ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΙΛΗΜΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΓΓΕΝΩΝ ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΑΙ ΙΟΥ Α ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙ ΩΝ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΖΑΒΙΤΣΑΝΑΚΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθµ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΙΛΗΜΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΓΓΕΝΩΝ ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ. ΡΑΧΜΑΝΗ ΙΑΤΡΟΣ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2011

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΖΑΒΙΤΣΑΝΑΚΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙ ΩΝ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙ ΩΝ ΦΩΤΗΣ ΠΑΠΑΧΡΗΣΤΟΥ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΙ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΑΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΖΑΒΙΤΣΑΝΑΚΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙ ΩΝ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙ ΩΝ ΦΩΤΗΣ ΠΑΠΑΧΡΗΣΤΟΥ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΙ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΑΣ ΡΑ ΟΠΟΥΛΟΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑΣ ΟΥΜΑΣ ΑΡΓΥΡΙΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΛΒΑΝΟΥ-ΑΧΠΑΡΑΚΗ ΑΘΑΝΑΣΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑΣ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑΣ ΦΑΧΑΝΤΙ ΗΣ ΕΠΑΜΕΙΝΩΝ ΑΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Η έγκριση της ιδακτορικής ιατριβής από την Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλώνει την αποδοχή των γνωµών του συγγραφέως (Νόµος 5343/32, άρθρ και 1268/82, άρθρ.50 8) 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΤΟΜΠΡΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ 3

4 4

5 Στους γονείς µου ηµήτριο και Κατερίνα 5

6 6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Εισαγωγή...11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ...15 Στοιχεία διάπλασης ανατοµίας φυσιολογίας ουροποιητικού συστήµατος...17 Εφαρµοζόµενες µέθοδοι διάγνωσης συγγενών ανωµαλιών ουροποιητικού συστήµατος προγεννητικά και µετά τη γέννηση...23 Προγεννητικό υπερηχογράφηµα...24 Προγεννητικός έλεγχος για απόφραξη του ουρογεννητικού συστήµατος...31 Απόφραξη ανώτερου ουροποιητικού...32 Περιληπτική παρουσίαση παθήσεων...33 Συγγενείς ανωµαλίες ουροποιητικού συστήµατος µε δυνατότητα προγεννητικής διάγνωσης...34 Συγγενείς ανωµαλίες ανώτερου ουροποιητικού...36 Η νεφρική αγενεσία ή νεφρική δυσπλασία / Multicystic Dysplastic Kidney - MCDK...36 Υπερηχογενής νεφρός...37 Πολυκυστικός νεφρός κληρονοµούµενος µε υπολειπόµενο χαρακτήρα (ARPKD) Πολυκυστικός νεφρός κληρονοµούµενος µε κυρίαρχο χαρακτήρα (ADPKD)...39 Εκτοπία νεφρού...39 Πεταλοειδής νεφρός...40 Συγγενείς ανωµαλίες του νεφρού σε συνδυασµό µε χρωµοσωµικές ανωµαλίες ή σύνδροµα...41 Σύνδροµα µε γονιδιακή βλάβη και εµφανή διαµαρτία του ουροποιητικού συστήµατος

8 Παρουσίαση µερικών εκ των γενετικών συνδρόµων µε ιδιαίτερα σηµεία από το ουροποιητικό σύστηµα...43 Συγγενείς ανωµαλίες κατώτερου ουροποιητικού...46 Αίτια που είναι δυνατό να προκαλέσουν δυσκολία στη ροή των ούρων (UFI)...47 Προβλήµατα στην πυελοουρητηρική συµβολή Πυελεκτασία...47 Ανωµαλίες εντοπιζόµενες στην πυελουρητηρική συµβολή (UPJ)...48 ιπλό σύστηµα Ουρητηροκήλη...52 ιπλασιασµός της ουροδόχου κύστης και ουρήθρας...53 Ανωµαλίες κυστεοουρητηρικής συµβολής Κυστεοουρητηρική παλινδρόµηση (ΚΟΠ / VUR) Μεγαουρητήρας...54 Ανωµαλίες της ουροδόχου κύστης...55 ιάταση της ουροδόχου κύστης...55 Απόφραξη της ουροδόχου κύστης...56 Βαλβίδες οπισθίας ουρήθρας...56 Ανωµαλίες της αµάρας (κλοάκης)...58 Εκστροφή αµάρας...59 Εκστροφή ουροδόχου κύστης...59 Επισπαδίας...60 Προγεννητική παρέµβαση...60 Αµνιοπαρακέντηση...61 Κυστεοαµνιακή παροχέτευση (vesico-amniotic shunting)...61 Ανοικτή εµβρυϊκή χειρουργική...62 Εµβρυϊκή κυστεοσκόπηση...63 Μετά τη γέννηση...63 Υπερηχογράφηµα...63 Ανιούσα κυστεοουρηθρογραφία...64 Ενδοφλέβια πυελογραφία...65 Σπινθηρογράφηµα µε 99m Tc-DMSA...66 Σπινθηρογράφηµα µε 99m Tc-DTPA...67 Σπινθηρογράφηµα µε 99m Tc-MAG Ενδοφλέβια ουρογραφία...67 Αξονική τοµογραφία (CT)...68 Μαγνητική τοµογραφία (MRI)...68 Βιοηθική προσέγγιση του προβλήµατος

9 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ...81 Σκοπός της µελέτης...83 Υλικό Μέθοδος...84 Υλικό...84 Μέθοδος...88 Ερευνητικό Πρωτόκολλο Ερωτηµατολόγιο...89 Αποτελέσµατα...97 Ποσοστά συσχέτισης ιαγράµµατα Ευρήµατα από διάφορες απεικονιστικές εξετάσεις σε παιδιά που νοσηλεύθηκαν µε πρόβληµα του ουροποιητικού συστήµατος Συζήτηση Συµπεράσµατα Περίληψη Summary Βιβλιογραφία

10 10

11 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Είναι γνωστό ότι οι συγγενείς ανωµαλίες του ουροποιητικού συστήµατος αποτελούν διαµαρτίες οι οποίες µπορεί να οδηγήσουν σε καταστάσεις ασυµβίβαστες προς τη ζωή ή σε καταστάσεις που απαιτούν µία συνεχή παρακολούθηση από τη νεογνική µέχρι την παιδική ηλικία. Ο προγεννητικός έλεγχος, µε τη δυνατότητα που παρέχει στη διάγνωση βασικά µε τους υπερήχους, έχει βοηθήσει ουσιαστικά στον προσδιορισµό και εντοπισµό των συγγενών ανωµαλιών χωρίς όµως σε αρκετές περιπτώσεις να είναι δυνατή η εντόπιση και ο προκαθορισµός της βαρύτητας και της εξέλιξης της διαµαρτίας. Αυτό είναι µάλλον αποτέλεσµα της ιδιαίτερης δοµής και της ιδιαίτερης διάπλασης του ουροποιητικού συστήµατος από τον πρόνεφρο στον µεσόνεφρο και τέλος στον µετάνεφρο. Τα χρόνια αυτά, δηλαδή µετά από την αποδοχή της ύπαρξης, την αποδοχή του οικογενούς χαρακτήρα, την αποδοχή της σηµασίας της ουρητηρικής καταβολής, έγιναν πολλές προσπάθειες ώστε να γίνει κατανοητή η παθογένεσή της και η σηµασία της στην εµπλοκή των συγγενών ανωµαλιών. Οι εµπειρίες που αποκτήθηκαν από την αντιµετώπιση των συγγενών α- νωµαλιών και τα δεδοµένα που συσσωρεύθηκαν ενισχύουν τον σκεπτικισµό και δηµιουργούν στοχευµένες στρατηγικές στην αντιµετώπιση των περιπτώσεων αυτών και των προβληµάτων που ακολουθούν. Η δυνατότητα της τεχνητής παρέµβασης σε ένα έµβρυο µε γενετική δυσπλασία του ουροποιητικού συστήµατος υπάρχει, ώστε να συµµετέχουµε στις διαδικασίες, αρχικά, της σύλληψης και αργότερα της ολοκλήρωσης της κύησης και το κατά πόσον αυτές οι παρεµβάσεις υπάγονται σε ηθικώς καταγεγραµµένους νόµους ή κανόνες ή είναι αποτέλεσµα του σχηµατισµού του κοινωνικού ιστού δηµιουργώντας µεγάλο προβληµατισµό. Πάντως είναι γενικώς παραδεκτό ότι δεν υπάρχουν διαµορφωµένοι νόµοι, αλλά οι ενέργειες διαµορφώνονται από τις συνθήκες διαβίωσης και τους κανόνες του κοινωνικού ιστού. 11

