PERITONEAL EQUILIBRATION TEST P.Ε.T. Κύρογλου Ευτυχία Ειδική Νοσηλεύτρια Παθολογίας Προϊσταμένη Νεφρολογικού Τμήματος ΓΝΘ ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ

Transcript

1 PERITONEAL EQUILIBRATION TEST P.Ε.T. Κύρογλου Ευτυχία Ειδική Νοσηλεύτρια Παθολογίας Προϊσταμένη Νεφρολογικού Τμήματος ΓΝΘ ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ

2 P.E.T. Peritoneal Equilibration Test Η δοκιμασία εξισορρόπησης της περιτοναϊκής μεμβράνης διατυπώθηκε και εφαρμόστηκε για πρώτη φορά από τους Twardowski et al ( ) 1.Twardowski Z.J.,Nolph K.D.,Khanna R.,et al. Peritoneal Equilibration test. Pert.Dial.Bull. Inc.1987; Twardowski Z.J., Clinical Value of Standardized Equilibration Tests in CAPD patients. Blood Purification :

3 P.E.T. Μέθοδος αξιολόγησης του περιτοναίου όσον αφορά τη μεταφορά διαλυτών ουσιών και υγρών σε ασθενείς υπό περιτοναϊκή κάθαρση Η μεταφορά διαλυμένων ουσιών εκτιμάται από το ρυθμό εξισορρόπησης των επίπεδων τους στο αίμα και στο περιτοναϊκό διάλυμα

4 P.E.T. Σκοπός είναι η ανάδειξη στην κλινική πράξη ενός δείκτη που θα εκφράζει τις χαρακτηριστικές μεταφορικές ιδιότητες της περιτοναϊκής μεμβράνης. Ο τύπος της μεμβράνης καθορίζει την επάρκεια κάθαρσης, την υπερδιήθηση και συμβάλει στην επιλογή θεραπευτικού σχήματος.

5 P.E.T. ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ ΤΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ

6 ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ ΟΥΣΙΩΝ & ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΤΩΝ ΥΓΡΩΝ Μετακίνηση των διαλυμένων ουσιών μέσω Διάχυσης Μέσω της μετακίνησης των διαλυμένων ουσιών από περιβάλλον μεγαλύτερης συγκέντρωσης σε περιβάλλον μικρότερης συγκέντρωσης 1 2 Μετακίνηση του ύδατος μέσω της Ώσμωσης (ενεργή) Έλκεται από την ωσμωτική πίεση Οι διαλυμένες ουσίες ενδέχεται να μετακινηθούν με το ύδωρ (έλξη διαλύτη) Μέσω της μετακίνησης του νερού από περιβάλλον μικρότερης συγκέντρωσης σε περιβάλλον μεγαλύτερης συγκέντρωσης H διαλυμένες ουσίες Γλυκόζη + Λευκωματίνη + H 2 0 Αίμα Γλυκόζη ++++ Περιτοναϊκή Κοιλότητα Περιτοναϊκή Μεμβράνη

7 P.E.T. Η περιτοναϊκή μεταφορά αξιολογείται με βάση το λόγο εξισορρόπησης συγκεκριμένης διαλυτής ουσίας μεταξύ διαλύματος (D) και πλάσματος (P) σε συγκεκριμένο χρόνο (D/P) Ο λόγος D/P μπορεί να αφορά οποιαδήποτε διαλυτή ουσία που μεταφέρεται από το τριχοειδικό αίμα στο διάλυμα, π.χ. κρεατινίνη, ουρία, ηλεκτρολύτες

8 P.E.T. Το ποσοστό απορρόφησης της γλυκόζης υπολογίζεται από το λόγο γλυκόζης του περιτοναϊκού διαλύματος (D) σε συγκεκριμένο χρόνο (t) προς τα αρχικά επίπεδα (τιμή) της γλυκόζης (Do)-(D/Do)

9 Προσδιορίζει τα χαρακτηριστικά της περιτοναϊκής μεμβράνης Προσδιορίζει εάν υπάρχει ανεπαρκής κάθαρση Προσδιορίζει εάν οι επαναλαμβανόμενες περιτονίτιδες έχουν σχέση με την διαπερατότητα της μεμβράνης Αξιολογεί το ανεπαρκές υπερδιήθημα ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ

10 ΕΦΑΡΜΟΓΗ P.E.T. Αρχικό τεστ στις 4 8 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας Επανάληψη κάθε 6 μήνες ή και νωρίτερα μετά από επεισόδιο περιτονίτιδας Επανέλεγχος στο μεσοδιάστημα λόγο κλινικής ένδειξης (μειωμένη υπερδιήθηση ή κάθαρση) American Journal of Kidney Diseases, Vol 48, No 1, Suppl 1 (July), 2006

11 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ P.E.T. Ασθενής κλινικά ασταθής Ασθενής σε λοίμωξη (περιτονίτιδα) Ασθενής με έντονη δυσκοιλιότητα Όταν υπάρχει δυσλειτουργία καθετήρα Μετά από χρήση Icodextrin / Extraneal Όταν τα επίπεδα σακχάρου στον ορό είναι >200 mg/dl Twardowski Z, et al, Perit Dial Bull, 1987; 7: Twardowski Z, et al, Blood Purification, 1989; 7; Αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση

12 ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ P.E.T. 1. Διάρκεια της αλλαγής πριν από τη δοκιμή 2. Θέσεις του ασθενή κατά τη διάρκεια της εκροής, παραμονής και εισροής του διαλύματος 3. Όγκο εισροής συγκέντρωση γλυκόζης 4. Διάρκεια της εισροής και του όγκου 5. Δειγματοληπτική μέθοδος και επεξεργασία 6. Εργαστηριακές εξετάσεις

13 P.E.T. ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΒΗΜΑ ΠΡΟΣ ΒΗΜΑ

14 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΒΑΣΗ ΤΟΥ ΡΥΘΜΟΎ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ ΤΩΝ ΔΙΑΛΥΜΕΝΩΝ ΟΥΣΙΩΝ - P.E.T. ΤΑΧΕΙΣ ΜΕΤΑΦΟΡΕΙΣ HIGH TRANSPORTER ΕΝΔΙΑΜΕΣΑ ΤΑΧΕΙΣ HIGH AVERAGE ΕΝΔΙΑΜΕΣΑ ΒΡAΔΕΙΣ LOW AVERAGE ΒΡΑΔΕΙΣ ΜΕΤΑΦΟΡΕΙΣ LOW TRANSPORTER

15 ΠΟΣΟΣΤΟ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΕ ΚΑΘΕ ΟΜΑΔΑ P.E.T. % Low Transporters Low Avg High Avg High Transporters n = Source: Blake et. al.,pdi, 1996

16 HIGH TRANSPORTERS Λόγω της μεγάλης δραστικής περιτοναϊκής επιφάνειας & της υψηλής διαπερατότητας μεμβράνης επιτυγχάνουν: 1. Γρήγορη & πλήρη εξισορρόπηση ουσιών μικρού ΜΒ 2. Γρήγορη διάχυση της γλυκόζης του διαλύματος προς το αίμα με αποτέλεσμα γρήγορη απώλεια της ικανότητας υπερδιήθησης 3. Μεγάλη απώλεια πρωτεϊνών στο διάλυμα & χαμηλότερα επίπεδα λευκωματίνης στον ορό

17 LOW TRANSPORTERS Λόγω της μικρής δραστικής περιτοναϊκής επιφάνειας & της χαμηλής διαπερατότητας μεμβράνης επιτυγχάνουν: 1. Βραδεία & μικρότερη εξισορρόπηση ουσιών μικρού ΜΒ 2. Η γλυκόζη δεν διαχέεται γρήγορα από το διάλυμα προς το αίμα, ικανοποιητική υπερδιήθηση 3. Μικρότερη απώλεια πρωτεϊνών στο διάλυμα & υψηλότερα επίπεδα λευκωματίνης στον ορό

