ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΜΕΑΣ, ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΑΛΕΞΟΠΟΥΛΟΣ

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΜΕΑΣ, ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΑΛΕΞΟΠΟΥΛΟΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΣΤΙΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ, ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ ΣΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΜΑΖΑΡΑΚΗΣ ΑΝΔΡΕΑΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΠΑΤΡΑ

2 Τριμελής Συμβουλευτική Επιτροπή 1.Καθηγητής κ.δημήτριος Αλεξόπουλος, Επιβλέπων 2.Καθηγητής κ.φώτιος Καλφαρέντζος 3.Καθηγητής κ.αλεξανδρίδης Θεόδωρος Επταμελής Εξεταστική Επιτροπή 1.Καθηγητής κ.δημήτριος Αλεξόπουλος, Επιβλέπων 2.Καθηγητής κ.φώτιος Καλφαρέντζος 3.Καθηγητής κ.αλεξανδρίδης Θεόδωρος 4.Καθηγητής κ.σπυρόπουλος Κωνσταντίνος 4.Επίκουρος Καθηγητής κ.χάχαλης Γεώργιος 5.Επίκουρος Καθηγητής κ.χειλαδάκης Ιωάννης 6.Λέκτορας κ.νταβλούρος Περικλής 2

3 ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 5 Ορισμοί Επιδημιολογικά Δεδομένα... 7 Αντιμετώπιση παχυσαρκίας με συντηρητικά(μη χειρουργικά) μέσα... 9 Χειρουργείο Παχυσαρκίας Γαστρικό bypass Ρυθμιζόμενος γαστρικός ιμάντας.[28-41] Ενισχυμένη κάθετη γαστροπλαστική [42-53] Χολοπαγκρεατική αναστόμωση (επέμβαση Scopinaro) και δωδεκαδακτυλική εκτροπή Αποτελεσματικότητα των χειρουργείων παχυσαρκίας Μεταβολικές επιδράσεις των χειρουργείων Παχυσαρκίας Σακχαρώδης Διαβήτης Λιπίδια Υπέρταση, Υπνική Άπνοια και σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών Επίπτωση των χειρουργείων παχυσαρκίας στην ποιότητα ζωής 24 Επίδραση των χειρουργείων παχυσαρκίας στη θνητότητα Παχυσαρκία και καρδιαγγειακό σύστημα Αποφρακτική Υπνική Άπνοια Νατριουρητικά Πεπτίδια Λεπτίνη Το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης Ειδικό Μέρος Σκοπός της διδακτορικής διατριβής Άτομα και μέθοδοι Πληθυσμός της μελέτης Μεθοδολογία Μέτρηση του λιπώδους ιστού Χειρουργική τεχνική Υπερηχογράφημα Δισδιάστατο υπερηχογράφημα Δείκτες Doppler Στατιστική ανάλυση

4 Αποτελέσματα Βασικά χαρακτηριστικά του υπό μελέτη πληθυσμού Συσχετίσεις Επίδραση του δείκτη σωματικής μάζας στην αορτική και στην καρδιακή λειτουργία Επίδραση της αορτικής λειτουργίας στους διαστολικούς δείκτες της αριστερής κοιλίας Επίδραση της μείωσης του σωματικού βάρους μετά από το χειρουργείο της παχυσαρκίας στην αορτική και στην καρδιακή λειτουργία Λειτουργία της αριστερής κοιλίας και ιδιότητες του αορτικού τοιχώματος Στατιστικά σημαντική μείωση <0,05 (ANOVA), *χαρακτηριστικά στην επίσκεψη αναφοράς συγκρινόμενα με την παρακολούθηση 3 μηνών ή 3 ετών μετά το χειρουργείο.... Σφάλμα! Δεν έχει οριστεί σελιδοδείκτης. Συζήτηση Ελαστικές ιδιότητες της αορτής Λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας ΠΕΡΙΛΗΨΗ Βιβλιογραφία

5 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η αύξηση του σωματικού βάρους και η παχυσαρκία αντιπροσωπεύουν μία ραγδαία αναπτυσσόμενη απειλή για την υγεία του πληθυσμού που επηρεάζει χώρες σε όλα τα γεωγραφικά μήκη και πλάτη, κατά μείζονα λόγο τις χώρες του αναπτυγμένου κόσμου και λιγότερο τις αναπτυσσόμενες, και αποτελεί μείζονα πηγή ανησυχίας για τους ασθενείς, τους παροχείς υγείας, τα εμπλεκόμενα στο σύστημα υγείας άτομα και τις κατά τόπου ρυθμιστικές υγειονομικές αρχές. Πράγματι πλέον στις ημέρες μας η παχυσαρκία είναι τόσο συχνό πρόβλημα που πιο κλασικές νοσηρές καταστάσεις όπως ο υποσιτισμός και τα λοιμώδη νοσήματα χάνουν τον πρωταγωνιστικό τους ρόλο σαν αιτιολογικοί παράγοντες κακής υγείας.[1]η μόνη αποδεκτή στρατηγική που θα μπορούσε να είναι αποδοτική, όχι μόνο με υγειονομικούς αλλά και οικονομοτεχνικούς όρους, θα ήταν μία πληθυσμιακή θεραπευτική προσέγγιση, όμως μία τέτοια στρατηγική σήμερα αν όχι ουτοπική, θα μπορούσε να χαρακτηριστεί τουλάχιστον θεραπευτική πρόκληση. 5

6 Συνεπώς σήμερα στηριζόμαστε αποκλειστικά στους θεράποντες ιατρούς, οι οποίοι σε καθημερινή βάση έρχονται σε επαφή με παχύσαρκα άτομα. Η βασική επιθυμία αυτής της ομάδας ατόμων, είναι η απώλεια σωματικού βάρους και η μακροχρόνια διατήρηση αυτής της απώλειας. Έχοντας εξαντλήσει κάθε άλλη προσέγγιση (είτε πρόκειται για απλό διαιτητικό πρόγραμμα, είτε για δίαιτα με διαιτολογική καθοδήγηση, είτε για εμπορικά διαθέσιμα προγράμματα απώλειας βάρους), αποτυγχάνοντας να επιτύχουν σταθερή και μακροπρόθεσμη απώλεια βάρους μία μεγάλη ομάδα νοσηρά παχύσαρκων ατόμων φαίνεται να στρέφονται σήμερα στα χειρουργεία παχυσαρκίας. Φαίνεται πλέον σήμερα ότι η χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας είναι η πιο αποτελεσματική διαθέσιμη θεραπεία για τη νοσογόνο παχυσαρκία, η οποία εξασφαλίζει μακροπρόθεσμη απώλεια σωματικού βάρους και πλήρη ή σχεδόν πλήρη υποχώρηση μίας σειράς συνοσηρών καταστάσεων που σχετίζονται αιτιολογικά με την υπερβολική αύξηση του σωματικού βάρους.[2] Ορισμοί. Το 1999 η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας όρισε την παχυσαρκία ως τη νόσο που λιπώδης ιστός συσσωρεύεται σε τέτοιο βαθμό, που η συσσώρευση του μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την κατάσταση υγείας του ατόμου. Υπέρβαρο χαρακτηρίζεται ένα άτομο με δείκτη σωματικής μάζας >25 έως 29.9 kg/m 2. 6

7 Παχύσαρκο θεωρείται κάθε άτομο με δείκτη σωματικής μάζας >30 kg/m 2. Νοσογόνος Παχυσαρκία ορίστηκε η αύξηση του δείκτη σωματικής μάζας > 40 kg/m 2 ή επί παρουσίας κάποιας υψηλού κινδύνου συνοσηρής κατάστασης η αύξηση του δείκτη σωματικής μάζας > 35 kg/m 2. [10] Το 1998 [11] καθορίστηκαν 3 καινούργιες κατηγορίες παχυσαρκίας. Class 1 :Στην κατηγορία αυτή ανήκουν άτομα με BMI από 30 kg/m 2 έως και 34,9 kg/m 2. Class II : Στην κατηγορία αυτή ανήκουν άτομα με BMI από 35 kg/m 2 έως και 39,9 kg/m 2. Class III:Στην κατηγορία αυτή ανήκουν άτομα με BMI > 40 kg/m 2 Στα παιδιά και στους εφήβους, υπέρβαρο θεωρείται ένα άτομο,όταν ο δείκτης σωματικής μάζας ( BMI), ξεπερνάει την 95η θέση στους πίνακες ανάπτυξης που καθορίζονται από το National Center of Health Statistics και αντιστοιχούν στην ηλικία του και στο φύλο του. Επιδημιολογικά Δεδομένα H παχυσαρκία έχει λάβει διαστάσεις επιδημίας τόσο στις ΗΠΑ όσο κι στον υπόλοιπο κόσμο. Στις ΗΠΑ, το ποσοστό των παχύσαρκων ενηλίκων (δηλαδή των ενηλίκων με BMI > 30 kg/m 2 ) έχει αυξηθεί από 15,3% που ήταν το 1995 σε 23,9% το 2005.[3] Περίπου το 4.8% από αυτούς θεωρούνται νοσηρά παχύσαρκοι ( άτομα που ο δείκτης σωματικής τους μάζας ξεπερνάει τα 40 kg/m 2 ) [4].Στην Ευρώπη το ποσοστό των υπέρβαρων ατόμων ( BMI > 25 και 7

