ΦΥΣΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ Ή ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ? Είναι ο φυσικός τοκετός αναγκαία λύση στην αυξανόµενη συχνότητα των καισαρικών τοµών στην Ελλάδα?

Transcript

1 ΦΥΣΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ Ή ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ? Είναι ο φυσικός τοκετός αναγκαία λύση στην αυξανόµενη συχνότητα των καισαρικών τοµών στην Ελλάδα? Μιλοσλάβα (Μιλένα) Ρούζκοβα Γυναικολόγος-µαιευτήρας IBCLC 18 Ιανουαρίου 2009, Θεσ/κη Σύλλογος Εγκυµονώ- Γεννώ- Επιλέγω

2

3 IBCLC International Board Certified Lactation Consultant Πιστοποιηµένος Σύµβουλος Γαλουχίας

4

5 MD=MIDWIFE in DISGUISE ΜΑΙΑ σε ΜΕΤΑΜΦΙΕΣΗ Physicians for Midwives Citizens for Midwives

6 ΦΥΣΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ Ή ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ? Είναι ο φυσικός τοκετός αναγκαία λύση στην αυξανόµενη συχνότητα των καισαρικών τοµών στην Ελλάδα? Μιλοσλάβα (Μιλένα) Ρούζκοβα Γυναικολόγος-µαιευτήρας IBCLC 18 Ιανουαρίου 2009, Θεσ/κη Σύλλογος Εγκυµονώ- Γεννώ- Επιλέγω

7 Καισαρική τοµή Sectio caesarea abdominalis intraperitonealis suprapubicalis transversa sec Pfannenstiel

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18 Ορολογία Φυσικός τοκετός normal delivery, birth. spontaneous delivery physiological delivery straightforward vaginal birth natural birth κανονικός τοκετός, γέννα αυτόµατος τοκετός φυσιολογικός τοκετός απλός, στρωτός κολπικός τοκετός φυσικός τοκετός

19 Γυναίκες ανήκουν στην οµάδα φυσικού τοκετού (normal birth) όταν ο τοκετός ξεκινάει από µόνος του, προχωράει µόνος του χωρίς φάρµακα και το νεογνό βγαίνει αυτόµατα γυναίκες οι οποίες είχαν τα ακόλουθα: -επίσπευση τοκετού -τεχνητή ρήξη υµένων -οπιοειδή -καρδιοτοκογραφία -3η φάση τοκετού µε φάρµακα -επιπλοκές πριν, κατά τη διάρκεια και µετά τον τοκετό (µητρορραγία, ρήξη περινέου, εισαγωγή σε ΜΕΘ) εξαιρούνται οι γυναίκες οι οποίες υπέστησαν -πρόκληση τοκετού -επισκληρίδιο, ραχιαία ή γενική αναισθησία -εµβρυουλκό, συκία ή κ.τ -περινεοτοµή

20 Συχνότητα κ.τ. και φυσικού τοκετού στο Ηνωµένο Βασίλειο

21 Υπάρχει αύξηση στην συχνότητα των καισαρικών? Μέγεθος της αύξησης

22 ΚΑΤΩ ΧΩΡΕΣ ΤΣΕΧΙΑ ΑΓΓΛΙΑ ΕΛΛΑΣ ΗΠΑ ΒΡΑΖΙΛΙΑ Συχνότητα κ.τ. % Τοκετοί κατ οίκον Πρώιµη νεογνική θνησιµότητα Βρεφική Θνησιµότητα ( ) Μητρική θνησιµότητα σε (33) % <1% 2,2-3,3% <1% <1%? 3 (4,3) (2,4) ,2-2,6 (4,6) (4.0) Ιατροί ανά κατοίκους

23 Συχνότητα καισαρικών - Αύξηση στο χρόνο Ποσοστό κ.τ NL CZ GB GR USA BRZ

24

25 Συχνότητα καισαρικών - Αύξηση στο χρόνο Ποσοστό κ.τ NL CZ GB GR USA BRZ NL 1,8 5,5 9,3 12,1 13,6 CZ 7,7 11,6 12, ,7 GB 4 10,1 16, GR 8,1 13,8 29,9 47,3 USA 5,5 10, 4 13,7 18,5 22, 6 20,7 22,9 22, 9 26, 1 31,1 BRZ 16 39,6 37,8 25, 5

