Anēmija ginekologa praksē

Transcript

1 Anēmija ginekologa praksē Prof. Sandra Lejniece RSU Iekšķīgo slimību katedra RAKUS Ķīmijterapijas un hematoloģijas klīnikas vadītāja Latvijas Hematologu Asociācijas prezidente gada 11. janvārī

2 Asinsrade Visām šūnām ir kopēja cilmes šūna Polipotenta cilmes šūna Eritroīdais jeb sarkano šūnu zars

3 Eritrocīti Sarkanās asins šūnas Augsti specializētas šūnas Galvenā funkcija skābekļa pārnešana no plaušām uz audiem un slāpekļa dioksīda aiznešana no audiem uz plaušām Nobrieduša eritrocīta diametrs ir 7,8 mikrometri un biezums 1,7 mikrometri Vidējais dzīves ilgums dienas

4 Sarkano šūnu nobriešanas stadijas Pronormoblasts Bazofilais normoblasts Polihromatofilais normoblasts Oksifilais normoblasts Retikulocīts

5 Faktori, kas nepieciešami eritropoēzei Normālas kaulu smadzenes Cilmes šūnas Sarkano šūnu priekšteči Eritropoetīns Dzelzs Vitamīns B12 Folskābe Vitamīns C Vitamīns B6 Aminoskābes

6 Sarkano šūnu nobriešana Paralēli notiek pārvērtības gan kodolā, gan citoplazmā Šūnu dalīšanās Vitamīns B12, folskābe Kodola pakāpeniska izzušana Citoplazmas nobriešana Dzelzs nepieciešama Hemoglobīna veidošanās Eritropoetīna ietekme

7 Eritropoēze Kaulu smadzenes Eritropoetīns Cirkulācija Dzelzs Cilmes šūna BFU-E CFU-E Pro- Retikulocīts Eritrocīti normoblasts

8 ANĒMIJAS STĀVOKĻI, KAD IR SAMAZINĀTS HEMOGLOBĪNA, KĀ ARĪ ERITROCĪTU VAI ABU ŠO RĀDĪTĀJU SATURS ASINĪS

9 Kopējie anēmiju klīniskie simptomi Kopējās klīniskās izpausmes saistās ar audu hipoksiju Kompensācijas mehānismi Tahikardija, sirds trokšņi Elpas trūkums Minētās klīniskās izpausmes korelē ar Hb līmeņa pazemināšanos vecāka gadagājuma slimniekiem

10 Anēmiju klīniskās izpausmes Analizējot anēmijas simptomus, var noteikt anēmijas ilgumu Akūta (Subakūta) Hroniska Bieži slimnieki ar anēmiju ir bez klasiskas klīnikas

11 Anēmijas akūtas izpausmes Saistītas ar HIPOVOLĒMIJU Bālums Redzes pasliktināšanās Ģībonis Hipotenzija Tahikardija Prasa neatliekamu ārstēšanu

12 Anēmiju klīniskās izpausmes Nogurums Ģībonis Elpas trūkums Stenokardijas lēkmes Dažādu orgānu funkciju pasliktināšanās Ādas un redzamās gļotādas bālums Hipotenzija

13 Anēmiju klīniskās izpausmes Paātrināta sirdsdarbība Pulsa spiediena pieaugums Anēmiski sistoliski trokšņi Iegūta sirds bojājuma pazīmes Blakus slimības simptomi

14 Anēmijas negatīvā ietekme Centrālā nervu sistēma Atmiņas funkcija Noskaņojums Kardiovaskulārā sistēma Tahikardija Nespēks, vājum Kardiorespiratorā sistēma Elpas trūkums pie fiziskas slodzes Elpas trūkums miera stāvoklī Sirds mazspēja Āda Samazināta svīšana Bālums Aukstums Nieru funkcija Samazināta filtrācija Šķidruma aizture Urogenitālais trakts Menstruāli traucējumi Libido samazināšanās Impotence Imūns deficīts Ludwig & Strasser. Semin Oncol 2001; 28 (2 Suppl 8); 7 14

15 Klīnisko simptomu atkarība no hemoglobīna līmeņa Hb > 100 g/l (10,0 g/dl) Simptomi parādās skābekļa sistēmas sasprindzinājuma gadījumā Hb = 80 līdz 100 g/l Sirds mazspējas simptomi miera stāvoklī, īpaši gados veciem slimniekiem, bet kopumā nav smagi Hb < 80 g/l Simptomi pieaug miera stāvoklī, atkarībā no sirds un plaušu stāvokļa

16 Anēmiju biežums Ambulatori ļoti bieži dzelzs deficīta anēmija Anēmija bieži stacionētiem slimniekiem Anēmija hronisku slimību gadījumos Anēmija kā kādas slimības komplikācija

17 ANĒMIJU DIAGNOSTIKA KLĪNISKĀ IZPAUSMES AKŪTA VAI HRONISKA CITAS SLIMĪBAS LIETOTIE MEDIKAMENTI LABORATORISKĀ KURUS RĀDĪTĀJUS KONTROLĒT? KĀ TOS INTERPRETĒT? VAI NEPIECIEŠAMI PAPILDUS IZMEKLĒJUMI?

