Αντισύλληψη στην εφηβεία. Λίνα Μιχαλά, Επίκουρη Καθηγήτρια Παιδική Εφηβική Γυναικολογία Α Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική ΕΚΠΑ ΓΝΑ Αλεξάνδρα

Transcript

1 Αντισύλληψη στην εφηβεία Λίνα Μιχαλά, Επίκουρη Καθηγήτρια Παιδική Εφηβική Γυναικολογία Α Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική ΕΚΠΑ ΓΝΑ Αλεξάνδρα

2 Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα 2/1/2019 Στόχοι Αντισύλληψης στην Εφηβεία Προφύλαξη από απώτερες συνέπειες στην αναπαραγωγική υγεία 1. Προφύλαξη από ανεπιθύμητη κύηση 2. Προφύλαξη από ΣΜΝ Εφηβική κύηση Έκτρωση Πυελική φλεγμονή Χρόνιος πόνος Εξωμήτριος κύηση

3 Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα 2/1/2019 Αυξημένος κίνδυνος μετάδοσης ΣΜΝ Εκτρόπιο Σωματικοί παράγοντες Τραυματισμός γεννητικών οργάνων Υψηλή φορεία χλαμυδίων/ γονόρροιας μεταξύ εφήβων Συμπεριφορικοί παράγοντες Πολλαπλοί σύντροφοι Μη (σωστή) χρήση προφυλακτικού Σύντροφοι μεγαλύτερης ηλικίας Χρήση οινοπνεύματος/ εξαρτησιογόνων

4 Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα 2/1/2019 Αντισύλληψη στην εφηβεία 55% των εφήβων δεν χρησιμοποιούν προφυλακτικό συστηματικά Μόλις το 6%, αναφέρει χρήση COC 15% χρησιμοποιούν τη διακεκομμένη συνουσία περιστασιακά ή ως μόνη μέθοδο Εκτρώσεις??

5 Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα 2/1/2019 Ενημέρωση

6 Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα 2/1/2019 Σπέρμα=κολυμβητής+μαχητής!

7 2/1/2019 Επιλογή αντισυλληπτικής μεθόδου στην εφηβεία Ολες οι μέθοδοι μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην εφηβεία (εξαίρεση οι μόνιμες μέθοδοι) Όμως, προσοχή... Μικρότερη ανοχή σε παρενέργειες Λιγότερη Συμμόρφωση Απαραίτητη η προστασία από ΣΜΝ Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα

8 Κατηγορίες Μεθόδων αντισύλληψης Φυσικές μέθοδοι Μέθοδοι Φραγμού Ορμονικές μέθοδοι 1. συνδυασμός οιστρογόνων/προγεστερόνης (COC) 2. περιέχοντα μόνο προγεστερόνη (mini-pill) 3. μακράς διάρκειας Σπειράματα LARCS Χαλκού Mirena Επείγουσα Αντισύλληψη Ορμονική Μηχανική Στείρωση Απολίνωση σαλπίγγων Απολίνωση σπερματικών πόρων

9 Πώς επιλέγεται η ιδανική αντισυλληπτική μέθοδος για κάθε ασθενή Δείκτης Pearl (αποτελεσματικότητα) WHO Medical eligibility criteria (Αντενδείξεις)

10 Pearl Index Αριθμός ανεπιθύμητων κυήσεων σε 100 γυναίκες/χρόνια Ιδανική χρήση Τυπική χρήση Αποτελεσματικότητα στην πράξη Εξαρτάται από συμμόρφωση Κυμαίνεται από πληθυσμό σε πληθυσμό Βελτιώνεται με θεωρητική και πρακτική εκπαίδευση

11 Pearl Index Τυπικής χρήσης Σύγκριση με αποτελεσματικότητα ιδανικής χρήσης: Ανδρικό προφυλακτικό: 2% Αντισυλληπτικό δισκίο: 1%