8 < 30 kg/m 2 ) ξεπερνάει το 50% του πληθυσμού ενώ περισσότεροι από 30% είναι παχύσαρκοι ( BMI > 30 kg/m 2 ) [13,14].Παγκοσμίως, εκτιμάται ότι περισσότεροι από 300 εκατομμύρια άνθρωποι είναι παχύσαρκοι. [4] Όσον αφορά τις μικρότερες ηλικίες περίπου το 15 % των παιδιών και των εφήβων ( ηλικίας από 6 έως 19 ετών ) είναι υπέρβαρα, ποσοστό που φαίνεται να έχει τριπλασιαστεί καθώς προχωράμε από την δεκαετία το 1970 προς το σήμερα. Η παχυσαρκία, και κυρίως η κοιλιακή παχυσαρκία, φαίνεται πως σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο υπέρτασης, υπερλιπιδαιμίας, υπνικής άπνοιας, σακχαρώδους διαβήτη, αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και στεφανιαίας νόσου.[4-8] Στις ΗΠΑ τα ετήσια έξοδα που σχετίζονται με την παχυσαρκία και τις συνοσηρές με την παχυσαρκία καταστάσεις αγγίζουν 100 δισεκατομμύρια δολάρια [9], ενώ το 2000 η παχυσαρκία θεωρήθηκε ως το αίτιο θανάτων[10].μέσα σε αυτά τα πλαίσια διατυπώθηκε η άποψη πως τον 21ο αιώνα, η παχυσαρκία θα είναι ένα από τα σημαντικότερα αίτια σημαντικής μείωσης του προσδόκιμου επιβίωσης.[11] Η παθοφυσιολογία της παχυσαρκίας είναι εξαιρετικά πολύπλοκη και ελάχιστα κατανοητή, αλλά φαίνεται να περιλαμβάνει γενετικούς, συμπεριφοριολογικούς, ψυχολογικούς και άλλους παράγοντες. [12]. Μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί σε οικογένειες δείχνουν πως σε ποσοστό 67%, η ποικιλότητα του δείκτη σωματικής μάζας μπορεί να ερμηνευθεί με βάση γενετικούς παράγοντες[13].ωστόσο οι γενετικοί παράγοντες είναι απίθανο να εξηγήσουν σε επαρκή βαθμό τη ραγδαία αύξηση της επίπτωσης της παχυσαρκίας στις μέρες μας. Η συνεχώς 8

9 μειούμενη φυσική δραστηριότητα [14] και η αύξηση της κατανάλωσης εδεσμάτων υψηλής θερμιδικής αξίας μπορεί να παίζουν σημαντικό ρόλο [15]. Αντιμετώπιση παχυσαρκίας με συντηρητικά(μη χειρουργικά) μέσα Λίγες μελέτες έχουν μελετήσει την αποτελεσματικότητα μη επεμβατικών, παρεμβατικών στρατηγικών στην αντιμετώπιση των ασθενών με νοσογόνο παχυσαρκία. Σε μελέτες που συμπεριέλαβαν ασθενείς Class I(ελάχιστης) και Class II (μέτριου βαθμού) παχυσαρκίας, η φαρμακευτική αγωγή οδήγησε σε μια απώλεια σωματικού βάρους της τάξης του 10%, στο 10% με 40% των ασθενών, ποσοστό που εξαρτήθηκε από το σχεδιασμό της μελέτης, το είδος των χρησιμοποιούμενων φαρμάκων και του βαθμού επιτυχίας της θεραπείας συμπεριφοράς. Η μακροπρόθεσμη διάρκεια της διατήρησης της απώλειας βάρους αυξήθηκε με την αύξηση της διάρκειας της θεραπείας και με το συνδυασμό θεραπειών, φαρμακευτικών και συμπεριφοράς. Εδώ πρέπει να σημειωθεί ότι ακόμη και μέτριου βαθμού απώλεια βάρους ( 5% του σωματικού βάρους) μπορεί να σχετίζεται με σημαντικά θεραπευτικά οφέλη. Ωστόσο η μακροχρόνια διατήρηση της απώλειας βάρους είναι δύσκολο να επιτευχθεί σε αυτή την ομάδα ασθενών με το συνδυασμό, διαιτητικής παρέμβασης, φαρμακοθεραπείας και άσκησης. Σε αυτό 9

10 οφείλεται το γεγονός ότι πλειοψηφία των ασθενών που επιλέγουν και επιλέγονται για χειρουργεία παχυσαρκίας έχουν ήδη δοκιμάσει και αποτύχει αρκετές φορές στο παρελθόν να χάσουν και να διατηρήσουν μακροπρόθεσμα το χαμένο βάρος με συντηρητική θεραπεία.[22,23] Χειρουργείο Παχυσαρκίας Οι χειρουργικές επεμβάσεις για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας ελαττώνουν τη θερμιδική πρόσληψη τροποποιώντας την ανατομία του γαστρεντερικού συστήματος. Διακρίνονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες:στα χειρουργεία περιορισμού και στα χειρουργεία δυσαπορρόφησης. Τα χειρουργεία περιορισμού περιορίζουν το ποσό της προσλαμβανόμενης τροφής δημιουργώντας ένα μικρό γαστρικό ταμιευτήρα, ο οποίος έχει μία στενή έξοδο, ώστε να καθυστερεί τη δίοδο της τροφής και την κένωση του. Τα χειρουργεία δυσαπορρόφησης, παρακάμπτουν, σε άλλοτε άλλο βαθμό ένα τμήμα του λεπτού εντέρου, εμποδίζοντας την απορρόφηση ουσιών. Τα είδη των χειρουργείων για την αντιμετώπιση της νοσογόνου παχυσαρκίας αυξάνονται σε αριθμό από το 1991 και συνεχώς εξελίσσονται τεχνικά. Αυτή τη στιγμή αναφέρονται 4 είδη χειρουργείων παχυσαρκίας που μπορούν να επιτύχουν και να διατηρήσουν σε μακροπρόθεσμη βάση απώλεια σωματικού βάρους. α. Το γαστρικό bypass (GBP) (κλασικό, με μακριά αγκύλη και με πολύ μακριά αγκύλη Roux (LLRYGBP)) μόνο του ή σε συνδυασμό με ενισχυμένη κάθετη γαστροπλαστική (VBG). β. Ρυθμιζόμενος γαστρικός ιμάντας (GB) 10

11 γ. Ενισχυμένη κάθετη γαστροπλαστική (VBG) δ. Χολοπαγκρεατική παράκαμψη (BPD) με ή χωρίς δωδεκαδακτυλική εκτροπή (DS). Το τελευταίο από τα ανωτέρω χειρουργεία είναι το κατεξοχήν παράδειγμα όπου η απώλεια βάρους επιτυγχάνεται με το μηχανισμό της δυσαπορρόφησης, η απώλεια βάρους με το γαστρικό bypass οφείλεται σε συνδυασμό δυσαπορρόφησης και περιορισμού, ενώ στα άλλα 2 είναι αποτέλεσμα περιορισμού. Όλα τα παραπάνω χειρουργεία πρέπει να εκτελούνται σε εξειδικευμένα κέντρα, όπου την ευθύνη του αρρώστου εκτός από την χειρουργική ομάδα αναλαμβάνουν και καρδιολόγοι, ψυχίατροι και ψυχολόγοι και πρέπει να θεωρείται θεραπευτική επιλογή σε νοσηρά παχύσαρκα άτομα, ενώ είναι δυνατόν να επεκταθεί και σε άτομα με μικρότερο δείκτη σωματικής μάζας (BMI kg/m 2 ), που να πάσχουν και από άλλες νοσογόνες οντότητες [24] οι οποίες να μπορούν να θεραπευτούν ή να βελτιωθούν σημαντικά εφόσον επιτευχθεί μακροπρόθεσμη απώλεια σωματικού βάρους. Τα χειρουργεία της παχυσαρκίας είναι η πιο αποτελεσματική διαθέσιμη θεραπεία για τη νοσογόνο παχυσαρκία η οποία μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα τη βελτίωση ή και την πλήρη υποστροφή μίας σειράς συνοσηρών καταστάσεων που συνυπάρχουν με την παχυσαρκία και σχετίζονται μαζί της αιτιολογικά. 11

12 Γαστρικό bypass Το γαστρικό bypass αποτελεί την πλέον δημοφιλή χειρουργική επέμβαση για τη διόρθωση της παχυσαρκίας που εκτελείται πλέον παγκοσμίως. Το γαστρικό bypass είναι η πρώτη ιστορικά χειρουργική επέμβαση που χρησιμοποιήθηκε στη χειρουργική θεραπευτική της νοσογόνου παχυσαρκίας, καθώς επίσης και η πρώτη χειρουργική επέμβαση που συνδυάζει μηχανισμούς τόσο περιορισμού, όσο και δυσαπορρόφησης. Το περιοριστικό στοιχείο έγκειται στη δημιουργία ενός μικρού ταμιευτήρα στο στομάχι με στενή έξοδο, ώστε η λήψη τροφής να προκαλεί ταχεία διάταση του στομάχου με αποτέλεσμα εύκολη δημιουργία τους αισθήματος του κορεσμού από τη λήψη τροφής. H διαμερισματοποίηση του στομάχου μπορεί να επιτευχθεί τόσο με ανοιχτή όσο και με λαπαροσκοπική τεχνική. Περιλαμβάνει τη δημιουργία ενός ταμιευτήρα ml σε όγκο το οποίο διαχωρίζεται από το υπόλοιπο στομάχι με 4 σειρές ραμμάτων. Η αναστομωτική αγκύλη διαμορφώνεται ώστε να έχει διάμετρο από 0.75 έως 1.25 εκατοστά. Αυτό το περιοριστικό στοιχείο συνδυάζεται με τη δημιουργία δυσαπορρόφησης με το συνδυασμό του με γαστροεντερικό bypass. Το μικρότερο μήκος της δημιουργούμενης αγκύλης είναι 40 cm και μπορεί να φτάσει τα 150 cm ή και ακόμη περισσότερο στις περιπτώσεις του πολύ απομακρυσμένου γαστρικού bypass ( distal gastric bypass).[16-17]. 12

