ΟΞΕΑ ΑΟΡΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ. ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ Γ. ΚΑΤΡΑΝΗΣ Καρδιολόγος Επικ. Β επιμελητής Γ.Ν. Τριπόλεως

Transcript

1 ΟΞΕΑ ΑΟΡΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ Γ. ΚΑΤΡΑΝΗΣ Καρδιολόγος Επικ. Β επιμελητής Γ.Ν. Τριπόλεως

2 ΟΞΕΑ ΑΟΡΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ-ΟΡΙΣΜΟΣ Πρόκειται για ετερογενείς επείγουσες καταστάσεις που αφορούν στην αορτή και που έχουν ως κοινό παρονομαστή την εκδήλωση τους με τον λεγόμενο «αορτικό πόνο» Στα οξέα αορτικά σύνδρομα περιλαμβάνονται: - ο οξύς αορτικός διαχωρισμός - το αορτικό τοιχωματικό αιμάτωμα - το αορτικό διατιτραίνον έλκος

3 ΑΟΡΤΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ: Αιφνίδιας έναρξης Πολύ μεγάλης έντασης Διαξιφιστικός, διασχιστικός Εντοπίζεται στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα (εγγύς αορτή), στην μεσοωμοπλατιαία ή και οσφυική χώρα (κατιούσα αορτή) Ενίοτε είναι μεταναστευτικός Δ/Δ από τον πόνο ΟΕΜ: εισβάλλει με το μέγιστο της έντασης

4 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ ΟΞΕΩΝ ΑΟΡΤΙΚΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ Ρήξη ή εξέλκωση του έσω χιτώνα και εισροή αίματος από τον αυλό στον μέσο χιτώνα Ρήξη vasa vasorum και αιμορραγία στον μέσο χιτώνα με επακόλουθη ρήξη του έσω χιτώνα

5 ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Αρτηριακή υπέρταση Προχωρημένη ηλικία (>60 ετών) Αρτηριοσκλήρυνση Προϋπάρχον αορτικό ανεύρυσμα Αορτίτιδα (γιγαντοκυτταρική, Takayasu, ρευματοειδής αρθρίτις, σύφιλη) Γενετικά νοσήματα του κολλαγόνου (σ. Marfan, σ. Ehlers Danlos) Οικογενή διαχωριστικά ανευρύσματα αορτής Συγγενείς ανωμαλίες: Δίπτυχη αορτική βαλβίδα, στένωση ισθμού αορτής Προηγηθείσα Κ/Χ επέμβαση Καθετηριασμός, επεμβατικές πράξεις Εγκυμοσύνη (3 ο τρίμηνο)

6 ΟΞΥΣ ΑΟΡΤΙΚΟΣ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ Οφείλεται σε ρήξη του έσω χιτώνα και είσοδο αίματος στον μέσο χιτώνα που συνήθως είναι παθολογικός (κυστική εκφύλιση) Το αίμα σχίζει και διαχωρίζει το τοίχωμα της αορτής στα δύο. Δημιουργείται έτσι ένας ψευδής αυλός που χωρίζεται από τον αληθή με το αποκολληθέν τμήμα του τοιχώματος που ονομάζεται έσω κρημνός (Intimal flap). Ο διαχωρισμός επεκτείνεται ορθόδρομα ή αντίδρομα στην ροή του αίματος

7 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΥ Η επίπτωση στον γενικό πληθυσμό εκτιμάται σε περιπτώσεις ανά κατοίκους /έτος Αυτό μεταφράζεται σε 2-3 περιστατικά ανά έτος στα επείγοντα ενός μεγάλου νοσοκομείου και περίπου 200 με 300 περιπτώσεις ανά έτος στην χώρα μας

8 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΟΡΤΙΚΩΝ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΩΝ

9 Περισσότερο χρησιμοποιούμενη είναι η κατάταξη κατά Stanford Οι διαχωρισμοί τύπου Α είναι περίπου 2 φορές περισσότεροι από τους τύπου Β Η εμπειρία μας στο Γ.Ν. Τριπόλεως σε 3 χρόνια: -10 διαχωρισμοί (επίπτωση: 3,3/ /έτος) - 6 τύπου Α - 4 τύπου Β

