«Η Ορθολογική Χρήση των Αντιβιοτικών από το Νοσοκομειακό Ιατρό» Ελληνική Εταιρεία Χημειοθεραπείας. Καρβαπενέμες. Ελένη Γιαμαρέλλου 31/3/2018

Transcript

1 «Η Ορθολογική Χρήση των Αντιβιοτικών από το Νοσοκομειακό Ιατρό» Καρβαπενέμες Ελένη Γιαμαρέλλου 31/3/2018

2 β-λακτάμες Πενικιλλίνες Ιμιπεμένη/ σιλαστατίνη Κεφαλοσπορίνες Μεροπενέμη Καρβαπενέμες Ερταπενέμη (Invanz) Μονομπακτάμες Ντοριπενέμη (Doribax)

3 Gram αρνητικά o Neisseria, H. influenzae, Moraxella o Pseudomonas aeruginosa και Εντεροβακτηριακά (E. coli, K.pneumoniae) που παράγουν ESBL και χρωμοσωματικές β-λακταμάσες (AmpC) o Acinetobacter spp Μεροπενέμη > Ιμιπενέμη Gram θετικά (με εξαιρέσεις) Ιμιπενέμη > Μεροπενέμη Αναερόβια Nocardia ΚΑΡΒΑΠΕΝΕΜΕΣ Ευρύτατο Αντιμικροβιακό Φάσμα Mycobacterium tuberculosis (εξαιρετικά δραστική η ιμιπενέμη)

4 Καρβαπενέμες Εξ ορισμού Ανθεκτικά Παθογόνα MRSA/ MRSE Stenotrophomonas maltophilia Clostridium difficile Ενδοκυττάρια παθογόνα (Mycoplasma, Legionella, Chlamydia) Enterococcus faecium Enterococcus faecalis αμπικιλλίνη R

5 Ερταπενέμη Παρατεταμένος χρόνος ημίσειας ζωής: 3,6-4 h έναντι 1h των άλλων καρβαπενεμών Εφάπαξ ημερήσια χορήγηση Υψηλό ποσοστό πρωτεϊνοσύνδεσης 95% Εξ ορισμού δεν είναι δραστική έναντι Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp

6 Απαιτείται η προσθήκη μετρονιδαζόλης ή κλινδαμυκίνης για κάλυψη αναεροβίων όταν χορηγείται καρβαπενέμη; 1 1. ΝΑΙ 2. ΟΧΙ

7 Αντιβιοτικό ΑΝΑΕΡΟΒΙΑ In Vitro Δραστικότητα Διαφόρων Αντιμικροβιακών με Αντι-αναερόβιο Φάσμα Έναντι ~500 στελεχών από 6 Ελληνικά Νοσοκομεία Πενικιλλίνη 10% Αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη 97% Πιπερακιλλίνη/Ταζομπακτάμη 98% Κεφοξιτίνη 74% Ιμιπενέμη ή Μεροπενέμη 99% Κλινδαμυκίνη 66% Μετρονιδαζόλη 96% Μοξιφλοξασίνη 51% Ευαισθησία Δεν χρειάζεται προσθήκη μετρονιδαζόλης ή κλινδαμυκίνης όταν χορηγείται καρβαπενέμη Papaparaskevas et al. JAC 2008; 62:137

8 Καρβαπενέμες: Προσοχή στη Δοσολογία Ιμιπενέμη/σιλαστατίνη: Δόση 1 g/6-8 h iv έγχυση σε 1h Μεροπενέμη: Δόση 2g/8 h iv έγχυση σε 3h Ερταπενέμη: Δόση 1g/24 h iv, im Μείωση δόσης σε νεφρική ανεπάρκεια

9 Κλινικές Ενδείξεις Χορήγησης Καρβαπενεμών A. Εμπειρική χορήγηση (μετά τη λήψη καλλιεργειών!) B. Κατευθυνόμενη χορήγηση βάσει αντιβιογράμματος Γ. Επίσημες κλινικές ενδείξεις

