Diabetes and Role of Exercise on its Control; A Systematic Review

Transcript

1 Health Research Journal, Volume 1, Issue 2, Winter 2016 Review Article Diabetes and Role of Exercise on its Control; A Systematic Review Fatima Riyahi 1, Simin Riyahi *1, Habib Yaribeygi 2 1 Department of Epidemiology, Faculty of Medicine, AJA University of Medical Sciences, Tehran, Iran 2 Neurosciences Research Center; Baqiyatallah University of Medical Sciences, Tehran, Iran *Corresponding Author:Riahy_simin@yahoo.com ; Tel: Received: 2016/02/23 Accepted: 2016/04/25 Online published: 2016/5/21 DOI: /hrj Abstract Diabetes mellitus is the most common metabolic diseases. It is estimated that worldwide prevalence will reach to 21% in In Iran the prevalence of diabetes is estimated to be about 14%. It divided in two categories: type I and type II. Diabetes type I is due to absolute deficiency of insulin secretion, and type II characterized by resistances to insulin and its inadequate compensation. The aim of diabetes treatment is regulation of blood glucose, lipid and blood pressure to prevent or postpone its complication. Diet, physical activity and medication are three cornerstones in treatment of diabetes. Endurance and resistance and combination exercise are useful in control of diabetes and its dangerous complication. A session of aerobic exercise has shown to increase insulin sensitivity for up to hours. Positive effect of exercise is due to its effect on weight loose, increase of Glut4 in muscle, blood flow and decrease in hepatic glucose production. Prolong resistance exercise improve insulin sensitivity, glucose tolerance and increase skeletal muscle mass and its glucose deposition. Exercise prescription for diabetic patients must be done according to their inability, orthopedic limitation and complication of diabetes, so a team of specialist is needed to determine the level and protocol of exercise. Keywords: Diabetes, exercise, control. Health research journal; volume 1, issue 2, pages

2 مجله»پژوهش سالمت«دوره 1 شماره 2 زمستان 1394 مقاله مروری دیابت و نقش ورزش در کنترل آن یک مطالعه مروری سیستماتیک فاطمه ریاحی 1 سیمین ریاحی 1 حبیب یاری بیگی 2 1 دپارتمان اپیدمیولوژی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی آجا تهران ایران تهران ایران )عج( 2 مرکز تحقیقات علوم اعصاب دانشگاه علوم پزشکی بقیه اله * نویسنده مسئول Riahy_simin@yahoo.com دریافت: 1934/12/4 تلفن: پذیرش: 1931/2/6 DOI: /hrj انتشار آنالین: 1931/9/1 چکیده دیابت ملیتوس شایعترین مشکل متابولیکی میباشد. تخمین زده میشود شیوع آن در سراسر جهان تا سال 2101 به %21 برسد. در ایران درصد شیوع دیابت نیز حدود %18 تخمین زده میشود. دیابت به نوع Ι و ΙΙ تقسیمبندی میشود دیابت نوع Ι به علت کمبود ترشح انسولین است و دیابت نوع ΙΙ از مقاومت به انسولین و عدم ترشح جبرانی انسولین ایجاد میشود. هدف درمان در دیابت تنظیم متابولیسم گلوکز چربی و نیز تنظیم فشارخون بهمنظور جلوگیری و یا به تأخیر انداختن عوارض مزمن دیابت است. رژیم غذایی دارو و فعالیت بدنی سه روش اصلی درمان دیابت میباشد. فعالیت ورزشی استقامتی مقاومتی و ترکیب هر دو در کنترل دیابت و عوارض جانبی خطرناک آن مفید است. یک جلسه تمرین هوازی حساسیت به انسولین را به مدت ساعت افزایش میدهد. تأثیر مثبت فعالیت ورزشی به کاهش وزن افزایش Glut4 عضله افزایش جریان خون کاهش تولید گلوکز کبدی و طبیعی شدن چربی خون مرتبط میباشد. تمرین مقاومتی درازمدت تحمل گلوکز و حساسیت انسولینی را بهبود میبخشد و با افزایش توده عضله اسکلتی ذخیره گلوکز آن را افزایش میدهد. تجویز ورزش برای بیماران دیابتی باید با توجه به وجود عوارض بیماری سطح ناتوانی و محدودیتهای ارتوپدی باشد. لذا یک تیم متشکل از چندین متخصص برای تعیین سطح و پروتکل برنامه ورزشی برای بیمار موردنیاز است. کلمات کلیدی: دیابت ورزش کنترل. مجله پژوهش سالمت دوره یک شماره یک صفحات