18 Anēmiju diagnostikā svarīgi Loģiska pieeja Sākt no vienkāršiem izmeklējumiem! Ļoti svarīga slimības anamnēze Novērst nevajadzīgus izmeklējumus

19 Sievietes reproduktīvā vecumā Visbiežāk dzelzs deficīta anēmija Anēmija hronisku slimību gadījumos Nieru slimības Saistaudu sistēmas slimības Hematoloģiskās slimības Hemolītiska anēmija

20 Anēmija sievietēm reproduktīvā vecumā Reģions Sievietes (%) Pasaulē 35 Jaunattīstības valstis 43 Attīstītas valstis 12 Āfrika 42 Āzija* 44 Austrum* 33 Dienvidaustrum 49 Dienvid 58 Rietum 36 Latīņamerika 30 Ziemeļamerika 10 Eiropa 10 *) JP, AUS, NZ excluded included in developed countries (WHO 1992)

21 Grūtnieces Anēmija visbiežāk dzelzs deficīta anēmija Arī latents dzelzs deficīts Iedzimtās hemolītiskās anēmijas Autoimūna hemolītiska anēmija Anēmija hronisku slimību gadījumā

22 Sievietes pēc menopauzes Anēmija hronisku slimību gadījumos Anēmija kā onkoloģisku slimību komplikācija Deficīta anēmijas Dzelzs deficīts Vitamīna B12 deficīts Folskābes deficīta anēmija Hemolītiskās anēmijas

23 Anēmiju laboratoriskā klasifikācija ANĒMIJA HIPOHROMA MIKROCITĀRA NORMOHROMA NORMOCITĀRA HIPERHROMA MAKROCITĀRA Hb << Er < MCV < MCHC < Hb < Er < MCV = N MCHC = N Hb < Er << MCV > MCHC >

24 HIPOHROMAS MIKROCITĀRAS ANĒMIJAS Dzelzs deficīta anēmijas Visbiežākā hipohromo anēmiju grupā Talasēmijas sindromi Anēmijas hronisku slimību gadījumos Komplikācija kādai hroniskai slimībai Sideroblastiskasanēmijas Gredzenveida sideroblasti kaulu smadzenēs Traucējums kaulu smadzenēs

25 HIRERHROMAS MAKROCITĀRAS ANĒMIJAS Vitamīna B12 deficīta anēmija Folskābes deficīta anēmija Sekundāras makrocitāras anēmijas Aknu slimības Alkohols Medikamenti Hipotireoze Mielodisplastiskie sindromi

26 NORMOHROMAS NORMOCITĀRAS ANĒMIJAS Sekundārās jeb simptomātiskās anēmijas, anēmija hronisku slimību gadījumos Aplastiska (hipoplastiska) anēmija Hemolītiskas anēmijas Anēmija akūta asins zuduma dēļ

27 Dzelzs deficīta anēmija

28 DZELZS DEFICĪTA ANĒMIJA Visbiežākais uzturvielu anēmijas veids un visbiežākais anēmijas veids visā pasaulē Dzelzs organismā pieder pie mikroelementiem Vidēji 4 grami organismā (2-6gr) Vīriešiem 50 mg/kg Sievietēm 35 mg/kg

29 DZELZS SADALĪJUMS ORGANISMĀ Hemoglobīna dzelzs 66% Audu dzelzs 33% Ferritīns Hemosiderīns Esenciālais dzelzs Pārējais audu dzelzs 0,2% Plazmas jeb transporta dzelzs 0,1%

30 DZELZS SATURS DIĒTĀ Dzelzs vielu maiņas procesā svarīgi ne tikai tā kopējais daudzums, bet arī tā vērtība (Fe 2+/Fe3+) Uz 1000 kalorijām jābūt 6 mg dzelzs Rekomendēts diennakts uzturā tiek 10 mg vīriešiem un sievietēm pēc menopauzes un 15 mg sievietēm reproduktīvā vecumā

31

32 Dzelzs saturs uzturā Gaļas olbaltumu grupa Liellopu gaļa, aknas, jēra gaļa Sojas pupas, zirņi, zivis Maizes graudu grupa Milti, graudu brokastis Augļu dārzeņu grupa Spināti, vīģes, tomāti, bietes

33 DZELZS SATURS DIĒTĀ HĒMĀ ESOŠĀ DZELZS UZSŪCAS LABĀK KĀ DZELZS, KAS IR DĀRZEŅU UN AUGĻU SASTĀVĀ Kafija, tēja, sojas pupas, graudu produkti samazina dzelzs uzsūkšanos no citiem produktiem Piens satur mazu dzelzs daudzumu Visi produkti tiek iedalīti 3 grupās

34 1. Gaļas-olbaltumu grupa Liellopu gaļa, aknas 70 gr 4,8 mg Vistas gaļa, aknas ½ glāze 4,5 mg Sojas pupas, vārītas ½ glāze 4,4 mg Vārīti zirņi 2 ½ glāzes 2,0 mg Jēra gaļa 90 gr 1,8-2,4 mg Vistas krūtiņa 1 gab 1,7 mg Cūkas, teļa gaļa 90 gr 0,9-3,3 mg Zivs 90 gr 0,6-1,5 mg

