ΔΙΑΚΡΑΤΙΚΟ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ: ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

Transcript

1 ΔΙΑΚΡΑΤΙΚΟ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ: ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΣΕ ΣΥΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΤΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΤΟΥ ΜΙΛΑΝΟΥ BICOCCA ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ ΥΒΡΙΔΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΑΝΙΟΥΣΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΚΑΙ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΦΟΙΤΗΤΡΙΑ ΧΡΟΝΙΔΟΥ Α. ΦΑΝΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΘΩΡΑΚΟΣ-ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΑΘΗΝΑ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016

2 ΔΙΑΚΡΑΤΙΚΟ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ: ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΣΕ ΣΥΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΤΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΤΟΥ ΜΙΛΑΝΟΥ BICOCCA ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ ΥΒΡΙΔΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΑΝΙΟΥΣΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΚΑΙ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΦΟΙΤΗΤΡΙΑ ΧΡΟΝΙΔΟΥ Α. ΦΑΝΗ ΑΘΗΝΑ ΙΟΥΝΙΟΣ

3 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΔΙΑΚΡΑΤΙΚΟ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ενδαγγειακές Τεχνικές» ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΚΡΙΣΕΩΣ ΤΗΣ ΣΥΝΕΔΡΙΑΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Της Μεταπτυχιακής Φοιτήτριας κ. ΦΑΝΗΣ Α. ΧΡΟΝΙΔΟΥ Εξεταστική Επιτροπή Καθηγητής Γεώργιος Γερουλάκος Επιβλέπων Αν. Καθηγητής Ιωάννης Κακίσης Αν. Καθηγητής Χρήστος Κλωνάρης H Τριμελής Εξεταστική Επιτροπή η οποία ορίσθηκε από την ΓΣΕΣ της Ιατρικής Σχολής του Παν. Αθηνών Συνεδρίαση της 13 ης Ιανουαρίου 2010 για την αξιολόγηση και εξέταση της υποψηφίου κ. Φανής Χρονίδου, συνεδρίασε σήμερα 10/06/2016 H Επιτροπή διαπίστωσε ότι η Διπλωματική Εργασία της κ. ΦΑΝΗΣ ΧΡΟΝΙΔΟΥ με τίτλο ΥΒΡΙΔΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΝΙΟΥΣΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΚΑΙ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ είναι πρωτότυπη, επιστημονικά και τεχνικά άρτια και η βιβλιογραφική πληροφορία ολοκληρωμένη και εμπεριστατωμένη. Η εξεταστική επιτροπή αφού έλαβε υπ όψιν το περιεχόμενο της εργασίας και τη συμβολή της στην επιστήμη, με ψήφους... προτείνει την απονομή στην παραπάνω Μεταπτυχιακή Φοιτήτρια την απονομή του Μεταπτυχιακού Διπλώματος Ειδίκευσης (Μaster's). Στην ψηφοφορία για την βαθμολογία ο υποψήφιος έλαβε για τον βαθμό «ΑΡΙΣΤΑ» ψήφους..., για τον βαθμό «ΛΙΑΝ ΚΑΛΩΣ» ψήφους..., και για τον βαθμό «ΚΑΛΩΣ» ψήφους... Κατά συνέπεια, απονέμεται ο βαθμός «...». Tα Μέλη της Εξεταστικής Επιτροπής Καθηγητής Γεώργιος Γερουλάκος Επιβλέπων (Υπογραφή) Αν. Καθηγητής Ιωάννης Κακίσης (Υπογραφή) Αν. Καθηγητής Χρήστος Κλωνάρης (Υπογραφή) 2

4 Στη θύμηση εκείνης που έφυγε, πριν αφήσει τα χνάρια της στη πορεία που μαζί χαράξαμε. 3

5 Περιεχόμενα Εισαγωγή 6 Α. Γενικό μέρος 1. Ιστορική ανασκόπηση 8 2. Στοιχεία ανατομικής Ανιούσα αορτή Αορτικό τόξο Κατιούσα θωρακική αορτή Ανατομικές παραλλαγές Στοιχεία ιστολογίας Στοιχεία εμβρυολογίας Στοιχεία φυσιολογίας 5.1 Λειτουργία εξώθησης και αγωγής Βασικές έννοιες καρδιαγγειακής μηχανικής στερεών Προσαρμογή αρχών μηχανικής στη μελέτη των μαλακών ιστών Παθολογική ανατομική Ιστοπαθολογία Ανοσοπαθολογία Παθοφυσιολογία Ορολογία Ταξινόμηση B. Ειδικό μέρος 1. Σκοπός Επιδημιολογία Κλινική εικόνα Ενδείξεις Αντενδείξεις Διαγνωστική προσέγγιση Χαρακτηριστικά ασθενούς Απεικονιστικές μελέτες Επιλογή παρέμβασης Υβριδική τεχνική 32 4

6 8. Ταξινόμηση τεχνικών 8.1 Ανιούσα αορτή Αορτικό τόξο Νεώτερες τεχνικές Επιπλοκές Υλικά Βιβλιογραφική ανασκόπηση Στατιστική μελέτη Αποτελέσματα 13.1 Ανιούσα αορτή Αορτικό τόξο Συμπεράσματα Μελλοντική προοπτική Περίληψη Summary Βιβλιογραφία.. 61 Γ. Παράρτημα Εικόνες 67 Πίνακες

7 Εισαγωγή Η πολύπλοκη ανατομική και η δυναμική φυσιολογία των παθήσεων της ανιούσης αορτής και του αορτικού τόξου αποτελούν την πρόκληση του καρδιοχειρουργού από δεκαετίες, που έχει καταγράψει πολλές προσπάθειες ελαχιστοποίησης της υψηλής νοσηρότητας και θνητότητας. Η μικρότερη συχνότητα εμφάνισης των παθήσεων της αορτής σε σχέση με τις άλλες καρδιαγγειακές παθήσεις, έρχεται σε αντίθεση με τη σοβαρότητα εξέλιξης της παθολογίας. Η διάγνωση συνήθως αποτελεί, είτε τυχαίο εύρημα, είτε τίθεται στην επείγουσα μορφή της επιπλοκής, οπότε και ο κίνδυνος πολλαπλασιάζεται γεωμετρικά. Αν και η αιτιολογία των παθήσεων της αορτής αναφέρεται σε πολυπαραγοντικό επίπεδο, η εμφάνιση της τελικής εικόνας αφορά τη διάταση των αορτικών τοιχωμάτων, το χρόνιο διαχωρισμό αυτών και το οξύ αορτικό σύνδρομο που περιλαμβάνει τον οξύ διαχωρισμό, το ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα, τη ρήξη και το διατιτραίνον έλκος, χωρίς να παραγνωρίζεται ο τραυματισμός της αορτής που επιφέρει άμεσα και αιφνίδια την υψηλή θνητότητα του 85%. Η κλασσική ανοιχτή μέθοδος αποκατάστασης της ανιούσης αορτής με στερνοτομή και του αορτικού τόξου και των μεγάλων αγγείων με θωρακοτομή, παρόλο τη βελτίωση των τεχνικών, τα νεωτέρου τύπου υλικά και την εφαρμοσμένη γνώση της εγκεφαλοπληγίας, δεν έχει ελαχιστοποιήσει τις σοβαρές επιπλοκές του εγκεφαλικού επεισοδίου, της ισχαιμίας του νωτιαίου μυελού και της νεφρικής ανεπάρκειας. Η εξέλιξη των απεικονιστικών μεθόδων και η ήδη αποκτηθείσα εμπειρία από τις ενδαγγειακές τεχνικές αποκατάστασης της κοιλιακής αορτής οδήγησε στη νέα προσέγγιση των παθήσεων της ανιούσης αορτής και του τόξου, με συνδυασμένη ανοιχτή χειρουργική και ενδοαυλική επέμβαση (υβριδική τεχνική). Με τη τεχνική αυτή μειώνεται ο χειρουργικός χρόνος, η αιμορραγία και η πολύωρη επίδραση της αναισθησίας, ενώ ταυτόχρονα αποφεύγεται η υποθερμία και η κυκλοφορική παύση με τις πολυοργανικές βλαπτικές συνέπειες. Αλλά για τον καρδιοχειρουργό, νέου επιπέδου επιπλοκές που αφορούν τη υβριδική τεχνική αποτελούν η ενδοδιαφυγή, η μετανάστευση του μοσχεύματος και η ανάδρομος επέκταση της παθολογίας του αορτικού τοιχώματος. Επιπλέον προβληματισμό δημιουργεί η αιμοδυναμική ανακατανομή μετά τις αρτηριακές παρακάμψεις των μεγάλων αγγείων και η δημιουργία θρομβογενών περιοχών στις γωνιώσεις και στα επίπεδα μετάβασης των ενδοπροθέσεων στο γηγενές αορτικό τοίχωμα. Στα ανωτέρω, η συνεχιζόμενη βελτιστοποίηση υλικών, τεχνικών και δεξιοτήτων στοχεύει στην ανάπτυξη της υβριδικής προσέγγισης των παθήσεων της ανιούσης αορτής και του αορτικού τόξου ώστε αυτή να καταστεί η εναλλακτική μέθοδος εκλογής για τον ασθενή υψηλού κινδύνου. 6

8 Α. Γενικό μέρος 7

9 1. Ιστορική ανασκόπηση Η αναφορά στις παθήσεις της αορτής χρονολογείται από το 2000 π.χ. με περιγραφές τραυματικών ανευρυσμάτων περιφερικών αρτηριών στον αιγυπτιακό πάπυρο (Ebers Papyrous) [Εικόνα 1]. Ο Galen ( π.χ.) είχε ορίσει το ανεύρυσμα ως μία εντοπισμένη σφυγμική διόγκωση που εξαφανίζεται με την πίεση. Η ιστορία της αντιμετώπισης των αορτικών ανευρυσμάτων αποτελεί ισοδύναμο των μεγαλύτερων ιατρικών επιτευγμάτων της ιατρικής στη διάρκεια των 2000 ετών. Από τον 2 ο αιώνα χρονολογείται η πρώτη καταγραφή του Antyllus που αναφέρεται Εικόνα 1: Ebers Papyrus στην αιτία και την θεραπεία ανευρύσματος, όπου περιγράφεται η εγγύς και απομακρυσμένη απολίνωση των ανευρυσμάτων. (1) Ο Αέτιος τον 7 ο αιώνα αναγνώρισε πρώτος τη διαφορά μεταξύ αληθών εκφυλιστικών ανευρυσμάτων και των τραυματικών ψευδοανευρυσμάτων. Πρώτος ο Vesalius (1555) διέγνωσε κοιλιακό ανεύρυσμα αορτής. Στη συνέχεια ο Lancisi (1728), δημοσίευσε εργασία επί της παθολογίας των ανευρυσμάτων που συμπλήρωνε με αριθμό περιστατικών, ενώ ο Asley Cooper (1817) πρώτος απολίνωσε την κοιλιακή αορτή στην αντιμετώπιση ραγέντος ανευρύσματος λαγονίου αρτηρίας. Η μεγαλύτερη επίτευξη στη θεραπεία των ανευρυσμάτων ήταν η θεωρία του Rudolf Matas (1888), [Εικόνα 2] που ανέπτυξε την ενδοαυλική συρραφή του ανευρύσματος, με περιφερικό και κεντρικό αποκλεισμό, διατομή του ανευρυσματικού σάκου και απολίνωση των παράπλευρων αγγείων, διατηρώντας αυλό για την αιματική κυκλοφορία. (2) Η σύγχρονη θεραπεία των ανευρυσμάτων βασίσθηκε στην αντιμετώπιση συγγενών καρδιοπαθειών το Η ανάπτυξη των τεχνικών αναστόμωσης αγγείων σε συγγενή ελλείμματα της καρδιάς από τον Blalock και την διόρθωση της ισθμικής στένωσης με τελικο-τελική αναστόμωση και αργότερα με χρήση ομοιομοσχεύματος από τον Gross, διατέλεσε καταλύτης στη χειρουργική των ανευρυσμάτων. Δέκα χρόνια αργότερα ο Cooley δημοσιεύει σειρά 6 περιστατικών χειρουργικής αντιμετώπισης Εικόνα 2: Rudolph Matas ανευρυσμάτων, που περιελάμβανε σακοειδές ανεύρυσμα Συρραφή ανευρύσματος από αορτικού τόξου, ψευδοανεύρυσματα δεξιάς υποκλειδίου τον. Διατήρηση του αυλού και σμίκρυνση του ανευρυσματικού αρτηρίας και ανιούσης αορτής. (3) Η συνεργασία του με τον σάκου. DeBakey την επόμενη 5ετία οδηγεί σε εμπεριστατωμένη Reprinted from Ann Surg, 1903 μελέτη των τεχνικών χειρουργικής αποκατάστασης των ανευρυσμάτων, όπου η χρήση πλέον της εξωσωματικής κυκλοφορίας επισφραγίζει την πορεία εξέλιξης στην αντικατάσταση του συνόλου της ανιούσης αορτής με ομοιομόσχευμα. (4) 8

10 Ο Cooley (1955) ανακοινώνει την πρώτη αντικατάσταση αορτικού τόξου με τη τεχνική παράκαμψης των αγγείων του τραχήλου και ψύξη για προστασία του εγκεφάλου. (5) [Εικόνα 3] Την επόμενη δεκαετία επιτεύχθηκε μεγάλη πρόοδος στην αντιμετώπιση της χειρουργικής της αορτής που περιελάμβανε την αποκατάσταση ανευρυσμάτων της ανιούσης αορτής και της αορτικής ρίζας. Εισήχθη ο όρος της εκτασίας της αορτικής ρίζας (annuloaortic ectasia) που περιγράφηκε σε ασθενείς με σύνδρομο Marfan, παρουσιάσθηκαν οι τεχνικές Bentall και Cabrol για την αποκατάσταση της διατεταμένης ανιούσης αορτής στο άνωθεν των στεφανιαίων στομίων όριο και μέθοδοι αντιμετώπισης αορτικού διαχωρισμού και των ανευρυσμάτων των κόλπων του Valsalva. Εξέλιξη στη τεχνική αντιμετώπισης της παθολογίας του αορτικού τόξου αποτέλεσε η εφαρμογή βαθειάς υποθερμικής κυκλοφορικής παύσης από τον R Griepp (1975) και η τεχνική elephant trunk από τον Borst (1983). Μετά την πρώτη αναφορά του Parodi (1991) για ενδοαυλική αντιμετώπιση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής, ο Dake (1994) εισάγει την ίδια θεωρία για την θωρακική αορτή. Ο Dorros (2000) δημοσιεύει το πρώτο περιστατικό με διαχωρισμό ανιούσης αορτής που αντιμετωπίσθηκε με ενδαγγειακή πρόθεση. (6) Criado και Larzon (2003) και (2004) αντίστοιχα, τοποθετούν μεταλλικό μόσχευμα (bare-metal graft) στην αριστερή κοινή καρωτίδα, για να αποκαταστήσουν την ορθόδρομη αιματική ροή μετά αποκλεισμό του αγγείου, από τοποθέτηση ενδοαυλικού μοσχεύματος στη κατιούσα θωρακική αορτή, σε αντιμετώπιση ανευρύσματος του περιφερικού τμήματος του αορτικού τόξου. Τα επόμενα χρόνια αναπτύχθηκαν τεχνικές ενδοαυλικές και υβριδικές με τη χρήση παράλληλων μοσχευμάτων, θυριδωτών, πολυκλαδικών και συνδυασμό αυτών με χειρουργικές τεχνικές παράκαμψης των μεγάλων αγγείων του τραχήλου για δημιουργία ασφαλέστερης ζώνης στήριξης. 2. Στοιχεία ανατομικής Εικόνα 3: Ολική εκτομή αορτικού τόξου. Προσωρινή παράκαμψη των μεγάλων αγγείων προ της εκτομής του ανευρύσματος για προστασία του εγκεφάλου και αντικατάσταση του αορτικού τόξου με μόσχευμα Ivalon. Reprinted from J Am Coll Surg Η αορτή αποτελεί το βασικό αγγειακό στέλεχος μεταφοράς οξυγονωμένου αίματος σε ιστικό και κυτταρικό επίπεδο διατηρώντας άρρηκτη σχέση με όλες τις λειτουργίες του οργανισμού. Εκτείνεται από το ανώτερο τμήμα της αριστεράς κοιλίας της καρδιάς, ως κυλινδρικός σωλήνας διαμέτρου ~2.5cm. Η πορεία της συνεχίζεται προς τα άνω, κάμπτεται προς τα αριστερά με οπίσθια κατεύθυνση σχηματίζοντας τόξο πάνω από τη ρίζα του αριστερού πνεύμονα, ακολουθεί κατιούσα πορεία αριστερά της σπονδυλικής στήλης και μέσω του αορτικού τρήματος του διαφράγματος εισέρχεται στην κοιλιακή κοιλότητα. Καταλήγει με προοδευτική μείωση του εύρους της (~1.75cm) στο ύψος του κάτω ορίου του 4 ου οσφυϊκού σπονδύλου, όπου και διχάζεται στην αριστερά και δεξιά κοινή λαγόνια αρτηρία. (7) 9

