ενδοσκοπήσεις Συνέντευξη µε τον κ. Iωάννη Καραγιάννη Νεότερα δεδοµένα στην αγωγή εκρίζωσης του H.Pylori Η ανθρώπινη φύση Ήταν ένα καράβι...

Transcript

1 ενδοσκοπήσεις Το περιοδικό της Ένωσης Γαστρεντερολόγων (ΕΠ.Ε.Γ.Ε) Μάϊος - Ιούνιος- Ιούλιος 2015 Tεύχος Λ. Δηµοκρατίας 67, 15451, Αθήνα, Τηλ.: , Fax: Συνέντευξη µε τον κ. Iωάννη Καραγιάννη Νεότερα δεδοµένα στην αγωγή εκρίζωσης του H.Pylori Η ανθρώπινη φύση Ήταν ένα µικρό καράβι...

2 Άρθρο Σύνταξης Aγαπητοί συνάδελφοι Oι πολιτικές συμφωνίες και διαφωνίες μπορεί να αλλάζουν το μεγάλο τοπίο της ζωής μας, αλλά η πορεία του καθενός μας διεκδικεί τη συνέχειά της στο δικό της μικρό τοπίο. Κι εκεί τα μεγάλα γεγονότα μικραίνουν και οι μικρές καθημερινότητες γιγαντώνονται - καμμιά φορά σε βαθμό ανατροπής. Αν όμως κάτι μικρό μπορεί να μας πληγώσει, κάτι εξ ίσου μικρό μπορεί να γίνει η αχτίδα φωτός που χρειάζεται η μέρα ή η ζωή μας για να λάμψει. Καμιά φορά είναι δύσκολο να το διακρίνεις μετά από χρόνια αντικατάστασης της αληθινής ζωής και των αληθινών συναισθημάτων, με πράγματα και αισθήματα αγοραστά, με κούφιους εγωισμούς και παιχνίδια εξουσίας. Είναι λογικό σήμερα να αισθανόμαστε γυμνοί και ανήμποροι και μόνοι. Όσο εξαρτημένοι και εάν έχουμε γίνει από ένα τραπεζικό λογαριασμό, στο τέλος κατανοούμε ότι από κει δύο μόνο συναισθήματα μπορούν να προέλθουν και αυτά μόνο για λίγο. Φόβος ή Ανακούφιση. Η δύναμη της ζωής και η ευτυχία προέρχεται από άλλες επενδύσεις. Επενδύσεις στην εσωτερικότητα, στη βελτίωση, στο βάθαιμα και πλάταιμα της ύπαρξης και μέσα απ αυτό, στις πραγματικές φιλίες και σχέσεις - ναί, ακόμα υπάρχουν και είναι ο καιρός οξύς να τις ξανα-ανακαλύψουμε. KATAXΩΡΙΣΗ Ο Αριστοτέλης θεωρούσε ότι ο νους «ανεβάζει» τον άνθρωπο πάνω από τα άλλα πλάσματα ενώ η ύλη και τα προβλήματα της τον «κατεβάζουν» σε αυτά. Η ευδαιμονία κατ αυτόν, αποκτάται με την Αγωγή και αυτή αποσκοπεί στην πλήρη και απόλυτη επικράτηση του νου, που είναι θέμα της Ηθικής ατομικά και της Πολιτικής γενικά. Σήμερα γνωρίζουμε ότι η ευδαιμονία δεν έρχεται μόνο από έναν ώριμο νου αλλά, ακόμη περισσότερο, από ένα ικανοποιημένο συναίσθημα. Και το συναίσθημα ικανοποιείται όταν προσέχουμε όχι μόνο τον εαυτό μας αλλά - για τους περισσότερους από μας - και τους γύρω μας ( βλέπε ελεύθερο θέμα: «Η ανθρώπινη φύση»). Φαντάζει ανούσιο τώρα να σκεφτόμαστε πως θα ήταν ίσως η χώρα μας χωρίς τον απόλυτο ατομισμό. Αν δεν είχε διαλυθεί ο κοινωνικός ιστός από τη γαλουχία γενεών στις πρακτικές του πελατειακού κράτους. Αν αγαπούσαμε τη χώρα και σκεφτόμαστε το μέλλον των παιδιών μας. Ίσως ακούγονται μελοδραματικά όλα αυτά, αλλά αυτό που προσπαθώ να πω είναι ότι δεν πρέπει να στεναχωριόμαστε για ότι χάσαμε, γιατί δεν ήταν όμορφο ούτε πραγματικό, αλλά άσχημο, επιπόλαιο και αναποτελεσματικό. Όταν κατασταλάξουν όλα μέσα και γύρω μας, θα βρούμε πιστεύω την δύναμη να αναζητήσουμε μια διαφορετική πορεία για ένα μέλλον δικό μας, ίσως φτωχότερο αλλά δικό μας και αληθινό. Εάν θέλουμε κάτι καλύτερο, πρέπει να το παλέψουμε με άλλους τρόπους, όλοι μαζί, γιατί δεν μας λείπουν ούτε οι δυνατότητες, ούτε το θάρρος. Απλά πρέπει να σκεφτόμαστε, να αναζητούμε λύσεις και το σημαντικότερο από όλα, να μάθουμε όπου χρειάζεται, να δουλεύουμε συλλογικά. Εύχομαι να ξεκουραστείτε αυτό το δύσκολο καλοκαίρι και να βρείτε μέσα σας τη δύναμη για ένα καινούριο, σωστό ξεκίνημα. Μαρία Μυλωνάκη Διευθύντρια σύνταξης 3

3 Περιεχόμενα Περιεχόμενα ΑΡΘΡΟ ΣΥΝΤΑΞΗΣ...03 Νέα & Επίκαιρα...06 ΠΡΟΣΩΠΟ ΜΕ ΠΡΟΣΩΠΟ...08 Συνέντευξη με τον κ. Iωάννη Καραγιάννη ΑΥΤΟ ΤΟ ΠΡΟΣΕΞΑΤΕ;...12 Βιβλιογραφική ενημέρωση ΚΛΙΝΙΚΟ ΘΕΜΑ...14 Νεότερα δεδομένα στην αγωγή εκρίζωσης του H.Pylori ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΟ ΘΕΜΑ Ο πόλος της ενδοσκόπησης στην επιτήρηση για τον καρκίνο του παχέος εντέρου στις ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις εντερικές νόσους ΝΕΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΑ-ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ...28 Πόσο καλά καθαρίζουμε τα 12δακτυλοσκόπια μας; Η ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΑ ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ...30 Τεχνολογίες συμπεριφορικής παρέμβασης σε ασθενείς με ΙΦΝΕ Ελεύθερο Θέμα...32 Η Ανθρώπινη Φύση Συνεδρια...38 Σέρρες θα πάτε; ΚΑΛΛΙΤΕΧΝΙΚΑ & ΑΛΛΑ Ιπποδάμειος πολιτεία, άγνωστος υπόγειος Πειραιάς! Το εξώφυλλο από μέσα...46 Ταυτότητα Ιδιοκτήτης: Επαγγελματική Ένωση Γαστρεντερολόγων (ΕΠ.Ε.Γ.Ε) Εκδότης & Υπεύθυνος παρά τω νόμω: Πρόεδρος ΕΠ.Ε.Γ.Ε.: Παναγιώτης Κασαπίδης Έδρα: Λ. Δημοκρατίας 67, 15451, Αθήνα Τηλ.: Fax: Website: Διευθύντρια σύνταξης: Μαρία Μυλωνάκη Συντακτική Επιτροπή: Αναστασίου Ιωάννης Βασιλειάδης Κωνσταντίνος Γούλας Σπύρος Ζωγράφος Κωνσταντίνος Θεοδωροπούλου Αγγελική Καρμίρης Κωνσταντίνος Κούτμος Σπύρος Κωνσταντούλας Σπύρος Κωφοκώτσιος Αλέξανδρος Μπομπότση Νάγια Παπαξοΐνης Κωνσταντίνος Σκλάβος Παντελής Τσιώνης Χάρης Δ.Σ. ΕΠΕΓΕ: Πρόεδρος: Παναγιώτης Κασαπίδης Αντιπρόεδρος: Μανώλης Συμβουλάκης Γεν. Γραμματέας: Νάγια Μπομπότση Ειδ. Γραμματέας: Μαρία Μυλωνάκη Ταμίας: Αγγελική Χρηστίδου Μέλη: Χάρης Τσιώνης, Κων/νος Ζωγράφος Γραμματεία: Γεναδοπούλου Μαρία Διευθυντής Δημιουργικού: Σκούρας Μίλτος Δημιουργική Επιμέλεια: Ιωάννα Βαρδαξόγλου Εικονογραφιση Εξωφύλλου: Μ.Σ. Υπεύθυνος Διαφήμισης: Σκούρας Μίλτος Απαγορεύεται ρητά η αναδημοσίευση, η αναπαραγωγή, η αντιγραφή και γενικότερα η μετάδοση με οποιοδήποτε τρόπο ή μέσο, μέρους ή ολόκληρης της ύλης του περιοδικού, καθώς επίσης και των κατηγοριοποιήσεων και των τίτλων τους, χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη. Το περιεχόμενο του κάθε άρθρου εκφράζει την άποψη του συγγραφέα, η οποία δεν είναι υποχρεωτικά αποδεκτή από τη συντακτική επιτροπή. Ταυτότητα 4 5

4 Νέα & Επίκαιρα Nάγια Mπομπότση - Πάνος Κασαπίδης Νέα ΔΣ Ο πρόεδρος της 13ης Διημερίδας της ΕΠΕΓΕ, κ. Χ. Τζάθας, έχει ολοκληρώσει το πλήρες πρόγραμμά της. Σύντομα θα ανακοινωθεί στο επόμενο τεύχος των ενδοσκοπήσεων και θα κοινοποιηθεί και στον ιστότοπο της ΕΠΕΓΕ. Έχουν μελετηθεί απο το Δ Σ της ΕΠΕΓΕ και τους αναισθησιολόγους, οι αξιολογήσεις - παρατηρήσεις των συμμετεχόντων στο προηγούμενο σεμινάριο καταστολής, ώστε να γίνουν οι απαραίτητες αλλαγές - βελτιώσεις στην οργάνωσή του, κατά την 13η Διημερίδα. Το σεμινάριο καταστολής στη Θεσσαλονίκη θα πραγματοποιηθεί το Νοέμβριο, υπό την αιγίδα της ΕΠΕΓΕ και του τμήματος Βορείου Ελλάδος. Η ΕΠΕΓΕ συμμετέχει ενεργά στις δραστηριότητες της Επιτροπής Πρόληψης του καρκίνου του παχέος εντέρου (εκδήλωση στο metro του Συντάγματος). Σημειώνεται το όφελος από την συμπλήρωση του ηλεκτρονικού εντύπου καταγραφής των στοιχείων για κάθε προληπτική κολονοσκόπηση που κάνουμε. Δηλώστε την συμμετοχή σας στο info@eligast.gr. KATAXΩΡΙΣΗ Έχουν σταλεί από την ΕΠΕΓΕ προς τον ΕΟΠΥΥ, τον ΠΙΣ και την ΠΟΣΚΕ προτάσεις σχετικά με την αύξηση του αριθμητικού ορίου των διαγνωστικών εξετάσεων ( ΦΕΚ 35/Β/ ) για την ειδικότητα μας. Επίσης στην ίδια επιστολή ενημερώνουμε τους υπεύθυνους για διαγνωστικές εξετάσεις απαραίτητες για την διάγνωση και παρακολούθηση νοσημάτων της ειδικότητας μας που δεν αποζημιώνονται από τον ΕΟΠΥΥ. Η ΕΠΕΓΕ θα συμμετέχει στο επόμενο Πανελλήνιο Γαστρεντερολογικό Συνέδριο (ΠΓΣ) στην Καλαμάτα με στρογγυλή τράπεζα με θέμα «Το Παρόν και το μέλλον της Γαστρεντερολογίας στην Ελλάδα». Εχει σταλεί ερωτηματολόγιο, σε όλα τα Γαστρ/κά τμήματα της χώρας (Συντονιστές: κκ Α. Νταϊλιάνας - Μ. Μυλωνάκη), που αφορά την εκπαίδευση και τα προβλήματα που αντιμετωπίζουν, οι ειδικευόμενοι συνάδελφοι, στην εργασία τους. Τα πολύ ενδιαφέροντα δεδομένα θα συζητηθούν στο στρογγυλό τραπέζι. 6

5 Πρόσωπο με πρόσωπο συνεντευξη Σπύρος Γούλας Πρόσωπο με πρόσωπο συνεντευξη Ο Iωάννης Καραγιάννης είναι πτυχιούχος της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών και διδάκτωρ στο ίδιο Πανεπιστήμιο. Είναι έγγαμος και εργάζεται ως Διευθυντής του Γαστρεντερολογικού Τμήματος του Νοσοκομείου Αγία Όλγα. Κάτοχος τίτλου ειδικότητος στην Παθολογία (1983) και τη Γαστρεντερολογία (1985), μετεκπαιδεύτηκε στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο John Radcliffe της Οξφόρδης ( ). Εργάστηκε ως Γαστρεντερολόγος, αρχικά στο Νοσοκομείο Αλεξάνδρα στη συνέχεια ως Επιμελητής στον Άγιο Σάββα, και ως Συντονιστής Διευθυντής στο Αγία Όλγα (1996 ως σήμερα). Έχει διατελέσει μέλος ΔΣ και Πρόεδρος πολλών ελληνικών και διεθνών Επιστημονικών Εταιρειών. Ήταν επί χρόνια εκπρόσωπος της Ελλάδος στην UEMS και την ECCO καθώς και εκδότης του περιοδικού της Ελληνικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας. Έχει πλούσιο επιστημονικό έργο με πλήθος άρθρων σε ξένα και ελληνικά περιοδικά, κεφαλαίων σε βιβλία, οργάνωση και συμμετοχή σε επιστημονικά Συνέδρια, κλπ Το ιδιαίτερο επιστημονικό του ενδιαφέρον περιλαμβάνει την κοιλιοκάκη, τα φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου και το πάγκρεας. Και με αυτό το σύντομο εισαγωγικό σημείωμα γνωριμίας προχωρούμε στη... βάσανο των ερωτήσεων Πώς επιλέξατε την Ιατρική και ειδικότερα τη Γαστρεντερολογία; Από την εφηβική μου ηλικία είχα ήδη ένα ιδιαίτερο ενδιαφέρον για την δομή και λειτουργία του ανθρώπινου οργανισμού και για τα διάφορα νοσήματα από τα οποία μπορεί να νοσήσει ο άνθρωπος. Καθώς τότε δεν ήταν γενικά διαθέσιμα σχετικά βιβλία, τις διάφορες πληροφορίες και απαντήσεις στα ερωτήματά μου αντλούσα διαβάζοντας τις πληροφορίες για λέξεις-κλειδιά από τις εγκυκλοπαίδειες που είχαμε στο σπίτι και που, τότε τουλάχιστον, αποτελούσαν σημαντική πηγή πληροφοριών και ενημέρωσης για την μεγαλύτερη ομάδα του πληθυσμού. Αυτό μου το ενδιαφέρον, όπως ήταν φυσικό, με είχε ήδη δρομολογήσει για να επιλέξω την ιατρική ως πρώτη, αν όχι μόνη, επιλογή μου για την τριτοβάθμια εκπαίδευση. Από τα προηγούμενα διαβάσματά μου είχα ήδη αποκτήσει ένα μεγαλύτερο και ιδιαίτερο ενδιαφέρον για τα νοσήματα του πεπτικού συστήματος (δεν ξέρω γιατί!) Έτσι, ήδη από την εισαγωγή μου στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών, είχα δρομολογήσει και την ειδικότητα την οποία θα ήθελα να ακολουθήσω, δηλαδή την Γαστρεντερολογία. Οφείλω να ομολογήσω ότι κατά την διάρκεια της φοίτησής μου στην Ιατρική η προδιάθεσή μου αυτή δεν άλλαξε και έτσι μετά την λήψη του πτυχίου άρχισα και την διαδικασία απόκτησης της ειδικότητας της Γαστρεντερολογίας, η οποία τότε (δυστυχώς έχουν περάσει πολλά χρόνια από τότε, αλλά μου φαίνεται σαν χθες) απαιτούσε την απόκτηση ειδικότητας Παθολογίας και στη συνέχεια εκπαίδευση για δύο χρόνια σε κλινική που είχε χαρακτηρισθεί κατάλληλη για εκπαίδευση στην Γαστρεντερολογία. Την εποχή εκείνη, την δεκαετία του , η Γαστρεντερολογία δεν αποτελούσε κύρια ειδικότητα αλλά υποειδικότητα της Παθολογίας και δεν υπήρχαν αμιγείς Γαστρεντερολογικές Κλινικές. Αν δεν κάνω λάθος, η πρώτη αμιγώς Γαστρεντερολογική Κλινική δημιουργήθηκε στο Τζάνειο Νοσοκομείο υπό την διεύθυνση του αείμνηστου Γιώργου Τριανταφύλλου. Όπως όλοι γνωρίζουμε το μεγάλο boom στη Γαστρεντερολογία έγινε με την ανάπτυξη των ενδοσκοπήσεων του πεπτικού η οποία και οδήγησε στην θεσμοθέτηση της Γαστρεντερολογίας ως κύριας ειδικότητας το 1984 ή Πως κρίνετε το επίπεδο της Γαστρεντερολογίας στη χώρα μας. Θεωρείτε ότι υστερούν οι Έλληνες συγκριτικά με τους συναδέλφους άλλων χωρών και για ποιους λόγους; Και επιπλέον τα τελευταία χρόνια με περικοπές δαπανών, μειωμένη χρηματοδότηση, ελλείψεις υλικών στο ΕΣΥ, παλαιό εξοπλισμό, μεγάλες μειώσεις αποδοχών των εργαζομένων και γραφειοκρατικές αγκυλώσεις, θεωρείτε ότι η οικονομική κρίση έχει μεγαλώσει την απόσταση; Θα απαντήσω κατ αρχάς μονολεκτικά: πολύ υψηλό. Το διαπιστώνει κανείς εύκολα από το επίπεδο τόσο των θεωρητικών τους γνώσεων όσο και από την δυνατότητά τους να προβαίνουν σε συγκροτημένη προσέγγιση στη διαφορική διάγνωση, παρακλινική διερεύνηση καθώς και θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με νοσήματα του πεπτικού. Σχετικά με το εάν υστερούν σε κάτι από συναδέλφους άλλων ανεπτυγμένων χωρών, αυτή εντοπίζεται στο γεγονός ότι τα τελευταία χρόνια υπάρχει σχεδόν πλήρης αποκλεισμός τους από την είσοδο στην τριτοβάθμια περίθαλψη, η οποία, κακά τα ψέματα αποτελεί τον σημαντικότερο χώρο της συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης. Επιπλέον, λόγω του ότι ο εκσυγχρονισμός της ενδοσκοπικής διαγνωστικής και θεραπευτικής προσέγγισης σχετίζεται άμεσα με τις τεχνολογικές εξελίξεις στο αντικείμενο, ο οικονομικός στραγγαλισμός της χώρας τα τελευταία χρόνια καθιστά εξαιρετική δύσκολη ή ακόμη και αδύνατη την συντήρηση, ανανέωση, αναβάθμιση και προσθήκη νεώτερου τεχνολογικού εξοπλισμού. Σε αυτά βέβαια προστίθεται, δυστυχώς και η βαθμηδόν έκπτωση του ενδιαφέροντος (motivation) τόσο των παλαιότερων όσο και, πολύ περισσότερο, των νέων συναδέλφων λόγω των περιορισμένων προοπτικών τους στη χώρα καθώς και της σημαντικής μείωσης των αποδοχών τους τα τελευταία χρόνια που προσανατολίζει περισσότερο στον καθημερινό βιοπορισμό παρά στην περαιτέρω εκπαίδευση και ερευνητική δραστηριότητα. Απαριθμήστε μου μέτρα που θα μπορούσαν να βελτιώσουν το επίπεδο εκπαίδευσης στη Γαστρεντερολογία στον Ελληνικό χώρο Το πρόβλημα της εκπαίδευσης τόσο στην Γαστρεντερολογία όσο και σε όλες τις άλλες ειδικότητες σχετίζεται πρώτιστα με τον αριθμό των εισακτέων στις ιατρικές σχολές της χώρας, ο οποίος εξακολουθεί να παραμένει υψηλός, και στη συνέχεια με επαναπροσδιορισμό του προγράμματος εκπαίδευσης των ειδικευόμενων καθώς και την θέσπιση εξορθολογισμένων και πραγματικά αντικειμενικών κριτηρίων (επιστημονικά, εκπαιδευτικά, τεχνολογικά)των Τμημάτων που θα κρίνονται κατάλληλα για την εκπαίδευση με σκοπό την απόκτηση τίτλου ειδικότητος. Τι δρόμο θα συμβουλεύατε να ακολουθήσει σήμερα ένας απόφοιτος ιατρικής που επιλέγει να γίνει Γαστρεντερολόγος: ειδικότητα στην Ελλάδα η στο εξωτερικό: Υπό τις παρούσες συνθήκες, εάν έχει την δυνατότητα (οικογενειακή, οικονομική κτλ) στο εξωτερικό. Ένας επιπλέον σημαντικός παράγοντας είναι το εξαιρετικά μακρύ διάστημα που απαιτείται για την έναρξη ειδικότητος στη χώρα μας με αποτέλεσμα την ανακοπή της «ορμής» του νέου γιατρού καθώς και άλλων παραγόντων (δημιουργία οικογένειας κτλ). Και για το νέο Γαστρεντερολόγο; Πρώτα-πρώτα να διευρύνει και ολοκληρώσει την μετά την ειδικότητα εκπαίδευση του, βασικά με μετεκπαίδευση συνδυαζόμενη με ερευνητική δραστηριότητα στο εξωτερικό, προσδιορίζοντας πιθανότατα και τον ιδιαίτερο τομέα της Γαστρεντερολογίας με τον οποίο θέλει να εξειδικευθεί. Αυτό θα τον βοηθήσει για την περαιτέρω πορεία του είτε αυτή θα συνεχισθεί στο εξωτερικό είτε στο εσωτερικό του ιδιωτικού τομέα συμπεριλαμβανομένου. Έχετε παρακολουθήσει/οργανώσει πολλά Συνέδρια. Τι θα αλλάζατε; Τα συνέδρια είναι, διεθνώς, μία ιδιαίτερη ιστορία. Στην εποχή της αφθονίας εκτός από επιστημονική ενημέρωση αποτελούσαν και ευκαιρία τουρισμού (πολλές φορές και οικογενειακού), για μερικούς δε 8 9

