Νοσηρότητα, συνοσηρότητες και θνητότητα στον Συστηματικό Ερυθηματώδη η Λύκο

Transcript

1 Νοσηρότητα, συνοσηρότητες και θνητότητα στον Συστηματικό Ερυθηματώδη η Λύκο Μαρία Γ. Τεκτονίδου Επίκ. Καθηγήτρια Ρευματολογίας Γ.Ν. Λαϊκό, Ιατρική Σχολή Αθηνών

2 IT S NOT THE SAME OLD LUPUS ANY MORE D.J. Wallace 1999 Πρωιμότερη διάγνωση Λιγότερο σοβαρή νόσος στην διάγνωση Πιο αποτελεσματικές θεραπευτικές επιλογές Αύξηση προσδόκιμου επιβίωσης

3 Τάσεις στην επίπτωση και επιπολασμό του ΣΕΛ ΗΠΑ (Μινεσότα), : Τριπλασιασμός επίπτωσης ΣΕΛ (βελτίωση διάγνωσης πρώιμης νόσου) Uramoto KM, Arthritis Rheum 1999;42:46 50 Βρετανία, : αύξηση επιπολασμού ΣΕΛ (αύξηση προσδόκιμου επιβίωσης) Rees F, Ann Rheum Dis 2014 Sep 29

4 Παράγοντες που επηρεάζουν την Νοσηρότητα και Θνητότητα Δημογραφικοί παράγοντες (εθνικότητα, φύλο, ηλικία, γεωγραφική κατανομή) Περιβαλλοντικοί παράγοντες Κοινωνικο οικονομικοί παράγοντες, πρόσβαση σε δομές υγείας, μορφωτικό επίπεδο Γενετικοί παράγοντες

5

6 Νοσηρότητα Θνητότητα Δημογραφικοί παράγοντες Εθνικότητα: Συχνότερα και με σοβαρότερη εμφάνιση σε ασθενείς Αφρικανής καταγωγής που διαμένουν στην Ευρώπη και Β. Αμερική vs αυτών στην Αφρική (+Περιβαλλοντικοί παράγοντες), και σε Ασιάτες. Παραμένει ο κίνδυνος και στη 2 η γενιά μεταναστών (Γενετικοί παράγοντες) Φύλο: Συχνότερα σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας (11:1), αλλά σοβαρότερη νόσος σε άνδρες Wasef Y, Gend Med2004;1:12 7 Ηλικία: Όψιμης έναρξης ΣΕΛ (>50 έτη): πτωχότερη επιβίωση από πρώιμης έναρξης νόσο Arnaud L, Drugs Aging. 2012;29: Παιδιά: σοβαρότερη, πιο κεραυνοβόλο έναρξη συγκριτικά με ενήλικες και 2 3πλάσια θνησιμότητα Mina R, ACR 2013 ;15:218

7 Νοσηρότητα Θνητότητα Περιβαλλοντικοί ρβ παράγοντες Κάπνισμα αυξάνει την ενεργότητα της νόσου επηρεάζει την δράση της υδροξυχλωροκίνης 3 πλάσιο κίνδυνο καρδιαγγειακών (Toronto Lupus Cohort) 1 η εκδήλωση καρδιαγγειακών σε νεότερη ηλικία σε σύγκριση με μη καπνιστές (HR = 2.20, 95% CI ) (PROFILE)

8 Νοσηρότητα Θνητότητα Κοινωνικο οικονομικοί παράγοντες Ετήσιο οικογενειακό εισόδημα < $25, 000 σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο: βλάβης οργάνων (damage) Cooper et al πτωχότερης επιβίωσης (HR=1.7; p=0.040) Kasitanon et al Ασθενείς με <12 έτη χρόνια εκπαίδευσης: μεγαλύτερη θνητότητα σε σύγκριση με ασθενείς που έχουν >12 έτη Ward Μ, 2004

9 Κοινωνικο οικονομικοί παράγοντες Πρόσβαση σε δομές υγείας Οι διαφορές στο επίπεδο υγείας μεταξύ των διαφόρων χωρών, αλλά και στην κάθε χώρα, εξαρτώνται κυρίως από διαφορές στον βαθμό πρόσβασης σε δομές υγείας Sokka et al, 2009 Σημαντικό να καταλάβουμε τις απόψεις των ασθενών και την προσωπική τους αντίληψη για την νόσο και την θεραπεία άμεση επίδραση στην συμμόρφωση στην θεραπεία και την μακροχρόνια έκβαση Kumar et al, 2009

