11.1 ΔΗΑΓΩΓΗΚΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ SHOCK ΜΗΥΑΝΙΜΟΙ KΑΙ ΣΤΠΟΙ SHOCK

Transcript

1 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ 11 ο Δπηκέιεηα Κεθαιαίνπ: Αιεμάλδξα Παπατσάλλνπ Πεξηερόκελα 11.1 ΔΗΑΓΩΓΗΚΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ SHOCK ΜΗΥΑΝΙΜΟΙ KΑΙ ΣΤΠΟΙ SHOCK ΦΤΗΟΛΟΓΗΑ & ΠΑΘΟΦΤΗΟΛΟΓΗΑ ΤΠΟΟΓΚΑΗΜΗΑ ΒΑΙΚΔ ΑΡΥΔ ΦΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΡΓΙΑΓΓΔΙΑΚΟΤ ΤΣΗΜΑΣΟ ΤΓΡΑ ΩΜΑΣΟ ΒΑΙΚΔ ΛΔΙΣΟΤΡΓΙΔ ΣΟΤ ΑΙΜΑΣΟ ΜΗΥΑΝΙΜΟΙ ΡΤΘΜΙΗ ΣΗ ΑΡΣΗΡΙΑΚΗ ΠΙΔΗ ΚΑΙ ΚΑΡΓΙΑΚΗ ΠΑΡΟΥΗ ΑΝΣΙΡΡΟΠΙΣΙΚΟΙ ΜΗΥΑΝΙΜΟΙ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΩΛΔΗΑ ΑΗΜΑΣΟ ΔΞΩΣΔΡΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΔΩΣΔΡΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΣΡΑΤΜΑ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΑΗΜΟΡΡΑΓΗΑ ΤΜΠΣΩΜΑΣΟΛΟΓΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ & SHOCK ΣΑΞΙΝΟΜΗΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ ΑΘΔΝΟΤ ΜΔ ΔΞΩΣΔΡΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ ΑΘΔΝΟΤ ΜΔ ΔΩΣΔΡΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΙΜΟΓΤΝΑΜΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΤΘΗΗ ΑΝΣΗΜΔΣΩΠΗΖ ΑΗΜΟΡΡΑΓΗΑ ΑΝΣΙΜΔΣΩΠΙΗ ΔΞΩΣΔΡΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΝΣΙΜΔΣΩΠΙΗ ΔΩΣΔΡΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΝΣΙΜΔΣΩΠΙΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΤ SHOCK ΒΗΒΛΗΟΓΡΑΦΗΑ ΜΑΘΖΖ ΜΔ ΒΑΖ ΠΡΟΒΛΖΜΑΣΑ ΓΗΑ ΤΕΖΣΖΖ (PBLD) ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΔ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟ SHOCK

2 Διέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 Πνιύηηκεο πιεξνθνξίεο Αλαζθόπεζε ζεκαληηθήο βηβιηνγξαθίαο 11.1 ΕΙΑΓΩΓΙΚΑ ΑΗΜΟΡΡΑΓΗΑ Η αηκνξξαγία είλαη ε θχξηα αηηία ηεο ππνάξδεπζεο. Ο νξγαληζκφο πεξηέρεη ζπγθεθξηκέλε πνζφηεηα αίκαηνο πνπ θπθινθνξεί κέζα ζηα αγγεία. Αλ ραζεί αξθεηή πνζφηεηα αίκαηνο ηφηε ε άξδεπζε είλαη αλεπαξθήο. Η ππνάξδεπζε ησλ ηζηψλ, πέξα απφ έλα θξίζηκν επίπεδν ζα νδεγήζεη ηειηθά ζε ζάλαην ησλ ηζηψλ θαη ησλ νξγάλσλ. Αιμοππαγία ζεκαίλεη απώιεηα αίκαηνο. Η αηκνξξαγία δηαθξίλεηαη ζε (α) εξυηεπική όηαλ ε απώιεηα αίκαηνο νθείιεηαη ζε δηαθνπή ηεο ζπλέρεηαο ηνπ δέξκαηνο θαη (β) εζυηεπική, όηαλ ην αίκα ράλεηαη ζην εζσηεξηθό ηνπ ζώκαηνο, ή από θπζηθά αλνίγκαηα όπσο ην ζηόκα, ην νξζό, ν θόιπνο πξνο ηα έμσ SHOCK Η επαξθήο θπθινθνξία αίκαηνο πνπ γεκίδεη ηα ηξηρνεηδή θαη πξνκεζεχεη ηα θχηηαξα θαη ηνπο ηζηνχο κε νμπγφλν θαη ζξεπηηθά ζπζηαηηθά, νλνκάδεηαη "αηκαηηθή άξδεπζε". Δάλ γηα θάπνην ιφγν ην αίκα δελ επαξθεί γηα λα αξδεχζεη θάπνηνπο ηζηνχο, ηφηε θάπνηα θχηηαξα θαη φξγαλα δελ ιακβάλνπλ επαξθείο πνζφηεηεο νμπγφλνπ, κε απνηέιεζκα βιαβεξά πξντφληα ηνπ κεηαβνιηζκνχ λα κελ απνβάιινληαη θαη λα ζπζζσξεχνληαη ζ' απηά. Η αλεπαξθήο άξδεπζε ησλ ηζηψλ, νλνκάδεηαη ππνάξδεπζε ή shock. Σο shock ή καηαπληξία είλαη δηαηαξαρή ηεο θπηηαξηθήο ιεηηνπξγίαο, απνηέιεζκα ηεο αλεπάξθεηαο ηεο ηζηηθήο άξδεπζεο θαη ηεο επαθνινπζνύζαο κεησκέλεο παξνρήο νμπγόλνπ θαη ζξεπηηθώλ ζπζηαηηθώλ θαη ηεο κε απνβνιήο ησλ κεηαβνιηθώλ πξντόλησλ. Σν shock απνηειεί αληίδξαζε ηνπ νξγαληζκνχ ζε ηξαχκα ή ζνβαξή λφζν, κηα αληίδξαζε θηλδχλνπ θαη απφδεημε ηεο πξνζπάζεηαο ηνπ νξγαληζκνχ λα δηαηεξήζεη επαξθή άξδεπζε κε αληηξξνπηζηηθνχο κεραληζκνχο. Ωζηφζν, αλ ην πξφβιεκα δελ δηνξζσζεί θαη ζπλερίζεη λα ππάξρεη, ηφηε ε αλεπαξθήο άξδεπζε ζα νδεγήζεη ζε κε αλαζηξέςηκεο θαηαζηάζεηο. Σα πην επαίζζεηα φξγαλα ζηελ αλεπαξθή άξδεπζε είλαη: o εγθέθαινο ην κπνθάξδην ν λσηηαίνο κπειόο νη λεθξνί. Η ηξαπκαηηθή θαηαπιεμία είλαη ζνβαξή θαηάζηαζε πνπ κπνξεί λα απνβεί κνηξαία αθφκα θαη φηαλ ηα ηξαχκαηα ηνπ πάζρνληα έρνπλ αληηκεησπηζηεί ζσζηά ΜΖΥΑΝΗΜΟΗ KΑΗ ΣΤΠΟΗ SHOCK Η δηαηαξαρή ηεο θπθινθνξίαο, πνπ νδεγεί ζε αλεπαξθή ηζηηθή άξδεπζε, κπνξεί λα αθνξά (ρ. 11-1): ηε ιεηηνπξγία ηεο ΑΝΣΛΙΑ (θαξδηά) 270

3 11 ν Κεθάιαην - Αηκνξξαγία ηελ ηθαλφηεηα ηνπ ζπζηήκαηνο ησλ ΩΛΗΝΩΝ (αξηεξίεο θαη θιέβεο) γηα αληαλαθιαζηηθή ζχζπαζε θαη δηαζηνιή ζηηο αιιαγέο ηεο παξνρήο ηεο αληιίαο θαη ηνπ φγθνπ ησλ πγξψλ ηελ επάξθεηα ηνπ φγθνπ ησλ θπθινθνξνχλησλ ΤΓΡΩΝ (αίκα θαη πγξά ζψκαηνο) ζπλδπαζκφ ησλ παξαπάλσ. Αλάινγα κε ηε βαζηθή δηαηαξαρή ηεο θπθινθνξίαο, ην shock δηαθξίλεηαη ζε: Καξδηνγελέο shock Σν θαξδηνγελέο shock (ρ. 11-1,Α) νθείιεηαη ζε δπζιεηηνπξγία ηεο αληιίαο ηεο θαξδηάο θαη παξαηεξείηαη ζε: θαξδηαθή αλεπάξθεηα νμχ έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ αξξπζκίεο πλεπκνληθή εκβνιή ζνβαξή νμέσζε. Τπννγθαηκηθό shock Σν ππννγθαηκηθφ shock (ρ. 11-1,Β) νθείιεηαη ζε κείσζε ηνπ ελδναγγεηαθνύ όγθνπ από εμσγελείο ή ελδνγελείο απώιεηεο πγξώλ απφ ην θπθινθνξηθφ ζχζηεκα, φπσο: αίκα απφ εζσηεξηθή ή εμσηεξηθή αηκνξξαγία (αηκνξξαγηθφ shock) πιάζκα ζηνπο ηζηνχο ζην ζεκείν ηεο θάθσζεο (εγθαχκαηα, κσισπηζκνχο, ζπλζιηπηηθέο θαθψζεηο) πγξά θαη ειεθηξνιχηεο απφ ην γαζηξεληεξηθφ ζσιήλα (εκεηφο, δηάξξνηα), ηδξψηα, εζσηεξηθέο απψιεηεο (πεξηηνλίηηδα). Απνθξαθηηθό shock Σν απνθξαθηηθφ shock νθείιεηαη ζε κείσζε ηεο θιεβηθήο επηζηξνθήο ζηελ θαξδηά ιφγσ κεραληθήο απφθξαμεο ησλ αγγείσλ ηεο πλεπκνληθήο θπθινθνξίαο ή ησλ θνίισλ θιεβψλ ή ιφγσ εθ ησλ έμσ πίεζεο ησλ θαξδηαθψλ θνηινηήησλ. Απνθξαθηηθφ shock παξαηεξείηαη ζε: πλεπκνληθή εκβνιή πλεπκνζψξαθα ππφ ηάζε θαξδηαθφ επηπσκαηηζκφ. Αλαθπιαθηηθό θαη Νεπξνγελέο shock Σν αλαθπιαθηηθφ θαη ην λεπξνγελέο shock (ρ. 11-1,Γ) νθείινληαη ζε αχμεζε ηεο ρσξεηηθφηεηαο ηνπ αγγεηαθνχ δέλδξνπ είηε ιφγσ έθιπζεο αγγεηνθηλεηηθψλ νπζηψλ φπσο ε ηζηακίλε (αλαθπιαθηηθφ) είηε ινγσ απψιεηαο ηνπ ηφλνπ ηνπ ζπκπαζεηηθνχ ζπζηήκαηνο φπσο ζπκβαίλεη ζε θαθψζεηο ηνπ λσηηαίνπ κπεινχ. επηηθό shock Σν ζεπηηθφ shock ραξαθηεξίδεηαη απφ ηελ χπαξμε θάπνηαο ζνβαξήο ινίκσμεο ζεπηηθήο εζηίαο πνπ ππξνδνηεί ζχλζεηε αληίδξαζε ηνπ νξγαληζκνχ (ζπζηεκαηηθή θιεγκνλψδε αληίδξαζε) θαη θαξδηαγγεηαθήο αλεπάξθεηα. Σν ηδηαίηεξν ραξαθηεξηζηηθφ ηνπ ζεπηηθνχ shock είλαη ε αγγεηνδηαζηνιή (αγγεηνδηαζηαιηηθφ shock = vasodilatory shock). Πξφζθαηα δηεπθξηλίζηεθε ε παζνθπζηνινγία ηεο αγγεηνδηαζηνιήο ε νπνία νθείιεηαη ζε ελεξγνπνίεζε θαλαιηψλ Κ + επαίζζεησλ ζην ATP (ΑΣP sensitive potassium channels), ζε απμεκέλε ζχλζεζε ΝΟ θαη ζε αλεπάξθεηα βαδνπξεζζίλεο. Πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη ελψ ηα αξρηθά ζηάδηα ηφζν ηνπ αηκνξξαγηθνχ φζν θαη ηνπ θαξδηνγελνχο shock ραξαθηεξίδνληαη απφ πεξηθεξηθή αγγεηνζχζπαζε, φηαλ παξαηείλνληαη γηα κεγάιν ρξνληθφ δηάζηεκα ε αγγεηνδηαζηνιή απνηειεί ηελ ηειηθή θαηάιεμε ηνπο. 271