12 Φαίνεται αρχικά ότι η τεχνητή γονιµοποίηση και η γενετική τεχνολογία έχει δώσει τη δυνατότητα παρεµβάσεων επί των εµβρύων σε περιπτώσεις που έ- χουν διαγνωσθεί σοβαρά προβλήµατα υγείας στο κυοφορούν έµβρυο. Βέβαια στο σηµείο αυτό προκύπτει το φιλοσοφικό, θεολογικό, τεχνικό και τέλος ιατρικό ερώτηµα: πότε αρχίζει η ζωή, και πως η ζωή µόλις δηµιουργηθεί πρέπει να προστατεύεται µε τη µεγαλύτερη δυνατόν προσοχή, µια και από τη στιγµή της γονιµοποίησης το έµβρυο έχει τη δική του ανάπτυξη, τη δική του προσωπικότητα, τη δική του οντότητα, τη δική του ανεξαρτησία, ανεξαρτήτως του εάν επί εννέα µήνες θα παρασιτεί τη µητέρα του. Εποµένως, η κάθε παρέµβαση στο έµβρυο αυτό χρειάζεται τον απαραίτητο σεβασµό που απαιτείται σε κάθε παρέµβαση σε ένα παιδί ή σε έναν ενήλικα άνθρωπο και ακόµη περισσότερο στο εάν οι παρεµβάσεις αυτές µπορούν να οδηγήσουν στη διακοπή της κύησης του εµβρύου. Πέραν του ηθικού νόµου εµπλέκεται και το αστικό δίκαιο όσον αφορά στον ήδη λεχθέντα σεβασµό προς το έµβρυο και ιδιαίτερα µας ενδιαφέρει η νοµιµότητα των παρεµβάσεων σε τεχνικό επίπεδο (φάση εξωσωµατικής γονι- µοποίησης και προγεννητικής διάγνωσης παθήσεων ουροποιητικού συστήµατος), συµβατών µε τη ζωή αλλά απαιτούντων µια µακροχρόνια θεραπευτική αντιµετώπιση, αµέσως µετά τη γέννηση. Από µελέτες σήµερα είναι γνωστό ότι υπάρχουν πολλοί παράγοντες οι οποίοι συµβάλλουν θετικά ή αρνητικά (κυρίως αρνητικά) στις διεργασίες ολοκλήρωσης της ουρητηρικής καταβολής, δηλαδή στις διεργασίες της διαφοροποίησης των µεσεγχυµατικών κυττάρων. Στους παράγοντες αυτούς σηµαντικό ρόλο έχει το σύστηµα ρενίνης - αγγειοτενσίνης, επηρεάζοντας µε διάφορους τρόπους τη διαφοροποίηση των µεσεγχυµατικών κυττάρων. Αναστολή της δράσης του συστήµατος αυτού στο έµβρυο προκαλεί διαµαρτίες του ουροποιητικού συστήµατος και για το λόγο αυτό η χορήγηση αναστολέων ασβεστίου σε εγκύους αποφεύγεται πλήρως. Σκοπός της µελέτης αυτής είναι να διερευνηθεί αφενός η συµπεριφορά του ατόµου απέναντι στο δίληµµα της ολοκλήρωσης ή όχι της κύησης σε περιπτώσεις που τίθεται το ερώτηµα µε υπάρχουσα την συγγενή διαµαρτία του ουροποιητικού και αφετέρου εάν πιστεύουµε ότι το έµβρυο έχει δικαιώµατα και εάν πιστεύουµε ότι έχουµε το δικαίωµα µιας ελεύθερης παρέµβασης στη διαδικασία της ολοκλήρωσης της εγκυµοσύνης. Η µελέτη αποτελείται από δύο µέρη, το γενικό και το ειδικό. Στο γενικό µέρος αναφέρονται η εµβρυολογία και ανατοµία του ουροποιητικού συστήµα- 12

13 τος, ο προγεννητικός και ο εν ζωή έλεγχος των παθήσεων αυτών και η παθογενετική προσέγγιση των συγγενών ανωµαλιών του ουροποιητικού συστήµατος. Περιγράφονται περισσότερο τα διλήµµατα που δηµιουργούνται από την ύπαρξη των συγγενών ανωµαλιών και οι ηθικές προσεγγίσεις στις θεµελιώδεις έννοιες ζωή, έµβρυο, δικαιώµατα εµβρύου, δικαιώµατα µητέρας απέναντι στη συγγενή ανωµαλία. Στο ειδικό µέρος περιγράφονται τα παιδιά ασθενείς που νοσηλεύθηκαν και έχουν αντιµετωπιστεί και αναλύονται στα αποτελέσµατα τα ευρήµατα από τα υποβληθέντα ερωτηµατολόγια. Ακολουθεί η συζήτηση, τα συµπεράσµατα, η περίληψη στην ελληνική και αγγλική γλώσσα και τέλος η χρησιµοποιηθείσα βιβλιογραφία. Θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Καθηγητή της Χειρουργικής Παίδων και ιευθυντή της Α Κλινικής Χειρουργικής Παίδων του Α.Π.Θ. κ. Αθανάσιο Ζαβιτσανάκη για την ανάθεση του θέµατος, την υποστήριξη, τη συµπαράσταση στις διάφορες δυσκολίες, τις πολύτιµες συµβουλές και υποδείξεις σε µένα όχι µόνο κατά την οργάνωση και συγγραφή της µελέτης αυτής, αλλά και στα πρώτα βήµατα της εκπαίδευσής µου. Ευχαριστώ τον κ. Κωνσταντίνο Καλλέργη, Αναπληρωτή Καθηγητή Χειρουργικής Παίδων και µέλος της τριµελούς εισηγητικής επιτροπής για τη βοήθεια και τις εποικοδοµητικές υποδείξεις του κατά τη διάρκεια της συγγραφής. Ευχαριστώ επίσης τον Καθηγητή Παιδιατρικής - Νεφρολογίας κ. Φώτη Παπαχρήστου και µέλος της τριµελούς εισηγητικής επιτροπής για την εµπειρία, τις γνώσεις και την αµέριστη συµπαράστασή του κατά την ολοκλήρωση της παρούσης µελέτης. Ευχαριστώ τον Καθηγητή της Ουρολογίας κ. ηµήτριο Ραδόπουλο, µέλος της επταµελούς επιτροπής, για τις εποικοδοµητικές υποδείξεις. Τον Επίκουρο Καθηγητή κ. Αργύριο ούµα για τη βοήθεια στην διευκρίνιση θεµάτων της πυρηνικής ιατρικής και στη σύνταξη των κειµένων. Την Καθηγήτρια κ. Αλβανού - Αχπαράκη Αθανασία για τις ουσιαστικές υποδείξεις στο θέµα των συγγενών ανωµαλιών του ουροποιητικού συστήµατος. Τον Καθηγητή κ. Φαχαντίδη Επαµεινώνδα για τις ουσιαστικές παρατηρήσεις στην ολοκλήρωση της µελέτης. Τον Επίκουρο Καθηγητή της Χειρουργικής Παίδων κ. Γεώργιο Κουτσούµη για τη συµπαράσταση και τη βοήθεια κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσής µου. Τέλος, ευχαριστώ τον Καθηγητή της Χειρουργικής των Παίδων και ιευθυντή της Κλινικής Χειρουργικής των Παίδων του Νοσοκοµείου Inselspital του 13

14 Πανεπιστηµίου της Βέρνης Ελβετία κ. Ζαχαρία Ζαχαρίου για τη βοήθεια, τη συµπαράσταση και για τις συµβουλές του, που υπήρξαν καθοριστικές στην έναρξη της ειδικότητάς µου, κατά τη διάρκεια της παρακολούθησής των εργασιών της Κλινικής του που µε ιδιαίτερη ευχαρίστηση µου επέτρεψε. Θέλω, τέλος, να ευχαριστήσω τα παιδιά, τους γονείς, τους συναδέλφους και τις ανώνυµες κυρίες που δέχθηκαν να πάρουν µέρος στη µελέτη αυτή και µε ευχαρίστηση συµπλήρωσαν το ερωτηµατολόγιο. 14

15 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 15

16 16

17 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΙΑΠΛΑΣΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ 17

18 Η διάπλαση του νεφρού και του ουρητήρα αρχίζει να εµφανίζεται περίπου την 4 η εµβρυϊκή εβδοµάδα, ηµεροµηνία που αντιστοιχεί προς την 23 η -24 η ηµέρα της εµβρυϊκής διαπλάσεως. Εικόνα 1. Genitourinary tract, a diagram by Andreas Vesalius, published in 1541 (Organs of Nutrition and Generation. Marburg, Germany: Johannes Oporinus, printer. De humani corporis fabrica and libri septum [On the fabric of the human body]; book 5).122 Εικόνα 2. William Bowman s 1842 illustration of the vascular supply to glomeruli, based on a dye injection study (from Bowman W. On the structure and use of the malpighian bodies of the kidney, with observations on the circulation through that gland. Philos Trans R Soc Lond Biol. 1842;132:57 80).19 Η ενιαία νεφρογόνος χορδή σχηµατίζεται από τη συγχώνευση του κατώτερου αυχενικού και του ανώτερου θωρακικού µεσοδέρµατος. Ραχιαία της χορδής και αντίστοιχα προς το ύψος του 9 ου θωρακικού σωµίτη εµφανίζεται ο αρχικός εκφορητικός πόρος που κατά την ουραία του ανάπτυξη αποχωρίζεται από την ενιαία νεφρογόνο χορδή µετατρεπόµενος σε σωληνωτό µόρφωµα. 3,4 18

19 Κύτταρα της ενιαίας νεφρογόνου χορδής που ευρίσκονται σε κρανιακή θέση, σχηµατίζουν µια προσωρινή καταβολή, τον καλούµενο πρόνεφρο. Ο πρόνεφρος δεν είναι ποτέ λειτουργικός, αντίθετα γρήγορα υποστρέφεται, παραµένει όµως ο πόρος του που εµπλέκεται στη διάπλαση του µεσόνεφρου. Η εµφάνιση του µεσόνεφρου γίνεται στο τέλος περίπου της 4 ης εµβρυϊκής εβδο- µάδας σε ουραία θέση ως προς τον πρόνεφρο. Ο µεσόνεφρος λειτουργεί ως προσωρινός νεφρός για 4 περίπου εβδοµάδες µέχρι να αναπτυχθούν οι µόνι- µοι νεφροί. Εν συνεχεία εκφυλίζεται προς το τέλος του πρώτου τριµήνου. Τα µεσονεφρικά σωληνάρια µετατρέπονται στα απαγωγά σωληνάρια των όρχεων, ενώ παραµένει ο µεσονεφρικός πόρος και µία οµάδα κυττάρων στον µεν άρρεν ως γεννητικός πόρος, στο δε θήλυ ως εµβρυϊκό υπόλειµµα. 3,4 Την 5 η εµβρυϊκή εβδοµάδα εµφανίζεται ο µετάνεφρος, από τον οποίο θα προέλθει τελικά ο νεφρός που γίνεται λειτουργικός περί την 8 η εµβρυϊκή εβδο- µάδα. 19

