Διατροφικές διαταραχές στα παιδιά και εφήβους Ιωάννα ΠΑΝΑΓΙΩΤΟΥ

Transcript

1 Διατροφικές διαταραχές στα παιδιά και εφήβους Ιωάννα ΠΑΝΑΓΙΩΤΟΥ 1 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας Ηπατολογίας Διατροφής 14 Οκτωβρίου 2018

2

3 Στόχοι μας Ευαισθητοποίηση για την έγκαιρη αναγνώριση Κατάλληλος χρόνος για την παραπομπή σε εξειδικευμένο κέντρο αντιμετώπισης διατροφικών διαταραχών Υποστήριξη των ασθενών και των οικογενειών τους, στην διάρκεια της θεραπείας

4 Κριτήρια στη διάγνωση νευρικής ανορεξίας Φόβος για την πρόσληψη βάρους, ακόμη και στις έφηβες που έχουν φυσιολογικό βάρος ή είναι αδύνατες. Άρνηση στην αποδοχή του βάρους (φυσιολογικό ή λίγο περισσότερο... για ηλικία και ύψος. Απώλεια βάρους <85% από το αναμενόμενο η αποτυχία στην επιτυχή πρόσληψη βάρους στις περιόδους ανάπτυξης που οδηγεί <85% από το αναμενόμενο. Κακή αξιολόγηση στην εικόνα του σώματος, χαμηλή αυτοεκτίμηση και άγνοια των επιπτώσεων της απώλειας βάρους. Αμηνόρροια (απώλεια τριών τουλάχιστον κύκλων).

5 Νευρική ανορεξία Συχνότητα ~ 1% για τα κορίτσια θ/α 10/1 Έναρξη έτη Ανάρρωση ~ % Βελτίωση ~ 30% Χρονιότητα ~ 7-15% Υψηλή θνητότητα!!!! 20% αυτοκτονία Συνοσηρότητα με άλλες ψυχιατρικές παθήσεις (υψηλή)

6 Κριτήρια στη διάγνωση νευρογενούς βουλιμίας Υποτροπιάζοντα επεισόδια ακατάπαυστης υπερφαγίας που χαρακτηρίζονται: Πρόσληψη μεγάλων ποσοτήτων τροφής σε περιορισμένο χρόνο (2 ώρες), σημαντικά μεγαλύτερες από αυτές που άλλα άτομα καταναλώνουν στον ίδιο χρόνο και κάτω από τις ίδιες προϋποθέσεις. Υποτροπιάζουσα, μη δόκιμη συμπεριφορά και προσπάθεια για την μη πρόσληψη βάρους (προκλητοί έμετοι, χρήση καθαρκτικών, διουρητικών, νηστείας και υπερβολική σωματική άσκηση). Επεισόδια ασυγκράτητης υπερφαγίας επαναλαμβανόμενα δύο τουλάχιστον φορές την εβδομάδα για τουλάχιστον τρεις μήνες. Αξιολόγηση / εκτίμηση του σώματος που πολλές φορές είναι εμμονική, αδικαιολόγητη και λανθασμένη από την πραγματική εικόνα του (διαστάσεις, βάρος). Η συγκεκριμένη διαταραχή μπορεί να είναι ανεξαρτητη των επεισοδίων νευρικής ανορεξίας.

7 Νευρογενής βουλιμία Συχνότητα ~ % Θ/Α ~ 10/1 Υψηλότερη συχνότητα έτη (γυναίκες) Βραχυχρόνια επιτυχής θεραπεία 50-70% Συχνές υποτροπές 30-85% (6 μήνες - 6 έτη) Θνητότητα SMR 1.9 Συνοσηρότητα, αγχώδης διαταραχή, εξαρτήσεις