11 Τοπογραφικά η αορτή διακρίνεται στην ανιούσα αορτή, το αορτικό τόξο και την κατιούσα αορτή που στο ύψος του διαφράγματος μεταπίπτει από την θωρακική στην κοιλιακή αορτή. [Εικόνα 4] 2.1 Ανιούσα αορτή Αποτελεί τη συνέχεια του ανωτέρου τμήματος της καρδιάς από την οποία διαχωρίζεται με την αορτική βαλβίδα. Εκτείνεται σε ύψος ~ 5cm από το στο επίπεδο του κάτω ορίου του 3 ου πλευρικού χόνδρου, όπισθεν του αριστερού ημιμορίου του στέρνου έως το επίπεδο του 2 ου πλευρικού χόνδρου. Η πορεία της σχηματίζει ελαφρά καμπύλη με μικρή κάμψη έμπροσθεν Εικόνα 4: Ανατομική ανιούσης αορτής και τόξου. και δεξιά του επιμήκη άξονα της καρδιάς. Η αορτική ρίζα αποτελεί το ανατομικό όριο μεταξύ της αριστεράς κοιλίας και της ανιούσης αορτής και αποτελείται από τα στοιχεία: Αορτικό δακτύλιο (aortic annulus): Ινώδης συνδετικός ιστός στο ελεύθερο άκρο του οποίου συνδέονται οι αορτικές πτυχές. Η βάση του στηρίζεται στο 45% της περιφέρειάς του από τον μυϊκό ιστό του μεσοκοιλιακού διαφράγματος αντίστοιχα με τον δεξιό στεφανιαίο και παρακείμενο χώρο του αριστερού στεφανιαίου κόλπου και στο 55% από ισχυρό ινώδη συνδετικό και αντίστοιχα προς τη βάση του στεφανιαίου κόλπου όπου σχετίζεται με το μεμβρανώδες διάφραγμα και το δεξί ινώδες τρίγωνο. Αορτικές πτυχές (aortic cusps): Τρίγωνοι μεσογλωχινικοί χώροι (subcomissural triangles): δημιουργούνται από την ημισεληνοειδή πρόσφυση των πτυχών στον αορτικό δακτύλιο. Η κορυφή των τριγώνων αποτελεί και το σημείο πρόσφυσης των πτυχών. Μηνοειδείς κόλποι (κόλποι Valsalva): Διευρύνσεις του αορτικού τοιχώματος αντίστοιχα με τις πτυχές της αορτικής βαλβίδας που εξασφαλίζουν ανατομικά χώρο ώστε κατά την διάνοιξη των αορτικών πτυχών να μην αποφράσσονται τα στεφανιαία στόμια. Αορτοκολπική συμβολή (sinotubular junction): λεπτός δακτύλιος πάνω από τις προσφύσεις των πτυχών που αποτελεί το όριο της μετάπτωσης των μηνοειδών κόλπων στην ανιούσα αορτή. Το σημείο μετάπτωσης της ανιούσης αορτής στο αορτικό τόξο εμφανίζει διεύρυνση που οφείλεται στην προβολή του δεξιού της τοιχώματος και ονομάζεται βολβός της αορτής. Η ανιούσα αορτή περιέχεται εντός του περικαρδιακού σάκου. Σχέσεις: Το στέλεχος της πνευμονικής αρτηρίας και το ωτίο του δεξιού κόλπου της καρδιάς εφιππεύουν την ρίζα της αορτής, η οποία προς τα δεξιά εφάπτεται με τον δεξιό κόλπο και ελαφρώς όπισθεν με την άνω κοίλη φλέβα. Κατά την εν συνεχεία ανιούσα πορεία της παρεμβάλλεται μεταξύ αυτής και του στέρνου ο περικαρδιακός σάκος, ο δεξιός υπεζωκότας με το πρόσθιο χείλος του δεξιού πνεύμονα, και ο 10

12 θύμος αδένας. Η οπίσθια επιφάνειά της εφάπτεται του ωτίου του αριστερού κόλπου και της δεξιάς πνευμονικής αρτηρίας, ενώ η αριστερά με το στέλεχος της πνευμονικής αρτηρίας. Κλάδοι: Η αριστερά και η δεξιά στεφανιαία αρτηρία που εκφύονται από τους μηνοειδείς κόλπους αντίστοιχα με την αριστερά και δεξιά πτυχή της αορτικής βαλβίδας. 2.2 Αορτικό Τόξο Αποτελεί τη συνέχεια της ανιούσης αορτής στο επίπεδο του άνω ορίου της 2 ης δεξιάς στερνοπλευρικής άρθρωσης και σχηματίζει δύο κυρτές καμπύλες. Πορεύεται αρχικά προς τα άνω και πίσω, έμπροσθεν της τραχείας και στη συνέχεια αριστερά και κάτω. Στο επίπεδο του 4 ου θωρακικού σπονδύλου μεταπίπτει στην κατιούσα θωρακική αορτή. Το άνω όριο του τόξου εντοπίζεται ~ 2.5cm κάτωθεν της λαβής του στέρνου. Σχέσεις: Το αορτικό τόξο καλύπτεται από τον υπεζωκότα, τα πρόσθια χείλη των πνευμόνων και τον θύμο αδένα. Στην πορεία του προς τα αριστερά έρχεται σε επαφή με τον αριστερό πνεύμονα και υπεζωκότα. Στα αριστερά της κατιούσας πορείας του αναγνωρίζονται τέσσερα νεύρα, το αριστερό φρενικό, άνω καρδιακοί κλάδοι του αριστερού πνευμονογαστρικού, ο άνω καρδιακός κλάδος του αριστερού συμπαθητικού και το στέλεχος του αριστερού πνευμονογαστρικού. Κατά την πορεία του αριστερού πνευμονογαστρικού προς το αορτικό τόξο, εκφύεται ο κλάδος του κάτω λαρυγγικού (παλίνδρομο νεύρο), ο οποίος περιβρογχίζει το αγγείο και στη συνέχεια κατευθύνεται προς τα άνω και δεξιά του τόξου. Η άνω αριστερή μεσοπλεύρια φλέβα πορεύεται λοξά πάνω και εμπρός της αριστεράς πλευράς του τόξου, μεταξύ φρενικού και πνευμονογαστρικού νεύρου. Δεξιά του τόξου βρίσκεται η εν τω βάθει μοίρα του καρδιακού πλέγματος, ο οισοφάγος και ο θωρακικός πόρος. Κάτωθεν του αορτικού τόξου εντοπίζεται ο διχασμός της πνευμονικής αρτηρίας, ο αριστερός κύριος βρόγχος, ο αρτηριακός σύνδεσμος (που το συνδέει με το αρχικό τμήμα της αριστεράς πνευμονικής αρτηρίας), η επιπολής μοίρα του καρδιακού πλέγματος και το αριστερό παλίνδρομο νεύρο. Μεταξύ της έκφυσης της αριστεράς υποκλειδίου αρτηρίας και του αρτηριακού συνδέσμου σχηματίζεται ο ισθμός της αορτή (φυσιολογική εμβρυϊκή στένωση), που στη συνέχειά του παρουσιάζει την αορτική άτρακτο (ατρακτοειδής διεύρυνση). Κλάδοι: Άνωθεν του αορτικού τόξου εντοπίζεται η ανώνυμη, η αριστερά κοινή καρωτίδα και η αριστερά υποκλείδιος αρτηρία, οι οποίες εκφύονται από το κυρτό τμήμα του αγγείου και διασχίζονται κοντά στα στόμιά τους από την αριστερά ανώνυμη φλέβα. 2.3 Κατιούσα θωρακική αορτή Στη μελέτη και αντιμετώπιση παθολογίας του αορτικού τόξου καθοριστικό παράγοντα αποτελεί η ανατομική μελέτη της θωρακικής μοίρα της κατιούσας αορτής, που αποτελεί τη συνέχει του αορτικού τόξου. Το αρχικό της σημείο ορίζεται στο κάτω όριο του 4 ου θωρακικού σπονδύλου και πορευόμενη αρχικά αριστερά της σπονδυλικής στήλης και εν συνεχεία έμπροσθεν αυτής (διαγράφοντας κυρτή καμπύλη), καταλήγει του ορίου του 12 ου θωρακικού σπονδύλου, στο ύψος του αορτικού χιάσματος του διαφράγματος. Σχέσεις: Στην πρόσθια επιφάνεια της θωρακικής αορτής από πάνω προς τα κάτω βρίσκονται η πύλη του αριστερού πνεύμονα, το περικάρδιο, το μέσο τμήμα του οισοφάγου και το διάφραγμα ενώ στην οπίσθια επιφάνεια η σπονδυλική στήλη και η κάτω ημιάζυγος φλέβα. Δεξιά αυτής βρίσκεται το αρχικό τμήμα του οισοφάγου, η άζυγος φλέβα και ο θωρακικός πόρος, ενώ αριστερά το τελικό τμήμα του οισοφάγου, ο αριστερός υπεζωκότας και ο πνεύμονας. 11

13 Κλάδοι: - Σπλαγχνικοί (πρόσθιοι κλάδοι): βρογχικές και οισοφαγικές αρτηρίες, περικαρδιακοί και οι οπίσθιοι πνευμονικοί κλάδοι. - Τοιχωματικοί (οπίσθιοι κλάδοι): μεσοπλεύριες αρτηρίες, οι υποπλεύριες και οι άνω φρενικοί κλάδοι. 2.4 Ανατομικές παραλλαγές Η υβριδική αλλά και η κλασσική χειρουργική αντιμετώπιση της παθολογίας της ανιούσης αορτής και του αορτικού τόξου επιβάλλει την εμπεριστατωμένη γνώση της ανατομικής μορφολογίας των στοιχείων αυτών και των τοπογραφικών παραλλαγών. Ταξινόμηση Ι: Ανιούσα Αορτή: Εικόνα 5: Έκφυση στεφανιαίων αρτηριών από τη ρίζα της αορτής. Εικόνα 6: Υψηλή ή χαμηλή απόσταση από τον αορτικό δακτύλιο. Κοινή ή ετερότοπος έκφυση. Αορτικό Τόξο: Εικόνα 7: Έκφυση μεγάλων αγγείων Κοινή έκφυση των αγγείων σε συνδυασμό παραλλαγών. Δεξιό αορτικό τόξο Εικόνα 8: Δεξιό Διπλό αορτικό τόξο Α ΔΕ κοινή καρωτίδα Β ΑΡ κοινή καρωτίδα Γ ΔΕ υποκλείδιος αρτηρία Δ ΑΡ υποκλείδιος αρτηρία Διπλό αορτικό τόξο Ι ΔΕ αορτικό τόξο ΙΙ ΑΡ αορτικό τόξο 12

14 Ταξινόμηση ΙΙ: Επίπεδο έκφυσης μεγάλων αγγείων Εικόνα 9: Τύποι αορτικού τόξου Ι: Όλα τα αγγεία εκφύονται από το ίδιο επίπεδο σε ευθεία γραμμή. ΙΙ: Ανώνυμος και ΑΡ κοινή καρωτίδα εκφύονται σε επίπεδο κάτωθεν αυτού της ΑΡ Υποκλειδίου αρτηρίας. ΙΙΙ: Όλα τα αγγεία εκφύονται κάτωθεν της αναμενόμενης φυσιολογικής ευθείας γραμμής και η γωνία που σχηματίζεται μεταξύ της έκφυσης και του τόξου είναι οξεία. (8) 3. Στοιχεία ιστολογίας Το αορτικό τοίχωμα αποτελείται από τρείς χιτώνες και δύο πέταλα. [Εικόνα 10] - Έσω χιτώνας (tunica intima) που φέρει το ενδοθήλιο και ένα στρώμα χαλαρού υπενδοθηλιακού συνδετικού ιστού. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα εκκρίνουν κολλαγόνο τύπου ΙΙ ΙV και V, υμενίνη, ενδοθηλίνη, ΝΟ και παράγοντα von Willebrand, ενώ έχουν συνδεδεμένα στη μεμβράνη τους τα ένζυμα: μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτενσίνης, ένζυμα απενεργοποίησης της βραδυκινίνης, της σεροτονίνης, των προσταγλανδινών, της θρομβίνης και της νορεδρεναλίνης και το ένζυμο αποδόμησης των λιποπρωτεϊνών. - Μέσος χιτώνας (tunica media) με ελαστικό ιστό διατασσόμενο με τη μορφή σπείρας, λίγες ίνες κολλαγόνου τύπου ΙΙΙ και λεία μυϊκά κύτταρα. - Έξω χιτώνας (tunica adventitia) που αποτελείται από κυρίως ιστό κολλαγόνου τύπου Ι, κύτταρα συνδετικού ιστού σε επιμήκη προσανατολισμό και τα τροφοφόρα αγγεία (vasa vasorum). - Έσω ελαστικό πέταλο (internal Εικόνα 10: Ιστολογική εικόνα αρτηρίας ελαστικού elastic lamina) μεταξύ έσω και μέσου τύπου. Οι ελαστικές ίνες με τη χρώση ελαστίνης έχουν έντονο ιώδες χρώμα, ενώ το κολλαγόνο ροζ. χιτώνα. - Έξω ελαστικό πέταλο (external elastic lamina) 13

