H ΔΗΜΟΣΙΑ ΥΓΕΙΑ. Τομέας Κοινωνιολογίας. (Winslow, 1923)

Transcript

1 Τομέας Κοινωνιολογίας Η αντιμετώπιση της τοξικοεξάρτησης στη φυλακή ως πρόληψη: η οπτική της δημόσιας υγείας Γεώργιος Κουλιεράκης, Ph.D. Ψυχολόγος της Υγείας, Επιστημονικός Συνεργάτης 8 Μαΐου 2017 Π.Μ.Ε. Αντιμετώπιση των εξαρτήσεων στο πλαίσιο του ποινικού σωφρονισμού Θεσσαλονίκη: 4 ος κύκλος H ΔΗΜΟΣΙΑ ΥΓΕΙΑ...είναι η επιστήμη και η τέχνη: να προλαμβάνεται η νόσος να επιμηκύνεται η ζωή να προάγεται η φυσική υγεία και η αποδοτικότητα του ατόμου, μέσα από την οργανωμένη προσπάθεια της κοινότητας (Winslow, 1923) 2 1

2 H ΔΗΜΟΣΙΑ ΥΓΕΙΑ Χαρακτηρίζεται περισσότερο από τις έννοιες: «οργανωμένη κοινωνική προσπάθεια» και «συστηματική κοινωνική δράση» Διευρύνει τους ορίζοντές της, έτσι ώστε να είναι: «κοινωνική δραστηριότητα για την προστασία και την προαγωγή της συλλογικής υγείας της κοινότητας» 3 H ΔΗΜΟΣΙΑ ΥΓΕΙΑ.αποτελεί νεότερο σύνθετο κοινωνικό, πολιτικό και διοικητικό εγχείρημα για τη διαχείριση και τον έλεγχο των μειζόνων παραγόντων κινδύνου για την υγεία και τη βελτίωση του επιπέδου υγείας του πληθυσμού, στη βάση επιστημονικής τεκμηρίωσης (evidence based medicine / public health), η οποία αντλείται από τα επιστημονικά πεδία της επιδημιολογίας, της δημογραφίας, των συμπεριφορικών επιστημών, των επιστημών υγείας, του περιβάλλοντος, καθώς και άλλων συναφών επιστημονικών κατευθύνσεων. 4 2

3 Εννοιολόγηση Κίνδυνος: Η πιθανότητα μιας δυσάρεστης έκβασης ή Tο σύνολο των παραγόντων που μπορούν να προκαλέσουν ανεπιθύμητες συνέπειες σε ένα συμβάν. Στο παρελθόν: Οι κίνδυνοι γίνονταν αντιληπτοί ως εξωγενείς (π.χ. φυσικές καταστροφές) απόδοση: ΕΞΩΓΕΝΕΙΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Σήμερα: Οι κίνδυνοι γίνονται αντιληπτοί ως διακινδύνευση που παράγουμε εμείς οι ίδιοι. Διακινδύνευση: Ατομικές, συνειδητές δράσεις που «εμπεριέχουν» τη γνώση του κινδύνου. Προσδιορίζει κάθε τύπο συμβάντος, ατομικού ή συλλογικού, ελάσσονος σημασίας ή καταστροφικού Άρα, μιλάμε για κοινωνία της διακινδύνευσης (Beck, 1993) του «κατασκευασμένου ρίσκου», της αβεβαιότητας, της πολιτικής απροσδιοριστίας (Giddens, 1994) Οι διακινδυνεύσεις είναι τεράστιες και δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν, ούτε να αντισταθμιστούν αποτελεσματικά. ΑΛΛΑ Αποτελούν απαραίτητη προϋπόθεση για την εξέλιξη της κοινωνίας, ως αποφάσεις των ανθρώπων που υπηρετούν την πρόοδο. Οι κίνδυνοι που προκύπτουν γίνονται αποδεκτοί, ως «η σκοτεινή πλευρά» της προόδου. 3

