Master Κιηκηθήξ Φανμαθμιμγίαξ θαη ζεναπεοηηθήξ

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Master Κιηκηθήξ Φανμαθμιμγίαξ θαη ζεναπεοηηθήξ 17-06-2011"

Ενυώ Αβραμίδης
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Master Κιηκηθήξ Φανμαθμιμγίαξ θαη ζεναπεοηηθήξ O νόιμξ ημο Mycophenolate Mofetil (ΜΜF) ζηε ζεναπεία ηςκ Δηαμέζςκ Πκεομμκμπαζεηώκ ηςκ ζπεηηδόμεκςκ με κμζήμαηα θμιιαγόκμο. Μηα ακαδνμμηθή, με ηοπαημπμηεμέκε μειέηε αζθάιεηαξ θαη απμηειεζμαηηθόηεηαξ Ανγύνεξ Σδμοβειέθεξ Πκεομμκμιμγηθή Κιηκηθή Δεμμθνίηεημ Πακεπηζηήμημ Θνάθεξ

2 Ο νόιμξ ημο MMF ζηηξ CVD-IP Γηζαγςγή (επίπηςζε, πνόγκςζε, ηνέπμοζα ζεναπεία SSc-ILD) ΜΜF (εηζαγςγή, ζεναπεοηηθέξ εθανμμγέξ) θμπόξ Μειέηεξ Πιεζοζμόξ Μειέηεξ Κνηηήνηα Γηζαγςγήξ Απμθιεηζμμύ μειέηεξ Απμηειέζμαηα ομπενάζμαηα

3 Γηζαγςγή θιενόδενμα ή ζοζηεμαηηθή ζθιήνοκζε Πμιοζοζηεμαηηθή κόζμξ (δένμα, πκεύμμκεξ, κεθνμί, Γ, αγγεία, θανδηά) Πνμμδεοηηθή πάποκζε θαη ζθιήνοκζε ημο δένμαημξ + ζεηηθά αοημ-ακηηζώμαηα (ANA, anti-scl70, ACA) Δηάποημ + εκημπηζμέκμ οπκόηενα γοκαίθεξ (3-9 fold) 20/ επηπμιαζμόξ

6 Γπίπηςζε SSc-ILD

7 Pleuropulmonary manifestations in systemic sclerosis Pulmonary fibrosis (mostly NSIP) (40-90%) PULMONARY HYPERTENSION (30%) especially in CREST-syndrome: - CT: no ILD - Anti-centromere-antibody in 70% Pleuritis (8%) Aspiration pneumonia Alveolar haemorrhage (rare)

8 Histopathology of SSc-ILD

9 Παζμγέκεηα SSc-ILD

10 Ο ρόλοσ τησ αγγειοπάθειασ, τησ φλεγμονήσ και τησ ίνωςησ ςτην παθογζνεια του ςκληροδζρματοσ Immune-based vascular injury Fibrosis/SSc Over-production of extracellular matrix proteins ΣΣκλ Pericyte Proliferation Over-active fibroblast Ίνωζη Profibrotic cytokines Φλεγμονή Damaged endothelium Activated leucocytes Adapted from Αγγειοπάθεια +νευροπεπηίδια?

12 Πνόγκςζε SSc-ILD

13 Prognostic factors 1. Demographic baseline data (race, age, comorbidities) 2. Functional status (FVC, DLCO) 3. Radiological extent (>20% involvement HRCT) 4. Histopathological subset (NSIP, UIP) 5. BAL (eosinophilia) Bouros et al. AJRCCM 2002 Steen et al. Arthritis Rheum 1994 Goh et al. AJRCCM 2008

14 Θεναπεία SSc-ILD

15 Θεναπεία SSc-ILD Per-os (tab 25 mgr) CYC 1mg/kr vs. placebo 158 pts with SSc-ILD

16 3 Follow-up studies

17 Conclusions 1) Rx effects with CYC began to fade 6 months after drug stop and dissapear 12 months after 2) Reticular infiltrates >20% (HRCT) + modified Rodnan skin score +FVC<70% = poor prognostic factors

18 What happens with young patients, mild to moderate disease pattern? Do we start with aggressive regimens or do we search for safer alternatives and save the cytotoxic agents for last?

19 Mycophenolate Mofetil (MMF) (Ι) IMDPH inhibition type II isoform (MMF metabolitemycophenolic acid) (Jayne D. Curr Opin Nephrol Hypertens 1999.) Purine biosynthesis Inhibition T-cell proliferation Downstream effect on adhesion to endothelial cells Immunosupression Immunomodulation

20 Φανμαθμιμγία Σαπύξ μεηαβμιηζμόξ-βημμεηαηνμπή ζε μοθμθαηκμιηθό μλύ (MPA) Μεηαβμιηζμόξ από γιοθμονμκηθή ηνακζθενάζε ζε θαηκμιηθό γιοθμονμκίδημ ημο MPA μεηαβμιηθά ακεκενγό 94% απέθθνηζε από μύνα Cmax ζηηξ 8 ώνεξ μεηά από per-os πμνήγεζε T1/2 = 16 ώνεξ Δεκ επενεάδεηαη από ΝΑ, ΗΑ, ιήρε ακηηζοιιεπηηθώκ

