20 ό Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο: «Λοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Θεραπεία στην Πρωτοβάθμια Περίθαλψη» Ολυμπία

Transcript

1 20 ό Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο: «Λοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Θεραπεία στην Πρωτοβάθμια Περίθαλψη» Ολυμπία Ελένη Γιαμαρέλλου 20/10/2017

2 Οι Αμινογλυκοσίδες Έτος Αντιβιοτικό 1943 Στρεπτομυκίνη 1949 Νεομικίνη 1957 Καναμυκίνη 1963 Γενταμικίνη 1967 Τομπραμυκίνη 1970 Σισομικίνη 1972 Αμικασίνη 1975 Νετιλμικίνη 1990 Ισεπαμικίνη 2010 ACHN: Νεογλυκοσίδη: Plazomycin

3 Τα εξ Ορισμού Ανθεκτικά Βακτήρια στις Αμινογλυκοσίδες 1. Πυογόνος Στρεπτόκοκκος 2. Ο Πνευμονιόκοκκος 3. Οι Πρασινίζοντες Στρεπτόκοκκοι 4. Τα Αναερόβια Βακτήρια 5. Η Pseudomonas aeruginosa 6. Το Κολοβακτηρίδιο

4 Ερώτηση: Σε ποιες από τις ακόλουθες λοιμώξεις δεν πρέπει να χορηγηθεί αμινογλυκοσίδη (γενταμικίνη, αμικασίνη) 1. Στρεπτοκοκκική αμυγδαλίτιδα 2. Ερυσίπελας 3. Περιαμυγδαλικό απόστημα 4. Πνευμονία της κοινότητας

5 Τα Εξ ορισμού Ευαίσθητα Βακτήρια στις Αμινογλυκοσίδες Τα Gram-αρνητικά βακτήρια Εντεροβακτηριακά Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Klebsiella spp Proteus mirabilis Proteus vulgaris Morganella morganii Providencia spp Serratia marcescens Enterobacter spp Citrobacter spp Salmonela spp Shigella spp Acinetobacter spp Pseudomonas aeruginosa Μυκοβακτηρίδια Mycobacterium tuberculocis Αμικασίνη Άτυπα μυκοβακτηρίδια Αμικασίνη Τομπραμυσίνη Βρουκέλλες Στρεπτομυκίνη Γενταμικίνη

6 Οι αμινογλυκοσίδες έχουν πλεονεκτική φαρμακοκινητική στο ΕΝΥ, στις βρογχικές εκκρίσεις και τα οστά, ώστε πρέπει να χορηγούνται: στην μηνιγγίτιδα από Gram(-) βακτήρια τις παροξύνσεις της χρόνιας βρογχίτιδας στην οστεομυελίτιδα. 1. Ναι 2. Όχι

7 Ερώτηση: Οι αμινογλυκοσίδες εξακολουθούν να είναι σήμερα εξαιρετικά δραστικές έναντι των Εντεροβακτηριακών (Κολοβακτηρίδια, Κλεμπσιέλες, Πρωτείς): 0 Ναι 0 Όχι

8 Η ΑΝΤΟΧΗ ΤΟΥ Escherichia coli ΣΤΗΝ ΟΞΕΙΑ ΑΝΕΠΙΠΛΕΚΤΗ ΚΥΣΤΙΤΙΔΑ ΤΟ 2012: ΚΑΤΕΥΘΥΝΟΝΤΑΣ ΟΡΘΟΛΟΓΙΚΑ ΤΗΝ ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ Ι. Κατσαρόλης 1, Α. Αντωνιάδου 1, Κ. Πρωτοπαπάς 1, Ι. Δημοπούλου 2, Μ. Δρογγάρη-Απειρανθίτου 1, Α. Καμπαλώνης 2, Ε. Γαλάνη 1, Λ. Κρίκου 2, Μ. Δημιτσίκογλου 2, Κ. Παπαβασιλείου 3, Λ. Κούρος 2, Α. Βατόπουλος 4, Τ. Κρεμαστινού 2, Γ. Πετρίκκος 1 1 Δ' Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ 2 Βιοιατρική 3 Ιατρόπολις Μαγνητική Τομογραφία ΑΕ, Χαλάνδρι 4 Εθνική Σχολή Δημοσίας Υγείας, Αθήνα