15 4. Στοιχεία εμβρυολογίας Χαρακτηριστικό της βιολογίας των λείων μυϊκών κυττάρων του κυκλοφορικού συστήματος της καρδιάς είναι η ετερογενής προέλευση και διαφοροποίηση. Στις καταβολές των καρδιακών βαλβίδων, τα πρώτα λεία μυϊκά κύτταρα στη ραχιαία αορτή διαφοροποιούνται από το ενδοθήλιο, τα κύτταρα της νευρικής ακρολοφίας αποτελούν τη πηγή των λείων μυϊκών κυττάρων για τα μεγάλα θωρακικά αγγεία και τα εγγύς τμήματα των στεφανιαίων αρτηριών, ενώ οι καταβολές του επικαρδίου δίνουν τα τοιχωματικά κύτταρα των απώτερων τμημάτων. Τα κύτταρα των στεφανιαίων φλεβών προέρχονται από το κολπικό μυοκάρδιο. Η ανιούσα αορτή έως το όριο της αριστεράς καρωτίδας, είναι ανεξάρτητη εμβρυολογικά από την υπόλοιπη αορτή. (9) Αποτελείται από κυτταρική δομή και εξωκυττάρια θεμέλια ουσία (με μεγαλύτερη αναλογία ελαστικών ινών έναντι λείων μυϊκών ινών και κολλαγόνου) που της προσδίδει την ιδιότητα της προσαρμοστικότητας (compliance). 5. Στοιχεία φυσιολογίας 5.1 Λειτουργία εξώθησης και αγωγής. Οι μηνοειδείς κόλποι (κόλποι Valsalva) διευκολύνουν τη σύγκλειση της αορτικής βαλβίδας με την ανάπτυξη στροβιλών αίματος. [Εικόνα 11] Οι στρόβιλοι αναδεικνύονται απολύτως αναγκαίοι στην διατήρηση της ροής του αίματος στο στεφανιαίο δίκτυο στη φάση της συστολής του καρδιακού κύκλου και στην έναρξη και συντονισμένη σύγκλειση των γλωχίνων. Η αορτοκολπική συμβολή συμβάλλει στην Εικόνα 11: Στροβιλώδης ροή κατά τη συστολή και διαστολή της καρδιάς δημιουργία των στροβίλων κατά τη δίοδο του όγκου παλμού από το επίπεδο της αορτικής ρίζας. Ο λείος μυϊκός ιστός είναι εξειδικευμένος για την εκτέλεση αργής παρατεταμένης συστολής. Δέχεται αδρενεργικές και χοληνεργικές νευρικές απολήξεις που δρουν ανταγωνιστικά. Ο ελαστικός μέσος χιτώνας της αορτής είναι υπεύθυνος για την υψηλή αντοχή στη φόρτιση πολύ υψηλών τάσεων και τη δυνατότητα διάτασης της αορτής όταν αυτή υποδέχεται τον όγκο παλμού που εξέρχεται της αριστεράς κοιλίας κατά την πρώιμη συστολή. Η ιδιότητα αυτή συντελεί στην επαναφορά του αγγείου κατά τη διάρκεια της όψιμης συστολής και της διαστολής, με προώθηση της στήλης αίματος στο περιφερικό αγγειακό δίκτυο. Στη φάση πρώιμης συστολής μέρος της κινητικής ενέργειας που δημιουργείται μετατρέπεται σε δυναμική ενέργεια που αποθηκεύεται στο αορτικό τοίχωμα, διαδικασία που αντιστρέφεται στη φάση της όψιμης συστολής και της διαστολής. Η συνολική πίεση της αορτής είναι συνάρτηση του όγκου του εκτοξευόμενου αίματος, της ενδοτικότητας της αορτής και της αντίστασης στην αιματική ροή, που καθορίζεται από τον τόνο των περιφερικών αγγείων μυϊκού τύπου και των αρτηριολίων, από την αδράνεια του στήλης αίματος στην αορτή και την έναρξη της συστολής. Ρυθμιστικοί παράγοντες: Η αορτή συμβάλλει στον έλεγχο των περιφερικών αντιστάσεων και του καρδιακού ρυθμού. Υποδοχείς τάσεως (ανάλογοι αυτών του καρωτιδικού κόλπου) βρίσκονται στην ανιούσα αορτή 14

16 και στο αορτικό τόξο και στέλνουν προσαγωγά σήματα μέσω των πνευμονογαστρικών αγγείων στο αγγειοκινητικό κέντρο που εδρεύει στο στέλεχος του εγκεφάλου. Η αύξηση της αρτηριακής πίεσης έχει ως αποτέλεσμα την αντανακλαστική βραδυκαρδία και μείωση των περιφερικών αντιστάσεων, ενώ η μείωση επιφέρει τους αντίθετους μηχανισμούς. Η κατανόηση και θεραπεία παθολογικών δομών των αγγείων βασίζεται στην ανάπτυξη της Εμβιομηχανικής (Bioengineeiring), με εξειδικευμένη μελέτη δύο επιστημονικών επιπέδων: της Μηχανικής των Ρευστών (επιρροή της ροής του αίματος στα αγγεία και στο αίμα) και της Μηχανικής των Στερεών (συμπεριφορά της ιστικής δομής των αγγείων), που εφαρμόζεται στη δυναμική των τοιχωμάτων της φυσιολογικής και παθολογικής αορτής. 5.2 Βασικές έννοιες Καρδιαγγειακής Μηχανικής Στερεών -Τάση (Stress): Αποτελεί μέτρο των εσωτερικών δυνάμεων που δημιουργούνται σε ένα σώμα λόγω των εξωτερικών δυνάμεων που ασκούνται σε αυτό. Ως τάση θεωρείται η κάθετη δύναμη που ασκείται ανά μονάδα επιφανείας. Τύπος: σ=f/a όπου F= η δύναμη που ασκείται (Ν) Α= η επιφάνεια (m 2 ) Οι κύριες τάσεις που (ασκούνται κάθετα) ονομάζονται εφελκυστικές (tensile stress) ή θλιπτικές (compressive stress), ενώ αυτές που ασκούνται παράλληλα με την επιφάνεια καλούνται διατμητικές (shear stress). Ο πιο αποτελεσματικός τρόπος παρουσίασης της αντοχής ενός υλικού στη ρήξη έχει αποδειχθεί ότι είναι η τάση κατά von Mises, η οποία αποτελεί τη συνισταμένη των τριών τάσεων (επιμήκης, ακτινική, κυκλοτερής) που ασκούνται στο χώρο. Παραμόρφωση (strain): Αποτελεί μέτρο των εσωτερικών μετατοπίσεων ενός σώματος που υπόκειται σε εξωτερικές δυνάμεις ή παραμορφώσεις. Ως παραμόρφωση ορίζεται το πηλίκο της μεταβολής του μήκους ως προς το αρχικό μήκος. Τύπος: ε=δl/l Δl = η μεταβολή του μήκους (m) L= αρχικό μήκος (m) Ελαστική καμπύλη (elastic curve): Αποτελεί τη σχέση μεταξύ τάσης και παραμόρφωσης για ένα υλικό. Συντελεστής Young (Young s Modulus): Αποτελεί μέτρο της ακαμψίας ή σκληρότητας (stiffness) ενός στερεού σώματος και εκφράζει την σταθερά της αναλογίας μεταξύ της τάσης και της παραμόρφωσης. Τύπος: Νόμος του Hooke-> E=σ/ε Ε= συντελεστής Young σ= τάση ε = παραμόρφωση Αντοχή (Strength): Ορίζεται ως η μέγιστη τάση που μπορεί να ανεχτεί ένα υλικό πριν τη ρήξη ή θραύση. Συμπιεστότητα (Compressibility): Αποτελεί την ικανότητα ενός υλικού να μεταβάλλει τον όγκο του όταν υπόκειται σε εξωτερικές δυνάμεις και παραμορφώσεις. Συντελεστής Poisson (Poisson s ratio): Ορίζεται ως η αναλογία της προκαλούμενης παραμόρφωσης στην πλάγια διεύθυνση λόγω μιας παραμόρφωσης στην κύρια διεύθυνση. Ο συντελεστής αυτός επιτρέπει να υπολογιστεί ποσοτικά η συμπιεστότητα ενός υλικού. Τύπος γ=-ε l /ε p γ = συντελεστής Poisson -ε l = παραμόρφωση στη πλάγια διεύθυνση, ε p = παραμόρφωση στη κύρια διεύθυνση 15

17 Ανισοτροπία (Anisotropy): Αποτελεί την ικανότητα ενός υλικού να συμπεριφέρεται διαφορετικά προς τις διάφορες διευθύνσεις. Όταν συμπεριφέρεται παρόμοια προς όλες τις διευθύνσεις ονομάζεται ισότροπο υλικό. Ιξωδοελαστικότητα (Viscoelasticity): Αποτελεί τη ικανότητα ενός υλικού να συμπεριφέρεται τόσο ως υγρό όσο και ως στερεό. Παραμένουσα τάση (Residual Stress): Ορίζεται ως η τάση που υπάρχει σε μία κλειστή αρτηρία ακόμα και όταν βρίσκεται κάτω από μηδενική πίεση. Μετράται με τη παρατήρηση του ανοίγματος της αρτηρίας μετά τη διατομή της. Νόμος Laplace: Αιμοδυναμικά η σχέση της διάτασης του αορτικού τοιχώματος και της τοιχωματικής τάσης ορίζεται από τον νόμο του Laplace ο οποίος ορίζει ότι η τάση του αρτηριακού τοιχώματος είναι ανάλογος της πίεσης που ασκείται και της ακτίνας του αρτηριακού αυλού. Τ=P/r Τ= τάση αρτηριακού τοιχώματος P= πίεση που ασκείται r= ακτίνα αρτηριακού αυλού 5.3 Προσαρμογή αρχών Μηχανικής στη μελέτη των μαλακών ιστών Η προσαρμογή των αρχών της Καρδιαγγειακής Μηχανικής στη μελέτη των βιολογικών υλικών επιβάλει τις παραδοχές: - Μη-γραμμικότητα: Η σχέση τάσης-παραμόρφωσης στην αρτηρία είναι μη-γραμμική που σημαίνει ότι η ακαμψία (που ουσιαστικά δεν υφίσταται ως όρος στον αγγειακό ιστό) στην πραγματικότητα αυξάνεται καθώς αυτό διατείνεται. Αυτό οφείλεται στα δύο δομικά στοιχεία του ιστού τις ίνες κολλαγόνου και ελαστίνης. - Ετερογένεια: Οι πολύπλοκες διατάξεις ετερογενών υλικών (μυϊκές ίνες, ίνες συνδετικού ιστού) που διατηρούν το κάθε ένα τη μηχανική συμπεριφορά του έχουν ως αποτέλεσμα τη εξατομικευμένη και ταυτόχρονα συνδυαστική συμπεριφορά του ιστού ως δομική μονάδα. - Ενεργός φύση: Οι βιολογικοί ιστοί είναι ενεργείς, σε μία συνεχή διαδικασίας πρόσληψης και διακίνησης ενέργειας, ανανέωσης και αναδιαμόρφωσης. Νόμος Laplace: Αιμοδυναμικά η σχέση της διάτασης του αορτικού τοιχώματος και της τοιχωματικής τάσης ορίζεται από τον νόμο του Laplace ο οποίος ορίζει ότι η τάση του αρτηριακού τοιχώματος είναι ανάλογος της πίεσης που ασκείται και της ακτίνας του αρτηριακού αυλού. 16

18 6. Παθολογική ανατομική Η ανευρυσματική διάταση της αορτής μπορεί να αφορά όλους τους χιτώνες (αληθές ανεύρυσμα) ή μόνο τον έξω χιτώνα (ψευδές ανεύρυσμα). Η μορφολογία του σχηματιζόμενου αληθούς ανευρύσματος διακρίνεται σε σακοειδές, και ατρακτοειδές, όταν δε επιπλέκεται με διαχωρισμό των χιτώνων, σε Εικόνα 12: Μορφολογία διάτασης αορτής διαχωριστικό. [Εικόνα 12] Το ψευδοανεύρυσμα δεν αποτελεί κατ ουσία ανεύρυσμα, απλά αντιπροσωπεύει αιμάτωμα που προκύπτει από εντοπισμένο τραυματισμό της αρτηρίας, στη κλινική όμως εικόνα έχει την εμφάνιση ανευρύσματος. Δημιουργείται από τη λύση της συνέχειας του αρτηριακού τοιχώματος με επακόλουθη έξοδο του αίματος, το οποίο περικλείεται από παρακείμενα στρώματα συνδετικού ιστού. Αναλόγως της ανατομικής εντόπισης των ανευρυσμάτων της θωρακικής αορτής, αυτά ταξινομούνται κατά De Bakey και Stanford κατά το ακόλουθο σχήμα: [Εικόνα 13] Εικόνα 13: Ταξινόμηση ανευρυσμάτων αορτής κατά De Bakey και Stanford Στο οξύ αορτικό σύνδρομο, η παθολογική ανατομική αφορά τρείς μηχανισμούς. (Α) ρήξη των αγγείων του αγγείου (vasa vasorum), (Β) λύση της συνεχείας του ενδοθηλίου του έσω χιτώνα, (Γ) διατιτραίνον έλκος, που επιτρέπει αίμα να εισχωρήσει εντός του μέσου χιτώνα δημιουργώντας διαχωρισμό του τοιχώματος και ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα. A Στη συνέχεια η φλεγμονώδης αντίδραση του αίματος επί τοιχωμάτων οδηγεί σε διάταση και ρήξη. [Εικόνα 14] B Εικόνα 14: Οξύ Διαχωριστικό Σύνδρομο Α: Ρήξη αγγείων αορτικού τοιχώματος Γ Β: Λύση συνεχείας ενδοθηλίου Γ: Διατιτραίνον έλκος 17

19 Σε τραυματισμό της αορτής η τελική ρήξη επέρχεται μετά σχηματισμό ψευδοανευρύσματος Ανάλογα τη έκταση της κάκωσης αυτή ταξινομείται σε τέσσερα στάδια. (10) [Εικόνα 15] Εικόνα 15: Στάδιο I: ρήξη του ενδοθηλίου Στάδιο II: δημιουργία ενδοτοιχωματικού αιματώματος Στάδιο III: δημιουργία ψευδοανευρύσματος Στάδιο IV: ρήξη των τοιχωμάτων Ο τυπικός μηχανισμός πρόκλησης τραύματος στην αορτή είναι η απότομη επιβράδυνση (νόμος αδράνειας) κατά την οποία μεγάλη δύναμη ασκείται στον κορμό. Η υπερέκταση και κάμψη προκαλεί ρήξη των τοιχωμάτων στη μετάβαση του σχετικά κινητού με το καθηλωμένο τμήμα της αορτής. Τα ποσοστά συχνότητας δίνονται σύμφωνα με την ανατομική ταξινόμηση κατά Schumacher (2006) [Εικόνα 16] -Ισθμός (IIC: 70-90%) -Ανιούσα αορτή ως 2 ο τριτημόριο αορτικού τόξου (I ως IIB: 10-15%) -Μεσότητα κατιούσας θωρακικής αορτής (IIIA ως IIIB: 5-10%) Εικόνα 16: Ανατομικές ζώνες τραύματος αορτής (Schumacher et al. 2006) 18