6 Πρόσωπο με πρόσωπο συνεντευξη Πρόσωπο με πρόσωπο συνεντευξη και μοναδικό σκοπό. Προσωπικά, είχα κύριο μέλημά μου την παρακολούθηση τους η οποία στην μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων συνδυάζονταν με συμμετοχή μου στο επιστημονικό τους πρόγραμμα, χωρίς βέβαια να παραβλέπω και το τουριστικό τους κομμάτι. Δόξα τω Θεώ, μου δόθηκε η ευκαιρία να επισκεφθώ πολλές χώρες της υφηλίου! Όσον αφορά την διοργάνωση ενός Συνεδρίου αυτή αποτελεί μία πολύ σύνθετη και επίπονη υπόθεση και απαιτεί μεγάλο αριθμό εργατοωρών, εάν ο Πρόεδρος φιλοδοξεί για ένα επιτυχημένο επιστημονικά και οργανωτικά αποτέλεσμα. Απαραίτητη είναι η πολύ καλή γνώση του αντικειμένου του Συνεδρίου ούτως ώστε να γίνει η καλύτερη δυνατή επιλογή των θεμάτων τόσο εκπαιδευτικά όσο και ερευνητικά. Σε συνάρτηση με αυτά είναι η πολύ καλή γνώση των διαθέσιμων ομιλητών για την σύνθεση των ποικίλης φύσεως εκδηλώσεων του Συνεδρίου, τόσο από επιστημονικής πλευράς όσο και ελκυστικότητας προς το αναμενόμενο ακροατήριο. Εξαιρετικά σημαντικό παράγοντα αποτελεί επίσης η οικονομική διαχείριση του Συνεδρίου, ιδίως όταν το οικονομικό αποτέλεσμα αποτελεί το σημαντικότερο πρόσοδο της διοργανώτριας Εταιρείας. Παλαιότερα εστιαζόμαστε και στο κοινωνικό πρόγραμμα, αλλά τώρα αυτό αποτελεί μάλλον παρελθόν! Ποιά διεθνή Συνέδρια θεωρείτε τα καλύτερα; Αν επιλέγατε ένα ποιο θα ήταν; Σήμερα, τα πλέον ολοκληρωμένα που καλύπτουν όλο το αντικείμενο της γαστρεντερολογίας είναι της Αμερικανικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας (DDW) και το Ευρωπαϊκό (UEGW). Για όσους ενδιαφέρονται κυρίως για τα νοσήματα του ήπατος το Αμερικανικό (AASLD) και το Ευρωπαϊκό (EASL). Στο ερώτημα ποιό θα επέλεγε κάποιος εξαρτάται από το τι όφελος προσδοκά να αποκομίσει από την παρακολούθησή του, αν δηλαδή ενδιαφέρεται για μία γενική ενημέρωση στο αντικείμενο της γαστρεντερολογίας ή έχει συγκεκριμένα κλινικά και ερευνητικά ενδιαφέροντα. Προσωπικά, θα επέλεγα το DDW. Για γενική ενημέρωση και κύρια για την άσκηση της καθημερινής κλινικής πρακτικής εξαιρετικό είναι το συνέδριο του Αμερικανικού Κολλεγίου Γαστρεντερολογίας (ACG). Σε όσους έχουν την δυνατότητα να το παρακολουθήσουν το συνιστώ ανεπιφύλακτα. Eχετε μακρά θητεία σε Επιστημονικές Εταιρείες. Τι δεν σας ικανοποιεί στη λειτουργία της ΕΓΕ και τι θα αλλάζατε; Κατ αρχάς θα έλεγα ότι γενικά θεωρώ ότι η ΕΓΕ είναι μία πολύ επιτυχημένη ιατρική εταιρεία και έχει επιτελέσει ιδιαίτερα σημαντικό, από πάσης απόψεως και ιδίως εκπαιδευτικό, έργο από την ίδρυσή της μέχρι σήμερα. Βέβαια, σε πολλά επιμέρους θέματα, μπορεί να υπάρξει κριτική αλλά αυτό είναι αναμενόμενο. Κατά την γνώμη μου το σημαντικότερο πρόβλημα της Εταιρείας είναι ότι δεν έχει συγκεκριμένη μακροχρόνια και σύγχρονη στρατηγική που να συμβαδίζει και να εναρμονίζεται με τα διεθνή δεδομένα τα οποία ευρίσκονται σε μία συνεχή δυναμική εξέλιξη. Η περιχαράκωσή της, πρακτικά αποκλειστικά, στο εσωτερικό δεν βοηθά στην ενεργό της συμμετοχή και προβολή στο διεθνή χώρο, τόσο της ίδιας όσο και των μελών της. Ο εκάστοτε Πρόεδρος έρχεται με τις ιδέες και φιλοδοξίες του οι οποίες όμως δεν εντάσσονται σε ένα συγκεκριμένο σχεδιασμό της Εταιρείας και οι οποίες, και στην καλύτερη περίπτωση, δεν μπορούν να υλοποιηθούν και να αποδώσουν μέσα στο περιορισμένο χρονικό διάστημα της θητείας του. Δεν υπαινίσσομαι ότι η θητεία του Προέδρου πρέπει να είναι μεγαλύτερη, αλλά σε αυτό που προανέφερα, ότι δηλαδή αυτή θα πρέπει να είναι ενταγμένη σε ένα συγκεκριμένο στρατηγικό σχεδιασμό (ο οποίος βέβαια θα πρέπει να αναθεωρείται λαμβάνοντας υπ όψη τα τοπικά και διεθνή δεδομένα). Συνοψίζοντας, θα επιθυμούσα το ΔΣ να ανελάμβανε μία πρωτοβουλία για τον σχεδιασμό ενός μακροχρόνιου στρατηγικού σχεδιασμού. Κλείνοντας το ερώτημα αυτό θα ήθελα να πώ ότι, λαμβάνοντας υπ όψη τα σημερινά δεδομένα και παράλληλα με την ΕΠΕΓΕ, θα πρέπει να έλθει πιο κοντά και στους συναδέλφους του ιδιωτικού τομέα. Ποια η γνώμη σας για την ανάπτυξη εξειδικεύσεων στη Γαστρεντερολογία: Ιδιαίτερα θετική, όπως άλλως συμβαίνει με τις εξειδικεύσεις και στις άλλες ειδικότητες. Με την πολύ μεγάλη γνώση που έχει αναπτυχθεί τα τελευταία χρόνια, τόσο σε θεωρητικό όσο και σε τεχνολογικό και θεραπευτικό επίπεδο, για την εφαρμογή της απαιτείται ιδιαίτερη ενασχόληση με τα επί μέρους αντικείμενα μιας ειδικότητος. Είναι άλλωστε πλήρως τεκμηριωμένο ότι τα αποτελέσματα είναι πολύ καλύτερα (και με λιγότερες επιπλοκές) όταν κάποιος ασχολείται συστηματικά με κάποιο συγκεκριμένο αντικείμενο και όχι περιστασιακά. Για το λόγο αυτό θεωρώ ότι σήμερα, σε ένα καλά οργανωμένο Γαστρεντερολογικό τμήμα, είναι απαραίτητο να υπάρχουν συνάδελφοι με εξειδίκευση στα επί μέρους αντικείμενα της Γαστρεντερολογίας. Βέβαια, θεωρώ απολύτως απαραίτητο ότι όλοι, ανεξαρτήτως εξειδίκευσης, πρέπει να γνωρίζουν πολύ καλά το σύνολο του αντικειμένου της ειδικότητος σε επίπεδο σωστής καθημερινής πρακτικής. Μιλήστε μας λίγο για τον εαυτό σας εκτός Νοσοκομείου/ελεύθερος χρόνος/ενδιαφέροντα, ασχολίες εκτός ιατρικής... Παρ ότι ακόμα (!) δυστυχώς δεν έχω πολύ ελεύθερο χρόνο ξεφεύγω από την καθημερινότητα με το μπρίτζ, το αγαπημένο μου πνευματικό παιχνίδι, που με συναρπάζει ιδιαίτερα (παίζετε με τράπουλα, μερικοί ή ενδεχομένως πολλοί από εσάς να μην το γνωρίζετε, αλλά αυτό είναι άλλο θέμα). Απλά αναφέρω ότι αυτό έπαιζε και ο Τσώρτσιλ στο υπόγειο κεντρικό στρατηγείο της Μεγ. Βρετανίας κατά την διάρκεια του Β Παγκόσμιου Πολέμου, υποστηρίζοντας ότι τον βοηθούσε να πάρει σωστότερες αποφάσεις. Μεγάλο μου χόμπι είναι η φωτογραφία, χόμπι που κληρονόμησα από τον πατέρα μου. Ομολογώ ότι διαθέτω αρκετό και πολύ υψηλής ποιότητας εξοπλισμό. Κατά τα άλλα, καλή παρέα, κουβέντα, ταβέρνα, εκδρομές και ενδιαφέροντα βιβλία, κυρίως ιστορικού περιεχομένου. Α, και κάτι άλλο, είμαι αθεράπευτος Παναθηναϊκός (αν και Πειραιώτης), πράγμα πολύ δύσκολο και βαρύ τα τελευταία χρόνια!. Σταδιοδρομήσατε στο χώρο της Νοσοκομειακής Ιατρικής: έχετε μετανιώσει για αυτή σας την επιλογή; / αν σήμερα βρισκόσασταν στο ξεκίνημα της σταδιοδρομίας ως Γαστρεντερολόγος τι θα κάνατε διαφορετικό; Όχι, δεν έχω μετανιώσει καθόλου και αυτό θα επεδίωκα και τώρα αν ήμουνα στο ξεκίνημα της καριέρας μου. Τώρα, κοιτώντας προς τα πίσω, νομίζω ότι θα επέλεγα να παρατείνω την παραμονή μου στο εξωτερικό για ακόμη καλύτερη και πληρέστερη επιστημονική και ερευνητική ολοκλήρωση. Ποια νομίζετε ότι ήταν η χειρότερη στιγμή στην καριέρα σας; Σε αυτή την φάση νομίζω οτι δεν θα ήθελα να αναφερθώ. Και η καλύτερη; Η οργάνωση και ανάπτυξη ενός σύγχρονου Γαστρεντερολογικού Τμήματος, αυτή του «Κωνσταντοπούλειου» σήμερα Νοσοκομείου, παλαιότερα «Αγίας Όλγας», από πρακτικά μηδενική βάση. Θέλω να σας ευχαριστήσω για την ανταπόκριση και να σας παρακαλέσω να βάλετε ένα επίλογο Κατ αρχάς θα ήθελα να σας ευχαριστήσω θερμά τόσο εσάς όσο και την ΕΠΕΓΕ για την ιδιαίτερη τιμή που μου έκανε να μου ζητήσει αυτή τη συνέντευξη. Έχω μακρηγορήσει αρκετά, κλείνοντας όμως θα ήθελα να κάνω έκκληση στους νέους συναδέλφους να μην απογοητεύονται από την ιδιαίτερα δύσκολη οικονομική (και όχι μόνον) συγκυρία και με όραμα προόδου και ανάπτυξης να επιμείνουν αφοσιωμένοι στο επιστημονικό τους αντικείμενο για να αποκαταστήσουν την βαθειά τραυματισμένη αυτοπεποίθηση, τόσο την προσωπική τους όσο και της Πατρίδας γενικότερα

7 Αυτό το προσέξατε; Βιβλιογραφική ενημέρωση Παντελής Σκλάβος Αυτό το προσέξατε; Βιβλιογραφική ενημέρωση Υπάρχουν ενδοσκοπικά χαρακτηριστικά ή συμπτώματα σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett s που να σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης κακοήθειας; Symptoms and endoscopic features at Barrett s esophagus diagnosis: implications for neoplastic progression risk. H.G. Coleman, S.K. Bhat, L.J. Murray et al. Am J Gastroenterol 2014;109: Όπως είναι ήδη γνωστό, ο οισοφάγος του Barrett (OB) αποτελεί ίσως τη σοβαρότερη επιπλοκή της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης καθώς μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου. Παρόλα αυτά, το πιθανό όφελος της ενδοσκοπικής επιτήρησης των ασθενών με ΟΒ εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο συζήτησης εξαιτίας του σχετικά μικρού ποσοστού ασθενών που αναμένεται να εμφανίσουν υψηλόβαθμη επιθηλιακή δυσπλασία (HGD) ή αδενοκαρκίνωμα (EAC). Ως εκ τούτου, η αναγνώριση των ασθενών με ΟΒ που βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο κακοήθους εξαλλαγής, θα μπορούσε να βελτιώσει την αποτελεσματικότητα των ενδοσκοπικών προγραμμάτων επιτήρησης αυτών των ασθενών. Το παραπάνω ζήτημα αποτέλεσε σκοπό της συγκεκριμένης αναδρομικής μελέτης όπου κατά τη παρακολούθηση 3148 ασθενών με ΟΒ για μέσο χρονικό διάστημα 8,9 ετών (με εύρος από 0,5-18 έτη), σε 128 ασθενείς διαπιστώθηκε η ανάπτυξη είτε υψηλόβαθμής επιθηλιακής δυσπλασίας (n=36) είτε αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου (n=92). Όπως διαπιστώθηκε, η ύπαρξη μακρού ΟΒ (longsegment Barrett s) συσχετιζόταν με 7-πλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης ΗGD ή EAC συγκριτικά με τους ασθενείς με βραχύ ΟΒ (short-segment Barrett s) αν και το μήκος του ΟΒ ήταν γνωστό στους μισούς μόνο ασθενείς της μελέτης. Από τους ασθενείς με βραχύ ΟΒ, μόνο δύο εμφάνισαν HGD, ενώ σε κανέναν δεν αναπτύχθηκε EAC, γεγονός που υποδεικνύει το περιορισμένο όφελος από τη παρακολούθηση των ασθενών αυτών με τα ισχύοντα προγράμματα ενδοσκοπικής επιτήρησης. Ενδεχομένως στους ασθενείς με βραχύ ΟΒ, να πρέπει να επιμηκυνθούν τα μεσοδιαστήματα παρακολούθησης ή να μελετηθούν επιπρόσθετα κριτήρια που να αιτιολογούν την είσοδό τους σε τέτοια προγράμματα. Η παρουσία εξελκώσεων στο τμήμα του ΟΒ συσχετίστηκε επίσης με αυξημένο κίνδυνο εξέλιξης σε HGD ή EAC. Αντιθέτως ο κίνδυνος αυτός διαπιστώθηκε πως ήταν ανεξάρτητος της παρουσίας οισοφαγίτιδας ή στενώσεων του οισοφάγου ή διαφραγματοκήλης. Επιπλέον, οι ασυμπτωματικοί ασθενείς με ΟΒ φάνηκε πως διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης HGD ή EAC χωρίς όμως αυτό να σημαίνει πως η παρουσία παλινδρομικών συμπτωμάτων ασκεί προστατευτικό ρόλο. Άλλωστε είναι ήδη γνωστό πως οι ασθενείς με ΟΒ αισθάνονται λιγότερο το καύσος της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Πάντως, η τελευταία διαπίστωση δικαιολογεί πλήρως τη χορήγηση αντιεκκριτικής αγωγής στους ασυμπτωματικούς ασθενείς με ΟΒ. Καρκίνος Παχέος εντέρου μετά από προηγούμενη κολονοσκόπηση. Ποια τα πιθανά αίτια; Colorectal cancers soon after colonoscopy: a pooled multicohort analysis. D.J. Robertson, D.A. Lieberman,S. J. Winawer et al. Gut 2014;63: Αν και στη διεθνή βιβλιογραφία απουσίαζουν πολυπληθείς τυχαιοποιημένες και ελεγχόμενες μελέτες σχετικά με την αποτελεσματικότητα της κολονοσκόπησης και ενδοσκοπικής πολυποδεκτομής στη πρόληψη του καρκίνου του παχέος εντέρου (ΚΠΕ), πρόσφατες μελέτες παρακολούθησης αναφέρουν πως τα τελευταία 10 χρόνια η κολονοσκόπηση έχει μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης και τη θνητότητα από ΚΠΕ κατά 60%. Παρόλα αυτά σε μερικούς ασθενείς διαπιστώνεται ΚΠΕ σε σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα μετά από μια αρνητική για νεοπλασία κολονοσκόπηση. Οι πιθανοί λόγοι που θα μπορούσαν να δικαιολογήσουν τους καρκίνους που διαπιστώνονται μετά από μια αρνητική κολονοσκόπηση σύμφωνα με λίγες προηγούμενες μελέτες, είναι η μη ανίχνευση νεοπλασματικών βλαβών ή η ατελής ενδοσκοπική εκτομή αυτών. Περισσότερο φώς στο θέμα αυτό φιλοδοξεί να ρίξει η παρούσα ανάλυση μελετών. Οι οκτώ επιμέρους μελέτες παρέχουν πληροφορίες για 9167 ασθενείς με αδενώματα. Στους 58 απ αυτούς (0,63%), διαπιστώθηκε ΚΠΕ μετά από μέσο χρονικό διάστημα παρακολούθησης 4 ετών (με εύρος παρακολούθησης από 36,9 έως 59 μήνες) παρά την προηγούμενη ολική κολονοσκόπηση και ενδοσκοπική πολυποδεκτομή που θεωρητικά εξασφάλιζε ένα παχύ έντερο «καθαρό» από πολύποδες. Στους 46 ασθενείς (79%) ο καρκίνος διαπιστώθηκε στα πλαίσια της συνήθους ενδοσκόπησης παρακολούθησης μετά από πολυποδεκτομή, Σε 9 ασθενείς η ενδοσκόπηση υπαγορεύτηκε από συμπτώματα ενδεικτικά κακοήθειας ενώ σε 3 άλλους αυτή πραγματοποιήθηκε ύστερα από επιθυμία των ασθενών ή λόγω παρακολούθησης κάποιου παθολογικού ενδοσκοπικού ευρήματος. Στις μισές περιπτώσεις ο καρκίνος εντοπιζόταν στο ΔΕ κόλον ενώ περισσότερες εξ αυτών (78%) ήταν σταδίου Ι και ΙΙ. Εντούτοις, 9 από τους ασθενείς αυτούς απεβίωσαν μετά από παρακολούθηση 4,7 ετών. Η εμφάνιση κακοήθειας αποδόθηκε σε βλάβες που δεν ανιχνεύθηκαν σε προηγούμενη ενδοσκόπηση σε 30 ασθενείς (52%), σε άλλους 11 (19%) αιτιολογήθηκε η ατελής εκτομή αδενώματος, ενώ σε 3 περιπτώσεις (5%) φάνηκε να ευθύνεται η λανθασμένη ιστολογική ανίχνευση. Δεκατέσσερις περιπτώσεις (24%) χαρακτηρίστηκαν ως νέοι καρκίνοι. Πόσο κινδυνεύουν οι ασθενείς με εκκολπώματα να αναπτύξουν οξεία εκκολπωματίτιδα στο μέλλον; Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy K. Shahedi, G. Fuller, R. Bolus et al. Clinical Gastroenterol and Hepatol 2013; 11: Η ανεύρεση εκκολπωμάτων αποτελεί αναμφισβήτητα το πιο συχνό εύρημα κατά τη διάρκεια μιας κολονοσκόπησης, καθώς η συχνότητά της αυξάνεται με την ηλικία, προσβάλλοντας μέχρι και το 70% των ατόμων ηλικίας άνω των 80 ετών. Η πιθανότητα ανάπτυξης εκκολπωματικής νόσου (εκκολπωματίτιδας, απόφραξης, εντερικού συριγγίου ή αποστήματος) έχει εκτιμηθεί πως κυμαίνεται μεταξύ 10-25% αλλά πιστεύεται πως έχει υπερεκτιμηθεί καθώς προκύπτει από μελέτες του παρελθόντος, πριν ακόμα καθιερωθεί η προληπτική κολονοσκόπηση. Νεότερες πρόσφατες μελέτες αναφέρουν πιθανότητα προόδου της εκκολπωμάτωσης σε εκκολπωματική νόσο έως 1,7%, μεταξύ των ασθενών με γαστρεντερικά συμπτώματα, αλλά δεν περιλαμβάνουν άτομα με ασυμπτωματική εκκολπωμάτωση. Σε αυτή την αναδρομική μελέτη, σχεδόν οι μισοί (45%) από τους ασθενείς που διαπιστώθηκαν συνολικά (2222) με εκκολπωματική νόσο, ήταν ασυμπωματικοί. Μετά από 11-ετή περίοδο παρακολούθησης, 95 ασθενείς ανέπτυξαν εκκολπωματίτιδα, (4,3% ή 6/1000 έτηασθενείς). Ό κίνδυνος ανάπτυξης εκκολπωματίτιδας διαπιστώθηκε να είναι ακόμη μικρότερος (1%),όταν η διάγνωση δεν βασίστηκε στη κλινική εικόνα ή στον αυξημένο αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων αλλά τεκμηριώθηκε με αξονική τομογραφία ή χειρουργικά. Διαπιστώθηκε επίσης πως οι νεαρότεροι ασθενείς με εκκολπωμάματα διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης εκκολπωματικής νόσου σε σχέση με τους μεγαλύτερους σε ηλικία ασθενείς. Για κάθε επιπλέον δεκαετία από την στιγμή της αρχικής διάγνωσης των εκκολπωμάτων, ο κίνδυνος ανάπτυξης εκκολπωματίτιδας φάνηκε να είναι μειωμένος κατά 24%

