ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ. Κωνσταντίνος Τριανταφύλλου, MD. Επεμβατικός Καρδιολόγος, Καρδιολογικό Τμήμα. Νοσοκομείο Ευαγγελισμός

Transcript

1 ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ Κωνσταντίνος Τριανταφύλλου, MD Επεμβατικός Καρδιολόγος, Καρδιολογικό Τμήμα Νοσοκομείο Ευαγγελισμός

2 Στεφανιαία νόσος: ορισμός Ύπαρξη στένωσης των στεφανιαίων αρτηριών που παρεμποδίζει την επαρκή παροχή αίματος στον καρδιακό μυ. Συνήθως προκαλείται από την αρτηριοσκλήρυνση και μπορεί να εξελιχθεί σε σημείο που ο καρδιακός μυς καταστρέφεται λόγω έλλειψης άρδευσης έχοντας σαν επακόλουθο το έμφραγμα μυοκαρδίου, επικίνδυνες αρρυθμίες και καρδιακή ανεπάρκεια.

3 Παράγοντες κινδύνου Τροποποιήσιμοι Μη τροποποιήσιμοι Σακχαρώδης διαβήτης Δυσλιπιδαιμία Κάπνισμα Αρτηριακή υπέρταση Πρώιμη έλλειψη οιστρογόνων (σε γυναίκες) Καθιστική ζωή Παχυσαρκία Stress Οικογενειακό ιστορικό στεφανιαίας νόσου Ηλικία Φύλο (άρρεν). Φυλή (μη λευκοί πληθυσμοί)

4 Παθοφυσιολογία Αιτιολογικοί παράγοντες Βλάβη/δυσλειτουργία ενδοθηλιακών κυττάρων Φλεγμονή και ανοσολογική αντίδραση Συσσώρευση λιπιδίων στον έσω χιτώνα των αρτηριών Τ-λεμφοκύτταρα και μονοκύτταρα σχηματίζουν μακροφάγα που διηθούν το αγγειακό τοίχωμα, πέπτουν λιπίδια και αποπίπτουν.

5 Αύξηση των λείων μυικών κυττάρων στο αρτηριακό τοίχωμα. Σχηματισμός ινώδους κάψας επάνω από τον νεκρωτικό λιπώδη πυρήνα (αθήρωμα). Προβολή του αθηρώματος στον αυλό του αγγείου με αποτέλεσμα προοδευτικά τη στένωση του. Ο λιπώδης πυρήνας αναπτυσσόμενος σε συνδυασμό με λεπτή ινώδη κάψα οδηγεί συχνά σε ρήξη αυτής.

6 Αιμορραγία εντός της αθηρωματικής πλάκας και σχηματισμός θρόμβου. Κλινική εκδήλωση οξέος στεφανιαίου συνδρόμου (SCD, STEMI, non STE ACS, UA).

7 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ - ΣΗΜΕΙΑ Θωρακικός πόνος (Στηθάγχη και ισοδύναμα) Δύσπνοια Κόπωση Εφίδρωση ΗΚΓ με ενδείξεις ισχαιμίας Αρρυθμίες

8 Στηθάγχη

9 Χαρακτηριστικά στηθαγχικού πόνου Σφίξιμο, κάψιμο ή βάρος συνήθως οπισθοστερνικό με επέκταση στο θώρακα. Συχνή αντανάκλαση σε τράχηλο, κάτω γνάθο, ώμους, άνω άκρα, πλάτη. Τα επεισόδια σταθερής στηθάγχης διαρκούν συνήθως 1 5 λεπτά.

10 Στηθαγχικός πόνος - Χαρακτηριστικά PQRST PROVOCATION,PALLIATION QUANTITY,QUALITY REGION,RADIATION SEVERITY TIMING

11 Είδη στηθάγχης Σταθερή στηθάγχη Προβλέψιμος πόνος που προκαλείται με την προσπάθεια και ανακουφίζεται με την ανάπαυση. Ασταθής στηθάγχη Καλείται επίσης προεμφραγματική στηθάγχη. Τα συμπτώματα εμφανίζονται συχνότερα και διαρκούν περισότερο. Ο πόνος μπορεί να εμφανίζεται σε ηρεμία.

