ΣΠΟΥΔΑΣΤΡΙΑ: ΠΟΛΥΧΡΟΝΙΔΟΥ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ

Transcript

1 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ (Τ.Ε.Ι.) ΚΑΒΑΛΑΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟΥ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Αναζήτηση της καλύτερης οργάνωσης των λειτουργικών και οικονομικών παραγόντων στη θεμελίωση ενός συστήματος ελέγχου της αποδοτικότητας (ελέγχου των εισροών/ εκροών) της Μονάδας τεχνητού Νεφρού του Γενικού Νοσοκομείου Διδυμοτείχου ΣΠΟΥΔΑΣΤΡΙΑ: ΠΟΛΥΧΡΟΝΙΔΟΥ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ: Δρ. ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ Γ. ΤΣΙΑΦΟΥΛΗΣ ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2011

2 Περιεχόμενα Σελίδα Κεφάλαιο 1 ο 1. Εισαγωγή...3 Κεφάλαιο 2 ο 2. Γενικά στοιχεία της Νοσοκομειακής Μονάδας Ταυτότητα και Σύντομο Ιστορικό Αποστολή και Ρόλος Διαχρονική Εξέλιξη...8 Κεφάλαιο 3 ο 3. Νεφρική λειτουργία και θεραπεία υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας Νεφρική λειτουργία Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας Χρόνια περιοδική αιμοκάθαρση Αγγειακή προσπέλαση Παραλλαγές της αιμοκάθαρσης Συμβατική αιμοκάθαρση Αιμοκάθαρση με μονή βελόνα Αιμοδιήθηση Αιμοδιαδιήθηση Τοπολογικές παραλλαγές Μεταμόσχευση νεφρού Aρχές λειτουργίας της αιμοκάθαρσης Φυσικές αρχές αιμοκάθαρσης Φίλτρα αιμοκάθαρσης Μεμβράνες αιμοκάθαρσης Το διάλυμα της αιμοκάθαρσης Επεξεργασία του χρησιμοποιούμενου νερού Άλλοι παράγοντες στη διαδικασία αιμοκάθαρσης Η δίαιτα στην αιμοκάθαρση Εργαστηριακός και κλινικός έλεγχος των αιμοκαθαρόμενων ασθενών

3 Κεφάλαιο 4 ο 4. Marketing management Εμπειρική μελέτη του Μάρκετινγκ Έρευνα με σκοπό την εξακρίβωση της γνώμης των ασθενών Έρευνα με σκοπό την εξακρίβωση της γνώμης των εργαζομένων...47 Κεφάλαιο 5 ο 5. Αξιολόγηση Λειτουργίας Ανάλυση S.W.O.T Κεφάλαιο 6 ο 6. Οικονομική αποτίμηση του κόστους της αιμοκάθαρσης Μέθοδος ανάλυσης κόστους Σχεδιασμός της μελέτης Το κόστος του υγειονομικού τομέα Υπό μελέτη πληθυσμός Το κόστος του υγειονομικού τομέα Κόστος υγειονομικών υλικών και φαρμάκων Κόστος εργαστηριακών εξετάσεων Κόστος προσωπικού Κόστος συντήρησης Συνολικό κόστος μιας συνεδρίας αιμοκάθαρσης Κεφάλαιο 7 ο 7. Επισημάνσεις Συμπεράσματα...85 Κεφάλαιο 8 ο 8. Βιβλιογραφία

4 1. Εισαγωγή Ένα από τα πιο σημαντικά προβλήματα για τον τομέα της υγείας τα τελευταία χρόνια είναι η σημαντική αύξηση των δαπανών υγείας (Σχήμα 1) 1),2), τόσο εξαιτίας ορισμένων δημογραφικών χαρακτηριστικών, όσο και λόγω της ταχύτατης ανάπτυξης και διάχυσης νέων τεχνολογιών υγείας. Με τον όρο τεχνολογία υγείας εννοείτε το σύνολο των φαρμάκων, των μηχανημάτων, των διαδικασιών καθώς επίσης και των οργανωτικών και υποστηρικτικών συστημάτων διαμέσου των οποίων παράγεται η φροντίδα υγείας 3). Σχήμα 1. Οι κυριότεροι παράγοντες που συμβάλουν στην αύξηση των δαπανών υγείας, προσαρμογή πίνακα από Kobelt, ). Στη χώρα μας, μέχρι στιγμής έχουν γίνει ελάχιστες προσπάθειες ώστε, να εντοπιστούν και να αξιολογηθούν οι οικονομικές συνέπειες διάφορων παρεμβάσεων υγείας, προκειμένου να τεθούν οι βασικές προτεραιότητες στο χώρο της υγείας και να χαραχθεί ορθολογικά η ευρύτερη πολιτική υγείας, ένας από τους βασικούς σκοπούς της οποίας είναι να προσδιορίσει "πόση φροντίδα υγείας είναι αρκετή και πως αυτή θα πρέπει να διατεθεί" 4). Σημαντικό εργαλείο για την επίτευξη αυτού του στόχου είναι η Αξιολόγηση Τεχνολογίας Υγείας (Health Technology Assessment) η οποία, βοηθά ένα σύστημα υγείας να: 3