35 2. Maizes-graudu produktu grupa Milti 1 glāze 10,0 mg Graudu maize 2 gabali 1,7 mg Spageti, makaroni 1 glāze 1,5-2,0 mg Maize 2 gabali 1,4 mg Graudu brokastis 1 glāze 1,0-18,0 mg

36 3. Augļu-dārzeņu grupa Spināti 1 glāze 2,9 mg Vīģes ½ glāze 2,2 mg Tomāti (ar mizu cepti) 1 gabals 1,7 mg Bietes, kāļi (vārīti) 1 glāze 1,2 mg Ķirši 1 glāze 0,6 mg Melones ½ no vid 0,4 mg Vīnogas 1 glāze 0,4 mg Rozīnes 2 ēdamkar. 0,4 mg

37 Dzelzs uzsūkšanās Labāk uzsūcas Fe2+ nekā Fe3+ Fe3+ jāmaina valence uz 2+, tas notiek salīdzinoši lēni, sālskābes klātbūtnē Zarnu gļotādas sieniņā Fe2+ saistās ar apoferritīnu, veidojas ferritīns. Fe uzsūcas asinīs, izejot cauri šūnas membrānai, kas regulē uzsūkšanās pakāpi

38 Dzelzs uzsūkšanās Labāk uzsūcas Fe2+ nekā Fe3+ Fe3+ jāmaina valence uz 2+, tas notiek salīdzinoši lēni, sālskābes klātbūtnē Ja skābe ir palielināta, tad Fe3+ uzsūkšanās ir labāka. Tādēļ veģetāriešiem ir ļoti dažāda uzsūkšanās Zarnu gļotādas sieniņā Fe2+ saistās ar apoferritīnu, veidojas ferritīns. Fe uzsūcas asinīs, izejot caur šūnas membrānai, kas regulē uzsūkšanās pakāpi

39 Dzelzs vielu maiņa Asinīs Fe saistās ar transferīnu Lielākā daļa Fe tiek aiznesta uz kaulu smadzenēm, kur iesaistās Hb veidošanā Pārējā Fe daļa nogulsnējas ferritīna un hemosiderīna veidā (dzelzs rezerves) Eritrocītam pēc dienām sabrūkot, Fe atkal iesaistās vielu maiņā

40 Dzelzs uzsūkšanās Vidēji diennaktī uzsūcas 1-1,3 mg sievietēm 1-1,5 mg vīriešiem

41 Dzelzs zudums 0,6-1 mg diennaktī zaudē Nolobījies epitēlijs Žults Mati Nagi Urīns Sviedri Menstruālo asiņošanu laikā 44 ml asiņu/menstruāciju laikā (1 mg Fe =2 ml) = 22 mg Fe mēnesī = 0,7 mg/diennaktī

42 Dzelzs deficīta anēmijas klīniskā aina ANĒMIJAS SIMPTOMI Vājums Nespēks Tieksme ģībt Koncentrēšanās problēmas IZTEIKTS MUSKUĻU VĀJUMS Dzelzs trūkums mioglobīnā

43 Es esmu bez tvaika...

44 Sideropēnisks sindroms Cēlonis samazināta daudzu fermentu aktivitāte Citohromoksidāzes Peroksidāzes Sukcināt-dehidrogenāzes Izmaiņas matos, nagos, ādā Sausi, trausli mati Mīksti, lūstoši nagi

45 Dzelzs deficīta anēmijas simptomi Mīksti, lūztoši nagi

46 Dzelzs deficīta anēmijas simptomi Mīksti, lūztoši nagi

47 Sideropēnisks sindroms Plaisas mēles sānos, galiņā; nepareizas formas sarkani plankumi (ģeogrāfiskā mēle) un aftozas izmaiņas Mutes, lūpu gļotādas atrofija Plaisas mutes kaktiņos (angulārs stomatīts) Sideropēniska disfāgija grūti norīt sausu un cietu barību (Plammera-Vinsona sindroms) Kuņģa funkcijas traucējumi: atraugas, smaguma sajūta kunģī, slikta dūša

48 Dzelzs deficīta anēmijas simptomi Gluda mēle dzels deficīta gadījumā Normāla mēle

49 Pica chlorotica (latīniski pica žagata) Tieksme ēst neparastas un neēdamas lietas Visbiežāk ēd: krīts, zobu pasta, ogles, māli, zeme, smiltis, ledus, jēla mīkla, jēla maltā gaļa, graudi, makaroni Tieksme ēst skābus, asus, sālītus ēdienus Parasti smagu deficītu gadījumā Pēc dzelzs preparātu nozīmēšanas ātri izzūd

50 Sideropēniskais sindroms Patīk smaržas, ko lielākā cilvēku daļa uztver kā nepatīkamas: benzīns, petroleja, acetons, lakas, krāsas, naftalīns, apavu krēms, nagu laka, automašīnu izplūdes gāzes

