Ο πόνος στο στήθος: Tί πρέπει να προσέχουμε

Transcript

1 «Από τις εξελίξεις στην καρδιολογία» Ξενοδοχείον «Κούρος», Βέροια, Σάββατο 24 Οκτωβρίου 2009 Ο πόνος στο στήθος: Tί πρέπει να προσέχουμε Βασίλειος Σπανός Επεμβατικός Καρδιολόγος Σϋμβουλος του ΕΛ.Ι.ΚΑΡ.

2 Ο Μπάμπης Ακτσόγλου δεν υπάρχει πια. Η οικογένεια του Αθηνοράματος θρηνεί για την ξαφνική απώλεια του αγαπημένου μέλους της.. PDE+Oz4 γεννήθηκε το 1954 στη Θεσσαλονίκη ήταν παντρεμένος και είχε τρία παιδιά - αθηνόραμα, 18/1/2007 5:03:23μμ Για ποιο λόγο χάθηκε ξαφνικά ο φίλος/συγγενής/γείτονας που «δεν είχε πρόβλημα»;

3 Mε ποια εξέταση μπορούμε να εξασφαλίσουμε ότι δεν θα συμβεί και σε μας; Δεν υπάρχει εξέταση που να προβλέπει το έμφραγμα! Υπάρχει άμεση και εύκολη αντιμετώπιση/διάσωση αν αναγνωρίσουμε τα πρόδρομα συμπτώματα!

4 Πόνος / πλάκωμα / κάψιμο/ βάρος στο κέντρο του θώρακα, με αντανάκλαση στο λαιμό, στις ωμοπλάτες, στην ράχησπονδυλική στήλη, στον αριστερό ώμο και το σύστοιχο βραχίονα, αγκώνα μέχρι τον καρπό και τους δύο μικρούς δακτύλους.

5 Κρίση ισχαιμίας του πρόσθιου τοιχώματος μυοκαρδίου (κίτρινος κύκλος) με στηθαγχική ενόχληση. Σκιαγραφείται η εντόπιση του πόνου στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα, συχνότερα όπου η σκίαση είναι εντονότερη και αραιώτερα-ηπιώτερα σε ασθενέστερη σκίαση. Επίσης σκιαγραφείται η ακτινοβολία του στηθαγχικού ενοχλήματος στους ώμους, συνηθέστερα το αριστερό και το σύστοιχο βραχίονα, αγκώνα μέχρι τον καρπό και τους δύο μικρούς δακτύλους, καθώς επίσης και στην ράχη-σπονδυλική στήλη.

6 Οι στεφανιαίες αρτηρίες Πορεύονται στην επιφάνεια της καρδιάς και την τροφοδοτούν με αίμα: H Δεξιά στεφανιαία αρτηρία αρδεύει συνήθως το 20-30% της καρδιάς Η Αριστερή στεφανιαία αρτηρία διχάζεται σε δύο κλάδους, τον σπουδαίο Πρόσθιο Κατιόντα που τροφοδοτεί το 60-65% της καρδιάς και την Περισπωμένη αρτηρία που αρδεύει συνήθως το 15-20% της καρδιάς.

7 Φυσιολογική αρτηρία Αρτηρία με στένωση

8 Διάρκεια κρίσης: 2-4 λεπτά. Η κρίση υποχωρεί με διακοπή της σωματικής προσπάθειας ή υπογλώσσια λήψη νιτρογλυκερίνης ή νιτρικού ισοσορβίτη.

9 Ο πάσχων γνωρίζει πότε θα έχει κρίση,π.χ. στο ανέβασμα σκάλας, γρήγορο βάδισμα, άρση βάρους, μετά το φαγητό, να βγεί με κρύο έξω, έντονη συγκίνηση, ταραχή. Το ΗΚΓ είναι συνήθως φυσιολογικό επειδή συνήθως γίνεται χωρίς να υπάρχει κρίση. Όμως σε δοκιμασία κόπωσης με εμφάνιση της κρίσης δείχνει αλλοιώσεις. Τότε συνιστάται στεφανιογραφία.

10 Νιτρώδη: ταχείας δράσης π.χ. σε υπογλώσσια δισκία για την αντιμετώπιση της κρίσης. Θέση καθιστή ζάλη. Επίσης και σε δισκία παρατεταμένης ενεργείας, π.χ. ένα χάπι των 60 mg κάθε πρωϊ. β-αναστολέας, ασπιρίνη, στατίνη (χοληστερίνη LDL στα 70mg). α-μεα.

11

12 Η στηθαγχική κρίση διαρκεί 5-10 λεπτά ή και περισσότερο, ακόμη και 20 λεπτά. Δεν γνωρίζει ο πάσχων πότε θα συμβεί. Μπορεί κατά την προσπάθεια αλλά συχνότερα συμβαίνει κατά την ηρεμία, πχ. καθήμενος ή και κατά τον ύπνο, οπότε ο ασθενής ξυπνάει.

