«Ιατρική του Ύπνου» Διπλωματική Εργασία

Transcript

1 ΔΗΜΟΚΡΙΤΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΡΑΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών «Ιατρική του Ύπνου» Διπλωματική Εργασία Εκτίμηση γνωσιακών ελλειμμάτων σε ασθενείς με Σύνδρομο Απνοιών στον Ύπνο Μαρία Μανίδου Επιβλέπων: Ευαγγελία Νένα ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗ 26

2 Ευχαριστώ πολύ την οικογένεια μου και τον Μαρίνο. 2

3 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΟΧΟΜΕΝΩΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ...σελ.4. Ύπνος και οι διαταραχές του...σελ.5. Ύπνος και Κιρκάδιοι ρυθμοί...σελ.5.2 Σταδιοποίηση του Ύπνου...σελ.8.3 Νευροφυσιολογία Εγρήγορσης-Ύπνου...σελ..4 Πολυσωματογραφικά χαρακτηριστικά...σελ.4.5 Διαταραχές Ύπνου...σελ.6 2. Επιτελικές Λειτουργίες...σελ.4 2. Θεωρητικά μοντέλα επιτελικών λειτουργιών...σελ Νευροψυχολογικές Δοκιμασίες...σελ.45 3.Διαταραχές Επιτελικών Λειτουργιών στο Σύνδρομο Άπνοιας-Υπόπνοιας στον Ύπνο...σελ Επιτελικές Λειτουργίες μετά τη θεραπεία με συσκευή CPAP...σελ Σκοπός της μελέτης...σελ Υλικά - Μέθοδοι...σελ Αποτελέσματα...σελ. 75 Συμπεράσματα...σελ.27 Βιβλιογραφία...σελ.29 3

4 Εισαγωγή Ο ύπνος είναι μια φυσιολογική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από μειωμένη αλληλεπίδραση με το περιβάλλον. Παίζει σημαντικό ρόλο σε διάφορες λειτουργίες, όπως στην ομοιόσταση του οργανισμού, στην θερμορύθμιση, στην επιδιόρθωση των ιστών και στο ανοσοποιητικό σύστημα και στις γνωστικές διεργασίες του εγκεφάλου (Walker, 28). Την απαραίτητη συνεισφορά του ύπνου συνήθως την αντιλαμβανόμαστε όταν κάποιο ερέθισμα διαταράσσει την φυσιολογική ροή του, καθώς παρατηρείται πτώση στις γνωστικές διεργασίες αλλά αντίκτυπο υπάρχει ακόμα και στις ψυχολογικές και κοινωνικές πτυχές του ατόμου (Bardwell, Berry, Ancoli-Israel & Dimsdale, 999) Στην συγκεκριμένη εργασία ερευνάται η πτώση των επιτελικών λειτουργιών, που αποτελούν μέρος της συνολικής γνωστικής επεξεργασίας από την επίδραση που έχει το Σύνδρομο Άπνοιας-Υπόπνοιας, στον οργανισμό. Στο ΣΑΥ παρατηρούνται επαναλαμβανόμενα επεισόδια φραγής του ανώτερου αεραγωγού στον ύπνο και πολλές φορές συνδυάζεται με μείωση του οξυγόνου στο αίμα (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23). Διερευνάται λοιπόν αν η μη ομαλή ροή του ύπνου εξαιτίας του συνδρόμου επηρεάζει τις γνωσσιακές ικανότητες και πιο συγκεκριμένα τις επιτελικές λειτουργίες που είναι: ο καθορισμός στόχων λαμβάνοντας υπόψη μακροπρόθεσμες ενέργειες, η ανεύρεση εναλλακτικών λύσεων, η στοχοκατευθυνόμενη συμπεριφορά, η παρακολούθηση του εαυτού για την καταλληλότητα της συμπεριφοράς, η ικανότητα διατήρησης της προσοχής, η διαχείριση πολλών πληροφοριών και η διόρθωση συμπεριφοράς όταν αλλάξουν οι συνθήκες (Chan, Shum, Toulopoulou, Chen, 28). 4

5 . Ο ΥΠΝΟΣ ΚΑΙ ΟΙ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ. Ύπνος και κιρκάδιοι ρυθμοί. Ο ύπνος είναι μια φυσιολογική κατάσταση κατά την οποία παρατηρείται μειωμένη αντίληψη και ανταπόκριση σε ερεθίσματα τόσο του εσωτερικού όσο και του εξωτερικού περιβάλλοντος. Η μειωμένη αντίληψη ωστόσο είναι επιλεκτική καθώς η σημασία του ερεθίσματος επεξεργάζεται από το άτομο που κοιμάται και καθορίζεται αν θα επέλθει αφύπνιση. Την κατάσταση του ύπνου την περιγράφουμε συνήθως σε σχέση με την κατάσταση της εγρήγορσης. Έτσι λοιπόν στον ύπνο σε αντίθεση με την εγρήγορση παρατηρείται αναστολή κίνησης. Το άτομο το οποίο κοιμάται εμφανίζεται ακίνητο. Ωστόσο, κατά τη διάρκεια του ύπνου συμβαίνουν κάποιες κινήσεις όπως οι ταχείες κινήσεις των ματιών και τα τη διάρκεια του ύπνου REM. Τέλος ένα άλλο χαρακτηριστικό του ύπνου που τον ξεχωρίζει από τις υπόλοιπες καταστάσεις αλλαγής της συνείδησης είναι η ταχεία επαναφορά από τον ύπνο στην εγρήγορση. Αυτό διακρίνεται καλύτερα στα σύντομα διαστήματα ύπνου και εγρήγορσης (μικρούπνοι και μικροαφυπνίσεις) οι οποίες μπορούν να προκύψουν από την παρούσα κατάσταση χωρίς οποιαδήποτε μεταγενέστερη ανάκληση των γεγονότων. Η μετάβαση από την εγρήγορση στον ύπνο μπορεί να διαρκεί αρκετά λεπτά αλλά είναι δύσκολο να καθοριστεί πότε το άτομο αποκοιμιέται. Μια περίοδος υπνηλίας είναι συνήθως ένα μεταβατικό στάδιο μεταξύ εγρήγορσης και ύπνου αλλά δεν σημαίνει απαραίτητα ότι αυτή η περίοδος θα οδηγήσει στον ύπνο, μπορεί να είναι απλώς ένα παρατεταμμένο επεισόδιο από το οποίο είτε επέρχεται ύπνος είτε το άτομο επανέρχεται στο επιθυμητό επίπεδο εγρήγορσης. Κατά παρόμοιο τρόπο η αφύπνιση μπορεί να γίνει ξαφνικά, ιδίως αν υπάρχει ένα έντονο ερέθισμα ή μπορεί να γίνει σταδιακά με ένα στάδιο μερικής ανάκτησης της εγρήγορσης. Μεταξύ ύπνου και εγρήγορσης γίνεται μια κυκλική εναλλαγή. Ο ύπνος δεν είναι ένα ομοιογενές φαινόμενο καθώς χαρακτηρίζεται από δυο διαφορετικές φάσεις, στον ύπνο non-rem ο οποίος διακρίνεται σε τρία στάδια (,2και3) και τον ύπνο REM (Shneerson, 25) 5

6 O ύπνος προγραμματίζεται και ελέγχεται από τους κιρκάδιους ρυθμούς οι οποίοι συνιστούν τους ρυθμούς της ημέρας και της νύχτας. Ο υπερχιασματικός πυρήνας είναι υπεύθυνος για τη διατήρηση των κιρκάδιων ρυθμών. Μέσω του φωτός που λειτουργεί ως χρονοδότης, είναι δηλαδή το περιβαλλοντικό ερέθισμα που συγχρονίζει τους βιολογικούς ρυθμούς και στην συγκεκριμένη περίπτωση ελέγχει την ροή εγρήγορσης - ύπνου (Van der Zee, Boersma & Hut, 29). Ο υπερχιασματικός πυρήνας λαμβάνει πληροφορίες σχετικά με το φως μέσω της δικής του ειδικής οπτικής οδού, της αμφιβληστροειδικής υποθαλαμικής οδού. Αυτή η οδός αποτελείται από ένα υποσύνολο των κωνίων του αμφιβληστροειδή, τα οποία συνδέονται με ένα υποσύνολο ινών της οπτικής οδού και χρησιμοποιούν το γλουταμινικό οξύ ως τον κύριο νευροδιαβιβαστή τους. Τα φωτεινά τους σήματα μεταφέρονται από αυτή την οδό στον υπερχιασματικό πυρήνα, για να τον διεγείρουν και να τον συγχρονίσουν. Με τη σειρά του ο υπερχιασματικός πυρήνας έχει συνδέσεις με άλλες περιοχές του εγκεφάλου, όπως για παράδειγμα με το κοιλιακό καλυπτρικό πεδίο διαμέσου του μέσου προοπτικού πυρήνα η οποία σύνδεση βοηθάει στην αφύπνιση και στην κίνηση, για να μεταδώσει και να εισάγει τους κιρκάδιους ρυθμούς. Επιπλέον, ο υπερχιασματικός πυρήνας μεταφέρει πληροφορίες σχετικά με το φως σε άλλα περιφερειακά όργανα όπως στο συκώτι μέσω τις συνδέσεις του αυτόνομου νευρικού συστήματος (Kolb & Whishaw, 29). Τέλος, ο υπερχιασματικός πυρήνας παίζει σημαντικό ρόλο στην σταδιοποίηση του ύπνου, σε μια έρευνα των Gonnissen, Mazuy, Rutters, Martens, Adam & Westerterp-Plantenga (23) εξετάστηκαν 3 άτομα (7 άντρες και 6 γυναίκες). Όλα τα υποκείμενα ήταν υγιείς, μη καπνιστές, δεν έπαιρναν φάρμακα, δεν έπιναν αλκοόλ, δεν είχαν προβλήματα στον ύπνο και κοιμόταν γύρω στις 8 ώρες κάθε βράδυ. Το πείραμα είχε τρεις συνθήκες, στην πρώτη συνθήκη η ημέρα των ατόμων είχε κανονικά 24 ώρες όπως έχει η μέρα. Από αυτές τις 24 ώρες τις 8 κοιμήθηκαν και τις δεκαέξι ήταν ξύπνιοι και αυτή η συνθήκη έγινε πριν τα άτομα κοιμηθούν στις συνθήκη των 2 και 27 ωρών. Κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης τα άτομα ήταν μέσα στο θάλαμο αναπνοής συνέχεια. Μέσα στο θάλαμο αναπνοής καταγραφόταν τα στάδια του ύπνου καθώς και η φάση της εγρήγορσης. Το φως της ημέρας αντικαταστάθηκε από λάμπες που έκαιγαν κατά τη διάρκεια των ωρών που ήταν ενεργοί και μαύρες κουρτίνες σκέπαζαν το θάλαμο τις ώρες που κοιμόνταν. 6

7 Στην επόμενη συνθήκη η μέρα είχε 2 ώρες από τις οποίες τις 7 κοιμόνταν και τις 4 ήταν ξύπνιοι. Τέλος, στη συνθήκη με τις 27 ώρες τα άτομα κοιμόνταν 9 ώρες και ήταν 8 ώρες ξύπνιοι. Τα υποκείμενα κοιμόνταν είτε με τα δεδομένα της συνθήκης με τις 2 ώρες είτε με τα δεδομένα της συνθήκης με τα 27 άτομα, τυχαία για τέσσερις εβδομάδες. Οι παράμετροι που μελετήθηκαν κατά τη διάρκεια του ύπνου ήταν: ο συνολικός χρόνος ύπνου, αφύπνιση μετά κατά τη διάρκεια της νύχτας, η περίοδος του ύπνου που καθορίζεται από τον συνολικό χρόνο του ύπνου συν το χρόνο αφύπνισης κατά τη διάρκεια του ύπνου, μέτρηση χρόνου όλων των σταδίων του ύπνου, αποδοτικότητα ύπνου, το χρόνο που παίρνει στον καθένα να κοιμηθεί αφότου ξαπλώσει και το χρόνο που παίρνει στον καθένα για να μεταβεί στον ύπνο REM. Αυτά τα δεδομένα πάρθηκαν και για τις τρεις συνθήκες. Τα αποτελέσματα έδειξαν στις ενδό-ατομικές επιδράσεις της αλλαγής στις ώρες που καθορίζουν μια ημέρα, ότι στην ημέρα με τις 2 ώρες που ύπνος ερχόταν πιο γρήγορα, ο χρόνος αφύπνισης κατά τη διάρκεια του ύπνου είχε αυξηθεί σημαντικά την τρίτη νύχτα σε σχέση με την δεύτερη νύχτα. Επιπλέον, στην ίδια φάση δηλαδή στις 2 ώρες, ο χρόνος για να μεταβεί κάποιος στον ύπνο REM μειώθηκε σημαντικά την τρίτη νύχτα σε σχέση με την πρώτη και την δεύτερη νύχτα. Ο χρόνος του σταδίου 2 παρέμεινε μειωμένος και στις τρεις νύχτες σε σχέση με τη μέρα που είχε 24 ώρες. Ο ύπνος βραδέων κυμάτων μειώθηκε τη δεύτερη και την τρίτη νύχτα σε σχέση με την πρώτη. Όσον αφορά, τον ύπνο REM αν και κατά τη διάρκεια της πρώτης νύχτας μειώθηκε σε σχέση με την συνθήκη με τις 24 ώρες, τη δεύτερη και την τρίτη νύχτα έδειξε σημαντική αύξηση. Στη συνθήκη με τις 27 ώρες, που τα άτομα κοιμόνταν πιο αργά, ο χρόνος αφύπνισης κατά τη διάρκεια του ύπνου είχε αυξηθεί σημαντικά κατά τη διάρκεια της τρίτης νύχτας σε σχέση με τη νύχτα με τις 24 ώρες. Ο χρόνος για να μεταβεί κάποιος στον ύπνο REM μειώθηκε την τρίτη μέρα σε σχέση με την πρώτη και την δεύτερη. Το στάδιο 2 μειώθηκε επίσης την τρίτη μέρα. Ο ύπνος βραδέων κυμάτων δεν είχε σημαντικές αλλαγές ανάμεσα στις τρεις νύχτες. Τέλος, ο ύπνος REM αυξήθηκε κατά τη διάρκεια της τρίτης νύχτας. Συμπερασματικά, οι διαταραγμένοι κιρκάδιοι ρυθμοί επηρεάζουν τη φυσιολογική αρχιτεκτονική του ύπνου κάτι που μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικά προβλήματα στου ύπνο με συνέπεια λειτουργικά ελλείμματα στην καθημερινότητα. 7

8 .2 Σταδιοποίηση του ύπνου. Η σταδιοποίηση του ύπνου βασίζεται σε πληροφορίες που λαμβάνονται από το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) το οποίο καταγράφει τον εγκεφαλικό ρυθμό, δηλαδή τη δραστηριότητα των εγκεφαλικών κυμάτων, το ηλεκτρομυγράφημα (ΗΜΓ) που καταγράφει τη μυική δραστηριότητα και το ηλεκτροοφθαλμογράφημα (ΗΟΓ), το οποίο καταγράφει τις κινήσεις των ματιών. Η σταδιοποίηση γίνεται ανά χρονικό διάστημα καταγραφής 3 sec που ονομάζεται εποχή (epoch). Αν σε μια εποχή παρατηρούνται δυο ή περισσότερα στάδια, τότε κυριαρχεί το στάδιο που εμφανίζεται πιο πολύ και η εποχή χαρακτηρίζεται από αυτό το στάδιο. Τα στάδια όπως χαρακτηρίζονται από το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα είναι τα εξής: Εγρήγορση κατά το οποίο το άτομο είναι ξύπνιο, είναι η κατάσταση πριν το άτομο εισέλθει σε φάση ύπνου, στάδιο,2,3, τα οποία αποτελούν τον non-rem ύπνο και τέλος ο ύπνος REM. Στην εγρήγορση το ΗΕΓ χαρακτηρίζεται από ρυθμό από ρυθμό Alpha (8-3Hz) όταν τα μάτια είναι κλειστά ή από χαμηλού ύψους μικτή συχνότητα (ρυθμός Beta) όταν τα μάτια είναι ανοιχτά. Η καταγραφή στο ηλεκτροοφθαλμογράφημα καταγράφει ακούσιες βραδείες ή ακούσιες ταχείες οφθαλμικές κινήσεις διάρκειας μικρότερης των,5sec. Στo ηλεκτρομυγράφημα καταγράφεται αυξημένος μυικός τόνος, σε σύγκριση με τα υπόλοιπα στάδια ύπνου. Μια εποχή ορίζεται ως εγρήγορση όταν στο περισσότερο από το 5% αυτής υπάρχει ρυθμός Alpha ή Beta. To στάδιο είναι ένα μεταβατικό στάδιο του ύπνου. Στα άτομα που καταγράφεται alpha ρυθμός παρατηρείται αντικατάσταση αυτού του ρυθμού από κύματα σχετικά χαμηλού ύψους και μικτής συχνότητας με κυρίαρχο το εύρος συχνοτήτων από 2-7Hz, που καταλαμβάνουν το 5% ή και περισσότερο της εποχής. Ο ρυθμός αυτός ονομάζεται Theta. Στα άτομα που δεν παράγουν alpha ρυθμό για να γίνει η διάκριση του σταδίου από την εγρήγορση παρατηρούνται άλλα χαρακτηριστικά του ΗΕΓ, όπως αν υπάρχει δραστηριότητα εύρους 4-7Hz με ελάττωση της συχνότητας κατά Hz ή και περισσότερο από αυτή που παρατηρείται στην εγρήγορση. Επίσης, είναι πιθανό να εμφανιστούν υψηλά οξύαιχμα κύματα (vertex waves) και βραδείες κινήσεις των ματιών. Στο ηλεκτρομυογράφημα ο μυϊκός τόνος είναι σχετικά αυξημένος αλλά σε μικρότερο βαθμό απ' ότι στην εγρήγορση Για τον καθορισμό του σταδίου 2 απαραίτητη προϋπόθεση είναι η εμφάνιση των υπνικών ατράκτων (sleep spindles) ή των συμπλεγμάτων Κ (Κ complex) και ο βασικός ρυθμός theta. Οι υπνικοί άτρακτοι είναι κύματα με συχνότητα -6Hz 8

9 (συχνότερα 2-4Hz), διάρκειας μεγαλύτερης των,5 δευτερολέπτων. Η συχνότητα εμφάνισης τους είναι 3-8 ανά λεπτό σε φυσιολογικούς ενήλικες. Τα συμπλέγματα Κ είναι οξέα, αρνητικά κύματα που ακολουθούνται από θετική απόκλιση που διαρκεί τουλάχιστον,5 δευτερόλεπτα. Στο ΗΟΓ δεν παρατηρούνται βραδείες κινήσεις των ματιών,αν και σε μερικούς ανθρώπους μπορεί να εμφανίζονται. Το ΗΜΓ δεν είναι σταθερό καθώς παρουσιάζονται μεταβολές αν και συνήθως εμφανίζεται ποιο χαμηλό συγκριτικά με την εγρήγορση. Τα συμπλέγματα Κ και οι άτρακτοι είναι χαρακτηριστικά του σταδίου 2 αλλά αν ένα σύμπλεγμα Κ ή μια άτρακτος δεν εμφανιστεί εντός τριών λεπτών από το προηγούμενο σύμπλεγμα ή άτρακτο, τότε το διάστημα χαρακτηρίζεται ως στάδιο. Το στάδιο 3 χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση βραδέων κυμάτων (δραστηριότητα Delta), συχνότητας,5-2hz ύψους 75 μv και τα οποία καταλαμβάνουν το 2% και πάνω της εποχής. Υπνικές άτρακτοι και συμπλέγματα Κ είναι πιθανόν να εμφανίζονται αλλά θα πρέπει να διαφοροποιούνται από τα Δέλτα κύματα. Επίσης, σε αυτό το στάδιο δεν παρατηρούνται κινήσεις των ματιών και ο μυικός τόνος έχει μια τονική δραστηριότητα αλλά το ύψος του είναι πολύ χαμηλό. Σε αυτή τη φάση του ύπνου η νευρωνική δραστηριότητα είναι συγχρονισμένη. Στη συνέχεια ακολουθεί ο ύπνος REM, ο οποίος χαρακτηρίζεται από χαμηλού ύψους κυματομορφές που μοιάζουν με το στάδιο. Επιπλέον μπορούν να εμφανισθούν κύματα alpha τα οποία συνήθως είναι -2Hz χαμηλότερα από την εγρήγορση. Χαρακτηριστικό του ύπνου REM είναι τα πριονωτά κύματα συχνότητας 2-6 Hz χωρίς αυτό να σημαίνει ότι εμφανίζονται πάντα και συχνά αλλά όχι πάντα είναι προγενέστερα των ταχέων κινήσεων των ματιών. Στο ΗΟΓ καταγράφονται επεισόδια εμφάνισης ταχέων κινήσεων των οφθαλμών, διάρκειας συνήθως μικρότερης των,5 sec. Ο μυικός τόνος είναι ο πιο χαμηλός σε σχέση μετά υπόλοιπα στάδια του ύπνου. Ωστόσο υπάρχουν παροδικές <<εκρήξεις>> μυϊκής δραστηριότητας που διαρκούν λιγότερο από,25 δευτερόλεπτα. Κατά τη διάρκεια του ύπνου REM είναι πιθανόν να εμφανιστούν μεταξύ των εποχών συμπλέγματα Κ και άτρακτοι. Όταν καταγράφονται στο ΗΕΓ για να χαρακτηριστεί η εποχή ως REM θα πρέπει οι προηγούμενες ή οι επόμενες εποχές να μην παρουσιάζουν Κ συμπλέγματα ή άτρακτοι. Επιπλέον, αν σε μια εποχή των 3 δευτερολέπτων εμφανιστούν δυο άτρακτοι η Κ συμπλέγματα η περίοδος ανάμεσα 9

10 στις δυο ατράκτους (ή Κ συμπλέγματα) χαρακτηρίζεται ως το στάδιο 2 του non-rem ύπνου ενώ το πριν και το μετά διάστημα μεταξύ των ατράκτων χαρακτηρίζεται ως REM. Τέλος, ο ύπνος REM υποδιαιρείται σε δυο περιόδους τη φασική και την τονική. Στην τονική περίοδο το ΗΕΓ είναι αποσυγχρονισμένο, υπάρχει μυϊκή ατονία και μειωμένα αντανακλαστικά. Η φασική περίοδος χαρακτηρίζεται από τις ταχείες οφθαλμικές κινήσεις, το ΗΕΓ παρουσιάζει σχετικά χαμηλού δυναμικού μικτής συχνότητας δραστηριότητας και το ΗΜΓ καταγράφει μυοκλονικές συσπάσεις των μυών των άκρων (Μηναριτζόγλου & Βαγιάκης, 28; Lee - Chiong, 26) Η κυκλική εναλλαγή ύπνου NREM-REM συμβαίνει κάθε 9 λεπτά και σε κάθε επεισόδιο ύπνου αυτή η κυκλική εναλλαγή μπορεί να γίνει 4 με 6 φορές. Η αναλογία του NREM και του REM ύπνου σε κάθε κυκλική εναλλαγή ποικίλει ανάλογα με την ώρα της νύχτας που συμβαίνουν. Οι κύκλοι που γίνονται νωρίς το βράδυ χαρακτηρίζονται από ύπνο βραδέων κυμάτων καθώς καταλαμβάνει το μεγαλύτερο ποσοστό του κύκλου. Στους κύκλους που γίνονται αργότερα ο ύπνος REM καταλαμβάνει το μεγαλύτερο ποσοστό (Kolb & Whishaw, 29). Τέλος, αυτή η κυκλική εναλλαγή εγρήγορσης-ύπνου ελέγχεται από δυο μηχανισμούς. ο ένας είναι ο κιρκάδιος ρυθμός όπως αναφέρθηκε και προηγουμένως (Process C) και από έναν ομοιοστατικό σύστημα που οδηγεί τον οργανισμό στον ύπνο (Process S), υπενθυμίζει στον οργανισμό ότι πρέπει να κοιμηθεί. Έτσι όσο περισσότερο παραμένει ξύπνιος ο οργανισμός τόσο μεγαλώνει η ανάγκη για ύπνο και όσο περισσότερο κοιμάται τόσο περισσότερο αυξάνεται η επιθυμία για έγερση (Rama et al.,26).3 Νευροφυσιολογία Εγρήγορσης-Ύπνου. Η μετάβαση από την εγρήγορση στον ύπνο σχετίζεται με νευροδιαβιβαστικές αλλαγές. Επιπλέον, σε κάθε φάση του ύπνου από την εγρήγορση μέχρι και τον ύπνο REM σχετίζονται διαφορετικές περιοχές του εγκεφάλου. Στην εγρήγορση το αποσυγχρονισμένο ΗΕΓ είναι αποτέλεσμα μιας μεγάλης περιοχής που διαπερνά το κέντρο του εγκεφαλικού στελέχους. Αυτή η περιοχή απαρτίζεται από ένα σύμπλεγμα πυρήνων και ινών που σχηματίζουν ένα δίκτυο. Η περιοχή αυτή ονομάζεται δικτυωτό ενεργοποιητικό σύστημα και είναι υπεύθυνη για τη συμπεριφορά του ύπνου και της εγρήγορσης. Οι νευρώνες του δικτυωτού

11 ενεργοποιητικού συστήματος ενεργούν μέσω νευραξόνων που προβάλλουν στον εγκεφαλικό φλοιό παράγοντας το ΗΕΓ της εγρήγορσης. Πιο αναλυτικά η συμπεριφορά της εγρήγορσης είναι αποτέλεσμα του δικτυωτού ενεργοποιητικού συστήματος που βρίσκεται στο ανώτερο εγκεφαλικό στέλεχος και γειτνιάζει με την σύνδεση της γέφυρας και του μεσεγκεφάλου και συνεχίζει μέχρι τον διεγκέφαλο, όπου και διαχωρίζεται σε δυο σκέλη. Το καθένα από τα δυο σκέλη περιλαμβάνει διαφορετικούς κυτταρικούς πληθυσμούς και νευροδιαβιβαστές. (morruzi & magoun, 949) Το πρώτο σκέλος νευρώνει τον θάλαμο, δηλαδή γίνεται η θαλαμοφλοιική σύνδεση. Για τις συνδέσεις του φλοιού με τον θάλαμο υπεύθυνοι είναι οι πλαγιοραχιαίοι και σκελογεφυρικοί πυρήνες της καλύπτρας (PPT/LDT), οι οποίοι είναι χολινεργικές δομές στο εγκεφαλικό στέλεχος και στο βασικό πρόσθιο εγκέφαλο (PPT/LDT). Οι νευρώνες αυτών των πυρήνων είναι πιο δραστήριοι κατά τη διάρκεια της εγρήγορσης και του ύπνου REM, παρόλο που σε αυτή τη φάση η φλοιική δραστηριότητα είναι μειωμένη. Η μετάδοση στο δικτυωτό σχηματισμό είναι ιδιαίτερα σημαντική καθώς εκεί λαμβάνουν χώρα λειτουργίες όπως ο μηχανισμός φραγμού που μπορεί να εμποδίσει την αναγέννηση των ρυθμών του θαλάμου και να προάγει ένα στάδιο εγρήγορσης. Στη φλοιϊκή αφύπνιση εμπλέκονται επίσης συνδέσεις από το ανώτερο εγκεφαλικό στέλεχος στη μέση ραφή και στους ενδοπετάλιους θαλαμικούς πυρήνες, στους οποίους περιλαμβάνεται και ο δικτυωτός σχηματισμός, ο περιβραχιόνιος πυρήνας και μονοαμινεργικά συστήματα. Το δεύτερο σκέλος του συστήματος ενεργοποίησης/αφύπνισης έχει προβολές στον πλάγιο υποθάλαμο, στον πρόσθιο εγκέφαλο και στον εγκεφαλικό φλοιό. Περιλαμβάνει πληθυσμούς μονοαμινεργικών κυττάρων, νοραδρενεργικούς νευρώνες του υπομέλανα τόπου και σεροτονινεργικούς πυρήνες που βρίσκονται ραχιαία και διάμεσα της μέσης γραμμής. Επίσης, περιλαμβάνει ντοπαμινεργικούς νευρώνες από την περιυδραγωγό φαιά ουσία και ισταμινεργικούς πυρήνες του πρόσθιου υποθαλάμου. Τέλος περιλαμβάνει πεπτιδικούς νευρώνες από την περιοχή του πλευρικού υποθαλάμου οι οποίοι περιλαμβάνουν την ορμόνη μελατονίνη ή ορεξίνη/υποκρετίνη και πυρήνες του πρόσθιου εγκεφάλου οι οποίοι περιλαμβάνουν ακετυλοχολίνη ή GABA. Οι νευρώνες των αμινοεργικών συστημάτων παράγουν δυναμικά τα οποία εκφορτίζονται ταχέως κατά τη διάρκεια της εγρήγορσης. Την περίοδο του NREM

12 ύπνου μειώνονται αυτά τα δυναμικά και κατά τη διάρκεια του ύπνου REM δείχνουν μικρή δραστηριότητα. Παρομοίως λειτουργούν και οι νευρώνες του πλάγιου υποθαλάμου που περιέχουν την ορεξίνη/υποκρετίνη Οι νευρώνες της μελατονίνης αντιθέτως, η οποία παίζει σημαντικό ρόλο στην ομοιόσταση του ύπνου REM, είναι ενεργοί κατά τη διάρκεια του REM ύπνου. Τέλος, οι χολινεργικοί νευρώνες του πρόσθιου εγκέφαλου είναι ενεργοί και κατά τη διάρκεια της εγρήγορσης αλλά και κατά τη διάρκεια του ύπνου REM. Συμπερασματικά, οι χολινεργικοί νευρώνες, οι πληθυσμοί των μονοαμινεργικών κυττάρων και οι πυρήνες της ορεξίνης/υποκρετίνης του πλάγιου υποθαλάμου που βρίσκονται κατά μήκος του συστήματος ενεργοποίησης/αφύπνισης και συνδέονται με περιοχές του εγκεφαλικού στελέχους και με πρόσθιες περιοχές του εγκεφάλου, λειτουργούν έτσι ώστε να παράγεται η φλοιϊκή αφύπνιση και κατά συνέπεια η εγρήγορση (Schwartz & Roth, 28) Ύπνος NREM Τα συστήματα που αναφέρθηκαν προηγουμένως, κατά τη διάρκεια του ύπνου και ειδικότερα του NREM ύπνου αναστέλλονται από την πλάγια κοιλιακή περιοχή του οπτικού λοβού (προοπτική περιοχή). Οι εισερχόμενες πληροφορίες αναστέλλονται από αυτή τη περιοχή, μέσω του GABA και της γαλανίνης, οι οποίοι δρουν ανασταλτικά, μέσω των προβολών τους, σε περιοχές που σχετίζονται με την εγρήγορση και ο εγκεφαλικός φλοιός απομονώνεται από τα εξωτερικά μηνύματα. Όπως ειπώθηκε και προηγουμένως ο ύπνος NREM χαρακτηρίζεται από υπνικές ατράκτους οι οποίοι παράγονται από τους νευρώνες του δικτυωτού σχηματισμού που βρίσκονται στο θάλαμο και καταστέλλουν τον ρυθμό των θαλαμοφλοικών νευρώνων. Ωστόσο, αυτός ο διαδεδομένος συγχρονισμένος ρυθμός δημιουργείται από τις συνδέσεις φλοιού με τον θάλαμο. Υπάρχουν δυο ρυθμοί δέλτα, ο πρώτος ρυθμός έχει συχνότητα -4Hz και παράγεται από τις θαλαμοφλοιικές συνδέσεις και ο δεύτερος τύπος είναι κύματα που παράγονται από τον φλοιό. Το χαρακτηριστικό του NREM ύπνου είναι η χαμηλή ταλάντωση (>Hz) που παράγεται μέσα στο φλοιό και έχει την ικανότητα να ενώνει τους διαφορετικούς ρυθμούς, δηλαδή της ατράκτους που παράγονται από τον θάλαμο και τους δυο ρυθμούς Δέλτα κυμάτων, από τον φλοιό και τον θάλαμο. 2