13 Mεταναλύσεις [18] μίας σειράς μελετών [19-27] έδειξαν ότι απώλεια βάρους που επιτυγχάνεται με το ανωτέρω συνδυαστικό χειρουργείο συνήθως ξεπερνάει το 65-70% της περίσσειας σωματικού βάρους (excess body weight - EBW) και το 35% του BMI. Συνήθως η απώλεια σωματικού βάρους φτάνει σε οροπέδιο στα 1-2 έτη από τη χειρουργική επέμβαση και δεν είναι ασύνηθες η εκ νέου αύξηση του σωματικού βάρους του ασθενούς σε ένα ποσοστό πάνω από το ναδίρ του βάρους που είχε επιτευχθεί. Η περιεγχειρητική θνητότητα της επέμβασης ( στις 30 ημέρες), όταν αυτή γίνεται από έμπειρους και εξειδικευμένους χειρουργούς κυμαίνεται περί το 0.5%, ενώ η περιεγχειρητική νοσηρότητα τους μπορεί να αγγίξει το 5%, περιλαμβάνοντας συμβάματα, όπως πνευμονική εμβολή, αιμορραγία, λοίμωξη και διαφυγή από την αναστόμωση. Συγκρινόμενη με την ανοιχτή επέμβαση η λαπαροσκοπική προσέγγιση έχει μεγαλύτερα ποσοστά ενδοπεριτοναϊκών επιπλοκών, αλλά από την άλλη πλευρά εξασφαλίζει μικρότερο χρόνο νοσηλείας, μικρότερες επιπλοκές από το τραύμα, και ταχύτερη κινητοποίηση του χειρουργημένου αρρώστου. Έχουν αναφερθεί μία σειρά μακροπρόθεσμων επιπλοκών μετά από γαστρικό bypass. Αυτές περιλαμβάνουν σύνδρομο dumping, στένωση του στομίου της αγκύλης, γαστρικά έλκη, διάσπαση της γραμμής και εσωτερικές κήλες. Η εφ όρου ζωής χορήγησης διατροφικών συμπληρωμάτων που περιλαμβάνουν B12, συμπλήρωμα σιδήρου, σύμπλεγμα βιταμινών Β, φυλλικού οξέος και συμπληρώματος ασβεστίου θεωρείται απαραίτητη ως μέτρο 13

14 πρόληψης ελλείψεων θρεπτικών συστατικών που μπορεί να οδηγήσουν σε μία σειρά καταστάσεων όπως π.χ. αναιμία. Να σημειωθεί εδώ πως μία πολύ σημαντική επιπλοκή του γαστρικού bypass είναι η διάταση μέχρι και ρήξη του περιφερικού τμήματος του στομάχου σε περίπτωση απόφραξης του λεπτού εντέρου, μία επιπλοκή που μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο του ασθενούς. Ρυθμιζόμενος γαστρικός ιμάντας.[28-41] Ο ρυθμιζόμενος γαστρικός ιμάντας είναι η λιγότερο επεμβατική τεχνική αμιγώς περιοριστικού χειρουργείου παχυσαρκίας. Περιλαμβάνει ένα μικρό ταμιευτήρα με στενό στόμιο που δημιουργείται από την περίσφιγξη ενός ιμάντα ψηλά στο στομάχι. Δε γίνεται καμία χειρουργική τομή στο στομάχι ούτε δημιουργούνται αναστομώσεις, με αποτέλεσμα να μην μεταβάλλεται η φυσιολογική δίοδος της τροφής διά του γαστρεντερικού σωλήνα.[25] Ο ρυθμιζόμενος γαστρικός ιμάντας χρησιμοποιήθηκε για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας στις αρχές της δεκαετίας του Παρόλο που η τοποθέτηση του αρχικά γινόταν με ανοικτό χειρουργείο, σήμερα η διαδικασία τοποθέτησης του είναι λαπαροσκοπική. Μέχρι σήμερα έχουν εγκριθεί και χρησιμοποιούνται τουλάχιστον 6 τύποι γαστρικών ιμάντων από το FDA. O ρυθμιζόμενος γαστρικός ιμάντας είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη μέθοδος για την αντιμετώπιση της νοσογόνου παχυσαρκίας εκτός των Η.Π.Α και η δεύτερη πιο δημοφιλής μέθοδος παγκοσμίως. 14

15 Η απώλεια βάρους μετά την τοποθέτηση γαστρικού ιμάντα αγγίζει το 23% του BMI σε δύο έτη. Δεδομένου ότι η διαδικασία απώλειας βάρους με αυτή τη μέθοδο είναι περισσότερο παρατεταμένη σε σχέση με τις υπόλοιπες χειρουργικές μεθόδους, οι αριθμοί αυτοί μπορεί να υποεκτιμούν την αποτελεσματικότητα της μεθόδου εάν αξιολογηθούν στο πρώτο έτος μετά από τη χειρουργική επέμβαση [38]. Η περιεγχειρητική θνητότητα της μεθόδου κυμαίνεται γύρω στο 0.1% όταν εκτελείται από έμπειρες χειρουργικές ομάδες. Η περιεγχειρητική νοσηρότητα φαίνεται να αγγίζει το 5%. Μία σειρά μακροπρόθεσμων επιπλοκών έχει αναφερθεί μετά από χειρουργείο ρυθμιζόμενου γαστρικού ιμάντα. Αυτές περιλαμβάνουν τη γαστρική πρόπτωση, την απόφραξη του στομάχου, τη διάταση, διάβρωση ή και ρήξη του στομάχου. Η βελτίωση της χειρουργικής εμπειρίας ελάττωσε σε πολύ μεγάλο βαθμό την επίπτωση αυτών των επιπλοκών. Ενισχυμένη κάθετη γαστροπλαστική [42-53] Η ενισχυμένη κάθετη γαστροπλαστική επινοήθηκε για πρώτη φορά τη δεκαετία του 70, χρησιμοποιήθηκε δε σαν χειρουργική τεχνική για πρώτη φορά το 1990 [16].Αποτελεί από τεχνικής απόψεως μία σχετικά εύκολη μέθοδο η οποία επιπροσθέτως δε μεταβάλλει τη φυσιολογική ροή της τροφής εντός του γαστρεντερικού συστήματος. Συνίσταται στη δημιουργία ενός γαστρικού ταμιευτήρα, περίπου 30 ml σε όγκο, με διάμετρο εξόδου περίπου 1 εκατοστό στο ανώτερο τμήμα του στομάχου το οποίο απομονώνεται από τον υπόλοιπο 15

16 στόμαχο. Έχει το πλεονέκτημα ότι πραγματοποιείται χωρίς να παρακάμπτεται, να τέμνεται ή να τροποποιείται η δομή σε κανένα άλλο τμήμα του γαστρεντερικού συστήματος. Από την αρχή της δεκαετίας του 1990 στις ΗΠΑ παρατηρείται μία συνεχείς μείωση του αριθμού των πραγματοποιούμενων επεμβάσεων ενισχυμένης κάθετης γαστροπλαστικής, αν και σημαντικός αριθμός τέτοιου είδους επεμβάσεων πραγματοποιείται σε πολλά μέρη του κόσμου μέχρι σήμερα. H απώλεια της περίσσειας σωματικού βάρους (excess body weight - EBW) μετά από την συγκεκριμένη επέμβαση κυμαίνεται γύρω στο 60%, ενώ η μείωση του BMI αγγίζει το 30%. Οροπέδιο στο σωματικό βάρος επιτυγχάνεται 2 χρόνια μετά από το χειρουργείο και μετά από αυτό το χρονικό διάστημα ίσως παρατηρηθεί μία μικρή αύξηση από το επιτευχθέν ναδίρ του βάρους. Η περιεγχειρητική θνητότητα της ενισχυμένης κάθετης γαστροπλαστικής είναι περίπου 0.1%, ενώ η περιεγχειρητική νοσηρότητα αγγίζει το 5%. Όσον αφορά τις μακροχρόνιες επιπλοκές της επέμβασης, η συχνότερη παρενέργεια της είναι ο εμετός, συνήθως κατά την πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, μία επιπλοκή που η βαρύτητα της σχετίζεται με την καμπύλη εκμάθησης του τρόπου σίτισης και της ποσότητας του φαγητού που καταναλώνεται, από τον ασθενή.[44] Μία πιο αξιοσημείωτη επιπλοκή είναι ο εγκλωβισμός μίας ποσότητας τροφής, ή ενός χαπιού στο δακτύλιο το οποίο αν δεν απομακρυνθεί ορθόδρομα ή ανάδρομα ίσως χρειαστεί ενδοσκοπική αφαίρεση. Η απόφραξη της εξόδου του δημιουργούμενου διαμερίσματος από 16

