ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΔΕΙΚΤΩΝ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΠΡΙΝ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΥΓΙΕΙΝΟΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΑΙΔΙΟΥ Β ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ: ΦΑΝΗ ΑΘΑΝΑΣΙΑΔΟΥ ΠΙΠΕΡΟΠΟΥΛΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤ. ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΔΕΙΚΤΩΝ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΠΡΙΝ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΥΓΙΕΙΝΟΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΕΛΕΥΘΕΡΙΑΣ Ν. ΜΟΣΧΟΥΣ ΙΑΤΡΟΥ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2012

2 2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Α. ΧΙΤΟΓΛΟΥ ΜΑΚΕΔΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Ι. ΡΟΥΣΣΟ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α. ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Α. ΧΙΤΟΓΛΟΥ ΜΑΚΕΔΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Ι. ΡΟΥΣΣΟ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α. ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Φ. ΑΘΑΝΑΣΙΑΔΟΥ ΠΙΠΕΡΟΠΟΥΛΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Μ. ΑΡΒΑΝΙΤΙΔΟΥ ΒΑΓΙΩΝΑ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Α. ΕΥΑΓΓΕΛΙΟΥ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Π. ΚΑΡΔΑΡΑΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκριση της διδακτορικής διατριβής από το Ιατρικό Τμήμα της Σχολής Επιστημών Υγείας του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωμών του συγγραφέα» (Νόμος 5343/32, αρθρ και ν. 1268/82, αρθρ. 50 8)

3 3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ

4 4

5 5 Στους γονείς μου. Η θέλησή τους να αφυπνίζουν πάντα το ισχυρότερο εγώ που κρύβεται μέσα μου, με εμπνέει. Η δέσμευσή τους να μου δίνουν πάντα τον καλύτερο εαυτό τους, με συγκινεί. Η προθυμία τους να με καθοδηγούν πάντα στην πρόοδο, με ενθαρρύνει στο να προσπαθώ να τους μοιάσω. Στους Δανιήλ και Δέσποινα. Με αγάπη

6 6

7 7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ... 7 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ Επιδημιολογία Ορισμός Δείκτες για την εκτίμηση της παχυσαρκίας Προδιαθεσικοί παράγοντες παιδικής παχυσαρκίας Επιπτώσεις της παιδικής παχυσαρκίας ΛΙΠΩΔΗΣ ΙΣΤΟΣ Γενικά Ανατομία του λιπώδη ιστού Λιποκύτταρο Λευκό λιποκύτταρο Φαιό λιποκύτταρο Δημιουργία του λιπώδη ιστού Ρύθμιση δημιουργίας λιπώδη ιστού ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΚΑΙ ΛΙΠΩΔΗΣ ΙΣΤΟΣ Ανάπτυξη φλεγμονής στο λιπώδη ιστό Μεταβολές στα λιποκύτταρα Διήθηση με μακροφάγα Ενεργοποίηση ενδοθηλιακών κυττάρων... 47

8 Κυτταρική επικοινωνία (cross-talk) ανάμεσα στα κύτταρα του λιπώδη ιστού ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΟ ΛΙΠΩΔΗ ΙΣΤΟ Λιποκίνες Προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες Παράγων νέκρωσης των όγκων α (TNF-α) Ιντερλευκίνη 6 (IL-6) Χημειοτακτική πρωτεΐνη των μονοκυττάρων (MCP-1) Λιποκίνες που σχετίζονται με τη θρόμβωση και την υπέρταση Αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (PAI-1) Αγγειοτενσινογόνο (AGT) Λιποκίνη που συνδέεται με το μεταβολισμό της βιταμίνης Α Πρωτεΐνη που συνδέει τη ρετινόλη (Retinol-binding protein-4, RBP-4) Άλλες λιποκίνες Λεπτίνη Αντιπονεκτίνη Απελίνη Βισφατίνη Ρεζιστίνη C-αντιδρώσα πρωτεΐνη Νατριουρητικό πεπτίδιο των κόλπων (ANP) Απτοσφαιρίνη Ουρικό οξύ ΦΛΕΓΜΟΝΗ, ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΣΚΟΠΟΣ... 91

9 9 2. ΑΤΟΜΑ ΠΟΥ ΜΕΛΕΤΗΘΗΚΑΝ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Άτομα που μελετήθηκαν Μέθοδοι Αναλώσιμα Εργαστηριακός εξοπλισμός ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ

10 10

11 11 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Στο πρόσφατο παρελθόν, το αυξημένο βάρος συνήθως θεωρούνταν σημάδι υγείας, ευρωστίας και/ή γονιμότητας. Η παχυσαρκία αποτελούσε πρόβλημα που σχετιζόταν μόνο με την εξωτερική εμφάνιση και μικρής σημασίας επιβαρυντικός παράγοντας για τα καρδιαγγειακά νοσήματα, κυρίως λόγω των κακών συνηθειών και του τρόπου ζωής των παχύσαρκων ατόμων και όχι από την ίδια την παχυσαρκία. Σήμερα γνωρίζουμε ότι η παχυσαρκία τείνει να συνοδεύεται από πολλούς κινδύνους για την υγεία. Παρά την κακή κοινωνική κριτική, διακρίσεις και τα προβλήματα υγείας που προκαλεί η παχυσαρκία εξελίσσεται σε ένα σημαντικό ιατροκοινωνικό πρόβλημα με επιδημικές διαστάσεις, ιδιαίτερα στο δυτικοποιημένο εξελιγμένο κόσμο. Πιο συγκεκριμένα, το 2008, σύμφωνα με τη Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (World Health Organization, WHO), 205 εκατομμύρια άνδρες και 297 εκατομμύρια γυναίκες άνω των 20 ετών ήταν παχύσαρκοι ανά τον κόσμο, και τα ποσοστά παχυσαρκίας είχαν διπλασιαστεί από το 1980 μέχρι το Σημαντικό στοιχείο του ενήλικου ανθρώπινου σώματος δεν είναι μόνο η συνολική ποσότητα αλλά και η κατανομή του λίπους στο σώμα. Η κατανομή αυτή σχετίζεται με τον κίνδυνο μελλοντικής ασθένειας, ανεξάρτητα από το βαθμό της παχυσαρκίας 2. Οι ενήλικες διακρίνονται σε εκείνους που παρουσιάζουν "ανδρικού τύπου" κατανομή λίπους, με τάση να συσσωρεύουν λίπος γύρω από τη μέση, και οι οποίοι βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο για καρδιαγγειακά νοσήματα και σε εκείνους που έχουν "γυναικείου τύπου" κατανομή λίπους στο σώμα, με τάση να συσσωρεύουν λίπος στην περιοχή των γλουτών. Ο λιπώδης ιστός θεωρείται σήμερα ένας ενδοκρινής αδένας, δεδομένου ότι κάτω από συγκεκριμένες μεταβολικές συνθήκες παράγει πολλά βιοδραστικά πεπτίδια 3 και προ-φλεγμονώδεις ουσίες, που εκτός από τη δράση τους εντός του λιπώδη ιστού, επιδρούν πάνω σε άλλους ιστούς και όργανα, μέσω της κυκλοφορίας, οδηγώντας σε γενικευμένη φλεγμονή.

12 12 Πολλοί από τους παχύσαρκους ενήλικες ήταν, κατά πάσα πιθανότητα, παχύσαρκοι και κατά την παιδική τους ηλικία. Φαίνεται ότι το υπερβάλλον βάρος μπορεί να αποτελεί από μόνο του έναν παράγοντα επικινδυνότητας για μελλοντική παχυσαρκία. Η παχυσαρκία αποτελεί, επίσης, παράγοντα κινδύνου για σημαντικές παθήσεις, όπως η καρδιαγγειακή νόσος, ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) τύπου 2, η αρτηριακή υπέρταση και μερικές μορφές καρκίνου, ενώ επιπλέον σχετίζεται και με αυξημένη θνητότητα. Μετά από 44 έτη παρακολούθησης, η επιδημιολογική μελέτη Framingham Heart Study έδειξε ότι ο κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου (στηθάγχη, στεφανιαία νόσος, έμφραγμα ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) ήταν υψηλότερος στους υπέρβαρους και παχύσαρκους άνδρες και στις παχύσαρκες γυναίκες έπειτα από διόρθωση για την ηλικία, το κάπνισμα, την αρτηριακή υπέρταση, την υπερχολεστερολαιμία και το σακχαρώδη διαβήτη. Αντιθέτως, τα οφέλη από την απώλεια σωματικού βάρους είναι πολλαπλά και συνίστανται στη βελτίωση των παραγόντων κινδύνου για ΚΑΝ, τη μείωση της ινσουλινοαντίστασης στα άτομα με κοιλιακή παχυσαρκία, στη μείωση του επιπολασμού του ΣΔ τύπου 2 στα άτομα με προδιάθεση για διαβήτη, στη μείωση των συμπτωμάτων από το μυοσκελετικό σύστημα, αλλά και στη γενικότερη βελτίωση της ποιότητας ζωής. Η παχυσαρκία είναι ένας σημαντικότατος παράγοντας κινδύνου για τα καρδιαγγειακά νοσήματα (ΚΑΝ), αλλά την κύρια αιτία δημιουργίας των ΚΑΝ και θνησιμότητας στις αναπτυγμένες χώρες, αποτελεί η αθηροσκλήρωση 4. Πρόκειται για μία πολυπαραγοντική νόσο η οποία οφείλεται σε φλεγμονώδεις, οξειδωτικές και μηχανικές διεργασίες. Πολλές κλινικές μελέτες, όπως αυτή των Muta και συν., πραγματοποιήθηκαν τα τελευταία έτη με σκοπό τη διερεύνηση των πιθανών παραγόντων κινδύνου που εμπλέκονται στην παθογένεια της αθηροσκλήρωσης και της καρδιαγγειακής νόσου 5. Γνωρίζοντας τη μοριακή βάση δημιουργίας της αθηρωματώδους πλάκας και έχοντας τη δυνατότητα προσδιορισμού των παραγόντων στον ορό ή στο πλάσμα, μπορούμε να αναγνωρίσουμε άτομα με αυξημένο κίνδυνο για ΚΑΝ (screening) 6. Το γεγονός ότι η αθηρωματική διαδικασία ξεκινά από την παιδική ηλικία, ότι η παιδική παχυσαρκία ευθύνεται σε μεγάλο ποσοστό για την παχυσαρκία στην ενήλικη ζωή και ότι η παχυσαρκία αποτελεί παράγοντα κινδύνου για ΚΑΝ, έχει