12 Αγγειοσυσπαστική στηθάγχη (στηθάγχη Prinzmental). Πόνος σε ηρεμία με αναστρέψιμη ανάσπαση του διαστήματος ST που προκαλείται από σπασμό στεφανιαίων αρτηριών. Μικροαγγειακή στηθάγχη (σύνδρομο Χ). Ύπαρξη στηθάγχης χωρίς στενώσεις στις επικάρδιες στεφανιαίες αρτηρίες. Ο πόνος μπορεί να οφείλεται σε δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας. Σιωπηρή ισχαιμία Αντικειμενική κατάδειξη ισχαιμίας σε λειτουργική δοκιμασία χωρίς ύπαρξη συμπτωμάτων του ασθενή.

13 Οξέα στεφανιαία σύνδρομα Ασταθής στηθάγχη Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του διαστήματος ST. Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου με ανάσπαση του διαστήματος ST.

14 Διάγνωση Ατομικό αναμνηστικό Φυσική εξέταση Ηλεκτροκαρδιογράφημα Καρδιακά ένζυμα Υπερηχοκαρδιογράφημα Λειτουργικές δοκιμασίες (Δοκιμασία κόπωσης, σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, stress echo, stress MRI) Αξονική στεφανιογραφία Στεφανιογραφία

15 Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) Καταγραφή καρδιακής ηλεκτρικής δραστηριότητας. Απλό τεστ ανίχνευσης παθολογικών μεταβολών στην διάδοση των καρδιακών ηλεκτρικών σημάτων. Τοποθετούνται ηλεκτρόδια στα άνω & κάτω άκρα καθώς και στον θώρακα για καταγραφή της καρδιακής ηλεκτρικής δραστηριότητας.

16 ΗΚΓφικές μεταβολές σε ΟΣΣ Τυπικό ΗΚΓ οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου

17 Υπερηχοκαρδιογράφημα Διενεργείται επί υποψίας παθολογίας του καρδιακού μυ ή των καρδιακών βαλβίδων.

18 Λειτουργικές δοκιμασίες Έλεγχος της καρδιακής λειτουργίας επί φυσικής δραστηριότητας. Συνήθως χρησιμοποιούνται κυλιόμενος τάπητας ή εργομετρικό ποδήλατο.

19 Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου Περιλαμβάνει τη χρήση μικρών ποσοτήτων ραδιοφαρμάκου με βραχύ χρόνο ημιζωής που χορηγείται ενδιφλεβίως. Μια ειδική γ-κάμερα ανιχνεύει τη εκπεμπόμενη ραδιενέργεια και εκτιμάται μυοκαρδιακή άρδευση και λειτουργικότητα. η Έτσι αναγνωρίζονται περιοχές του καρδιακού μυ που δυσλειτουργούν ή υποαρδεύονται.

20 ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ Η πιο ακριβής μέθοδος για την εξέταση των στεφανιαίων αρτηριών. Απαιτεί επεμβατική τεχνική καρδιακού καθετηριασμού. Κατά την εξέταση καθετήρες προωθούνται δια μηριαίας, κερκιδικής ή βραχιονίου προσπέλασης και με βοήθεια ακτινοσκόπησης τοποθετούνται στα στόμια των στεφανιαίων αρτηριών που σκιαγραφούνται με έγχυση ιωδιούχου σκιαγραφικού.

21 ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΤΙΣΤΗΘΑΓΧΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Νιτρώδη β-blockers Αναστολείς ασβεστίου Ρανολαζίνη αμεα Στατίνες Αναλγητικά

22 Επεμβατικές μέθοδοι Διαδερμική αγγειοπλαστική (stents) Αορτοστεφανιαία παράκαμψη (bypass)

23 Αγειοπλαστική στεφανιαίων αρτηριών (PCI: Percutaneous coronary intervention) Stents: Εκπτυσσόμενοι μεταλλικοί νάρθηκες που κρατούν το αγγείο ανοικτό μετά τη διαστολή με μπαλόνι και μειώνουν την πιθανότητα επαναστένωσης. Φαρμακοεκλύοντα stents: μειώνουν επιπλέον την πιθανότητα επαναστένωσης.