5 α) εντοπίσει τις τεχνολογίες για τις οποίες απαιτείται αξιολόγηση και να θεσπίσει προτεραιότητες για την αξιολόγησή τους β) να συλλέξει όλα τα απαραίτητα στοιχεία προκειμένου να μελετήσει τις συνέπειες από την εφαρμογή της προτεινόμενης τεχνολογίας γ) να συνθέσει όλες τις διαθέσιμες πληροφορίες σχετικά με το κόστος, τα οφέλη, τους κινδύνους, τις ηθικές, νομικές και κοινωνικές επιπτώσεις από την ανάπτυξη της συγκεκριμένης τεχνολογίας και τέλος δ) να διαχύσει τις πληροφορίες σε όσους τις χρειάζονται για λήψεις αποφάσεων 5). Τα τελευταία χρόνια, αρκετές χώρες έχουν αρχίσει να υιοθετούν τις παραπάνω δραστηριότητες με στόχο την συγκράτηση του κόστους των υπηρεσιών υγείας (costcontainment) αλλά και την αύξηση της αποδοτικότητας μέσα από τη λήψη αποφάσεων με βάση την επιστημονική τεκμηρίωση (evidence - based decision making). Στην Ελλάδα, ωστόσο, η αξιολόγηση της τεχνολογίας υγείας μόλις τα τελευταία χρόνια έχει αρχίσει να αποτελεί αντικείμενο έρευνας, με αποτέλεσμα τις περισσότερες φορές, να μην υπάρχει δυνατότητα εντοπισμού των «αμφισβητούμενων» τεχνολογιών (των τεχνολογιών, δηλαδή, που συνδέονται με μεγάλη κατανάλωση πόρων χωρίς την ανάλογη αποτελεσματικότητα). Είναι γεγονός, για παράδειγμα, ότι στη χώρα μας, δεν έχουν πραγματοποιηθεί αρκετές μελέτες κόστους της ασθένειας, ώστε, να εντοπιστούν και να αξιολογηθούν οι οικονομικές συνέπειες διάφορων καταστάσεων υγείας, προκειμένου να τεθούν οι βασικές προτεραιότητες στο χώρο της υγείας και να χαραχθεί ορθολογικά η ευρύτερη πολιτική υγείας. Η έλλειψη τέτοιων μελετών επίσης οδηγεί και σε αδυναμία εντοπισμού εκείνων των περιοχών του τομέα υγείας που χρήζουν περαιτέρω αξιολόγησης, αφού είναι δεδομένο ότι οι περιορισμένοι πόροι καθιστούν ανέφικτη την χρηματοδότηση όλων των θεραπειών που φαίνεται ότι βελτιώνουν την υγεία του πληθυσμού 6). Παράλληλα, στην ελληνική βιβλιογραφία εντοπίζεται και η ανυπαρξία ενός ενιαίου, έγκυρου και λεπτομερούς μεθοδολογικού πλαισίου, που θα αποτελεί τη βάση για την αποτίμηση διαφόρων ειδών κόστους, είτε πριν την εισαγωγή και διάχυση μιας νέας τεχνολογίας υγείας, είτε για την εκπόνηση μελετών κόστους- 4

6 αποτελεσματικότητας ή κόστους-χρησιμότητας σε εκείνες τις τεχνολογίες στις οποίες η σύγκριση με εναλλακτικές τους, κρίνεται απαραίτητη. Προς την κατεύθυνση αυτή επιχειρεί να συμβάλλει η παρούσα μελέτη, η οποία έχει ως στόχο την αναζήτηση των λειτουργικών και οικονομικών παραγόντων της Μονάδας Τεχνητού Νεφρού του Γενικού Νοσοκομείου Διδυμοτείχου που θα συμβάλλουν στη θεμελίωση ενός συστήματος ελέγχου της αποδοτικότητας. Επιπρόσθετα, στόχο αποτελεί και η διάχυση των πληροφοριών που θα προκύψουν προκειμένου να συμβάλουν στην ενημέρωση όσων χαράζουν την πολιτική υγείας της χώρας για το κόστος των ασθενών με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου που υποβάλλονται σε ενδονοσοκομειακή αιμοκάθαρση. Η διάρθρωση της μελέτης που ακολουθεί είναι η εξής: Στην αναζήτηση των λειτουργικών παραγόντων γίνεται αναφορά στις βασικές αρχές του Μάρκετινγκ Στη Μ.Τ.Ν. η Διαχείριση-Μάρκετινγκ είχε στο επίκεντρο τον άνθρωπο, ως όλο. Στην πράξη έγινε συγκέντρωση πληροφοριών, σχετικών με τον ασθενή και το προσωπικό, μέσω έρευνας με τη χρήση ερωτηματολογίου, προκειμένου να γίνει συλλογή και αξιοποίηση πολύ περισσότερων στοιχείων για αυτούς. στην ανάλυση S.W.O.T., Έγινε σύνθεση των συμπερασμάτων εσωτερικού και εξωτερικού περιβάλλοντος, αποτυπώθηκαν τα δυνατά και αδύνατα σημεία της Μ.Τ.Ν. καθώς και οι κρίσιμες παράμετροι που μπορούν να επηρεάσουν τη λειτουργία της για την επίτευξη της αποστολής της. Στην αναζήτηση των οικονομικών παραγόντων γίνεται αναφορά Στην ανάλυση των διαφόρων εννοιών κόστους και ακολουθεί μια Ανάλυση (μελέτη οικονομικής αποτίμησης του κόστους της μεθόδου) των σταδίων που θα πρέπει να ακολουθηθούν προκειμένου να προσδιοριστεί το κόστος αντιμετώπισης της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδονοσοκομειακή αιμοκάθαρση. 5

7 Στον υπολογισμό του συνολικού κόστους της ασθένειας (cost of illness) δεν έχει περιληφθεί το κόστος του υγειονομικού τομέα, όσον αφορά υποστηρικτικές υπηρεσίες και πάγια (Overheads) το κόστος απώλειας παραγωγικότητας καθώς επίσης και το κόστος άλλων τομέων της κοινωνίας (π.χ. οικογένεια) που επηρεάζονται από τη συγκεκριμένη νόσο, ενώ δεν έχει υπολογιστεί το αόρατο κόστος (intangible cost) το οποίο αντιπροσωπεύει το κόστος του πόνου, της θλίψης, της ταλαιπωρίας και άλλων συνεπειών της ασθένειας και της νοσηλείας που είναι δύσκολο να αποτιμηθούν με χρηματικές μονάδες. 6

