγίες

19 Antidote to Dabigatran evaluated in REVERSE-AD trial and approved by FDA, 2015 Μονοκλωνικό αντίσωμα Antidote to factor Xa inhibitors under evaluation in clinical trials Ανασυνδυασμένη πρωτεΐνη [Conolly SJ, et al.n EnglJ Med. 2016;375: ]

20 ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΑΝΤΙΣΤΡΟΦΗΣ ΔΡΑΣΗΣ DOACs Aναστολείς παράγοντα IIa (Dabigatran) Μη ελεγχόμενη αιμορραγία Ανάγκη οξείας παρεμβατικής πράξης Idarucizumab (Praxbind) I.V 5 gr Μέγιστη αντιστροφή αντιπηκτικής δράσης: 4 h Μέση διάρκεια διακοπής αιμορραγίας :3,5-4,5 h Επιπλοκές θρόμβωσης 6% Pollac CV, et al.n Engl J of Med 2015;373: Pollac CV, et al.n Engl J of Med 2017;377:431-41

21 ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΑΝΤΙΣΤΡΟΦΗΣ ΔΡΑΣΗΣ DOACs Δεν υπάρχουν κλινικά διαθέσιμα ειδικά αντίδοτα για αντιστροφή της αντιπηκτικής δράσης των αναστολέων του F Χa Το 4F-PCC μη ειδικό αντίδοτο αντιστροφής των αναστολέων F Χa σε δόση 50 U/kg: Συμπυκνωμένο προθρομβινικό σύμπλεγμα - Παράγοντα ΙΙ - Πρωτεΐνη C - Παράγοντα VII - Πρωτεΐνη S - Παράγοντα IX - Παράγοντα X του Το apcc σε δόση 50 U/kg για αντιμετώπιση σοβαρής αιμορραγίας που εχει σχέση με αναστολείς F Xa Αnti-inhibitor coagulant complex ( II, VII, IX, X)

22 ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΑΝΤΙΣΤΡΟΦΗΣ ΔΡΑΣΗΣ DOACs TΟ ΜΕΛΛΟΝ Andexanet alfa: ειδικός παράγοντας αντιστροφής αναστολέων FXa κλινική έρευνα Ανασυνδυασμένη πρωτεΐνη με παρόμοια δομή με ενδογενή FXa που δεσμεύει αναστολείς FXa αλλά δεν είναι ενζυμικά ενεργή ANNEXA-4 trial: Το 18% των ασθενών παρουσίασε θρομβωτικά συμβάντα εντός 30 ημερών από την έγχυση Ciraparantag (PER977) : μικρό, συνθετικό, υδατοδιαλυτό μόριο που δεσμεύεται σε αναστολείς FXa και θρομβίνης μέσω ενός μη ομοιοπολικού φορτίου (καθολικός παράγοντας αντιστροφής)

23

24 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΟΒΑΡΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΛΑΜΒΑΝΟΥΝ DOACs Amish N. Raval et al. Circulation. 2017;135:e604-e633

25 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΗ- ΜΕΓΑΛΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ DOACs? Συχνά συνιστάται προσωρινή διακοπή της θεραπείας μέχρι να επιτευχθεί αιμόσταση - ιδιαίτερα χαρακτηριστικά ασθενούς - συναπόφαση με ασθενή/οικογένεια - φύση της αιμορραγίας - συνοσηρότητες - αναιμία που απαιτεί μετάγγιση - ενδογενής αιμορραγικός κίνδυνος Εάν κριθεί μη απαραίτητη η νοσηλεία - Αγωγή με DOACs - Συγχορήγηση αντιαιμοπεταλιακών με εκτίμηση ισοζυγίου κινδύνου/ ωφέλειας

26 AΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΛΑΜΒΑΝΟΥΝ DOACs

27 ΕΠΑΝΑΧΟΡΗΓΗΣΗ DOACs Προσδιορισμός του βέλτιστου χρονοδιαγράμματος επανέναρξης αντιπηκτικής αγωγής έχει τον διπλό θεραπευτικό στόχο να αποτρέπει την θρόμβωση, ελαχιστοποιώντας ταυτόχρονα την επανεμφάνιση αιμορραγίας Επανέναρξη αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με μεγάλο θρομβωτικό και μέτριο-μεγάλο αιμορραγικό κίνδυνο με εξατομίκευση Mη κλασματοποιημένη ηπαρίνη: 1-3 d (θειική πρωταμίνη) ΗΜΜΒ - προφυλακτική δόση - τιτλοποίηση σε θεραπευτική δόση