51 Dzelzs deficīta anēmijas klīniskās izpausmes Ādas un redzamo gļotādu bālums Objektīvi atrod matu, nagu pārmaiņas Angulārs stomatīts Gluda mēle Ļoti reti, smagu dzelzs deficītu gadījumos arī neliela splenomegālija

52 Laboratoriskā diagnostika Hipohroma mikrocitāra anēmija MCV<, MCH <, MCHC < Var būt leikopēnija, arī neitropēnija Palielināts trombocītu skaits ja asiņošana Retikulocītu skaits nedaudz palielināts, bet ne tik daudz kā var gaidīt šādas anēmijas gadījumā

53 Sarkanās šūnas dzelzs deficīta anēmijas gadījumā Eritrocīti mazāki pēc izmēra mikrocīti Eritrocīti pārāk gaiši, tukši - hipohromi Diagnosis

54 Hemosiderīns kaulu smadzenēs Krāsojot ar prūšu zilo, nokrāsojas hemosiderīns retikuloendoteliālajā sistēmā.

55 Laboratoriskā diagnostika Ferritīns samazināts Dzelzs līmenis sērumā samazināts Bet var būt arī normāls vai palielināts, jo parāda uzsūkšanos, atkarīgs no uztura Transferīns, dzelzs saistīšanas spēja palielināts Kaulu smadzeņu analīze ļoti reti jāizdara Hemosiderīna noteikšana kaulu smadzenēs

56 Sēruma ferritīns dažādās klīniskās situācijās

57 Laboratoriskā diagnostika Galvenie rādītāji: MCV, MCH, MCHC samazināti Samazināts ferritīns Ferritīns atļauj diferencēt dzelzs deficīta anēmiju no anēmijas hronisku slimību gadījumos, diagnosticēt slēptu dzelzs deficītu (grūtnieces, pusaudži, donori) Ferritīns svarīgs terapijas kontrolei

58 Galvenais dzelzs deficīta cēloņa atrašana

59 Dzelzs deficīta cēloņi var kombinēties! To svarīgi izvērtēt, nozīmējot terapiju

60 Pirmais jautājums asiņošana? Asiņošana Pirmais, kas jānoskaidro Sievietēm asiņošana ginekoloģisku problēmu dēļ Pēc tam asiņošana no kuņģa zarnu trakta Audzēji Sievietēm visbiežāk kā cēlonis ginekoloģiska asiņošana

61 Villebranda slimība Sievietēm bieži neatpazīts dzelzs deficīta anēmijas cēlonis Villebranda slimība iedzimts asins sarecēšanas traucējums, kura galvenais cēlonis ir izmaiņas Villebranda faktorā Klīniskās pazīmes: Spontānas deguna asiņošanas bērnībā Ar gadiem mazinās, pieaugušiem deguna asiņošanas vairāk nav Sievietēm pastiprinātas menstruālas asiņošanas Bieži kā dzelzs deficīta anēmija tiek sūtīta pie speciālista

62 Villebranda slimība Diagnostika Pagarināts APTL vai asins tecēšanas laiks Samazināts Villebranda faktors, VIII koagulācijas faktors Jānosaka cikla dienā Ārstēšana Octostim (DDAVP) Speciāli Villebranda faktora koncentrāti Hormonālie preparāti

63 Palielināts dzelzs patēriņš Straujas augšanas laikā Menstruāciju sākšanās Grūtniecības laikā 1 grūtniecība = 1 grams dzelzs Bērna barošana ar krūti

64 Uzsūkšanās traucējumi Hronisks atrofisks gastrīts Kuņģa rezekcija Celiakija Helicobacter pylori infekcija

65 Dzelzs sadalījums organismā Retikuloendoteliālā sistēma 800 mg (aknas, liesa un brīvs cirkulācijā) Zarnas Audi Transferrīns Absorbcija 1 mg/day 25 mg/day 200 mg 3 mg Eritroīdās šūnas KS 25 mg/day Zudums: 1 mg/day Sarkanās šūnas 2500 mg (dzīves ilgums 120 dienas) Pieaudzis cilvēks

66 Dzelzs uzsūkšanās traucējumi H.pylori Gļotādas atrofija Celiakija Vielas, kas samazina Fe uzsūkšanos Klijas, auzas, rudzu šķiedras Tēja, graudaugi, daži dārzeņi Kalcijs (arī tablešu veidā) Sojas olbaltums Zāles, kas samazina kuņģa skābes sekrēciju

67 Dzelzs uzsūkšanās traucējumi Parasti aizdomas par uzsūkšanās traucējumiem rodas, ja neefektīva ārstēšana ar dzelzs preparātiem per os Jābūt pārliecinātam, ka pacients medikamentu ir lietojis Bet parenterāla terapijas ar Fe preparātiem dod labu efektu Ar laboratorijas testu var noteikt, vai ir uzsūkšanās traucējumi

68 Dzelzs uzsūkšanās tests No rīta tukšā dūšā slimniekam vispirms paņem asinis, lai noteiktu dzelzs līmeni (laiks 0) Pēc tam slimnieks saņem dzelzs glukonāta tableti ( 27 mg Fe) Pēc 30, 60, 90, 120, 150 un 180 minūtēm atkārtoti ņem asins paraugus dzelzs noteikšanai

