ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΔΕΙΚΤΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΘΡΕΨΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΥΓΕΙΑΣ Α ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Φ. ΠΑΠΑΧΡΗΣΤΟΥ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜ: 3653 ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΔΕΙΚΤΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΘΡΕΨΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ ΑΓΓΕΛΙΚΗ ΑΠΟΣΤΟΛΟΥ ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΟΣ, ΜSc ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

2 2

3 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΦΩΤΙΟΣ ΠΑΠΑΧΡΗΣΤΟΥ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ- ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΑΣ, ΑΠΘ ΜΕΛΗ ΝΙΚΟΛΕΤΑ ΠΡΙΝΤΖΑ ΕΠΙΚΟΥΡΗ ΚΑΘΗΓΉΤΡΙΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΑΣ, ΑΠΘ ΘΩΜΑΗ ΚΑΡΑΓΚΙΟΖΟΓΛΟΥ ΛΑΜΠΟΥΔΗ ΚΑΘΗΓΉΤΡΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ, ΑΤΕΙΘ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΦΩΤΙΟΣ ΠΑΠΑΧΡΗΣΤΟΥ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ- ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΑΣ ΑΠΘ ΝΙΚΟΛΕΤΑ ΠΡΙΝΤΖΑ ΕΠΙΚΟΥΡΗ ΚΑΘΗΓΉΤΡΙΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΑΣ ΑΠΘ ΘΩΜΑΗ ΚΑΡΑΓΚΙΟΖΟΓΛΟΥ ΛΑΜΠΟΥΔΗ ΚΑΘΗΓΉΤΡΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΑΤΕΙΘ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΑΣ ΑΠΘ ΜΑΡΙΑ ΦΩΤΟΥΛΑΚΗ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΑΣ ΑΠΘ ΚΩΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΚΟΛΛΙΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΑΣ ΑΠΘ ΣΤΥΛΙΑΝΗ ΣΤΑΜΠΟΥΛΗ ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΠΘ «Η έγκριση της διδακτορικής διατριβής από το Τμήμα Ιατρικής της Σχολής Επιστημών Υγείας του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωμών του συγγραφέα» (Νόμος 5343/32, αρθρ και Νόμος 1268/82, αρθρ. 50 8) 3

4 4

5 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ ΓΑΡΥΦΑΛΛΟΣ 5

6 6

7 στην οικογένειά μου στους δασκάλους μου 7

8 8

9 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΣΥΝΤΜΗΣΕΙΣ ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΑΙΔΙΩΝ ΜΕ ΧΝΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΑΙΤΙΑ ΥΠΟΘΡΕΨΙΑΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΧΝΝ - ΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΥΠΟΘΡΕΨΙΑ- ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΙΣΧΝΑΝΣΗΣ-ΚΑΧΕΞΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΜΕ ΧΝΝ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΑΥΞΗΣΗ ΠΑΙΔΙΩΝ ΜΕ ΧΝΝ AΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΣΩΜΑΤΟΜΕΤΡΙΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ 2.1 ΥΨΟΣ ΣΩΜΑΤΟΣ-ΡΥΘΜΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ ΤΟΥ ΥΨΟΥ ΒΑΡΟΣ ΣΩΜΑΤΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ ΜΑΖΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ ΑΝΘΡΩΠΟΜΕΤΡΙΑ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΟΧΗ ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΑ ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΒΙΟΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΕΜΠΕΔΗΣΗ ΓΩΝΙΑ ΦΑΣΗΣ

10 3. ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ 3.1 ΕΝΕΡΓΕΙΑΚΕΣ ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ ΑΝΑΛΟΓΙΕΣ ΜΑΚΡΟΘΡΕΠΤΙΚΩΝ ΣΥΣΤΑΤΙΚΩΝ ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ ΛΙΠΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟ, ΦΩΣΦΟΡΟΣ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΑ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΚΑΙ ΤΡΟΠΟΙ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΧΝΝ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΧΝΝ 4.1 ΕΙΚΟΝΑ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗΣ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΗΣ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗΣ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗΣ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΧΝΝ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΔΙΑΛΟΓΗΣ ΓΙΑ ΚΙΝΔΥΝΟ ΥΠΟΘΡΕΨΙΑΣ

11 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗΣ ΑΝΑΛΥΣΗΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΓΙΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟ ΤΩΝ Z-SCORE ΓΩΝΙΑΣ ΦΑΣΗΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΣΤΗΝ ΑΓΓΛΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

12 12

13 ΣΥΝΤΜΗΣΕΙΣ ΑΚ: ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΒΕ: ΒΙΟΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΕΜΠΕΔΗΣΗ ΒΕΠΣ: ΒΙΟΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΕΜΠΕΔΗΣΗ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΣΥΧΝΟΤΗΤΩΝ ΓΦ: ΓΩΝΙΑ ΦΑΣΗΣ ΔΚΜΣ: ΔΕΙΚΤΗΣ ΚΥΤΤΑΡΙΚΗΣ ΜΑΖΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ ΔΜΣ: ΔΕΙΚΤΗΣ ΜΑΖΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ ΔΤ: ΔΕΡΜΑΤΟΠΤΥΧΗ ΤΡΙΚΕΦΑΛΟΥ %ΚΕΑ: ΕΠΙ ΤΟΙΣ ΕΚΑΤΟ ΠΟΣΟΣΤΟ ΚΑΛΥΨΗΣ ΤΩΝ ΕΝΕΡΓΕΙΑΚΩΝ ΑΝΑΓΚΩΝ %ΚΠΑ: ΕΠΙ ΤΟΙΣ ΕΚΑΤΟ ΠΟΣΟΣΤΟ ΚΑΛΥΨΗΣ ΤΩΝ ΠΡΩΤΕΪΝΙΚΩΝ ΑΝΑΓΚΩΝ ΛΕΜ: ΛΙΠΩΔΗΣ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΜΕΣΟΒΡΑΧΙΟΥ ΜΕΜ: ΜΥΪΚΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΜΕΣΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΟΕ: ΟΜΑΔΑ ΕΛΕΓΧΟΥ ΠΜΜ:ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΜΥΟΣ ΜΕΣΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΠΚ: ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ ΣΑ: ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΙΣΧΝΑΝΣΗΣ ΣΑΝ: ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΣΧΝΝ: ΤΕΛΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ ΒΙΟΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΕΜΠΕΔΗΣΗ ΧΝΝ: ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ 13

14 CDC : CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, ΚΕΝΤΡΑ ΕΛΕΓΧΟΥ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ DΕΧΑ: DUAL ENERGY X-RAY ABSORPTIOMETRY, ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΙΟΜΕΤΡΙΑ ΑΚΤΙΝΩΝ Χ ΔΙΠΛΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ DRI: DIETARY REFERENCE INTAKES, ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΑΝΑΦΟΡΑΣ egfr: ESTIMATED GLOMERULAR FILTRATION RATE, ΕΚΤΙΜΩΜΕΝΟΣ ΡΥΘΜΟΣ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΔΙΗΘΗΣΗΣ ΕΡΑ: EICOSAPENTAENOIC ACID, ΕΙΚΟΣΙΠΕΝΤΑΝΟΪΚΟ ΟΞΥ ΙL:ΙΝΤΕRLEUKINE, ΙNTEΡΛΕΥΚΙΝΗ IGF-1: INSULIN LIKE GROWTH FACTOR-1, ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΜΟΡΦΟΣ ΑΥΞΗΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ 1 Κ/DOQI: KIDNEY DISEASE OUTCOME QUALITY INITIATIVE, ΠΡΩΤΟΒΟΥΛΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΒΑΣΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΣΤΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ n-pcr: NORMALIZED PROTEIN CATABOLIC RATE, ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ ΡΥΘΜΟΣ ΠΡΩΤΕΪΝΙΚΟΥ ΚΑΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ RDA: RECOMMENDED DIETARY ALLOWANCE, ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΗ ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΤΒΚ: TOTAL BODY POTASSIUM, ΟΛΙΚΟ ΚΑΛΙΟ ΣΩΜΑΤΟΣ TIBC: TOTAL IRON BINDING CAPACITY, ΟΛΙΚΗ ΣΙΔΗΡΟΔΕΣΜΕΥΤΙΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ TNF-α: TUMOUR NECROSIS FACTOR, ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΝΕΚΡΩΣΗΣ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ 14

15 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η Χρόνια Νεφρική Νόσος (ΧΝΝ) σε παιδιατρικούς πληθυσμούς έχει σοβαρές επιπτώσεις στην κατάσταση θρέψης και οδηγεί συνήθως σε υπολειπόμενη αύξηση (1-3). Το σύνδρομο απίσχνανσης (ΣΑ) που αποδίδεται σε μείωση των ενεργειακών και πρωτεϊνικών υποστρωμάτων, οι μεταβολικές καθώς και οι ενδοκρινικές διαταραχές σχετίζονται με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα (4). Στόχους της διατροφικής υποστήριξης του παιδιατρικού ασθενή με ΧΝΝ αποτελούν: α) η επαρκής πρόσληψη μακρο- και μικροθρεπτικών συστατικών προκειμένου να διασφαλιστεί αύξηση ανάλογη με το γενετικό δυναμικό του παιδιού, β) η αποφυγή των μεταβολικών διαταραχών, των νοσημάτων των οστών και της ουραιμίας και γ) η μείωση του κινδύνου χρόνιας νοσηρότητας και θνητότητας στην παιδική, αλλά και στην ενήλικη ζωή. Η έγκαιρη πρόληψη του ΣΑ θεωρείται σημαντική, καθώς η εκ των υστέρων βελτίωση της διατροφικής πρόσληψης, δεν αρκεί για να αναχαιτίσει την καταβολική δράση της φλεγμονής ή να αναστρέψει τον μειωμένο ρυθμό αύξησης (5-10). Βασική προϋπόθεση για την έγκαιρη διάγνωση του ΣΑ και την παρακολούθηση της πορείας της διατροφικής υποστήριξης, είναι η παρακολούθηση της κατάστασης θρέψης με κατάλληλους δείκτες. Η προγνωστική αξία των βιοχημικών δεικτών φαίνεται να υστερεί σε σχέση με αυτή των ανθρωπομετρικών, ωστόσο περιορισμούς παρουσιάζει και η χρήση ανθρωπομετρικών παραμέτρων (11). Ο δείκτης μάζας σώματος για παράδειγμα, είναι ένας καλός δείκτης πρόγνωσης της νοσηρότητας και της θνητότητας παιδιών και ενηλίκων με ΧΝΝ, όμως όπως συμβαίνει και με άλλους ανθρωπομετρικούς δείκτες, η εγκυρότητα του είναι ακόμη υπό μελέτη, λόγω των διαταραχών ύδατος και ηλεκτρολυτών που προκαλούνται από τη ΧΝΝ (12-16). Έτσι σύμφωνα με τις πρόσφατες κατευθυντήριες συστάσεις της Πρωτοβουλίας για την Έκβαση και την Ποιότητα στη Νεφρική Νόσο (Κidney Disease Outcome Quality Initiative, Κ/DOQI), προτείνεται για την αξιολόγηση της διατροφικής κατάστασης η συνεκτίμηση ανθρωπομετρικών δεικτών και 15

16 της διατροφικής πρόσληψης, ανά τακτά χρονικά διαστήματα 15 ημερών ως 6 μηνών, ανάλογα με την ηλικία (17). Σύμφωνα με πρόσφατη έρευνα, οι διαιτολόγοι που ασχολούνται με ασθενείς ΧΝΝ αδυνατούν να εφαρμόσουν τις συστάσεις Κ/DOQI που αφορούν τον έλεγχο της διατροφικής πρόληψης, κυρίως λόγω περιορισμένου χρόνου. Θεωρείται ότι η έρευνα θα πρέπει να στραφεί σε εργαλεία ελέγχου αξιολόγησης της διατροφικής κατάστασης αξιόπιστα και επιπλέον εύχρηστα στα χρονικά περιθώρια που προβλέπονται για τη διατροφική φροντίδα αυτών των ασθενών (17). Τα τελευταία χρόνια, η εξέλιξη της βιοηλεκτρικής εμπέδησης (ΒΕ) με την χρήση πολλαπλών συχνοτήτων, χρησιμοποιείται ολοένα και περισσότερο σε πληθυσμούς ενηλίκων με ΧΝΝ για τον έλεγχο της διατροφικής τους κατάστασης. Αν και η τεχνική αυτή, έχει αξιολογηθεί κυρίως με βάση μετρήσεις σε μεγάλους πληθυσμούς υγιών ενηλίκων και παιδιών, όπου η σωματική σύσταση δεν παρουσιάζει το εύρος των διαταραχών που παρουσιάζονται στους ασθενείς με ΧΝΝ, σήμερα θεωρείται ένα εύχρηστο, οικονομικό και ελάχιστα χρονοβόρο εργαλείο για την ανίχνευση διαταραχών της σύστασης σώματος. Η ΒΕ είναι πιο ευαίσθητη από την ανθρωπομετρία στην ανίχνευση μεταβολών της σωματικής σύστασης σε πρωϊμότερο στάδιο, οπότε θα μπορούσε να φανεί χρήσιμη σε περιπτώσεις ήπιου ή μετρίου βαθμού ΣΑ, ώστε να αντιμετωπιστεί ανάλογα (18). Επίσης, τα αποτελέσματά της παρουσιάζουν υψηλή συσχέτιση με αυτά της απορροφησιομετρίας ακτινών Χ διπλής ενέργειας (DEXA) (19). Η γωνία φάσης (ΓΦ), μια από τις παραμέτρους που προσδιορίζονται με ΒΕ, παρουσιάζει ενδιαφέρον γιατί είναι μη παρεμβατική, αντικειμενική, άμεση και σύντομη στην εφαρμογή της (λιγότερο από 2 λεπτά). Χαμηλές τιμές γωνίας φάσης, έχουν συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο θνητότητας σε πολλές ομάδες ασθενών, συμπεριλαμβανομένων και των ασθενών με ΧΝΝ. Η γωνία φάσης έχει μελετηθεί σε πολύ μικρότερο βαθμό στα παιδιά με ΧΝΝ σε σχέση με τους ενήλικες. Αν και άλλα εργαλεία αξιολόγησης υποθρεψίας το καταφέρνουν αυτό 16

17 και είναι επίσης μη παρεμβατικά, η χρήση τους απαιτεί περισσότερο χρόνο και είναι περισσότερο υποκειμενική (20). Η γωνία φάσης έχει ήδη προταθεί ως κατάλληλο μέσο για την παρακολούθηση της διατροφικής κατάστασης και θεωρείται ικανή να εντοπίσει υποθρεψία στους ασθενείς με ΧΝΝ, ωστόσο η αξία της δεν θεωρείται επαρκώς τεκμηριωμένη (21). Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η εφαρμογή δεικτών για την ακριβή και δυναμική παρακολούθηση της διατροφικής παρέμβασης σε παιδιά με ΧΝΝ υπό συντηρητική αντιμετώπιση ή υπό περιτοναϊκή κάθαρση. Απώτερος στόχος της μελέτης είναι η πρόταση δεικτών αξιολόγησης της κατάστασης θρέψης για διεθνή χρήση σε παιδιά με ΧΝΝ, οι οποίοι με ακριβή τρόπο, να αξιολογούν τα αποτελέσματα της διατροφικής παρέμβασης και της συνολικής κλινικής τους αντιμετώπισης. Στο γενικό μέρος παρουσιάζονται τα αίτια υποθρεψίας στα παιδιά με ΧΝΝ και οι μηχανισμοί πρόκλησής της, ο ορισμός του ΣΑ που χαρακτηριστικά παρουσιάζεται στα άτομα με ΧΝΝ, η προτεινόμενη συχνότητα αξιολόγησης της διατροφικής κατάστασης και οι μέθοδοι που προτείνονται σύμφωνα με κατευθυντήριες συστάσεις για αυτό το σκοπό καθώς και στοιχεία για την αύξηση των παιδιών με ΧΝΝ. Στο ειδικό μέρος αναλύονται το υλικό, οι μέθοδοι της διατροφικής παρέμβασης, του προσδιορισμού διατροφικής κατάστασης και της στατιστικής επεξεργασίας καθώς και τα αποτελέσματα της μελέτης. Αναγνωρίζοντας την καθοριστική σημασία των πρόσφατα δημοσιευμένων συστάσεων K/DOQI, αποφασίστηκε η παρέμβαση να βασιστεί σε αυτές τις κατευθυντήριες οδηγίες, ενώ για την παρακολούθηση της διατροφικής κατάστασης, χρησιμοποιήθηκαν επιπλέον και άλλα εργαλεία που προτείνονται από τη βιβλιογραφία, για να διαπιστωθεί η εγκυρότητά τους. Στη συζήτηση γίνεται αναφορά στα πιο σημαντικά ευρήματα της μελέτης και στην σύγκρισή τους με ανάλογα αποτελέσματα από τη διεθνή βιβλιογραφία. 17

18 Στο σημείο αυτό θα ήθελα να ευχαριστήσω τον διευθυντή της Α παιδιατρικής κλινικής του Ιπποκράτειου νοσοκομείου Θεσσαλονίκης, καθηγητή παιδιατρικής-παιδιατρικής νεφρολογίας Φώτη Παπαχρήστου, αρχικά διότι μου έδωσε την ευκαιρία να συμμετέχω στην ομάδα αντιμετώπισης παιδιατρικών ασθενών με ΧΝΝ καθώς και για την ευκαιρία εκπόνησης της παρούσας διδακτορικής διατριβής, αλλά και για τις διορθώσεις και τις παρατηρήσεις του στα διάφορα στάδια της διατριβής καθώς και στο τελικό κείμενο της. Ιδιαίτερα θα ήθελα να ευχαριστήσω την συνεπιβλέπουσα επίκουρη καθηγήτρια παιδιατρικής-παιδιατρικής νεφρολογίας Νικολέτα Πρίντζα για την επιστημονική της καθοδήγηση, τις πολύτιμες συμβουλές της για την αντιμετώπιση των ιδιαιτεροτήτων της νόσου, τις πάντα εύστοχες παρατηρήσεις και τον τρόπο ανάλυσής τους καθώς και για την συμβολή της στη συγγραφή της διατριβής. Ένα μεγάλο ευχαριστώ οφείλω στην συνεπιβλέπουσα καθηγήτρια κλινικής διατροφής Θωμαή Καραγκιόζογλου για όλα όσα μου έχει διδάξει, την παρότρυνσή της να ασχοληθώ με την έρευνα και τις ευκαιρίες που μου έδωσε όλα τα χρόνια της συνεργασίας μας. Η συμβολή της σε όλα τα στάδια της διατριβής, από το σχεδιασμό και τη φάση της διατροφικής παρέμβασης μέχρι τις διορθώσεις και τις πολύτιμες παρατηρήσεις της στη φάση της συγγραφής, ήταν καταλυτική. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω και την ομότιμη καθηγήτρια παιδιατρικής- παιδιατρικής αιματολογίας Μιράντα Αθανασίου Μεταξά, που υπήρξε συνεπιβλέπουσα της παρούσας εργασίας στα πρώιμα στάδια της, για την ευκαιρία που μου έδωσε και τη συμβολή της στην παρούσα εργασία. Ευχαριστώ επίσης και τον επίκουρο καθηγητή παιδιατρικήςπαιδιατρικής νεφρολογίας Κωνσταντίνο Κολλιό για τις προτάσεις του σε διάφορες φάσεις της μελέτης καθώς και τον καθηγητή παιδιατρικής- 18

19 παιδιατρικής νευρολογίας Δημήτριο Ζαφειρίου για τις διορθώσεις του που αφορούσαν τον τρόπο παρουσίασης των αποτελεσμάτων. Θα ήταν παράλειψή μου να μην ευχαριστήσω και τα υπόλοιπα μέλη της ομάδας αντιμετώπισης των παιδιών με ΧΝΝ, την λέκτορα παιδιατρικής Στέλλα Σταμπουλή, τον επιμελητή Β Γιάννη Ντότη, την διδάκτορα του ΑΠΘ παιδίατρο Χρύσα Γκόγκα, καθώς και την νοσηλεύτρια του τμήματος κυρία Τάνια Σαμαρά και φυσικά τους ασθενείς μας και τους γονείς τους. Τέλος θα ήθελα να ευχαριστήσω τους γονείς μου, που για άλλη μια φορά σεβάστηκαν και στήριξαν μια επιλογή μου. Χωρίς την βοήθεια και την υπομονή τους δεν θα είχε ολοκληρωθεί αυτή η φάση των σπουδών μου. 19

20 20

21 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 21

22 22

23 1. ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΑΙΔΙΩΝ ΜΕ ΧΝΝ 1.1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η χρόνια νεφρική νόσος είναι σπάνια στα παιδιά. Ειδικότερα υπολογίζεται ότι η επίπτωση της τελικού σταδίου ΧΝΝ (ΤΣΧΝΝ) είναι περίπου 9-11 παιδιά και έφηβοι ανά πληθυσμού ανά έτος. Η συχνότερη αιτία ΧΝΝ στα παιδιά στις ανεπτυγμένες χώρες είναι οι συγγενείς ανατομικές ανωμαλίες του ουροποιητικού, ενώ επίκτητα αίτια και κυρίως λοιμώξεις αναφέρονται κυρίως στις αναπτυσσόμενες χώρες. Τα παιδιά με ΤΣΧΝΝ που βρίσκονται σε θεραπεία υποκατάστασης έχουν σημαντικά αυξημένα ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας σε σχέση με τους συνομηλίκους τους (22). Αναφέρεται ότι τα βρέφη με σοβαρή μορφή νεφρικής νόσου παρουσιάζουν υψηλότερο κίνδυνο να καταλήξουν τα 2 πρώτα έτη της ζωής ενώ στη συνέχεια τα ποσοστά θνησιμότητας είναι όμοια με αυτά των μεγαλύτερων παιδιών με ΧΝΝ (23). Βέβαια, τα τελευταία χρόνια τα ποσοστά επιβίωσης παρουσιάζουν σημαντική βελτίωση. Τα στοιχεία από τις καταγραφές της Αυστραλίας και της Ν. Ζηλανδίας καθώς και τα στοιχεία από την Ευρώπη δείχνουν ότι υπάρχει σημαντική βελτίωση των ποσοστών επιβίωσης των παιδιών με ΧΝΝ και σε αυτό έχει συμβάλλει και η έγκαιρη ένταξή τους σε προγράμματα εξωνεφρικής κάθαρσης (24,25). Παράγοντες όπως η πρωτοπαθής νόσος, η μέθοδος και η διάρκεια της κάθαρσης καθώς και η ηλικία έναρξής της αλλά και η συνοδός νοσηρότητα παραμένουν καθοριστικοί για την έκβαση της νόσου (26). Κατά τη διάρκεια της θεραπείας παράμετροι όπως η πρόσβαση σε μονάδα αιμοκάθαρσης (ΑΚ) ή περιτοναϊκής κάθαρσης (ΠΚ), η επάρκεια της υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας καθώς και η ύπαρξη παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακά επεισόδια όπως η υπερφόρτωση με υγρά, οι επασβεστώσεις στα αγγεία και η δυσλιπιδαιμία είναι σημαντικές για την ποιότητα της θεραπευτικής προσέγγισης και την τελική έκβαση των παιδιών αυτών (27). Επιπλέον η υποθρεψία, που συχνά παρατηρείται στα παιδιά με 23

24 ΧΝΝ, καταγράφεται ως ανεξάρτητος παράγοντας που επηρεάζει σημαντικά την επιβίωση τους. 1.2 ΑΙΤΙΑ ΥΠΟΘΡΕΨΙΑΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΧΝΝ - ΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ Οι παιδιατρικοί ασθενείς με ΧΝΝ οδηγούνται τελικά σε μείωση της μυϊκής μάζας και αναλογικά φυσιολογικό ή και αυξημένο λιπώδη ιστό, κατάσταση που περιγράφεται με τον όρο καχεξία (28). Η καχεξία είναι απόρροια τριών κυρίως καταστάσεων που χαρακτηρίζουν τη ΧΝΝ: α) της μειωμένης ενεργειακής πρόσληψης, β) της συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης και γ) της μεταβολικής οξέωσης. Η μειωμένη όρεξη είναι συχνό εύρημα σε παιδιά με ΧΝΝ (29,30). Τα μεταβολικά μονοπάτια που επηρεάζουν την όρεξη έχουν εκτενώς μελετηθεί στη βιβλιογραφία (πίνακας 1). Συνοπτικά, στους ασθενείς με ΧΝN παράγοντες όπως η λεπτίνη, η ινσουλίνη, η ορμόνη που διεγείρει τα α-μελανοκύτταρα (alpha melanocyte stimulating hormone), ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων (Tumour Necrosis Factor-A,TNF-A) και οι ιντερλευκίνες 1 και 6 (IL-1&IL-6) αυξάνονται (πίνακας 2), ενώ τα ορεξιογόνα πεπτίδια νευροπεπτιδιο Υ και γκρελίνη μειώνονται (31). Οι κυτταροκίνες που παράγονται κατά τη φλεγμονή, είναι υπεύθυνες για την αύξηση του μεταβολικού ρυθμού και τη λιπο-αποθήκευση καθώς και τη μείωση της όρεξης (28,32-35). Η λεπτίνη, η οποία δρα στον υποθάλαμο και απομακρύνεται υπό φυσιολογικές συνθήκες από τους νεφρούς, προκαλεί μείωση της διαιτητικής πρόσληψης και αύξηση του μεταβολικού ρυθμού. Στην περίπτωση της ΧΝΝ τα επίπεδα λεπτίνης λόγω του ότι δεν απομακρύνονται ούτε από τους νεφρούς ούτε με την εξωνεφρική κάθαρση, είναι συνήθως αυξημένα. Στους ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση τα αυξημένα επίπεδα λεπτίνης συσχετίζονται με δείκτες κακής θρέψης όπως χαμηλά επίπεδα αλβουμίνης και αυξημένο ρυθμό καταβολισμού πρωτεϊνών (14). Μάλιστα σε παιδιά με ΧΝΝ, τα επίπεδα αυτά είναι δυσανάλογα υψηλά για το ποσοστό λίπους τους και διαπιστώνεται αρνητική συσχέτιση με τη διαιτητική πρόσληψη. Η μειωμένη 24

25 διαιτητική πρόσληψη ως συνέπεια ανορεξίας συσχετίζεται με την εμφάνιση υποθρεψίας (29-31). Η καχεξία αποτελεί τη σοβαρότερη μορφή διαταραχής της διατροφικής κατάστασης και εκτός της ανορεξίας στην εμφάνισή της στα παιδιά με ΧΝΝ, συμβάλλει ο αυξημένος καταβολισμός καθώς και η μειωμένη ανταπόκριση σε αναβολικές ορμόνες όπως η αυξητική ορμόνη και ο ινσουλινόμορφος αυξητικός παράγοντας 1 (insulin-like growth factor-1, IGF1). Η επιβράδυνση της αύξησης και η μυϊκή αποδόμηση στη ΧΝΝ συσχετίζονται με διαταραχές του άξονα της αυξητικής ορμόνης και του IGF1 (28,32-35). Η χορήγηση αυξητικής ορμόνης σε παιδιά με ΧΝΝ θεωρείται σημαντικός παράγοντας που προάγει την αύξηση της μυϊκής μάζας κατ αναλογία με το ύψος. Σε παιδιά με ΧΝΝ στα οποία χορηγήθηκε αυξητική ορμόνη βρέθηκε αυξημένη λεπτίνη και μειωμένος IGF1. Αυτό το εύρημα ίσως συσχετίζεται με το ρυθμιστικό ρόλο του IGF1 στη μυϊκή αποδόμηση (33). Εκτός από τη μειωμένη πρόσληψη θρεπτικών συστατικών και τη μεταβολική οξέωση είναι πια γνωστό ότι τα παιδιά που υποβάλλονται σε υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας έχουν αυξημένες απώλειες πρωτεϊνών και αμινοξέων κατά την εξωνεφρική κάθαρση, τα επεισόδια περιτονίτιδας αλλά και ανάλογα με την πρωτοπαθή νεφρική νόσο και από τη διούρηση (22). Τα αίτια καχεξίας στα παιδιά με ΧΝΝ συνοψίζονται στον πίνακα 1. Πίνακας 1: Τα αίτια καχεξίας στα παιδιά με ΧΝΝ (9). I. MΕΙΩΜΕΝΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΘΡΕΠΤΙΚΩΝ ΣΥΣΤΑΤΙΚΩΝ 1. Διαταραχή ορμονών που ελέγχουν την ενεργειακή ομοιόσταση και την όρεξη ( λεπτίνη) 2. Ανεπαρκής έκλυση και λειτουργία νευροδιαβιβαστών όπως του νευροπεπτιδίου Y 3. Αντίσταση σε αναβολικές ορμόνες όπως ινσουλίνη, IGF-1 4. Μεταβολική οξέωση 5. Φλεγμονή (IL)-1, IL-8,(TNF-α) 6. Ανεπαρκής διατροφική πρόσληψη και οικονομικά/ψυχοκοινωνικά 25