9 ΠΟΣΟΣΤΑ ΑΝΤΟΧΗΣ 657 ΣΤΕΛΕΧΩΝ ΚΟΛΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟΥ ΑΠΌ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟ 2012 Αντιμικροβιακό Οξεία Ανεπίπλεκτη Κυστίτιδα (no 283) ΑΝΤΟΧΗ% Σύνολο* (no 657) ΑΝΤΟΧΗ% Αμπικιλλίνη 32,1 36,8 Αμοξυκιλλίνη/κλαβ 7 9 Κεφαλοθίνη 10,7 14,9 Κεφουροξίμη 4,1 7,6 Μεσιλλινάμη 5,8 7,4 Σιπροφλοξασίνη 6,2 10,2 Φωσφομυκίνη 1,2 1,5 Νιτροφουραντοΐνη 4,9 4,9 Κοτριμοξαζόλη 23,5 24,6 Γενταμικίνη 3 4,7 * Οξεία Κυστίτιδα, οξεία πυελονεφρίτιδα και ασυμπτωματική βακτηριουρία

10 Συμπεράσματα Η κοτριμοξαζόλη δεν ενδείκνυται ως πρώτης επιλογής εμπειρική αγωγή σε οξεία κυστίτιδα Μεσιλλινάμη (Selexid) και νιτροφουραντοΐνη αποτελούν στοχευμένες και δραστικές επιλογές πρώτης γραμμής για τη θεραπεία της οξείας κυστίτιδας Τα ποσοστά αντοχής του E. coli στις φθοριοκινολόνες αυξάνουν, επιβάλλοντας προσοχή στη χρήση τους σε ανεπίπλεκτες λοιμώξεις της κοινότητας

11 Προσοχή Η αντοχή στη σιπροφλοξασίνη σε στελέχη από οξεία κυστίτιδα ήταν αυξημένη σε περίπτωση πρόσφατης χρήσης αντιμικροβιακών (22,2% vs 4%, p=0,003) και σε γυναίκες >65 έτη (13,5% vs 4%, p=0,021)

12 Ερώτηση: Πώς πρέπει να χορηγούνται οι αμινογλυκοσίδες : 1. Ανά 8ωρο 2. Ανά 12ωρο 3. Ανά 24ωρο

13 Γιατί?

14 Η εφ άπαξ Ημερήσια Χορήγησης των Αμινογλυκοσιδών : Τα Πλεονεκτήματα Φαίνεται ότι, συγκριτικά με τη χορήγηση τρεις φορές την ημέρα, η εφάπαξ χορήγηση δημιουργεί υψηλότερες συγκεντρώσεις στις βρογχικές εκκρίσεις, στους παραρρίνιους κόλπους και στο πνευμονικό παρέγχυμα. Επιπλέον, η χορήγηση μιας ημερησίας δόσεως μειώνει τη νεφρική συσσώρευση των αμινογλυκοσιδών, μειώνοντας πιθανόν και την νεφροτοξικότητά τους. Είναι ευκολότερη η χορήγησή τους

15 Ερώτηση: Πότε Πρέπει να Χορηγούνται Σήμερα οι Αμινογλυκοσίδες? 1. Ουρολοιμώξεις: Έχουν πρωτεύουσα θέση στη θεραπεία της οξείας πυελονεφρίτιδας στην κοινότητα 2. Λοιμώξεις χοληφόρων (στο νοσοκομείο) 3. Φυματίωση (στρεπτομυκίνη) 4. Βρουκέλλωση: Η στρεπτομυκίνη (x3 εβδομάδες) ή η γενταμικίνη (x7 ημέρες) σε συνδυασμό με τη δοξυκυκλίνη (x6 εβδομάδες) αποτελούν τη θεραπεία εκλογής στη βρουκέλλωση. 5. Σήψη: Οι αμινογλυκοσίδες (επειδή δρουν ταχέως και βακτηριοκτόνως) πρέπει να αποτελέσουν την επιλογή εμπειρικής θεραπείας, μέχρι την απομόνωση του παθογόνου. 6. Μηνιγγίτιδα από ψευδομονάδα 7. Πνευμονία της κοινότητας 8. 1, 2, 3, 4, , Όλα τα ανωτέρω