3 ریاحی و همکاران 111 مقدمه دیابتتت ملیتتتوس شتتایعتتترین مشتتکل متتتابولیکی در سراسر جهان متیباشتد )1(. دیابتت بتا هایگرگلیستمی ناشتی از عدم دسترسی بته انستولین و یتا کتاهش حساستیت ستلولهتا بته آن و درنتیجته ایجتاد آستیب پتیشرونتده بته ارگتانهتایی ماننتد چشتم کلیته رگهتای ختونی بلتب و نیتز رگهتای محیطی و مغز همتراه استت )1, 2(. پتیشبینتی متیشتود کته میزان شیوع دیابتت در جهتان تتا ستال 2101 بته حتدود %21 برستد )1(. در ایتران نیتز میتزان شتیوع در مطالعتات مختلت متفتتاوت استتت امتتا درمجمتتوع حتتدود %18 تخمتتین زده میشتود )1(. پتیشبینتی متیگتردد کته در آینتده ای نزدیتک عوارض مربوط به دیابت به تعتداد بیشتتر شتده و وبتوع آنهتا در سنین کمتر رخ دهتد )8, 0(. دیابتت بته دو تیت یتک و دو تقسیمبندی متیشتود )6(. نتوع یتک کته 0-11 درصتد متوارد را تشکیل متیدهتد و علتت آن کمبتود ترشتح انستولین استت و از تخریتتب اتوایمیتتون ستتلولهتتای تولیدکننتتده انستتولین پتانکراس نتیجته متیشتود )6(. دیابتت نتوع دو کته درصتتد متتوارد دیابتتت را تشتتکیل متتیدهتتد از نتتاتوانی ستتلولهتتای عضتتالنی در پاستت بتته انستتولین )مقاومتتت انسولینی( و عدم ترشح جبرانی انستولین بته حتد کتافی ایجتاد میشود )6(. دیابت متیتوانتد از آستیب ژنتیکتی و یتا عفونتت بیماری پانکراس جراحتی داروهتا و یتا متواد شتیمیایی ایجتاد شود )7(. ژنتیتک و عوامتل محیطتی در ایجتاد دیابتت نتوع دو دخالتتت زیتتادی دارنتتد )0(. تعیتتین دبیتتک مشتتکل ژنتیکتتی پی چیده ب وده و هنت وز مشت خ ص نشتده ا ست ت. بتا افتز ای ش ستن چابی و کمتحرکتی خطتر ابتتال افتزایش متییابتد )0(. دیابتت نتتوع دو در جوامتتع مبتالبتته فشتتارخون و چربتتی ختتون بتتا بیشتتر دیتده متیشتود )2(. هتدف درمتان در دیابتت نتوع دو تنظیم پایدار گلتوکز چربتی و فشتارخون بتهمنظتور جلتوگیری و یتا بته تت أخیر انتداختن عتوارض دیابتت متزمن استت )2(. تتالش بستیاری بترای تهیته دارویتی کته متابولیستم را بهبتود دهتد و متانع عتوارض ناشتی از دیابتت شتود در حتال انجتام استتت. درمتتان شتتامل مصتترف دارو و تغییتتر ستتبک زنتتدگی ایجاد متیشتود. تغییتر در ستبک زنتدگی شتامل ورزش متنظم بتتا تغییتتر رژیتتم غتتذایی و مصتترف داروهتتای پتتا ین آورنتتده گلتتوکز ختتون استتت )8, 0(. کنتتترل شتتدید گلتتوکز ختتون خطرهاپیوگلیستتمی را در بتتردارد کتته در افتتراد مستتن خطتتر انفتاکتوس میوکتارد و ستکته را بته دنبتال دارد. هتدف درمتان بایتد کنتترل گلتوکز ختون بتدون هاپیوگلیستمی و یتا کتاهش زندگی لتذتبختش باشتد. ورزش و رژیتم غتذایی در ابتتدا بته بیماران توصیه شتود. در صتورت عتدم تتأثیر درمتانهتای غیتر دارویتتی داروهتتای پتتا ین آورنتتده گلتتوکز ختتون و انستتولین بتترونزا بایتتد استتتفاده شتتود. کنتتترل مناستتب گلتتوکز ختتون شروع و پیشرفت عتوارض دیابتت را در افتراد بیمتار بته تتأخیر میاندازد. )11(. تأثیر دیابت بر آمادگی جسمانی افراد مبتال مطالعات کاهش در عملکرد بطن چ و کاهش ماکزیمم اکسیژن مصرفی را در افراد مبتالبه دیابت نوع Ι گزارش کردند که با ورزش بهبود مییابد. آسیب به ترشح اپو یدهای درونزا در افراد مبتالبه دیابت نوع Ι بر بدرت اجرای آنها اثر میگذارد )11(. در افراد مبتالبه دیابت نوع Ι در شرایط هایگرانسولینمی فیبرهای عضالنی نوع ΙΙ بیشتر است که سبب کاهش در بدرت عضالنی میشود. در این افراد اکسیژنرسانی به بافته یا محیطی در حین فعالیت ورزشی کاهش مییابد بنابراین میزان اکسیژن در بارکاری ماکزیمم و زیر بیشینه بهطور بابلتوجهی از افراد غیر دیابتی هم سن آنها کمتر میباشد که منجر به کاهش بابلیت عملی این افراد میشود. شواهدی از کاهش بابلیت هوازی حتی ببل از بروز عدم تحمل گلوکز در افرادی که به دیابت نوع ΙΙ ابتال دارند وجود دارد. مکانیسمهای پاتولوژیک مانند هابگرگلیسمی کاهش دانسیته مویرگی کاهش در اکسیژنرسانی افزایش غلظت خون و وجود عوارض عروبی و نوروپاتی ممکن است در کاهش Vo 2max )ماکزیمم اکسیژن مصرفی( دخالت داشته باشد.بدرت هوازی نسبت عکس با تغییر HbA1C عدم تحمل گلوکز دارد. بین آمادگی جسمانی و مرگومیر نسبت عکس وجود دارد. یک افزایش کم در o 2max اهش زیادی در میزان مرگومیر همراه است )2(. ورزش و دیابت بهغیراز رژیم غذایی و دارو ورزش یکی از سه روش اصلی درمان دیابت میباشد )8(. بسیاری از افراد مبتالبه دیابت نوعΙΙ میتوانند گلوکز خود را با رژیم غذایی ورزش کاهش اضافهوزن و خوردن داروهای خوراکی کنترل کنند و در این میان رژیم غذایی و ورزش در کنترل دیابت نقش محوری دارند )12, 11(. زمانی که دارو بهمنظور کنترل دیابت نوع ΙΙ مصرف میشود معمو عوامل کمکی دیگر نیز توسط پزشک در نظر گرفته میشوند )2, 18(. ورزش استقامتی و مقاومتی یکی از عوامل کمککنندهاند که هر دو بدرت یکسانی در کنترل عوارض متابولیکی دیابت نوع ΙΙ دارند )11, 10(. انجمن دیابت آمریکا و انجمن اروپایی مطالعه دیابت هردو بهطور باطع انجام فعالیت ورزشی را در کنترل دیابت مؤثر دانستند )8(. ورزش حساسیت به انسولین را بهبود میبخشد و گلوکز خون را کنترل میکند و نیاز به مصرف داروهای خوراکی و انسولین را کاهش میدهد Health Research Journal; Volume 1, Issue 2, Pages