13 Ιστορικό Ηλεκτροκαρδιογράφημα Εργαστηριακές εξετάσεις Ένζυμα μυοκαρδιακής νέκρωσης

14 Το ΗΚΓ κατά την κρίση συνήθως είναι διαγνωστικό. Ενίοτε ενδείξεις υπάρχουν και εκτός κρίσεως. Έκτακτη εισαγωγή στην Εντατική και στεφανιογραφία προς ενδεχομένη αγγειοπλαστική ή μπαϊπάς. Αντενδείκνυται η δοκιμασία κόπωσης. Μπορεί να γίνει μετά δύο εβδομάδες ηρεμίας, χωρίς νέα κρίση.

15

16 Ν.Π., Ευρωκλινική, Άνδρας 79 ετών, Α.Υ., υπερχοληστερολαιμία - Στηθάγχη προσφάτου ενάρξεως, με επεισόδια στην ηρεμία. Χωρίς ΗΚΓικές αλλοιώσεις

17

18 Ν.Π., Ευρωκλινική, Άνδρας 79 ετών, Α.Υ., υπερχοληστερολαιμία - Στηθάγχη προσφάτου ενάρξεως, με επεισόδια στην ηρεμία. Χωρίς ΗΚΓικές αλλοιώσεις Cypher stent 3.0/18 mm (18atm)

19 Mε ποια εξέταση μπορούμε να εξασφαλίσουμε ότι δεν θα συμβεί και σε μας; Δεν υπάρχει εξέταση που να προβλέπει το έμφραγμα! Υπάρχει άμεση και εύκολη αντιμετώπιση/διάσωση αν αναγνωρίσουμε τα πρόδρομα συμπτώματα!

20 Ανδρας 51 ετών, καπνιστής, υπερχοληστερολαιμία, στηθάγχη στην ηρεμία πριν μετά

21 Γ.Φ., Ευρωκλινική, Άνδρας 69 ετ, καπνιστής, υπερχ/λαιμία, Α.Υ. Νοσηλεία λόγω στηθάγχης σε ηρεμία, διατ/χές αναπόλωσης κατωτέρου τοιχώματος, Tροπονίνη (-)κή. πριν μετά

22 O.T., Ευρωκλινική, Γυναίκα, 77 ετών, με non-q έμφραγμα προσθίου τοιχώματος, νόσος 2 αγγείων πριν μετά

23 Σ.Μ., Ευρωκλινική, πριν μετά Άνδρας 57 ετών, με ασταθή στηθάγχη, νόσος 3 αγγείων

24 O R. Favaloro θεμελίωσε την επέμβαση του μπαϊπάς Το μπαϊπάς

25 O Andreas Gruentzig πραγματοποίησε την πρώτη αγγειοπλαστική στην καρδιά το 1977

26 Με την αγγειοπλαστική γεννήθηκε η επεμβατική καρδιολογία, που αντιμετωπίζει θεραπευτικά τις στενώσεις χωρίς χειρουργείο Ο άρρωστος νοσηλεύεται μία μόνο ημέρα και μετά το εξιτήριο επανέρχεται σε πλήρη δραστηριότητα

27 Δεν μπόρεσε να αντιμετωπίσει θεραπευτικά όλες τις περιπτώσεις στεφανιαίων βλαβών Αναγκαστική ύπαρξη «stand-by» χειρουργείου Σε έναν στους τρεις ασθενείς περίπου μετά από αγγειοπλαστική επανεμφανιζόταν η στένωση 4 με 6 μήνες μετά την αρχική αντιμετώπισή της με επιτυχία Το φαινόμενο αυτό ονομάστηκε επαναστένωση

28 ...για πρώτη φορά στην ιστορία το 50% των αρτηριών είναι ανοιχτές με ελεύθερη ροή του αίματος

29 ...το 75-80% των αρτηριών είναι ανοιχτές με ελεύθερη ροή του αίματος

30 Stent με φάρμακο μειώνουν την επαναστένωση (2001) Stent Πολυμερές Μελέτη FIM, Circulation 2001

31 ...τώρα περισσότερες από 90% των αρτηριών είναι ανοιχτές με ελεύθερη ροή του αίματος

32 Σ.Μ., Ευρωκλινική, πριν μετά Άνδρας 57 ετών, με ασταθή στηθάγχη, νόσος 3 αγγείων

33 Μείωση των χειρουργικών επεμβάσεων Μειώθηκαν τα μπαϊπάς Η.Π.Α Η.Π.Α μπαϊπάς μη χειρουργικές επεμβάσεις R. Lange et al, N Engl J Med 2006

34 Μία-δύο ή περισσότερες ημέρες πριν το έμφραγμα εμφανίζονται κρίσεις ασταθούς ή σταθερής στηθάγχης. Είναι τα πρόδρομα συμπτώματα εμφράγματος με τα οποία θα έπρεπε να είχε γίνει άμεση μεταφορά στην εντατική για πρόληψη του εμφράγματος.