4 Διέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 ρ ρεκαηηθή αλαπαξάζηαζε ησλ δηαθόξσλ ηύπσλ shock. A = θαδηνγελέο (πξφβιεκα ζηελ αληιία), Β = ππννγθαηκηθφ (πξφβιεκα φγθνπ), Γ = λεπξνγελέο (πξφβιεκα ζηα αγγεία). A B Γ 11.2 ΥΤΙΟΛΟΓΙΑ & ΠΑΘΟΥΤΙΟΛΟΓΙΑ ΤΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ Οη βαζηθέο γλψζεηο ηεο θπζηνινγίαο θαη ηεο παζνθπζηνινγίαο ηνπ θπθινθνξηθνχ ζπζηήκαηνο θαζψο θαη ηεο ππννγθαηκίαο πνπ παξνπζηάδεηαη ζε κηα αηκνξξαγία, είλαη απαξαίηεηεο γηα ηελ θαηαλφεζε ησλ φζσλ ζπκβαίλνπλ ζε κηα αηκνξξαγία, θαζψο θαη γηα ηε ζπλεηδεηνπνίεζε ηεο θαηάζηαζεο σο επείγνπζαο ΒΑΗΚΔ ΑΡΥΔ ΦΤΗΟΛΟΓΗΑ ΚΑΡΓΗΑΓΓΔΗΑΚΟΤ ΤΣΖΜΑΣΟ Σν θπθινθνξηθφ ή θαξδηαγγεηαθφ ζχζηεκα είλαη ππεχζπλν γηα ηελ θαηαλνκή ηνπ αίκαηνο ζε φια ηα κέξε ηνπ ζψκαηνο. Σν ζχζηεκα απηφ, απνηειείηαη απφ ηξία κέξε: ηελ θαξδηά (αληιία) ηα αγγεία (ζσιήλεο) ην αίκα πνπ ξέεη κέζα ζ' απηά. Γηα λα ιεηηνπξγεί θπζηνινγηθά ην ζχζηεκα, ζα πξέπεη θαη ηα ηξία απηά κέξε παξακείλνπλ άζηθηα. ρ Σν αγγεηαθό δέλδξν. λα 272

5 11 ν Κεθάιαην - Αηκνξξαγία Καπδιά Η ιεηηνπξγία ηεο θαξδηάο, έρεη ζηφρν, λα αληιεί ην αίκα θαη λα πξνκεζεχεη νμπγφλν θαη ζξεπηηθά ζπζηαηηθά ζε φια ηα θχηηαξα ηνπ ζψκαηνο. Γηα λα επηηεπρζεί απηφ, ε θαξδηά πξέπεη λα πάιιεηαη κε έλα ζπγθεθξηκέλν ξπζκφ θαη κε κηα επαξθή ζπρλφηεηα. Αγγειακό δένδπο Σν αίκα θπθινθνξεί ζην ζψκα κέζα ζε ηξεηο δηαθνξεηηθνχο ηχπνπο αγγείσλ (ρ. 11-2). Αξηεξίεο Φιέβεο Σξηρνεηδή. Αξηεξίεο Όιεο νη αξηεξίεο (εθηφο απφ ηελ πλεπκνληθή αξηεξία) κεηαθέξνπλ αίκα πινχζην ζε νμπγφλν απεπζείαο απφ ηελ θαξδηά ηηο αξηεξίεο ε πίεζε είλαη απμεκέλε θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ζπζηνιήο ηεο θαξδηάο. Οη αξηεξίεο έρνπλ παρχ, κπψδεο κπτθφ ηνίρσκα πνπ ηηο θαζηζηά ηθαλέο λα ζπζηέιινληαη θαη λα δηαζηέιινληαη αλάινγα κε ηηο αλάγθεο ησλ θπηηάξσλ γηα νμπγφλν θαη ζξεπηηθά ζπζηαηηθά. Σξηρνεηδέο Αίκα πινχζην ζε νμπγφλν κεηαθέξεηαη απφ ηηο αξηεξίεο κέζα ζε κηθξνζθνπηθά ηξηρνεηδή πνπ εθνδηάδνπλ θάζε θχηηαξν ηνπ ζψκαηνο. Δθεί φπνπ ηα ηξηρνεηδή έξρνληαη ζε επαθή κε ηα θχηηαξα ηνπ ζψκαηνο, κηα δσηηθήο ζεκαζίαο "αληαιιαγή" ιακβάλεη ρψξα. Ομπγφλν θαη ζξεπηηθά ζπζηαηηθά κεηαθέξνληαη απφ ην αίκα δηακέζνπ ηνπ ππεξβνιηθά ιεπηνχ ηξηρνεηδηθνχ ηνηρψκαηνο ζηα θχηηαξα. Σελ ίδηα ζηηγκή, ην δηνμείδην ηνπ άλζξαθα θαη άιιεο άρξεζηεο νπζίεο, πξντφληα κεηαβνιηζκνχ, πεξλνχλ απφ ηα θχηηαξα δηα κέζνπ ηνπ ηξηρνεηδηθνχ ηνηρψκαηνο ζην αίκα. Φιέβεο Αίκα κε δηνμείδην ηνπ άλζξαθα θαη ηα άρξεζηα πξντφληα, θαζψο θαη ην νμπγφλν πνπ δελ ρξεζηκνπνηήζεθε, αδεηάδεη απφ ηα ηξηρνεηδή ζηηο θιέβεο νη νπνίεο ην επηζηξέθνπλ πίζσ ζηελ θαξδηά. Οη θιέβεο έρνπλ βαιβίδεο κηαο θαηεχζπλζεο πνπ εκπνδίδνπλ ηε ξνή ηνπ αίκαηνο πξνο ηε ιάζνο θαηεχζπλζε. Σν αίκα κέζα ζηηο θιέβεο αζθεί κηθξφηεξε πίεζε ζε ζρέζε κε ηηο αξηεξίεο. ρ Πνζνζηηαία αλαινγία ησλ πγξώλ ηνπ ζώκαηνο ΤΓΡΑ ΩΜΑΣΟ Ο ζπλνιηθόο όγθνο ησλ πγξώλ ηνπ ζώκαηνο, αληηπξνζσπεχεη: 273

6 Διέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 ζηνπο άλδξεο ην 60 % ηνπ θαζαξνύ ζσκαηηθνύ βάξνπο (600 ml/kg) ζηηο γπλαίθεο ην 50% (500 ml/kg). Ο ζπλνιηθόο όγθνο αίκαηνο είλαη ην % ηος καθαπού ζυμαηικού βάποςρ (ή ml/kg), πνπ ζεκαίλεη όηη κόλνλ ην 11 % (δειαδή 66/600) έσο 12 % (60/500) ηνπ ζπλνιηθνύ όγθνπ πγξώλ ηνπ ζώκαηνο βξίζθεηαη ζηνλ ελδναγγεηαθό ρώξν. Σν 60% πεξίπνπ ηνπ φγθνπ αίκαηνο απνηειεί ην πιάζκα, ελψ ην ππφινηπν 40% αληηπξνζσπεχεη ηνλ φγθν ησλ εξπζξψλ αηκνζθαηξίσλ (ρ. 11-3) ΒΑΗΚΔ ΛΔΗΣΟΤΡΓΗΔ ΣΟΤ ΑΗΜΑΣΟ Σν αίκα, κε ηα ζπζηαηηθά πνπ πεξηέρεη, επηηειεί ιεηηνπξγίεο δσηηθέο γηα ηνλ νξγαληζκφ νη νπνίεο είλαη νη αθφινπζεο: κεηαθνξά O 2 θαη CO 2 ζξέςε απέθθξηζε πξνζηαζία ξχζκηζε. Μεηαθνξά O 2 θαη CO 2 Σν αίκα κεηαθέξεη ην εηζπλεφκελν νμπγφλν (O 2 ) απφ ηνπο πλεχκνλεο ζηα θχηηαξα ηνπ αίκαηνο, θαη απ' απηά, ζπιιέγεη ην δηνμείδην ηνπ άλζξαθα (CO 2 ) θαη ην επηζηξέθεη ζηνπο πλεχκνλεο απφ φπνπ ζα απνκαθξπλζεί απφ ηνλ νξγαληζκφ κε ηελ εθπλνή. Θξέςε Σν αίκα θπθινθνξεί ζξεπηηθά ζπζηαηηθά απφ ην έληεξν ή απφ ηνπο απνζεθεπηηθνχο ηζηνχο, φπσο ν ιηπψδεο ηζηφο, ηα κπτθά θχηηαξα, ην ήπαξ, ζε άιια θχηηαξα ηνπ ζψκαηνο. Απέθθξηζε Σν αίκα κεηαθέξεη άρξεζηα πξντφληα κεηαβνιηζκνχ απφ ηα θχηηαξα, ζε άιια φξγαλα, φπσο ηνπο λεθξνχο απ' φπνπ απεθθξίλνληαη απφ ην ζψκα. Πξνζηαζία Σν αίκα κεηαθέξεη αληηζψκαηα θαη ιεπθά αηκνζθαίξηα ηα νπνία ιακβάλνπλ κέξνο ζηελ αληηκεηψπηζε ηεο θιεγκνλήο θαη ηεο ινίκσμεο. Ρύζκηζε Σν αίκα κεηαθέξεη νπζίεο πνπ ειέγρνπλ ηηο ιεηηνπξγίεο ηνπ ζψκαηνο, φπσο νξκφλεο, λεξφ, ειεθηξνιχηεο, έλδπκα. Δπίζεο, βνεζά ζηε ξχζκηζε ηεο ζεξκνθξαζίαο κεηαθέξνληαο ηε ζεξκφηεηα ηνπ ζψκαηνο ζηνπο πλεχκνλεο θαη ζηελ επηθάλεηα ηνπ δέξκαηνο απ' φπνπ απειεπζεξψλεηαη ΜΖΥΑΝΗΜΟΗ ΡΤΘΜΗΖ ΣΖ ΑΡΣΖΡΗΑΚΖ ΠΗΔΖ ΚΑΗ ΚΑΡΓΗΑΚΖ ΠΑΡΟΥΖ Η θαξδηά ιεηηνπξγεί σο αληιία πνπ ζηέιλεη νμπγνλσκέλν αίκα ζηνπο ηζηνχο. Η θαξδηαθή παξνρή είλαη ίζε κε ηνλ φγθν παικνχ, δειαδή ην αίκα πνπ εμσζείηαη απφ ηελ θαξδηά ζε θάζε ζχζπαζε, επί ηελ θαξδηαθή ζπρλφηεηα. Οη παξάγνληεο πνπ επεξεάδνπλ ηελ απφδνζε ηεο θαξδηάο είλαη: ην πξνθνξηίν ην κεηαθφξηην ε ζπζηαιηηθφηεηα. Ωρ πποθοπηίο νξίδεηαη ν ηεινδηαζηνιηθόο όγθνο αίκαηνο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο. Σν πξνθνξηίν επεξεάδεηαη απφ: ηε θιεβηθή επηζηξνθή, πνπ εμαξηάηαη απφ ηνλ φγθν αίκαηνο, ην θιεβηθφ ηφλν, ηε ζσξαθηθή αληιία θαη ηε ζέζε ηνπ ζψκαηνο, 274

7 11 ν Κεθάιαην - Αηκνξξαγία ηε ζπλεηζθνξά ηεο θνιπηθήο ζχζπαζεο ηε ελδνηηθφηεηα ησλ θνηιηψλ. Με ηον όπο μεηαθόπηιο ελλννύκε ηελ αληίζηαζε ελαληίνλ ηεο νπνίαο ζπζηέιιεηαη ε θαξδηά ή δηαθνξεηηθά, ηελ ηάζε πνπ εμαζθείηαη πάλσ ζην ηνίρσκα ηεο θαξδηάο κε ηελ έλαξμε ηεο ζπζηνιήο. Οη παξάγνληεο πνπ θαζνξίδνπλ ην κεηαθφξηην ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο είλαη: νη πεξηθεξηθέο αγγεηαθέο αληηζηάζεηο πνπ θαζνξίδνπλ ηελ αξηεξηαθή πίεζε ε αληίζηαζε ηεο ανξηήο ε κάδα θαη ε γινηφηεηα ηνπ αίκαηνο ην κέγεζνο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο. Ωο ζςζηαληικόηηηα νξίδεηαη ε ηθαλόηεηα ηνπ κπνθαξδίνπ λα παξάγεη έξγν δειαδή λα πξνσζήζεη απαξαίηεηε πνζόηεηα αίκαηνο θάησ από ζηαζεξέο ζπλζήθεο θόξηηζεο (πξνθνξηίν θαη κεηαθόξηην ). Οη παξάγνληεο πνπ επεξεάδνπλ ηε ζπζηαιηηθφηεηα είλαη: ε θαηάζηαζε ηνπ ζπκπαζεηηθνχ ην πνζφ ησλ θπθινθνξνχλησλ θαηερνιακηλψλ θάξκαθα ε θαηάζηαζε ηνπ κπνθαξδίνπ (πρ κεηά απφ έκθξαγκα ε ζπζηαιηηθφηεηα ηνπ κπνθαξδίνπ είλαη ειαηησκέλε. παζνθπζηνινγηθέο δηαηαξαρέο, φπσο ππνμία, νμέσζε. Η μέηπηζη ηηρ πίεζηρ ζε έλαλ αζζελή ζεκαίλεη κέηξεζε ηεο ζπζηνιηθήο (ΑΠ) θαη δηαζηνιηθήο (ΓΑΠ) αξηεξηαθήο πίεζεο, από ηηο νπνίεο ππνινγίδεηαη ε κέζε αξηεξηαθή πίεζε (ΜΑΠ) πνπ είλαη ε πίεζε πνπ θαζνξίδεη ηελ άξδεπζε ησλ ηζηώλ. Η ΜΑΠ ηζνχηαη κε: ΜΑΠ = ΚΠ x ΠΑΑ (1) φπνπ: ΚΠ = θαξδηαθή παξνρή, ΠΑΑ = πεξηθεξηθέο αγγεηαθέο αληηζηάζεηο. Δθφζνλ ε ΚΠ ηζνχηαη κε ηνλ φγθν παικνχ (ΟΠ) θαη ηελ θαξδηαθή ζπρλφηεηα (Κ), ε εμίζσζε (1) γίλεηαη: ΜΑΠ = ΟΠ x Κ x ΠΑΑ (2) Μησανιζμοί Ρύθμιζηρ ηηρ Απηηπιακήρ Πίεζηρ ύκθσλα κε ηηο εμηζώζεηο (1) θαη (2) για να διαηηπηθεί η απηηπιακή πίεζη (ΑΠ) ζηαθεπή ελώ κεηώλεηαη ν όγθνο παικνύ θαη ε θαξδηαθή παξνρή, ζα πξέπεη να αςξηθούν οι πεπιθεπικέρ αγγειακέρ ανηιζηάζειρ και η καπδιακή ζςσνόηηηα. Όηαλ έλα απφ ηα κεγέζε απηψλ ησλ εμηζψζεσλ δηαηαξαρηεί, ηα άιια πξνζπαζνχλ, αληηξξνπηζηηθά, λα εμαζθαιίζνπλ επαξθή πίεζε άξδεπζεο ζηνπο ηζηνχο. Οη αληηξξνπηζηηθνί απηνί κεραληζκνί, θαη ηδηαίηεξα ε αχμεζε ησλ ΠΑΑ, ελδέρεηαη λα ιάβνπλ ηέηνηα έθηαζε, ψζηε νιφθιεξα ζπζηήκαηα ιηγφηεξν δσηηθψλ νξγάλσλ λα "παξνπιηζζνχλ" θπθινθνξηθά, πξνο φθεινο άιισλ νξγάλσλ, πεξηζζφηεξν αλαγθαίσλ γηα ηελ επηβίσζε. Ο "ζπγθεληξσηηζκόο" απηόο ηεο θπθινθνξίαο, θπξίσο ζηνλ εγθέθαιν θαη ζηελ θαξδηά, πξνμελεί ζηνπο "δεπηεξεύνληεο" ηζηνύο ηόζν βαπιέρ διαηαπασέρ, πνπ απηέο ηειηθά θαζνξίδνπλ θαη ηε κνίξα ησλ δσηηθώλ νξγάλσλ. Γη' απηνύο ηνπο ιόγνπο, θνηλόο παξoλνκαζηήο ζην "θιηληθό" shock είλαη ε ανεπαπκήρ άπδεςζη όλυν ηυν ιζηών. 275

