Aντιθρομβωτικά. Ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη (>40 γενόσημα) πρασουγρέλη τικαγρελόρη, καγρελόρη ελινογρέλη, TRAP

Transcript

1 Nothing to declare

2 Aντιθρομβωτικά Τα ποιό συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα Ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη (>40 γενόσημα) πρασουγρέλη τικαγρελόρη, καγρελόρη ελινογρέλη, TRAP Ανταγωνιστές βιτ Κ: sintrom >2 εκατ άτομα στις USA >25 εκατ συνταγές 2010

3 Αντιθρομβωτικά Αναπάντητες ερωτήσεις Συνδυασμοί Tριπλή αντιθρομβωτική Διάρκεια διπλής μετά από stent Διακοπή, Μη καρδιακές επεμβάσειςθεραπεία ζεύξης Επανέναρξη μετά από εγκεφαλικά Αιμορραγίες : πρόβλεψη, αντιμετώπιση

4 Tριπλή Triple Antithrombotic αντιαμπ for ACS aspirin + clopidogrel or prasugrel or ticagrelor plus Iib/IIIa cilastazol plus TRAP Διπλή αντιαμπ µε αντιπηκτικά Sintrom or NOACs Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban

5

6

7

8

9

10 Ασθενείς που χρειάζονται διπλή αντι αιμοπεταλιακή και αντιπηκτικο ( sintrom η ΝΟΑCs) Kολπική Μαρμαρυγή Stent Μηχανικές βαλβίδες?

11 ΚΜ και ΟΣΣ 1. Ασθενής με χρόνια ΚΜ υπο αντιπηκτικά και παρουσιάζεται με ΟΣΣ οξεία φάση: sintrom ή NOACs αγγειοπλαστική χρόνια φάση 2. Ασθενής με ΟΣΣ που παρουσιάζει ΚΜ 3. Ασθενής με σταθερή στεφανιαία νόσο(>1 χρονο μετά το ΟΣΣ) και παρουσιάζει ΚΜ

12

13 The WOEST Trial n=573, 15 hospitals The NETHERLANDS & BELGIUM Dewilde et al, Lancet

14 The WOEST Trial Dewilde et al,

15 Aντιθρομβοτικά- Διακοπή Πότε Ποιά Για πόσο (προσωρινή / μόνιμη) Θεραπεία ζεύξης πότε χρειάζεται

16 c

17 Parameter Φαρμακολογία των νέων αντιπηκτικών Rivaroxaba n Apixaban Edoxaban Dabigatran Target Factor Xa Factor Xa Factor Xa Thrombin Oral bioavailability ~80% ~66% ~50% ~6.5% Prodrug No No No Yes Half-life (h) tmax (h) Renal clearance 33% 25% 35% 80% Potential drug interactions CYP3A4, P-gp inhibitors CYP3A4 inhibitors CYP3A4, P -gp inhibitors Rifampicin, quinidine, amiodarone, P-gp inhibitors CYP3A4, cytochrome P450 3A4; P-gp, P-glycoprotein; tmax, time to reach maximum plasma concentration Eriksson et al, 2011; Mavrakanas et al, 2011; Kreutz, 2011

18

19 Δαβιγατράνη πριν από προγραμματισμένο χειρουργείο Ο κανόνας (+1) MV Huisman. Thromb Haemost 2012;107:

20 Θεραπεία ζεύξης(bridging therapy) Αντιαιμοπεταλιακά Ανταγωνιστές βιταμίνης Κ ΝNOACs: Δαμπιγκατράνη, ριβαροξαμπάνη, απιξαμπανη Α. Διακόπτουμε και ζεύξη με ΙΙβ/ΙΙΙα ή ηπαρίνη Β. Διακόπτουμε και όχι ζεύξη Γ. Δεν διακόπτουμε

21

22

23

24

25 Δαβιγατράνη: για να είμαστε πιο σίγουροι, ιδιαίτερα αν το χειρουργείο είναι επείγον! ΤΙ ΝΑ ΠΡΟΣΕΞΟΥΜΕ: Αν η aptt είναι φυσιολογική, δεν υπάρχει σημαντική υπολειπόμενη δράση δαβιγατράνης. Αν το Hemoclot, που είναι και το πιο ευαίσθητο, δείχνει φυσιολογικές τιμές χρόνου θρομβίνης, δεν υπάρχει καμία υπολειπόμενη δράση δαβιγατράνης. Αν η επέμβαση πρέπει ΟΠΩΣΔΗΠΟΤΕ ναι γίνει μέσα σε λίγες ώρες, σκεφθείτε την προεγχειρητική αιμοκάθαρση. 31

26

27

28 Α. Οξύ ΑΕΕ ενώ παιρνει αντιπηκτικό 1, 3, 6, 12 ημέρες Β. Οξεία φάση όχι θρομβόλυση Γ. μετά την έξοδο Δ. Αν εγκεφαλική αιμορραγία?

