Laboratorisko izmeklējumu pielietošana hepatoloģijā

Transcript

1 Laboratorisko izmeklējumu pielietošana hepatoloģijā Doc.Jeļena Storoženko RAKUS stacionārs Latvijas Infektoloģijas centrs RSU Infektoloģijas un dermatoloģijas katedra

2 Aknu slimību dažādība Primārās - iegūtas un iedzimtas aknu slimības (metabolisma traucējumi, infekciozie un toksiskie bojājumi). Sekundārās - aknu slimības, saistītas ar citu orgānu un sistēmu bojājumiem. Aknu slimības (K70-K77) hemohromatoze (E83.1) dzelte BCN (R17) Reija (Reye) sindroms (G93.7) vīrushepatīts (B15-B19) Vilsona (Wilson) slimība (E83.0) Alkohola izraisītās aknu slimības K70.0 Alkohola taukainā aknu deģenerācija K70.1 Alkohola hepatīts K70.2 Alkohola aknu fibroze un skleroze K70.3 Alkohola aknu ciroze K70.4 Alkohola izraisīta aknu mazspēja K70.9 Alkohola izraisīta aknu slimība bez precizējuma Toksiskas aknu slimības K71.0 Toksisks aknu bojājums ar holestāzi K71.1 Toksisks aknu bojājums ar aknu nekrozi K71.2 Toksisks aknu bojājums ar akūtu hepatītu K71.3 Toksisks aknu bojājums ar hronisku persistējošu hepatītu K71.4 Toksisks aknu bojājums ar hronisku lobulāru hepatītu K71.5 Toksisks aknu bojājums ar hronisku aktīvu hepatītu K71.6 Citur neklasificēts toksisks aknu bojājums ar hepatītu K71.7 Toksisks aknu bojājums ar aknu fibrozi un cirozi K71.8 Toksisks aknu bojājums ar cita veida pārmaiņām aknās K71.9 Neprecizēts toksisks aknu bojājums K72.0 Akūta un subakūta aknu mazspēja 72.1 Hroniska aknu mazspēja K72.9 Neprecizēta aknu mazspēja K73.0 Citur neklasificēts hronisks persistējošs hepatīts K73.1 Citur neklasificēts hronisks lobulārs hepatīts K73.2 Citur neklasificēts hronisks aktīvs hepatīts K73.8 Citur neklasificēts cita veida hronisks hepatīts K73.9 Neprecizēts hronisks hepatīts Aknu fibroze un ciroze K74.0 Aknu fibroze K74.1 Aknu skleroze K74.2 Aknu fibroze ar aknu sklerozi K74.3 Primāra biliāra ciroze K74.4 Sekundāra biliāra ciroze K74.5 Neprecizēta biliāra ciroze K74.6 Cita veida un neprecizēta aknu ciroze Citas iekaisīgas aknu slimības K75.0 Aknu abscess K75.1 Vārtu vēnas iekaisums K75.2 Nespecifisks reaktīvs hepatīts K75.3 Citur neklasificēts granulomatozs hepatīts K75.4 Autoimūns hepatīts K75.8 Citi precizēti aknu iekaisumi K75.9 Neprecizēti aknu iekaisumi K76.0 Citur neklasificēta aknu taukainā deģenerācija 76.1 Hronisks pasīvs sastrēgums aknās K76.2 Aknu centrāla hemorāģiska nekroze K76.3 Aknu infarkts K76.4 Aknu pelioze K76.5 Aknu vēnu oklūzija K76.6 Portāla hipertensija K76.7 Hepatorenāls sindroms K76.8 Citas precizētas aknu slimības K76.9 Neprecizēta aknu slimība K77.0 Aknu bojājumi citur klasificētu infekcijas un parazitāru slimību dēļ K77.8 Aknu bojājumi citu citur klasificētu slimību dēļ

