Παρουσίαση ενδιαφέροντος περιστατικού. Νεφρολογική Κλινική ΑΠΘ. Λαμπροπούλου Ιωάννα Ειδικευόμενη Νεφρολόγος

Transcript

1 Παρουσίαση ενδιαφέροντος περιστατικού Νεφρολογική Κλινική ΑΠΘ Λαμπροπούλου Ιωάννα Ειδικευόμενη Νεφρολόγος

2 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΙΣΟΔΟΥ Γυναίκα 71 ετών εισήχθει στη Νεφρολογική Κλινική (10/2011) I. οιδήματα κάτω άκρων II. επηρεασμένη νεφρική λειτουργία (Cr ~2 mg/dl) III. μικροσκοπική αιματουρία

3 ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ 1. Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις αναπνευστικού κυρίως παραρρινοκολπίτιδες / χρόνια ρινική συμφόρηση όχι συχνά επεισόδια κατωτέρου αναπν/κού 2. Αρτηριακή υπέρταση όχι πάντα καλή ρύθμιση διλτιαζέμη 200 mg + λισινοπρίλη 5 mg 3. Μικροσκοπική αιματουρία

4 ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ Μικροσκοπική αιματουρία Κρεατινίνη (mg/dl) Μικροσκοπική αιματουρία λεύκωμα φυσιολογική + Γ.Oύρων (-) ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ/ΚΥΣΤΕΟΣΚΟΠΗΣΗ ,1 + Γ.Oύρων (-) ,2 + 3 γρ/24ωρο

5 ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Κλινικά ευρήματα : Αναπνευστικό : αραιοί τρίζοντες στις βάσεις άμφω και το ΔΕ μέσο λοβό Α.Π: 150/80 mmhg / σφύξεις: 90/λεπτό Καρδιακοί τόνοι: σαφείς- ρυθμικοί Κοιλιά: μαλακή ευπίεστη/ Ήπαρ-σπλήνας : αψηλάφητα Απουσία ψηλαφητών λεμφαδένων Ζυμώδη ανώδυνα οιδήματα κάτω άκρων: (++) Η.Κ.Γ: φλεβοκομβική ταχυκαρδία

6 ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Εργαστηριακός έλεγχος : Αιματολογικός /δείκτες φλεγμονής Hct (%) 34,7 Hb (g/dl) 11,2 MCV (fl) 80 MCH (pg) 26 MCHC (g/dl) 32 WBC (/μl) ΠΟΛΥ (%) 78 ΛΕΜΦΟ (%) 16 ΜΜ (%) 5 ΕΩΣ (%) 0,8 PLT (/μl) CRP (mg/l) 17,6 ΤΚΕ mm/h 98 Ινωδογόνο 816

7 ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Εργαστηριακός έλεγχος / Βιοχημικές εξετάσεις Σάκχαρο (mg/dl) 88 Ουρία (mg/dl) 122 Κρεατινίνη (mg/dl) 2,1 Κ (mmol/l) 6,3 Να (mmol/l) 140 Ca (mg/dl) 9 P (mg/dl) 3,6 Oυρικό οξύ (mg/dl) 4,8 Λευκώματα (g/dl) 7,4 Λευκωματίνη (g/dl) 3,3 Ολική χοληστερόλη (mg/dl) 269 LDL (mg/dl) 184 Τριγλυκερίδια (mg/dl) 127 HDL (mg/dl) 50 GFR (MDRD) 23 ml/min/1,73m 2

8 ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Εργαστηριακός έλεγχος/ Ηπατικές δοκιμασίες γgt (mg/dl) 19 ALP (IU/L) 73 SGOT (IU/L) 15 SGPT (IU/L) 11 LDH (IU/L) 195 Ολ. Χολερυθρίνη 0,4 Χολερυθρίνη Αμ. 0,07 CPK (IU/L) 95 INR 0,9 PT (sec) 10 aptt (sec) 32

9 ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Εργαστηριακός έλεγχος Γενική ούρων Ε.Β 1013 ph 6,5 Σάκχαρο αρνητικό Λεύκωμα >1000 Ουροχολινογόνο αρνητικό Πυοσφαίρια 8-10 κ.ο.π Ερυθρά κ.ο.π Λεύκωμα ούρων 24ώρου 5 γρ/24ωρο