4 111 ریاحی و همکاران )16(. بهطور مثال یک مطالعه مروری متاآنالیز نشان داد که فعالیت بدنی با شدت متوسط میتواند HbA1C را تا 6 درصد در افراد مبتالبه دیابت نوع ΙΙ کاهش دهد که این میزان خطر عوارض میکرو واسکو ر را تا 22 درصد کم میکند )17(. فعالیت ورزشی استقامتی مقاومتی وتوام )استقامتی و بدرتی باهم( اثر کم تا متوسطی در کنترل گلوکز بیماران مبتالبه دیابت نوع دارند و بر روی عوارض جانبی خطرناک آن نیز کمی اثر مفید دارد )10(. با افزایش حساسیت به انسولین کاهش کم ولی باارزش HgA 1C با سه مدالیته فعالیت ورزشی گزارششده است )12(. اثر یک جلسه تمرین هوازی برافزایش حساسیت به انسولین ساعت طول میکشد که بستگی بهشدت و مدت فعالیت دارد )21(. مکانیسم سلولی اصلی مسئول تداوم حساسیت به انسولین در ورزش معلوم نیست ولی ممکن است بیش از یک عامل در آن دخیل باشد )21(. حتی یک جلسه ورزش استقامتی و یا مقاومتی حساسیت انسولینی و یا تحمل گلوکز خوراکی را بهبود میبخشد )22(. اثر حاد ورزش روی افزایش حساسیت عضله اسکلتی به انسولین مربوط به فعال شدن سیستم نابل گلوکز عضله اسکلتی تخلیه گلیکوژن عضله و افزایش جریان خون عضله اسکلتی است )22(. تنظیم گلوکز توسط تجمیع اثرات جلسات متوالی ورزش اعمال میشود. انجام فعالیت ورزشی در طول زمان با جواب سازشی ساختاری توأم است )21(. تمرین مقاومتی درازمدت تحمل به گلوکز و یا حساسیت انسولینی کل بدن را بهبود میبخشد و با افزایش توده عضله اسکلتی همراه است و ذخیره گلوکز کل بدن را افزایش میدهد )28(. حتی در برخی مطالعات گزارششده است که تمرین مقاومتی از استقامتی در کنترل گلوکز خون و افزایش حساسیت به انسولین در بیماران مبتالبه دیابت نوع مفیدتر است )20(. توجه بیشتر به ورزش هوازی البته به علت تأثیر ورزش هوازی روی کاهش توده چربی و درنتیجه افزایش حساسیت به انسولین درکل بدن است )26(. ازآنجاکه بیماران مبتالبه دیابت نوع از ضع عضالنی و مشکالت بلبی عروبی رنج میبرند انجام ورزش استقامتی شدید برایشان مشکل است بنابراین انجام توأم تمرین استقامتی و بدرتی عالوه بر ایجاد تنوع سبب افزایش بابلیت اجرا میشود. در زمان ورزش گلیکوژن عضله منبع سوخت میشود. تخلیه ذخیره گلیکوژن عضله در حین فعالیت ورزشی و دوباره ساختهشدن آن پس از ورزش با بهبود تحمل گلوکز و افزایش حساسیت به انسولین پس از ورزش همراه است.)8( جواب سازشی طو نیمدت به نوع ورزش استقامتی و مقاومتی بستگی دارد: ورزش استقامتی در درازمدت حساسیت به انسولین را هم در جوانان و هم افراد مسن بهبود میبخشد که این اثر مربوط به کاهش وزن افزایش بیان Glut4 افزایش جریان خون باواسطه NO کاهش تحریک هورمونی تولید گلوکز کبدی و طبیعی شدن چربی خون است )8(. میزان انسولین با ورزش کاهش ولی حساسیت به آن تشدید مییابد )27(. فعالیت ورزشی حتی به میزان کم )21 دبیقه با شدت کم و یا متوسط 11 دبیقه مقاومتی و یا 0 دبیقه خیلی شدید یک یا دو بار در هفته( خطر دیابت را تا حدود 80 درصد کاهش میدهد. رژیم غذایی بهتنهایی 11 درصد ورزش و رژیم غذایی باهم 82 درصد خطر دیابت را کاهش میدهند )2(. نتایج بالینی نشان میدهند که رژیم غذایی و ورزش نسبت به دارودرمانی در پیشگیری یا به تأخیر انداختن دیابت نوع ΙΙ مؤثرتر است )20, 22(. تغییر در سبک زندگی که شامل کاهش وزن به میزان %7 وزن اولیه و مصرف رژیم کمکالری کمچربی و فعالیت بدنی با شدت متوسط )مانند راه رفتن سریع( به مدت 101 دبیقه در هفته دیابت را %10 کاهش میدهد درحالیکه متفورمین شیوع آن را %11 کاهش میدهد )11(. نشان دادهشده است که 16 هفته ورزش با شدت 1-RM %01-%61 به مدت 80 دبیقه سه بار در هفته کنترل گلوکز را بهبود میبخشد و عوارض سندروم متابولیک را در حتی در افراد مسن کاهش میدهد و همچنین کاهش HBA1C میزان داروی مصرفی فشارخون توده چربی گلوکز و افزایش توده بدون چربی در این افراد مشهود میگردد )11(. ورزش منظم با شدت متوسط به مدت 11 دبیقه حدابل 0 بار در هفته توصیهشده است همچنین اگرچه بحث زیادی در مورد رژیم ایده آل برای افراد مبتالبه دیابت نوع ΙΙ مطرح است )فیبر زیاد اندکس گلیسمی کم چربی کم( اما افزایش مصرف میوه و سبزیجات و کاهش مصرف چربیه یا اشباع برای این افراد توصیهشده است )17(. فعالیت بدنی محدوده وسیعی از شدت و مدت را دربرمی گیرد. ورزشی که شامل 171 دبیقه در هفته با تواتر 1 تا 8 جلسه در هفته باشد حساسیت به انسولین را بیشتر از ورزش 110 دبیقه در هفته با تواتر سه دفعه در هفته بدون توجه بهشدت و حجم بهبود میبخشد. زمانی که فعالیت ورزشی بهمنظور افزایش حساسیت به انسولین انجام میشود مدت ورزش باید در نظر گرفته شود )11(. ورزش سبب کاهش چربی بسمت با ی بدن که با هابگرانسولینمی مربوط است میشود و سبب کاهش مقاومت به انسولین میشود. چربی احشایی منبع FFA میباشد که بیشتر از گلوکز اکسیده میشود و منتج به هایگرگلیسمی میشود و از دست دادن چربی احشایی یکی از مزایای دیگر ورزش کردن است )2(. مجله پژوهش سالمت دوره یک شماره دو صفحات