3 AKNU FUNKCIJAS Aknas ir ķīmiskās homeostāzes orgāns, kur realizējas enerģētiskie un vielmaiņas procesi, kuru rezultātā notiek daudzu vielu (elementu) metabolisms, sintēze, sekrēcija, ekskrēcija, uzkrājums un detoksikācija Ksenobiotiku, steroīdu, tiroīdo u.c. hormonu un endogēnu metabolītu detoksikācija Dažādu vielu metabolisms: olbaltumvielas un aminoskābes, tauki, ogļhidrāti, hormoni, vitamīni, mikroelementi Dažādu vielu uzkrājums: glikogēns, B12, A, D vitamīni, mikroelementi (dzelzs, varš, kobalts, mangāns), elektrolīti Albumīnu, globulīnu, transporta proteīnu, asins recēšanas un fibrinolīzes faktoru sintēze Žults, holesterīna, bilirubīna, žultsskābju ekskrēcija Skābju-sārmu līdzsvara regulēšana Žultsskābju sekrēcija un bilirubīna konjugācija

4 AKNU FUNKCIONĀLĀS PROVES Norāda uz aknu funkciju traucējumiem un patoloģiskā procesa lokalizāciju Sekretorie/ekskretorie traucējumi - bilirubīns asinīs (frakcijas) - žultskābes, žults pigmenti (urīnā) - GGT - varš - holesterīns Sintēzes funkcijas traucējumi Olbaltumvielu metabolisms: -kopējās olbaltumvielas - olbaltumvielu frakcijas Lipīdu metabolisms: - holesterīns - triglicerīdi - ABL lipoproteīdi - ZBL lipoproteīdi Koagulācijas faktori: - protrombīna laiks - fibrinogēns - APTL

5 AKNU FUNKCIONĀLĀS PROVES Fermentu aktivitāte Aknu šūnu bojājumi Citolīzes un aknu šūnu mazspējas marķieri - alanīnaminotransferāze (ALAT) - aspartātaminotransferāze (ASAT) Holestāzes marķieri - sārmainā fosfatāze (SF) - gamma GT (GGT) - Laktātdehidrogenāze (LDH) Citolīzes pamatā ir intracellulāri vielmaiņas traucējumi. Tā rezultātā uz hepatocīta membrānas koncentrējas brīvie radikāļi, intensificējas lipīdu peroksidācija, kas pastiprina aknu šūnu caurlaidību un fermentu iziešanu no hepatocītiem.

6 Aknu bojājumu galvenie sindromi ASAT ALAT LDH Citolīzes Hepatocītu bojājumu sindroms Fe B 12 bilirubīns albumīni Aknu šūnu mazspējas protrombīns Masīvā hepatocītu nekroze fibrinogēns holesterīns urīnviela kopējās olbaltumvielas fosfolipīdi SF žultsskābes g - GGT Holestāzes (intra- un ekstrahepatiskā holestāze) Žults veidošanas un ekskretoras funkcijas traucējums bilirubīns Holesterīns ABL lipoproteīdi iekaisuma marķieri autoantivielas Iekaisuma (mezenhimāli-iekaisuma) Liecina par patoloģiskā procesa aktivitāti γ-globulīni IgG,IgA,IgM T/B Ly sub.

7 BILIRUBĪNS Bilirubīns organismā veidojas retikuloendoteliālajā sistēmā, sabrūkot hemoglobīnam. Papildu veidošanās avots bilirubīnam var būt mioglobulīns un citohromi. Asinīs bilirubīns savienojas ar albumīnu, veidojot nekonjugēto jeb netiešo (brīvo) bilirubīnu. Hepatocītos notiek bilirubīna konjugācija ar glikuronskābi, veidojot konjugēto jeb tiešo (saistīto) bilirubīnu un tādā veidā izdalās ar žulti. Ja kopējā bilirubīna līmenis asinīs sasniedz mkm/l, tad parādās dzelte. Bilirubīnmaiņa Asinis Urīns Virsaknu dzelte (hemolītiskās anēmijas, Žilbēra sindroms, Kriglera-Najara sindroms) Aknu dzelte (vīrusālie, toksiskie, alkohola hepatīti, PBC, metastātiskais process, grūtnieču holestātiskā dzelte, Dabina- Džonsona sindroms, Rotora sindroms) Zemaknu jeb mehāniskā dzelte (žultsakmeņu slimība, pankreatīts, sklerotizējošais holangīts, aizkuņģa dziedzera vēzis) Brīvais bilirubīns+++ Saistītais bilirubīns (+) Brīvais bilirubīns + Saistītais bilirubīns+++ Brīvais bilirubīns + Saistītais bilirubīns+++ Urobilinogēns ++ Bilirubīns +++ Urobilinogēns +++ Bilirubīns + Urobilinogēns ++ Bilirubīns : kopējais 0-17,1 mkm/l (>30-35 mkm/l dzelte) saistītais 0-3,4 mkm/l (bilirubīna ekskrēcijas traucējumi) brīvais 0-13,1 mkm/l ( bilirubīna sintēzes, konjugācijas traucējumi) Cobas Integra 400