10 ΣΥΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ Συνοσηρότητες που αυξάνουν τον κίνδυνο ίδ νοσηρότητας και θνησιμότητας σε ασθενείς με ΣΕΛ (EULAR task force): Λοιμώξεις Υπέρταση Δυσλιπιδαιμία Στεφανιαία νόσος Σακχαρώδης Διαβήτης Οστεοπόρωση, Οστεονέκρωση Bertsias G, et al. Ann Rheum Dis. 2008;67:

11 Λοιμώξεις Παραμένουν κύρια αιτία νοσηρότητας και θνητότητας παρά τις εξελίξεις ξ στην αντιμετώπιση του ΣΕΛ. Συχνότερη εντόπιση: Αναπνευστικό Ουροποιητικό Μαλακών μορίων/δέρμα Συχνότερα αίτια: Βακτηριακές λοιμώξεις ιογενείς μύκητες Gram+: Streptococcus pneumoniae (συχνότερη αιτία λοίμωξης από αναπνευστικό), Staphylococcus aureus (δέρμα, μαλακούς ιστούς, οστά, αρθρώσεις) ) Gram ( ): Escherichia coli (ουροποιητικό), Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas spp.

12 Υψηλότερα ποσοστά νοσηλειών για σοβαρές λοιμώξεις σε ασθενείς με ΣΕΛ (Χ5 πνευμονία) : αύξηση σχετικού κινδύνου σοβαρών λοιμώξεων στον ΣΕΛ (x3 για σήψη) 2011: 12 φορές υψηλότερος κίνδυνος σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό

13 Αύξηση επιπολασμού σοβαρών λοιμώξεων στον ΣΕΛ Αυξανόμενη επιβίωση συνοσηρότητες επεμβατικές πράξεις Εκτεταμένη χρήση ανοσοκατασταλτικών Εκτεταμένη χρήση κορτικοστεροειδών (δοσολογία/διάρκεια) απουσία απουσία μακροχρόνιων δεδομένων Ανάγκη πρώιμης διάγνωσης/αποκλεισμού λοιμώξεων Θέσπιση/επικαιροποίηση εθνικών/διεθνών κατευθυντήριων οδηγιών για την πρόληψη και αντιμετώπιση των λοιμώξεων στον ΣΕΛ (π.χ παράδειγμα αιματολογικών νοσημάτων)

14 EULAR recommendations for monitoring patients with SLE Mosca M et al, ARD 2010;69:1269 Infection risk Screening. HIV based on the patient s risk factors HCV, HBV based on the patient s risk factors, particularly before IS drugs (GC) Tuberculosis, according to local guidelines, especially before IS drugs CMV testing should be considered during treatment in selected patients. Vaccination. Ιnactivated vaccines (especially flu and pneumococcus), should be strongly encouraged in SLE patients οn IS drugs. Monitoring. At follow up visits, continuous assessment of the risk of infection by taking into consideration the presence of severe neutropenia (<500 cells/mm 3 ) severe lymphopenia (<500 cells/mm 3 ) low IgG (<500 mg/dl)

15 Υπέρταση Αυξημένος επιπολασμός (14 75%) Παθογένεια: κλασικοί παράγοντες, και παράγοντες σχετιζόμενοι με τον ΣΕΛ (νεφρική προσβολή, στεροειδή, ΑΦΣ) Συσχέτιση με: Παρουσία καρωτιδικών πλακών (age adjusted risk 18% vs 8%; P = ) 0001) Επιδείνωση πάχυνσης ενδοθηλίου καρωτίδων (έσω μέσου χιτώνα, intima media thickness) Κακή νεφρική πρόγνωση Θρομβωτικά επεισόδια σε ασθενείς με ή χωρίς αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (HR 6.49, P = 0.03) 03) Tektonidou M, ArthritisRheum2009;61:29

16 Υπέρταση Συστάσεις: επιθυμητή ΑΠ< 130/80 mmhg, όπως σε άλλες υψηλού κινδύνου νόσους (Σακ. διαβήτης) Προτιμώμενη αγωγή: ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης λόγω νεφροπροστατευτικής δράσης, ιδιαίτερα σε πρωτεϊνουρία 0.5 mg/24 h

17 Καρδιαγγειακή νόσος

18 Καρδιαγγειακός κίνδυνος στον ΣΕΛ (Συστημ. Ανασκόπηση 28 μελετών) Fig. 2. Forest plots of study effect estimates and population sizes for epidemiologic studies investigating the risk of MI among SLE patients compared to the general population by age group. (a) Studies with all age groups combined. (b) Studies stratified by a... Schoenfeld S, Semi Arthritis Rheum 2013, 77 95

