Σύνδρομα παγίδευσης μέσου νεύρου σε αθλητές και οι ανατομικές παραλλαγές τους Συστηματική Ανασκόπηση

Transcript

1 Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Τμήμα Ιατρικής Τμήμα Επιστήμης Φυσικής Αγωγής και Αθλητισμού Σύνδρομα παγίδευσης μέσου νεύρου σε αθλητές και οι ανατομικές παραλλαγές τους Συστηματική Ανασκόπηση Διπλωματική εργασία για την εκπλήρωση των απαιτήσεων του Διατμηματικού Προγράμματος Μεταπτυχιακών Σπουδών: Άθληση και Υγεία Αθλητιατρική Αθανάσιος Ν. Σαρρηδημητρίου Θεσσαλονίκη

2 «Σύνδρομα παγίδευσης μέσου νεύρου σε αθλητές και οι ανατομικές παραλλαγές τους Συστηματική ανασκόπηση» Διπλωματική εργασία για την εκπλήρωση των απαιτήσεων του Διατμηματικού Προγράμματος Μεταπτυχιακών Σπουδών: Άθληση και Υγεία Αθλητιατρική Τμήμα Ιατρικής Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Του Αθανάσιου Ν. Σαρρηδημητρίου Θεσσαλονίκη, Φεβρουάριος 2021 Επιβλέπων καθηγητής: Κωνσταντίνος Νάτσης Τριμελής εξεταστική επιτροπή: 1. Κωνσταντίνος Νάτσης Καθηγητής Εργαστήριο Ανατομίας και Χειρουργικής Ανατομίας 2. Νικόλαος Αναστασόπουλος - Επίκουρος Καθηγητής Εργαστήριο Ανατομίας και Χειρουργικής Ανατομίας 3. Γεώργιος Παρασκευάς - Καθηγητής Εργαστήριο Ανατομίας και Χειρουργικής Ανατομίας Σύνολο λέξεων:

3 Πνευματικά δικαιώματα Copyright [Αθανάσιος Ν. Σαρρηδημητρίου, 2021] Η έγκριση της πτυχιακής εργασίας από το Διατμηματικό Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών δεν δηλώνει απαραιτήτων την αποδοχή των απόψεων του/της συγγραφέα. Υπεύθυνη Δήλωση Βεβαιώνω ότι είμαι συγγραφέας αυτής της Διπλωματικής εργασίας και ότι κάθε βοήθεια που προσφέρθηκε στην εκπόνησή της αναγνωρίζεται και αναφέρεται στο κείμενο. Επιπλέον, αναφέρονται όλες οι βιβλιογραφικές πηγές που αξιοποιήθηκαν, πρωτογενείς και δευτερογενείς, είτε η συμβολή τους παρατίθεται επακριβώς ως απόσπασμα είτε ως παράφραση. Ο συγγραφέας της εργασίας, [Υπογραφή] 3

4 Ευχαριστώ πολύ τη μητέρα μου Βασιλακίδου Ελισάβετ, Φιλόλογο MSc του Α.Π.Θ., για την φιλολογική διόρθωση του κειμένου. 4

5 Πίνακας περιεχομένων Περίληψη... 6 Abstract Γενικό μέρος Ανατομία Νευρικό σύστημα Βραχιόνιο Πλέγμα Μέσο Νεύρο Κλινικά στοιχεία Νευροπάθειες-σύνδρομα παγιδεύσεως Ταξινόμηση περιφερικών βλαβών Ειδικό μέρος. Σύνδρομα παγίδευσης μέσου νεύρου σε αθλητές Μέθοδος αναζήτησης Σύνδρομα παγιδεύσεις μέσου νεύρου και οι ανατομικές παραλλαγές τους Σύνδρομο πρηνιστή μυός Σύνδρομο παγίδευσης προσθίου (παλαμιαίου) μεσόστεου νεύρου Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα Τραυματισμός- παγίδευση δακτυλικών νεύρων Συμπεράσματα Βιβλιογραφία

6 Περίληψη Τα σύνδρομα παγίδευσης του μέσου νεύρου στο άνω άκρο αποτελούν μια ιδιαίτερη ομάδα παθήσεων με αρκετά κοινά χαρακτηριστικά, γεγονός που καθιστά δύσκολή πολλές φορές τη διαφορική διάγνωση. Επιδημιολογικά συχνότερο από όλα είναι το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα τόσο στο γενικό πληθυσμό όσο και στους αθλητές. Σκοπός αυτής της εργασίας είναι να διερευνήσει τόσο τις ανατομικές παραλλαγές της παγίδευσης του μέσου νεύρου και των κλάδων του, όσο και την εμφάνιση αυτών στους αθλητές. Οι αθλητές αποτελούν μια ιδιαίτερη ομάδα πληθυσμού η οποία όχι μόνο έχει διαφορετικές ανάγκες ως προς τη διάγνωση και την θεραπεία αλλά και για την αποκατάσταση ιδιαίτερα μετά από μια νευροπάθεια, πριν την επιστροφή στις προπονήσεις. Για τους λόγους αυτούς διενεργήθηκε συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας μέσα από την ιστοσελίδα του PubMed. Συνεπώς, όπως θα αναλύσουμε παρακάτω, περιγράφονται τα σύνδρομα του πρηνιστή, το σύνδρομο παγίδευσης του προσθίου μεσόστεου νεύρου, το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα και σύνδρομα παγίδευσης δακτυλικών νευρών με τις ανατομικές παραλλαγές τους και τη συχνότητα εμφάνισης του σε διάφορα αθλήματα. Είναι απαραίτητη η γνώση τόσο της ανατομίας των παραπάνω συνδρόμων όσο και της αιτιοπαθογένειας ώστε να γίνει σωστή διάγνωση και να επιλεγεί η κατάλληλη θεραπεία, συντηρητική ή χειρουργική. Λέξεις κλειδιά που χρησιμοποιήθηκαν στην αναζήτηση: νευροπάθεια μέσου νεύρου, παγίδευση μέσου νεύρου, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, σύνδρομο παγίδευσης προσθίου μεσόστεου νεύρου, σύνδρομο πρηνιστή, νευρίτιδα μέσου νεύρου, σύνδεσμος του Struthers, αθλητές, αθλήματα. 6

7 Abstract Median nerve entrapment syndromes at the upper limb are quite special group of neuropathies, with many common clinical features. As a result, the differential diagnosis is quite complex and difficult. The most frequent is the carpal tunnel syndrome both in the general population and also in athletes. The purpose of this diploma is to study the anatomical variations of the entrapment sites of the median nerve and the incidence to athletes. Athletes are a very special group of patients with different needs both in diagnosis and treatment and also in rehabilitation. in consequence a systematic review of the literature was conducted through the website of PubMed. Therefore, the results describe the pronator syndrome, anterior interosseus nerve syndrome, carpal tunnel syndrome, digital nerves syndrome, the anatomic variants, and the incidence to athletes. Last but not least, the knowledge of the anatomy and the etiopathogenesis of these syndromes is extremely important in order to make the correct diagnosis and choose the right therapy. Keywords that have been used in the literature; median neuropathy, median nerve entrapment, carpal tunnel syndrome, anterior interosseus nerve entrapment syndrome, pronator syndrome, median neuritis, Struthers ligament syndrome, athletes, sport. 7

8 1. Γενικό μέρος 1.1 Ανατομία Νευρικό σύστημα Το νευρικό σύστημα σε φυσιολογική κατάσταση ρυθμίζει και συντονίζει όλες τις λειτουργίες των οργάνων των υπολοίπων συστημάτων, ανάλογα με τα διάφορα ερεθίσματα (εξωγενή ή ενδογενή), και λειτουργεί αρμονικά ως ενιαίο σύνολο. Το νευρικό σύστημα επίσης αποτελεί την έδρα των πνευματικών και ψυχικών λειτουργιών (νόηση-συναίσθημα-βούληση-μνήμη κ.τ.λ.) (1). Το νευρικό σύστημα για να επιτύχει τις λειτουργίες του αποτελείται από: 1. Τα υποδεκτικά όργανα, το οποία υποδέχονται τα ερεθίσματα (αισθητήρια όργανα) 2. Τα συντονιστικά κέντρα, τα οποία περιέχουν νευρικά κύτταρα, είναι υπεύθυνα για την επεξεργασία και την ανάλυση των πληροφοριών που συλλέγονται από τα αισθητήρια όργανα όπως επίσης και για την αποστολή εντολών προς τα υπόλοιπα συστήματα. Τα συντονιστικά κέντρα είναι ο φλοιός και οι πυρήνες του εγκεφάλου και της παρεγκεφαλίδας, οι πυρήνες του νωτιαίου μυελού και τα εγκεφαλονωτιαία γάγγλια. 3. Συνδετικές νευρικές οδούς μεταξύ των υποδεκτικών οργάνων, των νευρικών κυττάρων των συντονιστικών και εκτελεστικών οργάνων. Αποτελούνται από τις νευρικές ίνες, τις αποφυάδες δηλαδή των νευρικών κυττάρων. Ο νευρικός ιστός, ο οποίος είναι το κύριο δομικό στοιχείο του νευρικού συστήματος αποτελείται από νευρικά κύτταρα και τη νευρογλοία (1). Το νευρικό κύτταρο μαζί με τις αποφυάδες του ονομάζεται νευρώνας και έχει την ικανότητα να δέχεται και να μεταβιβάζει ερεθίσματα. Οι νευρώνες είναι κύτταρα τα οποία χαρακτηρίζονται από μεγάλη διεγερσιμότητα, ανικανότητα αναπαραγωγής και μεγάλη ευαισθησία στην ισχαιμία. Ο κάθε νευρώνας αποτελείται από το σώμα του νευρικού κυττάρου και τις αποφυάδες με τα περιβλήματά τους και συνδέονται μεταξύ τους με τις συνάψεις. Ανάλογά με το είδος του ερεθίσματος που μεταφέρουν, χωρίζονται σε κινητικούς, αισθητικούς και συνδετικούς. Οι κινητικοί νευρώνες 8

9 αρχίζουν από το κεντρικό νευρικό σύστημα και καταλήγουν στην περιφέρεια στους μύες των σπλάχνων και του σώματος τους οποίους κινούν. Λόγω της πορείας τους Εικόνα 1. Νευρώνας. Anatomy and Physiology" by the US National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology and End Results Program ονομάζονται φυγόκεντροι ή απαγωγοί νευρώνες. Οι αισθητικοί νευρώνες υποδέχονται και παραλαμβάνουν το ερέθισμα και εν συνεχεία το μεταβιβάζουν στα αισθητικά κέντρα του κεντρικού νευρικού συστήματος. Οι συνδετικοί νευρώνες συνδέουν μεταξύ τους υπόλοιπους νευρώνες του νευρικού συστήματος (1). Η νευρογλοία είναι ουσία η οποία παρεμβάλλεται ανάμεσα στους νευρώνες. Αποτελείται από διαφόρων ειδών κύτταρα και είναι υπεύθυνη για την στήριξη και την θρέψη των νευρώνων, όπως και στη απομόνωση της διεγέρσεως μεταβιβάζουν οι νευρώνες (1,2). Το νευρικό σύστημα διαιρείται στο εγκεφαλονωτιαίο ή ζωικό νευρικό σύστημα και στο αυτόνομο ή φυτικό νευρικό σύστημα, το οποίο με τη σειρά του υποδιαιρείται σε συμπαθητικό και παρασυμπαθητικό σύστημα. Το εγκεφαλονωτιαίο είναι εκούσιο σύστημα και αποτελείται από το κεντρικό νευρικό σύστημα (εγκέφαλος και νωτιαίος μυελός) και το περιφερικό νευρικό σύστημα (εγκεφαλικά, νωτιαία νεύρα και τα εγκεφαλονωτιαία γάγγλια) (3). Τα νωτιαία νεύρα εκφύονται από το νωτιαίο μυελό και διανέμονται στην περιοχή του κορμού και των άκρων. Σχηματίζονται από την ένωση μίας πρόσθιας ρίζας που είναι κινητική και από τις περιφερικές αποφυάδες των κυττάρων των σύστοιχων νωτιαίων γαγγλίων που είναι αισθητικές. Περιέχουν επίσης και συμπαθητικές νευρικές ίνες. που 9

10 Η πρόσθια ρίζα προέρχεται από τους νευρίτες των κινητικών κυττάρων των πρόσθιων κεράτων του νωτιαίου μυελού και η οπίσθια ρίζα από τις κεντρικές αποφυάδες των σύστοιχων νωτιαίων γαγγλίων. Τα νωτιαία νεύρα είναι μικτά νεύρα, επειδή σχηματίζονται από την ένωση αισθητικών και κινητικών ινών. Τα νωτιαία νεύρα μετά των σχηματισμό τους χορηγούν ένα πρόσθιο και ένα οπίσθιο κλάδο, οι οποίοι είναι και οι δύο μικτοί. Οι οπίσθιοι κλάδοι πηγαίνουν προς τα πίσω και διανέμονται στους μύες και στο δέρμα της πλάτης. Οι πρόσθιοι κλάδοι, εκτός από τα θωρακικά νεύρα τα οποία πορεύονται στα μεσοπλεύρια διαστήματα ως μεσοπλεύρια νεύρα και νευρώνουν τους μεσοπλεύριους μύες, αναστομώνονται κατά ομάδες μεταξύ τους και σχηματίζουν τα πλέγματα των νωτιαίων νεύρων. Τα πλέγματα αυτά χορηγούν νεύρα που καταλήγουν τελικά στους μύες του κορμού και των άκρων. Τα πλέγματα αυτά είναι το αυχενικό, το βραχιόνιο, το οσφυϊκό, το ιερό, το αιδιοικό, και το κοκκυγικό πλέγμα (2,3) Βραχιόνιο Πλέγμα Το βραχιόνιο πλέγμα σχηματίζεται από την τους πρόσθιους πρωτεύοντες κλάδους των Α5-Θ1 νευροτομίων. Σε ορισμένες περιπτώσεις στη δημιουργία του βραχιονίου πλέγματος συνεισφέρει και το Α4 και το Θ2 μυελοτόμιο. Οι ρίζες του πλέγματος Εικόνα 2. Το βραχιόνιο πλέγμα. Frank H Netter MD, Άτλας Ανατομίας Ανθρώπου, 3η ελληνική έκδοση, Ιατρικές Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδη 10

11 βρίσκονται μεταξύ των σκαληνών μυών στον αυχένα. Οι Α5 και Α6 ρίζες σχηματίζουν το άνω πρωτεύων στέλεχος, η Α7 το μέσο πρωτεύων στέλεχος και οι Α8 και Θ1 το κάτω πρωτεύων στέλεχος. Τα πρωτεύοντα στελέχη του βραχιονίου πλέγματος είναι τρία: το άνω, το μέσο και το κάτω. Το άνω δημιουργείται από την αναστόμωση των πρόσθιων κλάδων του Α5 και Α6. Το μέσο πρωτεύων στέλεχος δημιουργείται από τον πρόσθιο κλάδο του Α7 και τέλος το κάτω από το Α8 και Θ1. Εντοπίζονται στο οπίσθιο τρίγωνο του αυχένα με την υποκλείδια αρτηρία να πορεύεται μπροστά από το κάτω πρωτεύων στέλεχος. Σημαντικό ανατομικό στοιχείο είναι το γεγονός ότι οι προγαγγλιακές ίνες που καταλήγουν στον οφθαλμό μέσω του αστεροειδούς γαγγλίου προέρχονται από το Θ1. Καθένα από αυτά αποσχίζεται σε κοιλιακό και ραχιαίο κλάδο (ή πρόσθιο και οπίσθιο). Οι κλάδοι αυτοί αναστομώνονται και σχηματίζουν τα δευτερεύοντα στελέχη του βραχιονίου πλέγματος. Κατά αυτόν τον τρόπο σχηματίζονται δύο μοίρες, η υπερκλείδια μοίρα (πρωτεύοντα στελέχη) και η υποκλείδια μοίρα (δευτερεύοντα στελέχη) (2,3). Τα δευτερεύοντα στελέχη είναι τρία: το έξω, το έσω και το ραχιαίο στέλεχος. Το έξω δευτερεύων στέλεχος σχηματίζεται από τους κοιλιακούς (ή πρόσθιους) κλάδους του άνω και μέσου πρωτεύοντος στελέχους. Το έσω από τον κοιλιακό (ή οπίσθιο) του κάτω πρωτεύοντος στελέχους και τέλος, το ραχιαίο δευτερεύων από την αναστόμωση όλων των ραχιαίων (ή οπίσθιων) κλάδων των πρωτευόντων στελεχών (2,3). Στον τράχηλο το βραχιόνιο πλέγμα βρίσκεται μεταξύ του πρόσθιου και μέσου σκαληνού μυός. Εν συνεχεία φέρεται στο έδαφος του μείζονος υπερκλείδιου τριγώνου για να καταδυθεί πίσω από την κλείδα και να μεταπέσει στην υποκλείδια μοίρα του, ενώ έχει ήδη διασταυρωθεί με την γαστέρα του ωμουοειδούς μυός, την εγκάρσια τραχηλική και την εγκάρσια ωμοπλατιαία αρτηρία, την έξω σφαγίτιδα καθώς και με τα υπερκλείδια νεύρα. Η υποκλείδια αρτηρία φέρεται κάτω από το άνω και μέσο στέλεχος, ενώ το κάτω πρωτεύων βρίσκεται πίσω από την εν λόγω αρτηρία. Τα ανωτέρω καλύπτονται από μαλακά μόρια (επιπολής τραχηλική περιτονία, στερνοκλειδομαστοειδείς, μυώδες πλάτυσμα και δέρμα). Η υποκλείδια μοίρα κατεβαίνει πίσω από την κλείδα και τον υποκλείδιο μυ, μέσα στο υποκλείδιο τρίγωνο. Εν συνεχεία πορεύεται εντός της μασχαλιαίας κοιλότητας στη βάση της οποίας χορηγεί τους τελικούς κλάδους της. Μέσα στο υποκλείδιο τρίγωνο περνάει πάνω από τον πρόσθιου οδοντωτό και καλύπτεται από την κορακοκλειδική ταινία. 11