8 Fermentu aktivitāte ALAT un ASAT aktivitātes izmaiņas Citolīzes un aknu šūnu mazspējas marķieri. ALAT, galvenokārt, atrodas hepatocītu citoplazmā, līdz ar to tās aktivitātes pieaugums ir vairāk specifisks hepatobiliārās sistēmas bojājumiem, nekā ASAT. ASAT, galvenokārt, atrodas miokarda šūnās (arī hepatocītu mitohondrijos un citoplazmā, nieru šūnās un skeleta muskulatūrā). Pie aknu patoloģijas ASAT aktivitātes pieaugumu novēro ne tik lielā mērā, kā ALAT (ASAL/ALAT<1), izņemot akūto alkohola hepatītu, kad būtiski pieaug mitohondriālās ASAT aktivitāte (ASAT/ALAT>2). Atšķirībā no ALAT, ASAT koncentrācijas izmaiņas nekorelē ar aknu patoloģiskā procesa smagumu. Aknu patoloģija ALAT salīdzinot ar ANR ASAT salīdzinot ar ANR Akūts vīrushepatīts >10 >5 Hronisks vīrushepatīts >5-10 >5 Holestāze >5 >5 Akūts alkohola hepatīts >5 >10 Aknu steatoze <5 <5 Aknu ciroze <5 vai >5 <ANR vai >5 Primārā biliārā ciroze <5 <5 Hepatocelulārā karcinoma <5 >5-10 Zemaknu dzelte <5 <5 Toksiskie aknu bojājumi >5-10 >10 RI: ALAT vir U/l siev U/l ASAT vīr U/l, siev U/l Cobas Integra 400

9 Fermentu aktivitāte SF un GGT aktivitātes izmaiņas Holestāzes marķieri pavājināta aknu šūnu sekretora funkcija un samazināta aknu šūnu membrānas caurlaidība. SF piedalās dažādu substrātu transportā caur šūnas membrānu, lokalizējas hepatocītu un žultsvadu epitēlija citoplazmā un šūnu membrānā. SF aktivitātes palielināšanu novēro pie žults veidošanās un izdalīšanās mehānisma traucējumiem (intra- un ekstrahepatiska holestāze). GGT lokalizējas hepatocīta endoplazmatiskajā tīklā un žults kapilāru membrānā. Fermentu lokalizācija nosaka to jutību holestāzes gadījumos, kā arī alkohola un citas dabas intoksikācijas gadījumos. Aknu patoloģija SF GGT Vīrushepatīts - citolītiskā forma + ++ Vīrushepatīts - holestātiskā forma Akūts alkohola hepatīts Hronisks vīrushepatīts Aknu ciroze Primārā biliārā ciroze Aknu vēzis Taukainā hepatoze + + Zemaknu dzelte Toksiskie hepatīti RI: SF vīr U/l, siev U/l, GGT vīr U/l, siev U/l Cobas Integra 400