8 ΚΛΙΝΙΚΟ ΘΕΜΑ ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΗΝ ΑΓΩΓΗ ΕΚΡΙΖΩΣΗΣ ΤΟΥ H.PYLORI Σωτήριος Δ. Γεωργόπουλος, MD, FEBGH, AGAF Δ/ντής Γαστρεντερολογικής Κλινικής, Ιατρικό Κέντρο Π. Φαλήρου ΚΛΙΝΙΚΟ ΘΕΜΑ ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΗΝ ΑΓΩΓΗ ΕΚΡΙΖΩΣΗΣ ΤΟΥ H.PYLORI Α) Κλασικa τριπλα σχηματα Β) Νεοτερα τετραπλα σχηματα χωρις βισμουθιο Η συνεχώς και παγκοσμίως αυξανόμενη αντοχή του H.pylori στα βασικά αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται για την εκρίζωσή του, σε συνδυασμό με την έλλειψη νέων αποτελεσματικών φαρμάκων, έχουν οδηγήσει, τα τελευταία χρόνια, στην αναζήτηση νέων θεραπευτικών σχημάτων που απλά αποτελούν διαφορετικούς συνδυασμούς των ήδη χρησιμοποιούμενων αντιβιοτικών. 1-3 Η κλασική τριπλή θεραπεία (PPI, κλαριθρομυκίνη και αμομυσιλλίνη ή μετρονιδαζόλη / PPI- CLA AMO ή ΜΕΤ) είναι εκείνη που περισσότερο επηρεάζεται από τα επίπεδα αντοχής στην κλαριθρομυκίνη (CLA). Πράγματι, η αποτελεσματικότητα της στα ανθεκτικά στη CLA στελέχη του H.pylori κυμαίνεται από 18-<70%. 4,5. Ειδικότερα, στη χώρα μας, ο συνδυασμός PPI CLA AMO από ετών επιτυγχάνει απαράδεκτα χαμηλά ποσοστά εκρίζωσης της τάξης του 70%. 6 Με βάση το τελευταίο Ευρωπαϊκό πλαίσιο ομοφωνίας (Maastricht IV / Florence) το κλασικό τριπλό σχήμα επιτρέπεται να χρησιμοποιείται, ως θεραπεία πρώτης γραμμής, μόνο σε περιοχές με χαμηλή αντοχή στην CLA (<15%). 7 Παρόλο που οι τριπλές θεραπείες συστήνονται ως βραχείας διάρκειας (7ήμερα) σχήματα, πιο πρόσφατες μελέτες διαπιστώνουν καλύτερα αποτελέσματα με μεγαλύτερης διάρκειας θεραπείες (10-14 ημερών). 8,9 Άριστη διάρκεια θεραπείας είναι οι 14 ημέρες με ισοδύναμα αποτελέσματα μεταξύ των συνδυασμών PPI CLA AMO και PPI AMO MET αλλά σαφώς υποδεέστερα (κατά 15% περίπου) για τον συνδυασμό PPI-CLA-MET, πιθανά λόγω αρνητικής επίδρασης στο σχήμα αυτό αμφοτέρων των τύπων αντοχής (σε CLA και ΜΕΤ). 10 Η προσθήκη προβιοτικών βελτιώνει τα ποσοστά εκρίζωσης του μικροβίου και μειώνει την συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών (ιδιαίτερα της διάρροιας). 11,12 Επιπροσθέτως, η χρήση διπλής δόσης και η συχνότερη χορήγηση νεότερης γενεάς PPIs (π.χ. εσομεπραζόλη/ραμπεπραζόλη) διασφαλίζει υψηλότερα ποσοστά εκρίζωσης ανεξάρτητα από τον γονότυπο CYP2C19 που καθορίζει τον ρυθμό ηπατικού μεταβολισμού των PPIs Διαδοχική θεραπεία: (α φάση) (PPI sd + Αμοξυσιλίνη 1g) δις ημερησίως, για 5 ημέρες και (β φάση) (PPI sd + Κλαριθρομυκίνη 500mg + Μετρονιδαζόλη ή Τινιδαζόλη 500 mg) δις ημερησίως, για άλλες 5 ημέρες Συνεχής θεραπεία (ταυτόχρονη): (PPI sd + Αμοξυσιλίνη 1g + Κλαριθρομυκίνη 500mg + Μετρονιδαζόλη 500mg) δις ημερησίως, για 10 ημέρες Υβριδική θεραπεία: (α φάση) (PPI sd + Αμοξυσιλίνη 1g) δις ημερησίως, για 7 ημέρες και (β φάση) (PPI sd + Αμοκυσιλίνη 1g + Κλαριθρομυκίνη 500mg + Μετρονιδαζόλη 500mg) δις ημερησίως, για άλλες 7 ημέρες PPI: αναστολέας αντλίας πρωτονίων, sd: συνήθης δόση Πίνακας 1. Τετραπλά σχήματα 1ης γραμμής χωρίς βισμούθιο Ως εναλλακτικές θεραπείες 1ης γραμμής, ιδιαίτερα σε περιοχές με υψηλά επίπεδα αντοχής στη CLA (15-20%), προτείνονται τα τετραπλά σχήματα χωρίς βισμούθιο που διατηρούν ως βασικό συστατικό την CLA σε ποικίλους συνδυασμούς με AMO, MET και PPI. Τα σχήματα αυτά είναι: το διαδοχικό (sequential), το συνεχές (concomitant) και το υβριδικό (hybrid ή dual concomitant) (Πίνακας 1). Πρόσφατη, μεγάλη, τυχαιοποιημένη και ελεγχόμενη μελέτη με 900 ασθενείς, έδειξε ότι το 14ήμερο όχι όμως και το 10ήμερο διαδοχικό σχήμα πλεονεκτεί έναντι του κλασικού τριπλού (PPI-CLA-AMO). 20 Επίσης, η αύξηση της διάρκειας χορήγησης του διαδοχικού σχήματος από 10 σε 14 ημέρες συνοδεύεται από περιορισμένο θεραπευτικό όφελος της τάξης του 4% που δεν φτάνει τη στατιστική σημαντικότητα. Η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι η αποτελεσματικότητα των διαδοχικών σχημάτων επηρεάζεται αρνητικά τόσο από την αντοχή στη CLA όσο και από αυτή στη MET. 20 Συνεπώς, τα υψηλά ποσοστά εκρίζωσης (>90%, per protocol) που καταγράφονται με τα διαδοχικά σχήματα, στη συγκεκριμένη μελέτη, πρέπει να αποτιμηθούν κριτικά γιατί αφορούν σε πληθυσμό με πολύ χαμηλά επίπεδα αντοχής στη CLA ( 7%) και μέτρια στη MET ( 20%). Πρόσφατη μεγάλης κλίμακας μετα-ανάλυση που περιλαμβάνει πάνω από ασθενείς, δείχνει ότι η διαδοχική θεραπεία είναι αποτελεσματική μόνο στο 84% των ασθενών (ανάλυση intention to treat) και υπερτερεί σημαντικά του 7ήμερου, οριακά του 10ήμερου αλλά είναι ισοδύναμη με το 14ήμερο κλασικό τριπλό σχήμα. 21 Ομοίως, άλλη μετα-ανάλυση δείχνει, συνολικά, υπεροχή της διαδοχικής έναντι της κλασικής τριπλής θεραπείας αλλά με σαφή τάση μείωσης των ποσοστών εκρίζωσης του διαδοχικού σχήματος στις νεότερες μελέτες. 22 Είναι γεγονός ότι η αποτελεσματικότητα του διαδοχικού σχήματος υποχωρεί στο 44% στα διπλά ανθεκτικά (σε CLA και MET) στελέχη του H.pylori. 23 Τέτοια στελέχη ενδημούν κυρίως στην Ασία όπου πρόσφατη μετα-ανάλυση (Ασιατικών μελετών) δεν διαπιστώνει υπεροχή της διαδοχικής έναντι της κλασικής τριπλής θεραπείας. 24 Αντίθετα, το συνεχές τετραπλό σχήμα χωρίς βισμούθιο (concomitant) υπερτερεί σημαντικά του κλασικού τριπλού, όπως δείχνουν παλαιότερη μετα-ανάλυση 25 και πρόσφατες τυχαιοποιημένες μελέτες Παραμένει όμως ασαφές στη διεθνή βιβλιογραφία εάν η συνεχής (concomitant) θεραπεία υπερέχει ή είναι ισοδύναμη της διαδοχικής (sequential). Οι τρείς, μέχρι σήμερα, τυχαιοποιημένες μελέτες που συγκρίνουν (head to head) τις δύο θεραπείες, ως 10ήμερα σχήματα, δεν διαπιστώνουν στατιστικά σημαντική υπεροχή του συνεχούς έναντι του διαδοχικού σχήματος Όμως, πρέπει να σημειωθεί ότι οι μελέτες αυτές αφορούν πληθυσμούς με σχετικά χαμηλή ή μέτρια αντοχή στη CLA και πάντως <20% που αποτελεί το διακριτό επίπεδο αντοχής (cut-off level) σύμφωνα με το πρόσφατο Ευρωπαικό πλαίσιο ομοφωνίας (Maastricht Ⅳ/Florence). 7 Σε άλλες μελέτες, όπου συγκρίνονται περισσότερα σχήματα, διαπιστώνεται ισοδυναμία του 10ήμερου διαδοχικού σχήματος έναντι του 5νθήμερου συνεχούς σε δύο από αυτές ενώ στη τρίτη το 10ήμερο διαδοχικό υπερτερούσε του 5νθήμερου όχι όμως και του 14ήμερου συνεχούς Τέλος σε μία τέταρτη μελέτη, το 7ήμερο συνεχές υπερτερούσε σημαντικά τόσο του 10ήμερου διαδοχικού όσο και του 7ήμερου κλασικού τριπλού, επιτυγχάνοντας υψηλά ποσοστά εκρίζωσης (94%, στην ΙΤΤ ανάλυση). 35 Πρόσφατη μετα-ανάλυση, δείχνει ισοδυναμία μεταξύ συνεχούς και διαδοχικής θεραπείας, αλλά έχει έντονα επικριθεί, ως προς την μεθοδολογία της, γιατί περιλαμβάνει μελέτες που συγκρίνουν διαφορετικής διάρκειας σχήματα. 21,36 Ισοδυναμία μεταξύ των δύο σχημάτων δείχνει μία πιό πρόσφατη μετα-ανάλυση στην οποία όμως διαπιστώνεται τάση υπεροχής της ταυτόχρονης θεραπείας στα ίδιας διάρκειας (10/ήμερα) σχήματα. 37 Τέλος, άλλη μετα-ανάλυση, με την χρήση μεθόδου πολλαπλών συγκρίσεων (network meta-analysis) αποδεικνύει ότι το συνεχές σχήμα υπερέχει σημαντικά του διαδοχικού (OR:1.47, 95%CIs ). 38 Επίσης, συστηματική ανάλυση των δεδομένων της διεθνούς βιβλιογραφίας διαπιστώνει σημαντική υπεροχή (υπερδιπλάσια ποσοστά εκρίζωσης) του συνεχούς έναντι του διαδοχικού σχήματος (74% έναντι 33%) επί των διπλά ανθεκτικών (σε CLA και MET) στελεχών του μικροβίου. 16,39 Ειδικότερα, στη χώρα μας, το συνεχές σχήμα χορηγήθηκε για πρώτη φορά από την ομάδα μας το 2009, ως θεραπεία 1 ης γραμμής του H.pylori, στα πλαίσια ανοικτής μελέτης (open label study), με εξαιρετικά αποτελέσματα (ποσοστά εκρίζωσης >90%, PP και ITT). 40 Παρόμοια υψηλά ποσοστά εκρίζωσης καταγράφηκαν και σε επόμενη μελέτη που περιέλαβε αστικό πληθυσμό με υψηλή αντοχή ( 30%) στη CLA. 41 Στη μελέτη αυτή το ίδιο σχήμα εμφάνισε μη αποδεκτά ποσοστά εκρίζωσης ( 65%) ως θεραπεία 2 ης γραμμής, μετά αρχική αποτυχία των κλασικών τριπλών σχημάτων. 41 Η διπλή αντοχή σε CLA και MET ήταν ο μόνος προγνωστικός παράγοντας αποτυχίας της συνεχούς θεραπείας, στη πολυπαραγοντική ανάλυση. 41 Τέλος, μόλις περαιωθείσα, πολυκεντρική μελέτη μας, δείχνει σημαντική υπεροχή της συνεχούς έναντι της διαδοχικής θεραπείας (στην PP και ITT ανάλυση), σε πληθυσμό με υψηλή αντοχή σε CLA (26%) και MET (34%). 42 Η συνεχής θεραπεία ήταν η μόνη που επετύγχανε ποσοστά εκρίζωσης >90% στη per protocol ανάλυση. 42 Από την πολυπαραγοντική ανάλυση προκύπτει ότι η αντοχή στη CLA αποτελεί δυσμενή προγνωστικό παράγοντα και για τα δύο σχήματα, ωστόσο η αντοχή στη MET αποτελεί επιπρόσθετο δυσμενή παράγοντα για τη διαδοχική όχι όμως και για τη συνεχή θεραπεία. 42 Συνεπώς, φαίνεται ότι η διαφορά αποτελεσματικότητας της συνεχούς έναντι της διαδοχικής θεραπείας διευρύνεται καθώς μετακινούμαστε από πε