12 Τα δευτερεύοντα στελέχη στη μασχαλιαία κοιλότητα πορεύονται επάνω στον υποπλάτιο μυ, με τη μασχαλιαία αρτηρία να βρίσκεται ανάμεσα τους (2,3). Το βραχιόνιο πλέγμα χορηγεί κλάδους, τόσο προς το θώρακα, όσο στον ώμο και στο άνω άκρο. Οι κλάδοι προς το θώρακα είναι: το παραφρενικό ή επικουρικό φρενικό νεύρο, το υποκλείδιο νεύρο, το μακρό θωρακικό νεύρο του Bell και τα πρόσθια θωρακικά νεύρα. Οι κλάδοι προς τον ώμο είναι: το ραχιαίο νεύρο της ωμοπλάτης, το υπερπλάτιο νεύρο, τα υποπλάτια νεύρα, το θωρακοραχιαίο νεύρο και το μασχαλιαίο νεύρο. Τέλος, στο άνω άκρο χορηγεί το μυοδερματικό νεύρο, το έξω δερματικό νεύρο του πήχη, το μέσο νεύρο, το έσω δερματικό νεύρο του πήχη, το ωλένιο νεύρο και τέλος το κερκιδικό νεύρο (2,3) Μέσο Νεύρο Το μέσο νεύρο είναι από τους μεγαλύτερους κλάδους του βραχιονίου πλέγματος εκφύεται με δύο ρίζες, την έξω και την έσω, σχηματίζεται πάνω στην πρόσθια επιφάνεια της μασχαλιαίας αρτηρίας από τμήματα των ινών του έξω και έσω δευτερεύοντος στελέχους(α6,α7 και Α8, Θ1 νευροτόμια αντίστοιχα). Οι δύο ρίζες συγκλίνουν προς τα κάτω σχηματίζοντας το γράμμα V περιβάλλοντας τη μασχαλιαία αρτηρία. Κατά αυτόν τον τρόπο σχηματίζεται το αρχικό τμήμα του νεύρου το οποίο πορεύεται αρχικά λοξά, προς τα κάτω και έξω στην αρχή επί τα εντός του κορακοβραχιόνιου μυός και πίσω από τους τένοντες του μείζονος και ελάσσονος θωρακικού μυός (2,4). Στη συνέχεια, μαζί με τα βραχιόνια αγγεία εισέρχεται στην έσω αύλακα του δικεφάλου (αγγειονευρώδες δεμάτιο του βραχίονα), αρχικά επί τα εκτός, στη συνέχεια μπροστά, και τέλος επί τα εντός της αρτηρίας (3).Αφού εξέλθει από την αύλακα καταδύεται στην έσω μοίρα του αγκωνιαίου βόθρου. Εντός του αγκωνιαίου βόθρου εντοπίζεται επί τα έσω του κερκιδικού τένοντα του δικέφαλου βραχιονίου μυός, εν συνεχεία ανάμεσα στις δύο εκφυτικές μοίρες του στρογγύλου πρηνιστή μυός καταλήγοντας στο αντιβράχιο συνεχίζοντας την πορεία του στη μέση γραμμή (σ.σ. εξού και μέσο νεύρο). Η διαδρομή του στο αντιβράχιο, αρχικά, είναι κάτω από τον επιπολής καμπτήρα των δακτύλων και ανάμεσα στον εν τω βάθει καμπτήρα των δακτύλων και τον μακρό καμπτήρα των δακτύλων μαζί με την αρτηρία του (2). 12

13 Εικόνα 3. Η πορεία του μέσου νεύρου. Butters KP, Singer KM, Nerve lesion of the arm and ebow, In Delee JC, Drez D Jr (eds) ; Orthopaedics Sports Medicine; Principles and Practise, Philadelphia WB Saunders, 1994, p;996 Στο σημείο αυτό έχει φτάσει στο ύψος της πηχεοκαρπικής άρθρωσης και διέρχεται κάτω από τον εγκάρσιο σύνδεσμο του καρπού εντός του καρπιαίου σωλήνα επιπολής των υπολοίπων στοιχείων του σωλήνα. Αφού εξέλθει του καρπιαίου σωλήνα, διακλαδίζεται στους τελικούς παλαμιαίους κλάδους (4). Σε όλη του την πορεία το μέσο νεύρο χορηγεί κλάδους, μυϊκούς, αισθητικούς, αγγειακούς και αναστομωτικούς (3). 13

14 Στο βραχίονα αρχικά χορηγεί αισθητικούς κλάδους ή κλωνία στο περιόστεο του βραχιονίου οστού και στον αρθρικό θύλακο του αγκώνα. Δίνει επίσης αγγειακά κλωνία στη βραχιόνιο αρτηρία όπως και ένα αναστομωτικό κλάδο προς το μυοδερματικό νεύρο (3). Στο αντιβράχιο εν συνεχεία, χορηγεί μυϊκούς κλάδους σε Εικόνα 4. Η πορεία του μέσου νεύρου στο άνω άκρο. όλους τους καμπτήρες εκτός από τον ωλένιο καμπτήρα του καρπού και των εν τω βάθει καμπτήρα των δακτύλων (ωλένιο νεύρο). Πιο αναλυτικά, χορηγεί κλάδους στον στρογγύλο πρηνιστή, τον κερκιδικό καμπτήρα του καρπού, τον μακρό παλαμικό και τον επιπολής κοινό καμπτήρα των δακτύλων (κερκιδική και ωλένια κεφαλή). Οι προαναφερθέντες κλάδοι εκφύονται από το μέσο νεύρο στο ύψος περίπου του αγκωνιαίου βόθρου (3,4). Συνεχίζοντας, ανατομικά προς την περιφέρεια το μέσο νεύρο χορηγεί από τους πιο βασικούς κλάδους, το πρόσθιο ή παλαμιαίο μεσόστεο νεύρο (A.I.N.), το οποίο εκφύεται από την ραχιαία επιφάνεια του μέσου νεύρου στο ύψος του αγκώνα, 14

15 συνεχίζει προς τα κάτω, πάνω στην πρόσθια επιφάνεια του μεσόστεου υμένα μαζί με τα ομώνυμα αγγεία. Στο ύψος του τετράγωνου πρηνιστή χορηγεί αισθητικούς κλάδους για την κερκιδοκαρπική διάρθρωση και τις αρθρώσεις του καρπού. Όσον αφορά τους μυϊκούς κλάδους του, χορηγεί στον μακρό καμπτήρα τον αντίχειρα, στην έξω μοίρα του εν τω βάθει καμπτήρα των δακτύλων και στον τετράγωνο πρηνιστή. Επίσης, στο ύψος περίπου του αγκώνα χορηγεί αναστομωτικό κλάδο προς το ωλένιο νεύρο (4). Έχοντας φτάσει ανατομικά περίπου στο ύψος της πηχεοκαρπικής, λίγο πιο πάνω από τον εγκάρσιο σύνδεσμο εκφύεται ο παλαμιαίος κλάδος του μέσου νεύρου, περνώντας μπροστά από τον σύνδεσμο συνεχίζει προς την παλάμη για να νευρώσει τους μύες του θέναρος και της κεντρικής μοίρας της παλάμης και αναστομώνεται με τον ομώνυμο κλάδο του ωλενίου νεύρου και τον επιπολής κλάδο του κερκιδικού νεύρου (2,3). Στην παλάμη, μετά την έξοδό του από τον καρπιαίο σωλήνα, στο ύψος των εγγύς μετακαρπιοφαλαγγικών αρθρώσεων, αποσχίζεται στους τελικούς του κλάδους, δηλαδή στα τρία πρώτα κοινά παλαμιαία νεύρα των δακτύλων. Αυτά με τη σειρά τους πορεύονται στο πρώτο, δεύτερο και τρίτο μετακάρπιο αντίστοιχα κάτω από την παλαμιαία απονεύρωση και το επιπολής παλαμιαίο τόξο συνοδευόμενα με τις αντίστοιχες αρτηρίες των δακτύλων. Κάθε ένα από αυτά τα νεύρα αποσχίζεται σε δύο κλάδους, στα ιδία παλαμιαία νεύρα των δακτύλων που νευρώνουν αισθητικά το δέρμα των απέναντι επιφανειών δύο διπλανών δακτύλων (π.χ. ωλένια επιφάνεια δείκτου και κερκιδική επιφάνεια μέσου δακτύλου) (2). Το πρώτο από αυτά τα νεύρα χορηγεί μυϊκό κλάδο στο θέναρ για τον βραχύ απαγωγό τον αντίχειρα, την επιπολής μοίρα του βραχέως καμπτήρα τον αντίχειρα και τον αντιθετικό του αντίχειρα μυ (4). Εν συνεχεία χωρίζεται σε τρία ιδία δακτυλικά νεύρα, δύο για το δέρμα των πλαγίων επιφανειών του αντίχειρα και ένα για την κερκιδική επιφάνεια του δείκτη. Από το τελευταίο κλάδο εκφύεται το κλωνίο για τον πρώτο ελμινθοείδη μυ. Το δεύτερο κοινό παλαμιαίο χορηγεί κλωνίο για τον δεύτερο ελμινθοειδή και αποσχίζεται με τη σειρά του σε ωλένιο ίδιο παλαμιαίο νεύρο του δείκτη και σε κερκιδικό ίδιο παλαμιαίο νεύρο του μέσου δακτύλου. Τέλος, το τρίτο κοινό παλαμιαίο νεύρο, προτού αποσχιστεί και αυτό σε ωλένιο ίδιο παλαμιαίο νεύρο του μέσου και σε κερκιδικό ίδιο παλαμιαίο 15

16 νεύρο του παράμεσου δακτύλου, αναστομώνεται με το τέταρτο κοινό παλαμιαίο νεύρο, κλάδο του ωλενίου (2,3). Τα ίδια παλαμιαία νεύρα στο σύνολό τους την παλάμη είναι δέκα, επτά από το μέσο και τρία από το ωλένιο νεύρο. Είναι αισθητικά νεύρα, πορεύονται στις πλάγιες παλαμιαίες επιφάνειες των δακτύλων μαζί με τις ομώνυμες αρτηρίες. Αυτά τα επτά που προέρχονται από το μέσο νεύρο νευρώνουν το δέρμα της παλαμιαίας επιφάνειας των τριών πρώτων δακτύλων και το κερκιδικό χείλος του παράμεσου δακτύλου, όπως επίσης και το δέρμα της ραχιαίας επιφάνειας της μέσης και ονυχοφόρου φάλαγγος των ίδιων δακτύλων, πλην του αντίχειρα. Επιπρόσθετα, νευρώνει αισθητικά το δέρμα της παλάμης που βρίσκεται κερκιδικώς της μέσης γραμμής του παράμεσου δακτύλου. Δεν πρέπει να αμελούνται οι αισθητικοί κλάδοι που χορηγούνται στους αρθρικούς θυλάκους των αρθρώσεων των φαλάγγων και το περιόστεο αυτών (3). Συνοψίζοντας, το μέσο νεύρο σε όλη του τη διαδρομή μαζί με τους κλάδους του νευρώνει: Αντιβράχιο Παλάμη Μυϊκοί κλάδοι Παλαμιαίο μεσόστεο 1 ο κοινό παλαμιαίο 2 ο κοινό παλαμιαίο Στρογγύλος πρηνιστής Μακρό καμπτήρα των αντίχειρα Βραχύ απαγωγό του αντίχειρα Κερκιδικός καμπτήρας του Έξω μοίρα εν τω βάθει Αντιθετικό τον αντίχειρα καρπού καμπτήρα των δακτύλων Μακρός παλαμικός Τετράγωνο πρηνιστή Επιπολής μοίρα του βραχύ καμπτήρα τον αντίχειρα Επιπολής καμπτήρας των 1 ο ελμινθοειδή μυ δακτύλων 2 ο ελμινθοειδή 1.2 Κλινικά στοιχεία Νευροπάθειες-σύνδρομα παγιδεύσεως Νευροπάθεια είναι ο περιεκτικός όρος για τις βλάβες των περιφερικών και κρανιακών νεύρων. Ο όρος νευρίτιδα αναφέρεται στην κυριολεξία σε φλεγμονώδεις παθήσεις των νεύρων. Στη καθημερινή πράξη, όμως ο όρος αυτός χρησιμοποιείται και για τις μη φλεγμονώδεις παθήσεις των νεύρων, όπου πιο σωστή θα ήταν η χρησιμοποίηση του όρου νευροπάθεια (4,5). 16

17 Νευρικές βλάβες είναι δυνατόν να προκληθούν από ισχαιμία, συμπίεση έλξη, διατομή ή έγκαυμα. Η νευρική βλάβη ποικίλει σημαντικά στην βαρύτητά της από μια παροδική και ταχείας αποκατάσταση απώλεια της λειτουργικότητας, μέχρι την πλήρη διατομή και εκφύλιση του νεύρου. Μπορεί επίσης να συμβεί ένας συνδυασμός βλαβών (4) Ταξινόμηση περιφερικών βλαβών Παροδική ισχαιμία Η οξεία συμπίεση του νεύρου προκαλεί αιμωδίες και παραισθησίες σε 15 λεπτά, απώλεια της αισθητικότητας σε 30 λεπτά και μυϊκή αδυναμία σε 45 λεπτά. Η άρση της πίεσης από το νεύρο επιφέρει έντονες παροδικές παραισθησίες (μυρμήγκιασμα), αποκατάσταση της αισθητικότητας και της μυϊκής ισχύος. Αυτές οι παθοφυσιολογικές αλλαγές οφείλονται στην ενδονευρική υποξία και δεν καταλυπούν μόνιμες βλάβες (4,5). Νευροαπραξία Το 1942 ο Seddon χρησιμοποίησε πρώτη φορά τον όρο νευροαπραξία για να περιγράψει την αναστρέψιμη βλάβη στην αγωγιμότητα του νεύρου συνοδευόμενη με κάποια απώλεια της αισθητικότητας και της μυϊκής ισχύος, ή οποία όμως αποκαθίσταται μερικές εβδομάδες αργότερα αφού γίνει η άρση του αιτιολογικού παράγοντα. Οφείλεται σε μηχανική πίεση, συνήθως σε σημεία ιδιαίτερης ευαισθησίας όπως αναφέρει ο Hughes, και προκαλεί απολίνωση κατά περιοχές. Τέτοιες βλάβες μπορεί να προκληθούν είτε από νάρθηκες-γύψους είτε από την ίσχαιμο περίδεση κατά τη διάρκεια του χειρουργείου (4,5). Αξονότμηση Είναι βαρύτερη μορφή νευρικής βλάβης, απότοκη συνήθως κακώσεων υψηλής βίας που επιφέρει κατάγματα ή εξαρθρήματα. Ουσιαστικά υπάρχει διακοπή της αγωγιμότητας του νεύρου παρά την ανατομική συνέχεια του νεύρου. Στο ύψος της βλάβης λαμβάνει χώρα μια διαδικασία η οποία ονομάζεται βαλλεριανή εκφύλιση, μια εκφύλιση των νευραξόνων από τα φαγοκύτταρα, η οποία με τη σειρά της ακολουθείται από διήθηση από κύτταρα Schwann και ινοβλάστες και καταλαμβάνουν τους ενδονεύριους σωλήνες. Τα όργανα στόχοι τα οποία νευρώνονται από τα παθολογικά νεύρα πλέον ατροφούν σταδιακά και, εάν δεν γίνει 17