8 2. Γενικά στοιχεία της Νοσοκομειακής Μονάδας 7) 2.1 Ταυτότητα και Σύντομο Ιστορικό Το Γενικό Νοσοκομείο Διδυμοτείχου ιδρύθηκε επίσημα το 1946, ως «Προσωρινό Κρατικό Νοσοκομείο Διδυμοτείχου», δυναμικότητας 40 κλινών με σκοπό την «παροχή ιατρικής αντίληψης στους απόρους πολίτες της επαρχίας Διδυμοτείχου». Το Νοσοκομείο Διδυμοτείχου αποτελεί από τότε το μοναδικό ίδρυμα παροχής δευτεροβάθμιας υγειονομικής περίθαλψης στο Βόρειο Έβρο καθιστώντας το τον κύριο φορέα της υγειονομικής πολιτικής της χώρας μας σε μια από τις πιο ευαίσθητες περιοχές της. Εξυπηρετεί σήμερα έναν πληθυσμό που ανέρχεται στους κατοίκους και τις ανάγκες δευτεροβάθμιας ιατρικής περίθαλψης του στρατιωτικού προσωπικού της περιοχής. Τα αστικά κέντρα της Ορεστιάδας και του Σουφλίου βρίσκονται σε απόσταση 20 χιλιομέτρων και το επόμενο πλησιέστερο νοσοκομείο στην Αλεξανδρούπολη 100 χιλιόμετρα μακριά. Το ακρότατο σημείο που εξυπηρετεί το Νοσοκομείο βρίσκεται στο Ορμένιο στα Ελληνοβουλγαρικά σύνορα και απέχει από το Διδυμότειχο 80 χιλιόμετρα. Το1995 το Νοσοκομείο Διδυμοτείχου μεταφέρθηκε σε νέο κτίριο, με αποτέλεσμα την αύξηση της δυναμικότητας του νοσοκομείου από 100 σε 150 κλίνες, από τις οποίες σταδιακά αναπτύχθηκαν οι 113. Από τα στατιστικά στοιχεία κίνησης των κλινικών είναι φανερό, ότι (και με την κατάλληλη στελέχωση) υπάρχουν επιπλέον δυνατότητες αύξησης των διαθέσιμων κλινών. Δεδομένου του πληθυσμιακού μεγέθους και έκτασης της περιοχής, των αναγκών της, της γεωγραφικής της απόστασης από τα μεγάλα αστικά κέντρα της χώρας μας και της εγγύτητας με την Τουρκία και τη Βουλγαρία είναι εθνική επιταγή η περαιτέρω ανάπτυξη του νοσοκομείου Διδυμοτείχου και η αναβάθμιση και ο εκσυγχρονισμός των ιατρικών υπηρεσιών που παρέχει. 2.2 Αποστολή και Ρόλος του Νοσοκομείου Ο θεσμός του νοσοκομείου είναι κεντρικός και άμεσα συνδεδεμένος με την οικογένεια και την κοινωνία. Θεσμός που κατά κοινή αποδοχή θα μπορούσε ο καθένας κατά προσέγγιση ορθά να εξηγήσει. Μια εικόνα που παρουσιάζει την ιατρική και νοσηλευτική περίθαλψη, ως μέσο θεραπείας και ανακούφισης και εκφράζει τη φιλοσοφία συνεργασίας στα νοσοκομεία και όχι τους εργαζόμενους σε 7

9 αυτά. Το νοσοκομείο είναι ξεκάθαρα φορέας παροχής βοήθειας. Αυτή η άποψη για τα νοσοκομεία υπαγορεύει αναπόφευκτα και τη σημερινή αποστολή τους. Σκοπός του Νοσοκομείου σύμφωνα με τον Οργανισμό του είναι: Η παροχή στο πλαίσιο και στην έκταση της διάρθρωσης της Ιατρικής του Υπηρεσίας, πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας περίθαλψης, ισότιμα για κάθε πολίτη ανεξάρτητα από την οικονομική, κοινωνική και επαγγελματική του κατάσταση, σύμφωνα με τους κανόνες του Εθνικού Συστήματος Υγείας. Η ανάπτυξη και προαγωγή της ιατρικής έρευνας και η εφαρμογή προγραμμάτων ειδίκευσης, συνεχούς εκπαίδευσης γιατρών, καθώς και εκπαίδευσης και επιμόρφωσης λειτουργών άλλων κλάδων Υγείας. Έσοδα του Νοσοκομείου είναι οι επιχορηγήσεις από τον Κρατικό Τακτικό Προϋπολογισμό και από τον Προϋπολογισμό Δημοσίων Επενδύσεων, οι εισπράξεις από νοσηλεία, εξέταστρα και λοιπές αμοιβές για παροχή υπηρεσιών, οι πρόσοδοι από την ίδια περιουσία του Νοσοκομείου καθώς και τα έσοδα από δωρεές, κληροδοτήματα και εκποιήσεις. Διάκριση Υπηρεσιών Το Νοσοκομείο απαρτίζεται από τις Υπηρεσίες Ιατρική, Νοσηλευτική και Διοικητική. Κάθε υπηρεσία έχει τη δική της ξεχωριστή συγκρότηση και ιεραρχική διάρθρωση. Οι τρεις υπηρεσίες είναι μεταξύ τους ισότιμες και υπάγονται ιεραρχικά στο Διοικητή του Νοσοκομείου. Το προσωπικό που τοποθετείται και υπηρετεί σε άλλη υπηρεσία από αυτή που υπάγεται κατά κλάδο και κατηγορία, υπάγεται ιεραρχικά στην υπηρεσία που υπηρετεί. 2.3 Διαχρονική Εξέλιξη του Ρόλου Η διαχρονική εξέλιξη του ρόλου του Γενικού Νοσοκομείου Διδυμοτείχου αποτυπώνεται σύντομα στα παρακάτω: Σύμφωνα με προφορικές μαρτυρίες προϋπήρξε του Β Παγκοσμίου Πολέμου, ως ίδρυμα παροχής υπηρεσιών υγείας 8