17 συστροφή του δακτυλίου είναι μία σοβαρή επιπλοκή που απαιτεί επανεπέμβαση, καθώς ο δακτύλιος δε μπορεί να διαταθεί ενδοσκοπικά.[44] Χολοπαγκρεατική αναστόμωση (επέμβαση Scopinaro) και δωδεκαδακτυλική εκτροπή Η επέμβαση χολοπαγκρεατικής αναστόμωσης και δωδεκαδακτυλικής εκτροπής είναι χειρουργείο πρόκλησης δυσαπορρόφησης. Συνίσταται σε μερική γαστρεκτομή η οποία αφήνει ένα υπολειπόμενο στόμαχο, όγκου ml, χωρητικότητα σημαντικά μεγαλύτερη από το γαστρικό bypass ή τις άλλες χειρουργικές μεθόδου περιορισμού, με αποτέλεσμα να επιτρέπει την πρόσληψη μεγαλύτερης ποσότητας γευμάτων σε σχέση με τα υπόλοιπα χειρουργεία παχυσαρκίας. Στις επεμβάσεις αυτές αποφεύγουμε να αφήσουμε ένα τυφλό μη λειτουργικό τμήμα εντέρου. Ουσιαστικά αυτό που κάνουμε είναι μία οριζόντια γαστρεκτομή, σύγκλιση του δωδεκαδακτύλου και γαστροδωδεκαδακτυλοστομία με μία αγκύλη Roux μήκους 250 εκατοστών και τελικά αναστόμωση της μακριάς χολοπαγκρεατικής αγκύλης στην αγκύλη Roux 50 εκατοστά εγγύτερα της ειλεοτυφλικής βαλβίδας. Αυτή η μέθοδος αποφεύγει την εμφάνιση τοξικών επιπλοκών που παρατηρούνταν με παλαιότερες τεχνικές παράκαμψης του δωδεκαδακτύλου και του τελικού ειλεού λόγω στάσης, υπερανάπτυξης βακτηρίων και σαν αποτέλεσμα εμφάνιση συνδρόμων που προκαλούνται από τοξίνες αναερόβιων βακτηρίων[16]. 17

18 Η νεότερη δωδεκαδακτυλική εκτροπή (DS) χρησιμοποιείται για περίπου μία δεκαετία και τελειοποιήθηκε από τους Hess και Hess στις ΗΠΑ [54] και από το Marceau στο Καναδά [55]. Αυτή η επέμβαση συνίσταται από κάθετη γαστρεκτομή και ανακατασκευή του γαστρικού σωλήνα, διατήρηση του πυλωρού και αναστόμωση της εντερικής αγκύλης με το εγγύς δωδεκαδάκτυλο, και κατασκευή ενός κοινού καναλιού, μήκους εκ ενώνοντας την εντερική με τη χολοπαγκρεατική αγκύλη. Οι επεμβάσεις αυτές μπορεί να οδηγήσουν σε απώλεια μέχρι και του 35% του BMI.Οι επεμβάσεις αυτές αποτελούν την οροφή στην απώλεια του σωματικού βάρους με χειρουργείο παχυσαρκίας και σημειώνεται πως είναι δυνατόν να μην οδηγήσουν σε ανάκτηση επιπλέον σωματικού βάρους, μόλις αυτό φτάσει στο προβλεπόμενο από το χειρουργείο ναδίρ. Σε μια πρόσφατη προοπτική μελέτη [146] η μέγιστη απώλεια βάρους επιτεύχθηκε στους 12 μήνες έφθανε το 33,4% κατά μέσο όρο και διατηρήθηκε σε όλη τη διάρκεια της παρακολούθησης. Αξίζει να σημειωθεί όμως πως το 83,6% των ασθενών άγγιξαν το 50% του EWL( excess weight loss) στους 12 μήνες ποσοστό που διατηρήθηκε καθόλη τη διάρκεια της παρακολούθησης[146]. Η περιεγχειρητική θνητότητα σε αυτού του είδους τις επεμβάσεις κυμαίνεται γύρω στο 1%, ενώ η περιεγχειρητική νοσηρότητα αγγίζει το 5%. Όσον αφορά τις μακροπρόθεσμες επιπλοκές αυτών των χειρουργείων, μία συνηθισμένη επιπλοκή είναι η διάρροια. Άλλες επιπλοκές περιλαμβάνουν την έλλειψη βιταμινών, ιχνοστοιχείων και 18

19 διατροφικών συστατικών, κατά κύριο λόγο πρωτεϊνών.[54, 55] Με σκοπό την πρόληψη της έλλειψης θρεπτικών στοιχείων, πρέπει να χορηγούνται στους ασθενείς αυτούς περίπου gr πρωτεϊνών ημερησίως, βιταμίνες του συμπλέγματος Β, σίδηρος και ασβέστιο. Αποτελεσματικότητα των χειρουργείων παχυσαρκίας Δεν έχουν γίνει μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες που να συγκρίνουν τις χειρουργικές μεθόδους αντιμετώπισης της παχυσαρκίας μεταξύ τους. Μία ανάλυση του 2005 αναγνώρισε μόνο 2 μικρές τυχαιοποιημένες μελέτες και 3 μελέτες κοόρτης, οι οποίες θεωρήθηκαν πως εμπεριέχουν μεγάλο βαθμό bias στο σχεδιασμό τους[56].ωστόσο τα συμπεράσματα τόσο αυτών των μελετών όσο και των 2 μεταναλύσεων τους δείχνουν μία τυπική απώλεια 20 έως 50 κιλών και kg/m 2 μείωση του δείκτη μάζας σώματος με τις διάφορες μεθόδους χειρουργικής αντιμετώπισης της παχυσαρκίας συγκρινόμενες με μία ήπια αύξηση σωματικού βάρους στους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά[56-58].η μόνη καλά σχεδιασμένη προοπτική μελέτη χειρουργικής αντιμετώπισης της παχυσαρκίας είναι η Swedish Obese Subjects(SOS) trial[59].στη μελέτη αυτή μία σειρά από 2010 παχύσαρκα ( BMI > 34 για τους άνδρες, > 38 για τις γυναίκες) άτομα που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά συγκρίθηκαν με 2037 παχύσαρκα άτομα που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά. Η μεταβολή του σωματικού βάρους 19

20 ήταν στατιστικά σημαντικότερη στην ομάδα της χειρουργικής αντιμετώπισης, σε σχέση με την ομάδα της συντηρητικής αντιμετώπισης στη διάρκεια της διετούς παρακολούθησης τους ( 23,4% απώλεια βάρους vs 0,1% πρόσληψης βάρους) και της δεκαετούς παρακολούθησης τους ( 16,1% απώλειας βάρους vs 1,6 πρόσληψης βάρους). Σε μία άλλη μελέτη 1035 ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργείο παχυσαρκίας [60] ο μέσος BMI μειώθηκε από 50 % στο 32.6% σε μέση περίοδο παρακολούθησης 2 ετών. Λίγες μελέτες έχουν συγκρίνει τα αποτελέσματα των χειρουργικών μεθόδων θεραπείας της παχυσαρκίας μεταξύ τους. Σε δύο τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές συνολικά στρατολογήθηκαν 231 άτομα και συγκρίθηκαν τα αποτελέσματα χειρουργείων κάθετης ενισχυμένης γαστροπλαστικής με χειρουργεία γαστρικού bypass Roux-en-Y. [52, 57, 58, 61]Τα δεδομένα παρακολούθησης των ασθενών στους 12 και 36 μήνες, έδειξαν υπεροχή των ασθενών που υποβλήθηκαν σε γαστρικό bypass σε σχέση με τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενισχυμένη κάθετη γαστροπλαστική όσον αφορά την απώλεια σωματικού βάρους. Στηριζόμενοι λοιπόν στις ανωτέρω, αλλά και σε άλλες μελέτες[27, 62, 63]συνάγεται το συμπέρασμα πως η απώλεια σωματικού βάρους με χειρουργεία που προκαλούν δυσαπορρόφηση τείνει να είναι μεγαλύτερη σε σχέση με χειρουργεία περιορισμού. 20

21 Μεταβολικές επιδράσεις των χειρουργείων Παχυσαρκίας Σακχαρώδης Διαβήτης Υποχώρηση του διαβήτη τύπου 2 εμφανίστηκε στο 76.8% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική θεραπεία νοσογόνου παχυσαρκίας.[58] Σε μία προοπτική μελέτη όπου μελετήθηκαν νοσηρά παχύσαρκοι ασθενείς που υποβλήθηκαν είτε σε γαστρικό bypass είτε σε χολοπαγκρεατική εκτροπή βρέθηκαν ποσοστά υποστροφής του σακχαρώδους διαβήτη της τάξης του 89% και 99% αντίστοιχα.[147]στη μελέτη SOS, ο διαβήτης τύπου 2 εξαφανίστηκε στο 72% των ασθενών μέσα σε 2 χρόνια από το χειρουργείο[127]. Δυστυχώς όμως μόνο το 36% των ασθενών που είχαν διαβήτη κατά την παρουσίαση τους έμειναν ελεύθεροι νόσου στη δεκαετία[56]. Στην ομάδα των ασθενών που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά, τα ποσοστά αυτά κυμαίνονταν στο 21% και 13% αντίστοιχα[56]. Παρόμοια ποσοστά αναφέρονται και σε άλλες μικρότερες μελέτες[26,128,129]. Επιπλέον εδώ πρέπει να τονιστεί ότι τα ποσοστά υποστροφής της νόσου φαίνεται να σχετίζονται σημαντικά με τη χειρουργική μέθοδο που χρησιμοποιήθηκε, έτσι ώστε με τις μεθόδους της ενισχυμένης κάθετης γαστροπλαστικής, του γαστρικού ιμάντα και του γαστρικού bypass ROUX-en-Y, τα ποσοστά αυτά είναι αντίστοιχα 40,60 και 80% των ασθενών.[26,128,129] Μελέτες οι οποίες χρησιμοποίησαν μοντέλα ομοιόστασης, έδειξαν βελτίωση στην ευαισθησία στην ινσουλίνη και στην λειτουργία των β-κυττάρων 21