13 Ύπνος REM Όσον αφορά το REM ύπνο η περιοχή της γέφυρας και του μέσου εγκεφάλου παίζει σημαντικό ρόλο. Οι συνδέσεις της γέφυρας ρυγχαίως παράγουν το αποσυγχρονισμένο ΗΕΓ και τα γεφυρό-γονατωδο-ινιακά κύματα. Επιπλέον, οι συνδέσεις της γέφυρας με τον προμήκη και νωτιαίο μυελό ευθύνονται για την μυϊκή ατονία κατά τη διάρκεια του ύπνου REM. Σημαντικό ρόλο παίζουν επίσης οι χολινεργικοί πυρήνες που βρίσκονται στην περιοχή της γέφυρας και του μεσεγκεφάλου και πιο συγκεκριμένα οι πλάγιο-ραχιαίοι και σκελογεφυρικοί πυρήνες της καλύπτρας. Οι συγκεκριμένοι πυρήνες έχουν συνδέσεις μέσω του θαλάμου στον φλοιό και παράγουν το αποσυγχρονισμένο ΗΕΓ. Τα γεφυρο-γονατωδο-ινιακά κύματα που, λειτουργούν σαν πρόδρομος των γρήγορων κινήσεων των οφθαλμών, δημιουργούνται στους χολινεργικούς πυρήνες της γέφυρας και μεταδίδονται μέσω του έξω γονατώδες πυρήνα και άλλων πυρήνων του θαλάμου, στον οπτικό φλοιό. Οι πλάγιο-ραχιαίοι και σκελογεφυρικοί πυρήνες της καλύπτρας συνδέονται ουραία, μέσω του κοιλιακού μυελού στους Α κινητικούς νευρώνες, στον νωτιαίο μυελό και εξαιτίας της κυκλοφορίας της γλυκίνης αναστέλλεται η κίνηση των μυών. Επιπλέον, καθώς γίνεται η μεταφορά από την NREM φάση στη REM οι χολινεργικοί πυρήνες της γέφυρας και του μεσεγκεφάλου αναστέλλουν την τονικότητα και προς το εγκεφαλικό στέλεχος μειώνεται η δραστηριότητα των σεροτονινεργικών και των αδρενεργικών νευρώνων με αποτέλεσμα να επιτρέπεται η μυϊκή ατονία και τα κύματα ΓΓΙ. Έτσι, οι χολινεργικοί πυρήνες που προάγουν τον ύπνο REM δρουν με τους μοναμινεργικούς πυρήνες της ραφής και του υπομέλανου τόπου, οι οποίοι εμποδίζουν τον ύπνο REM, σε ένα μοντέλο αμοιβαίας αλληλεπίδρασης. Πιο αναλυτικά, οι πλάγιο-ραχιαίοι και σκελογεφυρικοί πυρήνες της καλύπτρας ενεργοποιούν τους μονοαμινεργικούς πυρήνες και αυτοί με τη σειρά τους αναστέλλουν τους πυρήνες που προάγουν τον ύπνο REM (Schwartz & Roth, 28). Για την διατήρηση ύπνου εγρήγορσης σημαντικό ρόλο παίζει το αυτόνομο νευρικό σύστημα. Το ΑΝΣ είναι ένα σύνολο νευρώνων που νευρώνων και ελέγχουν όργανα των οποίων η λειτουργία τους είναι ακούσια, όπως η καρδιά, οι λείοι μυς και οι αδένες. Δέχεται πληροφορίες και ελέγχει την κατάσταση του εσωτερικού 3

14 περιβάλλοντος του οργανισμού. Το ΑΝΣ υποδιαιρείται σε δυο συστήματα, το συμπαθητικό και το παρασυμπαθητικό. Το συμπαθητικό διεγείρει τον οργανισμό και το παρασυμπαθητικό αναστέλλει τον οργανισμό, δηλαδή οι λειτουργίες του έχουν σκοπό την εξοικονόμηση ενέργειας. Κατά τη διάρκεια του NREM ύπνου υπάρχει αυξημένη δραστηριότητα του παρασυμπαθητικού και μειωμένη δραστηριότητα του συμπαθητικού. Κατά τη διάρκεια του ύπνου REM υπάρχει επίσης αυξημένη δραστηριότητα του παρασυμπαθητικού και μειωμένη δραστηριότητα του συμπαθητικού. Στην τονική φάση όμως του ύπνου REM η λειτουργία του συμπαθητικού αυξάνεται (Lee-Chiong, 26)..4 Πολυσωματογραφικά χαρακτηριστικά. Για να διευκρινιστεί κάποια διαταραχή, τα δεδομένα βασίζονται πρώτον στο ιστορικό που λαμβάνεται από τον ασθενή και στη συνέχεια με την πολυσωματογραφική καταγραφή, η οποία περιλαμβάνει την καταγραφή των εξής παραμέτρων: το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα δυο ως τεσσάρων απαγωγών, το ηλεκτροοφθαλμογράφημα αριστερού και δεξιού ματιού, το ηλεκτρομυογράφημα του υπογενειδίου και του πρόσθιου κνημιαίου μυός, το ηλεκτροκαρδιογράφημα, η ροή του αέρα στη μύτη και στο στόμα, κίνηση του θώρακος και της κοιλίας, ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης με οξύμετρο και η θέση του σώματος. Οι πληροφορίες που λαμβάνονται από την πολυσωματογραφική καταγραφή είναι, ο χρόνος έναρξης ύπνου, η συνολική διάρκεια του ύπνου, η αποδοτικότητα του ύπνου, διάρκεια σταδίου,2,3 και ύπνου REM και ο δείκτης αφυπνίσεων. Η αφύπνιση καθορίζεται από το ΗΕΓ και είναι μια αιφνίδια αλλαγή της συχνότητας του, εμφανίζονται δηλαδή ρυθμός α, θ ή κύματα με συχνότητα πάνω από 6Hz, που διαρκούν 3 με <5 sec και προηγείται η ακολουθεί ύπνος διάρκειας τουλάχιστον sec. Για τις διαταραχές που σχετίζονται με την αναπνοή στον ύπνο συλλέγονται και άλλες πληροφορίες όπως είναι, Δείκτης απνοιών/υποπνοιών ανά ώρα ύπνου, μέση διάρκεια απνοιών/υποπνοιών, μέσος κορεσμός αιμοσφαιρίνης, ελάχιστος κορεσμός αιμοσφαιρίνης και κορεσμός αιμοσφαιρίνης (Μηναριτζόγλου & Βαγιάκης, 28) Τέλος, για την μέτρηση της υπνηλίας χρησιμοποιείται η πολλαπλή δοκιμασία έλευσης ύπνου (MSLT), κατά το οποίο προγραμματίζονται 5 μικρούπνοι, οι οποίοι διακόπτονται από δυο ώρες στις οποίες το άτομο πρέπει να είναι ξύπνιο. Στο MSLT, 4

15 μετριέται ο χρόνος που χρειάζεται για να επέλθει ο ύπνος, τα στάδια του ύπνου και αν το άτομο μπαίνει στον ύπνο REM (Johns, 999). Για παράδειγμα, οι ναρκοληπτικοί έχουν δυο ή περισσότερες χρονικές περιόδους που μπαίνουν στον ύπνο REM, ενώ τα άτομα με ιδιοπαθή υπερυπνία κοιμούνται εύκολα αλλά δεν μπαίνουν σε φάση REM. Με βάση λοιπόν αυτών των πληροφοριών συλλέγονται οι πληροφορίες για τις διαταραχές του ύπνου. Οι διαταραχές χωρίζονται ανάλογα με τα χαρακτηριστικά που τις διακρίνουν σε εφτά κατηγορίες: τις αϋπνίες, τις διαταραχές κιρκάδιου ρυθμού, τις υπερυπνίες, παραυπνίες, τις διαταραχές που σχετίζονται με κινητικά προβλήματα και τις διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο..5 Διαταραχές Ύπνου. Οι διαταραχές ύπνου σύμφωνα με το ICSD-3, χωρίζονται σε 7 μεγάλες κατηγορίες: τις αυπνίες, τις διαταραχές που σχετίζονται με την αναπνοή, τις υπερυπνίες, τις διαταραχές του κιρκάδιου ρυθμού, τις παραυπνίες, τις διαταραχές που σχετίζονται με τις κινήσεις και άλλες διαταραχές που σχετίζονται με τον ύπνο (Πίνακας ). Πίνακας. Οι Διαγνωστικές κατηγορίες σύμφωνα με το ICSD-3 Insomnia Sleep-related breathing disorders Central disorders or hypersomnolence Circadian rhythm sleep-wake disorders Parasomnias Sleep-related movement disorders Other sleep related disorders Οι αϋπνίες καθορίζονται από τα συμπτώματα που αναφέρουν οι ασθενείς, που είναι η αδυναμία να κοιμηθούν, να συνεχίσουν τον ύπνο τους χωρίς να ξυπνήσουν και τέλος οι εγέρσεις που συμβαίνουν νωρίτερα από το επιθυμητό. Επιπλέον, οι 5

16 ασθενείς παραπονιούνται ότι βιώνουν δυσκολίες κατά τη διάρκεια της ημέρας λόγω της έλλειψης ή της κακής αποδοτικότητας του ύπνου. Η αϋπνία μπορεί να είναι είτε πρωτοπαθής είτε δευτεροπαθής. Στην πρωτοπαθή, η αϋπνία δεν είναι το σύμπτωμα, αλλά η καθ' αυτού ασθένεια και μπορεί να ευθύνονται εσωτερικοί ή εξωτερικοί παράγοντες, ενώ στη δευτεροπαθή, είναι το σύμπτωμα μιας ιατρικής ή ψυχιατρικής ασθένειας ή μιας άλλης διαταραχής του ύπνου ή τέλος μπορεί να είναι το αποτέλεσμα χρήσης ουσιών. Σύμφωνα με το ICSD-3, όλες οι διαταραχές αυπνίας υπόκεινται κάτω από μια διαταραχή που ονομάζεται χρόνια διαταραχή αϋπνίας. Τα κριτήρια για τη συγκεκριμένη διαταραχή περιλαμβάνουν: ) την αναφορά δυσκολίας στην μετάβαση του ύπνου και στην διατήρηση του, 2) κατάλληλες συνθήκες για μετάβαση στον ύπνο και 3) συνέπειες στην καθημερινότητα. Για τη διάγνωση της διαταραχής η διάρκεια των συμπτωμάτων πρέπει να είναι τρεις μήνες (Πίνακας 2). Πίνακας 2. Αυπνίες Χρόνια Διαταραχή Αυπνίας (Chronic Insomnia Disorder) Βραχυπρόθεσμη Αυπνία Άλλες διαταραχές Αυπνίας Διαταραχές αναπνοής στον ύπνο. Οι διαταραχές αναπνοής στον ύπνο χωρίζονται σε 4 υποκατηγορίες: στο Σύνδρομο Αποφρακτικών Απνοιών-Υποπνοιών, Σύνδρομο Κεντρικής Άπνοιας, Διαταραχές ύπνου σχετιζόμενες με υποαερισμό και Διαταραχές ύπνου σχετιζόμενες με υποξαιμία (Πίνακας 3). Πίνακας 3. Διαταραχές Αναπνοής στον Ύπνο. Διαταραχές Αποφρακτικών Απνοιών Διαταραχή Αποφρακτικών Απνοιών σε ενήλικες Διαταραχή Αποφρακτικών Απνοιών σε παιδιά Σύνδρομα Κεντρικών Απνοιών 6

17 Κεντρική Άπνοια με αναπνοή Cheyne-Stokes Κεντρική 'Απνοια που οφείλεται ιατρικής διαταραχής χωρίς αναπνοή Cheyne- Stokes Κεντρική Άπνοια που οφείλεται σε περιοδική αναπνοή λόγω υψόμετρου Κεντρική Άπνοια που οφείλεται σε ένα φάρμακο ή μια ουσία Πρωτοπαθής Κεντρική Άπνοια Πρωτοπαθής Κεντρική Άπνοια στην βρεφική ηλικία Πρωτοπαθής Κεντρική Άπνοια που οφείλεται σε πρόωρη γέννηση Κεντρική Άπνοια που εμφανίζεται ή επιμένει ακόμα και μετά από θεραπεία Διαταραχές ύπνου σχετιζόμενες με υποαερισμό Σύνδρομο Υποαερισμού λόγω παχυσαρκίας Σύνδρομο συγγενούς κεντρικού Υποαερισμού Κεντρικός Υποαερισμός που οφείλεται σε Υποθαλαμική δυσλειτουργία Ιδιοπαθής κεντρικός υποαερισμός Υποαερισμός σχετιζόμενος με τον ύπνο που οφείλεται σε φάρμακο ή ουσία Υποαερισμός σχετιζόμενος με τον ύπνο που οφείλεται σε άλλη διαταραχή Διαταραχή Υποξαιμίας σχετιζόμενη με τον ύπνο Το σύνδρομο Αποφρακτικής Άπνοιας στον Ύπνο χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια απόφραξης του ανώτερου αεραγωγού λόγω της στένωσης του. Η απόφραξη των αεραγωγών οφείλεται στην χαλάρωση της μαλθακής υπερώας, της γλώσσας, της σταφυλής και των αμυγδαλών με αποτέλεσμα να στενεύουν τους αεραγωγούς σε σημείο που να τους αποφράσσουν. Μεταξύ των απνοιών εμφανίζεται έντονο ροχαλητό, επεισόδια δύσπνοιας, ασφυξίας, και κινήσεις που συχνά οδηγούν σε αφυπνίσεις και δεν βοηθούν τη φυσιολογική ροή του ύπνου. Στην πολυσωματογραφική καταγραφή καταγράφονται πάνω από πέντε απνοικά επεισόδια. Η διάρκεια των απνοικών επεισοδίων είναι πάνω από δευτερόλεπτα και μπορεί να χαρακτηρίζονται είτε από κεντρικές, αποφρακτικές ή μικτές άπνοιες και υπόπνοιες. Συνήθως παρατηρείται μείωση του οξυγόνου στο αίμα 7

18 (λιγότερο από 5%). Το οξυγόνο ωστόσο επανέρχεται σε κανονικά επίπεδα όταν επανέρχεται η φυσιολογική αναπνοή. Άλλα χαρακτηριστικά που καταγράφονται είναι η βραδυκαρδία και οι αφυπνίσεις, οι οποίες έχουν σαν αποτέλεσμα την υπερβολική υπνηλία την επόμενη μέρα. Η εκτίμηση της βαρύτητας του ΣΑΑΥ καθορίζεται από το δείκτη απνοιώνυποπνοιών ανά ώρα πραγματικού ύπνου (ΑΗΙ) και από το δείκτη αναπνευστικής διαταραχής, που συμπεριλαμβάνει τον αριθμό των απνοιών-υποπνοιών και των αφυπνίσεων ανά ώρα πραγματικού ύπνου (RDI). Ήπιας βαρύτητας χαρακτηρίζεται όταν τα επεισόδια είναι 5-5 ανά ώρα, μέτριας βαρύτητας όταν είναι 5-3 τα επεισόδια ανά ώρα και σημαντικής βαρύτητας όταν επεισόδια είναι πάνω από 3 ανά ώρα. Η επιδημιολογία της διαταραχής είναι 3-7% (Punjabi, 28) και σε μια πιο πρόσφατη μελέτη, τα επιδημιολογικά στοιχεία κατέγραψαν %-7% στους άντρες και 3%-9% στις γυναίκες (Peppard, Young, Barnet, Palta, Hagen & Hla, 23) Το σύνδρομο Αποφρακτικής Άπνοιας-Υπόπνοιας στην παιδική ηλικία, περιλαμβάνει τα εξής κριτήρια: ένα ή περισσότερα αποφρακτικά επεισόδια ανά ώρα ύπνου και το PaCO2 να είναι > 5mm Hg για >25% του ύπνου. Επίσης, τα συγκεκριμένα κριτήρια πρέπει να συνοδεύονται με ροχαλητό, παράδοξη θωρακοκοιλιακή κίνηση και έλλειψη κυματομορφής στη ρινική πίεση του αέρα. Σύνδρομα κεντρικής άπνοιας στον ύπνο, τα κριτήρια για την συγκεκριμένη διαταραχή είναι η εμφάνιση κεντρικών απνοιών ακόμα και μετά την αποτελεσματική θεραπεία της Αποφρακτικής Άπνοιας. Διαταραχές ύπνου σχετιζόμενες με υποαερισμό και υποξαιμία. Σύμφωνα με το ICSD-2, οι διαταραχές σχετιζόμενες με τον υποαερισμό και την υποξαιμία, αποτελούσαν μια κατηγορία. Ωστόσο, στο ICSD-3 διαχωρίζονται σε δυο διαφορετικές κατηγορίες. Τα κριτήρια για τις διαταραχές του υποαερισμού είναι τα αυξημένα επίπεδα του PaCO2, καθώς δεν είναι σίγουρη η εμφάνιση της υποξαιμίας. Όταν παρατηρείται πτώση του κορεσμού του αρτηριακού οξυγόνου ( 88% για >5'), αλλά δεν υπάρχει μέτρηση για το CO2, πρέπει να χρησιμοποιείται η διάγνωση των διαταραχών σχετιζόμενων με την υποξαιμία. Το σύνδρομο υποαερισμού λόγω παχυσαρκίας αποτελεί μια ξεχωριστή διαταραχή από τα υπόλοιπες διαταραχές που σχετίζονται με τον υποαερισμό. Η διάγνωση του απαιτεί αυξημένα επίπεδα του PaCO2 στην καθημερινότητα (>45mmHg) και BMI >3. 8

19 Οι διαταραχές του κεντρικού νευρικού συστήματος ή υπερυπνίες είναι διαταραχές που έχουν ως κοινό χαρακτηριστικό την ημερήσια υπνηλία λόγω του μη φυσιολογικού ύπνου (Πίνακας 3). Επιπλέον, η υπερυπνια δεν μπορεί να αποδοθεί σε άλλη διαταραχή όπως για παράδειγμα σε διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο. Τα άτομα με υπερυπνίες κοιμούνται σε ώρες που κανονικά θα έπρεπε να έχει πλήρη εγρήγορση. Πίνακας 3. Διαταραχές κεντρικού τύπου ή υπερυπνίες Ναρκοληψία Τύπου Ναρκοληψία Τύπου 2 Ιδιοπαθής Υπερυπνία Σύνδρομο Klein-Levine Υπερυπνία σχετιζόμενη με ιατρική διαταραχή Υπερυπνία σχετιζόμενη με φάρμακο ή ουσία Υπερυπνια σχετιζόμενη με ψυχιατρική διαταραχή Σύνδρομο Ανεπαρκούς Ύπνου Η ναρκοληψία, χωρίζεται ανάλογα με την εμφάνιση της καταπληξίας σε τύπο και τύπο 2. Η έλλειψη της υποκρετίνης που οδηγεί σε καταπληξία είναι το κριτήριο για τη διάγνωση ναρκοληψίας τύπου (επίπεδα της υποκρετίνης στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό < ή λιγότερο από το ένα τρίτο από τις φυσιολογικές τιμές). Επιπλέον, το MSLT πρέπει να έχει χρόνο πριν την μετάβαση στον ύπνο < 8', με καταγραφή ταχείων οφθαλμικών κινήσεων κατά την έναρξη του ύπνου, απώλεια του μυικού τόνου και της συνείδησης. Η ναρκοληψία τύπου 2 έχει τα ίδια κριτήρια με την ναρκοληψία τύπου, ωστόσο τα επίπεδα της υποκρετίνης δεν πρέπει να είναι μειωμένα και κατά συνέπεια να μην εμφανίζεται καταπληξία. Ο επιπολασμός της διαταραχής υπολογίζεται στο,3 με,6% του γενικού πληθυσμού και η ηλικία που εμφανίζεται η διαταραχή είναι συνήθως η δεύτερη δεκαετία. Το πρώτο σύμπτωμα είναι η υπερβολική υπνηλία και η καταπληξία εμφανίζεται ταυτόχρονα ή υπάρχει μια καθυστέρηση ενός ή τριάντα χρόνων. Δεν 9

20 υπάρχουν διαφορές στα δυο φύλα (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23). Η ιδιοπαθής υπερυπνία είναι μια διαταραχή του κεντρικού νευρικού συστήματος. Το κριτήριο για την διάγνωση της είναι το MSLT να καταγράφει μέσο όρο χρόνου πριν την μετάβαση στον ύπνο <8', απουσία της καταπληξίας, μειωμένα ποσοστά της υποκρετίνης και δεν υπάρχουν άλλες πιθανές αιτίες. Η επιδημιολογία της διαταραχής υπολογίζεται στο 5 με % των ασθενών που υποφέρουν από υπνηλία. η διαταραχή εμφανίζεται στην εφηβεία και στην πρώιμη ενηλικίωση ωστόσο δεν είναι εύκολη η γρήγορη διάγνωση της. Πολλές φορές μπερδεύεται με άλλες διαταραχές που έχουν ως σύμπτωμα την υπερβολική υπνηλία. Διαφορές στα δυο φύλα δεν υπάρχουν (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23). Το σύνδρομο Kleine-Levin χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζοντα επεισόδια υπερυπνίας, υπερκατανάλωσης φαγητού και υπερσεξουαλικότητας. Η διαταραχή είναι πιθανό να εμφανιστεί μόνο με το σύμπτωμα της υπερυπνίας. Το επεισόδιο συνήθως διαρκεί από μερικές μέρες μέχρι μερικές εβδομάδες και εμφανίζονται δυο φορές το χρόνο αν και είναι πιθανό να εμφανιστούν και περισσότερο. Οι ασθενείς κοιμούνται 8 με 2 ώρες την ημέρα και ξυπνάνε μόνο για να φάνε. Είναι επίσης πιθανόν να παρατηρηθεί κατάθλιψη, αποπροσανατολισμός, αμνησία, περιστασιακές ψευδαισθήσεις και αλλαγές στην συμπεριφορά όπως η επιθετικότητα. Η πολύ-υπνογραφία δείχνει υψηλή αποτελεσματικότητα ύπνου με μειωμένο τον ύπνο βραδέων κυμάτων. Η πολλαπλή δοκιμασία έλευσης ύπνου δείχνει μικρό χρόνο ύπνου πριν την έλευση του ύπνου και πριν μεταβεί το άτομο σε ύπνο REM. Στη πολλαπλή δοκιμασία έλευσης ύπνου, ο χρόνος πριν την μετάβαση στον ύπνο είναι λιγότερο από λεπτά Η επιδημιολογία της ασθένειας δεν είναι γνωστή και η ηλικία που εμφανίζεται η διαταραχή είναι συνήθως η πρώιμη ενηλικίωση αλλά είναι πιθανό να εμφανιστεί και στη μέση ηλικία πιο σπάνια. Έχει περιγραφεί περισσότερο στους άντρες (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23). Το σύνδρομο ανεπαρκούς ύπνου είναι μια διαταραχή που συμβαίνει όταν το άτομο αποτυγχάνει να κοιμηθεί ικανοποιητικά το βράδυ με αποτέλεσμα να μην είναι σε θέση να ξυπνήσει εύκολα και δυσκολεύεται κατά την εγρήγορση. Το άτομο δεν κοιμάται είτε εκούσια είτε ακούσια ωστόσο δεν υπάρχει κάτι παθολογικό που να εμποδίζει την έλευση ή την διατήρηση του ύπνου. Ψυχολογικές 2

21 και ιατρικές εξετάσεις δεν δείχνουν κάτι παθολογικό. Παράγοντες που στα περισσότερα άτομα δεν προκαλούν άγχος, σε αυτούς τους ασθενείς είναι πιθανό να αποτρέπουν τον επαρκή ύπνο. Οι ασθενείς με αυτό το σύνδρομο είναι πιθανό να αναπτύξουν δευτεροπαθή συμπτώματα, ειδικά όταν η κατάσταση είναι χρόνια, όπως ευερεθιστότητα, ελλείμματα προσοχής και συγκέντρωσης, μείωση της ενεγερτικότητας, δυσφορία, κούραση, μείωση της όρεξης και γαστροοισοφαγικά προβλήματα, μυϊκοί πόνοι και υπερβολική υπνηλία. Η πολύ-υπνογραφική καταγραφή δείχνει μειωμένο χρόνο πριν την έλευση του ύπνου, φυσιολογική αποτελεσματικότητα του ύπνου και ένα παρατεταμένο επεισόδιο ύπνου το οποίο έχει μεγαλύτερη διάρκεια απ' ότι αναφέρεται από τους ασθενείς για τον καθημερινό ύπνο στο σπίτι τους. Ο REM και ο NREM ύπνος είναι φυσιολογικός. Η πολλαπλή δοκιμασία έλευσης του ύπνου δείχνει υπερβολική υπνηλία και με το στάδιο να εμφανίζεται στους περισσότερους σύντομους ύπνους και η διάρκεια του είναι 5-8 λεπτά. Το στάδιο 2 αποτελεί το μεγαλύτερο ποσοστό των σύντομων ύπνων (>8%). Η επιδημιολογία της διαταραχής υπολογίζεται στο 2% του πληθυσμού που επισκέπτεται κλινικές ύπνου και η έναρξη της συμβαίνει στη μέση ή προς το τέλος της τρίτης δεκαετίας. Ωστόσο, η διαταραχή είναι πιθανό να αργήσει να διαγνωστεί. Επηρεάζει λίγο περισσότερο τους άνδρες και δεν είναι γνωστό αν έχει κάποια γενετική βάση (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23).. Οι διαταραχές κιρκαδιανού ρυθμού (Πίνακας 4) μοιράζονται ένα κοινό υπόστρωμα που σχετίζεται με την χρονοβιολογική βάση. Οι ασθενείς με αυτές τις διαταραχές αδυνατούν να κοιμηθούν τις ώρες που είναι κοινωνικά συμβατές και έχουν οριστεί από τους φυσιολογικούς κιρκαδιανούς ρυθμούς που έχουν οι περισσότεροι άνθρωποι. Οι εγέρσεις αυτών των ασθενών συμβαίνουν επίσης σε μη επιθυμητές ώρες και είναι αποτέλεσμα της μη φυσιολογικής έλευσης του ύπνου. Οι ασθενείς συχνά παραπονιούνται για αϋπνία και υπερβολική υπνηλία. Πίνακας 4. Διαταραχές κιρκάδιου ρυθμού. Σύνδρομο καθυστέρησης της φάσης του ύπνου Σύνδρομο προώθησης της φάσης του ύπνου Ακανόνιστος ή αποδιοργανωμένος κύκλος ύπνου-εγρήγορσης 2

22 Το σύνδρομο μη-24ώρου ρυθμού του κύκλου ύπνου-εγρήγορσης Η διαταραχή που οφείλεται σε κυλιόμενο ωράριο εργασίας Το σύνδρομο απότομης αλλαγής χρονικής ζώνης Διαταραχές κιρκαδιανού ρυθμού μη αλλιώς προσδιοριζόμενες Το σύνδρομο απότομης αλλαγής χρονικής ζώνης είναι μια διαταραχή που σχετίζεται από αδυναμία έλευσης και διατήρησης του ύπνου, ημερήσια υπνηλία, μείωση της επίδοσης και σωματικά συμπτώματα (συνήθως γαστρεντερικές διαταραχές), που σχετίζονται με ταξίδια σε διαφορετικές χρονικές ζώνες Η σημαντικότητα και η διάρκεια των συμπτωμάτων εξαρτάται από τον αριθμό των ζωνών που θα ταξιδέψει το άτομο, κατεύθυνση (ανατολικά, δυτικά), η ώρα προσγείωσης και απογείωσης και η ευαισθησία του κάθε ατόμου. Μετά την άφιξη στην επιθυμητή τοποθεσία τα συμπτώματα εξαφανίζονται. Οι φυσιολογικές λειτουργίες που δεν σχετίζονται με τον ύπνο επανέρχονται μετά από οχτώ ή και περισσότερες μέρες. Άτομα που ταξιδεύουν πολύ συχνά και αλλάζουν χρονικές ζώνες βιώνουν χρόνια τα συμπτώματα της διαταραχής, δηλαδή πρωινή αδιαθεσία, ευερεθιστότητα και μείωση της επίδοσης όπως γίνεται και με τα άτομα που δουλεύουν σε βάρδιες. Οι πολύ-υπνογραφικές μελέτες δείχνουν αυξημένο αριθμό αφυπνίσεων, το στάδιο καταλαμβάνει περισσότερο χρόνο σε σχέση με τον ύπνο που πραγματοποιείται στο οικείο περιβάλλον. Η αποδοτικότητα του ύπνου έχει μια μέτρια μείωση όχι περισσότερο από το % του κανονικού ποσοστού. Ο χρόνος πριν την έλευση, και η μείωση του ύπνου βραδέων κυμάτων ποικίλλει. Το δεύτερο μέρος του ύπνου συνήθως είναι αυτό που διαταράσσεται περισσότερο. Η διαταραχή μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία αλλά είναι πιο πιθανό να εμφανιστεί σε άτομα που είναι πάνω από 5 χρονών και δεν υπάρχουν διαφορές μεταξύ των δυο φύλων (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23). Η διαταραχή που οφείλεται σε κυλιόμενο ωράριο εργασίας προκύπτει από το πρόγραμμα δουλειάς που έχουν οι ασθενείς. Τα συμπτώματα της είναι η αϋπνία και η υπερβολική υπνηλία. 22