10 Κλινικές Ενδείξεις Χορήγησης Καρβαπενεμών A. Εμπειρική χορήγηση (μετά τη λήψη καλλιεργειών!)* 1. Σηπτική καταπληξία σε ασθενή με νοσηλεία > 3 ημέρες σε ελληνικό νοσοκομείο. 2. Σηπτική καταπληξία ή πνευμονία σχετιζόμενη με μηχανικό αερισμό (VAP) σε ασθενή ήδη Σε συνδυασμό με Κολιστίνη ή Τιγεκυκλίνη νοσηλευόμενο στη ΜΕΘ 3. Εμπύρετη ουδετεροπενία (σε ασθενείς που έχουν ήδη λάβει το τελευταίο 3μηνο άλλη β-λακτάμη με αντιψευδομοναδική δράση) * Και εφόσον δεν έχει ληφθεί μεροπενέμη ή ιμιπενέμη το τελευταίο 3μηνο

11 Αποκλιμάκωση μετά τη λήψη των αποτελεσμάτων των καλλιεργειών!!

12 Ο Ορισμός της Αποκλιμάκωσης Αφορά στην ταχεία εφαρμογή εμπειρικής ευρέος φάσματος αντιμικροβιακής θεραπείας, η οποία στη συνέχεια αποκλιμακώνεται, στοχεύοντας μετά το αποτέλεσμα των αιμοκαλλιεργειών σε: Χορήγηση αντιβιοτικών στενότερου φάσματος Μείωση του αριθμού των χορηγούμενων αντιβιοτικών Έγκαιρη διακοπή των αντιβιοτικών εφόσον δεν πρόκειται για λοίμωξη Στοχευμένη διάρκεια θεραπείας Όλα τα ανωτέρω Alvarez-Lerma F, et al. Critical Care Med 2006;10:R78 Morel et al. Crit Care 2010;14:R225

13 Παραδείγματα αποκλιμάκωσης των β-λακταμών που δίδονται ως αρχική εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία με βάση τα αποτελέσματα των καλλιεργειών έναντι των Gram(-) βακτηρίων Με την απομόνωση του αιτίου στις 48-72h γίνεται αλλαγή: Αναστολείς β-λακταμασών Εάν αντοχή Κεφαλοσπορίνες γ γενεάς Εάν αντοχή Κινολόνες Εάν αντοχή Πιπερακιλλίνη/Ταζομπακτάμη Εάν αντοχή Κεφτολοζάνη/Ταζομπακτάμη Εάν αντοχή Ερταπενέμη Εάν αντοχή Μεροπενέμη/Ιμιπενέμη

14 Η Πρακτική στην Στρατηγική Αποκλιμάκωσης Η Μείωση του Αριθμού των Χορηγούμενων Αντιβιοτικών Διακοπή αμινογλυκοσίδης την 3 η ημέρα αν δεν απομονωθεί Pseudomonas aeruginosa Διακοπή αντισταφυλοκοκκικής αγωγής αν δεν απομονωθεί Staph. aureus Διακοπή αντιμυκητιασικής αγωγής αν είχε χορηγηθεί εμπειρικά και δεν τεκμηριώνεται η πιθανότητα μυκητιασικής λοιμώξεως Διακοπή κολιστίνης ή/και τιγεκυκλίνης ή και καρβαπενεμών αν δεν απομονωθεί XDR-παθογόνο με μοναδική ευαισθησία στην κολιστίνη ή στην τιγεκυκλίνη ή στις καρβαπενέμες Διακοπή όλων των αντιβιοτικών αν διαπιστωθεί απουσία λοίμωξης

15 Η Αποκλιμάκωση δεν είναι Επικίνδυνη? Όχι, γιατί συνδέεται με: Μείωση της αντοχής Μείωση της επίπτωσης επιλοιμώξεων Μείωση της άσκοπης κατανάλωσης των αντιβιοτικών που οδηγεί στην αντοχή, σε ανεπιθύμητες ενέργειες και σε αλληλεπιδράσεις φαρμάκων στον ασθενή Χαμηλότερη θνητότητα Rello J, et al. Crit Care Med 2004;32:2183

16 Στην Πρόσφατη Βιβλιογραφία από το 2004 έως το 2014 υπάρχουν 19 δημοσιεύσεις σε >2500 ασθενείς που αφορούν την Εφαρμογή Αποκλιμάκωσης σε ασθενείς με VAP και σε ασθενείς με βακτηριαιμία ή/και σήψη/σηπτικό shock Η Θνητότητα δεν Αυξήθηκε Παρέμεινε η ίδια ή μειώθηκε!