8 Διέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 Μησανιζμοί Ρύθμιζηρ ηηρ Καπδιακήρ Παποσήρ ΚΠ = ΟΠ x Κ (3) ύκθσλα κε ηελ εμίζσζε (3) πξνθεηκέλνπ να διαηηπηθεί ζηαζεξή ε ΚΠ ν όγθνο παικνύ δελ είλαη θαζεισκέλνο θαη κεηαβάιιεηαη αληηζηξόθσο αλάινγα πξνο ηελ θαξδηαθή ζπρλόηεηα (δειαδή όηαλ ν ΟΠ κεηώλεηαη, ε Κ απμάλεη θαη αληίζηξνθα). Όηαλ όκσο ν όγθνο παικνύ δελ κπνξεί λα κεηαβιεζεί, όπσο ζπκβαίλεη ζε βαξηέο βαιβηδνπάζεηεο (π.ρ. ανξηηθή ζηέλσζε), θαη δελ κπνξεί λα απμεζεί αλάινγα κε ηηο αλάγθεο ηνπ νξγαληζκνύ, η καπδιακή παποσή μεηαβάλλεηαι εςθέυρ ανάλογα ππορ ηην καπδιακή ζςσνόηηηα. Η ζεξαπεπηηθή παξέκβαζε ζην shock ζπάληα πξνζπαζεί λα βειηηώζεη ηελ θαξδηαθή παξνρή επεξεάδνληαο ηελ θαξδηαθή ζπρλόηεηα (εθηόο από αθξαίεο πεξηπηώζεηο βξαδπθαξδίαο ή ηαρπθαξδίαο). Η αύξηζη ηηρ καπδιακήρ παποσήρ επιηςγσάνεηαι μέζυ ηηρ αύξηζηρ ηος όγκος παλμού επεξεάδνληαο, ηνπο παξάγνληεο πνπ ηνλ θαζνξίδνπλ, δειαδή ην πξνθόξηην, ηε ζπζηαιηηθόηεηα θαη ην κεηαθόξηην ΑΝΣΗΡΡΟΠΗΣΗΚΟΗ ΜΖΥΑΝΗΜΟΗ ΑΗΜΟΡΡΑΓΗΑ Η θπζηθή αληίδξαζε ηνπ νξγαληζκνχ ζηνλ ηξαπκαηηζκφ θαη ηελ απψιεηα αίκαηνο είλαη λα πεξηνξίζεη ηε ξνή ηνπ αίκαηνο γηα λα κεηψζεη ηελ απψιεηά ηνπ. Οη βαζηθέο αληηδξάζεηο ηνπ νξγαληζκνχ είλαη αληηζηαζκηζηηθέο θαη έρνπλ ζθνπφ ηελ εμνηθνλφκεζε ξνήο αίκαηνο πξνο: ηνπο λεθξνχο ηελ θαξδηά ηνλ εγθέθαιν. Ο νξγαληζκφο, γηα λα δηαηεξήζεη ζε θπζηνινγηθά επίπεδα ηνλ θπθινθνξνχληα φγθν αίκαηνο θαη ηελ αγγεηαθή ρσξεηηθφηεηα, ζε πεξηπηψζεηο θπθινθνξηθήο αλεπάξθεηαο θηλεηνπνηεί κηα πνιχπινθε αιπζίδα αιιεινεπεξεαδφκελσλ κεραληζκψλ, νη νπνίνη βξαρππξφζεζκα είλαη πξνζηαηεπηηθνί αιιά ηειηθά κπνξεί λα νδεγήζνπλ ζε θαηαζηξνθή ηεο θπηηαξηθήο αθεξαηφηεηαο. Καηά ηελ απψιεηα αίκαηνο ελεξγνπνηνχληαη κεραληζκνί αξλεηηθήο θαη ζεηηθήο παιηλδξφκεζεο ξχζκηζεο (feed back) νη νπνίνη επηδξνχλ ζηνπο αηκνδπλακηθνχο θαη κε παξάγνληεο ηεο θπθινθνξίαο Μεραληζκνί Αξλεηηθήο Παιίλδξνκεο Ρύζκηζεο ηεο Κπθινθνξίαο Οη κεραληζκνί απηνί ελεξγνπνηνχληαη γηα ηελ απνθαηάζηαζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο ζηα θπζηνινγηθά ηεο επίπεδα, αληηδξψληαο ζηελ απψιεηα αίκαηνο. Άμεζη Ρύθμιζη ηηρ Κςκλοθοπίαρ & Απηηπιακήρ πίεζηρ Η ιεπηφ πξνο ιεπηφ ξχζκηζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο επηηπγράλεηαη κέζσ αληαλαθιαζηηθψλ ηνπ απηφλνκνπ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο (ΑΝ). Οη κεηαβνιέο ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο αληρλεχνληαη ηφζν θεληξηθά (ζηνλ ππνζάιακν θαη ην εγθεθαιηθφ ζηέιερνο) φζν θαη πεξηθεξηθά απφ εηδηθνύο ηαζενϋπνδνρείο πνπ βξίζθνληαη ζην δηραζκφ ηεο θνηλήο θαξσηίδαο αξηεξίαο θαη ην ανξηηθφ ηφμν. Η μείυζη ηηρ απηηπιακήρ πίεζηρ νδεγεί ζε: κεησκέλε δηέγεξζε ησλ ηαζενυπνδνρέσλ αχμεζε ηνπ ηφλνπ ηνπ ζπκπαζεηηθνχ αχμεζε ηεο έθιπζεο αδξελαιίλεο απφ ηα επηλεθξίδηα θαηαζηνιή ηνπ ηφλνπ ηνπ παξαζπκπαζεηηθνχ. Απνηέιεζκα απηψλ ησλ κεραληζκψλ είλαη: αχμεζε θαξδηαθνχ ξπζκνχ (ηαρπθαξδία) αχμεζε ζπζηαιηηθφηεηαο κπνθαξδίνπ 276

9 11 ν Κεθάιαην - Αηκνξξαγία αύμεζε ησλ πεξηθεξηθώλ αληηζηάζεσλ, κε ζχζπαζε θιεβψλ (ρ. 11-4) θαη αξηεξηψλ, πξννδεπηηθή αγγεηνζύζπαζε ηνπ δέξκαηνο (ςπρξό θαη σρξό δέξκα), ησλ κπψλ θαη ησλ ζπιάρλσλ αύμεζε ηεο δηαζηνιηθήο αξηεξηαθήο πίεζεο (ΓΑΠ). ηηο πεξηζζφηεξεο πεξηπηψζεηο ε ηαρπθαξδία είλαη ην πην πξώηκν θαηακεηξνχκελν θιηληθφ ζεκείν ηεο ππννγθαηκηθήο θαηαπιεμίαο (shock). ρ ρεκαηηθή αλαπαξάζηαζε ξπζκηζηηθώλ κεραληζκώλ ζε απώιεηα όγθνπ αίκαηνο. Μεηά ηελ απψιεηα αίκαηνο, ζηελ αξρή Α = παξαηεξείηαη πηψζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο θαη ζηε ζπλέρεηα Β = εκθαλίδεηαη αγγεηνζχζπαζε πνπ επαλαθέξεη ηελ αξηεξηαθή πίεζε ζε θπζηνινγηθφ επίπεδν. Α Β Δνδιάμεζη Ρύθμιζη ηηρ Κςκλοθοπίαρ ηφρνο ηεο είλαη ε απνθαηάζηαζε ηνπ φγθνπ ηνπ αίκαηνο θαη θαηά ζπλέπεηα ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο. Μέζα ζε ιίγα ιεπηά απφ ηελ εκθάληζε ππφηαζεο: Δλεξγνπνηείηαη ην ζπκπαζεηηθό ζύζηεκα πνπ: ελεξγνπνηεί ηνλ άμνλα ξελίλεο αγγεηνηελζίλεο αιδνζηεξφλεο απμάλεη ηελ έθθξηζε αξγηλίλεο βαδνπξεζζίλεο (αληηδηνπξεηηθή νξκφλε, ADH) πξνθαιεί λεθξηθή θαηαθξάηεζε πγξψλ θαη ειεθηξνιπηψλ. Όηαλ ε ππφηαζε παξαηείλεηαη γηα ψξεο, ηφηε αλαιακβάλνπλ νη λεθξηθνί κεραληζκνί ξχζκηζεο ηεο πίεζεο πνπ απμάλνπλ ηελ επαλαξξφθεζε λαηξίνπ θαη λεξνχ. Η αγγεηνηελζίλε ΙΙ θαη ε ADH έρνπλ ηζρπξή αγγεηνζπζπαζηηθή δξάζε ε ADH πξνθαιεί θαη αχμεζε ηεο επαλαξξφθεζεο χδαηνο ζηα αζξνηζηηθά ζσιελάξηα ηνπ λεθξνχ, ε αιδνζηεξφλε νδεγεί ζε απμεκέλε επαλαξξόθεζε λαηξίνπ θαη λεξνύ. Απειεπζεξώλεηαη θαηαξξάθηεο από πξνζηαγιαλδίλεο θαη άιιεο θπηηνθίλεο, πνπ έρνπλ: κεγάιε επίδξαζε ζηε κηθξνθπθινθνξία θαη ζηε δηαπεξαηφηεηα ησλ αγγείσλ κεηαβάιιεη ηελ ηξηρνεηδηθή δηαθίλεζε πγξψλ. Η κεησκέλε πνζόηεηα αίκαηνο πνπ θηάλεη πεξηθεξηθά απμάλεη ηελ αλάγθε ηνπ αζζελνύο γηα νμπγόλν, πνπ ζε ζπλδπαζκφ κε ηε δηέγεξζε ηνπ αλαπλεπζηηθνχ θέληξνπ απφ ην ζπκπαζεηηθφ απμάλεη ην ξπζκφ αλαπλνήο. Η αλαπλνή επίζεο είλαη επηπφιαηα θαη ξερή ελψ κεξηθέο θνξέο ζπλνδεχεηαη απφ δίςα γηα αέξα. Η απμεκέλε ζπρλφηεηα ηεο αλαπλνήο δελ νθείιεηαη ζηελ αλνμία, αθνχ απηή αλαπηχζζεηαη κφλνλ φηαλ ππάξρεη πνιχ κεγάιε απψιεηα αίκαηνο. 277