23 Όταν οι ώρες εργασίες του ασθενούς ξεκινούν την ώρα που συνήθως που ξεκινάει ο ύπνος και όταν το μεγαλύτερο επεισόδιο του ύπνου γίνεται το πρωί, εμφανίζονται συμπτώματα όπως η αδυναμία να διατηρηθεί η κανονική διάρκεια του ύπνου. Ο ύπνος ξεκινάει συνήθως το πρωί στις 6 με 8 μετά από νυχτερινή βάρδια. Η διάρκεια του ύπνου ανέρχεται από μια μέχρι τέσσερις ώρες. Η αϋπνία παραμένει παρά τις προσπάθειες του ασθενούς να σταθμίσει τους περιβαλλοντικούς παράγοντες για να μπορέσουν να κοιμηθούν καλύτερα. Προβλήματα, όπως δυσκολίες στην έλευση του ύπνου και δυσκολίες στην έγερση, προκύπτουν και από την εργασία που ξεκινάει πολύ νωρίς το πρωί (4 π.μ. και 7 π.μ). Εργασίες που γίνονται μόνιμα σε νυχτερινή βράδια δημιουργούν πρόβλημα στην έλευση του μεγαλύτερου επεισοδίου του ύπνου, και επίσης εμφανίζεται υπερβολική αϋπνία με αποτέλεσμα την ανάγκη μικροϋπνων και την πτώση της νοητική. Η πολύ-υπνογραφία δείχνει διαταραγμένη αποδοτικότητα ύπνου της συνηθισμένης περιόδου του ύπνου που επηρεάζεται είτε από την μεγάλη χρονική διάρκεια πριν την έλευση του ύπνου, είτε από μικρό συνολικό χρόνο ύπνου. Συχνές είναι επίσης οι αφυπνίσεις και οι εγέρσεις. Η πολλαπλή δοκιμασία έλευσης ύπνου που αντιστοιχεί στις ώρες εργασία, δείχνει υπερβολική υπνηλία κατά τη χρονική περίοδο που τα άτομα εργάζονται. Η επιδημιολογία εκτιμάται γύρω στο 2 με 5% χωρίς όμως να περιλαμβάνει τα άτομα που δουλεύουν πολύ νωρίς το πρωί. Η ηλικία που μπορεί να εμφανιστεί η διαταραχή εξαρτάται από την ηλικία που θα ξεκινήσει ο ασθενής να δουλεύει σε βάρδιες εργασίες. Οι διαφορές μεταξύ των φύλων καθώς δεν είναι γνωστές (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23). Ως ακανόνιστος ή αποδιοργανωμένος κύκλος ύπνου-εγρήγορσης χαρακτηρίζεται η διαταραχή κατά την οποία απουσιάζει ένας ξεκάθαρος κιρκαδιανός ρυθμός εγρήγορσης - ύπνου. Αν και οι ασθενείς έχουν ένα φυσιολογικό μέσο όρο χρόνου ύπνου ανάλογα με την ηλικία τους, ο ύπνος δεν έχει κανονική διάρκεια και είναι πιθανό να κοιμούνται οποιαδήποτε στιγμή μέσα στη μέρα. Συνήθως εμφανίζονται τρία επεισόδια ύπνου κατά τη διάρκεια του 24ώρου.. Η κλινική εικόνα δείχνει αδυναμία έλευσης και διατήρησης του ύπνου, σύντομοι ύπνοι κατά τη διάρκεια της ημέρας ή και τα δυο. 23

24 Οι πολύ-υπνογραφικές μελέτες είναι σπάνιες σε αυτούς τους ασθενείς και οι περισσότερες έχουν γίνει σε άτομα με ποικίλες δυσλειτουργίες του εγκεφάλου. Διαρκούν περισσότερο 72 ή και περισσότερες ώρες και έχουν δείξει διαταραγμένους και ακανόνιστους κύκλους εγρήγορσης - ύπνου. Το εγκεφαλογράφημα δείχνει μείωση των ατράκτων και Κ-συμπλεγμάτων όπως επίσης και μείωση του ύπνου βραδέων κυμάτων, ιδιαίτερα σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας με εκφυλιστικές διαταραχές του εγκεφάλου. Η διαταραχή είναι σπάνια και ο επιπολασμός είναι άγνωστος. Η ηλικία που ξεκινάει η διαταραχή εξαρτάται από την ηλικία που θα ξεκινήσει η διάχυτη δυσλειτουργία στον εγκέφαλο. Δεν είναι γνωστό αν υπάρχουν διαφορές στα δυο φύλα (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23). Το σύνδρομο προώθησης της φάσης του ύπνου χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη του κύριου επεισοδίου του ύπνου νωρίτερα από τις επιθυμητές ώρες, με αποτέλεσμα την έγερση νωρίτερα από το επιθυμητό (δηλαδή τις ώρες που είναι κοινωνικά αποδεκτές για έγερση) και την αίσθηση της υπνηλίας το απόγευμα. Οι ασθενείς παραπονιούνται ότι δεν μπορούν να κρατηθούν ξύπνιοι τις απογευματινές ώρες και για αϋπνία κατά τις πρώτες πρωινές ώρες. Ωστόσο η αϋπνία τις πρωινές ώρες συμβαίνει μετά από έναν ικανοποιητικό και μη διαταραγμένο ύπνο. Σε αντίθεση με άλλες περιπτώσεις υπνηλίας οι δραστηριότητες της καθημερινότητας δεν επηρεάζονται αν και οι απογευματινές δραστηριότητες περιορίζονται ή πρέπει να γίνονται νωρίτερα από το κοινωνικά αποδεκτό. Οι συνήθεις ώρες που κοιμούνται αυτά τα άτομα είναι 6 με 8 μ.μ και όχι μετά τις 9 και οι ώρες που ξυπνάνε είναι με 3 π.μ και όχι μετά τις 5. Για να καθοριστεί ο κύκλος εγρήγορσης - αφύπνισης, οι πολύ-υπνογραφικές μελέτες πρέπει να γίνονται για περισσότερο από δυο συνεχόμενες νύχτες και να παρεμβάλλεται η πολλαπλή δοκιμασία έλευσης ύπνου. Την πρώτη νύχτα η καταγραφή γίνεται τις ώρες που το άτομο συνήθως κοιμάται δηλαδή από τις 7 μ.μ μέχρι τις 2 π.μ και η πολλαπλή δοκιμασία έλευσης ύπνου ενώ στη δεύτερη νύχτα η μελέτη ξεκινάει την επιθυμητή ώρα του ύπνου μέχρι την επιθυμητή ώρα έγερσης, δηλαδή μ.μ μέχρι 7 π.μ. Η καταγραφή την πρώτη νύχτα είναι φυσιολογική ανάλογα με την ηλικία του εξεταζόμενου, όπως επίσης και η πολλαπλή δοκιμασία έλευσης ύπνου. Την δεύτερη νύχτα η καταγραφή δείχνει μια μεγάλη περίοδο εγρήγορσης προς το τέλος της καταγραφής. 24

25 Ο επιπολασμός της ασθένειας είναι αρκετά μικρός, % των ατόμων μέσης ηλικίας αλλά είναι πιο πιθανό να προσβάλει άτομα μεγαλύτερης ηλικίας. Δεν είναι γνωστό αν υπάρχουν διαφορές μεταξύ των δυο φύλων (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23). Κατά το σύνδρομο καθυστέρησης της φάσης του ύπνου το άτομο αδυνατεί να κοιμηθεί την επιθυμητή ώρα (δηλαδή τις ώρες που είναι κοινωνικά κατάλληλες για την έλευση του ύπνου), με αποτέλεσμα να εμφανίζονται συμπτώματα αϋπνίας που σχετίζεται με δυσκολία έναρξης ύπνου και δυσκολία έγερσης την επιθυμητή ώρα. Πιο συγκεκριμένα, ο χρόνος έναρξης του ύπνου και οι ώρες έγερσης είναι αργότερες από το επιθυμητό, το μεγαλύτερο επεισόδιο του ύπνου συμβαίνει κοντά στις ώρες που συνήθως το άτομο πρέπει να ξυπνήσει. Ωστόσο, από τη στιγμή που το άτομο αρχίζει να κοιμάται δεν υπάρχει δυσκολία στη διατήρηση του ύπνου. Με λίγα λόγια, έχει αδυναμία να έχει ένα κανονικό κύκλο εγρήγορσης - ύπνου σύμφωνα με τους κοινωνικά συμβατούς κανόνες. Οι ασθενείς παραπονιούνται ότι δεν μπορούν να κοιμηθούν μέχρι τις 2 με 6 μ.μ και δυσκολεύονται να ξυπνήσουν την άλλη μέρα στην επιθυμητή ή απαραίτητη ώρα για να εκπληρώσουν τις κοινωνικές και επαγγελματικές τους υποχρεώσεις. Πολύ συχνά τα άτομα καταφεύγουν στη χρήση υπνωτικών χαπιών και αλκοόλ για να κοιμηθούν πιο νωρίς. Οι πολύ-υπνογραφικές παράμετροι διενεργούνται τις ώρες που έχουν συνηθίσει τα άτομα να κοιμούνται. Οι καταγραφές δείχνουν παρατεταμένο χρόνο πριν την μετάβαση στον ύπνου και μειωμένα επίπεδα αποδοτικότητας του ύπνου που οφείλεται όμως κυρίως από την μεγάλη χρονική διάρκεια πριν την μετάβαση στον ύπνο. Μερικοί ασθενείς εισέρχονται στο στάδιο της φάσης REM λίγο πιο γρήγορα από το φυσιολογικό. Γενικά η αρχιτεκτονική και η ποσότητα του ύπνου είναι φυσιολογικές ανάλογα με την ηλικία του εξεταζόμενου και όταν δεν γίνεται χρήση υπνωτικών χαπιών και αλκοόλης. Η επιδημιολογία είναι το 5 με % των ασθενών που εισέρχονται σε κέντρα διαταραχών ύπνου και παραπονιούνται για αϋπνία. Στους έφηβους το ποσοστό της επιδημιολογίας ανέρχεται στο 7% καθώς αυτή είναι και η συνηθισμένη ηλικία που εμφανίζεται η διαταραχή (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23). Το σύνδρομο μη-24ώρου ρυθμού του κύκλου ύπνου-εγρήγορσης αποτελείται από ένα χρόνια σταθερό μοτίβο κατά το οποίο ο ύπνος μεταπίπτει μια με 25

26 δυο ώρες αργότερα από το συνηθισμένο καθημερινά. Οι ασθενείς με αυτό το σύνδρομο θυμίζουν τα άτομα που συμμετέχουν σε πείραμα, στο οποίο δεν έχουν κάποιο χρονοδότη για να οριστούν οι κιρκάδιοι ρυθμοί και εμφανίζουν εσωτερική δυσυγχρονία. Οι ασθενείς έχουν κύκλο εγρήγορσης - ύπνου γύρω στο 24ώρο ωστόσο όσο η ώρα έλευσης του ύπνου καθυστερεί, οι ασθενείς παραπονιούνται για δυσκολία έλευσης ύπνου, υπερβολική υπνηλία και ύπνο κατά τη διάρκεια της ημέρας. Πολλές φορές τα άτομα με το συγκεκριμένο σύνδρομο προσπαθούν να κοιμηθούν και να ξυπνήσουν μέσα στις συμβατικές ώρες ύπνου χωρίς όμως να το καταφέρνουν με αποτέλεσμα να αισθάνονται υπερβολική υπνηλία την επόμενη μέρα. Δεν έχουν γίνει πολλές πολύ-υπνογραφικές μελέτες για αυτήν τη διαταραχή και λίγα είναι γνωστά, ωστόσο είναι πιθανό να υπάρχει αυξημένος χρόνος πριν την μετάβαση στον ύπνο και σταδιακή μείωση του συνολικού χρόνου του ύπνου. Η επιδημιολογία είναι σπάνια στο γενικό πληθυσμό ωστόσο σε μια έρευνα που συμμετείχαν άτομα με τύφλωση το 4 % είχαν προβλήματα σχετικά με τον φυσιολογικό ρυθμό κύκλου-εγρήγορσης. Η διαταραχή αναπτύσσεται σε τυφλά βρέφη όπως και σε άτομα μέσης ή και μεγαλύτερης ηλικίας που έχουν τύφλωση (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23). Οι παραυπνίες είναι συμπεριφορικά φαινόμενα που κανονικά δεν θα έπρεπε να εμφανίζονται στον ύπνο. Αυτά τα φαινόμενα μπορεί να είναι κινήσεις, συμπεριφορές, όνειρα και λειτουργίες του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Χωρίζονται σε τρεις κατηγορίες: στις παραυπνίες του NREM ύπνου, οι παραυπνίες του REM ύπνου και άλλες παραυπνίες (Πίνακας 5) Πίνακας 5. Παραυπνίες Συγχυτικές Εγέρσεις Υπνοβασία Υπνικοί Τρόμοι Διαταραχές Ύπνου που σχετίζονται με την κατανάλωση φαγητού Παραυπνίες που σχετίζονται με τον ύπνο REM Διαταραχή συμπεριφοράς στον ύπνο REM Επαναλαμβανόμενα επεισόδια υπνικής παράλυσης 26

27 Εφιάλτες 'Αλλες Παραυπνίες Σύνδρομο έκρηξης της κεφαλής Παραισθήσεις σχετιζόμενες με τον ύπνο Ενούρηση Παραϋπνία σχετιζόμενη με ιατρική διαταραχή Παραϋπνία σχετιζόμενη με φάρμακο ή ουσία Παραϋπνία μη αλλιώς προσδιοριζόμενη Οι συγχυτικές εγέρσεις, οι υπνικοί τρόμοι και η υπνοβασία στο ICSD-3 αποτελούν ένα τομέα και μοιράζονται τα ίδια διαγνωστικά κριτήρια. Τα κριτήρια αυτά είναι: ) επαναλαμβανόμενα επεισόδια μη ολοκληρωμένων αφυπνίσεων, 2) απουσία ή ακατάλληλη ανταπόκριση, 3) περιορισμένη ή καθόλου αντίληψη ή αναφορά κάποιου ονείρου και 4) μερική ή ολοκληρωτική αμνησία του επεισοδίου. Παρακάτω περιγράφονται πιο αναλυτικά. Οι συγχυτικές αφυπνίσεις συμβαίνουν όταν το άτομο ξυπνάει από βαθύ ύπνο συνήθως κατά το πρώτο μέρος της νύχτας αλλά και μετά τους απογευματινούς ύπνους και εκδηλώνεται με αταξία κατά τη διάρκεια αλλά και μετά την αφύπνιση. Τα άτομα αποπροσανατολίζονται στο χώρο και στο χρόνο, έχουν βραδύ λόγο και διαταραγμένη ενεργό, έκδηλη και άδηλη μνήμη. Η συμπεριφορά επίσης είναι πιθανό να μην είναι φυσιολογική. Η διαταραχή σχετίζεται με την αναπλήρωση ύπνου μετά από ένα διάστημα στέρησης ύπνου και με άλλες διαταραχές ύπνου όπως είναι η διαταραχή ύπνου λόγω εργασίας με εναλλαγή ωραρίων. Τέλος είναι πιθανό να εμφανίζονται σε πολλούς ασθενείς με διάφορες μορφές υπερυπνίας όπως η ιδιοπαθής υπερυπνία και ναρκοληψία. Η πολύ-υπνογραφική μελέτη δείχνει πως οι αφυπνίσεις συμβαίνουν κατευθείαν από τον ύπνο βραδέων κυμάτων Η διαταραχή είναι σχεδόν καθολική σε παιδιά ηλικίας πέντε χρονών και κάτω. Στους ενήλικες υπολογίζεται γύρω στο 4%. Τέλος, δεν υπάρχουν διαφορές μεταξύ των δυο φύλλων (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23; Avidan, 29) 27

28 Στην υπνοβασία το άτομο φαίνεται πως είναι ξύπνιο καθώς κάνει κινήσεις και είναι πιθανό να έχει τα μάτια του ανοιχτά, ωστόσο το άτομο κοιμάται. Σε πιο ακραίες περιπτώσεις ο ασθενής κάνει προσπάθειες διαφυγής. Η διαταραχή συμβαίνει κατά των ύπνο βραδέων κυμάτων. Το άτομο δεν έχει επίγνωση των κινήσεων του και όταν ξυπνάει δεν θυμάται το περιστατικό. Επιπλέον, το άτομο όταν ξυπνάει έχει διανοητική σύγχυση. Η κίνηση μπορεί να σταματήσει απότομα, αλλά πολλές φορές παρατηρείται να ξαπλώνει το άτομο και να συνεχίζει τον ύπνο του. Η υπνολαλία έχει επίσης παρατηρηθεί στη συγκεκριμένη διαταραχή. Οι παράγοντες που προωθούν την διαταραχή είναι η χρήση κατασταλτικών, ο πυρετός και η οξεία στέρηση του ύπνου. Επίσης, διαταραχές, όπως το σύνδρομο άπνοιας - υπόπνοιας στον ύπνο, που διαταράσσουν την αρχιτεκτονική του ύπνου προδιαθέτουν τα επεισόδια υπνοβασίας. Η διαταραχή είναι πιο συχνή σε παιδιά ηλικίας 4 με 8 χρόνων Στον γενικό πληθυσμό η επιδημιολογία της διαταραχής είναι -7% και στους ενήλικες προσεγγίζει το 4% και είναι πιο συχνή στους άντρες ( 3.9% στους άντρες και 3.% στις γυναίκες) (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23; Avidan, 29; Hublin, Kaprio, Partinen, Heikkila & Koskenvuo, 997) Οι υπνικοί τρόμοι χαρακτηρίζονται από απότομη αφύπνιση που συνοδεύεται από κλάμα ή ουρλιαχτό, αύξηση του καρδιακού ρυθμού και της αναπνοής και εφίδρωση. Τα συμπτώματα αυτά συνοδεύονται από ένα ισχυρό αίσθημα φόβου και μερική ή ολική απώλεια μνήμης των γεγονότων κατά τη διάρκεια του επεισοδίου. Η διαταραχή συμβαίνει κατά των ύπνο βραδέων κυμάτων Ο επιπολασμός της διαταραχής είναι 3% στα παιδιά και % στους ενήλικες. Είναι πιο συχνή στα παιδιά μεταξύ των 4 και 2 χρόνων. Όταν εμφανίζεται στους ενήλικες συνήθως συμβαίνει μεταξύ των 2 και 3 χρόνων. Η διαταραχή είναι πιο συχνή στους άντρες απ ότι στις γυναίκες (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23 ; Avidan, 29). Οι παραυπνίες που σχετίζονται με τον ύπνο RΕΜ, είναι η διαταραχή της συμπεριφοράς του ύπνου REM, οι εφιάλτες, και τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια επεισόδια υπνικής παράλυσης. Οι συγκεκριμένες διαταραχές είναι αποτέλεσμα μιας αποσύνδεσης μεταξύ του ύπνου REM και της εγρήγορσης. Η διαταραχή συμπεριφοράς του ύπνου REM συμβαίνει όταν η φυσιολογική ατονία που υπάρχει στον ύπνο REM χάνεται και εμφανίζεται κινητική δραστηριότητα που σχετίζεται με το όνειρο που βλέπει το άτομο. Οι ασθενείς ανάλογα με το όνειρο 28

29 που βλέπουν μπορούν να εμφανίσουν συμπεριφορές όπως η φώνηση φθόγγων, τραγούδι, κραυγές, φωνές, ουρλιαχτά αλλά και πιο σύνθετα κινητικά φαινόμενα όπως η βάδιση, το τρέξιμο, γροθιές και βίαιες συμπεριφορές. Ο επιπολασμός της διαταραχής είναι σπάνια και υπολογίζεται γύρω στο,5% του πληθυσμού και η ηλικία που εμφανίζεται συνήθως είναι η έκτη ή η έβδομη δεκαετία. Ο επιπολασμός της διαταραχής αυξάνεται στους ασθενείς που έχουν παρκινσσονισμό και υπολογίζεται περίπου στο 25%. Τέλος, σε ασθενείς με πάρκινσον που έχουν επιπλέον άλλες διαταραχές ύπνου το ποσοστό εμφάνισης είναι 47%. Οι πολύ-υπνογραφικές καταγραφές δείχνουν αυξημένο μυϊκό τόνο και σπασμωδικές κινήσεις των άκρων (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23; Avidan, 29) Στα επαναλαμβανόμενα επεισόδια υπνικής παράλυσης, το άτομο έχει αποκτήσει πλήρης τη συνείδηση του εφόσον έχει επίγνωση του περιβάλλοντος, ωστόσο δεν μπορεί να εκτελέσει κάποια εκούσια κίνηση. Την υπνική παράλυση συνοδεύει ένα αίσθημα τρόμου ειδικά αν τα άτομο νιώθει δυσκολία να αναπνεύσει. Η κατάσταση αυτή συμβαίνει είτε κατά την έναρξη του ύπνου είτε κατά την αφύπνιση και κρατάει μερικά λεπτά, και είναι πιθανό να υπάρχει η παρουσία υπναγωγικών ψευδαισθήσεων. Μη φυσιολογικές συνήθειες του ύπνου, στέρηση ύπνου και άλλες διαταραχές του κύκλου εγρήγορσης - ύπνου βοηθάνε την παρουσία της υπνικής παράλυσης όπως και το υπερβολικό άγχος. Επίσης, η υπνική παράλυση πολλές φορές σχετίζεται με την ναρκοληψία και σε εκείνη την περίπτωση είναι χρόνια. Η διαταραχή εμφανίζεται συνήθως στην εφηβεία και στην πρώιμη ενηλικίωση και επηρεάζει περισσότερο τις γυναίκες. Το 4 με 5% των φυσιολογικών ανθρώπων έχουν βιώσει έστω και μια φορά υπνική παράλυση. Επιπλέον, το 7 με 4% των ναρκοληπτικών έχουν αναφέρει ότι έχουν βιώσει υπνική παράλυση γυναίκες(international Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23 ; Avidan, 29). Οι εφιάλτες είναι τρομακτικά όνειρα που συνήθως ξυπνάνε το άτομο που κοιμάται από τον ύπνο REM. Τα όνειρα γίνονται προοδευτικά όλο πιο τρομακτικά και περίπλοκα και οδηγεί σε αφύπνιση. Το άτομο που βιώνει τους εφιάλτες θυμάται το συμβάν όταν ξυπνήσει. Τα επεισόδια αυξάνονται σε περιόδους έντονου άγχους και μετά από τραυματικά γεγονότα. 29

30 Οι εφιάλτες ξεκινάνε συνήθως στην ηλικία των 3 με 6 χρόνων αλλά μπορεί να εμφανιστούν σε οποιαδήποτε ηλικία. Προσβάλλουν το με 5% των παιδιών ηλικίας 3 με 5 χρόνων. Το 75% του πληθυσμού είναι σε θέση να θυμηθεί τους εφιάλτες που έβλεπαν στην παιδική ηλικία. Τέλος, οι μισοί ενήλικες του πληθυσμού αναφέρουν ότι βλέπουν περιστασιακά εφιάλτες ενώ το % αναφέρει περισσότερους από έναν εφιάλτη την εβδομάδα γυναίκες ((International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23 ; Avidan, 29). Οι άλλες παραυπνίες αποτελούνται από το σύνδρομο έκρηξης της κεφαλής, οι παραισθήσεις που σχετίζονται με τον ύπνο και η ενούρηση. Το σύνδρομο έκρηξης της κεφαλής, περιγράφει την αντίληψη δυνατών θορύβων κατά τη μετάβαση στον ύπνο ή κατά την αφύπνιση. Οι θόρυβοι αρχίζουν ξαφνικά και αν δεν σχετίζονται με πόνο, ωστόσο έχουν σαν συνέπεια το φόβο, το άγχος και την σύγχυση. Η επιδημιολογία της διαταραχής είναι 3,8% σε ψυχιατρικούς ασθενείς, % σε ασθενείς με άλλες διαταραχές ύπνου και,7 σε υγιής ασθενείς. Οι ψευδαισθήσεις που σχετίζονται με τον ύπνο είναι τρομακτικά όνειρα που συμβαίνουν κατά την έναρξη του ύπνου. Οι φυσιολογικές ασαφείς σκέψεις, παραισθήσεις και η λανθασμένη αντίληψη του περιβάλλοντος που συμβαίνει κατά την έναρξη του ύπνου γίνονται παραισθησιογόνες, με τρομακτικό περιεχόμενο. Η ενούρηση στον ύπνο είναι μια υποτροπιάζουσα ακούσια ενούρηση στον ύπνο. Η πρωτοπαθής ενούρηση στην ανικανότητα ελέγχου της κύστης κατά τη νηπιακή ηλικία ενώ η δευτεροπαθής δηλώνει την επανεμφάνιση της ενούρησης μετά όμως από επίτευξη ελέγχου της κύστης. Το 3% παιδιών ηλικίας 4 ετών έχουν ενούρηση, % σε ηλικία 6 χρονών και 3% σε παιδιά 5 ετών. Η δευτεροπαθής ενούρηση υπολογίζεται στο με 3%. Επηρεάζει περισσότερο τους άντρες και ειδικά στην ηλικία των 5 χρόνων η αναλογία είναι 3:2 (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23 ; Avidan, 29) Οι διαταραχές της κινητικότητας χαρακτηρίζονται από κινήσεις συνήθως στερεοτυπικές που συμβαίνουν στον ύπνο και τον διαταράσσουν. Οι παρακάτω διαταραχές (Πίνακας 6) ανήκουν σε αυτή τη κατηγορία. 3

31 Πίνακας 6. Διαταραχές κινήσεων στον Ύπνο Σύνδρομο Ανήσυχων Ποδιών Στη διαταραχή περιοδικών κινήσεων των άκρων Μυϊκές κράμπες των κάτω άκρων σχετιζόμενες με τον ύπνο Βρουξισμός Η διαταραχή ρυθμικών κινήσεων στον ύπνο Καλοήθης μυοκλονικός σπασμός στη βρεφική ηλικία Μυοκλονικοι σπασμοί κατά την έναρξη του ύπνου Διαταραχές κινήσεων στον ύπνο σχετιζόμενες με ιατρική διαταραχή Διαταραχές κινήσεων στον ύπνο σχετιζόμενες με φάρμακο ή ουσία Διαταραχές κινήσεων στον ύπνο μη προσδιοριζόμενες αλλιώς Το σύνδρομο ανήσυχων άκρων χαρακτηρίζεται από μια δυσάρεστη αίσθηση ( πόνος, τράβηγμα, κάψιμο), στα πόδια που συμβαίνει στο ξεκίνημα συνήθως του ύπνου και οδηγεί σε μια επιτακτική ανάγκη να κουνήσει το άτομο τα πόδια του. Πιο σπάνια, αυτή η αίσθηση είναι πιθανό να συμβεί στα χέρια και στον κορμό. Στο γενικό πληθυσμό η επιδημιολογία υπολογίζεται περίπου στο 5 με 5%. Σε εγκύους, σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, με ρευματοειδή αρθρίτιδα και αναιμία η διαταραχή είναι πιο συχνή και η επιδημιολογία είναι % στους εγκύους, 5 με 2% σε νεφροπαθείς και 3% σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Το σύνδρομο ανήσυχων άκρων εμφανίζεται πιο συχνά σε ανθρώπους μέσης ηλικίας και οι γυναίκες επηρεάζονται πιο πολύ από τους άντρες (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23 ; Avidan, 29). Στη διαταραχή περιοδικών κινήσεων των άκρων εμφανίζονται επαναλαμβανόμενες και στερεοτυπικές κινήσεις των άκρων στον ύπνο. Η κλινική εικόνα είναι μια έκταση του μεγάλου δάχτυλου του ποδιού σε συνδυασμό με μια κάμψη του αστραγάλου, του γόνατου και του γοφού. Η διαταραχή είναι πιθανό να αναπτυχθεί σε ασθενείς σε σύνδρομο ανήσυχων άκρων με επιπολασμό 8-9%, σε ναρκοληπτικούς ασθενείς, 45-6% και σε ασθενείς με διαταραχή συμπεριφοράς του ύπνου REM το ποσοστό είναι 7%. Τέλος, εμφανίζεται στο -5% σε ασθενείς με 3

32 αϋπνία. Ο επιπολασμός της διαταραχής στον γενικό πληθυσμό υπολογίζεται ότι είναι 3,9%(International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23 ; Avidan, 29). Οι μυϊκές κράμπες των κάτω άκρων σχετιζόμενες με τον ύπνο, είναι επώδυνες συσπάσεις που λαμβάνουν χώρο στην κνήμη συνήθως αλλά και στο πόδι και συμβαίνουν κατά τη διάρκεια του ύπνου. Η εγκυμοσύνη, ο διαβήτης, διαταραχές του μεταβολισμού, αρθρίτιδα, έντονη άσκηση πριν τον ύπνο, διαταραχές υγρών και ηλεκτρολυτών, συμβάλλουν στην εμφάνιση της διαταραχής. Η επιδημιολογία της ασθένειας υπολογίζεται στο 6% του πληθυσμού και φαίνεται πως είναι πιο συχνή στης γυναίκες εξαιτίας των μυϊκών κραμπών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης(international Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23 ; Avidan, 29). Ο Βρουξισμός, είναι μια μη φυσιολογική επαναλαμβανόμενη κίνηση που χαρακτηρίζεται από το τρίξιμο των δοντιών. Το 9% του πληθυσμού έχει τρίξει τα δόντια στον ύπνο έστω μια φορά στη ζωή του αλλά μόνο στο 5% είναι μόνιμο. Επιπλέον, η ηλικία που εμφανίζεται είναι με 2 χρονών και έχει παρατηρηθεί σε πάνω από το 5% των βρεφών (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23 ; Avidan, 29) Η διαταραχή ρυθμικών κινήσεων στον ύπνο, πρόκειται για μια διαταραχή που αποτελείται από στερεοτυπικές κινήσεις στον ύπνο, συνήθως του λαιμού και του κεφαλιού και συμβαίνει πριν την έλευση του ύπνου και συνεχίζεται στο πρώτο στάδιο του ύπνου. Η πιο συχνή κίνηση είναι το χτύπημα του κεφαλιού με πολλές διαφορετικές μορφές χτυπήματος. Το παιδί είτε χτυπάει το κεφάλι του πάνω - κάτω στα μαξιλάρια, ή να χτυπάει τα χέρια του και τα γόνατα του ή να χτυπάει το μπροστινό μέρος του κεφαλιού στο προσκέφαλο ή στον τοίχο. Τα επεισόδια συμβαίνουν συνήθως στην εγρήγορση μέχρι το ξεκίνημα του ύπνου και συνεχίζονται μέχρι την αρχή του ύπνου. Η διάρκεια του είναι λιγότερο από 5 λεπτά. Ο επιπολασμός της διαταραχής ιδιαίτερα κάποιων μορφών ρυθμικών κινήσεων βρίσκεται στα 2/3 όλων των βρεφών. Στη συνέχεια μειώνεται σχεδόν στο μισό και στους 8 μήνες φτάνει το 8%. Το χτύπημα του σώματος ξεκινάει στους έξι μήνες, το χτύπημα του κεφαλιού στους 9 μήνες και το κύλισμα του κεφαλιού στους μήνες. Σε μεγαλύτερες ηλικίες η διαταραχή είναι σπάνια και είναι πιθανό να σχετιστεί με άλλα ιατρικά προβλήματα όπως είναι ο αυτισμός. Επιπλέον η συγκεκριμένη διαταραχή είναι πιο συχνή στους 32

33 άντρες απ' ότι στις γυναίκες, σε ποσοστό 4: (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23 ; Avidan, 29). Ο καλοήθης μυοκλονικός σπασμός στη βρεφική ηλικία χαρακτηρίζεται από τινάγματα των άκρων και του κορμού στα βρέφη, κατά τη διάρκεια του ύπνου (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23). Οι μυοκλονικοί σπασμοί κατά την έναρξη του ύπνου χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα τινάγματα κατά τη μεταφορά από την εγρήγορση στον ύπνο (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23). Διαταραχές ύπνου που σχετίζονται με ψυχικές, νευρολογικές και άλλες ιατρικές ασθένειες. Τέλος, ο φυσιολογικός ύπνος πολλές φορές επηρεάζεται από άλλες ασθένειες όπως οι ψυχικές (Πίνακας 7), οι νευρολογικές (Πίνακας 8) και οι ιατρικές (Πίνακας 9). Σε αυτές τις περιπτώσεις ο διαταραγμένος ύπνος είναι το σύμπτωμα μιας άλλης ασθένειας και όταν αυτή θεραπευτεί, ο ύπνος βελτιώνεται. Πίνακας 7. Ψυχικές Ασθένειες που διαταράσουν τον Ύπνο Ψύχωση Διαταραχές Διάθεσης Διαταραχές του άγχους Διαταραχή πανικού Αλκοολισμός Στους περισσότερους ασθενείς που έχουν ψύχωση, ο ύπνος εμφανίζεται διαταραγμένος με αποτέλεσμα οι ασθενείς να παραπονιούνται για αϋπνία και υπερβολική υπνηλία. Στην πολύ-υπνογραφία καταγράφεται αυξημένος χρόνος πριν 33

