ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ. Ελένη Γεωργίλα. Απαρτιωμένη Διδασκαλία

Transcript

1 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ Ελένη Γεωργίλα Απαρτιωμένη Διδασκαλία

2 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο ύπνος είναι μια σημαντική φυσιολογική διαδικασία αναζωογόνησης του οργανισμού, απαραίτητη για την σωματική και διανοητική υγεία του ανθρώπου. Το 1/3 του γενικού πληθυσμού θα εμφανίσει κάποια διαταραχή Συχνότερη η αϋπνία Ο διαταραγμένος ύπνος μπορεί να είναι το πρώιμο πρόδρομο σύμπτωμα αρκετών σωματικών και ψυχικών παθήσεων Η μελέτη του ύπνου συνιστά ένα διεπιστημονικό πεδίο πολλών ιατρικών κλάδων, νευρολογίας ψυχιατρικής, παιδιατρικής, πνευμονολογίας, ωτορινολαρυγγολογίας

3 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ Μελέτη στο εργαστήριο του ύπνου με ολονύχτια καταγραφή ηλεκτροφυσιολογικών παραμέτρων: ΗΕΓ,ΗΟΓ,ΗΜΓ(υπογνάθιο ηλεκτρομυογράφημα) όπου προκύπτει το υπνόγραμμα Καταγραφή καρδιακής, αναπνευστικής λειτουργίας, ροή αίματος, μερική πίεση οξυγόνου, κεντρική θερμοκρασία σώματος.

4 ΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΙΚΗ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ Το υπνόγραμμα αποτελεί το εργαλείο για τη σταδιοποίηση του ύπνου και αναλύεται με βάση διεθνώς θεσπισμένα και αξιόπιστα κριτήρια(rechtschaffen&kales) REM: rapid eye movements ύπνος των ταχειών οφθαλμικών κινήσεων NREM: όπου απουσιάζουν αυτές οι χαρακτηριστικές οφθαλμικές κινήσεις. Εγρήγορση Ύπνος NREM (75-80%) εμφάνιση ονείρων Ύπνος REM (20-25%)

5

6 ΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΙΚΗ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ Ο NREM ύπνος υποδιαιρείται σε τέσσερα επιμέρους στάδια (1 έως 4), που αντιπροσωπεύουν τη διαδοχική μετάβαση από την κατάσταση του ελαφρού ύπνου στο βαθύ ύπνο των «βραδέων κυμάτων».

7

8

9 Το στάδιο 1 αποτελεί τη μεταβατική φάση από την εγρήγορση στον ύπνο και συνήθως διαρκεί λίγα λεπτά. χαρακτηρίζεται από ηλεκτροεγκεφαλογραφική δραστηριότητα χαμηλού δυναμικού μικτής συχνότητας και μείωση του μυϊκού τόνου. Το στάδιο 2, κατά το οποίο παρατηρείται περαιτέρω επιβράδυνση της ηλεκτροεγκεφαλογραφικής δραστηριότητας και εμφάνιση του υψηλότερου δυναμικού και χαμηλής συχνότητας κυμάτων θ και δ, καθώς και χαρακτηριστικές κυματομορφές, όπως τα συμπλέγματα Κ και οι υπνικές άτρακτοι (ριπές κυμάτων Hz).

10 στάδια 3 και 4, που συνιστούν τον λεγόμενο ύπνο βραδέων κυμάτων δ (SWS:slowwave sleep), φάση κατά την οποία επικρατούν κύματα δ χαμηλής συχνότητας 1-3 Hz και υψηλού δυναμικού (>75μV).

11 Ολοκλήρωση 90 λεπτά από την έναρξη χαρακτηρίζεται από το αιφνίδιο αποσυγχρονισμό του ΗΕΓ με την εμφάνιση χαμηλών δυναμικών μικτής συχνότητας (8-22Hz) και την και την παρεμβολή εκφορτίσεων υπό μορφή οδοντωτών κυμάτων συχνότητας 3-5Hz Ένας πλήρης νυχτερινός ύπνος αποτελείται από 3-5 διαδοχικούς υπνικούς κύκλους, όσο η νύχτα προχωρά, οι περίοδοι REM διαρκούν περισσότερο, ενώ ο ύπνος βραδέων κυμάτων μειώνεται και το άτομο κοιμάται ελαφρότερα.