21 Mycophenolate Mofetil (MMF) (ΙΙ) Απμηνμπή απόννηρεξ μμζπεύμαημξ ζε μεηαμμζπεύζεηξ ζομπαγώκ μνγάκςκ (κεθνόξ, ήπαν, θανδηά). Ciancio et al. Transplantation 2005, Kobashigawa et al. Transplantation 2005 Γονεία πνήζε ζηεκ κεθνίηηδα ημο SEL. Appel et al. Transplantation 2005 Ακηη-πμιιαπιαζηαζηηθέξ ηδηόηεηεξ. Waller et al. Ακηη-ηκςηηθέξ ηδηόηεηεξ (ακαζημιή έθθναζεξ TGF-b). Guo et al. Lupus 2005

22 MMF and SSc-ILD (I) 5 pts SSc-ILD (mild) FVC - DLCO improvement 13 pts SSc-ILD (mild to moderate) FVC improvement

23 MMF and SSc-ILD (II) 10 pts with SSc-ILD (normal PFTs) FVC, improvement

24 θμπόξ Μειέηεξ θμπόξ ηεξ μειέηεξ είκαη κα εθηημήζμομε ακαδνμμηθά ηεκ αζθάιεηα θαη ηεκ απμηειεζμαηηθόηεηα ημο θανμαθεοηηθμύ πανάγμκηα MMF ζε αζζεκείξ με SSc-ILD ζε βάζμξ πνόκμο θαηά ηεκ πμνεία ηεξ κόζμο

25 Πιεζοζμόξ Μειέηεξ θιενόδενμα Με πκεομμκηθή ζομμεημπή ημο ηύπμο ηεξ Δηάμεζεξ Πκεομμκμπάζεηαξ - ILD

26 Κνηηήνηα Γηζαγςγήξ Απμθιεηζμμύ Κνηηήνηα Γηζαγςγήξ Δηάγκςζε SSc (American College of Rheumatology criteria) Δηάγκςζε IP (HRCT +/- pathology) Βανύηεηα ΙP μπμηαδήπμηε (PFTs) Λήρε MMF γηα > 12mo Follow-up από Πκεομμκμιμγηθή Κιηκηθή ημο Π.Γ.Ν.Α ηα ηειεοηαία 5 πνόκηα Κνηηήνηα Απμθιεηζμμύ Καθμήζεηα Φοπηαηνηθέξ δηαηαναπέξ Αιθμμιηζμόξ Αιιενγία ζε MMF Βανηά ακμζμθαηαζημιή Σειηθμύ ζηαδίμο ΝΑ, ΚΑ, ΗΑ Λήρε MMF γηα < 12mo Γιιεηρε δεδμμέκςκ (lost follow-up)

27 Πνςημγεκήξ ζθμπόξ (primary end-points) Αζθάιεηα 1. tab Cellcept 500 mgr/, S:1*2 1 st mo θαη tab Cellcept 500 mgr, S: 2*2-2 nd mo etc 2. Απμοζία ζμβανώκ ακεπηζύμεηςκ εκενγεηώκ (ΑΓs) (ιμημώλεηξ ακαπκεοζηηθμύ, ιεοθμπεκία, ακαημία, θαη επαηηθήξ (SGOT θαη SGPT) θαη θανδηαθήξ ιεηημονγίαξ (ECG) Δεοηενμγεκήξ ζθμπόξ (secondary end-points) Απμηειεζμαηηθόηεηα 1. Βειηίςζε (>10%) ζηεκ δοκαμηθή δςηηθή πςνεηηθόηεηα (FVC% pred) 2. Βειηίςζε (>15%) ζηε δηαποηηθή ηθακόηεηα ημο μμκμλεηδίμο ημο άκζναθα (DLCO% pred) 3. Απμοζία ήπηςκ ΑΓs (αιιενγίεξ, γαζηνεκηενηθέξ δηαηαναπέξ, δηαηαναπέξ κεθνηθήξ θαη επαηηθήξ θαη θανδηαθήξ ιεηημονγίαξ

28 Απμηειέζμαηα

29 15 αζζεκείξ SSc-ILD 12 αζζεκείξ 3 αζζεκείξ stop ΜΜF<12 mo 10 αζζεκείξ 2 αζζεκείξ no follow-up data at 12 mo Ακάιοζε

30 Table 1. Baseline characteristics of the study population Characteristics Baseline data Subjects 10 Male 6 Age (yrs) 56 (31-74) Smokers 1/10 Ex-smokers 2/10 Non-smokers 7/10 Prior treatment (steroids) received 2/10 No treatment received 4/10 FVC%pred 64,7 + 6,6 DLCO%pred 51,4 + 8,1 spap (by echocardiography) mmhg

31 Πνμθίι αζθάιεηαξ

32 Καμία πενίπηςζε θιηκηθά ζεμακηηθήξ ιμίμςλεξ, ιεοθμπεκίαξ, άκμδμξ επαηηθώκ εκδύμςκ