20 7. Ιστοπαθολογία Τα ιστολογικά ευρήματα σε παθήσεις της αορτής συνίστανται σε κατακερματισμό των ελαστικών ινών, μείωση του αριθμού των ελαστικών ινών, μείωση του αριθμού των λείων μυϊκών κυττάρων, αύξηση των ινών κολλαγόνου, κυστική νέκρωση του μέσου χιτώνα, δημιουργία ενδοτοιχωματικού θρόμβου, σχηματισμό αθηρωματικής πλάκας και δημιουργία έλκους. 8. Ανοσοπαθολογία Οι διαφορετικές αιτίες που προκαλούν κυτταρικές αλλαγές και οδηγούν σε ανευρυσματική διάταση της ανιούσης αορτής είτε προσβάλουν δομικά στοιχεία του αορτικού τοιχώματος ή μεταβάλλουν την ενδοκυττάρια ακολουθία μηνυμάτων η οποία διατηρεί την συνοχή του αγγειακού τοιχώματος. Η κύρια αιτία στη παθολογία αυτή, φαίνεται ότι αφορά τον μηχανισμό κωδικοποίησης TGF-B1, που ευθύνεται για την ενεργοποίηση της δομικής αποδόμησης, αυξάνοντας την παραγωγή ενεργοποιητών πλασμινογόνου και απελευθερώνοντας δομικές μεταλλοπρωτεϊνάσες, που αυτές εν συνεχεία προκαλούν εκφυλισμό της κυτταρικής ουσίας και διάταση. Γονίδια που η μετάλλαξή τους έχει αναγνωρισθεί στις διαδικασίες αυτές είναι τα: ACTA2, MYH11, GLUT10, SMAD3. (11), (12) [Πίνακας 1] Φλεγμονώδης αντίδραση Μακροφάγα Β-κύτταρα Τ-κύτταρα (CD 4 ) Κυτοκίνες Παράγοντας ιστικής νέκρωσης-α (TNF) Ιντερλευκίνη-1 (IL) MMP-1 MMP-2 MMP-3 MMP-9 MMP-12 Κολαγενάση Ζελατινάση-Α Στρεπτομελυσίνη Ζελατινάση-Β Ελαστάση των μακροφάγων Αποδόμηση αορτικού τοιχώματος ΔΙΑΤΑΣΗ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ Πίνακας 1: Σχηματική περιγραφή μηχανισμού φλεγμονώδους αντίδρασης αορτικού τοιχώματος. 19

21 9. Παθοφυσιολογία Η διατασιμότητα και η ελαστικότητα της αορτής μειώνονται με την αύξηση της ηλικίας ως αποτέλεσμα βλάβης στην αιματική ροή των τροφοφόρων αγγείων (vasa vasorum) του αορτικού τοιχώματος που οδηγεί στη σκλήρυνση της αορτής (AORTIC STIFFNESS). Η σκλήρυνση της αορτής είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας που μπορεί να υπολογιστεί με μη επεμβατικές μεθόδους όπως το κύμα παλμού. Η καρωτίδο-μηριαία ταχύτητα παλμού αποτελεί το gold standard του υπολογισμού της αορτικής σκλήρυνσης, προτείνεται ως εμπεριστατωμένη προσέγγιση στους ασθενείς με υπέρταση και υπολογίζεται ως η απόσταση που διανύεται από το παλμικό κύμα προς το χρόνο που απαιτείται με κατώτατο προτεινόμενο όριο το 10ml/s. Η μείωση της αορτικής διατασιμότητας επιφέρει αλλαγές στη μηχανική συμπεριφορά της αριστεράς κοιλίας που αφορά τη συστολική πίεση και την τάση των τοιχωμάτων της, αλλά και την τελοδιαστολική πίεση και τον όγκο αυτής. Η ελαττωμένη αορτική ενδοτικότητα προκαλεί 20-40% αύξηση της μυοκαρδιακής κατανάλωσης οξυγόνου, ώστε να διατηρηθεί σταθερός ο όγκος παλμού. 20

22 10. Ορολογία-Ταξινόμηση Η παθολογία της αορτής αναφέρεται με τον γενικότερο όρο αορτικό σύνδρομο στην αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων ως αιτία ποικίλης παθολογίας. Ο όρος ανεύρυσμα αντιπροσωπεύει μία μόνιμη και μη αναστρέψιμη εντοπισμένη ή διάχυτη διάταση των τοιχωμάτων του αρτηριακού τοιχώματος ως αποτέλεσμα εντοπισμένης ή γενικευμένης αιτιολογίας. (13) [Πίνακας 2] Πίνακας 2: Τύπος παθολογίας της αορτής σε σχέση με την αιτιολογία. ΤΥΠΟΣ Συγγενή Διαταραχές συνδετικού ιστού Εκφυλιστικά Λοιμώδη Φλεγμονώδη-αρτηριίτις Μετά-διαχωρισμό Μετά-στενωτικά Ψευδοανεύρυσμα (14) Διάφορα ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Ιδιοπαθή Οζώδης σκλήρυνση Σύνδρομο Turner Σύνδρομο Menkes Σύνδρομο Marfan Σύνδρομο Ehlers-Danlos Σύνδρομο Loeys Dietz Κυστική νέκρωση μέσου χιτώνα Μη ειδικά (αθηροσκληρυντικά) Ινομϋική δυσπλασία Βακτήρια Μύκητες Σύφιλη Νόσος Takayasu Νόσος Behcet Νόσος Kawasaki Οζώδης πολυαρτηριίτις Γιγαντοκυτταρική πολυαρτηριίτις Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος Περιαρτηριίτις (π.χ. παγκρεατίτιδα) Ιδιοπαθή Κυστική νέκρωση μέσου χιτώνα Τραύμα Σύνδρομο θωρακικού στομίου Στένωση ισθμού αορτής Τραύμα Ρήξη αναστόμωσης Κύηση 21

23 Σχόλια: - Τα συγγενή ανευρύσματα σχετίζονται με διαταραχές του συνδετικού ιστού και με αρτηριίτιδα. - Τα φλεγμονώδη ανευρύσματα είναι πιο συχνά. - Η αιτία δημιουργίας ανευρύσματος μετά διαχωρισμό είναι το αποτέλεσμα ελάττωσης της αντοχής του αρτηριακού τοιχώματος. - Ο όρος διαχωριστικό ανεύρυσμα αποτελεί ιδιαίτερη παθολογική οντότητα, που δεν έχει ως αποτέλεσμα απαραίτητα το σχηματισμό ανευρύσματος. - Τα ειδικά ανευρύσματα αποτελούν το 19% αυτών της θωρακικής αορτής. - Το ποσοστό εντόπισης πρωτογενών ανευρυσμάτων είναι 5% στην ανιούσα αορτή και 5% στο αορτικό τόξο. 22

24 Β. Ειδικό μέρος 23

25 1. Σκοπός Σκοπός της μελέτης αυτής είναι η διερεύνηση και κατανόηση της υβριδικής θεραπευτικής προσέγγισης των παθήσεων της ανιούσης αορτής και του αορτικού τόξου και η αναφορά στο πεδίο προβληματισμού της μελλοντικής εξέλιξης των τεχνικών αυτών. 1. Για την εμπεριστατωμένη ανάλυση του αντικειμένου: 1.1. Μελετάται αρχικά διεξοδικά η παθοφυσιολογία σε συνάρτηση με τα μοντέλα ταξινόμησης της επιμέρους παθολογική ανατομικής 1.2. Παρουσιάζεται ανασκόπηση των τεχνικών υβριδικής χειρουργικής και των ιδιαιτεροτήτων τους Καταγράφονται τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα των τεχνικών παρέμβασης αλλά και των διαγνωστικών τεχνικών ώστε να επιτευχθεί η καλύτερη και καταλληλότερη επιλογή παρέμβασης. 2. Για την επίτευξη των ανωτέρω: 2.1. Μελετήθηκαν δημοσιεύσεις καρδιοχειρουργικής, αγγειοχειρουργικής και ενδαγγειακών τεχνικών από έγκυρα διεθνή επιστημονικά περιοδικά Έγινε ανάλυση αποτελεσμάτων με βάση ενδεδειγμένες στατιστικές μεθόδους. 2. Επιδημιολογία Ανευρυσματική διάταση Παρόλο που τα νεκροτομικά ευρήματα ποικίλουν, το ποσοστό των ανευρυσμάτων της θωρακικής αορτής είναι > 4% σε άτομα ηλικίας >65 ετών. Η ρήξη αορτικού ανευρύσματος βρίσκεται στη λίστα των 15 συχνότερων αιτιών θανάτου σε όλες τις μελέτες. Υπολογίζεται ότι αποτελεί παθολογία σε 6: άτομα ετησίως. Επιπλέον το ποσοστό έχει αυξηθεί σημαντικά τα τελευταία 30 χρόνια. Αυτό εν μέρει οφείλεται στην ανάπτυξη εξελιγμένων τεχνικών απεικόνισης, αλλά και στο αυξημένο προσδόκιμο επιβίωσης που μεγαλώνει το ποσοστό υπερηλίκων πληθυσμιακά. Στο 65% των ασθενών η ρήξη αρχίζει από την ανιούσα αορτή, αμέσως μετά την αορτική βαλβίδα και τα στεφανιαία στόμια, 10% εντοπίζεται στο αορτικό τόξο, 20% στο άνω τμήμα της κατιούσης θωρακικής αορτής και 5% στην 2 ο και 3 ο τριτημόριο αυτής. Οξύ αορτικό σύνδρομο Περιγράφεται σε ασθενείς που παρουσιάζονται οξέως με κάποια απειλητική για τη ζωή παθολογία της θωρακικής αορτής και περιλαμβάνει το διατιτραίνον έλκος της αορτής (penetrating aortic ulcer), το διατοιχωματικό αιμάτωμα της αορτής (intramural hematoma) και τον οξύ αορτικό διαχωρισμό (acute aortic dissection). Υπάρχει περίπτωση να συνυπάρχουν στον ίδιο ασθενή και οι τρεις παθολογικές καταστάσεις. - Το διατιτραίνον έλκος της αορτής παρουσιάζει υψηλά ποσοστά ρήξης και εντοπίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα στην κατιούσα θωρακική αορτή (>80%) και στο αορτικό τόξο (διατιτραίνον έλκος της αορτής τύπου Β), ενώ παρατηρείται σπανιότερα στην ανιούσα αορτή (διατιτραίνον έλκος της αορτής τύπου Α). Η ενδοαυλική θεραπεία με ενδοαγγειακή ενδοπρόθεση προσφέρει καλύτερα αποτελέσματα από την ανοιχτή χειρουργική αντιμετώπιση και ενδείκνυται σε περιπτώσεις αιμοδυναμικής αστάθειας, επικείμενης ρήξης και σε διάμετρο της αορτής > 55 mm. - Το διατοιχωματικό αιμάτωμα εντοπίζεται συχνότερα στην κατιούσα θωρακική αορτή και κατά κανόνα συνδέεται με υπέρταση. Μπορεί να επεκταθεί και να εξελιχθεί σε ανεύρυσμα ή διαχωρισμό, να παραμείνει σταθερό ή να επουλωθεί. Η έκβαση εξαρτάται από τον τύπο και την εξέλιξη της νόσου σε τυπικό αορτικό διαχωρισμό. Πλήρης υποχώρηση και επούλωση 24

26 ενός διατοιχωματικού αιματώματος παρατηρείται σε περίπου 10% των ασθενών. Η ενδοαυλική θεραπεία θεωρείται ιδανική για το επιπλεγμένο διατοιχωματικό αιμάτωμα τύπου Β. - Ο διαχωρισμός του αορτικού τοιχώματος αφορά 2-3 περιπτώσεις ανά άτομα ετησίως. Η μέση ηλικία των ασθενών κατά την εμφάνιση οξέος αορτικού διαχωρισμού είναι τα 63 έτη με σημαντική επικράτηση των ανδρών (65%). Το 74% των θανάτων από τις επιπλοκές του διαχωρισμού συμβαίνουν στην οξεία φάση. Τις πρώτες 48 ώρες μετά τον διαχωρισμό Stanford τύπου Α ή DeBakey τύπου I, ΙΙ καταλήγει το 1% των ασθενών ανά ώρα. Τραύμα αορτής Εμφανίζει θνητότητα ως 85% στον τόπο του ατυχήματος και ενδονοσοκομειακά ως 50%. (10) 3. Κλινική εικόνα Ανευρυσματική διάταση: Βύθιο προκάρδιο άλγος, αίσθημα βάρους. Συμπτώματα που σχετίζονται με την πίεση παρακείμενων οργάνων: τραχεία (αλλοιώσεις φωνής, βήχας), οισοφάγος (δυσκαταποσία), άνω κοίλη φλέβα (σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας). Συμπτώματα δευτεροπαθούς ανεπάρκειας αορτικής βαλβίδας (κόπωση, δύσπνοια). Διαχωρισμός: Αιφνίδιο διαξιφιστικό άλγος που αντιπροσωπεύει την έναρξη του διαχωρισμού. Ο ψευδής αυλός επεκτεινόμενος σε κλάδους της αορτής προκαλεί συμπτώματα από την μειωμένη αιμάτωση ή ισχαιμία των οργάνων στόχων. Όταν ο διαχωρισμός επεκτείνεται προς την αορτική ρίζα και αφορά τους κόλπους Valsalvα και τα στόμια των στεφανιαίων αρτηριών, εμφανίζονται συμπτώματα ισχαιμικής καρδιοπάθειας, ενώ όταν επεκτείνεται προς τις λαγόνιες αρτηρίες εμφανίζονται συμπτώματα ισχαιμίας των άκρων. Ο επεκτεινόμενος διαχωρισμός στις αρτηρίες του νωτιαίου μυελού δίνει την εικόνα πάρεσης ή παράλυσης, ενώ σε αυτές του εγκεφάλου προκαλεί εγκεφαλικό επεισόδιο. Ρήξη: Αιμοδυναμική αστάθεια με υπόταση, ανουρία και ταχυκαρδία. Εικόνα επιπωματισμού. Πλευριτική συλλογή (αιμοθώρακας). Κυκλοφορική καταπληξία. 4. Ενδείξεις Άμεση/επείγουσα επέμβαση - Διαχωρισμός τύπου Α (45%) (15) - Ρήξη - Συμπτώματα που υποδηλώνουν επέκταση ρήξης ή διαχωρισμού - Ασταθής θρόμβος Προγραμματισμένη επέμβαση - Ψευδοανεύρυσμα (16) - Διατιτραίνον αορτικό έλκος - Ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα - Ιατρογενής στένωση ισθμού αορτής - Ασθενείς υψηλού κινδύνου για ανοιχτή χειρουργική μέθοδο - Μη συμπτωματικοί ασθενείς με επαπειλούμενη ρήξη 25