5 ریاحی و همکاران 111 دیابت و ورزش در افراد مسن فواید شرکت افراد مسن در برنامهه یا ورزشی مقاومتی و استقامتی بسیار زیاد است و ورزش منظم میتواند بهطور بابلتوجهی کیفیت زندگی در افراد پیر را بهبود بخشد )12, 11(. البته کمیت و کیفیت فعالیت ورزشی مهم است تا بتواند آمادگی جسمانی بابلتوجه تولید کند و اگر افراد مسن تمرینات ورزشی را بهطور منظم انجام ندهند این تمرینات ورزشی مزایای کمتری دارد )18(. پیری همراه با کاهش پیشرونده در عمل انسولین است که از دهه سوم زندگی شروع میشود و همراه با فاکتورهای دیگر مانند افزایش چربی بدن افزایش چربی مرکزی بدن و کاهش فعالیت بدنی همراه است) 10 (. افراد پیر در مقایسه با افراد جوان کاهش آمادگی بلبی تنفسی افزایش چربی کل بدن و افزایش چربی مرکزی بدن را نشان میدهند )21(. بافت چربی تعیینکننده اصلی کاهش وابسته به سن حساسیت به انسولین است )16(. پیری با از دست دادن توده عضالنی همراه است که سن با یکی از عوامل اصلی شیوع دیابت نوع لیگوپروتئین سرم میباشد )21(. مطالعات نشان دادند که در مردان 61 ساله ورزشکار استقامتی تست تحمل گلوکز گلوکز پالسما و میزان انسولین مانند ورزشکاران جوان میباشد که این شاهدی بر این مدعاست که ورزش منظم میتواند از کاهش تحمل گلوکز و مقاومت به انسولین وابسته به سن جلوگیری کند )16(. عضله اسکلتی افراد پیر این توانایی را دارد که در جواب به ورزش عمل انسولین را از طریک ازدیاد بیان و برارگیری Glut4 در عضله اسکلتی افزایش دهد. ورزش با شدت نسبی یکسان Glut4 را در عضله اسکلتی افراد پیر و جوان افزایش میدهد. افزایش مشابه در Glut4 را در عضله مردان پیر و جوان بعد از 2 هفته ورزش با 71 درصد Vo 2max مشاهدهشده است )27(. تأثیر ورزش استقامتی برای افراد سن 77 سال و بیشتر شامل بهبود بدرت هوازی عمل انسولین ترکیب بدن و کاهشی چربی و نیز لیگو پروتئینهایی خطرناک میباشد )21(. مقاومت انسولینی مشاهدهشده در افراد مسن میتواند بهوسیله فعالیت بدنی تعدیل شود )16(. مطالعات طولی بر بهبود بابلتوجه در متابولیسم گلوکز با انجام تمرینات ورزشی هوازی در مردان وزنان میانسال و پیر د لت دارد. مطالعات کوتاهمدت طولی اثبات کردهاند که افراد پیر بهطور مطلوب به ورزش استقامتی جواب میدهند و البته یک سری از عوارض با انجام فعالیت ورزشی کوتاهمدت کاهش نمییابد )16(. در مطالعه ورزشکاران 66 ساله مبتالبه دیابت با تمرین مقاومتی شدید کاهش 1/2 1/1 درصدی HbA1C مشاهده شد )81(. برخی نگران بیخطر بودن تمرینات مقاومتی شدید در افراد میانسال و مسن )به علت احتمال وجود بیماری کرونزی( بودند زیرا افزایش فشارخون همراه با ورزش مقاومتی شدید ممکن است احتمال سکته ایسکمی میوکارد و یا خونریزی شبکیه را افزایش دهد ولی تاکنون شواهدی مبنی بر اینکه ورزش مقاومتی این خطرات را تشدید کند دیده نشده است )21(. ازآنجاکه بیماران مبتالبه دیابت نوع ΙΙدچار کاهش در توده عضالنی و بدرت میشوند برای طراحی برنامه ورزشی برای این افراد باید برافزایش توده عضالنی و بدرت آن تمرکز کنیم )8, 16(. ورزشه یا مقاومتی با حجم و شدتی که بهطور پیشرونده در بالب 1 ست با 11-0 بار تکرار با شدت 1-RM -%01 %01 که همه عضالت را در برگیرد برای افراد پیر مناسب است )8, 16(. کنترل رژیم غذایی مزایای ورزش مقاومتی را در افراد پیر بهبود میبخشد. زمانی که ورزش برای بیماران دیابتی تجویز میشود باید به این نکته توجه کرد که مدت آن با توجه به وجود عوارض بیماری سطح ناتوانی و یا محدودیتهای ارتوپدی متفاوت باشد. بنابراین یک تیم متشکل از چند متخصص باید ΙΙ است )17(. کاهش در توده عضالنی با کاهش در بابلیت ذخیره شدن گلوکز و کاهش بدرت عضالنی متناسب است. کاهش بدرت عضالنی مانع از شرکت بیماران دیابتی مسن در برنامهه یا تغییر در سبک زندگی میشود )8(. این افراد با افزایش سن تمایل دارند که فعالیت بدنی کمتری داشته باشند. کاهش تحمل گلوکز و کاهش حساسیت به انسولین همراه با افزایش سن ممکن است درنتیجه ی کاهش فعالیت بدنی و یا درنتیجه ی افزایش چربی بدن باشد )16(. کاهش حساسیت به انسولین بیشتر از اینکه نتیجه پیری باشد به افزایش بافت چربی و کمبود فعالیت بدنی مربوط است. کاهش حساسیت به انسولین عامل مهم در ایجاد سندروم متابولیک میباشد که شیوع آن با با رفتن سن افزایش مییابد )10(. عملکرد بد میتوکندریایی در افراد مسن شایع است. دروابع کاهش فعالیت آنزیمهای میتوکندری در پیری گزارششده است )12(. ارتباط نزدیک بین حساسیت به انسولین و عملکرد بد میتوکندریایی عضالنی در زمان پیری گزارش شد )81(. کاهش حساسیت به انسولین از عملکرد بد میتوکندری عضالنی نتیجه میشود )81(. ورزش استقامتی حساسیت به انسولین و فعالیت آنزیمهای میتوکندریایی را افزایش میدهد )16(. کاهش وابسته به سن در بابلیت اکسیداتیو میتواند بهوسیله ورزش استقامتی منظم بهطور زیادی بهبود یابد. نشان دادهشده است که فعالیت ورزشی در کاهش عملکرد بد دستگاهه یا بدن نقش مهمی بازی میکند )16(. ورزش استقامتی حتی در افراد 77 سال و بیشتر مفید است و این اثرات مفید عبارت از بهبود در بدرت هوازی افزایش حساسیت به انسولین تغییر ترکیب بدنی و کاهش چربی و Health Research Journal; Volume 1, Issue 2, Pages

