ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΑΝΟΙΚΤΑ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ. Παθοφυσιολογία Ι

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΑΝΟΙΚΤΑ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ. Παθοφυσιολογία Ι"

Ἑστία Ελευθεριάδης
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΑΝΟΙΚΤΑ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ Παθοφυσιολογία Ι Πνευμονολογία Υπεύθυνος μαθήματος: Καθηγητής Παθολογίας/Ρευματολογίας, Αλέξανδρος Α. Δρόσος

2 Άδειες Χρήσης Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό υπόκειται σε άδειες χρήσης Creative Commons. Για εκπαιδευτικό υλικό, όπως εικόνες, που υπόκειται σε άλλου τύπου άδειας χρήσης, η άδεια χρήσης αναφέρεται ρητώς.

3 Αναπνευστική Ανεπάρκεια Aθανάσιος Κωνσταντινίδης Επίκουρος Καθηγητής Πνευμονολογίας Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

4 Ορισμός Αναπνευστικής Ανεπάρκειας Αποτυχία του αναπνευστικού συστήματος σε μία ή δύο από τις λειτουργίες ανταλλαγής αερίων Οξυγόνωση Αποβολή του CO2 Mπορεί να είναι οξεία ή χρόνια Ορίζεται ως PaCO 2 > 50 mm Hg ή PaO 2 < 60 mm Hg.

5 Κατάταξη της Αναπνευστικής Υποξαιμική Ανεπάρκειας PaO2 <60 mmhg, φυσιολογική ή ελαττωμένη PaCO2 Υπερκαπνική PaCO2 >50 mmhg, μπορεί να συνυπάρχει υποξαιμία Μπορεί να συνυπάρχει αναπνευστική οξέωση (ph <7.35) Οξεία Χρόνια Νεφρική εξισορρόπηση με κατακράτηση διττανθρακικών και μεταβολική αλκάλωση, πολυκυτταραιμία, πνευμονική υπέρταση, πνευμονική καρδία

6 Αίτια αναπνευστικής ανεπάρκειας: Δυσλειτουργία ανώτερου αναπνευστικού Απόφραξη κατώτερου αναπνευστικού Κυψελιδικά νοσήματα Περιοριστικά νοσήματα Νευρολογικά νοσήματα

7 Αίτια αναπνευστικής Ανεπάρκειας 1. Δυσλειτουργία ανώτερου αναπνευστικού: > Τραχειολαρυγγομαλακία > Υπογλωτιδική στένωση > Λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα > Οπισθοφαρυγγικό / Περιαμυγδαλικό απόστημα > Οξεία υπερτροφική αμυγδαλίτιδα > Διφθερίτιδα > Ξένο σώμα, τραύμα, παράλυση φωνητικών χορδών

8 2. Απόφραξη κατώτερου αναπνευστικού: > Βρογχιολίτιδα, άσθμα, ξένο σώμα 3. Κυψελιδικά νοσήματα: > πνευμονία, πνευμονικό οίδημα, ARDS 4. Νόσοι του υπεζωκότα εμπύημα, πνευμοθώρακας, μεγάλη πλευριτική συλλογή 5. Νόσοι του κεντρικού και του περιφερικού νευρικού συστήματος: > Λοιμώξεις ΚΝΣ, εγκεφαλικό τραύμα, επιληψία, Myasthenia gravis, τέτανος, πολιομυελίτιδα, παράλυση φρενικών νεύρων, νωτιαία μυική ατροφία, σύνδρομο Guillain-Barre > Mυικές δυστροφίες, πολυμυοσίτιδα, αμυατροφική πλάγια σκλήρυνση (ALS)

9 Αναπνευστική δυσχέρεια:σημεία επερχόμενης αναπνευστικής ανακοπής Ταχύπνοια, εφίδρωση Εκσεσημασμένη χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών Εισολκή μεσοπλεύριων και υπερκλείδιων μυών Παράδοξη κοιλιακή αναπνοή Σε νευρομυική νοσήματα, τα σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας μπορεί να μην είναι εμφανή Σε νοσήματα του ΚΝΣ, η βραδύπνοια και οι ρηχές αναπνοές είναι προάγγελοι επερχόμενης αναπνευστικής ανακοπής