20 Παρουσιάζει δύο καταβολές, το µετανεφρικό εκκόλπωµα ή ουρητηρική καταβολή και τη µετανεφρογόνο µάζα, που έχει µεσοδερµική προέλευση. Από το µίσχο της ουρητηρικής καταβολής προέρχεται ο ουρητήρας, ενώ αντίθετα από το σκέλος της ουρητηρικής καταβολής διαπλάσσεται η νεφρική πύελος. Ανατοµικά αναγνωρίζονται δύο τύποι της νεφρικής πυέλου, ο χοανοειδής και ο σφαιρικού σχήµατος, ενώ χειρουργικά σε σχέση µε τις πύλες η ενδονεφρική και η εξωνεφρική πύελος. Η χωρητικότητα της εµβρυϊκής νεφρικής πυέλου είναι περίπου 6 ml, ενώ πρέπει να θεωρείται ως παθολογική χωρητικότητα µεγαλύτερη των 15 ml. Η νεφρική πύελος διαιρείται στους µείζονες και ελάσσονες κάλυκες, απ όπου αρχίζουν τα αθροιστικά σωληνάρια, τα οποία διαιρούµενα συνεχώς σχηµατίζουν τα τοξοειδή αθροιστικά σωληνάρια. Στο τυφλό άκρο των τοξοειδών αθροιστικών σωληναρίων συναθροίζονται µεσεγχυ- µατικά κύτταρα, τα οποία οδηγούν στο σχηµατισµό των µετανεφρικών σωληναρίων. Το τελικό άκρο των µετανεφρικών σωληναρίων εγκολεάζεται και δέχεται αιµοφόρα αγγεία µε τελικό αποτέλεσµα το σχηµατισµό δίστοιβης κάψας, της καλούµενης Μαλπιγιανής κάψας ή κάψας του Bowman. 3,4 Η διάπλαση των νεφρών αρχίζει εντός της πυέλου και µετά µετακινούνται κρανιακά στον οπισθιοπεριτοναϊκό χώρο µε πορεία προς τα πάνω και έξω. Την 34 η -36 η εµβρυϊκή εβδοµάδα οι νεφροί ευρίσκονται στο ύψος του 2 ου οσφυϊκού σπονδύλου και η πύλη των νεφρών βλέπει προς την µέση γραµµή. Τα ευρισκόµενα σε οπισθοπεριτοναϊκή άνω θέση επινεφρίδια, κατά την 9 η εµβρυϊκή εβδοµάδα επικάθονται τελικώς του άνω νεφρικού πόλου. Λόγω της συνεχούς επιµήκυνσης του µετανεφρικού σωληναρίου σχηµατίζουν το εγγύς ε- σπειραµένο σωληνάριο ή αγκύλη του Henle και το άπω εσπειραµένο σωληνάριο. Τα αιµοφόρα αγγεία µαζί µε την κάψα του Bowman αποτελούν το νεφρικό σωµάτιο, αυτό δε, µαζί µε τις υπόλοιπες µοίρες των µετανεφρικών σωληναρίων αποτελούν το νεφρώνα. Σε κάθε νεφρό διακρίνουµε πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια, έσω και έξω χείλος, άνω και κάτω πόλο. Τελικά ο νεφρός κατά τον κατακόρυφο άξονα φέρεται από πάνω και έσω προς τα κάτω και έξω. Προς τα κάτω της πυέλου συνεχίζει ο ουρητήρας, ο οποίος παρουσιάζει τρεις περιοχές σηµεία να έχουν µείωση του εύρους του. Τα τρία αυτά σηµεία είναι η πυελοουρητηρική συµβολή, το ύψος της διασταύρωσης µε τα λαγόνια αγγεία και το σηµείο της κυστεοουρητηρικής συµβολής. 20

21 Σηµεία νεφρού Πορεία ουρητήρα και σχέσεις µε τα άλλα όργανα Η πρόσθια επιφάνεια του δεξιού νεφρού ευρίσκεται σε σχέση µε την οπίσθια επιφάνεια ή το δεξιό λοβό του ήπατος. Το κάτω τριτηµόριο του δεξιού νεφρού και ο κάτω πόλος έρχονται δια του πετάλου του Toldt σε σχέση µε τη σύστοιχη δεξιά κολική καµπή. Το έσω χείλος του δεξιού νεφρού έρχεται σε ε- παφή µε τη δεύτερη µοίρα του δωδεκαδάκτυλου. Επί τα εντός των δύο νεφρών υπάρχουν η κοιλιακή αορτή και η κάτω κοίλη φλέβα. Από την κοιλιακή αορτή εκφύονται οι νεφρικές αρτηρίες ως διφυείς σπλαχνικοί κλάδοι, ενώ στην κάτω κοίλη εκβάλλουν απευθείας οι νεφρικές φλέβες. Στην ίδια περιοχή κατέρχονται οι ουρητήρες, τα λεµφαγγεία και τα νεύρα και τα συµπαθητικά γάγγλια. Η βασική λειτουργική µονάδα του νεφρού είναι ο νεφρώνας. Ο νεφρώνας αποτελείται από το αγγειώδες σπείραµα και τις διάφορες µοίρες του µετανεφρικού σωληναρίου. Το µετανεφρικό σωληνάριο απολήγει τυφλά στο έλυτρο του Bowman και µαζί µε το αγγειώδες σπείραµα δηµιουργείται το µαλπιγιανό ή νεφρικό σωµάτιο. Μετά το έλυτρο του Bowman το µετανεφρικό σωληνάριο διαφοροποιείται στο εγγύς εσπειραµένο σωληνάριο, την αγκύλη του Henle και το άπω εσπειραµένο σωληνάριο. Κάθε άπω εσπειραµένο σωληνάριο έρχεται σε επαφή ένα τοξοειδές αθροιστικό σωληνάριο, συγχωνεύονται τα άκρα τους και έτσι επικοινωνούν. Οι νεφρώνες δηλαδή αδειάζουν στα αθροιστικά σωληνάρια, τα οποία συγχωνεύονται για να σχηµατίσουν µεγαλύτερους αθροιστικούς πόρους και φθάνουν στη θηλή των νεφρικών πυραµίδων. 21

22 Σχηµατική παράσταση καταβολής πορείας ουρητήρων άνω και κάτω πόλου. Το αίµα φθάνει στο τριχοειδικό δίκτυο του αγγειώδους σπειράµατος, διηθείται, σχηµατίζεται πρόουρο και µετά από ιδιαίτερες διαδικασίες αποβάλλεται ως ούρο στη νεφρική πύελο. Στον ενήλικα 180 L πλάσµατος νερού διηθούνται ηµερησίως στα νεφρικά σπειράµατα. Ο φυσιολογικός ρυθµός της σπειραµατικής διήθησης (Glomerular Filtration Rate GFR) έχει προσδιοριστεί σε 120 ml/min. Από την ποσότητα αυτή επαναρροφάται το 99,9%. Το άπω εσπειραµένο σωληνάριο και το πρωτογενές αθροιστικό σωληνάριο έχουν κεντρικό ρόλο στη ρύθµιση του ισοζυγίου του Na + και του Κ + µέσω του συστήµατος ρενίνης αγγειοτενσίνης αλδοστερόνης. Το άπω εσπειρα- µένο σωληνάριο εκκρίνει επίσης ιόντα υδρογόνου και αµµωνία. Εποµένως, έ- χει ουσιαστικό ρόλο για τη ρύθµιση της οξεοβασικής ισορροπίας. 22

23 ΕΦΑΡΜΟΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕΘΟ ΟΙ ΙΑΓΝΩΣΗΣ ΣΥΓΓΕΝΩΝ ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΤΗ ΓΕΝΝΗΣΗ 23

24 Ο ρόλος του νεφρού στη ρύθµιση της οµοιοστασίας των υγρών και ηλεκτρολυτών είναι ουσιαστικός. Εκτός από αυτό στους νεφρούς συντίθεται και η ερυθροποιητίνη, ορµόνη απαραίτητη για την αιµοποίηση. Επίσης στο νεφρό πραγµατοποιείται η υδροξυλίωση της βιταµίνης D. Τα παιδιά µε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια έχουν εκδηλώσεις από τη διαταραχή της σύνθεσης της βιταµίνης D, µε αποτέλεσµα τη νεφρική οστεοδυστροφία. Τα τελευταία χρόνια γίνεται εντατικός έλεγχος του εµβρύου και για τη φυσιολογική εξέλιξη µιας εγκυµοσύνης, αλλά και για την εντόπιση συγγενούς α- νωµαλίας ανεξάρτητα του εάν η κύηση είναι υψηλού κινδύνου ή όχι. Οι εφαρµοζόµενες µέθοδοι για τη διάγνωση συγγενών ανωµαλιών στην προγεννητική περίοδο είναι ο προγεννητικός υπερηχογραφικός έλεγχος, η α- µνιοπαρακέντηση, η εµβρυοσκόπηση, η λήψη τροφοβλάστης και τέλος η παρακέντηση του οµφάλιου λώρου (DUBS). Βιοχηµικοί δείκτες που ελέγχονται από τη µητέρα κυρίως είναι οι AFP, BCG, E3 χωρίς να αποκλείεται και η βιοχηµική ανάλυση δείγµατος ούρων του εµβρύου. 1,2,3 Προγεννητικό υπερηχογράφηµα Η χρήση του υπερηχογραφήµατος στην προγεννητική περίοδο έχει αποδειχθεί ότι είναι ασφαλής ιατρική πράξη χωρίς να έχουν αναφερθεί παρενέργειες. Είναι εξέταση µε ιδιαίτερα χαµηλό οικονοµικό κόστος. εν απαιτεί προετοιµασία και η εγκύµων συνεχίζει την εργασία της αµέσως µετά την εξέταση. Η εξέταση έχει καθιερωθεί να γίνεται το Α, το Β και το Γ τρίµηνο της κύησης. Βασική αρχή είναι η ουροδόχος κύστη να µην έχει κενωθεί πρόσφατα. Στο υπερηχογράφηµα του Α τριµήνου, αλλιώς καλούµενου και ως υπερηχογράφηµα Α επιπέδου, ανευρίσκεται και ελέγχεται ο εµβρυϊκός σάκκος, καθορίζεται ο αριθµός της κυοφορίας και γίνεται η εκτίµηση της ηλικίας του κυήµατος. 3,4 Το υπερηχογράφηµα του Β και του Γ τριµήνου συνήθως είναι µία ενέργεια φυσιολογική κατά την τακτή επίσκεψη εξέταση της εγκύµονος από τον παρακολουθούντα την εξέλιξη της κύησης ιατρό. Τότε λέγεται υπερηχογράφη- µα επιπέδου Ι. Εάν απαιτείται εξειδικευµένη ενέργεια, τότε ανάλογα της βαρύτητας λέγεται υπερηχογράφηµα επιπέδου ΙΙ και επιπέδου ΙΙΙ µε διακριτές δύο φάσεις. 5 Στην πρώτη φάση ελέγχεται η ποσότητα του αµνιακού υγρού, πιστοποιείται η θέση του πλακούντα και ελέγχεται η καρδιακή λειτουργία. 24