27 Ο κίνδυνος ρήξης εξαρτάται από: - Διάμετρο ανευρυσματικής διάτασης (ανιούσα αορτή >5.5cm) - Σύνδρομο Marfan ή οικογενειακό ιστορικό παθολογίας αορτής - Ρυθμός αύξησης της διάτασης. Σε περιπτώσεις όπου η διάγνωση της διάτασης της αορτής αποτελεί τυχαίο εύρημα, η ένδειξη παρέμβασης σε σχέση με την επαπειλούμενη ρήξη, μπορεί να εκτιμηθεί από τον υπολογισμό του δείκτη μεγέθους της αορτής (ASI=Aortic Size Intex). Σύμφωνα με μελέτες η σχετική με την επιφάνεια σώματος του ασθενή διάταση αποτελεί πιο αξιόπιστη παράμετρο παρέμβασης από αυτήν του απόλυτου μεγέθους. (17) Ο υπολογισμός ASI δίνεται από το πηλίκο της διαμέτρου της αορτής προς την επιφάνεια σώματος: Διάμετρος Αορτής (cm) Aortic Size Index= Body Surface Area (m 2 ) όπου BSA= (wgt *(hgt x 0.01) ) κατά τον τύπο των Dubois και Dubois Οι ασθενείς σύμφωνα με τον υπολογισμό ASI κατατάσσονται σε τρείς κατηγορίες κινδύνου για ρήξη, διαχωρισμό ή θάνατο: ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ASI ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΟΤΗΤΑ % 1 <2.75 cm/m 2 ΧΑΜΗΛΗ 4% cm/m 2 ΜΕΤΡΙΑ 8% 3 >4.25 cm/m 2 ΥΨΗΛΗ 20-25% 5. Αντενδείξεις o Απόλυτες Ενδείξεις επιπωματισμού, σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας ή ισχαιμία αορτικών κλάδων. Ιστορικό επαναιμάτωσης μυοκαρδίου που να αφορά επέμβαση επί της ανιούσης αορτής. Ανεπαρκής αρτηριακή πρόσβαση (μικρές ή παθολογικές μηριαίες αρτηρίες, ελίκωση ή στένωση κατιούσας θωρακικής αορτής) εφόσον σχεδιαστεί διαμηριαία πρόσβαση. Ενδείξεις οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου. Ιστορικό σοβαρών κοιλιακών αρρυθμιών. Ιστορικό παθήσεων συνεκτικού ιστού. o Σχετικές Μηχανική βαλβίδα στη θέση της αορτικής αυξάνει την δυσκολία ακριβούς τοποθέτησης της ενδαγγειακής πρόθεσης. Οι περιορισμοί αντιμετωπίζονται με επιμήκυνση της ζώνης σταθεροποίησης τοποθετώντας παράλληλες ενδαγγειακές προθέσεις στη ανώνυμο ή κοινή καρωτίδα με την τεχνική chimney grafts, εκτελώντας μερική ή ολική παράκαμψη των αγγείων του αορτικού τόξου, ανάδρομη παράκαμψη των αγγείων του αορτικού τόξου (μηρο-αορτική παράκαμψη) ή περίδεση της ανιούσης αορτής για σμίκρυνση της αορτικής διαμέτρου. (18) 26

28 6. Διαγνωστική προσέγγιση 6.1 Χαρακτηριστικά ασθενών Οι ενδείξεις ενδοαυλικής παρέμβασης σε παθολογία της αορτής που στην πραγματικότητα αφορά ανευρυσματική διάταση αποτελούν μια επεξεργασία συνολικού φάσματος δεδομένων του ασθενή [Πίνακες: 3,4] Πίνακας 3: Γενικά χαρακτηριστικά ασθενούς. Ηλικία, Φύλο Ατομικό ιστορικό Παχυσαρκία Κάπνισμα Γενικά: Αρτηριακή Υπέρταση Υπερλιπιδαιμία Σακχαρώδης Διαβήτης Ιστορικό Αλλεργίας Χρόνια Αναπνευστική Ανεπάρκεια Ιατρικό ιστορικό Ισχαιμική Καρδιοπάθεια Καρδιακή Ανεπάρκεια Νεφρική Ανεπάρκεια Ειδικά: Περιφερική Αγγειοπάθεια Νευρολογική Παθολογία) -προηγηθέν εγκεφαλικό επεισόδιο -περιφερική σημειολογία Χειρουργική Επέμβαση Καρδιάς - Στεφανιαία νόσος - Βαλβιδοπάθεια o Αορτικής Βαλβίδας o Άλλη - Παθολογία Θωρακικής Αορτής Αγγείων - Κοιλιακής Αορτής - Περιφερικών αγγείων ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΥΣΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ - Κοιλιακό ανεύρυσμα) (Hultgren et al 2012) - Ενδοκράνιο ανεύρυσμα (Kuzmit et al 2010) - Δίπτυχη αορτική βαλβίδα - Ισθμική στένωση αορτής - Bovine αορτικό τόξο (Malone et al 2012) - Έκφυση της αριστεράς σπονδυλικής αρτηρίας απευθείας από το αορτικό τόξο - Πολυκυστική νόσος νεφρών (Ziganshin 2013) - Μονήρης ενδοκοιλιακές κύστεις - Κροταφική αρτηρίτιδα (Rompson et al 2015) - Αυτοάνοσα σύνδρομα - Bechet's, Reiter's, σπονδυλοαρθρίτιδα, οστεοαρθρίτιδα-. 27

29 Πίνακας 4: Κλινική εικόνα-ταξινόμηση παθολογίας. Κλινική Εικόνα: Ταξινόμηση παθολογίας: Χωρίς συμπτώματα Γενικά Συμπτώματα Ειδικά Συμπτώματα Χρόνια Επείγουσα Υπερεπείγουσα 6.2 Απεικονιστικές μελέτες Η διαγνωστική προσέγγιση του ασθενή με συμπτωματολογία που κατευθύνει προς την ύπαρξη παθολογίας της θωρακικής αορτής επιτυγχάνεται με τις απεικονιστικές μεθόδους που εξειδικεύουν τόσο τη διάγνωση όσο και την επιλογή παρέμβασης. Στις ενδαγγειακές τεχνικές που εφαρμόζονται στην αντιμετώπιση των παθήσεων της ανιούσης αορτής και του τόξου πέραν της μελέτης της αορτής είναι απαραίτητη η μελέτη των στοιχείων της λειτουργικότητας και των ανατομικών στοιχείων της καρδιάς. [Πίνακας 5] Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία το 2014 ανακοίνωσε συγκριτική μελέτη των κυριότερων για τη διάγνωση των παθήσεων της αορτής απεικονιστικών τεχνικών. [Πίνακας 6] Πίνακας 5: Απεικονιστικές μελέτες Ακτινογραφία θώρακος (διάταση αορτής) -Επασβέστωση τοιχωμάτων αορτής -Χωρίς ευρήματα όταν αυτά επικαλύπτονται από τη σιλουέτα της καρδιάς Υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη Διοισοφάγειος μελέτη (ΤΟΕ) Ανιούσα αορτή Οπισθιοπλάγια λήψη - Διεύρυνση μεσοθωρακίου - Σκιά δεξιά της καρδιακής σιλουέτας - κυρτότητα του δεξιού άνω μεσοθωρακίου. Πλάγια λήψη - Δεν απεικονίζεται οπισθοστερνικός αέρας. Αορτικό τόξο Οπισθιοπλάγια λήψη - Σκιά έμπροσθεν και αριστερά Κατιούσα αορτή Οπισθιοπλάγια λήψη - Σκιά όπισθεν και αριστερά - Πλευριτική συλλογή Επιπρόσθετα της διαθωρακικής - Υπολογισμός διάτασης αορτής - Απεικόνιση διαχωρισμού - Εικόνα ισχαιμίας όταν συνοδεύεται από χορήγηση ντομπιουταμίνης. 28

30 Υπερηχογραφική μελέτη Καρωτίδων - Στένωση - Διαχωρισμός Ενδαγγειακό Υπερηχογράφημα Κυρίως σε ενδαγγειακή θεραπευτική τεχνική Αορτογραφία (Μειονεκτήματα) - Νεφροτοξικότητα σκιαγραφικού - Ακτινοβολία (Επιπλοκές) - Εμβολισμός σε αγγεία εγκεφάλου από τοιχωματικό θρόμβο - Σκιαγράφηση αορτικού αυλού - Έκταση ανευρύσματος (όχι τη διάμετρο) - Στεφανιαία ανατομική και παθολογία - Λειτουργικότητα αριστεράς κοιλίας Ψηφιακή Αξονική Τομογραφία (CT) (19) (με σκιαγραφικό) (Μειονεκτήματα) - Νεφροτοξικότητα σκιαγραφικού - Ακτινοβολία - Σκιαγράφηση αορτικού αυλού - Ανίχνευση παθολογίας αορτής - Σχέσεις με τα μεγάλα αγγεία - Μήκος και επέκταση της παθολογίας - Ενδοτοιχωματικός θρόμβος - Ελεύθερη ρήξη - Διαχωρισμός 29

31 - Μετρήσεις και επιλογή ενδοαυλικής αποκατάστασης. Μαγνητική Τομογραφία (MRI) (Πλεονεκτήματα) -Δεν χρησιμοποιείται σκιαγραφικό-ακτινοβολία (Μειονεκτήματα) - Χρονοβόρος - Υψηλό κόστος Σπινθηρογράφημα (PET) (20) (PET-positron emission tomography) Ανίχνευση φλεγμονής τοιχωμάτων Πίνακας 6: Σύγκριση απεικονιστικών μεθόδων αορτής (2014 ESC Guidelines on the diagnosis and Treatment of aortic diseases) Πλεονεκτήματα/ TTE TOE CT MRI Αγγειογραφία Μειονεκτήματα Ευκολία χρήσης Διαγνωστική αξιοπιστία Παρακλινική χρήση Δυνατότητα σειράς εξετάσεων (+) Σε τοιχωματική παθολογία Κόστος Ακτινοβολία Νεφροτοξικότητα

32 6.3 Επιλογή παρέμβασης Το καθοριστικό σημείο επιλογής μεταξύ: 1 ον της κλασσικής ανοιχτής χειρουργικής και της ενδοαυλικής αποκατάστασης 2 ον της ενδοαυλικής αποκατάστασης (αμιγής ή υβριδική) 3 ον του τύπου της ενδοπρόθεσης αποτελούν οι λεπτομερείς μετρήσεις τόσο της παθολογικής αορτής όσο και του υγιούς τμήματος που θα αποτελέσει τη ζώνη στήριξης του μοσχεύματος. [Πίνακας 7] Πίνακας 7: Χειρουργική ανατομική -Μετρήσεις Χειρουργική ανατομική: (15), (21) Τοπογραφία πύλης εισόδου Μήκος πύλης εισόδου Διάμετρος αορτής μετά το σημείο εισόδου Διάμετρος / διάμετρο απομακρυσμένης ζώνης καθήλωσης (%) Διάμετρος αορτής προ του σημείου εισόδου Διάμετρος / διάμετρο εγγύς ζώνης καθήλωσης (%) Μετρήσεις αορτικής ρίζας 1. Επίπεδο αορτικού δακτυλίου 2. Κόλποι Valsalva 3. Κολποσωληνώδης συμβολή Ανιούσα αορτή στο επίπεδο του στελέχους της πνευμονικής Απόσταση άνω των 2cm μεταξύ της κολποσωληνώδους συμβολής και της πύλης εισόδου Απόσταση κολποσωληνώδους συμβολής από ανώνυμο αρτηρία Απόσταση 0.5cm μεταξύ πύλης εισόδου και βραχιοκεφαλικού στελέχους Μήκος / μήκος ανιούσης αορτής (μείζων καμπύλη, %) Βαθμός κύρτωσης ανιούσης αορτής Βαθμός κύρτωσης αορτικού τόξου =>επιλογή γωνίωσης μοσχεύματος Ποιότητα αορτικού τοιχώματος Ποιότητα των αγγείων προσπέλασης Αγγειακές παραλλαγές και ανωμαλίες 31

33 7. Υβριδική τεχνική Μέθοδος: Γενική αναισθησία Χορήγηση ηπαρίνης Μείωση του όγκου παλμού και της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της έκπτυξης της ενδοπρόθεσης που επιτυγχάνεται με ελεγχόμενη υπόταση - Συστολική Αρτηριακή Πίεση 80mmHg-, ταχεία βηματοδότηση και χορήγηση Αδενοσίνης ή Νιτροπρωσσικού Νατρίου (22) Προσπέλαση: μηριαίες αρτηρίες (74%), λαγόνιες αρτηρίες με χρήση μοσχεύματος, μασχαλιαία αρτηρία, αριστερά κοινή καρωτίδα με άμεση προσέγγιση. (22) (23) (24) Διπλή προσέγγιση με διακορυφαία πρόσβαση για της εισαγωγή της ενδοαυλικής πρόθεσης και τεχνική περισκοπίου ή διαμέσου της ανιούσης αορτής έχει περιγραφεί. 8. Ταξινόμηση τεχνικών Tο εύρος της φυσιολογικής ανατομίας της αορτής, αλλά και της ανατομικής παθολογίας στις παθήσεις της ανιούσης αορτής και του αορτικού τόξου, σε συνδυασμό με τα χαρακτηριστικά των ενδοπροθέσεων και με προεξέχουσα παράμετρο την διατήρηση της ορθής αιμάτωσης του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού, έχει επιβάλλει τη ανάλογη διαφοροποίηση των υβριδικών τεχνικών. (25), (26) 8.1. Ανιούσα αορτή Η υβριδική προσέγγιση αφορά παθήσεις του άπω τμήματος της ανιούσας αορτής με συμμετοχή της ανώνυμης αρτηρίας κατά τις οποίες ως ζώνη στήριξης της ενδοπρόθεσης χρησιμοποιείται το κεντρικότερο τμήμα της με ταυτόχρονη παράκαμψη της ανώνυμης αρτηρίας. [Εικόνα 17] Παθολογική ανατομική: Διάταση 60mm, κωνοειδής ή σωληνώδης διαμόρφωση Ενδείξεις: Ακατάλληλοι ή υψηλού κινδύνου ασθενείς για κλασσική ανοιχτή χειρουργική αντιμετώπιση (ηλικία >70, ιστορικό εμφράγματος μυοκαρδίου, νεφρική ανεπάρκεια, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, εγκεφαλικό επεισόδιο, μη ρυθμιζόμενη αρτηριακή υπέρταση), χρόνιος διαχωρισμός τύπου Α με πύλη εισόδου στο 2 ο και 3 ο τριτημόριο, ενδοτοιχωματικός θρόμβος, συμπτωματικοί ασθενείς με διατιτραίνον έλκος. (24) Αντενδείξεις: Νόσος συνδετικού ιστού, ανεπάρκεια ή/και στένωση αορτικής βαλβίδας, ισχαιμική καρδιοπάθεια, οξύς διαχωρισμός Εικόνα 17: Υβριδική αποκατάσταση ανιούσης αορτής τύπου Α, μήκος κεντρικής ή περιφερικής ζώνης στήριξης <20mm, πύλη εισόδου στο 1 ο τριτημόριο της ανιούσης αορτής. Διεγχειρητική μελέτη: Το μήκος του μοσχεύματος εκτιμάται με μετρικό καθετήρα και εξαρτάται από την εξωτερική διάμετρο της ανιούσης αορτής. 32

34 Διοισοφάγειος υπερηχογραφική μελέτη παρακολουθεί την καρδιακή λειτουργία και τον βαθμό της προκληθείσας βαλβιδικής ανεπάρκειας. Εκλεκτική στεφανιογραφία για την απεικόνιση του επιπέδου των στομίων των στεφανιαίων αρτηριών. Κοιλιογραφία για τον έλεγχο των τοιχωμάτων της αριστεράς κοιλίας μετά την επέμβαση. Επιλογή μοσχεύματος: Μικρού μήκους 10mm Μεγάλης διαμέτρου 45mm Σημείωση: Η τοπογραφικά ακριβής έκπτυξη του μοσχεύματος απαιτεί μείωση της αρτηριακής πίεσης (~70mmHg) ώστε να αποφευχθεί η διάταση της αριστεράς κοιλίας κατά την διάρκεια της ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας που προκαλεί η διαμέσου αυτής εισαγωγή του θηκαριού. (22) 8.2. Αορτικό τόξο Στην επιλογή της τεχνικής κεντρικό ρόλο έχουν οι ζώνες στήριξης κεντρικά και περιφερικά, όπως αυτές έχουν περιγραφεί από τον Mitchell et al(2002). [Εικόνα 18] ΖΩΝΕΣ ΣΤΗΡΙΞΗΣ -0-: Περιλαμβάνει την ρίζα της ανιούσης αορτής από το επίπεδο των στεφανιαίων στομίων και εκτείνεται ως το τέλος τη ανωνύμου αρτηρίας -1-: Αποτελεί το τμήμα του αορτικού τόξου που ορίζεται από το τέλος της ανώνυμης αρτηρίας έως το τέλος της αριστεράς καρωτίδας. -2-: Περιλαμβάνει το τμήμα του αορτικού τόξου που ορίζεται από το τέλος της αριστεράς καρωτίδας έως το τέλος της αριστεράς υποκλειδίου αρτηρίας. -3-: Εκτείνεται από το τέλος της αριστεράς υποκλειδίου αρτηρίας έως το όριο μετάβασης του αορτικού τόξου στη κατιούσα θωρακική αορτή. -4-: Ορίζει την κατιούσα θωρακική αορτή έως το όριο του 8 ου θωρακικού σπονδύλου. Εικόνα 18: Ζώνες στήριξης 33