10 Μικροσκόπηση ούρων: ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Εργαστηριακός έλεγχος RBC κ.ο.π, 80% ισόμορφα 8-10 πυοσφαίρια Ενεργό Ίζημα (Σπειραματική νόσος) 1 ερυθροκυτταρικός κύλινδρος άφθονοι μικροκοκκώδεις κύλινδροι βακτηρίδια σπάνια επιθηλιακά κύτταρα

11 ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΠΑΘΕΙΑΣ (1) ΠΟΙΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ? ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Νεφρωσικό Σύνδρομο +/- Νεφριτιδικό Σύνδρομο +/- Ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ? ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Οίδημα (++) Λευκωματουρία > 3,5 γρ/24h Υπολευκωματιναιμία Αρτηριακή Υπέρταση Ενεργό Ίζημα Ούρων +/- ΧΝΝ? Σε τι βαθμό? Νεφρική Ανεπάρκεια Cr : 2,1

12 ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΠΑΘΕΙΑΣ (2) ΑΜΙΓΩΣ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ? ή ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΠΟΥ ΠΡΟΣΒΑΛΛΕΙ ΤΟ ΝΕΦΡΟ?

13 1. Πρωτοπαθείς Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων (MCNS) Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση (FSGS) Μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα (MGN) Μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα (MPGN) IgA νεφροπάθεια Ιδιοπαθής μηνοειδική (ταχέως εξελισσόμενη) σπειραματονεφρίτιδα 2. Δευτεροπαθείς ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΠΑΘΕΙΕΣ ΣΤΟΥΣ ΕΝΗΛΙΚΕΣ Λοιμώξεις : Ηπατίτιδα Β C, HIV, ελονοσία, κ.α. Φάρμακα : Πενικιλλαμίνη, Μ.Σ.Α.Φ, Ιντερφερόνη, λίθιο, ηρωίνη, χρυσός, παμιδρονάτη, υδράργυρος Συστηματικά νοσήματα Διαβητική νεφροπάθεια Κακοήθη νοσήματα, λεμφώματα, λευχαιμίες Πολλαπλούν μυέλωμα Ανοσοσυμπλεγματική μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος Αγγειίτιδες Χρόνια φλεγμονώδη Νοσήματα (ρευματικά/ εντέρου)

14 Διερεύνηση σπειραματικού συνδρόμου Ιολογικός έλεγχος Ανοσολογικός έλεγχος Πρωτοπαθές vs Δευτεροπαθές Ακτινολογικός έλεγχος Ραδιενεργό Νεφρόγραμμα ΧΝΝ? Βιοψία νεφρού

15 Ιολογικός έλεγχος: HBsAg αρνητικό Anti-HCV αρνητικό Anti-HIV αρνητικό Φλεγμονή: CRP (mg/l) 17,6 ΤΚΕ mm/h 98 Ινωδογόνο 816 Ανοσολογικός έλεγχος: Φ.Τ ANA Αρνητικά (1/80) Αντι-DNA Αρνητικά (1/20) Jo-1 Ασθενώς θετικά La (SSB) Αρνητικά Ro (SSA) Αρνητικά Sm Αρνητικά RNP Ασθενώς θετικά Scl-70 Αρνητικά CCP-S 20 <5 C-ANCA 10 <6 MPO-ANCA 3,5 <3 IgA IgG IgM RA-test C3a ,8-268,1 C4d 11 0,7-6,3

16 Ακτινολογικός έλεγχος Α/α θώρακος Echo νεφρών Echo/ Γυναικολογική εξέταση CT κοιλίας

17 Α/α θώρακα Ινώδη στοιχεία κορυφής ( ΔΕ) Επίταση διάμεσου πνευμονικού δικτύου Αύξηση ορίων της καρδιακής σκιάς Προπέτεια και επασβέστωση αορτικού τόξου

18 Ήπαρ, σπλήνας, πάγκρεας κφ. CT άνω /κάτω κοιλίας : Νεφροί φυσιολογικού μεγέθους χωρίς εικόνα λιθίασης ή διάτασης του ΠΚΣ. Μικρή φλοιϊκή κύστη ΔΕ. Δεν παρατηρείται παθολογική διόγκωση λεμφαδένων γύρω από τα μεγάλα αγγεία της κοιλιάς. Μικρά εκκολπώματα σιγμοειδούς.? Echo/ Γυναικολογική εξέταση Χωρίς Παθολογικά ευρήματα