8 Άλλες διατροφικές διαταραχές που δεν πληρούν ανωτέρω κριτήρια 1. Όλα τα κριτήρια της νευρογενούς ανορεξίας, αλλά με φυσιολογική περίοδο. 2. Όλα τα κριτήρια της νευρογενούς ανορεξίας, αλλά με βάρος που διατηρείται σε φυσιολογικά επίπεδα. 3. Όλα τα κριτήρια της νευρογενούς βουλιμίας (εκτός από τη συχνότητα). 4. Ακατάλληλη αντισταθμιστική συμπεριφορά σε άτομα, διατηρούν φυσιολογικό βάρος αλλά πανικοβάλλονται (προκαλούν έμετο, τρώγοντας ακόμη και δύο μπισκότα). 5. Ασθενής ο οποίος,ο οποίος μασάει ακατάπαυστα και αποβάλλει άμεσα μεγάλες ποσότητες τροφής χωρίς να τις καταπίνει. 6. ΑΚΑΤΑΠΑΥΣΤΗ ΥΠΕΡΦΑΓΙΑ (BINGE EATING DISORDER) που διαφοροποιείται συμπεριφορικά από την εικόνα της νευρογενούς βουλιμίας.

9 Άλλες αταυτοποίητες διατροφικές διαταραχές Μυρηκασμός Νυκτερινή υπερφαγία Ορθορεξία PICA

10 Αιτιοπαθογένεια Οι διατροφικές διαταραχές ελέγχονται και αποδίδονται στην δυσλειτουργία του νευροενδοκρινικού συστήματος (ΗΡΑ -AXIS) Διαταραχή στη μεταφορά, νευρομεταβιβαστών, ορμονών, νευροπεπτιδίων, αμινοξέων. Νευρομεταβιβαστες: 1 Σερετονίνη, νορεπινεφρίνη. 2 DOPAMINE. 3 Νευροπεπτίδιο-Υ. 4 Ορμόνες ghrelin, leptin. 5 Mικροβίωμα εντέρου / ανοσολογικό σύστημα. 6 Λοίμωξη (PANDAS). 7 Χωροκατακτητικές εξεργασίες. 8 Γυναικολογικές επιπλοκές. 9 Νηστεία / νευρική ανορεξία.

11 Γενετική ΜΕΛΕΤΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΩΝ Ηυξημένη συχνότητα (7-12) σε συγγενείς πασχόντων, σε σχέση με τους μάρτυρες, υποστηρίζει την οικογενή προδιάθεση (γονίδια? περιβάλλον). ΜΕΛΕΤΗ ΔΙΔΥΜΩΝ Μεγαλύτερη συχνότητα σε μονοζυγωτικούς διδύμους (γενετικοί λόγοι αλλά παράλληλα ισχυρή και αποκλειστική για τις οικογένειες περιβαλλοντολογική επίδραση). Κλινικές εκδηλώσεις, διαταραγμένης διατροφικής συμπεριφοράς, είναι πιθανά κληρονομικές % (ακατάσχετη υπερφαγία, ιστορικό προκλητών εμέτων, ενώ η συχνότητα για συμπεριφορές όπως εμμονική ενασχόληση με το βάρος, καμία ικανοποίηση με την σωματική εικόνα (37-72%). Συνοσηρότητα ( αγχώδης διαταραχή, χαρακτηριστικά και προσωπικότητα, κοινή κληρονομικότητα για την ΝΑ και ΝΒ). MΟΡΙΑΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ (Συλλογικές και συνδυαστικές) 5-ΗΤΑ2,UCP-2/UCP-3,ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ Χρωμοσώματα 4,11,13,15

12 Οι διατροφικές διαταραχές προσβάλλουν όλα τα συστήματα, αλλά οι ασθενείς παρουσιάζουν κυρίως: Ναυτία, ωχρότητα, κόπωση Δυσανεξία στο κρύο, ξηροστομία, ξηροδεμία (lanugo) Eμέτους, διάρροια, δυσκολιότητα Οδοντικές διαβρώσεις Μυικές κράμπες, αρθραλγίες Διαταραχές έμμηνου ρύσης

13 Κλινικός (παιδίατρος/παθολόγος) ΚΡΙΣΙΜΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ ΣΤΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ 1. Ποιο είναι το περισσότερο βάρος που είχατε? Πόσο ύψος είχατε τότε? και σε ποια ηλικία?? 2. Ποιο ήταν το χαμηλότερο βάρος που είχατε τότε, ποιο ύψος και πότε ήταν αυτό? 3. Ποιο είναι το ιδανικό βάρος που πιστεύετε ότι πρέπει να έχετε? 4. Ασκείσθε...? Πόσο συχνά? Πανικοβάλλεσθε αν χάσετε μία συνεδρία?