35 ΖΩΝΗ 0: Οι επεμβάσεις της υβριδικής τεχνικής με επίπεδο στήριξης τη Ζώνη 0, διακρίνονται σε Τύπου Ι, Τύπου ΙΙ, και Τύπου ΙΙΙ σύμφωνα με την ταξινόμηση που έχει προταθεί από τον Criado et al (2002). ΤΥΠΟΣ Ι Εντόπιση παθολογίας: Αφορά το τόξο, ενώ η ανιούσα κ κατιούσα αορτή είναι φυσιολογικής διαμέτρου. Επέμβαση: [Εικόνα 19] Στάδιο 1: Αποκλαδοποίηση των μεγάλων αγγείων του τραχήλου (debrancing), επανεμφύτευσή τους με συνθετικό μόσχευμα τεσσάρων κλάδων επί υγιούς τμήματος της ανιούσης αορτής. o χωρίς χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας με τη χρήση λαβίδας ημι-αποκλεισμού της αορτής. o με χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας. Στάδιο 2α: Τοποθέτηση ενδομοσχεύματος ορθόδρομα μέσω του τετάρτου κλάδου, με εγγύς ζώνη στήριξης το άνω τμήμα της ανιούσης αορτής. Η τεχνική through-andthrough χρησιμοποιείται για την στήριξη και ανάπτυξη του ενδομοσχεύματος. (27) Στάδιο 2β: Εισαγωγή του ενδομοσχεύματος ανάδρομα με πρόσβαση από την μηριαία αρτηρία σε δεύτερο χρόνο. Προϋπόθεση: Επαρκές μήκος υγιούς (χωρίς ασβέστωση) αορτικού τοιχώματος με διάμετρο ανιούσης αορτής <42mm. Εικόνα 19: Type I Σημείωση: Πραγματοποιείται με ή χωρίς χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας με τη χρήση λαβίδας ημι-αποκλεισμού της αορτής. Επιπλοκές: Παλίνδρομος διαχωρισμός προς τη ρίζα της ανιούσης αορτής. Ενδοδιαφυγή τύπου Ι Μετανάστευση μοσχεύματος ΤΥΠΟΣ ΙΙ Εντόπιση παθολογίας: Αφορά το τόξο, ενώ η κατιούσα θωρακική αορτή είναι εντός φυσιολογικών διαστάσεων. Διάμετρος ανιούσης αορτής μεγαλύτερη των 40mm, επομένως ακατάλληλη ζώνη καθήλωσης ενδομοσχεύματος. Επέμβαση: [Εικόνα 20] Στάδιο 1: Αντικατάσταση ανιούσης αορτής με συνθετικό μόσχευμα που φέρει τέσσερις κλάδους οι οποίοι αναστομώνονται διαδοχικά τελικο-τελικά με τα τρία αγγεία του τραχήλου ( ανώνυμη αρτηρία, αριστερά καρωτίδα, αριστερά υποκλείδιο αρτηρία). Εικόνα 20: Type II 34

36 Στάδιο 2: Τοποθέτηση ορθόδρομα μέσω του τετάρτου κλάδου, ενδομοσχεύματος εντός του συνθετικού (ζώνη στήριξης αποτελεί το συνθετικό μόσχευμα). (28) Σημείωση: Πραγματοποιείται με χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας (δεξιό κόλπο-δεξιά μασχαλιαία αρτηρία). Το σημείο έκφυσης των τριών κλάδων του συνθετικού μοσχεύματος να είναι εγγύτερα της κολποσωληνώδους συμβολής, ώστε να παρέχεται ικανό μήκος για την στήριξη του ενδομοσχεύματος στο εσωτερικό αυτού. ΤΥΠΟΣ ΙΙΙ Εντόπιση παθολογίας: Η παθολογία της ανιούσης αορτής και του τόξου-mega aorta- (διάμετρος >40mm) δεν επιτρέπουν ούτε την εγγύς στήριξη του ενδομοσχεύματος ούτε την συρραφή συνθετικού μοσχεύματος περιφερικά στο τόξο. Επέμβαση: [Εικόνα 21] Στάδιο 1: Ολική αντικατάσταση ανιούσης αορτής και τόξου Στάδιο 2: Εισαγωγή του ενδομοσχεύματος ανάδρομα με πρόσβαση από την μηριαία αρτηρία σε δεύτερο χρόνο. Τεχνική Frozen Elefant Trunk Σημείωση: Πραγματοποιείται με χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας (δεξιό κόλπο-δεξιά μασχαλιαία αρτηρία). Μειονεκτήματα: Εικόνα 21: Type III Εφαρμογή βαθιάς υποθερμίας και πλήρους κυκλοφορικής παύσης. (29) Κεντρικότερα της ζώνης 0 Όταν η παθολογία αφορά τους στεφανιαίους κόλπους η υβριδική τεχνική θα περιλαμβάνει αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας και της ανιούσης αορτής με βαλβιδοφόρο μόσχευμα και επανεμφύτευση των στεφανιαίων στομίων επί του μοσχεύματος. Στη συνέχεια θα ακολουθήσει η ανάλογη της υπολειπόμενης ανατομικής, υβριδική αποκατάσταση της παθολογίας. ΖΩΝΗ 1: Εντόπιση παθολογίας: Περιφερικό τμήμα τόξου και κατιούσας θωρακικής αορτής με συμμετοχή της αριστεράς κοινής καρωτίδας και της υποκλειδίου αρτηρίας. Επέμβαση: Ανώνυμο-Καρωτιδο-Υποκλείδια παράκαμψη. [Εικόνα 22] Με συνθετικά μοσχεύματα. Αυτόλογη διπλή μετάθεση. Κινητοποίηση αριστεράς υποκλειδίου και αναστόμωση αυτής με την αριστερά καρωτίδα. Κινητοποίηση αριστεράς καρωτίδας και αναστόμωση αυτής με την ανώνυμο αρτηρία. Εικόνα 22: ΖΩΝΗ 1 35

37 Τοποθέτηση ενδομοσχεύματος μετά την έκφυση της ανωνύμου αρτηρίας. Προϋπόθεση: - Ικανό μήκος στήριξης >20mm. - Διάμετρος αορτής στο επίπεδο στήριξής <40mm. - Διαθέσιμα συστήματα εισαγωγής και ενδομοσχεύματα που να διαθέτουν τα ειδικά τεχνικά χαρακτηριστικά εφαρμογής στη δεδομένη καμπυλότητα του αορτικού τόξου με τις διαφορετικές διαστάσεις ανάμεσα στο έλασσον και μείζον τόξο. Σημείωση: Η αυτόλογη διπλή μετάθεση έχει καλύτερα μακροχρόνια αποτελέσματα. ΖΩΝΗ 2: Εντόπιση παθολογίας: Περιφερικό τμήμα τόξου και κατιούσας θωρακικής αορτής με συμμετοχή της αριστεράς υποκλειδίου αρτηρίας. Επέμβαση: Καρωτιδο-υποκλείδιος παράκαμψη που ακολουθείται από ενδομόσχευμα στη κατιούσα θωρακική αορτή. [Εικόνα 23] - Κινητοποίηση αριστεράς υποκλειδίου και αναστόμωση αυτής με την αριστερά καρωτίδα. Προϋπόθεση: - Ικανό μήκος στήριξης >20mm. - Διάμετρος αορτής στο επίπεδο στήριξής <40mm. - Διαθέσιμα συστήματα εισαγωγής και ενδομοσχεύματα που να Εικόνα 23: ΖΩΝΗ 2 διαθέτουν τα ειδικά τεχνικά χαρακτηριστικά εφαρμογής στη δεδομένη καμπυλότητα του αορτικού τόξου με τις διαφορετικές διαστάσεις ανάμεσα στο έλασσον και μείζον τόξο. (30) Υπερέκπτυξη ενδοπρόθεσης Διάταση με ασκό 10-15% των ενδοαυλικών προθέσεων συχνά αναφέρεται. Σε περιπτώσεις οξέος διαχωρισμού οι διαστάσεις της πρόθεσης συνήθως βασίζονται στην διάμετρο της αορτής στο όριο της πύλης εισόδου. Εφαρμόζεται τουλάχιστον 10% υπερέκπτυξη σε σχέση με τον αληθή αυλό, χωρίς η τελική διάμετρος να είναι μεγαλύτερη αυτής της φυσιολογικής αορτής. Σε περιπτώσεις όπου έχει ήδη αντικατασταθεί η αορτή με συνθετικό μόσχευμα, συνήθως σχεδιάζεται υπερέκπτυξη ως 20%, χωρίς η τελική διάμετρος να είναι μεγαλύτερη αυτής του μοσχεύματος. (15) Διάταση με ασκό σπανίως εφαρμόζεται στην ανιούσα αορτή, παρά μόνο σε τεχνική έκπτυξης παράλληλων μοσχευμάτων. 36

38 8.3 Νεώτερες τεχνικές Α. Παράλληλα μοσχεύματα [Εικόνα 24] Ταξινόμηση I. Δίκην καπνοδόχου (chimney technique) Περιλαμβάνει έκπτυξη ενδοπροθέσεων εντός των αγγείων του αορτικού τόξου, με τα κεντρικά τμήματα αυτών να εισάγονται παράλληλα της κύριας ενδοπρόθεσης (μεταξύ της ενδοπρόθεσης και του αορτικού τοιχώματος) (31), (32) Εικόνα 24: Παράλληλα μοσχεύματα Iα. Το παράλληλο μόσχευμα διανύει μεγάλο μήκος Iβ. Το παράλληλο μόσχευμα διανύει μικρό μήκος II. Το μόσχευμα διανύει σχετικά μεγάλη απόσταση εντός του αορτικού μοσχεύματος και για απόσταση περίπου 5cm βρίσκεται ανάμεσα σε δύο μοσχεύματα. III. Θυριδωτά μοσχεύματα [Εικόνα 25] Μοσχεύματα με θυρίδες από τις οποίες διέρχονται μοσχεύματα για τα αγγεία του τραχήλου. Οι μετρήσεις απαιτούν μεγάλη ακρίβεια ώστε να αποφευχθεί γωνίωση και απόφραξη. Εικόνα 25: Θυριδωτά μοσχεύματα IV. Ενδοπροθέσεις με ενσωματωμένους κλαδους στον κεντρικό κορμό. [Εικόνα 26] Εικόνα 26: Μόσχευμα με πλάγιους κλάδους για αγγεία τραχήλου 37

39 9. Επιπλοκές ΑΜΕΣΕΣ ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ Εγκεφαλικό επεισόδιο - Αίτια: 1. εμβολή κατά τη διάρκεια των χειρισμών επί του αορτικού τόξου 2. ιατρογενής επέκταση του διαχωρισμού στα μεγάλα αγγεία του τραχήλου Τρώση αριστεράς κοιλίας - Αίτια: 1. από την προώθηση του οδηγού 2. μη καλή τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης Ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας - Αίτια: 1. μη σωστά οριοθετημένη έκπτυξη της ενδοπρόθεσης 2. τρώση αορτικών πτυχών Κυκλοφορική καταπληξία Αιμορραγία - Αίτια: 1. ρήξη αορτικού τοιχώματος αορτής 2. ρήξη αγγείων προσπέλασης Θρόμβωση αγγείων προσπέλασης Διαχωρισμός αγγείων προσπέλασης ΑΜΕΣΕΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ Αιμορραγία Ισχαιμία νωτιαίου μυελού-παράλυση-τετραπληγία - Αίτια: 1. μόσχευμα κατιούσας μήκους >20cm 2. αποκλεισμός της αριστεράς υποκλειδίου αρτηρίας - Επιδημιολογία: 10-20% - Αντιμετώπιση: 1. παροχέτευση εγκεφαλονωτιαίου υγρού 2. ελεγχόμενη υπέρταση 3. διατήρηση ροής αίματος στην αριστερά υποκλείδιο αρτηρία Εγκεφαλικό επεισόδιο - Αίτια: 1. αθηρωμάτωση σπονδυλικών αγγείων 2. επέκταση παθολογίας σε ανώνυμο και αριστερά καρωτίδα Νεφρική ανεπάρκεια Φλεγμονώδης αντίδραση του ενδοθηλίου στο μόσχευμα (33) - Επιδημιολογία: < 1%, με κίνδυνο θνητότητας ως και 25% - Απεικονιστική μέθοδος εκλογής: PET SCAN - Θεραπεία: 1. φαρμακευτική αγωγή 2. χειρουργική αφαίρεση του μοσχεύματος ΑΠΩΤΕΡΕΣ -χρήζουν επανεπέμβασης- (34) Ενδοδιαφυγή Η ενδοδιαφυγή τύπου Ι και ΙΙ είναι η πιο συχνή επιπλοκή, όμως δύναται να αναγνωριστούν διαφυγές διαμέσου του σώματος του μοσχεύματος (τύπου ΙΙΙ). - απαιτείται επέκταση της ενδοπρόθεσης με ή χωρίς επιπλέον αποκλαδοποίηση ή τοποθέτηση σπείρας αποκλεισμού 38

40 Δευτεροπαθής διάταση της ρίζας της αορτής - Αντιμετώπιση: 1. αφαίρεση της ενδοπρόθεσης 2. κλασσική επέμβαση αντικατάστασης ανιούσης - ρίζας Σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας. (24) Μετανάστευση ενδοπρόθεσης - Αίτια: 1. μικρό μόσχευμα 2. επέκταση της παθολογίας 3. ανεπαρκής ζώνη στήριξης 4. μη καλώς εφαπτόμενο στα τοιχώματα μόσχευμα - Πρόληψη: 1. λεπτομερής μελέτη αγγειακών μετρήσεων 2. επιλογή κατάλληλου μοσχεύματος 3. βελτιστοποίηση εφαρμογής στα αορτικά τοιχώματα Ανάδρομος διαχωρισμός (35), (36), (37), (38) - Αίτια: 1. υπερβολική έκπτυξη με ασκό στην κεντρική ζώνη καθήλωσης 2. παθολογικό τοίχωμα ζώνης καθήλωσης 3. τραυματισμός αορτής κατά τον αποκλεισμό της για τις αναστομώσεις των μεγάλων αγγείων 4. δυσανάλογη εφαρμογή τάσης στο σημείο μετάβασης του άκαμπτου μοσχεύματος στο αορτικό τοίχωμα 5. μεταβολές στη δυναμική της αιματικής ροής από τις μεταθέσεις των αγγείων και τη διαφορετική υφή των τοιχωμάτων (αγγείου-μοσχεύματος) 39

