βηνινγηθήο ζεξαπείαο

Transcript

1 Θέκα: Μεηά ηελ απνηπρία ηνπ 1νπ βηνινγηθνύ παξάγνληα ππάξρνπλ ελδεδεηγκέλεο ζεξαπεπηηθέο επηινγέο; Aληίινγνο: Αιιαγή ηνπ ηύπνπ ηεο βηνινγηθήο ζεξαπείαο Γεκήηξηνο Βαζηιόπνπινο Ιαηρική Σχολή Εθνικού και Καποδιζηριακού Πανεπιζηημίου Αθηνών Β Παθολογική Κλινική και Ομώνυμο Εργαζηήριο Ιπποκράηειο ΓΝΑ

2 ΡΑ 2010: Δπηινγέο κεηά από απνηπρία αληη-tnf Aζζελήο κε ΡΑ ΡΑ κε επηβαξπληηθνύο πξνγλωζηηθνύο δείθηεο (RF, anti-ccp, CRP, SJC, Erosions) DMARDs (Mνλνζεξαπεία/ζπλδπαζκνί) Πξεδληδνιόλε (<7.5 mg/εκ) 3-6 κήλεο Αnti-TNFa + DMARDs Adalimumab Etanercept Infliximab (-) Σocilizumab DMARDs Σξνπνπνίεζε δόζεο/ ζπρλόηεηαο ρνξήγεζεο anti-tnfa (Ιnfliximab) Αιιαγή anti-tnfa παξάγνληα (switching) Αιιαγή βηνινγηθoύ παξάγνληα Rituximab + DMARD Abatacept + DMARD Σocilizumab + DMARD

3 Απαξαίηεηα δεδνκέλα γηα ηελ επηινγή κεηαμύ βηνινγηθώλ παξαγόληωλ (TNF-IR) Απνηειεζκαηηθόηεηα - εκεία/ζπκπηώκαηα λόζνπ (ACR/EULAR criteria) - Λεηηνπξγηθόηεηα (HAQ) - Aθηηλνινγηθά δεδνκέλα Αζθάιεηα Φαξκαθννηθνλνκηθά δεδνκέλα

4 Βηβιηνγξαθηθά δεδνκέλα κεηά από απνηπρία αληη-tnf (TNF-IR) Tπραηνπνηεκέλεο κειέηεο (δεδνκέλα 6-12 κελώλ) Αbatacept: ΑΣΣΑΙΝ - Genovese MC, NEJM 2005 Rituximab: REFLEX - Cohen SB A&R 2006, Keystone E Ann Rheum Dis 2009 Tocilizumab: RADIATE - Emery P Ann Rheum Dis 2008 ACT-SURE (αλνηρηή κειέηε) - Bykerk V EULAR 2010 πζηεκαηηθέο αλαζθνπήζεηο δεδνκέλωλ/οδεγίεο EULAR: Ann Rheum Dis June 2010 Δπέθηαζε ηπραηνπνηεκέλωλ κειεηώλ (δεδνκέλα 2-5 εηώλ) Αbatacept: Genovese MC Ann Rheum Dis 2008, Genovese MC ACR 2009 Rituximab: Keystone EC ACR 2009, van Vollenhoven RF EULAR 2010 Tocilizumab: Smolen JS EULAR 2010, van Vollenhoven RF EULAR 2010

5 Oδεγίεο EULAR γηα ζεξαπεπηηθή επηινγή κεηά από απνηπρία αληη-tnf Ann Rheum Dis 2010 (online 5/5/2010)

6 Aιιαγή βηνινγηθνύ παξάγνληα κεηά από απνηπρία αληη-σnf: Σπραηνπνηεκέλεο κειέηεο Γηάξθεηα λόζνπ (έηε) Placebo Trial ATTAIN 1 REFLEX 2 RADIATE 3 Biologic + Placebo 12.2 (mean) 12.1 (mean) 12.6 (mean) DMARDs n=133 Abatacept n=258 DMARDs n=201 Rituximab n=298 MTX n=158 Tocilizumab n=170 DAS ± ± ± 0.9 TJC 31 ± ± ± 15 SJC 22 ± ± ± 11 RF (+) 73% 79% 79% End point ACR20 wk 24 ACR20 wk 24 ACR20 wk 24 1 Genovese MC, NEJM Cohen SB, A&R Emery P, Ann Rheum Dis 2008

7 Aπνηειεζκαηηθόηεηα βηνινγηθώλ κεηά απνηπρία αληη - TNF: ACR απόθξηζε % κήλεο 50% 51% 50% 27% 29% Placebo Abatacept 1 Rituximab 2 Tocilizumab % 10% 12% 12% 0 ACR20 ACR50 ACR70 1 Genovese MC, NEJM Cohen SB, A&R Emery P, Ann Rheum Dis 2008

8 Aπνηειεζκαηηθόηεηα βηνινγηθώλ κεηά απνηπρία αληη - TNF: ACR απόθξηζε ACR 50 (6 κήλεο) Study or Subgroup Favours control Control Risk Ratio Risk Ratio Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI M-H, Random, 95% CI Abatacept Genovese 2005 ATTAIN % 5.36 [2.19, 13.10] Rituximab Cohen 2006 REFLEX % 5.40 [2.87, 10.16] Tocilizumab Emery 2008 RADIATE % 6.05 [2.69, 13.58] Total (95% CI) % 5.00 [3.45, 7.24] Total events Favours control Favours treatment Nam J L et al. Ann Rheum Dis 2010

9 Aπνηειεζκαηηθόηεηα Abatacept κεηά από απνηπρία αληη - TNF: ACR απόθξηζε Mειέηε ATTAIN (2 ρξόληα) ΑCR 20* ΑCR 50 ΑCR 70 * Post-hoc as-observed analysis of patients originally randomised to abatacept Genovese MC, Ann Rheum Dis 2008