10 Σύσταση «Προσωρινού Κρατικού Νοσοκομείου Διδυμοτείχου» με την απόφαση αρ. Πρωτ.: 27004/ του Υπουργείου Υγιεινής και σκοπό «την παροχή ιατρικής αντίληψης εις τους απόρους πολίτες της επαρχίας Διδυμοτείχου και ανάπτυξη σε αυτό μέχρι 40 κλινών». Έως το 1975 ο οργανισμός τροποποιήθηκε με τα 13/6/55 Β.Δ. (ΦΕΚ 269/ ) 138/61 Β.Δ. (ΦΕΚ 32/61), 305/62 (ΦΕΚ 75/62), 125/70 Β.Δ. (ΦΕΚ 34/70), όποτε με προεδρικό διάταγμα 863/ (ΦΕΚ 278/75), οι κλίνες αυξήθηκαν σε 60 κατανεμημένες ως εξής: 25 (Χειρουργικό), 25 (Παθολογικό), 10 (Μαιευτικό) Με το ΦΕΚ 6/ αυξήθηκαν οι κλίνες σε 100 (50 Χειρουργικό, 50 Παθολογικό) Με το (ΦΕΚ 935/ ) η δύναμη των κρεβατιών ορίστηκε σε 150, από τα οποία αναπτύχθηκαν έως σήμερα τα 113. Το νέο κτίριο του Νοσοκομείου εγκαινιάσθηκε στις και το παλαιό μετατράπηκε σε στρατιωτικό νοσοκομείο. Στην Περιοχή ευθύνης του Γενικού Νοσοκομείου Διδυμοτείχου (σχήμα 2.3(1)) περιλαμβάνεται η περιοχή του βόρειου Έβρου η οποία περιλαμβάνει τους Δήμους Διδυμοτείχου και Ορεστιάδας με συνολικό πληθυσμό κατοίκους. Στη διοικητική δικαιοδοσία του Γ.Ν. Διδυμοτείχου υπάγονται τα κέντρα Υγείας Δικαίων και Ορεστιάδας και το Κέντρο Ψυχικής Υγείας. Η χιλιομετρική απόσταση που τα χωρίζει από το Νοσοκομείο ανέρχεται σε 59,5 και 21,1 χιλιόμετρα αντίστοιχα, με την ποιότητα του οδικού δικτύου να χαρακτηρίζεται καλή. Η μέση χιλιομετρική απόσταση που χωρίζει τα δύο κέντρα Υγείας και τα 18 Περιφερειακά Ιατρεία από το Νοσοκομείο Διδυμοτείχου είναι 29,67 χιλιόμετρα και ο μέσος χρόνος πρόσβασης σε αυτό ανέρχεται σε 36 λεπτά. 9

11 Σχήμα 2.3(1) Χάρτης περιοχής ευθύνης Γενικού Νοσοκομείου Διδυμοτείχου *Η περιοχή Λαβάρων (παλαιός Δήμος Ορφέα με πληθυσμό 7.335) ανήκει Υγειονομικά στο Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης, εξυπηρετείται όμως και από το Γενικό Νοσοκομείο Διδυμοτείχου 10

12 3. Νεφρική λειτουργία και θεραπεία υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας 8) 3.1 Νεφρική λειτουργία Ο όρος νεφρός, παράγεται εκ του ρήματος νεώ που σημαίνει ανανεώνω και το ρήμα φρέω-ώ που σημαίνει εισάγω, αφήνω κάτι να εισέλθει. Αυτό ακριβώς πραγματοποιούν και οι νεφροί (σχήμα 3.1(1)), ανανεώνουν και καθαρίζουν το αίμα από τα επιβλαβή προϊόντα του μεταβολισμού, καθώς το αίμα, κατά την συνεχή του κυκλοφορία, εισέρχεται εντός τους. Σχήμα 3.1(1). Ανατομική θέση των νεφρών στο σώμα 8) Οι νεφροί αποτελούν τα βασικά όργανα για τη διατήρηση της ομοιόστασης του οργανισμού, χωρίς την οποία η ζωή είναι εντελώς αδύνατη. Συγκεκριμένα, οι νεφροί επιτελούν τις ακόλουθες λειτουργίες: 1. Αποβάλλουν με τα ούρα, είτε κατακρατούν στο σώμα ακριβώς τόσο νερό, ώστε το ποσό του στους ιστούς και στο αίμα να διατηρείται σταθερό σε φυσιολογικά επίπεδα. 2. Αποβάλλουν με τα ούρα το ποσό του κάθε μεταλλικού και άλλου στοιχείου που βρίσκεται στον οργανισμό, με τη μορφή άλατος, έτσι ώστε η περιεκτικότητα του αίματος σε διάφορα ανόργανα στοιχεία να παραμένει σε φυσιολογικά επίπεδα. 3. Επιτυγχάνουν να διώχνουν είτε να κατακρατούν στο σώμα ανόργανα στοιχεία, αλλά και οργανικές ουσίες με το φαινόμενο της ώσμωσης, σε συνδυασμό με ενεργητική μεταφορά ιόντων, μέσα από μεμβράνες κυττάρων με συνέπεια τη διατήρηση της πυκνότητας του υγρού των ιστών και της οσμωτικότητας του, σε φυσιολογικά, σταθερά επίπεδα. 11