12 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ NREM ύπνος μείωση του καρδιακού ρυθμού, της καρδιακής παροχής και της αρτηριακής πίεσης, η αναπνοή είναι αργή και σταθερή, οι οφθαλμοί παραμένουν ακίνητοι ή εκτελούν αργές εκκρεμοειδείς κινήσεις και οι κόρες των οφθαλμών βρίσκονται σε διαρκή μύση (Riemann D, Berger M,Voderholzer M). REM ύπνος η φυσιολογική δραστηριότητα αυξάνει σε επίπεδα ανώτερα του NREM ύπνου και ορισμένες στιγμές φθάνει στα επίπεδα της εγρήγορσης. Αύξηση της αρτηριακής πίεσης και καρδιακού ρυθμού. Εξαίρεση αποτελεί η μεγαλύτερη μείωση του μυϊκού τόνου σε σχέση με το NREM ύπνο

13 ΝΕΥΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ- ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΟΥ ΚΥΚΛΟΥ ΥΠΝΟΥ/ΕΓΡΗΓΟΡΣΗΣ Τρία αλληλεπιδρώντα νευρωνικά συστήματα:: Ένα σύστημα ρυθμιστικό της εγρήγορσης (ανιόντα δικτυωτό σχηματισμό) Ένα υπεύθυνο για την προαγωγή του ύπνου NREM (κοιλιοπλάγια προοπτική περιοχή) Ένα που ρυθμίζει την παραγωγή του ύπνου REM. (χολινεργικοί πλαγιοραχιαίοι πυρηνες)

14 Ομοιοστατική διαδικασία που καθορίζει α την προοδευτικά και ποσοτικά αυξανόμενη ανάγκη για ύπνο (διαδικασία S) και μια κιρκαδιανή διαδικασίας (διαδικασία C) που υπόκεινται στον έλεγχο της 24ωρης ρυθμικής ταλάντωσης του εσωτερικού βηματοδότη, που εδράζεται στους υπερσχιασματικούςπυρήνες του υποθαλάμου, και προσαρμόζεται στις περιβαλλοντικές συνθήκες

15 Νευροενδοκρινική δραστηριότητα: ACTH και κορτιζόνη αιχμές κατά το τελευταίο τρίτο της νύχτας θυρεοειδοτρόπος ορμόνη, η προλακτίνη οι γοναδοτροπίνες και η αντιδιουρητική ορμόνη, εμφανίζουν τη μέγιστη εκκριτική τους αιχμή κατά τηδιάρκεια του ύπνου, ενώ η μελατονίνη εκκρίνεται αποκλειστικά κατά τη νύχτα. Νευρομεταβιβαστές: Η ακετυλοχολύνη, η νορεπινεφρύνη και η σεροτονίνη. Το γ- αμινοβουτυρικό οξύ(gaba) και σε μικρότερο βαθμό η νορεπινεφρίνη και η σεροτονίνη αποτελούν τους ρυθμιστές του ύπνου NREM. Ο ύπνος REM σχετίζεται στενά με χολινεργικούςμηχανισμούς.