12 Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα 2/1/2019 Προτίμηση μεθόδου υψηλής αποτελεσματικότητας στην εφηβεία

13 WHO eligibility criteria Κατηγορία 1: Καμία αντένδειξη (Α=always usable) Κατηγορία 2: Πλεονεκτήματα υπερτερούν των κινδύνων (Β=Broadly usable) Κατηγορία 3: Οι κίνδυνοι συνήθως υπερτερούν των πλεονεκτημάτων. Χρήση με προσοχή και επιπλέον έλεγχο (C= Caution) Κατηγορία 4: Ανεπίτρεπτος κίνδυνος (D= Do not use) Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 3 rd ed, Geneva WHO 2004

14 Στόχος να επιλεγεί η αποτελεσματικότερη αντισυλληπτική μέθοδος με τις λιγότερες δυνατές παρενέργειες

15 Μέθοδοι φραγμού- Φυσικές μέθοδοι Καμία παρενέργεια Μειωμένη αποτελεσματικότητα

16 Ορμονικές μέθοδοι περιέχουσες οιστρογόνα εξαιρετική αποτελεσματικότητα Δυνητικά παρενέργειες

17 Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα 2/1/2019 Φυσικές μέθοδοι Βασίζονται στη γνώση των γόνιμων ημερών Απαιτεί υψηλή συμμόρφωση Υψηλό ποσοστό αποτυχίας (Πλησιάζει το 25% σε ένα χρόνο) Δεν συνιστάται στην εφηβεία εξαιτίας του ασταθούς κύκλου, της χαμηλής συμμόρφωσης και του υψηλού ποσοστού αποτυχίας

18 Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα 2/1/2019 Μέθοδοι Φραγμού Ανδρικό προφυλακτικό Προστασία από ΣΜΝ Εύκολη πρόσβαση Φτηνό Κατάλληλο για ευκαιριακές σεξουαλικές σχέσεις Δεν έχει παρενέργειες

19 Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα 2/1/2019 Εκπαίδευση

20 Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα 2/1/2019 Ομως... Προσοχή σε λιπαντικά που καταστρέφουν το latex! Ελαιώδη λιπαντικά Κολπικές κρέμες Μέτρια αποτελεσματικότητα/ ατυχήματα (2/100 γυναίκες χρόνια σε τέλεια χρήση) Εκπαίδευση για τη χρήση επείγουσας αντισύλληψης σε περίπτωση σφάλματος

21 Επείγουσα αντισύλληψη (ΕΑ) Υψηλή δόση λεβονοργεστρέλης (1500mg) 72 ώρες ellaone (ulipristal acetate) 120 ώρες Σπείραμα Αποτελεσματικό τητα Που πλησιάζει το 99%

22 Τρόπος δράσης Δ ι σ κ ί α : Δράση στο ενδομήτριο Αναστολή της ωοθυλακιορρηξίας Σ π ε ί ρ α μ α : Αναστολή της εμφύτευσης Αποτελεσματικότητα εώς και 5 ημέρες μετά την υπολογιζόμενη ημερομηνία ωοθυλακιορρηξίας Παρέχει συνεχιζόμενη αντισύλληψη

23 Επείγουσα αντισύλληψη Δεν πρέπει να υποκαθιστά συστηματική μέθοδο Μικρότερη αποτελεσματικότητα σε σχέση με COC Διαταραχές περιόδου Υψηλές δόσεις ορμονών Δεν υπάρχει ιατρικός περιορισμός στη χρήση επείγουσας αντισύλληψης Εάν μία γυναίκα ανατρέχει σε χρήση επείγουσας αντισύλληψης περισσότερες από 3-4 φορές το χρόνο, πρέπει να ενημερωθεί για συστηματική χρήση COC

24 Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα 2/1/2019 Αντισυλληπτικό δισκίο και εφηβεία Η εφηβεία δεν αποτελεί αντένδειξη για το συνδυασμένο αντισυλληπτικό δισκίο Συνήθης πρακτική η χρήση συνδυασμένου δισκίου μετά 6μήνου από την ΕΑ προς αποφυγή πρόωρης σύγκλεισης επιφύσεων