25 Στη δεύτερη φάση λαµβάνονται διάφορες τοµές του εµβρύου και αναγνωρίζεται το κρανίο, η σπονδυλική στήλη και οι νεφροί. ιακρίνεται το πρόσωπο από το οποίο λαµβάνονται µε τα τελευταίου τύπου µηχανήµατα τρισδιάστατες εικόνες, το θωρακικό τοίχωµα, η καρδιά και η κοιλιακή και θωρακική κοιλότητα, το διάφραγµα, το ήπαρ, οι νεφροί και η ουροδόχος κύστη. 6,7 Στον προγεννητικό έλεγχο µε το υπερηχογράφηµα προσδιορίζεται τυχόν διάταση του αποχετευτικού συστήµατος του νεφρού, η µορφή του νεφρικού παρεγχύµατος, η ποσότητα του αµνιακού υγρού (πολυ- / ολιγο- υδράµνιο) και βέβαια η απεικόνιση της ουροδόχου κύστης, που εµβρυϊκά ανευρίσκεται εντός της πυέλου. Η πλέον συχνά ανευρισκόµενη συγγενής ανωµαλία είναι η διάταση της νεφρικής πυέλου, συµπεριλαµβανοµένου και του ουρητήρα. Η διάταση αυτή αφορά το ήµισυ των περιπτώσεων που διαγνώσκονται και στατιστικά αφορά το 1-2% των κυήσεων που θα ολοκληρωθούν. Οι νεφροί ελέγχονται ως προς το µέγεθος και ως προς την ύπαρξη διαχωρισµού. Η λειτουργικότητα του νεφρού ελέγχεται και µε την ποσότητα του αµνιακού υγρού, µια και είναι δεδοµένο ότι οι νεφρικές παθήσεις του εµβρύου συνοδεύονται από ολιγοϋδράµνιο. Η εξέταση της ουροδόχου κύστης δίδει πληροφορίες για τη θέση της κύστης, την ύπαρξη και γενικώς για καταστάσεις που παρατηρούνται σε διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας και της ουροδόχου κύστης. Με το υπερηχογράφηµα ελέγχονται διαµαρτίες και ανωµαλίες που εντοπίζονται στην περιφέρεια του νεφρού. Συνήθως οι ανωµαλίες αυτές απαιτούν περαιτέρω διερεύνηση µε CT ή MRI. Πάντως οι τεχνικές αυτές δεν αποτελούν εξετάσεις της καθηµερινής ιατρικής πράξης και απαγορεύονται ως µόνες µέθοδοι διάγνωσης. 7,8,9,10 Είναι γεγονός ότι ο νεογνικός, ο βρεφικός, ακόµη και ο παιδικός νεφρός, έχει ιδιαιτερότητες που επιβάλλουν προσοχή στην εκτέλεση µιας υπερηχογραφικής απεικόνισης. Τα ιδιαίτερα αυτά χαρακτηριστικά είναι τα εξής: Η απόσταση του νεφρού από τα κοιλιακά τοιχώµατα. Η απόσταση αυτή δίνει τη δυνατότητα να χρησιµοποιηθούν µηχανήµατα µε «κεφαλές» υψηλής συχνότητας και µεγαλύτερης ευκρίνειας και κατά συνέπεια µε µεγαλύτερη διαγνωστική ικανότητα. Όσον αφορά τις νεφρικές πυραµίδες είναι υποηχοϊκές, αν και µπορεί να είναι και υπερηχοϊκές, οπότε υποδηλώνεται νεφροπάθεια λόγω άθροισης 25

26 πρωτεΐνης Tamm-Hortsall. Εποµένως αυτό απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή στην τελική έκφραση διαγνωστικής γνώµης. Ο νεογνικός και βρεφικός νεφρός παρουσιάζει µείωση συµπύκνωσης και υπολειτουργία της σωληναριακής λειτουργίας. Αυτό έχει σαν αποτέλεσµα να έχει αντένδειξη το σπινθηρογράφηµα, όπως αντένδειξη έχει η αξονική τοµογραφία µε έγχυση σκιαγραφικού. Αντίθετα σε χρήση είναι η σπειροειδής αξονική τοµογραφία (spiral CT), που γίνεται χωρίς χορήγηση σκιαγραφικού. Ελέχθη ότι είναι δυνατός ο βιοχηµικός έλεγχος των ούρων ή και του αίµατος του εµβρύου. Η λήψη των ούρων γίνεται µετά από παρακέντηση της ουροδόχου κύστης. Η λήψη αίµατος γίνεται από τον οµφάλιο λώρο. Με τις εξετάσεις αυτές εκτός των άλλων στοιχείων είναι δυνατός ο προσδιορισµός της Β 2 - µικροσφαιρίνης. Αυτή µπορεί να είναι δείκτης της σπειραµατικής διήθησης (GFR), της συγκέντρωσης του νατρίου και του χλωρίου και της ωσµωτικότητας του νεφρού. Κλινικοί ερευνητές προχωρούν και στη βιοψία του εµβρυϊκού νεφρού, αλλά µέχρι σήµερα επειδή η λαµβανόµενη ιστική ποσότητα είναι περιορισµένη ή γιατί δεν είναι δυνατόν να εξαχθούν αξιόπιστα συµπεράσµατα, η εξέταση δεν αποτελεί εξέταση ρουτίνας. 10,11,12 Οι συγγενείς διαµαρτίες του ουροποιητικού συστήµατος είναι από τις πλέον συχνά διαγνωσµένες µε εξετάσεις κατά την προγεννητική περίοδο και αποτελούν περίπου το 20% όλων των συγγενών ανωµαλιών που µπορούν να διαγνωστούν προγεννητικά. Η συνεχής χρήση των υπερήχων στον προγεννητικό έλεγχο και η εξέλιξη των σχετικών συσκευών βοήθησε αφενός στην πρώιµη εντόπιση και αφετέρου στον χαρακτηρισµό και τη συχνότητα των συγγενών αυτών ανωµαλιών του ουροποιητικού συστήµατος. Με τα δεδοµένα που υπάρχουν σήµερα τρία είναι τα πλέον σηµαντικά πεδία συζήτησης και έρευνας για τις ανωµαλίες του ουροποιητικού συστήµατος, χωρίς βέβαια να υπολείπονται τα υπόλοιπα: 1. Ενδείξεις πρώιµης πυελοπλαστικής κατά την βρεφική ηλικία σε περιπτώσεις συγγενούς υδρονέφρωσης. 2. Ενδείξεις επέµβασης επί βαλβίδων οπισθίας ουρήθρας. 3. Η δυνατότητα διακοπής της κυήσεως λόγω συγγενούς ανωµαλίας του ουροποιητικού συστήµατος, ασύµβατης προς τη ζωή. 26

27 Βέβαια υπάρχουν ανωµαλίες που µπορεί να διαγνωστούν κατά τον προγεννητικό έλεγχο και δηµιουργούν διλήµµατα στο εάν θα πρέπει να παρέµβει κανείς «θεραπευτικά», ώστε να διακόψει την κύηση εφ όσον το κύηµα είναι ασύµβατο µε τη ζωή ή µπορεί να αναµένει την ολοκλήρωση της κύησης και να παρέµβει σε άλλο κατάλληλο χρόνο εάν είναι γνωστή η εξέλιξη της πάθησης. Η προγεννητική εκτίµηση του διατεταµένου ουροποιητικού συστήµατος στηρίζεται στην εκτίµηση της διάτασης µε επαναληπτικό υπερηχογράφηµα. Μπορούν να µετρηθούν µε τον τρόπο αυτόν η νεφρική πύελος, το νεφρικό παρέγχυµα και η ύπαρξη ή όχι κύστεων στον φλοιό. Η ύπαρξη ολιγοϋδράµνιου αποτελεί και είναι ένδειξη σοβαρής νόσου του ουροποιητικού συστήµατος µε φτωχή ουσιαστικά πρόγνωση λόγω της συνύπαρξης υποπλασίας των πνευµόνων. Επειδή δε, συνδυάζεται και µε άλλες ουσιαστικές συγγενείς παθήσεις θα πρέπει η διερεύνησή του να συµπληρώνεται και µε αµνιοπαρακέντηση ή άλλη κατά περίπτωση προκρινόµενη έρευνα. 13,14,15,16 Συνολικά έχει διαπιστωθεί ότι περίπου 3% των εµβρύων παρουσιάζει κάποια ανωµαλία του ουροποιητικού συστήµατος και περίπου τα µισά από αυτά θα χρειαστεί να υποβληθούν σε χειρουργική επέµβαση µετά τον τοκετό. Ανά- µεσα στον αριθµό αυτό των εµβρύων υπάρχει και ένας αριθµός που τελικά δεν θα µπορέσει να επιβιώσει γιατί δεν υπάρχει προς το παρόν ουδεµία αποτελεσµατική θεραπευτική παρέµβαση. Τα νεογνά αυτά πάσχουν κατά την γέννηση τους, συνήθως, από νεφρική ή αναπνευστική ανεπάρκεια. Το ερώτηµα που τίθεται τουλάχιστον από βιοηθικής πλευράς είναι ποια πρέπει να είναι η συµβουλευτική προσέγγιση που θα πρέπει να ακολουθείται µετά την προγεννητική διάγνωση και τη γνώση του τελικού αποτελέσµατος. 16,17,18 Ο προγεννητικός έλεγχος του εµβρύου, όπως ελέχθη, αποτελεί τα τελευταία χρόνια αφενός µεν µία από τις πλέον εξελισσόµενες προσπάθειες όσον αφορά την πρώιµη διαπίστωση συγγενών ανωµαλιών συµβατών ή όχι µε τη ζωή, αφετέρου δε µέθοδο διάγνωσης χρωµοσωµικών ανωµαλιών. Ο έλεγχος αυτός είναι συγκερασµός από διάφορες εξετάσεις, απλές και εξειδικευµένες. Άλλες από αυτές είναι µόνο απεικονιστικές, ενώ άλλες είναι ε- πεµβατικές. Οι επεµβατικές εξετάσεις είναι δυνατόν να διαταράξουν ή να θέσουν σε κίνδυνο ακόµη και την φυσιολογική εξέλιξη της κύησης. Για το λόγο αυτό πρέπει να είναι απόλυτα συγκεκριµένες, επιλεγµένες και εφαρµοζόµενες µε αυστηρά κριτήρια. 27