69 Dzelzs uzsūkšanās traucējumi Laiks (min) Dzelzs normā mikrog/dl Dzelzs deficīta anēmija

70 Nepietiekams daudzums uzturā Diētas kļūdas Veģetārisms, īpaši uzsākot Gados veciem cilvēkiem

71 Dzelzs deficīta stadijas 1. Dzelzs izsīkums Samazinās ferritīns 2. Dzelzs deficīts eritropoēzē + palielinās transferīns 3. Dzelzs deficīta anēmija + samazinās hemoglobīns

72 Dzelzs deficīta pakāpes Fe krājumi Norma Fe Fe Fe izsīkums deficīts deficīta eritropoēzē anēmija Transporta Fe Fe sark. šūnās Kaulu smadz Fe , pēdas 0 0 Plasmas ferritīns (μg/l) 100 ± 60 < < 10 Transferīna piesātinājums (%) 35 ± 15 < 30 < 15 < 10 Eritrocīti Norma Norma Norma Microcitāras hipohromas Fe uzsūkšanās Normāla

73 Latents dzelzs deficīts Dzelzs trūkums organismā, bet HEMOGLOBĪNS VĒL NORMĀLS Dzelzs izsīkums Dzelzs deficīts eritropoēzē Vai ir klīniskie simptomi? Daļa autoru uzskata, ka jā. Nepareizi diagnosticē kā astēniju, vājumu, depresiju

74 Latents dzelzs deficīts Diagnostika Samazināts ferritīna līmenis Hb, Er, MCV, MCH, MCHC normāli Palielinās anizocitoze (RDW) Samazinās vidējais retikulocītu tilpums (normā fl) Jāārstē - JĀ

75 Kas ir anēmija grūtniecības laikā? Grūtniecības laikā, pieaugot plazmas tilpumam, Hb līmenis fizioloģiski mazinās Hb koncentrācija vidēji mazinās par 20 g/l Viszemākais līmenis grūtniecības nedēļā Pirms dzemdībām tuvu normai Svarīgi zināt grūtniecības laiku, lai pateiktu, vai tā ir anēmija Ja sākumā g/l tā ir anēmija

76 Pasaules Veselības Organizācijas definīcija anēmijai grūtniecības laikā PVO ir definējusi, ka anēmija grūtniecības laikā ir tad, ja Hb < 110 g/l grūtniecības 1. un 3. trimestri Hb < 105 g/l, vai HTC < 32% 2. trimestrī

77 Anēmija kā nopietna problēma grūtniecības laikā Pasliktinās sievietes pašsajūta Auglim pasliktinās intrauterīnā augšana, palielinās priekšlaicīgu dzemdību risks, intrauterīnas bojā ejas risks pieaug, palielinās infekciju risks Anēmija izraisa placentas stresa hormonu izdalīšanos, kas inducē fetālā AKTH un kortizola izdalīšanos Tie savukārt stimulē dzemdes kontrakciju stimulējošo hormonu izdalīšanos, bet inhibē insulīnam līdzīgo augšanas faktoru, kas ir nozīmīgs augļa fetālās attīstības anabols hormons

78 Anēmija kā nopietna problēma grūtniecības laikā Pēc ASV publicētajiem datiem koriģētais riska koeficients anēmijas gadījumā ir 2.66 priekšlaicīgām dzemdībām 3.10 ka bērnam būs samazināts svars Ja mātei ir dzelzs deficīts, bērnam aizkavēsies kognitīvo un psihomotoro funkciju attīstība

79 Riska faktori dzelzs deficītam grūtniecības laikā Zems sociāli-ekonomiskais stāvoklis Zems sievietes izglītības līmenis Bijušas daudzas dzemdības Anamnēzē menorāģijas Veģetārisms Īpaši, ja slikti saplānota diēta Diēta ar mazu gaļas daudzumu un zemu askorbīnskābes saturu

80 Riska faktori dzelzs deficītam grūtniecības laikā Padsmitgadīgas grūtnieces Daudzaugļu grūtniecība (dvīņu, īpaši trīņu) Regulāra asins donore, vairāk kā 3 reizes gadā Regulāri lieto Aspirīnu

81 Dzelzs patēriņš grūtniecības laikā 2. un 3. trimestrī patēriņš 4-6 mg/ dn Samazinās par 280 dn x 0,7 = 196 mg Patēriņš pieaug par 1200 mg (mātes hemoglobīna masas pieaugums, placenta, auglis, dzemdību laikā) Kopā 1004 mg jeb 3,6 mg/diennaktī 1 NORMĀLA GRŪTNIECĪBA=1GRAMS

82 Kā grūtniecības laikā kontrolēt dzelzs vielmaiņu? FERRITĪNS svarīgākais rādītājs Vēlams pirms grūtniecības Feritīnam jābūt ap ng/ml, bet ne apakšējā norma!! Izvērtējot riska faktorus, nosaka arī feritīna kontroles biežumu