22 του παγκρέατος[130,132]. Αυτά τα δεδομένα προέκυψαν και από μελέτες που χρησιμοποίησαν και δοκιμασίες ανοχής γλυκόζης.[133,134] Σε μια πολύ πρόσφατη μετανάλυση[148] 621 μελετών, οι διαβητικοί ασθενείς είχαν μία συνολική μείωση των κλινικών εκδηλώσεων διαβήτη κατά 78,1%, ενώ ο διαβήτης βελτιώθηκε ή υποχώρησε σε ποσοστό 86,6%.Η υποχώρηση του σακχαρώδους διαβήτη ήταν μεγαλύτερη στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χολοπαγκρεατική εκτροπή (95,1%), ακολουθούμενη από του αρρώστους που υποβλήθηκαν σε γαστρικό bypass (80,3%), γαστροπλαστική ( 79,7%) και ρυθμιζόμενο γαστρικό ιμάντα (56,7%)Τα μετεγχειρητικά επίπεδα ινσουλίνης μειώθηκαν μετεγχειρητικά, όπως και τα επίπεδα HgA1c και γλυκόζης νηστείας.[148] Είναι ενδιαφέρον να επισημανθεί ότι μία ομάδα των ασθενών γίνονταν ευγλυκαιμικοί πριν παρατηρηθεί απώλεια σωματικού βάρους. Αυτό εμφανίζεται κυρίως σε μεθόδους που επιταχύνουν τη δίοδο του γαστρικού περιεχομένου σε περιφερικότερα τμήματα του πεπτικού σωλήνα και αυτή η προοπτική φαίνεται εξαιρετικά δελεαστική[128,135,136]. Πράγματι σε μελέτες που έγινα σε χειρουργικά αντιμετωπιζόμενους ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία, αλλά χωρίς σακχαρώδη διαβήτη, φαίνεται ότι το γαστρικό bypass βελτιώνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη σε βαθμό ανάλογο με την απώλεια του σωματικού βάρους, ενώ σε ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με χειρουργεία δυσαπορρόφησης, φαίνεται πως η αντίσταση στην ινσουλίνη μειώνεται πολύ πριν την απώλεια του σωματικού βάρους.[137] 22

23 Λιπίδια Η υπερχοληστερολαιμία και η υπερλιπιδαιμία βελτιώνονται μετά από τη χειρουργική αντιμετώπιση της νοσογόνου παχυσαρκίας ανεξάρτητα από τη χειρουργική τεχνική που χρησιμοποιείται.[58] Η ολική χοληστερόλη και η LDL (χαμηλής πυκνότητας χοληστερόλη) ελαττώνεται 0,86 mmol /l, και 0,76 mmol /l κατά μέσω όρο αντίστοιχα.[58] Επιπλέον ενώ τα τριγλυκερίδια μειώνονται κατά 0,09 mmol/l κατά μέσο όρο, η συγκέντρωση HDL (υψηλής πυκνότητας χοληστερόλη) δεν εμφανίζει στατιστικά σημαντική μεταβολή σε μία συνδυασμένη ανάλυση όλων των χειρουργικών μεθόδων.[58] Ωστόσο οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενισχυμένη κάθετη γαστροπλαστική ή σε τοποθέτηση ρυθμιζόμενου γαστρικού ιμάντα έδειξαν μία αύξηση της HDL κατά 0.13 mmol /l και 0.12 mmol /l αντίστοιχα[58]. Υπέρταση, Υπνική Άπνοια και σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών Τα χειρουργεία της παχυσαρκίας φαίνεται να μειώνουν την επίπτωση υπέρτασης και αποφρακτικής υπνικής άπνοιας[58]. Από τους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά το 62% αυτών με υπέρταση και στο 86% των ασθενών με υπνική άπνοια, η πάθησης τους φαίνεται να υποστρέφει μετά από τη χειρουργική θεραπεία.[58] 23

24 Σε ασθενείς με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, στους οποίους χρησιμοποιήθηκε η χειρουργική θεραπευτική προσέγγιση της νοσογόνου παχυσαρκίας ( είτε λαπαροσκοπικά γαστρικό bypass είτε χολοπαγκρεατική αναστόμωση ) παρατηρήθηκε υποστροφή της υπερανδρογοναιμίας, της αντίστασης στην ινσουλίνη, της ωορρηξίας και αποκατάσταση της έμμηνου ρύσεως σε όλους τους ασθενείς.[138] Επίπτωση των χειρουργείων παχυσαρκίας στην ποιότητα ζωής H μελέτη SOS ανέδειξε μία δραματική βελτίωση της ποιότητας ζωής κατά τη διάρκεια της διετούς παρακολούθησης σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική θεραπεία της παχυσαρκίας, μία βελτίωση η οποία ξεκινούσε κατά βάση από μία βελτίωση των ψυχολογικών παραμέτρων των ασθενών.[139] Δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός πως ο βαθμός βελτίωσης της ποιότητας ζωής των ασθενών σχετίζεται με το βαθμό απώλειας του σωματικού βάρους[139]. Σε μία άλλη μελέτη βρέθηκε πως το 95 % από ένα σύνολο 275 ασθενών που υποβλήθηκαν σε εγχείρηση γαστρικού bypass εμφάνισαν βελτίωση στην ποιότητα ζωής[21], ενώ παρόμοια αποτελέσματα αναφέρθηκαν και σε μία σειρά αρρώστων που υποβλήθηκαν σε επέμβαση τοποθέτησης ρυθμιζόμενου γαστρικού ιμάντα.[140] 24

25 Επίδραση των χειρουργείων παχυσαρκίας στη θνητότητα. Αναδρομικές μελέτες έχουν δείξει πως τα χειρουργεία παχυσαρκίας οδηγούν σε μείωση της θνητότητας. Δύο δημοσιευμένες κλινικές δοκιμές έδειξαν πως, ιδιαίτερα στην ομάδα ασθενών με νοσογόνο παχυσαρκία και σακχαρώδη διαβήτη, τα χειρουργεία της παχυσαρκίας μείωσαν σημαντικά τη θνητότητα.[141,142] Επιπλέον ακόμη και σε μη διαβητικούς νοσηρά παχύσαρκους ασθενείς, τα χειρουργεία παχυσαρκίας έχουν να επιδείξουν μείωση στη θνητότητα. Σε μία μελέτη 1035 ασθενών με δείκτη σωματικής μάζας >50 kg / m 2 που υποβλήθηκαν σε χειρουργική θεραπεία, η θνητότητα μειώθηκε σε ποσοστό 89% συγκρινόμενη με τη θνητότητα μίας ομάδας ελέγχου που δεν υποβλήθηκε σε χειρουργική θεραπεία. Αποτελέσματα μακροχρόνιας θνητότητας μετά από χειρουργεία παχυσαρκίας αναφέρθηκαν πρόσφατα. Σε μία μεγάλη αναδρομική ανάλυση μίας ομάδας 9949 ασθενών που υποβλήθηκαν σε γαστρικό bypass και συγκρίθηκαν με μία ομάδα 9628 παχύσαρκων ασθενών που δεν υποβλήθηκαν σε χειρουργική αντιμετώπιση, για ένα χρονικό διάστημα άμεσης παρακολούθησης της τάξης των 7.1 ετών, η θνητότητα μειώθηκε σε ποσοστό 40% σε σχέση με τα μη παχύσαρκα άτομα[143]. Επίσης προοπτικά δεδομένα από τη μελέτη SOS δείχνουν ότι για ένα μέσο χρονικό διάστημα παρακολούθησης της τάξης των 10.9 ετών υπήρξε σχετική μείωση κινδύνου της τάξης των 0.76 στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργείο παχυσαρκίας σε σχέση με την ομάδα ελέγχου.[127] 25

26 Συμπερασματικά φαίνεται πως η χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας είναι μία αποτελεσματική μέθοδος μακροχρόνιας μείωσης και διατήρησης της απώλειας του σωματικού βάρους και οδηγεί σε υποστροφή μίας σειράς συνοσηρών καταστάσεων. Επιπλέον τα δεδομένα αποδεικνύουν ότι είτε σε μη διαβητικούς είτε σε διαβητικούς ασθενείς, τα χειρουργεία της νοσογόνου παχυσαρκίας οδηγούν σε μείωση στη θνητότητα αυτής της ομάδας αρρώστων υψηλού κινδύνου. Παχυσαρκία και καρδιαγγειακό σύστημα Η βραχυπρόθεσμη μείωση της αρτηριακής πίεσης και του αγγειακού τόνου επιτυγχάνεται από το αυτόνομο νευρικό σύστημα. Η αναγκαιότητα για συνεχείς μεταβολές της καρδιακής παροχής, έχει σαν αποτέλεσμα συνεχείς, κατά τη διάρκεια του 24ώρου, αλλαγές του όγκου παλμού ώστε να ανταποκρίνονται η καρδιακή παροχή στις μεταβολικές απαιτήσεις. Αυτές οι αλλαγές επιτυγχάνονται με μεταβολές στη φλεβική επιστροφή ( καθοριστικός παράγοντας ρύθμισης του προφορτίου ), στις αρτηριακές αντιστάσεις, στην καρδιακή συχνότητα και στην ινότροπη κατάσταση της καρδιάς. Στα παχύσαρκα άτομα, αυτή η ισορροπία είναι διαταραγμένη, λόγω υπερδραστηριότητας του συμπαθητικού συστήματος. Διαταραγμένη εμφανίζεται και η φυσιολογική κιρκάδεια διακύμανση της αρτηριακής πίεσης σε παχύσαρκους ασθενείς. Το 70% των παχύσαρκων ασθενών είναι non deepers, δηλαδή δεν εμφανίζουν τη 26