16 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΥΠΝΟΥ ΨΥΧΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ Το 30-50% των ασθενών με διαταραχή ύπνου εμφανίζει πρωτοπαθή ψυχιατρική διαταραχή. DSM-IV,ICD-10 περιλαμβάνουν τη διαταραχή ύπνου στα διαγνωστικά κριτήρια αρκετών ψυχιατρικών διαταραχών Το 1/3 ασθενών με ΜΚΕ και διπολική διαταραχή η αϋπνία είναι το πρώτο σύμπτωμα και Αγχώδεις διαταραχές το πιο συχνό ψυχιατρικό αίτιο που συνδέεται με διαταραχή ύπνου Συχνό σύμπτωμα στη σχιζοφρένεια Η χρήση ψυχοδραστικών ουσιών αλκοόλ, καφεΐνη, νικοτίνη, κάνναβη, επιδρά σημαντικά στον ύπνο, επηρεάζοντας την ποσότητα και ποιότητα του

17 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΥΠΝΟΥ ICD )Modifications),ICSD,DSM IV TR Δυσυπνίες: διαταραχές που χαρακτηρίζονται από αϋπνία ή υπερυπνία, Παραϋπνίες: διαταραχές της συμπεριφοράς και ανεπιθύμητα φαινόμενα που παρεισφρέουν στη διαδικασία του ύπνου Διαταραχές ύπνου που συνδέονται με ψυχικές, νευρολογικές ή άλλες ιατρικές διαταραχές Η κατηγορία των άλλων «προτεινόμενων» διαταραχών του ύπνου

18 ΔΥΣΥΠΝΙΕΣ Αϋπνία Ναρκοληψία Ιδιοπαθή υπερυπνία Υποτροπιάζουσα υπερυπνία Υπνική άπνοια Νυχτερινό μυόκλονο Διαταραχές κιρκαδιανού ρυθμού.

19 ΑΥΠΝΙΑ Σύμπτωμα δυσκολίας στην έναρξη,διατήρηση ύπνου και τελική αφύπνιση πριν από τον επιθυμητό χρόνο αφύπνισης με πτωχή ποιότητα και όχι αναζωογονητικό ύπνο, διακρίνεται σε: Πρωτοπαθή: με ενδό-εξωγενείς εκλυτικούς παράγοντες, χωρίς όμως υποκείμενη κατάσταση που προκαλεί αϋπνία Δευτεροπαθή :σύμπτωμα άλλων καταστάσεων Η κλίμακα αϋπνίας Αθηνών βοηθά αποτελεσματικά την κλινική διάγνωση της αϋπνίας, βαθμολογία > 6 πάσχει από αϋπνία σύμφωνα με το ICD-10

20 ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΑΥΠΝΙΕΣ Ψυχοφυσιολογική Αϋπνία (> 1 μήνα επίταση αϋπνίας χωρίς αιτία) Παράδοξη Αϋπνία (5% περιπτώσεων αϋπνίας, σοβαρή χωρίς αντικειμενική διαταραχή στην ημέρα) Προσαρμοσμένη Διαταραχή Ύπνου (συνδεόμενη με στρεσσογόνο παράγοντα φυσιολογικό-ψυχολογικόπεριβαλλοντικό φυσικό ημέρες - εβδομάδες διάρκεια)

21 ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΙΣ ΑΥΠΝΙΕΣ Αϋπνία Οφειλόμενη σε ιατρική κατάσταση Αϋπνία οφειλόμενη σε φάρμακο ή ουσία Αϋπνία οφειλόμενη σε ψυχιατρική διαταραχή Αϋπνία μη ειδική οργανική

22 ΟΥΣΙΕΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΑΫΠΝΙΑ Φάρμακα Ψυχοδιεγερτικά Αντικαταθλιπτικά Κατασταλτικά Κ.Ν.Σ. (ανοχή ή διακοπή) Κορτικοστερινοειδή Βρογχοδιασταλτικά β-αναστολείς αντιυπερτασικά