13 4. Παράγουν όξινα, ουδέτερα ή αλκαλικά ούρα, ανάλογα με την περίπτωση, με συνέπεια τη διατήρηση της οξύτητας είτε της αλκαλικότητας του υγρού των ιστών, σε φυσιολογικά επίπεδα, ανεξάρτητα από την παραγωγή ή την απώλεια οξέων ή αλκαλίων από το σώμα. 5. Απαλλάσσουν συνεχώς τον οργανισμό από όλες τις βλαβερές ουσίες και κατά κύριο λόγο από την ουρία και το ουρικό οξύ, που προέρχονται από τον μεταβολισμό των λευκωμάτων της τροφής και των διαφόρων ιστών του σώματος. 6. Αποβάλλουν από το σώμα μέσω της παραγωγής ούρων, όλες τις ξένες προς τον οργανισμό ουσίες που προσλαμβάνονται, όπως για παράδειγμα τα διάφορα φάρμακα. Οι ουσίες αυτές αποβάλλονται είτε αυτούσιες στη μορφή με την οποία προσλαμβάνονται, ή μετά από τροποποιήσεις του μορίου τους, που επιτελούνται με διάφορες μεταβολικές διεργασίες. Εκτός από τα παραπάνω, οι νεφροί παράγουν την ορμόνη ερυθροποιητίνη χάρη στην οποία ελέγχουν με απόλυτα δραστικό και αποτελεσματικό μηχανισμό, το ρυθμό της παραγωγής των ερυθρών αιμοσφαιρίων του αίματος στο μυελό των οστών. Επιπρόσθετα, οι νεφροί είναι υπεύθυνοι για την τροποποίηση της βιταμίνης D κατά τέτοιο τρόπο ώστε αυτή να καθίσταται δραστική για τον οργανισμό. Επίσης ο νεφροί ελέγχουν κατά αποτελεσματικό τρόπο, την αρτηριακή πίεση, καθώς και την έκκριση διαφόρων ορμονών, που με τη σειρά τους ρυθμίζουν την ισορροπία των ηλεκτρολυτών του σώματος. Ο κάθε νεφρός αποτελείται από περισσότερες από ένα εκατομμύριο λειτουργικές μονάδες, που ονομάζονται νεφρώνες. Ο κάθε νεφρώνας αρχίζει με το διευρυμένο αλλά κλειστό άκρο ενός σωληναρίου, με το οποίο βρίσκεται σε στενή επαφή με ένα σπείραμα από τριχοειδή αιμοφόρα αγγεία. Κάθε σωληνάριο ακολουθεί μέσα στο νεφρό μια δαιδαλώδη πορεία και τελικά εκβάλλει μαζί με πολλά άλλα ουροφόρα σωληνάρια, σε ένα αποχετευτικό σωληνάριο. Τα αποχετευτικά σωληνάρια αποχετεύουν το περιεχόμενο τους σε μια κοιλότητα που ονομάζεται νεφρική πύελος, που συνδέεται με τον ουρητήρα, μέσω του οποίου τα ούρα μεταφέρονται προς την ουροδόχο κύστη (σχήμα 3.1(1)). Μέσα από τα αγγειακά αυτά σπειράματα περνούν περίπου 1700 λίτρα αίματος ανά 24ωρο, από τα οποία 20% του πλάσματος διηθείται προς το εσωτερικό των ουροφόρων σωληναρίων, δηλαδή παράγονται ανά 24ωρο

14 περίπου λίτρα διηθήματος πλάσματος του αίματος. Στο διήθημα αυτό, περιέχονται όλα τα συστατικά του πλάσματος του αίματος, εκτός από τα λευκώματα και τα λιπίδια. Κατά τη διαδρομή αυτού του διηθήματος κατά μήκος των σωληναρίων πραγματοποιείται μια ενεργητική και εκλεκτική επαναρρόφηση όλων των χρήσιμων για τον οργανισμό ουσιών προς το αίμα, μαζί με το ανάλογο ποσό νερού, ενώ παραμένουν μέσα στο διήθημα και συμπυκνώνονται σε αρκετά μεγάλο βαθμό όλες οι άχρηστες, επιβλαβείς και περισσευούμενες ουσίες. Τελικά, με τα αποχετευτικά σωληνάρια διοχετεύεται προς τη νεφρική πύελο 1 ως 1,5 λίτρο ούρων ανά 24ωρο, μέσα στο οποίο περιέχονται όλες οι ουσίες που απαιτείται να αποβληθούν για τη διατήρηση της ομοιόστασης. Για την επιτέλεση αυτής της λειτουργίας οι νεφροί χρησιμοποιούν ένα τεράστιο ποσό ενέργειας, αφού καταναλίσκουν για το μεταβολισμό τους το 7% του συνολικού οξυγόνου που χρησιμοποιείται από ολόκληρο το σώμα, ενώ αποτελούν μόλις το 1/200 μόνο του βάρους του σώματος. Αυτό σημαίνει ότι ο μεταβολισμός των νεφρών είναι 14 φορές εντονότερος από τον μέσο μεταβολισμό όλων των άλλων ιστών του σώματος. Κατά τη γέννηση μας, οι δυο νεφροί διαθέτουν περισσότερους από δυο εκατομμύρια νεφρώνες, από τους οποίους, ένα μεγάλο μέρος καταστρέφονται και εξαφανίζονται με την πρόοδο της ηλικίας, έτσι ώστε ένα άτομο ηλικίας 80 περίπου ετών να διαθέτει συνολικά όχι περισσότερους από νεφρώνες. Το πραγματικό αίτιο αυτής της καταστροφής παραμένει ακόμα άγνωστο. Η καταστροφή των νεφρώνων δυστυχώς, επιταχύνεται σε περιπτώσεις επίδρασης τοξικών ουσιών καθώς και από διάφορες νόσους. Όταν ο συνολικός αριθμός των νεφρώνων ελαττώνεται κάτω από περίπου, οι νεφροί δεν μπορούν πλέον να ανταποκριθούν στις απαιτήσεις για τη συντήρηση της ομοιόστασης του σώματος, οπότε η σύσταση του υγρού των ιστών αρχίζει να αλλοιώνεται, διεργασία που οδηγεί αναπόφευκτα σε δυσλειτουργίες και τελικά ακόμα και στο θάνατο. Όταν οι κατεστραμμένοι νεφροί δεν μπορούν να εξασφαλίσουν πια τη λειτουργία της κάθαρσης του αίματος, τότε η κατάσταση αυτή ονομάζεται Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια (ΧΝΑ). 3.2 Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι ένα κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από βαθμιαία και προοδευτική, γενικά μη αναστρέψιμη μείωση της νεφρικής λειτουργίας, που προκαλείται από βλάβη των νεφρών ποικίλης αιτιολογίας. Η μείωση της 13