18 HIGH AVERAGE Ενδιάμεσες τιμές & LOW AVERAGE Λόγων εξισορρόπησης Υπερδιήθησης Πρωτεϊνικών απωλειών

19 ΑΝΑΜΕΝΟΜΕΝΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗ Σ.Φ.Π.Κ. Χαρακτηριστικά μεμβράνης D/P Cr Διαπερατότητα Κάθαρση κρεατινίνης & απορρόφηση γλυκόζης Επάρκεια κάθαρσης Επάρκεια Υπερδιήθησης ΥΔ Ταχείς μεταφορείς HIGH 0,81 1,03 Πολύ διαπερατή Γρήγορη Πολύ καλή Οριακά αποδεκτή / φτωχή Ενδιάμεσα ταχείς μεταφορείς HIGH Avg. 0,65 0,80 Διαπερατή Μέση Καλή Καλή Ενδιάμεσα βραδείς μεταφορείς LOW Avg. 0,50 0,64 Διαπερατή Μέση Καλή Καλή Βραδείς μεταφορείς LOW 0,34 0,49 Λίγο διαπερατή Αργή Οριακά αποδεκτή / φτωχή Πολύ καλή

20 P.E.T. Η ΜΕΤΑΦΟΡΙΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ του περιτοναίου μεταβάλλεται με το χρόνο. Η αύξηση της ταχύτητας μεταφοράς των ουσιών στο χρόνο έχει ποικίλη αιτιολογία: γλυκόζη GDP s AGEs όξινο ph επεισόδια περιτονίτιδας

21 ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΜΕ ΤΟ ΧΡΟΝΟ Οι «ταχείς» μεταφορείς τείνουν να ελαττώσουν τους ρυθμούς μεταφοράς γλυκόζης & κρεατινίνης ενώ οι «βραδείς» μεταφορείς τείνουν να αυξήσουν αυτήν την ικανότητα.

22 ΤΥΠΟΙ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ Συνταγογράφηση Μεταφορά Υπερδιήθηση (ΥΔ) Κάθαρση Θεραπεία Ταχύς Μεταφορέας Σύντομοι περίοδοι παραμονής - ΑΠΚ Ενδιάμεσα ταχύς Ενδιάμεσα βραδύς Βραδύς Μεταφορέας Μεγάλοι περίοδοι παραμονής Αλλαγή της ΑΠΚ σε ΣΦΠΚ

23 ΤΡΟΠΟΠΟΊΗΣΗ ΣΧΉΜΑΤΟΣ

24 6 ΚΥΚΛΟΙ - ΝΥΧΤΑ «ΥΓΡΗ» ΗΜΕΡΑ EXTRANEAL 23:00 08:00 23:00 HIGH TRANSPORTER ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΑΠΚ

25 4 5 ΝΥΧΤΕΡΙΝΟΙ ΚΥΚΛΟΙ «ΥΓΡΗ» ΗΜΕΡΑ (5) icodextrin 23:00 08:30 23:00 HIGH AVERAGE TRANSPORTER ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΑΠΚ

26 3-4 ΝΥΧΤΕΡΙΝΟΙ ΚΥΚΛΟΙ «ΥΓΡΗ» ΗΜΕΡΑ (4) icodextrin ΧΕΙΡ. ΑΛΛΑΓΗ 23:00 08:00 18:00 23:00 LOW AVERAGE TRANSPORTER ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΑΠΚ

27 3 ΚΥΚΛΟΙ - ΝΥΧΤΑ «ΥΓΡΗ» ΗΜΕΡΑ EXTRANEAL ΧΕΙΡ. ΑΛΛΑΓΗ 23:00 08:00 23:00 LOW TRANSPORTER ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΑΠΚ

28 ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΔΙΟΡΘΩΣΗΣ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ (CORRECTION FACTOR) Υψηλή συγκέντρωση γλυκόζης στο περιτοναϊκό διάλυμα μπορεί να επηρεάσουν τις μετρήσεις του εργαστηρίου Οι αναλυτές μετά από ένα συγκεκριμένο όριο υπολογίζουν τη γλυκόζη σαν κρεατινίνη Πρέπει να προσδιοριστεί ο συντελεστής διόρθωσης της κρεατινίνης

29 ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΥ ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗΣ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ Αριθμούμε πέντε νέους σάκους διαλύματος γλυκόζης 2,27% Ζητάμε από το εργαστήριο τιμή γλυκόζης και κρεατινίνης για κάθε σάκο Φυσιολογικά δεν πρέπει να υπάρχει κρεατινίνη στο διάλυμα Twardowski Z,et al, Perit Dial Bull, 1987; 7: Twardowski Z, et al, Blood Purification, 1989; 7;95-108