23 ΝΑΡΚΟΛΗΨΙΑ ΜΕ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ Διαγνωστικά Κριτήρια : Παρατεταμένη υπνηλία την ημέρα σχεδόν καθημερινά για τουλάχιστον 3 μήνες και αιφνίδια επεισόδια ύπνου καταπληξία υπνική παράλυση προκαλούμενη συγκινησιακά (γέλιο, θυμός) με διατήρηση εγρήγορσης τουλάχιστον στην αρχή, υπναγωγικές ψευδαισθήσεις Διαγνωστικές Δοκιμασίες Νυκτερινό πολυυπνόγραμμα (τουλάχιστον 6 ωρών ύπνου) στη ΜSLT δοκιμασία για επιβεβαίωση διάγνωσης Επίπεδα υποκρετίνης 1 ΕΝΥ (< 110pg/mL) Η υπερυπνία του ασθενούς δεν εξηγείται από άλλη υπνική διαταραχή, ιατρική πάθηση, νευρολογική ψυχική ή χρήση φαρμάκου / ουσίας

24 ΝΑΡΚΟΛΗΨΙΑ ΧΩΡΙΣ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ Διαγνωστικά Κριτήρια : Παρατεταμένη ημερησία υπνηλία καθημερινά για 3 μήνες Όχι τυπικό ιστορικό καταπληξίας αλλά δυνατόν άτυπα Νυκτερινό πολυυπνόγραμμα (6 ωρών ύπνου) και MSLT επιβεβαίωση διάγνωσης Η υπερυπνία του ασθενούς δεν εξηγείται από άλλη υπνική διαταραχή, ιατρική πάθηση, νευρολογική ψυχική ή χρήση φαρμάκου / ουσίας Θεραπευτικά μέτρα: πρόγραμμα ύπνου, φαρμακευτική αγωγή με διεγερτικές ουσίες, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά.

25 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΥΠΝΙΑ Παρατεταμένος νυχτερινός ύπνος (κατά 1-2 ώρες), υπερβολική υπνηλία και επεισόδια ύπνου κατά την ημέρα ή υπερβολικά βαθύς ύπνος. Εκδήλωση πριν από την ηλικία των 25ετών με χρόνια πορεία(5-10%) Κεντρικής αιτιολογίας υπνοπολυγραφικά αυξημένη ποσότητα μη-rem ύπνου θεραπεία με διεγερτικά φάρμακα

26 ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ΥΠΕΡΥΠΝΙΑ ή ΣΥΝΔΡΟΜΟ Kleine Levin Επεισόδια υπερυπνίας(18-20ώρες) με πολυφαγία, υπερσεξουαλικότητα, ευερεθιστότητα, ψευδαισθήσεις ή διαταραχή συναισθήματος συνήθως σε νεαρούς άντρες Καταμήνια υπερυπνία Πιθανή διαταραχή λειτουργίας του υποθαλάμου και του μεταιχμιακού συστήματος θεραπεία με διεγερτικά φάρμακα,λίθιο

27 ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ ΥΠΝΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ Χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια απόφραξης των ανωτέρων αναπνευστικών οδών κατά τη διάρκεια του ύπνου με, ηχηρό ροχαλητό και υπέρμετρη υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας Εμφανίζεται σε ηλικιωμένους ή μεσήλικες υπέρβαρους άνδρες(5%) Διάγνωση: 5 αποφρακτικές άπνοιες διάρκειας > 10 λεπτών ανά ώρα ύπνου Θεραπεία: εφαρμογή ρινικής μάσκας συνεχούς θετικής πίεσης στους αεραγωγούς (Continuous Positive Airway Pressure,CPAP), αποφυγή του αλκοόλ και άλλων κατασταλτικών του ΚΝΣ, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, τα οποία ελαττώνουν τις περιόδους ύπνου REM

28 ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΠΕΡΙΟΔΙΚΩΝ ΚΙΝΗΣΕΩΝ ΤΩΝ ΑΚΡΩΝ (ΝΥΧΤΕΡΙΝΟΣ ΜΥΟΚΛΟΝΟΣ) Στερεότυπες και περιοδικές κινήσεις (περίπου κάθε 30 λεπτά) των άκρων κατά τη διάρκεια του ύπνου, σε συνδυασμό ή όχι με αφυπνίσεις.5% σε άντρες >55 καταγράφονται επαναλαμβανόμενα επεισόδια μυϊκών συσπάσεων (διάρκειας 0,5-5sec) με μεσοδιαστήματα sec, που μπορεί να συνοδεύονται από φάσεις εγρήγορσης ή αφύπνισης, και δεν ανευρίσκεται ΗΕΓ επιληπτική δραστηριότητα. Θεραπεία: αντιμετώπιση υποκείμενης αιτίας, ντοπαμινεργικά, ΒΝΖ, αντιεπιληπτικά, σίδηρος.