18 επανανεύρωση εντός διετίας, υπάρχει σοβαρό ενδεχόμενα να μην αναλάβουν ποτέ (4,5). Νευρότμηση Ιστορικά ο όρος δηλώνει την πλήρη διατομή του νεύρου, όμως σήμερα είναι γνωστό ότι δύναται να υπάρχει μεγάλου βαθμού νευρική βλάβη χωρίς την ανατομική διακοπή του νεύρου. Σε πιο σοβαρές βλάβες, το νεύρο ναι μεν διατηρεί την συνέχειά του ανατομικά είτε όχι δεν μπορεί να ανταπεξέλθει λειτουργικά. Είναι απότοκο ανοιχτού τραύματος ή χειρουργικής επιπλοκής και η βλάβη που προκαλείται οφείλεται στην βαλλεριανή εκφύλιση, την καταστροφή των ενδονεύριων σωλήνων, αλλά και τη διάχυτη ίνωση. Ακόμα και μετά από χειρουργική συρραφή ή νευρομεταμόσχευση πολλοί νευράξονες δεν θα μπορέσουν να προσεγγίσουν το περιφερικό τμήμα, ενώ όσοι το κάνουν ενδεχομένως να μην συνενωθούν με τους κατάλληλους σωλήνες Schwann,να έχουν ατελή επαναμυέλωση, ή να μην φτάσουν εγκαίρως να επανανευρώσουν τα όργανα-στόχους. Το τελικό λειτουργικό αποτέλεσμα μπορεί να είναι επαρκές ή ικανοποιητικό αλλά όχι φυσιολογικό. (4,5). Η ανωτέρω κατάταξη κατά Seddon χρησιμοποιήθηκε για αρκετά χρόνια παρά το γεγονός ότι σε πολλές περιπτώσεις υπήρχαν είτε αλληλοεπικαλύψεις είτε ασάφειες ως προς το βαθμό της βλάβης. Το 1951 έχουμε την περιγραφή μιας πρακτικότερης κατάταξης, κατά Sunderland (5). Πρώτου βαθμού: αντιστοιχεί στην παροδική ισχαιμία και νευροαπραξία και οι βλάβες είναι αναστρέψιμες. Δευτέρου βαθμού: αντιστοιχεί στην αξονότμηση, χαρακτηρίζεται από εκφύλιση των νευραξόνων με διατήρηση του ενδονευρίου. Έτσι, η αναγέννηση είναι πλήρης ή σχεδόν πλήρης χωρίς χειρουργική επέμβαση. Τρίτου βαθμού: είναι βαρύτερη βλάβη της αξονότμησης με χαρακτηριστική διάσπαση του ενδονευρίου, με ακέραιο το έλυτρο του περινευρίου και περιορισμένη εσωτερική βλάβη. Οι πιθανότητες να φτάσουν οι νευράξονες στα όργανα στόχους είναι αρκετά καλές, αλλά η ίνωση που προκαλείται περιορίζει αρκετά το τελικό αποτέλεσμα. 18

19 Τετάρτου βαθμού: μόνο το περινεύριο διατηρεί την ακεραιότητα του. Υπάρχει νευρική συνέχεια ανατομικά, αλλά χαρακτηρίζεται από εξεσημασμένη εσωτερική βλάβη. Δεν μπορεί να επιτευχθεί αποκατάσταση και η χειρουργική αποκατάσταση κρίνεται αναγκαία. Πέμπτου βαθμού: πλήρης διατομή του νεύρου και χρήζει χειρουργική αποκατάσταση Βαθμοί νευρικής βλάβης Βαθμός βλάβης Ανατομική συνέχεια νευρικών δομών Κλινική εικόνα Sunderland Seddon Επινεύριο Περινεύριο Ενδονεύριο Άξονας Πρόγνωση Θεραπεία Tinel ΗΜΓ 1 Νευροαπραξία Block Καλή Συντηρητική Απόν Block στο σημείο της βλάβης. Κ.Φ. περιφερικά 2 Αξονότμηση Καλή/μέτρια Συντηρητική Επεκτεινόμενο Block στο σημείο της βλάβης και περιφερικά. Δυναμικά απονεύρωσης 3 Αξονότμηση Μέτρια/φτωχή Συντηρητική/χειρουργική Επεκτεινόμενο Ομοίως ως ανωτέρω 4 Αξονότμηση Φτωχή Χειρουργική Επεκτεινόμενο Ομοίως ως ανωτέρω 5 Νευρότμηση φτωχή χειρουργική στατικό Ομοίως ως ανωτέρω Παθοφυσιολογία Τα σύνδρομα παγίδευσης είναι νευροπάθειες λόγω της πίεσης νευρικών στελεχών από γειτονικούς ανατομικούς σχηματισμούς. Συχνά έχουν σχέση με επαναληπτικό τοπικό τραυματισμό σε τέτοια κρίσιμα σημεία. Μερικά νεύρα είναι ιδιαίτερα επιρρεπή για πίεση σε ορισμένες περιοχές και μάλιστα, όταν συνυπάρχουν καταστάσεις που προδιαθέτουν σε νευροπάθεια (διαβήτης, υποθυρεοειδισμός, ακρομεγαλία, ρευματοειδής αρθρίτιδα, εγκυμοσύνη κ.τ.λ.) (5). Σε οποιοδήποτε σημείο του σώματος όπου τα περιφερικά νεύρα διασχίζουν οστεοινώδεις σωλήνες ή άλλες δομές, υπάρχει ο κίνδυνος παγίδευσης και συμπίεσης. Αυτό μπορεί να συμβεί είτε επειδή τα μαλακά μόρια αυξάνουν σε όγκο (εγκυμοσύνη, μυξοίδημα, ρευματοειδή αρθρίτιδα), είτε, όταν υπάρχει μια τοπική συμπίεση (γάγγλιο, οστεόφυτο). Η χρόνια πίεση ενός νεύρου περιορίζει την επινεύρια αγγειακή ροή και την νευρική αγωγιμότητα, προκαλώντας έτσι συμπτώματα, όπως υπαισθησία, 19

20 παραισθησίες και μυϊκή αδυναμία. Η άμεση βελτίωση των συμπτωμάτων ερμηνεύεται από την άρση της ισχαιμίας μετά την αποσυμπίεση. Η παρατεταμένη σοβαρή συμπίεση οδηγεί σε τμηματική απομυελίνωση, ατροφία οργάνων στόχων και ίνωση του νεύρου. Μετά από αυτό το στάδιο, τα οφέλη από την αποσυμπίεση είναι ελάχιστά (5). Η περιφερική νευροπάθεια, η οποία οφείλεται σε γενικευμένες παθήσεις π.χ. ο διαβήτης ή ο αλκοολισμός, μπορεί να καταστήσει ένα νεύρο περισσότερο ευαίσθητο στην συμπίεση. Υπάρχουν δεδομένα ότι μια κεντρική πίεση (π.χ. πίεση μιας ρίζας από κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου) μπορεί να δημιουργήσει αυξημένη ευαισθησία του νεύρου σε περιφερική συμπίεση. Το γεγονός αυτό εξηγείται γιατί τα περιφερικά σύνδρομα παγίδευσης συχνά συνδυάζονται με αυχενική ή οσφυϊκή σπονδύλωση (5) Κλινική εικόνα Η κλινική εικόνα ποικίλει ανάλογα με το νεύρο αλλά και το σημείο παγίδευσηςπίεσης. Γενικότερα ο ασθενής παραπονιέται για αίσθημα αιμωδιών, πόνου, καυσαλγίας, υπαισθησίας, παραισθησίας. Συνήθως αυτά είναι παροδικά και πολλές φορές έχουν συγκεκριμένα γνωρίσματα σχετικά με το νεύρο. Στο σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα τα ενοχλήματα είναι κυρίως νυχτερινά, λόγω ότι ο καρπός διατηρείται σε κάμψη στον ύπνο, ενώ η ανακούφιση επέρχεται με κινήσεις της πηχεοκαρπικής (χαρακτηριστικά τινάγματα της άκρας χειρός), γεγονός που βελτιώνει την αιμάτωση (4). Οι περιοχές που έχουν διαταραχή της αισθητικότητας και της μυϊκής ισχύος καταγράφονται λεπτομερώς. Σε χρόνιες καταστάσεις έχουμε μυϊκή αδυναμία και ατροφία ανάλογη με το ύψος πίεσης του νεύρου. Έτσι, το λεπτομερές ιστορικό σε συνδυασμό με την καλή κλινική εξέταση και καταγραφή της κλινικής εικόνας, σε συσχετισμό με την ανατομία θα μας δώσει με αρκετή ασφάλεια το ύψος και το είδος της βλάβης και θα μας καθοδηγήσει στην περαιτέρω διαγνωστική διαδικασία (4,5) Απεικονιστικός-ΗΜΓ έλεγχός Η μαγνητική τομογραφία και το υπερηχογράφημα είναι χρήσιμα διαγνωστικά εργαλεία, ιδιαίτερα στον αποκλεισμό συνδρόμου παγιδεύσεως από μάζα μαλακών μορίων (π.χ. γάγγλιο), ενώ η απλή ακτινογραφία από κάποια εξόστωση (4). 20

21 Το ηλεκτρομυογράφημα θα μας επιβεβαιώσει τη διάγνωση και θα μας καθορίσει ακριβώς το επίπεδο και το βαθμό της βλάβης. Η αγωγιμότητα θα είναι σαφώς περιορισμένη στο σημείο της βλάβης-πίεσης, όπως επίσης το ηλεκτρομυογράφημα μπορεί να αναδείξει παθολογικά δυναμικά δράσης σε μύες οι οποίοι όμως, δεν είναι ακόμα εμφανώς κλινικά επηρεασμένοι (7) Θεραπεία Τα σύνδρομα παγίδευσης μπορεί στα αρχικά στάδια να αντιμετωπιστούν συντηρητικά, με αναλγητικά, ακινητοποίηση, φυσικοθεραπεία. Σε αποτυχία της συντηρητικής θεραπείας, όπως επίσης και σε χρόνια περιστατικά με εγκατεστημένη μυϊκή αδυναμία, ατροφία, υπαισθησία είναι αναγκαία η χειρουργική αποσυμπίεση του οστεοινώδη σωλήνα του νεύρου. Σε παραμελημένα περιστατικά, τα οποία χαρακτηρίζονται από ενδονεύρια ίνωση και εκφύλιση του νευράξονα, η αποσυμπίεση του σωλήνα δεν είναι σίγουρο κατά πόσο θα επιτύχει την πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων (6). 21

22 2. Ειδικό μέρος. Σύνδρομα παγίδευσης μέσου νεύρου σε αθλητές 2.1 Μέθοδος αναζήτησης Αναζητήθηκαν άρθρα στο PubMed χρησιμοποιώντας τις εξής λέξεις κλειδιά: (median neuropathy or median nerve entrapment or carpal tunnel syndrome or anterior interosseus nerve entrapment syndrome or pronator syndrome or median neuritis or Struthers ligament syndrome) and (athletes or sport), με γλώσσα συγγραφήςαναζήτησης τα αγγλικά. Δεν τέθηκε περιορισμός στην χρονολογία ή στο είδος των άρθρων. Ανευρέθηκαν 115 άρθρα, εκ των οποίων 76 απορρίφθηκαν λόγω μη συνάφειας από τον τίτλο τους, 3 δεν βρέθηκαν τα πλήρη άρθρα, 4 απορρίφθηκαν από την περίληψη τους λόγω μη συνάφειας τους με το θέμα, ένα λόγω γαλλικής γλώσσας και τέλος 17 απορρίφθηκαν από το περιεχόμενου του πλήρους άρθρου λόγω μη συνάφειας τους με το θέμα. Εν κατακλείδι εξετάστηκαν 14 άρθρα ενδελεχώς με πλήρη συνάφεια με το θέμα που εξετάζεται. Σκοπός της μελέτης-συστηματικής ανασκόπησης είναι η αναγνώριση των ανατομικών παραλλαγών των συνδρόμων του μέσου νεύρου και η επιδημιολογία αυτών στους αθλητές. Λέξεις κλειδιά: (νευροπάθεια μέσου νεύρου ή παγίδευση μέσου νεύρου ή σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα ή σύνδρομο παγίδευσης προσθίου μεσόστεου νεύρου ή σύνδρομο πρηνιστή ή νευρίτιδα μέσου νεύρου ή σύνδεσμος του Struthers) και (αθλητές ή αθλήματα) Αποτελέσματα Απορρίφθηκαν Δεν βρέθηκαν Απορρίφθηκαν Απορρίφθηκαν Απορρίφθηκε Εξετάστηκαν PUBMED από τον τίτλο από την από το κυρίως λόγω γλώσσας περίληψη κείμενο Τα άρθρα χρησιμοποιήθηκαν ως εξής: 1. Σύνδρομο πρηνιστή (χρησιμοποιήθηκαν 11/14 άρθρα) 2. Σύνδρομο προσθίου μεσόστεου νεύρου (χρησιμοποιήθηκαν 7/14 άρθρα) 3. Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα (χρησιμοποιήθηκαν 14/14 άρθρα) 4. Παγίδευση δακτυλικών νεύρων (χρησιμοποιήθηκαν 2/14 άρθρα) 22

23 2.2 Σύνδρομα παγιδεύσεις μέσου νεύρου και οι ανατομικές παραλλαγές τους Εικόνα 5. Κυριότερα σημεία παγίδευσης μέσου νεύρου και παγίδευση στους αθλητές. Jacqueline J Wertsch, Peripheral Nerve Injuries of the Elbow, Forearm, and Hand, Nerve and Vascular Injuries in Sports Medicine Cory Toth, Peripheral nerve injuries attributable to sport and recreation, 2009 Feb;20(1):77-100, viii Σύνδρομο πρηνιστή μυός Γενικά Το σύνδρομο του πρηνιστή είναι το πιο κεντρικό σημείο παγίδευσης του μέσου νεύρου και το πιο συνηθισμένο σύνδρομο παγίδευσης του μέσου νεύρου στον αγκώνα (6). Κατάγματα αγκώνα και εξαρθρήματα, η συνήθης σχετικά ανατομική παραλλαγή της περιοχής με την παρουσία του επικουρικού μυ του Gantzer (επιπλέον κεφαλή του μακρού καμπτήρα των αντίχειρα σ.σ. FPL), διερχόμενες επικουρικές αρτηρίες ή/και φλέβες (8), παθήσεις-όγκοι των μαλακών μορίων, όπως και συγκεκριμένες δυναμικές κινήσεις του αγκώνα έχουν στοχοποιηθεί ως κάποια από τα κύρια αίτια του συνδρόμου (9). Στο σημείο αυτό αξίζει να αναφερθούμε στο σύνδρομο του μήνα του μέλιτος ή αλλιώς honeymoon syndrome, στο οποίο έχει 23