10 Aπνηειεζκαηηθόηεηα Rituximab κεηά απνηπρία αληη - TNF: RF + vs - 60 ACR 20 (6 κήλεο) 54% % % p= % 10 12% 0 Placebo RTX Placebo RTX RF - RF + Smolen JS et al, Ann Rheum Dis 2006

11 Mαθξνρξόληα απνηειεζκαηηθόηεηα Abatacept κεηά απνηπρία αληη - TNF ATTAIN (4.5 ρξόληα) Genovese MC, ACR 2009

12 Mαθξνρξόληα απνηειεζκαηηθόηεηα Abatacept κεηά απνηπρία αληη TNF: ACR/DAS-28 απόθξηζε Genovese MC, ACR 2009

13 Patients (%) Mαθξνρξόληα απνηειεζκαηηθόηεηα Rituximab κεηά απνηπρία αληη - TNF 61 n=500 TNF-IR ( 8 TJC + SJC ή DAS ) Χακειή ελεξγόηεηα λόζνπ Ύθεζε (DAS-28 < 3.2) (DAS-28 < 2.6) ACR20 ACR50 ACR70 Keystone EC et al, ACR 2009

14 Mαθξνρξόληα απνηειεζκαηηθόηεηα Tocilizumab κεηά απνηπρία αληη - TNF n= ρξόληα 38%=Withdrawal rate Smolen JS et al. EULAR 2010

15 Patients (%) Aπνηειεζκαηηθόηεηα Tocilizumab κεηά απνηπρία αληη - TNF Multinational, multi-centre, Phase IIIb, open-label, single-arm, 24-week study DMARDs-IR or TNF-IR ACT-SURE n=705 TNF-IR n=298/previous use (> 2mo) n=407/recent use RA > 6 mo DAS-28 > 3.2 ( 2mo) Tocilizumab (8 mg/kg/mo) ± DMARDs ACR20 ACR50 ACR70 Bykerk V et al. EULAR 2010

16 Aπνηειεζκαηηθόηεηα Tocilizumab κεηά απνηπρία DMARDs/αληη TNF: Μνλνζεξαπεία vs πλδπαζκόο Patients (%) 80 TCZ monotherapy (n=239) All patients (n=1,681) n= 160 1, ACR20 ACR50 ACR70 ACR90 Bykerk V et al. EULAR 2010

17 Aπνηειεζκαηηθόηεηα βηνινγηθώλ κεηά από απνηπρία αληη - TNF: HAQ 0 PBO PBO PBO PBO PBO PBO Abatacept Rituximab Tocilizumab - 0, HAQ-DI - 0,2-0,3-0,4-0, ATTAIN Genovese MC NEJM REFLEX Cohen SB A&R 2006 RADIATE Emery P Ann Rheum Dis 2008

18 Aπνηειεζκαηηθόηεηα βηνινγηθώλ κεηά από απνηπρία αληη-tnf: Aθηηλνινγηθά δεδνκέλα Rituximab (Μειέηε REFLEX) Keystone, E et al. Ann Rheum Dis 2009

19 Aζθάιεηα βηνινγηθώλ κεηά από απνηπρία αληη-tnf Tα δεδνκέλα αζθάιεηαο από ηηο ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο θαη ηηο καθξνρξόληεο κειέηεο παξαθνινύζεζεο δελ δείρλνπλ αύμεζε ηωλ αλεπηζύκεηωλ ελεξγεηώλ ζε ζύγθξηζε κε κειέηεο ζε αζζελείο πνπ δελ αληαπνθξίζεθαλ ζε DMARDs (DMARDs-IR)

20 νβαξέο ινηκώμεηο/ 100 αζζελείο-ρξόληα Μαθξνρξόληα επίπηωζε ζνβαξώλ ινηκώμεωλ * Abatacept 1,2 Rituximab 3 Tocilizumab 4 All TNF-IR* All All n 4149 (1419) p-yrs (1986) Smitten A et al, EULAR Smitten A et al, EULAR van Vollenhoven RF et al, EULAR van Vollenhoven RF et al, EULAR 2010

21 Oηθνλνκηθά δεδνκέλα βηνινγηθώλ παξαγόληωλ κεηά από απνηπρία αληη-tnf Tα νηθνλνκηθά δεδνκέλα δείρλνπλ όηη ζε αζζελείο πνπ δελ αληαπνθξίζεθαλ ζε αληη-tnf, ε ρνξήγεζε: - Abatacept ή - Rituximab είλαη νηθνλνκηθά επωθειήο (cost-effective) * Aλάινγα δεδνκέλα παξνπζηάζζεθαλ πξόζθαηα γηα ην Tocilizumab McNamara S et al., EULAR 2010

22 πγθξηηηθά δεδνκέλα Απνηειεζκαηηθόηεηα (ACR/EULAR) Λεηηνπξγηθόηεηα (HAQ) Αθηηλνινγηθά δεδνκέλα Φαξκαθννηθνλνκηθά δεδνκέλα Αζθάιεηα Abatacept Rituximab Tocilizumab (?)

23 πκπεξάζκαηα ε αζζελείο πνπ ε ρνξήγεζε αληη-tnf έρεη απνηύρεη, ε ρνξήγεζε: Abatacept, Rituximab ή Tocilizumab απνηειεί κηα απνηειεζκαηηθή ιύζε Η δηελέξγεηα ηπραηνπνηεκέλωλ κειεηώλ πνπ ζα ζπγθξίλνπλ απηέο ηηο ζεξαπεπηηθέο επηινγέο αλακέλεηαη λα δώζνπλ πεξηζζόηεξεο απαληήζεηο ζην εγγύο κέιινλ