ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΕΙΔΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ. Νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα

Transcript

1 ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΕΙΔΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ Νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα

2 Νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα (juvenile chronic/idiopathic /rheumatoid arthritis) Γενικευμένη συστηματική νόσο όπου η αρθρίτιδα αποτελεί μονάχα ένα μέρος της κλινική εικόνας. Αποτελεί την πιο συχνή πάθηση του συνδετικού ιστού στην παιδική ηλικία Μία από τις πιο συχνές χρόνιες παθήσεις της παιδικής ηλικίας η οποία δημιουργεί σοβαρή ανικανότητα Επιδημιολογικά στοιχεία Περιγράφεται σε όλες τις φυλές & γεωγραφικές περιοχές Προσβάλλει ανά παιδιά Επικρατέστερη στις γυναίκες 2:1

3 Νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα American College of Rheumatology Revised Criteria (αναθεωρημένα κριτήρια διάγνωσης) Ηλικία έναρξης < 16 ετών Εμφάνιση αρθρίτιδας > 1 αρθρώσεις Διάρκεια νόσου > 6 εβδομάδες Χρειάζεται αποκλεισμός άλλων παθήσεων παιδικής /νεανικής ηλικίας

4 Ηλικία προσβολής

5 Πιθανοί αιτιολογικοί παράγοντες Άγνωστοι Συνδυασμός παραγόντων Περιβαντολλογικοί παράγοντες (κλίμα, λοίμωξη, τραύμα, stress) Αυτό-άνοσο νόσημα Γενετική προδιάθεση

6 Μορφές νεανική ρευματοειδούςς αρθρίτιδας (ΝΡΑ) Ολιγοαρθρική -pauciarticular (< 4 αρθρώσεις) Πολυαρθρική -polyarticular (> 5 αρθρώσεις) Συστηματική (με πυρετό & εξάνθημα)

7 Κριτήρια ταξινόμησης κατά ILAR (International League Against Rheumatism) Νεανική Ιδιοπαθής Αρθρίτιδα -Juvenile Idiopathic Arthritis Συστηματική Πολυαρθρική με RF+ (θετικό ρευματοειδή παράγοντα) Πολυαρθρική με RF- (αρνητικό ρευματοειδή παράγοντα) Ολιγοαρθρική επίμονη persistent (1 άρθρωση) εκτεταμένη (1-4 αρθρώσεις) Ψωριασική αρθρίτιδα Αρθρίτιδα σχετιζόμενη με ενθεσίτιδα Μη ταξινούμενη /άτυπη μορφή

8 ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ Συστηματική νόσος επηρεάζει κολλαγόνο & συνδετικό ιστό οποιουδήποτε οργάνου ΑΡΘΡΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ μη πυώδης φλεγμονή /οξύ υποξύ χρόνιο στάδιο (ουλώδης ιστός) ΥΜΕΝΙΤΙΔΑ φλεγμονώδης αντίδραση αρθρικού υμένα /θύλακα δημιουργία παθολογικού ρευματοειδή ιστού (pannus) πάχυνση & ίνωση αρθρικού θύλακα ΟΣΤΙΚΕΣ & ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΟΝ ΧΟΝΔΡΟ υποχόνδριο οστό- -καταστροφή χόνδρου ινώδης αγκύλωση ΤΕΝΟΝΤΟΘΥΛΑΚΥΤΙΔΑ /ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΜΥΩΝ

9 Ολιγοαρθρική μορφή (pauciarticular arthritis) Προσβάλλεται το 40-60% των ασθενών Κορίτσια >> Αγόρια = 7:3 Εμπλοκή <4 μεγάλες αρθρώσεις Συνήθως μονοαρθρική (& ασύμμετρη) εμπλοκή και λιγότερο συχνά 2-3 αρθρώσεις Ελάχιστα /μηδαμινά συμπτώματα συστηματικής νόσου Διόγκωση δακτύλου Ραγοειδίτιδα (5%) Αρθρώσεις κάτω άκρων > άνω άκρων