14 Κλινικός (παιδίατρος/παθολόγος) ΚΡΙΣΙΜΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ ΣΤΙΣ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ 1. Καταγραφή θερμίδων, μέτρηση λίπους, ποσότητα τροφής, ομάδα τροφίμων, αποφυγή, απαγορευμένες τροφές (TABOO). 2. Eπεισόδια ανεξήγητης υπερφαγίας (binge eating), συχνότητα, ποσότητα, αφορμές. 3. Επεισόδια ανάρροιας ή μυρηκασμού.

15 Κλινικός (παιδίατρος/παθολόγος) ΚΡΙΣΙΜΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ ΣΤΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ 1. Προηγούμενη θεραπεία ήταν αποτελεσματική?? 2. Χρήση διουρητικών, καθαρκτικά. 3. Οικογενειακό ιστορικό παχυσαρκίας, διατροφικών διαταραχών, κατάθλιψης, κακοποίησης. 4. Γυναικολογικό ιστορικό (έμμηνος ρύση).

16 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ Προκαλείτε εμετό, διότι αισθάνεσθε δυσφορία? Αγχώνεστε γιατί έχετε χάσει τον έλεγχο της διατροφής σας? Έχετε χάσει > από 10 kg σε διάστημα τριών μηνών? Πιστεύετε ότι είσθε παχύσαρκη, ενώ το περιβάλλον σας θεωρεί αδύνατη? Η ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΥΡΙΑΡΧΕΙ ΣΤΗΝ ΖΩΗ ΣΑΣ??????

17 Διαφορική διάγνωση Πεπτικά νοσήματα: κοιλιοκάκη, ΙΦΝΕ. Ενδοκρινολογικά νοσήματα: Σακχαρώδης διαβήτης, υπερθυρεοειδισμός, άποιος διαβήτης, N. ADDISON. ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ. Όγκοι εγκεφάλου. Σύνδρομο άνω μεσεντερίου (αίτιο ή αποτέλεσμα).

18 Κανόνες στην πρώτη προσέγγιση (Διαγνωστική και Θεραπευτική) 1. ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ 2. ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΑΛΛΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ 3. ΘΕΡΜΙΔΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ

19 Προσέγγιση από τον Παιδίατρο σε εξωνοσοκομειακό επίπεδο Προοδευτική χορήγηση γευμάτων με στόχο την πρόσληψη θερμίδων / 24ωρο, με σκοπό την πρόσληψη 0,5 1 kg / εβδομάδα. Τα διαιτητικά σχήματα εξατομικεύονται (παράμετροι: βάρος, ύψος, στάδιο ενήβωσης και προ της νόσησης βάρος έμμηνος ρύση!!). Αξιολόγηση του βάρους / τρίμηνο. Ψυχολογική στήριξη Σημαντική η στήριξη της οικογένειας. Φαρμακευτική αγωγή.

20 Ένα από τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της ΨΑ είναι ότι σε μεγάλο ποσοστό των πασχόντων, εμφανίζεται στην περίοδο της εφηβείας ή στα πρώτα μετεφηβικά έτη, σε μια περίοδο δηλαδή, που το νέο άτομο παλεύει για την κατάκτηση της ατομικότητας και της αυτονομίας του και απομακρύνεται σταδιακά από την

21 Διαταραχές Διατροφής και Εφηβεία εικόνα σώματος ολοκλήρωση της ταυτότητας αποδοχή της σεξουαλικότητας αυτονόμηση

22 Ψυχογενής ανορεξία στην Εφηβεία Στο μεταίχμιο ανάμεσα: στην παιδική και την ενήλικη ζωή στο ψυχικό και το σωματικό στο ατομικό και το κοινωνικό με ενδιάμεσο το οικογενειακό

23 Η έφηβη ανορεξική Δεν αναγνωρίζει την παθολογία Αρνείται την σοβαρότητα της κατάστασης της (ακόμη και στα τελικά στάδια της ασθένειας) Ασχολείται εμμονικά με το σώμα και τη διατροφή