9 ΚΛΙΝΙΚΟ ΘΕΜΑ ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΗΝ ΑΓΩΓΗ ΕΚΡΙΖΩΣΗΣ ΤΟΥ H.PYLORI ΚΛΙΝΙΚΟ ΘΕΜΑ ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΗΝ ΑΓΩΓΗ ΕΚΡΙΖΩΣΗΣ ΤΟΥ H.PYLORI ριοχές χαμηλής προς περιοχές υψηλής αντοχής σε CLA (>15-20%) ή/και MET (>20-30%). 43 Τα δεδομένα αυτά επιβεβαιώνονται σε δύο πρόσφατα δημοσιευμένες, τυχαιοποιημένες μελέτες, από Ασιατικές χώρες με υψηλή αντοχή στη CLA. 44,45 Αντίθετα, σε άλλη μελέτη προερχόμενη από την Κορέα (χώρα με υψηλή αντοχή σε CLA και MET) το 14ήμερο (optimized) συνεχές σχήμα υπερτερεί αλλά όχι σημαντικά του ίσης διάρκειας διαδοχικού. 46 Τέλος, υπό δημοσίευση μελέτη από τη Σιγκαπούρη δεν διαπιστώνει σημαντικές διαφορές μεταξύ 10ήμερου συνεχούς, διαδοχικού και τριπλού σχήματος σε πληθυσμό με σχετικά υψηλή αντοχή σε CLA (18%) και MET (47%). 47 Η υβριδική (hybrid ή dual-concomitant) θεραπεία φαίνεται Γ) Σχηματα με κινολονες ή βισμουθιο ισοδύναμη της ίσης διάρκειας (14/ήμερης ή 10/ήμερης) συνεχούς. 48,49 Όμως, έναντι της διαδοχικής, σε άλλες μελέτες υπερέχει 50 και σε άλλες υπολείπεται. 33,34 Πολύ πρόσφατη μετα-ανάλυση των σχετικών μελετών δείχνει ότι η υβριδική θεραπεία δεν πλεονεκτεί σημαντικά έναντι των δύο άλλων τετραπλών σχημάτων χωρίς βισμούθιο, ως προς την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια. 51 Πάντως, σε πρόσφατη μελέτη η 10/ήμερη υβριδική δεν φαίνεται να επιτυγχάνει αποδεκτά επίπεδα εκρίζωσης και η επέκταση της διάρκειας του σχήματος στις 14 ημέρες φαίνεται ότι είναι αναγκαία για να επιτευχθούν ποσοστά εκρίζωσης >90%. 52 γραμμής Μάλιστα, πολύ πρόσφατη μελέτη σε χώρα (Ισπανία) με υψηλή αντοχή στη LEV, δείχνει πολύ ικανοποιητικά ποσοστά εκρίζωσης (>90%, σε PP και ITT ανάλυση) ως θεραπεία 2 ης γραμμής, μετά αποτυχία κλασικού τριπλού, διαδοχικού ή συνεχούς τετραπλού σχήματος χωρίς βισμούθιο, με ένα νέο 14ήμερο, συνεχές σχήμα που περιλαμβάνει PPI-LEV-AMO και βισμούθιο. 76 Γενικά, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι όλα τα σχήματα εκρίζωσης του H. pylori έχουν την «Αχίλλειο πτέρνα» τους που εξαρτάται κυρίως από τα επίπεδα αντοχής στα χρησιμοποιούμενα αντιβιοτικά (Σχήμα 1). 77 Αυτές τις αδυναμίες οφείλουμε να τις γνωρίζουμε από την τρέχουσα αλλά και την επερχόμενη διεθνή βιβλιογραφία και να προσαρμόζουμε ανάλογα την θεραπευτική μας στρατηγική (Σχήμα 2) μελετών που έχουν δημοσιευθεί ή ανακοινωθεί σε έγκριτα διεθνή περιοδικά ή συνέδρια, θεωρώ ότι το κλασικό τριπλό σχήμα πρέπει να εγκαταλειφθεί ως θεραπεία 1 ης γραμμής του H. pylori στη χώρα μας, τουλάχιστον χωρίς προηγούμενη δοκιμασία ευαισθησίας στα αντιβιοτικά. Επίσης, η διαδοχική θεραπεία δεν φαίνεται να επιτυγχάνει αποδεκτά ποσοστά εκρίζωσης του μικροβίου (>90%) στις περισσότερες περιοχές της χώρας μας (τουλάχιστον ως 10ήμερο σχήμα και με μετρονιδαζόλη στη σύνθεσή του). Πρέπει ενδεχομένως να μελετηθεί η ενίσχυση / βελτιστοποίηση (optimization) αυτού του σχήματος (νε- Σχήματα που προκύπτουν από αντικατάσταση της CLA με λεβοφλοξασίνη (LEV) στο διαδοχικό, συνεχές ή κλασικό τριπλό σχήμα έχουν επίσης χορηγηθεί, ως θεραπείες 1 ης γραμμής, άλλοτε επιτυχώς και άλλοτε όχι, 56,57 ανάλογα με την επίπτωση της αντοχής στη LEV στον υπό θεραπεία πληθυσμό. 58 Γενικά πάντως, η LEV είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείται στα σχήματα 2 ης και πλέον γραμμής, λόγω της ραγδαία αυξανόμενης αντοχής και των σπάνιων αλλά σοβαρών παρενεργειών του φαρμάκου Το ίδιο συμβαίνει και με την άλλη νεότερη κινολόνη, τη μοξιφλοξασίνη, που πρόσφατα χορηγήθηκε με επιτυχία στα σχήματα 2 ης γραμμής. 63 Τέλος, το κλασικό τετραπλό σχήμα με βισμούθιο (BIS) προτείνεται ως θεραπεία 1 ης γραμμής ανεξάρτητα από τα επίπεδα αντοχής στη CLA. Μάλιστα, το συγκεκριμένο σχήμα, υπερβαίνει σε σημαντικό βαθμό την αντοχή στη MET 5,64-66 γι αυτό και χορηγείται, με επιτυχία, ως θεραπεία 2 ης και 3 ης γραμμής. 67,68 Πρόσφατη, πολυκεντρική μελέτη, όπου το σχήμα χορηγήθηκε σε ειδική φαρμακοτεχνική μορφή (τριπλή μονοκάψουλα που περιέχει BIS, TETR και MET) με την εμπορική ονομασία Pylera και σε συνδυασμό με PPI, έδειξε υψηλά ποσοστά εκρίζωσης (>90%) και σημαντική υπεροχή έναντι του κλασικού τριπλού συνδυασμού (PPI-CLA-AMO). 64 Αντίθετα, πρόσφατη μετα-ανάλυση δείχνει ότι οι δύο θεραπείες είναι ισοδύναμες όταν αφορούν σε ίσης διάρκειας σχήματα αν και το 10ήμερο τετραπλό υπερτερεί έναντι του βραχείας διάρκειας (7ήμερου) τριπλού. 69 Τέλος, πρόσφατη, υπό δημοσίευση, μελέτη επαναφέρει στο προσκήνιο τον παλαιότερο διπλό συνδυασμό PPI - ΑΜΟ (dual therapy) με υψηλή δόση και συχνή χορήγηση (τετράκις ημερησίως), για 14 ημέρες, με πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα τόσο ως εμπειρική θεραπεία 1ης γραμμής (95% ITT) όσο και ως θεραπεία διάσωσης (89% ITT). 70 Θεραπείες «Αχίλλειος πτέρνα» STT-14 Cla >15% SQT-10 Cla ή Met >20% SQT-14 dual >5% HT-14 dual >9% CT-10 dual >15% CT-14 dual >20% BQT-10/14 Adherence και Met > 50% Σχήμα 1. «Αχίλλειος πτέρνα» της θεραπείας θεωρείται το επίπεδο αντοχής στα αντιβιοτικά άνω του οποίου το σχήμα καθίσταται αναποτελεσματικό (εκρίζωση <90% per protocol). STT: Κλασική Τριπλή Θεραπεία, SQT: Διαδοχική Θεραπεία, CT: Συνεχής ή ταυτόχρονη Θεραπεία, HT: Υβριδική Θεραπεία, BQT: Τετραπλή Θεραπεία με Βισμούθιο, : Αντοχή, Cla: Κλαριθρομυκίνη, Met: Μετρονιδαζόλη, dual : διπλή αντοχή (σε Cla και Met). Σχήμα 2. Θεραπευτικές στρατηγικές ανάλογα με τα επίπεδα αντοχής στον πληθυσμό. Συμπερασματα - Προτασεις Η ραγδαία αύξηση της αντοχής του H.pylori στη CLA και η αντίστοιχη πτώση, σε μη αποδεκτά επίπεδα, της αποτελεσματικότητας των κλασικών τριπλών σχημάτων 1ης γραμμής, έχει οδηγήσει αφενός στη βελτιστοποίηση των υπαρχόντων σχημάτων (αύξηση διάρκειας θεραπείας, δόσης και συχνότητας χορήγησης νεότερης γενεάς PPIs, προσθήκη προβιοτικών) και αφετέρου στην αντικατάστασή τους με νεότερα σχήματα. Από τα σχήματα αυτά το 10ήμερο διαδοχικό δεν φαίνεται να αποτελεί ικανοποιητική θεραπευτική προσέγγιση σε περιοχές με υψηλή (>20%) αντοχή στη CLA ή τη MET. Το σχήμα αυτό λειτουργεί σαφώς καλύτερα σε χαμηλότερης αντοχής πληθυσμούς. Αντίθετα το συνεχές, υβριδικό και κλασικό τετραπλό με βισμούθιο (ιδίως ως μονοκάψουλα), με διάρκεια χορήγησης ημέρες, διατηρούν την αποτελεσματικότητά τους και σε περιοχές με υψηλότερα επίπεδα αντοχής στη CLA (>15-20%), σε βαθμό ανάλογο με την επίπτωση της αντοχής στη MET (άρα και της διπλής αντοχής).τέλος, τα σχήματα με βάση τη LEV ή άλλα αντιβιοτικά (π.χ. Ριφαμπικίνη) πρέπει να χορηγούνται ως θεραπείες 2ης και πλέον Ειδικότερα η χώρα μας φαίνεται ότι ανήκει στις υψηλής αντοχής σε CLA ( 26%) και MET ( 35%) και χαμηλής σε LEV (<10%) περιοχές του πλανήτη. Αυτό προκύπτει από τα πρόδρομα δεδομένα επιπολασμού της αντοχής του H. pylori στα αντιβιοτικά σε ευρείες περιοχές της χώρας μας που παρουσιάσθηκαν από το Ελληνικό Ινστιτούτο Παστέρ, στα πλαίσια εθνικής πολυκεντρικής μελέτης που διεξάγεται υπό την αιγίδα της ΕΕΜΕΠ και την χρηματοδότηση της ΕΓΕ (βλ. Πρακτικά 20 ου Πανελλήνιου Συνεδρίου ΕΕΜΕΠ, Μάρτιος 2015, Αθήνα). Με το δεδομένο αυτό και με βάση τα αποτελέσματα των πρόσφατων Ελληνικών Σχήμα 3. Αλγόριθμος θεραπείας H. pylori στον ελληνικό πληθυσμό

10 ΚΛΙΝΙΚΟ ΘΕΜΑ ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΗΝ ΑΓΩΓΗ ΕΚΡΙΖΩΣΗΣ ΤΟΥ H.PYLORI ΚΛΙΝΙΚΟ ΘΕΜΑ ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΗΝ ΑΓΩΓΗ ΕΚΡΙΖΩΣΗΣ ΤΟΥ H.PYLORI ότερης γενεάς PPI σε διπλή δόση, προσθήκη τινιδαζόλης αντί μετρονιδαζόλης, 14ήμερη διάρκεια θεραπείας) πριν χρησιμοποιηθεί ως εμπειρική θεραπεία 1 ης γραμμής στη χώρα μας. Η υβριδική θεραπεία (14ήμερο σχήμα) δεν έχει μελετηθεί επαρκώς αλλά πρόδρομα αδημοσίευτα δεδομένα δείχνουν αποδεκτά ποσοστά εκρίζωσης του μικροβίου (Kalapothakos et al. Gut 2014, abstract). Αντίθετα, η συνεχής τετραπλή θεραπεία χωρίς βισμούθιο φαίνεται ότι αποτελεί το αποτελεσματικότερο σχήμα 1 ης γραμμής για την εκρίζωση του H. pylori ενώ δεν διαφέρει από τα άλλα δύο σχήματα ως προς την ανοχή και την προσαρμογή των ασθενών στη θεραπεία. Δυστυχώς, στη χώρα μας δεν διατίθεται η τετραπλή θεραπεία με βισμούθιο ούτε ως συνδυασμός (ένδεια τετρακυκλίνης και αλάτων βισμουθίου) ούτε με τη μορφή της τριπλής μονοκάψουλας. Ως εκ τούτου δεν μπορεί να χρησιμεύσει ως θεραπεία 1 ης ή 2 ης γραμμής. Αντίθετα, διατίθενται οι κατά πολύ ακριβότερες κινολόνες 4 ης γενεάς (λεβοφλοξασίνη και μοξιφλοξασίνη) Βιβλιογραφία: 1. De Francesco V, Giorgio F, Hassan C, et al. Worldwide H. pylori antibiotic resistance: a systematic review. J Gastrointestin Liver Dis 2010;19: Georgopoulos SD, Papastergiou V, Karatapanis S. Helicobacter pylori eradication therapies in the era of increasing antibiotic resistance: a paradigm shift to improved efficacy. Gastroenterology Research and Practice, vol.2012, Article ID , 9 pages, doi: /2012/ Shiota S, Reddy R, Alsarraj A, El-Serag HB, Graham D. Antibiotic resistance of Helicobacter pylori among male US veterans. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;doi: /j. cgh Megraud F. Helicobacter pylori and antibiotic resistance. Gut 2007;56: Fischbach L, Evans EL. Meta-analysis: the effect of antibiotic resistance status on the efficacy of triple and quadruple firstline therapies for Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 2007;26: Rokkas T, Sechopoulos P, Robotis I, et al. Cumulative H. pylori eradication rates in clinical practice by adopting first and second-line regimens proposed by the Maastricht III consensus and a third-line empirical regimen. Am J Gastroenterol 2009;104: Malfertheiner P, Megraud F, O Morain CA, et al. Management και μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε εμπειρικές θεραπείες 2 ης και πλέον γραμμής δεδομένης της σχετικά χαμηλής αντοχής του H. pylori στη LEV που παρατηρείται στη χώρα μας. Ένας αποτελεσματικός και ρεαλιστικός αλγόριθμος θεραπείας του H. pylori στον ελληνικό πληθυσμό απεικονίζεται στο Σχήμα 3. Στις περιπτώσεις διαπιστωμένης αλλεργίας στην αμοξυσιλίνη το σχήμα PPI-CLA-ΜΕΤ σε 10ήμερη τουλάχιστον χορήγηση και επί αποτυχίας 14ήμερο σχήμα PPI-CLA-LEV ή καλλιέργεια και δοκιμασία ευαισθησίας στα αντιβιοτικά αποτελεί σχεδόν αναγκαστική επιλογή. Με την χρήση πάντως των νεότερων σχημάτων 1ης γραμμής και την ραγδαία αύξηση της αντοχής σε CLA και LEV, στις περισσότερες χώρες του πλανήτη, είναι πιθανό η επιλογή της θεραπείας 2ης και πλέον γραμμής να απαιτεί, όπου είναι εφικτό, τη διενέργεια καλλιέργειας και δοκιμασίας ευαισθησίας του μικροβίου στα αντιβιοτικά of Helicobacter pylori infection-the Maastricht IV/Florence Consensus report. Gut 2012;61: Fuccio L, Minardi ME, Zagari RM, et al. Meta-analysis: duration of first-line proton-pump inhibitor based triple therapy for Helicobacter pylori eradication. Ann Intern Med 2007;147: Karatapanis S, Georgopoulos SD, Papastergiou V, et al. 7, 10 and 14-days rabeprazole-based standard triple therapies for H. pylori eradication: are they still effective? A randomized trial. Acta Gastroenterol Belg 2011;74: Yuan Y, Ford AC, Khan KJ, et al. Optimum duration of regimens for Helicobacter pylori eradication. Cochrane Database Syst Rev 2013;12:CD Emara MH, Mohamed SY, Abdel-Aziz HR. Lactobacillus reuteri in management of Helicobacter pylori infection in dyspeptic patients: a double-blind placebo-controlled randomized clinical trial. Therap Adv Gastroenterol 2014;7: Rong Zhu, Kan Chen, Yuan-Yuan Zheng, et al. Meta-analysis of the efficacy of probiotics in Helicobacter pylori eradication therapy. World J Gastroenterol 2014;20: McNicholl AG, Linares PM, Nyssen OP, Calvet X, Gisbert JP. Meta-analysis: esomeprazole or rabeprazole vs. first-generation pump inhibitors in the treatment of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2012;36: Lee JY, Kim N, Kim MS, et al. Factors affecting first-line triple therapy of Helicobacter pylori including CYP2C19 genotype and antibiotic resistance. Dig Dis Sci 2014;59: Sugimoto M, Uotani T, Sahara S, et al. Efficacy of tailored Helicobacter pylori eradication treatment based on clarithromycin susceptibility and maintenance of acid secretion. Helicobacter 2014;19: Molina-Infante J, Gisbert JP. Optimizing clarithromycin-containing therapy for Helicobacter pylori in the era of antibiotic resistance. World J Gastroenterol 2014;20: Graham DY, Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance. Gut 2012;61: Georgopoulos SD, Papastergiou V, Karatapanis S. Current options for the treatment of Helicobacter pylori. Expert Opin Pharmacother 2013;14: Papastergiou V, Karatapanis S, Georgopoulos SD. Treatment of Helicobacter pylori infection: past, present and future. World J Gastrointest Pathophysiol 2014;5(4): Liou JM, Chen CC, Chen MJ, et al. Sequential versus triple therapy for the first-line treatment of Helicobacter pylori: a multicentre, open-label, randomized trial. Lancet 2013;381: Gatta L, Vakil N, Vaira D, Scarpignato C. Global eradication rates for H. pylori infection: systematic review and metaanalysis of sequential therapy. BMJ 2013;347:f Perez Nyssen O, McNicholl A, Megraud F, et al. Meta-analysis of sequential vs. standard triple therapy for Helicobacter pylori eradication: final results of a Cochrane systematic review. Gastroenterology 2014;146(Suppl1):S Zhou L, Zhang J, Chen M, et al. A comparative study of sequential therapy and standard triple therapy for Helicobacter pylori infection: a randomized multicenter trial. Am J Gastroenterol 2014;109: Yoon H, Lee DH, Kim N, et al. Meta-analysis: is sequential therapy superior to standard triple therapy for Helicobacter pylori infection in Asian adults: J Gastroenterol Hepatol 2013;28: Essa AS, Kramer JR, Graham DY, Treiber G. Meta-analysis: four-drug, three-antibiotic, non-bismuth-containing concomitant therapy versus triple therapy for Helicobacter pylori eradication. Helicobacter 2009;14: Georgopoulos S, Papastergiou V, Xirouchakis E, et al. Nonbismuth quadruple concomitant therapy versus standard triple therapy, both of the duration of 10 days, for first-line H. pylori eradication: a randomized trial. J Clin Gastroenterol 2013;47: Heo J, Jeon SW, Jung JT, et al. A randomised clinical trial of 10-day concomitant therapy and standard triple therapy for Helicobacter pylori eradication. Dig Liv Dis 2014;46: Molina-Infante J, Lucendo AJ, Angueira T, et al. Optimized triple and concomitant therapy for Helicobacter pylori eradication: the OPTRICON study. Aliment Pharmacol Ther 2015;41: Wu DC, Hsu PI, Wu JY, et al. Sequential and concomitant therapy with four drugs is equally effective for eradication of H. pylori infection. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8: Huang YK, Wu MC, Wang SS, et al. Lansoprazole-based sequential and concomitant therapy for the first-line Helicobacter pylori eradication. J Dig Dis 2012;13: McNicholl AG, Marin AC, Molina-Infante J, et al. Randomised clinical trial comparing sequential and concomitant therapies for Helicobacter pylori eradication in routine clinical pracice. Gut 2014;63: Greenberg ER, Anderson GL, Morgan DR, et al. 14-day triple, 5-day concomitant and 10-day sequential therapies for Helicobacter pylori infection in seven Latin American sites: a randomized trial. Lancet 2011;378: Zullo A, Scaccianoce G, De Francesco V, et al. Concomitant, sequential and hybrid therapy for H. pylori eradication: a pilot study. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2013;37: De Francesco V, Hassan C, Ridola L, Giorgio F, Ierardi E, Zullo A. Sequential, concomitant and hybrid first-line therapies for Helicobacter pylori eradication: a prospective randomized study. J Med Microbiol 2014;63: Hsu PI, Wu DC, Chen WC, et al. Randomized controlled trial comparing 7-day triple, 10-day sequential and 7-day concomitant therapies for Helicobacter pylori infection. Antimicrob Agents Chemother 2014;58(10): Molina-Infante J, Georgopoulos SD, Gisbert JP. Concomitant therapy for H. pylori infection is superior to sequential therapy if they are fairly compared. BMJ 2013;347:f4587(responses). 37. Kim JS, Park SM, Kim B-W. Sequential or concomitant therapy for eradication of H. pylori infection: a systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2015;doi:10:1111/ jgh McNicholl AG, Nyssen OP, Gisbert JP. Sequential and Concomitant treatments in H. pylori eradication: a network metaanalysis. Gastroenterology 2014;146:S Georgopoulos SD, Xirouchakis E, Mentis A. Is there a nonbismuth quadruple therapy that can reliably overcome bacterial 18