10 Κλινική εικόνα ολιγοαρθρικής μορφής Σταδιακή έναρξη οιδήματος, δυσκαμψίας & τοπικού πόνου Πρωινή ευερεθιστικότητα /ήπια δυσκαμψία Συνήθως γόνατο & ποδοκνημική εμπλέκονται (σπάνια ισχίο) Ανταλγική βάδιση παιδιού Ψηλαφητό οίδημα εμπλεκόμενης άρθρωσης Περιορισμός ROM Σύγκαψη εμπλεκόμενης άρθρωσης Μυϊκή ατροφία (ανάλογη της σοβαρότητας της κατάστασης) Δεν παρουσιάζουν συμπτώματα συστηματικής νόσου Παρουσιάζουν περιόδους εξάρσεις & ύφεσης Καλή πρόγνωση Ενεργό περίοδο ασθένειας: 3 χρόνια (συχνά με διακυμάνσεις)

11

12 Πολυαρθρικός τύπος (polyarticular arthritis) 30-40% των προσβαλλόμενων παιδιών Προσβολή > 5 αρθρώσεων εντός διάστημα 3 μηνών Το 35% έχει χρόνια αρθρικά προβλήματα 1-3 χρονών εμφανίζεται με συμπτώματα συστηματικής νόσου 8-10 χρονών-παρουσία θετικού ρευματοειδή (RF+) παράγοντα (κορίτσια κυρίως) Εμπλοκή οποιασδήποτε άρθρωσης (μικρών & μεγάλων) Συμμετρική προσβολή Συχνά προσβάλλεται καρπός /άκρα χείρα, άκρος πόδας, αγκώνας, ώμος, αυχενική μοίρα & κροταφογναθική άρθρωση) Ραγοειδίτιδα (5%)

13 Κλινική εικόνα πολυαρθρικής μορφής Αισθητή οξεία φλεγμονή στις εμπλεκόμενες αρθρώσεις: θερμοκρασίας, οίδημα ++, πόνος+++ Περιορισμός ROM αρχικά μυικός σπασμός & αργότερα καταστροφή χόνδρου & ίνωση Παιδιά-έφηβοι με όψη «πανικού» «ωτίτιδα» Πόνο στο «στήθος» Συγκόλληση ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων αυχενικής μοίρας Πλημμελή ανάπτυξη κάτω σιαγόνα Χρόνιο νόσημα με περιόδους εξάρσεις & μικρές περιόδους ύφεσης

14

15

16 Ακτινογραφικά ευρήματα: Οίδημα μαλακών μορίων, περιαρθρική οστεοπόρωση, μείωση μεσάρθριου διαστήματος, εκφύλιση

17 Συστηματικός τύπος (systemic type) 10-20% των προσβαλλόμενων παιδιών Κλινική εικόνα πολυαρθρικού τύπου με συμπτώματα συστηματικής νόσου Εμφανή συμπτώματα συστηματικής νόσου: πυρετός, σπληνομεγαλία & γενικευμένη αδενοπάθεια, περικαρδίτιδα με διόγκωση καρδιάς, ρευματοειδές εξάνθημα, αμυλοείδωση, επιπεφυκίτιδα & άλλες φλεγμονές στο μάτι, υποδόρια οζίδια κ.ο.κ. Απότομη έναρξη συμπτωμάτων Πολλές, σοβαρές και μεγάλης διάρκειας εξάρσεις με μικρές περιόδους μερικής ύφεσης Καταλήγει σε μεγάλη αδυναμία & συχνά κακή πρόγνωση (λόγω «συστηματικών» συμπτωμάτων)

18 Συστηματικός τύπος Εξωαρθρικές εκδηλώσεις Γενικευμένες ή τοπικές αναπτυξιακές διαταραχές Καθυστερημένη εφηβεία Περικαρδίτιδα, μυοκαρδίτιδα (σπάνια ενδοκαρδίτιδα) Αγγειίτιδα, εύθραυστο δέρμα Αναπνευστικές διαταραχές, ίνωση Υπατίτιδα Αιματουρία