19 Καρδιαγγειακός κίνδυνος στον ΣΕΛ Οι κλασσικοί παράγοντες κινδύνου (κάπνισμα, υπέρταση, ΣΔ, υπερλιπιδαιμία) δεν εξηγούν απόλυτα την αυξημένη συχνότητα καρδιαγγειακής νοσου στον ΣΕΛ. Παράγοντες που σχετίζονται με τον ΣΕΛ: δυσλειτουργία του ενδοθηλίου φλεγμονώδεις διαμεσολαβητές υπέρταση, νεφρική νόσος, νεφρωσικό σύνδρομο αθηρογένεση λόγω κορτικοστεροειδών αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα

20 Καρδιαγγειακός κίνδυνος στον ΣΕΛ Υψηλή ενεργότητα νόσου Διάρκεια νόσου Ηλικία κατά την διάγνωση Damage Index Υπερλιπιδαιμία Χρόνια νεφρική νόσος Lupus anticoagulant Υδροξυχλωροκίνη Κορτικοειδή παρούσα δόση αθροιστική δόση

21 Πρόληψη Αντιμετώπιση καρδιαγγειακού κινδύνου

22 Κλινικές μελέτες χορήγησης στατίνης ως πρωτοπαθή πρόληψη

23 EULAR recommendations for monitoring patients with SLE Mosca M et al, ARD 2010;69:1269 Cardiovascular risk factors At baseline and at least once a year: assess smoking, vascular events (cerebral/cardiovascular), family historyofof cardiovascular disease, physical activity, oral contraceptives, hormonal therapies perform blood tests: blood cholesterol, glucose examine for blood pressure, body mass index (and/or waist circumference)

24 Οστεοπενία/Οστεοπόρωση Οστεοπενία: 25 75%των ασθενών/ Οστεοπόρωση:14 68% Κλασικοί παράγοντες κινδύνου: Ηλικία, ΣΒ, BMI, εμμηνόπαυση Παράγοντες σχετιζόμενοι με ΣΕΛ: χρόνια φλεγμονή ( επίπεδα TNF a, RANK L), κορτικοστεροειδή, νεφρική ανεπάρκεια, φαινόμενο Raynaud, C4 (Hopkins Lupus Cohort) Οστική απώλεια από κορτικοστεροειδή: 6 12% από το 1 ο έτος ςχορήγησης ης( (+ 3% κάθε έτος ςμ μετά). ) Κυρίως στην ΟΜΣΣ και ισχίο. Καθημερινή δοσολογία (vs αθροιστική): συσχέτιση με κάταγμα σπονδύλων.

25 EULAR recommendations for monitoring patients with SLE Mosca M et al, ARD 2010;69:1269 All patients with SLE: should ldbe assessed for adequate calcium li and vitamin i D intake, regular exercise, and smoking habits should be screened and followed for osteoporosis according to existing guidelines (a) () for postmenopausal p women; (b) for patients on steroids, or on any other medication that may reduce BMD

26 Ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις Διαταραχές του ύπνου Μετα ανάλυση: ανάλυση: Διαταραχές του ύπνου στο 50 60% των ασθενών με ΣΕΛ: διαταραχές έναρξης ύπνου πολλαπλές νυχτερινές αφυπνίσεις πρώιμη πρωινή αφύπνιση ημερήσια υπνηλία Συσχέτιση με: ενεργότητα νόσου πόνο κόπωση κατάθλιψη Palagini L, Lupus 2014;23: ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΥΠΝΟΥ ΕΝΕΡΓΟΤΗΤΑ ΝΟΣΟΥ ΚΟΠΩΣΗ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ

27 Sleep disorders and SLE: clinical evidences and psychobiological hypotheses. L Palagini et al. Lupus 2014;23:

28 Ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις Κύριες πηγές υποστήριξης ασθενών με ΣΕΛ: Οικογένεια (αποφυγή υπο ήυπερ εκτίμησης εκτίμησης της κατάστασης) Ιατροί Ψυχολόγοι Κοινωνικά δίκτυα Αυτο υποστήριξη (προγράμματα γνωσιακής συμπεριφορικής θεραπείας) Kostova Z, Psychol Health 2014;29:

29 ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ 5 ετήςεπιβίωσηή πριν το 1955: 50% Σήμερα, η 10 ετής επιβίωση ξεπερνά το 90% και η 15 ετής ειναι περίπου 80% Πρωιμότερη δά διάγνωση, βλί βελτίωση θεραπειών/παρεχόμενων / υπηρεσιών υγείας Ωστόσο,1/3των θανάτων στον ΣΕΛ παραμένει σε ασθενείς ηλικίας <45ετών (Κέντρο ελέγχου και πρόληψης νοσημάτων ΗΠΑ)