24 παρατηρηθεί αναπαραγωγή συμπτωμάτων, λόγω παρατεταμένης συμπίεσης του μέσου νεύρου από τη κεφαλή του συντρόφου στο αντιβράχιο του ασθενούς (9). Δεν πρέπει να παραλειφθεί ότι η πίεση του μέσου νεύρου μπορεί να προκληθεί σε συγκεκριμένα αθλήματα, όπως είναι η ρυθμική και η ενόργανη γυμναστική ιδίως από συγκεκριμένες κινήσεις και εξαιτίας συγκεκριμένου εξοπλισμού που χρησιμοποιείται, καθώς προκαλούν πίεση στο αντιβράχιο, όπως είναι οι περιχειρίδες που χρησιμοποιούνται στο τένις (10). Διάγνωση-κλινική εικόνα Η διάγνωση του συνδρόμου του πρηνιστή μπορεί να αποδειχθεί δύσκολη πολλές φορές, διότι, αφενός πολλά από τα συμπτώματα είναι άμεσα σχετιζόμενα με τις κινήσεις, και αφετέρου ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος που διενεργείται είναι συνήθως μη ειδικός για το σύνδρομο (7). Οι ασθενείς αναφέρουν συνήθως κάποιον ασαφή πόνο, ο οποίος αποτελεί και το συχνότερο σύμπτωμα (7,8,11-13,15,16), στον αγκώνα και το αντιβράχιο, κυρίως στη παλαμιαία επιφάνεια, ο οποίος επιτείνεται κατά την ισχυρή σύλληψη και τον πρηνισμό (10,17). Στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχει ψηλαφητική ευαισθησία στο πρηνιστή μυ (8,11,16,18). Η κλινική εικόνα του συνδρόμου πιο συγκεκριμένα προκαλεί αδυναμία πρηνισμού του αντιβραχίου, αδυναμία κάμψης αυτού, κερκιδική απόκλιση του καρπού με συνοδό ατροφία του θέναρος και αδυναμία αντιθετικότητας ή κάμψης του αντίχειρα (19). Όσον αφορά την αισθητικότητα υπάρχει υπαισθησία/παραισθησία στην κατανομή του μέσου νεύρου, ιδιαίτερα στη παλαμιαία επιφάνεια των τριών πρώτων δακτύλων (3,10,20), η οποία εντείνεται με τον επαναλαμβανόμενο πρηνισμό υπτιασμό του αντιβραχίου, όχι όμως και με την κάμψη-έκταση του αγκώνα. Ανατομικές παραλλαγές Εξετάζοντας το θέμα ανατομικά στα πλαίσια του συγκεκριμένου συνδρόμου, μπορούμε να το διαιρέσουμε σε 4 υποκατηγορίες ανάλογα με την ανατομική παραλλαγή-δομή που παγιδεύει το νεύρο. Οι παραλλαγές-δομές αυτές είναι 4: 1) Η υπερκονδύλια απόφυση και ο σύνδεσμος του Struthers (supracondylar process syndrome) 2) Ο ωλένιος τείνων το δικέφαλό μυ ή απονεύρωση του δικεφάλου (lacertus fibrosus), 3) Οι κεφαλές του στρογγύλου πρηνιστή μυός (pronator teres), 24

25 4) Ο επιπολής καμπτήρας των δακτύλων μυ (flexor digitorum muscle) (4). Εικόνα 6 Υπερκονδύλια απόφυση και ο σύνδεσμος του Struthers. medscape.com/arti cle/ print Εικόνα 7. Το μέσο νεύρο στην απονεύρωση του δικεφάλου. edscape.com/article/ print Εικόνα 8. Το μέσο νεύρο δια των κεφαλών του στρογγύλου πρηνιστή. scape.com/article/ print Εικόνα 6. Το μέσο νεύρο στην αψίδα του επιπολής καμπτήρα των δακτύλων. dscape.com/article/ print Κλινικές δοκιμασίες Συγκεκριμένες κλινικές δοκιμασίες μπορούν να μας βοηθήσουν να διαφοροδιαγνώσουμε τα διαφορετικά σημεία παγίδευσης του νεύρου, ανάλογα με την κίνηση που αναπαράγει τα συμπτώματα. Πόνος που προκαλείται: 1) με ενεργητικό υπτιασμό υπό αντίσταση με τον αγκώνα σε υπερέκταση, υποδηλώνει πίεση στο σημείο της απονεύρωσης του δικεφάλου ή κάμψη υπό αντίσταση του αγκώνα από τις ο με το αντιβράχιο στο μέγιστο υπτιασμό (17), Εικόνα 7. Δοκιμασίες διαφοροδιάγνωσης σημείων παγίδευσης μέσου νεύρου στο σύνδρομο πρηνιστή. D C Rehak, Pronator syndrome, Clin Sports Med Jul;20(3): ) με πρηνισμό υπό αντίσταση, ακολουθούμενο από έκταση του αγκώνα, υποδηλώνει συμπίεση στο πρηνιστή, 3) κάμψη υπό αντίσταση του μέσου δακτύλου με τα υπόλοιπα δάκτυλα σταθερά σε υπερέκταση, υποδηλώνει σύνδρομο του επιπολής καμπτήρα των δακτύλων μυ (8,10,21). 25

26 Μια ακόμα κλινική δοκιμασία για την παγίδευση του μέσου νεύρου στον πρηνιστή είναι η άσκηση πίεσης στους πρηνιστές σε αμφότερα τα άνω άκρα. Η δοκιμασία θεωρείται θετική, όταν εμφανιστούν συμπτώματα παραισθησίας στο υπό διερεύνηση άκρο σε 30 ή και λιγότερα δευτερόλεπτα, ενώ το έτερο άκρο παραμένει ασυμπτωματικό (17). Εικόνα 8. Δοκιμασία άσκηση πίεσης στους στρογγύλους πρηνιστες. Michael J Lee, Paul C La Stayo, Pronator syndrome and other nerve compressions that mimic carpal tunnel syndrome, J Orthop Sports Phys The Oct;34(10): α/α Ανατομική παραλλαγή παγίδευσης- πάθησης 1 Σύνδεσμος του Struthers με ή χωρίς οστική απόφυση Ανατομικές παραλλαγές και διαφοροδιάγνωση Κλινικές δοκιμασίες Επίταση συμπτωμάτων κατά την έκταση και τον υπτιασμό του αντιβραχίου 2 Απονεύρωση του δικεφάλου Άλγος κατά τον ενεργητικό υπτιασμό υπό αντίσταση με τον αγκώνα σε υπερέκταση/ Κάμψη υπό αντίσταση του αγκώνα από τις με το αντιβράχιο στο μέγιστο υπτιασμό 3 Στρογγύλος πρηνιστής μυς Άλγος κατά τον πρηνισμό υπό 4 Επιπολής καμπτήρας των δακτύλων μυ αντίσταση ακολουθούμενος από έκταση του αγκώνα Άλγος μετά την άσκηση πίεσης στους πρηνιστές σε αμφότερα τα άνω άκρα για περισσότερο από 30 δευτερόλεπτα Άλγος κατά την κάμψη υπό αντίσταση του μέσου δακτύλου με τα υπόλοιπα δάκτυλα σταθερά σε υπερέκταση Απεικονιστικός έλεγχος Κατά την αρχική διερεύνηση για σύνδρομο πρηνιστή, θα πρέπει να διενεργείται ακτινολογικός έλεγχος με απλές ακτινογραφίες σε 3 επίπεδα (προσθιοπίσθιο-πλάγιο-λοξό) στο επίπεδο του αγκώνα, ώστε να διευκρινιστεί η παρουσία ή μη της υπερκονδύλιας απόφυσης (8), αν και αρκετές Εικόνα 9.Απεικόνιση υπερκονδύλιας απόφυσης σε απλή ακτινογραφία. Απεικονιστικός έλεγχος Ακτινογραφία για οστική MRI MRI MRI απόφυση ή/και αξονική τομογραφία Jenny T Bencardino, Zehava Sadka Rosenberg, Entrapment neuropathies of the shoulder and elbow in the athlete, Clin Sports Med Jul;25(3):

27 φορές δεν απεικονίζεται σε απλές ακτινογραφίες, παρά μόνο σε αξονική τομογραφία (22). Επί κλινικής υποψίας συνδρόμου παγίδευσης του πρηνιστή μυός, θα πρέπει να διενεργείται έλεγχος με μαγνητική τομογραφία στο άνω άκρο και να καλύπτει και 4 τα πιθανά ανατομικά σημεία, δηλαδή από το περιφερικό 1/3 του βραχιονίου έως και το κεντρικό 2/3 του αντιβραχίου. Διαγνωστικό εύρημα στη μαγνητική τομογραφία είναι το οίδημα ή/και ατροφία στην ομάδα των καμπτήρων και του πρηνιστή (7,9). Ο έλεγχος με υπερηχογράφημα, αν και είναι λιγότερό δαπανηρός για να διαγνώσει παγίδευση νεύρου, δεν είναι ειδικός και δεν χρησιμοποιείται, λόγω έλλειψης ακόμα, συγκεκριμένης τεχνικής και καθορισμού συγκεκριμένων διαγνωστικών κριτηρίων (7,23). Ηλεκτροδιαγνωστικός έλεγχος Ο ηλεκτροδιαγνωστικός έλεγχος τις πιο πολλές φορές δεν είναι ιδιαίτερα διαγνωστικός στο συγκεκριμένο σύνδρομο, διότι, παρά τα συμπτώματα και την ύπαρξη του συνδρόμου, είναι αρνητικός. Στην περίπτωσή αυτή δεν θα πρέπει να αποκλείουμε διαφοροδιαγνωστικά την περίπτωση του συνδρόμου πρηνιστή. Πάραυτα, είναι απαραίτητος τόσο για την αξιολόγηση της κατάστασης, όσο και για τον αποκλεισμό άλλων θέσεων παγίδευσης του νεύρου π.χ. στον καρπιαίο σωλήνα ή για την περίπτωση που συνυπάρχουν 2 διαφορετικές καταστάσεις παγίδευσης (double crush syndrome) (8). Διαφοροδιάγνωση Η διαφοροδιάγνωσή μας θα πρέπει να βασίζεται σε όλη την πορεία του μέσου νεύρου. Αυχενική ριζίτιδα, παθήσεις του βραχιονίου πλέγματος, σύνδρομο θωρακικού στομίου είναι παθήσεις, πέρα από τα σύνδρομα παγίδευσης του μέσου νεύρου, που μπορεί να προκαλέσουν παρόμοια συμπτώματα και θα πρέπει να ελέγχονται ενδελεχώς πριν τον αποκλεισμό τους. Επίσης, δεν θα πρέπει να ξεχνάμε την πιθανότητα της κλινικής συνύπαρξης δύο διαφορετικών παθήσεων (double crush syndrome). Πολύ σημαντικό είναι το γεγονός ότι το σύνδρομο του πρηνιστή συγχέεται διαγνωστικά με το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα, το οποίο θα πρέπει να αποκλείεται πριν τεθεί η διάγνωσή του (7). Δεν είναι λίγες οι φορές, κατά τις οποίες 27

28 η διάγνωση του συνδρόμου πρηνιστή μυός τίθεται, αφότου έχει προηγηθεί χειρουργική αποσυμπίεση του μέσου νεύρου στον καρπιαίο σωλήνα, χωρίς όμως να υπάρξει βελτίωση των συμπτωμάτων (10). Το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα θα αναφερθούμε εκτενέστερα παρακάτω είναι αρκετά πιο συχνό από του πρηνιστή και δεν παρουσιάζει πόνο στο αντιβράχιο, πόσο μάλλον στον ίδιο το πρηνιστή μυ. Επίσης προκαλεί κυρίως νυκτερινά συμπτώματα, γεγονός που δεν συμβαίνει στο σύνδρομο του πρηνιστή (10). Μια ακόμα σημαντικά διαφοροδιαγνωστική λεπτομέρεια είναι η υπαισθησία στην περιοχή του θέναρος (παλαμιαίος κλάδος του μέσου νεύρου) που παρατηρείται στο σύνδρομο του πρηνιστή που λείπει από το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα, λόγω ότι ο συγκεκριμένος κλάδος δεν περνάει μέσα από τον καρπιαίο σωλήνα (7,8,10,17). Ατροφία του μυός του θέναρος υποδηλώνει συνήθως σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, ενώ είναι σπάνιο σε σύνδρομό πρηνιστή (7,8,10,17).Οι δοκιμασίες Tinel και Phalen στο σύνδρομο του πρηνιστή θα πρέπει να είναι αρνητικές, εκτός και αν συνυπάρχουν (double crush syndrome) (7,17). Το σημείο Tinel πάνω στο πρηνιστή μπορεί να είναι θετικό, στην περίπτωση που τα συμπτώματα υπάρχουν για περισσότερο από 4 μήνες (17). Τέλος, εγχύσεις κορτιζόνης στα 2 διαφορετικά σημεία πίεσης σε διαφορετικούς χρόνους είναι ικανές να μας βοηθήσουν διαφοροδιαγνωστικά. Ταυτόχρονα με τη διαφοροδιάγνωση από το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα θα πρέπει να γίνει αντίστοιχα το ίδιο με το σύνδρομο παγίδευσης του προσθίου μεσόστεου νεύρου (εκφύεται 2-5 cm κεντρικότερα του έσω επικονδύλου από το μέσο νεύρο). Οι ασθενείς που πάσχουν από σύνδρομο παγίδευσης προσθίου μεσόστεου νεύρου δεν εμφανίζουν αισθητικές ανωμαλίες, αλλά μικτή και ακαθόριστη μυϊκή αδυναμία η οποία εκλείπει από το σύνδρομο του πρηνιστή (10). Συνοπτικός διαφοροδιαγνωστικός πίνακας κυριότερων παθήσεων α/α Πάθηση Κύρια συμπτωματολογία Κλινική εξέταση Απεικόνιση 1 Σύνδρομο Άλγος αντιβραχίου Κλινικές δοκιμασίες ως ανωτέρω Ακτινογραφία πρηνιστή Ψηλαφητική ευαισθησία στο στρογγύλο πρηνιστή Υπαισθησία 3 ½ δάκτυλα ΜRΙ Ατροφία θέναρος 2 Σύνδρομο Άλγος κυρίως νυχτερινό Tinel sign ΗΜΓ καρπιαίου Υπαισθησία 3 ½ δάκτυλα Phalen test-reverse Phalen test σωλήνα Αδυναμία απαγωγής αντίχειρα Durkan test 28

29 3 Παγίδευση Μυϊκή αδυναμία του εν τω βάθη ΟΚ sign (+) ΗΜΓ προσθίου καμπτήρα των δακτύλων, τον μακρό Με τον αγκώνα σε μέγιστη μεσόστεου καμπτήρα του αντίχειρα και τον κάμψη ζητούμε να φέρει ο νεύρου τετράγωνό πρηνιστή ασθενής το αντιβράχιο σε Δεν υπάρχουν αισθητικές διαταραχές πρηνισμό υπό μικρή αντίσταση(τετράγωνος πρηνιστής) 4 Αυχενική Αυχεναλγία Spurling test Ακτινογραφία ριζίτιδα Ριζιτική κατανομή άλγους, Hoffman sign ΗΜΓ υπαισθησίας, μυϊκής αδυναμίας MRI/CT Θεραπεία Σε αρχικά στάδια προτιμάται η επιλογή της συντηρητικής θεραπείας η οποία περιορίζεται σε ανάπαυση του άνω άκρου και αποφυγή των κινήσεων και ασκήσεων που επιδεινώνουν τα συμπτώματα, αναλγητικά, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, τοπικές εγχύσεις στεροειδών στα σημεία πίεσης ή/και στεροειδή από του στόματος Εικόνα 10. Νάρθηκας τύπου Muenster. S M Sailer, S B Lewis, Rehabilitation and splinting of common upper extremity injuries in athletes, Clin Sports Med (6,8). Θα πρέπει επίσης να γίνεται αξιολόγηση και ανάλυση του ασκησιολογίου του αθλητή τόσο ως προς το είδος των ασκήσεων όσο και προς τον τρόπο εκτέλεσης αυτών, καθώς πολλές φορές μία επαναλαμβανόμενα λάθος άσκηση είναι αρκετή για να προκαλέσει τα συμπτώματα (6,9,10). Επίσης υποστηρίζεται η ακινητοποίηση του άκρου σε βραχιονοπηχεοκαρπικό νάρθηκα με τον αγκώνα σε 90 ο και το αντιβράχιο σε ουδέτερη και ελαφρώς σε θέση πρηνισμού, και τέλος την πηχεοκαρπική σε ουδέτερη θέση και ελαφρώς παλαμιαία κάμψη (11-13), ή η χρήση νάρθηκα Muenster κυρίως σε αθλητές (14). Τέλος, θα πρέπει μετά την αφαίρεση του νάρθηκα να γίνεται κατάλληλή ενδυνάμωση και διάταση των μυών του αντιβραχίου στον αθλητή πριν από την επάνοδό του στον αθλητισμό (14). Ενδείξεις πτωχής ανταπόκρισης σε συντηρητική θεραπεία είναι η ηλικία άνω των 50 ετών, παρουσία συμπτωμάτων περισσότερο από 10 μήνες και αισθητικές διαταραχές (8,15,16). συνεχόμενες 29

