Βιολογικοί παράγοντες στη Ρευµατολογία. Κυριακή Μποκή

Transcript

1 Βιολογικοί παράγοντες στη Ρευµατολογία Κυριακή Μποκή Λάρνακα

2 Περίγραµµα ργρ οµιλίαςµ Θεραπεία µε Βιολογικούς παράγοντες Συστάσεις EULAR (2013) / 2017 Μετρήσιµοι δείκτες «ενεργότητας» νόσου Μετρήσιµοι µ δείκτες θεραπευτικής ανταπόκρισης Treat to target Συστάσεις ACR (2015)

3 ιάγνωση νόσου Συµµετρική αρθρίτιδα Οίδηµα µ µικρών ρ περιφερικών ρφ ρ αρθρώσεων Πρωινή δυσκαµψία > 1 ώρα Εύκολη κόπωση, κακουχία, απώλεια βάρους, κατάθλιψη µπορεί να προηγούνται εβδοµάδες ή µήνες Μακροχρόνια Μ ό νόσος Grassi W et al. Eur J Radiol. 1998

4 Μακροχρόνια εµπειρία Νό Νεότερες εξελίξεις ξλίξ Καλύτερη κατανόηση της παθογένειας της νόσου Θέτουµε «στόχους» στη θεραπεία της ΡΑ T2T Χρησιµοποιούµε µ µ «δείκτες» ς µέτρησης ης της ενεργότητας της νόσου Χρησιµοποιούµε «δείκτες» αντικειµενικής θεραπευτικής ανταπόκρισης της νόσου Πρώιµη θεραπευτική παρέµβαση Βιολογικοί παράγοντες

5 Θεραπευτικοί Θρα στόχοι στη ρευµατοειδή αρθρίτιδαρ Ο πρωταρχικός στόχος της θεραπείας είναι η µακροχρόνια βελτίωση της ποιότητας της ζωής των ασθενών Επιτυγχάνεται µε: Τον έλεγχο των συµπτωµάτων Την πρόληψη των δοµικών βλαβών Την αποκατάσταση της λειτουργικότητας Την επανένταξη των ασθενών στην κοινωνία

6 Ασφάλεια: Πηγές δεδοµένων Treat RA to Target Initiative Condition Characteristics Treatment Target Diabetes Chronic illness <7% HbA1c Hypertension Poorly controlled can lead to serious complications and disability Complications often cause serious illness and premature death. Chronic illness Poorly controlled can lead to serious complications and disability Complications often cause serious illness and premature death. BP: 140/90 (135/80 for diabetes patients) (LDL)-cholesterol target of 70 mg/dl to decrease incidence of cardiac events Rheumatoid Arthritis Chronic illness Poorly controlled can lead to serious complications and disability Complications often cause serious illness and premature death. Remission Low disease activity Επίδραση στη µακροχρόνια έκβαση

7 είκτες µέτρησης ενεργότητας νόσου

8 DAS28 Disease Activity Severe Moderate Low Remission DAS28 = 0.56 x (Tender joint count 28) x (Swollen joint count 28) x Ln (ESR) x Patient General Health*

9 DAS28 SDAI Disease Activity Severe Disease Activity Severe Moderate Moderate Low Remission 20 5 Low Remission DAS28 = SDAI = 0.56 x (Tender joint count 28) x (Swollen joint count 28) x Ln (ESR) x Patient General Health* Tender joint count (0-28) + Swollen joint count (0-28) + Patient Global* (0-10 cm) + Physician Global*(0-10 cm) + CRP (mg/dl)

10 Clinical Measures of RA disease activity Patient Function ACR20 DAS28 Patient Pain(VAS) SDAI CDAI Patient Global l MD Global # Tender Joint # Swollen Joint ESR or CRP

11 The health assessment questionnaire (HAQ)

12 Κριτήρια Ύφεσης ΡΑ Boolean-based definition Σε κάθε χρονική στιγµή, πρέπει να ικανοποιούνται τα ακόλουθα: Αριθµός επώδυνων αρθρώσεων 1 Αριθµός µ οιδηµατωδών αρθρώσεων ρ 1 CRP 1 mg/dl Εκτίµηση του ασθενούς για τη νόσο 1 (on 0-10 scale) 2011 ACR/EULAR 12

13 Treat to target Smolen JS et al. Ann Rheum Dis 2015

14 Αποτελεσµατικότητα της συστηµατικής παρακολούθησης α η βάσει του DAS TICORA Single-blind, 18-month, controlled trial, including 110 patients with RA <5 years, randomized to either intensive management of protocol-based escalation of DMARDs or routine care Α. Εντατική παρακολούθηση Εκτίµηση DAS /µήνα DAS >2.4 DMARDs Tight control Treat to target Sulfasalazine +MTX+HCQ Dose escalation Other DMARDs +MTX+CsA Oral prednisone Β. Συνήθης παρακολούθηση Εκτίµηση /3µήνες Τροποποίηση αγωγής βάσει της γνώµης του ιατρού Grigor C, et al. Lancet. 2004

15 Αποτελεσµατική η συστηµατική παρακολούθηση και τροποποίηση π η της αγωγής βάσει του DAS Treat to Target Mελέτη έ TICORA Grigor C, et al. Lancet. 2004

16 Συνθετικά DMARDs (s) Βιολογικά DMARDs (b) Παραδοσιακά συνθετικά (cs) Στοχευµένα συνθετικά (ts) Βιολογικά (bo) Biosimilar (bs)