25 Ποιες γυναίκες μπορούν να πάρουν οιστρογόνα Τι προτείνεται για εκείνες που δεν μπορούν να λάβουν οιστρογόνα

26 Πότε αντενδείκνυνται τα οιστρογόνα; Παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολικά επεισόδια Παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά επεισόδια

27 Παραδείγματα κατηγοριών WHO 3-4 για αντισυλληπτικά δισκία περιέχοντα οιστρογόνα θρομβοεμβολικα Προσωπική ιστορικό θρομβοεμβολικού επεισοδίου Θρομβοφιλία (συγγενής ή επίκτητη) Κάπνισμα >15/ημέρα (WHO 4 αν >40/ημέρα) Υπέρταση καρδιαγγειακα Σακχαρώδης διαβήτης με νεφροπάθεια ή αμφιβληστροειδοπάθεια Ημικρανίες με αύρα Κάπνισμα >15/ημέρα

28 Παραδείγματα κατηγορίας WHO 2 Κάπνισμα <15/ημέρα BMI>30 Σακχαρώδης διαβήτης χωρίς νεφροπάθεια ή αμφιβληστροειδοπάθεια ΣΕΛ (χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο- αρνητική για Αντιφωσωολιπιδικά αντισώματα) Προσοχή: ύπαρξη δύο ή παραπάνω παραγόντων κινδύνου σημαίνει απόλυτη αντένδειξη (WHO3-4)

29 Συνδυασμένο αντισυλληπτικό δισκίο Αναστολή της ωοθυλακιορρηξίας Συνθετικά οιστρογόνα- ισχυρότατη καταστολή γοναδοτροφινών Πάχυνση τραχηλικής βλέννης Λέπτυνση του ενδομητρίου Εξαιρετικά αποτελεσματικό Συνήθως: Λήψη 21 χαπιών ανά 28 ημέρες

30 Εναρξη θεραπείας Ανά πάσα στιγμή μέσα στον κύκλο εφόσον δεν υπάρχει πιθανότητα κύησης Αναμονή μέχρι τον επόμενο κύκλο και έναρξη 1-5 η ημέρα επί αμφιβολίας Αμεση αντισυλληπτική προστασία εφόσον ξεκινήσει η λήψη την 1 η -2 η ημέρα του κύκλου Ειδάλλως επιπλέον προφύλαξη για 7 ημέρες Αμεσα μετά από αποβλή 1 ου τριμήνου/ διακοπή κύησης Μετά από γέννηση/αποβολή 2 ου τριμήνου: 21 η ημέρα

31 Πως λαμβάνεται το αντισυλληπτικό δισκίο Λήψη δισκίου για 21 ημέρες Διακοπή για 7 ημέρες Εμφάνιση αιμόρροιας κατά το διάστημα της διακοπής Επανέναρξη την 8 η ημέρα (ανεξαρτήτως χρόνου αιμόρροιαςπάντα την ίδια ημέρα της εβδομάδας) Μπορεί να λαμβάνεται και συνεχώς.

32 Μειωμένη δραστικότητα Εμετός στις επόμενες 2 ώρες μετά τη λήψη Χρήση επαγωγών φαρμάκων Ριφαμπικίνη Φενυντοϊνη Βαρβιτουρικά Καρβαμαζεπίνη Χρήση αντιβιοτικών (μέσω επίδρασης στη χλωρίδα του εντέρου) Προσοχή στα πρώτα και στα τελευταία 7 χάπια της συσκευασίας

33 Μη αντισυλληπτικά οφέλη συνδυασμένου δισκίου Μηνορραγία Δυσμηνόρροια Ενδομητρίωση Λειτουργικές κύστεις Ανδρογονικά συμπτώματα Αναβολή Εμμηνορρυσίας