10 Aέρια αρτηριακού αίματος Aέρια αρτηριακού αίματος: το πιο σημαντική εργαστηριακή εξέταση για την εκτίμηση αναπνευστικής ανεπάρκειας

11 Εκτίμηση αναπνευστικής ανεπάρκειας Οι παρακάτω παράγοντες είναι σημαντικοί για την εκτίμηση αναπνευστικής ανεπάρκειας: 1. PaO 2 2. PaCO 2 3. Κυψελιδο-αρτηριακή διαφορά 4. PO 2 τεστ υπεροξείας 5. ph αρτηριακού αίματος

12 PaO 2 / PaCO 2 Οι φυσιολογικές τιμές εξαρτώνται από: a. Θέση του ασθενή κατά τη εξέταση b. Ηλικία του ασθενή PaO 2 (όρθια) = x ηλικία (έτη) PaO 2 (ύπτια) = x age (έτη) PaCO 2 : φυσιολογική τιμή= mmhg δεν επηρεάζεται από ηλικία / θέση κατά την εξέταση

13 A - a Gradient PAO2= FiO2 x (PB - PH20) - PACO2 / R A-a gradient = PAO2 - PaO2 PB = 760 mmhg (επίπεδο θάλασσας) PH20 = 47 mmhg (100% humidity) (760-74) = 713 R = 0.8 A-a gradient = [FiO2 x (PaCO2 / 0.8)] - PaO2

14 Παράδειγμα κυψελιδο-τριχοειδικής διαφοράς 7.34 / 58 / 92 / 21 / 94% με 100% Fi02 A - a gradient: [1.0 x (58 / 0.8)] - 92 [ ] - 92 [640.5] - 92 = A - a gradient = Σοβαρή διαταραχή στην ανταλλαγή αερίων

15 Κυψελιδο-αρτηριακή διαφορά (Alveolar-Arterial O 2 gradient) Φυσιολογική P(A-a)O 2 διαφορά: 5-10 mm of Hg Ευαίσθητος δείκτης των διαταραχών της ανταλλαγής των αερίων Χρήσιμος δείκτης στη διαφοροδιάγνωση πνευμονικών και εξωπνευμονικών αιτιών αναπνευστικής ανεπάρκειας Για κάθε ηλικία, A-a gradient > 20 mm of Hg είναι πάντα παθολογικό.

16 Aίτια υποξαιμίας 1. Χαμηλό P i O 2: σε υψηλό υψόμετρο 2. Κυψελιδικός υποαερισμός: φυσιολογικό A- a gradient 3. Διαταραχές V/Q: αυξημένοa-a gradient 4. R/L shunt: αυξημένοa-a gradient 5. Διαταραχή διαχυτικής ιακνότητας πάχους κυψελιδο-τριχοειδικής μεμβράνης έκτασης κυψελιδο-τριχοειδικής μεμβράνης (εμφύσημα)

17 Υποαερισμός - Διάγνωση PaO 2 Η PaCO 2 είναι πάντα αυξημένη Το A-a gradient είναι 10 mmhg Τεστ υπεροξίας: σημαντική αύξηση του PO 2

18 Διαταραχές V/Q Διάγνωση PaO 2 Η κυψελιδο-τριχοειδική διαφορά (A-a gradient) είναι πάντα αυξημένη Η PaCO 2 μπορεί να είναι μειωμένη, φυσιολογική ή αυξημένη Τεστ υπεροξίας: Σημαντική αύξηση της PaO 2

19 Διαταραχές V/Q Αποτελούν τα πιο συνήθη αίτια υποξαιμίας Αίτια Μείωση του αερισμού: ΧΑΠ, άσθμα Μείωση της αιμάτωσης στο δίκτυο της πνευμονικής κυκλοφορίας: πνευμονική εμβολή Ο κατά λεπτό αερισμός αυξάνεται λόγω ενεργοποίησης των χημειουποδοχέων Βελτίωση της PO2 με χορήγηση μεγάλων μειγμάτων οξυγόνου

20 Διαφυγή από δεξιά προς τα αριστερά (Right PaO 2 to Left shunt): διάγνωση Η PaCO 2 είναι συνήθως φυσιολογική, εκτός αν το shunt είναι πολύ σημαντικό (>60%) A-a gradient Τεστ υπεροξίας: Πτωχή ή καμία βελτίωση