24 Η έφηβη ανορεξική Βρίσκεται διαρκώς σε κίνηση Αθλείται (συχνά πρωταθλητισμός, χορός, ενόργανη) Είναι πολύ καλή μαθήτρια, τελειοθηρική, αγωνιά για τις επιδόσεις της Δυσκολία στην κοινωνική ένταξη Αποφυγή σεξουαλικότητας

25 Διαφορική Διάγνωση από άλλες Ψυχιατρικές ΔΤΡΧς Ειδική Φοβία Ιδεοψυχαναγκαστική Διαταραχή Κατάθλιψη Ψύχωση

26 Ποιες είναι οι παράμετροι παρακολούθησης / αποτελεσματικότητας των παρεμβάσεων BMI πρέπει να εκτιμάται με ιδιαίτερη προσοχή. Το προσδοκώμενο βάρος και ύψος εκτιμάται: Με το βάρος και ύψος πριν την νόσηση Βάρος και ύψος γονέων Φυσιολογικές ΕΘ Το βάρος / στόχος πρέπει να αξιολογείται σε τακτά χρονικά διαστήματα. Παράλληλα γίνεται εκτίμηση της ενήβωσης.

27 Οικογένεια χωρίς εμφανή προβλήματα με καλό κοινωνικόοικονομικό επίπεδο κυρίαρχη φροντίδα να δοθεί μια καλή εικόνα προς τα έξω σε βάρος των προσωπικών συναισθημάτων η σχολική και η κοινωνική επιτυχία έχουν μεγάλη αξία

28 Θεραπευτική Αντιμετώπιση ΑΤΟΜΙΚΗ Ψυχοθεραπεία ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ Ψυχοθεραπεία

29 Ατομική ψυχοθεραπεία Από τη στιγμή που δεν αναγνωρίζει τη διαταραχή δεν υπάρχει πραγματικό αίτημα εκ μέρους της ανορεξικής Δυσκολία στην εγκατάσταση θεραπευτικής σχέσης - καχυποψία Συχνά δέχεται για να αποφύγει νοσηλεία Χειριστική συμπεριφορά

30 Θεραπευτική Αντιμετώπιση Ψυχοθεραπεία : Ο συνδυασμός ατομικής ψυχοθεραπείας με οικογενειακή θεραπεία φαίνεται να έχει καλύτερα αποτελέσματα Υπάρχουν αυξανόμενα ερευνητικά δεδομένα που υποστηρίζουν ότι η θεραπεία οικογένειας είναι η θεραπεία εκλογής για οικογένειες όπου το πάσχον μέλος βρίσκεται στην εφηβεία. Σημαντική είναι η ψυχοεκπαίδευση όλου του οικογενειακού πλαισίου Η οικογένεια θεωρείται όχι ως αιτία της διαταραχής, αλλά ως το πλαίσιο μέσα στο οποίο αυτή εκτυλίσσεται.

31 Ψυχογενής Ανορεξία Οι ανορεκτικές ασθενείς περιγράφουν τις μητέρες τους ως υπερεμπλεγμένες και χωρίς σαφή διαχωριστικά όρια μεταξύ του εαυτού τους και της κόρης τους, τους δε πατέρες τους ως ψυχρούς και απόμακρους. Βιώνουν περισσότερο έλεγχο από τη μητέρα τους, καθώς και υπερπροστασία και εισβολή στην προσωπική τους ζωή από την οικογένειά τους. Οι ανορεκτικές ασθενείς μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να μοιράζονται με τις μητέρες τους κοινές ανησυχίες για την τροφή και το σώμα. Γενικότερα, περιγράφουν τις οικογένειές τους ως δυσλειτουργικές και τις οικογενειακές σχέσεις ως διαταραγμένες. Ο βαθμός της αναφερόμενης από την ανορεκτική ασθενή οικογενειακής δυσλειτουργίας έχει συσχετιστεί και με την καταθλιπτική συμπτωματολογία της ασθενούς.