28 Γενικά οι µέθοδοι που εφαρµόζονται, όπως ήδη ελέχθη, στον προγεννητικό έλεγχο είναι το υπερηχογράφηµα, η µαγνητική τοµογραφία, η αµνιοπαρακέντηση, η εµβρυοσκόπηση, η βιοψία τροφοβλαστικού ιστού και τέλος η παρακέντηση του οµφάλιου λώρου. Ανάλογα µε το τι περιλαµβάνουν διακρίνονται: α) στις βιοχηµικές εξετάσεις β) στα υπερηχογραφικά ευρήµατα και γ) στις επεµβατικές διαγνωστικές εξετάσεις. Εφαρµόζονται σε εγκύµονες γυναίκες που εντάσσονται ουσιαστικά στην οµάδα υψηλού κινδύνου, δηλαδή βαρύνονται γεννητικά, αποτέλεσµα του οικογενειακού και ατοµικού ιστορικού. Η φυσιολογική διάρκεια της κύησης, χωρίζεται σε τρία τρίµηνα, υπολογιζόµενα ως: το πρώτο από την πρώτη ηµέρα της τελευταίας περιόδου µέχρι την 12 η ε- βδοµάδα το δεύτερο από την 13 η έως την 27 η εβδοµάδα και τέλος το τρίτο από την 28 η εβδοµάδα µέχρι την ολοκλήρωση της κύησης µε τον τοκετό. Αναλυτικά, οι βιοχηµικές εξετάσεις είναι εξετάσεις που αφορούν κυρίως τον προγεννητικό έλεγχο των χρωµοσωµικών ανωµαλιών και µπορεί να επηρεαστούν από το βάρος της µητέρας, την ύπαρξη σακχαρώδους διαβήτη, το κάπνισµα, την ηλικία και το φύλο του κυήµατος. Στο πρώτο τρίµηνο, µπορεί να προσδιοριστούν ανωµαλίες του τύπου της τρισωµίας 21, 18, 13. Στο δεύτερο τρίµηνο, µπορούν να προσδιοριστούν ανω- µαλίες του νευρικού σωλήνα. Ο βιοχηµικός έλεγχος, περιλαµβάνει τον προσδιορισµό της Α φετοπρωτεϊνης (ΑFΡ), στο µητρικό ορό ή στο αµνιακό υγρό, της ινχιµπίνης Α, της Β χοριακής γοναδοτροπίνης και του παράγοντα ΙΤΑ (invasive trophoblast antigen). Έχουν αναφερθεί συγγενείς ανωµαλίες που διαπιστώνονται µε το υπερηχογράφηµα, αλλά συνοδεύονται και µε αύξηση της AFP όπως: η οµφαλοκήλη, η γαστρόσχιση, το τεράτωµα της ιεροκοκκυγικής χώρας, το κυστικό ύγρωµα ιδιαίτερα του τραχήλου, η εγκεφαλοκήλη, η ανεγκεφαλία, η µηνιγγοκήλη, οι διαµαρτίες της αµάρας, οι σχιστίες προσώπου και τέλος οι διάφορες αποφρακτικές ουροπάθειες (απόφραξη ουροφόρων οδών) χωρίς να αποκλείεται και µια σειρά άλλων συγγενών ανωµαλιών. 18,19,20 28

29 Από τον 19 ο αιώνα, όταν τέθηκαν οι βάσεις των υπερήχων, µέχρι σήµερα που εφαρµόζεται η τρισδιάστατη απεικόνιση, η πρόοδος στην εφαρµογή των υπερήχων υπήρξε αλµατώδης, ενώ η εφαρµογή τους στην ιατρική από το 1937 από τους αδελφούς Dussik, έδωσε τη δυνατότητα να χρησιµοποιείται το υπερηχογράφηµα ευρέως στην ιατρική, ως εξέταση µε εξαιρετική ευκρίνεια, χωρίς βλαπτικές συνέπειες και αντενδείξεις, µια και είναι ελεύθερη ακτινοβολίας, δεν απαιτείται ιδιαίτερη προετοιµασία του εξεταζόµενου ούτε καταστολή. Τέλος, είναι εξέταση µε ιδιαίτερο χαµηλό οικονοµικό κόστος. 21 υνατότητα διαγνωστικής προσέγγισης ανά όργανο µε υπερηχογράφηµα. Στην ιατρική χρησιµοποιούνται υπέρηχοι συχνότητας 5-15 MHz. Η παραγωγή τους βασίζεται στο πιεζοηλεκτρικό φαινόµενο, κατά το οποίο διάφορα συγκεκριµένα στοιχεία (χαλαζίας, διάφοροι άλλοι κρύσταλλοι κ.ά.) έχουν την ιδιότητα να εµφανίζουν ηλεκτρικές δυνάµεις µετά από εφαρµογή δυνάµεων συµπίεσης στα άκρα τους (ανίχνευση υπερήχων). Το αντίστροφο από το περιγραφέν έχει σαν αποτέλεσµα την ταλάντωση µορίων αέρα ή ευρισκόµενου υλικού, µε αποτέλεσµα την παραγωγή υπερηχητικών κυµάτων (εκποµπή υπερήχων). Τα κύµατα ανακλώνται και διαθλώνται ανάλογα µε την αντίσταση που παρουσιάζουν τα υλικά στα οποία προσπίπτουν. Η µηχανική ανίχνευση της έντασης των κυµάτων που ανακλώνται είτε υπό τη µορφή του ύψους παλµού (A-mode) είτε µε τη µορφή της φωτεινής κηλίδας (B ή M-mode) δίνει σηµαντικές πληροφορίες για τη σύσταση των µορφωµάτων που συνάντησε το κύµα από το σηµείο παραγωγής του µέσα στο ανθρώπινο σώµα µέχρι το σηµείο που στόχευε. 29

30 Με τον υπερηχογραφικό έλεγχο των νεφρών προγεννητικά ή αµέσως µετά τη γέννηση είναι δυνατό να διαπιστωθούν και να διερευνηθούν: Η θέση και ο αριθµός των νεφρών εκτοπία, αγενεσία, πεταλοειδής νεφρός. Το περίγραµµα και το µέγεθος των νεφρών οµαλό, διογκωµένοι πολυκυστικοί νεφροί. Ανατοµία του πυελοκαλυκικού συστήµατος υδρονέφρωση, δισχιδής νεφρική πύελος κ.λπ. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος του ουροποιητικού συστήµατος του εµβρύου µετά την 16 η ή την 20 η εβδοµάδα κύησης είναι δυνατόν να απεικονίσει τους νεφρούς του εµβρύου σε εγκάρσιες και επιµήκεις διατοµές. Στην ίδια περίοδο κύησης µε κατάλληλη θέση, µπορεί να απεικονισθεί και η ουροδόχος κύστης του εµβρύου. Η παρακολούθηση της εξέλιξης της διαπλάσεως των νεφρών γίνεται µεταξύ της 20 ης 30 ης εµβρυϊκής εβδοµάδας. 21,22,23 Σηµείο για την ύπαρξη βλάβης στο διαπλασσόµενο νεφρικό σύστηµα είναι η ανεύρεση ολιγοϋδραµνίου. Με το προγεννητικό υπερηχογράφηµα, µπορούν να διαγνωσθούν: Στενώσεις στη πυελοουρητηρική συµβολή που προκαλούν διάταση του πυελοκαλυκικού συστήµατος. ιάφορα σύνδροµα (όπως Prune Belly), µε την εµφάνιση αµφοτερόπλευρης υδρονέφρωσης ή άλλων εκδηλώσεων από τα νεφρά. Βαλβίδες της οπισθίας ουρήθρας στα αγόρια. Πολυκυστικός νεφρός. Αµφοτερόπλευρη ή ετερόπλευρη αγενεσία νεφρού. Αποφρακτική ουρητηροκήλη. Ανωµαλίες θέσης και διάπλασης νεφρών, όπως ο πεταλοειδής νεφρός. Κυστεοουρητηρική παλινδρόµηση, ιδιαίτερα όταν υπάρχει οικογενειακό ι- στορικό. Στις επεµβατικές εξετάσεις, ανήκει η αµνιοπαρακέντηση. Ενδείξεις για την εξέταση αυτή έχουν η ηλικία της µητέρας, εάν η µητέρα είναι φορέας µεταβολικής νόσου, εάν έχει προηγηθεί τοκετός µε παιδί µε χρωµοσωµικές ανωµαλίες, η ύπαρξη συγγενικών προσώπων µε χρωµοσωµικές ανωµαλίες, το έντονο άγχος ή η ανησυχία της µητέρας. 22,23 30

31 Προγεννητικός έλεγχος για απόφραξη του ουρογεννητικού συστήµατος Συνήθως οι ανωµαλίες του ουρογεννητικού συστήµατος είναι ορατές στο προγεννητικό υπερηχογράφηµα µετά την 16 η εβδοµάδα κύησης. Απεικόνιση κυστεοουρητηρικής παλινδρόµησης και απεικόνιση διάτασης του πυελοκαλυκικού µετά από στένωση στην πυελοουρητηρική συµβολή. Η πιο κοινή παθολογική εικόνα όµως του εµβρυϊκού ουρογεννητικού συστήµατος είναι κυρίως η διάταση του ανώτερου ουροποιητικού συστήµατος. Καλή γνώση της παθοφυσιολογίας της εµβρυογένεσης του νεφρικού παρεγχύ- µατος, αλλά και των απώτερων αποτελεσµάτων της εξέλιξης της παθολογικής αυτής οντότητας δείχνει ότι αυτή δεν αποτελεί πραγµατική παθολογική κατά- 31