10 Διέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή Μεραληζκνί Θεηηθήο Παιίλδξνκεο Ρύζκηζεο ηεο Κπθινθνξίαο Οη κεραληζκνί απηνί δηνγθψλνπλ θάζε πξσηνγελή κεηαβνιή πνπ αξρίδεη κε ηελ απψιεηα αίκαηνο, φπσο: Καξδηαθή αλεπάξθεηα: κείσζε ζηεθαληαίαο ξνήο κείσζε θαξδηαθήο ιεηηνπξγίαο κείσζε θαξδηαθήο παξνρήο κείσζε ΑΠ. Ομέσζε: κείσζε ΑΠ κείσζε αηκαηηθήο ξνήο αλνμία αχμεζε παξαγσγήο γαιαθηηθνχ νμέσο νμέσζε εγθαηάζηαζε δηαθφξσλ κεηαβνιηηψλ πνπ νδεγνχλ ζε αγγεηνδηαζηνιή θαη πεξαηηέξσ ππφηαζε. Καηαζηνιή ΚΝ: κείσζε εγθεθαιηθήο αηκαηηθήο ξνήο θαηαζηνιή θαξδηαγγεηαθψλ θέληξσλ ζην ζηέιερνο. Γηαηαξαρέο πήμεο ηνπ αίκαηνο. Η έθβαζε κηαο νμείαο απώιεηαο αίκαηνο εμαξηάηαη από ην αιγεβξηθό άζξνηζκα ηνπ ζπλνιηθνύ θέξδνπο ηεο αξλεηηθήο παιίλδξνκεο ξύζκηζεο κείνλ ηνπ ζπλνιηθνύ θέξδνπο ηεο ζεηηθήο παιίλδξνκεο ξύζκηζεο. Οη ανηιζηαθμιζηικοί μησανιζμοί ηνπ νξγαληζκνύ, εμνηθνλνκνύλ σο έλα βαζκό ηε θιεβηθή επηζηξνθή κε ηε ζπξξίθλσζε ηνπ όγθνπ ηνπ αίκαηνο, αιιά απηνί είλαη πεξηνξηζκέλνη ΑΠΩΛΕΙΑ ΑΙΜΑΣΟ Η αηκνξξαγία αλάινγα κε ην εάλ είλαη νξαηή ή φρη, κπνξεί λα ηαμηλνκεζεί ζε: εξυηεπική εζυηεπική ΔΞΩΣΔΡΗΚΖ ΑΗΜΟΡΡΑΓΗΑ Η εξυηεπική αιμοππαγία κπνξεί λα ηαμηλνκεζεί αλάινγα κε ηνλ ηύπν αγγείνπ πνπ έρεη ηξαπκαηηζηεί θαη ράλεη αίκα αξηεξία, θιέβα, ηξηρνεηδέο. Απηηπιακή αιμοππαγία πλήζσο ην αίκα πνπ πξνέξρεηαη απφ αξηεξία: έρεη δσεξφ θφθθηλν ρξψκα αλαβιχδεη απφ ην ηξαχκα άθζνλα, γξήγνξα θαη ζχκθσλα κε ηνπο θαξδηαθνχο παικνχο. Δπεηδή νη αξηεξίεο έρνπλ παρηά κπτθά ηνηρψκαηα θαη ην αίκα κέζα ζ' απηέο βξίζθεηαη ππφ πςειή πίεζε, κηα αξηεξηαθή αηκνξξαγία κπνξεί πνιχ δχζθνια λα ειεγρζεί θαη ζα πξνθαιέζεη γξήγνξα κεγάιε απψιεηα αίκαηνο. Φλεβική αιμοππαγία πλήζσο ην θιεβηθφ αίκα: 278

11 11 ν Κεθάιαην - Αηκνξξαγία είλαη πην ζθνχξν απφ ην αξηεξηαθφ, γηαηί πεξηέρεη ιηγφηεξν νμπγφλν ξέεη κε κηθξφηεξε πίεζε. Η θιεβηθή αηκνξξαγία είλαη αξγή θαη ζηαζεξή, ειέγρεηαη πην εχθνια, εθηφο εάλ πξφθεηηαη γηα ξήμε κεγάιεο θιέβαο. Σπισοειδική αιμοππαγία Σα ηξηρνεηδή πεξηέρνπλ ηφζν αξηεξηαθφ φζν θαη θιεβηθφ αίκα θαη ε αηκνξξαγία ηνπο είλαη ε πην ζπλεζηζκέλε αηκνξξαγία. πλήζσο είλαη εχθνια ειεγρφκελε ιφγσ ηεο ζρεηηθά κηθξήο πίεζεο ηνπ αίκαηνο πνπ ξέεη κέζα ζηα ηξηρνεηδή θαη ζπλνδεχεηαη απφ ζπλήζσο κηθξή απψιεηα αίκαηνο. Παξφιν φηη νη βαζηθέο αξρέο αληηκεηψπηζεο ηεο εμσηεξηθήο αηκνξξαγίαο είλαη νη ίδηεο θαη γηα ηνπο ηξεηο ηχπνπο αγγείσλ, σζηφζν πξέπεη λα ιεθζνχλ ππφςε θάπνηεο ηδηαηηεξόηεηεο ζε θάζε πεξίπησζε. ε κηα απηηπιακή αιμοππαγία ιφγσ ηεο απμεκέλεο πίεζεο θαη ηεο άθζνλεο ξνήο, πνιύ δύζθνια ζρεκαηίδεηαη ζξόκβνο. Δίλαη αλαγθαία ε γξήγνξε κεηαθνξά ηνπ ηξαπκαηία ζην λνζνθνκείν ελψ ηα κέηξα γηα ηνλ έιεγρν ηεο αηκνξξαγίαο πξέπεη λα εθαξκφδνληαη ζπλερώο ζε φιε ηε δηάξθεηα ηεο κεηαθνξάο. ε κηα θλεβική αιμοππαγία επεηδή ε πίεζε ζηηο θιέβεο είλαη ρακειφηεξε απφ ηελ αηκνζθαηξηθή πίεζε, ππάξρεη κεγάινο θίλδπλνο λα αλαξξνθεζεί αέξαο (εκβνιή αέξα), ζπλήζσο θαηά ηνλ ηξαπκαηηζκφ ησλ κεγάισλ θιεβψλ ηνπ ηξαρήινπ. Η είζνδνο ηνπ αέξα κπνξεί λα νδεγεζεί κέζσ ηεο θπθινθνξίαο θαηεπζείαλ ζηελ θαξδηά πξνθαιψληαο αλαθνπή ή λα θηάζεη ζηνπο πλεχκνλεο θαη ηνλ εγθέθαιν πξνθαιψληαο κεγάιεο βιάβεο. Η ηπισοειδική αιμοππαγία ζπλήζσο είλαη απνηέιεζκα εθδνξψλ θαη εχθνια αληηκεησπίδεηαη. Δδψ ν θίλδπλνο νθείιεηαη ζηελ ππνηίκεζε ηνπ ηξαπκαηηζκνχ θαη ηε κε επαξθή ιήςε κέηξσλ αληηζεςίαο, κε απνηέιεζκα ηε θιεγκνλή ηνπ ηξαχκαηνο ΔΩΣΔΡΗΚΖ ΑΗΜΟΡΡΑΓΗΑ Δζσηεξηθή αηκνξξαγία είλαη ε απψιεηα αίκαηνο πνπ δελ εμσηεξηθεχεηαη, είηε γηαηί πξνθαιείηαη κέζα ζε θιεηζηή θνηιφηεηα φπσο είλαη ε πεξηηνλατθή θνηιφηεηα είηε γηαηί δελ έρεη αθφκα εμσηεξηθεπηεί φπσο ζε αηκνξξαγίεο ζηνλ πεπηηθφ ζσιήλα, αιιά πνπ έρεη εκθαλή ζεκεία θαη ζπκπηψκαηα. Μηα εζσηεξηθή αηκνξξαγία κπνξεί λα είλαη ζνβαξή γηα ηνπο παξαθάησ ιφγνπο: ε θαηαζηξνθή εζσηεξηθώλ νξγάλσλ θαη κεγάισλ αγγείσλ κπνξνχλ λα πξνθαιέζνπλ κεγάιε αηκνξξαγία ζε ζύληνκν ρξόλν ε εζσηεξηθή αηκνξξαγία είλαη ύπνπιε ζε αληίζεζε κε ηελ εμσηεξηθή αηκνξξαγία πνπ είλαη εκθαλήο κε απνηέιεζκα αζζελείο λα πεζάλνπλ απφ απψιεηα αίκαηνο ρσξίο απηφ λα δηαπηζησζεί έγθαηξα ε εζσηεξηθή αηκνξξαγία κπνξεί λα ζπκβεί αθόκα θαη ζηα άθξα, φπσο γηα παξάδεηγκα νη αηρκεξέο άθξεο ελφο θαηάγκαηνο ζην κεξηαίν νζηνχ κπνξεί λα πξνθαιέζνπλ κεγάιε θαηαζηξνθή ηζηψλ θαη αγγείσλ θαη ηειηθά ππννγθαηκηθή θαηαπιεμία ΣΡΑΤΜΑ Σν ηξαχκα είλαη ε ζπλεζέζηεξε αηηία αηκνξξαγίαο. Σπαύμα είλαη ε δηαθνπή από θπζηθά κέζα ηεο θπζηνινγηθήο ζπλέρεηαο ηεο δνκήο ησλ ηζηώλ πνπ αθνξά καιαθά κόξηα, ππνδόξηνπο ηζηνύο θαη κύεο κέρξη θαη νζηά. Οη ηχπνη ηξαχκαηνο είλαη: 279

12 Διέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 Ανοισηό, αθνξά δηαθνπή ηεο ζπλέρεηαο ηνπ δέξκαηνο θαη επηηξέπεη δηαθπγή αίκαηνο απφ ηνλ νξγαληζκφ Κλειζηό, αθνξά θαηαζηξνθή καιαθψλ ηζηψλ θάησ απφ επηθάλεηα δέξκαηνο ρσξίο δηαθνπή ηεο ζπλέρεηαο ηεο επηδεξκίδαο, θαη επηηξέπεη ηε δηαθπγή ηνπ αίκαηνο απφ ην θπθινθνξηθφ ζχζηεκα, αιιά φρη απφ ηνλ νξγαληζκφ. Ανοικηά ηπαύμαηα Δκδοπέρ Απηά ηα ηξαχκαηα είλαη επηθαλεηαθά, θαη αθνξνχλ ηηο αλψηεξεο ζηνηβάδεο ηνπ δέξκαηνο πνπ απνζπψληαη αθήλνληαο κηα γπκλή επαίζζεηε πεξηνρή (ρ. 11-5,Α). Πξνθαινχληαη απφ ηξηβή ή γδάξζηκν θαη ζπλνδεχνληαη απφ αλάβιπζε κηθξψλ πνζνηήησλ αίκαηνο. Δθδνξέο ζπλήζσο πξνθαινχληαη φηαλ ην άηνκν πέθηεη γιηζηξψληαο, νπφηε νη επηθαλεηαθέο ζηηβάδεο ηνπ δέξκαηνο απνζπψληαη, αθήλνληαο κηα επαίζζεηε γπκλή πεξηνρή. Πνιιέο θνξέο απηά ηα ηξαχκαηα πεξηέρνπλ ζθελσκέλα ηεκάρηα μέλνπ ζψκαηνο (ρψκαηα ή αθαζαξζίεο ή άκκν) πνπ ζθελψλνληαη θαηά ηελ πηψζε θαη κπνξνχλ εχθνια λα κνιπλζνχλ. ρ Σύπνη αλνηθηώλ ηξαπκάησλ (Α = εθδνξέο, Β = ηέκλνλ, Γ = λύζζνλ, Γ = ππξνβόινπ όπινπ. Α Β Γ Γ Σέμνονηα ηπαύμαηα Απηά ηα ηξαχκαηα κπνξεί λα πξνθιεζνχλ απφ θνθηεξφ αληηθείκελν (ζπαζκέλν γπαιί ή καραίξη) πνπ πξνθαιεί θαζαξή ή αθαλφληζηε ηνκή ζε επηθάλεηα δέξκαηνο θαη ηηο ππνθείκελεο δνκέο (ρ. 11-5,Β). Σα ηέκλνληα ηξαχκαηα κπνξεί λα πξνθαιέζνπλ ζνβαξή αηκνξξαγία, γηαηί ηα αηκνθφξα αγγεία πνπ θφβνληαη ίζηα δελ ζπζπψληαη εχθνια θαζψο θαη απμεκέλν θίλδπλν βιάβεο ππνθείκελσλ ζρεκαηηζκψλ π.ρ. ηελφλησλ. Η ζνβαξφηεηα ηνπ ηξαχκαηνο εμαξηάηαη απφ ην βάζνο ηεο ηνκήο θαη ηηο δνκέο πνπ έρνπλ ηξαπκαηηζηεί. Νύζζονηα ή διαηιηπαίνονηα ηπαύμαηα Απηά ηα ηξαχκαηα κπνξεί λα πξνθιεζνχλ απφ πιήγκα απφ αηρκεξά αληηθείκελα π.ρ. θαξθηά, βειφλεο, ηζνπγθξάλεο, θηγθιηδψκαηα, αθφκε θαη δφληηα, πνπ πξνθαινχλ ηξαχκα κε ζηελή είζνδν αιιά εζσηεξηθή βιάβε αξθεηνχ κήθνπο (ρ. 11-5,Γ). Σα λχζζνληα ηξαχκαηα είλαη δπλαηφ λα θαηαιήμνπλ ζε ζνβαξή εζσηεξηθή θάθσζε, ελδερνκέλσο θαη κνηξαία κε εζσηεξηθή αηκνξξαγία εμαηηίαο εζσηεξηθψλ βιαβψλ πνπ δελ θαίλνληαη π.ρ. ηξαχκα ζηελ θνηιηαθή ρψξα. Αλ ην ηξαχκα είλαη βαζχ, ππάξρεη κεγάινο θίλδπλνο κφιπλζεο, γηαηί κπνξεί λα κεηαθεξζνχλ κηθξφβηα θαη αθαζαξζίεο ζην βάζνο ηνπ ή λα παξακείλεη θάπνην αληηθεηκέλνπ ζην ζψκα. Σπαύμαηα από πςποβόλο όπλο Σα ηξαχκαηα απηά είλαη δπλαηφ λα πξνθαιέζνπλ ζνβαξέο εζσηεξηθέο θαθψζεηο (ρ. 11-5,Γ). Τπάξρεη ηξαχκα ζην ζεκείν εηζφδνπ ηνπ βιήκαηνο θαη έλα άιιν ζην ζεκείν εμφδνπ ηνπ (δηακπεξέο ηξαχκα, κε κηθξφ ηξαχκα εηζφδνπ θαη κεγάιν θαη αλψκαιν 280