32 Ψυχοθεραπεία Οικογένειας στην Ψυχογενή Ανορεξία Η συγκεκριμένη προσέγγιση βασίζεται στην πεποίθηση ότι τα μέλη της οικογένειας είναι συνδεδεμένα με κυκλικές και συστημικές αλληλεπιδράσεις, στις οποίες τα συμπτώματα έχουν μια σημαντική λειτουργία. Τα συμπτώματα μπορεί να προστατεύουν την οικογένεια, να συμβάλλουν στη μείωση της απειλής από την εμφάνιση της σεξουαλικότητας στην ασθενή, να προάγουν την επανασύνδεση της οικογένειας ή να συμβάλλουν στην αποφυγή συγκρούσεων που αυξάνουν την πιθανότητα διάσπασής της.

33 Ψυχοθεραπεία Οικογένειας στην Ψυχογενή Ανορεξία Τα συμπτώματα έτσι, γίνονται μέσο επικοινωνίας και εμφανίζονται ως ένας «τρόπος επίλυσης των αδιεξόδων» της οικογένειας. Η οικογένεια με ανορεκτικό μέλος περιγράφεται ως ιδιαίτερα δύσκολη στην αποδοχή εξωτερικών παρεμβάσεων. Η δυσλειτουργία της οικογένειας εστιάζεται κυρίως στην ύπαρξη πολλών κρυφών συμμαχιών μεταξύ των μελών της, που εμποδίζουν το σαφή καθορισμό των ενδοοικογενειακών σχέσεων. Κάθε μέλος απορρίπτει τα μηνύματα των άλλων μελών προς εκείνο. Οι αποφάσεις και οι δράσεις ενός μέλους δεν αποδίδονται σε δικές του πρωτοβουλίες ή προτιμήσεις, αλλά χρεώνονται στις ανάγκες κάποιου άλλου μέλους ή του κοινού καλού. Η συμμαχία 2 ατόμων βιώνεται σαν προδοσία ενός τρίτου. Υπάρχει μεγάλη δυσκολία στις δυαδικές σχέσεις.

34 Φαρμακοθεραπεία Μπορεί να χρησιμοποιηθούν: νευροληπτικά Αντικαταθλιπτικά αγχολυτικά

35 Επιπλοκές Επιπλοκές από απώλειες, λόγω εμέτων, αναρροιών Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Χρήση φαρμάκων που προκαλούν έμετο μη ανατάξιμες μυοκαρδιακές βλάβες, μυοσίτιδα. Χρόνιοι έμετοι, οισοφαγίτιδα, οδοντικές διαβρώσεις, γαστρικές διαβρώσεις, πνευμονία από εισρόφηση. Χρήση καθαρκτικών ηλεκτρολυτικές διαταραχές, οξέωση, επιπλοκές με τη διακοπή των καθαρκτικών (κατακράτηση υγρών έως 5 kg σε μία ημέρα!!!!!!) Αμηνόρροια.

36 Επιπλοκές από την θερμιδική ένδεια Καρδιοαγγειακές Πεπτικές Νεφρολογικές (νεφρολιθίαση, πολυουρία) Αιματολογικές, λευκοπενία, σιδηροπενική αναιμία, θρομβοπενία Ενδοκρινολογικές, αμηνόρροια, οστεοπενία Νευρολογικές

37 Κριτήρια που επιβάλλουν άμεση εισαγωγή στο Νοσοκομείο (παιδιά, έφηβοι, νέοι ενήλικες) Νευρική ανορεξία <75% του ιδανικού βάρους ή επιμένουσα απώλεια βάρους παρά την εντατική παρέμβαση Άρνηση στη λήψη τροφής Σωματικό λίπος <10% Καρδιακός ρυθμός < 50 / λεπτό (ημέρα) και <45 / λεπτό τη νύκτα Αρρυθμία Υπόταση Νευρογενής βουλιμία Συγκοπικές κρίσεις Κάλιο < 3.2 mmol/lt Χλώριο < 88 mmol /lt Οισοφαγικές διαβρώσεις Επιμήκυνση Q-t Κίνδυνος αυτοκτονίας Αιματέμεση / ακατάσχετοι έμετοι Αποτυχία σε οποιαδήποτε θεραπευτική παρέμβαση < 75% από το ιδανικό βάρος ή επιμένουσα απώλεια παρά την παρέμβαση