15 νεφρικής λειτουργίας μπορεί να προσδιοριστεί ως ελάττωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (ΟΡΚ), δηλαδή του συνόλου του υπερδιηθήματος που περνά από το αίμα στον αυλό των σωληναρίων στη μονάδα του χρόνου. Οι φυσιολογικές τιμές του ΟΡΚ, όπως μετράται με τις συνήθεις μεθόδους κάθαρσης της κρεατινίνης είναι ml/min για τους άνδρες και ml/min για τις γυναίκες. Η προοδευτική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας στη ΧΝΑ δίνει πίστωση χρόνου σε προσαρμοστικές μεταβολές του νεφρώνα και έτσι η ΧΝΑ μπορεί να εξελίσσεται για μεγάλο χρονικό διάστημα χωρίς ιδιαίτερα συμπτώματα (χαρακτηριστικό της «βουβής» κλινικής εμφάνισης). Έτσι πολλοί ασθενείς παραμένουν ασυμπτωτικοί χάρη σε μια σειρά από αξιοθαύμαστες προσαρμογές των υγιών νεφρώνων, που επιτρέπουν τη διατήρηση της ομοιόστασης του οργανισμού μέχρι να χαθεί το % της νεφρικής λειτουργίας. Όταν η νεφρική λειτουργία ελαττωθεί ακόμα περισσότερο, εμφανίζονται ποικίλα συμπτώματα, τα οποία, κατά κύριο λόγο, οφείλονται στην κατακράτηση διάφορων ουσιών, που δεν μπορούν να απομακρυνθούν από τους πάσχοντες νεφρούς, στην έλλειψη ορισμένων ουσιών καθώς και σε ηλεκτρολυτικές και ορμονικές διαταραχές, που όλες μαζί συνθέτουν το ουραιμικό σύνδρομο. Στην Ελλάδα, σύμφωνα με την Υπηρεσία Συντονισμού και Ελέγχου προγράμματος τελικού σταδίου χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (ΥΣΕ) για το 2003, ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί την κύρια αιτία Τελικού Σταδίου Χρόνιας Νεφρικής Ανεπάρκειας (ΤΣΧΝΑ) με ποσοστό 28,2% και ακολουθούν οι σπειραματονεφρίτιδες με 12,6%. 3.3 Υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας Παρόλο που η λειτουργία των νεφρών είναι ζωτικής σημασίας για την επιβίωση του ανθρωπίνου σώματος, η επιστήμη κατάφερε να εξασφαλίσει τόσο την υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας με τεχνητή υποστήριξη, όσο και αντικατάσταση της με τη μέθοδο της μεταμόσχευσης, γεγονός που δεν έχει επιτευχθεί για κανένα άλλο από τα ζωτικά όργανα με τόση αποτελεσματικότητα. Έτσι με την δημιουργία του τεχνητού νεφρού για την εφαρμογή της αιμοκάθαρσης αλλά και την περιτοναϊκή κάθαρση, επιτεύχθηκε μερική αποκατάσταση του προβλήματος της πλήρους ανεπάρκειας ενός τόσο σημαντικού οργάνου, όπως είναι ο νεφρός. Στο τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας, στο αίμα μαζεύονται καθημερινά νερό, αλλά και άχρηστες και βλαβερές ουσίες (ουρία, κρεατινίνη, κ.ά), τις οποίες οι νεφροί πλέον 14

16 δεν μπορούν να απομακρύνουν από τον οργανισμό. Με την θεραπεία εξωνεφρικής κάθαρσης (δηλ με όλους τους τύπους αιμοκάθαρσης και περιτοναϊκής κάθαρσης) απομακρύνονται από το αίμα οι άχρηστες ουσίες που παράγονται καθημερινά στον οργανισμό των νεφροπαθών, ενώ παράλληλα χρήσιμες ουσίες περνούν από το διάλυμα της κάθαρσης προς το νεφροπαθή. Η θεραπεία της εξωνεφρικής κάθαρσης αποκαθιστά μόλις το 15% περίπου της φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας, αλλά προσφέρει την δυνατότητα στον ασθενή να ζήσει, χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα. Με την αιμοκάθαρση και την περιτοναϊκή κάθαρση δεν επανακτάται η νεφρική λειτουργία και δεν θεραπεύονται οι νεφροί, αλλά εξασφαλίζεται μια αποδεκτή κατάσταση υγείας με την μερική εκτέλεση των λειτουργιών του φυσιολογικού νεφρού και ελαχιστοποιείται η περαιτέρω ζημιά σε άλλα όργανα και φυσιολογικά συστήματα. 3.4 Χρόνια περιοδική αιμοκάθαρση Η αιμοκάθαρση (ΑΜΚ) αποτελεί τη θεραπευτική μέθοδο αντιμετώπισης, για περισσότερους από ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου στην Ευρώπη, ενώ περίπου ασθενείς τον χρόνο εντάσσονται σε αιμοκάθαρση στα 25 κράτη της Ενωμένης Ευρώπης. Στον κόσμο σήμερα, 1.5 εκατομμύρια νεφροπαθών υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, ενώ στα έτη 1990, 2000 και 2002 ήταν , και 1.2 εκατομμύρια αντίστοιχα. Τα στοιχεία αυτά αντιπροσωπεύουν μια ετήσια αύξηση στην δεξαμενή των ασθενών που αιμοκαθαίρονται κατά 7%. Από τις φυσιολογικές λειτουργίες των νεφρών η θεραπεία με χρόνια περιοδική αιμοκάθαρση αντικαθιστά μερικά τουλάχιστον την απέκκριση των ηλεκτρολυτών, του νερού και των άχρηστων προϊόντων του μεταβολισμού. Οι ορμονικές και μεταβολικές διαταραχές δεν είναι δυνατόν να διορθωθούν με αυτή τη θεραπεία, αφού για την αποκατάσταση τους απαιτείται η παρουσία λειτουργικού νεφρικού παρεγχύματος. Ο τεχνητός νεφρός (ΤΝ) αντικαθιστά στο σημείο αυτό την νεφρική λειτουργία, χωρίς όμως να μπορεί να υποκαταστήσει και την ορμονική λειτουργία των νεφρών. Η αιμοκάθαρση επιτυγχάνεται με την κυκλοφορία του αίματος στον τεχνητό νεφρό που αποτελείται από τρία κύρια μέρη: 15