4 Ο έλεγχος της Διακινδύνευσης Με την ΠΡΟΛΗΨΗ δηλαδή, τις διαδικασίες και τις συμπεριφορές που στοχεύουν στην αποσόβηση και αποτροπή μιας κατάστασης ή ενός ατυχήματος Η πρόληψη θεωρείται ως ο μοναδικός «συνετός» τρόπος για να περιοριστούν οι κίνδυνοι ΑΛΛΑ Από την πρόληψη στην προφύλαξη Ανάλογα με το επίπεδο της διαθέσιμης επιστημονικής γνώσης Κίνδυνος (risk): Όταν υφίσταται η γνώση των επιβλαβών συνεπειών τότε επιβάλλεται η ΠΡΟΛΗΨΗ (prevention) π.χ. καρδιαγγειακά νοσήματα, HIV/AIDS, εξαρτήσεις Αβεβαιότητα (uncertainty): Όταν οι επιπτώσεις είναι γνωστές, αλλά οι πιθανότητες άγνωστες, τότε επιβάλλεται η ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ (preventive precaution) π.χ. γρίπη H1N1, νέες ουσίες (π.χ. Shisha) Άγνοια (ignorance): Όταν οι επιπτώσεις και κατ επέκταση, οι πιθανότητες είναι άγνωστες, τότε επιβάλλεται η λήψη μέτρων ΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ (precaution) π.χ. χειρισμός του ανθρώπινου γονιδιώματος 4

5 Πρόληψη / Προφύλαξη - Αρχές Η Αρχή της Πρόληψης: Η λήψη μέτρων / δράσεων για την προστασία από τους κινδύνους, γίνεται όταν ο κίνδυνος είναι βέβαιος και προβλέψιμος. Η αρχή αυτή προϋποθέτει την ύπαρξη της κατάλληλης γνώσης. Η Αρχή της Προφύλαξης: Η λήψη μέτρων και δράσεων γίνεται όταν ΔΕΝ διαθέτουμε επαρκή γνώση των κινδύνων, ακόμα κι όταν ο κίνδυνος είναι απλά πιθανός. Ερωτήματα Είναι δυνατόν να ελεγχθεί η διακινδύνευση στις σύγχρονες κοινωνίες; Π.χ. Είναι δυνατόν να έχουμε φυλακές χωρίς ναρκωτικά; Υπάρχει θεσμός ή φορέας που μπορεί να είναι προετοιμασμένος για το χειρότερο δυνατό συμβάν; Π.χ. Η πολιτική «War against Drugs»; Μήπως, στην κοινωνία της διακινδύνευσης, όσο μεγαλώνει ο κίνδυνος, τόσο μειώνεται η προστασία; 5

6 Επίπεδα πρόληψης Το επίπεδο πρόληψης καθορίζεται, βασικά, από το χρονικό διάστημα που ασκείται, κατά τη διαδρομή ενός κινδύνου (για την υγεία) Εμφάνιση κινδύνου (π.χ. χρήση ουσίας) «Διάγνωση» Μη χρήση «Ασυμπτωματικό» στάδιο (π.χ. εμπλοκή με «μαλακά» ναρκωτικά) Πορεία στη θεραπεία Πρωτογενής Δευτερογενής Τριτογενής Παράγοντες κινδύνου Πρόγνωση Μείωση / εξάλειψη των επιπτώσεων Πρωτογενής Πρόληψη Αποσκοπεί στο να αποτρέψει την έναρξη παθογεννετικών διαδικασιών, με την απομάκρυνση ή την τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου. Ασκείται στην κοινότητα - Παραδείγματα: Εμβολιασμοί Προγράμματα μείωσης της βλάβης Χλωρίωση και φθορίωση του πόσιμου νερού Μέτρα ατομικής προστασίας στους εργαζόμενους Αγωγή υγείας για τροποποίηση βλαβερών συμπεριφορών (π.χ. χρήση ουσιών) 6

7 Προγράμματα Πρόληψης Στοχεύουν στο να απομακρύνουν τα άτομα από την πρώτη χρήση (πειραματισμός) (πρωτογενής πρόληψη), απευθύνονται κυρίως στους νέους και τους εφήβους, ενημερώνουν σχετικά με τη χρήση και τις συνέπειές της εντάσσονται σε ένα γενικότερο πλαίσιο στήριξης και ενδυνάμωσης για τη διαχείριση διαφόρων προβλημάτων που αντιμετωπίζουν οι έφηβοι (π.χ. ενδοσχολική βία) Δευτερογενής Πρόληψη Αποσκοπεί στην προ-συμπτωματική διάγνωση των νόσων και στην έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση για να αποτραπεί η εκδήλωση μιας ασθένειας. Παραδείγματα: Κυτταρολογικός έλεγχος κατά Παπανικολάου (test Pap). Ψηλάφηση μαστών, μαστογραφία. Εξέταση νεογνών για φαινυλοκετονουρία. Προ-συμπτωματικός έλεγχος (screening) στην κοινότητα για (π.χ. γλαύκωμα, υπέρταση, καρκίνοι κ.λ.π.) 7