6 111 ریاحی و همکاران سطح تحمل ورزشی و برنامه ورزشی را برای توانمند کردن این بیماران تعیین کنند )2, 12(. تجویز ورزش برای افراد مبتالبه دیابت الف( تمرین مقاومتی: ورزش مقاومتی باید حدابل 1 مرتبه در هفته انجام شود و در دو روز متوالی نباشد اما بهتراست که 1 مرتبه در هفته به دنبال فعالیت ورزشی هوازی انجام شود. برای جلوگیری از آسیب شدت توان و مدت جلسه تمرین به آهستگی افزایش یابد. در بیشتر ورزشه یا فزاینده باید در ابتدا وزنه و یا مقاومت و سگس تعداد تکرار در هر ست افزایش یابد. در مراحل بعدی تعداد ست و سرانجام تواتر تمرین در هفته افزایش یابد. شدت ورزش متوسط 1-RM %01 و یا شدید 1-RM -%70 %01 برای به دست آوردن بدرت و عملکرد انسولین زم است. جلسات تمرین باید حدابل شامل 0-11 حرکت باشد که عضالت بزرگ را در برگیرد )بسمت با تنه پایینتنه و بسمت مرکزی( و اوایل تمرین شامل تکرار تا مرز خستگی در هر ست باشد و باگذشت زمان که وزنه سنگینتر میشود میتواند 0-11 تکرار انجام شود حدابل یک ست تا خستگی اما بیشتر موابع 8-1 ست توصیه میشود. هدف ایده آل افزایش به سه ست با 11 0 تکرار با شدت -1 %01-%70 RM در 11-0 حرکت در عرض 6 ماه است.) 2, 12(. ب ) تمرین استقامتی: طول مدت ورزش عامل حیاتی بوده و تواتر و مدت نیز پارامتر مهمی است که مدت حساسیت به انسولین را تعیین میکند. ورزش با شدت متوسط بر عملکرد انسولین اثرات مفیدتری نسبت به ورزش شدید دارد )21(. ورزش با شدت متوسط مانند راه رفتن تند خطر دیابت نوع ΙΙ را کاهش میدهد. 2/0 ساعت فعالیت در هفته تمرین هوازی متوسط و یا 11 دبیقه در روز برای 0 روز در هفته برای جلوگیری از دیابت در افراد در معرض خطر ابتال به آن مفید است )2(. در بیماران با دیابت نوع ΙΙ دورهه یا هایگرگلیسمی در طی روز و صبح بعد از خوردن صبحانه شایع است. این پدیده صبحگاهی به علت گلوکز درونزا میباشد. ازآنجاکه ورزش با شدت متوسط گلوکز درونزا را سرکوب میکند انجام ورزش استقامتی بعد از صبحانه با شدت متوسط بسیار مؤثر میباشد )2(. برای بهبود کنترل گلوکز خون و کاهش خطر بیماری عروق کرونری حدابل 101 دبیقه فعالیت ورزشی در هفته با شدت متوسط %71-%81 ماکزیمم ضربان بلب و یا 21 دبیقه در هفته فعالیت هوازی با شدت Vo 2max %61 یا کمتر از %71 ماکزیمم ضربان بلب توصیه میشود. فعالیت بدنی باید حدابل 1 بار در هفته انجام شود و بیشتر از 2 روز پیاپی فاصله نداشته باشد )16(. برنامه ورزش استقامتی باید حدابل سه جلسه باشد که در آن معادل انرژی متابولیکی هر وهله ورزشی حدود 811 کیلوکالری و یا 8-0 جلسه با معادل انرژی 011 کیلوکالری در هر جلسه باشد )8(. ورزش توأم مقاومتی و استقامتی سه بار در هفته در افراد مبتالبه دیابت نوع ΙΙ نسبت به ورزش استقامتی و یا بدرتی بهتنهایی در کنترل گلوکز خون مفیدتر است. ورزش توأم سه بار در هفته در افراد مبتالبه دیابت نوع نسبت به ورزش استقامتی و یا بدرتی بهتنهایی در کنترل گلوکز خون مفیدتر است )2(. عوارض دیابت و ورزش بسیاری از بیماران مبتالبه دیابت نوع ΙΙ دچار عوارض عضالنی -اسکلتی و یا بلبی- تنفسی هستند بنابراین شدت مدت و حجم ورزش باید بهتدریج طی یک دوره 6-12 هفتهای افزایش یابد. ضمنا باید از انجام ورزشه یا استقامتی و بدرتی گروه عضالنی یکسان در یک روز خودداری کرد تا از آسیب جلوگیری شود. هر نوع ورزش هوازی که از گروه عضالنی بزرگتری استفاده کند و سبب افزایش بیشتری در ضربان بلب شود مفیدتر میباشد. عوارض قلبی - عروقی: آرتریواسکلروز فشارخون با و کاردیومیوپاتی در دیابت نوع ΙΙ شایع است و خطر مرگه یا ناگهانی و حوادث بلبی- عروبی در بیماران جوان مبتالبه دیابت دو برابر همتایان سالم آنان است. افراد دیابتی دارای درد بفسه سینه باید بهعنوان گروه در معرض خطر تلقی شوند و تحت نظر ورزش کنند. در 1/1 موارد ایسکمی بلبی بدون عالمت بوده و افراد دچار انفارکتوس میوکارد درد بفسه سینه نداشتهاند. افرادی که بیماری عروق محیطی با یا بدون لنگیدن متناوب و در زمان فعالیت بدنی در انتهاها درد دارند بدم زدن با سرعت کم تا متوسط و دوچرخهسواری ظرفیت عملی و تحمل درد و تحرک آنها را افزایش میدهد. افراد مبتالبه بیماری عروبی نباید ورزش تحمل وزن انجام دهند و ورزشهایی مانند دوچرخهسواری و شنا برای آنان مناسبتر است و بهتر است ورزشه یا تحمل وزن و بدون تحمل وزن را بهطور متناوب انجام دهند. فعالیت بدنی در هر جلسه تمرین باید تا آستانه احساس درد و متناوب با استراحت انجام شود. شکایتهای رایج در این بیماران ضربان بلب استراحتی با ذخیره بلبی کاهشیافته کاهش بازگشت وریدی و هایگوتانسیون اورتوستاتیک و استنوز کرونری میباشد. هم ورزش استقامتی و هم بدرتی عمل آندوتلیالی را بهبود میبخشند )2, 16(. 11, در بیماران دیابتی هایگرتانسیون و افزایش فشار سیستولی در زمان ورزش بیشتر است. در این افراد کنترل فشارخون ضروری بوده ولی بعد از 11-0 هفته ورزش کاهش مییابد )11(. مجله پژوهش سالمت دوره یک شماره دو صفحات