83 Pētījuma mērķi Pētīt dzelzs deficīta anēmijas un slēpta dzelzs deficīta biežumu grūtniecēm Latvijā, salīdzinot ar sievietēm, kurām nav grūtniecība Analizēt iespējamos riska faktorus Izstrādāt rekomendācijas

84 Pētījumu vietas Liepāja Kuldīga Rīga Jēkabpils Gulbene

85 Grūtnieču sadalījums pēc gaidāmo dzemdību skaita cits skaits; 3.dzemdības; 3% 12% 2.dzemdības; 30% 1. dzemdības; 55%

86 Grūtnieču sadalījums pēc vecuma gadi; 19% >35 gadiem; 6% <20 gadiem; 11% gadi; 27% gadi; 37%

87 Grūtnieču sadalījums pēc izglītības Augstākā; 28% Pamatskola; 17% Vidusskola; 28% Vidējā spec.; 27%

88 Latvijas pētījuma rezultāti 34% grūtniecēm bija anēmija, no tām 63% tā bija dzelzs deficīta anēmija Dzelzs deficīta anēmija 22% grūtniecēm Slēpts dzelzs deficīts grūtniecēm 23% Kontroles grupā 14% anēmija 7% dzelzs deficīta anēmija 7% slēpts dzelzs deficīts

89 Pētījuma rezultāti Klasiskie laboratoriskie rādītāji MCV, MCH, MCHC, kuriem dzelzs deficīta anēmijas gadījumos jābūt samazinātiem, grūtniecēm dzelzs deficīta anēmijas gadījumā samazinās nelielam skaitam (tikai 15%) Šajā gadījumā tos nevar objektīvi izvērtēt

90 Pētījuma rezultāti Ferritīns ir visvienkāršākais un vislabākais rādītājs, lai spriestu par dzelzs deficīta stāvokļiem grūtniecības laikā Anēmija un slēpts dzelzs deficīts ir bieži grūtniecības laikā

91 Ko darīt, lai nerastos dzelzs izsīkums? Diēta!!! Gaļas produkti (liellopu gaļa, aknas) Soja, zirņi Augu valsts produktos trīsvērtīga dzelzs Sievietēm, kas plāno grūtniecību jākontrolē feritīns

92 Ko darīt, lai nerastos dzelzs izsīkums? Veģetārietes/ maz lieto gaļas produktus Vai lieto pārtikas piedevas veģetāriešiem? Citas? Vai lieto polivitamīnus? Sievietēm veģetārietēm vismaz 2 reizes gadā jākontrolē asins analīze, feritīns

93 Kā grūtniecības laikā kontrolēt dzelzs vielmaiņu? FERITĪNS svarīgākais rādītājs Vēlams pirms grūtniecības Feritīnam jābūt ap ng/ml, bet ne apakšējā norma!! Izvērtējot riska faktorus, nosaka arī feritīna kontroles biežumu

94 Dzelzs deficīta anēmijas ārstēšana

95 Mērķi Likvidēt dzelzs deficīta cēloni Veidot dzelzs rezerves Anēmijas recidīva novēršana

96 Dzelzs deficīta anēmija jāārstē ar dzelzs preparātiem

97 Dzelzs deficīta anēmijas ārstēšana Visbiežāk tiek lietoti p.o. preparāti Var lietot gan Fe (II), gan Fe (III) preparātus Ja lieto Fe (II) preparātus, tad Hb kontrole pēc 3 nedēļām Vispirms pieaug Hb, jo viss dzelzs, kas uzsūcas, tiek patērēts eritropoēzē Dzelzs rezerves veidojas lēnāk, tādēļ ferritīns augs vēlāk Terapija jāturpina līdz ferritīna pieaugumam

98 Dzelzs deficīta anēmijas ārstēšana Dzelzs preparāti p.o. ½ stundu pirms ēšanas Pietiekošu devu!!! Anotācijās uzrādīta terapeitiskā deva Ir dzelzs preparāti, kas satur Fe2+ un kas satur un Fe3+

99 Fe (II) saturošie preparāti Visbiežāk lietotie Ātrs klīniskais efekts (3 nedēļas) Var būt blakus parādības (kairina kuņģi, zarnu traktu) Ferro-plex (2 dražejas x 3), Spartocine (250 mg x 2-3), Hematopan, Tothema

100 Fe (III) saturošie preparāti Ferrum Lek (100 mg x 2-3 dienā) Labāka panesamība, praktiski nenovēro blakus efektus Klīniskais efekts vēlāk (6 nedēļas) Viegla dzelzs deficīta anēmija, dzelzs izsīkums, profilaktiski

101 Dzelzs deficīta anēmijas ārstēšana Dzelzs ārstnieciskā devā jālieto līdz Hb un Er normalizācijai + 20 g/l 3 nedēļās Pēc tam deva jāmazina uz ½ un jāturpina līdz ferritīna normalizācijai Ferritīns jāsasniedz ng/ml (N ng/ml) Ja risks atkārtotam dzelzs deficītam regulāri jākontrolē (vēlams ferritīnu)

102 Biežākās kļūdas dzelzs deficīta anēmijas ārstēšanā Nenozīmē ½ stundu pirms ēšanas Nelieto pietiekoši lielu devu NELIETO PIETIEKAMI ILGI Ferritīns jākontrolē Terapija vidēji ilgst 4-6 mēnešus, vai pat ilgāk Jādomā par dzelzs trūkumu, ja ir riska faktori

103 Dzelzs deficīta anēmijas ārstēšana Dzelzs p.o. >>>> dzelzs parenterāli Dzelzs preparāti parenterāli Uzsūkšanās traucējumu gadījumos Sāk darboties tikai 2 dienas ātrāk kā p.o. Ja ir uzsūkšanās traucējumi, zarnu rezekcijas, gastrektomijas Ja nepanes p.o. dzelzs preparātus Venofer, Cosmofer, Monofer Hb pieaug vidēji par 20 g/l nedēļas laikā - ferritīna kontrole!!!