34 Αναβολή περιόδου Η ΕΡ έρχεται προβλέψιμα περίπου 2-3 ημέρες μετά τη διακοπή του αντισυλληπτικού Εφαρμογή ώστε να μετατεθεί η ΕΡ εκτός διακοπών, εξετάσεων αθλητικών δραστηριοτήτων Πρακτικά, καλόν είναι η έναρξη της θεραπείας να γίνεται μερικούς μήνες πριν, ώστε να δίδεται η ευκαιρία προσαρμογής και αναγνώριση παρενεργειών

35 Πιθανές παρενέργειες Διάμεσες αιμορραγίες Τάση στο στήθος Ναυτία και κεφαλαλγίες (κατά τη λήψη των πρώτων δισκίων κυρίως) Βελτίωση συνήθως μετά από μερικούς κύκλους Αύξηση Σωματικού Βάρους??

36 Αύξηση βάρους και αντισύλληψη Συχνός προβληματισμός γυναικών 2011 Μεταανάλυση 49 μελετών Δεν αποδεικνύεται μεταβολή βάρους

37 Θάνατος από αντισυλληπτικά σε υγιή γυναίκα, μη καπνίστρια Κίνδυνος θανάτου για ένα χρόνο χρήσης: 1 στις Χρόνος που απαιτείται για κίνδυνο θανάτου 1: Θάνατος σε τροχαίο (πεζός): 2 στις Ατύχυμα με μοτοσυκλέτα: 200 στις

38 COC και καρκίνος Πιθανή ελαφρά αύξηση του κινδύνου καρκίνου του μαστού Σαφής προστασία από τον καρκίνο της ωοθήκης και του ενδομητρίου

39 Κίνδυνος εμφάνισης Ca μαστού 24% επί του κινδύνου εμφάνισης Στην έφηβο <1: Παραμένει χαμηλός Εξομοίωση κινδύνου 10 χρόνια μετά τη διακοπή Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, The Lancet 1996

40 Όταν αντενδείκνυνται τα οιστρογόνα. Μέθοδοι περιέχουσες μόνο προγεστερόνη Progesterone Only Pill (POP) Depo Provera Implanon Mirena

41 Χάπια περιέχοντα μόνο προγεστερόνη - Progesterone only pills (POP) Καθημερινή λήψη δισκίου Μείωση της αποτελεσματικότητας σε καθυστέρηση της λήψης δισκίου ακόμη και μερικές ώρες Δράση κυρίως μέσω αλλαγής στην τραχηλική βλέννα Μικρή αποτελεσματικότητα..

42 Cerazette Αντισυλληπτικό με προγεστερόνη μόνο (δεζογεστερέλη) Προκαλεί και αναστολή ωοθυλακιορρηξίας Αποτελεσματικότητα ανάλογη με συζευγμένα αντισυλληπτικά Μετά από 6μηνή περίπου περίοδο προσαρμογής οδηγεί συνήθως σε αμηνόρροια 20% των γυναικών παρουσιάζουν συνεχιζόμενη ανώμαλη αιμόρροια και αναγκάζονται σε διακοπή

43

44 LARCS 1. Σπειράματα χαλκού 2. Σπειράματα Λεβονοργεστρέλης 3. Μόσχευμα ετονοργεστρέλης

45 Implanon Μόσχευμα ετονοργεστρέλης Τοποθετείται στο βραχίονα Δράση για 3 χρόνια Θεωρείται το αποτελεσματικότερο διαθέσιμο αντισυλληπτικό Όμως.ανώμαλη αιμόρροια- συχνά οδηγεί σε αφαίρεση του μοσχεύματος

46 Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα 2/1/2019 Cu- IUD / LNG- IUS Εφηβεία/ Άτοκος κατηγορία 2

47 Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα 2/1/2019 Σπείραμα στην άτοκο ή έφηβο 2004 SNGOF (Γαλλία) 2010 RCOG, WHO, CDC 2012 ACOG