7 ریاحی و همکاران نوروپاتی محیطی: هایگرگلیسمی سمیت عصبی ایجاد میکند که منجر به آسیب محیطی و آپوپتوز شده و سبب آسیب میکروواسکو ر و کاهش خونرسانی میشود )82(. حدود %81 افراد دیابتی نوروپاتی محیطی را تجربه میکنند )82(. ورزش مالیم تا متوسط در افراد دیابتی از شروع نوروپاتی محیطی جلوگیری میکند )81(. افراد بدون زخم حاد پا میتوانند ورزش با شدت متوسط تحمل وزن مانند شنا و دوچرخهسواری را انجام دهند. افراد مبتالبه آسیب پا بایدورزشهایی که تحمل وزن را نمیخواهند انجام دهند. مطالعات نشان داد بدم زدن با شدت متوسط خطر زخم شدن پا و ایجاد زخم مجدد را افزایش نمیدهد. در صورت وجود نوروپاتی شدید ورزشهایی که وزن را تحمل نمیخواهند استفاده کنند )81(. 2- نوروپاتی اتونومیک: ورزش هوازی با شدت متوسط عمل اتونوم را در افراد با و یا بدون نوروپاتی اتونوم بهبود میبخشد. افراد مبتالبه نوروپاتی اتونومیک بایستی تست ورزش را ببل از شروع تمرین انجام دهند و شدت ورزش بهتر است بر مبنای رزو ضربان بلب تعین شود. نوروپاتی اتونومیک با آسیب به عروق کرونر همراه است و این افراد باید ببل از شروع فعالیت بدنی شدید ازنظر بلبی کنترل شوند. نوروپاتی اتونوم با کاهش جواب بلب به فعالیت ورزشی هایگوتاسیون وضعیتی آسیب به تنظیم دمای بدن به علت جریان خون نامناسب به پوست و کاهش تعریک و از بین رفتن حس تشنگی و کاهش دید در تاریکی در اثر آسیب به پاپیال همراه است )2, 16(. نوروپاتی اتونوم بر تنظیم ضربان بلب بهوسیله دپرسیون ضربان بلب و فشارخون و افزایش ضربان بلب در حال استراحت اثر میگذارد. افراد دارای این عارضه آمادگی جسمانی کمتری دارند و در بار کاری کمتر خسته میشوند. بنابراین فعالیت بدنی این افراد در سطح پایینی توصیه میشود. افراد مبتالبه دیابت نوعΙΙ که دچار نوروپاتی اتونوم هستند جهت رد مشکالت بلبی و تعیین محدوده مناسب فعالیت جسمانی بایستی بررسی شوند )2, 16(. رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو ورزش شدید احتمال جدا شدن شبکیه و یا خونریزی زجاجیه افزایش مییابد )11, 16(. 4- نفروپاتی و آلبومین اوری: در این افراد ورزش هوازی و مقاومتی وضعیت بدنی را بهبود میبخشند. افزایش فشتارخون در زمان فعالیت بدنی شدید بتهطتور گتذرا ستبب افتزایش دفتع آلبومین میشود. ورزش باید با شدت و حجم کتم شتروع شتود زیرا در این افتراد بابلیتت هتوازی و بتدرت عضتالنی بتهطتور بابلتوجهی کاهش مییابتد )2(. فعالیتت بتدنی متیتوانتد دفتع پروتئین ادراری را متناسب با افتزایش فشتارخون افتزایش دهتد )88(. این یافته متخصصین را واداشت کته توصتیه کننتد افتراد دارای کلیه دیابتی ورزش سبک و یا متوسط انجام دهند اگرچه شاهدی وجود ندارد که اثبات کند ورزش شدید بیماری را تشدید کند. آزمایشان نشان داده است که ورزش هوازی دفتع پتروتئین اداری را در اثتر کتاهش گلتوکز ختون و فشتارخون حساستیت انسولینی کاهش میدهد. ورزش مقاومتی بر میزان فیلتراستیون گلومرولی تأثیر مثبت دارد. با توجه به مطالعات کسانی که کلیته دیتابتی دارنتد نیتازی بته محتدود نمتودن ورزش نیستت امتا ازآنجاییکه میکروآلبومینوریا و پروتئین آوری بتا افتزایش خطتر بیماری عروق کرونری همراه است افرادی که بیتحرک بتوده و به این بیماری مبتتال هستتند ببتل از شتروع ورزش شتدیدتر از فعالیت روزانه تست ECG انجام شود )16(. 5- سارکوپنیا: در ایتن بیمتاران تمرکتز بایستتی روی ورزش مقاومتی باشد تا کاهش توده و بدرت عضالنی را کاهش دهند. ببل از انتخاب ورزش مناسب مرحله بیماری باید مشخص شود تا با سطح آمادگی هوازی شدت بیماری ترکیتب بتدنی و بدرت عضالنی بیمار متناسب باشد. برای بیمتار برنامته ورزشتی اختصاصی مناسب است تا درمان را تستریع کنتد. انجتام ورزش زیر نظر متخصص ضروری است )8(. نتیجهگیری بتا توجته بته مطالعتات و مطالتب فتوق چنتین بته نظتر متیرستد کته فعالیتت ورزشتی در کنتار دارودرمتانی و رژیتم غتتذایی در کنتتترل دیابتتت و کتتاهش عتتوارض ناشتتی از آن مؤثر است. بهطوریکته افتزایش آمتادگی جستمانی بتا کتاهش مترگومیتر ناشتی از دیابتتت و عتوارض آن نستبت مستتتقیم دارد. لذا انجام فعالیتت ورزشتی بتهعنتوان روشتی موردپتذیرش عموم ارزان و در دسترس ضروری میباشد. تقدیر و تشکر: گروه نویسندگان مقاله از واحد توسعه به دلیل حمایت انجام عج تحقیقات بالینی بیمارستان بقیه اله شده تقدیر و تشکر مینمایند. 3- رتینوپاتی: در بیماران با رتینوپاتی پرولیفراتیو و پری پرولیفراتیو و یا دژنره شدن ماکو تا ید پزشک متخصص ببل از شروع ورزش توصیه میشود. فعالیتهایی که فشار چشم را افزایش میدهد مانند فعالیت هوازی شدید و یا تمرین مقاومتی و فعالیتهای پایین آوردن سر توصیه نمیشود. در صورت ابتال به رتینوپاتی پرولیفراتیو پریدن و برخورد شدید که سبب افزایش خطر خونریزی میشود توصیه نمیشود و این افراد میتوانند ورزش با شدت کم و یا متوسط انجام دهد )2(. ورزش مقاومتی و هوازی شدید روی بینایی و ادم ماکو و یا تشدید رتینوپاتی غیر پرولیفراتیو اثری ندارد اما در صورت وجود Health Research Journal; Volume 1, Issue 2, Pages