104 Dzelzs deficīta anēmijas ārstēšana Ja lieto parenterālos preparātus, tad vispirms pieaugs ferritīns Hb augs lēni un pakāpeniski Ja tūlīt pēc parenterālas dzelzs preparātu ievadīšanas nosaka Hb un ferritīnu ferritīns ir augsts, bet Hb joprojām zems Daži domā pārdozēta dzelzs, kas nav pareizi

105 Hb un feritīna dinamika, lietojot dzelzi p/o vai parenterāli Feritīns NORMA Hb NORMA Hb NORMA NORMA Feritīns Dzelzs preperāti p/o Dzelzs preperāti i/v

106 Dzelzs deficīta anēmijas ārstēšana Eritrocītu masas pārliešana tikai pēc vitālām indikācijām Samazina atbildes reakciju uz dzelzs preparātu terapiju Biežāk to izdara gados veciem pacientiem smagu anēmiju gadījumos

107 Ja cēloni radikāli novērst nevar Nozīmēt balsta terapiju regulāri Ja p.o. katru mēnesi nedēļu i/v viena injekcija katru mēnesi vai ik mēnesi Regulāri kontrolēt asins analīzi un ferritīnu

108 Anēmija hronisku slimību gadījumos

109 ANĒMIJA HRONISKU SLIMĪBU KLĪNISKI GADĪJUMOS Anēmija attīstās 1-2 mēnešus pēc hroniskas slimības sākuma PATOĢENĒZE TNF un IL ietekmē izmainās dzelzs vielu maiņa Kaulu smadzenēs sarkanajās šūnās traucēta hemoglobīna sintēze, nenotiek šūnu nobriešana Palielinātas dzelzs rezerves

110 ANĒMIJA HRONISKU SLIMĪBU GADĪJUMOS CĒLOŅI Tuberkuloze Osteomielīts Plaušu abscess Pneimonija Bakteriāls endokardīts Reimatoīds artrīts Sistēmas sarkanā vilkēde

111 ANĒMIJA HRONISKU SLIMĪBU GADĪJUMĀ Citas saistaudu sistēmas slimības Sarkoidoze Krona slimība Aknu ciroze Ļaundabīgi audzēji Sarkomas Limfomas Mielomas slimība

112 ANĒMIJA HRONISKU SLIMĪBU GADĪJUMOS LABORATORISKĀ ATRADE Hipohroma mikrocitāra anēmija Ferritīns norma vai palielināts Vai normohroma normocitāra anēmija ĀRSTĒŠANA Pamatslimības ārstēšana Eritrocītu masas pārliešana (simptomātiska) Eritropoetīns

113 ANĒMIJA HRONISKU NIERU SLIMĪBU GADĪJUMĀ Nieru slimība vai kā komplikācija kādai citai hroniskai slimībai Eritropoetīna sintēzes samazināšanās Terapijā aizvietojoši eritropoetīna medikamenti Papildus i/v dzelzs

114 Hemolītiskās anēmijas

115 HEMOLĪTISKAS ANĒMIJAS Hemolītisko anēmiju gadījumos notiek sarkano šūnu bojājums, tie iet bojā nenodzīvojuši dienas Vairāk kā 300 nozoloģiskās formas Vairāki hemolītisko anēmiju klasifikācijas varianti Iedzimtas/iegūtas Intrakorpuskulāras/ekstrakorpuskulāras

116 Hemolītiskas anēmijas Hemolītisko anēmiju gadījumā sarkano šūnu dzīves ilgums ir samazināts to pastiprinātās destrukcijas dēļ Var būt par dažas dienas ( dienas normā) Reaktīvi eritrocītu bojāejas dēļ notiek sarkano šūnu produkcijas pieaugums kaulu smadzenēs, pat 6-8 reizes

117 Hemolītiskas anēmijas Klīniskā aina Akūta hemolītiska anēmija sākas pēkšņi, ar paaugstinātu temperatūru, izteiktu vājumu, nespēku, tahikardiju, elpas trūkumu Palielinātās urobilinogēna koncentrācijas dēļ urīns kļūst tumšs Hroniska hemolītiska anēmija nav ar tik izteiktām sūdzībām

118 Hemolītiskas anēmijas Ādas un gļotādu bālums, parasti arī dzelte Splenomegālija Hronisku hemolītisku anēmiju gadījumos kā komplikācija veidojas žults akmeņi Folskābes deficīts pastiprinātās šūnu proliferācijas dēļ