26 προβλήματα 7. Φάρμακα που επιδρούν στη διαιτητική πρόσληψη 8. Αίσθηση πληρότητας λόγω περιτοναϊκής κάθαρσης 9. Ανεπαρκής κάθαρση/ουραιμία II. ΑΥΞΗΜΕΝΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ ΘΡΕΠΤΙΚΩΝ ΣΥΣΤΑΤΙΚΩΝ 1. Απώλειες πρωτεϊνών και αμινοξέων κατά την αιμοκάθαρση/περιτοναϊκή κάθαρση, επεισόδια περιτονίτιδας 2. Απώλειες πρωτεϊνών μέσω των ούρων (εξαρτάται από την πρωτοπαθή νεφρική νόσο) III. ΑΥΞΗΜΕΝΕΣ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ 1. Μεταβολική οξέωση 2. Διαστήματα αντιρροπιστικής αύξησης 3. Άσηπτη φλεγμονή Πίνακας 2: Ανασκόπηση των μελετών αποτύπωσης των επιπέδων κυτταροκινών και των συσχετίσεων τους με παραμέτρους διατροφικής κατάστασης στα παιδιά με ΧΝΝ. n Παράμετροι που Αποτελέσματα μελετήθηκαν Besbas et al, 1998(36) 8ΣΑΝ 17ΑΚ 10ΟΕ ΠΜΜ TNF-α IL-1, IL-1 μη ανιχνεύσιμη TNF-a σε ΧΝΝ μη στατιστικά σε σχέση με ΟΕ Τρανσφερίνη Αλβουμίνη Zwolinska et 16ΑΚ IL-2 IL-6 επίπεδα όλων των κυτταροκινών al, 2000(37) 15ΟΕ TNF-α IL-2sRα εκτός της ΙL-6 σε παιδιά υπό ΑΚ σε IL-6sR TNFRI σχέση με ΟΕ Sebekova et al, 2001(38) 11ΣΑΝ 10ΠΚ ΙL-6 TNF-α Δεν εντοπίστηκαν διαφορές στα επίπεδα κυτταροκινών μεταξύ των ομάδων 9Μ Εkim et al, 17ΠΚ IL-1β, ΙL-6, ΙL-1β, IL-6 χωρίς διαφορές με ΟΕ 2003(39) 15ΟΕ TNF-α ΤΝF-a σε σχέση με ΟΕ 26

27 Nairn et al, 2006(40) Goldstein et al, 2006 (41) Lai et al, 2007(42) Foster et al, 2011(8) Nehus et al, 2012(43) Canpolat et al, 2013(44) 22ΣΑΝ IL-1α, IL-2, ΙL-12 από μονοκύτταρα 24ΟΕ ΙL-4, IL-6, ΙL-4 από Τ κύτταρα IL-8, IL-10, ΙL-1α, ΙL-2, IL-6, IL-8, IL-10 TNF-α IL-12, TNF-α χωρίς διαφορές από ΟΕ 7ΠΚ IL-1, IL-2, IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α φυσιολογικά σε 7ΑΚ IL-4, IL-6, σχέση με δημοσιευμένα δεδομένα IL-8, IL-10, συνομηλίκων TNF-a ΙL-4 και IL-6 συσχετίστηκαν με διάρκεια κάθαρσης 43ΣΑΝ ΤΝF-α ΤΝF-α συσχετίστηκε με ΔΜΣ 109ΣΑ IL-6 ΙL-6 σε Κ σε σχέση με ΣΑΝ Ν 34Κ 958 ΟΕ 319ΣΑ IL-6, ΙL-6 όχι Ν IL-10, ΙL-6, IL-10, TNF-α TNF-α μη συσχέτιση με egfr, συσχέτιση με ρεζιστίνη 18ΠΚ IL-6, ΤΝF-α σε σχέση με ΟΕ 15AΚ TNF-α IL-6 αρνητική συσχέτιση με λιπώδη μάζα 19ΟΕ ΣΑΝ: Συντηρητική Αντιμετώπιση, Κ: Κάθαρση, ΑΚ: Αιμοκάθαρση, ΠΚ: Περιτοναϊκή Κάθαρση, Μ: Μεταμοσχευμένοι, ΟΕ: Ομάδα Ελέγχου 1.3 ΥΠΟΘΡΕΨΙΑ- ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΙΣΧΑΝΣΗΣ ΚΑΧΕΞΙΑ Παλαιότερα είχε διατυπωθεί η πρόταση περιγραφής της διατροφικής κατάστασης με βάση δύο μοντέλα υποθρεψίας στη ΧΝΝ (47). Σήμερα υπάρχουν ερευνητές που προτείνουν τον όρο καχεξία ως καταλληλότερο για την περιγραφή του μοντέλου διαταραχής της διατροφικής κατάστασης που χαρακτηριστικά παρουσιάζουν τα παιδιά με ΧΝΝ, ενώ άλλοι υποστηρίζουν ότι ο όρος σύνδρομο απίσχνανσης (ΣΑ) αποδίδει καλύτερα τη μείωση των 27

28 πρωτεϊνικών και ενεργειακών υποστρωμάτων, είναι πιο δόκιμος ενώ ο όρος καχεξία θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο στις πιο σοβαρές μορφές ΣΑ (46). Επίσης σύμφωνα με το Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας ο όρος «πρωτεϊνοενεργειακός μαρασμός» αποδίδει στα παιδιά τη δυναμική της συγκεκριμένης διαταραχής της διατροφικής κατάστασης να επηρεάσει την αύξηση. Στον πίνακα 3 αποτυπώνονται οι διαφορές μεταξύ των μοντέλων υποθρεψίας και ΣΑ (6). Σύμφωνα με ομοφωνία που διατυπώθηκε το 2008 για τη ΧΝΝ, «σύνδρομο απίσχνανσης» είναι η κατάσταση που περιγράφεται από μειωμένα ενεργειακά υποστρώματα (σωματική πρωτεΐνη και λιπώδης μάζα) και καχεξία η πολύ σοβαρή μορφή του ΣΑ, που συχνά συνοδεύεται από έκδηλες φυσιολογικές, μεταβολικές, ψυχολογικές και ανοσολογικές διαταραχές (7). Στον πίνακα 3 περιγράφονται οι διαφορές μεταξύ των μοντέλων δυσθρεψίας. Πίνακας 3: Οι διαφορές μεταξύ των μοντέλων υποθρεψίας-σα και καχεξίας(6) Χαρακτηριστικά Υποθρεψία Καχεξία/ Σύνδρομο απίσχνανσης Ενεργειακό ισοζύγιο Ανεπαρκής πρόσληψη (ποιοτικά ή ποσοτικά) Ανεπαρκής πρόσληψη Όρεξη Αυξημένη Μειωμένη Μεταβολικός ρυθμός ηρεμίας Μειωμένος Αυξημένος Μυϊκή μάζα Προστατεύεται Ελαττώνεται Λιπώδης μάζα Ελαττώνεται Προστατεύεται Ανταπόκριση στην χορήγηση ενέργειας Θετική Ανεπαρκής Η επίπτωση του ΣΑ στα παιδιά με ΧΝΝ υπολογίζεται στο 6-65% (45,46). Το μεγάλο εύρος της καταγεγραμμένης επίπτωσης στις διάφορες μελέτες, μπορεί να αποδοθεί τόσο στην έλλειψη καθολικά αποδεκτών 28

29 κριτηρίων χαρακτηρισμού και κατάταξης του ΣΑ, όσο και στην ιδιαιτερότητα των χαρακτηριστικών με τα οποία εμφανίζεται στα παιδιά με ΧΝΝ Πρόσφατα προτάθηκε ένας νέος τρόπος περιγραφής της διατροφικής κατάστασης των παιδιατρικών ασθενών (συμπεριλαμβανομένων και των παιδιών με ΧΝΝ), που βασίζεται στην αξιολόγηση των έξι παρακάτω παραμέτρων: α) τη χρονιότητα της νόσου (<3 μηνών οξεία και >3 μηνών χρόνια), β) τη διαβάθμιση υποθρεψίας με βάση κριτήρια κατάταξης (ανθρωπομετρία - καμπύλες αναφοράs), γ) την αιτιολογία της διαταραχής του ισοζυγίου ενέργειας, πρωτεΐνης και μικροθρεπτικών συστατικών (ειδικότερη συσχέτιση ή μη με την πρωτοπαθή νόσο), δ) τη φλεγμονώδη κατάσταση (ενδείξεις υψηλών επιπέδων CRP και κυτταροκινών), ε) τους μηχανισμούς που οδηγούν σε μειωμένη λήψη θρεπτικών συστατικών σε σχέση με τις ανάγκες (μειωμένη πρόσληψη, υπερμεταβολισμός, μειωμένη αξιοποίηση προσλαμβανομένων, απώλεια θρεπτικών συστατικών) και στ) τις συνέπειες που μπορεί να περιλαμβάνουν την απώλεια άλιπης μάζας σώματος, τη μείωση του ρυθμού αύξησης, ανοσολογικές διαταραχές και αυξημένη νοσηρότητα (48). Ούτε όμως στην περίπτωση αυτή τα κριτήρια κατάταξης ΣΑ έχουν οριστεί με σαφήνεια και αυτό καθιστά την αξιολόγηση της διατροφικής κατάστασης εξίσου περίπλοκη με τις υπόλοιπες προτάσεις. Επομένως μοναδικός τρόπος ασφαλούς τεκμηρίωσης της διάγνωσης ΣΑ παραμένει τη αποτύπωση του με πολλαπλές μεθόδους. 1.4 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΜΕ ΧΝΝ Θεωρείται ότι η παρακολούθηση των παιδιών με ΧΝΝ για τον έλεγχο της διατροφικής τους κατάστασης θα πρέπει να είναι τακτική και δυο φορές πιο συχνή από αυτή των συνομηλίκων τους (16). Ιδιαίτερα στα βρέφη και παιδιά που παρουσιάζουν πολυουρία ή ενδείξεις κακής θρέψης, όπως στασιμότητα ύψους, υπολειπόμενο Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) ή ΔΜΣ που μειώνεται, συν-νοσηρότητα που επηρεάζει τη λήψη ενέργειας και άλλων 29

30 θρεπτικών συστατικών ή οξείες μεταβολές της κατάστασης του νοσήματος, η αξιολόγηση της κατάστασης θρέψης θα πρέπει να είναι ακόμη συχνότερη. Η προτεινόμενη συχνότητα αξιολόγησης της διατροφικής κατάστασης των παιδιών με ΧΝΝ ανάλογα με το στάδιο της νόσου και την ηλικία περιγράφονται στον πίνακα 4. Πίνακας 4: Η κατά Κ/DOQI ενδεικνυόμενη συχνότητα παρακολούθησης των παιδιών με ΧΝΝ σε μήνες, ανάλογα με το στάδιο και την ηλικία (16). ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΟΜΑΔΑ 0-1 ΕΤΗ 1-3 ΕΤΗ ΑΝΩ ΤΩΝ 3 ΕΤΩΝ ΣΤΑΔΙΟ II-III IV-V V (ΠΚ) II- III IV-V V (ΠΚ) ΙΙ ΙΙΙ ΙV-V V (ΠΚ) ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΕΚ. ΘΕΣΗ Ή Ζ-SCORE ΥΨΟΥΣ ΕΚ. ΘΕΣΗ Ή ΖSCORE ΤΑΧΥΤΗΤΑΣ ΑΥΞΗΣΗΣ ΥΨΟΥΣ ΕΚ. ΘΕΣΗ Ή Ζ-SCORE ΞΗΡΟΥ ΣΩΜΑΤΙΚΟΥ ΒΑΡΟΥΣ ΕΚ. ΘΕΣΗ Ή Ζ-SCORE ΔΜΣ ΓΙΑ ΗΛΙΚΙΑ ΥΨΟΥΣ ΕΚ. ΘΕΣΗ Ή Ζ-SCORE ΠΕΡΙΜΕΤΡΟΥ ΚΕΦΑΛΗΣ 0,5-3 0,5-3 0, ,5-1,5 0,5-1,5 0, ,5-2 0,5-2 0, ,5-1,5 0,5-1,5 0, , ,5-1,5 0,5-1,5 0, ,5-1,5 0,5-1,5 0, * * * * npcr * * * * * * * * * 1** *Δεν προβλέπεται ** Προβλέπεται μόνο για τους εφήβους σε αιμοκάθαρση 30

31 Η αξιολόγηση της διατροφικής κατάστασης των παιδιών με ΧΝΝ θα πρέπει να βασίζεται στον έλεγχο των εξής παραμέτρων: α) της διαιτητικής πρόσληψης (όπως αυτή αποτυπώνεται από τριήμερη καταγραφή διαιτητικής πρόσληψης), β) της εκατοστιαίας θέσης ή z-score ύψους για την ηλικία, γ) του ρυθμού μεταβολής ύψους ή μήκους για την ηλικία σε εκατοστιαία θέση ή z- score, δ) της εκατοστιαίας θέσης ή z-score του εκτιμώμενου ξηρού βάρους για την ηλικία, ε) της εκατοστιαίας θέσης ή z-score του ΔΜΣ για την ηλικία ύψους (η ηλικία στην οποία το ύψος του παιδιού θα αντιστοιχούσε στην 50η εκατοστιαία θέση), στ) της εκατοστιαίας θέσης ή z-score της περιμέτρου κεφαλής για τα παιδιά ηλικίας κάτω των τριών ετών και ζ) της τιμής φυσιολογικοποιημένου ρυθμού πρωτεϊνικού καταβολισμού (normalized Protein Catabolic Rate, n-pcr). Μέθοδοι προσδιορισμού που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της διατροφικής κατάστασης άλλων ασθενών όπως βιοχημικοί δείκτες και δείκτες σύστασης σώματος, παρουσιάζουν μεθοδολογικούς περιορισμούς και η ερμηνεία τους θα πρέπει να γίνεται συνυπολογίζοντας τις διαταραχές ισοζυγίου ύδατος και ηλεκτρολυτών που παρουσιάζονται στη συγκεκριμένη ομάδα ασθενών. 1.5 ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ Η μειωμένη διαιτητική πρόσληψη και τα χαμηλά ποσοστά συμμόρφωσης με τις διαιτητικές συστάσεις που αποτυπώνονται στα παιδιά με ΧΝΝ είναι παράγοντες που συσχετίζονται με διαταραχές της διατροφικής κατάστασης. Η τακτική αξιολόγηση της διαιτητικής πρόσληψης στη ΧΝΝ μπορεί να συμβάλλει στην πρόληψη του ΣΑ καθώς η λήψη ενός καλά συμπληρωμένου ιστορικού διαιτητικής πρόσληψης μπορεί να δώσει πληροφορίες για υπολειπόμενη ενεργειακή ή πρωτεϊνική πρόσληψη έγκαιρα, πριν ο ασθενής οδηγηθεί σε μείωση της μυϊκής του μάζας (16). Προκειμένου να αποφεύγεται η ανεπαρκής καταγραφή που θα δώσει λάθος εικόνα για τη διαιτητική πρόσληψη, είναι σημαντικό οι οδηγίες της καταγραφής να δίνονται 31

32 αναλυτικά από έμπειρο διαιτολόγο και ταυτόχρονανα ζητείται και η συμπλήρωση στοιχείων για την πρόσληψη υγρών, ηλεκτρολυτών και συμπληρωμάτων διατροφής. Πρακτικά, η διάρκεια καταγραφής της διαιτητικής πρόσληψης προσαρμόζεται στο βαθμό που συνεργάζονται οι γονείς και οι ασθενείς. Γενικά, θεωρείται επαρκής η καταγραφή της διαιτητικής πρόσληψης για τρεις ως τέσσερις μη διαδοχικές μέρες, με μια από αυτές να είναι μέρα του σαββατοκύριακου. Ειδικότερα σύμφωνα με τις κατευθυντήριες συστάσεις K/DOQI, η επάρκεια της διαιτητικής πρόσληψης αξιολογείται συνήθως με την αξιολόγηση τριήμερων καταγραφών διαιτητικής πρόσληψης στα βρέφη και στα παιδιά κάτω των δέκα ετών, ενώ για τους εφήβους η αξιολόγηση τριών μονοήμερων καταγραφών διαιτητικής πρόσληψης προηγούμενου εικοσιτετραώρου με ανάκληση, θεωρείται η καταλληλότερη μέθοδος. Η χρησιμότητα εβδομαδιαίων καταγραφών στα παιδιά με ΧΝΝ μεγαλύτερα των 10 ετών δεν έχει αποδειχθεί, γιατί φαίνεται ότι όσο αυξάνει η διάρκεια της καταγραφής μειώνεται η αξιοπιστία της (49). Η αξία της λήψης πληροφοριών από τριήμερες διαιτητικές καταγραφές περιορίζεται από την κακή τεχνική καταγραφής, την κακή συμμόρφωση και το βαθμό αξιοπιστίας των κηδεμόνων (50). Για παράδειγμα σε μελέτη που ελέγχθηκε η επίδραση της χαμηλής πρωτεϊνικής πρόσληψης στην εξέλιξη της νόσου, η πρωτεϊνική πρόσληψη υπολογίστηκε από τις καταγραφές χαμηλότερη από ότι υπολογίστηκε με την τιμή του αζώτου ουρίας των ούρων αποκαλύπτοντας έτσι ότι οι ασθενείς δήλωσαν χαμηλότερη πρόσληψη από την πραγματική (51). Για το λόγο αυτό η αξιοποίηση των δεδομένων που προκύπτει από την ανάλυση των καταγραφών θα πρέπει να γίνεται με προσοχή. Ωστόσο, σύμφωνα με το Κ/DOQI, παρ όλους τους περιορισμούς που παρουσιάζει, η καταγραφή της διαιτητικής πρόσληψης παραμένει η μόνη μέθοδος λήψης πληροφοριών διαιτητικής πρόσληψης ενέργειας και άλλων θρεπτικών συστατικών. Εκτός από τις ποσοτικές πληροφορίες που μπορούν να ληφθούν βάσει του διαιτητικού ιστορικού, μπορούν να εξαχθούν επιπλέον 32

33 χρήσιμα συμπεράσματα για τις διατροφικές συνήθειες του ασθενή, προκειμένου να διορθωθούν λάθη και να εξατομικευτούν οι συστάσεις. 1.6 ΑΥΞΗΣΗ ΠΑΙΔΙΩΝ ΜΕ ΧΝΝ Η υστέρηση αύξησης στα παιδιά με ΧΝΝ συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο θνητότητας και θνησιμότητας. Κατά κανόνα τα παιδιά με ΧΝΝ δεν φτάνουν το προσδοκώμενο ύψος γι αυτό και η μέγιστη δυνατή αύξησή τους αποτελεί πρόκληση για την ομάδα αντιμετώπισής τους. Η επαρκής διαιτητική πρόσληψη, είναι μια από τις παραμέτρους πρόληψης της υστέρησης αύξησης, που επηρεάζεται από πολλές άλλες παραμέτρους όπως η διάρκεια της νόσου, η κακή κατάσταση θρέψης, η φλεγμονή, η μεταβολική οξέωση, γενετικοί παράγοντες, η νεφρική οστεοδυστροφία και σοβαρές ενδοκρινικές διαταραχές, όπως η αντίσταση στη δράση της αυξητικής ορμόνης και η καθυστέρηση της εφηβείας (53). Κατά τη χορήγηση αυξητικής ορμόνης, στόχο της διατροφικής υποστήριξης αποτελεί η κάλυψη των ενεργειακών αναγκών, η ρύθμιση των επιπέδων φωσφόρου, ασβεστίου και παραθορμόνης (54-59). Σημαντική επίδραση της νόσου στο τελικό ανάστημα έχει παρατηρηθεί ακόμη και σε παιδιά με ΧΝΝ που τους χορηγήθηκε αυξητική ορμόνη (60-62). Αν και ο ρυθμός αύξησης επηρεάζεται σημαντικά από την ποιότητα της αντιμετώπισης, μια ομάδα των ασθενών μπορεί να έχει μειωμένο ρυθμό αύξησης, παρά την ιδανική διαχείριση των παραγόντων που επιδέχονται αντιμετώπισης. Η αύξηση στα παιδιά με ΧΝΝ επηρεάζεται ιδιαίτερα κατά τον πρώτο χρόνο της ζωής ή κατά την εφηβεία, δηλαδή κατά τις περιόδους με τον ταχύτερο ρυθμό αύξησης. Στη βρεφική ηλικία παρατηρείται η μεγαλύτερη υστέρηση αύξησης και ταυτόχρονα αποτελεί και το χρονικό διάστημα κατά το οποίο η αύξηση επηρεάζεται περισσότερο από την επάρκεια της διαιτητικής πρόσληψης. Έχει καταγραφεί ότι μέχρι τη στιγμή που τα παιδιά θα απευθυνθούν και θα αντιμετωπιστούν από την κατάλληλη ομάδα 33

34 αντιμετώπισης της νεφρικής νόσου υπάρχει ήδη επιβράδυνση του ρυθμού αύξησης του ύψους μέχρι πέντε σταθερές αποκλίσεις ανά έτος (63). Έτσι η νεαρότερη ηλικία έναρξης της νόσου και η κακή κατάσταση θρέψης οδηγούν συνήθως σε εκατοστιαίες θέσεις ύψους χαμηλότερες από το κατώτερο όριο του φυσιολογικού (1-3,63-65). Καθυστέρηση της έναρξης της εφηβείας στα παιδιά με ΧΝΝ καταγράφεται σε πολλές μελέτες (1,66-67). Η εφηβεία, που υπό φυσιολογικές συνθήκες αποτελεί μια χρονική περίοδο ταχείας αύξησης, είναι συνήθως για τους ασθενείς με ΤΣΧΝΝ άλλη μια φάση σημαντικής υστέρησης στην αύξηση, αν και υπάρχουν και μελέτες που αποτυπώνουν φυσιολογική αύξηση με τις κατάλληλες παρεμβάσεις (1,67). 34

35 AΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΣΩΜΑΤΟΜΕΤΡΙΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ 2.1 ΥΨΟΣ ΣΩΜΑΤΟΣ-ΡΥΘΜΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ ΤΟΥ ΥΨΟΥΣ Η αξιολόγηση του ύψους με z-score ή εκατοστιαίες θέσεις κατέχει κεντρικό ρόλο στην αξιολόγηση της διατροφικής κατάστασης των παιδιών με ΧΝΝ καθώς τα παιδιά με z-score ύψους χαμηλότερο των -3SD διατρέχουν 2,9 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο θνητότητας σε σχέση με αυτά που είχαν ύψος εντός των φυσιολογικών ορίων (68). Ωστόσο το χαμηλό ανάστημα δεν είναι αποκλειστικά ένδειξη κακής διατροφικής κατάστασης. Εκτός της ανεπαρκούς διατροφικής πρόσληψης, ενδέχεται να είναι και συνέπεια επιπλοκών της νόσου, συν-νοσηρότητας, χορήγησης στεροειδών καθώς και της επιλογής μεθόδου υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας (69,70). Εκτός από τις παραμέτρους που επιδέχονται βελτίωση υπάρχουν και μη τροποποιήσιμοι παράμετροι όπως για παράδειγμα η ηλικία έναρξης νόσου και ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης. Κατά την βρεφική ηλικία η καθυστερημένη ή ανεπαρκής αντιμετώπιση της ΧΝΝ μπορεί να οδηγήσει σε μείωση του z-score του ύψους μέχρι και 0,6SD ανά μήνα, ενώ αν εδραιωθεί κατά την ηλικία αυτή καχεξία, δύσκολα μπορεί να επιτευχθεί αντιρροπιστική αύξηση. Συνήθως μάλιστα αφού βελτιωθεί η αντιμετώπιση της ΧΝΝ, η πορεία ύψους των ασθενών ακολουθεί την καμπύλη στην οποία ήταν όταν σταθεροποιήθηκε η κατάσταση της νόσου. Επίσης κατά την περίοδο της εφηβείας, τα παιδιά με ΧΝΝ παρουσιάζουν σε ποσοστό ως 60% καθυστερημένη έναρξη της εφηβείας, συνήθως κατά δύο έτη. Τα μειωμένα επίπεδα των ορμονών του φύλου στα παιδιά με ΧΝΝ επηρεάζουν δραματικά την αύξηση αυτήν την περίοδο (1,31,71-72). Η επιλογή δεδομένων αναφοράς κατάταξης αποτελεί επίσης μια παράμετρο που μπορεί να προκαλέσει διαφοροποιήσεις στα αποτελέσματα 35

36 αξιολόγησης της διατροφικής κατάστασης. Σύμφωνα με τις συστάσεις K/DOQI, για τα παιδιά ως πέντε ετών χρησιμοποιούνται οι καμπύλες αναφοράς του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (World Health Organization, WHO) και από 5 ως 18 ετών οι καμπύλες των Κέντρων Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) (16). Επιπλέον η χρήση του z-score ύψους ως κριτήριο ΣΑ στα παιδιά που εμφάνισαν σε μεγαλύτερη ηλικία τη νόσο και συνήθως δεν παρουσιάζουν σε μεγάλο βαθμό υπολειπόμενη αύξηση ή σε παιδιά που παρουσιάζουν υπολειπόμενη αύξηση, αλλά χωρίς αυτή να συνοδεύεται από υπολειπόμενη μυϊκή ή λιπώδη μάζα μπορεί να είναι προβληματική. Συνεπώς παρότι η συνεκτίμηση της κατάταξης του ύψους κρίνεται απαραίτητη ως δείκτης για τη σφαιρική αξιολόγηση της διατροφικής κατάστασης, η χρήση της ως κεντρικού δείκτη για αυτό το σκοπό δεν συνιστάται γιατί μπορεί να οδηγήσει σε εσφαλμένα συμπεράσματα. Ο ρυθμός μεταβολής του ύψους είναι ένας δείκτης που χρησιμοποιείται για τον έλεγχο της βραχυπρόθεσμης επίπτωσης της θεραπευτικής παρέμβασης ή της νόσου στην αύξηση. Θετικό z-score του ρυθμού αύξησης δείχνει ότι υπάρχει αντιρροπιστική αύξηση. Η αξία του δείκτη είναι μεγαλύτερη κατά τη βρεφική ηλικία και την εφηβεία οπότε και ο ρυθμός αύξησης φυσιολογικά είναι μεγαλύτερος. Η ερμηνεία της διαφοράς μεταξύ πραγματικών και αναμενόμενων τιμών, όπως αυτή προκύπτει από τη σύγκριση των ατομικών δεδομένων με πρότυπες καμπύλες ανάπτυξης, μπορεί να προκαλέσει σύγχυση αφού ο ραγδαίος ρυθμός αύξησης κατά την βρεφική ηλικία και την εφηβεία παρουσιάζεται σε διαφορετικές ηλικιακές περιόδους κατά περίπτωση. Σύμφωνα με τις συστάσεις, δεν ενδείκνυται η αξιολόγηση του ρυθμού μεταβολής του ύψους για χρονικό διάστημα μικρότερο των έξι μηνών για τα παιδιά άνω των 2 ετών (16). 2.2 ΒΑΡΟΣ ΣΩΜΑΤΟΣ 36