30 Θνητότητα Αυξημένος κίνδυνος θνητότητας σε: Άνδρες με ΣΕΛ σε σύγκριση με γυναίκες με ΣΕΛ Bernatsky 2006, Doria 2006, Andrade 2007 Όψιμης έναρξης ΣΕΛ (>50 ετών)(10 ετής θνητότητα: 56% ) Mok 2013 Υψηλότερη ενεργότητα νόσου Chambers 2007, Nossent 2007 Υψηλότεροι δείκτες χρόνιας βλάβης οργάνων Zonana Nacach 2007, Nossent 2007 Χαμηλό εισόδημα (ιδιαίτερα σε εθνοτικές μειονότητες) (LUMINA)

31 Μακρόχρονη παρακολούθηση επιβίωσης σε ασθενείς με ΣΕΛ

32 Οι πιο συχνές αιτίες θανάτου στον ΣΕΛ Λοιμώξεις (1/3 των θανάτων) ) Καρδιαγγειακά συμβάματα Νεφρική ανεπάρκεια Θρομβώσεις (παρουσία αντιφωσφολ. αντισωμάτων) Κακοήθειες

33 Θνητότητα σε ασθενείς με ΣΕΛ και αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο Mok CC, Medicine 2013;92:217 22

34 Morbidity and mortality in the antiphospholipid syndrome during a 10 year period: a multicentre prospective study of 1000 patients. Cervera R, Serrano R, Pons Estel GJ, Ceberio Hualde L, Shoenfeld Y, de Ramón E, Buonaiuto V, Jacobsen S, Zeher MM, Tarr T, Tincani A, Taglietti M, Theodossiades G, Nomikou E, Galeazzi M, Bellisai F, Meroni PL, Derksen RH, de Groot PG, Baleva M, Mosca M, Bombardieri S, Houssiau F, Gris JC, Quéré I, Hachulla E, Vasconcelos C, Fernández Nebro A, Haro M, Amoura Z, Miyara M, Tektonidou M, Espinosa G, Bertolaccini ML, Khamashta MA; Euro Phospholipid Project Group (European Forum on Antiphospholipid Antibodies). Ann Rheum Dis. 2015;74: % πρωτοπαθές ΑΦΣ 36% ΣΕΛ ΑΦΣ 10ετής επιβίωση: 90.7% Συχνότερα αίτια θανάτου: Σοβαρή ήθρόμβωση (36%) Λοιμώξεις (28 %) Καταστροφικό ΑΦΣ: 0.9% θάνατος: 55.6%

35 Κακοήθειες Συχνότερα αιματολογικές κακοήθειες. Σχετικός κίνδυνος για την εκδήλωση non Hodgkin λεμφώματος: 2.7. Συσχέτιση με χρήση ανοσοκατασταλτικών (κυκλοφωσφαμίδη (adjusted HR 2.80, 95% CI ) 8 και αθροιστική δόση κορτικοειδών (adjusted HR 2.57, 95% CI ) Σχετικά πιο μεγάλος κίνδυνος καρκίνου πνεύμονα και τραχήλου μήτρας Tessier Cloutier B, Rheum Dis Clin North Am. 2014;40:

36

37 Κακοήθειες Απουσία πρωτότυπων μελετών που συγκρίνουν άμεσα στρατηγικές διαλογής (screening) για κακοήθειες στον ΣΕΛ και τον γενικό πληθυσμό. Συστάσεις: στρατηγικές διαλογής από τον γενικό πληθυσμό με έμφαση στον καρκίνο του τραχήλου (κυρίως σε ανοσσοκατασταλτική αγωγή), γή), ουροδόχο κύστη η( (σε έκθεση στην κυκλοφωσφαμίδη) και πνεύμονα (κυρίως σε καπνιστές).

38

39 Συμπεράσματα Η Νοσηρότητα και θνητότητα στον ΣΕΛ εξαρτάται από μία πληθώρα δημογραφικών, περιβαλλοντικών και γενετικών παραγόντων, και συνοσηροτήτων. Επιτακτική η πρόληψη, έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση των συνοσηροτήτων. Απαραίτητη ηηη προσοχή σε θέματα ποιότητας ζωής ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις. Αύξηση της επιβίωσης σε ασθενείς με ΣΕΛ. Ωστόσο, ανάγκη συνέχισης προσπαθειών όσον αφορά στην βελτίωση της πρόληψης και θεραπείας (στοχευμένες θεραπείες, μείωση κορτικοειδών).