24 Διαδερμική στεφανιαία αγγειοπλαστική

25 Αορτοστεφανιαία παράκαμψη. CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING (CABG)

26 Αλλαγές στον τρόπο ζωής Διακοπή καπνίσματος Υγιεινή διατροφή Άσκηση Έλεγχος βάρους

27 Έμφραγμα μυοκαρδίου Δυναμική διαδικασία όπου μια ή περισσότερες περιοχές του καρδιακού μυός υφίστανται απότομα σοβαρή και παρατεταμένη μείωση της παροχής οξυγόνου λόγω ανεπαρκούς στεφανιαίας ροής με συνέπεια τη νέκρωση του μυοκαρδιακού ιστού.

28 Κατάταξη (παθολογοανατομική) Διατοιχωματικό Σχετίζεται με αθηροσκλήρωση μείζονας στεφανιαίας αρτηρίας. Υποκατηγορίες: πρόσθιο, κατώτερο, οπίσθιο, πλάγιο, διαφραγματικό. Εκτείνεται σε όλο το πάχος του μυοκαρδίου και είναι συνήθως αποτέλεσμα πλήρους έμφραξης της αρτηρίας που αρδεύει μια περιοχή του. Στο ΗΚΓ το χαρακτηρίζουν η ανάσπαση του διαστήματος ST (οξεία φάση) και τα κύματα Q (συνέπειες νέκρωσης μυοκαρδίου, χρόνια φάση).

29 Υπενδοκάρδιο Αφορά μια περιορισμένης έκταση περιοχή του υπενδοκάρδιου της αριστερής κοιλίας. Η υπενδοκάρδια περιοχή είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη σε ισχαιμία. Στο ΗΚΓ παρατηρείται κατάσπαση του διαστήματος ST.

30 ΤΥΠΟΙ Τύπου 1 Έμφραγμα μυοκαρδίου αυτόματο που σχετίζεται με ισχαιμία λόγω πρωτογενούς στεφανιαίου επεισοδίου όπως ρήξη ή διάβρωση πλάκας, διαχωρισμός κ.λ.π. Τύπου 2 Έμφραγμα μυοκαρδίου δευτερογενές λόγω ισχαιμίας σχετιζόμενης με αυξημένες ανάγκες ή μειωμένη προσφορά οξυγόνου, π.χ. επί στεφανιαίου σπασμού, εμβολής, αναιμίας, ταχυαρρυθμίας, εκσεσημασμένης υπέρτασης ή υπότασης.

31 Τύπου 3 Αιφνίδιος θάνατος, περιλαμβανόμενης της καρδιακής ανακοπής, συχνά με συμπτώματα που υποδηλώνουν μυοκαρδιακή ισχαιμία που συνοδεύονται από νέα ανάσπαση του διαστήματος ST ή ανεύρεση φρέσκου θρόμβου σε στεφανιαία αρτηρία με στεφανιογραφία ή αυτοψία, με την επέλευση του θανάτου πριν τη λήψη δειγμάτων αίματος ή σε στιγμή πριν την εμφάνιση βιοδεικτών στο αίμα. Τύπου 4 Σχετιζόμενο με διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI): Τύπου 4α Έμφραγμα μυοκαρδίου σχετιζόμενο με PCI Τύπου 4β Έμφραγμα μυοκαρδίου σχετιζόμενο με θρόμβωση stent που αποδεικνύεται με στεφανιογραφία ή σε αυτοψία. Τύπου 5 Έμφραγμα μυοκαρδίου σχετιζόμενο με εγχείρηση by pass.