10 AKNU SINTĒZES FUNKCIJAS RĀDĪTĀJI Olbaltumvielu frakciju izmaiņas pie dažādām aknu patoloģijām Seruma albumīns sintezējas hapatocītos. Funkcijas: koloidāli osmotiskā spiediena uzturēšana, transporta funkcijas (bilirubīnu, taukskābes, kalcija jonus, varu u.c.), izpilda depo lomu kā aminoskābju avots. Albumīna koncentrācijas samazināšana ir raksturīga hroniskajām aknu saslimšanām un korelē ar patoloģiskā procesa smagumu (aknu šūnu mazspēja). Seruma globulīni sastāv no g -globulīniem, kas, galvenokārt, ir imūnglobulīni, ko veido B-limfocīti, kā arī α- un β-globulīni, kas veidojas hepatocītos. Aknu slimību gadījumos var novērot γ- globulīnu koncentrācijas palielināšanu pie hroniskiem hepatītiem, aknu cirozes, kā arī autoimūniem hepatītiem. Aknu patoloģija Albumīns γ-globulīns Vīrushepatīts Akūts alkohola hepatīts Hronisks vīrushepatīts Aknu ciroze (dekompensēta) Primārā biliārā ciroze Aknu vēzis Taukainā hepatoze N N Autoimūnais hepatīts N N Zemaknu dzelte RI: S-kop.olb. 64,0-83,0 g/l S-albumīns 40,2-47,6 g/l ( globulīni: α 1 2,1-3,5g/l, α 2 5,1-8,5g/l, β1 3,4-5,2g/l, β2 2,3-4,7g/l, γ globulīni 8,0-13,5g/l)

11 AKNU SINTĒZES FUNKCIJAS RĀDĪTĀJI Koagulācijas faktori Visi koagulācijas faktori (izņemot VIII) sintezējas hepatocītos. Rādītāji korelē ar aknu parenhīmas bojājumiem un atspoguļo sintēzes funkcijas traucējumus. Koagulācijas faktoru sintēzes traucējumi ir viens no galvenajiem asiņošanas iemesliem. Protrombīna laiks (protrombīna indekss, INR) ir skrīninga tests, lai noteiktu vairāku recēšanas faktoru nepietiekamību. Raksturo ārējā koagulācijas ceļa faktorus. PI samazināšana pie akūtajiem hepatītiem labāk (ātrāk) reaģē ar aknu parenhīmas bojājumiem un sintēzes funkcijas samazināšanu, nekā albumīns (tā koncentrācijas samazināšana). Pie hroniskajām aknu saslimšanām ar holestāzi PI samazināšana v.b. saistīta ne ar parenhīmas bojājumiem, bet ar K vitamīna malabsorbciju, jo daļa no faktoriem (II, VII, IX, X) ir K vitamīna atkarīga. APTL ir skrīniga tests, kas raksturo iekšējā koagulācijas ceļa faktorus. Viens no jutīgākajiem asins recēšanas testiem, to palielināšanu var novērot pie aknu slimībām, K vitamīna deficīta, portālās vēnas trombozes. Skrīninga tests pirms aknu punkcijas veikšanas. Fibrinogēns olbaltums, kas veidojas aknās. Asins recēšanas laikā pārvēršas par fibrīnu. Fibrinogēna produkcijas samazināšana pie aknu bojājumiem var izraisīt asiņošanu. Trombīna laiks laiks, kurā no fibrinogēna veidojas fibrīns. TL palielināšana ir smagu aknu parenhīmas bojājumu, kritiski zemā fibrinogēna līmeņa asinīs un hiperbilirubinēmijas sekas. Aknu šūnu nekroze Protrombīna indekss INR Fibrinogēns Tr Asiņošana