30 Επί αποτυχίας ή μη ένδειξης ή/και αντένδειξης της συντηρητικής θεραπείας ενδείκνυται η χειρουργική αποσυμπίεση του νεύρου. Πολύ σημαντικό είναι το γεγονός ότι θα πρέπει το νεύρο να αποσυμπιέζεται και στα 4 σημεία που έχουμε ήδη αναφέρει ότι προκαλείται παγίδευση (11). Μετεγχειρητικά το πάσχων άκρο τοποθετείται σε βραχιονοπηχεοκαρπικό νάρθηκα με τον αγκώνα σε ο κάμψη, και το αντιβράχιο σε ο πρηνισμό. Άμεσα μετεγχειρητικά ο φυσικοθεραπευτής θα πρέπει να ξεκινήσει κινησιοθεραπεία στοχεύοντας στην διατήρηση και ανάκτηση του εύρους κίνησης, στις 3-4 εβδομάδες ασκήσεις υπό αντίσταση για ενδυνάμωση των μυών και τέλος, στις 6-8 εβδομάδες ασκήσεις, σχετικά με το άθλημα, εάν βέβαια ο ασθενής είναι αθλητής στοχεύοντας στην επάνοδό του στις προπονήσεις (11,17) Ανατομικές παραλλαγές συνδρόμου πρηνιστή μυός Σύνδρομο υπερκονδύλιας απόφυσης/σύνδρομο συνδέσμου του Struthers To σύνδρομο υπερκονδύλιας απόφυσης ή αλλιώς σύνδρομο συνδέσμου του Struthers είναι το λιγότερο συνηθισμένο αίτιο παγίδευσης του μέσου νεύρου και αντιστοιχεί στο 0,5% όλων των περιπτώσεων συνδρόμων παγίδευσης του μέσου νεύρου (18,19). Η υπερκονδύλια απόφυση(ανατομική παραλλαγή, bony spur) εντοπίζεται περίπου 5-7 cm ή 3-6cm, κατά άλλους συγγραφείς (20,21) κεντρικότερα της άρθρωσης του αγκώνα με ποσοστό εμφάνισης 0,7-2,7% στο γενικό πληθυσμό (16,20,22-25). Από την εν λόγω απόφυση εκφύεται ο σύνδεσμος του Struthers και καταφύεται στον έσω επικόνδυλο περικλείοντας το μέσο νεύρο και την βραχιόνιο αρτηρία. Στο σημείο αυτό να επισημάνουμε ότι ενδέχεται να δημιουργεί πίεση στο νεύρο και η παρουσία μόνο της απόφυσης χωρίς την συνδρομή του συνδέσμου ή να υπάρχει ο σύνδεσμος χωρίς την παρουσία της απόφυσης (6,26). Η παγίδευση του νεύρου και τα συμπτώματα χειροτερεύουν κατά την έκταση και τον υπτιασμό του αντιβραχίου (27,28). Ωλένιος τείνων το δικέφαλό μυ ή απονεύρωση του δικεφάλου Η απονεύρωση του δικεφάλου αποτελεί την πιο σπάνια αιτία συνδρόμου πρηνιστή και αντιστοιχεί στο 0,9% όλων των περιπτώσεων συνδρόμων παγίδευσης του μέσου νεύρου (18,19,29,30). H απονεύρωση αποτελεί την προέκταση του δικεφάλου μυ επί τα έσω από όπου και εκφύεται, καλύπτει το μέσο νεύρο και καταλήγει στην περιτονία του αντιβραχίου όπου και καταφύεται (18,31,32). Στο σημείο αυτό συνήθως συμπιέζεται το μέσο νεύρο είτε λόγω υπερτροφίας είτε λόγω πάχυνσης (18,31). 30

31 Σύνδρομο του στρογγύλου πρηνιστή μυός Το πιο συνηθισμένο αίτιο παγίδευσης του μέσου νεύρου στο σύνδρομο του πρηνιστή είναι στον στρογγύλο πρηνιστή και αντιστοιχεί στο 9.2% όλων των περιπτώσεων παγίδευσης του μέσου νεύρου (18,19). Ανατομική μελέτη αναφέρει ότι στο 80% των τομών που διενεργήθηκαν το μέσο νεύρο περνάει ανάμεσα από τις 2 κεφαλές, (6,18,24,26,33,34,35). Όταν και οι 2 κεφαλές είναι παρούσες σε ένα ποσοστό 4,6% Εικόνα 11. Το μέσο νεύρο καθώς διέρχεται ανάμεσα από τις 2 κεφαλές του στρογγύλου πρηνιστή. Qian Dong, Jon A Jacobson, David A Jamadar, Girish Gandikota, Catherine Brandon, Yoav Morag, David P Fessell, Sung-Moon Kim, Entrapment neuropathies in the upper and lower limbs: anatomy and MRI features, Radiol Res Pract,.2012;2012: περνάει από πίσω από τις κεφαλές, ενώ στο 1,8% των περιπτώσεων περνάει διαμέσου από την εν τω βάθη κεφαλή (18,34,35). Στο σημείο αυτό να σημειώσουμε ότι σε ένα ποσοστό περίπου 22% η εν τω βάθει κεφαλή είναι απούσα από τον γενικό πληθυσμό (18,35,36). Άλλη ανατομική μελέτη προτείνει 4 διαφορετικές παραλλαγές στην ανατομία του στρογγύλου πρηνιστή. Αυτές είναι η βραχεία και τενοντώδης ωλένια κεφαλή του στρογγύλου, συνένωση της ωλένιας κεφαλής με το τόξο του επιπολής καμπτήρα των δακτύλων, υψηλή τριπλή έκφυση της ωλένιας κεφαλής και διατετριμμένη βραχιόνιο κεφαλή του στρογγύλου από το μέσο νεύρο (36). Βέβαια, πιστεύεται ότι, παρά τις διαφορετικές παραλλαγές του στρογγύλου πρηνιστή, κύριο αίτιο είναι παγίδευσης είναι ινώδεις προεκτάσεις προς το ίδιο το νεύρο, καθώς περνάει ανάμεσα από τις 2 κεφαλές του μυ (6,18,31). Η παγίδευση του μέσου νεύρου από αυτές τις προεκτάσεις είναι πιο έντονη στον πρηνισμό και στην έκταση του αγκώνα, όταν και η απόσταση ανάμεσα στις 2 κεφαλές του μυός μειώνεται (18). 31

32 Υπερτροφία των κεφαλών του πρηνιστή μυός, που οδηγεί κατ επέκταση σε παγίδευση του νεύρου, έχει παρατηρηθεί σε ορειβάτες (rockclimbers) (6,37). Κατά την αναρρίχηση ο στρογγύλος πρηνιστής υπόκειται σε δυνάμεις μεγάλου βαθμού, καθώς δεν είναι μόνο υπεύθυνος για τον πρηνισμό του αντιβραχίου, αλλά επιτελεί και επικουρικό ρόλο στην κάμψη του αντιβραχίου, ιδιαίτερα στην κίνηση της έλξης κατά την αναρρίχηση. Ενδεικτικό της καταπόνησης του πρηνιστή μυ κατά το συγκεκριμένο είδος άθλησης είναι οι ρήξεις που παρατηρούνται σε αυτόν (37,38). Επιπρόσθετα, αθλήματα, στα οποία υπάρχει έντονος και επαναλαμβανόμενος πρηνισμός-υπτιασμός και απότομες έκκεντρες συσπάσεις του αντιβραχίου, όπως άρση βαρών, παλαιστές, αθλήματα με ρακέτες (π.χ. τένις, κωπηλασία, pitching, throwing) μπορεί να προκαλέσουν σύνδρομο πρηνιστή με ανάλογο μηχανισμό, όπως και σε επαγγελματίες αθλητές μηχανοκίνητου αθλητισμού (6,10,11,20,39,40). Εικόνα 12.Τυπική θέση άνω άκρου κατά την αναρρίχηση. Το αντιβράχιο σε πλήρη πρηνισμό, η πηχεοκαρπική σε ελαφρά έκταση και ωλένια απόκλιση, τα δάκτυλα σε κάμψη. L M Holtzhausen, T D Noakes, Elbow, forearm, wrist, and hand injuries among sport rock climbers, Clin J Sport Med, 1996 Jul;6(3): Σύνδρομο του επιπολής καμπτήρα των δακτύλων μυ Στο επίπεδο του αγκώνα δημιουργείται ένα ινώδες τόξο από τις 2 βραχιόνιες κεφαλές του επιπολής καμπτήρα των δακτύλων μυ και τη μεσόστεα μεμβράνη,η οποία ενώνονται μαζί από μια ινώδη χορδή, το οποίο αποτελεί το περιφερικότερο σημείο παγίδευσης του νεύρου όπως και το δεύτερο πιο συχνό (6,18,31). Παρατηρείται κυρίως, σε αθλήματα που σχετίζονται με ισχυρή σύλληψη, όπως είναι η τοξοβολία, και προκαλείται υπερτροφία του επιπολής καμπτήρα μυ των δακτύλων (6,11). Το ίδιο φαινόμενο έχει παρατηρηθεί επίσης σε ποδηλάτες μεγάλων αποστάσεων λόγω της επαναλαμβανόμενης κίνησης ελέγχου του μοχλού των φρένων, όπως και σε επαγγελματίες αθλητές μηχανοκίνητου αθλητισμού (6,11). 32

33 α/α Άρθρο-συγγραφέας Δείγμα Μέθοδος Αποτελέσματα 1 Qian Dong et al, Entrapment Ανασκόπηση Συχνότερο σημείο συμπίεσης/παγίδευσης Neuropathies in the Upper and Lower Limbs: Anatomy and MRI Features, Radiol Res Pract.2012;2012: του μέσου νεύρου ανάμεσα στην ωλένια και βραχιόνια κεφαλή του στρογγύλου πρηνιστή Epub 2012 Oct Jenny T Bencardino 1, Zehava Sadka Ανασκόπηση Το πιο συχνό αίτιο παγίδευσης του μέσου Rosenberg, Entrapment neuropathies of the shoulder and elbow in the athlete, Clin Sports Med νεύρου στο σύνδρομο του πρηνιστή είναι ανάμεσα στη βραχιόνια και ωλένια κεφαλή του στρογγύλου πρηνιστή Jul;25(3):465-87, vi-vii. 3 Sanaz Hariri, Timothy R McAdams, Ανασκόπηση Το πιο συχνό αίτιο συνδρόμου πρηνιστή Nerve injuries about the elbow, Clin είναι μια δυναμική συμπίεση ανάμεσα Sports Med Oct;29(4): άλλες 2 κεφαλές του στρογγύλου πρηνιστή και επιδεινώνεται από τον πρηνισμό του αντιβραχίου και την έκταση του αγκώνα 4 J H Feinberg, S F Nadler, L S Ανασκόπηση Η υπερκονδύλια απόφυση μαζί με το Krivickas, Peripheral nerve injuries σύνδεσμο του Struthers,η όποια in the athlete, Sports Med Dec;24(6): απαντάται στο 0,7-2,7% του γενικού πληθυσμού, λαμβάνεται ως ξεχωριστή οντότητα από το σύνδρομο του πρηνιστή 5 Jacqueline J Wertsch Peripheral Ανασκόπηση Ο σύνδεσμος του Struthers, απαντάται Nerve Injuries of the Elbow, στο 1% του γενικού πληθυσμού με ή Forearm, and Hand, Nerve and χωρίς την παρουσία άλλες απόφυσης. Vascular Injuries in Sports Medicine Τον διαχωρίζει από το σύνδρομο του (pp.75-86), April 2009 πρηνιστή Συνήθως είναι ασυμπτωματικό και μόνο μετά από τραυματισμό δημιουργούνται πιεστικά φαινόμενα Προσθέτει ως ανατομική παραλλαγή παγίδευσης του νεύρου ινώδεις άλλες προεκβολές του κερκιδικού καμπτήρα του καρπού που εκφύονται από την ωλένη. 6 Gessini L, Jandolo B, Pietrangeli A. N:228 Κλινική μελέτη 88,2% στο επίπεδο του καρπιαίου Entrapment neuropathies of the σε ασθενής με σωλήνα, median nerve at and above the elbow. παγίδευση 9,2% στο πρηνιστή, Surg Neurol Feb;19(2): μέσου νεύρου 1.3% σύνδρομο προσθίου μεσόστεου νεύρου, 0,9 στην απονεύρωση του δικεφάλου, 0,5% στο σύνδεσμο του Struthers. 7 Michael J Lee, Paul C LaStayo, Ανασκόπηση Παρά τις διάφορες ανατομικές Pronator syndrome and other nerve παραλλαγές των κεφαλών του compressions that mimic carpal στρογγύλου πρηνιστή, πιστεύεται ότι το tunnel syndrome, J Orthop Sports Phys Ther Oct;34(10): σύνδρομο προκαλείται από ινώδεις προεκβολές που πιέζουν το νεύρο καθώς διέρχεται ανάμεσα από άλλες 2 κεφαλές. Το σύνδρομο του στρογγύλου πρηνιστή είναι αρκετά σπάνιο ιδιαίτερα σε 33

34 σύγκριση με το καρπιαίο σωλήνα. 8 D C Rehak, Pronator syndrome, Clin Sports Med Jul;20(3): J Nebot-Cegarra, J Perez-Berruezo, F Reina de la Torre, Variations of the pronator teres muscle: predispositional role to median nerve entrapment, Arch Anat Histol Embryol ; 74: WILLIAMS, P. L. and WARWICK, R. Grays Anatomy, 36th Ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1980: N 60 N1000 Ανασκόπηση Ο σύνδεσμος του Struthers δεν είναι Ανατομική μελέτη Ανατομική μελέτη απαραίτητο να εκφύεται από την υπερκονδύλια απόφυση η οποία μπορεί να είναι απούσα. Οι διερχόμενοι κλάδοι της κεκριδικής αρτηρίας και φλέβας μπορεί να είναι αίτια παγίδευσης στο σύνδρομο του πρηνιστή, πέρα από άλλες 4 άλλες πιθανές εντοπίσεις Βραχιόνια κεφαλή παρούσα στο 100% Διπλή στο 5% Ωλένια κεφαλή παρούσα στο 78,3%. Σε 11 περιπτώσεις ήταν μυϊκή, σε 6 τενόντια και σε 30 μικτή Συνένωση της ωλένιας κεφαλής με το τόξο του επιπολής καμπτήρα των δακτύλων Υψηλή τριπλή έκφυση ωλένιας κεφαλής, Διατετριμμένη βραχιόνιο κεφαλή του στρογγύλου από το μέσο νεύρο, Βραχεία-τενοντώδης ωλένια κεφαλή Στο 83% το νεύρο περνάει από ανάμεσα από τις 2 κεφαλές. Στο 11% περνάει πίσω από τη βραχιόνιο κεφαλή και η ωλένια λείπει. Στο 4,6% περνάει πίσω από τις κεφαλές. Στο 1,8% περνάει διαμέσου της εν τω βάθη κεφαλής Σύνοψη κυριότερων ευρημάτων της βιβλιογραφίας αναφορικά με τις ανατομικές παραλλαγές Συζήτηση Το σύνδρομο του πρηνιστή είναι μία σπάνια οντότητα παγίδευσης του μέσου νεύρου, ειδικά αν την συγκρίνουμε με το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα έως και δέκα φορές πιο σπάνιο στο γενικό πληθυσμό. Αναφορικά με τις 4 ανατομικές παραλλαγές του συνδρόμου, η πιο συχνή είναι η παγίδευση του νεύρου εντός του στρογγύλου πρηνιστή, στη συνέχεια το σύνδρομο του επιπολής καμπτήρα των δακτύλων, ακολουθούμενο από την απονεύρωση του δικεφάλου και, τέλος, ο σύνδεσμος του Struthers. Για να καταλήξουμε σε αυτή που προκαλεί το σύνδρομο, θα πρέπει να γνωρίζουμε καλά τις κλινικές δοκιμασίες που 34