32 Έκταση εμφράγματος μυοκαρδίου Ζώνη νέκρωσης Θάνατος καρδιακού μυός που προκαλείται από εκτεταμένη και πλήρη στέρηση οξυγόνου με μη αναστρέψιμη βλάβη. Ζώνη βλάβης Περιοχή καρδιακού μυός γύρω από την περιοχή της νέκρωσης, με βλάβη ή φλεγμονή αλλά ακόμα βιώσιμη σε περίπτωση αποκατάστασης της παροχής οξυγόνου. Ζώνη ισχαιμίας Περιοχή καρδιακού μυός γύρω από την περιοχή της βλάβης που είναι ισχαιμούσα, βιώσιμη αλλά εκτός κινδύνου νέκρωσης, εκτός αν συμβεί επέκταση του εμφράγματος.

33 Κλινικά χαρακτηριστικά Θωρακικός πόνος Τυπικά οπισθοστερνικός με πιθανή αντανάκλαση σε βραχίονες, ώμους, τράχηλο, κάτω γνάθο, επιγάστριο, πλάτη. Ο πόνος μπορεί να είναι έντονος ή ήπιος. Μπορεί να περιγράφεται ως: Μια ζώνη με σφίξιμο γύρω από το στήθος. Αίσθημα δυσπεψίας Αίσθημα βάρους στο στήθος Αίσθημα έντονης σύσφιξης ή έντονης πίεσης. Ο πόνος συνήθως διαρκεί περισσότερο από 20 λεπτά. Η ανάπαυση και τα συνήθως χρησιμοποιούμενα νιτρώδη δεν ανακουφίζουν συνήθως τον πόνο του εμφράγματος. Τα συμπτώματα επίσης μπορεί να έρχονται και να φεύγουν.

34 Άλλα συμπτώματα: Άγχος Ζάλη, αίσθημα αφανισμού Βήχας Ναυτία ή έμετος Αίσθημα παλμών Δυσπνοια Εφιδρωση

35 Διαγνωστικές δοκιμασίες Φυσική εξέταση Ακρόαση Ανίχνευση γρήγορου ή ακανόνιστου καρδιακού ρυθμού. Η αρτηριακή πίεση μπορεί να είναι υψηλή, κανονική ή χαμηλή. Ηλεκτροκαρδιογράφημα. Αιμοληψία για έλεγχο τροπονίνης. Στεφανιογραφία. Υπερηχοκαρδιογράφημα Λειτουργικές δοκιμασίες.

36 ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ασπιρίνη: μειώνει τη συγκολλητικότητα των αιμοπεταλίων και μειώνει το σχηματισμό θρόμβων, βοηθώντας στη διατήρηση της ροής του αίματος σε μια στενωμένη αρτηρία. Άλλα αντιαιμοπεταλιακά: τικλοπιδίνη, κλοπιδογρέλη, πρασουγκρέλη, ticagrelor.

37 Κλασσική και οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες: χορηγούνταιι ενδοφλέβια ή υποδόρια και συνήθως χρησιμοποιούνται τις πρώτες ημέρες μετά από ένα καρδιακό επεισόδιο. Αναλγητικά Επί έντονου πόνου (μορφίνη, πεθιδίνη). Νιτρογλυκερίνη Αντιστηθαγχικό φάρμακο, προκαλεί αγγειοδιαστολή και βελτιώνει την αιματική ροή προς και από την καρδιά.

38 β-blockers Βοηθούν στη μείωση των αναγκών του μυοκαρδίου σε οξυγόνο λόγω αρνητικής ινότροπης δράσης, πρόκλησης βραδυκαρδίας και πτώσης της αρτηριακής πίεσης. Μπορούν να περιορίσουν την έκταση της βλάβης του μυοκαρδίου και βελτιώνουν την επιβίωση. Υπολιπιδαιμικά φάρμακα Κυρίως στατίνες, δευτερευόντως φιμπράτες, νιασίνη, εζετιμίμπη κ.λ.π. Μειώνουν τα καρδιακά συμβάματα και βελτιώνουν την επιβίωση ασθενών με στεφανιαία νόσο.