19

20

21 Κακή πρόγνωση - κλινικά σημεία Ολιγοαρθρική Έξαρση μακράς διάρκειας Εξέλιξη σε πολυαρθρικού τύπου (30%) Χρόνια ραγοειδίτιδα Πολυαρθρική Έξαρση μακράς διάρκειας Αρθρικές διαβρώσεις /εκφυλίσεις RF+ /ρευματοειδή οζίδια Συστηματική Εμφάνιση πολυαρθρικής νόσου (25-50%)

22 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΝΡΑ Γενικοί στόχοι Υποστηρικτική (όχι θεραπευτική) Εμπεριέχει διεπιστημονική ομάδα (multidisciplinary team) παρέμβασης με στόχους: Καταστολή αρθρικής και/ή συστηματικής φλεγμονής με το λιγότερο δυνατό ρίσκο Διατήρηση λειτουργικότητας /πρόληψη ανικανότητας Προαγωγή φυσιολογικής ψυχικής και κοινωνικής εξέλιξης Η ετερογένεια της νόσου απαιτεί εξατομίκευση

23 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Φαρμακευτική αγωγή Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (NSAIDs) Κορτικοειδή /κορτικοστεροειδή Ανοσοκατασταλτικά (μεθοτρεξάτη) Κυκλοσπορίνη Ακινητοποίηση /ανάπαυση Δίαιτα Φυσικοθεραπεία Χρήση ορθωτικών μέσων /βοηθημάτων Χειρουργική αντιμετώπιση

24 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Υμενεκτομή Απελευθέρωση μαλακών μορίων Επιμηκύνσεις κάτω άκρων Ολική αρθροπλαστική Οστική συγκόλληση Ρόλος μετεγχειρητικής Φ/Θ

25 Φυσικοθεραπεία Η ΝΡΑ επηρεάζει έναν αναπτυσσόμενο σκελετό Η ΡΑ επηρεάζει έναν αναπτυγμένο σκελετό Η θεραπευτική προσέγγιση πρέπει να είναι διαφορετική Στα παιδιά υπάρχει δυνατότητα αναγέννησης, ανακατασκευής & επούλωσης Πρέπει να το εκμεταλλευτούμε αυτό στο μέγιστο

26 Αξιολόγηση (υποκειμενικά- ιστορικό) Συμπτώματα / Πόνος /Δυσκαμψία Πότε, που, τι Επίπτωση ΝΡΑ στο παιδί Σπίτι, σχολείο, ψυχαγωγία /σπορ Επίπτωση ΝΡΑ στην οικογένεια Σπίτι, ψυχαγωγία /σπορ Υποστήριξη (κοινωνική, οικονομική κτλ.) από σπίτι, σχολείο, οργανισμούς (κρατικούς /μη κερδοσκοπικούς κτλ.) Φαρμακευτική αγωγή Άλλες θεραπείες /υποστήριξη κτλ. Κατανόηση της ασθένειας

27 Κλινική (αντικειμενική) εξέταση

28 Τροχιά κίνησης των αρθρώσεων Τροχιά Πόνος Ενεργητική Παθητική Αίσθηση Δυσκαμψία Τελική τροχιά κίνησης (endfeel) Ψηλάφηση Παρατήρηση Οίδημα (μαλακά μόρια) Ύδραρθρος (άρθρωση) Μυϊκή ατροφία Υπερκινητικότητα Σταθερότητα Ανισοσκελία

29 Σημαντική η διατήρηση της λειτουργικότητας της άκρας χείρας

30 Έλεγχος μυοτενόντιου συνόλου Δύναμη Ισομετρικά /ισοτονικά (Oxford scale) Αντοχή /κόπωση Ειδικά Αριθμός επαναλήψεων Έλεγχος μυϊκής κόπωσης Γενικά 6 minute walk test Περιπατητική απόσταση Ελαστικότητα