37 Ως δείκτη για την εκτίμηση της διατροφικής κατάστασης των ασθενών με ΧΝΝ προτείνεται η χρήση του σωματικού βάρους ελεύθερου οιδήματος, δηλαδή του «ξηρού βάρους». Η υπερβολική αύξηση βάρους στα παιδιά με ΧΝΝ έχει συσχετιστεί με αύξηση του κινδύνου θνητότητας λόγω καρδιαγγειακών επιπλοκών (73). Προτείνεται επίσης η προσεκτική αξιολόγηση της απότομης αύξησης του σωματικού βάρους που δεν συνοδεύεται από αύξηση της ενεργειακής πρόσληψης ή μείωση της φυσικής δραστηριότητας. Επί απότομης αύξησης του σωματικού βάρους απαιτείται η συνεκτίμηση παραμέτρων όπως η παρουσία οιδήματος μετά από έλεγχο με κλινική εξέταση, η αυξημένη αρτηριακή πίεση, και οι χαμηλές τιμές αλβουμίνης και νατρίου. Τα στοιχεία αυτά θα πρέπει να διασταυρώνονται με τις πληροφορίες που προκύπτουν από το ιστορικό διαιτητικής πρόσληψης καθώς θέτουν την υπόνοια κατακράτησης υγρών και μειωμένης κάθαρσης ύδατος (16). 2.3 ΔΕΙΚΤΗΣ ΜΑΖΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ Σύμφωνα με τους Wong και συν υπάρχει συσχέτιση τύπου U μεταξύ του z-score ΔΜΣ και της θνητότητας στα παιδιά με τελικού σταδίου ΧΝΝ (13). Ειδικότερα απόκλισή του κατά 1SD σε σχέση με την τιμή 0,5 του δείκτη σχετίζεται με 6% αύξηση του κινδύνου θνητότητας. Αυτό σημαίνει ότι όχι μόνο ο μειωμένος ΔΜΣ αλλά και ο αυξημένος ΔΜΣ σχετίζονται με σοβαρές επιπλοκές. Ο ΔΜΣ κατατάσσεται σε σχέση με το φύλο και την ηλικία ύψους και όχι σε σχέση με τη χρονολογική ηλικία, γιατί θεωρείται ότι με αυτή την προσέγγιση η κατάταξη γίνεται συνεκτιμώντας και τη σεξουαλική ωρίμανση. Σύμφωνα με τον K/DOQI ο συγκεκριμένος τρόπος κατάταξης, έχει μεγαλύτερη διαγνωστική αξία κατά την προεφηβική και εφηβική ηλικία οπότε και οι μεταβολές ωρίμανσης είναι σαφέστερα καθορισμένες. Μάλιστα πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι στα παιδιά με ΧΝΝ, το z-score ΔΜΣ για την ηλικία ύψους 37

38 αντανακλά την άλιπη μάζα σώματος με τον ίδιο τρόπο που την αντανακλά το z-score ΔΜΣ για τη χρονολογική ηλικία στα υγιή παιδιά (74). Η αξία του ΔΜΣ περιορίζεται παρουσία οιδημάτων ή αφυδάτωσης (αντίστροφα στα πολυουρικά παιδιά ή στα παιδιά που υποβάλλονται σε κάθαρση) γιατί η τιμή του είναι συνάρτηση της μεταβολής του βάρους. Επίσης ο ΔΜΣ πρακτικά δεν δίνει πληροφορίες για τη σύσταση του σώματος και κατά συνέπεια δύσκολα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης παρακολούθησης των παρεμβάσεων που αποσκοπούν στη βελτίωση της διατροφικής κατάστασης, καθώς αύξησή του συνηθέστερα στα παιδιά με ΧΝΝ αντανακλά αύξηση του λιπώδους ιστού παρά του μυϊκού. Επί αυξημένης ενεργειακής κάλυψης ο ρυθμός αύξησης του βάρους δεν συνοδεύεται από εξίσου γρήγορο ρυθμό αύξησης του ύψους, με συνέπεια την ταχεία αύξηση του ΔΜΣ που θεωρείται, όπως αναφέρθηκε κατά το μοντέλο U, το ίδιο επικίνδυνη (72). 2.4 ΑΝΘΡΩΠΟΜΕΤΡΙΑ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΟΧΗ ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΑ Τα αποτελέσματα της εκτίμησης της άλιπης μάζας σώματος όπως προκύπτει από ανθρωπομετρικές μεθόδους όπως η περίμετρος μεσοβραχιονίου (ΠΜ), η δερματοπτυχή τρικεφάλου (ΔΤ) και η περίμετρος μυός μεσοβραχιονίου (ΠΜΜ) έχουν συσχετιστεί στο παρελθόν με αυτά που προέκυψαν από τον προσδιορισμό της με Απορροφησιομετρία Ακτινών Χ Διπλής Ενέργειας (Dual Energy X-ray Absorptiometry, DEXA) σε ενήλικες ασθενείς με ΧΝΝ, συνδυαζόμενα ή μη με τιμές Βιοηλεκτρικής Εμπέδησης (ΒΕ) (19,76). Η κατάταξη της περιμέτρου μυός μεσοβραχιονίου <5 η ΕΘ, σύμφωνα με πρόσφατη ομοφωνία αποτελεί ένα από τα κριτήρια ΣΑ για τους ενήλικες με ΧΝΝ (7). Στα παιδιά η αξία της παραμέτρου είναι περιορισμένη, κυρίως δε κατά τη διαδικασία παρακολούθησης των ασθενών, καθώς δεν χαρακτηρίζεται από την απαιτούμενη ευαισθησία στις ήπιες αλλαγές. Σε μελέτες σε παιδιατρικούς πληθυσμούς ακόμη και μικρές αποκλίσεις κατά τη μέτρηση της ΔΤ ή της ΠΜ, 38

39 προκαλούν μεγάλο σφάλμα στον υπολογισμό της ΠΜΜ (77,78). Η ΠΜΜ αποτελεί παράμετρο που υπολογίζεται με ελάχιστο κόστος χωρίς να είναι χρονοβόρα στη μέτρησή της, ωστόσο ως δείκτης αναφέρεται ότι μπορεί αποκλίνει ως 20% από την τιμή αναφοράς λόγω μεθοδολογίας της εξέτασης και ως 7% λόγω υπολογιστικών περιορισμών και κατάταξης (79). Η μέτρηση από τον ίδιο εξεταστή σε τακτικά χρονικά διαστήματα, καθώς και η διόρθωση με τη χρήση της ηλικίας ύψους αντί της χρονολογικής ηλικίας, θεωρείται ότι μπορούν να βελτιώσουν την αξιοπιστία της μεθόδου. Η χρήση εξισώσεων προσαρμοσμένων στον παιδιατρικό πληθυσμό με ΧΝΝ έχει αξιολογηθεί επίσης επαρκώς ως διορθωτικό μέσο (79). Στον πίνακα 5 περιγράφονται κάποιες από τις σημαντικότερες μελέτες σε παιδιά με ΧΝΝ στις οποίες καταγράφηκαν και αξιολογήθηκαν οι παράμετροι ΠΜΜ, ΠΜ και ΔΤ. Πίνακας 5: Ανασκόπηση των σημαντικότερων μελετών στις οποίες εκτιμήθηκαν οι μετρήσεις στην περιοχή του βραχίονα των παιδιών με ΧΝΝ, σε σχέση με καμπύλες αναφοράς ή με ομάδα ελέγχου. Salusky και συν, 1983 (80) Abitbol και συν,1990 (82) Canepa και συν 1990 (83) Orejas και συν, 1995 (84) n 24 ΠΚ 82 ΣΑ 13 ΤΣΧΝΝ 15 ΣΑ Κατάταξη βάσει χρονολογικής ηλικίας >10ετών ΠΜ, ΠΜΜ <10ετών ΠΜ, ΠΜΜ και ΔΤ >3ετών ΔΤ και ΠΜ <3ετών ΔΤ και ΠΜ & ΠΜΜ z-score ΔΤz-score Κατάταξη βάσει ηλικίας ύψους >10ετών ΠΜ και ΠΜΜ (Φ) <10ετών ΠΜ και ΔΤ ΠΜΜ στο 30% Δεδομένα αναφοράς Καμπύλες κατάταξης Frisancho (81) Καμπύλες κατάταξης CDC (16) Καμπύλες κατάταξης Frisancho και συν (81) Καμπύλες κατάταξης Hernandez (85) Edefonti et al, ΠΚ ΠΜΜ στο: 17% έναρξη ΠΚ Καμπύλες κατάταξης 39

40 (21) 0% 1 έτος μετά 13% 2 έτη μετά Frisancho και συν (81) Ekim 2003 (20) Nydegger et al, 2007 (86) 17 ΠΚ - 8 ΣΑ 5 ΑΚ 2 ΠΚ ΟΕ ΔΤ 0% έναρξη ΠΚ 0% 1 έτος μετά 7% 2 έτη μετά ΔΤ στο 82,4% ΠΜΜ στο 59%. Μη σημαντική διαφορά ΔΤ σε σχέση με ΟΕ Καμπύλες κατάταξης Frisancho και συν (81) ΠΜΜ στο Καμπύλες 46 ΣΑ, Sylvestre et ΠΜΜ στο18 % 11% κατάταξης ΑΜ και al 2007 (9) ΔΤ στο 21 % ΔΤ στο Frisancho ΠΚ 5% και συν (81) ΟΕ: Ομάδα Ελέγχου, ΣΑ: Συντηρητική Αντιμετώπιση, ΑΚ: Αιμοκάθαρση, ΠΚ: Περιτοναϊκή Κάθαρση, ΔΤ: Δερματοπτυχή τρικεφάλου, ΠΜ: Περίμετρος Μυός, ΠΜΜ: Περίμετρος μυός μεσοβράχιονιου : μεταξύ 3 ης και 50 ης εκ. θέσης : <3 ης εκ. θέσης : > 50 ης εκ. θέσης ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ Η προσπάθεια να χρησιμοποιηθούν βιοχημικές παράμετροι ως ένα πρακτικό μέσο εκτίμησης της διατροφικής κατάστασης, οδήγησε στον έλεγχο της διαγνωστικής αξίας δεικτών όπως τα ολικά λευκώματα, η αλβουμίνη, η προαλβουμίνη ορισμένες κυτταροκίνες και πολλοί άλλοι δείκτες. Φαίνεται ότι κανένας από αυτούς δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατ αποκλειστικότητα ως διαγνωστικό κριτήριο ΣΑ (45). Η αλβουμίνη που αξιολογείται ως δείκτης διατροφικής κατάστασης και σε άλλα νοσήματα, έχει συσχετιστεί με κακή διατροφική κατάσταση και στα άτομα με ΧΝΝ (78). Ωστόσο, παρότι φαίνεται ότι ψηλές τιμές αλβουμίνης αντανακλούν μειωμένο κίνδυνο διαταραχής στη διατροφική κατάσταση, οι 40

41 μειωμένες τιμές δεν αποτελούν απαραίτητα ένδειξη ΣΑ, καθώς στα άτομα με ΧΝΝ, μπορεί να συσχετίζονται με φλεγμονή, οίδημα, μεταβολική οξέωση ή ουραιμία. Επίσης, δεν υπάρχουν δεδομένα που να τεκμηριώνουν ότι η βελτίωση αυτών των καταστάσεων οδηγεί και σε βελτίωση των επιπέδων αλβουμίνης (86). Στα παιδιά με ΧΝΝ η μείωση της τιμής αλβουμίνης κατά 1 gr/dl έχει συσχετιστεί με 54% πιο αυξημένο κίνδυνο θνητότητας, όμως δεν έχουν σημειωθεί σημαντικές μεταβολές στην τιμή της αλβουμίνης ούτε μετά από διατροφική παρέμβαση, ούτε μετά από απώλεια (87-89). Τόσο στους ενήλικες όσο και στα παιδιά με ΧΝΝ, παρότι σημειώνονται οι περιορισμοί της αλβουμίνης ως δείκτη ΣΑ, προτείνεται ο έλεγχος του δείκτη στα πλαίσια συνεκτίμησης με άλλες παραμέτρους. Χαμηλά επίπεδα προαλβουμίνης έχουν συσχετιστεί με αυξημένη θνητότητα στους ενήλικες με ΧΝΝ, ανεξάρτητα από την τιμή αλβουμίνης και επίσης προτείνονται ως κριτήριο ΣΑ στους ενήλικες (7). Επιπλέον, λόγω του μικρότερου χρόνου ημίσειας ζωής της προαλβουμίνης σε σχέση με την αλβουμίνη (2-3 μέρες αντί 20-21) θεωρείται ότι μπορεί να αντανακλά ακριβέστερα την παρούσα κατά την εξέταση διατροφική κατάσταση του ασθενή. Ωστόσο η προαλβουμίνη επί χαμηλού ρυθμού σπειραματικής διήθησης δεν απεκκρίνεται επαρκώς λόγω χαμηλού βαθμού κάθαρσης και έτσι μπορεί να εμφανιστεί με αυξημένα επίπεδα. Η αξία του δείκτη αυτού δεν έχει εξεταστεί ακόμη στα παιδιά με ΧΝΝ. 2.6 ΒΙΟΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΕΜΠΕΔΗΣΗ Η χαρακτηριστική μείωση των ενεργειακών υποστρωμάτων, περισσότερο του μυϊκού και λιγότερο του λιπώδους ιστού των ασθενών με ΧΝΝ, αποτελεί στοιχείο τεκμηρίωσης του ΣΑ. Νεότερες μέθοδοι όπως η υδροπυκνομετρία, η απορροφησιομετρία ακτινών Χ διπλής ενέργειας (Dual Energy X-ray Absorptiometry, DΕΧΑ) και η μέτρηση Ολικού Καλίου Σώματος (Total Body Potassium, ΤΒΚ) έχουν χρησιμοποιηθεί σε ερευνητικό επίπεδο για 41

42 τον προσδιορισμό της σωματικής σύστασης σε αυτή την ομάδα ασθενών, όμως στην κλινική πράξη η χρήση τους θεωρείται δύσκολη, διότι είναι παρεμβατικές και δαπανηρές, και σε τακτική βάση μη ασφαλείς λόγω επιβάρυνσης των ασθενών με ακτινοβολία. Η βιοηλεκτρική εμπέδηση μονής συχνότητας ή πολλαπλών συχνοτήτων και η βιοηλεκτρική φασματοσκοπία έχουν προταθεί στο παρελθόν ως μέθοδοι προσδιορισμού της σωματικής σύστασης των ασθενών με ΧΝΝ. Στα πλεονεκτήματα της μεθόδου καταγράφονται η ευκολία εφαρμογής, η δυνατότητα προσδιορισμού του οιδήματος με ακρίβεια, η υψηλή επαναληψιμότητα και το σχετικά χαμηλό κόστος (14). Η ανάλυση βιοηλεκτρικής εμπέδησης βασίζεται στη μεγαλύτερη περιεκτικότητα της άλιπης μάζας σε ηλεκτρολύτες σε σύγκριση με το λιπώδη ιστό και στη γεωμετρική σχέση μεταξύ της εμπέδησης και του όγκου του αγωγού (91). H εμπέδηση (Ζ) είναι εξαρτώμενη της αντίστασης που παρουσιάζει ο αγωγός στη ροή του εναλασσόμενου ηλεκτρικού ρεύματος και είναι συνισταμένη των διανυσμάτων της αντίστασης (R) και της διαπίδυσης (Xc) (83). H χρήση της ΒΕ για τον υπολογισμό του όγκου των σωματικών υγρών μπορεί να αναπαρασταθεί από ένα βιολογικό κύκλωμα με εξωκυττάρια και ενδοκυττάρια υγρά που συμπεριφέρονται ως παράλληλοι αντιστάτες, ενώ η κυτταρική μεμβράνη συμπεριφέρεται ως πυκνωτής (92). Σε χαμηλές συχνότητες η εμπέδηση των κυτταρικών μεμβρανών και ιστών διακόπτουν τη ροή του ρεύματος. Συνεπώς το ρεύμα άγεται μόνο μέσω των εξωκυττάριων όγκων και η προσδιοριζόμενη εμπέδηση παρουσιάζει άπειρη αντίσταση. Στις υψηλές συχνότητες το ρεύμα μπορεί να διαπεράσει τις κυτταρικές μεμβράνες αυξάνοντας έτσι το διάνυσμα της διαπίδυσης και προκαλώντας διεύρυνση στη ΓΦ. Η διαγνωστική αξία των παραμέτρων της ΒΕ θεωρητικά περιορίζεται παρουσία διαταραχών της ισορροπίας ύδατος και ηλεκτρολυτών, καθώς οι εξισώσεις υπολογισμού της άλιπης μάζας προέκυψαν από μελέτες σε υγιείς πληθυσμούς. Έτσι η σταθερότητα της υδρικής ισορροπίας αποτελεί προαπαιτούμενο για την εγκυρότητα των αποτελεσμάτων της μεθόδου. Επίσης, 42

43 οι περισσότερες μελέτες ΒΕ μέχρι σήμερα παρουσιάζουν αποτελέσματα εμπέδησης βασιζόμενα σε μετρήσεις που πραγματοποιήθηκαν με μονής συχνότητας ΒΕ, συνήθως στα 50kHz, που είναι η χαρακτηριστική συχνότητα προσδιορισμού για τη σκελετική μυϊκή μάζα. Η ΒΕ μονής συχνότητας, βασίζεται στην αρχή ότι ο συνολικός αγώγιμος όγκος του σώματος ισούται με αυτό του συνολικού υγρού του σώματος που περιέχεται κυρίως στο μυϊκό ιστό και ότι η ενυδάτωση του λιπώδους ιστού είναι ελάχιστη. Λόγω αυτής της παραδοχής όμως παρουσιάζει περιορισμούς, καθώς η υδρική κατανομή του πληθυσμού αναφοράς παρουσιάζει συνήθως μεγάλη ετερογένεια. Η ΒΕ Πολλαπλών Συχνοτήτων (ΒΕΠΣ) παρουσιάζει μεγαλύτερη ακρίβεια στον προσδιορισμό των επιπέδων ενυδάτωσης (93,94). Η ΒΕΠΣ παρουσιάζει το συγκριτικό πλεονέκτημα της δυνατότητας προσδιορισμού της αναλογίας εξωκυττάριου και ενδοκυττάριου ύδατος, καθώς το ρεύμα συχνότητας πάνω από τα 100Ηz, διαπερνά όλα τα σωματικά υγρά και ιστούς. Έτσι η ΒΕΠΣ μπορεί να περιγράψει λεπτομερέστερα τις πιθανές επιδράσεις των διαφορετικών επιπέδων ενυδάτωσης στον υπολογισμό άλιπης μάζας σώματος, καθώς το περιεχόμενο υγρό στο λιπώδη ιστό δεν είναι συνεχές (95). Οι μετρήσεις της άλιπης μάζας σώματος με ΒΕ παρουσίασαν ισχυρή συσχέτιση με αυτές της DEXA σε ενήλικες με ΧΝΝ (19,76). Ιδιαίτερη σημασία για την εφαρμογή της μεθόδου στα παιδιά με ΤΣΧΝΝ έχει το γεγονός ότι οι μετρήσεις ΒΕ δεν επηρεάζονται σχεδόν καθόλου από την παρουσία των υγρών της ΠΚ στην κοιλιακή χώρα. Με την εφαρμογή τετραπολικής μέτρησης σε ολόκληρο το σώμα, η αντίσταση προσδιορίζεται κυρίως από την ενυδάτωση του άνω και κάτω άκρου όπου και τοποθετούνται τα ηλεκτρόδια παρά από τη σύσταση των ιστών του κορμού. Έτσι δεν χρειάζεται η πλήρης απαλλαγή από τα υγρά της κοιλιακής χώρας πριν την μέτρηση στην καθημερινή πράξη (96). Επιπλέον, θεωρείται ότι το διάστημα ως δυο ώρες μετά το πέρας της κάθαρσης είναι το ιδανικό για την μικρότερη δυνατή επιβάρυνση με οίδημα (96,97). Προτείνεται η μέτρηση ΒΕ σε μηνιαία βάση ως χρήσιμο εργαλείο για την ερμηνεία μεταβολών του 43

44 βάρους, δεδομένου ότι οι τιμές της παραμένουν σταθερές στο χρόνο και οποιαδήποτε αύξηση στις τιμές ΒΕ μπορεί να αντιπροσωπεύει αυξημένη κατακράτηση υγρών (96). Τα επίπεδα λίπους ωστόσο μπορεί να υποτιμηθούν από τη μέθοδο αυτή ιδιαίτερα σε πληθυσμούς, όπως οι παιδιατρικοί μεταμοσχευμένοι ασθενείς, που μπορεί να παρουσιάζουν λόγω λήψης κορτιζόνης αυξημένη κατακράτηση ύδατος (98). Θεωρείται ότι η εφαρμογή της μεθόδου σε παιδιά με ΧΝΝ σε εξειδικευμένα κέντρα με εμπειρία στη χρήση ΒΕ, θα μπορούσε να φανεί χρήσιμη, παρότι τα στοιχεία που τεκμηριώνουν την αξία της μεθόδου είναι ανεπαρκή. Σε ερευνητικό επίπεδο το ενδιαφέρον έχει στραφεί στην ανάπτυξη μοντέλων ερμηνείας των μετρήσεων. 2.7 ΓΩΝΙΑ ΦΑΣΗΣ Στα πλαίσια της ΒΕ θεωρείται ότι η R είναι η αντίσταση του συνόλου του εξωκυττάριου και ενδοκυττάριου ύδατος και των ηλεκτρολυτών στη ροή εναλλασσόμενου ρεύματος και η διαπίδυση (Xc) είναι ένα μέτρο της χωρητικότητας της κυτταρικής μεμβράνης και μια έμμεση ένδειξη του ενδοκυττάριου όγκου ή της σωματικής κυτταρικής μάζας. Η μεταβολή της φάσης απεικονίζεται γεωμετρικά από το γωνιακό μετασχηματισμό της αναλογίας Xc/R και χαρακτηρίζεται ως ΓΦ. Η ΓΦ αντανακλά την αναλογία των υγρών (αντίσταση, R) και των κυτταρικών μεμβρανών (διαπίδυση, Χc) του ανθρώπινου σώματος. Εξ ορισμού, η ΓΦ συσχετίζεται θετικά με τη διαπίδυση και αρνητικά με την αντίσταση (91). Χαμηλές ΓΦ είναι ενδεικτικές κυτταρικού θανάτου ή μειωμένης κυτταρικής ακεραιότητας, ενώ υψηλές ΓΦ είναι ενδεικτικές αυξημένης ακεραιότητας των κυτταρικών μεμβρανών (99). Η αλλοιωμένη λειτουργία των κυτταρικών μεμβρανών είναι συνήθης σε ασθενείς με οξείες διαταραχές της ισορροπίας υγρών και έχει επανειλημμένα συσχετιστεί με χαμηλή διαπίδυση και ΓΦ. Επίσης οι μεταβολές που παρουσιάζονται στο ισοζύγιο ύδατος μπορούν με μεγάλη ακρίβεια να 44

45 περιγραφούν από την παράμετρο της αντίστασης (R). Έτσι η παράμετρος ΓΦ προτάθηκε ως μια ένδειξη διάκρισης μεταξύ ασθενών και υγιών ατόμων (100). Σε κλινικές μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί σε ενήλικες με ΧΝΝ διαπιστώθηκε ότι υπάρχει σημαντική υστέρηση στις τιμές διαπίδυσης και γωνίας φάσης ενώ σημειώθηκε και συσχέτιση αυτών των δεικτών με τα επίπεδα νοσηρότητας και θνητότητας ( ). Επίσης η ΓΦ έχει χρησιμοποιηθεί ως κριτήριο αναφοράς για την τεκμηρίωση της αξίας προτεινόμενων σκορ αξιολόγησης διαλογής, που συμπεριλαμβάνουν ανθρωπομετρικούς και βιοχημικούς δείκτες (107). Η καλύτερη μέθοδος αξιολόγησης των παραμέτρων ΒΕ στα παιδιά είναι η σύγκριση των αποτελεσμάτων με προηγούμενες μετρήσεις συνεκτιμώντας την αύξηση του ύψους ή ακόμα καλύτερα η σύγκριση με δεδομένα πληθυσμού αναφοράς (14). 45

46 46

47 ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑΚΕΣ ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ Σύμφωνα με πρόσφατες συστάσεις οι ενεργειακές ανάγκες των παιδιών με χρόνια νεφρική νόσο ανάλογα με τον βασικό μεταβολισμό, το φύλο, την ηλικία και το δείκτη μάζας σώματος θα πρέπει να καλύπτονται κατά 100%. Επιπλέον είναι σημαντικό οι ασθενείς αυτοί να παρακολουθούνται από διαιτολόγο ειδικευμένο στην αντιμετώπιση της ΧΝΝ στα παιδιά, ο οποίος θα κάνει τις αντίστοιχες διορθωτικές παρεμβάσεις προκειμένου να υπάρχει ο μέγιστος δυνατός ρυθμός αύξησης αλλά και ο έλεγχος τους βάρους σε παχύσαρκους ασθενείς. Στην περίπτωση κατά την οποία οι ενεργειακές ανάγκες δεν καλύπτονται και δεν υπάρχει η αναμενόμενη για την ηλικία αύξηση βάρους και ύψους, η ομάδα που παρακολουθεί τον ασθενή θα πρέπει να εξετάζει το ενδεχόμενο χορήγησης εντερικών διαλυμάτων αυξημένης θερμιδικής πυκνότητας, κατά προτίμηση από το στόμα (16). Η ανορεξία είναι ένας παράγοντας που οδηγεί σε υπολειπόμενη πρόσληψη, ενώ οι έμετοι που αποδίδονται σε μειωμένη γαστρική κινητικότητα και καθυστέρηση της γαστρικής κένωσης, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται άμεσα. Στις περιόδους που σημειώνονται αυξημένες απώλειες (ιδίως έμετοι και διάρροιες) συνιστάται η ενεργειακή πρόσληψη να ξεπερνά το 130% προκειμένου να καλύπτονται οι ενεργειακές ανάγκες (54). Όταν αυτό δεν είναι εφικτό τότε θα πρέπει να αποφασιστεί από την ομάδα αν ο ασθενής θα επωφεληθεί από τη χορήγηση των διαλυμάτων σίτισης με ρινογαστρικό καθετήρα ή γαστροστομία. Συμπληρωματική χορήγηση θερμίδων παρεντερικά ίσως χρειαστεί για ασθενείς με υποθρεψία που υποβάλλονται σε υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας και η από του στόματος πρόσληψη ή η χρήση ρινογαστρικού καθετήρα ή στομίας για σίτιση ή και ο συνδυασμός αυτών δεν επαρκούν για την κάλυψη των ενεργειακών αναγκών. Σε μελέτη που βασίστηκε σε τετραήμερες καταγραφές 120 παιδιών με ΧΝN υπολογίστηκε πως κάλυπταν περίπου το 80% των ενεργειακών αναγκών 47