39 ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ STENT. Mε την επείγουσα αγγειοπλαστική διανοίγονται στενωμένες στεφανιαίες αρτηρίες βελτιώνοντας την αιματική ροή. Χρησιμοποιούνται καθετήρες που διαρτηριακά (συνήθως με μηριαία ή κερκιδική προσπέλαση) φτάνουν ως τα στόμια των στεφανιαίων αρτηριών. Οδηγό σύρμα διαπερνά τη στένωση και ένα μπαλόνι διαστέλεται για λίγα δευτερόλεπτα για να την εξαλείψει. Αυτό συνήθως ακολουθείται από την εμφύτευση ενός μεταλλικού πλέγματος, του stent, για να κρατηθεί η αρτηρία μακροπρόθεσμα ανοικτή. Για να μειωθεί η πιθανότητα επαναστένωσης συνήθως επιλέγεται κάποιο φαρμακοεκλύον stent.

40 Aορτοστεφανιαία παράκαμψη Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να διενεργηθεί επειγόντως σε περίπτωση καρδιακής προσβολής. Συνήθως όταν υπάρχουν πολλαπλές στεφανιαίες βλάβες το bypass συνιστάται αφού μεσολαβήσει μια περίοδος ανάρρωσης από το καρδιακό επεισόδιο.

41 Ρόλος νοσηλευτή (Ι) Συλλογή πληροφοριών για συμπτώματα και σημεία του ασθενή. Αξιολόγηση παραγόντων κινδύνου Εκτίμηση κατανόησης της διάγνωσης από τον ασθενή και την οικογένεια του Διαπίστωση του επιπέδου άγχους του ασθενή και της οικογένειας του και βοήθεια στην αντιμετώπιση του.

42 Ρόλος νοσηλευτή (ΙΙ) Έλεγχος ζωτικών σημείων. Ηλεκτοκαρδιογράφημα και ερμηνεία του Λήψη ατομικού αναμνηστικού δίνοντας ιδιαίτερη βαρύτητα σε αναζήτηση ύπαρξης σακχαρώδη διαβήτη, παλαιού εμφράγματος μυοκαρδίου, καρδιακής ανεπάρκειας και χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας.

43 Σε εγρήγορση για: Ρόλος νοσηλευτή (ΙΙΙ) 1. Μειωμένη καρδιακή παροχή, σχετιζόμενη με αλλαγές στον καρδιακό ρυθμό. 2. Μειωμένη ιστική άρδευση λόγω μειωμένης καρδιακής παροχής. 3. Αναποτελεσματική απελευθέρωση αεραγωγών λόγω συσσώρευσης εκκρίσεων. 4. Αναποτελεσματική αναπνοή και αναποτελεσματική ανταλλαγή αερίων που σχετίζεται με πνευμονικό οίδημα.

44 6. Οξύ πόνο λόγω μεταβολικής οξέωσης (συσσώρευση γαλακτικού οξέος). 7. Περίσσεια υγρών λόγω κατακράτησης νατρίου και νερού. 8. Μη ισορροπημένη διατροφή. 9. Κακή ανοχή στην άσκηση. 10. Έλλειμμα φροντίδας του εαυτού σχετιζόμενη με φυσική αδυναμία. 11. Έλλειμμα γνώσης λόγω έλλειψης πληροφοριών.

45 Ρόλος νοσηλευτή (ΙV) Άμεση δράση επί συμπτωμάτων ισχαιμίας μυοκαρδίου. Καθοδήγηση ασθενούς να σταματήσει όλες τις δραστηριότητες και να αναπαυτεί σε ημικαθιστή θέση Μέτρηση ζωτικών σημείων και εγρήγορση για πιθανή εμφάνιση αναπνευστικής δυσχέρειας. Χορήγηση υπογλώσσιας νιτρογλυκερίνης και αξιολόγηση της απάντησης. Χορήγηση οξυγόνου σε ασθενείς με αυξημένο αριθμό αναπνοών.