35 προαναφέρθηκαν και να ερμηνεύσουμε σωστά τα συμπτώματα που θα αναπαραχθούν, καθόσον η σωστή διάγνωση θα μας δώσει και την σωστή θεραπεία. Όσον αφορά το πληθυσμό των αθλητών, εντοπίζεται κυρίως σε αθλήματα στα οποία υπάρχει έντονη καταπόνηση στους μύες γύρω από την περιοχή του αγκώνα. Ο μηχανισμός είναι κυρίως οι απότομες και επαναλαμβανόμενες κινήσεις κάμψηςέκτασης του αγκώνα και ο πρηνισμός-υπτιασμός του αντιβραχίου. Επίσης, φαίνεται πως σημαντικό ρόλο παίζει η υπερτροφία των μυών της περιοχής, ιδιαίτερα του στρογγύλου πρηνιστή και του επιπολής καμπτήρα των δακτύλων. Αθλήματα στα οποία είναι συχνή η εμφάνιση του συνδρόμου είναι η ρυθμική και ενόργανη γυμναστική, αθλήματα με ρακέτες π.χ. τένις, κωπηλασία, pitching, throwing, άρση βαρών, πάλη και μηχανοκίνητος αθλητισμός. Αυτό που έχει σημασία να αναφέρουμε είναι ότι πολλές φορές το σύνδρομο του πρηνιστή, είτε υποδιαγιγνώσκεται είτε διαγιγνώσκεται λανθασμένα ως σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Για να μην συμβεί κάτι τέτοιο, θα πρέπει να υπάρχει καλή γνώση της ανατομίας και της πορείας του μέσου νεύρου, να δίνεται ιδιαίτερη σημασία στα συμπτώματα του ασθενούς και στα κλινικά ευρήματα, τα οποία στο συγκεκριμένο σύνδρομο είναι ικανά σε μεγάλο βαθμό να θέσουν την διάγνωση. Εάν ο ασθενής είναι αθλητής, δεν θα πρέπει να αμελούμε το ασκησιολόγιο του και το είδος του αθλήματος που εξασκεί, διότι ενδεχομένως εκεί να βρίσκεται ο αιτιολογικός παράγοντας. Τέλος, όσον αφορά την θεραπεία, πριν προχωρήσουμε σε κάποια απόφαση, θα πρέπει να είμαστε σίγουροι για την διάγνωση. Είτε η θεραπεία είναι συντηρητική, είτε χειρουργική όπου αυτή επιβάλλεται να μην αμελούμε ότι ο αθλητικός πληθυσμός είναι μια ιδιαίτερη κατηγόρια. Αφότου προηγηθεί και ολοκληρωθεί η θεραπεία, θα πρέπει, πριν από την επάνοδο στις προπονήσεις και στους αγώνες, να γίνεται η κατάλληλη αποθεραπεία για να επανέλθει στην προ του συνδρόμου σωματική κατάσταση, για να αποφευχθούν επιπλέον τραυματισμοί. 35

36 2.2.2 Σύνδρομο παγίδευσης προσθίου (παλαμιαίου) μεσόστεου νεύρου Γενικά-Αιτιοπαθογένεια Το πρόσθιο μεσόστεο νεύρο είναι ο μεγαλύτερος κλάδος του μέσου νεύρου και εκφύεται από αυτό περίπου 2-5cm κεντρικότερα του έσω επικονδύλου, συνεχίζει στο αντιβράχιο πάρα τον μεσόστεο υμένα και νευρώνει το κερκιδικό ½ του εν τω βάθει Εικόνα 13 Πρόσθιο μεσόστεο νεύρο Michael J Lee, Paul C La Stayo, Pronator syndrome and other nerve compressions that mimic carpal tunnel syndrome, J Orthop Sports Phys Ther Oct;34(10): καμπτήρα των δακτύλων, τον μακρό καμπτήρα του αντίχειρα και τον τετράγωνό πρηνιστή (11). Το σύνδρομο παγίδευσής του προσθίου μεσόστεου νεύρου, ή αλλιώς Kiloh- Nevin's Syndrome θεωρείται σπάνιο, καθώς αντιπροσωπεύει περίπου το 1% όλων των νευροπαθειών του άνω άκρου (18,24,41). Το πρόσθιο μεσόστεο νεύρο θεωρείται καθαρά κινητικό νεύρο χωρίς αισθητική λειτουργία, για αυτό κόλας στο σύνδρομο αυτό οι ασθενείς δεν έχουν αισθητικές διαταραχές,αλλά διάχυτη αδυναμία από τους μύες που νερώνονται από το συγκεκριμένο νεύρο (11). Τεχνικά αυτό δεν είναι σωστό, καθώς τελικοί κλάδοι δίνουν αισθητικούς κλάδους για τις αρθρώσεις της κερκιδωλενικής, των οσταρίων του καρπού, αφενός μεταξύ τους και αφετέρου αυτών με την κερκίδα και με τα μετακάρπια (18,24). Τραυματισμοί σε αυτούς τους τελικούς κλάδους επιφέρουν μόνιμο πόνο στην πηχεοκαρπική άρθρωση ο οποίος διαγιγνώσκεται με αναισθησιολογικό μπλοκ αυτών (10). 36

37 Το σύνδρομο του προσθίου μεσόστεου νεύρου μπορεί να οφείλεται σε διάφορες αιτίες, όπως πίεση από υπερτροφία μυών του αντιβραχίου, εξωτερική πίεση από αθλητικό εξοπλισμό, όγκους ή άλλες χωροκατακτητικές βλάβες, όπως γάγγλια ή κύστεις, ανατομικές αγγειακές παραλλαγές, επικουρικούς μύες ή ινώδεις μυϊκές προεκβολές και κατάγματα (42). Επίσης, η εμφάνιση του συνδρόμου μπορεί να οφείλεται σε επαναλαμβανόμενη κάμψη-έκταση του αγκώνα ή πρηνισμό-υπτιασμό του αντιβραχίου (41). Εδώ θα πρέπει να επισημάνουμε το γεγονός ότι πολλές φορές υπερκονδύλια κατάγματα, κεντρικότερα της έκφυσης του νεύρου, προκαλούν το λεγόμενο ψευδό-σύνδρομο προσθίου μεσόστεου νεύρου. Αυτό προκύπτει λόγω ότι τραυματίζονται ίνες του προσθίου μεσόστεου νεύρου εντός του μέσου νεύρου πριν από τον διχασμό τους (41,43). Επίσης, ως κλινική κατάσταση μπορεί να υπάρχει ως οξεία παροδική νευρίτιδα στα πλαίσια συνδρόμου Parsonage-Turner, ιδιαίτερα, εάν είναι αμφοτερόπλευρο (41,44,45). Διάγνωση-κλινική εικόνα Η τυπική κλινική εικόνα που περιγράφουν συνήθως οι ασθενείς είναι οξεία αδυναμία του αντίχειρά και του δείκτη με συνοδό άλγος συνήθως στην πρόσθια επιφάνεια του αντιβραχίου (18,46). Αναφέρουν χαρακτηριστικά ότι δεν μπορούν να πιάσουν το στυλό ή το πιρούνι ή δυσκολεύονται να πιάσουν το φλυτζάνι (41). Ιδιαίτερης κλινικής σημασίας είναι το γεγονός ότι δεν υπάρχουν καθόλου αισθητικές διαταραχές (26). Να επισημάνουμε ότι έχουν περιγραφεί 2 τύποι του συνδρόμου, ο πλήρης και ο ατελής τύπος. Ο ατελής τύπος χαρακτηρίζεται μόνο από αδυναμία του μακρού καμπτήρα του αντίχειρα ή των εν τω βάθει καμπτήρα του δείκτη, ενώ ο πλήρης τύπος εμφανίζεται με αδυναμία όλων των μυών που νευρώνονται από το νεύρο (18,47,48). Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώνεται αδυναμία κάμψης των τελικών φαλάγγων του αντίχειρα και του δείκτη. Χαρακτηριστική κλινική δοκιμασία είναι η αδυναμία πραγματοποίησης του ΟΚ sign (28,45,49,50). Επιπρόσθετα για να αποκαλύψουμε την αδυναμία του τετράγωνου πρηνιστή, φέρνουμε τον αγκώνα στη μέγιστη κάμψη και ζητούμε από τον ασθενή να φέρει το αντιβράχιο σε πρηνισμό ενώ εμείς ασκούμε ήπια αντίσταση (42,51,52). 37

38 Εικόνα 14: Θετικό ΟΚ Sign ΔΕ. K D Plancher, R K Peterson, J B Steichen, Compressive neuropathies and tendinopathies in the athletic elbow and wrist, Clin Sports Med,1996 Apr;15(2): Απεικονιστικός έλεγχος Έλεγχος με μαγνητική τομογραφία θα πρέπει να διενεργείται όταν υπάρχει η υπόνοια όγκου (53). Σε περίπτωση του συνδρόμου τα ευρήματα στη μαγνητική τομογραφία θα είναι εικόνα οιδήματος εκφυλιστικής αιτιολογίας στον τετράγωνο πρηνιστή, το οποίο αποτελεί και το πιο αξιόπιστο εύρημα (53,54). Λιγότερο συχνό εύρημα είναι η εικόνα μυϊκής ατροφίας και λιπώδους εκφύλισης, οι οποίες βέβαια σχετίζονται και με το χρόνο ύπαρξης του συνδρόμου (41,55,56). Λοιπά ευρήματα θα είναι γενικότερα υψηλό σήμα στις Τ2 και STIR ακολουθίες στους μύες που νευρώνονται από το πρόσθιο μεσόστεο νεύρο (54,57). Έλεγχος με ηλεκτρομυογράφημα Αφού τεθεί η κλινική υποψία, η τελική διάγνωση επιβεβαιώνεται με ηλεκτρομυογράφημα στο 80-90% των περιπτώσεων (18,46). Το ηλεκτρομυογράφημα αναδεικνύει παθολογικά ευρήματα από τους τρεις μύες που νευρώνει το πρόσθιο μεσόστεο νεύρο, ενώ τα ευρήματα από τους λοιπούς μύες είναι φυσιολογικά. Δεν υπάρχουν παθολογικά ευρήματα στην αισθητικότητα. Ακόμα το ηλεκτρομυογράφημα 38

39 είναι χρήσιμο τόσο στην παρακολούθηση του συνδρόμου όσο και στην αποθεραπεία του νεύρου (58). Ανατομικές παραλλαγές Υπάρχουν διάφορα σημεία στα οποία δύναται να προκληθεί σύνδρομο παγίδευσης. Ο μυς του Gantzer ο οποίος είναι μια επιπλέον επικουρική κεφαλή του μακρού καμπτήρα τoυ αντίχειρα θεωρείται ότι αποτελεί σημείο παγίδευσης του νεύρου (59). Σε ανατομική μελέτη ο μυς βρέθηκε στο 52% των τομών άνω άκρων, με νεύρωση από το πρόσθιο μεσόστεο νεύρο και τοπογραφικά πίσω και από το μέσο και από το πρόσθιο μεσόστεο (60). Άλλα σημεία παγίδευσης είναι το ινώδες τόξο που σχηματίζεται από τον επιπολής καμπτήρα των δακτύλων και οι ινώδεις προεκβολές της εν τω βάθει κεφαλής του στρογγύλου πρηνιστή, θρόμβωση της κερκιδικής, ωλένιας ή πρόσθιας μεσόστεης αρτηρίας, επικουρικό μυ από τον επιπολής καμπτήρα των δακτύλων προς τον εν τω βάθει καμπτήρα των δακτύλων (42). Εικόνα 15. Ο επικουρικός μυς του Gantzer. m/article/ print Η παρουσία της σπάνιας ανατομικής δομής του εν τω βάθει παλαμικού (palmaris profundus) μπορεί να αποτελέσει σημείο παγίδευσης (61). Να σημειώσουμε ότι αρχικά ο μυς αυτός περιεγράφηκε ως ανατομική παραλλαγή του μακρού παλαμικού. Βέβαια στην πορεία, λόγω των περιστατικών της συνύπαρξης του με τον μακρύ παλαμικό, περιγράφηκε εν τέλει ως ξεχωριστός επικουρικός μυς (61). Μια ακόμα ανατομική παραλλαγή παγίδευσης του προσθίου μεσόστεου είναι η παρουσία του βραχύ κερκιδικού καμπτήρα τον καρπό (62). Ο μυς αυτός αποτελεί μια σπάνια ανατομική παραλλαγή του καρπού με νεύρωση από το πρόσθιο μεσόστεo. Η συχνότητά εμφάνισής του είναι περίπου 2,6-7,5% (63). Μπορεί να προκαλέσει παγίδευση του μέσου νεύρου, αλλά επειδή το σημείο παγίδευσης είναι αρκετά πιο περιφερικά από τους κλάδους που νευρώνουν τον εν τω βάθει του καμπτήρα των δακτύλων και του μακρύ καμπτήρα τον αντίχειρα, πολύ σπάνια προκαλούν κλινικό σύνδρομο (64,65). 39

40 Στο σημείο αυτό να αναφέρουμε την σημαντική ανατομική παραλλαγή-αναστόμωση Martin-Gruber, κατά την οποία οι ασθενείς εμφανίζουν συγγενώς συμπτώματα του συνδρόμου. Δεν είναι ιδιαίτερα σπάνια, καθώς εμφανίζεται στο 7,5-23% στο σύνολο του πληθυσμού (41,66,67). Ίνες από το πρόσθιο μεσόστεο νεύρο αναστομώνονται με το ωλένιο νεύρο και νευρώνουν και άλλες μυϊκές ομάδες, συνηθέστερα προσαγωγό του αντίχειρα και τους ελμινθοειδείς μύες (41). Σε αθλητές του τένις έχει αναφερθεί πίεση του νεύρου από εξωτερική πίεση από ιδιαίτερα σφιχτή περιχειρίδα (20,42,68). Συνοπτικά αποτελέσματα ανατομικών παραλλαγών του προσθίου μεσόστεου νεύρου α/α Άρθρο-συγγραφέας Δείγμα Μέθοδος Αποτελέσματα 1 al-qattan MM. Gantzer's muscle. An Ν 25 Ανατομική Ο μυς του Gantzer στο 52% anatomical study of the accessory head of the μελέτη flexor pollicis longus muscle. J Hand Surg Br Apr. 21 (2): Degreef I, De Smet L. Anterior interosseous Ν 1 Αναφορά Ο μυς του Gantzer αποτελεί σημείο nerve paralysis due to Gantzer's muscle. Acta περιστατικού παγίδευσης του μέσου νεύρου OrthopBelg Oct. 70 (5): (πλήρης πάρεση προσθίου μεσόστεου νεύρου) 3 Unver Dogan N, Uysal II, Karabulut AK, Fazliogullari Z. The motor branches of median and ulnar nerves that innervate superficial flexor muscles: a study in human fetuses. Surg RadiolAnat : Rodriguez-Niedenfόhr M, Vazquez T, Parkin I, Logan B, Saρudo JR. Martin-Gruber anastomosis revisited. ClinAnat2002; 15: EnzenauerRl, Nordstrom DM. Anterior interosseous nerve syndrome associated with forearm band treatment of lateral epicondylitis. Orthopedics 1991; 14 (7): Ν 200 Ανατομική μελέτη Ν=70 Ανατομική μελέτη Ν 1 Αναφορά περιστατικού Αναστόμωση Martin-Gruber στο 7,5% Αναστόμωση Martin-Gruber στο 23%, Αμφοτερόπλευρα στο 18,7%, Ετερόπλευρα στο 81,3% Αθλητής του τένις με έξω επικονδυλίτιδα διαγνώσθηκε με σύνδρομο προσθίου μεσόστεου νεύρου από περιχειρίδα αντιβραχίου Διαφοροδιάγνωση Το σύνδρομο του πρηνιστή, του καρπιαίου σωλήνα και του προσθίου μεσόστεου, παρότι έχουν σημαντικές κλινικές διαφορές, πολλές φορές συγχέονται. Το σύνδρομο του προσθίου μεσόστεου δεν εμφανίζει αισθητικές διαταραχές σε αντίθεση μετά άλλα 2 (6,18). Επίσης, μια ακόμα ειδοποιός διαφορά είναι η ατροφία του θέναρος που εμφανίζεται στα όψιμα στάδια του καρπιαίου σωλήνα, ενώ λείπει από το σύνδρομο του προσθίου μεσόστεου νεύρου (6,18). Τέλος, το σύνδρομό του προσθίου 40