17 Η Ελληνική μας Πραγματικότητα! Δεν χρειάζεται! Ο ασθενής βελτιώνεται με τον συνδυασμό 4 αντιβιοτικών που παίρνει από 3ημέρου! Σας φέρνω την απάντηση της καλλιέργειας και το Αντιβιόγραμμα!!

18 Περίπτωση 1 η Γυναίκα 80 ετών διακομίζεται από Κέντρο Υγείας με πυρετό ως 38.5 C και δυσουρικά ενοχλήματα. Ο πυρετός παρουσιάστηκε από 5ημέρου και είναι καθημερινός. Η ασθενής έλαβε σιπροφλοξασίνη χωρίς ανταπόκριση. Την ημέρα της διακομιδής έλαβε μία εφάπαξ δόση 1g αμικασίνης i.m. Στο Κέντρο Υγείας Από τη ΦΕ έχει όψη πάσχοντος, είναι λίγο συγχυτική και έχει ΑΠ 110/70, σφύξεις 90/min και αναπνοές 20/min. Έχει σημείο Jordano θετικό. Έγινε stick ούρων που ανέδειξε 3+ πυουρία

19 Από το ατομικό αναμνηστικό σημειώνεται νοσηλεία προ 40 ημερών (15θήμερη νοσηλεία) σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο της Αθήνας για χειρουργική αποκατάσταση υποκεφαλικού κατάγματος Δε μηριαίου. Κατά τη νοσηλεία της εκεί έφερε Folley και μετά την αφαίρεση του έλαβε εμπειρικά για λίγες ημέρες νορφλοξασίνη λόγω επίμονων δυσουρικών ενοχλημάτων (δεν έγινε καλλιέργεια ούρων). Ελήφθη κ/α ούρων και αίματος και οι θεράποντες άρχισαν εμπειρικά κεφταζιντίμη Η ασθενής δεν σταμάτησε να πυρέσει και την τρίτη ημέρα νοσηλείας η κ/α ούρων ανέδειξε Klebsiella pneumoniae >10 5 CFU/ml με τον ακόλουθο έλεγχο ευαισθησιών:

20 Αμοξυκιλλίνη Αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό Κεφοξιτίνη Α Ενδιάμεση Ε (MIC=16/8) Κεφαμανδόλη Κεφουροξίμη Κεφταζιντίμη Αζτρεονάμη Πιπερακιλλίνη/Ταζομπακτάμη Αμικασίνη Γενταμικίνη Σιπροφλοξασίνη Ιμιιπενέμη Μεροπενέμη Ερταπενέμη Κολιστίνη Τιγεκυκλίνη Τριμεθοπρίμη/Σουλφαμεθοξαζόλη Ε Α Α Α Α Α Α Α Α Ε (MIC 0.25) Ε (MIC 0.25) Ε (MIC 0.25) Ε Ε Α

21 Με βάση το τελικό αντιβιόγραμμα ποιά είναι η ενδεδειγμένη θεραπεία? 2 1. Αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό 2. Πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη 3. Κεφοξιτίνη 4. Καρβαπενέμη 5. Κολιστίνη 6. Τιγεκυκλίνη

22 Κλινικές Ενδείξεις Χορήγησης Καρβαπενεμών B. Κατευθυνόμενη χορήγηση βάσει αντιβιογράμματος 1. Νοσοκομειακή λοίμωξη από εντεροβακτηριακά που παράγουν ESBL ένζυμα (και δεν είναι ευαίσθητα στην πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη) ή Pseudomonas aeruginosa ή Acinetobacter ανθεκτικά σε άλλες ομάδες αντιβιοτικών 2. Νοσοκομειακή μηνιγγίτιδα από πολυανθεκτικά Gram(-) βακτήρια (μεροπενέμη) 3. Επιπλεγμένες ενδοκοιλιακές νοσοκομειακές λοιμώξεις