19 Echo νεφρών Δεξιός νεφρός απεικονίζεται φυσιολογικού μεγέθους αλλά με φλοιϊκή κύστη στον κάτω πόλο. Εξωνεφρική πύελος αριστερού νεφρού. Προσδιορίσθηκε οδηγό σημείο για βιοψία στον κάτω πόλο του αριστερού νεφρού Ραδιενεργό Νεφρόγραμμα - MAG3 Νεφροί με ελαττωμένη αιμάτωση και σημαντική ελάττωση λειτουργικότητας, ως επί ΧΝΝ ή ΟΝΑ επί ΧΝΝ.

20 Διερεύνηση σπειραματικού συνδρόμου Ιολογικός έλεγχος Ανοσολογικός έλεγχος Πρωτοπαθές vs Δευτεροπαθές Ακτινολογικός έλεγχος Ραδιενεργό Νεφρόγραμμα ΧΝΝ? Βιοψία νεφρού

21 Βιοψία νεφρού 8/14 σπειράματα πλήρως ουλοποιημένα : Xρόνια Nεφρική Nόσος

22 ΕΚΤΕΤΑΜΕΝΗ ΙΝΩΣΗ

23 ΟΥΛΟΠΟΙΗΜΕΝΑ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΑ

24 Βιοψία νεφρού 8/14 σπειράματα πλήρως ουλοποιημένα : X.N.N Άμορφη, ηωσινόφιλη, ακυτταρική ουσία : Διεύρυνση μεσαγγείου σπειραμάτων Πάχυνση τοιχώματος αρτηριολίων

25 Άμορφη, ηωσινόφιλη εξωκυττάρια ουσία Βιοψία νεφρού

26 Άμορφη, ηωσινόφιλη εξωκυττάρια ουσία

27 Άμορφη, ηωσινόφιλη εξωκυττάρια ουσία

28 Πάχυνση τοιχώματος αρτηριολίου από άμορφη ουσία

29 Βιοψία νεφρού 8/14 σπειράματα πλήρως ουλοποιημένα : X.N.N Άμορφη, ηωσινόφιλη, ακυτταρική ουσία : Διεύρυνση μεσαγγείου σπειραμάτων Πάχυνση τοιχώματος αρτηριολίων Θετικότητα στη χρώση Congo red : ΑΜΥΛΟΕΙΔΕΣ

30 ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ Πράσινη διπλοδιαθλαστικότητα στο πολωτικό φως CONGO-RED θετική άμορφη, εωσινόφιλη ουσία

31 Βιοψία νεφρού 8/14 σπειράματα πλήρως ουλοποιημένα : X.N.N Άμορφη, ηωσινόφιλη, ακυτταρική ουσία : Διεύρυνση μεσαγγείου σπειραμάτων Πάχυνση τοιχώματος αρτηριολίων Θετικότητα στη χρώση Congo red : ΑΜΥΛΟΕΙΔΕΣ Ανοσοϊστοχημεία με αντισώματα έναντι του SAA ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ (ΑΑ) ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ

32 Ανοσοϊστοχημεία με αντισώματα έναντι του SAA (serum amyloid A)

33 ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ (ΑΑ) ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ σε έδαφος?

34 Ατομικό Αναμνηστικό:...Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις αναπνευστικού Κλινικά ευρήματα :... Τρίζοντες στις βάσεις άμφω και ΔΕ μέσο λοβό Α/α θώρακα... Ινώδη στοιχεία κορυφής ( ΔΕ)... Επίταση διάμεσου πνευμονικού δικτύου + ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ

35 Αξονική τομογραφία θώρακα υψηλής ευκρίνειας (HRCT) Βρογχιεκτασίες στο δεξιό μέσο λοβό

36 ...ΚΑΙ ΣΤΟ ΚΟΡΥΦΟΠΙΣΘΙΟ ΤΟΥ ΔΕ ΑΝΩ ΛΟΒΟΥ...

37 ...ΚΑΙ ΣΤΟ ΠΛΑΓΙΟ ΤΜΗΜΑ ΤΟΥ ΔΕ ΜΕΣΟΥ ΛΟΒΟΥ...