30 ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗΣ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ Διαιρούμε την τιμή κρεατινίνης με την τιμή γλυκόζης για να υπολογίσουμε τον συντελεστή διόρθωσης κάθε σάκου Cr / Gl Αποτέλεσμα Δείγμα 1 1,2 / 2200 = 0,00054 Δείγμα 2 1,0 / 2220 = 0,00045 Δείγμα 3 1,3 / 2180 = 0,00059 Δείγμα 4 0,9 / 2100 = 0,00042 Δείγμα 5 1,1 / 2200 = 0,00050 Σύνολο 0,00250 / 5 = 0,00050 Σύνολο 0,00250 / 5 = 0,00050

31 ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΟΣ ΓΛΥΚΟΖΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΟΣ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝH ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ (0 min) 0, (120min) 3, ,2 240min) 4,4 1200

32 ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ Διορθωμένη κρεατινίνη1 = (γλυκόζη1 x 0,00050)-κρεατινίνη1 Διορθωμένη κρεατινίνη2 = (γλυκόζη2 x 0,00050)-κρεατινίνη2 Διορθωμένη κρεατινίνη3 = (γλυκόζη3 x 0,00050)-κρεατινίνη3

33 PET 1 Διορθωμένη κρεατινίνη διαλύματος(pet1) Κρεατινίνη πλάσματος PET 2 Διορθωμένη κρεατινίνη διαλύματος(pet2) Κρεατινίνη πλάσματος PET 3 Διορθωμένη κρεατινίνη διαλύματος(pet3) Κρεατινίνη πλάσματος D/P K Ρ Ε Α Τ Ι Ν Ι Ν Η Σ

34 Γλυκόζη (D/Do) Γλυκόζη Pet 1/ γλυκόζη Pet 1 Γλυκόζη Pet 2/ γλυκόζη Pet 1 Γλυκόζη Pet 3/ γλυκόζη Pet 1 D/Do Γ Λ Υ Κ Ο Ζ Η

35 ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗΣ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ Εάν δε βρεθεί κρεατινίνη στο διάλυμα, δε χρειάζεται να γίνει καμία διόρθωση Είναι σημαντικό κάθε μέτρηση για το P.E.T. να γίνεται στον ίδιο αναλυτή Εάν δεν υπάρχει αυτή η δυνατότητα, δεν πρέπει να γίνεται διόρθωση κρεατινίνης

36 ΑΞΙΟΠΙΣΤΙΑ P.E.T. Θα πρέπει I. Η περιτοναϊκή κοιλότητα να έχει αδειάσει πλήρως πριν από την έναρξη της διαδικασίας του υπολογισμού του ΡΕΤ II. Η τελική εξαγωγή να μετρηθεί σωστά III. Εισαγωγή διαλύματος 2lt IV. Η δειγματοληψία να γίνει στο σωστό χρόνο V. Επανάληψη του ΡΕΤ σε ασυμφωνία του D/P κρεατινίνης & D/Do γλυκόζης VI. Ο ασθενής δεν θα πρέπει να έχει περιτονίτιδα VII. Προγραμματισμός του ΡΕΤ μετά από 6 εβδομάδες

37 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΕΠΙΔΡΑΣΟΥΝ ΣΤΗΝ ΑΚΡΙΒΕΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΥ ΤΟΥ Ρ.Ε.Τ. Η περιτοναϊκή κοιλότητα δεν έχει πλήρως εκκενωθεί πριν από την έναρξη της διαδικασίας υπολογισμού του ΡΕΤ Η τελική εξαγωγή δε μετρήθηκε σωστά Τα δείγματα δεν ελήφθησαν στο σωστό χρόνο Schmidt L, Prowant B, ANNA J 1991; 18:

38 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ Ρ.Ε.Τ. Ο όγκος εισαγωγής του ασθενή είναι μικρότερος των 2 λίτρων Η χρήση του δείκτη TWARDOWSKI προϋποθέτει 2 λίτρα διαλύματος, 2,27% Εάν ο κανονικός όγκος του ασθενή είναι μικρότερος από 2 λίτρα, πρέπει να εκτιμηθεί αν ο ασθενής μπορεί να ανεχθεί αύξηση του όγκου στα 2 λίτρα Schmidt L, Prowant B, ANNA J 1991; 18:

39 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ Ρ.Ε.Τ. Καθυστέρηση επιστροφής του ασθενή για την λήψη δειγμάτων 2 και 4 ωρών Συνεχίζεται η διαδικασία του ΡΕΤ αλλά σημειώνεται ο χρόνος της καθυστέρησης Επαναλάβετε το ΡΕΤ εάν τα αποτελέσματα είναι αντιφατικά

40 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ Ρ.Ε.Τ. Ο ασθενής έχει περιτονίτιδα ΜΗΝ κάνετε το P.E.T. Περιμένετε έξι εβδομάδες για να πραγματοποιήσετε το P.E.T.

41 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ Ρ.Ε.Τ. Ο όγκος εξαγωγής στο «χρόνο 4 ωρών» είναι σημαντικά μειωμένος από τα 2 λίτρα εισαγωγής Αλλάζουμε θέση στον ασθενή και συνεχίζουμε την εξαγωγή Ελλιπής εξαγωγή: δυσκοιλιότητα, ινική, λάθος θέση περιτοναϊκού καθετήρα μεμβράνη υψηλής διαπερατότητας

42 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ Ρ.Ε.Τ. Ο όγκος εξαγωγής στο «χρόνο 4 ωρών» είναι σημαντικά αυξημένος από τα 2 λίτρα εισαγωγής Επαναλαμβάνουμε το P.E.T. Εφόσον υποψιαστούμε ότι η περιτοναϊκή κοιλότητα δεν είχε πλήρως εκκενωθεί πριν την έναρξη του P.E.T. Μεμβράνη χαμηλής διαπερατότητας

43 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ Ρ.Ε.Τ. Η γλυκόζη στον ορό είναι υψηλότερη των 200mg/dl Ελέγχουμε τη γλυκόζη αίματος πριν την έναρξη του P.E.T. Γλυκόζη αίματος υψηλότερη των 200mg/dl μπορεί να επηρεάσει το υπερδιήθημα

44 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ Ρ.Ε.Τ. Δε χρησιμοποιήθηκε στη διαδικασία του P.E.T. διάλυμα γλυκόζης 2,27% Επαναλαμβάνουμε το P.E.T. με διάλυμα γλυκόζης 2,27%

45 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ Ρ.Ε.Τ. Η αρχική συγκέντρωση γλυκόζης στο «χρόνο 0» πρέπει να είναι υψηλότερη των 2000mg/dl Εάν πράγματι έχει χρησιμοποιηθεί διάλυμα 2,27%, τότε μάλλον η περιτοναϊκή κοιλότητα δεν είχε εκκενωθεί πλήρως πριν την έναρξη του P.E.T. 0 - hour glucose 1548mg/dl 2 - hour glucose 890mg/dl 4 - hour glucose 742mg/dl

46 ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑΣ

47 Η κατανόηση, η ακριβής εκτέλεση και η αξιοποίηση των αποτελεσμάτων της δοκιμασίας εξισορρόπησης της περιτοναϊκής μεμβράνης συμβάλλουν στην καλύτερη επιλογή θεραπευτικού σχήματος για τον ασθενή και του εξασφαλίζουν ποιότητα ζωής. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

48 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ!

49 Οι ασθενείς που κατατάσσονται στην κατηγορία High Transporters έχουν καλή υπερδιήθηση και επαρκή κάθαρση διαλυμένων ουσιών. Σωστό Λάθος

50 Οι ασθενείς που κατατάσσονται στην κατηγορία Low Transporters έχουν πολύ καλή υπερδιήθηση και ανεπαρκής κάθαρση διαλυμένων ουσιών. Σωστό Λάθος

51 Προτεινόμενη θεραπεία για κατηγορία Low Transporters ΣΦΠΚ Σωστό Λάθος Προτεινόμενη θεραπεία για κατηγορία High Transporters ΑΠΚ Σωστό Λάθος

52