29 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΚΙΡΚΑΔΙΑΝΟΥ ΡΥΘΜΟΥ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ Το άτομο δεν κοιμάται όταν πρέπει, αναμένεται ή επιθυμεί να κοιμηθεί. Η αφύπνιση γίνεται σε μη επιθυμητούς χρόνους με αποτέλεσμα να παραπονείται για υπερβολική αϋπνία ή υπνηλία Εφόσον αρχίσει ο ύπνος η αρχιτεκτονική του ύπνου είναι φυσιολογική Θεραπεία: μελατονίνη, ορμόνη που παράγεται από την επίφυση, η οποία χρονοδοτεί τον οργανισμό και επάγει τον ύπνο, με σκοπό την τροποποίηση του κύκλου ύπνου-εγρήγορσης. Η αποτελεσματικότητα της είναι επιβεβαιωμένη κυρίως στην περίπτωση του jet-lag

30 Τύπος Jet Lag διαταραχής (Jet lag type disorder) Σχετίζεται με την σύμπτωση μεταξύ του χρόνο ύπνου αφύπνισης του ενδογενούς κιρκάδιου ρολογιού και του συνηθισμένου προγράμματος ύπνου αφύπνισης της νέας χρονικής ζώνης

31 ΠΑΡΑΫΠΝΙΕΣ Μη επιθυμητά φυσικά ή πειραματικά γεγονότα που συνοδεύουν τον ύπνο διακρίνονται: διαταραχές αφύπνισης, διαταραχές μετάβασης από τη φάση του ύπνου στη φάση της εγρήγορσης, παραϋπνίες που συνδέονται συνήθως με το REM ύπνο και, άλλες παραϋπνίες. Με άλλη ταξινόμηση,διακρίνονται σε: NREM, REM, και μικτού τύπου παραϋπνίες (Roehrs T, Roth T, 2001).

32 ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΥΠΝΟΒΑΣΙΑΣ 1% γεν. πλ. κληρονομική προδιάθεση για την ανάπτυξη της, είναι συνηθέστερη στα παιδιά και συνήθως υποχωρεί αυτόματα με την πρόοδο της ηλικίας. Το υπνοβατικό επεισόδιο χαρακτηρίζεται από σύνθετη δραστηριότητα, κατά την οποία ο ασθενής ανασηκώνεται από το κρεβάτι του και περιπλανιέται στο χώρο χωρίς πλήρη συνείδηση η αφύπνιση δεν είναι εύκολη και συνοδεύεται από σύγχυση. Η υπνοβασία στην ενήλικη ζωή μπορεί να αντανακλά ψυχοπαθολογία. Η εμφάνιση για πρώτη φορά σε ενήλικες ή ηλικιωμένους απαιτεί αποκλεισμό βλάβης του ΚΝΣ. Θεραπεία: σε ορισμένες φορές ΒΝΖ καταστολή 4 ο

33 ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΝΥΧΤΕΡΙΝΩΝ ΤΡΟΜΩΝ Συχνή στα παιδιά (περίπου 3%) και σπανίζει στους ενήλικες Αιφνίδια αφύπνιση με μια κραυγή αγωνίας, που συνοδεύεται με έντονο άγχος και υπερδραστηριότητα του αυτόνομου νευρικού συστήματος (ταχυκαρδία, ταχύπνοια, εφίδρωση, μυδρίαση) εκδηλώνεται μέσα στις πρώτες 1-2 ώρες του ύπνου Σπάνια απαιτείται θεραπεία. Απλά και μόνο η αφύπνιση του παιδιού πριν από τον αναμενόμενο νυχτερινό τρόμο.