31 Ισορροπία /Ιδιοδεκτικότητα Λειτουργικές δοκιμασίες π.χ. μονοποδική στήριξη με παραλλαγές σε οπτικά ερεθίσματα (ανοικτά /κλειστά μάτια) Στάση /Βάδιση Κεφάλι /αυχένας Κορμός Ώμοι, αγκώνες, καρποί & άκρα χείρα Ισχία, γόνατα, ποδοκνημική και άκρος πόδας

32 Φυσικοθεραπευτικοί στόχοι Ανακούφιση από τον πόνο Πλήρης τροχιά κίνησης (ROM) Όχι συγκάψεις Πλήρης μυϊκή δύναμη Σταθερότητα αρθρώσεων Καλή αντοχή (ειδική & γενική) Καλή ισορροπία Ικανοποιητικό (ηλικιακά) νευρομυϊκό συντονισμό Μέγιστη ανεξάρτητη λειτουργικότητα Ολοκληρωμένη ενημέρωση οικογένειας & παιδιού Διδασκαλία προγράμματος για το σπίτι

33 Ανακούφιση από τον πόνο Ακινητοποίηση (νάρθηκες) Θερμά /ψυχρά επιθέματα /παραφινόλουτρα TENS Υδροθεραπεία Ασκήσεις (κινητικότητας, διατάσεων κτλ.) Μάλαξη Τεχνικές χαλάρωσης

34 Υδροθεραπεία Μείωση πόνου & μυϊκού σπασμού Αύξηση τροχιάς κίνησης των αρθρώσεων Μείωση αρθρικής δυσκαμψίας Αύξηση μυϊκής δύναμης Αύξηση αεροβικής ικανότητας Αύξηση ευεξίας & ψυχαγωγίας

35 Ασκήσεις ελαστικότητας (διατάσεις) Μείωση πόνου Μείωση δυσκαμψίας Αύξηση τροχιάς κίνησης Αύξηση μυϊκού μήκους

36 Βασικές οδηγίες διατάσεων Διάταση μίας μόνο άρθρωσης τη φορά Εφαρμογή ήπιας έλξης Σταθερή αλλά ήπια πίεση Ελάχιστά επώδυνη Συνήθως εκτατικές διατάσεις (εκτός από αγκώνες, άκρα χείρα /πόδας Συνιστούνται ακόμα και σε περιόδους έξαρσης

37 Οι αρθρώσεις μπορούν να προστατευθούν μόνο από τους μύες

38 Ασκήσεις ενδυνάμωσης Μείωση πόνου & δυσκαμψίας Διατήρηση τροχιάς κίνησης Αύξηση μυϊκής δύναμης Αύξηση αντοχής Αύξηση λειτουργικότητας Αύξηση ανεξαρτησίας

39 Στόχοι προγράμματος ασκήσεων Εκγύμναση συγκεκριμένων μυών Τουλάχιστον επαναλήψεις Προοδεύτικότητα με επιβάρυνση (π.χ. βαράκια >1-2 kgr) Διάρκεια προγράμματος τουλάχιστον 5 εβδ. Διατήρηση μυϊκής κατάστασης με πρόγραμμα 2-3 φορές/εβδ. Επιπλέον, άλλες δραστηριότητες (π.χ. κολύμβηση, yoga, pilates κτλ.)

40 Μυϊκή ανακατασκευή & ωρίμανση Προϋποθέσεις για την εφαρμογή κατάλληλης άσκησης: Επαναλήψεις Αντίσταση Μειομετρική σύσπαση Πλειομετρική σύσπαση Ισομετρική συστολή Ισοκινητική συστολή Κλειστή & ανοικτή κινητική αλυσίδα Δορυφορικά κύτταρα μπορούν να αντικαταστήσουν και να αυξήσουν τον αριθμό των μυϊκών ινών. Αυτά ερεθίζονται /ενεργοποιούνται με την άσκηση