32 σταση σε ποσοστό µεγαλύτερο από 20% των εµβρύων στα οποία εντοπίζεται. Συνήθως στο 80% των περιπτώσεων η διάταση έχει υποχωρήσει µέχρι την η- λικία των τριών ετών χωρίς καµία χειρουργική επέµβαση. Αυτό έχει σαν αποτέλεσµα να έχουν δηµιουργηθεί και εφαρµοστεί πρωτόκολλα αντιµετώπισής τους είτε κατά την εµβρυϊκή περίοδο µε εµβρυο-χειρουργικές επεµβάσεις, είτε άµεσα είτε απώτερα µετά την γέννηση. Κοινός στόχος και προσπάθεια όλων των παρεµβάσεων είναι η διατήρηση της όσο το δυνατόν καλύτερης νεφρικής λειτουργίας. Απόφραξη ανώτερου ουροποιητικού Προγεννητική διάγνωση υδρονέφρωσης γίνεται στο % των κυήσεων. Η συχνότερη αιτία αυτής είναι η στένωση στην περιοχή της πυελοουρητηρικής συµβολής. Άλλες καταστάσεις µε υδρονέφρωση είναι η παροδική υ- δρονέφρωση, η φυσιολογική υδρονέφρωση, ο πολυκυστικός νεφρός, οι βαλβίδες οπισθίας ουρήθρας, η ουρητηροκήλη, ο έκτοπος ουρητήρας, κλπ. Η πρόγνωση σε µονήρη προγεννητικά διαγνωσµένη υδρονέφρωση µε διάταση πυέλου < 10 mm είναι εξαιρετική, όπως θα εξηγηθεί αργότερα. Σ αυτή παρατηρείται αυτόµατη υποχώρηση της υδρονέφρωσης σε ποσοστό 20% κατά την γέννηση και σε ποσοστό 80% µέσα στα επόµενα 3 χρόνια από την γέννηση. Μόνο ένα ποσοστό 17% εκ των προγεννητικά διαγνωσµένων υδρονεφρώσεων χρειάζονται τελικά χειρουργική διόρθωση. Η µετά τον τοκετό αντιµετώπιση της υδρονέφρωσης απαιτεί υπερηχογράφηµα αµέσως µετά τον τοκετό, για άλλους ερευνητές ένα µήνα µετά ενώ για άλλους 3 µήνες, και περαιτέρω εκτίµηση αυτής µε ακτινολογικό και σπινθηρογραφικό έλεγχο, επί υπόνοιας κάποιας ανωµαλίας. Η συντηρητική θεραπεία της προγεννητικά διαγνωσµένης υδρονέφρωσης παρακολουθήθηκε σε 6 σειρές ασθενών για χρονικό διάστηµα 17 χρόνων και έχει αποδειχθεί ως απόλυτα ασφαλής. Έχει λεχθεί ότι για την εκτίµηση της λειτουργίας των νεφρών είναι απαραίτητο να ληφθούν εµβρυϊκά ούρα, τα οποία εξεταζόµενα θα δώσουν πληροφορίες ιδιαίτερα για το Na + και το Ca +, ιόντα τα οποία χαρακτηρίζονται ως τα πλέον ειδικά και ευαίσθητα για πληροφορίες σχετικά µε τη νεφρική λειτουργία και δυσπλασία. 32

33 ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΑΘΗΣΕΩΝ 33

34 Συγγενείς ανωµαλίες ουροποιητικού συστήµατος µε δυνατότητα προγεννητικής διάγνωσης Η προγεννητική διάγνωση των συγγενών ανωµαλιών του ουροποιητικού συστήµατος, είναι σήµερα ιδιαίτερα ακριβής µε τις δυνατότητες που παρέχει ο υπερηχογραφικός έλεγχος. Αυτό δίδει τη δυνατότητα να προβλεφθεί η πορεία τους τόσο ενδοµήτρια όσο και µετά τη γέννηση. Η διάγνωση των ανωµαλιών του ουροποιητικού συστήµατος αφορά αφενός το ανώτερο ουροποιητικό σύστηµα, δηλ. τους νεφρούς, οι οποίοι λειτουργούν ρυθµίζοντας την αποβολή των προϊόντων µεταβολισµού του αζώτου, συµµετέχοντας ουσιαστικά και στην οξεοβασική ισορροπία και αφετέρου το κατώτερο ουροποιητικό, στο οποίο αποθηκεύονται τα προϊόντα µεταβολισµού (ούρα) και τα οποία κενούνται - αποβάλλονται πλήρως κατά τη διάρκεια της ούρησης. Οι ανωµαλίες διάπλασης αφορούν τόσο το ανώτερο όσο και το κατώτερο ουροποιητικό σύστηµα µε τέτοια βαρύτητα καταστάσεων που αφορά ουροπάθειες που προκαλούν ιδιαίτερα σοβαρή βλάβη και ανεπάρκεια στη νεφρική λειτουργία, αλλά και ουροπάθειες που προκαλούν ήπιες βλάβες µε ήπια µορφή διάτασης σε διάφορα τµήµατα του αποχετευτικού συστήµατος. Ανωµαλίες του ανώτερου ουροποιητικού που αναφέρονται και είναι δυνατόν να διερευνηθούν υπερηχογραφικά είναι ανωµαλίες θέσης και αριθµού του νεφρού, όπως αγενεσία, απλασία ή δυσπλασία του νεφρού, νεφρικός διπλασιασµός, έκτοπος ή πεταλοειδής νεφρός. Ανωµαλίες του κατώτερου ουροποιητικού συστήµατος είναι διαφόρου βαθµού αποφρακτική ουροπάθεια, αγενεσία της ουροδόχου κύστης ή του κυστικού τριγώνου, εκστροφή ουροδόχου κύστης, διάφορες ανωµαλίες της κλοάκης, ανωµαλίες του αριθµού και της εκβολής των ουρητήρων. Στα αναφερθέντα συµπεριλαµβάνονται και παθήσεις οι οποίες συνδυάζονται µε ιδιαίτερα υψηλού βαθµού νεφρική δυσπλασία και οι περιπτώσεις αυτές αποτελούν ένδειξη διακοπής της κύησης. Υπερηχογραφικά η µικρή διάταση της πυέλου και των καλύκων µπορεί να είναι αποτέλεσµα απόφραξης της πυελοουρητηρικής συµβολής, να οφείλεται σε κυστεοουρητηρική παλινδρόµηση ή να υπάρχει εξωνεφρική πύελος. 34

35 Υπάρχουν βέβαια και ανωµαλίες του ουροποιητικού συστήµατος που είναι δυνατόν να έχουν άµεση σχέση µε σύνδροµα ή να συνδυάζονται µε χρω- µοσωµικές ανωµαλίες. 24,25,26,27,28,29 Συγγενείς ανωµαλίες ανώτερου ουροποιητικού Νεφρική αγενεσία ή δυσπλασία Υπερηχογενής νεφρός Πολυκυστικός νεφρός - µε υπολειπόµενο χαρακτήρα - µε κυρίαρχο χαρακτήρα Έκτοπος νεφρός Πεταλοειδής νεφρός Συγγενείς νεφρικές ανωµαλίες µε γενετικά σύνδροµα ή χρωµοσωµικές ανωµαλίες Συγγενείς ανωµαλίες κατώτερου ουροποιητικού ιάταση ουροποιητικού συστήµατος Πυελεκτασία Ανωµαλίες πυελοουρητηρικής συµβολής ιπλό σύστηµα Ουρητηροκήλη ιπλασιασµός ουροδόχου κύστης και ουρήθρας Ανωµαλίες κυστεοουρητηρικής συµβολής Κυστεοουρητηρική παλινδρόµηση (ετερόπλευρη αµφοτερόπλευρη) Μεγαουρητήρας Ανωµαλίες ουροδόχου κύστης ιάταση ουροδόχου κύστης Απόφραξη ουροδόχου κύστης Βαλβίδες οπισθίας ουρήθρας Ανωµαλίες αµάρας Εκστροφή ουροδόχου κύστης Εκστροφή αµάρας Επισπαδίας Μη αποφρακτική κύστη Σύνδροµο µικρόκολο µεγακύστη υποπερισταλτισµός του εντέρου Σύνδροµο Prune Belly Υποσπαδίας 35

36 Αναλυτικά: Συγγενείς ανωµαλίες ανώτερου ουροποιητικού Η νεφρική αγενεσία ή νεφρική δυσπλασία / Multicystic Dysplastic Kidney - MCDK Η νεφρική αγενεσία είναι ετερόπλευρη και απαντά σε 1: γεννήσεις µε σχέση µεταξύ άρρενος / θήλεος 1:1 και ως αµφοτερόπλευρη απαντά σε 1: γεννήσεις και η σχέση µεταξύ άρρενος / θήλεος είναι 2:1. Αφορά την πλήρη έλλειψη καταβολής του νεφρού. Αντίθετα, στη νεφρική δυσπλασία υπάρχει νεφρικό παρέγχυµα, το οποίο χαρακτηρίζεται από αδιαφοροποίητα και µεταπλαστικά κύτταρα. Η δυσπλασία ταξινοµήθηκε βάσει του µεγέθους των κύστεων από τον Potter στους τύπους IIa, IIb και IV. Αναλυτικά, στον τύπο IIa υπάρχουν µεγάλοι κυστικοί σχηµατισµοί και συγχρόνως ατρησία ή αγενεσία του ουρητήρα και κατά συνέπεια χωρίς αποχετευτική λειτουργία, στον τύπο IIb οι κύστεις και ο νεφρός είναι µικρότερα, ενώ δεν υπάρχουν συνήθως ανωµαλίες στον ουρητήρα και στην αποχετευτική λειτουργία και τέλος, στον τύπο IV αναφέρεται µια σοβαρή αποφρακτική βλάβη. Ο δυσπλαστικός νεφρός εποµένως µπορεί να έχει διαφορετικό µέγεθος µε πολλές κύστεις ή και φυσιολογικό µέγεθος µε ή χωρίς κύστεις. Στο προγεννητικό υπερηχογράφηµα ελέγχεται η ουροδόχος κύστη, το µήκος και η ηχογένεια του νεφρού, ο φλοιοµυελικός διαχωρισµός, η παρουσία κύστεων ανεξαρτήτως µεγέθους, το µέγεθος της νεφρικής πυέλου, όπως και ο όγκος του αµνιακού υγρού. Η εµφάνιση του ολιγοϋδραµνίου γίνεται αντιληπτή από τη 12 η εβδοµάδα κύησης. Κατά την απεικόνιση διαπιστώνεται ενδοκοιλιακή µάζα µε πολλαπλές κύστεις χωρίς επικοινωνία και µε λεπτό τοίχωµα. Η νεφρική πύελος δεν απεικονίζεται και το µέγεθος του νεφρού µπορεί να είναι µεγαλύτερο του φυσιολογικού ή να µεταβάλλεται κατά τη διάρκεια της κύησης και να µειώνεται αισθητά πριν από τον τοκετό, ενώ το νεφρικό παρέγχυµα που περιβάλλει την κύστη είναι υπερηχογενές. Το αµνιακό υγρό σε ετερόπλευρη εντόπιση είναι φυσιολογικό, ενώ αντίθετα σε αµφοτερόπλευρη είναι ιδιαίτερα ελαττωµένο. Η αµφοτερόπλευρη εντόπιση είναι δυνατόν να πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από την αγενεσία του νεφρού. Στις περιπτώσεις αυτές προβληµατική 36