11 ΚΛΙΝΙΚΟ ΘΕΜΑ ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΗΝ ΑΓΩΓΗ ΕΚΡΙΖΩΣΗΣ ΤΟΥ H.PYLORI ΚΛΙΝΙΚΟ ΘΕΜΑ ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΗΝ ΑΓΩΓΗ ΕΚΡΙΖΩΣΗΣ ΤΟΥ H.PYLORI resistance? Gastroenterology 2013;145: Georgopoulos S, Papastergiou V, Xirouchakis E, et al. Evaluation of a four-drug, three-antibiotic, nonbismuth-containing concomitant therapy as first-line Helicobacter pylori eradication regimen in Greece. Helicobacter 2012;17: Georgopoulos SD, Xirouchakis E, Martinez-Gonzalez B, et al. Clinical evaluation of a ten-day regimen with esomeprazole, amoxicillin, and clarithromycin for the eradication of Helicobacter pylori in a high clarithromycin resistnce area. Helicobacter 2013;18: Georgopoulos SD, Xirouchakis E, Zampeli E, et al. A randomized study comparing 10 days concomitant and sequential treatments for the eradication of Helicobacter pylori, in a high clarithromycin resistance area. Gastroenterology 2015;148:S Georgopoulos SD. Concomitant or sequential eradication of H. pylori: Which regimen comes first? Annals of Gastroenterology 2014;27: Kim S-Y, Park D-K, Kwon K-A, et al. Ten day concomitant therapy is superior to ten day sequential therapy for helicobacter pylori eradication. Korean J Gastroenterol 2014;64: Lee H-J, Kim J-I, Lee J-S, et al. Concomitant therapy achieved the best eradication rate for Helicobacter pylori among various treatment strategies. World J Gastroenterol 2015;21: Lim JH, Lee DH, Choi C, et al. Clinical outcomes of twoweek sequential and concomitant therapies for Helicobacter pylori eradication: a randomized pilot study. Helicobacter 2013;18: Ang T-L, Fock K-M, Song M, et al. Ten-day triple therapy versus sequential therapy versus concomitant therapy as first line treatment for Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol Hepatol 2015; 30: Molina-Infante J, Romano M, Fernandez-Bermejo M, et al. Optimized non-bismuth quadruple therapies cure most patients with Helicobacter pylori infection in populations with high rates of antibiotic resistance. Gastroenterology 2013;145: Heo J, Jeon SW, Jung JT, et al. Concomitant and hybrid therapy for Helicobacter pylori infection: a randomized clinical trial. J Gastroenterol Hepatol 2015;doi /jgh Sardarian H, Fankeri H, Hosseini V, et al. Comparison of hybrid and sequential therapies for Helicobacter pylori eradication in Iran: a prospective randomized trial. Helicobacter 2013;18: Wang B, Wang YH, Lv ZF, et al. Efficacy and safety of hybrid therapy for Helicobacter pylori infection: a systematic review and meta-analysis. Helicobacter 2015;20: Metanat HA, Valizadeh SM, Fakheri H, et al. Comparison Between 10- and 14-Day Hybrid Regimens for Helicobacter pylori Eradication: A Randomized Clinical Trial. Helicobacter 2015; 53. Federico A, Nardone G, Gravina AG, et al. Efficacy of 5-day levofloxacin-containing concomitant therapy in eradication of Helicobacter pylori infection. Gastroenterology 2012;143: Peedikayil MC, Alsohaibani FI, Alkhenizan AH. Levofloxacinbased first-line therapy versus standard first-line therapy for Helicobacter pylori eradication: meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS ONE 2014;9:e Xiao SP, Gu M, Zhang GX. Is levofloxacin-based triple therapy an alternative for first-line eradication of Helicobacter pylori: A systematic review and meta-analysis. Scand J Gastroenterol 2014;49: Romano M, Cuomo A, Gravina AG, et al. Empirical levofloxacin-containing versus clarithromycin-containing sequential therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomised trial. Gut 2010;59: Qian J, Ye F, Zhang J, Yang YM, et al. Levofloxacin-containing triple and sequential therapy or standard sequential therapy as the first line treatment for Helicobacter pylori eradication in China. Helicobacter 2012;17: Liao J, Zheng Q, Liang X, et al. Effect of fluoroquinolone resistance on 14-day levofloxacin triple and triple plus bismuth quadruple therapy. Helicobacter 2013;18: Megraud F, Coenen S, Versporten A, et al. Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption. Gut 2013;62: Calhan T, Kahraman R, Sahin A, et al. Efficacy of two levofloxacin-containing second-line therapies for Helicobacter pylori: a pilot study. Helicobacter 2013;18: Selgrad M, Meissle J, Bomschein J, et al. Antibiotic susceptibility of Helicobacer pylori in central Germany and its relationship with the number of eradication therapies. Eur J Gastroenterol Hepatol 2013;25: Rao GA, Mann JR, Shoaibi A, et al. Azithromycin and levofloxacin use and increased risk of cardiac arrhythmia and death. Ann Fam Med 2014;12: Gisbert JP, Romano M, Molina-Infante J, et al. Two-week, high-dose proton pump inhibitor, moxifloxacin triple Helicobacter pylori therapy after failure of standard triple or nonbismuth quadruple treatments. Dig Liver Dis 2015;47: Malfertheiner P, Bazzoli F, Delchier JC, et al. Helicobacter pylori eradication with a capsule containing bismuth subcitrate potassium, metronidazole and tetracycline given with omeprazole versus clarithromycin-based triple therapy: a randomised, open-label, noninferiority, phase 3 trial. Lancet 2011;377; Liang X, Xu X, Zheng Q, et al. Efficacy of bismuth-containing quadruple therapies for clarithromycin-, metronidazole-, and fluoroquinolone-resistant Helicobacter pylori infections ina prospective study. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11: Liu KS, Hung IF, Seto WK, et al. Ten day sequential versus 10 day modified bismuth quadruple therapy as empirical first line and second line treatment for Helicobacter pylori in Chinese patients: an open label, randomised, crossover trial. Gut 2014;63: Delchier JC, Malfertheiner P, Thieroff-Ekerdt R. Use of a combination formulation of bismuth, metronidazole and tetracycline with omeprazole as a rescue therapy for eradication of Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 2014;40: Gisbert JP, Perez-Aisa A, Rodrigo L, et al. Third-line rescue therapy with bismuth-containing quadruple regimen after failure of two treatments (with clarithromycin and levofloxacin) for H. pylori infection. Dig Dis Sci 2014;59: Venerito M, Krieger T, Ecker T, Leandro G, Malfertheiner P. Meta-analysis of bismuth quadruple therapy versus clarithromycin triple therapy for empiric primary treatment of Helicobacter pylori infection. Digestion 2013;88: Yang J-C, Lin C-J, Wang H-L, et al. High-dose dual therapy is superior to standard first-line or rescue therapy for Helicobacter pylori infection. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13: Gisbert JP, Perez-Aisa, Bermejo F, et al. Second-line therapy with levofloxacin after failure of treatment to eradicate helicobacter pylori infection: time trends in a Spanish Multicenter Study of 1000 patients. J Clin Gastroenterol 2013;47: Tay CY, Windsor HM, Thirriot F, et al. Helicobacter pylori eradication in Western Australia using novel quadruple therapy combinations. Aliment Pharmacol Ther 2012;36: Gisbert JP, Molina-Infante J, Marin AC, et al. Second-line rescue triple therapy with levofloxacin after failure of nonbismuth quadruple sequential or concomitant treatment to eradicate H. pylori infection. Scand J Gastroenterol 2013;48: Gisbert JP, Calvet X. Review article: rifabutin in the treatment of refractory Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2012;35: Gisbert JP, Castro-Fernandez M, Perez-Aisa A, et al. Fourthline rescue therapy with rifabutin in patients with three Helicobacter pylori eradication failures. Aliment Pharmacol Ther 2012;35: Gisbert JP, Romano M, Gravina AG, et al. Helicobacter pylori second-line rescue therapy with levofloxacin- and bismuthcontaining quadruple therapy, after failure of standard triple or non-bismuth quadruple treatments. Aliment Pharmacol Ther 2015;41: Graham DY, Lee Y-C, Wu MS. Rational Helicobacter pylori therapy: Evidence-based medicine rather than medicinebased evidence. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12: Papastergiou V, Georgopoulos SD, Karatapanis S. Current and future insights in H. pylori eradication regimens: the need of tailoring therapy. Current Pharm Design 2014;20: Papastergiou V, Georgopoulos SD, Karatapanis S. Treatment of Helicobacter pylori infection: meeting the challenge of antimicrobial resistance. World J Gastroenterol 2014;20: Malfertheiner P, Selgrad M. Helicobacter pylori. Curr Opin Gastroenterol 2014;30: Xie C, Lu N-H. Review: clinical management of Helicobacter pylori infection in China. Helicobacter 2015;20: Fiorini G, Vakil N, Zullo A, et al. Culture-based selection therapy for patients who did not respond to previous treatment for Helicobacter pylori infection. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11: Smith SM, O Morain C, McNamara D. Antimicrobial susceptibility testing for Helicobacter pylori in times of increasing antibiotic resistance. World J Gastroenterol 2014;20: Zhou L, Zhang J, Song Z, et al. Tailored versus triple plus bismuth or concomitant therapy as initial Helicobacter pylori treatment: A randomized trial. Helicobacter 2015; DOI: /hel Cosme A, Lizasoan J, Montes M, et al. Antimicrobial susceptibility-guided therapy versus empirical concomitant therapy for eradication of Helicobacter pylori in a region with high rate of clarithromycin resistance. Helicobacter 2015; DOI: / hel

12 ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΟ ΘΕΜΑ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΣΤΙΣ ΙΔΙΟΠΑΘΕΙΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΝΟΣΟΥΣ Κωνσταντίνος Καρμίρης, Γαστρεντερολόγος ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΟ ΘΕΜΑ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΣΤΙΣ ΙΔΙΟΠΑΘΕΙΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΝΟΣΟΥΣ Εισαγωγή Οι ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις εντερικές νόσοι (ΙΦΝΕ) περιλαμβάνουν ένα ευρύ φάσμα εκδηλώσεων αλλά και προόδου νόσου τόσο σε κλινικό όσο και σε δομικό επίπεδο. Οι ασθενείς με μακροχρόνια αριστερή ή εκτεταμένη Ελκώδη Κολίτιδα [ΕΚ] ή Crohn κολίτιδα [ΝC] που έχει προσβάλλει μεγαλύτερο από το 1/3 του παχέος εντέρου παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης δυσπλασίας και καρκίνου του παχέος εντέρου (ΚΠΕ) και για το λόγο αυτό θα πρέπει να τίθενται σε συστηματικό πρόγραμμα ενδοσκοπικής παρακολούθησης. Η τεκμηρίωση της έκτασης προσβολής του παχέος εντέρου θα πρέπει να βασίζεται είτε στην ενδοσκοπική εικόνα είτε στην ιστολογική εξέταση ανάλογα με ποια εκ των δύο αποκαλύπτει πιο εκτεταμένη νόσο. Η Ελκώδης Ορθίτιδα χωρίς εντόπιση της νόσου σε εγγύτερη θέση δεν επιφέρει αύξηση του κινδύνου Παράγοντες κινδύνου για εντατικοποίηση της επιτήρησης Κατευθυντήριες οδηγίες πρωτοκόλλων επιτήρησης Επιμέρους χαρακτηριστικά των πρωτοκόλλων επιτήρησης Η λήψη πολλαπλών βιοψιών στα πλαίσια ενός πρωτο- ανάπτυξης ΚΠΕ και για το λόγο αυτό δεν απαιτεί συστηματική ενδοσκοπική παρακολούθηση. Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που να έχουν αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα της κολονοσκόπησης επιτήρησης στις ΙΦΝΕ. Η υπάρχουσα γνώση καθώς και οι κατευθυντήριες οδηγίες έχουν προέλθει από κλινικές μελέτες με ομάδες ελέγχου, πληθυσμιακές μελέτες και βέβαια συναντήσεις ομοφωνίας εθνικές ή υπερεθνικές υποστηρίζοντας ότι τέτοια προγράμματα επιτήρησης οδηγούν στη διάγνωση του ΚΠΕ σε πρωϊμότερο στάδιο βελτιώνοντας έτσι την ΚΠΕ-σχετιζόμενη επιβίωση. Ωστόσο όμως, πρόσφατη Cochrane ανάλυση συμπέρανε ότι δεν υπάρχει ξεκάθαρη απόδειξη ότι η κολονοσκόπηση επιτήρησης αυξάνει τελικά την επιβίωση. Ο κίνδυνος ανάπτυξης ΚΠΕ φαίνεται να αυξάνεται περισσότερο στις εξής περιπτώσεις: (1) Νεαρή ηλικία διάγνωσης και/ή πολυετής νόσος (2) Εκτεταμένη νόσος ενδεχομένως και με συχνά επεισόδια ή μεγάλης διάρκειας περιόδους ενεργού δραστηριότητας της νόσου (3) Θετικό οικογενειακό ιστορικό ΚΠΕ (κυρίως σε συγγενείς α βαθμού < 50 ετών) (4) Συνύπαρξη πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας (ΠΣΧ) (5) Προϋπάρχουσα εστία δυσπλασίας (ιδιαίτερα τα τελευταία 5 έτη) (6) Παρουσία χρόνιων βλαβών (ψευδοπολύποδες ή/ και στενώσεις) Πρόσφατη ανάλυση του National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ανέδειξε ότι η κολονοσκόπηση επιτήρησης είναι οικονομικά ανταποδοτική στις προαναφερόμενες ομάδες υψηλού κινδύνου. Οδηγίες ενδοσκοπικής επιτήρησης για την πρόληψη ΚΠΕ έχουν εκδοθεί από πολλές επιστημονικές εταιρείες τα τελευταία 10 έτη (CCFA-2005, ACG-2009 & 2010, AGA-2010, BSG-2010, CCA-2011, NICE-2011, ECCO-2012, NASPGHN-2012, ECCO-2013, ESGE- 2014, ASGE-2015). Οι οδηγίες αυτές διαφέρουν κυρίως στην επιλογή της βέλτιστης χρονικής στιγμής έναρξης της επιτήρησης καθώς και στα μεσοδιαστήματα μεταξύ των μεταγενέστερων της πρώτης ενδοσκοπήσεων. Στον πίνακα 1 παρατίθενται οι πλέον πρόσφατες οδηγίες. κόλλου επιτήρησης έχει ως στόχο να ανιχνεύσει την Πίνακας 1. Κατευθυντήριες οδηγίες ASGE (American Society of Gastrointestinal Endoscopy) 2015 Υποψήφιοι ασθενείς Έναρξη ελέγχου Επιτήρηση Συνιστώμενη τεχνική Χαρακτηριστικά της ανιχνευόμενης δυσπλασίας Σχόλια ΕΚ: αριστερή ή εκτεταμένη NC: >1/3 του παχέος εντέρου *Ιδανικά η επιτήρηση θα πρέπει να γίνεται όταν η νόσος είναι σε ύφεση 8 έτη μετά την έναρξη των συμπτωμάτων Ή Κάθε 1-3 έτη Δεν καθορίζεται το ιδανικό μεσοδιάστημα Ετησίως στις ομάδες υψηλού κινδύνου Το μεσοδιάστημα μπορεί να επιμηκυνθεί σε ασθενείς με φυσιολογικό βλεννογόνο ενδοσκοπικά και ιστολογικά σε 2 κολονοσκοπήσεις επιτήρησης - Χρωμοενδοσκόπηση με ψεκασμό σε όλο το μήκος του παχέος εντέρου και στοχευμένες βιοψίες καθώς και 2 βιοψίες από κάθε τμήμα για ιστολογική σταδιοποίηση - Τυχαίες βιοψίες σε συνδυασμό με στοχευμένες βιοψίες κάθε ύποπτης βλάβης αποτελεί αξιόπιστη εναλλακτική εφόσον δεν είναι διαθέσιμη η χρωμοενδοσκόπηση ή εφόσον η διαγνωστική της ευχέρεια ελαττώνεται λόγω σοβαρής φλεγμονής, ή παρουσίας ψευδοπολυπόδων ή πλημμελούς προετοιμασίας Πανκολίτιδα: 4 βιοψίες (μία από κάθε τεταρτημόριο) κάθε 10εκ από το τυφλό έως και το ορθό (το ελάχιστο 33 βιοψίες) Βραχύτερης έκτασης κολίτιδα: 4 βιοψίες (μία από κάθε τεταρτημόριο) κάθε 10εκ περιοριζόμενες στη μέγιστη προσβεβλημένη έκταση όπως αυτή καθορίζεται από την ενδοσκόπηση ή την ιστολογική εξέταση Εντόπιση: εντός ή εκτός της προσβεβλημένης από την κολίτιδα περιοχής Όρια: σαφή ή ασαφή Μορφολογία: πολυποειδής ή μη πολυποειδής Εξέλκωση Σημεία υποβλεννογόνιας διήθησης Πρέπει να καθορίζεται η μέγιστη έκταση της προσβεβλημένης περιοχής είτε ενδοσκοπικά είτε ιστολογικά Η μεμονωμένη ορθίτιδα δεν παρουσιάζει αυξημένο κίνδυνο ΙΦΝΕ-σχετιζόμενου ΚΠΕ. Οι ασθενείς με ΠΣΧ πρέπει να ξεκινούν την επιτήρηση τη στιγμή της διάγνωσης και να τη συνεχίζουν ετησίως ενδοσκοπικά «αόρατη» (επίπεδη) δυσπλασία επιπρόσθετα των βιοψιών που λαμβάνονται ή των εκτομών που διενεργούνται στις ορατές βλάβες. Η διαδικασία αυτή οδηγεί στην ανίχνευση της μη ορατής δυσπλασίας με εμπιστοσύνη 90% αν είναι παρούσα στο 5% του βλεννογόνου του παχέος εντέρου. Η λήψη 4 βιοψιών (μίας από κάθε τεταρτημόριο) κάθε 5εκ από το (αρ) κόλον στην ΕΚ έχει προταθεί λόγω της αυξημένης συχνότητας ΚΠΕ στο τμήμα αυτό. Οι πλέον πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν την έναρξη του προγράμματος επιτήρησης 8 έτη μετά την έναρξη των συμπτωμάτων σε αντίθεση με παλαιότερες οδηγίες που παρέτειναν το χρονικό 22 23