48 τους, όπως αυτές υπολογίστηκαν με βάση την ηλικία και την προτεινόμενη διαιτητική πρόσληψη (Recommended Dietary Allowance, RDA). Αν και η πρόσληψη βρέθηκε χαμηλότερη από αυτή των συνομηλίκων τους, όταν σχετίστηκε με το σωματικό τους μέγεθος αποδείχτηκε φυσιολογική. Μάλιστα οι ερευνητές δεν βρήκαν καμία συσχέτιση ανάμεσα στην πρόσληψη και το ρυθμό αύξησης, όμως το διάστημα της παρακολούθησης των παιδιών ήταν σχετικά βραχύ (108). Αν και υπάρχουν ερευνητές που πρότειναν ενεργειακή κατανάλωση ανάλογης του 125% του RDA για βελτίωση του ρυθμού αύξησης, οι περισσότερες μελέτες συγκλίνουν στο ότι η υπερβολική πρόσληψη θερμίδων οδηγεί μεν σε αύξηση βάρους όχι όμως και σε βελτίωση της κατάστασης της θρέψης ή του ρυθμού αύξησης και μάλιστα μπορεί να προκαλέσει υπερινσουλιναιμία και υπερτριγλυκεριδαιμία (109,110,111). ΑΝΑΛΟΓΙΕΣ ΜΑΚΡΟΘΡΕΠΤΙΚΩΝ ΣΥΣΤΑΤΙΚΩΝ Είναι γνωστό ότι η πρώτη αιτία θανάτου παιδιατρικών ασθενών με ΧΝN είναι τα καρδιαγγειακά νοσήματα (110,111). Οι αναλογίες των μακροθρεπτικών συστατικών συσχετίζονται σε μεγάλο βαθμό με αυτού του είδους τις επιπλοκές, καθώς η υψηλή πρόσληψη απλών υδατανθράκων σε συνδυασμό με χαμηλή πρόσληψη λίπους μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων. Σημαντικό ποσοστό της ενεργειακής πρόσληψης θα πρέπει να προέρχεται από μη πρωτεϊνούχες θερμίδες, αφού η υπερβολική πρόσληψη πρωτεϊνών συσχετίζεται με διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας και αύξηση της λιπώδους μάζας καθώς και της εναπόθεση μετάλλων στα οστά. Βέβαια, οι επιθυμητές αναλογίες μακροθρεπτικών συστατικών μπορεί να τροποποιούνται σε κάποιο βαθμό, προκειμένου να καλύπτονται τόσο οι ενεργειακές ανάγκες όσο και οι επιθυμίες των παιδιών με ΧΝΝ. Στον πίνακα 6 φαίνονται οι επιθυμητές αναλογίες μακροθρεπτικών συστατικών ανάλογα με την ηλικία (112). 48

49 Πίνακας 6: Επιθυμητές αναλογίες μακροθρεπτικών συστατικών για τα παιδιά με ΧΝΝ ανάλογα με την ηλικία Μακροθρεπτικά Παιδία ηλικίας 1-3 Παιδιά ηλικίας 4-8 συστατικά Πρωτεΐνες 5-20% 10-30% Υδατάνθρακες 45-65% 45-65% Λίπη 30-40% 25-35% ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ Στα παιδιά με ΧΝΝ σταδίου ΙΙΙ προτείνεται η κάλυψη των πρωτεϊνικών αναγκών σε ποσοστό % (υπολογίζεται με βάση το ιδεώδες βάρος) και την ημερήσια προσλήψη αναφοράς (Dietary Reference Intakes, DRI) ενώ στα παιδιά με ΧΝN σταδίων IV και V το ποσοστό αυτό φτάνει το % (31). Οι πιο πρόσφατες κατευθυντήριες συστάσεις K/DOQI προτείνουν χαμηλότερη πρωτεϊνική πρόσληψη σε σχέση με τις προηγούμενες συστάσεις, οι οποίες είχαν βασιστεί στις συστάσεις DRI του Σε μελέτη που έγινε σε 31 παιδιατρικούς ασθενείς υπό περιτοναϊκή κάθαρση, η υψηλή πρόσληψη πρωτεϊνών (144%) συσχετίστηκε θετικά με το θετικό ισοζύγιο αζώτου, το ίδιο όμως και η ενεργειακή πρόσληψη, χωρίς να είναι ξεκάθαρο ποια από τις δυο παραμέτρους συνέβαλε κυρίως σε αυτό (113). Οι πρωτεϊνικές ανάγκες του παιδιατρικού ασθενή με ΧΝΝ σταδίου V που υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση, ανέρχονται στο 100% των κύριων αναγκών και σε αυτό το ποσοστό προστίθενται και οι απώλειες των αμινοξέων και πρωτεϊνών κατά την αιμοκάθαρση. Η προηγούμενη προσαύξηση στην πρωτεϊνική πρόσληψη αναφοράς για παιδιά, η οποία αποδιδόταν σε απώλειες κατά την κάθαρση, βασιζόταν σε δεδομένα προερχόμενα από μελέτες σε ενήλικες, ενώ στην ανανεωμένη έκδοση των συστάσεων η προσαύξηση αυτή παρουσιάζεται μειωμένη. Σε περίπτωση που δεν καλύπτονται από τη διατροφική πρόσληψη οι 49

50 ανάγκες σε πρωτεΐνη θα πρέπει να χορηγούνται συμπληρωματικά μέσω καθετήρα σίτισης ή παρεντερικής διατροφής (16). Αν και η υψηλή βιοδιαθεσιμότητα των ζωικών πρωτεϊνών είναι δεδομένη, η συσχέτιση της πρόσληψης πρωτεϊνών με την υπερφωσφαταιμία είναι γραμμική (114,115). H υπερφωσφαταιμία συσχετίζεται με ορμονικές διαταραχές καθώς και επιπλοκές στο καρδιαγγειακό σύστημα και τα οστά. Η ιδανική επιλογή ανάμεσα σε πρωτεΐνες ζωικής και φυτικής προέλευσης δεν είναι ξεκάθαρη κι αυτό γιατί οι ζωικές πρωτεΐνες υπερέχουν σε βιολογική αξία και έχουν αναλογικά χαμηλότερη περιεκτικότητα σε φώσφορο, αλλά ο βαθμός απορρόφησης φωσφόρου από τις πρωτεΐνες φυτικής προέλευσης είναι μικρότερος (116, 117). Ως εκ τούτου προτείνεται μια ισορροπημένη μικτή πρόσληψη πρωτεϊνών φυτικής και ζωικής προέλευσης, με τουλάχιστον το 50% από αυτές να είναι ζωικής προκειμένου να προστατεύεται η μυϊκή μάζα και να προλαμβάνεται η παραγωγή ουρίας. Στον πίνακα 7 φαίνονται οι επιθυμητές πρωτεϊνικές προσλήψεις για παιδιά με ΧΝΝ (16). Πίνακας 7: Πρoτεινόμενες πρωτεϊνικές προσλήψεις για παιδιατρικούς ασθενείς με ΧΝN σταδίων III-V και V Ηλικία DRI (gr/kg/ ημέρα) Προτεινόμενη πρόσληψη για ΧΝN σταδίου ΙΙΙ (gr/kg/ημέρα) %DRI Προτεινόμενη πρόσληψη για ΧΝΝ σταδίου ΙV & V (gr/kg/ ημέρα) % DRI Προτεινόμενη πρόσληψη για ασθενείς με ΧΝΝ υπό ΑΚ (gr/kg/ημέρα) * Προτεινόμενη πρόσληψη για ασθενείς με ΧΝΝ υπό ΠΚ (gr/kg/ημέρα)* * 0-6 1,5 1,5-2,1 1,5-1,8 1,6 1,8 μηνών ,2 1,2-1,7 1,2-1,5 1,3 1,5 μηνών 1-3 1,05 1,05-1,5 1,05-1,25 1,15 1,3 ετών ,95 0,95-1,35 0,95-1,15 1,05 1,1 ετών ,85 0,85-1,2 0,85-1,05 0,95 1 ετών *DRI+0,1gr/kgr/d προς αναπλήρωση απωλειών κατά την αιμοκάθαρση **DRI+0,15-0,3gr/kgr/d προς αναπλήρωση απωλειών κατά την περιτοναϊκή κάθαρση 50

51 ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ Η πρόσληψη υδατανθράκων εκτός από ενέργεια, συνοδεύεται και από πρόσληψη πολλών άλλων μη θερμιδογόνων συστατικών που έχουν ιδιαίτερη σημασία στη ρύθμιση της ΧΝN. Είναι σημαντικό η πρόσληψη των απλών σακχάρων να μην υπερβαίνει το 25% του συνόλου της ενεργειακής πρόσληψης καθώς η υψηλή πρόσληψη απλών υδατανθράκων συνδέεται με αύξηση του βάρους, ΣΔ και υπερτριγλυκεριδαιμία (16). Στο προαναφερόμενο ποσοστό θα πρέπει να συνυπολογίζεται και η απορρόφηση γλυκόζης από τα διαλύματα περιτοναϊκής διήθησης που αγγίζει τα 7-10 kcal/kg/μέρα και θα πρέπει να υπολογίζονται ιδιαίτερα στην περίπτωση που ο ασθενής αντιμετωπίσει πρόβλημα πλεονάζοντος βάρους (31). Η ποσότητα φυτικών ινών συνιστάται να φτάνει τα 14 γρ ανά 1000 kcal προσλαμβανόμενης τροφής. Φαίνεται ότι η κατανάλωση τροφίμων υψηλής περιεκτικότητας σε φυτικές ίνες μπορεί να οδηγήσει σε υψηλή πρόσληψη φωσφόρου (αμυλούχα ολικής άλεσης) ή υψηλή πρόσληψη καλίου (φρούτα και λαχανικά). Έτσι η ανάγκη για περιορισμό των τροφίμων υψηλής περιεκτικότητας σε φώσφορο και κάλιο πολλές φορές οδηγεί σε μειωμένη πρόσληψη φυτικών ινών που ενδέχεται να προκαλέσει προβλήματα όπως δυσκοιλιότητα, μειωμένο κορεσμό και παχυσαρκία. Είναι σημαντικό λοιπόν οι ασθενείς να λαμβάνουν όχι μόνο γενικές περιοριστικές συστάσεις αλλά και ολοκληρωμένες προτάσεις για το τι επιτρέπεται να καταναλώνουν και σε ποια ποσότητα. Προτείνονται σκευάσματα με φυτικές ίνες που δεν περιέχουν ηλεκτρολύτες, προκειμένου να μπορούν καλυφθούν οι ανάγκες σε φυτικές ίνες ακόμα και για τα πολύ περιοριστικά διαιτολόγια (16). ΛΙΠΗ Τα παιδιά με ΧΝN από πολύ νωρίς αντιμετωπίζουν προβλήματα όπως υπερτριγλυκεριδαιμία, υπερχοληστερολαιμία και ελαττωμένα επίπεδα 51

52 λιποπρωτεϊνών υψηλής πυκνότητας (high density lipoproteins, HDL). Η εξέταση της λιπιδαιμικής κατάστασης στις ομάδες υψηλού κινδύνου πραγματοποιείται κατά τον τακτικό έλεγχο των παιδιών και οι τιμές αυτές καθορίζουν την αναλογία και τον τύπο υδατανθράκων και λίπους που θα προταθούν. Για τη ρύθμιση της υπερτριγλυκεριδαιμίας είναι σημαντικό να γίνεται έλεγχος και της θερμιδικής πρόσληψης με στόχο τη διατήρηση ιδανικού βάρους. Επίσης, η μειωμένη πρόσληψη λίπους και η αυξημένη πρόσληψη απλών υδατανθράκων είναι γνωστό ότι προκαλούν επιδείνωση της υπερτριγλυκεριδαιμίας, επομένως για την θεραπεία της απαιτείται περιορισμός της πρόσληψης απλών υδατανθράκων και προσοχή στην αναλογία των προσλαμβανόμενων λιπαρών οξέων του λίπους. Η συνολική πρόσληψη λίπους και κορεσμένων λιπαρών οξέων δεν θα πρέπει να ξεπερνά το 30% και 7% αντίστοιχα του συνόλου της ενεργειακής πρόσληψης. Η πρόσληψη χοληστερόλης συνιστάται να είναι κάτω από 200 mgr, ενώ τα trans λιπαρά οξέα θα πρέπει να αποφεύγονται (16). Αντίθετα η κατανάλωση ω-3 λιπαρών οξέων, δηλαδή δοκοσαεξανοϊκού οξέος (docosahexanoic acid, DHA) και εικοσιπεντανοϊκού οξέος (eicosapentaenoic acid, EPA) φαίνεται να έχουν μια ευεργετική δράση έναντι της υπερτριγλυκεριδαιμίας. Ωστόσο δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα που να υπαγορεύουν την χορήγηση ω-3 λιπαρών οξέων από μη διαιτητικές πηγές σε παιδιά με ΧΝN για τη θεραπεία της υπερτριγλυκεριδαιμίας (31). ΑΣΒΕΣΤΙΟ, ΦΩΣΦΟΡΟΣ Οι διαιτητικές συστάσεις που αφορούν το φωσφόρο συνήθως είναι περιοριστικές. Ο φωσφόρος εντοπίζεται κυρίως σε ζωικά προϊόντα και έτσι πρέπει να γίνεται σωστή επιλογή των τροφίμων προκειμένου να περιορίζεται η πρόσληψή του, αλλά παράλληλα να καλύπτονται οι ανάγκες σε πρωτεΐνες υψηλής βιολογικής αξίας. 52

53 Μια άλλη παράμετρος που θα πρέπει να εξετάζεται είναι η περιεκτικότητα των τροφών σε συντηρητικά και πρόσθετα, που πολλές φορές είναι υπεύθυνη για την διπλάσια περιεκτικότητά τους σε φώσφορο και μάλιστα αξίζει να σημειωθεί ότι οι περισσότερες βάσεις δεδομένων δεν περιέχουν στοιχεία για αυτή. Η διατροφή των παιδιατρικών ασθενών με ΧΝN βασίζεται εν πολλοίς στην πρόσληψη βιομηχανοποιημένων τροφών. Η διατροφική συμβουλευτική παρέμβαση είναι σημαντική για τη ρύθμιση των επιπέδων φωσφόρου στη ΧΝN παρότι η αγωγή με δεσμευτικά του φωσφόρου πολλές φορές κρίνεται απαραίτητη. (117,118). Στον πίνακα 8 φαίνονται οι ανάγκες των παιδιών με ΧΝΝ σε φωσφόρο. Πίνακας 8: Οι ανάγκες των παιδιών με ΧΝN σε φωσφόρο (K/DOQI) Ηλικία DRI (mgr/d) Υψηλές τιμές παραθορμόνης και φυσιολογικές τιμές φωσφόρου* Υψηλές τιμές παραθορμόνης και υψηλές τιμές φωσφόρου** 0-6 μηνών μηνών ετών ετών ετών *Κάτω του 100% του DRI **Κάτω του 80% του DRI Τα διαιτολόγια που στοχεύουν σε περιορισμό της πρόσληψης φωσφόρου, συνήθως οδηγούν σε χαμηλή πρόσληψη ασβεστίου, ενώ είναι γνωστό ότι τα παιδιά με ΧΝΝ συχνά έχουν υπασβεστιαιμία. Στα παιδιά με προ τελικού σταδίου ΧΝΝ ή σε εξωνεφρική κάθαρση οι μηχανισμοί ομοιόστασης του ασβεστίου παρουσιάζουν διαταραχές. Η κάλυψη των διαιτητικών αναγκών τους σε ασβέστιο είναι ιδιαίτερα σημαντική για τη βελτίωση της οστικής πυκνότητας και τη μέγιστη δυνατή αύξησή τους. Στον πίνακα 9 φαίνονται οι ανάγκες των παιδιών με ΧΝΝ σε ασβέστιο. 53

54 Πίνακας 9: Ανάγκες παιδιών με ΧΝΝ σε ασβέστιο με βάση την ηλικία Ηλικία DRI (mgr/d) Μέγιστο όριο (για υγιή παιδιά) Μέγιστο όριο για παιδιατρικούς ασθενείς με ΧΝN σταδίων II-V, (διαιτητική πρόσληψη + δεσμευτικά του φωσφόρου) 0-6 μηνών 210 (-) μηνών 270 (-) ετών ετών ετών (-): Δεν έχει καθοριστεί ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΑ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΚΑΙ ΤΡΟΠΟΙ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ Η συμπληρωματική χορήγηση εντερικής διατροφής στα παιδιά με ΧΝN αμφισβητείται από κάποιους ερευνητές ως μέσο διατροφικής υποστήριξης. Οι περισσότερες μελέτες που έχουν σχεδιαστεί για να διερευνήσουν τη συσχέτιση μεταξύ της χορήγησης εντερικών διαλυμάτων και του ρυθμό αύξησης των παιδιών με ΧΝΝ έχουν πολύ μικρό αριθμό δείγματος. Μια από τις μεγαλύτερες μελέτες αναφέρει στα αποτελέσματά της ότι για τα παιδιά κάτω των έξι ετών στην αρχή της αιμοκάθαρσης, η συμπληρωματική χορήγηση διαλυμάτων δεν επηρέασε το ρυθμό αύξησης, όμως ο επανέλεγχος ήταν μόλις ένα χρόνο μετά και δεν συνυπολογίστηκε ο παράγοντας της ενεργειακής πρόσληψης αφού δεν υπήρχαν δεδομένα (118). Ένας παράγοντας που δυσχεραίνει τον προσδιορισμό της πραγματικής ενεργειακής πρόσληψης σε μελέτες είναι οι έμετοι. Η χορήγηση εντερικής διατροφής με στομίες και ρινογαστρικό καθετήρα έχει παρουσιάσει ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Σύμφωνα με τα δεδομένα από το Διεθνές Δίκτυο Παιδιατρικών Ασθενών υπό Περιτοναϊκή Κάθαρση (International Pediatric 54

55 Peritoneal Dialysis Network-IPPN) που καταγράφει την πορεία 900 παιδιών υπό ΠΚ σε 44 χώρες, φαίνεται ότι στο 38% των παιδιών με ΧΝΝ προτείνεται η χορήγηση διαιτητικών συμπληρωμάτων με ρινογαστρικό καθετήρα και το 8% έχει γαστροστομία (119). Οι πιο πρόσφατες συστάσεις τονίζουν την αξία της έγκαιρης χορήγησης εντερικών διαλυμάτων. Η έναρξη εντερικής διατροφής συνιστάται όταν ένα παιδί με ΧΝΝ δεν καλύπτει τις ενεργειακές ή και τις πρωτεϊνικές του ανάγκες σε βαθμό που να έχει ικανοποιητική αύξηση, παρόλη την κλινική φροντίδα και την διαιτητική μεθόδευση τα τρία πρώτα έτη. Η παρέμβαση αυτή είναι ιδιαίτερα σημαντική τους έξι πρώτους μήνες της ζωής, καθώς ο ρυθμός αύξησης το διάστημα αυτό είναι ο μέγιστος για κάθε άνθρωπο και υστέρηση αύξησης στη φάση αυτή δύσκολα αντιστρέφεται μετέπειτα. Τα δεδομένα για παιδιά μεγαλύτερα των τριών ετών, δεν είναι αρκετά για να καθοριστούν οι ακριβείς όροι χορήγησης εντερικής διατροφής. Η χορήγηση εντερικής διατροφής συνιστάται: α) όταν η πρόσληψη δεν επαρκεί για την πρόσληψη αναμενόμενου βάρους και β) στο ανορεκτικό παιδί με ΧΝΝ που αρνείται να συνεργαστεί με τους γονείς ή τα άτομα που είναι υπεύθυνα για τη σίτισή του (16). Σε πρόσφατη ανασκόπησή αναφέρεται ότι η χρήση ρινογαστρικού καθετήρα για τη χορήγηση εντερικών διαλυμάτων περιορίζεται στα παιδιά κάτω των 4 kgr και για μικρό χρονικό διάστημα (120). Τα συνηθέστερα μειονεκτήματα της μεθόδου είναι ο πιθανός τραυματισμός κατά την τοποθέτηση καθώς και η επίδραση στην ομιλία και την κατάποση. Οι περισσότερες οικογένειες προτιμούν την τοποθέτηση γαστροστομίας από την τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα, γιατί μπορεί να κρυφτεί κάτω από τα ενδύματα, δεν επηρεάζει την ομιλία ή την κατάποση, δεν συνοδεύεται από εμέτους, ενώ παρατηρείται και καλύτερη επίδραση στην αύξηση. Επιπρόσθετα, μπορούν να χορηγηθούν φάρμακα και μεγάλες ποσότητες υγρών αν αυτό απαιτείται (120). 55

56 Εξίσου σημαντική για την επιτυχία της εντερικής σίτισης είναι και η σύσταση του χορηγούμενου διαλύματος καθώς και ο ρυθμός χορήγησης. Παράγοντες όπως η ηλικία, η παρουσία εμέτων, η ενεργειακή απόδοση και η σύσταση της πρόσληψης από το στόμα, οι απαιτήσεις σε μακροθρεπτικά συστατικά, μέταλλα και ηλεκτρολύτες είναι καθοριστικοί για τη σωστή επιλογή διαλύματος και τον καθορισμό του ρυθμού χορήγησής του. Τα βρέφη μπορεί να χρειαστούν συμπληρωματική χορήγηση μετά από κάθε γεύμα, ενώ άλλα παιδιά χρειάζονται πλήρη σίτιση μέσω καθετήρα που μπορεί αν δεν επαρκεί η χορήγηση κατά τη διάρκεια της μέρας να εξακολουθήσει και κατά τη διάρκεια της νύχτας με αντλία. Τα μεγαλύτερα παιδιά ίσως επωφελούνται περισσότερο από τη νυχτερινή σίτιση προκειμένου να αισθάνονται πείνα κατά τη διάρκεια της μέρας, να καταναλώνουν τροφή από το στόμα και να μπορούν να ακολουθήσουν τις δραστηριότητες των συνομηλίκων τους. Κατά τη σίτιση με εντερικά διαλύματα, απαιτείται ιδιαίτερη παρακολούθηση του ρυθμού αύξησης βάρους καθώς και της μεταβολής της σύστασης σώματος προς αποφυγή δυσανάλογης αύξησης της λιπώδους μάζας (72). 56

57 4. ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΠΑΙΔΙΩΝ ΜΕ ΧΝΝ 4.1 ΕΙΚΟΝΑ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗΣ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ Ανάμεσα στις διαιτητικές οδηγίες και την αποτελεσματικότητά τους, όπως αυτή εκφράζεται από τη μεταβολή της διατροφικής κατάστασης, παρεμβάλλονται παράμετροι οι οποίες δεν μπορούν να σταθμιστούν, όπως η σταθερότητα της κλινικής κατάστασης και παράμετροι που μπορούν να σταθμιστούν με τη συνεργασία του ασθενή όπως η διαιτητική συμμόρφωση. Η εντατικοποιημένη διατροφική υποστήριξη σε συνδυασμό με την επάρκεια της κάθαρσης, έχουν συσχετιστεί με φυσιολογικό ή και αυξημένο ρυθμό αύξησης στο παρελθόν. Υπάρχει πολύ μικρός αριθμός μελετών που αποτυπώνουν την επίπτωση της μη συμμόρφωσης των παιδιών με ΧΝΝ στην ειδική δίαιτα που προτείνεται (121). Αυτό μπορεί εν μέρει να αποδοθεί στην πολυπλοκότητα των μεθόδων που προτείνονται για την αξιολόγηση της συμμόρφωσης και στη δυσκολία περιγραφής του βαθμού συμμόρφωσης. Σύμφωνα με μετρήσεις μια σημαντική ομάδα των ασθενών υπό ΠΚ δεν συμμορφώνονται. Ειδικότερα, με τη χρήση κλίμακας αξιολόγησης φαίνεται ότι το 61% των παιδιών υπό κάθαρση δεν συμμορφώνονται, ενώ η παρακίνηση με κίνητρα για συμμόρφωση στην προτεινόμενη δίαιτα συσχετίστηκε σε άλλη μελέτη με μείωση της αύξησης του βάρους μεταξύ των συνεδριών κάθαρσης (122,123). Η συμμόρφωση στην προτεινόμενη πρωτεϊνική πρόσληψη είναι κακή λόγω τόσο των δυσκολιών που αντιμετωπίζουν οι γονείς στην επιβολή των συστάσεων όσο και των ίδιων των παιδιών να τις ακολουθήσουν, ειδικά για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η συμμόρφωση στο διαιτητικό περιορισμό πρωτεΐνης με βάση τις αναλύσεις διαιτητικών καταγραφών έφτασε το 66%-76% των παιδιών, γεγονός όμως που δεν επιβεβαιώθηκε από την μέτρηση του αζώτου ουρίας των ούρων, που αποκάλυψε ότι οι καταγραφές περιέγραφαν μια διαιτητική πρόσληψη χαμηλότερη από την πραγματική. Ειδικότερα φάνηκε ότι όλοι οι ασθενείς υπερέβησαν την προτεινόμενη πρόσληψη κατά 41%, ενώ η ενεργειακή 57

58 πρόσληψη κυμαινόταν σε πιο αποδεκτά επίπεδα περίπου στο 80% των ημερήσιων ενεργειακών αναγκών (51,124). Ωστόσο το κριτήριο που χρησιμοποιήθηκε για την εξακρίβωση της πρωτεϊνικής πρόσληψης θεωρείται από πολλούς ακατάλληλο (125). Η υπέρβαση στην πρωτεϊνική πρόσληψη και η μειωμένη ενεργειακή κάλυψη έχουν αποτυπωθεί και σε άλλες μελέτες. Η συμμόρφωση στις συστάσεις για την πρόσληψη για φώσφορο κρίθηκε ως ικανοποιητική μόνο για το 39 και 43% του χρόνου που ελέγχθηκε, ενώ στην ίδια μελέτη, ενδιαφέρον παρουσιάζει η βαθμολόγηση των γιατρών για τα επίπεδα συμμόρφωσης στις συστάσεις πρόσληψης φωσφόρου με 83% (33-100%), αποκαλύπτοντας την περιπλοκότητα της μέτρησης διαιτητικής συμμόρφωσης (11). Η μη συμμόρφωση των παιδιών με ΧΝΝ στις συστάσεις για μείωση της πρόσληψης φωσφόρου επιβεβαιώνεται και από μακροχρόνιες μελέτες (58). 4.2 ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΗΣ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗΣ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΧΝΝ Η έλλειψη καθολικά αποδεκτών κριτηρίων για τον έλεγχο της διαιτητικής συμμόρφωσης στη δίαιτα της ΧΝΝ, οδήγησε στην χρήση βιοχημικών δεικτών και κλιμάκων αυτοαξιολόγησης για αυτόν το σκοπό (127). Στις μελέτες αποτύπωσης της αξιολόγησης της διαιτητικής συμμόρφωσης των παιδιών με ΧΝΝ χρησιμοποιήθηκαν πολλές και διαφορετικές μεθοδολογίες, ώστε είναι εξαιρετικά δύσκολη η αποτίμηση της συνολικής εικόνας. Για τον προσδιορισμό της συμμόρφωσης έχουν χρησιμοποιηθεί μέθοδοι όπως: α) η διαιτητική καταγραφή στο σπίτι (σε 14/22 από τις μελέτες που εντοπίστηκαν), β) η αποτύπωση της πρόσληψης στην κλινική (2/22), γ) η αξιολόγηση βιοχημικών δεικτών όπως η ουρία, ο φωσφόρος και τα επίπεδα καλίου (9/22), δ) οι αξιολογήσεις και βαθμολογήσεις ειδικών (5/22), ε) η αύξηση βάρους (3/22) και δ) η αρτηριακή πίεση (3/22) (121). Για όλες αυτές τις μεθόδους αξιολόγησης της συμμόρφωσης έχουν καταγραφεί 58