21 Παθοφυσιολογία Shunt Η διαφυγή (Shunt) συμβαίνει όταν φλεβικό αίμα δεν οξυγονώνεται διαμέσου των κυψελίδων αλλά αναμειγνύεται με οξυγονωμένο αίμα μετά τα πνευμονικά τριχοειδή Έχει σαν αποτέλεσμα τη μείωση του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα Ενδοκαρδιακά shunts: Έλλειμα μεσοκολπικού διαφράγματος (ASD), Έλλειμα μεσοκοιλιακού διαφράγματος (VSD), Ανοιχτό ωοειδές τρήμα (PFO) Ενδοπνευμονικά shunts Πνευμονία, Ατελεκτασία, Πνευμονικό οίδημα, αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες (AVMs)

22 Αίτια υπερκαπνίας Οξεία εγκατάσταση κυψελιδικού υποαερισμού Καταστολή αναπνευστικού κέντρου: κατασταλτικά φάρμακα, εγκεφαλικό οίδημα Νευρομυικά νοσήματα: Αμυατροφίκή πλάγια σκλήρυνση (ALS), Guillain-Barre, Mυασθενεια Gravis, τραυματισμός αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης Σημαντικά διαταραγμένη σχέση V/Q ΑRDS, Σοβαρού βαθμού ΧΑΠ, σοβαρή παρόξυνση άσθματος Χρόνιος υποαερισμός Σύνδρομο παχυσαρκίας-υποαερισμού

23 Ρόλος των αερίων αίματος Δεν είναι δυνατό να προβλέψει κανείς τις τιμές PaO 2 και PaCO 2 με ακρίβεια χρησιμοποιώντας μόνο κλινικά κριτήρια Συνεπώς, η διάγνωση της αναπνευστικής ανεπάρκειας στηρίζεται στα αποτελέσματα των αερίων αίματος

24 Εκτίμηση και υποστηρικτική θεραπεία Προστασία του αεραγωγού (ABCs) Παλμικό οξύμετρο, ζωτικά σημεία Χορήγηση οξυγόνου: ενδορινικά, με ρινοστοματική μάσκα, με μάσκα και ασκό αναζωογόνησης (αμπού) Χορήγηση βρογχοδιασταλτικών (εφ όσον ενδεύκνυται) Τοποθέτηση φλεβοκαθετήρων Ακρόαση πνευμόνων καρδιάς και υπόλοιπη φυσική εξέταση Α/α θώρακα Λήψη αίματος για εργαστηριακές εξετάσεις

25 Υποξαιμική / Μη-υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια Το κύριο πρόβλημα είναι το μειωμένο PaO 2. Εάν οφείλεται σε διαταραχές V/Q τότε βελτιώνεται με χορήγηση οξυγόνου. Εάν οφείλεται σε ενδοπνευμονικά shunts (ARDS), μπορεί να απαιτηθεί μηχανικός αερισμός με εφαρμογή PEEP. Εάν οφείλεται σε ενδοκαρδιακό R-L shunt: Η οξυγονοθεραπεία έχει περιορισμένα αποτελέσματα. Επεμβατική / χειρουργικοί χειρισμοί σσυνήθως απαιτούνται.

26 Υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια Η κύρια απόφαση είναι εάν ο ασθενής θα χρειαστεί άμεση διασωλήνωση. Σε οξεία αναπνευστική υπερκαπνική οξέωση: η άμεση υποστήριξη με επεμβατικό αερισμό πρέπει να είναι η πρώτη επιλογή Μη-επεμβατικός αερισμός σε ασθενής με ήπια/μέτρια υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια

27 Επεμβατικός αερισμός: ενδείξεις 1. PaO 2 < 55 mm Hg ή PaCO 2 > 60 mm Hg παρά τη χορήγηση Ο2 100%. 2. Επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας παρά τη χορήγηση Ο2 και βρογχοδιασταλτικών με νεφελοποίηση 3. Ανήσυχος, κάθιδρος ή ληθαργικός ασθενής με επιδείνωση του επιπέδου συνείδησης. 4. Εγκατάσταση αναπνευστικής κόπωσης με χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών, κοιλιακή αναπνοή και παράδοξη κινητικότητα διαφράγματος.