26 Γιατί η αύξηση??? -άρνηση να προσφέρεται δυνατότητα επιλογής µε βάση επιστηµονικά δεδοµένα (informed choice) -άρνηση σχετικής ασφάλειας VBAC -άρνηση κολπικής γέννας σε ισχιακή προβολή -φυσιολογική γέννα σε δίδυµα -φυσιολογική γέννα σε ηλικία άνω των 35

27 Γιατί η αύξηση??? λείπει φροντίδα η οποία υποστηρίζει τη φυσική πορεία του τοκετού δεν δίνεται προτεραιότητα στην µεγιστοποίηση των ικανοτήτων της γυναίκας να γεννάει παρενέργειες από συχνές γνωστές παρεµβάσεις : πρόκληση τοκετού τεχνητή ρήξη υµένων καρδιοτοκογραφία επισκληρίδιo α. µε οξυτοκίνη

28 13 video clips Comfort Measures & Labor Positions Μέθοδοι Ανακούφισης & Στάσεις στον Τοκετό 4 ζευγάριασεµαθήµαταπρινκαικατάτη διάρκεια του ίδιου του τοκετού

29

30 Γιατί η αύξηση??? -νοοτροπία ότι ένα χειρουργείο και ειδικά η κ.τ. είναι σήµερα ασφαλής, χωρίς κινδύνους και ανάξια ανησυχίας -µπορεί να γίνει χωρίς να υπάρχει ιατρική ανάγκη -πόσο άνετοι είναι οι επαγγελµατίες υγείας, διοικήσεις νοσοκοµείων, υπουργεία και οι γυναίκες οι ίδιες µε την συχνότητα των κ.τ. -περιορισµένη επίγνωση επιπλοκών οι οποίες είναι πιο συχνές σε κ.τ.

31

32 Επιπλέονπιθανότηταγια συγκεκριµένασυµβάντα Πολύ υψηλή 1 σε κάθε 10 µητέρες ή νεογνά Υψηλή 1 σε κάθε 100 µητέρες ή νεογνά Μεσαία 1 σε κάθε µητέρες ή νεογνά Χαµηλή Πολύ χαµηλή 1 σε κάθε µητέρες ή νεογνά 1 σε κάθε µητέρες και νεογνά

33 Έγινε σύγκριση κ.τ. αντί κολπικός τοκετός 33 συµβάντα που η κ.τ. έχει αυξηµένο κίνδυνο κολπικός τ. αντί χειρουργικός κολπικός τ. 15 συµβάντα που ο χειρ.κολπ.τ. έχει αυξηµένο κίνδυνο κολπικός τοκετός αντί κ.τ. 4 συµβάντα που ο κολπ.τ. έχει αυξηµένο κίνδυνο

34 Το να γεννήσει µια γυναίκα µε κ.τ. αντί µε κολπικό τοκετό αυξάνει στην ίδια και στο νεογνό την πιθανότητα των συµβάντων που ακολουθούν.

35 Πρώιµες επιπλοκές: Για τη µητέρα µητρικός θάνατος ΧΑΜΗΛΗ έως ΠΟΛΗ ΧΑΜΗΛΗ αυξηµένος κίνδυνος λοιµώξεων ΥΨΗΛΗ 1:100 χειρουργικό τραύµα? πήγµατα αίµατος και αγγειακό επεισόδιο ΧΑΜΗΛΗ 1: υστερεκτοµή έκτακτης ανάγκης ΜΕΣΑΙΑ 1:1.000 δυνατό άλγος το οποίο κρατάει περισσότερο ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΗ 1:10 ανάγκη επιστροφής στο νοσοκοµείο ΜΕΣΑΙΑ γενικά µειωµένη επίδοση στην λειτουργία του σώµατος? Όψιµες επιπλοκές συνεχιζόµενο κοιλιακό άλγος? ιλεός ΜΕΣΑΙΑ µελλοντική υπογονιµότητα ΥΨΗΛΗ έως ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΗ εξωµήτρια εγκυµοσύνη ΜΕΣΑΙΑ πρόδροµος πλακούντας ΥΨΗΛΗ, ΜΕΣΑΙΑ στιφρός πλακούντας? ρήξη µήτρας ΜΕΣΑΙΑ