12 Iedzimti metabolisma traucējumi Iedzimti aknu funkcijas traucējumi Iedzimta hemohromatoze: dzelzs metabolisma traucējumi ar sekojošu dzelzs nogulsnēšanos organismā. Izmeklējumi: seruma dzelzs, transferīns, dzelzs saistīšanas spēja ; hereditārās hemohromatozes C282Y un H63D mutācijas noteikšana (DNS tests 2 mutāciju noteikšanai gēnā HFE: G845A, C187G). Vilsona slimība: pārmērīga vara uzkrāšanās aknās, smadzenēs, nierēs, un citos orgānos. Izmeklējumi: ceruloplazmīns serumā, kopējais varš serumā, varš (urīnā, aknās), Vilsona slimības H1069Q mutācijas noteikšana. Alfa-1antitripsīna deficīts: glikoproteīds, kas sintezējas aknās un ir proteolītisko fermentu inhibitors; deficīts saistīts ar gēnu mutāciju; Izmeklējumi: Alfa 1 antitripsīna nepietiekamība (PIZ un PIS mutāciju noteikšana). Žilbēra sindroms: iedzimts bilirubīna glikuronidizācijas traucējums. Izmeklējumi: mutācijas noteikšana (gēna UGT1A1 genotips (TA) 7 /(TA) 7) (glikuronidizācijas līmenis - glikuronīdi diennakts urīnā). Dabina-Džonsona sindroms: bilirubīna ekskrēcijas traucējumi (no hepatocītiem žults kapilāros). Izmeklējumi: bilirubīns (saistītais), aknu proves, aknu morfoloģiskie izmeklējumi (žults pigments hepaticītos). Kriglera-Najara sindroms: iedzimta nekonjugēta hiperbilirubinēmija, fermenta glikuronīltransferāzes deficīts, tā rezultātā veidojas bilirubīna glikuronidizācijas traucējums. Izmeklējumi: gēna UGTIAI mutācijas atklāšana.

13 Imūnpatoloģijas noteikšana Autoimūnie hepatīti Patoloģiskā procesa pamatā ir membrānu HLA II receptoru iedzimtais defekts. Veidojas patoloģiskā imūnā reakcija pret cilvēka paša hepatocītiem. Izmeklējumi: orgānu un audu specifisko un nespecifisko antivielu noteikšana SMA antivielas pret gludo muskulatūru ANA antinukleārās antivielas AMA antimitohondriālās antivielas LKM aknu nieru mikrosomālās antivielas SLA antivielas pret šķīstošo aknu antigēnu LMA antivielas pret hepatocītu membrānām Citi imunoloģiskie izmeklējumi, kas norāda uz imūnpatoloģiju: T limfocītu subpopulāciju noteikšana (CD3, CD4,CD8,CD25), nespecifiskie imūnglobulīni (IgG- autoimūnie, hroniskie hepatīti, IgA- alkohola hapatīti, IgM PBC) Aknu struktūras patoloģiskā procesa izvērtēšana Apoptozes marķieri: citokeratīns 18 neoepitops (CK-18), citohroms C (CC) fibrozes marķieris hialuronskābe (HA) Alfa-fetoproteīns: primāra hepatocelulārā karcinoma, aknu ciroze, hroniskie hepatīti (grūtniecības laikā)

14 Vīrushepatītu specifiskā laboratoriskā diagnostika netiešā ierosinātāja identifikācija: antivielu noteikšana (ELISA, EIA, MEJA, WB) tiešā ierosinātāja identifikācija: DNS vai RNS noteikšana core viral RNA envelope envelope glycoproteins Hepatīta B vīruss Hepatīta C vīruss

15 Vīrusu hepatīti Specifiska akūto un hronisko vīrushepatītu diagnostika Vīrushepatīts A Vīrushepatīts B Vīrushepatīts C anti HAV IgM anti HAV IgG HAV RNS Vīrushepatīts E anti HEV IgM anti HEV IgG HEV RNS HBs Ag anti HBs anti HBc IgM anti HBc HBe Ag anti HBe HBV DNS kvantitatīvs HBV genotipēšana (sekvenēšana) anti HCV anti- HCV apstiprināšana (WB, IB) HCV cor Ag HCV RNS kvalitatīvs HCV RNS kvantitatīvs HCV genotipēšana (PĶR) Vīrushepatīts Delta (tikai HBV klātbūtnē) HD Ag anti HD IgM anti HD IgG

16 Vīrushepatīts C Akūts vīrushepatīts C Metožu jutīgums un specifiskums! Piem.: detekcijas robeža HCV RNS 15IU/ml Hronisks Vīrushepatīts C

17 Paldies par uzmanību!