38 Ποιοι είναι οι στόχοι της νοσηλείας; 1. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ 2. ΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΗ ΕΠΑΝΑΣΙΤΙΣΗ ΜΕ ΣΤΟΧΟ ΤΗ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΕΝΟΣ ΕΛΑΧΙΣΤΟΥ ΑΛΛΑ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΒΑΡΟΥΣ The vicious cycle of eating disorders

39 Ομάδα ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΟΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΣ ΨΥΧΙΑΤΡΟΣ

40 Νοσηλεία σε εξειδικευμένες μονάδες, όπου ακολουθούνται ειδικά πρωτόκολλα Στόχοι Ικανοποιητική πρόσληψη βάρους Σταθεροποίηση Εγκατάσταση υγιών συνηθειών διατροφής, με αποτέλεσμα καλλίτερη πρόγνωση για τα παιδιά και τους εφήβους Εντερική η παρεντερική σίτιση Αξιολόγηση και διόρθωση ηλεκτρολυτών Θερμιδική κάλυψη (1kcal/ml) Χορήγηση φωσφορικών ιχνοστοιχείων Αντιμετώπιση μεταβολικών, καρδιολογικών, νευρολογικών επιπλοκών

41 Σύνδρομο επανασίτισης Καρδιοαγγειακές, νευρολογικές, αιματολογικές επιπλοκές που οφείλονται κυρίως στη μετακίνηση φωσφόρου από τον εξωκυττάριο στον ενδοκυττάριο χώρο (ένδεια φωσφόρου λόγω της θερμιδικής ανεπάρκειας)

42 Ο ασθενής μετά τη νοσηλεία Μερικώς εντατική προσέγγιση (partial intensive). Ασθενείς που απαιτούν: Τακτικό εργαστηριακό έλεγχο Παρακολούθηση από διατροφολόγο Group therapy Παρουσιάζουν οξεία νόσηση ή υποτροπή Παραμονή π.χ (4 φορές την εβδομάδα) Εντατική (intensive)

43 Νοσηλεία Όταν έχουν αποτύχει όλες οι θεραπευτικές προσπάθειες εξωνοσοκομειακά Επείγον περιστατικό: -Οργανικά: επιβάρυνση των σωματικών λειτουργιών -Ψυχιατρικά: αυτοκαταστροφική συμπεριφορά ασθενούς

44 Τόπος νοσηλείας Παιδιατρικές ή παθολογικές κλινικές (για την οργανική παράμετρο) Παιδοψυχιατρικά τμήματα (εφόσον υπάρχει ένδειξη) Ψυχιατρικά τμήματα ενηλίκων (>16 ετών) με εξειδίκευση (Αιγινήτειο)

45 Ο ρόλος του παιδιάτρου Πρώιμη αναγνώριση συμπτωμάτων. Συμβουλευτική παιδιάτρων... Παχύσαρκα παιδιά? (εντατική δίαιτα, κτίσιμο αυτοεκτίμησης). Είναι απαραίτητη η γνώση για την πρώιμη ανίχνευση διαταραχών της σίτισης και άλλων συναφών συμπεριφορών. Συμμετέχει στην ομάδα που αντιμετωπίζει το πρόβλημα και κάνει την παραπομπή στο σωστό χρόνο και στο συγκεκριμένο κέντρο αναφοράς.

46 Ο ρόλος του παιδιάτρου Εφαρμόζει τα πρώτα προληπτικά μέτρα, πληροφορώντας την κοινωνία, τα σχολεία (ευαισθητοποίηση, ανίχνευση, επιμόρφωση και συμβουλευτική). Έχουν σημαντικό ρόλο στην μεταφορά μηνυμάτων μέσω των media, με στόχο να διαφοροποιούν πιθανές μοντέρνες πρακτικές που οδηγούν σε διατροφικές διαταραχές/ Καθορίζουν τα στάδια νοσηλείας, ανάλογα με τη σοβαρότητα (ενδο-εξω νοσοκομειακή παρακολούθηση) αλλά και οριοθετούν συγκεκριμένα κριτήρια για την μετάβαση από το ένα επίπεδο παρακολούθησης και νοσηλείας στο άλλο.

47

48 Ευχαριστώ