28 Στρατηγικές Μηχανικού Αερισμού Μη-επεμβατικός Αερισμός: CPAP / BiPAP Επεμβατικός Αερισμός: Moντέλα πίεσης, όγκου

29 Μη-επεμβατικός αερισμός Xρήση BiPAP σε ασθενείς με ήπια/μέτρια αναπνευστική ανεπάρκεια Οι αθενείς πρέπει να έχουν ελεύθερους τους μεγάλους αεραγωγούς, ανέπαφα τα αντανακλαστικά προστασίας των αεραγωγών και διατηρημένο το επίπεδο συνείδησης ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Μη-επεμβατικού αερισμού: μεγάλη ποσότητα εκκρίσεων, μειωμένο επίπεδο συνείδησης, διεγερτικός ασθενής, έμετοι Θεραπεία για την αποφυγή της διασωλήνωσης ενώ άλλες θεραπείες

30 Mη-επεμβατικός αερισμός

31 Μη-επεμβατικός αερισμός Έχει αποδειχθεί αποτελεσματικός σε: Οξείες παροξύνσεις ΧΑΠ, οξύ πνευμονικό οίδημα Μη ξεκάθαρα αποτελέσματα σε πνευμονία και ALI (acute lung injury) Ξεκουράζει τους αναπνευστικούς μύες και βελτιώνει το αναπνευστικό έργο Στρατολογεί περισσότερες κυψελίδες με την PEEP (positive end expiratory pressure)

32 Παρακολούθηση ασθενών με αναπνευστική ανεπάρκεια Ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια απαιτούν στενή παρακολούθηση Νοσηλεία σε ΜΕΘ, ΜΑΦ (Μονάδα Αυξημένης φροντίδας) Συνεχής παρακολούθηση οξυμετρίας, ηλεκτροκαρδιογραφήματος και αιμοδυναμικών παραμέτρων

33 Τέλος Ενότητας

34 Χρηματοδότηση Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό έχει αναπτυχθεί στα πλαίσια του εκπαιδευτικού έργου του διδάσκοντα. Το έργο «Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων» έχει χρηματοδοτήσει μόνο τη αναδιαμόρφωση του εκπαιδευτικού υλικού. Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.

35 Σημειώματα

36 Σημείωμα Ιστορικού Εκδόσεων Έργου Το παρόν έργο αποτελεί την έκδοση 1.0. Έχουν προηγηθεί οι κάτωθι εκδόσεις: Έκδοση 1.0 διαθέσιμη εδώ.

37 Σημείωμα Αναφοράς Copyright Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων, Διδάσκοντες: Βούλγαρη Παρασκευή, Γουδέβενος Ιωάννης, Δαλαβάγκα Γιοβάννα, Δρόσος Αλέξανδρος, Ελισάφ Μωυσής, Καράσσα Φωτεινή, Κατσούρας Χρήστος, Κοραντζόπουλος Παναγιώτης, Κουλούρας Βασίλειος, Κωλέττης Θεόφιλος, Κωνσταντινίδης Αθανάσιος, Λιάμης Γεώργιος, Λυμπερόπουλος Ευάγγελος, Μηλιώνης Χαράλαμπος, Μιχάλης Λάμπρος, Νάκα Αικατερίνη, Νάκος Γεώργιος, Τσιμιχόδημος Βασίλης. Υπεύθυνος μαθήματος: Αλέξανδρος Α. Δρόσος, Καθηγητής Παθολογίας/Ρευματολογίας «Παθοφυσιολογία Ι. Πνευμονολογία». Έκδοση: 1.0. Ιωάννινα Διαθέσιμο από τη δικτυακή διεύθυνση:

38 Σημείωμα Αδειοδότησης Το παρόν υλικό διατίθεται με τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Αναφορά Δημιουργού - Παρόμοια Διανομή, Διεθνής Έκδοση 4.0 [1] ή μεταγενέστερη. [1]

Σχετικά έγγραφα

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ. Σ. Τσιόδρας

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ. Σ. Τσιόδρας ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Σ. Τσιόδρας Αναπνευστική ανεπάρκεια inability of the lung to meet the metabolic demands of the body. This can be from failure of tissue oxygenation and/or failure of CO 2 homeostasis.