16 Κλινική Υποψία Σήψης Παρουσία τουλάχιστον 2 από τα κάτωθι: Ταχύπνοια: >20 αν/min (ή PCO 2 <32mm Hg) Ταχυκαρδία: >90 σφίξεις/min Πυρετός: >38 C ή <36 C Λευκά: mm ή <4.000mm 3 ή >10% άωρες μορφές Οξεία μεταβολή επιπέδου συνείδησης: Προσοχή, υποδηλώνει σοβαρή σήψη

17 Προσοχή Στον ασθενή με σήψη/σηπτικό shock: Απαιτείται Έναρξη Αντιβιοτικών εντός της 1 ης ώρας! Κάθε ώρα καθυστέρησης ισοδυναμεί με αύξηση κατά 8% στη θνητότητα!

18 Η δοσολογία των Αμινογλυκοσιδών επί φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας 1. Δόση φόρτισης γενταμικίνης: 7mg/kg/24ωρο im ή iv 2. Δόση συντήρησης γενταμικίνης: 5mg/kg/24ωρο 3. Δόση φόρτισης και συντήρησης αμικασίνης: 15mg/kg/24ωρο im ή iv

19 Ερώτηση: Πότε θα πρέπει να χορηγηθεί Αμικασίνη ή Γενταμικίνη στην Πρωτοβάθμια Περίθαλψη? Προϋπόθεση να ληφθούν Αιμοκαλλιέργειες & Ουροκαλλιέργεια 1. Σε κάθε ασθενή σηπτικό άσχετης εντόπισης λοίμωξης 2. Σε ασθενή με προηγηθείσα νοσηλεία το τελευταίο 3-6μηνο 3. Στο 1 & στο 2

20 Ποια Αμινογλυκοσίδη? Σε προηγηθείσα νοσηλεία το τελευταίο 3-6μηνο να προτιμηθεί η Γενταμικίνη διότι είναι δραστική στα νοσοκομειακά πολυανθεκτικά Gram(-) αρνητικά βακτήρια (Klebsiella pneumoniae).

21 Σε Περίπτωση Σήψης ή/και Σοβαρής Πνευμονίας είναι σκόπιμη η προσθήκη στην Αμινογλυκοσίδη μιας δόσης Κεφτριαξόνης 2g iv bolus (ή im) ώστε: I. Να καλυφθούν και Ο Πνευμονιόκοκκος Οι Στρεπτόκοκκοι II. Να αυξηθεί συνεργικά ή/και να διευρυνθεί το αντιμικροβιακό φάσμα της θεραπείας έναντι των Εντεροβακτηριακών: Κολοβακτηρίδια, Κλεμπσιέλλες, Πρωτείς

22 Εφόσον αποφασιστεί μεταφορά του ασθενούς στο πλησιέστερο νοσοκομείο και: I. Η ΑΠ είναι φυσιολογική. Τότε: Η Αμινογλυκοσίδη δίδεται ενδομυϊκά II. Εάν η πίεση είναι χαμηλή (<90min Hg) τότε: Η Αμινογλυκοσίδη δίδεται ενδοφλέβια σε έγχυση 5-10min

23 Οι Αμινογλυκοσίδες στην Κλινική Πράξη Δεν πρέπει να δίδονται σε λοιμώξεις όπου το κύριο παθογόνο είναι ο Πνευμονιόκοκκος, δηλαδή σε: Λοιμώξεις ανωτέρω αναπνευστικού, π.χ. κυνάγχη, ιγμορίτιδα, ωτίτιδα Παροξύνσεις χρόνιας βρογχίτιδας Πνευμονία της κοινότητας