13 11 ν Κεθάιαην - Αηκνξξαγία ηξαχκα εμφδνπ). ηε δηαδξνκή ηνπ βιήκαηνο κέζα απφ ην ζψκα κπνξεί λα πξνθιεζνχλ βιάβεο ησλ εζσηεξηθψλ νξγάλσλ, ηζηψλ θαη αγγείσλ. Κλειζηά ηπαύμαηα Μώλυπερ Απηά ηα ηξαχκαηα ζπλήζσο πξνθαινχληαη απφ θάπνην ρηχπεκα ζε πιαηηά επηθάλεηα κε άζηθην ην δέξκα θαη θαηαζηξνθή θάησ απφ ηελ επηδεξκίδα. Αλάινγα κε ην κέγεζνο ηνπ αγγείνπ πνπ ξήγλπληαη θάησ απφ ην δέξκα είλαη δπλαηφλ λα πξνθιεζεί εμσηεξηθά κώισπαο πάλσ απφ ηελ ηξαπκαηηζκέλε πεξηνρή (απφ ξήμε κηθξψλ αγγείσλ επηδεξκίδαο) ή αηκάησκα (ζπιινγή αίκαηνο απφ ξήμε κεγάισλ αγγείσλ) κε εμφγθσκα θάησ απφ ην δέξκα θάησ απφ ηελ πεξηνρή ηνπ κψισπα. Θλαζηικά ηπαύμαηα Σα ζιαζηηθά ηξαχκαηα κπνξεί λα πξνθιεζνχλ απφ ακβιχ (πιαηχ, φρη θνθηεξφ) ζπλήζσο φξγαλν ρσξίο ιχζε ηεο ζπλέρεηαο ηνπ δέξκαηνο απφ ζιαζηηθέο ή ζπλζιίβνπζεο δπλάκεηο. Σα ζιαζηηθά ηξαχκαηα ππάξρεη θίλδπλνο λα πξνθαιέζνπλ βιάβε ησλ ππνθείκελσλ δνκψλ π.ρ. θάηαγκα ή ξήμε ζπιάγρλνπ ή νίδεκα ζε δσηηθέο δνκέο ή εζσηεξηθή αηκνξξαγία, ε ζνβαξφηεηα ηεο νπνίαο εμαξηάηαη απφ ηελ πεξηνρή. Σα ηξαχκαηα απηά έρνπλ ηελ ηάζε λα αηκνξξαγνχλ ιηγφηεξν απφ ηα ηέκλνληα, γηαηί ηα αγγεία πνπ ηξαπκαηίδνληαη ζπζπψληαη πην γξήγνξα απφ απηά πνπ θφβνληαη θαη ν ζρεκαηηζκφο ζξφκβσλ είλαη ζρεηηθά εχθνινο ζηα ζρηζκέλα άθξα ησλ αγγείσλ. Μεξηθέο θνξέο απηά ηα ηξαχκαηα κνιχλνληαη. Δίδη ηπαςμάηυν πος πποκαλούν εξυηεπική αιμοππαγία Αλνηρηά, φπσο: εθδνξέο (γδαξζίκαηα) ηέκλνληα (θνςίκαηα απφ θνθηεξφ φξγαλν) λχζζνληα (κε αηρκεξφ αληηθείκελν) ηξαχκαηα απφ ππξνβφιν φπιν. Κιεηζηά ηξαύκαηα, φπσο: κψισπεο, ζιαζηηθά ηξαχκαηα. Δίδορ ηπαςμάηυν πος πποκαλούν εζυηεπική αιμοππαγία Ακβιέα ηξαύκαηα Σν ακβιχ ηξαχκα (blunt) είλαη ην θχξην αίηην ησλ εζσηεξηθψλ ηξαπκάησλ θαη εζσηεξηθήο αηκνξξαγίαο. Οη κεραληζκνί πξφθιεζεο απηνχ ηνπ ηξαχκαηνο είλαη: πηψζεηο απφ χςνο ηξνραία αηπρήκαηα ζπγθξνχζεηο πεδψλ κε νρήκαηα. Γηαηηηξαίλνληα ηξαύκαηα Σα δηαηηηξαίλνληα ηξαχκαηα κπνξνχλ λα πξνθιεζνχλ απφ: ππξνβφια φπια καραίξηα θαη άιια αηρκεξά αληηθείκελα. Κπιηήπια βαπύηηηαρ ηπαύμαηορ Γύν ή πεξηζζόηεξα θαηάγκαηα καθξώλ νζηώλ Υαιαξόο ζώξαθαο Κάηαγκα ζηέξλνπ, θξαλίνπ, θιείδαο, αλσηέξσλ πιεπξώλ 281

14 Διέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 Σαρύηεηα θξνύζεο: Πηψζεηο απφ 20 πφδηα ή πεξηζζφηεξν Οπίζζηα κεηαηφπηζε ηνπ απηνθηλήηνπ θαηά 20 πφδηα Δηζβνιή ηεο κεραλήο ζηελ θακπίλα ησλ επηβαηψλ Οπίζζηα κεηαηφπηζε ηνπ κπξνζηηλνχ άμνλα ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Η θιηληθή παξαθνινχζεζε κηαο δηαγλσζκέλεο ή πηζαλήο αηκνξξαγίαο, επηηπγράλεηαη κε ηε ζπλερή θιηληθή εθηίκεζε αιιά θαη κε ηελ επεκβαηηθή ή κε αηκνδπλακηθή παξαθνινχζεζε θάπνησλ θιηληθψλ παξακέηξσλ ΤΜΠΣΩΜΑΣΟΛΟΓΗΑ ΑΗΜΟΡΡΑΓΗΑ & SHOCK ςμπηώμαηα και ημεία Shock Η ζπκπησκαηνινγία ηεο αηκνξξαγίαο ζα είλαη αλάινγε ηεο βαξχηεηαο ηεο θαηάζηαζεο. Δίλαη δπλαηφ ινηπφλ λα κελ ππάξρνπλ θαζφινπ ζπκπηψκαηα ζηελ πεξίπησζε κηαο κηθξήο αηκνξξαγίαο, έσο θαη λα ππάξρνπλ φια ηα ζεκεία ηνπ shock ζε κηα ζεκαληηθά κεγάιε αηκνξξαγία. Έηζη κπνξεί λα ππάξρνπλ: ζεκεία εμσηεξηθήο αηκνξξαγίαο δηαηαξαρή ηεο ζπλείδεζεο άιινηε άιινπ βαζκνχ, θαη o πάζρσλ λα: είλαη αλήζπρνο, δηεγεξηηθφο, απνπξνζαλαηνιηζκέλνο παξαπνλείηαη γηα δάιε ή ηάζε γηα ιηπνζπκία έρεη πιήξε απψιεηα ησλ αηζζήζεσλ ηαρπζθπγκία (ιεπηφο αδχλακνο ζθπγκφο) ηαρύπλνηα, επηπφιαηα αλαπλνή πνπ κεξηθέο θνξέο ζπλνδεχεηαη απφ ραζκνπξεηά θαη αλαζηελαγκνχο(δίςα γηα αέξα) δέξκα ςπρξό, πγξό θαη θνιιώδεο (αθαηάζρεηε εθίδξσζε): αξρηθά ην δέξκα έρεη κνξθή θηκσιίαο, δίρσο ρξψκα θαη κεηά γίλεηαη θπαλσηηθφ σρξνί βιελλνγφλνη άθξα ςπρξά, σρξά ή θπαλσηηθά θαζπζηεξεκέλε ηξηρνεηδηθή επαλαπιήξσζε: ειέγρεηαη κε πίεζε ησλ λπρηψλ θαη αμηνιφγεζε ηνπ ρξφλνπ πνπ επαλέξρεηαη ην ρξψκα (θπζηνινγηθφο ρξφλνο 2 sec) έληνλε δίςα ηάζε γηα εκεηό ζόισζε ηεο όξαζεο ζεκεία ππννγθαηκηθήο θαηαπιεμίαο. πλνπηηθά ε ζπκπησκαηνινγία θαη ζεκεηνινγία ηνπ shock πεξηιακβάλεη: άγρνο, δηέγεξζε, αλεζπρία, ζχγρπζε, απνπξνζαλαηνιηζκφ αδχλακν θαη ηαρχ ζθπγκφ (ηαρπθαξδία) θξχν, σρξφ (ζαλ θηκσιία) θαη πγξφ δέξκα πνπ ζηε ζπλέρεηα γίλεηαη θπαλσηηθφ έληνλε εθίδξσζε επηπφιαηε θαη γξήγνξε αλαπλνή (ηαρχπλνηα) θιεηζηά βιέθαξα, δηαζηαικέλεο θφξεο δίςα λαπηία θαη εκεηφ ζηαδηαθή θαη ζηαζεξή πηψζε αξηεξηαθήο πίεζεο πηζαλή απψιεηα ζπλείδεζεο 282

15 11 ν Κεθάιαην - Αηκνξξαγία ηξφκν ζε ρέξηα θαη πφδηα. Κλινικά και Αιμοδςναμικά Κπιηήπια ηος Αιμοππαγικού Shock Μείσζε ΑΠ (πζηνιηθήο ΑΠ): < 80-90mmHg. Αύμεζε ΓΑΠ (Γηαζηνιηθήο ΑΠ): ιφγσ αχμεζεο ησλ ΠΑΑ. Μείσζε πίεζεο παικνύ (ΑΠ-ΓΑΠ): ε πίεζε παικνχ ζπρλά απνηειεί έλαλ αμηφπηζην δείθηε ησλ κεηαβνιψλ ηνπ φγθνπ παικνχ θαη γη' απηφ ζεσξείηαη σο αθξηβέζηεξνο δείθηεο ηεο πεξηθεξηθήο αηκαηηθήο ξνήο απφ ην επίπεδν ηεο ΑΠ. Μείσζε δηνύξεζεο: < 0.5ml.kg -1.h -1 (κε ηαπηφρξνλε αχμεζε ηνπ εηδηθνχ βάξνπο ησλ νχξσλ) Γηαθνξά ζεξκνθξαζίαο κεηαμύ νξζνύ θαη δέξκαηνο: >4 ν C. Σν θξηηήξην απηφ απνηειεί έλαλ εχθνιν δείθηε ηεο επάξθεηαο ηεο πεξηθεξηθήο αηκάησζεο θαη, ππφ νξηζκέλεο ζπλζήθεο, αληαλαθιά θαη κεηαβνιέο ηεο θαξδηαθήο παξνρήο. Μεησκέλνο θαξδηαθόο δείθηεο (ΚΓ): < 2.2l.min-1.m-2. Κεληξηθή θιεβηθή πίεζε (ΚΦΠ): κεησκέλε ζην ππννγθαηκηθφ θαη ζεπηηθφ shock απμεκέλε ζην θαξδηνγελέο θαη απνθξαθηηθφ shock. Σν απφιπην επίπεδν ηεο ΚΦΠ δελ είλαη ηφζν ζεκαληηθφ φζν ε κεηαβνιή ηεο κεηά απφ γξήγνξε ρνξήγεζε κηθξήο πνζφηεηαο (π.ρ. 200ml πγξψλ). Eλψ κεκνλσκέλεο κεηξήζεηο δε ζεκαίλνπλ πνιιά πξάγκαηα, ε μαθληθή αχμεζε θάπνηαο ηηκήο κεηά απφ ρνξήγεζε πγξψλ δείρλεη φηη πξέπεη λα ζηακαηήζεη ε πεξαηηέξσ ρνξήγεζε φγθνπ, κέρξηο φηνπ ε ΚΦΠ επαλέιζεη ζην αξρηθφ ηεο επίπεδν. Πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη ε ΚΦΠ επεξεάδεηαη απφ πνηθίινπο, δηαθνξεηηθνχο κεηαμχ ηνπο, παξάγνληεο πνπ ζα πξέπεη λα ιακβάλνληαη ππφςελ θαηά ηελ εθηίκεζε ηεο επάξθεηαο ηνπ ελδαγγεηαθνχ φγθνπ κε βάζε ηελ ΚΦΠ, φπσο: ν κεραληθφο αεξηζκφο ε ρνξήγεζε αγγεηνζπζπαζηηθψλ θαξκάθσλ ε θαιή ή φρη ιεηηνπξγία ηνπ θεληξηθνχ θιεβηθνχ θαζεηήξα ε αχμεζε ηεο ελδνζσξαθηθήο πίεζεο θαηά ην βήρα ή θαηά ην κε ζπγρξνληζκφ ηνπ αζζελνχο κε ηνλ αλαπλεπζηήξα, θιπ Πίεζε ελζθήλσζεο ησλ πλεπκνληθώλ ηξηρνεηδώλ (PCWP): εάλ είλαη < 6 mmhg ζεκαίλεη ππννγθαηκία, εάλ είλαη > 20mmHg δείρλεη ππεξθφξησζε κε πγξά ή αλεπάξθεηα ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο. 'Οπσο θαη κε ηελ ΚΦΠ, ε απάληεζε ηεο PCWP ζηε γξήγνξε ρνξήγεζε πγξψλ είλαη πην ζεκαληηθή απφ θάπνηα κεκνλσκέλε ηηκή ηεο ΣΑΞΗΝΟΜΖΖ ΑΗΜΟΡΡΑΓΗΑ Σα θιηληθά επαθφινπζα ηεο ππννγθαηκίαο πξνζδηνξίδνληαη απφ: ηελ ηασύηηηα ηεο απώιεηαο όγθνπ ην μέγεθορ ηεο απώιεηαο όγθνπ ηελ ανηίδπαζη ηος κάθε αζθενούρ ζηελ απώιεηα όγθνπ. 283