10 ΟΞΥΣ ΑΟΡΤΙΚΟΣ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ-ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Εξασθένηση του τοιχώματος του ψευδοαυλού οδηγεί σε ρήξη στο περικάρδιο (επιπωματισμός), στον υπεζωκότα (αιμοθώρακας) Επέκταση στην αορτική ρίζα οδηγεί σε οξεία ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας (ΟΠΟ) Επέκταση ορθόδρομα προκαλεί ισχαιμία οργάνων ανάλογα με το ποιους κλάδους αποφράσσει

11 ΟΞΥΣ ΑΟΡΤΙΚΟΣ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ-ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Απόφραξη δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας ->ΟΕΜ Απόφραξη ανώνυμης ή αρ. καρωτίδας->αεε Απόφραξη >8 μεσοπλεύριων αρτ. ->παραπληγία Απόφραξη μεσεντερίου->ισχαιμία εντέρου Απόφραξη νεφρικής αρτ.->ονα, ανθεκτική υπέρταση Απόφραξη λαγονίου αρτ.->ισχαιμία κάτω άκρου

12 ΟΞΥΣ ΑΟΡΤΙΚΟΣ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ- ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Αρτηριακή πίεση: Υψηλή (συνήθως) ή φυσιολογική ή χαμηλή (δυσμενής πρόγνωση) Απόφραξη της ανώνυμης ή της αρ. υποκλειδίου μπορεί να προκαλεί ψευδώς χαμηλή πίεση ή διαφορά πίεσης στους δύο βραχίονες Ελλείμματα σφύξεων Φύσημα αορτικής ανεπάρκειας Νευρολογικά σημεία

13 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΗΚΓ: μη ειδικά ευρήματα συνήθως. Σε 1-2% εικόνα STEMI κατωτέρου τοιχώματος Α/α θώρακος: διεύρυνση μεσοθωρακίου, calcium sign, πλευριτική συλλογή Αιματολογικά: Τα D-Dimers είναι χρήσιμα κυρίως για την αρνητική προγνωστική τους αξία όταν είναι <500 ng/ml σε άτομα χαμηλής υποψίας για διαχωρισμό

14 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΥ Η έγκαιρη διάγνωση είναι καθοριστικής σημασίας, ιδίως στον τύπου Α διαχωρισμό, καθώς κάθε ώρα που περνά σηματοδοτεί αύξηση της θνητότητας κατά 1% Ενδεικνυόμενες απεικονιστικές τεχνικές: - CT με iv σκιαγραφικό (συνηθέστερη) -Διοισοφάγειο echo ( σε ασταθείς αιμοδυναμικά) - MRI: gold standard αλλά με περιορισμένο ρόλο στον οξύ διαχωρισμό

15

16 ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

17 ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

18 ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

19 ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

20 ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

21 ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

22 ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

23 Η ΥΠΕΡΟΧΗ ΤΗΣ ΔΙΟΙΣΟΦΑΓΕΙΑΣ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑΣ - Εξέταση με μικρή χρονική διάρκεια. - Αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς (παρά την κλίνη). - Δίνει πληροφορίες για την αορτική βαλβίδα, το περικάρδιο και τα στεφανιαία αγγεία. - Εκτίμηση τμηματικών διαταραχών κινητικότητας της αριστερής κοιλίας. - Πραγματοποιείται και εντός της χειρουργικής αίθουσας. - Μηδενική έκθεση σε ακτινοβολία.

24 ΔΙΟΙΣΟΦΑΓΕΙΟ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

25 ΔΙΟΙΣΟΦΑΓΕΙΟ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

26 ΔΙΟΙΣΟΦΑΓΕΙΟ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

27 ΔΙΟΙΣΟΦΑΓΕΙΟ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

28 ΔΙΟΙΣΟΦΑΓΕΙΟ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

29 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΥ Εγγύς (τύπου Α) διαχωρισμός Επιπλεγμένος τύπου Β διαχωρισμός: - επαπειλούμενη ρήξη - ισχαιμία ζωτικών οργάνων - υποτροπιάζων ή επίμονος πόνος - επέκταση ανάδρομα στην ανιούσα αορτή -Σύνδρομο Marfan

30 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Αναλγησία (μορφίνη) Β-αναστολέας με στόχο ΣΑΠ mmhg και σφύξεις /λ (μείωση dp/dt) Νιτρώδη (νιτρογλυκερίνη ή νιτροπρωσσικό) αν δεν επιτυγχάνεται ο στόχος της ΣΑΠ με τον Β- αναστολέα Λαβεταλόλη (α και β αναστολέας)