28

29

30 ΕΠΑΝΑΧΟΡΗΓΗΣΗ DOACs Αλλαγή χρήσης αντιπηκτικής αγωγής μετά αιμορραγία (ΧΝΑ) Αντένδειξη επαναχορήγησης αντιπηκτικής αγωγής Μη φαρμακευτικές μέθοδοι θρομβοπροφύλαξης: - Επικαρδιακή συσκευή απόφραξης του ωτίου του αριστερού κόλπου - Φίλτρα κάτω κοίλης φλέβας

31 Ασθενείς υπό DOACs με Αιμορραγικό ΑΕΕ Ασθενείς που λαμβάνουν DOACs για πρόληψη ισχαιμικού ΑΕΕ και ΜΒΚΜ, εμφανίζουν αιμορραγικό ΑΕΕ 0,4% Θνησιμότητα 30 ημερών 50% Δεν υπάρχουν ενιαίες κατευθυντήριες οδηγίες που αφορούν στη διαχείριση των ασθενών με αιμορραγικό ΑΕΕ υπό DOACs Oξεία νευρολογική συνδρομή: - CT εγκεφάλου: αιμορραγία και έκταση της βλάβης στο πέριξ παρέγχυμα - Αγγειογραφία: ανεύρυσμα, αρτηριοφλεβική δυσπλασία, συρίγγιο Connolly SJ, et al.n Engl J Med 2009;361: Ruff CT, et al. Lancet 2014;383: Hemphil JC, et al.stroke 2015;46:

32 Ασθενείς υπό DOACs με Αιμορραγικό ΑΕΕ Αντιμετώπιση αρτηριακής πίεσης, στόχος < 140 mmhg - επέκταση αιματώματος - επιδείνωση της νευρολογικής εικόνας - λειτουργική ικανότητα - θάνατος Aναστροφή δράσης DOACs - Idarucizumab: dabigatran - PCC: Xa inhibitors Sakamoto Y, et al. Stroke 2013;44: Anderson CS, et al.n Engl J Med 2013;368: Qureshi AI, et al.n Engl J Med 2016;375:

33 Ασθενείς υπό DOACs με Αιμορραγικό ΑΕΕ Παράγοντες υποτροπής αιμορραγίας: -Λοβιακή κατανομή αρχικής αιμορραγίας - Ηλικία - Πτωχή ρύθμιση ΑΠ - Μικροαιμορραγίες και σε άλλες θέσεις ΜRI - Συγχορήγηση ασπιρίνης Δεν υπάρχουν κλινικές μελέτες που αφορούν στη διαχείριση των ασθενών με ΚΕΚ- αιμορραγία - Διαχείριση ανάλογη και με αιμορραγικό ΑΕΕ Raval A, et al.circulation 2017;135:e604-e633 Tomaselli GF,et al.j Am Coll Cardiol 2017;70: Cohen AT, et al. Vascul Pharmacol in press

34 Ασθενείς υπό DOACs με Αιμορραγικό ΑΕΕ Xρόνος επανέναρξης DOACs Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα Ποικίλλει σημαντικά στις μελέτες παρατήρησης (72 ώρες έως 30 εβδομάδες), γεγονός που αντικατοπτρίζει την έλλειψη συναίνεσης Eξατομίκευση, ανάλογα με τον θρομβωτικό κίνδυνο Καθυστέρηση επαναχορήγησης DOACs για τουλάχιστον 4 εβδομάδες Kuramatsu JB, et al. JAMA 2015;313: Amish N. Raval et al. Circulation. 2017;135:e604-e633 Tomaselli GF,et al.j Am Coll Cardiol 2017;70:

35 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ- ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΝΟΙ Αναφέρονται γενικές κατευθυντήριες οδηγίες που βοηθούν τον κλινικό γιατρό στη λήψη ικανοποιητικών αποφάσεων που αφορούν στη διαχείριση των ασθενών με αιμορραγία υπό DOACs Υπάρχουν κενά στη γνώση και συνεπώς οι θεραπευτικές προσεγγίσεις βασίζονται σε περιορισμένες πληροφορίες Απαιτείται συνεργατική αντίληψη Εξατομίκευση

36 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