16 Διέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 ηελ πξαγκαηηθόηεηα, ε ππννγθαηκία κπνξεί λα είλαη θιηληθά ζησπεξή, κέρξηο όηνπ ε απώιεηα όγθνπ ππεξβεί ην 30% ηνπ όγθνπ αίκαηνο. χκθσλα κε ην Ακεξηθαληθφ Κνιέγην Υεηξνπξγψλ ε αηκνξξαγία ηαμηλνκείηαη αλάινγα κε ηε ζνβαξφηεηά ηεο πνπ θαζνξίδεηαη απφ ηελ απψιεηα αίκαηνο ζε ηέζζεξηο θαηεγνξίεο νμείαο απψιεηαο αίκαηνο κε αλαθνξά πγηέο άξξελ άηνκν ησλ 70 kg (Πίλ. 11-1). Πίλ Σαμηλόκεζε ηεο αηκνξξαγίαο κε βάζε ην κέγεζνο ηεο απώιεηαο αίκαηνο (γηα ελήιηθα 70 kg) ζύκθσλα κε ην ACS/ATLS ηνπ American College of Surgeons (2002). Παξάκεηξνο Καηεγνξία Η Αληηξξνπνύκελε Καηεγνξία ΗΗ Ήπηα 284 Καηεγνξία ΗΗΗ Μέηξηα Καηεγνξία IV νβαξή Απώιεηα < > 2000 όγθνπ αίκαηνο (ml) Απώιεηα όγθνπ αίκαηνο (%) < > 40 Καξδηαθή πρλόηεηα (ζθ/min) < 100 > 100 > 120 > 140 Αξηεξηαθή Πίεζε (ζε χπηηα ζέζε) θπζηνινγηθή oξζνζηαηηθή κεηαβνιή πνιχ κεησκέλε πάξα πνιχ κεησκέλε Αλαπλεπζηηθή > 40 ζπρλόηεηα (αλ/min) Γηνύξεζε > ακειεηέα (ml/h) Δπίπεδν ζπλείδεζεο (ΚΝ) ειαθξηά αλεζπρία αλεζπρία ζχγρπζε ιήζαξγνο Καηηγοπία Ι Απώιεηα κέρξη 15 % ηνπ όγθνπ αίκαηνο (πεξίπνπ 750 ml). Ο βαζκφο απηφο ηεο απψιεηαο αίκαηνο αληηξξνπείηαη ζπλήζσο πιήξσο απφ ηε δηαηξηρνεηδηθή αλαπιήξσζε θαη είλαη ίζε κε απηή ησλ αηκνδνηψλ. Καζψο δηαηεξείηαη ν φγθνο αίκαηνο νη θιηληθέο εθδειψζεηο ηεο ππννγθαηκίαο είλαη ειάρηζηεο έσο αλχπαξθηεο κε: ειαθξηά ηαρπθαξδία θαλνληθή αξηεξηαθή πίεζε. Καηηγοπία ΙI Απώιεηα % ηνπ όγθνπ αίκαηνο (πεξίπνπ ml). Σα θιηληθά επξήκαηα ζε απηφ ην επίπεδν αθνξνχλ απειεπζέξσζε θαηερνιακηλψλ (δηέγεξζε ζπκπαζεηηθνχ) θαη πεξηιακβάλνπλ: ηαρπθαξδία εξεκίαο νξζνζηαηηθέο αιιαγέο ζηνλ θαξδηαθφ ξπζκφ θπζηνινγηθή ΑΠ κε ειαθξά απμεκέλε ΓΑΠ θαη κηθξή πίεζε ζθπγκνχ (ε ζπζηνιηθή πέθηεη ζε απψιεηα >30%) νξζνζηαηηθή κείσζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο αλεζπρία ή επηζεηηθφηεηα απφληα ή κεησκέλν ζθαγηηηδηθφ θιεβηθφ θχκα φηαλ ν αζζελήο είλαη μαπισκέλνο αξγή επαλαπιήξσζε ηξηρνεηδψλ (> 2 sec) θαλνληθή νμπγφλσζε.

17 11 ν Κεθάιαην - Αηκνξξαγία Η ηασςκαπδία ηπεμίαρ κπνξεί λα είλαη αζπλεπέο εύξεκα θαη νη νξζνζηαηηθέο κεηαβνιέο ησλ ζθίμεσλ θαη ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο δελ είλαη αξθεηά επαίζζεηεο εθδειώζεηο ώζηε λα ζεσξνύληαη αμηόπηζηεο. Θεηηθή δνθηκαζία αλαθιήζεσο, νξηδφκελε σο αύμεζε ησλ ζθίμεσλ > 30/min ή πηψζε ηεο ζπζηνιηθήο αξηεξηαθήο πίεζεο > 30 mmhg θαηά ηελ αλάθιεζε ζηελ φξζηα ζέζε, κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί σο επηβεβαίσζε ηεο απψιεηαο αίκαηνο, αιιά έλα αξλεηηθφ απνηέιεζκα δε ζεκαίλεη ηίπνηε. Όηαλ δηελεξγείηαη ε δνθηκαζίαο αλάθιεζεο, ηα πφδηα πξέπεη λα θξέκνληαη. (Δπεηδή νη κεηαβνιέο ησλ ζθίμεσλ θαη ηεο πίεζεο πνηθίιινπλ ζην πξψην ιεπηφ κεηά ηελ αιιαγή ηεο ζέζεο ηνπ ζψκαηνο, ζπληζηάηαη πξηλ λα θαηαγξαθνχλ ηα δσηηθά ζεκεία, λα κεζνιαβεί κηα πεξίνδνο αλακνλήο ηνπιάρηζηνλ ελφο ιεπηνχ απφ ηελ αιιαγή ζέζεο). Καηηγοπία ΙIΙ Απψιεηα % ηνπ φγθνπ αίκαηνο (~ ml) ζεκαίλεη ζπλήζσο θαη έλαξμε ηνπ ππννγθαηκηθνχ shock κε πηψζε ηεο πίεζεο θαη ηεο δηνχξεζεο. Οη κεραληζκνί αληηξξφπεζεο αξρίδνπλ λα θζίλνπλ θαη εκθαλίδεηαη: σρξφηεηα πξνζψπνπ θαη άθξσλ επηπφιαηε θαη γξήγνξε αλαπλνή (ηαρχπλνηα) έληνλε ηαρπθαξδία κείσζε ηεο ζπζηνιηθήο θαη δηαζηνιηθήο πίεζεο ιεπηφο λεκαηνεηδήο ζθπγκφο παξνπζία ζεκείσλ κεησκέλεο νμπγφλσζεο αλεζπρία, επηζεηηθφηεηα θαη δηέγεξζε. Τπάξρνπλ ελδείμεηο όηη ε αληαπόθξηζε ζηελ αηκνξξαγία κε ηαρπθαξδία θαη αγγεηνζύζπαζε κπνξεί λα ραζεί ζε απηό ην επίπεδν ηεο απώιεηαο αίκαηνο. Όηαλ ζπκβεί απηό, ε πηώζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο κπνξεί λα είλαη απόηνκε θαη έληνλε. Καηηγοπία ΙV Απώιεηα > 40 % ηνπ όγθνπ αίκαηνο (>2000 ml) είλαη απεηιεηηθή γηα ηε δσή θαη πξνάγγεινο θπθινθνξηθήο θαηάξξηςεο. Οη θιηληθέο εθδειψζεηο πεξηιακβάλνπλ: θξχν θαη θνιιψδεο δέξκα, εηδηθά ζηα άθξα έληνλε ηαρπθαξδία έληνλε πηψζε ζπζηνιηθήο θαη δηαζηνιηθήο πίεζεο κεησκέλε νμπγφλσζε (ππνμία) ζχγρπζε, κεησκέλν επίπεδν ζπλείδεζεο, απψιεηα ζπλείδεζεο, θψκα, ζάλαηνο αλάινγα κε ηνλ φγθν αίκαηνο πνπ ράζεθε. ε πξνρσξεκέλε αηκνξξαγία ην ζπκπαζεηηθφ ζηακαηά λα αληηδξά νπφηε κεηψλεηαη θαη ν θαξδηαθφο ξπζκφο. Γη απηφ, φηαλ ε ππννγθαηκία ζπλνδεχεηαη απφ έληνλε ππφηαζε, νιηγνπξία ή άιιεο ελδείμεηο αλεπάξθεηαο νξγάλσλ, είλαη επηηαθηηθή ε άκεζε αλαπιήξσζε ηνπ φγθνπ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΑΘΔΝΟΤ ΜΔ ΔΞΩΣΔΡΗΚΖ ΑΗΜΟΡΡΑΓΗΑ H φζν ην δπλαηφ θαιχηεξε εθηίκεζε ηεο θαηάζηαζεο ηνπ αζζελνχο κε εμσηεξηθή αηκνξξαγία εμαξηάηαη απφ ηελ εθηίκεζε: ηεο ζνβαξφηεηαο ηεο αηκνξξαγίαο ηεο πνζφηεηαο ηεο απψιεηαο αίκαηνο ηεο ειηθίαο πξνυπαξρφλησλ θιηληθψλ πξνβιεκάησλ. 285

18 Διέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 Σηο πεξηζζφηεξεο θνξέο ν ππνινγηζκφο ηεο πνζφηεηαο ηνπ αίκαηνο πνπ έρεη ραζεί είλαη δχζθνινο, γηαηί ππνηηκάηαη ζπλήζσο ην πνζφ ηεο ιίκλεο ηνπ αίκαηνο ζην πάησκα ή δε ιακβάλεηαη ππφςε ην αίκα πνπ έρεη πνηίζεη ηα ξνχρα ηνπ ηξαπκαηία (Πίλ. 11-1). Δάλ ν αζζελήο ήδε έρεη εκθαλίζεη ζεκεία θαη ζπκπηώκαηα ππννγθαηκίαο, αθόκα θη αλ ε πνζόηεηα ηνπ αίκαηνο πνπ θαίλεηαη όηη έρεη ραζεί είλαη κηθξή, ε αηκνξξαγία πξέπεη λα ζεσξεζεί πνιύ ζνβαξή. Μηα ζεκαληηθή απψιεηα αίκαηνο πξέπεη λα πξνηξέςεη γηα γξήγνξε αληηκεηψπηζε, πξηλ αθφκα εκθαληζηνχλ ζεκεία θαη ζπκπηψκαηα ηνπ shock. Η ζσζηή αμηνιφγεζε βνεζάεη ζην ζσζηφ δηαινγή γηα λα δνζεί πξνηεξαηφηεηα ζηελ πην επείγνπζα θαηάζηαζε. Δκηίμηζη ηος κςκλοθοπούνηορ όγκος αίμαηορ Ο θπθινθνξνχλ φγθνο αίκαηνο ππνινγίδεηαη κε βάζε: ηελ ειηθία, ην βάξνο ην θχιν. Πην ζπγθεθξηκέλα : ηα παηδηά = 80 ml x kg B, π.ρ. παηδί 12 κελψλ & Β 10 kg => 800 ml παηδί 10 εηψλ & Β 30 kg => 2400 ml Γπλαίθεο: 65 ml x kg Β, π.ρ. γπλαίθα κε Β 55 kg => 3575 ml Άλδξεο = 75 ml x kg Β, π.ρ. άλδξαο κε Β 70 kg => 5250 ml. Βεβαίσο πάληα ππάξρνπλ δηαθπκάλζεηο αλάινγα κε ην θχιν θαη ηελ ειηθία. Γηα παξάδεηγκα, ε απψιεηα ελφο ιίηξνπ αίκαηνο ζεσξείηαη ζνβαξή γηα έλαλ ελήιηθα ειηθίαο 50 ρξνλψλ, αιιά πνιχ ζνβαξή γηα έλα άηνκν ειηθίαο 70 εηψλ κε πηζαλά θαξδηαγγεηαθά πξνβιήκαηα, ελψ ε απψιεηα 500 ml αίκαηνο ζε έλα παηδί έρεη ηελ ίδηα ζνβαξφηεηα κε ηελ απψιεηα 150 ml ζε έλα λήπην ελφο έηνπο. Γεληθά ν θπθινθνξνύλ όγθνο αίκαηνο είλαη πεξίπνπ ίζνο κε ην 7-8 % ηος Β ζε όγθν. Γελ παίδεη ξόιν ηόζν ε πνζόηεηα ηνπ αίκαηνο πνπ έρεη ραζεί, αιιά ην ποζοζηό επί ηος ζςνολικού όγκος ηος αίμαηορ πνπ έρεη ραζεί ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΑΘΔΝΟΤ ΜΔ ΔΩΣΔΡΗΚΖ ΑΗΜΟΡΡΑΓΗΑ Η δηάγλσζε εζσηεξηθήο αηκνξξαγίαο πξέπεη λα ηεζεί απφ ην ηζηνξηθφ θαη ηε θπζηθή εμέηαζε θαζψο ε αηκνξξαγία δελ είλαη νξαηή ή εκθαλήο, αλ θαη ζε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο κπνξεί λα ππάξρεη βήραο ή εκεηφο κε αίκα ή αηκνξξαγία απφ ην νξζφ, ηελ νπξήζξα, ή ηνλ θφιπν, αλάινγα κε ηε ζέζε θαη ηε θχζε ηεο θάθσζεο. Η ππνςία εζσηεξηθήο αηκνξξαγίαο θαη ε εθηίκεζε ηεο ζνβαξφηεηάο ηεο βαζίδεηαη ζην κεραληζκφ ηεο θάθσζεο θαζψο θαη ζηα θιηληθά ζεκεία θαη ζπκπηψκαηα. Δάλ έλαο ηξαπκαηίαο έρεη ππνζηεί θάθσζε πνπ ν κεραληζκόο ηεο αλακέλεηαη λα πξνθαιέζεη εζσηεξηθή αηκνξξαγία, ν ηξαπκαηίαο πξέπεη λα αληηκεησπηζηεί ζαλ λα έρεη εζσηεξηθή αηκνξξαγία. Η αληηκεηώπηζε ησλ εζσηεξηθώλ θαθώζεσλ ελόο ηξαπκαηία, εάλ γίλεη ρσξίο λα απαηηείηαη, δελ ζα είλαη επηβιαβήο, αληίζεηα εάλ απαηηείηαη θαη δελ πξαγκαηνπνηεζεί, ηόηε ζα νδεγήζεη ηνλ ηξαπκαηία γξήγνξα ζην ζάλαην. 286