59 πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Για παράδειγμα τα επίπεδα αζώτου της ουρίας των ούρων δεν είναι αντιπροσωπευτικός δείκτης της πρωτεϊνικής πρόσληψης και δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως δείκτης διαιτητικής συμμόρφωσης καθώς αντανακλά και την επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας εκτός από τη διαιτητική πρόσληψη (128). Επίσης τα επίπεδα καλίου και φωσφόρου σχετίζονται εκτός από τη διαιτητική πρόσληψη και με το βαθμό υπολειπόμενης νεφρικής λειτουργίας, την επάρκεια της κάθαρσης, την ώρα της αιμοληψίας σε σχέση με την ώρα λήξης της κάθαρσης, την οξεοβασική ισορροπία και τη συμμόρφωση στη φαρμακευτική αγωγή ( ). Η μέτρηση του βάρους και των δερματικών πτυχών σε ασθενείς με XNN υπό συντηρητική αντιμετώπιση που προτάθηκε από τον Giovannetti το 1986 ελλείψει άλλων κριτηρίων, δεν αρκεί για να καλύψει την πολυπλοκότητα της διαιτητικής συμμόρφωσης (123). Η αποτύπωση της πρόσληψης μέσω τριήμερων διαιτητικών καταγραφών μπορεί να δώσει στοιχεία για τα ποσοτικά και ποιοτικά της χαρακτηριστικά, ωστόσο είτε πρόκειται για ημερολόγια πρόσληψης, είτε για καταγραφές πρόσληψης προηγούμενων εικοσιτετραώρων με ανάκληση, θεωρείται ότι υπεισέρχονται σφάλματα λόγω μεθοδολογίας καταγραφής και ανακριβειών που αλλοιώνουν την πραγματική εικόνα της πρόσληψης (133). Η χρήση σκορ που προκύπτει από κλίμακες αποτύπωσης της συχνότητας και της σοβαρότητας των προβλημάτων συμμόρφωσης στις συστάσεις πρόσληψης ενέργειας, πρωτεΐνης, λίπους, νατρίου και φωσφόρου αποτελεί μια πιο ολοκληρωμένη πρόταση αξιολόγησης της διαιτητικής συμμόρφωσης (122, ). Έχει προταθεί η χρήση ενός σκορ που συμπεριλαμβάνει τη βαθμολογία των επιπέδων του ορού του καλίου, της ουρίας του αίματος, της συστολικής αρτηριακής πίεσης, της αύξησης του σωματικού βάρους μεταξύ των συνεδριών της αιμοκάθαρσης, καθώς και της αναφερόμενης δυσκολίας από τον ασθενή και τους γονείς στη λήψη φαρμακευτικής αγωγής (113). Επιπρόσθετα στο αρχικό σκορ, έχει προταθεί ο συνυπολογισμός του μέσου όρου πέντε δεικτών που προκύπτουν από την ανάλυση διαιτητικών καταγραφών, δηλαδή της μέσης πρόσληψης ενέργειας, 59

60 πρωτεΐνης, νατρίου, καλίου και φωσφόρου που αποτυπώνονται σε κλίμακα τεσσάρων βαθμών (135). Το σκορ αξιολόγησης όπως διαμορφώθηκε, περιλαμβάνει περισσότερα κριτήρια και διαβαθμίσεις, ωστόσο ο υπολογισμός του είναι αρκετά χρονοβόρος και σύνθετος, γεγονός αποτρεπτικό για τη χρήση του (17). 4.3 ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗΣ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ Είναι σημαντικό να εξασφαλίζεται επαρκής χρόνος επαφής μεταξύ της ενδιαφερόμενης οικογένειας και του διαιτολόγου, προκειμένου να ληφθεί πλήρες ιστορικό και να σχεδιαστεί εξατομικευμένο διαιτολόγιο βάσει διατροφικών προτιμήσεων, συνηθειών, πολιτισμικών και κοινωνικοοικονομικών επιδράσεων του περιβάλλοντος. Μετά τις πρώτες οδηγίες, οι τακτικές συνεδρίες συμβουλευτικής με τον διαιτολόγο στοχεύουν στην εκπαίδευση για την κατανόηση των ενδεικνυόμενων ποσοτήτων κατανάλωσης με τη βοήθεια παραδειγμάτων και για την παρασκευή κατάλληλων γευμάτων με τη χρήση ειδικών συνταγών φτωχών σε πρωτεΐνη, κάλιο και φωσφόρο. Παράλληλα, ο ασθενής και οι γονείς εκπαιδεύονται στη θερμιδική ενίσχυση των γευμάτων καθώς και στη βελτίωση της γεύσης με διάφορες τεχνικές, προκειμένου να εξασφαλιστεί η επάρκεια της διαιτητικής κάλυψης. Σημαντική θεωρείται και η εκπαίδευση για τα γεύματα εκτός σπιτιού, ιδιαίτερα για τα μεγαλύτερα παιδιά και τους εφήβους που είναι περισσότερο επιρρεπείς στις αποκλίσεις από τις διαιτητικές συστάσεις (29,31). Η κατανόηση των προβλημάτων προσαρμογής, η ενθάρρυνση για συμμόρφωση, η επιβράβευση καθώς και ο επαναπροσδιορισμός του κινήτρου συμμόρφωσης είναι παράγοντες που μπορεί να συμβάλλουν στη βελτίωση της συμμόρφωσης και την υποστήριξη της οικογένειας (59). 60

61 5. ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΧΝΝ Οι ασθενείς με ΧΝΝ συχνά καλούνται να καταναλώνουν περιορισμένες ποσότητες γαλακτοκομικών, φρούτων και λαχανικών προκειμένου να διατηρούνται τα επίπεδα φωσφόρου και καλίου στα επιθυμητά επίπεδα και να μειώσουν δραστικά την πρόσληψη πρωτεΐνης. Η μείωση της πρωτεϊνικής πρόσληψης συνιστάται να γίνεται διατηρώντας μια ισορροπία στην πρόσληψη φυτικής και ζωικής πρωτεΐνης. Η ισορροπία αυτή είναι εξαιρετικά δύσκολο να διατηρηθεί, ιδιαίτερα στα μικρότερα παιδιά με ΧΝΝ, αφού η πρωτεϊνική πρόσληψη υπολογίζεται με βάση το ιδανικό βάρος και η συνολική ποσότητα πρωτεΐνης που προτείνεται να καταναλώσουν είναι δυσανάλογα μικρή σε σχέση με τις ενεργειακές τους απαιτήσεις, που θα πρέπει να καλύπτονται κυρίως από υδατάνθρακες. Τα αμυλούχα τρόφιμα περιέχουν κυρίως πρωτεΐνη χαμηλής βιολογικής αξίας, συνεπώς και οι σύνθετοι υδατάνθρακες προτείνεται να καταναλώνονται με μέτρο προς αποφυγή συσσώρευσης των υποπροϊόντων του μεταβολισμού τους. Επιπλέον τα ολικής άλεσης προϊόντα περιέχουν περισσότερο φώσφορο και συνήθως αποφεύγονται. Η ποιότητα της διαιτητικής πρόσληψης έχει αξιολογηθεί ελάχιστα με τεκμηριωμένες μεθόδους στα παιδιά με ΧΝΝ. Η αξιολόγηση της ποιότητας της διατροφικής πρόσληψης γίνεται στα παιδιά με τη χρήση δεικτών όπως το Mediterranean Diet Quality Index for children and adolescents (KIDMED), το Υoung Health Eating Index (YHEI), το Foods Electronic Kids Dietary Index (FOODS E KINDEX) και το Revised Children-Dietary Quality Index (RC- DQI) ( ). Κάποιοι από αυτούς του δείκτες εξετάζουν την ποιότητα της διατροφής όπως αυτή ορίζεται από το πρότυπο της μεσογειακής διατροφής, άλλοι εξετάζουν επιπλέον και τις διατροφικές συμπεριφορές. Οι συνιστώσες αξιολόγησης διαφέρουν επίσης καθώς κάποιοι δείκτες χρησιμοποιούν τρόφιμα και κάποιοι άλλοι εκτός από τα τρόφιμα και τα θρεπτικά συστατικά που προκύπτουν από την ανάλυση καταγραφών της διαιτητικής πρόσληψης. Το ποσοστό συμμετοχής της κάθε συνιστώσας και άρα και ο τρόπος υπολογισμού 61

62 του τελικού σκορ είναι διαφορετικός. Σε πρόσφατη μεγάλη μελέτη (ΝΗΑΝΕS , n=5936), φάνηκε ότι η βαθμολόγηση με τη χρήση ΥΗΕΙ είχε αυξημένη πιθανότητα διχοτόμησης των αποτελεσμάτων (0 και 5 βαθμών), ενώ με τη χρήση RC-DQI παρουσιάστηκε μεγαλύτερη κατανομή (140). Κατά τον RC-DQI χρησιμοποιούνται 13 συνιστώσες αξιολόγησης της πρόσληψης: 1) η προστιθέμενη ζάχαρη, 2) το συνολικό ποσοστό του προσλαμβανόμενου λίπους, 3) το λινελαϊκό οξύ, 4) το λινολενικό οξύ, 5) τα DHA και ΕΡΑ, 6) τα δημητριακά, 7) τα δημητριακά ολικής άλεσης, 8) τα φρούτα, 9) τα λαχανικά, 10) ο χυμός, 11) τα γαλακτοκομικά, 12) η ποσότητα σιδήρου και 13) η αλληλεπίδραση της ενεργειακής πρόσληψης και της καθιστικής ζωής που αντιπροσωπεύεται από τις ώρες παρακολούθησης τηλεόρασης. Οι βαθμοί που αποδίδονται σε κάθε συνιστώσα κυμαίνονται μεταξύ 0 και 2,5 ή 5 ή 10. Ο τρόπος βαθμονόμησης του RC-DQI βασίζεται στη λογική ότι τα παιδιά των οποίων η πρόσληψη είναι εντός των επιθυμητών ορίων για το υπό αξιολόγηση θρεπτικό συστατικό ή τρόφιμο θα παίρνουν τη μέγιστη βαθμολογία για αυτή την κατηγορία, ενώ ο βαθμός ελάττωσης της βαθμολογίας εξαρτάται από το βαθμό απόκλισης της πραγματική πρόσληψης από την ιδανική. Η ιδανική πρόσληψη είναι σαφώς καθορισμένη και διαφοροποιείται ανάλογα με την ηλικία και το φύλο. Το συνολικό σκορ του δείκτη κυμαίνεται μεταξύ 0 και 90. Ιδεωδώς, ένα εργαλείο σχεδιασμένο για τις ανάγκες των παιδιών αυτών θα ανταποκρινόταν πιο αξιόπιστα στις ανάγκες αξιολόγησης. 62

63 6. ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΔΙΑΛΟΓΗΣ ΓΙΑ ΚΙΝΔΥΝΟ ΥΠΟΘΡΕΨΙΑΣ Οι ασθενείς με ΧΝΝ νοσηλεύονται συχνά για την αντιμετώπιση υπέρτασης, υπερκαλιαιμίας, περιτονίτιδας και άλλων επιπλοκών της νόσου (141). Η αξία της ανίχνευσης του κινδύνου υποθρεψίας στους ενήλικες με ΧΝΝ με τη βοήθεια εργαλείων διατροφικής αξιολόγησης διαλογής, έχει ήδη τεκμηριωθεί ( ). Επίσης η ανίχνευση κινδύνου υποθρεψίας στα νοσηλευόμενα παιδιά, που μπορεί πολύ γρήγορα να παρουσιάσουν επιδείνωση της διατροφικής τους κατάστασης κατά τη φάση της νοσηλείας, μπορεί να συμβάλλει στην επιλογή πιο επιθετικής διατροφικής υποστήριξης προς αποφυγή παράτασης της νοσηλείας ή και εγκατάσταση καχεξίας. Μέχρι σήμερα, σε αντίθεση με τους ενήλικες, δεν υπάρχουν αναφορές για αξιολόγηση διαλογής του κινδύνου υποθρεψίας στα νοσηλευόμενα παιδιά με ΧΝΝ. Πρόσφατα έχουν προταθεί χρήσιμα εργαλεία αξιολόγησης διαλογής που εφαρμόζονται σε παιδιατρικούς νοσηλευόμενους πληθυσμούς για αυτό το σκοπό όπως το PeDiSMART, το PYMS, το STRONGkids, και το STAMP ( ). O δείκτης αξιολόγησης διαλογής Pediatric Digital Scaled MAlnutrition Risk screening Tool (PeDiSMART) παρουσίασε συγκριτικό πλεονέκτημα στην πρόβλεψη της διάρκειας νοσηλείας, καθώς και στην πρόβλεψη απώλειας βάρους, ενώ συσχετίστηκε και με την παράμετρο αναφοράς της ΓΦ (147). Για τον υπολογισμό του δείκτη συνεκτιμήθηκαν 4 παράμετροι: α) η διατροφική κατάσταση όπως αυτή αξιολογήθηκε με βάση το z-score σωματικού βάρους, β) τα επίπεδα της διαιτητικής πρόσληψης, γ) τα συμπτώματα που επηρεάζουν την διαιτητική πρόσληψη και δ) η συνολική επίδραση της νόσου. Το εύρος της βαθμολογίας κάθε παραμέτρου ήταν από 0-4, ενώ υπήρχε και μια προσθήκη 2 επιπλέον βαθμών για τα βρέφη κάτω των 12 μηνών. Στην εικόνα (1) παρουσιάζεται η ηλεκτρονική μορφή του PeDiSMART. 63

64 Εικόνα 1: Η ηλεκτρονική μορφή του PeDiSMART Ο κίνδυνος υποθρεψίας κατατάσσεται ανάλογα με το σκορ σε χαμηλό, μέτριο και υψηλό και προτείνονται αντίστοιχα: α) η ανακούφιση των συμπτωμάτων που επηρεάζουν την πρόσληψη, β) η εντατικοποίηση του ελέγχου του βάρους δυο φορές την εβδομάδα, της πρόσληψης σε καθημερινή βάση και της κατάστασης θρέψης σε εβδομαδιαία βάση και γ) η φροντίδα από διαιτολόγο αντίστοιχα ανάλογα με το δείκτη. Η δυνατότητα αποτύπωσης του κινδύνου υποθρεψίας με διαβάθμιση στα νοσηλευόμενα παιδιά με ΧΝΝ, καθώς και η συντομία του, θα μπορούσε να αναδείξει το PeDiSMART, ως ένα εύχρηστο εργαλείο, προκειμένου έγκαιρα να αποφασίζεται με αντικειμενικά κριτήρια ο τρόπος πρόληψης της επιδείνωσης της διατροφικής κατάστασης. 64

65 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 65

66 66

67 ΑΣΘΕΝΕΙΣ Τα κριτήρια εισαγωγής στη μελέτη ήταν τα εξής: α) διάγνωση ΧΝΝ ή και μεταμόσχευσης νεφρού, β) ρυθμός σπειραματικής διήθησης μικρότερος από 50 ml/min/1,73 m 2, γ) ηλικία μεγαλύτερη από 1 έτος. Η παρακολούθησή των παιδιών έγινε στο παιδονεφρολογικό τμήμα της Α Παιδιατρικής Κλινικής Βάσει του τρόπου αντιμετώπισης της νόσου οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δυο ομάδες: α) την ομάδα Α που αντιμετωπίστηκε καθ όλη τη διάρκεια της παρέμβασης με συντηρητική αγωγή, δηλαδή με φαρμακευτική αγωγή και εξατομικευμένη διατροφική υποστήριξη και β) την ομάδα Β που επιπρόσθετα υποβαλλόταν σε περιτοναϊκή κάθαρση. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η εφαρμογή δεικτών για την ακριβή και δυναμική παρακολούθηση της διατροφικής παρέμβασης σε παιδιά με ΧΝΝ υπό συντηρητική αντιμετώπιση ή υπό περιτοναϊκή κάθαρση. Απώτερος στόχος της μελέτης ήταν η πρόταση δεικτών αξιολόγησης της κατάστασης θρέψης για διεθνή χρήση σε παιδιά με ΧΝΝ, οι οποίοι με ακριβή τρόπο, να αξιολογούν τα αποτελέσματα της διατροφικής παρέμβασης και συνολικής κλινικής αντιμετώπισης στα παιδιά με ΧΝΝ. ΜΕΘΟΔΟΙ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΧΝΝ. Πρόκειται για προοπτική μελέτη παρέμβασης σε 2 ομάδες παιδιών με Σε χρόνο 0: πραγματοποιήθηκε πλήρης διατροφική αξιολόγηση για εκτίμηση προ της έναρξης της παρέμβασης και ενημέρωση των γονέων και των παιδιών. Είδος παρέμβασης: διατροφική παρέμβαση με εξατομικευμένα διαιτολόγια, με στόχο τη βελτίωση του ενεργειακού και του πρωτεϊνικού 67

68 ισοζυγίου και τη μείωση πρόσληψης φωσφόρου, καλίου και νατρίου όπου ήταν απαραίτητο. Ο σχεδιασμός των διαιτολογίων γινόταν με βάση τις συστάσεις Κ/DOQI. Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της παρέμβασης: παρακολούθηση των μεταβολών των τιμών της διατροφικής αξιολόγησης διαλογής και της πλήρους διατροφικής αξιολόγησης, της ποιότητας διατροφής και της συμμόρφωσης των ασθενών 1,3,6 και 12 μήνες μετά την αρχική παρέμβαση. Συγκρίνονται τα αποτελέσματα της διατροφικής παρέμβασης στα διαφορετικά χρονικά σημεία και μεταξύ των δύο ομάδων ασθενών. Για τις ανάγκες της έγκυρης αξιολόγησης της παραμέτρου ΓΦ (επειδή δεν υπάρχουν διεθνώς σταθμισμένες αποδεκτές τιμές αναφοράς), πραγματοποιήθηκε μελέτη αποτύπωσης με διαστρωμάτωση κατά φύλο και ηλικία όπου μετρήθηκε η ΓΦ σε 600 υγιή παιδιά και μελετήθηκε η κατανομή των τιμών της παραμέτρου κατά φύλο και ηλικία (ΕΘ και zscores) ως δείγμα αναφοράς Ελληνικό πληθυσμό. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΜΕΛΕΤΗΣ ΠΛΗΡΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ I) ΑΝΘΡΩΠΟΜΕΤΡΙΑ Η αξιολόγηση της διατροφικής κατάστασης, βασίστηκε στις συστάσεις Κ/DOQI (16). O έλεγχος του βάρους και ύψους γινόταν με ηλεκτρονικό ζυγό ακριβείας και αναστημόμετρο (Seca, Αμβούργο, Γερμανία) στην Α παιδιατρική κλινική του Ιπποκράτειου νοσοκομείου Θεσσαλονίκης. Η ζύγιση γινόταν μετά από την προσέλευση των παιδιών στα τακτικά εξωτερικά ιατρεία έπειτα από συνεννόηση ή μετά από εισαγωγή τους στην κλινική. Οι γονείς και τα παιδιά λάμβαναν οδηγίες για προσέλευση σε κατάσταση νηστείας και οι 68

69 μετρήσεις πραγματοποιούνταν σύντομα (εντός δυο ωρών) μετά την αποσύνδεση των ασθενών με τη συσκευή περιτοναϊκής κάθαρσης. Υπολογίστηκε ο ΔΜΣ και τα z-scores βάρους και ξηρού βάρους, ύψους και ΔΜΣ με τη βοήθεια των λογισμικών Who Anthro Plus (WHO) και ΕPI INFO 7 (CDC) σύμφωνα με την ηλικία κατά την παρέμβαση ή την ηλικία ύψους όπου αυτό ήταν απαραίτητο, σύμφωνα με τις συστάσεις Κ/DOQI. II) ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΟΧΗ ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΑ Σε κάθε επίσκεψη πραγματοποιούνταν τρεις μετρήσεις της περιμέτρου μεσοβραχιονίου με πλαστική μετροταινία στο μέσο της απόστασης ακρωμίουωλέκρανου καθώς και της δερματικής πτυχής του τρικεφάλου στο ίδιο ύψος στην οπίσθια πλευρά του βραχίονα, με δερματοπτυχόμετρο Ηarpenden, διαβάθμισης, με το χέρι σε χαλαρή θέση 0,2mm (Baty International, West Sussex, Ηνωμένο Βασίλειο). Το σημείο αναγνωριζόταν και σημειωνόταν μετά από μέτρηση της απόστασης. Στη συνέχεια με το εσωτερικό των άκρων των δακτύλων του δείκτη και του αντίχειρα του αριστερού χεριού γινόταν λαβή της δερματικής πτυχής, ενώ με το δεξί χέρι ακριβώς πάνω στο σημείο που είχε εντοπιστεί και ένα εκατοστό πιο κάτω από τη λαβή των δακτύλων τοποθετούνταν οι λαβίδες του δερματοπτυχόμετρου και αφήνονταν για 2 δευτερόλεπτα μετά την απελευθέρωση της πίεσης από το δερματοπτυχόμετρο. Η μέτρηση επαναλαμβανόταν τρεις φορές, με χρονική απόσταση τουλάχιστον 15 δευτερολέπτων μεταξύ των μετρήσεων, εκτός κι αν υπήρχε απόκλιση μεταξύ των μετρήσεων μεγαλύτερη του 10% οπότε επαναλαμβανόταν. Υπολογίστηκαν η ΠΜΜ, η μυϊκή και λιπώδης επιφάνεια μεσοβραχιονίου και στη συνέχεια υπολογίστηκαν τα z-scores των παραμέτρων αυτών (81,151). 69

70 III) ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΒΙΟΗΛΕΚΤΡΙΚΗΣ ΕΜΠΕΔΗΣΗΣ Πραγματοποιήθηκαν μετρήσεις ΒΕ με συσκευή ΒΕΠΣ QuadScan 4000 (Bodystat, Beaconsfield, Ηνωμένο Βασίλειο). Ο έλεγχος βαθμονόμησης της συσκευής πραγματοποιούνταν τακτικά σύμφωνα με τις υποδείξεις της κατασκευαστικής εταιρίας. Όλοι οι ασθενείς υπό ΠΚ, μετρήθηκαν εντός δύο ωρών μετά την αποσύνδεση με τη συσκευή ΠΚ, ώστε τα επίπεδα ενυδάτωσης να είναι κατά το δυνατό πλησιέστερα στο φυσιολογικό και εφόσον δεν υπήρχαν ενδείξεις οιδήματος. Σύμφωνα με τις υποδείξεις της κατασκευαστικής εταιρίας, οι ασθενείς δεν είχαν καταναλώσει τροφή ή υγρά το τελευταίο τετράωρο, ενώ δεν είχε προηγηθεί κανενός είδους σωματική άσκηση πριν τη μέτρηση. Η μέτρηση δεν πραγματοποιήθηκε σε κορίτσια κατά την περίοδο της εμμηνορρυσίας. Επιπλέον είχαν δοθεί οδηγίες για αποφυγή κατανάλωσης αλκοολούχων ποτών το προηγούμενο εικοσιτετράωρο, όπου κρίθηκε απαραίτητο. Τα άτομα τοποθετήθηκαν σε ύπτια θέση σε μη αγώγιμη επιφάνεια, με ελαφρύ ρουχισμό, χωρίς μεταλλικά αντικείμενα σε επαφή με το δέρμα, ξυπόλητα, με τα χέρια να σχηματίζουν γωνία 30 ο σε σχέση με το σώμα και τα πόδια γωνία 45ο μεταξύ τους. Τα επιθέματα τοποθετήθηκαν, όπως φαίνεται στην εικόνα 2, έπειτα από καθαρισμό των σημείων τοποθέτησης με βαμβάκι εμποτισμένο με καθαρό οινόπνευμα ως εξής: στο δεξί χέρι κοντά στην πηχεοκαρπική άρθρωση και στο δεύτερο μετακάρπιο οστό της παλάμης (μαύρο ηλεκτρόδιο), στο δεξί χέρι μεταξύ του 2 ου και 3 ου μετακάρπιου οστού της παλάμης (κόκκινο ηλεκτρόδιο), στο δεξί πόδι κοντά στην ποδοκνημική άρθρωση δίπλα στον έξω σφυρό (μαύρο ηλεκτρόδιο), στο δεξί πόδι μεταξύ του 2 ου και 3 ου μετατάρσιου οστού του πέλματος (κόκκινο ηλεκτρόδιο). Η θερμοκρασία δωματίου ήταν κανονική (περίπου 25 ο C). 70

71 Εικόνα 2: Πάνω αριστερά η συσκευή ΒΕΠΣ, πάνω κέντρο τα σημεία τοποθέτησης ηλεκτροδίων στο χέρι, πάνω δεξιά τα σημεία τοποθέτησης στο πόδι, κάτω η στάση του σώματος κατά την τοποθέτηση. Καταγράφηκαν οι τιμές για τη ΓΦ και την κυτταρική μάζα σώματος (ΚΜΣ). Σημειώνεται, ότι οι τιμές της ΚΜΣ καταγράφηκαν μόνο για τα παιδιά άνω των έξι ετών. Υπολογίστηκε ο δείκτης ΚΜΣ δηλαδή η τιμή που προέκυψε μετά από διόρθωση για το ύψος, το βάρος και το φύλο (79,145). Η κατάταξη της ΓΦ σε z-scores έγινε με βάση τα δεδομένα της ΓΦ που προέκυψαν από μετρήσεις σε εθνικό πληθυσμό υγιών παιδιών (600 παιδιά ηλικίας 2-17 ετών), όπου οι μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν υπό τις ίδιες συνθήκες. IV) ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ Η ενεργειακή και πρωτεϊνική πρόσληψη υπολογίστηκαν από την ανάλυση των τριήμερων ζυγισμένων διαιτητικών καταγραφών όπως υποδεικνύεται από τις συστάσεις Κ/DOQI. Οι γονείς και τα παιδιά είχαν λάβει οδηγίες να ζυγίζουν την προσφερόμενη ποσότητα φαγητού καθώς και τη μη 71

72 καταναλωθείσα ποσότητα. Η ανάλυση καταγραφής της διαιτητικής πρόσληψης έγινε με τη χρήση του λογισμικού ανάλυσης Food Processor (version 7.40, 1999, ESHA, Portland, ΗΠΑ), αφού πρώτα έγιναν οι απαραίτητες προσθήκες με διατροφικά στοιχεία για τοπικά προϊόντα, συνταγές καθώς και ειδικά προϊόντα μειωμένα σε πρωτεΐνη και φωσφόρο που καταναλώθηκαν από τους ασθενείς κατά δική τους δήλωση. Ως επί τοις εκατό κάλυψη των ενεργειακών αναγκών (%ΚΕΑ) ορίστηκε ο λόγος της ενεργειακής πρόσληψης σε χιλιοθερμίδες προς τις υπολογισθείσες ενεργειακές ανάγκες σε χιλιοθερμίδες. Ως επί τοις εκατό κάλυψη των πρωτεϊνικών αναγκών (%ΚΠΑ) ορίστηκε το πηλίκο της πρωτεϊνικής πρόσληψης σε γραμμάρια προς τις πρωτεϊνικές ανάγκες όπως υπολογίστηκαν με βάση το στάδιο της νόσου, την ηλικία και το ιδανικό βάρος. Τα στοιχεία για την ενεργειακή και πρωτεϊνική πρόσληψη συλλέχτηκαν από την ανάλυση των τριήμερων καταγραφών διαιτητικής πρόσληψης και τα δεδομένα που αφορούσαν τις ενεργειακές και πρωτεϊνικές ανάγκες υπολογίστηκαν βάσει συστάσεων των Κ/DOQI (16). Επίσης υπολογίστηκε και η πρόσληψη πρωτεΐνης ανά κιλό ιδανικού βάρους. V) ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ Καταγράφηκαν οι τιμές νηστείας για ουρία, κρεατινίνη, αιμοσφαιρίνη, ολική σιδηροδεσμευτική ικανότητα (Total Iron Binding Capacity, TIBC), ολικά λευκώματα, αλβουμίνη και διττανθρακικά. Δεν πραγματοποιούνταν επιπλέον αιμοληψίες πέραν των απαιτούμενων στα πλαίσια των αναγκών της τακτικής ή έκτακτης παρακολούθησης των ασθενών. 72

73 V) ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ TOY ΔΕΙΚΤΗ ΣΥΝΕΚΤΊΜΗΣΗΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΑΝΘΡΩΠΟΜΕΤΡΙΑΣ, ΒΙΟΗΛΕΚΤΡΙΚΗΣ ΕΜΠΕΔΗΣΗΣ, ΣΩΜΑΤΟΜΕΤΡΙΑΣ Το σκορ ABN (Anthropometry, BIA, Nutrition), που έχει προταθεί αποκλειστικά για τη διατροφική αξιολόγηση παιδιών με ΧΝΝ, βασίζεται στη συνεκτίμηση της διαβάθμισης 9 παραμέτρων Α1) του βάρους, του ύψους και του ΔΜΣ, Α2) της ΠΜΜ και των επιφανειών λιπώδους και μυϊκής μάζας μεσοβραχιονίου, και Α3) των παραμέτρων της ΒE διαπίδυση, αντίσταση και απόσταση (Distance). Ειδικότερα με 5 βαθμολογούνταν τιμές μεγαλύτερες από 0 SDS, με 4 τιμές μεταξύ 0 και -1 SDS, με 3 τιμές μεταξύ -1 και -2 SDS, με 2 τιμές μεταξύ -2 και -3 SDS και με 1 τιμές μικρότερες από-3 SDS. Υπολογίστηκε ο μέσος όρος των βαθμολογιών για κάθε μια από τις ομάδες παραμέτρων και στη συνέχεια το άθροισμα των τριών μέσων όρων ορίστηκε ως το ABN σκορ του κάθε ασθενή. Η μέγιστη δυνατή τιμή ΑΝΒ σκορ είναι 15 και η ελάχιστη 0 (153). VII) ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ Η συμμόρφωση του ασθενούς στις συστάσεις αξιολογήθηκε στο τελευταίο τρίμηνο της παρέμβασης, προκειμένου να έχει μεσολαβήσει ένα εύλογο χρονικό διάστημα για την κατανόηση των συστάσεων και την εφαρμογή των διορθωτικών παρεμβάσεων. Βασίστηκε σε σκορ το οποίο έχει ήδη αξιολογηθεί στα παιδιά με ΧΝΝ. Παρά τους περιορισμούς της χρήσης ορίων που βασίζονται σε αύξηση βάρους και όχι σε ποσοστό αύξησης βάρους, επιλέχθηκε η χρήση του σκορ ελλείψει άλλου πιο αξιόπιστου δείκτη για τον έλεγχο των επιπέδων συμμόρφωσης. Χρησιμοποιήθηκαν κλίμακες αξιολόγησης από 0 (υψηλή συμμόρφωση) ως 3 (χαμηλή συμμόρφωση) σύμφωνα με σκορ που έχουν ήδη χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν σε παιδιά με ΧΝΝ (122). Οι μετρήσεις βασίστηκαν: 73