13 13 οδηγήσει την κλινική πράξη και τη σύγχρονη έρευνα προς την διόρθωση και πρόληψη της παχυσαρκίας. Ο λόγος αυτός και η προτροπή της Καθηγήτριας κ. Α. Μακέδου με ώθησε στη διενέργεια αυτής της μελέτης με σκοπό τη διερεύνηση παραγόντων φλεγμονής σε παιδιά με αυξημένο βάρος σώματος. Για το σκοπό αυτό διερευνήθηκαν δείκτες φλεγμονής σε 22 παιδιά με υπερβάλλον σωματικό βάρος, προκειμένου να μελετηθεί η επίδραση της απώλειας βάρους στις μεταβολές αυτών των δεικτών. Η μελέτη διακρίνεται σε Γενικό Μέρος, όπου παρατίθεται ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας σχετικά με την παχυσαρκία και τη φλεγμονή, και σε Ειδικό Μέρος, όπου παρουσιάζονται το υλικό και η μεθοδολογίες που χρησιμοποιήθηκαν, τα αποτελέσματα και τα συμπεράσματα της μελέτης. Θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά την Καθηγήτρια της Παιδιατρικής, Βιοπαθολόγο κ. Αρετή Χίτογλου-Μακέδου, πρώτη επιβλέπουσα αυτής της διατριβής, για την υποστήριξη, το ενδιαφέρον, την συμπαράσταση, την καθοδήγηση και την αμέριστη βοήθεια που μου πρόσφερε από την στιγμή της ανάθεσης του θέματος έως και την στιγμή της ολοκλήρωσής της. Αισθάνομαι την υποχρέωση να ευχαριστήσω τη διευθύντρια της Β Παιδιατρικής Κλινικής Α.Π.Θ., καθηγήτρια Παιδιατρικής Αιματολογίας κ. Φανή Αθανασιάδου- Πιπεροπούλου και μέλος της επταμελούς εξεταστικής επιτροπής, που μου έδωσε τη δυνατότητα να μελετήσω παιδιά που προερχότανε και από την Β Παιδιατρική Κλινική. Ευχαριστώ επίσης θερμά τον Καθηγητή της Παιδιατρικής, κ Ρούσσο Ισραέλ, Παιδίατρο-Ενδοκρινολόγο, δεύτερο μέλος της τριμελούς συνβουλευτικής επιτροπής, και τον Επίκουρο Καθηγητή κ. Γιαννόπουλο Ανδρέα, Παιδίατρο - Παιδοκαρδιολόγο, τρίτο μέλος της συμβουλευτικής επιτροπής, για τις χρήσιμες υποδείξεις τους. Θα ήθελα να αναφερθώ με σεβασμό στην μνήμη της Καθηγήτριας κ. Αλεξίου Στέλλας που ήτανε το τρίτο μέλος της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής. Η καλή της πρόθεση και οι πολύτιμες συμβουλές της με ακολουθούν έως και σήμερα. Ιδιαίτερα ευχαριστώ την Διαιτολόγο-Διατροφολόγο κ. Καραμπόλα Μαρία για την πολύτιμη και ουσιαστική συμβολή της στην διαιτητική παρέμβαση στα

14 14 παιδιά της διατριβής, που με υπομονή, φιλική διάθεση και ευγένεια περιέβαλε όχι μόνο τα παιδιά, αλλά και τους γονείς ή παππούδες συνοδά μέλη. Στο σημείο αυτό δεν θα μπορούσα να παραλείψω να ευχαριστήσω την κ. Καλή Μακέδου, Ιατρό Βιοπαθολόγο και εκλεγμένη Λέκτορα Ιατρικής Σχολής Α.Π.Θ. που με την εμπειρία της συνέβαλε σημαντικά στην εκπόνηση αυτής της διατριβής. Τέλος, οφείλω ένα μεγάλο ευχαριστώ στις οικογένειες των παιδιών που συνέβαλαν στην ολοκλήρωση αυτής της μελέτης, και κυρίως στα ίδια τα παιδιά για την προθυμία, την επιμονή και την υπομονή τους.

15 15 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

16 16

17 17 1. ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ 1.1. Επιδημιολογία Η παχυσαρκία αποτελεί σήμερα ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα υγείας στις προηγμένες κοινωνίες και μια κύρια αιτία αύξησης της θνησιμότητας παγκοσμίως. Η παχυσαρκία ορίζεται ως η παθολογικά αυξημένη εναπόθεση λίπους στο ανθρώπινο σώμα. Σήμερα ο επιπολασμός της παχυσαρκίας έχει αυξηθεί δραματικά και αποτελεί ένα σημαντικό ιατροκοινωνικό πρόβλημα, που σύμφωνα με την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (WHO) έχει λάβει επιδημικές διαστάσεις, ιδιαίτερα στις Δυτικές κοινωνίες 1. Τα τελευταία χρόνια λόγω επικράτησης του Δυτικού τύπου διατροφής και εγκατάλειψης της Μεσογειακής δίαιτας παρατηρείται η αύξηση της συχνότητας της παχυσαρκίας. Στις ΗΠΑ, πάνω από θάνατοι ετησίως σχετίζονται με την παχυσαρκία και 61% των ενηλίκων είναι υπέρβαροι ή παχύσαρκοι. Όσον αφορά την παιδική παχυσαρκία έχει μετατραπεί σε παγκόσμια επιδημία, η οποία καταλήγει σε ποσοστό 85% σε παχύσαρκους ενήλικες, με όλες τις δυσμενείς επιπτώσεις. Παχύσαρκα παιδιά με οικογενειακό ιστορικό ΚΑΝ, έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν ΚΑΝ στην ενήλικο ζωή, απ ότι παιδιά με φυσιολογικό σωματικό βάρος, με το ίδιο οικογενειακό ιστορικό 7. Σύμφωνα με μελέτες, τα Ελληνόπουλα παρουσιάζουν παχυσαρκία σε ποσοστό 8,5%, ενώ σε άλλες χώρες της Ευρώπης τα ποσοστά είναι Ισπανία 9,2%, Ιταλία 6,1% και Ρωσία 11,8% Το ποσοστό υπέρβαρων ή παχύσαρκων Ελληνόπουλων ηλικίας 2 6 ετών είναι κατά μέσο όρο 18% και σε ηλικίες ετών είναι 16%. Στην Ευρώπη, το 2011, η Ελλάδα κατέχει την πρώτη θέση στη συχνότητα υπέρβαρων και παχύσαρκων αγοριών ηλικιών 7-11 ετών, σύμφωνα με την International Obesity Task Force (IOTF) (Σχήμα 1). Η επιδημική αύξηση της παχυσαρκίας αποτελεί αντικείμενο μελέτης για τις ανεπτυγμένες κοινωνίες που προσπαθούν να υιοθετήσουν υγιεινά πρότυπα

18 18 διατροφής και τρόπου ζωής, διότι η αύξηση του σωματικού βάρους οδηγεί σε αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα, μείωση της παραγωγικότητας, αύξηση του κόστους για την διασφάλιση της υγείας, κοινωνικά προβλήματα διακρίσεις, ψυχολογικές επιπτώσεις. Εικόνα 1. Συχνότητα υπέρβαρων και παχύσαρκων αγοριών, 7-11 ετών, σε χώρες της Ευρώπης, σύμφωνα με την IOTF. ( H American Obesity Association (AOA) υποστηρίζει ότι η παχυσαρκία αποτελεί παθολογική κατάσταση και είναι χρόνια νόσος διότι, σύμφωνα με το Stedman's Medical Dictionary, νόσος είναι κάθε παθολογική κατάσταση η οποία πληρεί δύο τουλάχιστον από τα ακόλουθα τρία χαρακτηριστικά: α) αναγνωρίσιμα συμπτώματα και σημεία, β) αναγνωρισμένους αιτιολογικούς παράγοντες και γ) ανατομικές μεταβολές. Ως αναγνωρίσιμα συμπτώματα και σημεία νοούνται: η περίσσεια αποθήκευσης λιπώδους ιστού, η αύξηση στο μέγεθος και στον αριθμό των λιποκυττάρων, η αντίσταση στην ινσουλίνη, η αύξηση των επιπέδων ινσουλίνης στο αίμα, η αυξημένη αρτηριακή πίεση, τα αυξημένα επίπεδα

19 19 χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων στο αίμα, τα μειωμένα επίπεδα των υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (HDL) και λειτουργικές μεταβολές του συμπαθητικού και του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος. Αναγνωρισμένοι αιτιολογικοί παράγοντες είναι οι γενετικοί, οι μεταβολικοί, οι κοινωνικοί και παράγοντες της ατομικής κουλτούρας. Τέλος, αναγνωρισμένη ανατομική αλλοίωση αποτελεί η αύξηση της περιμέτρου μέσης, η αύξηση του πάχους της δερματικής πτυχής και η αύξηση του ΒΜΙ. Η παχυσαρκία πληρώντας και τα τρία παραπάνω σημεία θεωρείται πλέον ασθένεια. Από την άλλη πλευρά η παχυσαρκία θεωρείται χρόνια νόσος, αφού απαιτείται ισόβια θεραπεία, οι θεραπείες ελέγχου δεν θεραπεύουν την ασθένεια, δεν υπάρχουν βραχυπρόθεσμες μόνιμες λύσεις και η νόσος υποτροπιάζει με την διακοπή της θεραπευτικής αγωγής Ορισμός Σύμφωνα με έναν απλοϊκό ορισμό, παχυσαρκία είναι το υπερβάλλον σωματικό λίπος ή αυξημένη λιπαρότητα. Εντούτοις, ως ορισμός προκαλεί άμεσα ερωτήματα όπως, με ποιόν τρόπο μετριέται αυτό το λίπος σώματος και ποιο είναι το όριο που χρησιμοποιείται έτσι ώστε να οριστεί η υπέρβαση του ορίου αυτού. Εάν η παχυσαρκία συνίσταται σε υπερβάλλον σωματικό λίπος, τότε είναι άμεση η ανάγκη χρήσης ενός πιο ουδέτερου όρου για την περιγραφή του ποσοστού του λίπους στο σώμα, το οποίο μπορεί να αναφερθεί ως αποθηκευμένο λίπος. Αυτό ορίζεται ως η συνολική ποσότητα σωματικού λίπους, η οποία εκφράζεται είτε ως η συνολική μάζα του λίπους (σε κιλά), είτε, εναλλακτικά, ως ποσοστό της συνολικής μάζας του σώματος. Η μάζα του λίπους σχετίζεται υψηλά με τη μάζα του σώματος, ενώ η ποσοστιαία της τιμή δεν σχετίζεται με το μέγεθος του σώματος. Σύμφωνα με τον WHO, η παχυσαρκία ορίζεται ως η περίσσεια βάρους για δεδομένο ύψος, με κριτήριο το Δείκτη Μάζας Σώματος (Body Mass Index, BMI), που υπολογίζεται ως βάρος (Kg) / ύψος 2 (m 2 ). Ο υπέρβαρος ενήλικας έχει τιμές ΒΜΙ 25 Kg/m 2, ενώ τιμές ΒΜΙ 30 Kg/m 2 ορίζουν την παχυσαρκία 12. Στα