38 Ορισμός: ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ Ομάδα νοσημάτων που χαρακτηρίζονται από την εναπόθεση ενός πρωτεϊνικού υλικού στους εξωκυττάριους χώρους Το είδος της πρόδρομης πρωτεΐνης καθορίζει τον τύπο της αμυλοείδωσης Η ικανότητα σχηματισμού αμυλοειδούς σχετίζεται με γενετικούς παράγοντες, με την αυξημένη παραγωγή ή τη μειωμένη κάθαρση της πρόδρομης πρωτεΐνης Συσσωρευμένα γραμμικά, άκαμπτα, χωρίς διακλαδώσεις ινίδια, διαμέτρου 7,5-10 nm Κάθε ινίδιο έχει το χαρακτηριστικό της «β-πτυχωτής δομής» Συστατικά τα οποία σταθεροποιούν τη δομή του αμυλοειδούς είναι οι πρωτεογλυκάνες και το συστατικό του αμυλοειδούς P του ορού

39 Μηχανισμός σχηματισμού ινιδίων αμυλοειδούς Το πρόδρομο αμυλοειδές υφίσταται πρωτεόλυση και δομικές τροποποιήσεις Σχηματίζονται μερικώς αναδιπλωμένα ενδιάμεσα προϊόντα Η περαιτέρω απώλεια αμινοξέων αποσταθεροποίηση πρωτεΐνης προσθήκη ινιδίων περαιτέρω επιμήκυνση ινιδίων

40 Ταξινόμηση της Αμυλοείδωσης Α. Κληρονομικός τύπος Β. Επίκτητος τύπος

41 Αμυλοειδική πρωτεΐνη Πρόδρομη πρωτεΐνη Α. Κληρονομικός τύπος Κατανομή Κλινικά Σύνδρομα ή προσβεβλημένοι ιστοί ΑΑpoAI Απολιποπρωτεΐνη Α-Ι Συστηματική Ήπαρ, νεφρός, καρδιά AApoAII Απολιποπρωτεΐνη Α-ΙI Συστηματική Νεφρός, καρδιά ΑBri Αβ Πρόδρομος Abri πρωτεΐνη Πρόδρομος Αβ πρωτεΐνη Συστηματική ή εντοπισμένη Εντοπισμένη Βρετανική οικογενής άνοια Αμυλοείδωση της πρωτότυπης κληρονομικής εγκεφαλικής αγγειοπάθειας Δανέζικου τύπου ACys Σιστατίνη C Συστηματική Ισλανδική κληρονομική εγκεφαλική αγγειακή αμυλοείδωση AFib Aα άλυσος του ινωδογόνου Συστηματική Νεφρός AGel Γκελσολίνη Συστηματική Κληρονομική Φινλανδική αμυλοείδωση ALys Λυσοζύμη Συστηματική Νεφρός, ήπαρ, σπλήνας APrP Πρωτεΐνη prion Εντοπισμένη Οικογενής CJD ATTR Τρανσθυρετίνη Συστηματική Πρωτότυπη FAP

42 Αμυλοειδική πρωτεΐνη Β. Επίκτητος τύπος Πρόδρομη πρωτεΐνη Κατανομή Κλινικά Σύνδρομα ή προσβεβλημένοι ιστοί ΑΑ Αμυλοειδές ορού Α Συστηματική Δευτεροπαθής αμυλοείδωση λόγω χρόνιας λοίμωξης ή φλεγμονής ΑL Ανοσοσφαιρίνη ελαφράς αλύσου Συστηματική ή εντοπισμένη Πρωτοπαθής αμυλοείδωση σχετιζόμενη με το πολλαπλούν μυέλωμα ΑH Ανοσοσφαιρίνη βαριάς αλύσου Συστηματική ή εντοπισμένη Αβ Πρόδρομος Αβ πρωτεϊνη Εντοπισμένη Ν. Altzheimer Πρωτοπαθής αμυλοείδωση σχετιζόμενη με το πολλαπλούν μυέλωμα Aβ2Μ β 2 -μικροσφαιρίνη Συστηματική Χρόνια αιμοκάθαρση ΑLect2 Χημειοτακτικός παράγοντας 2 των λευκοκυττάρων Εντοπισμένη APrP Πρωτεΐνη prion Εντοπισμένη CJD Νεφρός ATTR Τρανσθυρετίνη Συστηματική Γεροντική καρδιά, αγγεία