41 μεσόστεου νεύρου, ιδιαίτερα ο ατελής τύπος θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από την ρήξη του μακρού καμπτήρα του αντίχειρα ή των εν τω βάθει καμπτήρα του δείκτη. Αυτό μπορεί κλινικά με παθητική κάμψη-έκταση της πηχεοκαρπικής, για να επιβεβαιώσουμε τη δοκιμασία της τενόδεσης σε άθικτους τένοντες. Εάν οι τένοντες είναι άθικτοι, η δοκιμασία αυτή φέρνει την φαλαγγό-φαλαγγική άρθρωση του αντίχειρα και την άπω φαλαγγό-φαλαγγική άρθρωση του δείκτη σε θέση κάμψης. Διαφορετικά, ο διαχωρισμός των καταστάσεων αυτών μπορεί να γίνει με απευθείας διέγερση των ανωτέρω μυών (18,24). Κυριότερα διαφοροδιαγνωστικά σημεία συνδρόμου προσθίου μεσόστεου νεύρου από άλλες παθήσεις Πάθηση/σύμπτωμα Σ. προσθίου Σ. καρπιαίου Σ. πρηνιστή Ρήξη μακρού καμπτήρα μεσόστεου νεύρου σωλήνα των αντίχειρα-εν τω βάθη καμπτήρα το δείκτη Αισθητικές διαταραχές Ατροφία του θέναρος Δοκιμασία (φαινόμενο) τενόδεσης (cascade) Θεραπεία Στην βιβλιογραφία γενικά δεν υπάρχουν πολλά δεδομένα για συγκεκριμένη θεραπεία του συνδρόμου. Σε ασθενείς χωρίς χωροκατακτητική βλάβη συστήνεται συντηρητική θεραπεία. Η πλειοψηφία των περιπτώσεων βελτιώνεται με την συντηρητική θεραπεία εντός 3-12 μηνών από την έναρξη των συμπτωμάτων με πλήρη ύφεση στους 18 μήνες. Προτείνεται ανάπαυση του μέλους, αναλγητική και αντιφλεγμονώδης αγωγή, αποφυγή δραστηριοτήτων που επιδεινώνουν τα συμπτώματα σε συνδυασμό με νάρθηκα (14,69). Βραχιονοπηχεοκαρπικό νάρθηκας τοποθετείται με τον αγκώνα στις 90 ο και το αντιβράχιο σε ουδέτερη θέση τυπικά για 2 εβδομάδες και αφαιρείται περιοδικά μόνο για ασκήσεις διατήρησης του εύρους κίνησης (14,18). Συστήνεται επίσης μετά την αφαίρεση του νάρθηκα αποφυγή δραστηριοτήτων και κινήσεων που επιδεινώνουν τα συμπτώματα. Επίσης, αν και δεν υπάρχουν, δεδομένα συστήνεται φυσικοθεραπεία κυρίως ηλεκτρομαλάξεις, TENS, κινησιοθεραπεία, χειρομαλάξεις, υπέρηχοι και ιοντοφόρεση (14,18). 41

42 Επί αποτυχίας της συντηρητικής θεραπείας μετά από 12 μήνες ή στην περίπτωση της χωροκατακτητικής βλάβης συστήνεται χειρουργική αποσυμπίεση του νεύρου, με ποσοστό επιτυχίας περίπου 75%. (42). Συζήτηση Λόγω της σπανιότητας του συνδρόμου παγίδευσης του πρόσθιου μεσόστεου νεύρου δεν υπάρχουν πολλά δεδομένα για την πάθηση. Όντας καθαρά κινητικό νεύρο καθιστά πιο ξεκάθαρη την διαφοροδιάγνωση του από άλλες παθήσεις. Συνηθέστερο αίτιο που το προκαλεί είναι τελικά η παγίδευση του από την εν τω βάθει κεφαλή του στρογγύλου συνδέσμου, είτε λόγω ινωδών προεκτάσεων πάνω στο νεύρο είτε λόγω υπερτροφίας, και από το ινώδες τόξο του επιπολής καμπτήρα των δακτύλων. Αυτός κυρίως είναι και ο λόγος που έχει συσχετισθεί με αθλήματα στα οποία υπάρχει μόνιμη και βίαιη κάμψη-έκταση του αγκώνα και πρηνισμός υπτιασμός του αντιβραχίου, όπως είναι οι ρίπτες, οι μπασκετμπολίστες. Οι υπόλοιπες ανατομικές παραλλαγές είναι αρκετά σπάνιες και ακόμα πιο σπάνιο το γεγονός να προκαλέσουν κλινικό σύνδρομο. Ενδιαφέρουσα περίπτωση είναι η αναφορά περιστατικού του συνδρόμου από χρήση περιχειρίδας σε τενίστα. Το κύριο σύμπτωμα είναι συνήθως η οξεία αδυναμία της λεπτής σύλληψης με τον δείκτη και τον αντίχειρα γεγονός που τρομάζει τους ασθενείς, καθώς δεν μπορούν να γράψουν, κι λιγότερο ο πόνος στο αντιβράχιο. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την διενέργεια ηλεκτρομυογραφήματος. Αναφορικά με την θεραπεία, λόγω των λίγων περιστατικών στη βιβλιογραφία, αυτή δεν είναι ειδική για την πάθηση. Φαίνεται ότι, μετά από περίπου 12 μήνες από την έναρξη των συμπτωμάτων με συμπωματική θεραπεία, υπάρχει υποχώρηση των συμπτωμάτων. Ανάπαυση του μέλος-αποφυγή δραστηριοτήτων καταπόνησηςτοποθέτηση νάρθηκα και φυσικοθεραπείες τις περισσότερες φορές είναι αρκετά για την υποχώρηση του συνδρόμου. Βέβαια, επί αποτυχίας της συντηρητικής αντιμετώπισης, μετά από 1 ½ χρόνο συστήνεται η χειρουργική διερεύνησηαποσυμπίεση του νεύρου που φαίνεται να έχει καλά αποτελέσματα. 42

43 2.2.3 Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα Γενικά-Αιτιοπαθογένεια Ο καρπιαίος σωλήνας είναι μια σχετικά ανένδοτη ινοστέινη ανατομική δομή της πηχεοκαρπικής που δημιουργείται στην παλαμιαία επιφάνεια από τα οστάρια του καρπού και στην ραχιαία από τον εγκάρσιο σύνδεσμο. Διαμέσου του σωλήνα περνάει το μέσο νεύρο και 9 καμπτήρες τένοντες (4 επιπολής, 4 εν τω βάθει Εικόνα 16. Εγκάρσια διατομή καρπιαίου σωλήνα ΔΕ χειρός. Διακρίνονται το μέσο νεύρο, οι καμπτήρες τένοντες εντός του σωλήνα. Qian Dong, Jon A Jacobson, David A Jamadar, Girish Gandikota, Catherine Brandon, Yoav Morag, David P Fessell, Sung-Moon Kim, Entrapment neuropathies in the upper and lower limbs: anatomy and MRI features, Radiol Res Pract,.2012;2012: καμπτήρες των δακτύλων και ο μακρύς καμπτήρας του αντίχειρα) με αρκετές ανατομικές παραλλαγές στις οποίες θα αναφερθούμε παρακάτω (42). Το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα είναι το συχνότερο σύνδρομο παγίδευσης του μέσου νεύρου με συχνότητα εμφάνισης περίπου 2% στο γενικό πληθυσμό, ενώ αυξάνεται περίπου στο 15% σε αυτούς που έχουν παράγοντες κινδύνου, χειρώνακτες και αθλητές (41,42,70,71). Οι γυναίκες έχουν 3-5 φορές περισσότερες πιθανότητες εμφάνισης. Πιο ειδικά, τυπικά προσβάλει γυναίκες ετών ενώ άντρες (41). Προκαλείται, όταν αυξηθεί η πίεση εντός του καρπιαίου σωλήνα και δημιουργηθούν πιεστικά φαινόμενα στο μέσο νεύρο. Η πίεση μπορεί να μετρηθεί τοποθετώντας καθετήρες απευθείας μέσα στον καρπιαίο σωλήνα. Φυσιολογικά κυμαίνεται από 2-10 mm Hg και αυξάνεται από την θέση των δακτύλων, του καρπού και ενδεχομένως του αντιβραχίου, με την έκταση του καρπού να αποτελεί την πιο μεγάλη αύξηση (72). Αν και πολλές περιπτώσεις θεωρούνται ιδιοπαθείς, μπορεί να προκύψει δευτεροπαθώς από διάφορες αιτίες που έχουν χαρακτηριστεί ως παράγοντες κινδύνου. Τέτοιες είναι ο σακχαρώδη διαβήτης, η εγκυμοσύνη, η ρευματοειδή αρθρίτιδα, ο υποθυρεοειδισμός και απαντώνται περίπου 43

44 στο 22% (42,73). Πιο σπάνιες περιπτώσεις είναι η αμυλοείδωση, η ακρομεγαλία και η βακτηριακή λοίμωξη (73). Αύξηση της ενδοκαναλικής πίεσης προκαλείται από σύνδρομα υπέρχρησης και τενοντοελυτρίτιδας στους καμπτήρες, πάχυνσης του εγκαρσίου συνδέσμου είτε άλλων ανατομικών παραλλαγών που θα δούμε παρακάτω (41,42,74). Αυτός είναι ο συνήθης μηχανισμός πρόκλησης του συνδρόμου στο γενικό πληθυσμό αλλά και στους αθλητές. Υπέρχρηση της άρθρωσης σε ακραίες θέσεις όπως η υπερέκταση ή κάμψη μεγαλύτερη των 90 ο, κυρίως στους αθλητές, επιδεινώνει την κατάσταση, λόγω ότι οδηγεί σε επιπλέον αύξηση της ενδοκαναλικής πίεσης, προκαλώντας ισχαιμία και νευρολογικές διαταραχές. Επιπρόσθετα, χρόνιοι τραυματισμοί στο επίπεδο του καρπού προκαλούν είτε ίνωση του επινευρίου και του περινευρίου, είτε δυσχέρεια στην αιμάτωση του νεύρου, δημιουργώντας συνθήκες που ευνοούν την ανάπτυξη του συνδρόμου (42). Τέλος, οι χωροκατακτητικές βλάβες που μπορεί να καταλαμβάνουν και να μικραίνουν τον χώρο είναι τα γάγγλια, ινολιπώματα του νεύρου, όγκοι (41). Σε μεγάλη αναδρομική μελέτη που διερευνήθηκαν οι ηλεκτροδιαγνωστικοί έλεγχοι 346 αθλητών περιεγράφηκαν 216 νευροπάθειες σε 180 αθλητές διαφορετικών αθλημάτων. Εξ αυτών οι 43 αφορούσαν το μέσο νεύρο, ενώ οι 39 πιο συγκεκριμένα ήταν στο καρπιαίο σωλήνα με τις 16 να είναι αμφοτερόπλευρες, ενώ οι 7 ετερόπλευρες. 25 περιπτώσεις σε 15 αθλητές συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα ήταν τυχαία ευρήματα και ασυμπτωματικές, με τις 19 να μην σχετίζονται με άλλη νευροπάθεια, ενώ οι 6 ήταν στα πλαίσια double crush syndrome. Οι συμπωματικές περιπτώσεις αφορούσαν τενίστες, ποδηλάτες, αθλητές μπέιζμπολ, παλαιστές και μία περίπτωση αθλητή του roller-skating, ενώ όλες οι ασυμπτωματικές περιπτώσεις, εκτός από 3, αφορούσαν αθλητές άρσης βαρών, ποδοσφαιριστές και παλαιστές που όμως έκαναν μυϊκή ενδυνάμωση τακτικά με άρση βαρών (75). Το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα βρέθηκε στο 25% των κορυφαίων ορειβατών στην Ευρώπη. Ο μηχανισμός πίεσης του νεύρου σε αυτές τις περιπτώσεις διερευνήθηκε με μαγνητική τομογραφία. Βρέθηκε αύξηση του όγκου στην περιοχή των τενόντων του επιπολής και εν τω βάθει καμπτήρα των δακτύλων και των ελύτρων τους, απότοκα της εναλλασσόμενης μεγίστης κάμψης-υπερέκτασης (42) 44

45 (76). Επίσης, σε αθλήματα με ανάλογο μηχανισμό καταπόνησης, όπως ποδηλασίατένις-άρση βαρών-πάλη-μπέιζμπολ, είναι αρκετά συχνή η εμφάνιση του συνδρόμου (20). Αθλητές που χρησιμοποιούν αναπηρικό αμαξίδιο έχουν σαφώς μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα, με το σύνδρομο αυτό να αποτελεί ταυτόχρονα και την πιο συχνή νευροπάθεια σε αυτούς τους αθλητές (27,77). Αυτοί είναι αθλητές, κυρίως, αγώνων ταχύτητας, μπασκετμπολίστες, τένις και στίβου. Σε δείγμα 33 αθλητών μπάσκετ σε αναπηρικό αμαξίδιο το 30% πληρούσε τα κλινικά κριτήρια με το 70% εξ αυτών να έχουν θετικό ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο, ενώ το 70 % είχε θετικό ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο με το 30% να είναι ασυμπτωματικοί (58). Σημαντικό να αναφέρουμε ότι, ως παράγοντές κινδύνου στους ασθενείς που χρησιμοποιούν αναπηρικό αμαξίδιο, χαρακτηρίστηκαν η δύναμη σύλληψης, οι ακραίες θέσεις της πηχεοκαρπικής, η δύναμη της ώθησης, όπως και η σωστή τεχνική αυτής, η ταχύτητα-επιτάχυνση και οι επαναλαμβανόμενες κινήσεις (27,78,79,80). Επίσης ακόμα μία μελέτη σε 28 αθλητές διαφόρων αθλημάτων ανέδειξε πως το 46% είχε σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα επιβεβαιωμένο με ηλεκτρομυογράφημα (81). Κλινική μελέτη η οποία εξέτασε τραυματισμούς περιφερικών νεύρων σε 1167 αθλητές σε βάθος 18 χρόνων ανέδειξε μόνο 2 περιστατικά συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα και αυτά αφορούσαν αθλητές του τένις (82). Επιπρόσθετα, αναδρομική μελέτη που έγινε σε 174 αθλητές που ανέφεραν συμπτωματολογία συμβατή με περιφερική νευροπάθεια και υπεβλήθηκαν σε ηλεκτρομυογράφημα, το 37% είχε ευρήματα στο ηλεκτρομυογράφημα από περιφερικά νεύρα ή ρίζα, το 6% αφορούσε αθλητικούς τραυματισμούς εκ των οποίων ένα περιστατικό αφορούσε κωπηλάτη με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα (83). Ενδιαφέρουσες πληροφορίες μας δίνει εργασία που έγινε με κλινικό και ηλεκτρομυογραφικό έλεγχο με τη λήξη του γαλλικού gran prix της F1 του 1998 στους 22 συμμετέχοντες οδηγούς της φόρμουλα. Αναδείχθηκαν 2 περιστατικά συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα (84) Τέλος μελετήθηκαν 14 επαγγελματίες ποδηλάτες με τα αποτελέσματα να δείχνουν πως 7 άκρες χείρες 4 αθλητών εμφανίζουν κλινικά ευρήματα συμβατά με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, ενώ το ηλεκτρομυογράφημα 5 άκρων χειρών 4 αθλητών είχε 45

46 ευρήματα συμβατά με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Η παρουσία των βλαβών από το μέσο νεύρο στους ποδηλάτες, αν και ήπιες, βρέθηκε να είναι περισσότερη από την αναμενόμενη (85). Συνοπτικά αποτελέσματα σχετικά με την εμφάνιση του συνδρόμου καρπιαίου σε σχέση με τους αθλητές α/α Άρθρο-συγγραφέας Δείγμα Μέθοδος Αποτελέσματα 1 D L Jackson 1, B C N=33 Κλινική μελέτη Το 30 % εμφάνισε κλινικό σύνδρομο Hynninen, D N σε καρπιαίου σωλήνα με το 70% εξ αυτών να Caborn, J McLean, επαγγελματίες έχει θετικό ηλεκτρομυογράφημα. Electrodiagnostic αθλητές Το 52% του συνόλου είχε θετικό study of carpal tunnel μπάσκετ με ηλεκτρομυογράφημα syndrome in αναπηρικό Το 27% είχε αμφοτερόπλευρα ευρήματα wheelchair basketball αμαξίδιο (κλινικά ή/και ΗΜΓ) players, Clin J Sport Η δύναμη σύλληψης, οι ακραίες θέσεις της Med. 996 Jan;6(1):27- πηχεοκαρπικής, η δύναμη της ώθησης και η 31. σωστή τεχνική αυτής, η ταχύτηταεπιτάχυνση και οι επαναλαμβανόμενες κινήσεις χαρακτηρίστηκαν ως παράγοντες κινδύνου 2 Lisa S. Krivickas, M.D. and Asa J. Wilbourn, M.D. Peripheral nerve injuries in athletes: a case series of over 200 injuries, Semin Neurol,0.2000;20(2): Ν=346 Αναδρομική μελέτη σε αθλητές διαφόρων αθλημάτων (180 αθλητές με 216 νευροπάθειες) 43 περιπτώσεις αφορούσαν το μέσο νεύρο εκ των οποίων 39 αφορούσαν τον καρπιαίο σωλήνα (16 αμφοτερόπλευρα και 7 ετερόπλευρα). 25 περιπτώσεις ήταν ασυμπτωματικές, 19 χωρίς άλλη νευροπάθεια ενώ 6 ήταν στα πλαίσια double crush syndrome Τα πιο συχνά αθλήματα που παρατηρήθηκαν οι συμπτωματικές περιπτώσεις ήταν το τένις, το μπέιζμπολ και οι αθλητές σε αναπηρικό αμαξίδιο Οι ασυμπτωματικές περιπτώσεις στο ποδόσφαιρο (Ν=4), άρση βαρών (Ν=19) και πάλη (Ν=2) 3 Ian J. Braithwaite MA, Bilateral median nerve palsy in a cyclist, Br J Sports Ν=1 Αναφορά περιστατικού ΣΚΣ σε επαγγελματία Η λανθασμένη χρήση του τιμονιού με πιο βολικό τρόπο επέφερε αυξημένη πίεση στο καρπιαίο σωλήνα με συνέπεια την δημιουργία συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα 46