34 την έλευση του ύπνου, μειωμένη αποτελεσματικότητα και έναν μεγάλο αριθμό αφυπνίσεων (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23). Ο ύπνος στις διαταραχές της διάθεσης επίσης είναι διασπασμένος. Σε αυτή την κατηγορία ανήκουν οι παρακάτω διαταραχές: η διπολική διαταραχή, η κυκλοθυμία, η διαταραχή μείζονος κατάθλιψης και η δυσθυμία. Στους καταθλιπτικούς ασθενείς, και ιδιαίτερα στους νεότερους ασθενείς, ο χρόνος πριν την έλευση του ύπνου έχει μεγάλη διάρκεια, ενώ στους μεγαλύτερους ασθενείς ο χρόνος πριν την έλευση του ύπνου δεν είναι μεγάλος και οι ασθενείς κοιμούνται γρήγορα αλλά ο ύπνος του διακόπτεται συνεχώς από αφυπνίσεις. Επίσης, άλλα χαρακτηριστικά που παρατηρούνται είναι η μείωση του ύπνου που εμφανίζονται τα δέλτα κύματα και αυξημένος ο χρόνος του ύπνου REM. Ο ύπνος REM είναι πιθανό να εμφανίζεται σε πολύ λίγο χρόνο από το ξεκίνημα του ύπνου και επιπλέον καταγράφεται μεγαλύτερη πυκνότητα των ταχέων οφθαλμικών κινήσεων, ειδικά στους μεσήλικες και στους μεγαλύτερους ασθενείς με κατάθλιψη. Στους ασθενείς με διπολική διαταραχή και εποχιακά καταθλιπτικά επεισόδια η αποτελεσματικότητα του ύπνου είναι φυσιολογική ωστόσο οι ασθενείς παραπονιούνται για υπνηλία. Οι μανιακοί και υπομανιακοί ασθενείς δυσκολεύονται να κοιμηθούν και πολλές φορές νιώθουν αναζωογονημένοι μετά από δυο ώρες ύπνου. Ο χρόνος πριν τον ύπνο REM είναι μειωμένος και τα στάδια 3 και 4 είναι επίσης μειωμένα. Το 9% των ασθενών με διαταραχές διάθεσης εμφανίζουν διαταραγμένο ύπνο και η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τις διαταραχές αναπνοής στον ύπνο και την διαταραχή περιοδικών κινήσεων των άκρων (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23). Οι διαταραχές άγχους, είναι πολύ κοινές στον περισσότερο πληθυσμό και οι ασθενείς πολύ συχνά παραπονιούνται για αϋπνία και υπνηλία την επόμενη μέρα. Οι πολυσωματογραφικές καταγραφές δείχνουν αυξημένο χρόνο πριν την έλευση του ύπνου, μειωμένη αποτελεσματικότητα του ύπνου, ο χρόνος των σταδίων και 2 είναι αυξημένος και ο χρόνος του ύπνου βραδέων κυμάτων είναι μειωμένος (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23) Στην διαταραχή πανικού, ο χρόνος πριν την έλευση του ύπνου εμφανίζεται αυξημένος και η αποτελεσματικότητα του ύπνου είναι μειωμένη. Οι ασθενείς είναι πιθανό να βιώσουν κρίση πανικού στον ύπνο τους και να συνοδευτεί από απότομη αφύπνιση. Οι κρίσεις πανικού συμβαίνουν πιο συχνά στο στάδιο 2 και στην μετάβαση 34

35 στον ύπνο βραδέων κυμάτων. Η επιδημιολογία της διαταραχής είναι,5% - % στο πρώτο εξάμηνο της εμφάνισης της, η ηλικία που εμφανίζεται είναι συνήθως αργά μέσα στην εικοσαετία και τέλος είναι 2-3 φορές πιο συχνή στις γυναίκες απ' ότι στους άντρες (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23) Η κατανάλωση του αλκοόλ πριν τον ύπνο αυξάνει τον χρόνο που το άτομο παραμένει ξύπνιο και τον χρόνο των βραδέων κυμάτων και μειώνει το χρόνο του ύπνου REM. Στο τελευταίο δίωρο με τρίωρο του ύπνου η εγρήγορση και η επιστροφή στον ύπνο REM είναι αυξημένες. Αν η κατανάλωση του αλκοόλ συνεχιστεί για αρκετές μέρες ο ύπνος εμφανίζεται κατακερματισμένος και σημειώνονται πολλές αφυπνίσεις, στο στάδιο 2 αυξάνονται οι αργές οφθαλμικές κινήσεις και τα α-κύματα είναι αυξημένα κατά τη διάρκεια του ύπνου βραδέων κυμάτων. Η βραχυπρόθεσμη διακοπή από το αλκοόλ δείχνει κατακερματισμό του ύπνου και συχνά ο συνολικός χρόνος του ύπνου είναι πάρα πολύ λίγος. Ο ύπνος REM αυξάνεται και ο ύπνος βραδέων κυμάτων μειώνεται. Το % του γενικού πληθυσμού έχει εξάρτηση από το αλκοόλ με τους άνδρες να επηρεάζονται πιο πολύ με αναλογία 2: με 5: (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23) Πίνακας 8. Νευρολογικές ασθένειες που διαταράσουν τον ύπνο Νευροεκφυλιστικές παθήσεις του εγκεφάλου Άννοιες Παρκινσονισμός Οικογενής θανατηφόρα αϋπνία Επιληψία Ηλεκτρικό επιληπτικό στάδιο του ύπνου Κεφαλαλγίες που σχετίζονται με τον ύπνο Στις νευροεκφυλιστικές παθήσεις του εγκεφάλου, ο κατακερματιμός του ύπνου είναι ένα σύνηθες φαινόμενο. Παρατηρούνται συσπάσεις των μυών και των 35

36 άκρων και αν οι συσπάσεις περιλαμβάνουν το λάρυγγα, τον φάρυγγα και το τοίχωμα του θώρακα δημιουργούνται αναπνευστικές ανωμαλίες. Ανάλογα με την νευροεκφυλιστική πάθηση η πολυσωματογραφική καταγραφή δείχνει τα εξής: στην ελαιογεφυροπαραγκεφαλιδική ατροφία, στην νωτιαιοπαραγκεφαλιδική ατροφία και στην ασθένεια του Huntigton, ο ύπνος βραδέων κυμάτων και ο ύπνος REM είναι μειωμένοι. Στην νωτιαιοπαραγκεφαλιδική ατροφία πολλές φορές παρατηρείται ολοκληρωτική απουσία του ύπνου REM και αυξημένος μυϊκός τόνο στις περισσότερες περιόδους του ύπνου REM. Το ίδιο παρατηρείται και στην ελαιογεφυροπαραγκεφαλιδική ατροφία. Σε αυτές τις δυο παθήσεις παρατηρούνται κεντρικές και αποφρακτικές άπνοιες. Επίσης, στις συγκεκριμένες νευροεκφυλιστικές παθήσεις (νωτιαιοπαραγκεφαλιδική ατροφία και στην ασθένεια του Huntigton), παρατηρείται επιβράδυνση του ύπνου REM και η συχνότητα του είναι μειωμένη. Στην ασθένεια του Huntigton το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα δείχνει μειωμένη δραστηριότητα. Στη δυστονία συστροφής και στο σύνδρομο Rett δεν υπάρχει η παρουσία των υπνικών ατράκτων, επίσης ο αριθμός των αφυπνίσεων είναι αυξημένος, υπάρχει περίπλοκη συμπεριφορά στον ύπνο REM και το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα δείχνει επιληπτική δραστηριότητα, ιδιαίτερα στο σύνδρομο Rett (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23). Στην Άνοια, οι πολυσωματογραφικές καταγραφές δείχνουν χαμηλή αποτελεσματικότητα του ύπνου και μειωμένη διάρκεια του βραδέων κυμάτων και του ύπνου REM. Επιπλέον, η πολλαπλή δοκιμασία έλευσης ύπνου δείχνει υπερβολική υπνηλία. Ο επιπολασμός της άνοιας στα 65 χρόνια είναι 5% και στους ασθενείς από 85 χρονών και πάνω, είναι 5% Ο παρκινσονισμός είναι ένα σύνολο νευρολογικών διαταραχών που σχετίζονται με κινητικά προβλήματα όπως είναι ο τρόμος ηρεμίας, η βραδυκινησία και η μυϊκή δυσκαμψία. Ο ύπνος και σε αυτές τις διαταραχές είναι κατακερματισμένος. Η πολύυπνογραφία δείχνει αφυπνίσεις και ξυπνήματα από τον ύπνο, παρατεταμένο χρόνο πριν την μετάβαση στον ύπνο, οι ασθενείς είναι ξύπνιοι τις ώρες που κανονικά θα έπρεπε να κοιμούνται και μειωμένο ύπνο REM. Ο τρόμος είναι περισσότερο εμφανής στην εγρήγορση ωστόσο μετά από κάποια αφύπνιση μπορεί να επανέλθει και πολλές φορές συμβαίνει και στις αλλαγές των σταδίων. Οι συσπάσεις των μυών και των 36

37 άκρων καθώς και η διαταραχή περιοδικών κινήσεων των άκρων παρατηρούνται σε αυτούς τους ασθενείς. Άλλα χαρακτηριστικά που παρατηρούνται είναι ο κατακερματισμός του ύπνου REM και πολλές φορές το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα δεν δείχνει τις αλλαγές που παρατηρούνται στον ύπνο REM στα φυσιολογικά άτομα. Επίσης, καταγράφονται περίοδοι του ύπνου REM σε χρονικές στιγμές που το άτομο διανύει περιόδους ύπνου βραδέων κυμάτων, δεν υπάρχει παρουσία ατράκτων ή δεν έχουν σχηματιστεί φυσιολογικά και τέλος το στάδιο δεν έχει μεγάλες διαφορές από την αφύπνιση. Επιπλέον, παρατηρούνται κεντρικές και αποφρακτικές άπνοιες καθώς και επεισόδια υποαερισμού. Η επιδημιολογία της διαταραχής αγγίζει το, με,3% του πληθυσμού, ωστόσο στην ηλικία των 6 χρόνων αυξάνεται και φτάνει στο 2%. Επιπλέον, το 9% των ασθενών που λαμβάνουν αγωγή για το Parkinson έχουν προβλήματα στον ύπνο (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23). Η οικογενής θανατηφόρα αϋπνία, είναι μια σπάνια ασθένεια κατά την οποία ο ασθενής δεν μπορεί να περάσει από το στάδιο της εγρήγορσης στο στάδιο του ύπνου. Όταν εξελίσσεται η ασθένεια το άτομο μεταπίπτει από ένα στάδιο που ονομάζεται "σιωπηλή" εγρήγορση σε ένα στάδιο ύπνου που περιέχει όνειρα Στα πρώτα στάδια της ασθένειας η πολυσωματογραφική καταγραφή δείχνει ότι το στάδιο της εγρήγορσης εναλλάσσεται με ένα στάδιο κατά το οποίο υπάρχει αποσυγχρονισμός, εξάρσεις του ύπνου REM, απώλεια του μυϊκού τόνου, ακανόνιστοι μυϊκοί σπασμοί και τρέμουλο τον άκρων και των μυών όπως παρατηρείται όταν βλέπουμε όνειρα. Σε όλη τη διάρκεια της ασθένειας δεν υπάρχει η παρουσία βραδέων κυμάτων. Στα τελικά στάδια το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα δεν δείχνει δραστηριότητα και ο ασθενής τελικά πεθαίνει. Η οικογενής θανατηφόρα αϋπνία πρέπει να διαχωρίζεται από τη διαταραχή συμπεριφοράς του ύπνου REM κατά την οποία όμως δεν παρατηρείται υπερδραστηριότητα του αυτόνου νευρικού συστήματος. Επιπλέον πρέπει να διαχωρίζεται από την νόσο του Alzheimer και η νόσος Creutzfeldt-Jakob (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23) Στην επιληψία ο ύπνος επίσης διαταράσσεται. Το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα δείχνει οξύαιχμα κύματα τα οποία μετά πολλές φορές συνοδεύονται από αργά κύματα. Πολυοξύαιχμα κύματα ή κύματα αιχμής που σχετίζονται με το σύμπλεγμα Κ εμφανίζονται επίσης. Στον ύπνο NREM συμβαίνουν πολλές εκφορτίσεις ωστόσο αυτές οι εκφορτίσεις ανακόπτονται και είναι πιο πιθανό να εμφανιστούν 37

38 πολυοξύαιχμα κύματα. Στον ύπνο REM οι εκφορτίσεις καταστέλλονται και εξαφανίζονται. Στις γενικευμένες τονικό-κλονικές εκφορτίσεις το ΗΕΓ χαρακτηρίζεται από χαμηλής έντασης δραστηριότητα, η οποία εναλλάσσεται με γρήγορη δραστηριότητα, στη διάρκεια της οποίας παρατηρούνται μυϊκές κινήσεις. Μετά από την γρήγορη δραστηριότητα ακολουθεί μια φάση ηρεμίας. Στην επιληψία που σχετίζεται με ένα μέρος του εγκεφάλου, τα οξύαιχμα κύματα παρατηρούνται μόνο σε εκείνο το σημείο και οι εκφορτίσεις συμβαίνουν στο NREM ύπνο και εξαφανίζονται στον ύπνο REM. Πολλές φορές οι εκφορτίσεις μπορούν να διαδίδονται και σε άλλα μέρη του εγκεφάλου. Σε ασθενείς με επιληψία το 25% εμφανίζουν επιληψία και στον ύπνο (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23) Το ηλεκτρικό επιληπτικό στάδιο του ύπνου χαρακτηρίζεται από συνεχόμενα οξύαιχμα κύματα και συμπλέγματα αργών κυμάτων που εμφανίζονται στο 85-% της διάρκειας του ΝREM ύπνου και στον ύπνο REM εξαφανίζονται. Είναι μια σπάνια κατάσταση η οποία εμφανίζεται στην ηλικία των οχτώ χρόνων International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23). Στους πονοκεφάλους που σχετίζονται με τον ύπνο, ο ύπνος διακόπτεται εξαιτίας των ημικρανιών. Οι ημικρανίας συμβαίνουν συνήθως στο τέλος του ύπνου τις πρώτες πρωινές ώρες όταν ο ύπνος REM επικρατεί. Γι' αυτό οι ημικρανίες έχουν συσχετιστεί περισσότερο με τον ύπνο REM. Οι πολυσωματογραφικές καταγραφές δείχνουν αφυπνίσεις από τον ύπνο REM εξαιτίας των πονοκεφάλων International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23). Πίνακας. Ιατρικές παθήσεις που διαταράσουν τον Ύπνο Ασθένεια του ύπνου (αφρικανική τρυπανοσωμίαση) Νυχτερινή καρδιακή ισχαιμία Γαστροισοφαγική παλινδρόμηση Έλκος στο πεπτικό σύστημα Ινομυαλγία 38

39 Η ασθένεια του ύπνου, είναι μια παρασιτική ασθένεια που προσβάλει τους λεμφαδένες και καθώς προχωράει η ασθένεια το άτομο που έχει προσβληθεί νιώθει υπερβολική υπνηλία και έχει διαταραγμένο ύπνο. Στα πρώτα στάδια της ασθένειας η πολύ-υπνογραφία δείχνει απώλεια των χαρακτηριστικών της μετάβασης από το στάδιο ένα στο στάδιο 2 δηλαδή των υπνικών ατράκτων και των συμπλεγμάτων Κ. Καθώς η ασθένεια προχωράει τα στάδια του NREM ύπνου γίνονται δυσδιάκριτα. Ωστόσο ο ύπνος REM δεν φαίνεται να επηρεάζεται. Η επιδημιολογία δεν είναι γνωστή και η ασθένεια μπορεί να παρατηρηθεί σε οποιαδήποτε ηλικία. Επίσης, δεν υπάρχουν διαφορές στα δυο φύλα (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23) Η νυχτερινή καρδιακή ισχαιμία, συνήθως οφείλεται σε στεφανιαία νόσο, σε αρτηριακή στένωση. στο κάπνισμα, στην υπέρταση και στην χοληστερίνη. Ο ύπνος δεν είναι φυσιολογικός λόγω της μη ομαλής λειτουργίας της καρδιάς (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23). Οι ασθενείς με ΓΑΠ νιώθουν καούρες και σφίξιμο στο στομάχι. Ο ύπνος διαταράσσεται όταν επεισόδιο ΓΑΠ συμβεί στον ύπνο και συνήθως συνοδεύεται με έγερση. Η επιδημιολογία υπολογίζεται γύρω στο 7-% του γενικού πληθυσμού και εμφανίζεται συνήθως στην ηλικία των 4 χρόνων. Δεν υπάρχουν διαφορές στα δυο φύλα International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23). Σε ασθενείς με έλκος στο πεπτικό σύστημα, ο ύπνος πολύ συχνά διακόπτεται από δυνατούς πόνους που νιώθουν με συνέπεια τη διακοπή της φυσιολογικής ροής του ύπνου και την υπερβολική υπνηλία (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23) Η ινομυαλγία, είναι μια ασθένεια που προκαλεί μυοσκελετικό πόνο και χρόνια κόπωση. Τα άτομα με αυτήν την ασθένεια έχουν ευαίσθητα σημεία στο σώμα τους, στα οποία νιώθουν πόνο. Η πολυσωματογραφική καταγραφή σε αυτά τα άτομα δείχνει α ρυθμό κατά τη διάρκεια του NREM ύπνου και περιοδικές κινήσεις των άκρων. Η επιδημιολογία της διαταραχής είναι 7,3-2,9%. Η εμφάνιση της ασθένειας παρατηρείται συνήθως στην πρώιμη ενηλικίωση και οι γυναίκες επηρεάζονται πιο πολύ σε ποσοστό 8: (International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 23; Neumann & Buskila, 23) 39

40 2. Επιτελικές Λειτουργίες. Στην συγκεκριμένη εργασία θα διερευνηθούν οι διαταραχές των επιτελικών λειτουργιών σε ασθενείς με Σύνδρομο Άπνοιας-Υπόνοιας στον Ύπνο. Σε γενικές γραμμές οι επιτελικές λειτουργίες είναι μια σειρά δεξιοτήτων οι οποίες μας επιτρέπουν να προσαρμόζουμε τη συμπεριφορά μας ανάλογα με τις συνθήκες που επικρατούν. Ονομαστικά είναι: α) Ο καθορισμός στόχων λαμβάνοντας υπόψη μακροπρόθεσμες ενέργειες, β) Η ανεύρεση εναλλακτικών λύσεων, γ) Στοχοκατευθυνόμενη συμπεριφορά, δ) Παρακολούθηση του εαυτού για την καταλληλότητα της συμπεριφοράς και ε) Διόρθωση συμπεριφοράς όταν αλλάξουν οι συνθήκες. Το νευρολογικό τους υπόβαθρο είναι ο προμετωπιαίος φλοιός. Οι επιτελικές λειτουργίες καθορίζονται σε ψυχρές και θερμές. Οι ψυχρές είναι αυτές που δεν εμπεριέχουν συναίσθημα και βασίζονται στην λογική και οι θερμές εμπεριέχουν συναίσθημα. Οι ψυχρές επιτελικές λειτουργίες είναι οι εξής: επίλυση προβλημάτων, ο σχεδιασμός κινήσεων, η ικανότητα για διατήρηση της προσοχής για μεγάλο διάστημα, η αντίσταση σε διασπαστικά ερεθίσματα, η παρακολούθηση του εαυτού για την καταλληλότητα της συμπεριφοράς, η εκτέλεση πολύπλοκων έργων και η γνωστική ευελιξία. Ο ραχιαίος έξω προμετωπιαίος φλοιός παίζει σημαντικό ρόλο στις ψυχρές επιτελικές λειτουργίες. Βλάβες σε αυτή την περιοχή προκαλούν ελλείμματα στην οργάνωση της συμπεριφοράς σε καινούργια ή περίπλοκα περιβαλλοντικά ερεθίσματα. Το άτομο αδυνατεί να δημιουργήσει μια στρατηγική λύση για να αντιμετωπίσει περιβαλλοντικές αλλαγές. Οι θερμές επιτελικές είναι οι εξής: η αντίληψη της τιμωρίας ή της ανταμοιβής, η απόκτηση κοινωνικής συμπεριφοράς και η λήψη αποφάσεων που βασίζεται σε προσωπικούς και συναισθηματικούς παράγοντες. Ο έσω κοιλιακός προμετωπιαίος φλοιός σχετίζεται με τις θερμές επιτελικές λειτουργίες. Βλάβες σε αυτή την περιοχή σχετίζονται με άρση αναστολής, δηλαδή απώλεια ελέγχου με αποτέλεσμα την υπερβολική και ακατάλληλη συμπεριφορά. Επίσης, παρατηρείται αλλαγές στην προσωπικότητα, ευερεθιστότητα και γενικά το άτομο αδυνατεί να προσαρμοστεί σε συγκεκριμένες κοινωνικές νόρμες (Chan et al., 28) 4

41 Θα πρέπει να διευκρινιστεί ότι οι επιτελικές λειτουργίες δεν είναι ενιαίες. Ο ορισμός των επιτελικών λειτουργιών και ο συντονισμός τους από το προμετωπιαίο φλοιό είναι θεωρητικός καθώς, οι προμετωπιαίοι λοβοί είναι μια μεγάλη και πολύπλοκη περιοχή του εγκεφάλου και είναι αδύνατον να έχει μια ενιαία λειτουργία. Οι επιτελικές λειτουργίες αποτελούνται από πολλές δευτερεύοντες λειτουργίες. Για παράδειγμα ο Testa, Bennett & Ponsford (22) ανέλυσε 9 δοκιμασίες των επιτελικών λειτουργιών σε 2 υγιείς ενήλικες και βρήκε ανεξάρτητους παράγοντες που εξετάζουν οι δοκιμασίες: την μνήμη εργασίας, την μετατόπιση προσοχής από το ένα ερέθισμα στο άλλο, την διαχείριση των παρεμβολών, την ανάλυση των εργασιών, την αναστολή απόκρισης, την δημιουργία στρατηγικής σκέψης, την κατανόηση κανόνων, την παρακολούθηση του εαυτού και την συντήρηση της συνειδητότητας. Η κάθε δοκιμασία λοιπόν μετράει ξεχωριστές και όχι ενιαίες λειτουργίες που αποτελούν ένα σύστημα. Ο Miyake, Friedman, Emerson, Witzki, Howerter & Wager (2) προτείνουν ότι ναι μεν είναι ξεχωριστές οι επιτελικές λειτουργίες, ωστόσο έχουν κάποια κοινά χαρακτηριστικά. Ο Baddeley (998), προτείνει ότι οι επιτελικές λειτουργίες διαμορφώνονται μέσα από συνδέσεις με άλλες περιοχές του εγκεφάλου, οπότε δεν μπορούμε να θεωρήσουμε ότι το νευρολογικό τους υπόβαθρο είναι αποκλειστικά ο προμετωπιαίος φλοιός. Τέλος, οι ασθενείς με διαταραγμένες επιτελικές λειτουργίες δεν έχουν μια ξεκάθαρη μετωπιαία βλάβη, ούτε ασθενείς με μετωπιαίες βλάβες εκδηλώνουν πάντα διαταραχές στις επιτελικές λειτουργίες. Πρότεινε λοιπόν, ότι η μνήμη εργασίας είναι ένα σύστημα που επιτρέπει τις αλληλεπιδράσεις μεταξύ προσοχής, αντίληψης και μνήμης. Παίζει ένα σημαντικό ρόλο στην αποθήκευση και τον χειρισμό των πληροφοριών που είναι απαραίτητες για την μάθηση και την κατανόηση και την λογική, οπότε αναπόφευκτα παίζει σημαντικό ρόλο και στις επιτελικές λειτουργίες. Για την κατανόηση της εργαζόμενης μνήμης στη λογική, την κατανόηση και την μάθηση, εισήγαγε το Dual-task experiment. Σε αυτό το πείραμα παρουσιάζονται στον εξεταζόμενο προτάσεις οι οποίες είτε είναι αληθινές είτε όχι. Για παράδειγμα, παρουσιάζονται οι εξής προτάσεις: το Α είναι μετά το Β (ΒΑ), το Β ακολουθείται από το Α (ΑΒ), το Α δεν ακολουθείται από το Β (ΑΒ). Ο εξεταζόμενος πρέπει να σημειώνει αν η πρόταση είναι αληθινή ή όχι (μια δοκιμασία για την οποία χρησιμοποιείται απλή λογική), και παράλληλα να επαναλάβει όσα 4

42 περισσότερα γράμματα μπορεί από μια σειρά γραμμάτων που του διαβάστηκαν πριν ξεκινήσει η διαδικασία, με την ακριβή σειρά που ειπώθηκαν. Αυτό που βρέθηκε είναι ότι οι εξεταζόμενοι αργούσαν να απαντήσουν αν η πρόταση είναι αληθινή ή όχι επειδή έπρεπε να θυμηθούν και να επαναλάβουν τα γράμματα (Baddeley, 996) Διαίρεσε την μνήμη εργασίας σε τρεις υποκατηγορίες: α) τις κύριες επιτελικές λειτουργίες, που είναι ένα σύστημα προσοχής και ελέγχου και είναι σημαντικές στη διαμόρφωση στρατηγικής σκέψης, β) την οπτική επεξεργασία δεδομένων και γ) τη φωνολογική επεξεργασία των πληροφοριών (Baddeley, 998). Εισήγαγε λοιπόν τον όρο του δυσεκτελεστικού συνδρόμου που παλαιότερα ήταν γνωστό ως σύνδρομο του μετωπιαίου λοβού. Το δυσεκτελεστικό σύνδρομο περιγράφει την έκπτωση των γνωστικών, συμπεριφορικών αλλά και συναισθηματικών λειτουργιών μετά από βλάβη στο προμετωπιαίο φλοιό. 2. Θεωρητικά μοντέλα επιτελικών λειτουργιών. Τα θεωρητικά μοντέλα επιτελικών λειτουργιών αναπτύχθηκαν παρατηρώντας ασθενείς με βλάβες στους μετωπιαίους λοβούς και περιγράφουν συστήματα με τα νευρολογικά τους υπόβαθρα, που ελέγχουν τις επιτελικές λειτουργίες. Το θεωρητικό μοντέλο του Luria προτείνει ότι τρεις βασικές λειτουργικές μονάδες αποτελούν τον ανθρώπινο εγκέφαλο. Η πρώτη μονάδα εντοπίζεται κυρίως στο εγκεφαλικό στέλεχος και είναι υπεύθυνη για τη ρύθμιση και την εγρήγορση του φλοιού. Η δεύτερη μονάδα είναι υπεύθυνη για την κωδικοποίηση, την επεξεργασία και την αποθήκευση των πληροφοριών και αποτελείται από τους κροταφικούς, τους βρεγματικούς και ινιακούς λοβούς. Τέλος, η τρίτη μονάδα ελέγχει το προγραμματισμό και τη ρύθμιση της συμπεριφοράς και εντοπίζεται στους μετωπιαίους λοβούς και στον προμετωπιαίο φλοιό. Ο Luria θεωρούσε ότι ο προμετωπιαίος φλοιός είναι μια υπερδομή που ελέγχει τη γνωστική λειτουργικότητα και την συμπεριφορά. Βλάβες στους μετωπιαίους λοβούς και ιδιαίτερα στον προμετωπιαίο φλοιό προκαλεί ελλείμματα στον προγραμματισμό περίπλοκων συμπεριφορών και την ικανότητα του ατόμου να ελέγχει και να ρυθμίζει τα αποτελέσματα της συμπεριφοράς του (Chan et al.,28). 42

43 Το εποπτικό σύστημα προσοχής των Norman & Shallice, προτείνει ότι δυο συστήματα είναι υπεύθυνα για των προγραμματισμό και την ρύθμιση των ανθρώπινων πράξεων. Το πρώτο σύστημα αφορά τις πράξεις ρουτίνας και επιτρέπει στο άτομο να βάζει αυτές τις συμπεριφορές σε μια σειρά. Το δεύτερο σύστημα αφορά πράξεις που δεν είναι συνήθεις αλλά επιτρέπει στο άτομο να οργανώνει και να εκπληρώνει καινούργιες και περίπλοκες συμπεριφορές. Οι λειτουργίες αυτές ελέγχονται από τον προμετωπιαίο φλοιό. Σύμφωνα με τους συγγραφείς υπάρχουν πέντε τύποι καταστάσεων όπου οι συμπεριφορές αυτοματισμού και ρουτίνας δεν βοηθούν στη βέλτιστη απόδοση του ατόμου. Αυτές οι καταστάσεις περιέχουν σχεδιασμό και λήψη αποφάσεων, τη διαδικασία σφάλματος και διόρθωσης, όπου οι απαντήσεις δεν είναι μαθημένες και απαιτούν περίπλοκες αλληλουχίες πράξεων, θεωρούνται επικίνδυνες ή δύσκολες και τέλος απαιτεί την υπέρβαση από μια συνηθισμένη απάντηση. Βλάβες στο εποπτικό σύστημα προσοχής σχετίζεται με απώλεια του εποπτικού ελέγχου και ελλείμματα προσοχής (Chan et al.,28) Η θεωρία των Stuss & Benson, περιλαμβάνει τρία συστήματα που αληλλεπιδρούν και ελέγχουν την προσοχή και τις επιτελικές λειτουργίες. Το δικτυωτό ενεργοποιητικό σύστημα, το διάχυτο προβολικό σύστημα και το μετωπιαίο-θαλαμικό σύστημα διήθησης. Το πρώτο σύστημα είναι υπεύθυνο για την διατήρηση της εγρήγορσης. Βλάβη σε αυτό το σύστημα προκαλεί απώλεια συνείδησης. Το δεύτερο σύστημα είναι υπεύθυνο για την εστίαση της προσοχής σε εξωτερικά ερεθίσματα για σύντομα χρονικά διαστήματα. Βλάβη σε αυτό το σύστημα προκαλεί διάσπαση προσοχής. Τέλος, το τρίτο σύστημα είναι υπεύθυνο για ανώτερες λειτουργίες του φλοιού, όπως είναι ο σχεδιασμός των πράξεων και της συμπεριφοράς, η ανταπόκριση σε ερεθίσματα και η παρακολούθηση της καθημερινής συμπεριφοράς. Βλάβη σε αυτό το σύστημα προκαλεί διαταραχή της προσοχής και παραμέληση (Chan et al.,28) Η θεωρία του Duncan, θέτει ως βασικό χαρακτηριστικό για την διαμόρφωση της ανθρώπινης συμπεριφοράς, τους στόχους που θέτει το άτομο. Έτσι λοιπόν, η συμπεριφορά είναι στόχο-κατευθυνόμενη και αποτελείται από επιμέρους στόχους, που διαμορφώνονται, αποθηκεύονται και ελέγχονται έτσι ώστε να δημιουργηθεί η κατάλληλη συμπεριφορά. Βλάβη στους μετωπιαίους λοβούς δεν επιτρέπει στο άτομο να επιτύχει το στόχο του - παραμέληση στόχου (Chan et al.,28) 43