8 121 ریاحی و همکاران References 1. Imperatore G, Boyle JP, Thompson TJ, Case D, Dabelea D, Hamman RF, et al. Projections of Type 1 and Type 2 Diabetes Burden in the US Population Aged< 20 Years Through 2050 Dynamic modeling of incidence, mortality, and population growth. Diabetes care 2012 Dec 1;35(12): Šerbedžija P, Madl JE, Ishii DN. Insulin and IGF-I prevent brain atrophy and DNA loss in diabetes. Brain research. 2009;1303: Lotfi MH, Saadati H, Afzali M. Prevalence of diabetes in people aged 30 years: the results of screen-ing program of Yazd Province, Iran, in Journal of research in health sciences. 2013;14(1): Praet SF, Van Loon LJ. Optimizing the therapeutic benefits of exercise in type 2 diabetes. Journal of Applied Physiology. 2007;103(4): Bajpeyi S, Tanner CJ, Slentz CA, Duscha BD, McCartney JS, Hickner RC, et al. Effect of exercise intensity and volume on persistence of insulin sensitivity during training cessation. Journal of Applied Physiology. 2009;106(4): Laffel L. Ketone bodies: a review of physiology, pathophysiology and application of monitoring to diabetes. Diabetes/metabolism research and reviews. 1999;15(6): Patti M-E. Gene expression in humans with diabetes and prediabetes: what have we learned about diabetes pathophysiology? Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 2004;7(4): Forbes JM, Cooper ME. Mechanisms of diabetic complications. Physiological reviews. 2013;93(1): Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, Regensteiner JG,Blissmer BJ, Rubin RR, et al. Exercise and type 2 diabetes the American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement executive summary. Diabetes care. 2010;33(12): Gossain V, Carella M, Rovner D. Management of diabetes in the elderly: a clinical perspective. Journal of the Association for Academic Minority Physicians: the official publication of the Association for Academic Minority Physicians. 1993;5(1): Peirce N. Diabetes and exercise.british journal of sports medicine. 1999;33(3): Boulé NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. Jama. 2001; :)11( 13. Castaneda C, Layne JE, Munoz-Orians L, Gordon PL, Walsmith J, Foldvari M, et al. A randomized controlled trial of resistance exercise training to improve glycemic control in older adults with type 2 diabetes. Diabetes care. 2002;25(12): Jones H, Edwards L, Vallis TM, Ruggiero L, Rossi SR, Rossi JS, et al. Changes in diabetes self-care behaviors make a difference in glycemic control the diabetes stages of change (DiSC) study. Diabetes care. 2003;26(3): Eriksson J, Taimela S, Eriksson K, Parviainen S, Peltonen J, Kujala U. Resistance training in the treatment of non-insulin-dependent diabetes mellitus. International journal of sports medicine. 1997;18(4): Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C.Physical activity/exercise and type 2 diabetes. Diabetes care. 2004;27(10): Nelson KM, Reiber G, Boyko EJ. Diet and exercise among adults with type 2 diabetes findings from the third national health and nutrition examination survey (NHANES III.) Diabetes care. 2002;25(10): Albright A, Franz M, Hornsby G, Kriska A, Marrero D, Ullrich I, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and type 2 diabetes. Medicine and science in sports and exercise. 2000;32(7): Snowling NJ, Hopkins WG. Effects of different modes of exercise training on glucose control and risk factors for complications in type 2 diabetic patients a meta-analysis. Diabetes care. 2006;29(11): Zarins ZA, Johnson ML, Faghihnia N, Horning MA, Wallis GA, Fattor JA, et al. Training improves the response in glucose flux to exercise in postmenopausal women. Journal of Applied Physiology. 2009;107(1): Evans EM, Racette SB, Peterson LR, Villareal DT, Greiwe JS, Holloszy JO. Aerobic power and insulin action improve in response to endurance exercise training in healthy yr olds. Journal of Applied Physiology. 2005;98(1): Cauza E, Hanusch-Enserer U, Strasser B, Ludvik B, Metz-Schimmerl S, Pacini G, et al. The relative benefits of endurance and strength training on the metabolic factors and muscle function of people with type 2 مجله پژوهش سالمت دوره یک شماره دو صفحات