19 11 ν Κεθάιαην - Αηκνξξαγία ημεία εζυηεπικήρ αιμοππαγίαρ Πνιιά απφ ηα ζεκεία ηεο εζσηεξηθήο αηκνξξαγίαο είλαη απηά ηεο ππννγθαηκηθήο θαηαπιεμίαο ιφγσ κε ειεγρφκελεο ή θαζπζηεξεκέλεο δηάγλσζεο ηεο αηκνξξαγίαο. Δάλ ζε κηα εζσηεξηθή αηκνξξαγία ν γηαηξφο πεξηκέλεη λα εκθαληζηνχλ ζεκεία, ηφηε έρεη θαζπζηεξήζεη πάξα πνιχ. Σα ζεκεία ηεο εζσηεξηθήο αηκνξξαγίαο κπνξεί λα είλαη: θαθώζεηο ζηελ επηθάλεηα ηνπ ζώκαηνο, πνπ βάδνπλ ηελ ππνςία εζσηεξηθψλ θαθψζεσλ αηκάησκα, νίδεκα ή πόλνο πάλσ από δσηηθά όξγαλα (εηδηθά ζην ζψξαθα θαη ηελ θνηιηά) επώδπλα, νηδεκαηώδε, παξακνξθσκέλα άθξα αηκνξξαγία από ην ζηόκα, ην νξζό, ηνλ θόιπν ή νπνηαδήπνηε άιιε νπή ηνπ ζώκαηνο επώδπλε, ζπζπαζκέλε, δηαηεηακέλε θνηιία θαθενεηδήο εκεηνί ή εκεηόο θξέζθνπ αίκαηνο θξέζθν αίκα ζηα θόπξαλα ή καύξα θόπξαλα. Παγίδερ ζηην ανηιμεηώπιζη μεγάληρ αιμοππαγίαρ κε αλαγλώξηζε ζεκείσλ θαη βαξύηεηαο shock κε αλαδήηεζε θαη αληηκεηώπηζε εκθαλνύο εμσηεξηθήο αηκνξξαγίαο κε αλαγλώξηζε "εζσηεξηθήο" αηκνξξαγίαο: θνηιία, πχεινο, κεξνί κε ρξεζηκνπνίεζε κεγάισλ θιεβνθαζεηήξσλ κε αλαγλώξηζε άιισλ αηηίσλ ππόηαζεο πλεπκνζψξαθαο, θαηαζηαιηηθά θάξκαθα, αηκνπεξηθάξδην, θαξδηνγελέο shock αλεπαξθήο αληηκεηώπηζε shock αλεπαξθέο monitoring ΑΗΜΟΓΤΝΑΜΗΚΖ ΠΑΡΑΚΟΛΟΤΘΖΖ Οη θιηληθέο παξάκεηξνη πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ηελ εθηίκεζε ησλ αζζελψλ κε πηζαλή ή ηεθκεξησκέλε απψιεηα αίκαηνο είλαη νη αθφινπζεο. επίπεδν ζπλείδεζεο αξηεξηαθή πίεζε είηε κε επεκβαηηθά κε ελδναξηεξηαθή γξακκή, γηα ζπρλή παξαθνινχζεζε θαη ησλ αεξίσλ αίκαηνο, θαξδηαθή ζπρλόηεηα θαη θαξδηαθόο ξπζκόο κε monitor ΗΚΓξαθήκαηνο αλαπλεπζηηθή ζπρλόηεηα θαη εύξνο αλαπλνώλ ζηνλ αζζελή πνπ δηαηεξεί απηφκαηε αλαπλνή θεληξηθή θιεβηθή πίεζε κε ηνπνζέηεζε θεληξηθνχ θιεβηθνχ θαζεηήξα, ν νπνίνο δηεπθνιχλεη θαη ηε ιήςε δεηγκάησλ αίκαηνο γηα κέηξεζε ηνπ θνξεζκνχ ηνπ θεληξηθνχ θιεβηθνχ αίκαηνο εξγαζηεξηαθψλ παξακέηξσλ σξηαία δηνύξεζε απνβνιή νχξσλ αλά ψξα κεηά απφ ηνπνζέηεζε θαζεηήξα ζηελ θχζηε ζπγθέληξσζε Na, Κ νζκσηηθή πίεζε νχξσλ 287

20 Διέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 θνξεζκόο Hb ζε O 2 κε ζθπγκηθφ νμχκεηξν αέξηα αίκαηνο, ph, ειεθηξνιύηεο, Hb θαη Ht, ζεξκνθξαζία ζώκαηνο θαη πεξηθέξεηαο κε κεηξήζεηο ζηνλ νηζνθάγν ή ζην νξζφ θαη ζην κεγάιν δάρηπιν ηνπ πνδηνχ. Απηηπιακή πίεζη Όπσο θαίλεηαη απφ ηνλ Πίλαθα 11-1, ε αξηεξηαθή πίεζε δελ είλαη αμηφπηζηνο δείθηεο ηεο απψιεηαο αίκαηνο. Όηαλ φκσο ε απψιεηα απηή είλαη ζνβαξή ψζηε λα πξνθαιέζεη ππφηαζε, ε πίεζε κπνξεί λα είλαη έλαο ρξήζηκνο νδεγφο γηα ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο πξνζπάζεηαο αλαπιήξσζεο ηνπ φγθνπ. ε αζζελείο κε ππννγθαηκία, νη αλαίκαθηεο κέζνδνη κέηξεζεο ηεο πίεζεο παξάγνπλ ζπρλά ςεπδψο ρακειέο κεηξήζεηο (πηζαλά ιφγσ αγγεηνζπζπαζηηθήο απφθξηζεο ζηελ απψιεηα φγθνπ) Γηα ην ιφγν απηφ, φηαλ ε ππννγθαηκία αξρίδεη λα δεκηνπξγεί κεηαβνιέο ζηηο αλαίκαθηεο κεηξήζεηο ηεο πίεζεο ηνπ αίκαηνο, ε πίεζε πξέπεη λα παξαθνινπζείηαη κε ελδαξηεξηαθή θαηαγξαθή. Αποδέζμεςζη οξςγόνος Καηά ηελ ππννγθαηκία, ε θπζηνινγηθή αληαπφθξηζε ζηε κείσζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο (θαη ηε κεηαθνξά ηνπ Ο 2 ) είλαη κηα αχμεζε ηεο απνδέζκεπζεο νμπγφλνπ ζηε ζπζηεκαηηθή θπθινθνξία. Απηή ε αληηξξνπηζηηθή απφθξηζε έρεη ζθνπφ ηε δηαηήξεζε ηεο πξφζιεςεο ηνπ νμπγφλνπ ζε θπζηνινγηθά επίπεδα ιφγσ ηεο πεξηνξηζκέλεο κεηαθνξάο ηνπ νμπγφλνπ. Τπάξρεη φκσο έλα φξην ζηελ αχμεζε ηεο απνδέζκεπζεο ηνπ νμπγφλνπ θαζψο ε κείσζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο ζπλνδεχεηαη απφ αλάινγεο κεηψζεηο ηεο πξφζιεςεο νμπγφλνπ απφ ηνπο ηζηνχο. Η απνδέζκεπζε Ο 2 κπνξεί λα παξαθνινπζεζεί πνιχ εχθνια κε ζχγθξηζε ηνπ θνξεζκνχ ηεο αηκνζθαηξίλεο ζε νμπγφλν κεηαμχ ηνπ αξηεξηαθνχ αίκαηνο θαη ηνπ αίκαηνο πνπ ιακβάλεηαη απφ ηνλ θαζεηήξα ηεο ΚΦΠ. Φπζηνινγηθά ν θνξεζκόο ηνπ θεληξηθνύ θιεβηθνύ αίκαηνο ζε νμπγόλν (ScvO 2 ) είλαη 65-70% ενώ η μείυζη ηος ςποδηλώνει αςξημένη αποδέζμεςζη ζηοςρ ιζηούρ. πκπεξαζκαηηθά, ε αύξηζη ηηρ αποδέζμεςζηρ Ο 2 κπνξεί λα είλαη έλαο δείθηεο μειυμένηρ ζςζηημαηικήρ αιμάηυζηρ ελώ ε μέγιζηη αύξηζη ηηρ αποδέζμεςζηρ Ο 2 κπνξεί λα είλαη δείκηηρ ςποογκαιμικού shock. Αιμαηοκπίηηρ Τπάξρεη ε ηάζε λα ρξεζηκνπνηείηαη ν αηκαηνθξίηεο γηα ηελ εθηίκεζε κηαο νμείαο απψιεηαο αίκαηνο. χκθσλα κε ην Ακεξηθαληθφ Κνιέγην Υεηξνπξγψλ ε ρξεζηκνπνίεζε ηνπ αηκαηνθξίηε γηα ηελ εθηίκεζε ηεο νμείαο απψιεηαο αίκαηνο είλαη αλαμηφπηζηε θαη αθαηάιιειε. Όπσο θαίλεηαη θαη ζην ρ ε νμεία απψιεηα αίκαηνο ειαηηψλεη ηνλ φγθν ηνπ αίκαηνο αιιά δελ αιιάδεη ηνλ αηκαηνθξίηε. Η ρνξήγεζε θπζηνινγηθνχ νξνχ κεηψλεη ηνλ αηκαηνθξίηε ιφγσ αηκναξαίσζεο θαη φρη ππνρξεσηηθά ιφγσ ζπλερηδφκελεο αηκνξξαγίαο ελψ ε ρνξήγεζε αίκαηνο αθήλεη αλεπεξέαζην ηνλ αηκαηνθξίηε. πκπεξαζκαηηθά, ηηο πξώηεο ώξεο κεηά ηελ αηκνξξαγία ο αιμαηοκπίηηρ ανηανακλά ηη πποζπάθεια αναπλήπυζηρ και όσι ηην έκηαζη ηηρ απώλειαρ. Πιέζειρ πλήπυζηρ ηηρ καπδιάρ Η θεληξηθή θιεβηθή πίεζε θαζψο θαη ε πίεζε ελζθήλσζεο πλεπκνληθψλ ηξηρνεηδψλ δείρλνπλ κηθξή κεηαβνιή κέρξη ε απψιεηα αίκαηνο λα θαηαζηεί ζνβαξή (δειαδή κεγαιχηεξε ηνπ 30 % ηνπ φγθνπ αίκαηνο. Παξφιν πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη ζηεξεφηππα ζε αζζελείο κε νμεία απψιεηα αίκαηνο, νη πηέζεηο απηέο δείρλνπλ πησρή ζπζρέηηζε κε ηελ 288

21 11 ν Κεθάιαην - Αηκνξξαγία παξνπζία θαη έθηαζε ηεο απψιεηαο φγθνπ. Μεγαιύηεξε ζεκαζία έρνπλ νη κεηαβνιέο ηνπο ζηε ρνξήγεζε πγξώλ. ρ Μεηαβνιέο ηνπ αηκαηνθξίηε θαηά ηελ αηκνξξαγία θαη αλαπιήξσζε ηνπ όγθνπ αίκαηνο κε πγξά θαη αίκα ΑΝΣΙΜΕΣΩΠΙΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Η αιμοππαγία είλαη επείγνπζα θαηάζηαζε πνπ κπνξεί λα απεηιήζεη ηε δσή θαη απαηηεί άμεζη δπάζη θαη ανηιμεηώπιζη ΑΝΣΗΜΔΣΩΠΗΖ ΔΞΩΣΔΡΗΚΖ ΑΗΜΟΡΡΑΓΗΑ Οη αθφινπζεο είλαη νη βαζηθέο αξρέο αληηκεηψπηζεο κηαο εμσηεξηθήο αηκνξξαγίαο. Λήτη μέηπυν πποθύλαξηρ ηος γιαηπού ή ηος διαζώζηη: ρξήζε γαληηψλ, κάζθαο, θαηάιιειε ελδπκαζίαο. Λήτη μέηπυν ανηιζητίαρ Όιεο νη ελέξγεηεο πξέπεη λα γίλνληαη κε ρξήζε απνζηεηξσκέλσλ πιηθψλ γηα ηελ πξνθχιαμε ηνπ αζζελνχο. Όηαλ ν αζζελήο είλαη ζε θξίζηκε θαηάζηαζε, ε αληηζεςία κπνξεί λα πεξηνξηζηεί. Σοποθέηηζη ζε ύπηια θέζη Σν ζχκα ζνβαξνχ ηξαχκαηνο θαη ζεκαληηθήο αηκνξξαγίαο πξέπεη λα ηνπνζεηεζεί ζε ύπηηα ζέζε κε ην θεθάιη ζε θαηώηεξε ζέζε, γηα ηελ απνθπγή ιηπνζπκίαο θαη ηα πφδηα αλπςσκέλα (ρ. 11-7), εθηφο εάλ ππάξρεη θάηαγκα ή ππάξρεη αηκνξξαγία απφ ηε κχηε ή ην ζηφκα. Δπίζεο πξέπεη λα ζθεπάδεηαη γηα λα απνθεχγεηαη ε απψιεηα ζεξκφηεηαο. Έκθεζη ηος ηπαύμαηορ Δθφζνλ είλαη δπλαηφλ πξέπεη λα απνθαιπθζεί ην ηξαχκα απφ ηα ξνχρα. 289