24 Ερώτηση: Οι αμινογλυκοσίδες είναι: 1. Νεφροτοξικές 2. Ωτοτοξικές 3. Νευροτοξικές 4. Όλα τα ανωτέρω

25 Καταστάσεις που Προδιαθέτουν ή Αυξάνουν τη Νεφροτοξικότητα των Αμινογλυκοσιδών 1. Μεγάλη ηλικία (>70) 20% νεφροτοξικότητα 2. Προηγούμενη νεφρική βλάβη 3. Αφυδάτωση 4. Άλλες συνυπάρχουσες σοβαρές παθήσεις (π.χ. καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια) 5. Συγχορήγηση με άλλα φάρμακα ή ουσίες (διουρητικά, σκιαγραφικά, κυτταροστατικά) 6. Προηγηθείσα αγωγή με αμινογλυκοσίδες 7. Παρατεταμένη θεραπεία (>10 ημέρες) Προσοχή: η νεφρική ανεπάρκεια είναι πολυουρική

26 Ιστορικό (1) Ασθενείς 55 ετών με ιστορικό κωλικών νεφρού χωρίς να έχει ελέγξει ποτέ απεικονιστικά το ουροποιητικό του, και χωρίς προηγούμενες νοσηλείες, προσέρχεται και εισάγεται για υψηλό πυρετό (39.2 C) που εισέβαλε με ρίγος προ 2ημέρου και σύγχυση. Ο πυρετός υποχώρησε με παρακεταμόλη αλλά επανήλθε μετά 16 ώρες. Αναφέρει μείωση των ούρων του το τελευταίο 12ωρο, και ήπια δυσουρικά ενοχλήματα όπως και αίσθημα βάρους στο δεξιό υποχόνδριο. Ατομικό: Σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ υπό glucophase, παχύσαρκος, χορήγηση co-approvel λόγω υπερτάσεως Χορήγηση κοτριμοξαζόλης προ 2μήνου λόγω ιγμορίτιδας και σιπροφλοξασίνης λόγω ουρολοίμωξης προ 3μήνου

27 Ερώτηση Ποια η πιθανότερη διάγνωση? 1. Οξεία πυελονεφρίτιδα 2. Πυόνεφρος 3. Απόστημα νεφρού 4. Οξεία χολοκυστίτιδα με συνοδό χολαγγειϊτιδα 5. Πνευμονία της κοινότητας Προσοχή: ο ασθενής έχει Σακχαρώδη Διαβήτη

28 Ερώτηση Ποια πρέπει να είναι η πρώτη άμεση ιατρική πράξη? 1. Υπερηχογράφημα ουροποιητικού 2. Υπερηχογράφημα χοληφόρων 3. Ουροκαλλιέργεια 4. Αιμοκαλλιέργεια 5. Έναρξη αντιβιοτικού 6. Το 3+4+5

29

30 Διαβητικός ασθενής με κοιλιακό άλγος Radiograph of the abdomen, showing multiple air pockets around the shadow of the left kidney (arrows). Reformatted sagittal CT showing air in perirenal (arrow heads) and perihepatic areas (arrow). CID 2008;47:286

31

32

33 Ερώτηση: Ποιο Αντιβιοτικό θα χορηγούσατε στον Ασθενή? 1. Σιπροφλοξασίνη: 1g per os 2. Κεφουροξίμη-αξετίλ: 500mg per os 3. Κο-τριμοξαζόλη: 960mg per os 4. Αμικασίνη: 1g im 5. Γενταμικίνη: 5mg/kg im (φόρτιση 7mg/kg) 6. Αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό: 1g per os

34 Ερώτηση Γιατί απαιτείται η αμινογλυκοσίδη? 1. Δραστική στα Gram(-) βακτήρια της κοινότητας 2. Ταχεία δράση 3. Βακτηριοκτόνος δράση 4. Δεν έχει αντοχή στην κοινότητα 5. Δεν έχει χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν από τον ασθενή 6. Όλα τα ανωτέρω

35