34 ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΕΦΙΑΛΤΩΝ Το 75%, εφόσον της παιδικής ηλικίας Ο εφιάλτης είναι ένα μακρύ, τρομακτικό όνειρο (κατά τη διάρκεια του ύπνου REM), κατά το οποίο το άτομο ξυπνά φοβισμένο και με λεπτομερή ανάμνηση του ονείρου Η χαρακτηριστικά της προσωπικότητας, όπως τα σχιζοτυπικού, σχιζοειδικού και μεθοριακού τύπου φαίνεται ότι προδιαθέτει στην εμφάνιση εφιαλτών. Επίσης, ψυχοπιεστικά και τραυματικά γεγονότα αυξάνουν τη συχνότητα των επεισοδίων και επιδεινώνουν τους εφιάλτες Ειδική θεραπεία δεν υπάρχει.

35 ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΡΥΘΜΙΚΩΝ ΚΙΝΗΣΕΩΝ Ρυθμικές παλινδρομικές κινήσεις της κεφαλής ή του κορμού αμέσως πριν από τον ύπνο, αλλά μπορεί να παρατείνεται και στον ελαφρύ ύπνο. Η πλέον συχνή παραλλαγή είναι το ρυθμικό χτύπημα του κεφαλιού στο κρεβάτι (head banging). Βρεφική και παιδική ηλικία, υποχωρεί μέσα σε 3-4 χρόνια και είναι καλοήθους πρόγνωσης. Παράταση στην όψιμη παιδική ηλικία ή και περισσότερο, μπορεί να σχετίζεται με νοητική καθυστέρηση, αυτισμό ή άλλη ψυχοπαθολογία. Στα περισσότερα βρέφη και μικρά παιδιά δεν απαιτείται θεραπεία,τροποποίηση της συμπεριφοράς, οι ΒΝΖ και τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά μπορεί επίσης να δοκιμαστούν.,

36 ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ ΣΤΟΝ ΥΠΝΟ REM Εμφάνιση, διαλείποντος, απώλειας της ΗΜΓ ατονίας κατά τη διάρκεια του ύπνου REM και την ανάδυση οργανωμένης κινητικής δραστηριότητας, συχνά βίαιης, που συνδυάζεται με παράλληλη ονειρική δραστηριότητα. 0.5% άντρες 6-7 δεκαετία Ιδιοπαθής ή συμπτωματική άλλων παθολογικών καταστάσεωνστενή σχέση μεταξύ RBD και διαφόρων νευροεκφυλιστικών νοσημάτων Οφείλεται είτε στην απώλεια της φυσιολογικά παρατηρούμενης μυϊκής ατονία είτε στην εμφάνιση υπέρμετρης κινητικής δραστηριότητας Θεραπεία: λήψη μέτρων ασφάλειας, κλοναζεπάμη, καρβαμαζεπίνη, L-dopa, μελατονίνη, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, αναστολείς της ΜΑΟ.

37 ΆΛΛΕΣ ΠΑΡΑΥΠΝΙΕΣ Ο βρουξισμός, τρίξιμο δοντιών Η υπνολαλία Παράλυση ύπνου Νυκτερινή ενούρηση πρωτοπαθής,(παιδί > 5 έτη για 6 μήνες ποτέ στεγνό) Πρωτοπαθές ροχαλητό Σύνδρομο αιφνίδιου θανάτου των βρεφών

38 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ «Σύγγραμμα Ψυχιατρικής», Κ Σολδάτος, Λ Λύκουρας. Ιατρικές Εκδόσεις Βήτα, Αθήνα, 2007 «Σύγχρονη Ψυχιατρική», ΓΝ Παπαδημητρίου, ΙΑ Λιάππας, Ε Λύκουρας, Ιατρικές Εκδόσεις Βήτα, Αθήνα, 2013