22 Διέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 ρ Σνπνζέηεζε αζζελνύο κε ζνβαξή αηκνξξαγία ζε ύπηηα ζέζε κε ηα πόδηα αλπςσκέλα. Έλεγσορ ηηρ αιμοππαγίαρ Η θπζηνινγηθή αληίδξαζε ηνπ νξγαληζκνχ ζηελ πεξίπησζε ελφο ηξαπκαηηζκέλνπ αγγείνπ είλαη ε αγγεηνζχζπαζε ηνπ αγγείνπ απηνχ θαζψο θαη ν ζρεκαηηζκφο ζξφκβνπ. ε έλα ζνβαξφ ηξαπκαηηζκφ φκσο, ν ζρεκαηηζκφο ζξφκβνπ δελ είλαη επαξθήο θαη ηθαλφο γηα ην ζηακάηεκα ηεο αηκνξξαγίαο. Ο έιεγρνο ηεο αηκνξξαγίαο ζ' απηή ηελ πεξίπησζε γίλεηαη κε ηα αθφινπζα: άκεζε πίεζε ζην ζεκείν ηεο αηκνξξαγίαο έκκεζε πίεζε ζε θεληξηθφηεξν αγγείν αλχςσζε ηνπ κέινπο ρξήζε tourniquet Γιακομιδή ηος αζθενούρ ζηο πληζιέζηεπο Σμήμα Δπειγόνηυν Πεπιζηαηικών Έιεγρνο ηεο αηκνξξαγίαο κε Άκεζε Πίεζε Ο πην ζπλήζεο ηξόπνο ειέγρνπ κηαο εμσηεξηθήο αηκνξξαγίαο είλαη ε άζκηζη άμεζηρ πίεζηρ πάνυ ζηο ηπαύμα πνπ αηκνξξαγεί. Δάλ ππάξρεη αηκνξξαγία απηή ειέγρεηαη κε εθαξκνγή πίεζεο ζηα καιαθά κφξηα: κε ην ρέξη κε κία γάδα (ρ. 11-8,Β) κε πεξίδεζε ηνπ ηξαχκαηνο κε πηεζηηθφ επίδεζκν (ρ. 11-8,Γ) κε πεξίδεζε ρσξίο πίεζε ζην θεθάιη εάλ ζην ηξαχκα ππάξρνπλ θνκκάηηα νζηνχ, πνπ δείρλνπλ ζπκπίεζε ηνπ θξαλίνπ θαη έθζεζε εγθέθαινπ ρσξίο εθαξκνγή πίεζεο ζε αηκνξξαγία απφ ην απηί ή ηε κχηε ζε θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε πνπ ππάξρεη θίλδπλνο αχμεζεο ηεο ελδνθξάληαο πίεζεο. ρ Έιεγρνο εμσηεξηθήο αηκνξξαγίαο ζηε κεησπηαία ρώξα (A), κε άζθεζε άκεζεο πίεζεο ζην ηξαύκα (B) θαη εθαξκνγήο πηεζηηθνύ επηδέζκνπ (Γ). A B Γ 290

23 11 ν Κεθάιαην - Αηκνξξαγία ρ Δθαξκνγή ζε εμσηεξηθφ ηξαχκα άκεζεο πίεζεο κε απνζηεηξσκέλν χθαζκα ή ην ρέξη δηαηεξψληαο ηελ πίεζε κέρξηο φηνπ ζηακαηήζεη ε αηκνξξαγία θαη έιεγρνο ηνπ πεξηθεξηθνχ ζθπγκνχ. Δθαπμογή Άμεζηρ Πίεζηρ Σα βήκαηα πνπ πξέπεη λα γίλνπλ γηα ηελ εθαξκνγή άκεζεο πίεζεο είλαη ηα εμήο: εθαξκνγή πίεζεο πάλσ ζην ηξαχκα κε ην ρέξη θνξψληαο γάληηα κέρξη λα ζηακαηήζεη ε αηκνξξαγία (ρ. 11-9) εάλ ε αηκνξξαγία είλαη κέηξηα, κπνξνχλ λα ρξεζηκνπνηεζνχλ απνζηεηξσκέλεο γάδεο (ρ ,Α), αιιηψο κε θάπνην θαζαξφ χθαζκα ζ απηφ ην ζεκείν δελ πξέπεη λα γίλεη πξνζπάζεηα θαζαξηζκνχ ηνπ ηξαχκαηνο, θαζψο ην πην ζεκαληηθφ είλαη ην ζηακάηεκα ηεο αηκνξξαγίαο εάλ ε αηκνξξαγία είλαη ζνβαξή δελ πξέπεη λα ραζεί ρξφλνο, αιιά ε πίεζε πξέπεη λα εθαξκνζηεί κε ην ρέξη πάληνηε θνξώληαο γάληηα (ρ ,Β) ε πίεζε πξέπεη λα δηαηεξεζεί γηα 10 min, ρσξίο λα απνκαθξπλζεί ε γάδα ή ην χθαζκα πνπ έρεη πνηηζηεί κε αίκα εάλ ε αηκνξξαγία ειεγρζεί, γίλεηαη πεξίδεζε ηνπ ηξαχκαηνο κε επίδεζκν (ρ ,Γ) ζε αθαηάπαπζηε αηκνξξαγία εάλ είλαη δηαζέζηκεο θνκπξέζεο ή γάδεο πξέπεη λα γίλεη πηεζηηθή πεξίδεζε κε επίδεζκν θαη λα αζθείηαη ζπγρξφλσο θαη πίεζε κε ην ρέξη ζε φιε ηε δηάξθεηα ηεο κεηαθνξάο ζην λνζνθνκείν ειέγρεηαη ν ζθπγκφο πεξηθεξηθά ηεο θάθσζεο θαη εάλ δελ ςειαθάηαη ζθπγκφο ε πεξίδεζε ιχλεηαη γηα ιίγν. Πποζοσή: Γελ πξέπεη λα εθαξκόδεηαη πίεζε ζηηο αξηεξίεο πνπ νδεγνύλ ζηελ θεθαιή ή ηνλ απρέλα, θαζώο απηό κπνξεί λα επεξεάζεη ηελ θπθινθνξία αίκαηνο ζηνλ εγθέθαιν. ςνήθη ζθάλμαηα καηά ηην άμεζη πίεζη Όηαλ ρξεζηκνπνηνχληαη γάδεο ή θνκπξέζεο γηα ηνλ έιεγρν ηεο αηκνξξαγίαο εάλ απηέο έρνπλ δηαπνηηζηεί κε αίκα, δελ πξέπεη λα αληηθαζίζηαληαη κε λέεο, αιιά πξέπεη λα ηνπνζεηνχληαη λέεο πάλσ ζηηο πξνεγνχκελεο (ρ ,Γ). Δάλ δελ ππάξρεη δηαζέζηκν πιηθφ (γάδεο, θνκπξέζεο, επίδεζκνη) δελ ράλεηαη πνιχηηκνο ρξφλνο γηα ηελ αλεχξεζή ηνπο, αιιά εθαξκφδεηαη άκεζε πίεζε κφλν κε ην ρέξη ζπλερψο κέρξηο φηνπ ν αζζελήο θηάζεη ζην λνζνθνκείν (ρ ,Β). Όηαλ έρεη εθαξκνζηεί ειαζηηθή πεξίδεζε ζε έλα άθξν πξέπεη λα γίλεηαη έιεγρνο ησλ πεξηθεξηθψλ ζθίμεσλ, πνπ εάλ δελ ςειαθηνχληαη, πξέπεη λα ραιαξψζεη ε πεξίδεζε έσο φηνπ εκθαληζηεί ζθπγκφο. Γελ ζα πξέπεη λα αθαηξνχληαη εκπεπεγκέλα μέλα ζψκαηα απφ ηελ πιεγή δηφηη απηφ ζα απμήζεηηελ αηκνξξαγία. Μελ πξνζπαζήζεηε λα θαζαξίζεηε θάπνηα κεγάιε πιεγή δηφηη ζα απμεζεί ε αηκνξξαγία 291

24 Διέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 Μελ μεζθεπάδεηε ηηο πιεγέο γηα λα ειέγμεηε εάλ έρεη ζηακαηήζεη ε αηκνξξαγία. Όζν ιηγφηεξν «ελνριείηε» ηελ πιεγή ηφζν πην πηζαλφ λα ειέγμεηε ηελ αηκνξξαγία. ρ Έιεγρνο εμσηεξηθήο αηκνξξαγίαο κε άζθεζε άκεζεο πίεζεο πάλσ ζην ηξαχκα πνπ αηκνξξαγεί κε ρξήζε γαληηψλ θαη γάδαο (Α,Γ), ή κφλνλ γαληηψλ (Β) θαη πεξίδεζε (Γ). A B Γ Γ Άμεζη πίεζη και ανύτυζη ηπαςμαηιζμένος άκπος Η αλχςσζε ελφο ηξαπκαηηζκέλνπ άθξνπ πάλσ απφ ην επίπεδν ηεο θαξδηάο κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί ζπγρξφλσο κε ηελ άκεζε πίεζε γηα ηνλ έιεγρν ηεο εμσηεξηθήο αηκνξξαγίαο (ρ ). Όηαλ αλπςψλεηαη κία ηξαπκαηηζκέλε πεξηνρή πάλσ απφ ην επίπεδν ηεο θαξδηάο, ε βαξχηεηα βνεζάεη ζην λα ειαηηψζεη ηελ αξηεξηαθή πίεζε, άξα θαη ηελ αηκνξξαγία. Δληνχηνηο, δελ πξέπεη λα ρξεζηκνπνηείηαη ε κέζνδνο απηή εάλ ππάξρεη ππνςία πηζαλήο κπνζθειεηηθήο θάθσζεο ή ελζθελσκέλσλ αληηθεηκέλσλ ζην άθξν ή θάθσζεο ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο. ρ Έιεγρνο εμσηεξηθήο αηκνξξαγίαο κε άζθεζε άκεζεο πίεζεο πάλσ ζην ηξαύκα πνπ αηκνξξαγεί θαη αλύςσζε ηνπ ηξαπκαηηζκέλνπ άθξνπ. 292

25 11 ν Κεθάιαην - Αηκνξξαγία Έιεγρνο ηεο αηκνξξαγίαο κε έκκεζε πίεζε αγγείνπ Δάλ ε άκεζε πίεζε κφλνλ ή ε άκεζε πίεζε κε αλύςσζε ηνπ άθξνπ απνηχρνπλ λα ειέγμνπλ κία εμσηεξηθή αηκνξξαγία, ε επφκελε κέζνδνο πνπ πξέπεη λα εθαξκνζηεί είλαη ε έκκεζε πίεζε ζε ζπγθεθξηκέλα ζεκεία πίεζεο. ημείο πίεζηρ είλαη ε ζέζε εθείλε, όπνπ κηα κεγάιε αξηεξία πεξλάεη πάλσ αθξηβώο από έλα νζηνύ θαη βξίζθεηαη πνιύ θνληά ζην ππεξθείκελν δέξκα ή νπνηνδήπνηε ζεκείν πνπ κπνξεί λα ςειαθεζεί ζθπγκόο απνηειεί ζεκείν πίεζεο. ρ εκεία πίεζεο ζηηο δύν βξαρηόληεο θαη δύν κεξηαίεο αξηεξίεο. ηελ Δπείγνπζα Ιαηξηθή ππάξρνπλ ηέζζεξα ζεκεία (δχν ζε θάζε πιεπξά), πνπ κπνξνχλ λα ρξεζηκνπνηεζνχλ ζαλ ζεκεία πίεζεο γηα ηνλ έιεγρν κηαο αθαηάζρεηεο αηκνξξαγίαο ζηα άθξα, ηα νπνία είλαη (ρ ): νη βξαρηόληεο αξηεξίεο γηα ηελ αηκνξξαγία ησλ άλσ άθξσλ (ρ θαη 11-13) νη κεξηαίεο αξηεξίεο γηα ηελ αηκνξξαγία ησλ θάησ άθξσλ (ρ θαη 11-14). ρ Έιεγρνο εμσηεξηθήο αηκνξξαγίαο κε άζθεζε έκκεζεο πίεζεο ζην ζεκείν πίεζεο ζηε βξαρηόλην αξηεξία ελάληηα ζην νζηνχ. Α Β 293