23 Κλινικές Ενδείξεις Χορήγησης Καρβαπενεμών B. Κατευθυνόμενη χορήγηση βάσει αντιβιογράμματος 4. Σοβαρές Λοιμώξεις από Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella, Providencia Πρέπει να αντιμετωπίζονται με καρβαπενέμες γιατί συνήθως διαθέτουν επαγώγιμες χρωμοσωματικές κεφαλοσπορινάσες (AmpC) που υδρολύουν in vivo όλες τις β-λακτάμες εκτός από τις καρβαπενέμες, έστω και αν εμφανίζονται ως ευαίσθητες στο αντιβιόγραμμα

24 Επίσημες κλινικές ενδείξεις Ερταπενέμη: Λοιμώξεις της κοινότητας όπως επιπεπλεγμένες λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων, ενδοκοιλιακές και ενδοπυελικές λοιμώξεις, πνευμονία της κοινότητας (αρχική φάση θεραπείας παρεντερικώς), λοιμώξεις ουροποιητικού Αλλά Ίσως μόνο για συνέχιση κατ οίκον νοσηλείας μετά το νοσοκομείο για στελέχη ευαίσθητα μόνο στις καρβαπενέμες και για αποκλιμάκωση σε στελέχη που δεν είναι Acinetobacter και Pseudomonas aeruginosa

25 Που δεν Δίνουμε Καρβαπενέμες; ΟΧΙ σε Παρόξυνση χρονίας βρογχίτιδας και Πνευμονία της κοινότητας ΟΧΙ σε Λοιμώξεις της κοινότητας (ουρολοιμώξεις, ενδοκοιλιακές λοιμώξεις, λοιμώξεις μαλακών μορίων ) ΟΧΙ Ερταπενέμη σε λοιμώξεις από P. aeruginosa, Acinetobacter ΟΧΙ Ιμιπενέμη σε λοιμώξεις ΚΝΣ

26 Καρβαπενέμες: Η Νευροτοξικότητα Προσοχή: Είναι δοσοεξαρτώμενη! 1. Σε παιδιά με μηνιγγίτιδα πρόκληση σπασμών Μετά ιμιπενέμη: 33% Μετά μεροπενέμη: 2.9% Μετά κεφοταξίμη ή κεφτριαξόνη: 3.0% 2. Σε άλλες λοιμώξεις πρόκληση σπασμών Μετά ιμιπενέμη: 0.43% Μετά μεροπενέμη: 0.38% Μετά κεφαλοσπορίνη γ γενεάς: 0.37%

27 Καρβαπενέμες: Οικολογικές Συνέπειες από τη Χρήση τους ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗΣ ΑΝΤΟΧΗΣ

28 Καρβαπενέμες: Οικολογικές Συνέπειες από τη Χρήση τους Η κλινική τους χρήση μπορεί να οδηγήσει σε επιλοίμωξη από μικροοργανισμούς που δεν περιλαμβάνονται στο φάσμα τους όπως Stenotrophomonas maltophilia, Enterococcus spp., MRSA. Επικράτηση Gram-αρνητικών βακτηρίων που παράγουν καρβαπενεμάσες (KPC!) Μύκητες

29 Acinetobacter spp: Αντοχή στις Καρβαπενέμες 2016 Ελλάδα: 93%

30 Pseudomonas aeruginosa: Αντοχή στις Καρβαπενέμες 2016 Ελλάδα: 45%

31 Klebsiella pneumoniae: Αντοχή στις Καρβαπενέμες 2016 Greece: 60% International death rate: 34 80%

32 Κατανάλωση Αντιβιοτικών στα Νοσοκομεία της Ευρώπης

33 Prevalence of carbapenem use (percentage of hospitalised patients receiving carbapenems) ECDC PPS

34 Πρώτοι στην Κατανάλωση Καρβαπενεμών ΕΛΛΑΔΑ

35 Prevalence of use of polymyxins and/or tigecycline (percentage of hospitalised patients receiving any of these antibacterials), ECDC PPS Klebsiella pneumoniae: Resistance rates in Greece Colistin 25%-35% Gentamicin 19.7% Tigecycline 23%