31 ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΟΞΕΟΣ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΥ European Cooperative Study ( ρυθμός επιβίωσης ) Type I Type II Type III 1 year 52% 69% 70% 2 years 48% 50% 60% IRAD study (θνησιμότητα σε 464 ασθενείς ) Type A Type B Medical therapy 53% 9% Surgical therapy 27% 29%

32 ΑΟΡΤΙΚΟ ΕΝΔΟΤΟΙΧΩΜΑΤΙΚΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ Αντιπροσωπεύει το 10-25% των οξέων αορτικών συνδρόμων Οφείλεται σε αιμορραγία στον μέσο χιτώνα από ρήξη Vasa Vasorum, χωρίς ρήξη του έσω χιτώνα και διαχωρισμό Προκαλεί συγκεντρική ή έκκεντρη πάχυνση του τοιχώματος πάχους >5mm Τύπου Α όταν εντοπίζεται στην ανιούσα αορτή και στο τόξο, τύπου Β όταν εντοπίζεται στην κατιούσα αορτή Το 60-70% των περιπτώσεων είναι τύπου Β Κυρίως διαγιγνώσκεται με CT και MRI

33 ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

34 ΔΙΟΙΣΟΦΑΓΕΙΟ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

35 ΔΙΟΙΣΟΦΑΓΕΙΟ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

36 ΑΟΡΤΙΚΟ ΕΝΔΟΤΟΙΧΩΜΑΤΙΚΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ- ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

37 ΑΟΡΤΙΚΟ ΕΝΔΟΤΟΙΧΩΜΑΤΙΚΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ- ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Η ενδονοσοκομειακή θνητότητα του IMH τύπου Α είναι όμοια με του διαχωρισμού τύπου Α και πρέπει να αντιμετωπίζεται ως επείγουσα χειρουργική κατάσταση Το ΙΜΗ τύπου Β έχει <10% ενδονοσοκομειακή θνητότητα και η θεραπεία είναι κατ αρχάς συντηρητική. Οι ενδείξεις για παρέμβαση είναι οι ίδιες με του διαχωρισμού τύπου Β

38 ΔΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΝ ΑΟΡΤΙΚΟ ΕΛΚΟΣ Αντιπροσωπεύει το 2-7% των οξέων αορτικών συνδρόμων Πρόκειται για εξέλκωση αθηροσκληρωτικής πλάκας που επεκτείνεται βαθύτερα προς τον μέσο και έξω χιτώνα της αορτής Χωρίζεται σε τύπους Α και Β κατ αντιστοιχία με τους διαχωρισμούς Συνήθως εντοπίζονται στο μέσο και κατώτερο τριτημόριο της κατιούσας θωρακικής αορτής. Είναι πολύ σπάνια η εντόπιση στην ανιούσα Διαγιγνώσκονται κατά κύριο λόγω με CT με iv χορήγηση σκιαγραφικού

39 ΠΙΘΑΝΗ ΕΚΒΑΣΗ ΔΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΝΤΟΣ ΕΛΚΟΥΣ ΤΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

40 ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

41 ΔΙΟΙΣΟΦΑΓΕΙΟ ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

42 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΔΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΝΤΟΣ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΕΛΚΟΥΣ Στα τύπου Β συνιστάται στενή παρακολούθηση υπό φαρμακευτική αγωγή και παρέμβαση επί υποτροπής των συμπτωμάτων και εμφάνισης επιπλοκών Μερικοί προτείνουν παρέμβαση και σε ασυμπτωματικά μεγάλου μεγέθους έλκη Τα τύπου Α χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης

43 ΕΙΝΑΙ ΕΥΚΟΛΗ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΝΟΣ ΟΞΕΟΣ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ? Εμπειρία από την Mayo clinic 62% (99/159 η αρχική διάγνωση ήταν αορτικός διαχωρισμός ) 24% (38/159 διαγνώστηκε τυχαία ) 3% (3/159 διαγνώστηκε μετά από επανεκτίμηση του ασθενούς ) 11% (17/159 αποκαλύφθηκαν μετά από νεκροτομή ) Spittel PC et al Mayo Clin Proc 1993;68:642

44