17 α) το μηχάνημα της αντλίας αιμοκάθαρσης, β) το φίλτρο αιμοκάθαρσης και γ) το σύστημα παρασκευής και τροφοδοσίας του υγρού αιμοκάθαρσης. Το μηχάνημα της αντλίας αιμοκάθαρσης διευκολύνει και ελέγχει την κυκλοφορία του αίματος και του υγρού αιμοκάθαρσης, από και προς το φίλτρο. Χρησιμοποιούνται ειδικές σωληνώσεις για τη μεταφορά του αίματος από τον ασθενή στο φίλτρο και αντίστροφα, ενώ με άλλες σωληνώσεις μεταφέρεται το υγρό αιμοκάθαρσης προς το φίλτρο και από εκεί σε αποχέτευση (σχήμα 3.4(1)). Το φίλτρο αιμοκάθαρσης στεγάζει και στηρίζει τις μεμβράνες αιμοκάθαρσης. Το αίμα του ασθενή κυκλοφορεί μέσα από ειδικά διαμερίσματα που περικλείονται από τις μεμβράνες, ενώ ταυτόχρονα έξω από αυτά κυκλοφορεί το υγρό της αιμοκάθαρσης περίπου όμοιο σε σύνθεση με το εξωκυττάριο υγρό. Με αυτόν τον τρόπο, κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης, μέσα στο φίλτρο υπάρχουν και κυκλοφορούν δύο διαλύματα (αίμα και υγρό αιμοκάθαρσης), τα οποία χωρίζονται μεταξύ τους από τις ημιδιαπερατές μεμβράνες αιμοκάθαρσης. Η όλη διαδικασία επιτρέπει τη μεταφορά νερού και άχρηστων ουσιών από το αίμα του ασθενή προς το υγρό αιμοκάθαρσης με αποτέλεσμα να αποκαθίσταται μερικώς η απώλεια της νεφρικής λειτουργίας. Στην οθόνη του μηχανήματος αιμοκάθαρσης, (σχήμα 3.4(2)) 8), αναγράφονται σημαντικές παράμετροι που βοηθούν τον προγραμματισμό, την παρακολούθηση και τον έλεγχο των φυσιολογικών παραμέτρων του αιμοκαθαρόμενου. Για την παρασκευή του διαλύματος αιμοκάθαρσης χρησιμοποιείται απιονισμένο νερό πόλης, αναμεμειγμένο με συμπυκνωμένο διάλυμα ηλεκτρολυτών. H σύνθεση του διαλύματος αιμοκάθαρσης θα πρέπει να σχεδιάζεται ειδικά για κάθε ασθενή, ανάλογα με τις ανάγκες του. Αυτό φυσικά προϋποθέτει τη βιομηχανική διάθεση στην αγορά, μιας μεγάλης ποικιλίας συμπυκνωμένων ηλεκτρολυτικών διαλυμάτων, ώστε να υπάρχει η δυνατότητα παρασκευής διαλύματος αιμοκάθαρσης ποικίλης σύνθεσης. 16

18 Σχήμα 3.4(1). Συνοπτική περιγραφή του μηχανήματος αιμοκάθαρσης 8) Σχήμα 3.4(2). Χαρακτηριστική οθόνη ενός μηχανήματος αιμοκάθαρσης 8) Αγγειακή προσπέλαση Η σύνδεση του ασθενή με το μηχάνημα αιμοκάθαρσης γίνεται διαμέσου της αγγειακής προσπέλασης. Η πιο ευρέως σήμερα χρησιμοποιούμενη μέθοδος αγγειακής προσπέλασης είναι η αρτηριοφλεφική αναστόμωση ή fistula (AVF) 9),10). Δημιουργείται με την συγκόλληση μιας φλέβας με μια αρτηρία (συνήθως στην 17

19 περιοχή του χεριού), με αποτέλεσμα η έντονη αιματική ροή της αρτηρίας να κάνει την φλέβα μεγαλύτερη και δυνατότερη (σχήμα (1)). Σχήμα 3.4.1(1). Αρτηριοφλεφική αναστόμωση ή fistula (AVF) 8) Η δεύτερη σε σειρά χρήσης μέθοδος αγγειακής προσπέλασης είναι το αρτηριοφλεφικό μόσχευμα ή graft (AVG). Όπως και στην fistula, ενώνεται μια φλέβα με μια αρτηρία, αλλά στην περίπτωση του graft αυτό επιτυγχάνεται διαμέσου μιας τεχνητής φλέβας που τις γεφυρώνει (σχήμα 3.4.1(2). Το graft, ενώ αρχικά αποτελούταν από αγγειακό μόσχευμα 11), σήμερα κατασκευάζεται από ένα είδος Teflon ή από ένα άλλο υλικό που ονομάζεται Gore-Tex. Σχήμα 3.4.1(2) Αρτηριοφλεφικό μόσχευμα ή graft (AVG) 8) Ο τρίτος και λιγότερο χρησιμοποιούμενος τύπος αγγειακής προσπέλασης είναι ο κεντρικός φλεβικός καθετήρας. Ο καθετήρας είναι ένα πλαστικό σωληνάκι που τοποθετείται χειρουργικά στο λαιμό, στο στήθος ή στην βουβωνική χώρα και συνδέεται με μία κεντρική φλέβα (σχήμα 3.4.1(3). Σχήμα 3.4.1(3). Υποκλείδιος καθετήρας, σφαγιτιδικός καθετήρας και μηριαίος καθετήρας στη βουβωνική χώρα 8) 18