41 10. Υλικά Σε αντίθεση με την ευρεία διαθεσιμότητα ενδοπροθέσεων για την αντιμετώπιση παθολογίας της θωρακοκοιλιακής αορτής και των περιφερικών αρτηριών, για την ανιούσα αορτή και το αορτικό τόξο οι διαθέσιμες ενδοπροθέσεις είναι περιορισμένες. Αυτό οφείλεται στη εξατομικευμένη ανατομική διαμόρφωση του τμήματος αυτού της αορτής που επιβάλλει τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του μοσχεύματος. [Πίνακας 8] Στη βιβλιογραφία αναφέρεται η αυτοσχέδια τροποποίηση της ενδοπρόθεσης ώστε να βελτιστοποιήσει την καταλληλότητα και να ελαχιστοποιήσει τις επιπλοκές. Πίνακας 8: Ενδοπροθέσεις για αποκατάσταση παθήσεων ανιούσης αορτής και τόξου Εταιρεία Ονομασία υλικού TAG Gore & Associates C-TAG Medtronic, Inc Valiant Mona LSA E-vita stent graft system for Frozen Elephant Trunk Jotec GmbH E-vita THORACIC 3G 40

42 Zenith TX2 with Pro-Form Zenith Arch branch Cook Medical Ascending aorta graft Zenith fenestrated Relay thoracic stent graft, Bolton Medical Double branch arch system 41

43 11. Βιβλιογραφική ανασκόπηση Οι υβριδικές τεχνικές αντιμετώπισης των ασθενών με παθολογία στην ανιούσα αορτή και το τόξο ακολουθώντας την ανάπτυξη αυτών της κοιλιακής αορτής και των περιφερικών αρτηριών, έχουν τεθεί πλέον στη θεραπευτική φαρέτρα των καρδιοχειρουργών-αγγειοχειρουργώνεπεμβατικών ακτινολόγων. Εκτεταμένη βιβλιογραφική αναφορά μελετήθηκε ώστε να αναγνωρισθούν μελέτες που από το 2010 περιγράφουν τεχνικές και αποτελέσματα στην αντιμετώπιση αυτής της πολύπλοκης παθολογίας. Ανιούσα αορτή Από την έρευνα στην ηλεκτρονική και έντυπη βιβλιογραφία διαπιστώθηκε ότι η παθολογία αμιγώς της ανιούσης αορτής αποτελεί ακόμα περιορισμένο πεδίο εφαρμογής ενδαγγειακής αποκατάστασης. Την τελευταία πενταετία έχουν δημοσιευθεί πολύ λίγες μελέτες και αυτές με μικρό αριθμό ασθενών ή μεμονωμένα περιστατικά (case reports), τα οποία δεν μπορούν να αποτελέσουν στατιστικά δείγματα για ασφαλή αποτελέσματα. Αναφέρονται επιγραμματικά: Lu et al (2013): ν=15, Ronchey et al (2013): ν=4, Ye et al (2011): ν=10, Kolvenbach et al (2011): ν=11. (15), (22), (24), (39) Ενδεικτικά αναφέρεται η μελέτη Roselli et al (2015). (40) ( ): 22 ασθενείς, ηλικίας 71±13 έτη. Παθολογία: Οξύς διαχωρισμός τύπου Α n=9 Ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα n=2 με διατιτραίνον έλκος Ψευδοανεύρυσμα n=9 Χρόνιο διαχωρισμό n=2 Ρήξη ν=2 Επιπλοκές: Εγκεφαλικό επεισόδιο ν=3 Έμφραγμα μυοκαρδίου ν=2 Διεγχειρητική Θνητότητα (30 ημ) ν=3 (13.6%) Επιβίωση: - Απόφραξη στεφανιαίων - Πρόβλημα με τη συσκευή εισαγωγής - Ρήξη-αιμορραγία - Μη ακριβής έκπτυξη μοσχεύματος - 30ημέρες - 1 χρόνο - 5 χρόνια ν=1 ν=1 Μετατροπή σε ανοιχτή επέμβαση ν=1 ν=2 επανατοποθέτηση με χρήση ασκού 86% 77% 73% 42

44 Αορτικό τόξο Σε αντίθεση με την ανιούσα αορτή, η υβριδική προσέγγιση του αορτικού τόξου έχει αποτελέσει αντικείμενο ευρείας μελέτης. Από 112 μελέτες επιλέχθηκαν 42 για την παρούσα ανασκόπηση οι οποίες αποτέλεσαν δύο ομάδες: Ομάδα Α=22 μελέτες με αναφορά σε 881 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε υβριδική αντιμετώπιση παθολογίας αορτικού τόξου Ομάδα Β=20 μελέτες με αναφορά σε 863 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε υβριδική αντιμετώπιση παθολογίας αορτικού τόξου σε συνδυασμό με τεχνική frozen ή elephant trunk. Στις δύο ομάδες μελετήθηκε η διεγχειρητική θνητότητα (30 ημερών), η μετεγχειρητική νεφρική ανεπάρκεια, και το εγκεφαλικό επεισόδιο, ενώ στην ομάδα Α μελετήθηκε επιπλέον η ισχαιμία νωτιαίου μυελού δηλαδή με την εμφάνιση παραπληγίας. Κριτήρια αποδοχής των μελετών Δημοσιεύσεις μετά το 2010 Αναφορά σε αριθμό ασθενών> 10 Περιγραφή της υβριδικής τεχνικής αντιμετώπισης παθολογίας του αορτικού τόξου (ΟΜΑΔΑ Α) και τοποθέτησης ενδομοσχεύματος στη κατιούσα θωρακική αορτή στα πλαίσια αντιμετώπισης παθολογίας του περιφερικού τμήματος του αορτικού τόξου (ΟΜΑΔΑ Β). Αναφορά στις κύριες επιπλοκές. Αναφορά στα δημογραφικά στοιχεία των ασθενών. Κριτήρια μη αποδοχής Μελέτες με αριθμό ασθενών <10 ασθενών Μελέτες μεμονωμένων περιστατικών Μελέτες γραμμένες σε γλώσσα εκτός της Αγγλικής και Ελληνικής 43

45 ΟΜΑΔΑ Α: Υβριδικής αποκατάστασης αορτικού τόξου Πίνακας 9: ΟΜΑΔΑ Α: Συγγραφέας (author), περίοδος μελέτης (study period), αριθμός ασθενών (N), μέση ηλικία (mean age), άρρην (male), χρόνος μετεγχειρητικής παρακολούθησης (FU) -χωρίς στοιχεία (ND)-.. Author Study period N Mean age Male % FU Andersen et al (41) , ,75 28,40 Antoniou et al (42) , ,79 6,00 Bavaria et al (25) , ,67 20,50 Cazavet et al (34) , ,48 108,00 Chiesa et al (37) , ,21 60,00 Czerny et al (35) , ,18 25,00 Donas et al (43) , ,00 14,00 Dufour et al (44) , ,03 56,00 Geisbüsch et al (45) , ,21 21,40 Gelpi et al (46) , ,00 31,40 Goksel et al (47) ,00 ND 20,00 Holt et al (48) , ,67 12,00 Ingrund et al (49) , ,00 11,00 Ishibashi et al (50) , ,00 10,20 Lee et al (51) , ,16 N Lotfi et al (52) , ,00 15,00 Lu et al (21) , ,36 80,00 Ma et al (53) , ,67 33,30 Metzer et al (54) , ,67 12,00 Murashita et al (55) , ,48 7,00 Tokuda et al (26) , ,48 52,50 Vallejo et al (56) , ,05 28,10 44

46 Πίνακας 10: Δημογραφικά χαρακτηριστικά και συνυπάρχουσες παθολογίες ασθενών της ομάδας υβριδικής αποκατάστασης αορτικού τόξου. 20/22 (90,9%) Αριθμός μελετών 22 Αριθμός ασθενών 881 Γένος (άνδρες) ,62% Μέση ηλικία 67 65,5±8,250 Ατομικό ιστορικό Κάπνισμα ,37% Υπέρταση ,12% Υπερλιπιδαιμία ,39% Σακχαρώδης διαβήτης ,92% Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια ,34% Χρόνια Νεφρική ανεπάρκεια ,89% Περιφερική αγγειοπάθεια ,42% Εγκεφαλικό επεισόδιο ,37% Ισχαιμική καρδιοπάθεια ,4% Καρδιακή ανεπάρκεια 36 4,09% Χειρουργικές επεμβάσεις καρδιάς ,46% Παθολογία αορτής Διαχωρισμός ,20% Στάδια επέμβασης * 1-στάδιο ,84% 2- στάδια ,05% Ζώνη στήριξης μοσχεύματος ΖΏΝΗ % ΖΩΝΗ ,65 ΖΩΝΗ ,57% Χρόνος μετεγχειρητικής παρακολούθησης (μήνες) 31 (6-108) 45

47 Πίνακας 11: ΟΜΑΔΑ Α: 30 ημερών/ενδονοσοκομειακή θνητότητα STUDY NAME STATISTICS EVENT RATE EVENT RATE UPPER LIMIT LOWER LIMIT & 95% CI Andersen et al ,194 0,159 0,089 Antoniou et al ,212 0,237 0,055 Bavaria et al ,111 0,190-0,015 Cazavet et al ,190 0,282 0,004 Chiesa et al ,034 0,051 0,001 Czerny et al ,138 0,135 0,048 Donas et al ,150 0,256-0,020 Dufour et al ,092 0,103 0,024 Geisbüsch et al ,191 0,189 0,066 Gelpi et al ,067 0,197-0,064 Goksel et al ,000 0,000 0,000 Holt et al ,077 0,093 0,015 Ingrund et al ,250 0,427-0,033 Ishibashi et al ,000 0,000 0,000 Lee et al ,162 0,196 0,032 Lotfi et al ,098 0,130 0,012 Lu et al ,091 0,190-0,035 Ma et al ,000 0,000 0,000 Metzer et al ,111 0,233-0,043 Murashita et al ,037 0,110-0,036 Tokuda et al ,034 0,072-0,013 Vallejo et al ,026 0,078-0,025 Effective Summary 0,068 0,086 0,050 Forest-plot MORTALITY of aortic arch group -0,200 0,000 0,200 0,400 0,600 46

48 Πίνακας 12: ΟΜΑΔΑ Α: Εγκεφαλικό επεισόδιο STUDY NAME STATISTICS EVENT RATE EVENT RATE UPPER LIMIT LOWER LIMIT & 95% CI Andersen et al ,030 0,062-0,012 Antoniou et al ,121 0,179 0,002 Bavaria et al ,111 0,190-0,015 Cazavet et al ,190 0,282 0,004 Chiesa et al ,034 0,051 0,001 Czerny et al ,068 0,095 0,005 Donas et al ,150 0,256-0,020 Dufour et al ,013 0,039-0,013 Geisbüsch et al ,064 0,109-0,008 Gelpi et al ,000 0,000 0,000 Goksel et al ,000 0,000 0,000 Holt et al ,064 0,085 0,008 Ingrund et al ,000 0,000 0,000 Ishibashi et al ,000 0,000 0,000 Lee et al ,081 0,139-0,011 Lotfi et al ,118 0,142 0,024 Lu et al ,045 0,135-0,044 Ma et al ,000 0,000 0,000 Metzer et al ,056 0,164-0,053 Murashita et al ,074 0,155-0,029 Tokuda et al ,172 0,161 0,066 Vallejo et al ,132 0,174 0,016 Effective Summary 0,046 0,061 0,032 Forest-plot in STROKE of aortic arch group -0,200 0,000 0,200 0,400 47

49 Πίνακας 13: ΟΜΑΔΑ Α: Ισχαιμία νωτιαίου μυελού-παραπληγία STUDY NAME STATISTICS EVENT RATE EVENT RATE UPPER LIMIT LOWER LIMIT & 95% CI Andersen et al ,015 0,044-0,014 Antoniou et al ,061 0,127-0,023 Bavaria et al ,074 0,155-0,029 Cazavet et al ,000 0,000 0,000 Chiesa et al ,017 0,036-0,007 Czerny et al ,045 0,078-0,006 Donas et al ,050 0,148-0,048 Dufour et al ,013 0,039-0,013 Geisbüsch et al ,064 0,109-0,008 Gelpi et al ,000 0,000 0,000 Goksel et al ,000 0,000 0,000 Holt et al ,038 0,066-0,005 Ingrund et al ,000 0,000 0,000 Ishibashi et al ,000 0,000 0,000 Lee et al ,035 0,091-0,025 Lotfi et al ,059 0,101-0,008 Lu et al ,000 0,000 0,000 Ma et al ,000 0,000 0,000 Metzer et al ,056 0,164-0,053 Murashita et al ,074 0,155-0,029 Tokuda et al ,017 0,051-0,017 Vallejo et al ,026 0,078-0,025 Effective Summary 0,025 0,037 0,014 Forest-plot in PARAPLEGIA of aortic arch group -0,100 0,000 0,100 0,200 48

50 Πίνακας 14: ΟΜΑΔΑ Α: Νεφρική ανεπάρκεια STUDY NAME STATISTICS EVENT RATE EVENT RATE UPPER LIMIT LOWER LIMIT & 95% CI Andersen et al ,030 0,062-0,012 Antoniou et al ,182 0,220 0,036 Bavaria et al ,074 0,155-0,029 Cazavet et al ,238 0,315 0,029 Chiesa et al ,026 0,044-0,003 Czerny et al ,000 0,000 0,000 Donas et al ,000 0,000 0,000 Dufour et al ,000 0,000 0,000 Geisbüsch et al ,128 0,154 0,026 Gelpi et al ,207 0,347-0,023 Goksel et al ,000 0,000 0,000 Holt et al ,065 0,086 0,009 Ingrund et al ,000 0,000 0,000 Ishibashi et al ,000 0,000 0,000 Lee et al ,000 0,000 0,000 Lotfi et al ,000 0,000 0,000 Lu et al ,000 0,000 0,000 Ma et al ,000 0,000 0,000 Metzer et al ,056 0,164-0,053 Murashita et al ,137 0,211-0,003 Tokuda et al ,069 0,102 0,001 Vallejo et al ,079 0,135-0,010 Effective Summary 0,051 0,070 0,033 Forest-plot in RENAL FAILURE of aortic arch group -0,200 0,000 0,200 0,400 49

51 ΟΜΑΔΑ Β: Υβριδικής αποκατάστασης αορτικού τόξου και κατιούσας θωρακικής αορτής Πίνακας 15: ΟΜΑΔΑ Β: Συγγραφέας (author), περίοδος μελέτης (study period), αριθμός ασθενών (N), μέση ηλικία (mean age), άρρην (male), χρόνος μετεγχειρητικής παρακολούθησης (FU), -χωρίς στοιχεία (ND)-. Author Study period N Mean age Male % FU Andersen et al (41) Chen et al (57) Fukui et al (58) ND ND ND Hofferberth et al (59) Hoffman et al (60) Jim et al (61) Kanaoka et al (62) ND Lee et al (51) ND Lima et al (63) Nishi et al (64) ND Shi et al (65) Shrestha et al (66) ND Sun X et al (67) ND Sun ZH et al (68) Tamura et al, 2014 (69) ND Uchida et al (70) Vallabhajosyula et al (71) ND Xiao et al (72) Zhao et al (73) Zhu et al (74)