43 AL αμυλοείδωση Πρωτοπαθής Πρόδρομος πρωτεΐνη: Ελαφρές άλυσοι των ανοσοσφαιρινών από ένα μόνο κλώνο β-κυττάρων Επιδημιολογία: H επίπτωση της νόσου: 9/10 6 ανά έτος < 25% έχει εμφανή ανοσοπαραγωγική νόσο, με πιο συχνό το Π.Μ Εναποθέσεις αμυλοειδούς στο 10% με ΠΜ Μέση ηλικία 64 έτη Μέση επιβίωση 10 μήνες Κύρια αιτία θανάτου: καρδιακές επιπλοκές 40% Κλινικές εκδηλώσεις: από όλα τα όργανα, εκτός από τον εγκέφαλο Στη νεφρική προσβολή: Μεγάλο μέγεθος νεφρών Απουσία αρτηριακής υπέρτασης Λευκωματουρία (>1γρ/24ωρο), σπάνια μικροσκοπική αιματουρία ΧΝΝ (τελικού σταδίου) Σωληναριακές βλάβες (πχ σ. Fanconi)

44 AL αμυλοείδωση Πρωτοπαθής Καρδιά Στηθάγχη, αρρυθμίες, περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια Γαστρεντερικό Μακρογλωσσία, δυσαπορρόφηση, αιμορραγία, απόφραξη, σπληνομεγαλία Νευρικό σύστημα Αυτόνομη νευροπάθεια- ορθοστατική υπόταση, επώδυνη πολυνευροπάθεια Μυοσκελετικό Αρθρίτιδες Δέρμα Πορφύρα, εκχυμώσεις, οζίδια

45 Διάγνωση: Ανοσοηλεκτροφόρηση ορού-ούρων Ανοσοκαθήλωση ορού-ούρων μονοκλωνικές ελαφρές αλύσους (λ>κ) (73%) μονοκλωνικές ελαφρές αλύσους (90%) Προσδιορισμός ελεύθερων ελαφρών αλύσων (free light chains) (99%) Μυελόγραμμα: Βιοψία: AL αμυλοείδωση Πρωτοπαθής κλώνος πλασματοκυττάρων στο μυελό ερυθρό του Congo / πράσινη διπλοδιαθλαστικότητα στο πολωτικό φως Θεραπεία: Μελφαλάνη+ δεξαμεθαζόνη Μελφαλάνη+ αυτόλογη μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων Θαλιδομίδη ή μπορτεζομίμπη

46 Πρόδρομος πρωτεΐνη: Αμυλοειδές Α του ορού AΑ αμυλοείδωση Δευτεροπαθής /φλεγμονώδης Επιδημιολογία: 5% ασθενών με παρατεταμένη απάντηση οξείας φάσης: Χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα μακράς διάρκειας (~17 έτη) Ρευματοειδής Αρθρίτιδα, Οικογενής Μεσογειακός Πυρετός, Φλεγμονώδη Νοσήματα εντέρου Χρόνιες λοιμώξεις Νεοπλάσματα Μέση ηλικία διάγνωσης 50 έτη Lachmann H. N Engl J Med. 2007;356:

47 Φλεγμονώδεις αρθρίτιδες Νεοπλάσματα Κληρονομικά αυτοφλεγμονώδη νοσήματα Ρευματοειδής αρθρίτιδα Νόσος του Castleman Οικογενής μεσογειακός πυρετός Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα Νόσος του Still Περιοδικό σύνδρομο που σχετίζεται με τον Λέμφωμα Hodgkin υποδοχέα του TNF (TRAPS) Μακροσφαιριναιμία Waldenstrom Σύνδρομο Muckle-Wells Νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα Λευχαιμία τριχωτών κυττάρων Σύνδρομο NOMID/CINCA Ψωριασική αρθρίτιδα Αδένωμα ήπατος Σύνδρομο υπερδελτασφαιριναιμίας Ουρική αρθρίτιδα Νεφρικός καρκίνος Αδενοκαρκίνωμα του πνεύμονα Συστηματικές αγγειίτιδες Φλεγμονώδη νοσήματα εντέρου Αδενοκαρκίνωμα του εντέρου Νόσος Behcet Νόσος του Crohn Μεσοθηλίωμα Οζώδης πολυαρτηριίτιδα Ελκώδης κολίτιδα Γιγαντοκυτταρική αρτηριίτιδα Χρόνιες λοιμώξεις Αρτηριίτιδα Takayasu Κληρονομικές και επίκτητες Βρογχιεκτασίες Ρευματική πολυμυαλγία ανοσοανεπάρκειες Κοινή ποκίλη ανοσοανεπάρκεια Οστεομυελίτιδα Καταστάσεις που προδιαθέτουν σε χρόνιες λοιμώξεις Υπογαμμασφαιριναιμία Φυματίωση Ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων Λέπρα X- φυλοσύνδετη Χρόνια πυελονεφρίτιδα Κυστική ίνωση αγαμμασφαιριναιμία Κυκλική ουδετεροπενία Ηπατίτιδα Β- C HIV/AIDS Νόσος του Whipple Χρόνια δερματικά έλκη Obici L et al. Swiss Med Wkly. 2012;142

48 Rumjon A et al. Int J Nephrol Renovasc Dis 2012; 5:37-43 Παθοφυσιολογία ΑΑ-αμυλοείδωσης

49 Dember L et al. J Am Soc Nephrol 2006;17: Μηχανισμοί Νεφρικής βλάβης από ΑΑ-αμυλοείδωση Α. Άμεση τοξική βλάβη στους ιστούς είτε με είσοδο στα κύτταρα, είτε με σύνδεση με υποδοχείς της κυτταρικής μεμβράνης Α Β Β. Παθητική βλάβη από εναπόθεση /διαταραχή της δομής και της λειτουργίας του ιστού. Η βαρύτητα της νόσου συσχετίζεται με το μέγεθος των εναποθέσεων

50 AΑ αμυλοείδωση Δευτεροπαθής /φλεγμονώδης Κλινικές εκδηλώσεις: ΚΥΡΙΟ ΟΡΓΑΝΟ-ΣΤΟΧΟΣ: Ο Νεφρός Νεφρωσικό σύνδρομο (Λευκωματουρία στο 97%) Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας Χ.Ν.Ν τελικού σταδίου στο 11% Γαστρεντερικό Δυσαπορρόφηση Ηπατοσπληνομεγαλία, διάρροια- δυσκοιλιότητα Σπάνια από: Καρδιά Νευρικό σύστημα Μυοσκελετικό Van der Hilst J. ScientificWorldJournal. 2011;11:641 50

51 Διάγνωση: Η αναζήτηση της νόσου συστήνεται σε ασθενείς με ενεργό παρατεταμένη αρθρίτιδα ακόμη και σε απουσία λευκωματουρίας ή Χ.Ν.Ν Βιοψία νεφρού 100% AΑ αμυλοείδωση Δευτεροπαθής /φλεγμονώδης Βιοψία σιελογόνων αδένων ή κοιλιακού λίπους 50-80% Χρώση με ερυθρό του Congo ανιχνεύει εναποθέσεις αμυλοειδούς Η ανοσοϊστοχημεία με αντισώματα έναντι του SAA ανιχνεύει τον τύπο ΑΑ

52 Αίτια Δευτεροπαθούς ΑΑ Αμυλοείδωσης και Συχνότητα αυτών 60% Χρ. Φλεγμ. Αρθρίτιδες 15% Χρόνιες Λοιμώξεις 9% Περιοδικά Εμπύρετα Σύνδρομα 5% ν.crohn Lachmann H et al. N Engl J Med 2007;356:

53 AΑ αμυλοείδωση Δευτεροπαθής /φλεγμονώδης Αναδρομική μελέτη / Τουρκία 73 ΑΣΘΕΝΕΙΣ / ΒΙΟΨΙΕΣ ΝΕΦΡΟΥ και/ή Γ.Ε.Σ 26 % 22 % 11 % 7 % Yilmaz Μ et al. Kidney Blood Press Res 2013;37:33-42