44 Η θεωρία του Damasio, σχετίζεται περισσότερο με τις "θερμές" επιτελικές λειτουργίες καθώς δίνει έμφαση στο ρόλο των μετωπιαίων λοβών στο συναίσθημα, στην κοινωνική συμπεριφορά και ιδιαίτερα στη λήψη αποφάσεων. Ο Damasio πρότεινε την υπόθεση των σωματικών δεικτών, που ορίζονται ως μια αναπαράσταση του συναισθήματος και σε περίπλοκες καταστάσεις βοηθάνε στην επιλογή της καλύτερης απόφασης. Σύμφωνα με τον Damasio, το συναίσθημα διαμορφώνεται από τις συνδέσεις προμετωπιαίων περιοχών με τον έσω κοιλιακό προμετωπιαίο φλοιό και με υποφλοιικές περιοχές όπως με τους μεσοραχιαίους πυρήνες του θαλάμου, με την αμυγδαλή και τον υποθάλαμο. Ασθενείς με βλάβη στον έσω κοιλιακό προμετωπιαίο φλοιό δεν μπορούν να χρησιμοποιήσουν σωστά τους σωματικούς δείκτες, με συνέπεια να μην ρυθμίζουν κατάλληλα την συμπεριφορά τους αν και έχουν επίγνωση των επιπτώσεων της συμπεριφοράς τους (Chan et al.,28) Η θεωρία του Goldman-Rakic's, σχετίζεται με την μνήμη εργασίας και προτείνει ότι ο προμετωπιαίος φλοιός ελέγχει την μνήμη εργασίας ωστόσο υπάρχουν περιοχές που είναι υπεύθυνες για διαφορετικά είδη μνήμης εργασίας που μπορεί να ελέγχουν για παράδειγμα τον χώρο, τις μαθηματικές γνώσεις κ.τ.λ. Ο προμετωπιαίος φλοιός εκπληρώνει τις λειτουργίες της μνήμης μέσω δυο οδών, της αναστολής και της διέγερσης, που ενώνονται με περιοχές του οπίσθιου εγκεφάλου. Όπως και ο Baddeley το μοντέλο αυτό συνδέει της μνήμη εργασίας με τις επιτελικές λειτουργίες (Chan et al.,28) Οι θεωρίες σε πολλά σημεία αλληλεπικαλύπτονται, καθώς οι ερευνητές σε πολλά σημεία χρησιμοποιούν διαφορετικούς όρους για να αναφερθούν στις ίδιες λειτουργίες, όπως για παράδειγμα στη θεωρία του Luria αλλά και στη θεωρία των Stuss & Benson προτείνεται ότι τρία συστήματα του εγκεφάλου αλληλεπιδρούν και ελέγχουν τις επιτελικές λειτουργίες. Τέλος, υπάρχει διαφορά μεταξύ των ερευνητών αν οι επιτελικές λειτουργίες είναι ένα ενιαίο σύστημα. Πάνω σε αυτές τις θεωρίες έχουν δημιουργηθεί νευροψυχολογικές δοκιμασίες για τον έλεγχο των επιτελικών λειτουργιών 44

45 2.2 Νευροψυχολογικές Δοκιμασίες. Cambridge Neurological Inventory: Είναι μια κλίμακα που βασίστηκε στη θεωρία του Luria και είναι ένα όργανο μέτρησης των απλών νευρολογικών σημάτων σε ασθενείς με ψυχιατρικά προβλήματα. Μετράει: α) τα νευρολογικά σήματα όπως τα πελματιαία αντανακλαστικά, τη δύναμη και τα αντανακλαστικά των άκρων, β) των συνδυασμό των κινήσεων, που περιλαμβάνει το τεστ με το δάχτυλο και την μύτη, το χτύπημα του αντιχείρα, η αντίσταση έκτασης του αντίχειρα, το τεστ ελέγχου της διαδοχικής κίνησης (fist-edge-palm) και το τεστ του Oseretsky, γ) την αισθητηριακή αντίληψη: αγνωσία δάχτυλων, στερεοαγνωσία, αγνωσία τοποθέτησης χώρου, αποπροσανατολισμός,δ) αρχικά αντανακλαστικά, ε) δυσκινησία, ζ) σημάδια κατατονίας, η) παρκινσονισμός, θ) αδυναμία κατάλληλης ανταπόκρισης. Η αξιολόγηση γίνεται με μια κλίμακα όπου το αντιστοιχεί σε φυσιολογική απάντηση,,5- διφορούμενη απάντηση, - μη φυσιολογική απάντηση και το 2- πολύ λανθασμένη απάντηση (Chen, Shapleske, Lugue, McKenna, Hodges, Calloway, Hymas, Dening & Berrios, 995) Wisconsin Card Shorting Test ( Δοκιμασία Ταξινόμησης Καρτών του Wisconsin). Στο WCST δίνονται αρχικά κάρτες-ερεθίσματα στους εξεταζόμενους. Στη συνέχεια, δίνονται δυο πακέτα με κάρτες (64 κάρτες/πακέτο) και ζητείται από το άτομο να ταιριάξει αυτές τις κάρτες, ανάλογα με το χρώμα, το σχήμα και τον αριθμό των σχημάτων που έχει η κάρτα, με τις κάρτες-ερεθίσματα, που δόθηκαν στην αρχή. Ο εξεταζόμενος ταιριάζει μια-μια τις κάρτες που έχει και σε κάθε επιλογή του δίνεται ανατροφοδότηση (σωστό/λάθος) Όταν συμπληρωθούν 6 σωστές απαντήσεις τότε η κατηγορία, δηλαδή ο κανόνας με τον οποίο το άτομο ταιριάζει τις κάρτες, αλλάζει. Αν η δοκιμασία γίνεται σε υπολογιστή υπάρχει προειδοποίηση ότι ο κανόνας έχει αλλάξει. Οι μετρήσεις που συνήθως παίρνονται είναι: α) κατηγορίες που ολοκληρώθηκαν, β) δοκιμές που χρειάστηκαν για να ολοκληρωθεί η πρώτη δοκιμασία γ) λάθη εμμονής και δ) λάθη αδυναμίας συγκράτησης του κανόνα. Το WCST εξετάζει την γνωστική ευελιξία και την αφαιρετική σκέψη, για την 45

46 ενεργοποίηση των οποίων απαραίτητη είναι η δραστηριότητα των μετωπιαίων λοβών. Σε ασθενείς με δυσλειτουργία των μετωπιαίων λοβών βρέθηκε ότι αδυνατούν να εκπληρώσουν σωστά την δοκιμασία, καθώς αδυνατούν να συγκρατήσουν τον εκάστοτε κανόνα και κάνουν λάθος πριν ολοκληρωθεί μια δοκιμασία, που σημαίνει ότι δεν μπορούν να ακολουθήσουν μια στρατηγική. Και τέλος, κάνουν λάθη εμμονής καθώς του έχει επισημανθεί το λάθος που κάνει αλλά συνεχίζει να κάνει το ίδιο γιατί δεν μπορεί να τροποποιήσει την στρατηγική που ακολουθεί (Monchi, Petrides, Petre, Worsley & Dagher, 2) Controlled Oral Word Association Test (COWAT) / Verbal & Category Fluency test (Δοκιμασία Παραγωγής Λέξεων). Η συγκεκριμένη διαδικασία αποτελείται από δυο συνθήκες, την φωνολογική και την σημασιολογική. Στη φωνολογική συνθήκη ζητείται από το άτομο να πει μέσα σε 6 δευτερόλεπτα όσες περισσότερες λέξεις γίνεται που να ξεκινάνε από ένα συγκεκριμένο γράμμα. Τα γράμματα που χρησιμοποιούνται είναι το F, A και S (στα ελληνικά είναι Χ, Σ και Α) Στις οδηγίες που δίνονται αναφέρεται ότι οι εξεταζόμενοι πρέπει να αποφεύγουν τα κύρια ονόματα και τις παράγωγες λέξεις. Στο σημασιολογικό μέρος της δοκιμασίας ζητείται από τους εξεταζόμενους μέσα σε 6 πάλι να πουν όσες περισσότερες λέξεις γίνεται, που να σχετίζονται με μια συγκεκριμένη κατηγορία. Η κατηγορία μπορεί να είναι ζώα, λαχανικά ή είδη από σούπερ μάρκετ. Ωστόσο, οι συνηθέστερες κατηγορίες που χρησιμοποιούνται είναι: Ζώα, Φρούτα και Αντικείμενα. Και στα δυο μέρη της δοκιμασίας μετρούνται: α) ο αριθμός των λέξεων που παράχθηκαν, εξαιρώντας τα λάθη και τις επαναλήψεις, β) τον αριθμό των clusters και γ) τον αριθμό των switches. Ως cluster, ορίζεται μια υποκατηγορία λέξεων μέσα στις λέξεις που ειπώθηκαν από ένα άτομο. Με λίγα λόγια, αποτελεί μια στρατηγική αναζήτησης και ανάκλησης λέξεων. Στη φωνολογική διαδικασία για παράδειγμα αν ζητηθεί από ένα άτομο να πει όσες περισσότερες λέξεις από Χ γίνεται, cluster θεωρούνται οι λέξεις που το δεύτερο γράμμα τους είναι ίδιο, ( χ-α-ρά, χ-ά-ος, χ-αλίκι). Στο σημασιολογικό μέρος της δοκιμασίας ως cluster θεωρούνται οι λέξεις που αντιπροσωπεύουν μια κατηγορία. Για παράδειγμα, στην κατηγορία Ζώα μια υποκατηγορία είναι τα ζώα της φάρμας (αγελάδα, βόδι, κατσίκι, αρνί, γουρούνι). Ως switches, ορίζονται οι λέξεις που βρίσκονται ανάμεσα στα clusters, είναι δηλαδή λέξεις που δεν αποτελούν κάποια φωνολογική ή σημασιολογική κατηγορία. 46

47 Άτομα με προβλήματα που σχετίζονται με τους μετωπιαίους λοβούς, παράγουν λιγότερες λέξεις, ο αριθμός και των μέγεθος των clusters είναι μειωμένα και έχουν πολλές επαναλήψεις λέξεων Η διαταραχή της διεργασίας clustering έχει συσχετιστεί με διαταραγμένη λειτουργία του κροταφικού λοβού, ενώ η διαταραχή της διεργασίας switching έχει συσχετιστεί με τη λειτουργία του μετωπιαίου λοβού. (Troyer & Winocur, 997; Kosmidis, Vlachou, Panagiotaki & Kiosseoglou, 24). Design Fluency Test: Είναι μια μη λεκτική δοκιμασία, αντίστοιχη της δοκιμασίας παραγωγής λέξεων. Αποτελείται από δυο μέρη. Στο πρώτο ζητείται από τον εξεταζόμενο να σχεδιάσει όσα περισσότερα αφηρημένα σχέδια γίνεται ( free response condition) και διαρκεί 5', στο δεύτερο μέρος ζητείται από τον εξεταζόμενο να σχεδιάσει σχέδια που αποτελούνται μόνο από τέσσερις γραμμές (ευθείες και κοίλες) και διαρκεί 4'. Η βαθμολόγηση γίνεται από την αφαίρεση των λαθών από τον συνολικό αριθμό σχεδίων που παράχθηκαν. Ως λάθη ορίζονται, τα σχέδια που μοιάζουν με αναγνωρίσιμα αντικείμενα, σχέδια με λάθος αριθμό γραμμών και λάθη εμμονής, που είναι σχέδια που μοιάζουν πολύ με τα προηγούμενα, σχέδια που έχουν την ίδια θεματολογία και οι μουντζούρες. Σε ασθενείς με διαταραγμένη λειτουργία των μετωπιαίων λοβών, τα σχήματα είναι λιγότερα με πολλά λάθη εμμονής (Baldo, Shimamura, Delis, Kramer & Kaplan, 2) Five Point Test: αποτελεί άλλη μια μη λεκτική δοκιμασία, ανάλογη της δοκιμασίας παραγωγής λέξεων. Περιλαμβάνει μια σελίδα χαρτιού με 4 τελείες σε 8 γραμμές και σε 5 στήλες και ο εξεταζόμενος πρέπει να φτιάξει όσα περισσότερα σχέδια γίνεται ενώνοντας τις κουκίδες στο κάθε παραλληλόγραμμο, μέσα σε τρία λεπτά. Η βαθμολογία αποτελείται από το σύνολο των σωστών απαντήσεων και από τα λάθη εμμονής, που είναι επαναλαμβανόμενα σχέδια (Rinaldi, Trappeniers & Lefebvre, 24). Stroop Color - Word Test: Μετράει την επιλεκτική προσοχή, την γνωστική ευελιξία και την αναστολή ανταπόκρισης. Έχουν κυκλοφορήσει πολλές παραλλαγές, σε γενικές γραμμές όμως η δοκιμασία αποτελείται από τρεις κάρτες κάθε μια από τις οποίες περιλαμβάνει 5 στήλες με 2 στοιχεία. Το άτομο εξετάζεται σε τέσσερις δοκιμασίες, στην πρώτη δοκιμασία ο εξεταζόμενος διαβάζει χρώματα (κόκκινο, κίτρινο, μπλε). Στην δεύτερη δοκιμασία ονοματίζει τα χρώματα με τα οποία είναι 47

48 χρωματισμένα σχήματα, π.χ ΧΧΧΧΧ. Στην τρίτη δοκιμασία τα χρώματα της πρώτης δοκιμασίας είναι γραμμένα με διαφορετικό μελάνι από ότι χρώμα που περιγράφει η λέξη, π.χ ΜΠΛΕ, ΚΟΚΚΙΝΟ, και ο εξεταζόμενος πρέπει να ονομάσει τα χρώματα που είναι γραμμένες οι λέξεις. Η λογική της δοκιμασίας είναι ότι όταν ο εξεταζόμενος πρέπει να ονομάσει το χρώμα του μελανιού που είναι γραμμένη η λέξη που περιγράφει άλλο χρώμα (ΚΟΚΚΙΝΟ), το φαινόμενο αυτό ονομάζεται << παρεμβολή Stroop >>. Η βαθμολογία παίρνεται και από τα τρία μέρη. Στο πρώτο μέρος μετριέται η λεκτική βαθμολογία, στο δεύτερος μέρος μετριέται η χρωματική βαθμολογία και στο τρίτο μέρος μετριέται η αναλογία λεκτικής-χρωματικής βαθμολογίας με τον τύπο: (λεκτική βαθμολογία * χρωματική βαθμολογία) / (λεκτική βαθμολογία + χρωματική βαθμολογία)= αναμενόμενη λεκτική/χρωματική βαθμολογία. Υπολογίζεται επίσης η βαθμολογία της παρεμβολής, αφαιρώντας από τη λεκτική-χρωματική βαθμολογία την αναμενόμενη λεκτική-χρωματική βαθμολογία. Όσο υψηλότερη είναι η βαθμολογία τόσο καλύτερη είναι η επίδοση στη δοκιμασία. Οι ασθενείς με σχιζοφρένεια (διαταραχή λειτουργίας των μετωπιαίων λοβών) δείχνουν μεγαλύτερη παρεμβολή, αυτό σημαίνει πως η αναστολή απόκρισης δεν λειτουργεί όπως στα φυσιολογικά άτομα (Colin, 99) Trail Making Test: Η δοκιμασία αποτελείται από δυο μέρη. Στο πρώτο μέρος ο εξεταζόμενος πρέπει να ενώσει 25 αριθμούς που βρίσκονται σε τυχαία θέση, κατά αύξουσα σειρά ( ). Σε αυτό το μέρος εξετάζεται η οπτική ανίχνευση και η ψυχοκινητική ταχύτητα. Στο δεύτερο μέρος ο εξεταζόμενος πρέπει να ενώσει 24 κύκλους που αποτελούνται από αριθμούς και γράμματα, ξεκινώντας από τον αριθμό και συνεχίζοντας εναλλάξ αριθμός-γράμμα σε αύξουσα σειρά οι αριθμοί και σε αλφαβητική σειρά τα γράμματα (-Α-2-Β-3-Γ...2-Μ). Σε αυτό το μέρος εξετάζεται η γνωστική ευελιξία, η αντίληψη του χώρου, παρατεταμένη προσοχή και εναλλαγή στρατηγικής όταν χρειάζεται. Η βαθμολογία μετριέται με τον χρόνο ολοκλήρωσης του πρώτου μέρους, με τον χρόνο ολοκλήρωσης του δεύτερου μέρους και αφαιρείται η βαθμολογία του πρώτου μέρους από το δεύτερο. Επίσης, μέτριουνται τα λάθη παρακολούθησης του κανόνα και τα λάθη εμμονής.. Για το πρώτο μέρος του Trail Making Test, ο επιθυμητός μέσος όρος είναι 29'' και από 78'' και πάνω, θεωρείται κακή επίδοση. Για 48

49 το δεύτερο μέρος της δοκιμασίας, ο επιθυμητός μέσος όρος είναι 75'' και 273'' και πάνω είναι κακή επίδοση. Στην επίδοση του δεύτερου μέρους, καθοριστικό ρόλο παίζει η λειτουργία των μετωπιαίων λοβών. Σε έρευνες έχει βρεθεί ότι σε άτομα με σχιζοφρένεια εκτός ότι έχουν μικρότερη ταχύτητα με αποτέλεσμα να κάνουν μεγαλύτερο χρόνο, κάνουν και πολλά λάθη παρακολούθησης του κανόνα (Tombaugh, 23; Zalonis, Kararizou, Triantafyllou, Kapaki, Papageorgiou, Sgouropoulos & Vassilopoulos, 28) Hayling Sentence Completion Test: Η δοκιμασία εξετάζει κυρίως την αναστολή απόκρισης αλλά και την ταχύτητα. Αποτελείται από δυο μέρη και κάθε μέρος περιλαμβάνει 5 προτάσεις, από τις οποίες λείπει πάντα η τελευταία λέξη. Στο πρώτο μέρος ο εξεταζόμενος πρέπει να συμπληρώσει την πρόταση, λέγοντας μια σωστή λέξη όσο πιο γρήγορα γίνεται. Σε αυτή τη δοκιμασία μετριέται η ταχύτητα απάντησης. Στο δεύτερο μέρος ο εξεταστής διαβάζει μια πρόταση στον εξεταζόμενο και αυτός πρέπει να απαντήσει όσο πιο γρήγορα γίνεται, με μια λέξη που δεν έχει καμία απολύτως σχέση, έτσι που η πρόταση να μην έχει κανένα νόημα. Σε αυτό το σημείο εξετάζεται η αναστολή απόκρισης γιατί ο εξεταζόμενος δεν πρέπει να απαντήσει τη σωστή λέξη που αυτόματα σκέφτεται, αλλά μια άλλη που δεν ταιριάζει στην πρόταση. Η βαθμολογία αποτελείται από τον συνολικό χρόνο που χρειάστηκε ο εξεταζόμενος στο πρώτο μέρος, και ο οποίος μετατρέπεται σε βαθμολογία σε κλίμακα, ο χρόνος που χρειάστηκε ο εξεταζόμενος για να απαντήσει στο δεύτερο μέρος και τα λάθη τύπου Α, δηλαδή οι απαντήσεις που συμπληρώνουν σωστά την πρόταση και τα λάθη τύπου Β, που είναι οι απαντήσεις που μερικώς συμπληρώνουν την πρόταση. Τα λάθη τύπου Α και τύπου Β μετατρέπονται σε score με βάση έναν πίνακα στο manual της δοκιμασίας. Το άθροισμα του Α+Β score δίνει ένα συνολικό score που μετατρέπεται σε κλίμακα. Το τελικό αποτέλεσμα αποτελείται από την κλίμακα βαθμολογίας από το πρώτο μέρος + την κλίμακα βαθμολογίας για τον χρόνο από το δεύτερο μέρος + το αποτέλεσμα των λαθών τύπου Α και τύπου Β. Το αποτέλεσμα όλων αυτών αποτελεί το τελικό αποτέλεσμα, το οποίο αντιστοιχεί σε κάποιο επίπεδο επίδοσης. Σε ασθενείς με βλάβη στους μετωπιαίους λοβούς η ταχύτητα απάντησης είναι μεγάλη ακόμα και στο πρώτο μέρος και κάνουν περισσότερα λάθη Α και Β τύπου από τους φυσιολογικούς ανθρώπους (Bielak, Mansueti, Strauss & Dixon, 26). 49

50 Brixton Spatial Anticipation Test: Η δοκιμασία αποτελείται από 56 σελίδες και σε κάθε μια σελίδα αναπαρίστανται κύκλοι σε δυο σειρές των 5 κύκλων. Οι κύκλοι έχουν αρίθμηση από το -. Σε κάθε σελίδα οι 9 κύκλοι είναι άσπροι και ο ένας είναι μπλε. Ο κύκλος που είναι μπλε αλλάζει θέση από σελίδα σε σελίδα με βάση κάποιον κανόνα, ο οποίος αλλάζει συχνά και χωρίς προειδοποίηση. Ο εξεταζόμενος πρέπει να καταλάβει τον κανόνα και να προβλέψει σε ποια θέση θα μετακινηθεί ο μπλε κύκλος. Στην πρώτη σελίδα θεωρείται σωστή οποιαδήποτε απάντηση καθώς ο εξεταζόμενος δεν γνωρίζει ακόμα τον κανόνα. Όταν αλλάζει ο κανόνας σωστή απάντηση θεωρείται η απάντηση με βάση τον προηγούμενο κανόνα. Η δοκιμασία εξετάζει τον σχεδιασμό κινήσεων και στρατηγικής αλλά και την αναπροσαρμογή τους όταν οι συνθήκες το απαιτούν. Η βαθμολογία αποτελείται από τις σωστές απαντήσεις και από τα λάθη, τα οποία σκοράρονται με βάση το manual της δοκιμασίας. Όπως και στις υπόλοιπες δοκιμασίες ασθενείς με δυσλειτουργίες στου μετωπιαίους λοβούς, δυσκολεύονται να καταλάβουν τον κανόνα και να τον ακολουθήσουν (Bielak, Mansueti, Strauss & Dixon, 26). Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS): αποτελείται από ένα σύνολο δοκιμασιών, έξι δοκιμασίες και ένα ερωτηματολόγιο, και εξετάζει προβλήματα που δημιουργεί στην καθημερινότητα, η διαταραχή των επιτελικών λειτουργιών. Οι δοκιμασίες είναι οι εξής: Rule shift cards test: Η δοκιμασία αποτελείται από δυο μέρη και στα δύο μέρη χρησιμοποιούνται 2 κάρτες τράπουλας (κόκκινα ή μαύρα). Στο πρώτο μέρος οι εξεταζόμενοι πρέπει να λένε <<Ναι>> κάθε φορά που βλέπουν ένα κόκκινο χαρτί και <<Όχι>> όταν βλέπουν ένα μαύρο χαρτί. Για να περιοριστεί ο ρόλος της μνήμης, ο κανόνας ήταν γραμμένος και ο εξεταζόμενος μπορούσε να τον δει. Στο δεύτερο μέρος, ο κανόνας είναι διαφορετικός και ο εξεταζόμενος πρέπει να λέει << Ναι >> κάθε φορά που βλέπει ένα χαρτί που έχει το ίδιο χρώμα με το προηγούμενο και << Όχι>> κάθε φορά που δυο διαδοχικές κάρτες έχουν διαφορετικό χρώμα. Η δοκιμασία γίνεται με χρονομέτρηση και επίσης μετρούνται τα λάθη του δεύτερου μέρους. Action program test: Η δοκιμασία περιλαμβάνει 5 στάδια. Αρχικά, δίνεται στον εξεταζόμενο μια βάση, η οποία στην άκρη έχει ένα διάφανο δοχείο που μπορεί να κλείσει με καπάκι. Τα 2/3 του δοχεία είναι γεμισμένα με νερό. Στην άλλη άκρη της βάσης υπάρχει ένας λεπτός διάφανος σωλήνας, στο πάτο του οποίου υπάρχει ένας φελλός. Επίσης, στη βάση υπάρχει ένα μεταλλικό ραβδί, που δεν είναι όμως αρκετά 5

51 μακρύ για να φτάσει το φελλό από τον λεπτό σωλήνα. Επίσης, υπάρχει στη βάση άλλο ένα δοχείο, μικρότερο, με το καπάκι του δίπλα. Από τον εξεταζόμενο ζητείται να βγάλει το φελλό από τον σωλήνα, χωρίς να σηκώσει τη βάση, το σωλήνα και το μεγάλο δοχείο και χωρίς να πιάσει το καπάκι του δοχείου με τα χέρια. Δεν υπάρχει χρονικός περιορισμός και μετρούνται τα στάδια που ολοκλήρωσε ο εξεταζόμενος. Key search: Σε αυτή τη δοκιμασία δίνουμε στον εξεταζόμενο ένα χαρτί με ένα τετράγωνο στη μέση και μια μικρή μαύρη κουκίδα στο κάτω μέρος. Από το εξεταζόμενο ζητείται να φανταστεί ότι το τετράγωνο είναι ένα μεγάλο χωράφι και ότι έχει χάσει τα κλειδιά του. Ζητείται λοιπόν, να σχεδιάσει μια γραμμή, ξεκινώντας από την κουκίδα, για να δείξει πως θα κινούνταν στο χωράφι για να βρει τα κλειδιά του. Temporal judgment: Η δοκιμασία αποτελείται από 4 απλές ερωτήσεις: ''Πόση ώρα κρατάει μια συνηθισμένη επίσκεψη στον οδοντίατρο, πόση ώρα παίρνει σε έναν καθαριστή τζαμιών για να καθαρίσει τα τζάμια ενός κανονικού μεγέθους σπιτιού, πόσο ζουν τα σκυλιά και πόσο παίρνει μέχρι να σπάσει ένα μπαλόνι''. Κάθε απάντηση βαθμολογείται από και. Εξετάζει την ικανότητα για λογικές εκτιμήσεις. Zoo map test: Ζητείται από τον εξεταζόμενο να δείξει σε ένα χάρτη με ποιο τρόπο θα επισκεπτόταν κάποια σημεία. Ωστόσο, πρέπει να ακολουθεί κάποιους κανόνες όπως για παράδειγμα να μην χρησιμοποιήσει το ίδιο μονοπάτι δυο φορές. Στο πρώτο μέρος ο εξεταζόμενος μπορεί να ακολουθήσει όποιο μονοπάτι θέλει, οπότε απαιτείται πολύ καλό σχεδιασμό κινήσεων, στη δεύτερη δοκιμασία υπάρχουν προκαθορισμένα σημεία και ο εξεταζόμενος είναι υποχρεωμένος να ακολουθήσει τους κανόνες. Βαθμολογείται ο χρόνος για την ολοκλήρωση της δοκιμασίας, τα λάθη και η αποτελεσματικότητα του σχεδιασμού κινήσεων. Modified Six Elements Test: Σε αυτή τη δοκιμασία δίνονται οδηγίες στον εξεταζόμενο να κάνει τρεις δουλειές, π.χ υπαγόρευση, αριθμητική και ονομασία εικόνων, κάθε μια από τις οποίες αποτελείται από δυο μέρη Α και Β. Μέσα σε ' ο εξεταζόμενος πρέπει να κάνει τουλάχιστον λίγο και από τις έξι δοκιμασίες, αλλά δεν επιτρέπεται να κάνει το Α και το Β μέρος μιας δοκιμασίας διαδοχικά. Βαθμολογούνται, ο αριθμός των δοκιμασιών που προσπάθησε να κάνει ο εξεταζόμενος, το πόσες φορές δεν ακολούθησε τον κανόνα και ο χρόνος που δαπανήθηκε για κάθε δουλειά που έκανε. Dysexecutive questionnaire (DEX): Τέλος, από τον εξεταζόμενο και από ένα άτομο στο κοντινό του περιβάλλον, συμπληρώνεται ένα ερωτηματολόγιο 2 ερωτήσεων, που εξετάζει 4 γενικές κατηγορίες αλλαγών. Οι κατηγορίες που 5

52 εξετάζονται είναι, οι συναισθηματικές αλλαγές στην προσωπικότητα, αλλαγές στα κίνητρα, συμπεριφορικές αλλαγές και γνωστικές αλλαγές. Ο εξεταζόμενος απαντάει με μια κλίμακα από -4 στην κάθε ερώτηση, στην οποία το αντιστοιχεί στην απάντηση <<ποτέ>> και το 4 <<πολύ συχνά>>. Δεν βαθμολογείται όμως μαζί με τις άλλες δοκιμασίες, απλώς συλλέγονται επιπρόσθετες πληροφορίες. Στο τέλος οι απαντήσεις του εξεταζόμενου και του ατόμου από το κοντινό περιβάλλον συγκρίνονται (Evans, Chua, McKenna & Wilson, 997) Iowa Gambling Test: Η δοκιμασία αυτή είναι διαφορετική από τις υπόλοιπες καθώς εξετάζει το ρόλο του έσω κοιλιακού προμετωπιαίου φλοιού στη ρύθμιση της συμπεριφοράς και στη λήψη σωστών αποφάσεων. Έτσι λοιπόν, η συγκεκριμένη δοκιμασία εξετάζει τις "θερμές" επιτελικές λειτουργίες. Η δοκιμασία αποτελείται από 4 τράπουλες (Α, Β, Γ και Δ) που παρουσιάζονται σε μια οθόνη υπολογιστή. Στον εξεταζόμενο δίνονται 2 $, ψεύτικα χρήματα στον Η/Υ, για να ξεκινήσει να παίζει και του λέμε ότι πρέπει να κερδίσει όσα περισσότερα χρήματα γίνεται. Από τις τράπουλες Α και Β, η κάθε κάρτα δίνει κατά μέσο όρο κέρδος αξίας $ ενώ οι τράπουλες Γ και Δ δίνουν κατά μέσο όρο 5$. Μετά από επιλογές από τις τράπουλες Α και Β, ο εξεταζόμενος χάνει 25$, ενώ μετά από επιλογές από τις τράπουλες Γ και Δ, κερδίζει 25$. Οι τράπουλες Α και Β, ονομάζονται "μειονεκτικές" καθώς η επιλογή τους είναι επικίνδυνη, ενώ η Γ και η Δ ονομάζονται "ευεγερτικές". Οι εξεταζόμενοι που έχουν καλή επίδοση μόλις καταλάβουν ποιες τράπουλες είναι επικίνδυνες παίζουν συντηρητικά έτσι ώστε να κερδίσουν όσα πιο πολλά χρήματα γίνεται. Σε ασθενείς με εστιακές εγκεφαλικές βλάβες, με εθισμό σε ουσίες, με ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή, με σχιζοφρένεια, με διπολική διαταραχή και με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής υπερκινητικότητας, καθώς η δοκιμασία είναι κατάλληλη για αυτές τις διαταραχές, η επίδοση είναι κακή. Η βαθμολογία αποτελείται από την αναλογία των χαρτιών που επελέγησαν από τις πλεονεκτικές προς τις μειονεκτικές τράπουλες και το συνολικό κέρδος σε χρήματα (Li, Lin Lu, Argembeau, Ng & Bechara, 2) Tower of Hanoi and Tower of London: Ο Πύργος του Ανόι αποτελείται από τρεις πασσάλους και τέσσερις δίσκους που το μέγεθος του αυξάνει βαθμιαία, από τον μικρότερο στον μεγαλύτερο. Οι δίσκοι πρέπει να μετακινούνται μεταξύ των στηλών ένας την φορά, για να φτάσουν από μια αφετηρία σε έναν τερματικό σταθμό - στόχο, 52