33 SGPT IU/L p=0, Months since starting MMF

34 SGOT IU/L p=0, Months since starting MMF

35 WBCs x 1000/μL p=0, Months since starting MMF

36 Πνμθίι απμηειεζμαηηθόηεηαξ

37 FVC %pred ΔFVC=-6,45% ΔFVC=+4,73% ΔFVC=-4,44% p=0,001 p=0, Months since starting MMF

38 DLCO %pred ΔDLCO=-4,59% ΔDLCO=-2,03% ΔDLCO=-2,79% p=0,021 p=0, Months since starting MMF

39 ομπενάζμαηα (I) ηαηηζηηθά ζεμακηηθή βειηίςζε ζηεκ FVC 12 μήκεξ μεηά ηε πμνήγεζε MMF (64,71 vs.69,44 %pred, 215 ml p=0,001) Βαζμηαία επηδείκςζε ηεξ FVC, DLCO μεηά ημοξ 12 μήκεξ ζεναπεία (fade of therapeutic effect) Μείςζε ημο νοζμμύ έθπηςζεξ (rate of decline) ηεξ FVC (293 ml vs. 202 ml, p=0,033), DLCO (-4,59% vs. - 2,03% pred, p=0,021) ζογθνηηηθά με ηεκ πνόηενε θαηάζηαζε (12 μήκεξ πνμ πμνήγεζεξ MMF) αιιά θαη με βηβιημγναθηθά δεδμμέκα πμο ακαθένμοκ όηη ζε 6 έηε έκαξ αζζεκήξ με SSc-ILD πάκεη πενίπμο 40% ηεξ baseline FVC

40 ομπενάζμαηα (II) Αζθαιέξ ζεναπεοηηθό πνμθίι (compared to CYC) ύζηαζε γηα πμνήγεζε ημο ζε αζζεκείξ SSc-ILD με ήπηα μέηνηα κόζμ (70%<FVC>50%, 50%< DLCO>35%, mild-hrct lesions) ε ζμβανέξ μμνθέξ SSc-ILD ή επί επηδείκςζεξ switch to IV CYC (1gr/d/mo) plus methyprednisolone (1gr/d for 3days) Ακαγθαηόηεηα δηενεύκεζεξ ηεξ απμηειεζμαηηθόηεηαξ ημο ζε αζζεκείξ με πκεομμκηθή ίκςζε (πμηθίιεξ αηηημιμγίαξ) πμο οπμβάιιμκηαη ζε μεηαμόζπεοζε πκεύμμκμξ

41 Πενημνηζμμί Ακαδνμμηθή μειέηε Βειηίςζε= αιεζηκή ή ηοπαίμ γεγμκόξ (bystander) θαηά ηεκ πμνεία ηεξ κόζμο Μηθνόξ ανηζμόξ αζζεκώκ (10) Patient selection bias (mild-to-moderate lung disease, only two patients with UIP pattern on HRCT) Larger RCT are needed

43 Case report

44 Summary Άκδναξ 50 εηώκ θαιή γεκηθή θαηάζηαζε ειεύζενμ ηζημνηθό A) SSc-ILD ήπηαξ μέηνηαξ βανύηεηαξ (FVC=61.7%, DLCO:42.3%, mild GGO-FIB HRCT extent, BALF eosinophilia) B) Πκεομμκηθή Τπένηαζε μέηνηαξ βανύηεηαξ (RHC mean PAP = 40 mmhg, class II NYHA)

45 % FVC 18% decline in 5 yrs ,2% DLCO spap 50 MMF 2gr Bosentan 250 mgr Prezolon 10 mg PPis PaO2=71 mmhg FiO2:21% 6MWD = 600m Endoxan 1gr MMF Bosentan PPis LTOT PaO2=52 mmhg 6MWD = 350m Stop MMF AZA 100 mgr Prezolon 15 mgr Rituximab 1gr PPis Bosentan AZA Prezolon PPis Bosentan PaO2=100 mmhg FiO2:27% - 12 m 0 m 12 m 24 m 36 m 48 m ,4% 28,5%

46 ΓΤΥΑΡΙΣΩ ΓΙΑ ΣΗΝ ΠΡΟΟΥΗ Α

Σχετικά έγγραφα

Γαζηνμμηζμθαγηθή παιηκδνόμεζε θαη ηδημπαζήξ πκεομμκηθή ίκςζε. Ζςή Δακηήι Πκεομμκμιμγηθή Ιιηκηθή Θαηνηθή Σπμιή Πακεπηζηεμίμο Θεζζαιίαξ

Γαζηνμμηζμθαγηθή παιηκδνόμεζε θαη ηδημπαζήξ πκεομμκηθή ίκςζε Ζςή Δακηήι Πκεομμκμιμγηθή Ιιηκηθή Θαηνηθή Σπμιή Πακεπηζηεμίμο Θεζζαιίαξ Θδημπαζήξ Πκεομμκηθή Ίκςζε ( Idiopathic pulmonary fibrosis IPF) Specific