41 Προτεινόμενες οδηγίες Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιάτρων για την άσκηση σε ΝΡΑ Μικρή αντίσταση, μέχρι 15 επαναλήψεις Δύναμη και ευεξία (fitness) αυξάνεται με επαναλήψεις και με επιβάρυνση (ασκήσεις αντίστασης) Χρειάζεται εξάσκηση λεπτών /συνεδρία Ελάχιστη συχνότητα 2-3 φορές εβδομαδιαίως (ενώ >4/7 δεν έχει παραπάνω οφέλη) Το κέρδος μυϊκή δύναμης χάνεται μετά από 6 εβδομάδες αποχής από την άσκηση ή γενικότερης ταλαιπωρίας (deconditioning) Pediatrics Vol.107 No.6 June 2001

42 Μυϊκή δύναμη & αντοχή Πολλές επαναλήψεις Μικρή επιβάρυνση Εξάσκηση υπό αντίσταση Μειομετρική & πλειομετρική Ανοικτή & κλειστή κινητική αλυσίδα Στατική & στασική εξάσκηση Αεροβική εξάσκηση Συγκεκριμένους μύες και όχι σφαιρικές μυϊκές ομάδες

43 Βασικά σημεία στο σχεδιασμό προγράμματος αποκατάστασης σε ΝΡΑ Μέτριας εντάσεως προοδευτικό πρόγραμμα μυϊκής ενδυνάμωσης έχει αντιφλεγμονώδη δράση Έναρξη προγράμματος μόλις γίνει η διάγνωση Διδασκαλία ασκήσεων με υπομονή Συγκεκριμένες ασκήσεις για κάθε άρθρωση Ενημέρωση για τα οφέλη των ασκήσεων Συσχέτισε τις ασκήσεις με άλλες δραστηριότητες (ψυχαγωγικές, αθλητικές) Επανεκπαίδευση αντοχής (μαζί με ενδυνάμωση) Συμμετοχή γονέων (πρέπει παιδί και γονείς να μάθουν και να αυτόδιαχειρίζονται το πρόγραμμα αποκατάστασης)

44 Γενικές συμβουλές για καλύτερα αποτελέσματα στην Φ/Θ Ειλικρινή & έγκαιρη ενημέρωση Επιλογή ασκήσεων & δραστηριοτήτων που είναι ευχάριστες για το παιδί και εκτελούνται άνετα Συνδυασμός διαφόρων ασκήσεων & δραστηριοτήτων Να περιλαμβάνεται ένα ψυχαγωγικό παιχνίδι που δεν απαιτεί μεγάλες ικανότητες αλλά μεγιστοποιεί την συμμετοχή του παιδιού Χρήση καρτέλας αξιολόγησης (με σκορ κτλ.) Χρήση συχνής αξιολόγησης παιδιού με θετικά σχόλια και ενθάρρυνση Αργή και ασφαλής προοδευτικότητα (για περιορισμό πιθανότητας τραυματισμού) Προγραμματισμένος χρόνος για άσκηση Χρήση κατάλληλης ενδυμασίας & εξοπλισμού Χρήση επιλογών /προτιμήσεων παιδιού, παραλλαγών στην άσκηση (π.χ. εξοπλισμός), συμμετοχή φίλου Εξατομικευμένο και εξειδικευμένο πρόγραμμα ασκήσεων το οποίο θα μεταβάλλεται ανάλογα με την εξέλιξη (εξάρσεις /υφέσεις( της νόσου) Σταθμισμένες δραστηριότητες

45 Σημαντικοί προβληματισμοί Λανθασμένη εκτίμηση μυϊκής δύναμης Έναρξη προγράμματος με παιδιά με μειωμένη (του φυσιολογικού) μυϊκή δύναμη Απώλεια δύναμης συμβαίνει πολύ γρήγορα (λόγω πόνου, περιορισμένης δραστηριότητας ή/και απώλειας ROM) Μυϊκή δύναμη αποκαθίσταται μόνο με ασκήσεις ενδυνάμωσης