17 Spectrum of RA Treatment NonBiologic Era Biologic Era MTX SSZ HCQ Gold D-Pen Cyc-A AZA CYCL Biologic drug clinical trials Leflunomide (1998) Etanercept t (1998) Rituximab Infliximab Abatacept Golimumab Certolizumab Adalimumab Tocilizumab Anakinra Biosimilar Year of FDA Approval

18 Βιολογικοί παράγοντες

19 Smolen JS et al Lancet 2016

20 Smolen JS et al Lancet 2016

21 ΡΑ: Θεραπευτικός αλγόριθµος Smolen JS et al Lancet 2016

22 ΡΑ: 1 η θεραπευτική φάση Συνθετικά DMARDs (Μη βιολογικά )

23 ΡΑ: Αποτυχία 1 ου DMARD D DMARD-IR

24 Προσθήκη βιολογικού παράγοντα? Smolen JS et al. Ann Rheum Dis 2013

25 Έλεγχος προ ενάρξεως θεραπείας ας TB HBV Mantoux/Quantiferron Ro θώρακος HBsAg Anti-HBc Anti-HBs HCV Anti-HCV Εµβολιασµοί µ Γρίππη Πνευµονιόκοκκος Καρδιακή ανεπάρκεια Επί κλινικών ενδείξεων Αποµυελινωτική νόσος >> Νεοπλασίες >>

26 Βιολογικοί παράγοντες: αποτελεσµατικότηταµ New therapies for treatment t t of rheumatoid arthritis Josef S Smolen, Daniel Aletaha, et al Lancet 2007; 370: Smolen JS et al. Lancet 2007

27 ΡΑ- Παραµονή µ στη θεραπεία

28 Θεραπευτική ανταπόκριση κατά EULAR Switching anti-tnfs Navarro F et al. Arthritis Rheum 2006

29 Switching anti-tnfs BIOBADASER Gomez-Reino JJ et al. Arthritis Res Ther 2006

30 Παραµονή στη θεραπεία Μακροχρόνια εµπειρία µε αντι-tnfα ARTIS 55% 50% 38% Drug survival on ETA, ADA, INFL N=9139 patients ( ) 5 ys follow-up 3782 discontinued 51% inefficacy, 36% adverse events Neovius M et al. Ann Rheum Dis 2015

31 Επιβίωση βιολογικών Comparable between agents efficacy related drug survival but lower of infliximab due to toxicity 1yr 5yrs infliximab 64% 31% adalimumab 67% 43% etanercept 68% 49% A Efficacy related drug survival B Toxicity related drug survival Flouri I et al. Semin Arthritis Rheum 2014

32 Θεραπευτικοί χειρισµοί: Ερωτήµατα TNF-IR Failure on initial TNF inhibitor therapy Switching between other TNF inhibitors Same mechanism of action Adalimumab Etanercept Infliximab Certolizumab Golimumab Abatacept Rituximab Tocilizumab T cell costimulation modulator Different mechanism of action B cell targeting Different mechanism of action Anti-IL6-R Different mechanism of action

33 ΡΑ: Αποτυχία αντι-tnfα παράγοντα 3 η φάση TNF-IR Τυχαιοποιηµένες µελέτες 40 ACR50 σε 24 weeks 30 27% 29% 20 18% 20% 10 5% 4% 5% 4% 0 MTX +GOL MTX +ABA MTX +RTX MTX +TCZ GO-AFTER ATTAIN REFLEX RADIATE Smolen JS et al.the Lancet 2009 Genovese MC et al. NEJM 2005 Cohen SB et al. Arthritis Rheum 2006 Emery P at al. Ann Rheum Dis 2008

34 ΡΑ: Αποτυχία 1 ου βιολογικού

35 Biosimilars: CT-P13 vs Infliximab SB4 vs Etanercept Yoo DH et al. Ann Rheum Dis 2013 Emery P et al. Ann Rheum Dis 2015

36 Ασφάλεια στη χορήγηση βιολογικών ογ παραγόντων Λοιµώξεις Αντιδράσεις υπερευαισθησίας Νεοπλασίες: δέρµα, λεµφώµατα Προσβολή ΚΝΣ: αποµυελίνωση, λευκοεγκεφαλοπάθεια Ουδετεροπενία Ανεπάρκεια ανοσοσφαιρινών Μειωµένη ή αργοπορηµένη απάντηση εµβολίων

37 ΡΑ- ιάρκεια θεραπείας

38 LDA 82% 79% 42% LDA: διατηρείται? Smolen JS et al. Lancet 2013

39 PRESERVE: Ύφεση νόσου Smolen JS et al. Lancet 2013

40 ΡΑ-Πότε διακόπτουµε τη θεραπεία; α; Ασθενής µε εγκατεστηµένη νόσο και χαµηλή ενεργότητα νόσου θα πρέπει να συνεχίσει τη θεραπεία µε DMARD, TNF και µη-tnf βιολογικούς αναστολείς ή tofacitinib Ασθενής µε εγκατεστηµένη νόσο και ύφεση µπορεί σταδιακά να διακόψει τη θεραπεία µε DMARD, TNF και µη-tnf βιολογικούς αναστολείς ή tofacitinib εν διακόπτουµε όλες τις θεραπείες συγχρόνως!! Singh JA et al. Arthritis Rheum 2015

41 ΡΑ: Αποτυχία 1 ου βιολογικού

42 Συµπεράσµατα Θεραπευτικοί χειρισµοί Φάρµακα Στρατηγική Θεραπεία µε στόχο Τ2Τ Μεθοτρεξάτη είναι το 1 ο φάρµακο εκλογής Ο συνδυασµός ΜΤΧ & βιολογικός είναι δόκιµη θεραπεία ιακοπή βιολογικού ή τροποποίηση δόσεων είναι εφικτή για ορισµένους ασθενείς