9 ریاحی و همکاران 121 diabetes mellitus. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2005;86(8): Burgomaster KA, Howarth KR, Phillips SM, Rakobowchuk M, MacDonald MJ, McGee SL, et al. Similar metabolic adaptations during exercise after low volume sprint interval and traditional endurance training in humans. The Journal of physiology. 2008;586(1): Maiorana A, O'Driscoll G, Goodman C, Taylor R, Green D. Combined aerobic and resistance exercise improves glycemic control and fitness in type 2 diabetes. Diabetes research and clinical practice. 2002;56(2): Cuff DJ, Meneilly GS, Martin A, Ignaszewski A, Tildesley HD, Frohlich JJ. Effective exercise modality to reduce insulin resistance in women with type 2 diabetes. Diabetes care. 2003;26(11): Short KR, Vittone JL, Bigelow ML, Proctor DN, Rizza RA, Coenen-Schimke JM, et al. Impact of aerobic exercise training on agerelated changes in insulin sensitivity and muscle oxidative capacity. Diabetes. 2003;52(8): Cox JH, Cortright RN, Dohm GL, Houmard JA. Effect of aging on response to exercise training in humans: skeletal muscle GLUT-4 and insulin sensitivity. Journal of Applied Physiology. 1999;86(6): Eriksson K-F, Lindgärde F. Prevention of Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus by diet and physical exercise The 6- year Malmö feasibility study. Diabetologia. 1991;34(12): Modi P. Diabetes beyond insulin: review of new drugs for treatment of diabetes mellitus. Current drug discovery technologies. 2007;4(1): Mazzeo RS, Tanaka H. Exercise prescription for the elderly. Sports Medicine. 2001;31(11): Houmard JA, Tanner CJ, Slentz CA, Duscha BD, McCartney JS, Kraus WE. Effect of the volume and intensity of exercise training on insulin sensitivity. Journal of Applied Physiology. 2004;96(1): Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A. Randomized, controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure effects on functional capacity, quality of life, and clinical outcome. Circulation. 1999;99(9): Penedo FJ, Dahn JR. Exercise and well-being: a review of mental and physical health benefits associated with physical activity. Current opinion in psychiatry. 2005;18(2): Ryan AS. Insulin resistance with aging. Sports Medicine. 2000;30(5): DeFronzo RA. Glucose intolerance and aging: evidence for tissue insensitivity to insulin. Diabetes. 1979;28(12): Lanza IR, Short DK, Short KR, Raghavakaimal S, Basu R, Joyner MJ, et al. Endurance exercise as a countermeasure for aging. Diabetes. 2008;57(11): Fink RI, Kolterman OG, Griffin J, Olefsky JM. Mechanisms of insulin resistance in aging. Journal of Clinical Investigation. 1983;71(6): Kadowaki T, Yamauchi T, Kubota N, Hara K, Ueki K, Tobe K. Adiponectin and adiponectin receptors in insulin resistance, diabetes, and the metabolic syndrome. The Journal of clinical investigation. 2006;116(7): Balaban RS, Nemoto S, Finkel T. Mitochondria, oxidants, and aging. Cell. 2005;120(4): Petersen KF, Befroy D, Dufour S, Dziura J, Ariyan C, Rothman DL, et al. Mitochondrial dysfunction in the elderly: possible role in insulin resistance. Science. 2003;300(5622): Kindmalm L, Melander A, Nilsson JLG. Refill adherence of antihyperglycaemic drugs related to glucose control (HbA1c) in patients with type 2 diabetes. Acta diabetologica. 2007;44(4): Young M, Boulton A, MacLeod A, Williams D, Sonksen P. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia. 1993;36(2): Tesfaye S, Harris N, Wilson R, Ward J. Exercise-induced conduction velocity increment: a marker of impaired peripheral nerve blood flow in diabetic neuropathy. Diabetologia. 1992;35(2): Boor P, Celec P, Behuliak M, Grančič P, Kebis A, Kukan M, et al. Regular moderate exercise reduces advanced glycation and ameliorates early diabetic nephropathy in obese Zucker rats. Metabolism. 2009;58(11): Health Research Journal; Volume 1, Issue 2, Pages