13 ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΟ ΘΕΜΑ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΣΤΙΣ ΙΔΙΟΠΑΘΕΙΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΝΟΣΟΥΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΟ ΘΕΜΑ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΣΤΙΣ ΙΔΙΟΠΑΘΕΙΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΝΟΣΟΥΣ σημείο έναρξης στα 10 ή και 15 έτη ανάλογα με την έκταση της νόσου. Η αλλαγή αυτή βασίστηκε στα αποτελέσματα μεγάλης Ολλανδικής μελέτης με τη χρήση εθνικής εμβέλειας παθολογοανατομικής βάσης δεδομένων, η οποία έδειξε ότι η διάγνωση ΚΠΕ καθυστερούσε ή διέλαθε της προσοχής στο 17-35% των ασθενών, στους οποίους το πρόγραμμα επιτήρησης είχε ξεκινήσει πέραν των 8 ετών από την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων. Μάλιστα το χρονικό αυτό όριο πρέπει να βραχύνεται ακόμα περισσότερο στους ασθενείς με ΠΣΧ ή σε αυτούς με συγγενείς α βαθμού με ΚΠΕ με ηλικία διάγνωσης < 50 ετών. Τέλος, η κολονοσκόπηση ελέγχου με λήψη βιοψιών προτείνεται ακόμη και σε ασθενείς με Ελκώδη Ορθίτιδα ώστε να αποκλειστεί το ενδεχόμενο εγγύτερης επέκτασης της νόσου έστω και ιστολογικής. Η ενδοσκόπηση επιτήρησης πρέπει να γίνεται σε περιόδους ύφεσης της νόσου εφόσον αυτό είναι εφικτό, διότι η ενδεχόμενη παρουσία δραστηριότητας της νόσου μπορεί να δημιουργήσει εμπόδια στην ανίχνευση της δυσπλασίας και να οδηγήσει σε ψευδώς αρνητικά ευρήματα ακαθόριστης δυσπλασίας οφειλομένης στη φλεγμονή. Οι τρέχουσες οδηγίες από τις Η.Π.Α. τοποθετούν τα μεσοδιαστήματα επιτήρησης σε 1-3 έτη γεγονός που τις διαφοροποιεί από άλλες εθνικές ή υπερεθνικές οδηγίες, όπου αυτά τα μεσοδιαστήματα παρουσιάζονται έως και 5 έτη. Κοινή ωστόσο σε όλες τις οδηγίες είναι η σύσταση ετήσιας επιτήρησης στους ασθενείς που ανήκουν στις προαναφερθείσες ομάδες υψηλού κινδύνου και επιμήκυνσης των μεσοδιαστημάτων στις περιπτώσεις ενδοσκοπικής και ιστολογικής ύφεσης και απουσίας νεοπλασίας ή οικογενειακού ιστορικού ΚΠΕ (ασθενείς χαμηλού κινδύνου). Η χρωμοενδοσκόπηση έχει αναδειχθεί ως υπέρτερη μέθοδος ανίχνευσης δυσπλασίας συγκρινόμενη με την ενδοσκόπηση λευκού φωτός υψηλής ευκρίνειας (high definition white light endoscopy) αλλά και με την ενδοσκόπηση με περιορισμό του οπτικού φάσματος (narrow-band imaging, NBI). Ωστόσο οι διαφορές δεν ήταν στατιστικά σημαντικές. Προοπτικές αλλά και αναδρομικές μελέτες όπως και μαθηματικά μοντέλα έχουν αναδείξει ελάχιστο επιπρόσθετο όφελος με τη λήψη τυχαίων βιοψιών επιπλέον της εφαρμογής πρωτοκόλλων χρωμοενδοσκόπησης και στοχευμένων βιοψιών. Οι τυχαίες βιοψίες επιτήρησης δειγματίζουν λιγότερο από το 1% της ολικής επιφάνειας του βλεννογόνου του παχέος εντέρου και οδηγούν στην ανίχνευση μίας μόνο επιπλέον περίπτωσης νεοπλασίας για κάθε 1266 τυχαίες βιοψίες πέραν αυτών που ανιχνεύονται με τις στοχευμένες βιοψίες. Για το λόγο αυτό οι κατευθυντήριες οδηγίες του BSG (British Society of Gastroenterology) & του ECCO (European Crohn s Colitis Organisation) δεν προτείνουν τη λήψη τυχαίων βιοψιών για ανίχνευση δυσπλασίας από βλεννογόνο με φυσιολογική εμφάνιση στη χρωμοενδοσκόπηση. Τα συνηθέστερα χρησιμοποιούμενα μέσα χρωμοενδοσκόπησης περιλαμβάνουν το μπλε του μεθυλενίου 0.1% ή το indigo carmine %. Η εντερική προετοιμασία πρέπει να είναι άριστη ώστε να επιτρέψει τη λεπτομερή αξιολόγηση του ψεκασμένου βλεννογόνου. Ο καθετηριασμός του τυφλού επιτελείται με το ενδοσκόπιο σε λευκό φωτισμό και ο ψεκασμός γίνεται κατά την απόσυρση ανά ανατομικό τμήμα του παχέος εντέρου ή ανά τμήματα των 30εκ έκαστο. Η διοχέτευση της χρωστικής γίνεται είτε διαμέσου καθετήρα ψεκασμού ή μέσω του καναλιού του jet ύδατος με τη χρήση αυτόματης αντλίας. Το περίσσιο υγρό αναρροφάται και ο βλεννογόνος αξιολογείται προσεκτικά. μεγέθους και των ορίων της αλλοίωσης αλλά και της ενδεχόμενης υποβλεννογόνιας διήθησης. Εφόσον δεν αναγνωριστούν ύποπτες αλλοιώσεις, πρέπει να λαμβάνονται δύο ιστοτεμάχια από κάθε τμήμα του παχέος εντέρου για προσδιορισμό της έκτασης και της ενδοσκοπικής βαρύτητας της νόσου, παράμετροι που επηρεάζουν τον κίνδυνο δυσπλασίας. Οι στοχευμένες βιοψίες πρέπει να λαμβάνονται από αλλοιώσεις που δε δύνανται να αφαιρεθούν ενδοσκοπικά, αλλοιώσεις αμφίβολης σπουδαιότητας, στενώσεις και ύποπτους ενδοσκοπικά ψευδοπολύποδες. Εικόνα 1 Ταξινόμηση Παρισιού Η δυσπλασία ταξινομείται είτε ως ενδοσκοπικά ορατή δυσπλαστική αλλοίωση, εντοπιζόμενη μέσω εκτομής ή στοχευμένων βιοψιών είτε ως ενδοσκοπικά «αόρατη» δυσπλασία, εντοπιζόμενη από τυχαίες βιοψίες. Η τελευταία πρέπει να επιβεβαιώνεται και από δεύτερο παθολογοανατόμο. Η ταξινόμηση του Παρισιού αποτελεί μία απλοποιημένη προσέγγιση κατάταξης των ενδοσκοπικά ορατών αλλοιώσεων και για το λόγο αυτό έχει προταθεί η εγκατάλειψη του όρου dysplasia-associated lesions or masses (DALMs). Στην περιγραφή πρέπει να αναφέρονται τα εξής: Μορφολογικά χαρακτηριστικά αλλοιώσεων Η χρωμοενδοσκόπηση ενισχύει περιοχές με οζώδη διαμόρφωση του βλεννογόνου και αναδεικνύει σαφέστερα τοπογραφικές ανωμαλίες όπως υπεγερμένες ή/και υπόσκαφες αλλοιώσεις, οι οποίες μπορεί να διαφύγουν της ενδοσκόπησης λευκού φωτός. Επίσης βοηθάει στην αποσαφήνιση της μορφολογίας, του *2.5mm=size of closed cup of biopsy forceps Gastrointestinal Endoscopy , e13DOI: ( /j.gie ) Copyright 2015 American Society for Gastrointestinal Endoscopy Terms and Conditions 24 25

14 ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΟ ΘΕΜΑ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΣΤΙΣ ΙΔΙΟΠΑΘΕΙΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΝΟΣΟΥΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΟ ΘΕΜΑ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΣΤΙΣ ΙΔΙΟΠΑΘΕΙΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΝΟΣΟΥΣ (1) Τοποθεσία: η αλλοίωση βρίσκεται εντός ή εκτός της προσβεβλημένης από την κολίτιδα περιοχής (2) Μορφολογία: πολυποειδής (έμμισχη ή άμισχη) ή μη πολυποειδής (ελαφρά υπεγερμένη, επίπεδη ή υπόσκαφη) αλλοίωση (εικόνα 1) (3) Όρια: σαφή ή ασαφή Αντιμετώπιση δυσπλαστικών αλλοιώσεων Σύνοψη - Συστάσεις (4) Παρουσία εξέλκωσης (5) Παρουσία υποβλεννογόνιας διήθησης (υπόσκαφες αλλοιώσεις ή αδυναμία ανύψωσης της αλλοίωσης με υποβλεννογόνια ένεση δ/τος φυσιολογικού ορού ή αδρεναλίνης με κυανούν του μεθυλενίου). Οι υπεγερμένες ενδοσκοπικά ορατές δυσπλαστικές αλλοιώσεις που εντοπίζονται σε περιοχή μη προσβεβλημένη από την κολίτιδα αντιμετωπίζονται ως σποραδικά αδενώματα δηλαδή με ενδοσκοπική αφαίρεση και ανάλογες συστάσεις επιτήρησης. Οι υπεγερμένες ενδοσκοπικά ορατές δυσπλαστικές αλλοιώσεις που εντοπίζονται εντός φλεγμαίνουσας περιοχής και δεν παρουσιάζουν σημεία υποβλεννογόνιας διήθησης είτε αφαιρούνται ενδοσκοπικά (εάν αυτό είναι εφικτό λόγω της φλεγμονής, της ευθρυπτότητας και της ουλοποίησης) είτε λαμβάνονται βιοψίες ανάλογα με την ενδοσκοπική τους εμφάνιση είτε σηματοδοτούνται με tattoo και παραπέμπονται σε ενδοσκοπικό κέντρο με εμπειρία στην EMR. Εφόσον αφαιρεθούν πρέπει να λαμβάνονται βιοψίες και από τον περιβάλλοντα βλεννογόνο ώστε να διασφαλιστεί ότι τα πλάγια όρια είναι ελεύθερα δυσπλασίας. Οι θέσεις δυσπλαστικών αλλοιώσεων που αφαιρούνται ενδοσκοπικά πρέπει να επιτηρούνται στενά. Ο ιδανικός χρόνος πρώτου επανελέγχου δεν έχει πλήρως καθοριστεί αλλά οι περισσότερες μελέτες τον τοποθετούν στους 1-6 μήνες και το δεύτερο στους 12 μήνες από την εκτομή και κατόπιν ετησίως. Η παρουσία υψηλόβαθμής δυσπλασίας (high grade dysplasia, HGD) σε πλήρως αφαιρεθείσες δυσπλαστικές αλλοιώσεις απαιτεί ενδελεχή συζήτηση με τον ασθενή σχετικά με τους κινδύνους και τα οφέλη της στενής ενδοσκοπικής παρακολούθησης έναντι της πρωκτοκολεκτομής, με την απόφαση να λαμβάνεται κατά περίπτωση. Οι υπόσκαφες ή εξελκωμένες δυσπλαστικές αλλοιώσεις ενέχουν υψηλό κίνδυνο παρουσίας κακοήθειας και για το λόγο αυτό λαμβάνονται πολλαπλές βιοψίες. Η πρωκτοκολεκτομή προτείνεται γενικά σε υπεγερμένες δυσπλαστικές αλλοιώσεις που δε δύνανται να αφαιρεθούν ενδοσκοπικά, υπόσκαφες ή εξελκωμένες δυσπλαστικές αλλοιώσεις, αλλοιώσεις με σημεία υποβλεννογόνιας διήθησης (απουσία σημείου ανύψωσης του βλεννογόνου, non-lifting sign) καθώς και σε ενδοσκοπικά «αόρατη» HGD ή πολυεστιακή χαμηλόβαθμη (low grade dysplasia, LGD) δυσπλασία λόγω υψηλού κινδύνου σύγχρονου ή μετάγχρονου ΚΠΕ. Δεν έχει ωστόσο θεμελιωθεί η ιδανική προσέγγιση αντιμετώπιση της μονοεστιακής ενδοσκοπικά «αόρατης» LGD και για το λόγο αυτό εξετάζεται η κάθε περίπτωση μεμονωμένα. Η πρωκτοκολεκτομή θα πρέπει επίσης να τίθεται ως επιλογή εφόσον υπάρξει υποτροπή αλλοίωσης μετά εκτομή ή εφόσον η αλλοίωση έχει εντοπιστεί σε νεαρό ασθενή. Η περιγραφή απροσδιόριστης δυσπλασίας στην ιστολογική αναφορά πρέπει να οδηγεί σε επισταμένη θεραπεία της υποκείμενης ενεργού νόσου και επαναληπτική ενδοσκόπηση και νέα αξιολόγηση. (1) Όλοι οι ασθενείς με ΙΦΝΕ πρέπει να υποβάλλονται σε κολονοσκόπηση ελέγχου 8 έτη μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων για επαναπροσδιορισμό της έκτασης της νόσου και κατόπιν αυτοί με αριστερή ή εκτεταμένη ΕΚ και Crohn κολίτιδα που προσβάλει > 1/3 του παχέος εντέρου να τίθενται στο ανάλογο πρωτόκολλο επιτήρησης για δυσπλασία/κπε. (2) Η χρωμοενδοσκόπηση με λήψη στοχευμένων βιοψιών αποτελεί τη μέθοδο εκλογής επιτήρησης ενώ εναλλακτικά εφόσον δε διατίθεται ή η διαγνωστική της ευχέρεια περιορίζεται λαμβάνονται τυχαίες βιοψίες συνδυαστικά με στοχευμένες από ύποπτες ενδοσκοπικά αλλοιώσεις. Βιβλιογραφία: 1. Shergill AK, Lightdale JR, Bruining DH, et al. ASGE Standards of Practice Committee. The role of endoscopy in inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc 2015;81: Choi CH, Rutter MD, Askari A, et al. Forty-year analysis of colonoscopic surveillance program for neoplasia in Ulcerative Colitis: An updated overview. Am J Gastroenterol 2015, doi: /ajg Gabbani T, Manetti N, Bonanomi AG, et al. New endoscopic imaging techniques in surveillance of inflammatory bowel disease. World J Gastrointest Endosc 2015;7: Annese V, Daperno M, Rutter MD, et al. European Crohn s and Colitis Organisation. European evidence based consensus for endoscopy in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2013;7: Farraye FA, Odze RD, Eaden J, Itzkowitz SH. AGA technical review on the diagnosis and management of colorectal neoplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2010;138: Kornbluth A, Sachar DB; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Ulcerative colitis practice guidelines in adults: American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol 2010;105: Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami HO. Ulcerative colitis and colorectal cancer. A population-based study. N Engl J Med 1990;323: Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami HO. Increased risk of large-bowel cancer in Crohn s disease with colonic involvement. Lancet 1990;336: Collins PD, Mpofu C, Watson AJ, Rhodes JM. Strategies for detecting colon cancer and/or dysplasia in patients with inflammatory bowel disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD (3) Η 2 η κολονοσκόπηση ελέγχου θα πρέπει να τελείται 1-6 μήνες μετά την πλήρη ενδοσκοπική εκτομή πολυποειδών ή μη πολυποειδών δυσπλαστικών αλλοιώσεων, η 3 η στους 12 μήνες μετά την εκτομή και κατόπιν ο έλεγχος να γίνεται ετησίως. (4) Η πρωκτοκολεκτομή συστήνεται εφόσον η δυσπλαστική αλλοίωση δε δύναται να αφαιρεθεί ενδοσκοπικά, υπάρχει δυσπλασία στη βάση της αλλοίωσης, πρόκειται για ενδοσκοπικά «αόρατη» HGD ή πολυεστιακή LGD. 10. Howdle P, Atkin W, and Rutter M. Colonoscopic surveillance for prevention of colorectal cancer in people with ulcerative colitis, Crohn s disease or adenomas. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical guideline 118. National Institute for Health and Clinical Excellence, London, United Kingdom; Kamiński MF, Hassan C, Bisschops R, et al. Advanced imaging for detection and differentiation of colorectal neoplasia: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2014;46: Lutgens MW, Vleggaar FP, Schipper ME, et al. High frequency of early colorectal cancer in inflammatory bowel disease. Gut 2008;57: Mooiweer E, van der Meulen-de Jong AE, Ponsioen CY, et al. Chromoendoscopy for surveillance in inflammatory bowel disease does not increase neoplasia detection compared with conventional colonoscopy with random biopsies: results from a large retrospective study. Am J Gastroenterol 2015, doi: /ajg Konijeti GG, Shrime MG, Ananthakrishnan AN, Chan AT. Cost-effectiveness analysis of chromoendoscopy for colorectal cancer surveillance in patients with ulcerative colitis. Gastrointest Endosc 2014;79: Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, et al. United States Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Guidelines for colonoscopy surveillance after screening and polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2012;143:

15 Νέα από την Τεχνολογία - Βιομηχανία Πόσο καλά καθαρίζουμε τα 12δακτυλοσκόπια μας; Αλέξανδρος Κωφοκώτσιος Έντονη κινητικότητα δημιουργήθηκε στις ΗΠΑ από την αρχή του χρόνου μετά από αναφορά ενδεχόμενης μετάδοσης πολυανθεκτικών μικροβίων από 12δακτυλοσκόπια. Πιο συγκεκριμένα αναφέρθηκαν 135 περιστατικά με πολυανθεκτικούς οργανισμούς (Carbapenem resistant enterobactirae ή CRE) όπως Klebsiella και Ε.coli. Οι παραπάνω αναφορές προκάλεσαν αναστάτωση στις αρμόδιες υπηρεσίες με την AGA, την ASGE, το CDC (Center for Disease Control), τον FDA να εκδίδουν ανακοινώσεις και οδηγίες. Το αξιοσημείωτο είναι ότι στα περιστατικά στα οποία παρατηρήθηκε ενδεχόμενη μετάδοση λοίμωξης από τα 12δακτυλοσκόπια, δεν υπήρχε παραβίαση του πρωτοκόλλου καθαρισμού των ενδοσκοπίων. Στην όλη αναστάτωση ενεπλάκησαν και οι μεγάλες εταιρείες κατασκευής ενδοσκοπίων με πρώτη την Olympus, ώστε να εργαστούν παράλληλα με τις αρμόδιες ελεγκτικές αρχές για την αντιμετώπιση του προβλήματος. Το πρόβλημα εντοπίζεται στην ιδιαιτερότητα του καναλιού του όνυχα (elevator) με το μικρό σε διάμετρο κανάλι και τις πολλαπλές επιφάνειές του. Στο συγκεκριμένο κομμάτι μπορεί να παραμείνει βιοφίλμ, πάνω στο οποίο να αναπτυχθούν μικροοργανισμοί. Τι μπορούμε να κάνουμε για να αποφύγουμε τις λοιμώξεις; Η πιστή τήρηση των πρωτοκόλων καθαρισμού των ενδοσκοπίων είναι αυτό που προτείνεται. Λεπτομερείς οδηγίες μπορεί να βρει κάποιος στις ιστοσελίδες των ASGE, ESGE, BSG. Βήματα που δεν πρέπει να ξεχνάμε είναι ο μηχανικός καθαρισμόςτου ενδοσκοπίου με απορρυπαντικό και / ή ενζυματικό υγρό αμέσως μετά το πέρας της ενδοσκόπησης, το ξέπλυμα των καναλιών, η αποστείρωση του μπουκαλιού νερού και το στέγνωμα των ενδοσκοπίων ώστε να αποφευχθεί η ανάπτυξη ψευδομονάδας λόγω υγρασίας. Συστήνεται η υψηλού βαθμού απολύμανση των ενδοσκοπίων ή ακόμη και η αποστείρωσή τους. Το νέο στοιχείο στις κατευθυντήριες οδηγίες είναι ο σχολαστικός (meticulous) καθαρισμός του καναλιού του όνυχα με λεπτές βούρτσες. Πέραν του λεπτομερούς καθαρισμού των ενδοσκοπίων και των παρελκόμενων, τί μπορεί να κάνει κάποιος; Ίσως να προσθέσει και περιοδική αποστείρωση των ενδοσκοπίων. Ενδεχομένως να προβεί επίσης και σε λήaψη καλιεργειών από τα ενδοσκόπια παρόλο που δεν έχει αποδειχθεί ο ρόλος τους. KATAXΩΡΙΣΗ Καθοριστικής σημασίας είναι η αποφυγή του φόβου και του πανικού από την αναφορά αυτών των περιστατικών. Η ERCP είναι μια επεμβατική πράξη που μπορεί να σώσει τη ζωή του ασθενούς μας. Το όφελος από την ERCP ξεπερνάει κατά πολύ τον μικρό κίνδυνο που αναφέρθηκε και προς αυτή την κατεύθυνση πρέπει να ενημερώνονται οι ασθενείς μας. Ιστοσελίδες σχετικές με τον καθαρισμό τον ενδοσκοπίων: of_infection_control_0812_final.pdf guidelines/2008_cleaning_and_disifnection. pdf 28