36 Γιατοµωρό ακούσια τέµνοντα τραύµατα ΥΨΗΛΗ αναπνευστικά προβλήµατα ΥΨΗΛΗ έως ΜΕΣΑΙΑ να µη θηλάζει ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΗ έως ΥΨΗΛΗ άσθµα ΥΨΗΛΗ

37 Γιατί η αύξηση??? Αµυντική ιατρική φόβος από µηνύσεις «Κανείς δεν έχει πάρει µήνυση γιατί έκανε κ.τ., κάντε καισαρικές!» Κίνητρα να ασκούν ιατρική η οποία είναι αποδοτική οικονοµικά, χρονικά, πρακτικά Cesarean section is extremely <doctor-friendly> Marsden Wagner

38 Η ερώτηση η οποία τίθεται δεν είναι «Θέλετε να ζήσετε µια ευχάριστη γέννα στο σπίτι ή µια ασφαλή γέννα στο νοσοκοµείο?» αλλά είναι

39 «Θέλετε να γεννήσετε στο σπίτι και να εκτίθεστε σε µικροσκοπικό κίνδυνο µιας επείγουσας κατάστασης η οποία θα µπορούσε (αλλά όχι απαραίτητα) να αντιµετωπιστεί καλύτερα σε νοσοκοµείο? ή θέλετε να γεννήσετε στο νοσοκοµείο και να εκτίθεστε σε σηµαντικά αυξηµένη πιθανότητα λοίµωξης, στο σίγουρο περισσότερο στρες και στην σχεδόν σίγουρη πιθανότητα να υποστείτε µη αναγκαίες (και δυνητικά επικίνδυνες) επεµβάσεις?» Henci Goer Obstetrical Μyths and Research Realities 1995

40 International Journal for Quality in Health Care 8: (1996) Are Operative Delivery Procedures in Greece Socially Conditioned? YANNIS SKALKIDIS *, ELENI PETRIDOU *,, EUGENIA PAPATHOMA *, KATHARINE REVINTHI *, DONALD TONG and DIMITRIOS TRICHOPOULOS * Department of Hygiene and Epidemiology, University of Athens Medical School Goudi, Athens, Greece Department of Epidemiology, Harvard School of Public Health 677 Huntingdon Avenue, Boston, MA 02115, USA

41 Είναι στην Ελλάδα οι χειρουργικοί τοκετοί κοινωνικά υποκινούµενοι? Συµπέρασµα: η κ.τ. ήταν 2 φορές πιο συχνή σε δηµόσιο πανεπιστηµιακό νοσοκοµείο από ιδιωτική κλινική µετά από διόρθωση για βιολογικο-ιατρικούς παράγοντες. Η άνιση κατανοµή των κ.τ. µεταξύ δηµόσιου και ιδιωτικού νοσ/µείου γεννά ερωτήµατα για την αναγκαιότητα µεγάλου αριθµού των κ.τ. και δείχνει τους κοινωνικούς παράγοντες που τις προκαλούν.

42 Φυσική γέννα? Αγαπητή µου, µας κάνετε τη ζωή πολύ δύσκολη

43 The European Journal of Public Health (3): An investigation of Caesarean section in three Greek hospitals The impact of financial incentives and convenience E. Mossialos, S. Allin, K. Karras and K. Davaki ( Professor Elias Mossialos, Co-Director, LSE Health and Social Care, London School of Economics and Political Science)

44 Έρευνα των κ.τ. σε τρία Ελληνικά νοσοκοµεία Η επιρροή οικονοµικών κινήτρων και ευκολίας Συµπέρασµα:Αποτελέσµατα συνηγορούν για την υπόθεση ότι οι γιατροί κάνουν κ.τ. λόγω οικονοµικών κινήτρων και λόγω ευκολίας. Συζητιέται η πρόσφατη εµπορευµατοποίηση των γυναικολογικών υπηρεσιών µαζί µε την επιρροή της στην απόφαση του γιατρού να καταλήγει σε κ.τ. Κύριοι παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα κ.τ.: για κρατικά νοσοκοµεία - Ελληνική καταγωγή, ώρες της ηµέρας, εργάσιµες µέρες, για ιδιωτικές κλινικές ιδιωτική ασφάλεια, ώρες της ηµέρας και Σάββατο Συχνότητα κ.τ. σε 2 κρατικά νοσ/εια 41,6% - 52,5% για Ελλ.καταγωγής, 26% για µετανάστες στην 1 ιδιωτική κλινική 53% - 65,2% µε ιδιωτική ασφάλεια 23,9% πλήρωσαν µετρητά