20 20 παιδιά, δεδομένης της συνεχούς ανάπτυξης μέχρι την ηλικία των 18 ετών, η εκτίμηση της παχυσαρκίας γίνεται βάσει του ΒΜΙ για τη δεδομένη ηλικία Δείκτες για την εκτίμηση της παχυσαρκίας Η ιδανική μέτρηση του σωματικού λίπους θα πρέπει να είναι ακριβής, σχολαστική, ευπρόσιτη, αποδεκτή και τεκμηριωμένη. Ακρίβεια και η σχολαστικότητα σημαίνει πως κατά τη μέτρηση πρέπει να αποκλείεται η επίδραση εξωγενών παραγόντων, ώστε η μέτρηση να έχει επαναληψιμότητα. Η πρόσβαση στη μέτρηση σχετίζεται με την απλότητα, το κόστος και την ευκολία χρήσης της μεθόδου, ο βαθμός αποδοχής αναφέρεται στο βαθμό παρεμβατικότητας της μεθόδου και η τεκμηρίωση σχετίζεται με την ύπαρξη τιμών μέτρησης προς κλινική εκτίμηση. Οι μέθοδοι που συνήθως χρησιμοποιούνται για τη μέτρηση του σωματικού λίπους διακρίνονται σε εργαστηριακές και ανθρωπομετρικές. Στις εργαστηριακές ανήκουν η ζύγιση μέσα σε νερό, η μέτρηση με τη βοήθεια ραδιενεργού καλίου, η απορροφησιομέτρηση με τη χρήση ακτίνων Χ, η αξονική τομογραφία (CT) και η απεικόνιση με τη χρήση μαγνητικού συντονισμού (MRI). Αυτές οι μέθοδοι είναι ιδιαίτερα χρήσιμες όταν πρόκειται να επικυρώσουν άλλες μεθόδους, που βασίζονται σε ανθρωπομετρικές μετρήσεις. Μια άλλη μέθοδος, αρκετά δημοφιλής, είναι η ανάλυση με βιοηλεκτρική αντίσταση (ΒΙΑ), η οποία στηρίζεται στην αρχή ότι το λίπος του σώματος δεν περιέχει καθόλου νερό και έτσι έχει υψηλή αντίσταση στον ηλεκτρισμό 14. Έτσι, κατά τη μέθοδο αυτή τοποθετούνται ηλεκτρόδια στα άκρα του σώματος και επιτρέπεται η διέλευση μικρής ποσότητας ρεύματος, ώστε να μετρηθεί η αντίσταση ανάμεσα στα ηλεκτρόδια. Όλες αυτές οι μέθοδοι είναι αξιόλογες ως εργαλεία έρευνας και είναι ιδιαιτέρως χρήσιμες όταν χρησιμοποιούνται με σκοπό να επικυρώσουν άλλες μεθόδους, οι οποίες βασίζονται στις ανθρωπομετρικές. Εντούτοις, δεν είναι κατάλληλες για την καθημερινή κλινική πρακτική, λόγω του υψηλού τους κόστους, της χρονοβόρας λήψης αποτελεσμάτων και της περιορισμένης πρόσβασής τους, μιας και ο εξοπλισμός βρίσκεται κυρίως σε ερευνητικά ή τριτοβάθμια κέντρα αναφοράς.

21 21 Κανένας διαθέσιμος τρόπος μέτρησης δεν μπορεί να ικανοποιεί όλα τα κριτήρια που προαναφέρθηκαν. Οι μετρήσεις που είναι πολύ ακριβείς, όπως η μέτρηση του βάρους μέσα σε νερό ή με τη χρήση μαγνητικού συντονισμού, είναι πολύ ακριβές. Την ίδια στιγμή, οι ευπρόσιτες και φθηνότερες μέθοδοι, οι οποίες βασίζονται στην ανθρωπομετρία υστερούν σε ακρίβεια. Η ανθρωπομετρία είναι παγκοσμίως εφαρμόσιμη, φθηνή και μη επεμβατική μέθοδος μέτρησης του μεγέθους, του σχήματος και της σύστασης του ανθρώπινου σώματος. Αντικατοπτρίζει τόσο τη σωματική υγεία, όσο και τη διατροφή κι είναι ικανή να προβλέψει το βαθμό επιτυχίας, τους παράγοντες κινδύνου και το επίπεδο επιβίωσης 15. Τα περισσότερο ευρέως χρησιμοποιούμενα μέτρα για την πρόβλεψη της παχυσαρκίας είναι το βάρος και το ύψος, η μέτρηση της δερματικής πτυχής και η μέτρηση της περιφέρειας μέσης ή συνδυασμός τους. Μέτρηση βάρους και ύψους Μια κοινή και λανθασμένη αντίληψη σχετικά με μέτρηση βάρους και ύψους είναι ότι είναι εύκολη στην εκτέλεσή της και ακόμη ότι δεν προϋποθέτει ειδική εκπαίδευση και εποπτεία για τη λήψη μετρήσεων με ακρίβεια και σαφήνεια. Αυτό όμως δεν ισχύει στην πραγματικότητα, αφού όπως κάθε άλλη μέτρηση και οι μετρήσεις αυτές απαιτούν τη δέουσα προσοχή. Τα παιδιά θα πρέπει να ζυγίζονται φορώντας τα εσώρουχά τους και στην περίπτωση ζύγισης βρεφών θα πρέπει να γίνεται η κατάλληλη προσαρμογή για τα ρούχα που φορούν. Το όργανο μέσω του οποίου γίνεται η μέτρηση θα πρέπει να είναι ψηφιακό ή, εάν δεν είναι εφικτό, μία ζυγός, ή εάν και αυτό δεν είναι εφικτό, μία ζυγαριά με ελατήριο υψηλής ποιότητας. Για τη μέτρηση του ύψους υπάρχει πληθώρα αναστημόμετρων, τα οποία θα πρέπει να ελέγχονται και οι διαβαθμίσεις τους να διορθώνονται κάθε φορά πριν την έναρξη των μετρήσεων. Το κεφάλι του ατόμου θα πρέπει να βρίσκεται στο επίπεδο του Frankfort, δηλαδή η γραμμή της όρασης θα πρέπει να είναι κατακόρυφη σε σχέση με το σώμα και θα πρέπει να ζητηθεί από το άτομο να

22 22 σταθεί ευθυτενές, έτσι ώστε οι φτέρνες, οι γλουτοί και οι ώμοι να ακουμπούν τον τοίχο. Ο ΒΜΙ, όπως αναφέρθηκε, είναι ένας κοινά χρησιμοποιούμενος δείκτης εκτίμησης της αύξησης του σωματικού βάρους και της παχυσαρκίας. Ο ΒΜΙ έχει το πλεονέκτημα ότι είναι απλός και εύκολα επαναλήψιμος δείκτης αφού χρειάζεται για τον υπολογισμό του μετρήσεις όπως βάρος και ύψος σώματος. Στον Πίνακας 1 φαίνονται οι κατηγορίες στις οποίες ταξινομούνται οι ενήλικες ανάλογα με τον ΒΜΙ. Πρέπει, όμως, να τονιστεί ότι ο δείκτης αυτός δεν είναι «ιδανικός», αφού δεν έχει άμεση γραμμική συσχέτιση με το ποσοστό σωματικού λίπους. Μειονεκτεί, επίσης, στο γεγονός ότι μπορεί να χαρακτηρίσει ως υπέρβαρα παιδιά με αυξημένη μυϊκή ή οστική μάζα. Πίνακας 1. Ταξινόμηση ενηλίκων ανάλογα με το δείκτη μάζας σώματος. Ενήλικες ΒΜΙ (kg/m 2 ) Φυσιολογικού Βάρους 18,5 24,9 Υπέρβαροι 25,5 29,9 Παχύσαρκοι Τάξη Ι 30,0 34,9 Τάξη ΙΙ 35,0 39,9 Τάξη ΙΙΙ >40,0 Περίμετρος μέσης Ένας άλλος δείκτης για τον καθορισμό της παχυσαρκίας, εκτός από τον BMI, είναι η Περίμετρος Μέσης, η οποία χρησιμοποιείται για την εκτίμηση

23 23 ειδικότερα του κοιλιακού λίπους και συνδέεται με παθολογικές καταστάσεις του μεταβολισμού, όπως το παθολογικό λιπιδαιμικό προφίλ, τόσο στους ενήλικες όσο και στα παιδιά Η μέτρηση γίνεται με μία μεζούρα που τυλίγεται γύρω από την κοιλιακή περιοχή στο ύψος των ισχύων και κάτω από την θωρακική κοιλότητα. Για τους άνδρες η περίμετρος μέσης δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 94 εκατοστά, ενώ για τις γυναίκες δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 80 εκατοστά. Για τα παιδιά η τιμή της περιμέτρου μέσης είναι ανάλογη προς την ηλικία και το φύλο του παιδιού και καθορίζεται με βάση πρότυπων τιμών 24. Ο προσδιορισμός της σε άνδρες και γυναίκες, αντίστοιχα, γίνεται ως εξής: Ποσοστό (%) σωματικού λίπους σε άνδρες = [0,567 περίμετρος μέσης (cm)] + [0,101 ηλικία (έτη) ] 31,8 Ποσοστό (%) σωματικού λίπους σε γυναίκες = [0,439 περίμετρος μέσης (cm)] + [0,221 ηλικία (έτη) ] 9,4 Λόγος περιμέτρου μέσης / περιμέτρου ισχίων Ο λόγος περιμέτρου μέσης / περιμέτρου ισχίων (waist-to-hip ratio, WHR), αποτελεί έναν ακόμη δείκτη για την εκτίμηση της παχυσαρκίας. Αποτελεί έναν καθαρό αριθμό και στους άνδρες δεν πρέπει να υπερβαίνει το 0,9, ενώ στις γυναίκες το 0,85. Χρησιμοποιείται, κυρίως, για την αξιολόγηση του κοιλιακού λίπους 25. Στα παιδιά συνήθως δεν χρησιμοποιείται ο δείκτης αυτός. Μέτρηση πάχους δερματικών πτυχών Η μέτρηση του πάχους της δερματικών πτυχών γίνεται για την αξιολόγηση του ποσοστού του σωματικού λίπους 26. Η μέτρηση αξιολογεί το πάχος του υποκείμενου υποδόριου λίπους και χρησιμοποιείται τόσο στα παιδιά όσο και στους ενήλικες (20-60 ετών). Συνίσταται σε υπολογισμό του πάχους των δερματικών πτυχών του δικέφαλου, του τρικέφαλου, του υποπλάτιου και του άνω λαγόνιου μυός. Το άθροισμα και των τεσσάρων αυτών διαμέτρων αποτελεί ευρύτατα χρησιμοποιούμενο δείκτη. Ο δείκτης αυτός ή απλά το πάχος της δερματικής πτυχής του τρικέφαλου μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε

24 24 συσχέτιση με την ηλικία για τον υπολογισμό της συνολικής περιεκτικότητας του σώματος σε λίπος. Συγκεκριμένα, για τον υπολογισμό χρησιμοποιείται ο παρακάτω τύπος στους άνδρες και στις γυναίκες, αντίστοιχα Ποσοστό (%) σωματικού λίπους σε άνδρες = (1,31 πάχος δερματικής πτυχής τρικέφαλου) + [0,43 ηλικία (έτη)] 9,2 Ποσοστό (%) σωματικού λίπους σε γυναίκες = (0,944 πάχος δερματικής πτυχής τρικέφαλου) + [0,279 ηλικία (έτη)] + 4,6 Το μειονέκτημα της μέτρησης του πάχους της δερματικής πτυχής είναι ότι, προς το παρόν, δεν υπάρχουν διαγράμματα ανάπτυξης για την αναλογία της δερμτικής πτυχής, γεγονός που μειώνει την προγνωστική δύναμη της μεθόδου. Εκτίμηση της παχυσαρκίας στα παιδιά Στα παιδιά η ανθρωπομετρία αλλάζει ανάλογα με την ηλικία. Για να ελεγχθεί το κάθε παιδί ξεχωριστά οι μετρήσεις πρέπει να ρυθμιστούν για να μπορούν να συγκριθούν με τις τιμές άλλων παιδιών της ίδιας ηλικίας. Η ρύθμιση γίνεται συγκρίνοντας τις τιμές του παιδιού με μια κατάλληλη τιμή αναφοράς, από διαγράμματα ή πίνακες. Υπάρχουν τρεις διαφορετικοί τρόποι έκφρασης της προσαρμοσμένης τιμής των ανθρωπομετρικών ελέγχων: ως εκατοστιαία θέση της μέσης τιμής, ως εκατοστιαία θέση και ως τιμή Ζ. Το επί τοις εκατό της μέσης τιμής είναι 100 φορές η μέτρηση, διαιρούμενη από τη μέση τιμή ή το μέσο όρο της τιμής αναφοράς προς την ηλικία του παιδιού (ή στην περίπτωση βάρους συγκριτικά με το ύψος, το βάρος διαιρείται δια τη μέση τιμή ή το μέσο όρο της τιμής αναφοράς προς το ύψος του παιδιού). Για τον ορισμό της εκατοστιαίας θέσης, η μέτρηση αποτυπώνεται σε ένα γράφημα ανάπτυξης και η τιμή της εκατοστιαίας θέσης του παιδιού υπολογίζεται από τις καμπύλες του γραφήματος ανάπτυξης. Οι τιμές z είναι πολύ σχετικές με τις τιμές της εκατοστιαίας θέσης και αντικατοπτρίζουν τον αριθμό των τυπικών αποκλίσεων που η τιμή του παιδιού βρίσκεται πάνω ή κάτω του μέσου όρου ή της μέσης τιμής της τιμής αναφοράς.

25 25 Για παράδειγμα, τρία προτεινόμενα όρια σύμφωνα με τα οποία ορίζεται η παχυσαρκία, βασισμένα στο βάρος το προσαρμοσμένο για την ηλικία του παιδιού, είναι 120% της μέσης τιμής, η 97 η εκατοστιαία θέση και +2 τιμές Ζ αντίστοιχα. Και τα τρία αυτά όρια είναι παρόμοια το ένα με το άλλο, αναγνωρίζοντας ότι το 2-3% των ατόμων του πληθυσμού αναφοράς είναι υπέρβαρα. Ο απλούστερος τρόπος υπολογισμού της τιμής είναι το ποσοστό της μέσης τιμής, ο οποίος έχει χρησιμοποιηθεί περισσότερο από τους άλλους δύο 27. Οι εκατοστιαίες θέσεις μπορούν να διαβαστούν εύκολα από το γράφημα και οι γονείς μπορούν τα κατανοήσουν. Στην περίπτωση όπου υπάρχει κανονική κατανομή των τιμών, οι εκατοστιαίες θέσεις και οι τιμές z μπορούν να χρησιμοποιηθούν εναλλακτικά. Παρόλα αυτά, πολλές φορές δεν μπορεί να υπάρξει κάποια κατανομή κατά την οποία να μπορέσουμε να μετατρέψουμε τις εκατοστιαίας θέσεις σε τιμές z, κάτι που ισχύει κυρίως για τα ασύμμετρα δεδομένα, όπως το βάρος και το πάχος των πτυχώσεων του δέρματος. Η μέτρηση του βάρους αποτελεί τον απλούστερο και αμεσότερο δείκτη του μεγέθους του σώματος, εύκολη στη μέτρηση, φθηνή και μπορεί να αναπαραχθεί. Επίσης, εύλογα, είναι υψηλά συσχετισμένη με το λίπος του σώματος. Έτσι, προσαρμόζοντας το βάρος για το ύψος, η σχέση μεταξύ του βάρους και του σωματικού λίπους μπορεί να ισχυροποιηθεί, οδηγώντας με τον τρόπο αυτό σε έναν πιο ευαίσθητο και εξειδικευμένο δείκτη της αυξημένης εναπόθεσης λίπους. Θα πρέπει παρόλα αυτά να σημειώσουμε ότι οι δείκτες βάρους ύψους δεν μπορούν να μετρήσουν το κατά πόσο ένας άνθρωπος είναι παχύς, παρά μόνον το υπερβάλλον βάρος. Ένας από τους απλούστερους δείκτες, βασισμένος στο βάρος και στο ύψος, είναι το σχετικό βάρος. Προϋποθέτει έναν πίνακα ή ένα γράφημα του αναμενόμενου βάρους σχετικά με το ύψος και το φύλο του παιδιού (μερικές φορές είναι απαραίτητες οι τιμές της ηλικίας και το επίπεδο ωρίμανσης) και το βάρος του παιδιού εκφράζεται ως ποσοστό του αναμενόμενου βάρους (ως ποσοστό επί τοις εκατό της μέσης τιμής). Στην περίπτωση όπου το αναμενόμενο βάρος βασιστεί μονάχα στο ύψος και το φύλο, τότε ο δείκτης ονομάζεται βάρος για το δεδομένο ύψος, λόγω του ότι δεν υπολογίζει την ηλικία του παιδιού. Το διεθνές γράφημα αναφοράς βάρους ύψους του WHO 28

26 26 βασίζεται στην ηλικία των 10 ετών για τα κορίτσια και των 11,5 για τα αγόρια. Ο λόγος που συμβαίνει αυτό είναι ότι μετά την ηλικία αυτή, η σχέση βάρους ύψους δεν μπορεί να ρυθμιστεί, παρόλο που συνεχίζει να εξαρτάται από την ηλικία. Ως αποτέλεσμα, η σχέση βάρους ύψους δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί καθόλου κατά τη μέτρηση της αυξημένης αποθήκευσης λίπους στην εφηβική ηλικία. Η ανάγκη προσαρμογής του βάρους, τόσο για το ύψος, όσο και για την ηλικία, οδήγησε στην εφαρμογή ισχυρών δεικτών, όπως ο ΒΜΙ, για την εκτίμηση της παχυσαρκίας και στα παιδιά. Η φυσική ιστορία του δείκτη μάζας σώματος είναι παρόμοια με αυτή του σωματικού λίπους. Παρουσιάζει μία απότομη αύξηση κατά τη νηπιακή ηλικία, φτάνοντας στο ζενίθ στους 9 μήνες, ακολουθούμενη από μία πτώση έως τα 6 χρόνια και μετά σημειώνεται μία νέα αύξηση, η οποία διατηρείται έως την ενήλικη ζωή. Τα πρώτα διαγράμματα αφορούσαν παιδιά από τη Γαλλία 29, ενώ ακολούθησαν διαγράμματα πληθυσμών της Βόρειας Αμερικής, της Βρετανίας, της Σουηδίας, του Χονγκ Κονγκ και της Ολλανδίας Παρόλα αυτά, η επιτροπή ειδικών του WHO προτείνει πλέον το BMI για τον καθορισμό της παχυσαρκίας τόσο σε ενήλικες όσο και σε παιδιά. Προτείνεται η χρήση των Πρότυπων Εκατοστιαίων Καμπυλών 13 (Εικόνα 2) οι οποίες είναι διαφορετικές για αγόρια και κορίτσια. Παιδιά των οποίων ο ΒΜΙ κυμαίνεται ανάμεσα στην 85ⁿ και 95ⁿ εκατοστιαία θέση για την ηλικία και το φύλο χαρακτηρίζονται ως «υπέρβαρα» και όσα βρίσκονται ή υπερβαίνουν την 95ⁿ εκατοστιαία θέση ως «παχύσαρκα». Υπάρχουν και ανάλογοι πίνακες (Εικόνα 3) για την εκτίμηση του ΒΜΙ ανάλογα με την ηλικία και το φύλο. Ο ΒΜΙ χρησιμοποιείται σήμερα και ως δείκτης αναγνώρισης παιδιών με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης ΚΑΝ 33.

27 27 Εικόνα 2. Καμπύλες διεθνών τιμών cut-off του ΒΜΙ για το υπέρβαρο και την παχυσαρκία, που στην ηλικία των 18 ετών θα αντιστοιχούν σε τιμές 25 και 30 kg/m2, αντίστοιχα 13. Εικόνα 3. Διεθνείς τιμές cut-off για τον ΒΜΙ για το υπέρβαρο και την παχυσαρκία, ανά φύλο, στις ηλικίες 2-18 ετών, που ορίζονται ως η μετάβαση σε τιμές ΒΜΙ 25 και 30 kg/m2 στην ηλικία των 18 ετών, αντίστοιχα 13.