27 φυσιολογική πτώση της αρτηριακής πίεσης, τόσο της συστολικής όσο και της διαστολικής, που φυσιολογικά παρατηρείται στο γενικό πληθυσμό.[64]ο μηχανισμός της πτώσης της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια του ύπνου έγκειται στη ελάττωση της δραστηριότητας του συμπαθητικού συστήματος σε όλη τη διάρκεια του ύπνου εκτός από τη φάση REM. Αυτή η απώλεια της φυσιολογικής πτώσης της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια του ύπνου στους παχύσαρκους ασθενείς υπαινίσσεται δυσλειτουργία - υπερλειτουργία - του συμπαθητικού συστήματος, με αποτέλεσμα αυξημένο συμπαθητικό τόνο. [65] Μελέτες που έγιναν σε παχύσαρκα άτομα, καλά σταθμισμένες με βάση το δείκτη σωματικής μάζας, έδειξαν και διαταραχές της ισορροπίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος και σε άλλες καταστάσεις όπως, την υπνική άπνοια[66] και τη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια[67].επίσης και άλλες μετρήσεις της δραστικότητας του συμπαθητικού συστήματος, όπως η μεταβλητότητα του R-R διαστήματος στο ΗΚΓφημα, η δραστικότητα των νευρικών απολήξεων και η ημερήσια μεταβολή της αρτηριακής πίεσης είναι διαταραγμένες σε παχύσαρκα άτομα. Υπάρχουν πολλές αιτίες και πολλαπλές συνέπειες από αυτή την υπερδραστηριότητα. Η υπερκατανάλωση τροφής αυτή καθ αυτή αυξάνει την ανακύκλωση νορεπινεφρίνης σε πειραματόζωα[68]. Η υπερινσουλιναιμία και ή αυξημένη πρόσληψη γλυκόζης αυξάνει τη δραστηριότητα του νευρικού συστήματος. Σε μη παχύσαρκα ευγλυκαιμικά άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, η δραστηριότητα του συμπαθητικού συστήματος είναι αυξημένη στους 27

28 ασθενείς που εμφανίζουν αντίσταση στην ινσουλίνη, αλλά όχι σε αυτούς που δεν έχουν αντίσταση στην ινσουλίνη[69]. Η συμπαθητική υπερδραστηριότητα μπορεί επίσης να επηρεάσει και τους νεφρούς, μεταβάλλοντας τον τόνο των προσαγωγών και απαγωγών αρτηριδίων. Εκτομή, τοπικά, του συμπαθητικού νευρικού δικτύου των νεφρών σε πειραματόζωα, έχει σαν αποτέλεσμα ελάττωση των μεταβολών της παχυσαρκίας σε πειραματόζωα[144]. Αποφρακτική Υπνική Άπνοια Η αποφρακτική υπνική άπνοια είναι πολύ συχνή σε παχύσαρκους ασθενείς. Η υπέρταση εμφανίζει πολύ στενή συσχέτιση με αυτήν την κατάσταση. Σε μία μελέτη[66] αποδείχθηκε ότι η συμπαθητική δραστηριότητα είναι αυξημένη τόσο σε παχύσαρκους όσο και σε μη παχύσαρκους ασθενείς με υπνοαπνοϊκό σύνδρομο. Επίσης αποδείχθηκε πως όταν οι δύο καταστάσεις συνδυάζονται οδηγούν σε πιο εκσεσημασμένη συμπαθητική διέγερση. Νατριουρητικά Πεπτίδια Τα νατριουρητικά πεπτίδια είναι μία ομάδα πρωτεϊνών τα οποία εντοπίζονται σε όλα τα θηλαστικά. Στην καρδιά το κολπικό νατριουρητικό πεπτίδια (ANP) και το εγκεφαλικό νατριουρητικό πεπτίδιο (BNP) παράγονται στους κόλπους και στις κοιλίες αντίστοιχα. Η έκκριση των πεπτιδίων αυξάνεται με τη αύξηση της πίεσης στους κόλπους. Τα νατριουρητικά πεπτίδια δρουν μέσω μίας σειράς υποδοχέων - συνδεδεμένων με τη γουανυλική κυκλάση, και εμφανίζουν ευρεία σωματική κατανομή. Υπάρχει επίσης ένας 28

29 υποδοχέας, ο υποδοχέας C, ο οποίος δε σχετίζεται με κυτταρική σηματοδότηση αλλά μάλλον παρεμβαίνει στη κάθαρση των πεπτιδίων. Όπως είναι εύκολα κατανοητό από την ονομασία τους τα νατριουρητικά πεπτίδια έχουν σαν κύρια ενέργεια τους τη νατριούρηση, αν και φαίνεται πως παρεμβαίνουν και στον αγγειακό τόνο και στον όγκο του κυκλοφορούντος αίματος. Συνθετικά παράγωγα νατριουρητικών πεπτιδίων έχουν χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία της απορρυθμισμένης καρδιακής ανεπάρκειας.[70] Τα επίπεδα των νατριουρητικών πεπτιδίων, δε φαίνεται να είναι αυξημένα σε παχύσαρκους αρρώστους, παρόλο που ο κυκλοφορούν όγκος αίματος είναι αυξημένος. Ωστόσο φαίνεται πως είναι πολύ ελαττωμένη η έκκριση νατριουρητικών πεπτιδίων όταν οι καταστάσεις το απαιτούν.[71]η απώλεια βάρους σχετίζεται με νατριούρηση / διούρηση η οποία με τη σειρά της σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα ANP.[71] Μία εξήγηση για την αντίσταση στη δράση των νατριουρητικών πεπτιδίων είναι η ύπαρξη μεγάλης συγκέντρωσης υποδοχέων δράσης νατριουρητικών πεπτιδίων, όσο και υποδοχέων απομάκρυνσης αυτών στο λιπώδη ιστό. Στο λιπώδη ιστό των παχύσαρκων ατόμων η αναλογία ανάμεσα στους δραστικούς υποδοχείς και στους υποδοχείς απομάκρυνσης είναι μικρότερη από ότι στα μη παχύσαρκα άτομα.[72] Η σημασία του ρόλου των νατριουρητικών πεπτιδίων τόσο στη διατήρηση της παχυσαρκίας όσο και στη διατήρηση του αυξημένου όγκου αίματος δεν είναι ξεκαθαρισμένη. Άλλες μεταβολές, όπως η 29

30 παραγωγή λεπτίνης και η ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης αγγειοτενσίνης αλδοστερόνης, παίζουν σημαντικό ρόλο στη δημιουργία υπέρτασης, όπως θα αναλυθεί στη επόμενη ενότητα. Τελικά μπορούμε να πούμε, πώς η ελαττωμένη απάντηση στην επίδραση νατριουρητικών πεπτιδίων καθώς και τα φυσιολογικά τους επίπεδα σε μία κατάσταση, που χαρακτηρίζεται από αυξημένο ενδοαγγειακό όγκο, σημαίνει την απώλεια ενός σημαντικού αντιρροπιστικού μηχανισμού. Λεπτίνη Η λεπτίνη είναι μία ορμόνη, παράγωγο του ΟΒ γονιδίου. Το ΟΒ γονίδιο ανακαλύφθηκε με διαδικασία εντοπισμένης κλωνοποίησης, σε ένα στέλεχος εκσεσημασμένα παχύσαρκου ποντικιού.[73].η χορήγηση λεπτίνης σε αυτά είχε σαν αποτέλεσμα υποστροφή της παχυσαρκίας, λόγω μίας ποικιλίας μεταβολικών και επιδράσεων συμπεριφοράς. Τα επίπεδα της λεπτίνης του ορού φαίνεται να αυξάνονται σε ποντίκια με διατροφικά προκαλούμενη παχυσαρκία [74]και σε παχύσαρκους ανθρώπους. Στα ποντίκια, η χορήγηση λεπτίνης σε περιφερική φλέβα είχε ελάχιστη επίδραση στο βάρος τους σε αντίθεση με τη χορήγηση της στο κεντρικό νευρικό σύστημα, οπότε και προκάλεσε μεγάλη μείωση της διαιτητικής πρόσληψης θερμίδων και απώλεια σωματικού βάρους.[74] Παχύσαρκα ποντίκια τα οποία εμφανίζουν γενετικά, ανεπάρκεια λεπτίνης έχουν μικρότερη αρτηριακή πίεση από αδύνατα ποντίκια, ενώ παχύσαρκα ποντίκια που παράγουν φυσιολογικά λεπτίνη έχουν 30

