ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ: ΜΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑ Εισαγωγή ΙΩΑΝΝΗΣ ΑΛΕΞΙΟΥ ΠΑΝ/ΚΗ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Π.Γ.Ν.

Transcript

1 ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ: ΜΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑ Εισαγωγή ΙΩΑΝΝΗΣ ΑΛΕΞΙΟΥ ΠΑΝ/ΚΗ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Π.Γ.Ν. ΛΑΡΙΣΑΣ

2 Σύγκρουση συμφερόντων Conflict of interest Για αυτή την παρουσίαση: Roche Εκπαιδευτικές ερευνητικές συμβουλευτικές επιχορηγήσεις την τελευταία διετία: Καμία

3 ΓΕΝΙΚΑ Η ρευματοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ) είναι μια συστηματική, χρόνια, αυτοάνοση, ρευματική πάθηση Αρθρώσεις: φλεγμονή καταστροφή Η πιο συχνή φλεγμονώδης νόσος των αρθρώσεων

4 Η Μεθοτρεξάτη (ΜΤΧ) έχει ευρεία χρήση από παλιά στην Ρευματοειδή αρθρίτιδα (RA)

5 Η ΜΤΧ είναι η βάση της θεραπείας στην RA

6 Δυσανεξία/αποτυχία ΜΤΧ στην RA Αντένδειξη στην χορήγηση DMARDs ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΗ ΧΡΗΣΗ ΤΗΣ MTX Δυσανεξία Ελάσσονα ή μείζονα Ύφεση/Χαμηλή Ενεργότητα Νόσου Επιθυμία εγκυμοσύνης Συννοσηρότητα Δυσανεξία (ανεπιθύμητες ενέργειες) όπως: από το ΓΕΣ, ηπατικές, δερματικές εκδηλώσεις κ.α Αντενδείξεις χορήγησης της ΜΤΧ Φτωχή συμμόρφωση (αλλαγή στον τρόπο ζωής / δυσανεξία) Αναποτελεσματικότητα χρήζουν περαιτέρω θεραπείας Συμμόρφωση ασθενούς

7 Διακοπή ΜΤΧ Salliot C et al. Ann Rheum Dis 2009;68:

8 The SWEFOT Trial Lancet 2009; 374:

9 5,5% δυσανεξία στην ΜΤΧ Δυσανεξία ΜΤΧ στην RA - SWEFOT trial

10 Ann Rheum Dis 2007;66: C A M E R A Study

11 Διακοπή ΜΤΧ λόγω δυσανεξίας σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει βιολογικό Study design Level of evidence Μετα-ανάλυση 110 μελετών (RCTs και μελετών παρατήρησης) Level: 2a Συχνότητα διακοπής λόγω τοξικότητας (%) Διάρκεια θεραπείας = 5 years - MTX: 35% - SSZ: 52%, - Gold: 64% O μέσος χρόνος επιβίωσης για την ΜΤΧ είναι 41 μήνες, για τον χρυσό 24 και για την SSZ 18 μήνες 65% 48% 36% Maetzel, 2000

12 Οδηγία 4: Αντένδειξη ΜΤΧ Οδηγία 8: Biological agents are effective if synthetic DMARDs have failed and that they should be combined with MTX (or other DMARDs), since this combination has greater efficacy than monotherapy with most biological agents

13 Μονοθεραπεία με βιολογικό παράγοντα BSRBR 2 32% RABBIT 3 34% NOR- DMARD 1 33% ARTIS 4 30% CORRONA 7 30% Healthcare insurance claims database 6 30% ORA 5 35% AIR 5 33% Swiss Registry 39% LORHEN 8 12% All registries/studies are anti-tnf focused, other than ORA (abatacept), AIR (rituximab) and RABBIT (anti-tnfs and anakinra) 1. Heiberg MS et al. Arthritis Rheum Feb 15;59:234-40; 2. Soliman MM, et al. Ann Rheum Dis 2011; 70: ; 3. Listing J, et al. Arthritis Res Ther 2006; 8:R66;4. Askling J, et al. Ann Rheum Dis 2007; 66: ; 5. Mariette X, et al. Rheumatology 2011;50: ; 6. Yazici Y, et al. Bull NYU Hosp Jt Dis 2008; 66:77 85; 7. Lee SJ, et al. J Rheumatol 2009; 36: ; 8. Sarzi-Puttini P, et al. Reumatismo, 2008; 60:

14 Μονοθεραπεία με βιολογικό παράγοντα RHEUMATOID ARTHRITIS IN GREECE: THE ECONOMIC BURDEN AND IMPACT ON QUALITY OF LIFE; INTERIM ANALYSIS OF THE HORA STUDY Results: Female (76.7%), mean±sd age 59.1±12.6, median time of disease duration 1.9±9.1 years DMARDs: 36% Biologic agents (monotherapy): 9.4% Combination therapy (DMARD + biologic): 51%

15 ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ. Πότε; Phase I ( ΜΤΧ naïve) Έναρξη MTX ή άλλου sdmard σε περίπτωση δυσανεξίας στην ΜΤΧ Επί μη ανταπόκρισης ή δυσανεξίας και παρουσία κακών Π.Π Phase II ( DMARD s IR) προσθήκη 1 ου βιολογικού σε DMARDs ( Ι ) ΕΝΑΡΞΗ 1 ΟΥ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΩΣ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ( ΙΙ ) ΑΠΟ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΥ (1 ου ) ΜΕ DMARDs ΣΕ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Επί μη ανταπόκρισης ή δυσανεξίας Phase III ( TNFi IR) αλλαγή σε δεύτερο βιολογικό και DMARDs (ΙΙΙ) ΕΝΑΡΞΗ 2 ΟΥ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΩΣ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

16 Βιολογικές θεραπείες: Mono vs Combo Anti-TNFs Τρόπος δράσης Παράγοντας Μονοθεραπεία Adalimumab σε συνδυασμό με DMARDs Certolizumab pegol Etanercept Infliximab Golimumab B-cell depletion Anti - IL-6 inhibitor T-cell co-stimulatory blockage IL-1 receptor antagonist Rituximab Tocilizumab Abatacept Anakinra

17 Διακοπή ΜΤΧ μετά από 2ετή LDA PREMIER study Breedveld FC, et al. Arthritis Rheum 2006; 54(1):26-37.

18 Μετά την διακοπή ΜΤΧ Van der Heijde D et al. J Rheumatol 2010;37;

19 Change in JE (Weeks 0-104) Θεραπεία και ακτινολογική εξέλιξη ADA+MTX, N=228 ADA, N=205 MTX, N=203 < >3.7 TA-DAS28(CRP) Tertiles Smolen JS et al. Ann Rheum Dis 2012;0:1 7

20 Van der Heijde D et al. J Rheumatol 2010;37; = ο ένας στους τρεις

21 Biologics. 2012;6:429-64

22 Monotherapy: Enbrel vs other biologics Biologics. 2012;6:429-64

23 Μετα-ανάλυση: αποτελέσματα 29 studies for combination therapy and 14 for monotherapy meta-analyses Licensed biologic combinations had significantly higher odds of ACR 20/50/70 compared to DMARDs alone Etanercept combination was significantly better than adalimumab and infliximab in improving ACR 20/50/70 outcomes No significant differences between the etanercept combination and certolizumab pegol or tocilizumab Licensed-dose etanercept, adalimumab, and tocilizumab monotherapy were significantly better than placebo in improving ACR 20/50/ 70 outcomes Biologics. 2012;6:429-64

24 FAST4WARD Study Design The approved maintenance dose for CZP is 200 mg every 2 weeks and MTX should be continued during treatment where possible 24 Fleischmann R et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:

25 CZP mono: Αποτελεσματικότητα

26 EULAR: Μονοθεραπεία Οδηγία 8 (σχόλια κειμένου) It is noteworthy that some TNF inhibitors such as adalimumab and etanercept are licensed as monotherapy on the basis of their efficacy in clinical trials, but the data on their clinical superiority compared with MTX monotherapy are partly mixed. Recent data suggest that monotherapy with tocilizumab is more effective than monotherapy with DMARDs such as MTX; however, this RCT did not include a third arm using the combination of both so that it is not clear to date whether in patients with early RA monotherapy with tocilizumab is similarly or less effective than combination therapy with tocilizumab and MTX.

27 N.I.C.E Dr Hause of Rheumatology??

28 NICE guidance for RA treatment Kiely PDW, et al. Rheumatology 2012;51:2431

29 NICE guidance for RA treatment Kiely PDW, et al. Rheumatology 2012;51:2431

30 Ε.Ρ.Ε 2013 Ελληνικό Αρχείο Βιολογικών Θεραπειών Γ. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Σελίδα 69 Οδηγία 19 Το tocilizumab μπορεί να χορηγείται και ως μονοθεραπεία σε ασθενείς με αντένδειξη ή τοξικότητα σε μεθοτρεξάτη ή λεφλουνομίδη

31