74 α) Σε αυτοαξιολογήσεις της δυσκολίας κατά τη λήψη φαρμάκων, της εφαρμογής διαιτητικών περιορισμών και του περιορισμού της λήψης υγρών. Βάσει αυτοαξιολόγησης βαθμολογήθηκαν και ο βαθμός επιμέλειας του υπευθύνου ενηλίκου για τη θεραπεία και οι υπόλοιπες αναφερόμενες δυσκολίες. β) Στις τιμές καλίου ορού που κατατάχθηκαν μεταξύ 0 και 3 βάσει τιμών που ελήφθησαν από το ιστορικό των ασθενών. Τα z-scores υπολογίστηκαν επίσης βάσει τιμών που ελήφθησαν από το ιστορικό του ασθενή και η βαθμολόγηση έγινε ως εξής: με 0 βαθμολογήθηκαν τιμές z-score μικρότερες ή ίσες με -1, με 1 τιμές μεταξύ -1 και 0, με 2 τιμές μεταξύ 0 και 1 και με 3 τιμές μεγαλύτερες του 1. γ) Στις τιμές ουρίας αίματος που αξιολογήθηκαν με ανάλογη μεθοδολογία με αυτή της αξιολόγησης του καλίου. δ) Στο βαθμό αύξησης του βάρους μεταξύ των συνεδριών αιμοκάθαρσης (υπολογίστηκε μόνο για τους ασθενείς υπό περιτοναϊκή κάθαρση). Ειδικότερα με 0 βαθμολογήθηκαν οι ασθενείς που παρουσίασαν αύξηση βάρους 0-0,99 kg, με 1 από 1-1,49 kg, με 2 από 1,5-1,99 kg και με 3 από δύο ή περισσότερα κιλά. ε) Στο δείκτη συμμόρφωσης της αρτηριακής πίεσης, που βαθμολογούνταν με 0 αν η συστολική πίεση του ασθενή ήταν πάντα κάτω από 140 mmhg, 1 αν ήταν πάνω από 140 το 25% των μετρήσεων, 2 αν ήταν πάνω από 140 το 26-49% των μετρήσεων και 3 αν ήταν περισσότερο από 140 το 50% των μετρήσεων ή ακόμη περισσότερες. στ) Στη διερεύνηση διαιτητικής πρόσληψης με βάση τις αναλύσεις των καταγεγραμμένων τριήμερων διαιτητικών ημερολογίων πρόσληψης όπου βαθμολογήθηκαν 5 δείκτες: πρόσληψη ενέργειας, πρωτεΐνης, καλίου, φωσφόρου και νατρίου από κλίμακες τεσσάρων διαβαθμίσεων. Στη συνέχεια υπολογίστηκε ένας δείκτης που προέκυψε από το μέσο όρο των 5 δεικτών. 74

75 ζ) Στην προσωπική εκτίμηση των υπευθύνων συμβουλευτικής που βαθμολόγησαν τη συμμόρφωση στις συστάσεις κατανάλωσης ύδατος, στις διαιτητικές συστάσεις, στις συστάσεις λήψης φαρμακευτικής αγωγής και της συνολικής εικόνας συμμόρφωσης. VIII) ΒΑΘΜΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ Η βαθμολόγηση της ποιότητας της διαιτητικής πρόσληψης, έγινε σε κάθε επίσκεψη για όλα τα παιδιά με την προϋπόθεση ότι παρέδωσαν έγγραφη καταγραφή της ζυγισμένης τριήμερης διαιτητικής πρόσληψης. Η βαθμολόγηση βασίστηκε σε πρόσφατη βιβλιογραφία, ενώ οι επιπλέον απαραίτητες πληροφορίες για τον προσδιορισμό του δείκτη αλληλεπίδρασης φυσικής δραστηριότητας και ενεργειακής πρόσληψης, συλλέγονταν επί τόπου (140). IX) ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΔΙΑΛΟΓΗΣ ΜΕ PEDISMART Το εργαλείο διατροφικής αξιολόγησης διαλογής, χρησιμοποιήθηκε σε ασθενείς που νοσηλεύτηκαν στην Ά Παιδιατρική Κλινική του Ιπποκράτειου νοσοκομείου, προκειμένου να προσδιοριστεί ο κίνδυνος υποθρεψίας ως συνέπεια της νόσου. Οι απαραίτητες πληροφορίες για την ενεργειακή πρόσληψη προέκυψαν από καταγραφές που συμπλήρωναν οι γονείς κατά την εισαγωγή για νοσηλεία (147). X) ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΕΚΤΙΜΩΜΕΝΟΥ ΡΥΘΜΟΥ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΔΙΗΘΗΣΗΣ Ο εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (estimated Glomerular Filtration Rate, egfr) υπολογίστηκε σε ml/min/1.73m 2 με τη χρήση 75

76 λογισμικού του αμερικανικού Εθνικού Προγράμματος Εκπαίδευσης για τη Νεφρική Νόσο (National Kidney Disease Educational Program) με τη χρήση των εξισώσεων του Schwartz (154,155). Η κατάταξη στα στάδια της νόσου με βάση τον e GFR έγινε βάσει των οδηγιών Κ/DOQI (156). ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΠΙΛΟΤΙΚΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΤΩΝ ΤΙΜΩΝ ΤΗΣ ΓΩΝΙΑΣ ΦΑΣΗΣ Πραγματοποιήθηκαν μετρήσεις προσδιορισμού βιοηλεκτρικής εμπέδησης σε 600 υγιή παιδιά, σε συνθήκες που προβλέπονται από το πρωτόκολλο της μεθόδου, κατ αντιστοιχία με τη μεθοδολογία που χρησιμοποιήθηκε και για τα παιδιά με ΧΝΝ. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗΣ ΑΝΑΛΥΣΗΣ Η στατιστική ανάλυση πραγματοποιήθηκε με τη χρήση του SPSS (στατιστικό πακέτο για κοινωνικές επιστήμες, Chicago, IL, USA), λογισμικό για Windows (έκδοση 21,0). Ο έλεγχος της κανονικότητας των παραμέτρων της μελέτης πραγματοποιήθηκε με τη δοκιμασία Kolmogorov-Smirnov test για ομάδες μεγαλύτερες των 50 παιδιών και με Shapiro-Wilk για ομάδες μικρότερες των 50 παιδιών. Τα αποτελέσματα εκφράζονται ως μέση τιμή ± τυπική απόκλιση για συνεχείς κατανομές και ως διάμεση τιμή και ελάχιστη ως μέγιστη τιμή (ΜΙΝ και ΜΑΧ), για τις μη κανονικές κατανομές. Για τη σύγκριση μεταξύ των μέσων όρων παραμέτρων που παρουσίασαν κανονική κατανομή χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία Student s t-test, ενώ για αυτές που δεν παρουσίασαν κανονική κατανομή χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία Mann- Whitney U- test. Προκειμένου να αυξηθεί η εγκυρότητα του ελέγχου των συσχετίσεων μεταξύ των παραμέτρων, για την αξιοποίηση των πολλαπλών μετρήσεων που πραγματοποιήθηκαν, υπολογίστηκε είτε η περιοχή κάτω από 76

77 την καμπύλη (Αrea Under the Curve, AUC) είτε η μέση τιμή των παραμέτρων. Ο έλεγχος των συσχετίσεων μεταξύ των παραμέτρων έγινε με τη συνάρτηση Pearson σε παραμέτρους με κανονική κατανομή και με τη συνάρτηση Spearman, όπου προέκυψε μετά από έλεγχο μη κανονική κατανομή. Ανάλυση πολλαπλής γραμμικής παλινδρόμησης πραγματοποιήθηκε με σκοπό την ανίχνευση συσχετίσεων προσαρμοσμένων για διαιτητικές παραμέτρους. Στο λογαριθμικό μοντέλο της πολυπαραγοντικής ανάλυσης εισήχθησαν για κάθε εξαρτημένη μεταβλητή μόνο οι μεταβλητές που είχαν σημαντική συσχέτιση σε βαθμό p=0,1 στη μονοπαραγοντική ανάλυση. Πραγματοποιήθηκε έλεγχος πολυσυγγραμμικότητας προκειμένου να αποκλειστεί το ενδεχόμενο ισχυρών συσχετίσεων μεταξύ των ποσοτικών ανεξάρτητων μεταβλητών. Ως όριο στατιστικής σημαντικότητας θεωρήθηκε το 0,05. Πραγματοποιήθηκε έλεγχος της κανονικότητας και υπολογισμός των εκατοστιαίων θέσεων αναφοράς των παραμέτρων ΒΕΠΣ υπό μελέτη για τις υποομάδες του δείγματος αναφοράς, που προέκυψαν μετά το διαχωρισμό με βάση το φύλο και την ηλικία, αφού πρώτα αποκλείστηκαν ακραίες τιμές. 77

78 78

79 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟ ΤΩΝ Z- SCORE ΤΗΣ ΓΩΝΙΑΣ ΦΑΣΗΣ Για τις ανάγκες υπολογισμού εκατοστιαίων θέσεων των τιμών της γωνίας φάσης μετρήθηκαν σύμφωνα με το πρωτόκολλο 600 συνολικά παιδιά ηλικίας Για την κατάταξη με βάση την ΓΦ έγινε ομαδοποίηση του δείγματος με κριτήριο το φύλο και την ηλικία (νηπιακή, προσχολική, σχολική, προεφηβική-εφηβική). Οι τιμές ΓΦ κυμάνθηκαν από 2,9 ως 13,5 ο. Από τη διαδικασία κατάταξης εξαιρέθηκαν ακραίες τιμές (outliers, n=7 κορίτσια σχολικής ηλικίας και n=9 αγόρια, 5 σχολικής και 4 προεφηβικής και εφηβικής ηλικίας). Στους πίνακες 10 και 11 φαίνονται η κατάταξη των τιμών της γωνίας φάσης σε εκατοστιαίες θέσεις για τα κορίτσια και τα αγόρια αντίστοιχα. Ενώ στις εικόνες 3Α και 3Β παρουσιάζονται τα θηκογράμματα κανονικότητας δειγμάτων ηλικιακών ομάδων για κορίτσια και αγόρια αντίστοιχα. Ως νήπια κατετάγησαν παιδιά ηλικίας μικρότερης ή ίσης των 3 ετών, ως προσχολικής ηλικίας τα παιδιά 3 ως και 5 ετών, ως σχολικής ηλικίας τα παιδιά 6 ως 12 ετών και ως προεφηβικής και εφηβικής ηλικίας τα παιδιά μεταξύ 13 και 18 ετών. Πίνακας 10: Εκατοστιαίες θέσεις γωνίας φάσης για κορίτσια ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΚΑΤΑ ΗΛΙΚΙΑ ΕΚΑΤΟΣΤΙΑΙΕΣ ΘΕΣΕΙΣ 5 η 10 η 25 η 50 η 75 η 90 η 95 η ΤΑ* ΝΗΠΙΑΚΗ ΗΛΙΚΙΑ 3,2 ο 3,2 ο 3,3 ο 4,0 ο 4,4 ο 5,1 ο 5,1 ο 0,7 ΠΡΟΣΧΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ 3,2 ο 3,3 ο 3,6 ο 3,9 ο 4,1 ο 4,6 ο 4,7 ο 0,4 ΣΧΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ 3,6 ο 3,6 ο 4,2 ο 4,6 ο 5,0 ο 5,4 ο 5,9 ο 0,7 ΠΡΟΕΦΗΒΙΚΗ- ΕΦΗΒΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ 4,4 ο 4,5 ο 4,8 ο 5,5 ο 6,2 ο 6,9 ο 7,4 ο 0,9 *ΤΑ: τυπική απόκλιση 79

80 Πίνακας 11: Εκατοστιαίες θέσεις γωνίας φάσης για αγόρια ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΚΑΤΑ ΕΚΑΤΟΣΤΙΑΙΕΣ ΘΕΣΕΙΣ ΗΛΙΚΙΑ 5 η 10 η 25 η 50 η 75 η 90 η 95 η ΤΑ* ΝΗΠΙΑΚΗ ΗΛΙΚΙΑ 2,9 ο 3,0 ο 3,2 ο 3,7 ο 4,2 ο 4,3 ο 4,6 ο 0,5 ΠΡΟΣΧΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ 3,1 ο 3,4 ο 3,7 ο 4,0 ο 4,2 ο 4,6 ο 4,7 ο 0,4 ΣΧΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ 4,4 ο 4,7 ο 5,0 ο 5,3 ο 5,7 ο 6,0 ο 6,1 ο 0,5 ΠΡΟΕΦΗΒΙΚΗ- ΕΦΗΒΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ 4,7 ο 4,9 ο 5,3 ο 6,0 ο 6,5 ο 6,8 ο 7,1 ο 0,8 *ΤΑ: τυπική απόκλιση Εικόνα 3Α: Θηκόγραμμα κανονικότητας ηλικιακών ομάδων κοριτσιών (Ν: Νηπιακή, Π: Προσχολική, Σ:Σχολική, ΠΕ: Προεφηβική και Εφηβική ηλικία) 80

81 Εικόνα 3Β: Θηκόγραμμα κανονικότητας ηλικιακών ομάδων αγοριών (Ν: Νηπιακή, Π: Προσχολική, Σ:Σχολική, ΠΕ: Προεφηβική και Εφηβική ηλικία) 81

82 82

83 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ H μελέτη αφορά 40 συνολικά ασθενείς, στους οποίους εφαρμόστηκε εξατομικευμένη διατροφική παρέμβαση. Τριάντα δύο από του 40 ασθενείς παρακολουθήθηκαν για διάστημα ενός έτους. Δεκατρείς από τους 40 ασθενείς εξαιρέθηκαν από την επεξεργασία του δείγματος για αντικειμενικούς και επιστημονικούς λόγους (εικόνα 4). Οι αιτίες αποκλεισμού από την επεξεργασία είναι οι ακόλουθες: 1) Μη προσέλευση στις συνεδρίες διαιτητικής παρακολούθησης (6 συνολικά ασθενείς, 5 ασθενείς 3ου ή 4ου σταδίου ΧΝΝ και ένας υπό ΠΚ) 2) Αλλαγή κέντρου παρακολούθησης (2 συνολικά ασθενείς, ένας με 3ου σταδίου ΧΝΝ και ένας υπό ΠΚ). 3) Σύνδρομο Marfan, (ένας ασθενής υπό περιτοναϊκή κάθαρση). Ως γενετική διαταραχή απαιτεί διαφορετικούς τρόπους αξιολόγησης με διαφορετικές καμπύλες αναφοράς. 4) Σύνδρομο Prader Willi (ένας ασθενής υπό περιτοναϊκή κάθαρση). Ως γενετική διαταραχή απαιτεί διαφορετικούς τρόπους αξιολόγησης με διαφορετικές καμπύλες αναφοράς. 5) Λήψη αυξητικής ορμόνης τρεις ασθενείς, δυο εξ αυτών υπό περιτοναϊκή κάθαρση και ένας με ΧΝΝ 4ου σταδίου (οι 3 αυτοί ασθενείς αποκλείστηκαν μετά την ολοκλήρωση της μελέτης). Υπό την επίδραση της αυξητικής ορμόνης η αποτίμηση των αποτελεσμάτων της διατροφικής παρέμβασης, τίθεται υπό αμφισβήτηση (157,158). 83

84 Εικόνα 4: Σχηματική απεικόνιση εισαγωγής ασθενών στη μελέτη. Φάση 0 n=40 Παρέμβαση n=34 Ολοκλήρωση μελέτης n=32 Τελικός αριθμός παιδιών n=27 n=6 έλαβαν εξατομικευμένο διαιτολόγιο, αλλά δεν προσήλθαν για παρακολούθηση Αλλαγή κέντρου παρακολούθησης n=2 Αποκλεισμοί: Λόγω λήψης αυξητικής ορμόνης n=3 Λόγω άλλων νοσημάτων σχετιζόμενων με την αύξηση n=2 Τα αίτια της ΧΝΝ στα 40 παιδιά που συμπεριλήφθηκαν αρχικά στη μελέτη ήταν τα ακόλουθα: 1) μηνιγγομυελοκήλη (1) 2) υπεροξαλουρία (1) 3) μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα (2) 4) βαλβίδες οπίσθιας ουρήθρας (3) 5) χρόνια διαμεσοσωληναριακή νεφρίτιδα (3) 6) εστιακή σπειραματοσκλήρυνση (2) 7) κορτικοανθεκτικό νεφρωσικό σύνδρομο (1) 8) ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο (3) 9) Με ή χωρίς κυστεοουρητηρική νεφρική δυσπλασία (7), μονήρης νεφρός και νεφρική δυσπλασία (2), νεφρική δυσπλασία και παλινδρόμηση 5ου βαθμού (4) και συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος και νεφρική δυσπλασία (1). 10) σύνδρομο Αlport (1) 11) αγνώστου αιτιολογίας ΧΝΝ (4) 12) σύνδρομο Pseudo Prune Belly (1) 13) κυστική νεφροπάθεια (6), από τα οποία ένα με βρεφικού τύπου πολυκυστική νόσο νεφρών και ένα με πολυκυστική νόσο νεφρών τύπου ενήλικα. 84

85 Η ηλικία παρέμβασης, οι ηλικίες διάγνωσης και έναρξης της ΠΚ, καθώς και η συνολική διάρκεια της νόσου και της υποκατάστασης για τα 40 παιδιά που μελετήθηκαν τις ομάδες Α και Β αποτυπώνονται στον πίνακα 12Α. Τα ίδια στοιχεία για τα 27 παιδιά που τελικά συμπεριλήφθηκαν στην επεξεργασία, καθώς και τις αντίστοιχες ομάδες Α και Β, απεικονίζονται στον πίνακα 12Β. Πίνακας 12Α: Οι διάμεσες τιμές καθώς και οι μέγιστες και οι ελάχιστες τιμές των χαρακτηριστικών, των 40 παιδιών με ΧΝΝ, που συμπεριλήφθηκαν αρχικά στη μελέτη, της ομάδας Α και της ομάδας Β Ηλικία παρέμβασης (έτη) Ηλικία διάγνωσης (έτη) Ομάδα Α (n=22) Ομάδα Β (n=18) Σύνολο n=40 6,5(ΜΙΝ:2 11,5(MIN:2 10,5(ΜΙΝ:2 ΜΑΧ:16)* ΜΑΧ:16)* ΜΑΧ:16)* 5(ΜΙΝ:0,3 2(ΜΙΝ:0,3 2,5 (ΜΙΝ:0,3 ΜΑΧ:15)* ΜΑΧ:12)* ΜΑΧ:15)* Διάρκεια νόσου (έτη) 4(ΜΙΝ:0,3 ΜΑΧ:16)* 3(ΜΙΝ:0,5 ΜΑΧ:10)* 3 (ΜΙΝ:0,5 ΜΑΧ:16)* Ηλικία έναρξης ΠΚ (έτη) - 2,5 (ΜΙΝ:0 ΜΑΧ:12)* Διάρκεια υποκατάστασης με ΠΚ (έτη) *Διάμεση τιμή (μέγιστη και ελάχιστη τιμή) - 2,5 (ΜΙΝ:0 ΜΑΧ:11)* Πίνακας 12Β: Απεικόνιση των χαρακτηριστικών των 27 παιδιών με ΧΝΝ που συμπεριλήφθηκαν στην τελική επεξεργασία Ομάδα Α (n=15) Ομάδα Β(n=12) Σύνολο n=27 Ηλικία παρέμβασης (έτη) 12(ΜΙΝ:2 ΜΑΧ:16)* 7(±4,7)** 11(ΜΙΝ:2 ΜΑΧ:16)* Ηλικία διάγνωσης (έτη) 5(ΜΙΝ:5 ΜΑΧ:10)* 2,5(ΜΙΝ:0 ΜΑΧ:12)* 2(ΜΙΝ: 0 ΜΑΧ:12)* Διάρκεια νόσου (έτη) 4 (ΜΙΝ:1,5 ΜΑΧ:16)* 3(±2,8)** 3(ΜΙΝ:0 ΜΑΧ:16)* Ηλικία έναρξης ΠΚ (έτη) - 3 (ΜΙΝ:0 ΜΑΧ:12)* Διάρκεια υποκατάστασης με ΠΚ 3 (ΜΙΝ:0 ΜΑΧ:11)* (έτη) - *Διάμεση τιμή (μέγιστη και ελάχιστη τιμή) ** Μέση τιμή (±τυπική απόκλιση) 85

86 Η εξέλιξη των ελεγχόμενων παραμέτρων σε χρόνο 0,1,3,6 και 12 μήνες μετά για το σύνολο των παιδιών, που εισήχθησαν αρχικά στη μελέτη αποτυπώνεται στον πίνακα 13. Πίνακας 13: Απεικόνιση των ελεγχόμενων παραμέτρων σε χρόνο 0, 1, 3,6 και 12 μήνες μετά την διατροφική παρέμβαση, για το σύνολο των παιδιών που εισήχθησαν στη μελέτη (n=40) Διαιτητική πρόσληψη Έναρξη παρέμβασης 1 μήνας μετά 3 μήνες μετά 6 μήνες μετά 12 μήνες μετά %ΚΠΑ πρόσληψη γραμμαρίων πρωτεΐνης /κιλό ιδανικού βάρους 136 (±67)* n=40 1,9 (±0,9)* n= (±54)* n=32 1,96 (±0,87)* n= (ΜΙΝ:59 ΜΑΧ:287) ** n=26 1,74 (±0,65)* n= (±23)* n=26 1,6 (±1,1)* n= (±38)* n=32 1,55 (±0,72)* n= (±31,5)* 107 (±31)* 100 (±33)* 101 (±33)* 102 (±21)* %ΚΕΑ CR-DQI Έμμεση Θερμιδομετρία(kcal) DRI's (kcal) n=40 50 (±15)* n=40 Σωματομετρικά Χαρακτηριστικά n=32 58 (ΜΙΝ:13 ΜΑΧ:78) ** n=32 n=26 51 (±12,5)* n=26 n=26 56 (±11,5)* n=26 n=32 57 (±12)* n= (±285)* n= (±589)* n=40 z-score βάρους για ηλικία παρέμβασης (SDS) -1 (ΜΙΝ:-,42, ΜΑΧ:1,71) ** n=38-1,2 (ΜΙΝ:-8 ΜΑΧ:1,84) ** n=31-1,2 (±1,66)* n=28-1 (±1,24)* n=28-0,82 (±1,24)* n=30 86

87 z-score ύψους για ηλικία παρέμβασης (SDS) z-score ΔΜΣ για ηλικία ύψους (SDS) z-score Μυϊκής Επιφάνειας Μεσοβραχιονίου για ηλικία ύψους (SDS) -1,6 (±1,55)* n=38-0,42 (±1,33)* n=38-0,96 (±1,2)* n=35-1,65 (±2,1)* n=31-0,39 (±1,32)* n=31-1 (±1,76)* n=32-1,57 (±1,6)* n=28-0,24 (±1,2)* n=28-0,8 (±1,2)* n=28-1,54 (±1,52)* n=28-0,03 (±0,94)* n=28-0,85 (±1,1)* n=27-1,61 (ΜΙΝ: -2,73 ΜΑΧ:2,3) ** n=30 0 (±1)* n=30-0,83 (±1)* n=28 z-score Λιπώδους Επιφάνειας Μεσοβραχιονίου για ηλικία ύψους (SDS) -0,09 (±0,5)* n=35-0,1 (±0,5)* n=32-0,1 (±0,34)* n=28-0,13 (ΜΙΝ-1,9 ΜΑΧ-1) ** n=27-0,09 (MIN: -1,59 ΜΑΧ:2,08 ** n=28 z-score ΠΜΜ για ηλικία ύψους (SDS) Παράμετροι μέτρησης ΒΕ Διαπίδυση Distance Γωνία Φάσης ( o ) z-score Γωνίας Φάσης (SDS) -0,5 (±0,7)* n=38 60 (ΜΙΝ:15 ΜΑΧ:94) ** n=40 68,5(±20)* n=40 4(±1,3)* n=40-0,83 (MIN:-7,3 ΜΑΧ:1,86) ** n=40-0,5 (±0,5)* n=32 5 2(±18)* n=33 64(±19)* n=33 3,9(±1,3)* n=33-1,1 (ΜΙΝ:-6,8 ΜΑΧ:1,4) ** n=33-0,5 (±0,6)* n=28 52 (±15)* n=28 67(±16)* n=28 4,2(±1,1)* n=33-0,8 (ΜΙΝ:-6,5 ΜΑΧ:0,7) ** n=33-0,5 (±0,6)* n=28 57 (ΜΙΝ:24,5 ΜΑΧ:70,6) ** n=28 67(±17)* n=29 4,2(±1,1)* n=29-1 (ΜΙΝ:-5,6 ΜΑΧ:0,86) ** n=29-0,5 (±0,6)* n=28 57 (±13)* n=32 77,5 (±17)* n=32 4,5 (±1,1)* n=32-0,7 (±1,6)* n=32 Κυτταρική Μάζα Σώματος (kg) Δείκτης Κυτταρικής Μάζας Σώματος 15 (±5,7)* n=25 6,9(±1,7)* n=25 16,5 (±6,2)* n=24 7,1(±1,7)* n=21 16,8 (±5,3)* n=18 6,9(±1,5)* n=17 17,7 (±6)* n=19 6,8 (ΜΙΝ:5,5 ΜΑΧ:11,6) ** n=17 17,8 (±5,7)* n=24 6,8 (ΜΙΝ:4,9 ΜΑΧ:11) ** n=22 87