53 με τις λιγότερες κινήσεις. Ο εξεταζόμενος όμως πρέπει να ακολουθεί τους παρακάτω κανόνες: α) δεν πρέπει ένας μεγάλος δίσκος να είναι πάνω από έναν μικρό, β) μόνο ένας δίσκος μετακινείται κάθε φορά και γ) ένας δίσκος πρέπει ή να είναι σε έναν πάσσαλο ή στο χέρι κάθε φορά. Η βαθμολογία αποτελείται από τον αριθμό των δοκιμών που χρειάζεται για δυο διαδοχικές λύσεις, τα λάθη παραβίασης των κανόνων και τον χρόνο που χρειάστηκε για την λύση. Ο Πύργος του Λονδίνου είναι μια δοκιμασία παρόμοια με τον Πύργο του Ανόι. Η συγκεκριμένη δοκιμασία αποτελείται από τρεις πασσάλους με διαφορετικό μήκος και από τρεις μπάλες. Ο εξεταζόμενος πρέπει να μετακινεί μια μπάλα τη φορά, η μπάλα πρέπει ή να βρίσκεται στον πάσσαλο ή στο χέρι του εξεταζόμενου και όχι στο τραπέζι, ο κάθε πάσσαλος ανάλογα με το μήκος που έχει μπορεί να χωρέσει έναν αριθμό από μπάλες. Ο μικρότερος πάσσαλος χωράει μια μπάλα, ο μέτριος δυο και ο τρίτος και τις τρεις μπάλες. Στον εξεταζόμενο λέγεται ο αριθμός των κινήσεων που πρέπει να κάνει. Η βαθμολογία αποτελείται από τον αριθμό των προσπαθειών που απαιτείται για να λυθεί το πρόβλημα, από τις παραβιάσεις του κανόνα και από τον χρόνο που χρειάστηκε για να συμπληρωθεί η δοκιμασία. Και οι δυο δοκιμασίες εξετάζουν το σχεδιασμό και την οργάνωση κινήσεων με σκοπό να επιτευχθεί ένας στόχος. Όπως και στις προηγούμενες δοκιμασίες οι ασθενείς με ελλείμματα στους μετωπιαίους λοβούς δεν εκπληρώνουν σωστά τη δοκιμασία (Bull, Espy & Senn, 24). N- Back: Η δοκιμασία αποτελείται από 4 ενότητες στις οποίες η δυσκολία αυξάνεται προοδευτικά. Στην ενότητα -back, ο εξεταζόμενος πατάει ένα πεντάλ κάθε φορά που βλέπει ένα γράμμα που του έχει υποδειχτεί, π.χ το γράμμα Χ. Στην ενότητα -Back, ο εξεταζόμενος πατάει το πεντάλ κάθε φορά που βλέπει ένα γράμμα να επαναλαμβάνεται, π.χ ΑΑ. Στην τρίτη ενότητα, 2-Back, ο εξεταζόμενος πατάει το πεντάλ όταν βλέπει ένα γράμμα να επαναλαμβάνεται, αλλά αυτή τη φορά το γράμμα παρεμβάλλεται από ένα άλλο άσχετο γράμμα. Τέλος, σε αυτή την ενότητα, 3-Back, όπως και στην τρίτη παρεμβάλλεται γράμμα, μόνο που εδώ παρεμβάλλονται δυο άσχετα γράμματα. Η δοκιμασία δημιουργήθηκε με βάση την θεωρία του Goldman-Rakic και μετράει την ικανότητα να συγκρατιούνται οι πληροφορίες στην επιφάνεια της μνήμης 53

54 (μνήμη εργασίας) και να χρησιμοποιείται όταν πρέπει (Millera, Pricea, Okun, Montijog & Bowers, 29) Sustained Attention to Response Task: Η συγκεκριμένη δοκιμασία δημιουργήθηκε με βάση το εποπτικό σύστημα προσοχής και εξετάζει την προσοχή και την αναστολή απόκρισης. Στους εξεταζόμενους παρουσιάζονται οι αριθμοί από το μέχρι το 9, σε τυχαία σειρά και με ρυθμό κάθε,5'. Ο εξεταζόμενος, πατώντας ένα κουμπί, πρέπει να ανταποκριθεί σε κάθε ένα από τα ψηφία που του εμφανίστηκαν όσο πιο γρήγορα γίνεται, εκτός όμως τον αριθμό 3. Σε αυτόν τον αριθμό το άτομο πρέπει να αναστείλει την απάντηση του. Η βαθμολογία αποτελείται από την ταχύτητα που ανταποκρίνεται ο εξεταζόμενος και από τα λάθη που κάνει (ως μη σωστή απάντηση λαμβάνεται η απόκριση στον αριθμό 3) (Smallwood, Riby, Heim & Davies, 26). Letter-Number Span Test: Όπως και το N-Back, η δοκιμασία βασίζεται στο μοντέλο του Goldman-Rakic για την εργαζόμενη μνήμη. Αποτελείται από μια ακουστική παρουσίαση σειρών που εναλλάσσονται αριθμοί και γράμματα. Ο εξεταζόμενος πρέπει να πει τους αριθμούς από τον μικρότερο στον μεγαλύτερο και τα γράμματα κατά την αλφαβητική σειρά. Για παράδειγμα αν ο εξεταζόμενος ακούσει << δ9ζ7 >>, πρέπει να πει << 79δζ >>. Η δοκιμασία περιλαμβάνει 4 στάδια το πρώτο στάδιο αποτελείται από μια σειρά που έχει δυο αντικείμενα, π.χ μ3 και το τελευταίο στάδιο περιλαμβάνει μια σειρά από εφτά αντικείμενα (Gold, Carpenter, Randolph, Goldberg & Weinberger, 997). Plus-minus Test: Σε αυτή τη δοκιμασία, στον εξεταζόμενο παρουσιάζεται ένα χαρτί με 3 διψήφια νούμερα. Στην πρώτη δοκιμασία οι ασθενείς πρέπει να προσθέτουν τον αριθμό 3 σε κάθε ένα αριθμό που περιλαμβάνεται στο χαρτί, στη δεύτερη δοκιμασία τους ζητείται να αφαιρέσουν τον αριθμό 3 και στην τρίτη δοκιμασία ζητείται να αφαιρείται ο αριθμός 3 από τον έναν αριθμό και στον επόμενο να προσθέτετε με μια διαδοχική εναλλαγή. Ο εξεταζόμενος πρέπει να κάνει τις πράξεις όσο πιο γρήγορα γίνεται και στο τέλος υπολογίζεται ο χρόνος ολοκλήρωσης και ο μέσος όρος των δυο πρώτων δοκιμασιών (Miyake et al., 2). Letter - Memory Test: Παρουσιάζεται στον εξεταζόμενο μια σειρά από γράμματα διαδοχικά και το κάθε γράμμα ο εξεταζόμενος μπορεί να το δει για 2 ms. Αυτό που ζητείται είναι να επαναλάβει τα 4 τελευταία γράμματα, ωστόσο πρέπει να λέει τα 4 πρώτα γράμματα και να απορρίπτει το πέμπτο και μετά να λέει τα επόμενα 4 γράμματα ξεκινώντας από το γράμμα που απέρριψε και στο τέλος της 54

55 δοκιμασίας να πει τα 4 τελευταία γράμματα της σειράς που παρουσιάστηκε. Για παράδειγμα αν η σειρά είναι η εξής: Β Τ Δ Ε Γ Ν Λ, ο εξεταζόμενος πρέπει να πει: Β ΒΤ ΒΤΔ ΒΤΔΕ ΤΔΕΓ ΔΕΓΝ και την ζητούμενη απάντηση που είναι ΕΓΝΛ. Η δοκιμασία απαιτεί συνεχής ενημέρωση των πληροφοριών για την σωστή επίλυση (Miyake et al., 2). Digit Span Backward and Forward Test: Ζητείται από τον εξεταζόμενο να επαναλάβει μια σειρά από αριθμούς που του έχουν πει προφορικά ο εξεταστής. Μπορεί ναι του ζητηθεί να επαναλάβει τη σειρά διαδοχικά είτε αντίστροφα (Cgoire & Van der Linden, 997). Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT): Σε αυτή τη δοκιμασία παρουσιάζονται στον εξεταζόμενο τρεις αριθμοί ξεχωριστά και πρέπει να προσθέσει τους δυο ακραίους αριθμούς με τον μεσαίο. Για παράδειγμα, αν παρουσιαστούν τα ψηφία 5 3 6, ο εξεταζόμενος πρέπει να πει 8 και 9. Ο εξεταζόμενος πρέπει να απαντήσει πριν παρουσιαστούν τα επόμενα ψηφία, συνήθως ο χρόνος παρουσιάζονται τα ψηφία είναι 4". Η μέτρηση γίνεται με τις σωστές απαντήσεις σε κάθε δοκιμασία, οι οποίες στο τέλος προσθέντονται για ένα τελικό score. Επίσης, μετριέται και ο χρόνος αντίδρασης (Tombaugh, 26) Greenwich Test: Η δοκιμασία μοιάζει με το Six Elements Test, ο εξεταζόμενος πρέπει να εκπληρώσει μια σειρά πράξεων όπως το να φτιάχνει μικρά μοντέλα από πλαστελίνη, να ξεχωρίζει χάντρες με βάση το χρώμα τους και να ξεχωρίζει μπερδεμένες γραμμές σε ένα χαρτί. Ο εξεταζόμενος πρέπει να εναλλάσσει τις δουλειές που κάνει όποτε θέλει, αλλά πρέπει να μεγιστοποιήσει την επίδοση και των τριών δοκιμασιών μέσα σε '. Σε αντίθεση από το Six Elements Test, σε αυτή τη δοκιμασία ο ασθενής από μόνος του πρέπει να καθορίζει τον χρόνο που θα διαθέτει στην κάθε δουλειά που κάνει, έτσι ώστε να έχει την καλύτερη δυνατή επίδοση. Η μνήμη εργασίας έχει και σε αυτό το τεστ σημαντικό ρόλο καθώς απαιτείται για την συνεχή ενημέρωση του σχεδιασμού που πρέπει να ακολουθήσει ο εξεταζόμενος για να μεγιστοποιήσει την επίδοση του (Logie, Law, Trawley & Nissan, 2) Multiple Errands Test: Σε αυτή τη δοκιμασία δίνεται μια κάρτα στον ασθενή όσο ακόμα νοσηλεύεται. Η περιλαμβάνει 8 στάδια, 6 από τους οποία είναι εύκολα, ζητείται από τον εξεταζόμενο να φέρει κάποια πράγματα π.χ παστίλιες για τον λαιμό, ψωμί κ.τ.λ. Το έβδομο στάδιο λέει πως ο ασθενής πρέπει να είναι σε 5' σε μια συγκεκριμένη τοποθεσία που θα ορίσει ο εξεταζόμενος. Τέλος, το όγδοο στάδιο απαιτεί από τον ασθενή να παρατηρήσει και να σημειώσει σε μια καρτ-ποστάλ 4 55

56 πληροφορίες που του ζητείται, π.χ το όνομα του μαγαζιού που έχει το πιο ακριβό αντικείμενο, την τιμή ενός κιλού ντομάτας, την περιοχή της Βρετανίας που χθες είχε την πιο χαμηλή θερμοκρασία και την ισοτιμία του γαλλικού φράγκου. Η κάρτα επίσης περιλαμβάνει τις εξής οδηγίες: Θα πρέπει να ξοδέψεις όσο το δυνατόν λιγότερα χρήματα και όσο το δυνατόν λιγότερο χρόνο, δεν πρέπει να αγοράσεις κάτι που δεν περιέχει η λίστα, πρέπει να πεις σε κάποιον από τους εξεταστές όταν θα φύγεις από το μαγαζί, δεν πρέπει να χρησιμοποιήσεις κάτι για να σε βοηθήσει εκτός από το ρολόι σου για την ώρα και μπορείς να κάνεις αυτά που σου ζητήθηκαν με οποιαδήποτε σειρά. Οι κανόνες πρέπει να επαναληφθούν από τον εξεταζόμενο, πριν ξεκινήσει η διαδικασία. Αν ο εξεταζόμενος δεν τους θυμάται όλους, οι οδηγίες επαναλαμβάνονται από τους εξεταζόμενους μέχρι ο εξεταζόμενος να τους μάθει όλους. Η περιοχή που θα κινηθεί το άτομο είναι οριοθετημένη και οι κινήσεις του εξεταζόμενου καταγράφονται από δυο παρατηρητές. Τα λάθη που καταγράφονται από ασθενείς με ελλείμματα στους μετωπιαίους λοβούς είναι η χρησιμοποίηση μιας στρατηγικής που δεν είναι αποτελεσματική, π.χ όταν μπαίνει σε ένα μαγαζί περισσότερες από μια φορά, όταν δεν ακολουθούνται οι κανόνες, π.χ αν αγοράσει κάτι που ήταν στη λίστα, όταν οι απαιτήσεις της δοκιμασίες παρερμηνεύονται, π.χ γράφει τις πληροφορίες που του ζητήθηκαν σε μια κάρτα γενεθλίων αντί για καρτ-ποστάλ και τέλος όταν μια δοκιμασία δεν γίνεται σωστά ή δεν εκπληρώνεται καθόλου (Castiel, Alderman, Jenkins, Knight & Burgess, 22). Hotel Test: Το Hotel Test βασίστηκε στο Six Elements Test και είναι μια δοκιμασία που γίνεται στον Η/Υ και κατά την οποία ο εξεταζόμενος παίζει το ρόλο του διευθυντή ενός ξενοδοχείου. Εξετάζει την οργάνωση και διαχείριση πολλαπλών δοκιμασιών. Δίνονται 6 δοκιμασίες στον εξεταζόμενο και πρέπει να τις φέρει εις πέρας, ωστόσο δεν χρειάζεται να τις ολοκληρώσει όλες γιατί δεν πρόκειται να τις προλάβει μέσα σε 5', σκοπός είναι να κάνει λίγο από όλες. Οι δοκιμασίες είναι οι εξής: κατηγοριοποίηση λογαριασμών με βάση το όνομα των επισκεπτών, κατηγοριοποίηση νομισμάτων ανάλογα με το κράτος (Γαλλικά, ιταλικά), ο εξεταζόμενος καλείται να σημειώσει τα τηλέφωνα εταιριών που τους δίνονται, ταξινόμηση καρτών των μελών σε ένα συνέδριο κατά αλφαβητική σειρά, έλεγχος του διαφημιστικού φυλλαδίου του ξενοδοχείου για τυπογραφικά λάθη και τέλος άνοιγμα και κλείσιμο της πόρτας του γκαράζ για την είσοδο πακέτων. Σε δύο προκαθορισμένες ώρες κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας ο εξεταζόμενος πρέπει να θυμηθεί να ανοιγοκλείσει την πόρτα. 56

57 Η βαθμολογία αποτελείται από τον αριθμό των δοκιμασιών που προσπάθησαν, ο αριθμός των δοκιμασιών που εκπληρώθηκαν σωστά, η κατανομή του χρόνου σε κάθε δοκιμασία ( 3' για κάθε δοκιμασία είναι το επιθυμητό), αν ανοιγόκλεισαν την πόρτα του γκαράζ και τι ώρα (Torralva, Roca, Gleichgerrcht, Bekinschtein & Manes, 29) Assessment of Motor and Process Skills: Εξετάζει την επίδοση των καθημερινών δραστηριοτήτων ανθρώπων που έχουν υποστεί τραύματα στους μετωπιαίους λοβούς. Ιδανικά πρέπει να γίνεται πρώτα στο νοσοκομείο όσο νοσηλεύεται όσο ο ασθενής και στη συνέχεια στο σπίτι του ασθενή. Οι καθημερινές δραστηριότητες, μπορεί να είναι: η προετοιμασία του γεύματος, τη συντήρηση του σπιτιού, η διαχείριση των πλυντηρίων κ.τ.λ. Στο manual της δοκιμασίας υπάρχουν 5 πιθανές δραστηριότητες και ο ασθενής πρέπει να επιλέξει για να κάνει 2 με 3 δραστηριότητες. Ο εξεταστής παρατηρεί τον εξεταζόμενο όταν κάνει τις δουλειές του και στη συνέχεια βαθμολογεί. Οι δεξιότητες που εξετάζονται είναι κινητικές και διαδικαστικές. Πιο συγκεκριμένα, οι κινητικές είναι: η σταθερότητα, η ευθυγράμμιση, η θέση, το περπάτημα, τα τεντώματα, τις στροφές, τις συντεταγμένες, το πως χειρίζεται την δουλειά που κάνει, την ροή με την οποία γίνεται η δουλειά, τις κινήσεις, οι ανατάσεις, τα σηκώματα, η μέτρηση της διαμέτρου, τις λαβές, τη διάρκεια και το βάδισμα. Οι διαδικαστικές δεξιότητες είναι: ο βηματισμός, η επιλογή των ακολουθιών, οι επιλογές, οι χρήσεις, οι λαβές, η προσοχή, οι αναζητήσεις, οι μυήσεις, οι ακολουθίες, οι αλληλουχίες, οι αποπερατώσεις, οι εντοπισμοί, οι συλλογές, η οργάνωση, η διόρθωση λαθών, ο έλεγχος της κατάστασης, οι παρατηρήσεις/ανταποκρίσεις, οι διευκολύνσεις, οι διευθετήσεις και το κέρδος. Συμπερασματικά, οι κινητικές δεξιότητες είναι παρατηρήσιμες ενέργειες που σχετίζονται με τον ορθοστατικό έλεγχο, με την κινητικότητα, με το συντονισμό και την δύναμη. Αντιπροσωπεύουν την οργάνωση των δραστηριοτήτων που χρησιμοποιούνται για να κινηθεί το σώμα κατά τη διάρκεια διάφορων ενεργειών. Οι διαδικαστικές κινήσεις είναι οι πράξεις που χρησιμοποιούνται για να οργανωθεί και να προσαρμοστεί μια σειρά δραστηριοτήτων με σκοπό την εκπλήρωση μια πράξης. Η βαθμολόγηση γίνεται με μια κλίμακα όπου το είναι έλλειμμα, το 2 είναι μη αποτελεσματική επίδοση, το 3 είναι αμφισβητούμενη επίδοση και το 4 είναι ικανοποιητική επίδοση (Linden, Boschian, Eker, Schalen & Nordstrom, 25) 57

58 The Naturalistic Action Test: Όπως και η προηγούμενη δοκιμασία το Naturalistic Action Test μετράει την επίδοση ατόμων με βλάβες στους μετωπιαίους λοβούς, σε καθημερινές ασχολίες. Ο εξεταζόμενος κάθεται σε ένα τραπέζι που περιέχει όλα τα αντικείμενα που θα του χρειαστούν για να εκτελέσει τις δοκιμασίες που του ζητούνται Ωστόσο, οι εξεταζόμενοι δημιουργούν τις δοκιμασίες έτσι ώστε να υπάρχουν κάποιες συνθήκες (ακατάλληλα αντικείμενα) που να παρεμποδίζουν την σωστή εκτέλεση τους. Οι δοκιμασίες που πρέπει να εκτελέσει είναι οι εξής: α) Φτιάξε μια φρυγανιά με βούτυρο και μαρμελάδα και στιγμιαίο καφέ με ζάχαρη και κρέμα, σε αυτή δοκιμασία δεν υπάρχει κάποια συνθήκη που να παρεμποδίζει τη σωστή εκτέλεση της, β) Τύλιξε ένα αντικείμενο σε συσκευασία δώρου, οι συνθήκες που εμποδίζουν αυτή τη δοκιμασία είναι αντικείμενα όπως ηλεκτρική ταινία, χαρτοσακούλες, ψαλίδι κηπουρικής και συρραπτικό, γ) προετοίμασε τη τσάντα με το μεσημεριανό φαί του παιδιού (σάντουιτς, χυμό και μπισκότα) και μάζεψε την σχολική τσάντα του παιδιού (τετράδιο και μολύβια), τα αντικείμενα - στόχοι για αυτή τη δοκιμασία είναι το μαχαίρι, το θερμό, το καπάκι και το ποτηράκι του θερμού, το τετράδιο και το μολύβι, τα αντικείμενα που παρεμποδίζουν τη δοκιμασία είναι, φάκελος, κουτάλι, πιρούνι, ένα ακόμα μαχαίρι, κουπόνια, σπάτουλα, ταινία, μέτρο, καρούλι νήματος, κατσαβίδι, οδοντόβουρτσα και λαβίδες. Η βαθμολογία γίνεται με την μέτρηση των βημάτων που χρειάζεται κάθε δοκιμασία. Η πρώτη δοκιμασία χρειάζεται 6 βήματα, η δεύτερη 4 και η τρίτη. Το σκοράρισμα περιλαμβάνει το ποσοστό των βημάτων που εκπληρώθηκαν σωστά η με λάθη (Schwartz, Segal, Veramonti, Ferraro & Buxbaum, 22) The Cognitive Failures Questionnaire: Πρόκειται για μια κλίμακα που βαθμολογεί τις αυτοαναφερόμενες επιδόσεις του ερωτηθέντα σε λειτουργίες όπως η αντίληψη, η μνήμη και η κίνηση. Στους εξεταζόμενους δίνεται ένα ερωτηματολόγιο που περιλαμβάνει λάθη που μπορεί να κάνει στην καθημερινότητα και πόσο συχνά, π.χ αφήνεις σημαντικά γράμματα αναπάντητα για μέρες, πολύ συχνά, αρκετά συχνά, περιστασιακά, σπάνια, ποτέ. Επίσης, δίνεται και στους συγγενείς του εξεταζόμενου ένα ερωτηματολόγιο που περιγράφει λάθη που ίσως κάνει, π.χ είναι δύσκολο για τον συγγενή ή σύντροφο σου να συγκεντρωθεί επειδή η προσοχή του πηγαίνει από το ένα θέμα στο άλλο, πολύ συχνά, αρκετά συχνά κ.τ.λ. (Broadbent, Cooper, FibGerald & Parkes, 982) Frontal System Behavior Scale: Άλλη μια κλίμακα που μετράει τη συμπεριφορά που σχετίζεται με μετωπιαία ελλείμματα. Αποτελείται από 46 58

59 ερωτήσεις και οι απαντήσεις αποτελούνται από μια κλίμακα που η βαθμολογία της ξεκινάει από το σχεδόν ποτέ μέχρι το σχεδόν πάντα. Μετράει τρεις ενότητες: την απάθεια, (κάθεται χωρίς να κάνει τίποτα), αναστολή απόκρισης, (μιλάει χωρίς να είναι η σειρά του) και τις επιτελικές λειτουργίες, (είναι αποδιοργανωμένος). Απαντάται από το ασθενή και από έναν συγγενή (Malloy & Grace, 25) 3. Διαταραχές Επιτελικών Λειτουργιών στο Σύνδρομο Άπνοιας- Υπόπνοιας στον Ύπνο. Το σύνδρομο Άπνοιας-Υπόπνοιας στον Ύπνο όπως προαναφέρθηκε είναι μια διαταραχή που χαρακτηρίζεται από άπνοιες (αποφρακτικές, κεντρικές, μικτές και υπόπνοιες) στον ύπνο που συνδυάζεται με πτώση του οξυγόνου, λόγω της παύσης της ροής του αέρα από τη μύτη και το στόμα, στο αίμα και ημερήσια υπνηλία. Ο κατακερματισμένος ύπνος που σχετίζεται από την αυξημένη αναπνευστική προσπάθεια, την μη ισορροπημένη ποσότητα αερίων στο αίμα και των αφυπνίσεων εξαιτίας του Συνδρόμου Άπνοιας-Υπόπνοιας στον Ύπνο, έχει ως αποτέλεσμα την διατάραξη της χημικής και κυτταρικής ομοιόστασης του κεντρικού νευρικού συστήματος και κατά συνέπεια τη δυσλειτουργία του μετωπιαίου φλοιού, που ελέγχει τις επιτελικές λειτουργίες. Πολλές έρευνες προτείνουν ότι η έκπτωση των επιτελικών λειτουργιών σχετίζεται με την μείωση της φαιάς ουσίας. Σε ασθενείς με ΣΑΥ βρέθηκαν μειωμένα τα επίπεδα της φαιάς ουσίας στον αριστερό ιππόκαμπο, στον αριστερό οπίσθιο βρεγματικό φλοιό και την δεξιά άνω μετωπιαία έλικα. Μετά την θεραπεία με CPAP, η επίδοση στις δοκιμασίες των επιτελικών λειτουργιών βελτιώθηκε και οι νευροαπεικονιστικές μελέτες σε αυτά τα άτομα δείχνουν πως μετά τη θεραπεία, η φαιά ουσία αυξήθηκε στον ιππόκαμπο και στις μετωπιαίες περιοχές. Επιπλέον, σε άλλες έρευνες υπογραμμίζεται ο ρόλος της υποξαιμίας και της υπνηλίας, στις επιδόσεις των νευροψυχολογικών μετρήσεων. Στην έρευνα των Canessa, Castronovo, Cappa, Aloia, Marelli, Falini, Alemano & Ferini-Starmbi (2), συμμετείχαν 7 άντρες με ΣΑΥ ( AHI > 3) και 5 άντρες χωρίς ΣΑΥ. Όλοι οι συμμετέχοντες πήραν μέρος σε δοκιμασίες που αφορούσαν την μακρόχρονη και βραχύχρονη μνήμη, τις επιτελικές λειτουργίες και την προσοχή. Για τις επιτελικές λειτουργίες, χρησιμοποιήθηκαν το Stroop test, το 59

60 Digit-span Backward και το Trail-Making Test. Επιπλέον, στους συμμετέχοντες έγιναν νευροαπεικονιστικές μελέτες. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι ασθενείς με ΣΑΥ στις νευροψυχολογικές δοκιμασίες είχαν χαμηλότερη επίδοση από την ομάδα ελέγχου (Stroop time: controls= 23,6 (8,3), OSA patients = 39,2 (2,88), P value =,9, Stroop errors: controls=,73(,3), OSA patients = 5,3(3,75), P value = <,, Trail Making Test A: controls=22,73(5,72), OSA patients = 26,82(4,5), P value =,2, Trail Making Test B: controls=59,4(4,6), OSA patients=82,35(24,9), P value=,5) Στις νευροαπεικονιστικές μελέτες, τα αποτελέσματα έδειξαν μείωση της φαιάς ουσίας στους ασθενείς με ΣΑΥ πριν την θεραπεία σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Πιο αναλυτικά, παρατηρήθηκε μείωση της φαιάς ουσίας στον αριστερό οπίσθιο βρεγματικό λοβό και στην δεξιά άνω μετωπιαία έλικα (P =,5). Επίσης, μειωμένη φαιά ουσία έδειξαν οι ασθενείς στη δεξιά παραϊπποκάμπεια έλικα σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Η πτώση της φαιάς ουσίας σε αυτές τις περιοχές σχετίζεται αρνητικά με τα λάθη στο Stroop Test (Averaged GM Volume in VBM Clusters Pretreatment OSA: GM Volume and Performance Right superior frontal gyrus - Stroop errors: -,62(,), left posterior parietal cortex-stroop errors: -,66(,5), left hippocampus-stroop errors: -,74(,2). Στην έρευνα των Torelli, Moscufo, Garreffa, Placidi, Romigi, Zannino, Bozzali, Fasano, Giuletti, Djonlagic, Malhotra, Marciani & Guttmann (2),συμμετείχαν 6 ασθενείς (3 άντρες και τρεις γυναίκες) με μέτριο ως βαρύ ΣΑΥ και χωρίς να έχουν πάρει θεραπεία, ο μέσος όρος ηλικίας ήταν 55,8 χρόνια και η ομάδα ελέγχου περιλάμβανε 4 άτομα χωρίς ΣΑΥ. Έγινε μέτρηση της φαιάς και λευκής ουσίας με Voxel Based Morphometry και για τις επιτελικές λειτουργίες χρησιμοποιήθηκαν το Stroop Color/Word Test, από το Verbal Fluency Task, η φωνολογική δοκιμασία και το Digit span Backward Test. Η στατιστική ανάλυση έδειξε μια γενική μείωση της φαιάς ουσίας σε ασθενείς με ΣΑΥ σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (p=,2). Πιο συγκεκριμένα, η ανάλυση του Voxel Based Morphometry, έδειξε μειωμένη φαιά ουσία στην περιοχή του δεξιού ιππόκαμπου στους ασθενείς με ΣΑΥ σε σχέση με τους φυσιολογικούς συμμετέχοντες (PFWE cluster level corr. <.5; MNI Coordinates [x,y,z]= 3; 5; 48). Επίσης, μείωση της φαιάς ουσίας βρέθηκε και στον αριστερό ιππόκαμπο αλλά και σε κάποιες περιοχές του κροταφικού φλοιού αμφίπλευρα. Επιπλέον, στο δεξιό κροταφικό λοβό βρέθηκε μειωμένη και η λευκή ουσία (p uncorr. <.) σε δυο περιοχές. Μια από 6

61 αυτές τις περιοχές εντοπίστηκε κοντά στην περιοχή του ιπποκάμπου οπού έχει βρεθεί και μείωση της φαιάς ουσίας. Στις νευροψυχολογικές δοκιμασίες στατιστικά σημαντική διαφορά βρέθηκε στο Stroop Test (p=,2) και στο Digit span backward and forward test (p=.49). Επιπλέον, η ανάλυση της μέτρησης της φαιάς ουσίας με τις νευροψυχολογικές δοκιμασίες και στις δυο ομάδες, έδειξε ότι ο όγκος της φαιάς ουσίας στον ιππόκαμπο σχετίζεται αρνητικά με τον χρόνο παρεμβολής στο Stroop Color/Word Test (r=.372, p=.43) και στο Digit span Backward and Forward (r=.37, p=.46). Στην έρευνα των Borges, Ginani, Hachul, Cintra, Tufik & Pompeia (23), βρέθηκε πως το ΣΑΥ επηρεάζει τις επιδόσεις σε ορισμένες δοκιμασίες νευροψυχολογικών μετρήσεων. Στην έρευνα συμμετείχαν, μετά από κάποιους αποκλεισμούς, 32 ασθενείς με ηλικίες 36 ως 65 χρόνια, AHI < 5 και μέσο όρο εκπαίδευσης τα 8 χρόνια. Για κάθε ασθενή με ΣΑΥ υπήρχε και ένα άτομο που δεν παρουσίαζε το σύνδρομο. Οι δοκιμασίες που χρησιμοποιήθηκαν ήταν το Plus - minus test, το Stroop task, το Letter memory task, το Dual-task paradigm, το Zoo Map Test, το Phonemic and semantic fluency και το Trail-Making Test. Η στατιστική ανάλυση περιλάμβανε τις συσχετίσεις μεταξύ του AHI, του μέσου και ελάχιστου κορεσμού της αιμοσφαιρίνης και των επιδόσεων στις νευροψυχολογικές δοκιμασίες. Η συσχέτιση του ελάχιστου κορεσμού της αιμοσφαιρίνης και των επιτελικών μετρήσεων έδειξαν στατιστικά σημαντική διαφορά μόνο στη δοκιμασία του Letter Memory Test (r =,29, p =,55). Ο μέσος κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σχετίζεται αρνητικά με τις επιδόσεις στο Trail-Making Test (r=-,32, p <,4), του Plus-minus test (r= -,42, p<,6) και του semantic and phonemic fluency (r=,42, p=,2). Ξεχωριστά, για το phonemic task r=,35, p<,2 και για το semantic task, r=,45, p=,2. Η υποξαιμία είναι ένας σημαντικός παράγοντας έκπτωσης των επιτελικών λειτουργιών. Στην έρευνα των Findley, Barth, Powers, Wilhoit, Boyd & Suratt (986), συγκρίθηκαν ασθενείς με ΣΑΥ, οι οποίοι παρουσίασαν και υποξαιμία, με ασθενείς με ΣΑΥ που δεν παρουσίασαν υποξαιμία. Στην έρευνα πήραν μέρος 23 άντρες και 3 γυναίκες με μέσο όρο ηλικίας 53 χρόνων και μέσο όρο εκπαίδευσης 2 χρόνια. Εννιά από αυτούς είχαν υποξαιμία, (SaO2 > 9%, όταν κοιμούνταν και PaO2 75 mm Hg, όταν είναι ξύπνιοι), ενώ οι δεκαεφτά δεν παρουσίασαν. Για τις επιτελικές λειτουργίες χρησιμοποιήθηκε το Trail Making Test Part B και το PASAT. 6