8 Τριτογενής Πρόληψη Αποσκοπεί στη μείωση των βιολογικών, ψυχολογικών και κοινωνικών επιπτώσεων της νόσου. Συμβάλλει στην αποκατάσταση της υγείας, για να υπάρξει ικανοποιητική ποιότητα ζωής και ομαλή επαναπροσαρμογή στην κοινότητα. Παραδείγματα: Θεραπευτικά προγράμματα αντιμετώπισης της εξάρτησης Αλλαγή του τρόπου ζωής σε άτομα μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου Εμπόδια στην Πρόληψη Πολιτισμικά εμπόδια: Ανταγωνιστικές στην υγεία, αξίες (π.χ. επαγγελματική πρόοδος, οικονομική εξέλιξη, ελευθερία) Στάσεις - Αντιλήψεις: Μοιρολατρικές: Έχει νόημα η πρόληψη του «αναπόφευκτου»; Εξίσωση της «καλής ζωής» με τις «κακές συνήθειες». Η πρόοδος «της θεραπείας» Οι προληπτικές συμπεριφορές δεν ενισχύονται από άμεσα θετικά αποτελέσματα Ιδιαιτερότητες του περιβάλλοντος (π.χ. φυλακές) 8

9 Η χρήση ουσιών στην Ελλάδα (ενήλικες) Χρήση τον τελευταίο χρόνο: 2% Χρήση τις τελευταίες 30 ημέρες: 1% ΕΠΙΨΥ, 2004 (Ν=4.744, 12-64) Συστηματική χρήση τον τελευταίο μήνα: 2,1% : 3,5% :0,61% Skapinakis et al, 2013 (Ν=4.894, 18-70) Συστηματική χρήση (12 μήνες) Κάνναβη: 0,6% Άλλες ουσίες: 0,2% ΕΛΣΤΑΤ, 2011 (Ν=6.036, >60) Η χρήση ουσιών στην Ελλάδα (μαθητές) ΕΠΙΨΥ (2015). H Κατάσταση του Προβλήματος των Ναρκωτικών και των Οινοπνευματωδών στην Ελλάδα. 9

10 Όψεις της χρήσης Απασχόληση (2014) Ψυχική υγεία Σωματική υγεία Χρήση ουσιών Εκπαίδευση Παραβατικότητα 29% όσων δέχτηκαν υπηρεσίες σε εξειδικευμένες δομές επανένταξης εργάζονταν ήδη 29,9% εξασφάλισαν εργασία κατά τη διάρκεια 29% όσων έλαβαν υπηρεσίες από 88 δομές θεραπείας αντιστοιχεί σε άτομα με διαγνωσμένο ψυχιατρικό πρόβλημα, 66,7 73,5% των χρηστών ενέσιμων ουσιών: anti-hcv + 71/667 νέες διαγνώσεις HIV συνδέονταν με τη χρήση ενέσιμων ουσιών (ΚΕΕΛΠΝΟ, 2015) 69,5% των ατόμων που εντάχθηκαν σε θεραπεία αναφέρει πολλαπλή χρήση 49,1% όσων εισήλθαν σε θεραπεία, είχαν ολοκληρώσει τη Β θμια εκπ/ση 24,37% των κρατουμένων (Ελλήνων & αλλοδαπών): παραβάσεις του νόμου περί ναρκωτικών (EKTEPN, 2016) (για το 2014) Παρεμβάσεις για τον περιορισμό της χρήσης - The four Pillars Model Πρόληψη Θεραπεία Επιβολή του νόμου («war against drugs») Μείωση της βλάβης 10

11 Επιβολή του νόμου (War Against Drugs) στοχεύει στο να ελέγξει την παραγωγή, τη διάθεση και την κατανάλωση των παράνομων ουσιών ενεργεί και στο επίπεδο της πρόληψης μέσω της επιβολής του νόμου θεωρείται ότι μπορεί να περιοριστεί ή και να εξαλειφθεί η χρήση ναρκωτικών, από τη «μείωση της προσφοράς» τους. Αφαιρώντας τις ουσίες από την αγορά, γίνεται πιο δύσκολο στους χρήστες να τις εντοπίσουν. Ακόμα, όμως, κι αν οι ουσίες βρεθούν, η τιμή τους θα είναι τόσο υψηλή και οι χρήστες θα αποθαρρύνονται να τις προμηθευτούν. Επιβολή του νόμου (War Against Drugs) ΌΜΩΣ, Υπάρχουν παράπλευρες απώλειες Η μείωση της προσφοράς επιτυγχάνεται με την ένταση της αστυνόμευσης και του ελέγχου. Το μέγεθος και η έκταση του προβλήματος των ναρκωτικών είναι μεγαλύτερο από αυτό που μπορεί να χειριστεί η βασική αστυνόμευση. Η ποινική αντιμετώπιση της διάδοσης των ναρκωτικών από μόνη της κρίνεται ανεπαρκής, καθώς προσκρούει σε ένα πολυπαραγοντικό φαινόμενο. Οδηγεί στην αύξηση του πληθυσμού των φυλακών (Lab, 2010) 11