28 Προδιαθεσικοί παράγοντες παιδικής παχυσαρκίας Οι παράγοντες που έχουν αναγνωριστεί και θεωρούνται ότι μπορούν να επιδράσουν στην εξέλιξη της παιδικής παχυσαρκίας είναι η κληρονομικότητα, το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο, η εθνικότητα, οι επιδόσεις στο σχολείο, κ.α. Κληρονομικότητα Τόσο τα γονίδια όσο και το περιβάλλον έχουν άμεση επίδραση στην παχυσαρκία 34. Η συστηματική ανασκόπηση των Parsons και συν. 35 κατέληξε στο συμπέρασμα ότι τα παιδιά παχύσαρκων γονέων παρουσιάζουν σε αυξημένο ποσοστό κίνδυνο της παχυσαρκίας, που κυμαίνεται γύρω από το 75%. Μελέτες διδύμων υποστηρίζουν ότι υπάρχει κληρονομικότητα στο ποσοστό της μάζας του λίπους και στις διαταραχές ισοζυγίου της ενέργειας που καταναλώνεται, οι οποίες προκαλούνται από γενετικές βλάβες. Τα τελευταία χρόνια έχουν αναγνωριστεί γονιδιακές διαταραχές οι οποίες έχουν ως αποτέλεσμα την πρώιμη εκδήλωση της παχυσαρκίας 36. Υπάρχουν όλο και αυξανόμενα δεδομένα που υποστηρίζουν την άποψη ότι η απάντηση των παχύσαρκων ατόμων στις διαιτητικές παρεμβάσεις σχετίζεται άμεσα με τους γενετικούς παράγοντες. Ιδιοσυγκρασιακοί παράγοντες Μειωμένη φυσική άσκηση και δραστηριότητα, πολύωρη καθιστική ζωή, το σωματικό βάρος κατά τη γέννηση, αλλά και η διάρκεια του θηλασμού είναι παράγοντες που φαίνεται ότι επηρεάζουν το ποσοστό σωματικού λίπους στην ηλικία των 7 ετών 37. Περιβαλλοντικοί παράγοντες Οι παράγοντες αυτοί, που παίζουν καθοριστικό ρόλο στην εμφάνιση της παχυσαρκίας, αφορούν στις διατροφικές συνήθειες, στην εγκατάλειψη της μεσογειακής διατροφής και στην υιοθέτηση του δυτικού τρόπου διαβίωσης, στην απουσία λήψης πρωινού γεύματος, και στην αφθονία των διατροφικών αγαθών και, κυρίως, των έτοιμων προπαρασκευασμένων φαγητών υψηλής θερμιδικής περιεκτικότητας αλλά και των σνακ των ταχυφαγείων (fast foods), που σήμερα καταναλώνονται ευρέως. Έτσι η διατροφή που υιοθετεί η οικογένεια, τα διατροφικά πρότυπα που παρέχονται στα σχολεία, οι επιλογές τροφών που

29 29 υπάρχουν στα σχολικά κυλικεία αλλά και η διατροφή των ατόμων που συναναστρέφεται ένα παιδί ή ένας ενήλικας είναι παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν την εκδήλωση της παχυσαρκίας. Κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες Η συχνότητα της παχυσαρκίας σχετίζεται με την κοινωνική ανάπτυξη. Στις αναπτυσσόμενες χώρες η παχυσαρκία παρατηρείται στις εύπορες αστικές οικογένειες. Στις ανεπτυγμένες χώρες, υπερβολικό βάρος έχουν παιδιά και ενήλικες που ζουν σε περιοχές με χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο (38). Οι λόγοι για τους οποίους συμβαίνει αυτό δεν είναι ξεκάθαροι. Μελέτες στις ΗΠΑ και το Βέλγιο έδειξαν ότι υπάρχει κάποια σχέση και ανάμεσα στο υπερβολικό βάρος και το επίπεδο εκπαίδευσης των γονέων 38,39. Επιπλέον, κοινωνικά πρότυπα όπως η σωστή και ισορροπημένη διατροφή από την παιδική ηλικία, η προαγωγή της άσκησης και της δραστηριότητας, μέσα από κίνητρα που δίνει μια σωστά οργανωμένη πολιτεία, συμβάλλουν καθοριστικά στην ανάπτυξη της παχυσαρκίας. Τέλος, πολλές είναι οι μελέτες που έχουν συσχετίσει αντίστροφα την παχυσαρκία με το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο, χωρίς να έχουν ακόμη διευκρινιστεί οι λόγοι αυτής της συσχέτισης. Σχολική επίδοση Μελέτες παρουσιάζουν μια συσχέτιση μεταξύ χαμηλού επιπέδου της σχολικής επίδοσης και της παχυσαρκίας. Παράλληλα, τα παιδιά που είχαν ειδική εκπαίδευση σε κάποιο σχολείο παρουσίαζαν αυξημένο κίνδυνο παχυσαρκίας κατά τη νεαρή ενήλικη ζωή 40. Σε μελέτη νεαρών ανδρών από τη Δανία, η αξιολόγηση επίδοσης σε δοκιμασία νοημοσύνης και το εκπαιδευτικό επίπεδο ήταν υψηλότερα σε άτομα με τιμές ΒΜΙ χαμηλότερες του μέσου όρου. Οι τιμές αυτές ελαττώνονταν σταδιακά, όσο αυξάνονταν οι τιμές του ΒΜΙ. Σε ΒΜΙ > 32kg/m 2 η βαθμολογία επίδοσης στα τεστ νοημοσύνης ήταν περίπου κατά μισή τυπική απόκλιση χαμηλότερη του μέσου όρου 41.

30 30 Εθνικότητα Η επίδραση της μετανάστευσης στην παχυσαρκία έχει εξεταστεί περισσότερο στη Βόρεια Αμερική. Τα αποτελέσματα των μελετών δείχνουν ότι στις κοινωνίες όπου υπάρχει πληθώρα φαγητού, κάποιες εθνικές ομάδες είναι περισσότερο επιρρεπείς στην παχυσαρκία σε σχέση με άλλες, π.χ. οι μαύροι και οι ισπανόφωνοι σε σχέση με τους λευκούς. Τα επίπεδα παχυσαρκίας στους μετανάστες από την Ασία είναι συνήθως χαμηλά. Αντίθετα στους απογόνους 2 ης και 3 ης γενεάς μεταναστών παρατηρήθηκαν σημαντικές αυξήσεις των ποσοστών παχυσαρκίας 42. Άλλοι παράγοντες Ο Rolland Cachera ανέφερε ότι τα παιδιά τα οποία σημειώνουν πρώιμη μη φυσιολογική απότομη αύξηση των τιμών του ΒΜΙ βρίσκονται σε υψηλότερο κίνδυνο για παχυσαρκία, αλλά και για εμμένουσα παχυσαρκία. Υπό κανονικές συνθήκες, με τη γέννηση, το λίπος αντιστοιχεί σε 12-15% της συνολικής μάζας σώματος. Στους 4-6 μήνες, η μάζα του λίπους αυξάνεται και παραμένει στο 21-23% μέχρι τον πρώτο χρόνο. Ακολουθεί μείωση μέχρι το 5 ο έτος ηλικίας και μέχρι το τέλος της εφηβείας η μάζα λίπους προσεγγίζει το 11-17% στα αγόρια και 23-26% στα κορίτσια 43. Η εφηβεία αποτελεί άλλη μια ζωτικής σημασίας περίοδο της εξέλιξης της παχυσαρκίας ή των συμπεριφορών που προδιαθέτουν για παχυσαρκία, ίσως λόγω του ότι κατά την περίοδο αυτή λαμβάνουν χώρα ψυχοκοινωνικές αλλαγές και αλλαγές συμπεριφοράς 44. Μια άλλη μελέτη στη Δανία 45 έδειξε ότι το περιβάλλον παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της παχυσαρκίας. Έδειξε ότι η γονική αμέλεια σχετίζεται πολύ ισχυρότερα με την παιδική παχυσαρκία από ότι το επίπεδο της γονεϊκής μόρφωσης ή το επάγγελμα.

31 31 Τέλος, η ψυχική κόπωση που προέρχεται από εκδηλώσεις ρατσισμού ή περιθωριοποίησης μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση των ποσοστών παχυσαρκίας Επιπτώσεις της παιδικής παχυσαρκίας Η παχυσαρκία είναι μια κατάσταση που προδιαθέτει για πληθώρα παθολογικών καταστάσεων 47. Έτσι, αποτελεί συνδετικό κρίκο ανάμεσα στη δυσλιπιδαιμία, την υπέρταση και την αντίσταση στην ινσουλίνη και, συνεπώς, έχει κεντρικό ρόλο στην εμφάνιση και εξέλιξη του μεταβολικού συνδρόμου στην ενήλικη ζωή. Η παχυσαρκία δημιουργεί εμφανισιακά προβλήματα, όπως γυναικομαστία στα αγόρια, υπερτρίχωση και ακμή στα κορίτσια, ορμονικά προβλήματα, όπως υπερανδρογοναιμία και σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών 48. Επίσης, ορθοπεδικές επιπλοκές, όπως η πάθηση Blount και η επιφυσιολίσθηση της κεφαλής του μηριαίου, παρατηρούνται στα παχύσαρκα παιδιά, λόγω της μη-σύντηξης των χόνδρων και των μαλακότερων χόνδρινων οστών, τα οποία καλούνται να στηρίξουν πολύ μεγαλύτερη ποσότητα μάζας σώματος 49. Γαστρεντερικά προβλήματα, όπως το λιπώδες ήπαρ και η χολολιθίαση αποτελούν συχνά ευρήματα σε παχύσαρκα παιδιά σε σχέση με τα μη παχύσαρκα 50,51, ενώ η αναπνευστική λειτουργία σε παιδιά με άσθμα δυσχεραίνεται ακόμη περισσότερο 52. Το σύνδρομο άπνοιας κατά τον ύπνο και το σύνδρομο Pickwick, που χαρακτηρίζονται από αναπνευστική δυσχέρεια, σχετίζονται στενά με την παιδική παχυσαρκία. Επιπλέον, το 50% των παιδιών που πάσχουν από τη νευρολογική διαταραχή που ονομάζεται εγκεφαλικός ψευδο-όγκος, είναι παχύσαρκα. Η παχυσαρκία σχετίζεται και με αυξημένη συχνότητα επεισοδίων κοινών λοιμώξεων, τα οποία είναι δριμύτερα και διαρκούν περισσότερο, αλλά και με λανθάνουσες μεταβολικές διαταραχές, όπως υπερινσουλιναιμία, ελαττωμένη ανοχή στη γλυκόζη και δυσλιπιδαιμία 47. Τέλος, ψυχοκοινωνικά προβλήματα αποτελούν συνηθισμένο φαινόμενο στην παχυσαρκία, επηρεάζοντας τις διαπροσωπικές σχέσεις των ατόμων, τα οποία εξελίσσονται σε μοναχικά, καταθλιπτικά, παθητικά και με χαμηλή αυτοπεποίθηση.

32 32 Η παιδική παχυσαρκία, αν επιμείνει, μπορεί να έχει δυσμενείς μακροχρόνιες επιπτώσεις κατά την ενήλικη ζωή, με προβλήματα όπως υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, παθήσεις χοληδόχου κύστης και αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα λόγω καρδιαγγειακών νοσημάτων και ορθοκολικού καρκίνου. Αυξημένη συχνότητα ουρικής αρθρίτιδας στους άνδρες, αρθρίτιδας και περιορισμένης κινητικότητας στις γυναίκες έχει σχετιστεί επίσης με την παιδική παχυσαρκία.