47 Med.1992 Mar;26(1): Hirasawa, Y., & Sakakida, K. (1983). Sports and peripheral nerve injury. The American Journal of Sports Medicine, 11(6), R S Burnham 1, R D Steadward, Upper extremity peripheral nerve entrapments among wheelchair athletes: prevalence, location, and risk factors, Arch Phys Med Rehabil May;75(5): Kathryn Collins, Mitchell Storey, Keith Peterson & Paul Nutter, Nerve Injuries in Athletes, Phys Sportsmed.1988 Jan;16(1): E. H. Masmejean, H. Chavane, A. Chantegret, J. J. Issermann, and J. Y. Alnot, The wrist of the formula 1 driver, Br J Sports Med Aug; 33(4): R C Chan 1, J W Chiu, C L Chou, J J Chen, Median nerve lesions at wrist in cyclists, Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) Aug;48(2): ποδηλάτη N=1167 Κλινική μελέτη 18 ετών σε τραυματισμούς περιφερικών νεύρων σε αθλητές N=28 Κλινική μελέτη σε αθλητές με αναπηρικό αμαξίδιο N=174 Αναδρομική μελέτη σε αθλητές που ανέφεραν συμπτωματολογ ία συμβατή με περιφερική νευροπάθεια Ν=22 Κλινική μελέτη με ερωτηματολόγι α και ΗΜΓ N=14 Κλινική μελέτη σε επαγγελματίες ποδηλάτες 2 περιστατικά συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα αφορούσαν αθλητές του τένις Το 46% εμφάνισε ΣΚΣ επιβεβαιωμένο με ΗΜΓ Αναδρομική μελέτη σε 174 ασθενών που υπεβλήθηκαν σε ΗΜΓ λόγω συμπτωμάτων Το 37% είχε ευρήματα στο ΗΜΓ από περιφερικά νεύρα ή ρίζα, Το 6% αφορούσε αθλητές και αθλητικούς τραυματισμούς Εκ των οποίων 1 περιστατικό αφορούσε κωπηλάτη με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα Αναδείχθηκαν 2 περιστατικά ΣΚΣ από τους 22 οδηγούς που συμμετείχαν Κλινικά ευρήματα συμβατά με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα σε 7 χέρια 4 αθλητών, και σε 5 χέρια 4 αθλητών το ΗΜΓ είχε ευρήματα συμβατά με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα Η παρουσία βλαβών από το μέσο νεύρο στους ποδηλάτες, αν και ήπιες, βρέθηκε να είναι περισσότερη από την αναμενόμενη 9 L M Holtzhausen 1, T Ανασκόπηση Το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα 47

48 D Noakes, Elbow, forearm, wrist, and hand injuries among sport rock climbers, Clin J Sport Med Jul;6(3): απαντάται στο 25% των ευρωπαίων ορειβατών κορυφαίου επιπέδου Στη διερεύνηση με MRI βρέθηκε αύξηση του όγκου των καμπτήρων τενόντων Εικόνα 17 Κλασσική ασφαλής χρήση του τιμονιού ΑΡ - Πιο βολική χρήση ΔΕ I J Braithwaite, Bilateral median nerve palsy in a cyclist, 1992 Mar;26(1):27-8. Ανατομικές παραλλαγές Σε ανατομική μελέτη 246 άκρων χειρών μελετήθηκαν η πορεία και οι κλάδοι του μέσου νεύρου εντός του καρπιαίου σωλήνα. Οι ανατομικές παραλλαγές διαχωρίστηκαν σε 4 βασικές κατηγορίες: 1) Παραλλαγή στην πορεία του κινητικού κλάδου του θέναρος. Σε πολλές περιπτώσεις ο παλαμιαίος κλάδος διαχωρίζεται από το μέσο νεύρο εντός του σωλήνα κάτω από τον εγκάρσιο σύνδεσμο. Βέβαια, παρατηρήθηκαν περιπτώσεις που διατρυπούσε τον εγκάρσιο σύνδεσμο. Πιο αναλυτικά, σε 100 περιπτώσεις, βρέθηκαν 46 περιπτώσεις εκτός του συνδέσμου, 23 δια αυτού, 31 κάτω από αυτόν και μία περίπτωση κατά την οποία ο παλαμιαίος κλάδος γυρνούσε παλίνδρομά προς τα πίσω και πάνω από τον εγκάρσιο σύνδεσμο τοξοειδώς και εν συνέχεια κατέληγε στο θέναρ (86,87). 2) Επικουρικοί κλάδοι του νεύρου στην περιφέρεια του σωλήνα. Ο διπλός κινητικός κλάδος του νεύρου φάνηκε ότι δεν είναι ιδιαίτερα σπάνια κατάσταση. Ειδικότερα, φαίνεται να είναι πιο συνηθισμένη η έκφυση 2 ου κλάδου από την παλαμιαία ή την ωλένια επιφάνεια του μέσου νεύρου. Η πλειοψηφία αυτών των κλάδων τελικά μάλλον έχουν αισθητική λειτουργία (86) 48

49 3) Υψηλός διαχωρισμός του μέσου νεύρου. Σε 5 περιπτώσεις το μέσο νεύρο είχε διαχωριστεί σε 2 κλάδους πριν την είσοδό του στον σωλήνα και σχετίζονταν με τη μέση αρτηρία με το μέγεθός της να διαφέρει (86,88). Παρατηρήθηκε, επίσης, πως και οι 2 κλάδοι είχαν τις ίδιες διαστάσεις, όταν υπήρχε και μέση αρτηρία. Βρέθηκαν 2 περιπτώσεις υψηλού διαχωρισμού χωρίς την μέση αρτηρία, με τον ωλένιο κλάδο να είναι μικρότερος σε διάμετρο από τον κερκιδικό (86). Βέβαια, έχει περιγραφεί περιστατικό με μικρότερο κερκιδικό κλάδο από τον ωλένιο (89). 4) Επικουρικοί κλάδοι κεντρικά στο καρπιαίο σωλήνα. Σε σπάνιες περιπτώσεις ο παλαμιαίος κλάδος εκφύεται κεντρικότερα του καρπιαίου σωλήνα. Σε μια περίπτωση ο κλάδος διατρυπούσε όλον τον εγκάρσιο σύνδεσμο και μετά ενωνόταν με τον σύνηθες παλαμιαίο κλάδο, πριν καταλήξουν στο θέναρ, ενώ σε μια άλλη περίπτωση ο επικουρικός κλάδος εκφυόταν από την ωλένια πλευρά, περνούσε στην κερκιδική και διατρυπούσε τον εγκάρσιο σύνδεσμο στο περιφερικό του 1/3 και ενώνονταν με το ιδίο νεύρο του αντίχειρα. Τέλος σε 2 περιπτώσεις και ο σύνηθες κλάδος και ο επικουρικός διατρυπούσαν το σύνδεσμο για να καταλήξουν στο θέναρ (86,89) Τυπική εικόνα 2. Υπό του συνδέσμου 3. Διά του συνδέσμου 4. Ωλένια έκφυση 5. Παλίνδρομη ωλένια έκφυση 6. Διπλός κινητικός κλάδος 7. Υψηλός διαχωρισμός με μέση αρτηρία 8. Υψηλός διαχωρισμός με λεπτό ωλένιο κλάδο 9. Υψηλός διαχωρισμός με παχύ ωλένιο κλάδο Εγγύς επικουρικός κλάδος 11. Υψηλός διαχωρισμός με επικουρικό ελμινθοειδή μυ 12. Εγγύς επικουρικός κλάδος δια του συνδέσμου 13. Εγγύς επικουρικός κλάδος με ωλένια έκφυση 14. Επικουρικός κλάδος απευθείας δια του συνδέσμου Ανατομικές παραλλαγές μέσου νεύρου στον καρπιαίο σωλήνα Lanz U. Anatomical variations of the median nerve in the carpal tunnel Journal of Hand Surgery Jan;2(1):

50 Ακόμα, μια σπάνια ανατομική παραλλαγή που μπορεί να προκαλέσει σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα είναι η παρουσία του εν τω βάθει παλαμικού μυός. Υποστηρίζεται ότι αυτό μπορεί να συμβαίνει για 2 λόγους. Είτε γιατί η παρουσία 10 ου τένοντα εντός του σωλήνα μειώνει σαφώς τον χώρο, οπότε πιέζει το μέσο νεύρο, είτε λόγω της συνολικής πορείας του τένοντα που βρίσκεται σε μεγάλη συσχέτιση με το νεύρο (61). Η παρουσία του μακρού παλαμικού, επίσης σπάνιου επικουρικού μυός, φαίνεται να έχει πιθανώς κάποια συσχέτιση με το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα. Αυτό βασίζεται στην στενή ανατομική επαφή που υπάρχει αναμεσά του (κυρίως του ανάστροφου μακρού παλαμικού) και στο μέσο νεύρο κατά την είσοδο του Εικόνα 18. Ο μακρύς παλαμικός στο αντιβράχιο. K Natsis, M Didagelos, Sm Manoli, K Vlasis, E Papathanasiou, G Sofidis, X Nerantzidou, Fleshy palmaris longus muscle - a cadaveric finding and its clinical significance: a case report, Hippokratia 2012 Oct;16(4): τελευταίου στο σωλήνα, προκαλώντας πίεση στο μέσο νεύρο (90). Ως επίκτητη ανατομική παραλλαγή θα μπορούσαμε να αναφέρουμε την ανάταξη και κατ επέκταση την πώρωση σε πλημμελή θέση των καταγμάτων τύπου Colles. Σε περίπτωση που η ανάταξη δεν είναι ανατομικά αποδεκτή αλλά σε έντονη παλαμιαία κλίση, αυτό προκαλεί απότομη μείωση του χώρου και, ενδεχομένως, οξεία εμφάνιση συμπτωμάτων συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα (41,42). Ανατομικές παραλλαγές μέσου νεύρου σε σχέση με τον καρπιαίο σωλήνα α/α Άρθρο-συγγραφέας Δείγμα Μέθοδος Αποτελέσματα 1 Lanz U. Anatomical variations of the Ν=246 Ανατομική Παραλλαγή στην πορεία του median nerve in the carpal tunnel άκρων μελέτη κινητικού κλάδου του θέναρος. Journal of Hand Surgery χειρών Επικουρικοί κλάδοι του νεύρου Jan;2(1): στην περιφέρεια του σωλήνα. Υψηλός διαχωρισμός του μέσου νεύρου Επικουρικοί κλάδοι κεντρικά στο καρπιαίο σωλήνα 2 Pirola E, Hebert-Blouin MN, Amador Ν=2 Αναφορά 2 περιπτώσεις συνδρόμου N, Amrami KK, Spinner RJ: Palmaris profundus: one name, several subtypes, and a shared potential for nerve compression. Clinical anatomy (New περιστατικού καρπιαίου σωλήνα που σχετίστηκαν με των εν τω βάθη παλαμικό μυ 50

51 York, NY) 2009, 22(6): K. M. Browne, corresponding author Z. Fauzi, and M. O Shaughnessy, The palmaris profundus, a rare sight during carpal tunnel release, Hand (N Y) Sep; 10(3): K Natsis, M Didagelos, Sm Manoli, K Vlasis, E Papathanasiou, G Sofidis, X Nerantzidou, Fleshy palmaris longus muscle - a cadaveric finding and its clinical significance: a case report, Hippokratia Oct;16(4): Ν=1 Αναφορά περιστατικού N=1 Ανατομική μελέτη Περίπτωση συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα που σχετίστηκε με τον εν τω βάθει παλαμικό μυ Πτωματικό περιστατικό με πίεση στον καρπιαίο σωλήνα που σχετίστηκε με τον μακρύ παλαμικό Διάγνωση-κλινική εικόνα Οι ασθενείς με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα αναφέρουν αιμωδίες, παραισθησίες στα 3 ½ δάκτυλα και πόνο στη πάσχουσα άκρα χείρα που χειροτερεύει, ιδιαίτερα το βράδυ, ή μετά από καταπόνηση του χεριού (8,42). Ο πόνος μπορεί να αντανακλά τόσο στο αντιβράχιο όσο και στο βραχίονα. Σε σοβαρότερες περιπτώσεις οι ασθενείς έχουν ατροφία του θέναρος, δυσκολία στην αντιθετικότητα και απαγωγή του αντίχειρα, ιδίως σε προχωρημένες καταστάσεις, πέρα από την απώλεια της αισθητικότητας σε ένα ή και σε όλα τα δάκτυλα που νευρώνονται αισθητικά από το μέσο νεύρο (8,91-93).Οι κλινικές δοκιμασίες που χρησιμοποιούνται είναι το Phalen test και το σημείο Tinel. Το σημείο Tinel έχει ευαισθησία 60% και ειδικότητα 67%, ενώ τα αντίστοιχα ποσοστά για το Phalen είναι 75% και 47% (93-95). Επίσης, ο ανάστροφος χειρισμός Phalen είναι θετικός, αφού η πηχεοκαρπική και τα δάκτυλα έρθουν σε θέση υπερέκτασης για περίπου 2 λεπτά, έχουμε αναπαραγωγή συμπτωμάτων. Άλλες δοκιμασίες εξίσου διαγνωστικές, αλλά λιγότερό γνωστές, είναι η δοκιμασία Durkan, κατά την οποία πιέζουμε τους αντίχειρές πάνω στον καρπιαίο σωλήνα και θεωρείται θετική με αναπαραγωγή πόνου ή παραισθησίας σε λιγότερο από 30 δευτερόλεπτα (96). Όταν διενεργούνται στις κατάλληλες συνθήκες, μας 51

52 δίνουν ιδιαίτερα χρήσιμες πληροφορίες. Επίσης χρήσιμες πληροφορίες αντλούμε τόσο από τον έλεγχο της μυϊκής δύναμης του άκρου όσο και από το έλλειμα της Εικόνα 19. Κλινικές δοκιμασίες για σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. a) Phalen test b) Durkan test, c)tinnel sign. P Kaveh Mansuripur, Nerve compression syndromes of the upper extremity: diagnosis, treatment, and rehabilitation, R I Med J (2013) May 1;96(5):37-9. αισθητικότητας, που μας βοηθάνε να σταδιοποιήσουμε την εξέλιξη του συνδρόμου (41). Ηλεκτροδιαγνωστικός έλεγχος Ο ηλεκτροδιαγνωστικός έλεγχος, με ακρίβεια 85-90% είναι απαραίτητος για την σωστή και ακριβή διάγνωση του συνδρόμου (41,97,98). Επίσης, είναι αναγκαία προϋπόθεση, πριν προχωρήσουμε σε απόφαση για χειρουργική αποσυμπίεση, όταν αυτό ενδείκνυται. Καθώς ο έλεγχος γίνεται πάντα συγκριτικά στα 2 άνω άκρα, να αναφέρουμε ότι περίπου το 50% τον ασθενών που προσέρχονται για έλεγχο καρπιαίου σωλήνα στο ένα άκρο, εμφανίζουν διαταραχές και στο άλλο άκρο (41,93). Είναι επίσης χρήσιμο για την διαφορική διάγνωση άλλων παθήσεων που μπορεί να υποδύονται συμπτώματα συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα, καθώς καμία άλλη εξέταση δεν έχει τόσο μεγάλη ακρίβεια στην διάγνωση του συνδρόμου. Έτσι μπορούμε να πούμε ότι αποτελεί το gold-standard στην τελική διάγνωση του συνδρόμου σε συνδυασμό πάντα με το ιστορικό και την κλινική εξέταση. Βέβαια, δεν μπορούμε να παραβλέψουμε το γεγονός των ψευδών θετικών και αρνητικών αποτελεσμάτων. Ειδικότερα, τα περισσότερα ψευδώς θετικά αποτελέσματα φαίνονται στους ασθενείς που προσέρχονται για έλεγχο στο συμπτωματικό χέρι και έχουμε θετικό αποτέλεσμα και στα 2 χεριά. Από την άλλη μεριά, είναι σχετικά σπάνιο να υπάρχει συμπτωματικός ασθενής με αρνητικό ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο. Τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα έχουν υπολογιστεί ότι δεν ξεπερνάν το 8% (93,99). 52