62 Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι ασθενείς με υποξαιμία είχαν χαμηλότερες επιδόσεις από τους ασθενείς χωρίς υποξαιμία (TMT: ασθενείς χωρίς υποξία 9 ± 7, ασθενείς με υποξία 26±2, PASAT, ασθενείς χωρίς υποξία 8 ± 6, ασθενείς με υποξία 89 ± 2). Επιπλέον, το οξυγόνου στον ύπνο και στην εγρήγορση σχετίστηκε σημαντικά με την γενική έκπτωση στις γνωστικές μετρήσεις ( awake PaO2,2, Median SaO2 during sleep,5). Η υπνηλία προτείνεται ότι επίσης παίζει ρόλο στην έκπτωση των επιτελικών λειτουργιών. Στην έρευνα των Lis, Krieger, Hennig, Roder, Kirsch, Seeger, Gallhofer & Scultz (28) εξετάστηκε αν η επιδόσεις στις επιτελικές λειτουργίες επηρεάζονται από την καθημερινή υπνηλία. Στην έρευνα συμμετείχαν 2 άτομα με ΣΑΥ και 2 υγιή άτομα που αποτελούσαν την ομάδα ελέγχου. Πιο αναλυτικά, η δοκιμασία που χρησιμοποίησαν αποτελούνταν από 6 υπό-δοκιμασίες. Στην πρώτη δοκιμασία ο εξεταζόμενος πρέπει να πατήσει ένα κουμπί αμέσως μόλις εμφανιστεί ένα ερέθισμα στην οθόνη. Τέσσερις πρωταρχικές γνωστικές διεργασίες την αισθητηριακή μεταγωγή, την ενσωμάτωση προτύπου, την κινητική προετοιμασία και εκτέλεση. Στη δεύτερη υπό-δοκιμασία ο εξεταζόμενος έπρεπε να πατήσει το κουμπί όταν εμφανιζόταν ένα συγκεκριμένο ερέθισμα και να αγνοήσει ένα άλλο. Σε αυτήν τη δοκιμασία εξετάζεται ο διαχωρισμός ερεθισμάτων. Στην τρίτη δοκιμασία υπάρχουν δυο κουμπιά στο ένα γράφει "τρίγωνο" και στο άλλο "τετράγωνο", ο εξεταζόμενος πρέπει να απαντάει ανάλογα με το ερέθισμα που του εμφανίζεται. Στην ακουστική δοκιμασία τα κουμπιά γράφουν "χαμηλό" και στο άλλο υψηλό" για χαμηλούς και υψηλούς τόνους αντίστοιχα. Εδώ εξετάζεται η επιλογή απάντησης. Μια παρόμοια διαδικασία αποτελεί την τέταρτη δοκιμασία μόνο που παρουσιάζονται περισσότερα τετράγωνα και χαμηλοί τόνοι. Στην πέμπτη δοκιμασία, ο εξεταζόμενος έχει να επιλέξει σε δυο κουμπιά που γράφουν "ίδιο" και "διαφορετικό" και πρέπει να θυμηθεί αν το αντικειμένο που του παρουσιάστηκε είναι ίδιο η διαφορετικό με τα προηγούμενα ερεθίσματα στις άλλες δοκιμασίες, αλλά ξεκινάει από το δεύτερο ερέθισμα (-back). Η τελευταία δοκιμασία είναι η ίδια μόνο που ο εξεταζόμενος πρέπει να ξεκινάει από το τρίτο ερέθισμα (2-back). Σε αυτές τις δοκιμασίες επιδρά περισσότερο η εργαζόμενη μνήμη γιατί ο εξεταζόμενος πρέπει να θυμάται τη σειρά με την οποία εμφανίστηκαν τα ερεθίσματα (Εικόνα 5). Μετρήθηκαν τα λάθη και οι χρόνοι αντίδρασης. 62

63 Μετά από κάθε δοκιμασία γινόταν μέτρηση της υπνηλίας. Η μέτρηση της υπνηλίας μετριόταν υποκειμενικά με το Stanford Sleepiness Scale και αντικειμενικά με τη δοκιμασία MSLT. Η υπνηλία μετρήθηκε και στις δυο ομάδες και επιπλέον η υποκειμενική και αντικειμενική υπνηλία συσχετίστηκε ξεχωριστά και στις δυο ομάδες, με τις επαναλαμβανόμενες γνωστικές μετρήσεις (:, 2:, 5: και7: ώρες), για την ανάλυση τυχόν διαφορών της υπνηλίας στις δυο ομάδες και την επιρροή της στις γνωστικές μετρήσεις. Τα αποτελέσματα δεν έδειξαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των δυο ομάδων στην μέτρηση της υποκειμενικής υπνηλίας. Ωστόσο, στο MSLT ο χρόνος έναρξης του ύπνου ήταν μικρότερος στους συμμετέχοντες με ΣΑΥ από την ομάδα ελέγχου (F(,28) = 5.9, P =.32). Οι απνοϊκοί συμμετέχοντες είχαν χειρότερη επίδοση που σχετίστηκε με τον τύπο της δοκιμασίας και με την ώρα της ημέρας που εκτελούνταν. Πιο συγκεκριμένα, το πρωί παρατηρήθηκε μείωση της επίδοσης στις δοκιμασίες που παρεμβάλονταν η εργαζόμενη μνήμη (n-back & n-back 2). Η μείωση αυτή επιβεβαιώθηκε και με το μικρό χρόνο πριν την έναρξη του ύπνου που παρουσίασαν οι απνοϊκοί ασθενείς (r =.429, P =.8), αλλά και με την αύξηση της υποκειμενικής μέτρησης της υπνηλίας (r =.39, P =.96). Επιπλέον, η συσχέτιση που έγινε ανάμεσα στην ακρίβεια επίλυσης των γνωστικών μετρήσεων, του RDI και του κορεσμού του οξυγόνου στο αίμα, δεν έδειξε αυτοί οι παράγοντες να επηρεάζουν τις επιδόσεις των γνωστικών μετρήσεων, ενισχύοντας την άποψη ότι η υπνηλία παίζει σημαντικό ρόλο στις επιτελικές λειτουργίες. Ωστόσο, σε κάποιες έρευνες έχει βρεθεί μείωση των επιδόσεων στα νευροψυχολογικά τεστ ωστόσο όχι σε όλες τις δοκιμασίες. Επιπλέον, σε κάποιες έρευνες δεν έχει βρεθεί έκπτωση των επιτελικών λειτουργιών σε καμία δοκιμασία. Για παράδειγμα στην έρευνα τον Yahoui, Bertran, Clochon, Mezenge, Denise, Foret, Eustache & Desgranges, (29), συμμετείχαν 6 άτομα, 5 άντρες και μια γυναίκα με διαγνωσμένο ΣΑΥ, ο μέσος όρος των ηλικιών τους ήταν 54,75, 7 χρόνια ο μέσος όρος εκπαίδευσης και o μέσος όρος του AHI ήταν 38,3. Οι συμμετέχοντες εξετάστηκαν με Voxel Based Morphometry, για την μέτρηση της φαιάς ουσίας, η μέτρηση του μεταβολισμού της γλυκόζης έγινε με PET και για τις επιτελικές λειτουργίες χρησιμοποιήθηκε το Verbal Fluency Test και δυο δοκιμασίες πληκτρολόγησης που εξετάζουν την διασπασμένη προσοχή και την ευελιξία. 63

64 Η πυκνότητα της φαιάς ουσίας βρέθηκε να είναι σημαντικά μειωμένη στους ασθενείς με ΣΑΥ σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Οι περιοχές που βρέθηκε μειωμένη η πυκνότητα της φαιάς ουσίας ήταν οι εξής: αμφίπλευρα στον προμετωπιαίο φλοιό και πιο συγκεκριμένα στην κάτω μέση και άνω έλικα, αμφίπλευρα στην κάτω βρεγματική έλικα, στην κάτω, μέση και άνω κροταφική έλικα στην δεξιά μέση ινιακή έλικα, στην δεξιά ατρακτοειδή έλικα και στην έλικα του προσαγωγίου, στον δεξιό θάλαμο, στα βασικά γάγγλια, στον δεξιό ιππόκαμπο, στην παραϊπποκάμπεια έλικα, στο δεξιό ημισφαίριο και στον σκώληκα της παραγκεφαλίδας (βλ. Πίνακα ) Πίνακας. Πτώση της φαιάς ουσίας σε εγκεφαλικές περιοχές, P-corrected <.5 for the clusters (Yahoui et al., 29) Περιοχές του εγκεφάλου P cluster-level Δ. άνω κροταφική έλικα, Δ. μέση κροταφική έλικα, Δ. άνω έλικα του κογχομετωπιαίου φλοιού., Δ. κάτω μετωπιαία έλικα, Δ. μέση μετωπιαία έλικα, Δ. πάνω κογχομετωπιαίος φλοιός, Δ. ευθεία έλικα, Δ. κάτω βρεγματική έλικα, Δ. γωνιώδης έλικα, Δ. παραγκεφαλίδα_8, Δ. παραγκεφαλίδα_9, Σκώληκας της παραγκεφαλίδας, Δ. παραγκεφαλίδα_, Δ. ατρακτοειδής έλικα, Δ. έλικα του προσαγωγίου, Δ. κάτω κροταφική έλικα, Δ. ιππόκαμπος, Δ. παραιπποκάμπεια έλικα, Δ. θάλαμος,7 Α. έλικα του κογχομετωπιαίου φλοιού, Α. κάτω βρεγματική έλικα, Α. γωνιώδης έλικα, 64

65 Α. κέλυφος,3 Α. ωχρή σφαίρα,3 Α. κερκοφόρος πυρήνας,3 Α. οσφρητική περιοχή,3 Α. μέση μετωπιαία έλικα, Α. κάτω μετωπιαία έλικα, Α. άνω μετωπιαία έλικα, Παρόλο που βρέθηκε μειωμένη η πυκνότητα της φαιάς ουσίες σε αρκετές περιοχές του εγκεφάλου οι εξεταζόμενοι με ΣΑΥ είχαν παρόμοιες επιδόσεις στο Verbal Fluency test με την ομάδα ελέγχου. Αυτό μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι υπάρχει έλλειψη σωστής μεθοδολογίας ως προς την μέτρηση των επιδόσεων των επιτελικών λειτουργιών, καθώς δεν υπάρχει η δυνατότητα αναγνώρισης ενός ενιαίου συστήματος των γνωστικών λειτουργιών, η πτώση των οποίων να δικαιολογείται από μια συγκεκριμένη διαταραχή. Συμπερασματικά, για τις δοκιμασίες που χρησιμοποιούνται για την μέτρηση των επιτελικών λειτουργιών, η κάθε δοκιμασία εξετάζει μια λειτουργία - στόχο και πολλές δοκιμασίες δεν περιλαμβάνουν άλλες γνωστικές λειτουργίες που είναι πιθανόν να έχουν επηρεαστεί. Εξαιτίας αυτών των μεθοδολογικών προβλημάτων είναι δύσκολο να διευκρινιστεί ποιες λειτουργίες επηρεάζονται και ποιες όχι. Ο Lis et al., (29) χρησιμοποίησαν μια παραλλαγή του N-back test για το οποίο η εργαζόμενη μνήμη εξετάστηκε σαν ένα ξεχωριστό χαρακτηριστικό των επιτελικών λειτουργιών. Στη δοκιμασία του N-back ενσωμάτωσαν επιπλέον πρωταρχικές γνωστικές διαδικασίες όπως: η αισθητήρια μεταγωγή, η ενσωμάτωση προτύπου, ο διαχωρισμός ερεθισμάτων, η επιλογή απάντησης, η κινητική προετοιμασία και εκτέλεση. Εξέτασαν λοιπόν αν η έκπτωση των επιτελικών λειτουργιών οφείλεται μόνο σε αυτές ή σε ελλείψεις σε περισσότερες γνωστικές διεργασίες. Αν αυτό ισχύει τότε οι εξεταζόμενοι θα έπρεπε χαμηλότερη επίδοση στις δοκιμασίες της μνήμης εργασίας απ' ότι στις υπόλοιπες δοκιμασίες. Τα αποτελέσματα (Πίνακας 2) έδειξαν ότι οι ασθενείς με ΣΑΥ έκαναν μεγαλύτερους χρόνους σε σχέση με τους υγιείς στις δοκιμασίες που παρεμβάλλονταν η μνήμη εργασίας, ωστόσο βρέθηκαν μεγαλύτεροι χρόνοι και στις δοκιμασίες που 65

66 μετρούσαν τις πρωτογενείς γνωστικές λειτουργίες. Έτσι λοιπόν, συνεπάγεται ότι η επιβράδυνση των ασθενών στις δοκιμασίες παρεμβολής της εργαζόμενης μνήμης, δεν μπορεί να αποδοθεί σε ελλείμματα των επιτελικών λειτουργιών, ούτε σε μια γενική έκπτωση των γνωστικών διεργασιών καθώς, όταν η πολυπλοκότητα των δοκιμασιών αυξάνεται, αυξάνεται η επιβράδυνση και στις δυο ομάδες. Υπάρχουν λειτουργίες που παραμένουν ανεπηρέαστες και άλλες που επηρεάζονται θέτοντας και πάλι το ζήτημα της σωστής μεθοδολογίας για την μέτρηση των επιτελικών λειτουργιών. Πίνακας 2. Τα αποτελέσματα του ποσοστού των σωστών απαντήσεων και των χρόνων αντίδρασης με ανάλυση Anova (Lis et al., 28). % correct Reaction Time F df P F df P Group 2,6, Stimulus,78, Modality Mod *,39, , Group Time,7, ,28. Time *,84, , Group Task 95,2 2,63 <. 5.,42 <. Task,98 2, , *Group Mod *,38, ,28.26 Time Mod *,67, ,28.43 time * group Mod *,48 2, ,53.39 task 66

67 Mod * task * group Time * task Time * task * group Mod * time * task Mod * time * task * Group,28 2, ,53.494,9 2, , ,62 2, ,54.29,65 2, ,64.736,7 2, , Η γενική ευφυΐα, προτείνεται ότι επίσης παίζει σημαντικό ρόλο στον να μην υπάρξει έκπτωση των επιτελικών λειτουργιών στους ασθενείς με ΣΑΥ. Στην έρευνα των Alchanatis, Zias, Deligiorgis, Amfilochiou, Dionellis & Orphanidou (25) εξετάστηκαν 47 άτομα με διαγνωσμένο ΣΑΥ και 36 άτομα που αποτελούσαν την ομάδα ελέγχου. Η μέτρηση της ευφυΐας των ασθενών έγινε με το Raven's Progressive Matrices, 22 ασθενείς είχαν υψηλή ευφυΐα και 2 κανονική. Εξετάστηκαν η αυτοσυγκέντρωση και η προσοχή των ασθενών με τρεις δοκιμασίες. Στην πρώτη δοκιμασία (Reaction time test to single and complex visual - RT- V or acoustic -RT-A), οι εξεταζόμενοι είχαν τον δείκτη τους σε έναν ανιχνευτή και όταν στην οθόνη εμφανίζονταν έναν χρώμα, ο εξεταζόμενος έπρεπε να κουνήσει το δείκτη από τον ανιχνευτή και να πατήσει ένα κουμπί που ήταν χρωματισμένο με το χρώμα που έβγαινε στην οθόνη. Στη συνέχεια, έπρεπε να επιστρέψει το δείκτη του στον ανιχνευτή και εμφανιζόταν το επόμενο χρώμα. Μετρήθηκε ο χρόνος μεταξύ του χρώματος που εμφανιζόταν και της στιγμής που ο εξεταζόμενος έπαιρνε το δείκτη του από τον ανιχνευτή, και το χρόνο από τη στιγμή ο εξεταζόμενος παίρνει το δείκτη από τον ανιχνευτή και τη στιγμή που πατάει το χρωματισμένο κουμπί. Παρόμοια δοκιμασία γινόταν και με ακουστικά ερεθίσματα. Στην δεύτερη δοκιμασία (Selective attention test - SA), στο πάνω μέρος της οθόνης υπήρχαν 4 γεωμετρικά σχήματα στη σειρά. Ο εξεταζόμενος έπρεπε να 67

68 συγκρίνει αυτά τα σχήματα με τα σχήματα που εμφανίζονταν στο κάτω μέρος της οθόνης. Μεταξύ των δοκιμασιών υπήρχε ένας χρόνος 5", που όσο συνεχίζονταν οι δοκιμασίες μίκρυνε φτάνοντας τα ", ενώ η πολυπλοκότητα των σχημάτων αυξάνονταν. Στην τρίτη δοκιμασία (Permanent test - PA), έπρεπε να ταιριάξει πολλά χρώματα που εμφανίζονταν στην οθόνη με τα συγκεκριμένα κουμπιά τους, επίσης πρέπει να αντιδράνε σε ακουστικά ερεθίσματα, πατώντας το κουμπί "χαμηλός" ή "υψηλός" ανάλογα με τον τόνο που ακούνε και να πατάνε με το πόδι ένα πεντάλ όταν στην οθόνη τους εμφανίζεται αυτή η οδηγία. Ο χρόνος που πρέπει να αντιδράσει το άτομο σταδιακά μειώνεται, όπως γίνεται στην προηγούμενη δοκιμασία. Μετρείται το ποσοστό των σωστών απαντήσεων, των λανθασμένων και τον δοκιμασιών που δεν πρόλαβαν να απαντήσουν. Οι ασθενείς με υψηλό IQ είχαν τις ίδιες επιδόσεις με τα άτομα της ομάδας ελέγχου με υψηλό IQ πριν τη θεραπεία, ενώ οι ασθενείς με φυσιολογικό IQ είχαν χαμηλότερες επιδόσεις από τα άτομα της ομάδας ελέγχου με φυσιολογικό IQ, πριν τη θεραπεία (SA, p=,2, RT-V, p=,7, RT-A, p=,7, PA, p=,5) Τέλος, και οι ηλικιακές διαφορές φαίνεται πως παίζουν ρόλο στην περαιτέρω έκπτωση των επιτελικών λειτουργιών των ατόμων με ΣΑΥ. Στην έρευνα των Alchanatis, Zias, Deligiorgis, Liappas, Chroneou, Soldatos & Roussos (28), οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δυο ομάδες. Η μια ομάδα αποτελούνταν από 3 άτομα που ήταν κάτω από 5 χρονών και 28 άτομα που ήταν 5 χρονών και πάνω, με AHI 3 Η ομάδα ελέγχου επίσης χωρίστηκε με τον ίδιο τρόπο. Οι νευροψυχολογικές μετρήσεις που μετρήθηκαν ήταν ίδιες που περιγράφηκαν στην προηγούμενη έρευνα, το RT-V, RT-A (Reaction time test to single and complex visual - RT-V or acoustic -RT-A), SA (Selective attention test) TD (Target detection tests). Οι ασθενείς μέσης ηλικίας είχαν χαμηλότερη επίδοση σε σχέση με τους νεότερους ασθενείς, ( Νεότεροι vs Μέσης ηλικίας ασθενείς PA, p=,, TD, p=,43) αλλά και σε σχέση με τα άτομα ίδιας ηλικίας από την ομάδα ελέγχου ( Μέσης ηλικίας ασθενείς vs Μέσης ηλικίας άτομα χωρίς ΣΑΥ, RT-V, p=,34, RT-A, p=,29, PA, p=,, TD, p=,8) 68

69 3. Επιτελικές Λειτουργίες μετά τη θεραπεία με συσκευή CPAP. Για την θεραπεία του Συνδρόμου Άπνοιας-Υπόπνοιας στον ύπνο, η πιο αποτελεσματική θεραπεία είναι, η συσκευή CPAP. Η CPAP δίνει ένα επίπεδο πίεσης για να κρατάει ανοιχτό τον αεραγωγό, βοηθώντας έτσι να εξαλειφθούν οι άπνοιες και οι υπόπνοιες. Πολλές έρευνες προτείνουν ότι η χρησιμοποίηση της συσκευής βοηθάει επίσης και στην αντιμετώπιση των ελλειμμάτων των επιτελικών λειτουργιών, καθώς ισορροπεί το ΑΗΙ, τα επίπεδα οξυγόνου στο αίμα και την καθημερινή υπνηλία. Στην έρευνα των Canessa et al., (2) που αναφέρθηκε πρoηγουμένως, οι ίδιες δοκιμασίες επαναλήφθηκαν μετά από τρίμηνη θεραπεία με συσκευή CPAP. Εξετάστηκαν λοιπόν, στο Stroop (time), Stropp (errors), Trail-Making Test A&B, Digit-Span backwrad και το Paced Auditory Serial Addition Test (errors). Επίσης ξαναέγινε μέτρηση της φαιάς ουσίας. Ενώ η μέτρηση της φαιάς ουσίας πριν τη θεραπεία έδειξε ότι οι ασθενείς σε σχέση με την ομάδα ελέγχου είχε μειωμένη φαιά ουσία στο αριστερό αμμώνειο κέρας και αμφίπλευρα στον ενδορινικό φλοιό, το οποίο σχετίστηκε αρνητικά με τα λάθη στο Stroop Test. Η μέτρηση VBM, μετά τη θεραπεία, έδειξε αύξηση της φαιάς ουσίας μετωπιαίο φλοιό και πιο συγκεκριμένα, στην άνω και μέση μετωπιαία έλικα και μέσο κογχομετωπιαίο φλοιό (Πίνακας 3). Επίσης, αύξηση της φαιάς ουσίας παρατηρήθηκε και στον ιππόκαμπο και συγκεκριμένα στο αριστερό υπόθεμα, αμφίπλευρα στον ενδορινικό φλοιό, στο αριστερό αμμώνειο κέρας και στην οδοντωτή ταινία. Η αύξηση της φαιάς ουσίας στον δεξιό ιππόκαμπο και στο αμμώνειο κέρας σχετίστηκε με καλύτερες επιδόσεις στο Stroop Test και η αύξηση της φαιάς ουσίας στον ενδορινικό φλοιό σχετίστηκε με καλύτερες επιδόσεις στο Digit-Span backward Test (Πίνακας 4). Επιπλέον, η ισορρόπηση του AHI και του οξυγόνου στο αίμα σχετίστηκε με την αύξηση της φαιάς ουσίας στο δεξιό ενδορινικό φλοιό και στο αριστερό υπόθεμα, όπως επίσης και στη δεξιά μέση και άνω μετωπιαία έλικα (Πίνακας 5). 69

70 Πίνακας 3. Αποτελέσματα της μέτρησης Voxel-Based Morphometry, αλλαγή στη φαιά ουσία αρχικά (ομάδα ελέγχου > Ασθενείς πριν τη θεραπεία), στην επανεξέταση (Ασθενείς πριν τη θεραπεία > ασθενείς μετά τη θεραπεία) και σύγκριση της αρχικής εξέτασης και της επανεξέτασης. Κ= cluster extent in number of voxels (Canessa et al., 2) Ημισφαίριο Ανατομική περιοχή Κ Ζ score Ομάδα ελέγχου>πριν τη θεραπεία Δεξί Άνω μετωπιαία έλικα ,43 Αριστερό Κάτω βρεγματικό λόβιο ,88 Αριστερό Πριν τη θεραπεία > μετά τη θεραπεία Παραιπποκάμπεια έλικα (ενδορινικός φλοιός) 798 3,28 Αριστερό Ιππόκαμπος (υπόθεμα) 387 4,4 Αριστερό Δεξί Δεξί/Αριστερό Δεξί Ανάλυση μεταξύ πριν τη θεραπεία και μετά τη θεραπεία Παραιπποκάμπεια έλικα (ενδορινικός φλοιός) Ιππόκαμπος (ενδορινικός φλοιός) Μέση κογχομετωπιαία έλικα Μέση και άνω μετωπιαία έλικα 6 3, , , ,99 Αριστερό Παραιπποκάμπεια έλικα 49 3,76 Πίνακας4. Συσχέτιση μεταξύ των νευροαπεικονιστικών αλλαγών και των γνωστικών αλλαγών στο Voxel-Based Morphometry και στην κυτταροαρχιτεκτονική του ιππόκαμπου (Canessa et al., 2). Stroop-errors Μετά τη θεραπεία - αύξηση της φαιάς ουσίας (υπόθεμα) και βελτίωση των γνωστικών επιδόσεων. Πριν τη θεραπεία και μετά τη θεραπεία (ανάλυση συσχέτισης), αύξηση της φαιάς ουσίας στον ενδορινικό φλοιό και γνωστικές επιδόσεις -,725 -,676 7

71 Μετά τη θεραπεία αύξηση της φαιάς ουσίας στο αριστερό αμμώνειο κέρας -,736 Πίνακας 5. Συσχέτιση μεταξύ υποξίας και AHI και μέτρηση της φαιάς ουσίας (Canessa et al., 2). Περιοχή του Εγκεφάλου AHI Υποξία Δεξιά/Αριστερή μέση κογχωμετωπιαία έλικα Δεξιά μέση/άνω μετωπιαία έλικα Δεξιός ιππόκαμπος (ενδορινικός φλοιός) Αριστερός ιππόκαμπος (υπόθεμα) Αριστερή παραιπποκάμπεια έλικα (ενδορινικός φλοιός) Πριν και μετά τη θεραπεία (ανάλυση συσχέτισης),αριστερή παραιπποκάμπεια έλικα Παρόμοια αποτελέσματα βρέθηκαν στην έρευνα των Antic, Catcheside, Buchan, Hensley, Naughton, Rowland, Williamson, Windler & McEvoy (2), 4 ασθενείς εξετάστηκαν μετά από τρίμηνη θεραπεία σε ένα σύνολο μετρήσεων των επιτελικών λειτουργιών (Verbal Fluency, Stroop time & errors). Η ανάλυση περιλάμβανε το χρόνο που χρειάστηκε για να ολοκληρωθεί η κάθε δοκιμασία καθώς και τα λάθη. Μετά τη θεραπεία φάνηκε πως οι ασθενείς είχαν καλύτερες επιδόσεις καθώς όλες οι μετρήσεις ήταν κάτω από, (Πίνακας 6). Ωστόσο, υπάρχουν και έρευνες που υποστηρίζουν αντίθετα αποτελέσματα, όπως για παράδειγμα η έρευνα των Monasterio, Vidal, Duran, Ferrer, Carmona, Barbe, Mayos, Gonzalez-Mangado, Juncadella, Navarro, Barreira, Capote, Mayoralas, Peces-Barba, Alonso & Montserrat (2),οι οποίοι εξέτασαν 59 άτομα που πήραν συντηρητική θεραπεία και 66 άτομα που πήραν συσκευή CPAP στις εξής δοκιμασίες για τις επιτελικές λειτουργίες: Verbal Fluency, TMT A&B και Pasat, η εξέταση έγινε 3 μήνες μετά τη θεραπεία και 6 μήνες μετά τη θεραπεία. 7

72 Πέρα από κάποιες δοκιμασίες που φάνηκε να βελτιώνονται στο τρίμηνο, οι διαφορές των ατόμων που πήραν CPAP και αυτών που ακολούθησαν συντηρητική θεραπεία εξαλείφθηκαν στο εξάμηνο. Πίνακας5. Αποτελέσματα της γνωστικής λειτουργίας αρχικά, στους τρεις και στους έξι μήνες (Monasterio et al., 2) Variables Baseline 3 months 6 months CT CPAP P Val ue CT CPAP P Val ue CT CPAP P Va lue Verbal Fluency (28 ) (29) (23) (25) (29) (27) 3 TMT-A (8 (26) (2) (2) 3 (2) (9) 6 ) TMT-B (44) (4) (43) 4 (39) (42) 5 (47 ) PASAT (5) (4) (4).2 (4) (3) (4) PASAT (5) (4). 5 5 (4).2 (5) (4) (4) PASAT 2 (4).55 2 (4) (4). (5) (4) 3 (4) 2 PASAT 4 4 (3) (3). 5 5 (4).3 (3) (3) 5 (3) 2 Η ετερογένεια των ερευνών μπορεί να οφείλεται στη διάρκεια που οι ασθενείς χρησιμοποιούν την συσκευή μέχρι να επαναλάβουν τις δοκιμασίες. Κάποιες έρευνες επανεξετάζουν τους ασθενείς μετά από μια εβδομάδα με χρήση CPAP, ενώ άλλοι μετά από 6 ή 2 μήνες. 72

73 Επιπλέον, το ποσοστό του AHI επίσης διαφέρει από έρευνα σε έρευνα. Κάποιες έρευνες περιλαμβάνουν άτομα με AHI 5, ή 2. Η σωστή χρήση της συσκευής παίζει σημαντικό ρόλο για την μετέπειτα εξέταση καθώς πολλοί ασθενείς δεν ακολουθούν σωστά τις οδηγίες χρήσης. Τέλος, εδώ μπαίνει πάλι το ζήτημα των επιτελικών λειτουργιών και ποιες από αυτές επηρεάζονται καθώς και ποιες μετρήσεις πρέπει να χρησιμοποιούνται για τη σωστή εξέταση των επιτελικών λειτουργιών. 73

74 4. Σκοπός της Μελέτης. Σκοπός αυτής της εργασίας είναι να διερευνηθεί η επίδραση του Συνδρόμου Απνοιών-Υποπνοιών στις επιτελικές λειτουργίες σε ασθενείς με διαφορετικούς δείκτες βαρύτητάς του ΣΑΥ. 4. Υλικά-Μέθοδοι Εξετάστηκαν 5 διαδοχικοί ασθενείς που προσήλθαν για έλεγχο με πολυυπνογραφία στο εργαστήριο Ύπνου στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης, εξαιτίας της υποψίας ΣΑ.Υ (Πίνακας 7). Τα κριτήρια που χρησιμοποιήθηκαν για τη διάγνωση του ΣΑ.Υ, ήταν τα εξής: Ήπιας βαρύτητας, όταν τα επεισόδια είναι 5-5 ανά ώρα, μέτριας βαρύτητας όταν είναι 5-3 τα επεισόδια ανά ώρα και σημαντικής βαρύτητας όταν επεισόδια είναι πάνω από 3 ανά ώρα (Πίνακας 7). Για τις επιτελικές λειτουργίες τα εργαλεία που χρησιμοποιήθηκαν ήταν το Trail Making Test A&B και το Verbal Fluency (semantic & phonemic task). Στην πρώτη δοκιμασία αναλύθηκε ο χρόνος και τα λάθη. Για το πρώτο μέρος του Trail Making Test, ο επιθυμητός μέσος όρος είναι 29'' και από 78'' και πάνω, θεωρείται κακή επίδοση. Για το δεύτερο μέρος της δοκιμασίας, ο επιθυμητός μέσος όρος είναι 75'' και 273'' και πάνω είναι κακή επίδοση (Zalonis, Kararizou, Triantafyllou, Kapaki, Papageorgiou, Sgouropoulos & Vassilopoulos, 28). Στο Verbal Fluency στη φωνημική δοκιμασία ζητήθηκε από τους ασθενείς να πουν όσες περισσότερες λέξεις μπορούν από τα γράμματα Χ, Σ και Α. Μετρήθηκαν τα clusters, τα switches, το σύνολο των λέξεων και το σύνολο των ορθών λέξεων. Για την σημασιολογική δοκιμασία, οι μετρήσεις ήταν οι ίδιες αλλά από τους ασθενείς ζητήθηκε να πουν όσες περισσότερες λέξεις μπορούν, που να αντιπροσωπεύουν Ζώα, Φρούτα και Αντικείμενα. Τα κριτήρια αποκλεισμού για την συμμετοχή στην έρευνα ήταν: η αδυναμία χρήσης της ελληνικής γλώσσας, η άρνηση για συμμετοχή και η κλινική εκτίμηση νοημοσύνης χαμηλότερης των φυσιολογικών τιμών. Η στατιστική ανάλυση έγινε με το στατιστικό πακέτο SPSS