33 33 2. ΛΙΠΩΔΗΣ ΙΣΤΟΣ 2.1. Γενικά Ο λιπώδης ιστός είναι ένας τύπος συνδετικού ιστού, όπου επικρατούν τα ώριμα λιποκύτταρα, τα οποία αποτελούν το ένα τρίτο των κυττάρων του λιπώδη ιστού και διακρίνονται σε λευκά και φαιά. Τα υπόλοιπα δύο τρίτα αποτελούνται από προλιποκύτταρα, που είναι πρόδρομα κύτταρα των ώριμων λιποκυττάρων, νευρικά κύτταρα και κύτταρα του στρώματος του λιπώδη ιστού, όπως λεία μυϊκά κύτταρα των μικρών αγγείων, ενδοθηλιακά κύτταρα, ινοβλάστες και μακροφάγα 53. Ανάλογα με την εντόπισή του ο λιπώδης ιστός διακρίνεται σε σπλαχνικό και υποδόριο. Ο υποδόριος λιπώδης ιστός διαθέτει επιπολής και εν τω βάθει στιβάδα. Στις γυναίκες, η κατανομή του λίπους είναι 49% στην επιπολής στιβάδα και 51% στην εν τω βάθει, ενώ στους άνδρες το λίπος κατανέμεται κατά 34% στην πρώτη και κατά 66% στην δεύτερη. Ο σπλαχνικός ιστός, από την πλευρά του υποδιαιρείται σε οπισθοπεριτοναϊκό και ενδοπεριτοναϊκό, ο οποίος διακρίνεται σε επιπλοϊκό και σε μεσεντέριο λιπώδη ιστό. Το οπισθοπεριτοναϊκό λίπος αποτελεί στον άνθρωπο το 25% του σπλαχνικού λιπώδη ιστού 54. Ανάλογα με τη σύστασή του ο λιπώδης ιστός διακρίνεται σε λευκό και φαιό (Εικόνα 4). Ο λευκός λιπώδης ιστός αποτελείται, κυρίως, από λευκά λιποκύτταρα και απαντά στα διαμερίσματα του σπλαχνικού και του υποδόριου λίπους, αλλά και σε μικρότερα που περιβάλλουν όργανα, όπως η καρδιά, οι γεννητικοί αδένες και οι νεφροί. Ο φαιός λιπώδης ιστός απαντά σε περιοχές του σώματος, όπως η μεσοπλάτια χώρα, η μασχαλιαία χώρα, ο χώρος γύρω από τα αιμοφόρα αγγεία, την τραχεία, τον οισοφάγο, την κοιλιακή αορτή, και ο χώρος γύρω από σπλάχνα, όπως το πάγκρεας, τα επινεφρίδια και οι νεφροί 55.

34 34 (α) (β) Εικόνα 4. Ιστολογική εικόνα λευκού (α) και φαιού (β) λιπώδους ιστού. ( Ανατομία του λιπώδη ιστού Μορφολογικά, υπάρχουν σημαντικές διαφορές ανάμεσα στο λευκό και το φαιό λιπώδη ιστό. Ο λευκός λιπώδης ιστός έχει χρώμα από λευκό ως υποκίτρινο, ενώ ο φαιός έχει καστανό χρώμα, λόγω των άφθονων τριχοειδών και του μεγάλου αριθμού των μιτοχονδρίων που υπάρχουν μέσα στα φαιά λιποκύτταρα και που είναι χρωματισμένα, λόγω του κυτοχρώματος 55. Ο λιπώδης ιστός παρουσιάζει πλούσια αγγείωση. Τα λευκά λιποκύτταρα είναι διαταγμένα κατά ομάδες, κάθε μια από τις οποίες περιβάλλεται από συνδετικό ιστό και αρδεύεται από ένα αρτηρίδιο. Έτσι κάθε λιποκύτταρο έρχεται σε επαφή με ένα τριχοειδές, ινοβλάστες, δικτυωτά κύτταρα, μαστοκύτταρα και μακροφάγα. Αντίθετα, ο φαιός λιπώδης ιστός έχει πιο πλούσια αγγείωση και κάθε φαιό λιποκύτταρο βρίσκεται σε επαφή με 2 έως 5 τριχοειδή 55 (Εικόνα 5). Εικόνα 5. Αγγείωση λιπώδους ιστού. (

35 35 Η νεύρωση του λιπώδη ιστού προέρχεται, κυρίως, από το συμπαθητικό νευρικό σύστημα. Οι νοραδρενεργικές ίνες του λευκού λιπώδη ιστού περιορίζονται στο τοίχωμα των τριχοειδών, ενώ στο φαιό λιπώδη ιστό η νεύρωση είναι πυκνότερη και φτάνει μέχρι την κυτταρική μεμβράνη των φαιών λιποκυττάρων, τα οποία μπορούν να δεχθούν περισσότερες από μια νευρικές απολήξεις. Ο κύριος νευροδιαβιβαστής είναι η νορεπινεφρίνη, ενώ στο φαιό λιπώδη ιστό έχουν ανευρεθεί και το νευροπεπτίδιο Υ και η ουσία P 56 (Εικόνα 6). Εικόνα 6. Νεύρωση του φαιού (αριστερά) και του λευκού (δεξιά) λιπώδη ιστού. ( Λιποκύτταρο Λευκό λιποκύτταρο Το λευκό λιποκύτταρο είναι σφαιρικό, με διάμετρο 30 70μm. Περιέχει στο κυτταρόπλασμα μια μεγάλη μονόχωρη λιποσταγόνα μεγέθους >50μm, η οποία καταλαμβάνει το μεγαλύτερο μέρος του κυττάρου, παρεκτοπίζοντας στην περιφέρεια τον αποπλατισμένο πυρήνα και τα υπόλοιπα οργανίλια, όπως σύμπλεγμα Golgi, μιτοχόνδρια, ενδοπλασματικό δίκτυο και ελεύθερα ριβοσωμάτια. Τα λευκά λιποκύτταρα αποτελούν προσωρινή αποθήκη πλούσιων σε ενέργεια ουδέτερων λιπιδίων, με τη μορφή τρικυλογλυκερολών και εστέρων της χοληστερόλης, τα οποία αθροίζονται στην λιποσταγόνα. Τα λευκά λιποκύτταρα παίζουν σημαντικό ρόλο στο μεταβολισμό των λιπιδίων και στο μεταβολισμό της γλυκόζης, αλλά έχουν και ενδοκρινική δράση (Εικόνα 7).

36 36 Εικόνα 7. Λευκό (αριστερά) και φαιό (δεξιά) λιποκύτταρο. ( / encyc/adipose/adipose.html) Εκτός από αποθηκευτικό ρόλο, τα λευκά λιποκύτταρα παίζουν σημαντικό ρόλο στον μεταβολισμό των λιπιδίων και της γλυκόζης. Συγκεκριμένα, σε περίοδο νηστείας, το λιποκύτταρο διαθέτει μηχανισμούς υδρόλυσης των τριγλυκεριδίων σε ελεύθερα λιπαρά οξέα και γλυκερόλη, αποδίδοντάς τα στην κυκλοφορία. Γενικά, τα ελεύθερα λιπαρά οξέα χρησιμοποιούνται από τους ιστούς, μέσω β-οξείδωσης, για την παραγωγή ενέργειας, ενώ η γλυκερόλη επαναχρησιμοποιείται από το ήπαρ για τη σύνθεση τριακυλογλυκερολών. Ο μεταβολισμός των λιπιδίων ρυθμίζεται από τις εξής βασικές κυτταρικές λειτουργίες: την πρόσληψη των λιπαρών οξέων, τη λιπογένεση (τη σύνθεση λιπαρών οξέων και, κατ επέκταση, τριγλυκεριδίων) και τη λιπόλυση (την υδρόλυση των τριγλυκεριδίων) (Εικόνα 8). Τα λιπαρά οξέα που χρησιμοποιούνται από τα λιποκύτταρα είναι κυρίως τα ελεύθερα λιπαρά οξέα του πλάσματος, τα οποία προέρχονται από την τροφή και από λιπόλυση. Λιπόλυση είναι η διαδικασία κατά την οποία τα τριγλυκερίδια μετατρέπονται σταδιακά σε διγλυκερίδια και μονογλυκερίδια και, τελικά, σε γλυκερόλη και λιπαρά οξέα. Η λιπόλυση καταλύεται από ένζυμα που ονομάζονται λιπάσες, όπως η λιπάση των μονογλυκεριδίων (monoglyceride lipase, MGL), η ορμονοευαίσθητη λιπάση (hormone sensitive lipase, HSL) που καταλύει την υδρόλυση των τριγλυκεριδίων σε διγλυκερίδια και των διγλυκεριδίων σε μονογλυκερίδια, και υπόκειται σε ορμονικό έλεγχο, και η ειδική για το λιπώδη ιστό λιπάση των τριγλυκεριδίων (adipose-tissue-specific triglyceride lipase, ATGL) 57.

37 37 Εικόνα 8. Η λιπόλυση και η λιπογένεση στο λευκό λιποκύτταρο. ( Σημαντικό ρόλο στη λιπόλυση παίζουν οι κατεχολαμίνες, τόσο διεγείροντάς την όσο και καταστέλλοντάς την 58. Επιπλέον, τα νατριουρητικά πεπτίδια και η αυξητική ορμόνη επάγουν τη λιπόλυση, ενώ η ινσουλίνη την αναστέλλει. Επίσης, ουσίες εκκρινόμενες από τα γειτονικά λιποκύτταρα και το στρώμα του λιπώδη ιστού, όπως η αδενοσίνη, οι προσταγλανδίνες και διάφορες κυτταροκίνες, επιδρούν στην λιπόλυση. Τέλος, άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν τη λιπολυτική διαδικασία είναι το φύλο, η ηλικία, γονιδιακοί παράγοντες, η διατροφή και η φυσική δραστηριότητα 58. Σημαντικός είναι ο ρόλος των λιποκυττάρων και στο μεταβολισμό της γλυκόζης. Στα λιποκύτταρα, όπως και στα μυϊκά κύτταρα, εκφράζεται ο ινσουλινοεξαρτώμενος μεταφορέας της γλυκόζης GLUT4, ο οποίος συμβάλλει στη μεταφορά της γλυκόζης στο εσωτερικού του κυττάρου. Εκεί, μέσω της γλυκόλυσης θα μπορέσει να χρησιμοποιηθεί ως υπόστρωμα για την de novo σύνθεση γλυκερόλης και λιπαρών οξέων. Τα λιποκύτταρα, όμως, επηρεάζουν το