52 Πίνακας 16: Δημογραφικά χαρακτηριστικά και συνυπάρχουσες παθολογίες ασθενών της ομάδας υβριδικής αποκατάστασης αορτικού τόξου και κατιούσας θωρακικής αορτής (ΣΤΟΙΧΕΊΑ 14/20 (70%) Αριθμός μελετών 20 Αριθμός ασθενών 863 Γένος (άνδρες) % Μέση ηλικία 58 58±9.15 Ατομικό ιστορικό Κάπνισμα % Υπέρταση % Υπερλιπιδαιμία % Σακχαρώδης διαβήτης % Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια % Χρόνια Νεφρική ανεπάρκεια % Περιφερική αγγειοπάθεια % Εγκεφαλικό επεισόδιο % Ισχαιμική καρδιοπάθεια % Χειρουργικές επεμβάσεις καρδιάς % Παθολογία αορτής Διαχωρισμός % 51

53 Πίνακας 17: ΟΜΑΔΑ Β: 30 ημερών/ενδονοσοκομειακή θνητότητα STUDY NAME STATISTICS EVENT RATE EVENT RATE UPPER LIMIT LOWER LIMIT Andersen et al ,100 0,209-0,039 Chen et al ,143 0,211 0,003 Fukui et al ,050 0,148-0,048 Hofferberth et al ,053 0,156-0,051 Hoffman et al ,031 0,093-0,030 Jim et al ,100 0,296-0,096 Kanaoka et al ,050 0,148-0,048 Lee et al ,143 0,244-0,019 Lima et al ,080 0,118 0,002 Nishi et al ,030 0,090-0,029 Shi et al ,022 0,064-0,021 Shrestha et al ,088 0,151-0,012 Sun X et al ,000 0,000 0,000 Sun ZH et al ,031 0,031 0,011 Tamura et al, ,000 0,000 0,000 Uchida et al ,050 0,074 0,001 Vallabhajosyula et al ,133 0,197 0,003 Xiao et al ,182 0,220 0,036 Zhao et al ,042 0,123-0,040 Zhu et al ,000 0,000 0,000 Effective Summary 0,042 0,057 0,025 & 95% CI Forest-plot in MORTALITY of aortic arch with TEVAR -0,200 0,000 0,200 0,400 52

54 Πίνακας 18: ΟΜΑΔΑ B: Εγκεφαλικό επεισόδιο STUDY NAME STATISTICS EVENT RATE EVENT RATE UPPER LIMIT LOWER LIMIT & 95% CI Andersen et al ,100 0,209-0,039 Chen et al ,143 0,211 0,003 Fukui et al ,050 0,148-0,048 Hofferberth et al ,053 0,156-0,051 Hoffman et al ,000 0,000 0,000 Jim et al ,000 0,000 0,000 Kanaoka et al ,000 0,000 0,000 Lee et al ,095 0,199-0,037 Lima et al ,100 0,132 0,012 Nishi et al ,000 0,000 0,000 Shi et al ,000 0,000 0,000 Shrestha et al ,000 0,000 0,000 Sun X et al ,000 0,000 0,000 Sun ZH et al ,024 0,027 0,006 Tamura et al, ,040 0,118-0,038 Uchida et al ,025 0,052-0,010 Vallabhajosyula et al ,067 0,140-0,026 Xiao et al ,000 0,000 0,000 Zhao et al ,000 0,000 0,000 Zhu et al ,000 0,000 0,000 Effective Summary 0,032 0,046 0,017 Forest-plot in STROKE of aortic arch with TEVAR -0,200 0,000 0,200 0,400 53

55 Πίνακας 19: ΟΜΑΔΑ B: Νεφρική ανεπάρκεια STUDY NAME STATISTICS EVENT RATE EVENT RATE UPPER LIMIT LOWER LIMIT Andersen et al ,150 0,256-0,020 Chen et al ,071 0,150-0,028 Fukui et al ,000 0,000 0,000 Hofferberth et al ,053 0,156-0,051 Hoffman et al ,000 0,000 0,000 Jim et al ,000 0,000 0,000 Kanaoka et al ,000 0,000 0,000 Lee et al ,000 0,000 0,000 Lima et al ,060 0,103-0,008 Nishi et al ,030 0,090-0,029 Shi et al ,000 0,000 0,000 Shrestha et al ,000 0,000 0,000 Sun X et al ,000 0,000 0,000 Sun ZH et al ,010 0,018-0,001 Tamura et al, ,000 0,000 0,000 Uchida et al ,038 0,064-0,005 Vallabhajosyula et al ,100 0,171-0,013 Xiao et al ,030 0,090-0,029 Zhao et al ,000 0,000 0,000 Zhu et al ,000 0,000 0,000 Effective Summary 0, ,006 & 95% CI Forest-plot in RENAL FAILURE of aortic arch with TEVAR -0,200 0,000 0,200 0,400 54

56 12. Στατιστική ανάλυση Για την περιληπτική ανάλυση των δημογραφικών δεδομένων των ασθενών χρησιμοποιήθηκε σταθερή περιγραφική στατιστική μέθοδος της μέσης τιμής με σταθερή απόκλιση και ποσοστιαία επί του συνόλου αναλογία. Μετα-ανάλυση δύο πληθυσμών πραγματοποιήθηκε, σύμφωνα με τις υποδείξεις της ομάδας Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE). Τα κύρια σημεία της μετα-ανάλυσης αφορούν την διεγχειρητική θνητότητα (30 ημερών) και τις κυριότερες επιπλοκές (εγκεφαλικό επεισόδιο, παραπληγία και νεφρική ανεπάρκεια). Η πληθυσμιακή αναλογία υπολογίσθηκε με τη χρήση του μοντέλου του τυχαίου με ίσες πιθανότητες αποτελέσματος (random effect). Η ετερογένεια μεταξύ των μελετών εκτιμήθηκε με τη χρήση του chi-square test και Cochran Q score (I 2 = ποσοστιαία τιμή ετερογένειας). (75) Οι αναλυτικοί πίνακες (forest plot) των αποτελεσμάτων σχεδιάστηκαν με εξαίρεση των ακραίων δεδομένων. Η εκτίμηση της συχνότητας αναφέρεται ως ποσοστιαία τιμή με 95% διάστημα αξιοπιστίας (CI=confidence intervals). 13. Αποτελέσματα Ανιούσα αορτή Οι περιορισμένες σε μέγεθος αλλά και σε αριθμό μελέτες στην υβριδική προσέγγιση της ανιούσας αορτής (όχι ως επέκταση παθήσεων του αορτικού τόξου), αναδεικνύουν ανασταλτικούς παράγοντες έναντι της τεχνικής αυτής. Αυτοί προκύπτουν εφ ενός μεν, από την δυναμική ανατομική στεφανιαίων αρτηριών και αορτικής βαλβίδας, την αναγκαία διατάραξη των αιμοδυναμικών παραμέτρων (ελεγχόμενη υπόταση, ταχεία βηματοδότηση) και της καρδιακής λειτουργίας (προσωρινή ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας, διάταση αριστεράς κοιλίας) αφ ετέρου δε από την απαίτηση πολυπλοκότερων μετρήσεων επιλογής της κατάλληλης ενδοπρόθεσης. Τα παραπάνω αντισταθμίζονται με τον υψηλό διεγχειρητικό κίνδυνο της ανοιχτής χειρουργικής αντικατάστασης της ανιούσης αορτής±αορτικής βαλβίδας με/χωρίς επενεμφύτευση των στεφανιαίων αρτηριών, σε ασθενείς μεγάλης ηλικίας, σοβαρής συνυπάρχουσας νοσολογίας και επείγουσας επέμβασης διάσωσης Αορτικό τόξο Σύνολο μελετών που πληρούσαν τα κριτήρια αποδοχής για την παρούσα ανασκόπηση: 42. Η πρώτη ομάδα (Α)- 22 μελέτες αφορά 881 ασθενείς και η δεύτερη ομάδα (Β) -20 μελέτες αφορά συνολικά 863 ασθενείς. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε υβριδική επέμβαση. Τα δημογραφικά στοιχεία και η συνυπάρχουσα παθολογία των ομάδων Α και Β καταγράφονται στους πίνακες 9 και 15 αντίστοιχα. ΟΜΑΔΑ Α: Στη ομάδα καταγράφεται θνητότητα 6.8% (95% CI: ). Εγκεφαλικό επεισόδιο αναφέρεται σε ποσοστό 4.6% (95% CI: ). Ισχαιμία του νωτιαίου μυελού με εικόνα παραπληγίας δίδεται σε ποσοστό 2.5% (CI: ) και νεφρική ανεπάρκεια σε ποσοστό 5.1% (CI: ). Διαχωρισμός της αορτής αποτελεί το 25.2% των επεμβάσεων. ΟΜΑΔΑ B: Στη ομάδα καταγράφεται θνητότητα 4.2% (95% CI: ). Εγκεφαλικό επεισόδιο αναφέρεται σε ποσοστό 3.2% (95% CI: ). και νεφρική ανεπάρκεια σε ποσοστό 1.7% (CI: ). Ισχαιμία του νωτιαίου μυελού με εικόνα παραπληγίας δεν 55

57 αναφέρεται στο πλείστο των μελετών ώστε να αναλυθούν συνολικά αποτελέσματα. Διαχωρισμός της αορτής αποτελεί το 76.7% των επεμβάσεων. Η ανασκόπηση των μελετών των τελευταίων 6 ετών δίνει αποδεκτά αποτελέσματα σε ότι αφορά την θνητότητα και τις μείζονες επιπλοκές του εγκεφαλικού επεισοδίου, της ισχαιμίας του νωτιαίου μυελού και της νεφρικής ανεπάρκειας. Η συγκριτική μελέτη των μεθόδων είναι ανέφικτος γιατί τα κριτήρια επιλογής των ασθενών είναι διαφορετικά. Από την περαιτέρω ανασκόπηση της βιβλιογραφίας διαπιστώνονται διαφορές σχετικά με την ανοιχτή χειρουργική μέθοδο σε διαφορετικό όμως επίπεδο. Στην ανοιχτή χειρουργική επέμβαση ο ασθενής υφίσταται την πολυοργανική έκθεση στις βλαπτικές παραμέτρους της πολύωρης εξωσωματικής κυκλοφορίας, της υποθερμίας, των διαταραχών πήξεως και των μεταβολών της ηλεκτολυτικής ομοιόστασης. Αντίθετα η υβριδική αντιμετώπιση που κατά τεκμήριο εφαρμόζεται σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με πολλαπλές συνυπάρχουσες παθολογίες δεν επηρεάζει τον ήδη πάσχοντα οργανισμό με εξαίρεση την νεφρική λειτουργία που εν δυνάμει επιδεινώνεται λόγω του χορηγούμενου σκιαγραφικού. (41), (49) Παραμένει ο προβληματισμός της ενδοδιαφυγής που καταγράφει κυμαινόμενο ποσοστό 0%-15% αν και οι πρόσφατες μελέτες αφορούν μικρή περίοδο μετεγχειρητικής παρακολούθησης (15-18 μήνες). Για μεγαλύτερες χρονικά περιόδους αναφορά γίνεται στη μελέτη Czeny et al (25 μήνες: ενδοδιαφυγή τύπου ΙΒ =1.5%), Vallejo et all (28 μήνες: ενδοδιαφυγή τύπου Ι και ΙΙ = 10.5%), Bavaria et al (30 μήνες: ενδοδιαφυγή τύπου Ι και ΙΙΙ = 0%). (25), (35), (56) Σημείο νέου ενδιαφέροντος αποτελεί ο ανάδρομος διαχωρισμός τύπου Α που στις περισσότερες μελέτες καταγράφεται στο σύνολο της αορτής σε ποσοστό 3.8% ενώ διαφαίνεται ότι όταν αφορά μόνο την ανιούσα αορτή το ποσοστό είναι μεγαλύτερο. Στη μελέτη Andersen et al σε 87 ασθενείς αναφέρεται το ποσοστό του 3.4%, το οποίο όμως ανέρχεται στο 11.1% όταν αφορά την ανιούσα αορτή στους 27 ασθενείς. (41) Μελέτη μεγάλου ενδιαφέροντος αποτελεί αυτή των Leontyev et al, με αναφορά σε σειρά 509 (70.1% ) ασθενών (64.1±11.8 ετών) από 9 κέντρα ( ). Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε υβριδική επέμβαση παθολογίας αορτικού τόξου και κατιούσας θωρακικής αορτής. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα η ενδονοσοκομειακή θνητότητα επί του συνόλου των ασθενών καταγράφεται στο 15.9% (n=81). Στις κυριότερες επιπλοκές αναφέρονται: εγκεφαλικό επεισόδιο 7.7%, περιφερική ισχαιμία 4.9%, ισχαιμία νωτιαίου μυελού 7.5%, νεφρική ανεπάρκεια 26.1%, αναπνευστική ανεπάρκεια 26.5%, και επανεπέμβαση λόγω αιμορραγίας 17.7%. Δεν γίνεται αναφορά σε ποσοστό ενδοδιαφυγής και ανάδρομου αορτικού διαχωρισμού. (76) 56

58 14. Συμπεράσματα Η διαρκής βελτίωση των ενδαγγειακών τεχνικών και αυτών της χειρουργικής επανεμφύτευσης των μεγάλων αγγείων του τραχήλου επιτρέπει την εφαρμογή υβριδικών τεχνικών σε παθήσεις της ανιούσης αορτής και του τόξου, που στην πολυπλοκότητα της παθολογικής ανατομικής και της παθοφυσιολογίας η κλασσική ανοιχτή χειρουργική προσπέλαση διατηρεί υψηλού βαθμού νοσηρότητα και θνητότητα. Επιπλοκές κλασσικά γενικές (αιμορραγία, νευρολογικές διαταραχές, νεφρική ανεπάρκεια), αλλά και ειδικές που αφορούν τις ενδοπροθέσεις και τις αγγειακές παρακάμψεις απαιτούν επισταμένη μελέτη των χαρακτηριστικών (παθολογίας και ανατομικής) των ασθενών και επιλογή της κατάλληλης μεθόδου και υλικών. Επιβεβλημένη θεωρείται η προσπάθεια βελτίωσης των υλικών ώστε να επιλυθούν προβλήματα σταθερότητας, αντοχής και προσαρμοστικότητας στη διαμόρφωση των ανατομικών παραλλαγών. Εκπαίδευση και συνεργασία καρδιοχειρουργών, αγγειοχειρουργών και επεμβατικών ακτινολόγων αποτελούν τα καίρια σημεία ανάπτυξης των υβριδικών τεχνικών. 57

59 15. Μελλοντική προοπτική Η συνεχής εξέλιξη και βελτιστοποίηση των ενδοπροθέσεων με θυρίδες και πλάγιους κλάδους, παράλληλα μοσχεύματα και ενδομοσχεύματα μέσω των μοσχευμάτων, προκαλούν την ανάπτυξη τεχνικών με στόχο, η εφαρμογή τοποθέτησης ενδοπροθέσεων με ή χωρίς υβριδική τεχνική, στην ανιούσα αορτή και στο αορτικό τόξο να επιτύχει την πλήρη αποκατάσταση και ασφαλή προσέγγιση των παθήσεων του τμήματος αυτού της αορτής και των παρακείμενων μεγάλων αλλά και μικρών αγγείων (στεφανιαίων αρτηριών). Συσκευές νευροπροστασίας Ενδοπρόθεση αορτικού τόξου και κατιούσης θωρακικής αορτής με τρεις αρτηριακούς κλάδους Ενδοπρόθεση διόρθωσης καμπυλότητας Ενδοπρόθεση ανιούσης αορτής Ενδοπροθέσεις στεφανιαίων αρτηριών Διαδερμική αορτική βαλβίδα 58