20 Οι καθετήρες αυτοί χρησιμοποιούνται συνήθως σαν προσωρινή λύση, μέχρι να μπορούν να χρησιμοποιηθούν η fistula ή το gragt 12) και σπανίως σαν μόνιμη αγγειακή προσπέλαση Παραλλαγές της αιμοκάθαρσης Συμβατική αιμοκάθαρση Η τεχνική αυτή απαιτεί δύο παρακεντήσεις του ασθενή με δύο βελόνες, μια στην φλέβα και μια στην αρτηρία. Από την αρτηρία το αίμα μεταφέρεται μέσω της αρτηριακής γραμμής στο φίλτρο, όπου «καθαρίζεται» και αφαιρείται το πλεονάζον νερό και επιστέφει στην φλέβα μέσω της φλεβικής γραμμής Αιμοκάθαρση με μονή βελόνα Η αιμοκάθαρση με μία βελόνα παρακέντησης (single needle hemodialysis) είναι μια ιδιαίτερα αποτελεσματική μέθοδος, αφού συνεπάγεται σημαντική μείωση των παρακεντήσεων και αυξημένη επιβίωση της αγγειακής προσπέλασης. Η τεχνική αυτή πολλές φορές καθίσταται υποχρεωτική σε ασθενείς με αγγειακά προβλήματα 13). Χρησιμοποιείται συνήθως, όταν δεν υπάρχει διαθέσιμη αρτηριοφλεβική επικοινωνία ή όταν πρέπει να περιοριστεί ο αριθμός των παρακεντήσεων, όπως π.χ. στα παιδιά. Υπάρχουν δύο τρόποι αιμοκάθαρσης με μονή βελόνα, είτε χρησιμοποιώντας βελόνα διπλού αυλού και το συνηθισμένο σύστημα αιμοκάθαρσης, είτε βελόνα μονού αυλού και ειδικό σύστημα αιμοκάθαρσης. Μειονέκτημα της μεθόδου είναι η επανακυκλοφορία του αίματος λόγω των ειδικών συνθηκών ροής στο άκρο της βελόνας, με αποτέλεσμα την μειωμένη κάθαρση ουσιών, κυρίως μικρού μοριακού βάρους. Έχει άλλωστε αποδειχθεί ότι η συμβατική αιμοκάθαρση με δύο βελόνες είναι πιο αποτελεσματική από οποιοδήποτε σύστημα μονής βελόνας 14) Αιμοδιήθηση H συνεχής αιμοδιήθηση (hemofiltration) περιγράφηκε πρώτη φορά από τον Kramer και τους συνεργάτες του 15) και είναι η εξωσωματική υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας, κατά την οποία με τη χρήση ειδικού φίλτρου απομακρύνονται από το αίμα συνεχώς σημαντικές ποσότητες νερού και διαλυτών ουσιών, λόγω διαφοράς υδροστατικής πίεσης. Ανάλογα με το είδος της αγγειακής προσπέλασης διακρίνεται σε Συνεχή Αρτηριο-Φλεβική (ΣΑΦΑ) και Συνεχή Φλεβο-Φλεβική (ΣΦΦΑ) Αιμοδιήθηση. Η ΣΑΦΑ είναι μία εξωσωματική διαδικασία στην οποία υγρά, ηλεκτρολύτες και μικρού και μεσαίου μεγέθους μοριακές ουσίες αφαιρούνται από τον 19

21 ασθενή με διάχυση για παρατεταμένο χρονικό διάστημα (ώρες ή και ημέρες). Η κυκλοφορία του αίματος επιτυγχάνεται από την καρδιακή λειτουργία, η πίεση διήθησης δημιουργείται από την αρτηριοφλεβική κλίση πίεσης και οι διαμεμβρανικές πιέσεις είναι χαμηλές 16). Στις περιπτώσεις που εφαρμόζεται η ΣΦΦΑ η κυκλοφορία του αίματος επιτυγχάνεται με τη βοήθεια αντλίας που παρεμβαίνει στο εξωσωματικό τμήμα του κυκλώματος. Τα κύρια πλεονεκτήματα της είναι ότι η εφαρμογή της είναι εύκολη, δεν απαιτεί την παρουσία εξειδικευμένου προσωπικού και παρουσιάζει ικανοποιητική ανοχή από τους ασθενείς. Η ΣΑΦΑ έχει επιπλέον το πλεονέκτημα, ιδιαίτερα στα παιδιά, του μικρού όγκου στην εξωσωματική κυκλοφορία, τη χαμηλή ροή αίματος και την αργή, συνεχή αποβολή ισότονων υγρών 17), ενώ επιτυγχάνεται η αιμοδιήθηση ακόμα και σε παιδιά με αιμοδυναμική αστάθεια. Σε σχέση με την συμβατική αιμοκάθαρση, η μέθοδος αυτή υπερτερεί στο ότι δεν χρειάζεται μονάδα παρασκευής διαλύματος αιμοκάθαρσης και οι ουραιμικές τοξίνες μέσου μοριακού βάρους παρουσιάζουν υψηλότερη κάθαρση. Στα μειονεκτήματα της συγκαταλέγονται, η χορήγηση μεγάλου όγκου υγρών στον ασθενή και το υψηλό κόστος των φίλτρων Αιμοδιαδιήθηση Η συνεχής αρτηριοφλεβική αιμοδιαδιήθηση (hemodiafiltration) είναι μία τροποποίηση της ΣΑΦΑ για να επιτευχθεί μεγαλύτερη απομάκρυνση άχρηστων ουσιών. Επινοήθηκε και εφαρμόσθηκε το ) συνδυάζοντας την διάχυση και την διήθηση και έχει σαν αποτέλεσμα την αυξημένη παραγωγή υπερδιηθήματος και αποτελεσματικότερη απομάκρυνση μικρών και μεγάλων μορίων από τον ασθενή 19). Αυτή η μέθοδος συνδυάζει τα χαρακτηριστικά και πλεονεκτήματα της αιμοκάθαρσης και της αιμοδιήθησης. Τα φίλτρα είναι κατασκευασμένα για να πραγματοποιούνται ταυτόχρονα και οι δύο μέθοδοι και το μηχάνημα τεχνητού νεφρού διαθέτει τις διατάξεις που απαιτούνται για κάθε μέθοδο χωριστά. Μεγάλο μειονέκτημα της, είναι το υψηλό κόστος των φίλτρων και του μηχανήματος τεχνητού νεφρού. Οι κυριότερες επιπλοκές, που οφείλονται στην παρακέντηση, την τοποθέτηση και την παραμονή των μηριαίων καθετήρων, είναι η αιμορραγία, η δημιουργία αιματώματος, η θρόμβωση, η λοίμωξη, η διατομή των μηριαίων αγγείων και τέλος η πιθανή δημιουργία ανευρύσματος. 20