38 38 μεταβολισμό της γλυκόζης και σε άλλους ιστούς. Τα ελεύθερα λιπαρά οξέα αυξάνουν την ηπατική γλυκονεογένεση, με αποτέλεσμα υπεργλυκαιμία και επαγόμενη υπερινσουλιναιμία. Παράλληλα, τα ελεύθερα λιπαρά οξέα προάγουν την αντίσταση των ιστών στην ινσουλίνη 59. Τέλος, ο λευκός λιπώδης ιστός θεωρείται σήμερα ένας ενδοκρινής αδένας, δεδομένου ότι κάτω από συγκεκριμένες μεταβολικές συνθήκες παράγει πολλά βιοδραστικά πεπτίδια, που εκτός από τη δράση τους εντός του λιπώδη ιστού, επιδρούν πάνω σε άλλους ιστούς και όργανα, μέσω της κυκλοφορίας. Πολλά από τα πεπτίδια αυτά μοιάζουν δομικά με τις κυτταροκίνες, που παράγονται σε μεγάλο βαθμό από το λιπώδη ιστό, και ονομάζονται «λιποκίνες» 3. Εκτός από τις κυτταροκίνες που παράγονται από τα φλεγμονώδη κύτταρα του λιπώδη ιστού, όπως IL-1, IL-6, TNF-α, στην οικογένεια των λιποκινών ανήκουν βιοδραστικά μόρια, όπως λεπτίνη αντιπονεκτίνη, ρεζιστίνη, κ.α. Αυτές οι πρωτεΐνες, εκτός από σημαντικές μεταβολικές δράσεις παρουσιάζουν και άλλες, όπως αντιφλεγμονώδεις ή αντιοξειδωτικές δράσεις Φαιό λιποκύτταρο Tο φαιό λιποκύτταρο είναι μικρότερο σε μέγεθος (20 40μm) και έχει σχήμα πολυγωνικό. Ο πυρήνας είναι σφαιρικός και βρίσκεται κεντρικά στο λιποκύτταρο. Στο κυτταρόπλασμα υπάρχουν πολυάριθμα σταγονίδια λίπους, διαφορετικού μεγέθους, καθώς και πολλά μιτοχόνδρια, ενώ το ενδοπλασματικό δίκτυο δεν είναι ιδιαίτερα ανεπτυγμένο 55 (Εικόνα 7). Κύρια λειτουργία των φαιών λιποκυττάρων είναι η θερμογένεση, η οποία επιτυγχάνεται με την υδρόλυση του περιεχομένου των λιποσταγονιδίων. Βέβαια, σύνθεση και υδρόλυση λιπιδίων και σύνθεση πρωτεϊνών γίνονται και στα φαιά λιποκύτταρα, αλλά σε μικρότερο βαθμό. Συγκεκριμένα, η ενέργεια που προσλαμβάνεται από την τροφή μετατρέπεται σε θερμότητα, και για αυτή τη λειτουργία ευθύνεται η μιτοχονδριακή πρωτεΐνη UCP-1 (uncoupling protein 1) ή θερμογενίνη, του φαιού λιπώδη ιστού. Η δραστηριότητα της πρωτεΐνης αυτής είναι αυξημένη στη νεογνική ηλικία, στην έκθεση στο κρύο και σε εμπύρετη κατάσταση. Η θερμογένεση διακρίνεται σε υποχρεωτική, που επιτελείται διαρκώς, και σε δυνητική, η οποία ενεργοποιείται και διακόπτεται ανάλογα με τις ενεργειακές

39 39 ανάγκες. Η δυνητική θερμογένεση διακρίνεται σε εκούσια (σε άσκηση) και σε ακούσια (νευρική), την επαγόμενη από τη δίαιτα, τον επαγόμενο από το κρύο τρόμο και σε θερμογένεση χωρίς τρόμο. Η θερμορρυθμιστική θερμογένεση ενεργοποιείται για τη διατήρηση της θερμοκρασίας σε περίπτωση αυξημένης απώλειας. Σε απότομη έκθεση στο κρύο επάγεται θερμογένεση με τρόμο, ενώ σε παρατεινόμενη έκθεση στο κρύο ενεργοποιείται η θερμογένεση χωρίς τρόμο. Όταν χρειάζεται θερμογένεση, κεντρικό ρόλο κατέχει η πρωτεΐνη UCP-1, η οποία εντοπίζεται στην εσωτερική μιτοχονδριακή μεμβράνη (Εικόνα 9). Κατά την οξειδωτική φωσφορυλίωση τα ηλεκτρόνια που απελευθερώνονται από τα NADH και FADH 2, μετακινούνται πάνω στην αναπνευστική άλυσο. Ταυτόχρονα, από τη β-οξείδωση των λιπαρών οξέων παράγονται πρωτόνια, τα οποία μετακινούνται στο διαμεμβρανικό χώρο δημιουργώντας ηλεκτροχημική βαθμίδωση κατά μήκος της εσωτερικής μεμβράνης των μιτοχονδρίων. Η ενέργεια από την κινητήρια δύναμη των πρωτονίων χρησιμοποιείται από την ΑΤPάση για τη μετατροπή του ADP σε ATP. Στα φαιά λιποκύτταρα με τη μεσολάβηση της UCP-1 αποσυνδέεται η οξειδωτική φωσφορυλίωση από τη σύνθεση ATP (uncoupling), με αποτέλεσμα την αυξημένη διαρροή πρωτονίων κατά μήκος της εσωτερικής μεμβράνης, που οδηγεί σε απώλεια ενέργειας με τη μορφή θερμότητας. Το συμπαθητικό νευρικό σύστημα ελέγχει αυτή τη θερμορρύθμιση και, κατ επέκταση, ο υποθάλαμος 61. Εικόνα 9. Λειτουργία του φαιού λιποκυττάρου. ( / products/cell_tissue_culture/pmc_ asp?entry_id=6966)

40 Δημιουργία του λιπώδη ιστού Τα ώριμα λιποκύτταρα προέρχονται από τα προλιποκύτταρα, πρόδρομα κύτταρα του λιπώδη ιστού, με πολλαπλασιασμό και διαφοροποίηση. Ο σχηματισμός των λιποκυττάρων από το μέσο βλαστικό δέρμα αρχίζει κατά την εμβρυϊκή ζωή στο μέσο περίπου της κύησης (14 η 20 η εβδομάδα κύησης). Αρχικά συσσωρεύονται κύτταρα του μεσεγχύματος και εμφανίζονται τριχοειδή αγγεία, που αποτελούν και την πρώτη δομή που μπορεί να αναγνωριστεί στο υποδόριο λίπος του νεογνού. Από τη στρατολόγηση και διαφοροποίηση των βλαστικών κυττάρων προκύπτουν τα προλιποκύτταρα, τα οποία είναι μορφολογικά όμοια με τα βλαστικά αλλά έχουν χάσει την ικανότητα διαφοροποίησης προς άλλους τύπους κυττάρων. Στη συνέχεια τα προλιποκύτταρα πολλαπλασιάζονται και αυξάνουν τον αριθμό των κυττάρων του λιπώδη ιστού, ενώ με τη διαφοροποίησή τους προκύπτουν τα ώριμα λιποκύτταρα 62. Συγκεκριμένα, τα αστεροειδή προλιποκύτταρα μετατρέπονται σε σφαιρικά κύτταρα με ικανότητα αποθήκευσης λίπους και παραγωγής λιποκινών, αλλά και με μηχανισμούς για τη μεταφορά και σύνθεση λιπιδίων και τη ρύθμιση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη. Αρχικά, τα λιπίδια σχηματίζουν μικρά σταγονίδια στο κυτταρόπλασμα των άωρων πολύχωρων λιποκυττάρων, ενώ στα μετέπειτα στάδια της διαφοροποίησης τα λιποσταγονίδια ενώνονται για να σχηματίσουν μια μεγάλη λιποσταγόνα, που καταλαμβάνει το μεγαλύτερο χώρο του κυττάρου (Εικόνα). Στο τελευταίο τρίμηνο της κύησης, ο υποδόριος ιστός του εμβρύου περιέχει διαφοροποιημένο λιπώδη ιστό σχεδόν σε όλα τα σημεία του σώματος. Κατά τη γέννηση, το περιεχόμενο του λίπους του σώματος είναι περίπου στο 13% κι αυξάνεται στο 28% μέχρι το τέλος του πρώτου χρόνου ενός βρέφους με φυσιολογικό βάρος (1 η περίοδος συσσώρευσης λίπους) 63. Ακολουθεί η πρώτη περίοδος έκπτυξης (3-7 έτη) κατά την οποία η μάζα του υποδόριου λιπώδους ιστού ελαττώνεται, μετά έρχεται η 2 η περίοδος συσσώρευσης λίπους (8-10 έτη), οπότε αυξάνεται το ποσοστό του λίπους. Μετά τα 11 έτη και μέχρι τα 15 επέρχεται η 2 η περίοδος έκπτυξης και μετά τα 16 έτη, η 3 η περίοδος συσσώρευσης λίπους ή ωρίμανση 64. Από την παιδική ηλικία μέχρι την ωριμότητα λαμβάνουν χώρα κρίσιμες αλλαγές στην κατανομή του λίπους. Γενετικοί παράγοντες καθορίζουν την κατανομή του λίπους ανάλογα με το φύλο 65.

41 41 Η δημιουργία του λιπώδη ιστού λαμβάνει χώρα σε όλη τη διάρκεια ζωής ενός οργανισμού, κατά τη φυσιολογική αντικατάσταση των λιποκυττάρων, αλλά και κατά την παχυσαρκία, όταν η πρόσληψη των θερμίδων υπερβαίνει τις διατροφικές απαιτήσεις, οπότε αυξάνονται και οι αποθήκες λίπους του οργανισμού 66. Αξίζει να σημειωθεί ότι κατά την παχυσαρκία στην παιδική ηλικία, για την αποθήκευση του λίπους προκαλείται πολλαπλασιασμός των λιποκυττάρων (υπερπλασία), με αποτέλεσμα ένα παχύσαρκο παιδί να έχει πολύ περισσότερα λιποκύτταρα από ότι όταν ήταν αδύνατο. Αντίθετα, κατά την παχυσαρκία στην ενήλικη ζωή τα ώριμα λιποκύτταρα, που είναι μεγαλύτερα από εκείνα της παιδικής ηλικίας, αυξάνουν σε μέγεθος (υπερτροφία λιπώδη ιστού), με αποτέλεσμα ένας παχύσαρκος ενήλικας να έχει πολύ μεγαλύτερα σε μέγεθος κύτταρα από τότε που είχε φυσιολογικό βάρος σώματος Ρύθμιση δημιουργίας λιπώδη ιστού Η αύξηση του αριθμού των λιποκυττάρων γίνεται αποκλειστικά με τον πολλαπλασιασμό των προλιποκυττάρων, ενώ τα ώριμα λιποκύτταρα χάνουν την ικανότητα της διαίρεσης 68, και η αναγέννηση των κυττάρων του λιπώδη ιστού γίνεται αποκλειστικά από τα προλιποκύτταρα. Οι φαινοτυπικές και λειτουργικές αλλαγές που λαμβάνουν χώρα ατά τη διαφοροποίηση του προλιποκύτταρου σε λιποκύτταρο είναι τα αποτελέσματα των μοριακών αλλαγών, που σχετίζονται με αλλαγές στην έκφραση των γονιδίων. Συγκεκριμένα, αυξάνεται η έκφραση των γονιδίων των σχετικών με τα λιποκύτταρα (LPL, GDPH, GLUT4, Λεπτίνη, κ.α.) και ελαττώνεται η έκφραση εκείνων των γονιδίων που σχετίζονται με τα προλιποκύτταρα (π.χ. προλιποκυτταρικός παράγοντας-1). Σε αυτή τη μετατροπή εμπλέκονται μεταγραφικοί παράγοντες, όπως C/EBP και PPAR 69 (Εικόνα 10). Η διαδοχική ενεργοποίηση διαφόρων άλλων μεταγραφικών παραγόντων ρυθμίζει την ολοκλήρωση της ωρίμανσης των προ-λιποκυττάρων, όπως οι πρωτεΐνες hedgehog, που την αναστέλλουν 70 (70). Περισσότεροι από 100 μεταγραφικοί παράγοντες φαίνεται πως συμμετέχουν ρυθμιστικά στη διαδικασία της δημιουργίας του λιπώδη ιστού, όπως οι ERAS1, STAT5a, CREB και BMAL1 71. Οι παράγοντες S6K1 και 4E BP1, αποτελούν αναστολείς της δημιουργίας του φαιού λιπώδη ιστού και προάγουν έτσι τη δημιουργία των λευκών λιποκυττάρων. Στο ίδιο αποτέλεσμα οδηγεί και η συμμετοχή μελών της οικογένειας του ρετινοβλαστώματος, όπως οι prb και p