36 Μηχανισμοί Αντοχής στις Καρβαπενέμες Α Efflux pump Υπερέκφραση αντλιών (MexAB-OprM) Ισχύει κυρίως για τη Μεροπενέμη Β Μεταλλάξεις στις Πορίνες (OprD) Ισχύει κυρίως για τη Ιμιπενέμη

37 Γ Μηχανισμοί Αντοχής στις Καρβαπενέμες Καρβαπενεμάσες Πλασμιδιακές ευρέως φάσματος β- λακταμάσες τύπου: IMP, VIM, KPC, NDM, MBL & OXA

38 Η Θνητότητα των Λοιμώξεων από Εντεροβακτηριακά που παράγουν Καρβαπενεμάσες 58% στις ΜΕΘ 70%-80% επί Βακτηριαιμίας Nordmann P, et al. Lancet Infect Dis 2009;9:228-36

39 Προσοχή!! Χαμηλές MIC εντός των ορίων ευαισθησίας στην Klebsiella pneumoniae (MIC= 0.5-2μg/ml), δεν αποκλείουν την παρουσία καρβαπενεμάσης Οι MIC πρέπει να επιβεβαιώνονται με Etest, αφού ποσοστό >20% με τα αυτοματοποιημένα συστήματα δίδουν ψευδείς αντοχές στη μεροπενέμη-τιγκεκυκλίνηγενταμικίνη-κολιστίνη!

40 Οι β-λακτάμες είναι χρονοεξαρτώμενα αντιβιοτικά (Time-dependant antibiotics) Για πόσο όμως χρόνο μεταξύ 2 δόσεων θα πρέπει να διατηρούνται οι στάθμες στο αίμα > MIC με σκοπό την επίτευξη Βακτηριοκτόνου Δράσης των β-λακταμικών Αντιβιοτικών; %Time >MIC Κεφαλοσπορίνες 60-70% Πενικιλλίνες 50% Καρβαπενέμες 40%

41 Σε λοιμώξεις από Klebsiella pneumoniae που παράγουν καρμπαπενεμάσες τύπου KPC ή VIM και είναι εξ ορισμού ανθεκτικές στις καρβαπενέμες: Μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε καρβαπενέμες ως θεραπευτική επιλογή;

42 Περίπτωση 2 η Ασθενής 50 ετών με πρόσφατη διάγνωση απλαστικής αναιμίας διακομίζεται από άλλο νοσοκομείο για θεραπεία σε αιματολογικό κέντρο. Ο ασθενής είναι πανκυτταροπενικός και τη δεύτερη ημέρα νοσηλείας του παρουσιάζει υψηλό πυρετό με ρίγος. Είναι αιμοδυναμικά σταθερός και από τη φυσική εξέταση δεν προκύπτουν παθολογικά ευρήματα. Η αμέσως προηγούμενη νοσηλεία του διήρκεσε 1 μήνα και έλαβε διάφορα σχήματα αντιμικροβιακών λόγω πυρετού (καρβαπενέμες, τιγκεκυκλίνη, κολιμυκίνη, βανκομυκίνη...) Λαμβάνονται κ/ες αίματος και ούρων και αρχίζει εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή με κολιστίνη και μεροπενέμη

43 Από την κ/α αίματος απομονώνεται K.pneumoniae με το ακόλουθο test ευαισθησίας και θετικό φαινοτυπικό test για παραγωγή KPC καρβαπενεμάσης Αμικασίνη 64 R Αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό >16/8 R Αζτρεονάμη >16 R Κεφεπίμη >16 R Κεφταζιντίμη >16 R Κεφουροξίμη >16 R Σιπροφλοξασίνη >2 R Κολιστίνη 2 S Γενταμικίνη >8 R Ιμιπενέμη 8 R Μεροπενέμη 4 R Πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη >64/4 R Τιγεκυκλίνη 1 S