88 Scores 11,1 (±1,9)* Δείκτης ABN n=35 *Μέση τιμή (±τυπική απόκλιση) 11,1 (±2)* n=32 11,2 (±2,6)* n=28 **Διάμεση τιμή (ελάχιστη και μέγιστη τιμή) 11,5 (±1,4)* n=27 11,5 (±1,7)* n=32 ΔΕΙΚΤΕΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΔΕΙΚΤΗΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΥΠΟΘΡΕΨΙΑΣ PeDiSMART Το σκορ PeDiSMART υπολογίστηκε σε χρόνο 0 για όλα τα παιδιά που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη (n=38). (Εξαιρέθηκαν :1 παιδί με σύνδρομο Prader Willi και 1 με σύνδρομο Marfan διότι δεν μπορούσαν να συμπεριληφθούν στον ενιαίο τρόπο αξιολόγησης, καθώς για την αξιολόγηση των ανθρωπομετρικών παραμέτρων αυτών των παιδιών απαιτείται χρήση ειδικών καμπυλών αναφοράς). Στη φάση αυτή 23/38 παιδιά εντοπίστηκαν με ήπιο κίνδυνο (σκορ 3, ΜΙΝ:2 και ΜΑΧ:5), 13 παιδιά με μέτριο κίνδυνο (σκορ 7, ΜΙΝ:6 και ΜΑΧ:8) και 2 παιδιά με υψηλό κίνδυνο υποθρεψίας (σκορ 10,5 ΜΙΝ:10 και ΜΑΧ:11). Δεν σημειώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των 2 ομάδων, όπως προέκυψε μετά από έλεγχο με τη δοκιμασία Κruskal Wallis στις παραμέτρους z-score γωνίας φάσης, z-score ύψους, δείκτη κυτταρικής μάζας σώματος και τα επίπεδα αλβουμίνης. Σε χρόνο 0 σημειώθηκε αρνητική συσχέτιση του δείκτη αξιολόγησης κινδύνου υποθρεψίας με τον δείκτη z-score της γωνίας φάσης (r=-0,433, p=0,024). Ο έλεγχος συσχέτισης σε πρώτη φάση πραγματοποιήθηκε σε όλα τα παιδιά. Κατά τη διάρκεια της μελέτης ο υπολογισμός του δείκτη πραγματοποιήθηκε κατά τη νοσηλεία 13 παιδιών (8 αγόρια, 5 κορίτσια), 9 της ομάδας Β και 4 της ομάδας Α. Οι τιμές του σκορ, της τιμής αλβουμίνης και του ABN σκορ κατά τη νοσηλεία απεικονίζονται στον πίνακα 14 88

89 Πίνακας 14: Απεικόνιση των τιμών του PeDiSMART, της αλβουμίνης, του z- score Γωνίας Φάσης και του ABN σκορ για τα νοσηλευόμενα παιδιά PeDiSMART 5,5(±2)* Αλβουμίνη 4(ΜΙΝ:2,4 ΜΑΧ:4,6)** z-score Γωνίας Φάσης -0,8(±1,37)* ΑΒΝ σκορ 10,9(±2)* *Μέση τιμή (±τυπική απόκλιση ) **Διάμεση τιμή (μέγιστη και ελάχιστη τιμή) Το PeDiSMART συσχετίστηκε ισχυρά με το ΑΒΝ σκορ (r=-0,726, p=0,008, εικόνα 5Α) το z-score ΓΦ (r=-782, p=0,003, εικόνα 5Β) και τα επίπεδα αλβουμίνης (r=-0,877, p<0,001, εικόνα 5Γ), ενώ δεν συσχετίστηκε με τον egfr (p=0,493). Εικόνα 5Α: Συσχέτιση μεταξύ των δεικτών PeDiSMART και ΑΒΝ 89

90 Εικόνα 5Β: Συσχέτιση μεταξύ PeDiSMART σκορ και z-score ΓΦ Εικόνα 5Γ:Συσχέτιση μεταξύ PeDiSMART σκορ και επιπέδων αλβουμίνης (gr/dl). 90

91 ΔΕΙΚΤΕΣ ΠΛΗΡΟΥΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Προκειμένου να αξιοποιηθεί η πραγματοποίηση πολλαπλών μετρήσεων και να διεξαχθούν πιο ασφαλή συμπεράσματα για το βαθμό συσχέτισης των παραμέτρων, υπολογίστηκε για κάθε ένα ασθενή για το σύνολο των επισκέψεων κάθε παραμέτρου, η τιμή AUC (Area Under the Curve). Ο έλεγχος των συσχετίσεων μεταξύ των παραμέτρων παρουσιάζεται στον πίνακα 15. Πίνακας 15: Απεικόνιση του ελέγχου συσχετίσεων μεταξύ των AUCs παραμέτρων που εξετάστηκαν. Z-SCORE ΛΕΜ ΕΠΙΠΕΔΑ ΑΛΒΟΥΜΙΝΗΣ Z-SCORE ΔΜΣ ZSCORE Z-SCORE ΣΩΜΑΤΙΚΟΥ ΥΨΟΥΣ ΒΑΡΟΥΣ Z-SCORE ΓΦ egfr BCMI Z-SCORE ΠΜΜ ABN SCORE,445,038,308,164 -,137,418 - Ζ-SCORE MEM,191,394,048,834,407,060,339,123 -,037,868,415,055,093,733 - Z-SCORE ΛΕΜ -,104,635,766,000,690,000,302,150 -,107,618 -,237,266,099,716 - ΕΠΙΠΕΔΑ ΑΛΒΟΥΜΙΝΗΣ -,246,256,024,912,306,155,236,279,241,268 -,202,454 -,203,451 Z-SCORE ΔΜΣ -,026,896 -,130,517 -,057,787,449,081,196,468 Z-SCORE ΣΩΜΑΤΙΚΟΥ ΒΑΡΟΥΣ,668,000 -,133,510,000 1,182,499,224,241 Z-SCORE ΥΨΟΥΣ -,026,899,190,36 -,425,100,123,540 Z-SCORE ΓΦ,461,015 -,119,660,586,001 egfr -,290,276,547,003 ΛΕΜ: Λιπώδης Επιφάνεια Μεσοβραχιονίου, ΔΜΣ: Δείκτης Μάζας Σώματος, ΓΦ: Γωνία Φάσης, egfr: εκτιμώμενος Ρυθμός Σπειραματικής Διήθησης, ΔΚΜΣ: Δείκτης Κυτταρικής Μάζας Σώματος, ΠΜΜ: Περίμετρος Μυός Μεσοβραχιονίου, ΜΕΜ: Μυϊκή Επιφάνεια Μεσοβραχιονίου 91

92 ΣΩΜΑΤΟΜΕΤΡΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Στον πίνακα 16Α αποτυπώνονται οι τιμές των σωματομετρικών χαρακτηριστικών των 27 παιδιών σε χρόνο 0,1,3,6 και 12 μήνες μετά, καθώς και η σημαντικότητα της μεταβολής μεταξύ των τιμών των παραμέτρων σε χρόνο 0 και 12 μήνες μετά. Στους πίνακες 16Β 1 και 16Β 2 απεικονίζονται οι τιμές των σωματομετρικών χαρακτηριστικών των ομάδων Α και Β αντίστοιχα, σε χρόνο 0 και 12 μήνες μετά, οι μεταβολές τους και στην στήλη (p) η σύγκριση μεταξύ των μεταβολών των δύο ομάδων για την κάθε παράμετρο. Στον πίνακα 16Β 3 παρουσιάζονται τα αποτελέσματα της σύγκρισης των μεταβολών που σημειώθηκαν για κάθε παράμετρο, μεταξύ των ομάδων Α και Β. Πινακας 16Α: Τιμές z-scores ανθρωπομετρικών παραμέτρων και παραμέτρων της περιοχής του βραχίονα σε χρόνο 0,1,3,6 και 12 μήνες μετά, για το σύνολο των παιδιών (n=27). Στη στήλη p παρουσιάζονται τα αποτελέσματα της σύγκρισης των τιμών των παραμέτρων κατά έναρξη της διατροφικής παρέμβασης και των τιμών αυτών 12 μήνες μετά. z-score βάρους για ηλικία παρέμβασης z-score ύψους για την ηλικία παρέμβασης Έναρξη παρέμβασης -1,04 (±1,44)* n=27-1,47 (±1,57)* n=27 1 μήνας μετά -1,02 (±1,4)* n=25-1,48 (±1,59)* n=25 3 μήνες μετά -0,88 (±1,36)* n=23-1,47 (±1,53)* n=23 6 μήνες μετά -0,96 (±1,2)* n=23-1,31 (±1,47)* n=23 12 μήνες μετά -0,74 (±1,2)* n=27-1,24 (±1,3)* n=27 p 0,071 0,044 z-score ΔΜΣ για την ηλικία ύψους z-score Μυϊκής Επιφάνειας Μεσοβραχιονίου για -0,30 (±1,3)* n=27-0,79 (±1,1)* n=24-0,31 (±1,3)* n=25-0,85 (±1,07)* n=20-0,19 (±1,2)* n=23-0,54 (±1,2)* n=20-0,05 (±0,9)* n=23-0,84 (±1,1)* n=20 0,04 (±0,9)* n=27-0,78 (±1,1)* n=25 0,064 0,248 την ηλικία ύψους z-score Λιπώδους -0,05 (±0,5)* -0,03 (±0,4)* -0,05 (±-0,4)* -0,03 (±-0,4)* 0,04 (±0,4)* 0,553 92

93 Επιφάνειας Μεσοβραχιονίου για την ηλικία ύψους -0,54 z-score ΠΜΜ για (±ΜΙΝ:-3 την ηλικία ύψους ΜΑΧ:0,86) ** n=27 *Μέση τιμή (±τυπική απόκλιση) n=24 n=20 n=20 n=20 n=25-0,54 (±0,56)* -0,52 (±0,6)* -0,53 (±0,64)* -0,49 (±0,53)* n=25 n=23 n=23 n=27 **Διάμεση τιμή (ελάχιστη και μέγιστη τιμή) 0,204 Πίνακας16Β 1 : Τιμές z-scores ανθρωπομετρικών παραμέτρων και παραμέτρων της περιοχής του βραχίονα σε χρόνο 0 και 1,3,6 και 12 μήνες μετά, για την ομάδα Α. Στη στήλη Δ παρουσιάζονται οι μεταβολές των παραμέτρων που καταγράφηκαν μετά από δώδεκα μήνες διατροφικής παρέμβασης z-score βάρους για την ηλικία παρέμβασης z-score ύψους για την ηλικία παρέμβασης z-score ΔΜΣ για την ηλικία ύψους z-score μυϊκής επιφάνειας μεσοβραχιονίου για την ηλικία ύψους z-score λιπώδους επιφάνειας μεσοβραχιονίου για την ηλικία ύψους z-score ΠΜΜ για την ηλικία ύψους *Μέση τιμή (±τυπική απόκλιση) Ομάδα Α(n=15) Έναρξη παρέμβασης Λήξη παρακολούθησ ης -1,05(±1,34)* -0,98 (±1,17)* 0,07 (±0,62)* -1,36 (±1,7)* -1,25 (±1,33)* 0,1 (±0,61)* -0,43(±0,11)* -0,15 (±0,12)* Δ 0,14 (ΜΙΝ:-0,6 ΜΑΧ:3)** -0,76(±1,04)* -0,55 (±0,86)* 0,22 (±1)* -0,15(±0,52)* -0,06 (±0,41)* 0,09 (±0,22)* -0,33(ΜΙΝ:-3 ΜΑΧ: 0,89)** -0,3 (±0,55)* **Διάμεση τιμή (ελάχιστη και μέγιστη τιμή) 0,11 (ΜΙΝ:-0,46 ΜΑΧ: 2,05)** 93

94 Πίνακας16Β 2 : Τιμές z-scores ανθρωπομετρικών παραμέτρων και παραμέτρων της περιοχής του βραχίονα σε χρόνο 0 και 1,3,6 και 12 μήνες μετά, για την ομάδα Β. Στη στήλη Δ παρουσιάζονται οι μεταβολές των παραμέτρων που καταγράφηκαν μετά από δώδεκα μήνες διατροφικής παρέμβασης z-score βάρους για την ηλικία παρέμβασης z-score ύψους για την ηλικία παρέμβασης z-score ΔΜΣ για την ηλικία ύψους z-score μυϊκής επιφάνειας μεσοβραχιονίου για την ηλικία ύψους z-score λιπώδους επιφάνειας μεσοβραχιονίου για την ηλικία ύψους z-score ΠΜΜ για την ηλικία ύψους *Μέση τιμή (±τυπική απόκλιση) Ομάδα Β (n=12) Έναρξη παρέμβασης -1,04 (±1,61)* -1,98 (ΜΙΝ:-3,5 ΜΑΧ:0,91)** -0,12 (±1,55)* -0,9 (±1,2)* 0,03 (±0,49)* -0,68 (±0,53)* Λήξη παρακολούθησης -0,45 (±1,23)* -1,95 (ΜΙΝ:-2,64 ΜΑΧ: 1,13)** 0,27 (±0,89)* -1,08 (±1,14)* -0,01 (±0,48)* -0,75 (±0,81)* **Διάμεση τιμή (ελάχιστη και μέγιστη τιμή) Δ 0,58 (±1)* 0,41 (±0,54)* 0,4 (±0,87)* 0,21(ΜΙΝ:-0,37 ΜΑΧ: 0,95)** -0,04 (±0,39)* -0,1 (±0,76)* 94

95 Πίνακας 16Β 3 : Σύγκριση των μεταβολών που σημείωσαν οι παράμετροι μεταξύ των ομάδων Α και Β που καταγράφηκε κατά το διάστημα της δωδεκάμηνης παρακολούθησης z-score βάρους για ηλικία παρέμβασης z-score ύψους για ηλικία παρέμβασης z-score ΔΜΣ για ηλικία ύψους z-score μυϊκής επιφάνειας μεσοβραχιονίου για ηλικία ύψους z-score λιπώδους επιφάνειας μεσοβραχιονίου για ηλικία ύψους z-score ΠΜΜ για ηλικία ύψους P=0,113 P=0,187 P=0,768 P=0,577 P=0,303 P=0,123 Ζ-SCORE ΥΨΟΥΣ Κατά την έναρξη της μελέτης 12/ 27 (44%) παιδιά εντοπίστηκαν με z- score ύψους κάτω των -1,88SD. Δώδεκα μήνες αργότερα, 11/27 παιδιά εξακολουθούσαν να έχουν z-score ύψους κάτω από αυτό το όριο. Εντοπίστηκε σημαντική αύξηση του z score ύψους 12 μήνες μετά τη διατροφική παρέμβαση, από -1,47 σε -1,24 (p=0,044). Η ΑUC του z-score ύψους συσχετίστηκε θετικά με την AUC του z-score βάρους (r=0,668, p<0,001) ενώ δεν εντοπίστηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ των ΑUC του egfr και της μεταβολής του z-score ύψους (r=0,190, p=0,360). Δεν εντοπίστηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των μεταβολών του z-score ύψους των ομάδων Α και Β.Σημειώθηκε σημαντικά μεγαλύτερη μεταβολή του z-score ύψους στα παιδιά κάτω των έξι ετών (n=9, Δz-score=0,73SDS) σε σχέση με τα παιδιά που ήταν μεγαλύτερα των έξι ετών (Δz-score=-0,01SDS, p=0,011, εικόνα 6Α). 95

96 Εικόνα 6Α: Απεικόνιση των μεταβολών που σημειώθηκαν στα z-scores του ύψους, του βάρους και του ΔΜΣ για τα παιδιά με ηλικία παρέμβασης μεγαλύτερη και μικρότερη των έξι ετών Καταγράφηκε στατιστικά σημαντική μεταβολή του z-score ύψους στα παιδιά με ηλικία διάγνωσης μικρότερη των δύο ετών (n=15, Δzscore=0,42SDS), που αποτελούσαν το 56% του συνόλου των παιδιών, εν συγκρίσει με τα παιδιά με ηλικία διάγνωσης μεγαλύτερης ή ίσης των δύο ετών (n=12, Δz-score= -0,05SDS, p=0,012, εικόνα 6Β). Δεν σημειώθηκε αντίστοιχα σημαντική μεταβολή για τον ΔΜΣ (p=0,453, εικόνα 6Γ) ή το βάρος (p=0,404, εικόνα 6Γ). 96

97 Εικόνα 6Β: Απεικόνιση του αρχικού z-score ύψους, καθώς και της μεταβολής του σε διάστημα 12 μηνών για παιδιά με ηλικία διάγνωσης μεγαλύτερης και μικρότερης των δύο ετών 97

98 Eικόνα 6Γ: Συγκριτική απεικόνιση των μεταβολών των z-scores ύψους, βάρους και ΔΜΣ, για τις ομάδες με ηλικία διάγνωσης άνω και κάτω των δύο ετών. Μόνο η μεταβολή του z-score ύψους παρουσίασε στατιστικά σημαντική αύξηση Επίσης στα παιδιά με z-score ύψους μικρότερο από -1,88SDS, καταγράφηκε στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη μεταβολή των z-score βάρους, ΔΜΣ και ύψους (p=0,011, p=0,028 και p=0,023 αντίστοιχα. Οι μεταβολές της κάθε ομάδας εμφανίζονται στην εικόνα 6Δ. 98

99 Εικόνα 6Δ: Συγκριτική απεικόνιση των μεταβολών των z-scores βάρους, ύψους και ΔΜΣ για τις ομάδες παιδιών με αρχικό z-score κάτω και πάνω από - 1,88SDS. Ζ-SCORE ΒΑΡΟΥΣ Αναφορικά με το z-score βάρους, σημειώθηκε μη σημαντική μεταβολή από -1,04 σε -0,74SDS (p=0,071). Κατά την έναρξη της διατροφικής παρέμβασης 7/27 παιδιά εντοπίστηκαν με z-score βάρους χαμηλότερο από - 2SDS, ενώ 12 μήνες αργότερα 4/27 εντοπίστηκαν κάτω από αυτό το όριο. Το AUC του z-score βάρους συσχετίστηκε με αυτά των z-scores ύψους και λιπώδους επιφάνειας του μεσοβραχιονίου (πίνακας 15). Εντοπίστηκε σημαντικά μεγαλύτερη αύξηση του z-score βάρους στα παιδιά μικρότερα των έξι ετών (Δz-score βάρους=0,82sds, n=9) σε σχέση με τα παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας παρέμβασης (n=18, Δz-score 99

100 βάρους=0,01sds, p=0,021, εικόνα 6Α). Τα παιδιά κάτω των έξι ετών είχαν σημαντικά χαμηλότερο z-score βάρους κατά την έναρξη της παρέμβασης (zscore βάρους 0 = -2,41SDS) σε σχέση με τα παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας z-score βάρους 0 = -0,37SDS, p<0,001). Διαπιστώθηκε επίσης ότι τα παιδιά που αρχικά υστερούσαν σε βάρος με z-score βάρους 0 <-2 (n=7), ήταν αυτά στα οποία σημειώθηκε η μεγαλύτερη αύξηση βάρους (Δz-score βάρους=1,11 έναντι των υπολοίπων με 0,04SDS, p=0,005, εικόνα 7), η μεγαλύτερη αύξηση ύψους (Δz-score ύψους=0,73 έναντι των υπολοίπων 0,1SDS,p=0,040, εικόνα 7) και η μεγαλύτερη αύξηση του ΔΜΣ (Δ-z-scoreΔΜΣ=1,39 έναντι των υπολοίπων 0,01SDS, p=0,001, εικόνα 7). Εικόνα 7: Συγκριτική απεικόνιση των μεταβολών των z-scores ΔΜΣ, ύψους και βάρους ανάλογα με το z-score βάρους κατά την έναρξη. 100

101 Ζ-SCORE ΔΕΙΚΤΗ ΜΑΖΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ Η μέση τιμή του z-score ΔΜΣ αυξήθηκε από -0,3 σε 0,04SDS (p=0,064) και τα παιδιά με z-score ΔΜΣ κάτω του -2 μειώθηκαν από 3/27 σε 1/27 μετά από 12 μήνες. Το ΑUC του z-score του ΔΜΣ συσχετίστηκε θετικά με το z- score της λιπώδους επιφάνειας μεσοβραχιονίου (πίνακας 15). Δεν εντοπίστηκε σημαντική διαφορά μεταξύ των Δz-score ΔΜΣ μεταξύ των ομάδων Α και Β. Εντοπίστηκε σημαντικά μεγαλύτερη μεταβολή του z- score ΔΜΣ στην ομάδα των παιδιών με ηλικία κατά την παρέμβαση κάτω των έξι ετών (n=9, Δz-score ΔΜΣ=0,97SDS) σε σχέση με την μεταβολή που σημειώθηκε για τα παιδιά μεγαλύτερα των έξι ετών (n=18, Δz-score ΔΜΣ=- 0,01SDS, p=0,008). Στο σημείο αυτό θα πρέπει να αναφερθεί ότι σε χρόνο 0, η τιμή του z-score ΔΜΣ 0 ήταν σημαντικά χαμηλότερη για τα παιδιά ηλικίας μικρότερης των έξι ετών σε σχέση με αυτή των μεγαλύτερων παιδιών (-1,1 και 0,1 αντίστοιχα, p=0,022). Z-SCORE ΠΕΡΙΜΕΤΡΟΥ ΜΥΟΣ ΜΕΣΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ (ΠΜΜ), ΜΥΪΚΗΣ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΣ ΜΕΣΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ (ΜΕΜ) ΚΑΙ ΛΙΠΩΔΟΥΣ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΣ ΜΕΣΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ (ΛΕΜ) Δεν καταγράφηκε σημαντική μεταβολή του z-score ΠΜΜ κατά τη διάρκεια της διατροφικής παρέμβασης. Η AUC του z-score ΠΜΜ, συσχετίστηκε θετικά με αυτήν του z-score ΓΦ, αλλά και με αυτή του egfr (πίνακας 15). Εντοπίστηκε μη στατιστικά σημαντική μεγαλύτερη αύξηση του z-score ΠΜΜ για τα παιδιά με ηλικία διάγνωσης μικρότερης των δυο ετών σε σχέση με αυτή που καταγράφηκε για τα παιδιά με μεγαλύτερη ηλικία διάγνωσης (0,38 και 0,04 αντίστοιχα, p=0,076). Εντοπίστηκε σημαντική συσχέτιση μεταξύ της μεταβολής του z-score ΠΜΜ και του egfr (r=0,409, p=0,038). 101

102 Δεν καταγράφηκε σημαντική μεταβολή του z-score MEM κατά τη διάρκεια της παρέμβασης για το σύνολο των παιδιών. Επίσης δε σημειώθηκε διαφορά στη μεταβολής αυτής της παραμέτρου μεταξύ των παιδιών που υποβάλλονταν σε κάθαρση και των υπολοίπων παιδιών. Αρχικά 5 παιδιά εντοπίστηκαν με z-score ΜΕΜ κάτω του -1,6 (μέση τιμή z-score MEM 0 =-2,2 ενώ 5 παιδιά εντοπίστηκαν με τιμή κατώτερη αυτού του ορίου και 12 μήνες μετά (μέση τιμή z-scoremem 12 = -2SDS). Κανένα παιδί δεν εντοπίστηκε με z- score ΛΕΜ κάτω του -1,6 ούτε κατά την έναρξη της παρέμβασης ούτε κατά την λήξη της. Η AUC του z-score ΛΕΜ συσχετίστηκε θετικά, με αυτές των z- score βάρους (r=0,766, p<0,001, πίνακας 15) και ΔΜΣ (r=0,690, p<0,001) ενώ η AUC του z-score MEM παρουσίασε στατιστικά σημαντική συσχέτιση με αυτήν του egfr (r=0,497, p=0,019, πίνακας 15) και μη στατιστικά σημαντική συσχέτιση με αυτή του z-score ΔΜΣ (p=0,06>0,05). 102

103 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΜΕΤΡΗΣΕΩΝ ΒΙΟΗΛΕΚΤΡΙΚΗΣ ΕΜΠΕΔΗΣΗΣ Στους πίνακες 17Α και 17Β παρουσιάζονται οι μετρήσεις των παραμέτρων βιοηλεκτρικής εμπέδησης για το σύνολο και για τις ομάδες Α και Β αντίστοιχα. Πίνακας17Α: Αποτύπωση παραμέτρων Βιοηλεκτρικής Εμπέδησης σε χρόνο 0,1,3,6 και 12 μήνες μετά τη διατροφική παρέμβαση. Στη στήλη (p) φαίνεται η σύγκριση των τιμών των παραμέτρων κατά την έναρξη και 12 μήνες μετά Διαπίδυση Distance Γωνία Φάσης ( ο ) z-score Γωνίας Φάσης (SDS) Έναρξη παρέμβασης 58,6 (±15,2)* n=27 72,3 (±18,3)* n=27 4,4(±1,2)* n=27-0,78 (ΜΙΝ:-7,6 ΜΑΧ:1,86) ** n=27 1 μήνας μετά 54,6 (±13,8)* n=25 68,6 (±17,1)* n=25 4,3(±1,1)* n=25-0,76 (ΜΙΝ:-6,6 ΜΑΧ:1,4) ** n=25 3 μήνες μετά 55,4 (±14,3)* n=23 68 (±14,8)* n=23 4,2(±1)* n=23-0,8 (ΜΙΝ:-4,38 ΜΑΧ:0,67 ) ** n=23 6 μήνες μετά 60,6 (±12,7)* n=23 70,5 (±15)* n=23 4,4(±1,1)* n=23-0,44 (ΜΙΝ:-3,46 ΜΑΧ:0,56) ** n=23 12 μήνες μετά p 58 (±13,3)* n=27 0, (±16,5)* n=27 0,304 4,7(±1)* n=27 0,004-0,29 (±1,22)* n=27 0,034 Κυτταρική Μάζα Σώματος (kg) z-score Δείκτη Κυτταρικής Μάζας Σώματος 16,6 (±6)* n=18 0,11 (±2,56)* n=18 17,1 (±5,7)* n=15-0,18 (±1,64)* n=15 17,1 (±5,1)* n=15 0,19 (ΜΙΝ:-6,5, ΜΑΧ:1,5) ** n=15 17,4 (±6,3)* n=12 0,2 (±1,5)* n=12 18,1 (±5,1)* n=18 0,002 0,12 (ΜΙΝ:-7,9 ΜΑΧ:3,1 ** n=20 0,472 *Μέση τιμή (±τυπική απόκλιση) **Διάμεση τιμή (ελάχιστη και μέγιστη τιμή) 103

104 Πίνακας 17Β: Αποτύπωση παραμέτρων Βιοηλεκτρικής Εμπέδησης ομάδων Α και Β κατά την έναρξη 0 και 12 μήνες μετά, των μεταβολών τους και της σύγκρισης τους μεταξύ των ομάδων Α και Β Έναρξη Λήξη Δ 12-0 p(δ Α-Β ) παρέμβασης παρακολούθ ησης Διαπίδυση Ομάδα Α(n=15) 62,7 (±13)* 62,1 (±11)* 0,62 (±6,7)* Ομάδα Β(n=12) 53,8 (±17)* 52,4 (±14)* -1,4 ±11,8)* 0,800 Distance Ομάδα Α(n=15) 65,8 (±21)* 66,6 (±17)* 0,8 (±13,2)* Ομάδα Β(n=12) 77,6 (±14,5)* 79,5(±14)* 1,9 (±8,6)* 0,588 z-score Γωνίας Φάσης (SDS) Ομάδα Α(n=15) -0,38 (±1,1)* 0,05(±1,01)* 0,43 (±0,72)* Ομάδα Β(n=12) -1,26 (±2,33)* -0,7(±1,38)* 0,57 (±1,56)* 0,782 z-score του δείκτη Κυτταρικής Μάζας Σώματος (SDS) Ομάδα Α(n=15) 0,04(ΜΙΝ:-7,7 ΜΑΧ:4,2)** -0,2(ΜΙΝ:8,9 ΜΑΧ: 2,8)** 0,2 (ΜΙΝ:- 6,5,ΜΑΧ:2,5) ** 0,145 Ομάδα Β(n=12) -1,26 (±2,33)* -0,7(±1,38)* 0,57 (±1,56)* *Μέση τιμή (±τυπική απόκλιση) **Διάμεση τιμή (ελάχιστη και μέγιστη τιμή) Z-SCORE ΓΩΝΙΑΣ ΦΑΣΗΣ (ΓΦ) Kατά την έναρξη της παρέμβασης 5/27 παιδιά εντοπίστηκαν με z-score ΓΦ κάτω των -2SDS. Δώδεκα μήνες αργότερα, 2/27 παιδιά εξακολουθούσαν να έχουν z-score ΓΦ κάτω από αυτό το όριο. Εντοπίστηκε στατιστικά σημαντική αύξηση του z-score ΓΦ 12 μήνες μετά την παρέμβαση, από -0,78 σε -0,29 (p=0,034, πίνακας 17Α). Στατιστικά σημαντική συσχέτιση διαπιστώθηκε μεταξύ της ΓΦ και της ΠΜΜ καθώς και του egfr (πίνακας 15). 104