45 Καισαρική τοµή µε εστίαση στις ανάγκες της οικογένειας Family centered cesarean Προτίµηση στην κ.τ. µε επισκληρίδιο αναισθησία, η µητέρα να µπορεί να παρακολουθεί το νεογνό να γεννιέται Κ.τ. µετά που άρχισαν συσπάσεις Ησυχία στην αρχή να ακούσει το µωρό πρώτα τη φωνή της µητέρας, µετά µουσική, απαλά φώτα Το νεογνό δέρµα µε δέρµα µε µαµά/πατέρα Το νεογνό ποτέ µόνο του Όλες οι επεµβάσεις στο νεογνό µετά από τον πρώτο θηλασµό πάνω στο σώµα του ενός γονιού

46

47 Επαφή δέρµα µε δέρµα κατά τη διάρκεια της κ.τ. και στις πρώτες µετεγχειρητικές ώρες

48

49 Επαφή δέρµα µε δέρµα κατά τη διάρκεια της κ.τ. και στις πρώτες µετεγχειρητικές ώρες

50 THE SCORE How childbirth went industrial Atul Gawande ΤΟ «ΣΚΟΡ» Πως βιοµηχανοποιήθηκε η γέννα

51

52

53 Ιατρικήπαρακολούθηση Φροντίδατηςµαίας Πρωτότοκος, 41εβδ, 26 ετών 5:00 π.µ. αρχίζουνσυσπάσεις συσπάσεις κάθε 7 λεπτά σκεφτόταν για µαία, διάλεξε ιατρό, δεν µπορούσε να ησυχάζει Πρωτότοκος, 41εβδ, 26 ετών 5:00 π.µ. αρχίζουνσυσπάσεις συσπάσεις κάθε 7 λεπτά Ξέρει ότι χρειάζεται να ξεκουραστεί, σκοτεινόδωµάτιο, ησυχία, µισοκοιµάται, χαλαρώνει, ανακουφίζει τον πόνο Ηµητέρατηςγέννησεστοσπίτι, µετά στο νοσοκοµείο µε doula 8:30 τηλ. στηνµαία, µαίαφτάνει σε 30 λεπτά, ΑΠ, ΠΕ,εξωτερική ψηλάφηση κεφαλάκι χαµηλά «Σήµερα είναι η µέρα γέννησης του µωρού σου, τι θέλεις να κάνεις?» Αποφάσισε να πάει στο εµπορικό κέντρο, µετά από κανονικό πρωινό ξεκίνησε, σταµατούσε σε κάθε σύσπαση, παντού προτιµούσε σκάλες.

54 12:00 συσπάσεις κάθε 7 λεπτά ανήσυχη, νοσοκοµείο?, ανακούφιση µόνο στα τέσσερα 17:00 συσπάσεις επιτέλους κάθε 5 λεπτά, νοσοκοµείο, µόνο 2 εκ. διαστολή, αποθάρρυνση, συναισθηµατικά εξαντληµένη 4 επόµενες ώρες σε µπανιέρα σε νερό 12:00 συσπάσεις κάθε 7 λεπτά βοηθιέται µε αναπνοές 17:00 τηλ. στην µαία, µόνο να µιλήσουνε, πολλές ώρες συζήτηση πως µπορεί να ανακουφιστεί από τον πόνο, η µητέρα της ετοιµάζει το αγαπηµένο της φαγητό γενεθλίων, έφαγε φαγητό, χυµός µήλου, µασάζ στα πόδια, λαστιχένια µπάλα, µετά ξάπλωσε και κοιµήθηκε λίγα λεπτά µεταξύ των συσπάσεων, µετά περπατούσε σε κύκλους µε µουσική