48 Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα 2/1/2019 Αποτελεσματικότητα σπειραμάτων Εξαιρετική Δεν εξαρτάται από τη συμμόρφωση Αντίστοιχη στην ιδανική και πραγματική χρήση LNG- IUS 0.2% Cu- IUD %

49 Σπειράματα χαλκού Μη ορμονική μέθοδος Πλεονεκτήματα: Μακροχρόνια αντισύλληψη Υψηλή αποτελεσματικότητα Δεν εξαρτάται από συμμόρφωση Χωρίς κίνδυνο φλεβορθόμβωσης Θεωρητικός κίνδυνος φλεγμονής Εμπειρία σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή λόγω HIV: Χωρις αυξημένο κίνδυνο Αύξηση απώλειας αίματος κατά την ΕΡ: Αντενδείκνυται σε ασθενείς με αιμορροφιλία

50 Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα 2/1/2019

51 Σπείραμα προγεστερόνης LNG IUS mg Λεβονοργεστρέλης Έκλυση στο ενδομήτριο 20 mcg προγεστερόνης ημερησίως 4.4mm

52 Συστηματική κυκλοφορία Επίπεδα λεβονοργεστρέλης pg/ml= 1/10 minipill 150mg

53 Επίδραση LNG-IUS στην κολπική αιμόρροια spotting αιμορραγία

54 Αντιμετώπιση μηνορραγίας

55 Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα 2/1/2019 LNG-IUS στην εφηβεία Συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας 21 μελέτες σχετικά με τη χρήση του LNG-ΙUS στην εφηβεία Indication Nο Efficacy Side effects Continuation Expulsion Perforation Infection Contraception % 4-13% 0% 0-10% (PIDs 0.2-2%) Menorrhagia 1 100% Heavy painful periods 1 94% in bleeding 92% in dysmenorrhea Dysmenorrhoea % pain resolution % bleeding cessation 52-96% 0% 96% 0% 0% 100% Menstrual suppression % 0-12% 0% 0% 88-95% Patseadou and Michala, 2017

56 Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα 2/1/2019 Σπειράματα και πυελική φλεγμονή Πυελική φλεγμονή συχνότερη σε γυναίκες <25 ετών Μεγαλύτερη ευπάθεια λόγω της δομής του τραχήλου που επιτρέπει ευκολότερα ανιούσα φλεγμονή Συμπεριφορές υψηλού κινδύνου: πολλαπλοί σύντροφοι, συχνές εναλλαγές, μη χρήση προφυλακτικού Καθυστέρηση στην αναζήτηση ιατρικής βοήθειας λόγω άγχους εχεμύθειας

57 Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα 2/1/2019 Πυελική φλεγμονή και σπειράματα 12 RCTs γυναίκες (5000 έφηβες) 1.6/1000γυναίκες-χρόνια Αύξηση (x6) πυελικής φλεγμονής μόνο κατά τις πρώτες 20 ημέρες μετά την εισαγωγή Κίνδυνος αντίστοιχος με μη ύπαρξη σπειράματος για την επόμενη οκταετία Farley et al. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: An international perspective. Lancet 1992.

58 Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα 2/1/2019 Πυελική Φλεγμονή και σπειράματα Προώθηση λοίμωξης από τον τράχηλο (ανιούσα φλεγμονή) κατά την τοποθέτηση του σπειράματος Το ίδιο το σπείραμα δεν προάγει την ανάπτυξη πυελικής φλεγμονής

59 Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα 2/1/2019 Σύσταση για τοποθέτηση σπειραμάτων Ιδανικά τοποθέτηση στην αρχή του κύκλου ή οποτεδήποτε, εφόσον χρησιμοποιείται ασφαλής αντισυλληπτική μέθοδος Έλεγχος για ΣΜΝ (Χλαμύδια- Γονόκοκκος) Ιδανικά, αναμονή αποτελεσμάτων προ της τοποθέτησης του σπειράματος

60