16 H γαστρεντερολογία στο διαδίκτυο Αθανάσιος Δ. Σιούλας Γαστρεντερολόγος, Υπότροφος ΕΓΕ 2015 Clinical and Research Fellow Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) Τεχνολογίες συμπεριφορικής παρέμβασης σε ασθενείς με ΙΦΝΕ των ασθενών με ΙΦΝΕ. Στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρονται προς το παρόν ελάχιστες πιλοτικές μελέτες αξιολόγησης της εφαρμογής των BITs σε ασθενείς με ΙΦΝΕ. Οι συμμετέχοντες σε αυτές συμπληρώνουν σε τακτική βάση εξειδικευμένα ερωτηματολόγια με παραμέτρους όπως η δραστηριότητα της νόσου, η ποιότητα ζωής και η τρέχουσα θεραπεία, ενώ λαμβάνουν αντίστοιχες πληροφορίες και οδηγίες από τη θεραπευτική ομάδα. Η διαδραστική επικοινωνία λαμβάνει χώρα μέσω ειδικά σχεδιασμένων διαδικτυακών ηλεκτρονικών προγραμμάτων. Τα πρώτα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά και οι συγγραφείς τονίζουν τη δυνητική χρησιμότητα της σύγχρονης τεχνολογίας με στόχο τον καλύτερο χειρισμό των πασχόντων από ελκώδη κολίτιδα και νόσο του Crohn. Αξίζει να αναφερθεί πως στις δύο διαθέσιμες μικρές τυχαιοποιημένες μελέτες οι BITs φαίνονται να υπερτερούν της συμβατικής παρακολούθησης, αν και η εξαγωγή οριστικών συμπερασμάτων είναι επισφαλής. KATAXΩΡΙΣΗ Οι τεχνολογίες συμπεριφορικής παρέμβασης (behavioral intervention technologies, BITs) αφορούν στην εφαρμογή ψυχολογικών και συμπεριφορικών παρεμβατικών μεθόδων με τη χρήση της σύγχρονης τεχνολογίας. Στόχος τους σε επίπεδο ατόμου είναι η τροποποίηση της συμπεριφοράς μέσω συστηματικής παρακολούθησης, αυτοαξιολόγησης, στοχοθεσίας και εκπαίδευσης. Μέσα που χρησιμοποιούνται είναι διαδικτυακοί ιστότοποι (websites), εφαρμογές (apps), ειδικοί ανιχνευτές σε έξυπνες συσκευές (π.χ. smartwatches) κ.ά. Οι BITs προσφέρουν μια εναλλακτική δυνατότητα παρακολούθησης και αντιμετώπισης χρονίων νοσημάτων στις περιπτώσεις που η διαπροσωπική επαφή ιατρού-ασθενούς δεν είναι εφικτή. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην ειδικότητα της Γαστρεντερολογίας παρουσιάζει η εφαρμογή των BITs σε πάσχοντες από ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου (ΙΦΝΕ). Κεντρική δυσκολία στη διαχείριση αυτών των ασθενών αποτελεί η ελλιπής συμμόρφωσή τους στη θεραπεία σε ποσοστό που ανέρχεται στο 40%, στοιχείο που συχνά οδηγεί σε υψηλή νοσηρότητα και επιπλοκές. Κύριες αιτίες για την παρατηρούμενη χαμηλή συμμόρφωση αποτελούν η πλημμελής ενημέρωση και η δυσχερής πρόσβαση στον θεράποντα γαστρεντερολόγο. Οι BITs είναι σε θέση να επιλύσουν αυτά τα προβλήματα συμβάλλοντας στη βελτιστοποίηση της αντιμετώπισης Είναι πιθανό η σύγχρονη τεχνολογία και συγκεκριμένα η χρήση των BITs να τροποποιήσει σημαντικά τον τρόπο επικοινωνίας ιατρού-ασθενούς στο προσεχές μέλλον. Απαραίτητη κρίνεται η δημιουργία και για τις ΙΦΝΕ πληρέστερων προγραμμάτων και η αξιολόγησή τους με μεγάλες μελέτες στα πρότυπα αυτών σε ασθενείς με άλλα νοσήματα. Τα προγράμματα πρέπει να είναι εύκολα στη χρήση ώστε να απευθύνονται μετά τη σχετική εκπαίδευση και σε ασθενείς χωρίς υψηλό μορφωτικό επίπεδο και εξοικείωση με την τεχνολογία. Η επέκταση των εφαρμογών σε συσκευές πέραν των ηλεκτρονικών υπολογιστών, όπως για παράδειγμα smartphones και tablets σίγουρα θα διευρύνει τη χρήση τους. Τέλος, θα πρέπει να τονιστεί πως η άμεση επικοινωνία του θεράποντος με τον ασθενή αποτελεί θεμέλιο λίθο της παροχής υγείας και κάθε άλλη μέθοδος πρέπει να λειτουργεί συμπληρωματικά αυτής. Ενδεικτική βιβλιογραφία 1. Kane S, Huo D, Aikens J, Hanauer S. Medication non-adherence and the outcomes of patients with quiescent ulcerative colitis. Am J Med 2003; 114: Stiles-Shields C, Keefer L. Web-based intervention for ulcerative colitis and Crohn s disease: systematic review and future directions. Clin Exp Gastroenterol 2015; 8:

17 Ελεύθερο Θέμα Σπύρος Κούτμος Ενδοκρινολόγος, Διευθυντής Ενδοκρινολογικού Τμήματος, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών Γ. Γεννηματάς Ελεύθερο Θέμα Η Ανθρώπινη Φύση Από το στραβό κλαδί της ανθρωπότητας, ίσια βέργα δε βγήκε ποτέ. Εμμ.Κάντ, 1784 Στις μέρες μας το ανθρώπινο γονιδίωμα έχει εντελώς χαρτογραφηθεί και πολλές κλίσεις και χαρακτηριστικά της προσωπικότητας αποδίδονται πλέον σε γονίδια. Η αναζήτηση του καινούριου (novelty seeking), η ευαισθησία στον πόνο (pain avoidance), ο τυχοδιωκτισμός, η εξερευνητικότητα (frontier busters) και πολλές άλλες κλίσεις, θεωρείται ότι μας χαρακτηρίζουν από τη σύλληψη και προέρχονται από το γενετικό μας υλικό. Το αποτέλεσμα; Oι επεμβάσεις σε αυτό το υλικό για τη διαμόρφωση ενός συγκεκριμένου χαρακτήρα είναι ante portas. Αν αυτό θα είναι ένας ατρόμητος στρατιώτης, ή ένας υπάκουος πολίτης, ένας ακοίμητος φρουρός ή ένας ανήσυχος εξερευνητής θα σχεδιάζεται, κρίνεται και αποφασίζεται κατά το δοκούν και θα παράγεται κατά παραγγελία. Σε αυτές τις συνθήκες είναι πολύ σημαντικό να ξέρουμε ποια είναι η φύση του ανθρώπου, από τι καθορίζεται και σε ποιο βαθμό μπορεί να χειραγωγηθεί επεμβατικά. Πολύ περισσότερο όταν ο ανθρώπινος τύπος που θα έχει την επιλογή, ίσως είναι ο λιγότερο κατάλληλος για αυτή. Nurture (ανατροφή) Η ανθρώπινη φύση υπήρξε αντικείμενο μελέτης από τη γέννηση του ορθολογισμού και η κατανόησή της έφτανε κάθε φορά στα όρια των θεωριών και επιστημών της εποχής. Ο Αριστοτέλης θεωρούσε ότι ο νους ανεβάζει τον άνθρωπο πάνω από τα άλλα πλάσματα, ενώ η ύλη και τα προβλήματά της τον κατεβάζουν σε αυτά. Η ευδαιμονία κατ αυτόν, αποκτάται με την Αγωγή και αυτή αποσκοπεί στην πλήρη και απόλυτη επικράτηση του νου, που είναι θέμα της Ηθικής ατομικά και της Πολιτικής γενικά(1). Παλαιότερα μόνο οι τέχνες και η φιλοσοφία ασχολιόταν με την ανθρώπινη φύση. Η τελευταία αφιερώνει σε αυτή έναν ολόκληρο από τους τρείς κλάδους της, την Ηθική. Κανόνες δηλαδή διαβίωσης που προέρχονταν από τη μελέτη του γίγνεσθαι (Οντολογία) με τα ατελή μέσα που διαθέτουμε (Γνωσιολογία). Στις αρχές του 20 ου αιώνα όμως, πήραν μεγάλη δημοσιότητα οι παυλοφιανές θεωρίες που ήρθαν να δώσουν μια επιστημονική, πειραματική μάλιστα βάση, στις συνήθειες και τις έξεις ζώων και ανθρώπων. Ο ανθρώπινος ψυχισμός φάνταζε τώρα σαν μια μεγάλη αλυσίδα εξαρτήσεων γραμμένων σε ένα λευκό χαρτί, tabula rasa όπως το είχε ονομάσει παλιότερα ο John Lock. Τη σκυτάλη της μηχανιστικής προέκτασης στην ψυχολογία πήραν η σχολή του μπηχαβιορισμού του Watson και B. F. Skinner στις ΗΠΑ. Και οι δύο θεωρούσαν ότι το συναίσθημα και οι εκδηλώσεις του το μόνο που κάνουν είναι να θολώνουν το καθαρό σήμα των εξαρτησιογόνων ερεθισμάτων, άρα δεν είναι παρά εμπόδιο στο νόημά τους και τελικά, τροχοπέδη στην ωρίμανση της προσωπικότητας. Ο Skinner στο βιβλίο του Walden Τwo έφτασε να προτείνει πολύ συγκεκριμένoυς, κανόνες καθημερινής βελτίωσης της συμπεριφοράς, μεταξύ άλλων, να μην ασχολούνται οι γονείς με τα παιδιά και να μην ευχαριστούν οι πολίτες ο ένας τον άλλο, όταν ανταλλάσσουν υπηρεσίες. Πρότεινε και πολλά άλλα συγκεκριμένα μέτρα ο Skinner, πάντα στο όνομα της παραγωγικότητας και της ευτυχίας, αλλά τα δύο παραπάνω είναι χαρακτηριστικά, γιατί κτυπούσαν στη βάση τους δυο βασικούς πυλώνες της κοινωνίας, την οικογένεια και την ανταποδοτικότητα. Ο Watson και οι μαθητές του πάλι, η σχολή του μπηχαβιορισμού δηλαδή, επεξέτειναν την ίδια λογική στο σύνολο των συμπεριφορών ανθρώπων και ζώων. Η σχολή ήταν αλλεργική στις αναφορές στο συναίσθημα, κι επειδή η μητέρα όλων των συναισθημάτων είναι η μητρική αγάπη προς το βρέφος, αυτήν ακριβώς θεωρούσαν επικίνδυνο εργαλείο, ικανό μόνο να γεννά αδυναμίες, φόβους και ενοχές στο παιδί. Το ένστικτο και η εμπειρία συγκράτησαν εν πολλοίς τους γονείς από την εφαρμογή της θεωρίας στα παιδιά τους, αλλά τα παιδιά πολλών ορφανοτροφείων δε γλύτωσαν. Στις ΗΠΑ δύο τουλάχιστον γενεές μεγάλωσαν με αυστηρές οδηγίες στο προσωπικό να μην τα αγγίζουν, χαϊδεύουν ή αγκαλιάζουν, κι ακόμη ούτε να βλέπουν το ένα το άλλο, βάζοντας κουρτίνες ανάμεσα στις κούνιες τους. Η κατάληξη ήταν τα παιδιά να μοιάζουν με ζόμπι, με ακίνητα πρόσωπα και ανέκφραστα μάτια. Αντί για τα σούπερ-παιδιά που ευαγγελιζόταν ο Γουάτσον, η θνητότητα σε μερικά ορφανοτροφεία έφτασε το 100%. Σήμερα φαντάζει ακραίο αλλά ήταν τόση η επικράτηση της σχολής στις δεκαετίες από το 1920 ως το1960 περίπου, ώστε άλλοι ψυχολόγοι ανέλαβαν να αποδείξουν το... προφανές: ότι η μητρική αγάπη είναι απαραίτητη -τουλάχιστον στους πιθήκους. Ο Νεοϋρκέζος ψυχολόγος Hobbs έδειξε ότι πίθηκοι μεγαλωμένοι στην απομόνωση κατέληγαν διαταραγμένοι διανοητικά και κοινωνικά. Ταλαντεύονταν για ώρες με αγκαλιασμένο το κορμί και ήταν αδύνατο να τους καταφέρεις να ενσωματωθούν στην ομάδα, να ζευγαρώσουν, ή να μεγαλώσουν παιδιά. Πειράματα σαν αυτό ακολούθησαν κι άλλα που κατέδειξαν την απόλυτη ανάγκη των θηλαστικών για σωματική επαφή και οδήγησαν στη σταδιακή υποχώρηση του μπηχαβιορισμού -παντού δηλαδή εκτός από τη Ρουμανία του δικτάτορα Τσαουσέσκου. Όταν το παραπέτασμα έσπασε και τα ορφανοτροφεία-gulag της Ρουμανίας άνοιξαν, ο κόσμος έφριξε βλέποντας τα ορφανά ανίκανα για γέλιο ή κλάμα, να περνούν τη μέρα τους ταλαντευόμενα σε στάση εμβρύου (όπως οι πήθικοι του Hobbs), χωρίς να ξέρουν ή να θέλουν ούτε καν να παίξουν και να σπάζουν τα παιχνίδια που τους έδιναν πετώντας τα τους τοίχους (3). Ο βιολόγος Frans De Waal αναφέρει μια ιστορία χαρακτηριστική γιά το ρόλο των αισθημάτων και των σχέσεων στα ομαδικά θηλαστικά, στο βιβλίο του Empathy. Στο ζωολογικό κήπο που επόπτευε θέλησαν κάποτε να προσφέρουν στους χιμπατζήδες, ένα ξύλινο δημιούργημα που θα τους θύμιζε τα δέντρα της ζούγκλας των προγόνων τους. Τα ζώα απομονώθηκαν για λίγες μέρες, μέχρι να τελειώσει η κατασκευή και το προσωπικό στοιχημάτιζε για το ποιός πρώτος χιμπατζής θα την προσέξει, θα σκαρφαλώσει, εξερευνήσει κλπ. Όταν τα ζώα ελευθερώθηκαν τους περίμενε μια 32 33

18 Ελεύθερο Θέμα Ελεύθερο Θέμα 34 έκπληξη. Είχαν τόσο στερηθεί το ένα το άλλο τις μέρες της απομόνωσης, ώστε αδιαφόρησαν τελείως για την κατασκευή και το μόνο που τα ένοιαζε ήταν η αποκατάσταση των σχέσεων τους. Έπεφταν στην κυριολεξία στην αγκαλιά το ένα του άλλου, με χάδια, φιλιά και ξεψυρίσματα και, λίγο αργότερα, τα αρσενικά άρχισαν να περιφέρονταν επειδεικτικά γιά να θυμήσουν το κύρος τους. Oταν η επανασυγκόλληση της ομάδας ολοκληρώθηκε, πήγαν όλα στην παλιά σιδερένια κατασκευή που ήξεραν. Πέρασαν μήνες μέχρι να ενδιαφερθούν να εξερευνήσουν το ξύλινο και πιο φυσικό δημιούργημα. Ο De Waal καταλήγει ότι είχαμε τόσο τυφλωθεί από την περηφάνεια για την ιδέα μας, ώστε χρειάστηκαμε τα ζώα να μας θυμήσουν τα βασικά. Το περιστατικό με έκανε να θυμηθώ τον Εμμ.Κάντ,λέει, και τη μοντέρνα φιλοσοφία. Παθιασμένοι με ότι θεωρούμε μοναδικό και σημαντικό για το είδος μας, αφηρημένη σκέψη, συνείδηση, ηθική, τεχνολογία, ξεχνάμε τα θεμελιώδη. Δεν υποτιμώ τα επιτεύγματα, αλλά αν θέλουμε να ξέρουμε πως φτάσαμε ως εδώ πρέπει να ξεκινήσουμε από τα κάτω. Οι κορυφές του πνεύματος μπορεί να λάμπουν στο φως, αλλά ότι μας δονεί βρίσκεται στη βάση, στα θεμέλια, κι ανάμεσά τους αυτά τα μπερδεμένα συναισθήματα που μας κάνουν να καλομαθαίνουμε τα παιδιά μας. Nature (φύση, γονίδια) Η τάση να αποδίδονται όλα στο περιβάλλον άλλαξε τις δύο-τρείς τελευταίες δεκαετίες, αρχικά με τις μελέτες σε διδύμους και αργότερα με την πλήρη χαρτογράφηση του ανθρώπινου γονιδιώματος. Τα γονίδια τώρα ευθύνονταν για όλα. Για την επιθετικότητα, την ανάληψη κινδύνων, τα γούστα, τις επιλογές, ακόμη και για την επιλογή συντρόφου. Σε μια μελέτη σε φοιτήτριες κολλεγίου, τους δόθηκε να μυρίσουν μπλουζάκια αθλητών και τους ζήτησαν να διαλέξουν ποιο(ν) θα προτιμούσαν. Αποδείχθηκε ότι η κάθε μια έκλινε προς τον αθλητή που είχε με αυτή τη μεγαλύτερη διαφορά στο HLA σύστημα ιστοσυμβατότητας. Η σημασία του ευρήματος γιε το είδος μας είναι σημαντική, γιατί έτσι εξασφαλίζεται το μεγαλύτερο δυνατό ανακάτεμα του γενετικού υλικού και η μικρότερη πιθανότητα να υπάρξουν παιδιά με ασθένειες ομοζυγωτίας, όπως η Μσογειακή Αναιμία, η Κυστική Ίνωση κλπ. Βέβαια το σύστημα ιστοσυμβατότητας σχετίζεται με μόνη την ανοσολογική ταυτότητα. Το πώς παράγει ή τροποποιεί ουσίες που βρίσκουν δίοδο στo δέρμα κι από κει στην οσμή, παραμένει ανεξήγητο. Ιδιαίτερα αν υπολογίσουμε ότι η οσμή στον άνθρωπο υποβαθμίστηκε πολύ για χάρη της έγχρωμης όρασης (4). Ίσως εδώ ο ρόλος ανήκει στο δερματικό μικροβίωμα. Τα αντισώματα -παράγωγα του HLA, διαπερνούν το δέρμα και καθορίζουν σε άλλους άλλο μικροβίωμα, άρα και άλλη διάσπαση των ουσιών της επιδερμίδας σε πτητικά παράγωγα αναγνωρίσιμα από το άλλο φύλο. Τις μελέτες ακολούθησαν προσπάθειες επέμβασης στο γονιδίωμα και τότε ήρθαν οι πρώτες εκπλήξεις για το πόσο πολύπλοκο και πολυσύνδετο είναι το σύστημα και πόσο πιθανά τα παράλληλα και ίσως- ανεπιθύμητα τα αποτελέσματα της αλλαγής. Φερ ειπείν ακόμη κι αν ξέρεις το γονίδιο της φαλάκρας, δεν μπορείς να ξέρεις τι θα συνεπιφέρει η προσπάθεια εξάλειψής του. Χαρακτηριστική είναι η περίπτωση του γονιδίου της μυοστατίνης. Οι ερευνητές ανακάλυψαν ότι το γονίδιο παρεμβαίνει και περιορίζει την ανάπτυξη των μυών στο ποντίκι, μόλις η μυϊκή του μάζα φτάσει ένα ορισμένο μέγεθος. Ανέπτυξαν λοιπόν μια γενεά ποντικών με εξάλειψη (knock out) του γονιδίου μυοστατίνης. Αυτά πράγματι, απέκτησαν τριπλάσια περίπου μυϊκή μάζα, αλλά μετά ήρθε η έκπληξη. Τα ποντίκια αυτά ήταν τόσο ήρεμα και υποχωρητικά, ώστε έπεφταν θύματα της επιθετικότητας των πολύ πιο μικρόσωμων κανονικών ποντικών. Κανείς δεν περίμενε την αλλαγή αυτή στην προσωπικότητα. Οι ερευνητές θεώρησαν ότι ήξεραν ακριβώς τι κάνει το γονίδιο της μυοστατίνης, αλλά ήταν αδύνατο να προβλεφθούν οι παράλληλες δράσεις του. Ίσως το άλλο γονίδιο ήταν γειτονικό, ίσως το γονίδιο της μυοστατίνης προκαλούσε ή εμπόδιζε την έκφραση ενός ή πολλών άλλων γονιδίων, ίσως τροποποιούσε τη δράση μιας ορμόνης ή του υποδοχέα της ή κάτι άλλο από τις χιλιάδες δράσεις που θα μπορούσε να συνδέουν τους δύο φαινοτύπους. Το γεγονός παρέμενε ότι η παράλληλη εκδήλωση ήρθε από μια τελείως διαφορετική λειτουργία και ήταν απρόβλεπτη και ανεξήγητη (2). Ειρηνική (;) Συνύπαρξη Μικρόβια, πρωτόζωα και ιοί, συχνά επιβιώνουν και αναπτύσσονται ταξιδεύοντας δωρεάν στο σώμα ανώτερων ζώων, ρυθμίζοντας όχι μόνο τη βιολογία, αλλά κάποτε και τη συμπεριφορά τους -και όχι πάντα προς αμοιβαίο όφελος. Το ανθρώπινο μικροβίωμα είναι παράδειγμα αρμονικής συμβίωσης. Μικρόβια έχουμε στα σημεία επαφής με το περιβάλλον: δέρμα, στόμα, έντερο, κόλπος. Είναι πάρα πολλά, δέκα φορές περισσότερα από τα κύτταρα του σώματος και θεωρείται ότι με τις λειτουργίες και τα προϊόντα τους δεν συμμετέχουν απλώς, αλλά είναι εντελώς απαραίτητα για την καλή υγεία (έντερο), την άμυνα (δέρμα, στόμα), την ωρίμανση του ανοσοποιητικού (κόλπος). Υπάρχουν ενδείξεις ότι τα προϊόντα τους επηρεάζουν και τη συμπεριφορά μας με χαρακτηριστικό το παράδειγμα του τοξοπλάσματος (Τ) Το (Τ) πολλαπλασιάζεται μόνο στο έντερο της γάτας αλλά μακροβιώνει μόνο στα τρωκτικά και τον άνθρωπο. Πως τα συνδυάζει όλα αυτά; Φωλιάζει εκλεκτικά στον αμυγδαλοειδή πυρήνα του υποθαλάμου του ποντικού όπου σχηματίζει κύστεις και παράγει ντοπαμίνη διεγείροντας το σύστημα ευφορίας. Ο ποντικός τώρα έλκεται σεξουαλικά (στην κυριολεξία.!) από τα εκκρίματα της γάτας -που πριν απέφευγε συστηματικά- με αποτέλεσμα να αυξάνουν πολύ οι πιθανότητες να βρεθεί κοντά της και να φαγωθεί, ξαναρχίζοντας έτσι τον κύκλο ζωής του παρασίτου. Στον άνθρωπο το (Τ) δεν έχει τον ίδιο κύκλο εκτός αν μολυνθεί σαν έμβρυο, αλλιώς διάγει σε λανθάνουσα κατάσταση φωλιάζοντας σε πολλά όργανα. Δεν είναι βέβαιο πως επηρεάζει τη συμπεριφορά μας αλλά έχει δειχθεί ότι μόλυνση με (Τ) αυξάνει 4 φορές την πιθανότητα τροχαίου από υπερβολική ταχύτητα. Ισως η ντοπαμίνη του( Τ) βρίσκει το δρόμο της στο δικό μας αμυγδαλοειδή πυρήνα και μας κάνει να παίρνουμε ρίσκα που σε κανονικές συνθήκες θα αποφεύγαμε. Υπάρχουν πάρα πολλά παραδείγματα συμβίωσης λιγότερο ή περισσότερο αρμονικής με τροποποίηση της συμπεριφοράς. Το οστρακόδερμο που κολλά στο καβούκι του κάβουρα και εκκρίνει οιστρογόνα, κάνει το αρσενικό καβούρι να σκάβει φωλιά για τα (ανύπαρκτα) αυγά του, φωλιά που χρησιμεύει για τα αυγά του παρασίτου. Η σφήκα μολύνει ένα είδος κάμπιας και την βάζει να προστατεύει τη φωλιά της. Αλλά και μορφές ζωής απλές όσο ένας ιός μπορούν να τροποποιήσουν τη συμπεριφορά ανώτερου ζώου προς το απόλυτο όφελός τους. Ο ιός της λύσσας διαδίδεται μολύνοντας τον εγκέφαλο και τους σιαλογόνους αδένες του θηλαστικού. Κάνει το ζώο επιθετικό για να δαγκώσει και να διασπείρει τον ιό, κι ας οδηγείται το θύμα στο θάνατο (8). Βιολογία των πρωτευόντων Την τελευταία δεκαετία η μελέτη των συγγενικών μας πρωτευόντων άνοιξε ένα άλλο παράθυρο στους μηχανισμούς διαμόρφωσης του ψυχισμού και ιδιαίτερα στη γένεση των αισθημάτων. Αποδείχθηκε ότι αισθήματα όπως της αμοιβαιότητας, δικαιοσύνης, αλτρουϊσμού, συμπάθειας (ενσυναίσθησης) είναι βαθιά ριζωμένα στα θηλαστικά, εμφανίζονται κυριολεκτικά από την κούνια και είναι ανεξάρτητα από τη λογική και τη σκέψη. Πήραν την τελική τους μορφή στον άνθρωπο στη νεολιθική εποχή, στις μικρές κοινωνίες των κυ-