54 AΑ αμυλοείδωση Δευτεροπαθής /φλεγμονώδης Αναδρομική μελέτη Μount Sinai ΑΣΘΕΝΕΙΣ / ΒΙΟΨΙΕΣ ΝΕΦΡΟΥ Πρωτοπαθές νόσημα Ρευματοειδής αρθρίτιδα Ασθενείς (n=43) 21% Ν.Crohn 16% Άγνωστο 21% Νεφρική νόσος Σε βιοψία νεφρού 95% Έκβαση Αιμοκάθαρση 44% Μεταμόσχευση νεφρού 12% Bunker et al. Mt Sinai J Med 2012 Nov-Dec;79(6):749-56

55 AΑ αμυλοείδωση ΚΑΙ ΒΡΟΓΧΕΚΤΑΣΙΕΣ (1) Αναδρομική μελέτη / Τουρκία ασθενείς με ΑΑ αμυλοείδωση και Χ.Ν.Ν υπό Τ.Ν Βιοψία νεφρού, ορθού, λεμφαδένων, ήπατος, μυελού οστών Οι ασθενείς ελέγχθηκαν για το αίτιο της δευτεροπαθούς αμυλοείδωσης και αποκλείστηκαν όλες οι αιτίες πλην των βρογχιεκτασιών 40% (16/40) η ΑΑ αμυλοείδωση ήταν αποτέλεσμα βρογχεκτασιών 25% αυτών (4/16) βρογχεκτασίες σε έδαφος παλιάς TBC λοίμωξης 25% αυτών (4/16) αιτία θανάτου ήταν οι λοιμώξεις αναπνευστικού/σήψη Akcay S et al. Ren Fail 2002;24 (6):

56 AΑ αμυλοείδωση ΚΑΙ ΒΡΟΓΧΕΚΤΑΣΙΕΣ (2) Σε ασθενείς με ΑΑ αμυλοείδωση που οφείλεται σε βρογχιεκτασίες, η μέση διάρκεια από την εμφάνιση των βρογχιεκτασιών ως την εκδήλωση Χ.Ν.Ν είναι τα 22 χρόνια Akcay S et al. Ren Fail 2002;24 (6): Οι πιο συχνές αιτίες που οδηγούν σε βρογχιεκτασίες είναι οι υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού από μυκοβακτηρίδια, ιούς, βακτηρίδια και μύκητες Yang E et al. Korean J Pediatr 2010;53(7): Σε ασθενείς με ΑΑ αμυλοείδωση η πορεία της νόσου συσχετίζεται με τα επίπεδα του SAA στον ορό, δηλαδή με τον έλεγχο του συστηματικού φλεγμονώδους νοσήματος Gillmore J. Lancet 2001;358:24-9

57 AΑ αμυλοείδωση Θεραπεία Επιθετική θεραπεία υποκείμενης φλεγμονώδους νόσου Αnti-TNF-a και μεθοτρεξάτη σε ΡΑ Κολχικίνη και anti-il παράγοντες σε αυτοφλεγμονώδη νοσήματα Αντιβιοτικά / αντιμετώπιση χρόνιων λοιμώξεων Eprondisate: o πειραματικό στάδιο o καταστέλλει πολυμερισμό ινιδίων του αμυλοειδούς, επιβραδύνει επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας ανεξάρτητα από τα επίπεδα SAA στον ορό Dember L et al. N Engl J Med 2007; 356: , Manenti L et al N Engl J Med 2007; 357: Obici et al. Swiss Med Wkly.2012:142

58 AΑ αμυλοείδωση Πρόγνωση Μέση επιβίωση 11 χρόνια από τη διάγνωση Lachmann H et al.n Engl J Med. 2007;356: Χ.Ν.Ν τελ.σταδίου/εξωνεφρική κάθαρση σχετίζεται με κακή πρόγνωση. Μέση επιβίωση σε Χ.Ν.Ν τελ.σταδίου ανάλογη του πρωτοπαθούς o Ρευματοειδή αρθρίτιδα 2,1 χρόνια o Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα 2,4 -»- o Νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα 3,05 -»- Κύριες αιτίες θανάτου: o Αιφνίδιος θάνατος o Λοιμώξεις o Αιμορραγία γαστρεντερικού Immonen K. J Rheum.2008;35:1334 8

59 Ευχαριστώ