37 είναι η εντόπιση υπερηχογραφικά και της ουροδόχου κύστης. Επηρεασµένη σε ιδιαίτερα σηµαντικό βαθµό είναι και η αιµάτωση του νεφρού και στην ατρησία είναι υπολειπόµενης ροής στη συστολική φάση, ενώ είναι απούσα στη διαστολική φάση. Όπως γίνεται σαφές, η αµφοτερόπλευρη εντόπιση έχει δυσάρεστη πρόγνωση και το νεογνό καταλήγει στην α περίοδο της ζωής του από πνευµονική υποπλασία και νεφρική ανεπάρκεια. Η ετερόπλευρη εντόπιση έχει καλύτερη πρόγνωση, ιδιαίτερα εάν ο έτερος νεφρός είναι απόλυτα φυσιολογικός. Προσοχή απαιτείται στις περιπτώσεις εκείνες που διαπιστώνονται και άλλες ανω- µαλίες από το ουροποιητικό σε ποσοστό 24-52%, όπως κυστεοουρητηρική παλινδρόµηση ή µεγαουρητήρας και µάλιστα αποφρακτικός και άλλες εξωνεφρικές ανωµαλίες σε ποσοστό άνω του 25%. Έχει παρατηρηθεί ότι οι ασθενείς αυτοί αναπτύσσουν υπέρταση ή έχει διαπιστωθεί µεγάλη ανάπτυξη του νεφρού παρουσία όγκου Wilms στον δυσπλαστικό νεφρό. 29,30,31,32 Πάντως ο δυσπλαστικός νεφρός συνοδεύεται συνδυάζεται µε ατρησία οισοφάγου, καρδιαγγειακές ανωµαλίες ή άλλες ανωµαλίες όπως ανεγκεφαλία, υδροκέφαλος, Spina bifida, υπερωιοσχιστία, µικροφθαλµία, στένωση δωδεκαδακτύλου, τραχειο-οισοφαγικό συρίγγιο και ατρησία ορθού. Σε µελέτη από το Hospital for Sick Children του Λονδίνου, νεφρική δυσπλασία σε ποσοστό 33% διαγνώσθηκε τη 18 η 20 η εβδοµάδα κύησης, 44% µεταξύ της 20 ης 30 ης εβδοµάδας και 33% την 30 η 40 η εβδοµάδα κύησης. Οι ερευνητές πιστεύουν ότι όσο πιο αργότερα γίνεται ο έλεγχος τόσο πιο εύκολη είναι και η διάγνωση της MCDK. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος πρέπει να συνοδεύεται µε αµνιοπαρακέντηση για ανάλυση καρυότυπου, ώστε να ανακαλυφθούν ή εντοπισθούν και άλλες χρωµοσωµικές ανωµαλίες. Υπερηχογενής νεφρός Η κατά τον υπερηχογραφικό προγεννητικό έλεγχο απεικόνιση υπερηχογενούς νεφρού µπορεί να αφορά πολλές νεφρικές ανωµαλίες. Το εύρηµα αυτό απαντά κυρίως τον πολυκυστικό νεφρό που κληρονοµείται µε υπολειπόµενη κληρονοµικότητα ARPKD, στον πολυκυστικό νεφρό που κληρονοµείται µε κυρίαρχη κληρονοµικότητα ADPKD, σε παθήσεις µε νεφρική δυσπλασία, µε α- ποφρακτική ουροπάθεια και σε άλλα γενετικά σύνδροµα. 37

38 Ακριβής προγεννητική διάγνωση γίνεται µόνο από τις πληροφορίες του ιστορικού, την ποσότητα του αµνιακού υγρού και την ανάλυση του καρυότυπου µετά από αµνιοκέντηση. Στις περιπτώσεις αυτές στη νεογνική περίοδο δηµιουργούνται ιδιαίτερα εύκολα καταστάσεις που έχουν συνάρτηση µε την ποσότητα του αµνιακού υγρού. Το αποτέλεσµα είναι ανάπτυξη πνευµονικής υποπλασίας και νεφρικής ανεπάρκειας και τελικά θάνατος του νεογνού. Εύκολα το συµπέρασµα στις περιπτώσεις που αναφέρθηκαν είναι ότι η διακοπή της κύησης αποτελεί κύρια επιλογή που επιβάλλει στη συνέχεια και τον γενετικό έλεγχο του υλικού της διακοπής. Στην κατηγορία αυτή υπάγονται δύο νεφρικές βλάβες, ο πολυκυστικός νεφρός κληρονοµούµενος µε υπολειπόµενη κληρονοµικότητα (ARPKD) και ο πολυκυστικός νεφρός κληρονοµούµενος µε κυρίαρχη κληρονοµικότητα (ADPKD) ή άλλως καλούµενοι και ως πολυκυστικός νεφρός νεογνικού τύπου και πολυκυστικός νεφρός ενηλίκου τύπου αντίστοιχα. Η διαφορά µεταξύ των δύο αυτών µορφών είναι η ιστολογική προέλευση των κύστεων. Η πρώτη περίπτωση προέρχεται ιστολογικά από µικρές πολλαπλές κύστεις προερχόµενες από τους εκφορητικούς πόρους και η δεύτερη περίπτωση είναι από λίγες κύστεις, αλλά σαφώς µεγαλύτερες, προερχόµενες από τους εκφορητικούς πόρους, αλλά και από τον νεφρώνα. 29,32 Πολυκυστικός νεφρός κληρονοµούµενος µε υπολειπόµενο χαρακτήρα (ARPKD) Ο ARPKD είναι πάθηση µε συχνότητα 1: : γεννήσεις, µε χαρακτηριστικό γνώρισµα την αµφοτερόπλευρη συµµετρική διάταση των νεφρών, η οποία οφείλεται στις πολλαπλές µικρές φλοιοµυελικές κύστεις. Αλλοιώσεις όµως παρατηρούνται και στο ήπαρ, που παρουσιάζει αύξηση του αριθ- µού των χοληφόρων και πυλαία ίνωση. Ήδη από τη 12 η 16 η εµβρυϊκή εβδο- µάδα υπερηχογραφικά λαµβάνεται η εικόνα του υπερηχογενούς νεφρού χωρίς να υπάρχει φλοιοµυελικός διαχωρισµός και βέβαια ολιγοϋδράµνιο. Αρχικά το µέγεθος του νεφρού είναι εντός των φυσιολογικών ορίων. Αύξηση του µεγέθους παρουσιάζεται από την 24 η εβδοµάδα. Η διάγνωση του ARPKD τίθεται οριστικά κατά το τρίτο τρίµηνο ή αµέσως µετά τη γέννηση. Η γενετική βοηθά στην πρώιµη διάγνωση από την 11 η ή 12 η εµβρυϊκή ε- βδοµάδα, εάν ληφθεί χοριακή λάχνη (CVS) και γίνει DNA ανάλυση, ιδιαίτερα σε οικογένειες µε θετικό οικογενειακό ιστορικό. Σε αναλογία περίπου 99% οι βλάβες αφορούν στο γονίδιο PKHD1. 38

39 Η πρόγνωση της νόσου είναι ιδιαίτερα κακή, τα νεογνά καταλήγουν είτε στην πρώτη νεογνική περίοδο είτε αµέσως µετά από αυτή και η κατάληξη είναι αποτέλεσµα κυρίως βαριάς αναπνευστικής ανεπάρκειας και όχι νεφρικής δυσλειτουργίας. Η αντιµετώπιση της αναπνευστικής ανεπάρκειας και η νεφρεκτοµή είναι δυνατόν να επιµηκύνουν την επιβίωση. Όµως προβλήµατα από τη νεφρική λειτουργία, ηπατική ανεπάρκεια, πυλαία υπέρταση και υπερσπληνισµό, είναι καταστάσεις που οδηγούν σε κιρσούς οισοφάγου. Τελικά η κατάληξη επέρχεται συνήθως κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας. 32,33 Πολυκυστικός νεφρός κληρονοµούµενος µε κυρίαρχο χαρακτήρα (ADPKD) Είναι πάθηση µε συχνότητα 1:1.000 νεογνά που είναι και φορείς του γονιδίου (µετάλλαξη στο PKD1 γονίδιο στο χρωµόσωµα 16). Η νόσος παρουσιάζει δυσκολία στην προγεννητική διάγνωση και είναι ιδιαίτερα δυσχερής ακόµη και σε έµβρυα που έχουν ένα θετικό οικογενειακό ιστορικό. Η διάγνωση, όταν αυτή είναι δυνατή, γίνεται περί την 28 η εµβρυϊκή εβδο- µάδα. Βέβαια, η εικόνα δεν είναι ειδική και είναι όµοια εκείνης του υπερηχογενούς διατεταµένου νεφρού χωρίς να είναι πάντα εύκολη και δυνατή η απεικόνιση των διαφόρου µεγέθους κύστεων µε παράλληλη αύξηση του φλοιοµυελικού διαχωρισµού. Πρωιµότερη προγεννητική διάγνωση γίνεται όταν υπάρχει θετικό οικογενειακό ιστορικό. Το αµνιακό υγρό είναι φυσιολογικό, ενώ στην πλειοψηφία των περιπτώσεων δεν υπάρχουν άλλες συγγενείς ανωµαλίες ούτε από το ουροποιητικό σύστηµα ούτε από κάποιο άλλο. Εξέταση επιλογής για πρόωρη διάγνωση είναι η εξέταση χοριακής λάχνης (CVS), ενώ δεν θα πρέπει να αποκλείεται και ο έλεγχος των πλησιέστερων συγγενών για επιβεβαίωση της διάγνωσης. Η πρόγνωση, µε ουσιαστικό κριτήριο το ολιγοϋδράµνιο, επιλογή η οποία αµφισβητείται ως µη σηµαντικός παράγοντας, είναι κακή για το 40% των πασχόντων, που καταλήγουν εντός του πρώτου έτους ζωής. 32 Εκτοπία νεφρού Κατά τη διάπλαση η µη άνοδος και η µη στροφή του νεφρού οδηγεί την παραµονή του σε έκτοπη θέση και ανωµαλία αιµάτωσής του από την αορτή και τα αγγεία της πυέλου. Η εκτοπία είναι περισσότερο συχνή σε παιδιά µε 39