35 Κρίση με πόνο, κάψιμο, δυσφορία ή βαριά πλάκα στο στέρνο. Απλώνεται στο θώρακα προς το λαιμό, σαγόνι ή τα δόντια. Αντανακλά στους ώμους, βραχίονες άμφω ή μόνο αριστερά. Ενίοτε δύσπνοια και άλλωτε επικρατεί κόπωση, αδυναμία, ζάλη, εφίδρωση, ανωμαλία στο στομάχι. Διάρκεια συμπτωμάτων συνήθως>30 λεπτών μέχρι 1-2 ώρες ή και περισσότερο. Τα υπογλώσσια νιτρώδη δεν ωφελούν.

36 Άμεση μεταφορά στην εντατική λόγω των συμπτωμάτων επειδή είναι πρωτόγνωρο, στο θώρακα πάνω από τη μέση άρα δεν είναι αρθριτικά ούτε από το στομάχι. Διάγνωση γίνεται όταν υπάρχουν δύο από τα εξής τρία: 1) συμπτώματα εμφράγματος, 2) ανάσπαση ST-ρεύμα βλάβης ή / και Q νεκρώσεως στο ΗΚΓ, 3) αύξηση της τροπονίνης αίματος.

37 Ασταθής στηθάγχη/ Έμφραγμα Time is MUSCLE

38 Η καλύτερη αγωγή: Κατ ευθείαν μεταφορά του ασθενούς στο αιμοδυναμικό εργαστήριο χωρίς θρομβόλυση, τις πρώτες, ει δυνατόν, την πρώτη ώρα του εμφράγματος. Στεφανιογραφία και αγγειοπλαστική. Διάνοιξη με μπαλόνι-στέντ της ένοχης αποφρακτικής αρτηριακής βλάβης. Συνήθως άμεση υποχώρηση των συμπτωμάτων και βελτίωση του ΗΚΓ.

39 Οξύ Έμφραγμα Μυοκαρδίου Spanos V, et al.: Treatment of Acute Myocardial Infarction (AMI) with Embolus Aspiration. (In: Rothman M, ed. Case Studies in Interventional Cardiology. 6th ed: Martin Dunitz Ltd; 2003:86-91)

40 Θρομβόλυση γίνεται σε νοσοκομεία χωρίς εργαστήριο για στεφανιογραφία. Γίνεται ενδοφλέβια ένεση του φαρμάκου και συνήθως μέσα δύο ώρες φεύγουν τα συμπτώματα και βελτιώνεται το ΗΚΓ, επειδή αιματώνεται πάλι το μυοκάρδιο.

41 Εδώ οι κρίσεις μειωμένης αιμάτωσης του μυοκαρδίου δεν εκδηλώνονται με πόνο. Η κρίση ισχαιμίας δεν εκδηλώνεται με στηθάγχη. Έτσι μπορεί να συνεχίζει ο πάσχων το βάδισμα και να συμβεί κακό με κοιλιακές αρυθμίες. Επίσης η κρίση μεγάλης ισχαιμίας δεν συνοδεύεται με συμπτώματα εμφράγματος. Έτσι εάν το έμφραγμα είναι μικρό μπορεί να περάσει απαρατήρητο, αλλά το μεγάλο μπορεί να είναι μοιραίο.

42 Συμβαίνει σε ποσοστό 10-30% στεφανιαίας νόσου. Υποπτευόμαστε όταν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου, δύο ή περισσότεροι στις γυναίκες >50ετών, ένα ή περισσότεροι στους άνδρες >40 ετών. Διάγνωση: θετική δοκιμασία κόπωσης και στη συνέχεια στεφανιογραφία προς ενδεχομένη αγγειοπλαστική ή εγχείρηση μπαϊπάς.

43 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ο πόνος στο στήθος πρέπει να μας κινητοποιεί ώστε να διαπιστώνεται τυχόν προέλευση του από την καρδιά και να αντιμετωπίζεται Ιδιαίτερα πόνος στο στήθος που συμβαίνει κατά την ηρεμία ή για πρώτη φορά επιβάλλεται να μας οδηγεί άμεσα σε καρδιολογική κλινική, κατά προτίμηση με δυνατότητα στεφανιογραφίας Σήμερα τόσο η στεφανιογραφία όσο και η αποκατάσταση της ροής του αγγείου με μπαλόνι και stent γίνεται εύκολα και έχει περιορίσει σημαντικά την ανάγκη καταφυγής στο χειρουργείο (μπαϊπάς)