105 Κατά την έναρξη της παρέμβασης δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των τιμών z-score ΓΦ στα παιδιά με ηλικία διάγνωσης μικρότερης των 2 ετών σε σύγκριση με τα παιδιά που διαγνώστηκαν σε μεγαλύτερη ηλικία, αλλά κατά την παρακολούθηση σημειώθηκε σημαντικά μεγαλύτερη μεταβολή του z-score ΓΦ στα παιδιά με ηλικία διάγνωσης κάτω των 2 (p=0,023, εικόνα 8). Εικόνα 8: Απεικόνιση των αρχικών και των τελικών τιμών της Γωνίας Φάσης καθώς και των μεταβολών της, ανάλογα με την ηλικία διάγνωσης 105

106 ΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΜΑΖΑ ΣΩΜΑΤΟΣ H κυτταρική μάζα σώματος ήταν εφικτό να υπολογιστεί μόνο για τα παιδιά άνω των έξι ετών, λόγω περιορισμού της μεθόδου προσδιορισμού. Ως εκ τούτου καταγράφηκε για 18 παιδιά ηλικίας 6 ως 16 ετών. Σημειώθηκε σημαντική αύξηση του βάρους κυτταρικής μάζας σώματος από 16,6 σε 18,1 kg (p=0,002) και μη στατιστικά σημαντική αύξηση του z-score του δείκτη κυτταρικής μάζας σώματος, του δείκτη δηλαδή, που αποτελεί την διορθωμένη τιμή της κυτταρικής μάζας σώματος σε σχέση με το ύψος στα παιδιά (p=0,472, πίνακας 17Α). Επίσης δεν καταγράφηκε διαφορά μεταξύ των μεταβολών του δείκτη κυτταρικής μάζας σώματος που υπολογίστηκαν για τις ομάδες Α και Β (οι μεταβολές που καταγράφηκαν για τις ομάδες ήταν 0,2 MIN:-6,5 και ΜΑΧ: 2,5 και 0,57±1,56 αντίστοιχα). ΔΕΙΚΤΗΣ ΣΥΝΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΑΝΘΡΩΠΟΜΕΤΡΙΑΣ, ΒΙΟΗΛΕΚΤΡΙΚΗΣ ΕΜΠΕΔΗΣΗΣ ΚΑΙ ΜΕΤΡΗΣΕΩΝ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΟΧΗ ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΑ Ελλείψει δεδομένων αναφοράς τον υπολογισμό ΜΕΜ για τα παιδιά κάτω των 84cm(παρότι τα παιδιά αυτά ήταν κατά την έναρξη της παρέμβασης ηλικίας ίσης ή μεγαλύτερης των δύο ετών), το ABN score δεν υπολογίστηκε για 4 παιδιά, έτσι συνολικά η παράμετρος αυτή αποτυπώθηκε για 23 παιδιά. Αρχικά η μέση τιμή του σκορ ήταν 11,6 (τιμή που δεν αντιστοιχεί σε υποθρεψία) και 12 μήνες μετά ήταν 11,9 χωρίς η μεταβολή αυτή να είναι σημαντική (πίνακας 18). Στα παιδιά της ομάδας Α, σημειώθηκε μέση μεταβολή 0,39, ενώ στην ομάδα Β δεν σημειώθηκε μεταβολή (πίνακας 18). Δεν σημειώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των μεταβολών που καταγράφηκαν στις δύο ομάδες (p=0,378). Κατά την έναρξη υπολογίστηκε ότι 6/23 παιδιά είχαν σκορ κάτω του 10,3 (διαχωριστικό όριο υποθρεψίας) και 12 μήνες μετά υπολογίστηκε ότι 4/23 παιδιά εξακολουθούσαν να βρίσκονται κάτω από αυτό το όριο. Καταγράφηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ του ΑΒΝ score και των επιπέδων αλβουμίνης (r=0,445, 0=0,038, εικόνα 9) και μη 106

107 στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ του egfr και του ΑΒΝ score (0,308, p=0,164, πίνακας 15). Εικόνα 9: Η συσχέτιση μεταξύ των ΑUC των επιπέδων αλβουμίνης και του σκοραβν. 107

108 Πίνακας18: Παρουσίαση των τιμών του ΑΒΝ σκορ, για το σύνολο του δείγματος καθώς και για τις ομάδες Α και Β. Στη στήλη Δ φαίνονται οι τιμές των μεταβολών που σημειώθηκαν στο διάστημα των 12 μηνών της παρακολούθησης για το σύνολο των παιδιών, τις ομάδες Α και Β Σύνολο παιδιών n=23 Έναρξη παρέμβασης 11,6 (±1,7)* 1 μήνας μετά 11,8 (±1,5)* 3 μήνες μετά 11,3 (±1,6)* 6 μήνες μετά 11,6 (±1,4)* 12 μήνες μετά 11,9 (±1,5) * Δ Ομάδα Α 11,9 (±1,4)* Ομάδα Β 11,3 (±2)* *μέση τιμή (±τυπική απόκλιση 12,3 (±1,1) * 11,3 (±1,8) * 0,39 (±0,78) * 0 (±1,4)* ΑΠΟΤΙΜΗΣΗ ΔΕΙΚΤΩΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Στον πίνακα 19 παρουσιάζεται η αναλογία του αριθμού των παιδιών που εντοπίστηκαν κάτω από τα διαχωριστικά όρια υποθρεψίας των διαφόρων παραμέτρων διατροφικής αξιολόγησης (cut off points), ανά αριθμό παιδιών που μετρήθηκαν στις διάφορες φάσεις της μελέτης. Ενώ στην εικόνα 10 παρουσιάζεται η πορεία των παραμέτρων αξιολόγησης διατροφικής κατάστασης, όπως εκφράζονται από τις μέσες τιμές των z-score δεικτών, στα στιγμιότυπα της παρακολούθησης. 108

109 Πίνακας 19: Αναλογία παιδιών κάτω φυσιολογικά όρια με βάση τους διάφορους δείκτες αξιολόγησης υποθρεψίας (εντός της παρένθεσης εκφράζεται ως ποσοστό) ΖSCORE ΓΩΝΙΑΣ ΦΑΣΗΣ ΖSCORE ΥΨΟΥΣ ΖSCORE ΣΩΜΑΤΙΚΟΥ ΒΑΡΟΥΣ Z-SCORE ΔΕΙΚΤΗ ΜΑΖΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ ΖSCORE MYΪKHΣ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΣ ΜΕΣΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ % KEA ΔΕΙΚΤΗΣ ΑΒΝ Z-SCORE BCMI ΔΙΑΧΩΡΙ- ΣΤΙΚΟ ΚΡΙΤΗΡΙΟ (CUT OFF POINT) ΈΝΑΡΞΗ ΠΑΡΕΜ- ΒΑΣΗΣ -2 5/27 (19%) -1,88 12/27 (44%) -2 7/27 (26%) -2 3/27 (11%) -1,6 5/23 (22%) 80% 5/27 (19%) 10,3 6/23 (26%) -2 1/18 (6%) 1 ΜΗΝΑΣ ΜΕΤΑ 3/25 (12%) 11/25 (44%) 7/25 (28%) 2/25 (8%) 5/23 (22%) 4/22 (18%) 4/23 (17%) 1/15 (7%) 3 ΜΗΝΕΣ ΜΕΤΑ 2/23 (9%) 10/23 (43%) 5/23 (22%) 1/22 (5%) 3/21 (14%) 2/15 (13%) 8/21 (38%) 1/15 (7%) 6 ΜΗΝΕΣ ΜΕΤΑ 4/22 (18%) 9/22 (41%) 6/22 (27%) 0/22 (0%) 4/22 (18%) 2/17 (11%) 5/22 (23%) 1/12 (8%) 12 ΜΗΝΕΣ ΜΕΤΑ 2/27 (7%) 11/27 (41%) 4/27 (15%) 1/27 (4%) 5/23 (22%) 4/27 (15%) 4/23 (17%) 1/18 (6%) Εικόνα 10: Γραμμική απεικόνιση των μεταβολών των z-score σωματικού βάρους, ύψους, δείκτη μάζας σώματος, Μυϊκής Επιφάνειας Μεσοβραχιονίου και Γωνίας Φάσης. 109

110 ΤΙΜΕΣ ΒΙΟΧΗΜΙΚΩΝ ΔΕΙΚΤΩΝ Οι τιμές βιοχημικών δεικτών που καταγράφονταν κατά τον τακτικό έλεγχο των 27 παιδιών στα προκαθορισμένα χρονικά σημεία (σε χρόνο 0 και 1,3,6, 12 μήνες μετά) καθώς και του egfr, αποτυπώνονται στον πίνακα 20. Οι αρχικές και τελικές τιμές της ομάδας Α, της ομάδας Β καθώς και η σύγκριση των μεταβολών απεικονίζονται στους πίνακες 20Α, 20Β και 20Γ αντίστοιχα. Σημειώθηκε στατιστικά οριακά σημαντική μεταβολή των επιπέδων των ολικών λευκωμάτων 12 μήνες μετά την έναρξη της εξατομικευμένης διατροφικής παρέμβασης (p=0,05). Δεν σημειώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των μεταβολών που καταγράφηκαν για τις ομάδες Α και Β (πίνακας 20Γ). Η μεταβολή των επιπέδων αιμοσφαιρίνης συσχετίστηκε θετικά με τη μεταβολή του z-score της γωνίας φάσης (r=0,464, p=0,019). Πίνακας 20: Απεικόνιση των βιοχημικών τιμών και του egfr που καταγράφηκαν κατά την έναρξη της διατροφικής παρέμβασης και 12 μήνες μετά, καθώς και των μεταβολών που σημειώθηκαν κατά το διάστημα αυτό για την ομάδα Β για το σύνολο των παιδιών Kρεατινίνη (mg/dl) Έναρξη παρέμβασης n=27 2,5 (ΜΙΝ:0,9 ΜΑΧ:12,7) ** 1 μήνας Μετά n=23 3,3 (ΜΙΝ:1 ΜΑΧ:13,6) ** 3 μήνες μετά n=23 2,74 (ΜΙΝ:1,1 ΜΑΧ:10,7) ** 6 μήνες μετά n=23 3,3 (ΜΙΝ:1,2 ΜΑΧ:12,7) ** 12 μήνες μετά n=27 3 (ΜΙΝ:0,62 ΜΑΧ:12,7) ** p 0,244 Ουρία (mg/dl) 86(±30)* 88,5 (±36)* 83,2(±33)* 86(±39,3)* 83,9(±35)* 0,863 Αιμοσφαιρίνη (g/dl) 11,85 (±1,3)* 11,6(±1,25)* 11,8(±1)* 11,9(±1,3)* 11,9(1,4)* 0,964 ΤΙBC (mg/dl) 239(±27)* 227(±39)* 240(±45)* 238(±50)* 245(±58)* 0,314 Ολικά λευκώματα(g/dl) 6,68(±0,51)* 6,75(±0,59)* 6,87(±0,51)* 6,82(±0,54)* 6,9((±0,5) 0,05 Αλβουμίνη(g/dl) 4,2(±0,43)* 4,1(±0,5)* 4,2(±0,52)* 4(±0,42)* 4,2(±0,41)* 0,659 Διττανθρακικά (meq/l) GFR ml/min/1.73 m 2 23,1(±4,1)* 25(±3,7)* 23,8(±4,1)* 22,8(±4,8)* 24(±5)* 0,386 16,8(ΜΙΝ:1,5 ΜΑΧ:48) ** 15,7(ΜΙΝ:5 ΜΑΧ:60,9) ** 19,5(ΜΙΝ:5 ΜΑΧ:49) ** 13,8(ΜΙΝ:5 ΜΑΧ:49) ** *Μέση τιμή (±τυπική απόκλιση) **Διάμεση τιμή (ελάχιστη και μέγιστη τιμή) 22,7(ΜΙΝ:5 ΜΑΧ:51) ** 0,

111 Πίνακας 20Α: Απεικόνιση των βιοχημικών τιμών και του egfr που καταγράφηκαν κατά την έναρξη της παρέμβασης και 12 μήνες μετά, καθώς και των μεταβολών που σημειώθηκαν κατά το διάστημα αυτό για την ομάδα Α Έναρξη παρέμβασης n=15 Λήξη παρακολούθησης n=15 Μεταβολή (Δ) 0,02(ΜΙΝ:-0,33 Kρεατινίνη(mg/dl) 1,8(±0,62)* 1,7 (MIN:0,99 MAX: 4,7)** ΜΑΧ:2,18)** Ουρία (mg/dl) 73(±21)* 61 (ΜΙΝ:32-3(ΜΙΝ:-43 ΜΑΧ: 143)** ΜΑΧ:52)** Αιμοσφαιρίνη(gr/dl) 11,8(±0,9)* 11,7(±1,4)* -0,3(ΜΙΝ-2,7 ΜΑΧ:4,1)** TIBC (mg/dl) 265(±72)* 250(±78)* -9(68)* Ολικά λευκώματα (gr /dl) 6,9(±0,63)* 7,0(ΜΙΝ:6,7 ΜΑΧ: 7,6)** 0,1(ΜΙΝ:-0,3 ΜΑΧ:1,45)** Αλβουμίνη(gr/dl) 4,2(±0,45)* 4,2(±0,43)* 0,07(±0,35)* Διττανθρακικά(meq/l) 21,6 (ΜΙΝ:17,9 25,6(±6,7)* -0,6(±4,6)* ΜΑΧ:32,5)** GFR ml/min/1.73 m 2 32,7(±12,2)* 32,9(±12,5)* *Μέση τιμή (±τυπική απόκλιση) **Διάμεση τιμή (ελάχιστη και μέγιστη τιμή) Πίνακας 20Β:Απεικόνιση των βιοχημικών τιμών και του egfr που καταγράφηκαν κατά την έναρξη της παρέμβασης και 12 μήνες μετά, καθώς και των μεταβολών που σημειώθηκαν κατά το διάστημα αυτό για την ομάδα Β Έναρξη παρέμβασης (n=12) Λήξη παρακολούθησης (n=12) Μεταβολή (Δ) Kρεατινίνη (mg/dl) 6,7(±3,7)* 6,4(±3,7)* -0,31(±2,8)* Ουρία (mg/dl) 102(±33)* 91(±26)* -11(±29)* Αιμοσφαιρίνη (gr /dl) 11,1(±1,2)* 12(±1,3)* 0,2 (1,2)* TIBC (mg/dl) 215(±55)* 241(±46)* 29,5(±102)* Ολικά λευκώματα (gr 6,4(±0,37)* 6,7(ΜΙΝ:5,6 0,2(±0,41)* /dl) ΜΑΧ:6,9)** Αλβουμίνη (gr /dl) 4(±0,4)* 4,1(±0,38)* 0(±0,53)* Διττανθρακικά (meq/l) 23,5(±3,4)* 22,5(±2,7)* -2,1(±1,4)* GFR ml/min/1.73 m 2 8,7(±3,6)* 8,1(±2,7)* *Μέση τιμή (±τυπική απόκλιση) **Διάμεση τιμή (ελάχιστη και μέγιστη τιμή) 111

112 Πίνακας 20Γ:Σύγκριση των μεταβολών των βιοχημικών παραμέτρων που σημειώθηκαν για τις ομάδες Α και Β κατά το διάστημα της παρέμβασης p Kρεατινίνη(mg/dl) 0,483 Ουρία (mg/dl) 0,064 Αιμοσφαιρίνη (gr/dl) 0,202 Ολική Σιδηροδεσμευτική ικανότητα (mg/dl) 0,540 Ολικά λευκώματα (gr/dl) 0,892 Αλβουμίνη (gr/dl) 0,731 Διττανθρακικά (meq/l) 0,892 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΚΑΛΥΨΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑΚΩΝ ΑΝΑΓΚΩΝ Δεν παρουσιάστηκε στατιστικά σημαντική μεταβολή στο %ΚΕΑ κατά τη διάρκεια της διατροφικής παρέμβασης (p=0,351) στο σύνολο των 27 παιδιών. Οι τιμές του ποσοστού της ενεργειακής κάλυψης κατά το διάστημα της παρακολούθηση για το σύνολο των παιδιών και τις ομάδες Α και Β παρουσιάζονται στους πίνακες 21Α και 21Β. Εντοπίστηκε μη στατιστικά σημαντική μείωση %ΚΕΑ στην ομάδα Α (p= 0,150) και μη στατιστικά σημαντική αύξηση στο %ΚΕΑ στην ομάδα Β (p=0,521). Δεν εντοπίστηκε διαφορά στη μεταβολή της κάλυψης μεταξύ των δύο ομάδων (p=0,263).στον πίνακα 21Γ παρουσιάζονται οι ενεργειακές ανάγκες του συνόλου των παιδιών, της ομάδας Α και Β, όπως υπολογίστηκαν με βάση τα DRI s και όπως μετρήθηκαν με έμμεση θερμιδομετρία. 112

113 Πίνακας 21Α: Παρουσίαση των τιμών % ΚΕΑ σε χρόνο 0 και 1,3,6 και 12 μήνες μετά, καθώς και της μεταβολής που σημειώθηκε κατά το διάστημα της παρέμβασης Δ (%ΚΕΑ 12 -%ΚΕΑ 0 ) %ΚΕΑ 0 %ΚΕΑ 1 %ΚΕΑ 3 %ΚΕΑ 6 %ΚΕΑ 12 Δ%ΚΕΑ 12-0 Σύνολο 108,9 (±31)* 110 (±23)* 103 (±30)* 103 (±36)* 105 (±22)* -4 (±23)* παιδιών n=27 n=22 n=17 n=22 n=27 *Μέση τιμή (±τυπική απόκλιση) Πίνακας 21Β: Απεικόνιση των τιμών % ΚΕΑ κατά την έναρξη της διατροφικής παρέμβασης και μετά την λήψη της παρακολούθησης καθώς και της μεταβολής που σημειώθηκε κατά το διάστημα αυτό για τις ομάδες Α και Β %ΚΕΑ 0 %ΚΕΑ 12 Δ(%ΚΕΑ 12-0 ) Ομάδα Α (Ν=15) Ομάδα Β (Ν=12) 119(±33)* 108,6(±17)* -10(±26)* 96(±20)* 100 (±27)* 12(ΜΙΝ:-29 ΜΑΧ:21) ** *Μέση τιμή (±τυπική απόκλιση) **Διάμεση τιμή (ελάχιστη και μέγιστη τιμή) Πίνακας 21Γ: Ενεργειακές ανάγκες όπως μετρήθηκαν με έμμεση θερμιδομετρία και υπολογίστηκαν με τα DRI s για το σύνολο των παιδιών, τις ομάδες Α και Β. Σύνολο παιδιών Ομάδα Α Ομάδα Β Έμμεση Θερμιδομετρία 1203(±276)* n= (±259)* n= (±309)* n=10 DRI's 1710(±634)* n= (±612)* n= (ΜΙΝ:827,ΜΑΧ:3185)** n=12 *Μέση τιμή (±τυπική απόκλιση) **Διάμεση τιμή (ελάχιστη και μέγιστη τιμή) 113

114 Εντοπίστηκε θετική συσχέτιση μεταξύ της μέσης % ΚΕΑ κατά τη διάρκεια της παρέμβασης και της μεταβολής του z-score ύψους (p=0,047, r=0,386) και μεταξύ % ΚΕΑ και z-score ΠMM (p=0,005, r=0,548). Σε μοντέλο πολλαπλής γραμμικής παλινδρόμησης, με εξαρτημένη μεταβλητή τη μεταβολή του z-score της περιμέτρου μυός και ανεξάρτητες μεταβλητές το δείκτη συμμόρφωσης, τη μέση ενεργειακή κάλυψη και τη μεταβολή του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (R 2 =0,495, p=0,002) και με την προϋπόθεση ότι όλες οι μεταβλητές παρουσίασαν συσχέτιση σε επίπεδο σημαντικότητας p<0,1, ως σημαντικότερη παράμετρος αναδείχτηκε το %ΚΕΑ (β=0,020, p=0,003). ΚΑΛΥΨΗ ΠΡΩΤΕΪΝΙΚΩΝ ΑΝΑΓΚΩΝ Στον πίνακα 22Α απεικονίζεται η % ΚΠΑ και η πρόσληψη πρωτεϊνών εκφρασμένη ως γρ/κιλό ιδανικού βάρους στα στιγμιότυπα παρακολούθησης, ενώ στον πίνακα (22Α) απεικονίζονται οι τιμές % ΚΠΑ και της πρόσληψης gr πρωτεΐνης/ kg ιδανικού βάρους κατά την έναρξη και τη λήξη της παρακολούθησης, για τις ομάδες Α και Β. Πίνακας 22Α: %ΚΠΑ και gr πρωτεϊνικής πρόσληψης/kg ιδανικού βάρους στο σύνολο των παιδιών Έναρξη παρέμβασης %ΚΠΑ 137 (±39)* Πρόσληψη Πρωτεΐνης gr/kg ιδανικού βάρους n=27 1,97 (±0,85)* 1 μήνας μετά 139 (±47)* n=22 2 (±0,85)* 3 μήνες μετά 114 (ΜΙΝ:59 ΜΑΧ:287) ** n=17 1,77 (±0,65)* 6 μήνες μετά 123 (±38)* n=22 1,71 (±0,64)* 12 μήνες μετά n=27 n=22 n=17 n=17 *Μέση τιμή (±τυπική απόκλιση) **Διάμεση τιμή (ελάχιστη και μέγιστη τιμή) 112 (ΜΙΝ:64 ΜΑΧ:226) ** n=27 1,46 (MIN:0,9 ΜΑΧ:2,69) ** n=27 P 0,061 0,

115 Πίνακας 22Β: %ΚΠΑ και gr πρωτεϊνικής πρόσληψης/kg ιδανικού βάρους στις ομάδες Α και Β %ΚΠΑ Έναρξη Λήξη Δ(%)ΚΠΑ 12-0 παρέμβασης παρέμβασης Ομάδα Α(n=15) 145(±81)* 121 (±42)* -24 (±56)* Ομάδα Β(n=12) 126 (±51)* 105 (±35)* -15(±43)* Πρόσληψη Γραμμαρίων Πρωτεΐνης/κιλό Ιδανικού Βάρους Ομάδα Α(n=15) 1,63(±1)* 1,5 (±0,45)* -0,3 (±0,7)* Ομάδα Β(n=12) 2 (±0,64)* 1,71(±0,56)* -0,4(±0,6)* * Μέση τιμή (±τυπική απόκλιση) ** Διάμεση τιμή (μέγιστη και ελάχιστη τιμή) Κατά το διάστημα της παρέμβασης σημειώθηκε μείωση της πρόσληψη πρωτεϊνών όπως αυτή εκφράζεται τόσο από το %ΚΠΑ (από 137 σε 112%, πίνακας 22Α) όσο και από τα gr πρωτεΐνης/kg ιδανικού βάρους (από 1,97 σε 1,46 gr/kg, πίνακας 22Α). Τα γραμμάρια πρωτεΐνης μειώθηκαν στατιστικά σημαντικά (p=0,009) ενώ το %ΚΠΑ, στον υπολογισμό του οποίου συνυπολογίζονται και η ηλικία και το στάδιο της νόσου, δεν μειώθηκε στατιστικά σημαντικά (p=0,061). Σημειώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των τιμών z-score ΓΦ στα παιδιά που είχαν %ΚΠΑ μικρότερη από 90% (n=7, ΔΓΦ= -0,39), ποσοστό που αντιστοιχεί στην 25η εκατοστιαία θέση της μέσης πρωτεϊνικής κάλυψης σε σχέση με τα παιδιά που είχαν υψηλότερη (n=20, ΔΓΦ=0,79, p=0,017, εικόνα 11). Δεν σημειώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των μεταβολών της πρωτεϊνικής κάλυψης των ομάδων Α και Β). 115

116 Εικόνα 11: Συγκριτική απεικόνιση των μεταβολών του z-score ΓΦ για τις ομάδες με πρωτεϊνική κάλυψη μεγαλύτερη και μικρότερη του 90%. Σε μοντέλο πολλαπλής γραμμικής παλινδρόμησης με εξαρτημένη μεταβλητή τη μεταβολή του z-score της γωνίας φάσης και εξαρτημένες μεταβλητές τη μέση %ΚΠΑ, τη μέση τιμή του δείκτη ποιότητας διατροφικής πρόσληψης και τη μεταβολή της τιμής αιμοσφαιρίνης (R 2 =0,646, p<0,001), με την προϋπόθεση ότι όλες οι ανεξάρτητες μεταβλητές παρουσίασαν επίπεδα συσχέτισης με την εξαρτημένη <0,1, ως πιο σημαντικός παράγοντας διαμόρφωσης της τιμής ΓΦ αναδείχτηκε η μέση %ΚΠΑ (β=0,031, p=0<0,001). 116

117 ΔΕΙΚΤΗΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΗΣ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ Η μέση τιμή του δείκτη συμμόρφωσης ήταν 7(±2). Υψηλές τιμές του δείκτη αντανακλούν μειωμένη συμμόρφωση. Σημειώθηκε αρνητική συσχέτιση μεταξύ της μεταβολής του z-score ύψους και του δείκτη διαιτητικής συμμόρφωσης (p=0,031, r=-0,416, εικόνα 12). Επίσης σημειώθηκε αρνητική συσχέτιση μεταξύ του δείκτη συμμόρφωσης και του z-score ΠΜΜ (r=0,432, p=0,028). Εικόνα 12: Συσχέτιση μεταξύ του z-score ύψους και του δείκτη συμμόρφωσης. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της πολλαπλής παλινδρόμησης σε μοντέλο στο οποίο εξαρτημένη μεταβλητή ήταν η μεταβολή του z-score ύψους και ανεξάρτητες μεταβλητές το AUC του ρυθμού σπειραματικής διήθησης, η 117

118 ενεργειακή κάλυψη και ο δείκτης συμμόρφωσης (p=0,032, R 2 =0,314) και όλες οι ανεξάρτητες παράμετροι παρουσίασαν συσχέτιση μικρότερη του 0,1 με την εξαρτημένη, ως πιο σημαντική παράμετρος διαμόρφωσης της μεταβολής του z- score ύψους, αναδείχτηκε ο δείκτης συμμόρφωσης (β=-0,001, p=0,048). ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ Σημειώθηκε αύξηση του δείκτη ποιότητας διατροφικής πρόσληψης RC- DQI από 54 σε 59 (πίνακας 23Α, p=0,041). Οι τιμές του δείκτη για τις ομάδες Α και Β κατά την έναρξη και τη λήξη της παρακολούθησης παρουσιάζονται στον πίνακα 23Β. Δεν ανιχνεύτηκε στατιστικά σημαντική διαφορά αναφορικά με το δείκτη ΔRC-DQI μεταξύ των ομάδων Α και Β (p=0,104). Πίνακας 23Α: Αποτύπωση των μέσων τιμών του δείκτη ποιότητας διατροφικής πρόσληψης σε χρόνο 0,1,3,6 και 12 μήνες μετά καθώς και της τιμής της μεταβολής που σημειώθηκε στο διάστημα της διατροφικής παρέμβασης (ΔRCDQI 12-0 ) RCDQI RCDQΙ RCDQI RCDQI RCDQI ΔRCDQI Σύνολο 0 54 (±12)* n= (±9)* n= (±12)* n= (±10)* n= (±12)* n=27 (12-0) 5 (±11)* n=27 * Μέση τιμή (±τυπική απόκλιση) Πίνακας 23Β: Παρουσίαση των αρχικών και τελικών τιμών του δείκτη RCDQI καθώς και των μεταβολών (ΔRCDQI 12-0 ) των ομάδων Α και Β RCDQI 0 RCDQI 12 ΔRCDQI 12-0 Ομάδα Α 55(±12)* 63(ΜΙΝ:43ΜΑΧ:80)** 7,1(±11)* Ομάδα Β 52(±113)* 54(±16)* 0,5(±8)* * Μέση τιμή (±τυπική απόκλιση) ** Διάμεση τιμή (μέγιστη και ελάχιστη τιμή) 118

119 Εντοπίστηκε αρνητική συσχέτιση μεταξύ του μεταξύ του z-score ΔΜΣ και του RC-DQI (p=0,041, r=-402) και μεταξύ του RC-DQI και του z-score ΛΕΜ (r=-0,495, p=0,027, εικόνα 13). Εικόνα 13: Συσχέτιση των ΑUC του RC-DQI και του z-score της ΛΕΜ. 119