40 παθήσεις του νευρικού σωλήνα και αφορά τον ένα ή και τους δύο νεφρούς, ενώ η άνοδος µπορεί να διακοπεί σε οποιοδήποτε σηµείο της πορείας προς τη οσφυϊκή χώρα. Έκτοπες θέσεις νεφρού Πεταλοειδής νεφρός Η πυελική εκτοπία είναι συνήθως ετερόπλευρη και δεν προκαλεί προβλή- µατα πλην πιθανώς στα κορίτσια κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης λόγω της ασκούµενης πίεσης. Η διασταυρούµενη εκτοπία είναι ανωµαλία ανόδου. Ο νεφρός µετακινείται απέναντι και συναντά τον άλλο της φυσιολογικής θέσης, ενώ µερικές φορές ο άνω πόλος του µετακινηθέντος νεφρού συναντά και ενώνεται µε τον κάτω πόλο του φυσιολογικού και έτσι δηµιουργείται ο ετερόπλευρος διπλός νεφρός. Ο νεφρός αυτός φυσιολογικά έχει δύο αυτόνοµους ουρητήρες και αγγεία. Στην απλή διασταυρούµενη εκτοπία υπάρχει µια αυτοδύναµη εκβολή στην ουροδόχο κύστη. 32 Πεταλοειδής νεφρός Όταν κατά τη διάπλαση συγκολλούνται οι κάτω πόλοι των δύο νεφρών, τότε σχηµατικά υπάρχει η εικόνα πετάλου και έχουµε πλέον τον αποκαλούµενο πεταλοειδή νεφρό. Η πάθηση έχει συχνότητα 1:500 του πληθυσµού και είναι δυνατόν να συνδυάζεται µε νεφρική δυσπλασία. Η ανωµαλία ανήκει στην κατηγορία των ανωµαλιών στροφής, υπάρχει στροφή προς τα εµπρός και συνένωση µε ισθµό νεφρικού παρεγχύµατος αντίστοιχα προς τους κάτω πόλους των νεφρών. Ο 40

41 ισθµός προσδιορίζει και τη θέση του πεταλοειδούς νεφρού καθ όσον η άνοδός του σταµατά εξαιτίας του ισθµού στο ύψος της κάτω µεσεντερίου αρτηρίας. Συνήθως η νεφρική πύελος και οι ουρητήρες δεν επηρεάζονται, αλλά εάν δη- µιουργούνται σηµεία απόφραξης τότε απαιτείται χειρουργική παρέµβαση. Σχηµατική παράσταση πεταλοειδούς νεφρού. Συγγενείς ανωµαλίες του νεφρού σε συνδυασµό µε χρωµοσωµικές ανω- µαλίες ή σύνδροµα Είναι γνωστό ότι οι συγγενείς ανωµαλίες του ουροποιητικού συστήµατος συνδυάζονται µε διαµαρτίες και από άλλα συστήµατα και έτσι ανιχνεύονται ή µπορεί να ανιχνευθούν και µετά από σχετικό χρωµοσωµικό έλεγχο. Οι πολλαπλές ανωµαλίες οφειλόµενες σε χρωµοσωµικές ανωµαλίες ανευρίσκονται σε συχνότητα 15%. Ως γονιδιακή µετάλλαξη κληρονοµείται το 31%, ως πολυπαραγοντική αιτιολογία το 45% και ως επηρεασµός τερατογόνου παράγοντα το 9%. Οι δοµικές αλλαγές που µπορεί να αναπτυχθούν και να εµφανισθούν ως ανωµαλίες αφορούν το κεντρικό νευρικό σύστηµα σε ποσοστό 32%, τα άκρα άνω και κάτω σε ποσοστό 20% και τέλος το καρδιαγγειακό σύστηµα σε ποσοστό 20%. Στις περιπτώσεις αυτές το άρρεν φύλο παρέχει προστασία και στατιστικά φαίνεται να νοσεί µε λιγότερη συχνότητα από ότι το θήλυ φύλο. 32,33 41

42 Σύνδροµα µε γονιδιακή βλάβη και εµφανή διαµαρτία του ουροποιητικού συστήµατος Συνοπτικά οι διαµαρτίες του ουροποιητικού συστήµατος µπορεί να συνυπάρχουν µε κάποιο από τα παρακάτω σύνδροµα και την αντίστοιχη γονιδιακή βλάβη: Alagille syndrome (Jagged1) Bardet-Biedl syndrome (BBS1, BBS2, BBS4, MKKS) Beckwith-Wiedemann (CDKN1C) Branchio-oto-renal syndrome (EYA1) Campomelic dysplasia (SOX9) Denys Drash (WT1) DiGeorge syndrome (22 q 11.2) Ectrodactyly ectodermal dysplasia and clefting (p63) Fanconi s anaemia (FAA) Glutaric aciduria (GCDH) Kallmann s syndrome (KAL) Meckel-Gruber syndrome (17 q κ.ά.) Oral-facial-digital syndrome type I (Cxorf5) Renal-coloboma syndrome (PAX2) Renal cysts and diabetes syndrome (HNF1β) Simpson-Golabi-Behmel syndrome (GPC3) Smith-Lemli-Opitz syndrome (έλλειµµα στη βιοσύνθεση της χοληστερόλης) (DHCRT στην πλευρά 11 q 12.13) Zellweger syndrome (µετάλλαξη πρωτεΐνης) (1) Ανωµαλίες από το ουροποιητικό σύστηµα παρατηρούνται επιπλέον και στην τρισωµία 21,18,13,45Χ, τριπλοειδία, τρισωµία 9 (µωσαϊκισµός), διπλασιασµός 10q όπως και στα σύνδροµα Prune-belly, Pierre-Robin, Roberts, Marfan, VACTERL και VATER. 32,37 42

43 Παρουσίαση µερικών εκ των γενετικών συνδρόµων µε ιδιαίτερα σηµεία από το ουροποιητικό σύστηµα Bardet-Biedl (Laurence-Moon-Biedl) syndrome Το σύνδροµο είναι συµβατό µε τη ζωή, τα άτοµα φορείς στο σύνολό τους πάσχουν από πολυκυστική νεφρική δυσπλασία, κρυψορχία, υπογοναδισµό και διάφορες δυστροφίες του αµφιβληστροειδούς. Η διάγνωση του συνδρόµου παρουσιάζει αρκετές δυσκολίες, ιδιαίτερα εάν το οικογενειακό ιστορικό είναι αρνητικό. Σύνδροµο Beckwith - Wiedemann Είναι σύνδροµο που εκτός από οργανοµεγαλία παρουσιάζει αυξηµένο κίνδυνο ανάπτυξης µιας νεοπλασίας. Αφορά 1: γεννήσεις και κληρονο- µείται µε αυτοσωµατική κυρίαρχη κληρονοµικότητα. Προγεννητικά ανευρίσκονται αυξηµένο µέγεθος νεφρού, υδρονέφρωση και κύστεις νεφρού διαφόρου µεγέθους, αύξηση του µεγέθους της γλώσσας και έµβρυο µεγαλύτερο σε σχέση µε την ηλικία κύησης. Μετά τη γέννηση το βρέφος παρουσιάζει εξόµφαλο, µακρογλωσσία, µακροστοµία. Τα νεογνά αυτά τίθενται µετά τη διάγνωση σε οµάδα υψηλού κινδύνου, ιδιαίτερα για τυχόν ανάπτυξη νεφροβλαστώµατος. DiGeorge syndrome (22qii deletion) Το σύνδροµο περιλαµβάνει συγγενή καρδιοπάθεια, ανωµαλίες απουσία θύµου αδένα, υπερωιοσχιστία και ανωµαλίες στα Τ-λεµφοκύτταρα. Προβλήµατα από τα κάτω άκρα µε τη µορφή της ραιβοϊπποποδίας, ενώ στα άνω ανωµαλίες από τον αντίχειρα. Από το ουροποιητικό σύστηµα υπάρχει αµφοτερόπλευρη υδρονέφρωση, ουρητηροκήλη και ολιγο-υδράµνιο. Σύνδροµο Kallmann Το σύνδροµο χαρακτηρίζεται σε ποσοστό 40% από ετερο- ή αµφοτερόπλευρη αγενεσία νεφρού, αν και έχει περιγραφεί συνδυασµός µε πολυκυστικό δυσπλαστικό νεφρό (MCDK). Εκτός των νεφρικών αυτών βλαβών το σύνδρο- µο περιλαµβάνει µείωση της αίσθησης της όσφρησης λόγω αγενεσίας των ο- σφρητικών βολβών, µε αποτέλεσµα αδυναµία ανίχνευσης των οσµών µέχρι πλήρη ανοσµία. 43