31 μεγαλύτερες τιμές αρτηριακής πίεσης σε σχέση με αδύνατα ποντίκια.[75] Η λεπτίνη φαίνεται πως παράγεται από το λιπώδη ιστό και είναι μέρος ενός μηχανισμού ανάδρασης, ο οποίος αυξάνει τη λιπόλυση και αναστέλλει την πρόσληψη θερμίδων.[76]τα επίπεδα λεπτίνης του ορού είναι αυξημένα στους παχύσαρκους. Αυτό οδήγησε στο συμπέρασμα πως η εκσεσημασμένη παχυσαρκία είναι αποτέλεσμα της ανοχής στη δράση της λεπτίνης. Σε ζωικά μοντέλα ή αντίσταση στη λεπτίνη ορίζεται ως η αδυναμία της λεπτίνης να μειώσει την θερμιδική πρόσληψη.[77]η αντίσταση στη λεπτίνη μπορεί επίσης να προκληθεί από διάφορους μηχανισμούς, μειωμένη μεταφορά της ορμόνης διά του αιματοεγκεφαλικού φραγμού, ελαττωμένη ευαισθησία στις κεντρικές ή στις περιφερικές δράσεις[76].θεωρητικά η ευαισθησία στη λεπτίνη μπορεί να ρυθμιστεί με πολλούς παράγοντες και είναι πεδίο εντατικής μελέτης.[78] Παρόλο που η λεπτίνη φαίνεται να έχει ευεργετική επίδραση στη λειτουργία του ενδοθηλίου και στον ενδοαγγειακό όγκο, η προέχουσα εκδήλωση των χρονίως αυξημένων επιπέδων είναι μία αύξηση της δραστικότητας του συμπαθητικού συστήματος.[79, 80]Αυτό συμβαίνει όταν η λεπτίνη χορηγείται είτε περιφερικά, είτε στο κεντρικό νευρικό σύστημα[81], είτε διαγονιδιακά. Το μπλοκάρισμα των α-αδρενεργικών υποδοχέων μπορεί να ανταγωνιστεί αυτήν την δράση της λεπτίνης. Τα αυξημένα επίπεδα λεπτίνης μπορούν να ερμηνεύσουν σε μεγάλο βαθμό την αδρενεργική διέγερση που παρατηρείται σε παχύσαρκους ασθενείς.[67] Το συνολικό 31

32 αποτέλεσμα της δράσης της λεπτίνης είναι η αύξηση της αρτηριακής πίεσης.[82] Επίσης η λεπτίνη φαίνεται να σχετίζεται άμεσα με τη μυοκαρδιακή αναδιαμόρφωση. Η λεπτίνη ενεργοποιεί τις MAKPs(mitogen activated protein kinases) σε μυοκύτταρα νεογέννητων ποντικών[83].οι MAKPs ενεργοποιούν δευτερογενώς πολλαπλά σηματοδοτικά μονοπάτια, και το τελικό αποτέλεσμα εξαρτάται από την σχετική ενεργοποίηση καθενός από αυτά τα μονοπάτια. Με αυτόν τον τρόπο οι MAKPs μπορούν να οδηγήσουν είτε σε υπερτροφία της αριστερής κοιλίας είτε σε θάνατο διά της απόπτωσης[84].επίσης οι MAKPs μπορεί να είναι υπεύθυνες για ηλεκτροφυσιολογικές διαταραχές που μεταβάλουν την επαναπόλωση, αλλάζοντας την έκφραση του καναλιού Ito.[84] Το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης. Το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης παίζει καθοριστικό ρόλο στη διατήρηση του ενδοαγγειακού όγκου και της αρτηριακής πίεσης τα θηλαστικά. Σε καταστάσεις όπου έχουμε αύξηση του ενδοαγγειακού όγκου, η δραστικότητα του ανωτέρω συστήματος πρέπει να είναι κατεσταλμένη. Ωστόσο στα παχύσαρκα άτομα δε φαίνεται να συμβαίνει αυτό. [85]Πράγματι η δραστικότητα της ρενίνης φαίνεται να σχετίζεται με το δείκτη σωματικής μάζας. Μπορεί να υπάρχουν φυλετικές διαφορές καθώς τα επίπεδα αλδοστερόνης είναι αυξημένα στους Καναδούς αλλά όχι στους μαύρους.[86]η απώλεια σωματικού 32

33 βάρους φαίνεται να ελαττώνει αυτήν της ενεργοποίηση του συστήματος RAS[87]. Πολλές μελέτες έχουν περιγράψει τις καρδιακές ανωμαλίες σε παχύσαρκους ασθενείς. Είναι πλέον γνωστό ότι σχετίζεται με προκλινικές και κλινικές μορφές καρδιακής ανεπάρκειας[88-94] και διαταραχή της συστολικής λειτουργίας με τη καρδιακή ανεπάρκεια να αποτελεί μία από τις κύριες αιτίες θανάτου στους νοσηρά παχύσαρκους ασθενείς. Όλες αυτές οι μελέτες έχουν βοηθήσει στη κατανόηση των μηχανισμών γένεσης της καρδιακής ανεπάρκειας στην παχυσαρκία. Η υπερβολική συσσώρευση λιπώδους ιστού έχει σαν αποτέλεσμα την προοδευτική αύξηση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος, του όγκου παλμού και της καρδιακής παροχής ενώ οι συστηματικές αντιστάσεις φαίνεται πως μειώνονται για να εξισορροπήσουν αυτήν την αύξηση του όγκου παλμού. Eίναι γνωστό ότι η παχυσαρκία σχετίζεται με αύξηση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος και της καρδιακής παροχής, τα οποία μεγέθη φαίνεται να αυξάνονται σε αναλογία με την αύξηση του σωματικού βάρους. Η αύξηση της καρδιακής παροχής είναι αποτέλεσμα της αύξησης του όγκου παλμού. Οι πιέσεις πλήρωσης της αριστερής κοιλίας σε ηρεμία σε αυτούς τους ασθενείς φαίνεται πως είναι αυξημένες. Οι Backman et al. [131]παρατήρησαν μία αύξηση 75% στις πιέσεις ενσφήνωσης των πνευμονικών τριχοειδών μετά από φορτίο έργου της τάξης 100 to 600 kpm/min σε 19 νοσηρά παχύσαρκους ασθενείς. Σε μία μεταγενέστερη μελέτη 18 νοσηρά παχύσαρκων ασθενών, οι Kaltman et al [145] περιέγραψαν μία αύξηση της τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας κατά 55% από 20 σε 31 mm Hg κατά την άσκηση. 33

34 Αυτές οι αιμοδυναμικές μεταβολές μπορούν να προδιαθέσουν σε διάταση της αριστερής κοιλίας και αυξημένο wall stress. Η συγκεντρική υπερτροφία είναι ένας αντιρροπιστικός μηχανισμός που αναπτύσσεται από την αριστερή κοιλία για να εξισορροπήσει η αυξημένη τοιχωματική τάση. Αν η αντιρροπιστική υπερτροφία της αριστερής κοιλίας καταφέρνει να ακολουθήσει τη διάταση της κοιλότητας τότε η τοιχωματική τάση μειώνεται και η συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας παραμένει φυσιολογική. Σε αντίθετη περίπτωση, έχουμε διαταραχή της συστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας που δεν κατάφερε να αντιρροπήσει το αυξημένη τοιχωματική τάση. Αυτή η αύξηση του wall stress φαίνεται πως είναι η γενεσιουργός αιτίας της κοιλιακής υπερτροφίας και της αύξησης της μάζας του μυοκαρδίου των κοιλιών όπως αυτή μετράται με το υπερηχογράφημα και την αγγειογραφία.[75, 76].Σε μία μελέτη που συγκεντρώθηκαν νεκροτομικά δεδομένα βρέθηκε πως η μέση μάζα της καρδιάς κυμαινόταν από 467 gr σε παχύσαρκα υπερτασικά άτομα, σε 367 gr σε παχύσαρκα μη υπερτασικά άτομα και σε 272 gr σε αδύνατους υπερτασικούς ασθενείς.[95] H υπερηχογραφική ανίχνευση της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας αναγνωρίζει μία ομάδα αυξημένης νοσηρότητας και υψηλού κινδύνου για μελλοντικά μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα, ανεξάρτητα από την ηλικία, τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης και τη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας σε ηρεμία. Επίσης έχει αποδειχθεί πως αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα αυξημένης καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Η συγκεντρική υπερτροφία είναι ένας από τους παράγοντες που προδιαθέτουν σε 34