119 Autoimūna hemolītiska anēmija Hemolīzes cēlonis cilvēka paša organismā izveidojušās antivielas pret eritrocītiem Antivielas nosaka ar Kumbsa reakciju Var veidoties jebkurā vecumā, bet biežāk pēc 50 gadu vecuma

120 Autoimūnu hemolītisku anēmiju patoģenēze Antivielas parasti IgG tipa Pēc seroloģiskā tipa antivielas iedala: Siltuma to maksimālā darbība ir temperatūrā 37 C Aukstuma darbojas zemākā temperatūrā Jauktas antivielas gan siltuma, gan aukstuma

121 Slimības, kas komplicējas ar autoimūnu hemolītisku anēmiju Hroniska limfoleikoze Ne Hodžkina limfomas Saistaudu sistēmas slimība Audzēji AIDS Sistēmas sarkanā vilkēde Sklerodermija Olnīcu audzēji Kapoši sarkoma Timoma Karcinomas

122 Slimības, kas komplicējas ar autoimūnu hemolītisku anēmiju Multiplā mieloma Valdenstrēma makroglobulinēmija Hipogammaglobulinēmija Disglobulinēmija IDIOPĀTISKA JA CĒLONI NEATROD

123 Klīniskā aina Var būt pilnīgi bez simptomiem līdz smagai klīniskai ainai Paaugstināta temperatūra, vājums, nespēks Dzelte, ādas un redzamo gļotādu bālums Splenomegālija

124 Autoimūnu hemolītisku anēmiju laboratoriskā diagnostika Normohroma normocitāra anēmija Ja ļoti izteikta retikulocitoze var būt makrocitozes iezīmes Retikulocitoze Sferocīti perifēriskajās asinīs Bieži reaktīva neitrofīla leikocitoze Parasti korelē ar hemolīzes smagumu

125 Laboratoriskā diagnostika Kumbsa reakcija (tiešā, netiešā) Antivielu apakšklases diagnostika (IgG1, IgG3, retāk IgG2 un IgG4) Palielināts bilirubīns uz netiešās frakcijas rēķina Palielināta laktātdehidrogenāze (LDH)

126 Autoimūnu hemolītisku anēmiju ārstēšana Prednisolons 1-1,5 mg/kg Ļoti ilgstoša terapija Splenektomija Citostātiskā terapija (Ciklofosfāns, Vinkristīns) Cikosporīns A Intravenozie gammaglobulīni

127 Vitamīna B12 un folskābes deficīta anēmijas

128 Vitamīna B 12 deficīta anēmija

129 Vitamīna B 12 deficīta cēloņi Iekšējā faktora trūkums (pernicioza anēmija) Kuņģa operācijas Kuņģa gļotādas bojājums Bioloģiska konkurence Zivju lentenis Tievo zarnu disbakterioze Medikamentu izraisīta

130 Klīniskā aina Anēmija Dzelte jo sarkano šūnu hemolīze kaulu smadz Neiroloģiska simptomātika Perifēriska neiropātija Mugurējo spinālo stumbru neiropātija Piramidālā trakta simptomi Slikta apetīte, svara zudums Neliela subfebrīla temperatūra Psihozes (megaloblastiskais vājprāts)

131 Vitamīna B 12 deficīta anēmijas laboratoriskā diagnostika Pancitopēnija MCV >, MCH >, MCHC > Samazināts retikulocītus skaits Žolli ķermenīši, Kebota gredzeni Samazināts vitamīna B12 līmenis Palielināts Bi (netiešā frakcija) Kaulu smadzeņu analīze nav obligāta

132 Folskābe Ar uzturu jāuzņem 200 mikrogr vīriešiem, 180 mikrogrami sievietēm, 400 mikrogrami diennaktī grūtniecības laikā Rezerves organismā 5-10 mg, tās pietiekoši 3 mēnešiem Nepieciešama DNS sintēzei Klīniskā aina līdzīga vitamīna B12 anēmijai, bet nav neiroloģiskās simptomātikas

133 Folskābes deficīta cēloņi Diētas deficīts Palielināts patēriņš Aknu ciroze, alkoholisms Grūtniecība Zīdaiņiem Ātra šūnu vairošanās (leikozes, audzēji) Iedzimta folskābes malabsorbcija Medikamentu izraisīts

134 Folskābes deficīta anēmija Laboratoriski samazināts folskābes līmenis Ārstēšana: folskābe 1-5 mg p.o. dienā 4 mēnešus pēc kārtas Pastāvīgi jārekomendē: Pārmantotas hemolītiskas anēmijas Mielofibroze Hemodialīze

135 Secinājumi Dzelzs deficīta anēmija ir visbiežākā anēmija sievietēm Parasti viegli atpazīst klasiskas dzelzs deficīta anēmijas kad cēlonis ir asiņošana Vissliktāk atpazīst un kompensē uzsūkšanās traucējumus Dzelzs deficīta anēmijas izārstēšanai nepieciešama pacietība gan no ārsta, gan pacienta puses

136 Paldies par uzmanību!