44 Τι αγωγή θα χορηγούσατε στον ασθενή? 3 1. Κολιστίνη μονοθεραπεία 2. Τιγεκυκλίνη μονοθεραπεία 3. Θα συνεχίσω την αγωγή που λαμβάνει (μεροπενέμη και κολιστίνη). 4. Μεροπενέμη μονοθεραπεία 5. Τίποτα από τα ανωτέρω Οι θεράποντες συνέχισαν τη θεραπεία με μεροπενέμη σε δόση 2g/8h σε 3ωρη έγχυση. Ο ασθενής ανταποκρίθηκε στην ανωτέρω θεραπεία και δεν είχε άλλες θετικές αιμοκαλλιέργειες.

45 Γιατί συνέχισαν τη θεραπεία; Προσοχή: Στο Αντιβιόγραμμα ευαίσθητα θεωρούνται τα στελέχη που έχουν MIC 1μg/ml (CLSI) Φαίνεται όμως ότι οι καρμπαπενέμες σε συνδυασμό με άλλο δραστικό in vitro αντιβιοτικό μπορούν να παραμείνουν στη κλινική πράξη και να χρησιμοποιηθούν εφόσον όμως η: MIC 8μg/ml

46 Antimicrob. Agents Chemother. 2014, 58(4):2322

47 Cumulative probability of survival Kaplan-Meier survival estimates Combination therapy (27.2%) Monotherapy (44.4%) In 205 pts with KPC(+) bacteremia P = (log rank test) Time since BSI onset (days) Daikos GL, et al. AAC 2014;58:2322

48 Αποτελέσματα επιβίωσης από 79 ασθενείς με μικροβιαιμία από στελέχη Klebsiella pneumoniae με παραγωγή καρβαπενεμάσης In vitro δραστικό φάρμακο In vitro μη δραστικό φάρμακο Καρβαπενέμη MIC (μg/ml) Συνδυασμός καρβαπενέμης με: Αριθμός ασθενών επιβίωση/θάνατος Θνητότητα % Αριθμός ασθενών επιβίωση/θάνατος Θνητότητα % 8 25/ / >8 20/ / Daikos GL et al Antimicrob. Agents Chemother. 2014, 58(4):2322

49 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Συνδυασμοί Καρβαπενεμών με Άλλα Αντιβιοτικά Έναντι Στελεχών Klebsiella pneumoniae που Παράγουν Καρβαπενεμάσες 1. Για τα στελέχη Klebsiella pneumoniae VIM(+) ή KPC(+) με MIC στις καρβαπενέμες 8μg/ml φαίνεται ότι είναι απαραίτητος ο συνδυασμός της μεροπενέμης σε μεγάλη δόση (2g x3 ή x4) και σε παρατεταμένη έγχυση 3 ωρών με άλλο δραστικό in vitro αντιβιοτικό, π.χ. γενταμικίνη ή κολιστίνη ή τιγεκυκλίνη. 2. Εφόσον η MIC στη μεροπενέμη είναι >8μg/ml η χορήγησή της είναι απαγορευτική. Στην περίπτωση αυτή πρέπει να χορηγούνται δύο άλλα δραστικά in vitro αντιβιοτικά και όχι μονοθεραπεία (π.χ. κολιστίνη, γενταμικίνη, τιγεκυκλίνη).

50 Αλγόριθμος της Θεραπείας Λοιμώξεων από Klebsiella pneumoniae* που παράγουν καρβαπενεμάσες Ελάχιστη Ανασταλτική Πυκνότητα στην Μεροπενέμη** 8 μg/ml > 8 μg/ml Ευαισθησία σε αμινογλυκοσίδη Αντοχή σε αμινογλυκοσίδες Ευαισθησία σε αμινογλυκοσίδη Αντοχή σε αμινογλυκοσίδες Καρβαπενέμη + Αμινογλυκοσίδη Ευαισθησία σε κολιστίνη Αντοχή σε κολιστίνη Αμινογλυκοσίδη + Άλλο δραστικό αντιβιοτικό Ευαισθησία σε κολιστίνη Αντοχή σε κολιστίνη Καρβαπενέμη + Κολιστίνη * και άλλα εντεροβακτηριακά ** ή Ντοριπενέμη ή Ιμιπενέμη Καρβαπενέμη + Τιγεκυκλίνη ή άλλο δραστικό αντιβιοτικό Κολιστίνη + Άλλο δραστικό αντιβιοτικό Συνδυασμός άλλων δραστικών αντιβιοτικών Daikos GL, et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2012;10:

51 Πως Μπορούμε να Διατηρήσουμε Σήμερα στα Ελληνικά Νοσοκομεία Δραστικές τις Καρβαπενέμες? Μειώνοντας τη Χρήση τους και Εφαρμόζοντας Ορθολογική Αντιμικροβιακή Θεραπεία

52 S.O.S.: ΣΥΧΝΑ ΥΠΕΡ-ΘΕΡΑΠΕΥΟΥΜΕ!! Rihani DS, et al. Scand J Infect Dis 2012;44: περιπτώσεις ασθενών με πολυανθεκτικά εντεροβακτηριακά Περίπου στις μισές περιπτώσεις δεν επρόκειτο για αληθή λοίμωξη αλλά για αποικισμό όμως η πλειονότητα των ασθενών ελάμβανε αντιβιοτικάευρέως φάσματος. Ο Διαχωρισμός μεταξύ πραγματικής λοίμωξης και αποικισμού είναι εξαιρετικά σημαντικός και αποτελεί το πρώτο βήμα στην αντιμετώπιση των ασθενών με στελέχη που παράγουν καρβαπενεμάσες

53 -World Society of Emerging Surgery- Consensus Conference 2013 σήμερα κάθε μεγάλο νοσοκομείο πρέπει να εφαρμόζει «Πρόγραμμα Διαφύλαξης των Καρβαπενεμών» Carbapenem Sparing Programs Και αποκλιμάκωση μετά τη λήψη του αποτελέσματος των καλλιεργειών, ώστε να μειωθεί η αντοχής στις καρβαπενέμες Sartelli et al. World J Emerg Surg Jan 13;6:2

54 World Society of Emerging Surgery consensus conference: Guidelines for first-line management of intra-abdominal infections Δηλαδή μειώνοντας την κατανάλωση των Καρβαπενεμών, μπορεί να μειωθεί η αντοχή στις Καρβαπενέμες??? Δηλαδή: Όταν στο Αντιβιόγραμμα είναι δραστικές οι Καρβαπενέμες, αλλά και η Τιγεκυκλίνη, όπως και η Πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη, θα ήταν δυνατόν η Συνταγογραφία τους [όταν η λοίμωξη δεν αφορά Klebsiella pneumoniae KPC(+)που απαιτεί δύο δραστικά in vitro αντιβιοτικά] να υποκαταστήσει τις Καρβαπενέμες στο Νοσοκομείο? «Carbapemen-sparing Programs» ΝΑΙ World J Emerg Surg Jan 13;6:2

55 ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΤΩΝ ΚΑΡΒΑΠΕΝΕΜΩΝ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΑΥΣΤΗΡΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΩΝ ΚΑΝΟΝΩΝ ΥΓΙΕΙΝΗΣ

56 Μέτρα ελέγχου διασποράς στο χώρο του νοσοκομείου Α. Καλλιέργειες Αποικισμού Β. Μέτρα σε νοσούντες και αποικισμένους από πολυανθεκτικά και σε όλους τους νοσηλευόμενους στη ΜΕΘ-ΜΑΦ Υγιεινή των χεριών με αλκοολούχο αντισηπτικό πριν και μετά την επαφή με τον ασθενή και το άψυχο περιβάλλον του 1. Γάντια μιας χρήσης 2. Ποδιά μιας χρήσης Μέτρα Επαφής 3. Απομόνωση του ασθενούς εφόσον είναι δυνατόν ή Cohorting 4. Ιατρικός εξοπλισμός αποκλειστικής χρήσης Επιτήρηση Εφαρμογής των Μέτρων

57 Antibiotic Stewardship and Infection Control should go Hand in Hand