29 Πρόβλεψη και Αντιμετώπιση Αιμορραγίας Βιταμίνη Κ PCC Beriplex Kcentra

30 Matching treatment to underlying risk and disease phenotype rather than one size fits all

31 Evolution of antithrombotic treatment ANTICOAGULANT Need for laboratory monitoring ANTIPLATELET Need for laboratory monitoring No Need for laboratory monitoring No need for laboratory monitoring

32

33

34 Βαριά αιμορραγία υποψία υπερδοσολογίας δαβιγατράνης ΤΙ ΝΑ ΠΡΟΣΕΞΟΥΜΕ: Αν η aptt είναι πάνω από 2 φορές αυξημένη σε σχέση με το μάρτυρα (> 80 sec) ώρες μετά την τελευταία (υποτιθέμενη) λήψη του φαρμάκου, αυτό υποδεικνύει αυξημένη έκθεση στη δαβιγατράνη. Αν ο χρόνος θρομβίνης στο Hemoclot είναι πάνω από 65 sec (αντιστ. σε συγκέντρωση πάνω από 200 ng/ml) ώρες μετά την τελευταία υποτιθέμενη λήψη του φαρμάκου, αυτό υποδεικνύει αυξημένη έκθεση στη δαβιγατράνη. Αν οι παραπάνω δοκιμασίες είναι φυσιολογικές, δεν υφίσταται λόγος ανταγωνισμού της δαβιγατράνης. 41

35 Αναστροφή της δράσης των νέων αντιπηκτικών και αντιμετώπιση αιμορραγίας Αμορραγία υπό δαβιγατράνη ;πια Μέτρια-σοβαρή Απειλητική Καθυστέρηση της επόμενης δόσης ή διακοπή της θεραπείας Συμπτωματική αντιμετώπιση Μηχανική συμπίεση Αναπλήρωση υγρών, υποστήριξη κυκλοφορίας Μετάγγιση αίματος, FFP Διούρηση!! Χειρουργική αιμόσταση Αιμοκάθαρση PCC U/kg Τρανεξαμικό οξύ mg/kg i.v.* Ενεργός άνθρακας* (αν η τελευταία λήψη <2 ώρες πριν) PCC U/kg Τρανεξαμικό οξύ mg/kg i.v.* Χρήγηση rfvlla ή FEIBA* Αιμοκάθαρση* Hλεγχος αποτελέσματος με aptt, Hemoclot

36 Ποιο αντιπηκτικό να διαλέξω; >75 ετών Νεφροπαθείς Ανατάξεις Διακοπή-

37 αλλά τα νέα αντιθρομβωτικά στοιχίζουν πολύ

38

39 αντιθρομβωτικα Καρδιαγγειακών Συμβάντων Αιμορραγικών Συμβάντων

40 Τα νέα αντιπηκτικά στην κλινική πράξη Ο τακτικός έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας αποτελεί καθοριστικό παράγοντα για τη σωστή διαχείριση των νέων αντιπηκτικών. Ο αιμορραγικός κίνδυνος (HASBLED score) μπορεί να επηρεάσει την επιλογή (ίσως και τη δόση) του αντιπηκτικού και τη συχνότητα των ελέγχων, ΟΧΙ όμως αυτή καθαυτή την ένδειξη αντιπηκτικής αγωγής. Aλεγχος της αντιπηκτικής δράσης μπορεί να είναι χρήσιμος α) σε περιπτώσεις υποψίας αυξημένων συγκεντρώσεων (νεφρική δυσλειτουργία, αλληλεπιδράσεις), β) σε ανάγκη επείγοντος χειρουργείου, γ) σε απειλητικές αιμορραγίες.

41 Τα νέα αντιπηκτικά στην κλινική πράξη Πρέπει να γνωρίζουμε τα τεστ πηκτικού μηχανισμού που διαθέτει το εργαστήριο του νοσοκομείου μας, και αν είναι κατάλληλα για τα νέα αντιπηκτικά. Απειλητικές για τη ζωή αιμορραγίες είναι ευτυχώς σπάνιες, η αντιμετώπισή τους όμως ως τώρα είναι καθαρά εμπειρική. Υπάρχει ανάγκη συστηματικής συλλογής - και στην Ελλάδα δεδομένων από μητρώα ασθενών με σημαντικές αιμορραγικές επιπλοκές υπό τα νέα αντιπηκτικά ώστε να μπορέσουν να προταθούν τυποποιημένες οδηγίες (SOPs) και αλγόριθμοι αντιστροφής της δράσης τους σε επείγουσες περιπτώσεις.

42

43 Διπλή : Για πόσο καιρό; DE S no evidence of benefits with longer DAPT duration as compared with a shorter course of therapy. It also reports significant harms with respect to major bleeding and stroke associated with prolonged DAPT use. Intern J Cardiol 2013

44 Van Ryn J et al. Thromb Hemost 2010;103: Prothrombin complex concentrates Contain all vitamin K-dependent coagulation factors Non-activated: 4-factor-concentrates contain F II, VII, IX, and X (e.g. Beriplex, Octaplex, Proplex T, Cofact) 3-factor-concentrates contain lower amounts of F VII (e.g. Prothrombinex-HT, Profilnine and BEBULIN) Activated: FEIBA VH contains F II, IX, X and protein C mainly in non-activated forms and F VII mainly in the activated form

45

46

47