19 Ελεύθερο Θέμα Ελεύθερο Θέμα νηγών-συλλεκτών και μας ακολουθούν ακέραιες στις σημερινές κοινωνίες με την τόση πολυπλοκότητα και οργάνωση (12). Ο βιολόγος Frans De Waal έγινε διάσημος με τα πειράματά του για το αίσθημα δικαιοσύνης σε πιθήκους (9), που συχνά υπερισχύει κι από αυτό της επιβίωσης. Ο ίδιος αναφέρεται στην ενσυναίσθηση σαν ικανότητα να μπαίνεις στη θέση του άλλου, να παίρνεις την προοπτική του και να βιώνεις τα συναισθήματά του σαν δικά σου. Χωρίς αυτήν δεν θα είχαμε καμμιά αγωνία για τον ακροβάτη που ισορροπεί στο σκοινί και κανένα οίκτο για αυτόν που υποφέρει μπροστά μας. Χρησιμοποιεί μάλιστα τον παραλληλισμό της ματριόσκα για να το περιγράψει, της ρώσικης κούκλας που περιέχει άλλη, κι αυτή άλλη κούκλα, μέχρι το μικρό κουκλάκι του εσωτερικού. Όσο αφαιρείς τα περιτυλίγματα του πολιτισμού και της λογικής, φτάνεις στον αρχέγονο πυρήνα της συμπάθειας, αυτόν που μας κάνει να μορφάζουμε ασυναίσθητα, στον πόνο του διπλανού μας. Όπου υπάρχει μηχανισμός υπάρχει και βλάβη του. Πάλι ο De Waal αναφέρει τη διαταραχή όπου το συναίσθημα είναι διαχωρισμένο από την ανάληψη προοπτικής σε ανθρώπους με ψυχοπαθολογική προσωπικότητα. Η θεωρία λέει πως πρόκειται για πάθηση που αρχίζει από τα πρώτα χρόνια της ζωής και βάζει τους ανθρώπους αυτούς από την αρχή σε λάθος τροχιά ανάπτυξης. Αν ένα κανονικό παιδί κάνει ένα μικρότερο να κλάψει, θα αισθανθεί άσχημα και το ίδιο. Μαθαίνει λοιπόν να το αποφεύγει. Τα κανονικά παιδιά μαθαίνουν γρήγορα ότι αν θέλεις να περνάς καλά, δεν είναι καλή ιδέα να κάνεις το σύντροφό σου στα παιχνίδια να υποφέρει. Με το χρόνο γίνονται προσεκτικά, συγκρατώντας τη δύναμή τους με τα μικρότερα, όπως ένα μεγαλόσωμο σκυλί όταν παίζει με ένα μικρότερο ή με ένα γατάκι. Το ψυχοπαθολογικό παιδί αντίθετα, είναι αδιάφορο στον πόνο του άλλου και ούτε τα δάκρυα, ούτε τίποτε άλλο θα το κάνει να υποχωρήσει. Το μόνο που φαίνεται να μαθαίνει είναι ότι το να πληγώνεις τους άλλους προσπορίζει οφέλη. Μήπως δεν είναι ο καλύτερος τρόπος να αποκτάς παιχνίδια ή να κερδίζεις σε αυτά; Η κατάληξη είναι ένας ενήλικας έτοιμος να τρομοκρατήσει ή να μεταχειριστεί τους άλλους χωρίς το παραμικρό αίσθημα ντροπής ή ενοχής. Αυτά τα φίδια με κοστούμια όπως τα ονόμασε ένας συγγραφέας, είναι ικανά να μιμηθούν όλες τις εκδηλώσεις της συμπάθειας, γιατί μπορούν να μπουν στην προοπτική του άλλου, χωρίς όμως να νοιώθουν το παραμικρό.! Αυτή ακριβώς η ιδιότητα τούς κάνει εξαιρετικά επικίνδυνους σε περιβάλλοντα που κυριαρχεί ο ανταγωνισμός, γιατί ανελίσσονται ως οι πιο αδίστακτοι και έτοιμοι να παίξουν όποιο ρόλο απαιτείται. Ο επίσκοπος Τερτούλλιος της Καρθαγένης των πρωτο-χριστιανικών χρόνων, αναφέρεται από το Mark Rowlands σαν πιθανότατα τέτοια προσωπικότητα, στο βιβλίο του The Philosopher and the Wolf. Ο άγιος αυτός πατέρας είχε μια μοναδική ιδέα για τον παράδεισο. Η κόλαση ήταν φυσικά ένας τόπος μαρτυρίου, ο παράδεισος όμως δεν ήταν παρά ένα μπαλκόνι από πάνω της, απ όπου οι ευσεβείς απολάμβαναν τα μαρτύρια και τις κραυγές των αμαρτωλών. Τέτοια οράματα αιώνιου μίσους και ευχαρίστησης από τον πόνο των άλλων, δεν είναι για τον καθένα μας. Ο Αμερικανός στρατηγός Dave Grossman προσεγγίζει το θέμα της ενσυναίσθησης από άλλη πλευρά. Στο βιβλίο του On Killing περιγράφει πόσο σπάνιο είναι το φονικό ένστικτο ανάμεσα στους άνδρες και πόσο δύσκολα και σε μικρό ποσοστό οι στρατιώτες δέχονται να πυροβολήσουν καταπάνω στον εχθρό (6). Αναφέρει χαρακτηριστικά ότι στο Β Παγκόσμιο πόλεμο, μόνο ο ένας στους πέντε Αμερικάνους στρατιώτες πυροβόλησαν στη μάχη. Οι άλλοι τέσσερις έδειξαν μεγάλη γενναιότητα κουβαλώντας πυρομαχικά κάτω από το πυρ, ή τραυματίες, μηνύματα κλπ. Οτιδήποτε εκτός από το να πυροβολήσουν τον αντίπαλο. Όσο για τον πόλεμο του Βιετνάμ, οι σφαίρες που ρίχτηκαν για κάθε σκοτωμένο Βιετκόγκ ήταν πάνω από ! Ο Grossman αναφέρει χαρακτηριστικά τις φυλές της Νέας Γουινέας, που όταν εμπλέκονται σε πόλεμο -εξαιρετικοί τοξότες όλοι στο κυνήγι - αφαιρούν τα φτερά από τα βέλη τους για να κάνουν τη βολή ανακριβή και ξέρουν ότι το ίδιο θα κάνουν και οι αντίπαλοι. Το να σκοτώσεις η κτυπήσεις κάποιον από κοντά φαίνεται πως είναι μια τόσο τραυματική εμπειρία ώστε οι πόλεμοι να μοιάζουν σα μια τεράστια, σιωπηλή συνωμοσία στην αστοχία. Οι σημερινοί στρατοί το γνωρίζουν και γι αυτό προτιμούν τις βολές από μακριά, με κανόνια, αεροπλάνα ή drones όπου δεν υπάρχει άμεση γειτονία με τον άνθρωπο-στόχο και η ενσυναίσθηση δεν έχει την ευκαιρία να παρεμβληθεί. Αλλιώς ο απλός στρατιώτης θα προσπαθήσει να αποφύγει με κάθε τρόπο το σκοτωμό εξ επαφής και θα το κάνει μόνο για να μη σκοτωθεί ο ίδιος. Έχει υπολογιστεί ότι μόνο το 1 με 2% των στρατιωτών ευθύνεται για το πλείστο των φονικών στη μάχη. Αυτοί πιθανότατα είναι οι άνθρωποι με τη χαμένη ενσυναίσθηση και αντιστοιχούν στις ψυχοπαθολογικές προσωπικότητες που αναφέραμε πιο πάνω. Αντί επιλόγου Η ανθρώπινη φύση, οι προτιμήσεις, τα αισθήματα και πιθανότατα η προσωπικότητα, ή βούληση και οι επιλογές μας -που θεωρούμε ελεύθερες (5), καθορίζονται από το γονιδίωμά μας, αλλά και την ανάπτυξή μας, τις σχέσεις μας με τους άλλους κι ακόμη-ακόμη από τα μικρόβια και ίσως και τους ιούς που συνταξιδεύουν μαζί μας. Ο κάθε ένας από αυτούς -και ίσως πολλοί άλλοι παράγοντες άγνωστοι ακόμα- αποτελούν ανεξάρτητες πηγές επιρροής πάνω στη υγεία αλλά και τη συμπεριφορά μας, που μόλις τις δύο τελευταίες δεκαετίες αναγνωρίσαμε και μελετάμε σε βάθος. Η εξελικτική βιολογία, η νευροεπιστήμη, η ανθρωπολογία και η ιστορία έρχονται να ενωθούν στη μελέτη και ανάλυση του ψυχισμού και των αισθημάτων μας, σε βάθος και λεπτομέρειες ασύλληπτες μέχρι χθες. Οι δυνατότητες χειραγώγησης είναι ανάλογες με τις γνώσεις. Το πως θα χρησιμοπoιηθούν εξαρτάται από τους ανθρώπους στους οποίους παραδίδουμε τις μεγάλες μας κοινωνικές επιλογές. Κι αυτοί σε αρκετές περιπτώσεις είναι ψυχοπαθολογικές προσωπικότητες που πρέπει να μάθουμε να ξεχωρίζουμε και να αποφεύγουμε. Ο Arthur Clarke σε ένα μελλοντολογικό του διήγημα βάζει τους κυβερνήτες να επιλέγονται τυχαία από έναν υπολογιστή, από όσους είχαν τα κατάλληλα προσόντα. Η ανθρωπότητα είχε επί τέλους καταλάβει, έγραφε, μετά από τόσα χρόνια πειραμάτων και αποτυχιών, ότι οι πιο ακατάλληλοι για την εξουσία είναι αυτοί που την ήθελαν περισσότερο. Προτεινόμενα διαβάσματα: 1. Εισαγωγή στη φιλοσοφία, Χ. Θεοδωρίδης, Living with our genes, των Dean Hammer & Peter Copland, Age of Empathy: Nature s Lessons for a Kinder Society, Frans De Waal, Our Inner Ape, Frans De Waal, Incognito: The Secret Lives of the Brain, David Eagleman 6. On Killing: The Psychological cost of learning to kill in War and Society, Lt. Gen. Dave Grossman 7. Principles of Hormone / Behavior Relations, Donald Pfaff et al. 8. R. Sapolsky: An Interview of free will- reference to toxoplasmosis : watch?v=m3x3tmdkgdq 9.Frans De Waal: Excerpts from TED talk on what happens when two monkeys were paid unequally Guns, Germs & Steel, Jarred Diamond 11. The World Until Yesterday, Jarred Diamond 12. Sapiens Y.N.Harari 36 37

20 Συνέδρια Χάρης Τσιώνης Συνέδρια Σέρρες θα πάτε; Αυτό που τα τελευταία χρόνια έκανε τον νομό Σερρών σημαντικό προορισμό για εγχώριους και ξένους περιηγητές φυσιολάτρες είναι η Λίμνη Κερκίνη (αν και οι Βρετανοί φυσιολάτρες την ανακάλυψαν και την επισκέπτονταν αρκετά χρόνια πριν οι ίδιοι οι Σερραίοι αντιληφθούν την σημασία και την αξία της). Την αρχή έκαναν κάποιοι δραστήριοι και ευαίσθητοι οικολογικά χθεί Εθνικό Πάρκο και προστατεύεται από την συνθήκη Ramsar. Προσφέρεται για εξερεύνηση, πεζοπορία, ψάρεμα, βαρκάδα και βόλτα με άλογα. Η αξιοθαύμαστη χλωρίδα με περισσότερα από 620 είδη φυτών με καλύτερη περίοδο για την παρατήρησή της το τέλος του καλοκαιριού και το φθινόπωρο. Η μοναδική πανίδα με τα πουλιά, τα ψάρια (είναι η παραγωγικότερη Καλοκαίρι και μάλλον όλοι μας, λίγο ή πολύ, ψάχνουμε τόπους για τις διακοπές μας και ελάχιστα σκεφτόμαστε τη δουλειά μας και ενδεχόμενα τη δια βίου εκπαίδευσή μας... άρα λογικό και να μην σκεφτόμαστε αλλά και να μην υπάρχουν συνέδρια, παρακολουθήσεις και τα παρελκόμενά τους την θερινή περίοδο. Έτσι για να μην αφήσουμε νεκρή την στήλη η καλή μας υπεύθυνη σύνταξης με προέτρεψε να γράψω κάτι.. κάτι σαν οδοιπορικό για ένα τόπο δικό μας. Και ποιός καλύτερος τόπος από την γενέθλια γη αλλά και από τον τόπο που μεγαλώνουμε, δημιουργούμε την οικογένειά μας αλλά και κτίζουμε» την επαγγελματική και επιστημονική μας σταδιοδρομία.. και ο λόγος; Επί 1,5 χρόνο που συμμετέχω στην όμορφη προσπάθεια του Δ.Σ. της ΕΠΕΓΕ τους ζάλισα με τις ομορφιές και τα καλούδια των Σερρών. Ο Νομός Σερρών είναι ικανός να ξαφνιάσει ευχάριστα τον κάθε επισκέπτη με τις εναλλαγές του. Χιονισμένες βουνοκορφές (Παγγαίο, Μπέλλες, Μενίκοιο..), λίμνες (η γνωστή μας Κερκίνη αλλά και άλλες μικρές χαμένες σε όμορφα τοπία), ποτάμια (ο Στρυμώνας αλλά και ο Αγγίτης και ο Κρουσοβίτης) και πανέμορφα δάση, μνημεία της φύσης και του ανθρώπου που δένουν αρμονικά με ένα μακραίωνο τοπικό πολιτισμό που διατηρεί την ταυτότητα και την λαϊκή του παράδοση. Κάθε ταξίδι στις Σέρρες και μια απρόσμενη εμπειρία για όλες τις αισθήσεις, όλες τις εποχές του χρόνου. νέοι της περιοχής που επένδυσαν στην ορθή αξιοποίηση της περιοχής και ακολούθησαν με καθυστερήσεις οι τοπικοί φορείς, ενώ η κεντρική εξουσία όπως πάντα και όπως παντού αντιστάθηκε σθεναρά δυσκολεύοντας συνήθως την ζωή όλων των προηγούμενων. Σήμερα στον Λιθότοπο (όπου και το φράγμα της λίμνης), στο χωριό Κερκίνη (με το λιμανάκι) αλλά και λίγο βορειότερα στα Άνω και Κάτω Πορροϊα (με τα πολλά νερά και πλατάνια) όπως και ανατολικά μέχρι το Ακριτοχώρι υπάρχουν πολλά και καλά καταλύματα που μπορούν να φιλοξενήσουν τους επισκέπτες Η μοναδική αυτή λίμνη και η γύρω περιοχή της, διεθνούς πλέον σημασίας υδροβιότοπος, έχει ανακηρυ- λίμνη της Ελλάδας), τα αμφίβια, τα ερπετά και τα θηλαστικά αλλά και τα ασπόνδυλα και ειδικά τα έντομα (πιθ. πάνω από 4000 είδη) ανάμεσά τους 120 είδη πεταλούδας, 31 ψαριών, 8 βατράχων και φρύνων, 47 ακριδών και τριζονιών, 10 σαύρας και 12 φιδιών πουλιά, η ομορφιά των οποίων στην λίμνη, είναι εκπληκτική, σχεδόν απερίγραπτη και η εμπειρία πραγματικά μοναδική. Στην περιοχή της λίμνης φιλοξενούνται πάνω από νεροβούβαλοι (ο μεγαλύτερος πληθυσμός της χώρας) που με το αργό τους βάδισμα, την αγάπη τους για το νερό και κυρίως την λάσπη αλλά και το μέγεθός τους είναι το σήμα κατατεθέν της περιοχής. Το γάλα 38 39