12 Τα Προγράμματα Πρόληψης Αρχές κρίνονται ως αποτελεσματικά όταν: μειώνουν τους παράγοντες που οδηγούν στη χρήση, καλύπτουν όλες τις μορφές χρήσης νόμιμων και παράνομων ουσιών, στοχεύουν στην τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου σε επίπεδο κοινότητας, είναι προσαρμοσμένα στα άτομα / ομάδες, ανάλογα με τα χαρακτηριστικά τους: ηλικία, φύλο, εθνικότητα, ξεκινούν όσο το δυνατό συντομότερα (π.χ. προσχολική ηλικία), είναι μακράς διάρκειας με επαναλαμβανόμενες παρεμβάσεις στο πλαίσιο της οικογένειας, του σχολείου, της γειτονιάς National Institute on Drug Abuse, (2003) 12

13 ΕΠΙΨΥ (2015). H Κατάσταση του Προβλήματος των Ναρκωτικών και των Οινοπνευματωδών στην Ελλάδα. Στοιχεία πρόληψης ΕΠΙΨΥ (2015). H Κατάσταση του Προβλήματος των Ναρκωτικών και των Οινοπνευματωδών στην Ελλάδα. Στοιχεία πρόληψης 13

14 Η Υγεία στη φυλακή είναι..δημοσια ΥΓΕΙΑ Οι φυλακές συνδέονται με την κοινότητα Οι κρατούμενοι παίρνουν άδειες, θα ξαναγυρίσουν στην κοινότητα Το προσωπικό βρίσκεται ανάμεσα («μέσα» - έξω») Η (μη) υγεία μέσα στη φυλακή επηρεάζει την δημόσια υγεία στην κοινότητα Ξέσπασμα TB στη φυλακή μπορεί να προκαλέσει αύξηση TB στην τοπική κοινότητα (Stuckler et al 2008) Στην Λευκορωσία, οι φυλακές συνιστούν σοβαρή απειλή για τη δημόσια υγεία, λόγω της υψηλής επικράτησης HIV & TB και της έλλειψης κατάλληλης πρόληψης και θεραπείας (UN Report, 2009) Διαχείριση της υγείας στη φυλακή (1) Οι κρατούμενοι έχουν τα ίδια δικαιώματα στην υγεία, όπως όλοι. Οι κρατούμενοι προέρχονται από κοινωνικά αποστερημένα τμήματα της κοινότητας και μεταφέρουν υψηλότερο φορτίο ασθενειών συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό. Η φυλακή είναι ένα περιβάλλον υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη ασθενειών. Τα Κράτη οφείλουν να παρέχουν φροντίδα στους κρατούμενους & ευθύνονται για όλες τις (αποφεύξιμες) βλάβες στην υγεία τους που προκαλούνται από ελλιπή φροντίδα ή ακατάλληλες συνθήκες κράτησης αναφορικά με την υγιεινή, τη σίτιση, θέρμανση, φωτισμό, εξαερισμό, τον συγχρωτισμό, και φυσική δραστηριότητα. 14

15 Διαχείριση της υγείας στη φυλακή (1) Οι υπηρεσίες υγείας στη φυλακή πρέπει να είναι τουλάχιστον ισοδύναμες (επαγγελματικά, ηθικά, τεχνικά) με αυτές της κοινότητας. Οι υπηρεσίες υγείας στη φυλακή πρέπει να παρέχονται αποκλειστικά για τη φροντίδα των κρατουμένων και να ΜΗΝ χρησιμοποιούνται ως μέσο τιμωρίας τους. Οι υπηρεσίες υγείας στη φυλακή πρέπει να είναι εντελώς ανεξάρτητες από τις διοικητικές. Οι υπηρεσίες υγείας στη φυλακή πρέπει να είναι ενσωματωμένες στις εθνικές πολιτικές και συστήματα υγείας. WHO (2013). Good governance for prison health in the 21st century. A policy brief on the organization of prison health. Geneva. 15