75 4.2 Αποτελέσματα O μέσος όρος ηλικίας των ασθενών ήταν 54.3±2., από τους οποίους το 8% ήταν άντρες (Πίνακας 7). Το μορφωτικό επίπεδο χωρίστηκε ανάλογα με τα χρόνια εκπαίδευσης. Για το χρονικό διάστημα -9 χρόνια (υποχρεωτική εκπαίδευση), χαρακτηρίζεται ως χαμηλό μορφωτικό επίπεδο, για -2 χρόνια (δευτεροβάθμια εκπαίδευση), χαρακτηρίζεται ως μέτριο μορφωτικό επίπεδο και για 3-2 χρόνια (τριτοβάθμια εκπαίδευση) χαρακτηρίζεται ως υψηλό μορφωτικό επίπεδο. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απόφοιτοι δημοτικού σε ποσοστό 52,4%, ακολουθούν άτομα μετρίου μορφωτικού επιπέδου με ποσοστό 25,7% και τέλος τα άτομα υψηλού μορφωτικού επιπέδου, 2,9% (Πίνακας 8 ) Τέλος, αναλύθηκαν οι συχνότητες των επαγγελμάτων και η οικογενειακή κατάσταση των ασθενών (Πίνακας 9 & 2). Το μεγαλύτερο μέρος του δείγματος είναι συνταξιούχοι (32,4%). Επίσης, οι περισσότεροι συμμετέχοντες ήταν παντρεμένοι (88,4) Πίνακας 7. Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις των τιμών των αποτελεσμάτων της πολυσωματοκαταγραφικής μελέτης. Mean Std.Deviation ΑGE 54,3 2, WHR,86,4 EPWORTH 9,98 5,34 FVC% 86,2 25,2 FEV% 89,79 26,6 PEF% 84,63 28,62 S%,9 9,83 S2% 69,8 22,27 S3+4% 3,78 5,73 REM%,2 8,34 RDI 34,77 24,44 75

76 REM AHI 33,7 3,56 N-REM AHI 32,52 27,67 Aver.O 2% 9,39 5,36 Min O 2 % 76,28,8 ODI 4,93 29,4 Arousal/H 27,88 5,85 Πίνακας 8. Το μορφωτικό επίπεδο του δείγματος, ανάλογα με τα χρόνια εκπαίδευσης Αριθμός Ποσοστό -9 έτη 55 52,4-2 έτη 23 2,9 3-2 έτη 27 25,7 Total 5, Πίνακας 9. Κατανομή των επαγγελμάτων. Κωδικοί Επαγγελμάτων Αριθμός Ποσοστό :Άνεργοι 2,8 :Συνταξιούχοι 36 32,4 2:Αγρότες 2,8 3:Δημόσιοι Υπάλληλοι 8 7,2 4:Ιδιωτικοί Υπάλληλοι 9 8, 5:Ελεύθεροι Επαγγελματίες 5 7,2 6:Ιερείς 2,8 7:Οδηγοί 5 4,5 8:Γιατροί,9 9:Δάσκαλοι 3 2,7 :Στρατιωτικοί 7 6,3 :Άλλα,9 76

77 Πίνακας 2. Οικογενειακή κατάσταση. Αριθμός Ποσοστό Ελεύθεροι 5,6 Έγγαμοι 38 88,4 Total 43, Αναλύθηκαν οι επιδόσεις στις δοκιμασίες που χρησιμοποιήθηκαν. Οι δοκιμασίες ήταν το Trail Making Test Part A&B και το Verbal Fluency, Phonemic και Semantic Task. Παρατηρήθηκε ότι η μέση τιμή στο ΤΜΤ-Α και στο ΤΜΤ-Β, είναι πάνω από τα προαναφερθέντα όρια, χωρίς όμως τα ποσοστά να αγγίζουν τα όρια της κακής επίδοσης (Πίνακας 2). Πίνακας 2. Οι τιμές των νευροψυχολογικών επιδόσεων στις οποίες εξετάστηκαν οι ασθενείς. Νευροψυχολογικές Μετρήσεις Mean Std.Deviation Χρόνοι στο ΤΜΤ-Α (average 29s/>79 defficient) 44,7 2,5 ΤΜΤ-Α Errors,22,58 Χρόνοι στο Trail-Making Part B (average 75s/>273 defficient) 9,23 47,34 TMT-B Errors,93,43 CLUSTERS X,69,8 SWITCHES X 5,52 3,25 CLUSTERS A,28, SWITCHES A 5,5 4,3 CLUSTERS Σ,5,4 SWITCHES Σ 4,98 3,72 77

78 ΣΥΝΟΛΟ ΛΕΞΕΩΝ 26,59,84 ΣΥΝΟΛΟ ΟΡΘΩΝ ΛΕΞΕΩΝ 24,97,34 CLUSTERS FRUITS 2,63,7 SWITCHES FRUITS 8,22 3, CLUSTERS ANIMALS 3,68,78 SWITCHES ANIMALS,9 3,99 CLUSTERS OBJECTS 3,9,44 SWITCHES OBJECTS 9,54 4,8 ΣΥΝΟΛΟ ΛΕΞΕΩΝ 4,7 2,68 ΣΥΝΟΛΟ ΟΡΘ.ΛΕΞΕΩΝ 4,58 2,44 Στη συνέχεια έγινε σύγκριση των μέσων τιμών των επιδόσεων, με βάση τη βαρύτητα του ΣΑΥ, με ανάλυση ANOVA. Εννιά άτομα βρέθηκαν χωρίς ΣΑΥ, 22 με ήπιο σύνδρομο, 27 άτομα έχουν μέτριο πρόβλημα και 47 βαρύ πρόβλημα. Όλες οι τιμές του p ήταν κάτω του,5 οπότε η βαρύτητα του ΣΑΥ δεν βρέθηκε να παίζει σημαντικό ρόλο στις μετρήσεις που έγιναν για τις επιτελικές λειτουργίες. (Σχεδιάγραμμα, Πίνακας 22&23) 78

79 Σχεδιάγραμμα. Κατανομή των ασθενών με ΣΑΥ σε γράφημα. Πίνακας 22. Περιγραφικά στοιχεία ασθενών για την ανάλυση της συσχέτισης των νευροψυχολογικών επιδόσεων σε σχέση με την βαρύτητα του ΣΑΥ. Νευροψυχολογικές Μετρήσεις Χρόνοι στο Trail- Making Part A (average 29s/>79 defficient Κωδικός Πλυθησμός Μέσος όρος Τυπική απόκλιση Χωρίς ΣΑ.Υ 9 44,62 23,24 Ελαφρύ ΣΑΥ 22 4,37 7,29 Μέτριο ΣΑΥ 27 45,65 8,89 Βαρύ ΣΑΥ 47 45,72 2,9 Total 5 44,7 2,5 TMT-A Errors Χωρίς ΣΑ.Υ 9,22,44 Ελαφρύ ΣΑΥ 22,4,35 Μέτριο ΣΑΥ 27,5,36 Βαρύ ΣΑΥ 47,3,77 Total 5,22,58 79

80 Χρόνοι στο Trail- Making Part B (average 75s/>273 defficient) Χωρίς ΣΑ.Υ 9,9 6,6 Ελαφρύ ΣΑΥ 22 83, 3,56 Μέτριο ΣΑΥ 27 86,4 38,4 Βαρύ ΣΑΥ 47 95,98 55,2 Total 5 9,23 47,34 TMT-B ERRORS Χωρίς ΣΑ.Υ 9,22,44 Ελαφρύ ΣΑΥ 22,5,55 Μέτριο ΣΑΥ 27,89,45 Βαρύ ΣΑΥ 47,4,47 Total 5,93,43 CLUSTERS X Χωρίς ΣΑ.Υ 9,56,72 Ελαφρύ ΣΑΥ 22,59,33 Μέτριο ΣΑΥ 27,48,84 Βαρύ ΣΑΥ 47,87,3 Total 5,69,8 SWITCHES X Χωρίς ΣΑ.Υ 9 5,44 2,55 Ελαφρύ ΣΑΥ 22 5,4 3,29 Μέτριο ΣΑΥ 27 5,8 3,47 Βαρύ ΣΑΥ 47 5,55 3,28 Total 5 5,52 3,25 CLUSTERS A Χωρίς ΣΑ.Υ 9,33,86 Ελαφρύ ΣΑΥ 22,45,37 Μέτριο ΣΑΥ 27,5,29 Βαρύ ΣΑΥ 47,26,92 Total 5,28, SWITCHES A Χωρίς ΣΑ.Υ 9,33,86 Ελαφρύ ΣΑΥ 22,45,37 Μέτριο ΣΑΥ 27,5,29 Βαρύ ΣΑΥ 47,26,92 Total 5,28, CLUSTERS Σ Χωρίς ΣΑ.Υ 9,44,42 Ελαφρύ ΣΑΥ 22,5,4 Μέτριο ΣΑΥ 27,44,2 8

81 Βαρύ ΣΑΥ 47,53,8 Total 5 4,98 3,72 SWITCHES Σ Χωρίς ΣΑ.Υ 9 3,56 4,39 Ελαφρύ ΣΑΥ 22 5,27 3,93 Μέτριο ΣΑΥ 27 4,44 3,68 Βαρύ ΣΑΥ 47 5,43 3,54 Total 5 4,98 3,72 ΣΥΝΟΛΟ ΛΕΞΕΩΝ Χωρίς ΣΑ.Υ 9 27,56 8,8 Ελαφρύ ΣΑΥ 22 28,55,9 Μέτριο ΣΑΥ 27 24,67,3 Βαρύ ΣΑΥ 47 26,6,2 Total 5 26,59,84 ΣΥΝΟΛΟ ΟΡΘΩΝ ΛΕΞΕΩΝ Χωρίς ΣΑ.Υ 9 26,67 8,2 Ελαφρύ ΣΑΥ 22 26,36,83 Μέτριο ΣΑΥ 27 23,33,34 Βαρύ ΣΑΥ 47 24,94,64 Total 5 24,97,34 CLUSTERS FRUITS Χωρίς ΣΑ.Υ 9 2,78,97 Ελαφρύ ΣΑΥ 22 2,5,33 Μέτριο ΣΑΥ 27 2,44,97 Βαρύ ΣΑΥ 47 2,77,23 Total 5 2,63,7 SWITCHES FRUITS Χωρίς ΣΑ.Υ 9 9,78 2,68 Ελαφρύ ΣΑΥ 22 8,23 3,63 Μέτριο ΣΑΥ 27 7,59 2,56 Βαρύ ΣΑΥ 47 8,28 2,96 Total 5 8,22 3, CLUSTERS ANIMALS Χωρίς ΣΑ.Υ 9 4,33, Ελαφρύ ΣΑΥ 22 4,4 2,27 Μέτριο ΣΑΥ 27 3,3,8 Βαρύ ΣΑΥ 47 3,55,57 Total 5 3,68,78 SWITCHES ANIMALS Χωρίς ΣΑ.Υ 9 8,89 2,4 Ελαφρύ ΣΑΥ 22,36 4,8 Μέτριο ΣΑΥ 27 9,96 4, 8

82 Βαρύ ΣΑΥ 47,26 3,84 Total 5,9 3,99 CLUSTERS SUBJECTS Χωρίς ΣΑ.Υ 9 3,,6 Ελαφρύ ΣΑΥ 22 3,45,65 Μέτριο ΣΑΥ 27 2,67,49 Βαρύ ΣΑΥ 47 3,5,35 Total 5 3,9,44 SWITCHES SUBJECTS Χωρίς ΣΑ.Υ 9 8,78 2,4 Ελαφρύ ΣΑΥ 22,4 4,3 Μέτριο ΣΑΥ 27 9, 4,86 Βαρύ ΣΑΥ 47 9,6 3,88 Total 5 9,54 4,8 ΣΥΝΟΛΟ ΛΕΞΕΩΝ Χωρίς ΣΑ.Υ 9 43,67 6,2 Ελαφρύ ΣΑΥ 22 44,4 3,97 Μέτριο ΣΑΥ 27 38,67 2,85 Βαρύ ΣΑΥ 47 4,79 2,85 Total 5 4,7 2,68 ΣΥΝΟΛΟ ΟΡΘΩΝ ΛΕΞΕΩΝ Χωρίς ΣΑ.Υ 9 4,22 5,26 Ελαφρύ ΣΑΥ 22 43,45 3,86 Μέτριο ΣΑΥ 27 37,63 2,53 Βαρύ ΣΑΥ 47 4,8 2,63 Total 5 4,58 2,44 Πίνακας 23. Ανάλυση ANOVA για την επίδραση της βαρύτητας του ΣΑΥ στις επιδόσεις των νευροψυχολογικών μετρήσεων Νευροψυχολογικές Δοκιμασίες Sum of Df Mean F Value Squares Square p Χρόνοι στο Trail- Making Part A (average 29s/>79 defficient Between 38, ,88,25,857 Within 4947,668 45,323 Total 42265,93 4 TMT-A ERRORS Between,57 3,9,55,649 82

83 Within 35,384,35 Total 35,962 4 Χρόνοι στο Trail- Making Part B (average 75s/>273 defficient) Between 49, ,97,59,623 Within 22932, ,636 Total 23352,5 2 4 TMT-B ERRORS Between 5,442 3,84,885,452 Within 27,92 2,5 Total 22,533 4 CLUSTERS X Between 3,3 3,38,877,456 Within 9,55,83 Total 22,629 4 SWITCHES X Between 5,686 3,895,75,93 Within 92,54,87 Total 98,9 4 CLUSTERS A Between,92 3,397,34,85 Within 27,798,265 Total 28,99 4 SWITCHES A Between 45, ,265,86,488 Within 888,966 8,73 Total 934,762 4 CLUSTERS Σ Between,57 3,52,39,99 Within 36,9,347 Total 36,248 4 SWITCHES Σ Between 37,22 3 2,47,889,449 Within 48,742 3,948 Total 445,962 4 ΣΥΝΟΛΟ Between 92, ,32,538,657 83

84 ΛΕΞΕΩΝ Within 234,996 9,58 Total 2227,39 4 ΣΥΝ.ΟΡΘΩΝ ΛΕΞΕΩΝ Between 4,5 3 47,5,432,73 Within 993,899 8,85 Total 34,94 4 CLUSTERS FRUITS Between 2,367 3,789,568,637 Within 4,48,388 Total 42,54 4 SWITCHES FRUITS Between 32,62 3,873,28,3 Within 99,342 9,3 Total 94,962 4 CLUSTERS ANIMALS Between 3,53 3 4,384,393,249 Within 37,838 3,47 Total 33,99 4 SWITCHES ANIMALS Between 6,35 3 5,45,336,8 Within 639,879 6,236 Total 656,229 4 SUBJECTS CLUSTERS Between 7, ,643,269,289 Within 2,3 2,82 Total 28,229 4 SUBJECTS SWITCHES Between 29, ,955,59,623 Within 74,93 6,873 Total 734,57 4 ΣΥΝΟΛΟ ΛΕΞΕΩΝ Between 445, ,352,99,434 Within 6299,9 6,378 Total 6744,248 4 ΣΥΝΟΛΟ ΟΡΘΩΝ ΛΕΞΕΩΝ Between 422, ,993,98,44 84

85 Within 5684,583 55,293 Total 67, Στην συνέχεια αναλύθηκε με ANOVA αν το μορφωτικό επίπεδο επηρεάζει τις επιδόσεις των δοκιμασιών. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι αρκετές δοκιμασίες επηρεάζονται από το μορφωτικό επίπεδο των εξεταζόμενων, καθώς στην ανάλυση ANOVA που έγινε μεταξύ των ομάδων, οι περισσότερες τιμές του p είναι κάτω από,5. Πιο αναλυτικά, η τιμή p στους χρόνους του Trail Making Test part A&B είναι,. Στο φωνημικό μέρος του Verbal Fluency και πιο συγκεκριμένα στην ανάλυση των clusters του γράμματος Χ, η τιμή p ισούται με,, και στα switches,. Στα clusters A το p είναι, και στα switches,3. Στα switches του γράμματος Σ, p=,32. Στο σύνολο των λέξεων αλλά και των ορθών λέξεων οι τιμές p ισούνται με,. Στη σημασιολογική δοκιμασία του Verbal Fluency, βρέθηκε σημαντική στατιστική διαφορά στα switches των φρούτων, p=,2 και στα switches των ζώων, p=,. Τέλος, στο σύνολο των λέξεων το p ισούται με,4 και στο σύνολο των ορθών λέξεων,,2. Στον παρακάτω πίνακα είναι συγκεντρωμένες όλες οι τιμές p των δοκιμασιών (Πίνακας 24&25). Πίνακας 24. Περιγραφικά στοιχεία για την ανάλυση της συσχέτισης του μορφωτικού επιπέδου και των νευροψυχολογικών επιδόσεων. Νευροψυχολογικές Δοκιμασίες Educational Status N Mean Std.Deviation Χρόνοι στο Trail- Making Part A (average 29s/>79 defficient -9 έτη 55 52,92 2,227-2 έτη 23 36,99 5,9484 >3 έτη 27 34,527 3,799 Total 5 44,7 2,594 TMT-A ERRORS -9 έτη 55,25,65 85

86 -2 έτη 23,26,752 >3 έτη 27,,32 Total 5,22,588 Χρόνοι στο Trail- Making Part B (average 75s/>273 defficient) -9 έτη 55,22,663-2 έτη 23,74,964 >3 έτη 27,52,22 Total 5,93,43 CLUSTERS X -9 έτη 55,49,998-2 έτη 23,52,39 >3 έτη 27 2,22,55 Total 5,69,86 SWITCHES X -9 έτη 55 4,82 3,36-2 έτη 23 4,83 2,588 >3 έτη 27 7,56 2,78 Total 5 5,52 3,25 CLUSTERS A -9 έτη 55,7,997-2 έτη 23,96,825 >3 έτη 27,96,285 Total 5,28,4 SWITCHES A -9 έτη 55 4,33 4,65-2 έτη 23 4, 3,742 >3 έτη 27 7,4 4,57 Total 5 5,5 4,33 CLUSTERS Σ -9 έτη 55,33,7-2 έτη 23,57,8 >3 έτη 27,78,2 Total 5,5,45 SWITCHES Σ -9 έτη 55 4,29 3,583-2 έτη 23 4,78 3,424 >3 έτη 27 6,56 3,926 Total 5 4,98 3,926 ΣΥΝΟΛΟ ΛΕΞΕΩΝ -9 έτη 55 23,87,58-2 έτη 23 23,83 9,64 >3 έτη 27 34,48 9,63 Total 5 26,59,843 ΣΥΝ.ΟΡΘΩΝ ΛΕΞΕΩΝ -9 έτη 55 22,36 9,868-2 έτη 23 22,74 8,843 86

87 >3 έτη 27 32,9 9,328 Total 5 24,97,347 CLUSTERS FRUITS -9 έτη 55 2,5,245-2 έτη 23 2,87,27 >3 έτη 27 2,67,96 Total 5 2,63,7 SWITCHES FRUITS -9 έτη 55 7,29 3,54-2 έτη 23 8,83 2,348 >3 έτη 27 9,59 2,66 Total 5 8,22 3, CLUSTERS ANIMALS -9 έτη 55 3,35,828-2 έτη 23 4,4 2,33 >3 έτη 27 4,4,344 Total 5 3,68,784 SWITCHES ANIMALS -9 έτη 55 8,85 3,827-2 έτη 23,3 3,57 >3 έτη 27 2,56 3,65 Total 5,9 3,99 SUBJECTS CLUSTERS -9 έτη 55 2,78,436-2 έτη 23 3,3,46 >3 έτη 27 3,52,369 Total 5 3,9,449 SUBJECTS SWITCHES -9 έτη 55 7,98 3,694-2 έτη 23 9,78 3,567 >3 έτη 27 2,52 3,63 Total 5 9,54 4,83 ΣΥΝΟΛΟ ΛΕΞΕΩΝ -9 έτη 55 38,25 3,845-2 έτη 23 42,57,766 >3 έτη 27 47,96 7,89 Total 5 4,7 2,689 ΣΥΝΟΛΟ ΟΡΘΩΝ ΛΕΞΕΩΝ -9 έτη 55 36,93 3,247-2 έτη 23 4,87,546 >3 έτη 27 46,93 8,42 Total 5 4,58 2,445 87

88 Πίνακας 25. Ανάλυση ANOVA του μορφωτικού επιπέδου του δείγματος και των νευροψυχολογικών μετρήσεων Νευροψυχολογικές Δοκιμασίες Sum of Squares df Mean Square F P value Χρόνοι στο Trail- Making Part A (average 29s/>79 defficient TMT-A ERRORS Χρόνοι στο Trail- Making Part B (average 75s/>273 defficient) TMT-B ERRORS CLUSTERS X SWITCHES X CLUSTERS A SWITCHES A Between 7877, ,852,683, Within 34388, ,39 Total 42265,93 4 Between,424 2,22,69,546 Within 35,538 2,348 Total 35,962 4 Between 56442, ,69 6,29, Within 767, ,45 Total 23352,52 4 Between 9, ,988 2,52,86 Within 22,557 2,986 Total 22,533 4 Between, ,239 4,764, Within 2,5 2, Total 22,629 4 Between 5, ,9 8,7, Within 948,53 2 9,296 Total 98,9 4 Between 7, ,68 7,932, Within,629 2,94 Total 28,99 4 Between 24,34 2 2,67 6,6,3 Within 73, ,967 Total 934,762 4 CLUSTERS Σ Between 3,82 2,235 88

89 Within 32,428 2 Total 36,248 4 SWITCHES Σ ΣΥΝΟΛΟ ΛΕΞΕΩΝ ΣΥΝ.ΟΡΘΩΝ ΛΕΞΕΩΝ CLUSTERS FRUITS SWITCHES FRUITS CLUSTERS ANIMALS SWITCHES ANIMALS SUBJECTS CLUSTERS SUBJECTS SWITCHES ΣΥΝΟΛΟ ΛΕΞΕΩΝ Between 94, ,8 3,547,32 Within 35, ,254 Total 445,962 4 Between 2263, ,68,584, Within 9964, ,688 Total 2227,39 4 Between 893, ,839,45, Within 924, ,6 Total 34,94 4 Between 2,6 2,8,785,459 Within 4,354 2,376 Total 42,54 4 Between 6, ,397 6,52,2 Within 835,68 2 8,88 Total 94,962 4 Between 2, ,37 2,24,37 Within 38, ,2 Total 33,99 4 Between 248,7 2 24,58 8,986, Within 48,2 2 3,85 Total 656,229 4 Between, ,68 2,769,67 Within 26, ,29 Total 28,229 4 Between 374, ,2 4,45, Within 359, ,33 Total 734,57 4 Between 729, ,598 5,873,4 Within 55, ,26 89

90 ΣΥΝΟΛΟ ΟΡΘΩΝ ΛΕΞΕΩΝ Total 6744,248 4 Between 859, ,696 6,656,2 Within 4248,7 2 39,688 Total 67,562 4 Επιπλέον, αναλύθηκε με συντελεστή συσχέτισης Spearman, αν ο δείκτης RDI,, επηρεάζει τις επιδόσεις των νευροψυχολογικών δοκιμασιών. Από την ανάλυση δεν βρέθηκε ο RDI να επηρεάζει τις επιδόσεις στο Trail Making Test A&B ούτε στο Verbal Fluency, καθώς καμία τιμή p δεν είναι κάτω από,5 (Πίνακας 26 & 27). Πίνακας 26. Ανάλυση με συντελεστή Spearman για τη συσχέτιση του RDI με τις αποδόσεις στο Trail Making Test RD Χρόνοι στο Trail- TMT-A Χρόνοι στο TMT-B I Making Part A (average ERRORS Trail-Making ERRORS 29s/>79 deficient Part B (average 75s/>273 deficient RDI R,,35,7,27,92 P value -,723,94,785,352 N

91 Πίνακας 27. Ανάλυση με συντελεστή Spearman για τη συσχέτιση του RDI με τις αποδόσεις στο Verbal Fluency RD CL SW CL SW C S Σ Σ C S CL SW SU SUBJ Σ ΣΥΝΟΛ I US ITC US ITC L W Υ Υ L W US ITC BJ ECTS Υ Ο TE HE TE HE U IT Ν Ν U I TE HE EC SWIT Ν ΟΡΘΩΝ RS S X RS S A S C Ο. S T RS S TS CHES Ο ΛΕΞΕΩ X A T H Λ Ο T C AN AN CL Λ Ν E E Ο Ρ E H IM IM US Ο R S Λ Θ R E AL AL TE Λ S Σ Ε Ω S S S S RS Ε Σ Ξ Ν F F Ξ Ε R R Ε Ω Λ U U Ω Ν Ε I I Ν Ξ T T Ε S S Ω Ν R D I r,,2 9 -,,5 -,3 5, 3, 4 5 -, 7 -, 5 7, 3 5, 2 6 -,4 4,2 2 -,2, -,4 8 -,36 P v al u -,9 2,99 4,6 4,72 8,7 59, 4, 4 7 3, 5 6 8, 7 2, 7 9,66,2 8,84 3,9 2,62 6,75 e N Όπως έχει ειπωθεί και προηγουμένως, η άπνοια χαρακτηρίζεται από την μείωση της ροής του αέρα 9 και η ελλάτωση της ροής συμβαίνει τουλάχιστον στο 9% της διάρκειας του επεισοδίου. Μελετήθηκε λοιπόν αν η πτώση του μέσου κορεσμού της αιμοσφαιρίνης και του ελάχιστου κορεσμού κατά τη διάρκεια των 9

92 απνοιών, επηρεάζει τις επιδόσεις των νευροψυχολογικών δοκιμασιών. Τα αποτελέσματα έδειξαν στατιστικά σημαντική διαφορά στους χρόνους του Trail Making Test Part A, για το μέσο κορεσμό της αιμοσφαιρίνης, με αρνητική συσχέτιση (r=-,25, p=,3) και στα switches fruits, με αρνητική συσχέτιση (r=-,26, p=,29). Οπότε η πτώση του οξυγόνου στο αίμα λόγω των απνοιών επηρεάζει την επίδοση στο TMT-A καθώς οι χρόνοι ανεβαίνουν όπως επίσης όταν πέφτει το οξυγόνο στο αίμα αυξάνονται τα switches στην κατηγορία των φρούτων που σημαίνει ότι οι ασθενείς δυσκολεύονται να δημιουργήσουν μια υπό-κατηγορία λέξεων που είναι σημασιολογικά συγγενικές (clusters) (Πίνακας 28&29, Σχεδιάγραμμα 2&3). Πίνακας 28. Ανάλυση συντελεστή Spearman για την συσχέτιση του μέσου και ελάχιστου κορεσμού αιμοσφαιρίνης και των επιδόσεων στο Trail Making Test. Aver Min Χρόνο TMT-A Χρόνοι στο TMT-B O2% O2% ι στο ERROR TMT-B ERRORS TMT- S A AverO2% R,,595(** ) -,25( *) -,28 -,3 -,88 P value.,,3,782,9,382 N Min O2% R,595(, -,4 -,26 -,9 -,7 **) P,.,6,28,37,866 value N 92

93 93 Πίνακας 29. Ανάλυση συντελεστή Spearman για την συσχέτιση του μέσου και ελάχιστου κορεσμού αιμοσφαιρίνης και των επιδόσεων στο Verbal Fluency. A v e r O 2 % M i n O 2 % C L U S T E R S X S W I T C H E S X C L U S T E R S A S W I T C H E S A C L U S T E R S Σ S W I T C H E S Σ Σ Υ Ν Ο Λ Ο Λ Ε Ξ Ε Ω Ν Σ Υ Ν. Ο Ρ Θ.λ Ε Ξ Ε Ω Ν C L U S T E R F R U I T S S W I T C H E S F R U I T S C L U S T E R S A N I M A L S S WI TC HE SA NI M AL S C L U S T E R S S U B J E C T S S W I T C H E S S U B J E C T S ΣΥ ΝΟ ΛΟ ΛΕ ΞΕ ΩΝ ΣΥ Ν.Ο ΡΘ. λε ΞΕ ΩΝ Aver O2% R,, ( * * ) -, 3 -, 9, 9 9, 6 3, 7 2 -,, 8 9, 5 -, 7 8 -, 2 6 ( * ) -, 8 3 -, 3 -, 3 9 -, 5 -,7 3 -,7 7 P val ue.,, 3 4, 8 5 2, 3 2 4, 2, 4 7 3, 3 4, 3 7 2, 2 9 4, 7 4, 2 9, 4 8,7 39, 6 4, 6 7,46 4,44 N Min O2% R, ( * * ), -, 2 ( * ) -, 7 3, 4 4, 3, 7 3 -, 4, 8 2, 9 3, 2 9 -, 4 7 -, 8 -,, 3, 5 9 -, 7 -, 2

94 P val ue,., 4 5, 4 6 9, 6 6 5, 3 4, 4 6 9, 8 9, 4 4, 3 5 4, 7 7 4, 4 2, 9 3 6,2 69, 9, 5 5 7,94 6,98 6 N Σχεδιάγραμμα 2. Ανάλυση συσχέτισης του averspo2 με τον χρόνο στο TMT-A 94

95 Σχεδιάγραμμα 3. Ανάλυση συσχέτισης του averspo2 με τα switches fruits Στη συνέχεια οι συμμετέχοντες χωρίστηκαν ανάλογα με το μορφωτικό τους επίπεδο και έγινε σύγκριση των μέσων τιμών των νευροψυχολογικών δοκιμασιών σε σχέση με την βαρύτητα του ΣΑΥ. Για την μορφωτικό επίπεδο -9 έτη, δε βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στην πρώτη ομάδα, ως προς τις νευροψυχολογικές δοκιμασίες και την σχέση με την βαρύτητα του ΣΑΥ. (Πίνακας 3&3). Η ίδια ανάλυση έγινε και άτομα με μορφωτικό επίπεδο -2 (Πίνακας 32&33) και στα άτομα με μορφωτικό επίπεδο >3 έτη (Πίνακας 34&35). Επίσης δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά. Πίνακας 3. Περιγραφικά στοιχεία για την πρώτη ομάδα Νευροψυχολογικές Δοκιμασίες Χρόνοι στο Trail- OSAS LEVEL Χωρίς ΣΑΥ N Mean Std. Deviation 4 58,85 26,235 95