55 22:30 συσπάσεις κάθε 2 λεπτά, συσπάσεις µη αποτελεσµατικές λόγω εξάντλησης, διαστολή 2 εκ. µόνο, ιατρός ή οξυτοκίνη ή σπίτι λανθάνον τοκετός 22:30 χρειάζεται την µαία. όταν έφτασε η αισιοδοξία ξανά, ενθάρρυνση, χαλάρωση, σιωπή, πόσο όµορφη είναι και πόσο σηµαντικές στιγµές, µε τον άνδρα της αγκαλιά, βογκούσε µεταξύ των συσπάσεων, µε σκέψη σε ένα χώρο ευχάριστο, 23:30 αυτόµατη ρήξη υµένων, καθαρό το ενάµνιο. ΠΕ κάθε 15 λεπτά, χαλάρωση, αναπνοές, σκέψη, µουσική, µπάλα

56 24:00 στο σπίτι, συσπάσεις πάνω από τις δυνάµεις της Σε 2 ώρες επιστροφή στο νοσοκοµείο 3:00 µόνο 3 εκ διαστολή 22 ώρες µετά την αρχή και ήταν εξαντληµένη, Nubain i.m. εν βοήθησε, ψυχικά διαλύθηκε και ζήτησε επισκληρίδια, έπεσε η πίεση της, φάρµακα 4:00 αποκοιµήθηκε 6:00 4 εκ διαστολή έγχυση οξυτοκίνης, έντονες συσπάσεις 7:30 διαστολή 6 εκ και καταενθουσιάζεται 24:00 19 ώρες από την αρχή, εξαντληµένη, φόβος θανάτου, «το µωρό δεν θα γεννηθεί ποτέ», έχει ναυτία και κάνει εµετό µετά αλλαγή στον χαρακτήρα των συσπάσεων, υποχωρούν, πιο αραιές, 30 λεπτά λαγοκοιµάται Αρχίσει να νιώθει ανάγκη να σπρώχνει, µε το σπρώξιµο νιώθει κάποια ανακούφιση, προηγήθηκε περίπλοκη περιποίηση του περινέου και τώρα το περίνεο διατείνεται θαυµάσια. Γεννάει στις 2:00 µετά από 21 ώρες τοκετού, χωρίς τραύµα στο περίνεο.

57 10:30 ίδια η διαστολή 6 εκ, δυσαρεστηµένος ιατρός, µωρό στην οπίσθια θέση (χάρη στην επισκληρίδιο) και κατεβαίνει πιο αργά, ιατρός προτείνει κ.τ., αρνείται Τεχνητή ρήξη υµένων Πρώιµες επιβραδύνσεις, σταµατάνε οξυτοκίνη, οξυγόνο, επιταχύνσεις, σε 20λεπτά χωρίς επιβραδύνσεις 15:00 διαστολή 6-8 εκ. 18:00 διαστολή 8 εκ. Σύσταση κ.τ., δέχεται 19:00 κ.τ. µετά από 38 ώρες τοκετού, νεογνό 3600 γραµµ., APGAR 8/9 Γεννάει στις 2:00 µετά από 21 ώρες τοκετού, χωρίς τραύµα στο περίνεο Νεογνό 3600 γραµµ., APGAR 9/10 Νεογνό στην κοιλιά της µητέρας µέχρι τον πρώτο θηλασµό περίπου 50 λεπτά µετά τη γέννα

58 ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΕΜΠΕΙΡΙΕΣ των ΓΥΝΑΙΚΩΝ απο τις ΜΑΙΕΥΤΙΚΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ του ΕΣΥ της ΑΓΓΛΙΑΣ Βασικά συµπεράσµατα από την επισκόπηση των ιδρυµάτων του ΕΣΥ το 2007

59 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ % των γυναικών 81% είχαν επιλογή που να γεννήσουν µόνο 57% είχαν επιλογή τοκετού κατ οίκον 90% είχαν αριθµό τηλ. µαίας στην εγκυµοσύνη, 95% µετά τον τοκετό 89% χαρακτήρισαν την φροντίδα τους ως υπέροχη, πολύ καλή ή καλή 82% πάντα τους µιλούσαν µε τρόπο που καταλάβαιναν 43% δεν έβλεπαν την ίδια µαία 36% δεν είχαν δυνατότητα µαθηµάτων 26% τις άφησαν µόνες τους στον τοκετό 20% χαρακτήρισαν τη φροντίδα τους µετά τον τοκετό µέτρια ή ανεπαρκή 42% δεν ήταν πάντα επαρκώς ενηµερωµένες 37% δεν τους φέρθηκαν πάντα µε ευγένεια και κατανόηση