35 διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας σε παχύσαρκους ασθενείς. Tο γεγονός ότι κάποιοι παχύσαρκοι ασθενείς εμφανίζουν δύσπνοια, έχοντας φυσιολογική συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας φαίνεται να υποστηρίζει αυτή την υπόθεση. Είναι γνωστό πως και οι διαστολικές ιδιότητες της αριστερής κοιλίας είναι ένας παράγοντας που παίζει καθοριστικό ρόλο τόσο στην απόδοση της αριστερής κοιλίας, όσο και στη εκδήλωση συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας. Η διαστολική λειτουργία στους ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία είναι διαταραγμένη[96].η διαστολική δυσλειτουργία σε μη επιπλεγμένη παχυσαρκία χαρακτηρίζεται από διαταραχή της μυοκαρδιακής χάλασης και αυξημένη καρδιακή stiffness. Παρατηρείται αυξημένος χρόνος ισοογκωτικής χάλασης και ελάττωση του λόγου Ε/Α γεγονός που μπορεί να οφείλεται σε εντονότερη κολπική συστολή και σε αυξημένες πιέσεις στον αριστερό κόλπο[97].η παθοφυσιολογία των μεταβολών αυτών της διαστολικής λειτουργίας σε παχύσαρκους ασθενείς δε φαίνεται να έχει ξεκαθαρίσει ακόμη. Κάποιοι υποστηρίζουν πως σχετίζεται με τη διαταραγμένη ανοχή γλυκόζης. Θεωρείται πως η αντίσταση στην ινσουλίνη μπορεί να επηρεάσει βιοχημικές διεργασίες στη φάση της ενεργητικής χάλασης, διαταράσσοντας την απενεργοποίηση του συμπλέγματος ακτίνηςμυοσίνης, λόγω της ελαττωμένης επαναπρόσληψης Ca από το ενδοπλασματικό δίκτυο[98].υπάρχουν μελέτες που έχουν συσχετίσει τη διαταραγμένη ανοχή γλυκόζης με τις διαταραχές του χρόνου ισοογκωτικής χάλασης σε παχύσαρκους ασθενείς[99], ωστόσο η συσχέτιση αυτή δεν είναι τόσο ισχυρή ώστε να υπαινίσσεται 35

36 μεγαλύτερη δράση της ινσουλίνης στην διαδικασία της χάλασης από ότι στη διαδικασία της καρδιακής συστολής. Πιθανότατα λοιπόν η διαστολική δυσλειτουργία στις περιπτώσεις μη επιπλεγμένης παχυσαρκίας μπορεί να είναι αποτέλεσμα ενός συνδυασμού τόσο αιμοδυναμικών όσο και μεταβολικών παραγόντων. 36

37 Ειδικό Μέρος Σκοπός της διδακτορικής διατριβής Ο σκοπός της διδακτορικής διατριβής ήταν να εκτιμήσει τα αποτελέσματα της απώλειας βάρους μετά από ένα χειρουργείο παχυσαρκίας στις ελαστικές ιδιότητες της αορτής και στην λειτουργία της αριστερής κοιλίας, όπως αυτές αξιολογήθηκαν με υπερηχογραφική μελέτη, σε νοσογόνα παχύσαρκους ασθενείς 3 και 36 μήνες μετά από τη χειρουργική επέμβαση. 37

38 Άτομα και μέθοδοι Πληθυσμός της μελέτης Μία ομάδα 69 ασθενών ( 15 άνδρες, 45 γυναίκες, μέσος όρος 35±11 έτη, μη καπνιστές ) με νοσογόνο παχυσαρκία (δείκτης σωματικής μάζας BMI > 40), οι οποίοι είχαν προγραμματιστεί για χειρουργείο παχυσαρκίας, μελετήθηκαν προοπτικά σαν εξωτερικοί ασθενείς στο υπερηχογραφικό εργαστήριο του νοσοκομείου μας, στους 3 και 36 μήνες μετά από το χειρουργείο ( μέσος όρος 36±7 μήνες).η υποομάδα αυτή των ασθενών συγκεντρώθηκαν από την Κλινική Διατροφικής υποστήριξης και Νοσογόνου Παχυσαρκίας του Περιφερικού Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών. Μία δεύτερη ομάδα αποτελούμενη από 20 ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία αρνήθηκαν κάθε χειρουργική ή φαρμακευτική παρέμβαση( 4 άνδρες, 16 γυναίκες με BMI 48.57±5.9 kg/m 2, μέσος όρος ηλικίας 37±12) και διατήρησαν το αρχικό τους σωματικό βάρους στη διάρκεια της τριετούς παρακολούθησης. Οι ασθενείς αυτοί χρησιμοποιήθηκαν σαν ομάδα ελέγχου. Αυτή ομάδα ασθενών εκτιμήθηκε υπερηχογραφικά στους 3 και 36 μήνες μετά από την αρχική τους εκτίμηση στα πλαίσια του εξωτερικού ιατρείου. Μία τρίτη ομάδα αποτελούμενη από 40 ασθενείς με φυσιολογικό βάρος σώματος, μη καπνιστές, με ανάλογα χαρακτηριστικά όσον αφορά την ηλικία, το φύλο, το ύψος και την επίπτωση σακχαρώδους 38

39 διαβήτη, υπέρτασης και δυσλιπιδαιμίας με την ομάδα των παχύσαρκων ασθενών που αντιμετωπίσθηκαν με χειρουργείο παχυσαρκίας, χρησιμοποιήθηκαν επίσης σαν ομάδα ελέγχου. Τόσο η δεύτερη όσο και η τρίτη ομάδα στρατολογήθηκαν από το Εξωτερικό Καρδιολογικό Ιατρείο και το Ιατρείο Υπέρτασης της 2ης Καρδιολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών. Όσοι ασθενείς κατά τη φάση της στρατολόγησης είχαν ενδείξεις καρδιαγγειακής, ηπατικής, νεφρικής αναπνευστικής ή άλλης μεταβολικής διαταραχής, όπως αυτά ελέγχθηκαν μέσω του ιστορικού, της φυσικής εξέτασης και εργαστηριακού ελέγχου δεν συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη. Κριτήρια αποκλεισμού από τη μελέτη ήταν επίσης η λήψη αντιυπερτασικών, υπολιπιδαιμικών, αντιδιαβητικών, και κάθε είδους καρδιολογικού σκευάσματος, φαρμακευτικής αγωγής για θυρεοειδική νόσο καθώς επίσης και η ύπαρξη ιστορικού αυτοάνοσου νοσήματος ή καρδιαγγειακού νοσήματος. Η μελέτη ήταν πλήρως εναρμονισμένη με τη Διακήρυξη του Ελσίνκι, ενεκρίθη από την επιτροπή Ηθικής και Δεοντολογίας και εδόθη γραπτή συγκατάθεση για τη διαδικασία συμμετοχής στη μελέτη, τόσο από τους ασθενείς όσο και από τους υγιείς μάρτυρες. Οι παράγοντες κινδύνου για αθηρωσκλήρυνση που αναλύθηκαν συμπεριέλαβαν τον δείκτη σωματικής μάζας, την υπερλιπιδαιμία, το σακχαρώδη διαβήτη και την υπέρταση. Ως υπερλιπιδαιμία ορίστηκε η τιμές ολικής χοληστερόλης νηστείας > 5.17 mmol / l ( 200 mg / dl) ή τιμές LDL > 3.36 mmol / l ( 130 mg /dl) ή τριγλυκεριδίων νηστείας > 2.66 mmol / l ( 200 mg / dl). 39

40 Η παρουσία σακχαρώδους διαβήτη τεκμαίρεται από την ύπαρξη γνωστού ιστορικού ή τιμών γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης > 7 nmol/l ή γλυκόζη νηστείας > 125 mg / dl. Η διάγνωση υπέρτασης τέθηκε από την παρουσία τουλάχιστον 3 μετρήσεων συστολικής πίεσης ηρεμίας > 140 mmhg ή διαστολικής πίεσης ηρεμίας > 90 mmhg ή ιστορικού υπερτάσεως. Μεθοδολογία Μέτρηση του λιπώδους ιστού Η καθαρή σωματική μάζα προσδιορίστηκε χρησιμοποιώντας ανάλυση της βιοηλεκτρικής αντίστασης (Tanita Body Composition analyser, TBF-300GS apparatus; Tanita Corp. Tokyo,Japan). Το Tanita body-fat analyser είναι μία συσκευή που υπολογίζει το σωματικό λίπος, βασισμένο στις αρχές της βιοηλεκτρική αντίστασης. Διαφέρει από τα υπόλοιπα συστήματα βιοηλεκτρική μέτρησης του λίπους, στο ότι τα ηλεκτρόδια δεν τοποθετούνται στο σώμα του αρρώστου, αλλά το υπό μελέτη άτομο στέκεται με γυμνά πόδια πάνω σε μία μεταλλική βάση και η αντίσταση μετριέται διά των κάτω άκρων και του κατώτερου τμήματος του κορμού. Το σωματικό βάρος καταγράφεται αυτόματα και το μηχάνημα, με τον ασθενή σε όρθια θέση υπολογίζει το ποσοστό λίπους στο σώμα. 40

41 Χειρουργική τεχνική Για τη χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, όλοι οι ασθενείς της ομάδας υποβλήθηκαν σε γαστρικό bypass και χολοπαγκρεατική αναστόμωση τύπου Roux-en-Y, δηλαδή ένα συνδυαστικό χειρουργείο περιορισμού και δυσαπορρόφησης. Υπερηχογράφημα Το σύνολο των υπερηχογραφικών μελετών πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας ένα υπερηχογραφικό σύστημα ATL 3500, με τη χρήση δεύτερης αρμονικής. Σημειώνεται πως το σύνολο των ασθενών είχαν υπερηχογραφικά παράθυρα επαρκή για την υπερηχογραφική τους αξιολόγηση. Δισδιάστατο υπερηχογράφημα. Οι παρακάτω παράμετροι της αριστερής κοιλίας μετρήθηκαν υπερηχογραφικά: 1. Η τελοσυστολική διάμετρος της αριστερής κοιλίας( σε mm) 2. Η τελοδιαστολική διάμετρος της αριστερής κοιλίας ( σε mm) 3. Ο τελοδιαστολικός όγκος ( σε ml) 4. Οι διαστάσεις αριστερού κόλπου ( σε mm) 5. Το κλάσμα βράχυνσης (%) 6. Το πάχος του μεσοκοιλιακού διαφράγματος ( σε mm ) 41