60 ΚΑΝΟΝΤΑΣ ΤΗ ΦΥΣΙΚΗ ΓΕΝΝΑ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ Οµόφωνη δήλωση της Οµάδας για τη Μελέτη Των Μαιευτικών Υπηρεσιών η κοινή µας γνώµη για την ανάγκη να αναγνωρίζουµε, να διευκολύνουµε και να παρακολουθούµε φυσική γέννα Νοέµβριος 2007

61 ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ Οι Μαιευτικές Υπηρεσίες είναι Σηµαντικές Επιλογή, πρόσβαση και συνέχεια της φροντίδας σε µια ασφαλή υπηρεσία Ε.Σ.Υ.

62 NICE - ΕΘΝΙΚΟ Ι ΡΥΜΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΤΕΛΕΙΟΤΗΤΑ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΑΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΠΑΙ ΙΟΥ ΦΡΟΝΤΙ Α ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ Φροντίδα υγειών γυναικών και των µωρών τους κατά την διάρκεια της κυοφορίας ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΑ ΓΡΑΜΜΗ (ΓΕΝΙΚΕΣ Ο ΗΓΙΕΣ) 55 ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2007

63 ΕΣΥ Εθνικό Ίδρυµα Υγείας και Κλινικής Υπεροχής Φροντίδα κατά τη διάρκεια του τοκετού Εφαρµόζοντας στην πράξη την κατευθυντήρια γραµµή του NICE September 2007 NICE clinical guideline 55 Intrapartumcare Implementing NICE guidance

64 ΓΙΑ ΠΙΟ ΑΣΦΑΛΗ ΤΟΚΕΤΟ Οι βασικές προϋποθέσεις για την οργάνωση και παροχή φροντίδας κατά τη διάρκεια του τοκετού Οκτώβριος 2007

65 ΕΛΕΓΧΟΝΤΑΣ ΕΝΗΜΕΡΩΝΟΝΤΑΣ ΒΕΛΤΙΩΝΟΝΤΑΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ Για καλύτερες γέννες Μια ανασκόπηση των µαιευτικών υπηρεσιών στην Αγγλία Ιούλιος 2008

66 Βασικοί κανόνες για την µαιευτική φροντίδα Αναφορά Οµάδας Εργασίας Ιούνιος 2008

67 ΙΕΘΝΗΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΓΕΝΝΑ «ΜΗΤΕΡΑ-ΜΩΡΟ» ΠΑΝΚΟΣΜΙΑ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙ ΑΣ

68

69 REDUCE CAMPAIGN Research and education to reduce unnecessary cesarean sections Έρευνα και µόρφωση για να µειωθούν µη αναγκαίες κ.τ.

70 International Cesarean Awareness Network ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΝΑΡΡΩΣΗ ΥΠΕΡΑΣΠΙΣΗ ίκτυο οργανώσεων µε επίγνωση των κινδύνων από κ.τ. Many Women Many Visions One Scar One Purpose

71 Έχεις δικαίωµα να δρας Παλεύουµε για το φυσιολογικό Ίδρυµα «Γεννώ Ανθρώπινα»

72 Έχεις δικαίωµα να ρωτάς Παλεύουµε για το φυσιολογικό Ίδρυµα «Γεννώ Ανθρώπινα»

73 Έχεις δικαίωµα να αποφασίζεις Παλεύουµε για το φυσιολογικό Ίδρυµα «Γεννώ Ανθρώπινα»

74 Hnutí za aktivní mateřství Κίνηµα για ενεργή µητρότητα Πράγα Μάιος 2001

75 Hnutí za aktivní mateřství Κίνηµα για ενεργή µητρότητα Μάιος 2001 Πράγα

76 Hnutí za aktivní mateřství Κίνηµα για ενεργή µητρότητα Πράγα Μητέρες Γελοιοποίησαν τους Μαιευτήρες

77 Η γέννα είναι τόσο ασφαλής όσο µπορεί να είναι η ζωή

78 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!