42 42 Εικόνα 10. Διαφοροποίηση των προ-λιποκυττάρων σε λευκά και φαιά λιποκύτταρα. ( Η ινσουλίνη επηρεάζει σημαντικά την ωρίμανση του λιπώδη ιστού, αρχικά μέσω των υποδοχέων για τον IGF1 (insulin-like growth factor-1) και αργότερα μέσω των υποδοχέων της ινσουλίνης. Η ορμόνη αυτή επηρεάζει τόσο το ποσοστό των προλιποκυττάρων που διαφοροποιούνται όσο και το ρυθμό πλήρωσης των ώριμων λιποκυττάρων με λιπίδια 73. Παράλληλα, τα γλυκοκορτικοειδή παίζουν επίσης σημαντικό ρόλο στη δημιουργία του λιπώδη ιστού. Έτσι, η δεξαμεθαζόνη είναι το συχνότερα χρησιμοποιούμενο συνθετικό γλυκοκορτικοειδές, που ενισχύει τη διαφοροποίηση των προ-λιποκυττάρων 74. Συγκεκριμένα, με τη σύνδεσή της σε κυτταροπλασματικούς υποδοχείς, επάγει την έκφραση μεταγραφικών παραγόντων, όπως των PPARγ και οι C/EBPs, και φτάνοντας το σήμα στον πυρήνα προάγει τη διαφοροποίηση των προ-λιποκυττάρων σε λιποκύτταρα. Η δράση της αυξητικής ορμόνης (GH) δεν είναι απόλυτα ξεκαθαρισμένη. Φαίνεται, όμως, ότι μοιράζεται κοινά σηματοδοτικά μονοπάτια με την ινσουλίνη και άλλες ορμόνες. Η GH προάγει τη λιπόλυση in vivo και τη λιπογένεση in vitro 75. Η θυροξίνη (Τ4) αποτελεί μια ακόμη ορμόνη που φαίνεται ότι ρυθμίζει τη δημιουργία του λιπώδη ιστού. Δρα μέσω της τροποποίησης της παραγωγής του IGF και των πρωτεϊνών που συνδέουν τον IGF. Επιπλέον, επάγοντας την έκφραση του γονιδίου UCP1, ευνοεί τη δημιουργία του φαιού λιπώδη ιστού 62.

43 43 Τα μέλη της υπεροικογένειας του transforming growth factor-β (TGF-β), οι BMPs και η μυοστατίνη ρυθμίζουν τη διαφοροποίηση των λιποκυττάρων. Ο ρόλος του TGF- β είναι αρνητικός, ενώ της μυοσίνης άλλοτε θετικός και άλλοτε αρνητικός για τη δημιουργία του λιπώδη ιστού 76. Τέλος, ο TNF-α αναστέλλει τη διαφοροποίηση, αλλά ενισχύει τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων του στρώματος του λιπώδη ιστού, οι ιντερλευκίνες IL-1 και IL-6 αναστέλλουν τη διαφοροποίηση καταστέλλοντας την ενεργότητα του PPAR-γ και ο αυξητικός παράγοντας των μακροφάγων MCSF και η αγγειοτενσίνη ΙΙ φαίνεται πως επηρεάζουν θετικά τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων του λιπώδη ιστού 77.

44 44 3. ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΚΑΙ ΛΙΠΩΔΗΣ ΙΣΤΟΣ 3.1. Ανάπτυξη φλεγμονής στο λιπώδη ιστό Κατά την εξέλιξη της παχυσαρκίας, στο λιπώδη ιστό συμβαίνουν διάφορες αλλαγές που αφορούν τόσο τους τύπους των κυττάρων, όσο και τις ουσίες που παράγονται από αυτά. Κατά την παχυσαρκία τα λιπώδη κύτταρα υπερτρέφονται, δηλαδή αυξάνουν σε μέγεθος, και υπερπλάσσονται, δηλαδή αυξάνουν σε αριθμό. Επιπλέον, ο λιπώδη ιστός διηθείται από μακροφάγα, ενεργοποιούνται τα ενδοθηλιακά κύτταρα και επέρχεται ίνωση (Εικόνα 11) 78,79. Συγκεκριμένα, στα υπερτροφικά λιποκύτταρα, κάτω από συνθήκες κυτταρικού στρες, ενεργοποιούνται προ-φλεγμονώδη μονοπάτια, όπως του NF-κB, και παράγονται χημειοκίνες, που συνδέονται με τα μονοκύτταρα του αίματος και τα προσελκύουν στο λιπώδη ιστό. Οι προ-φλεγμονώδεις λιποκίνες που παράγονται (Εικόνα 12) προάγουν την έκφραση ενδοθηλιακών προσκολλητικών μορίων, όπως το διακυτταρικό προσκολλητικό μόριο, ICAM-1, και το αγγειακό κυτταρικό προσκολλητικό μόριο, VCAM-1, για την περαιτέρω προσέλκυση μακροφάγων. Τα ενεργοποιημένα μακροφάγα εκκρίνουν με τη σειρά τους προφλεγμονώδεις λιποκίνες, ενώ η αυξημένη λιπόλυση των υπερτροφικών λιποκυττάρων και η μεταβολική ενδοτοξιναιμία συμβάλλουν στη φλεγμονή (Εικόνα 12). Τα μονοκύτταρα αλληλεπιδρούν με τα λιποκύτταρα και η τοπική φλεγμονή εξελίσσεται, και με την έξοδο των λιποκινών στην κυκλοφορία επεκτείνεται σε συστηματική φλεγμονή.

45 45 Εικόνα 11. Μεταβολές στο λιπώδη ιστό κατά την εξέλιξη της παχυσαρκίας. ( Εικόνα 12. Αντιφλεγμονώδεις και προ-φλεγμονώδεις λιποκίνες που παράγονται από το λιπώδη ιστό. (

46 Μεταβολές στα λιποκύτταρα Τα ώριμα λιποκύτταρα αποτελούν το 50-85% των κυττάρων του λιπώδη ιστού. Στους παχύσαρκους ενήλικες ο αριθμός και το μέγεθος των λιποκυττάρων είναι μεγαλύτερα από ότι στα αδύνατα άτομα. Ο αριθμός καθορίζεται από την παιδική ηλικία και μένει σταθερός στην ενήλικο ζωή. Μόνο το 10% των κυττάρων του λιπώδη ιστού ανανεώνονται ετησίως μετά την ενηλικίωση 80. Για το λόγο αυτό και τα παχύσαρκα παιδιά εξελίσσονται σε παχύσαρκους ενήλικες κατά 85%. Αντίθετα, στους ενήλικες τα λιποκύτταρα υπερτρέφονται και έτσι αυξάνει ο όγκος του λιπώδη ιστού. Τα υπερτροφικά λιποκύτταρα διαταράσσουν την ανοσιακή ισορροπία του ιστού, με αποτέλεσμα να παράγονται προ-φλεγμονώδη μόρια Διήθηση με μακροφάγα Από τα υπερτροφικά λιποκύτταρα παράγονται λιποκίνες, όπως η MCP-1, η οποία παρουσιάζει χημειοτακτική δράση προς τα μονοκύτταρα/μακροφάγα. Έτσι, τα μονοκύτταρα του αίματος μεταπηδούν από τα τριχοειδή αγγεία ανάμεσα στα λιποκύτταρα, περιβάλλουν τα νεκρά λιποκύτταρα και αποτελούν τους εκκαθαριστές του λιπώδη ιστού 82 (Εικόνα 13). Τα μονοκύτταρα που συγκεντρώνονται στο λιπώδη ιστό κατά την παχυσαρκία (Μ1), διαφέρουν από εκείνα που υπάρχουν υπό φυσιολογικές συνθήκες στον ιστό (Μ2), στο ότι τα Μ2 παράγουν αντιφλεγμονώδεις κυτταροκίνες (π.χ. IL-10, IL-1Ra), ενώ τα M1 εκφράζουν τον CD11c δείκτη επιφανείας, δραστικές μορφές αζώτου και υψηλά επίπεδα προ-φλεγμονωδών κυτταροκινών, όπως TNF-α και IL-6) 83. Αυτή η άθροιση μονοκυττάρων οδηγεί και στις επιπλοκές της παχυσαρκίας, γιατί σχετίζεται με ηπατικές ινοφλεγμονώδεις εστίες, συστηματική αρτηριακή δυσλειτουργία και αντίσταση στην ινσουλίνη 84.

47 47 Εικόνα 13. Φυσιολογικός ρόλος των μακροφάγων στο λιπώδη ιστό. ( Ενεργοποίηση ενδοθηλιακών κυττάρων Στη φλεγμονή, η ενεργοποίηση των ενδοθηλιακών κυττάρων έχει ως αποτέλεσμα την παραγωγή προσκολλητικών μορίων, χημειοκινών και κυτταροκινών, τα οποία οδηγούν τα λευκά αιμοσφαίρια (μονοκύτταρα) στους υποκείμενους ιστούς, όπου και ενεργοποιούνται 85. Με τον τρόπο αυτό, τα μονοκύτταρα προσκολλώνται πάνω στα ενδοθηλιακά κύτταρα και περνούν μέσα στο λιπώδη ιστό από τις μεταξύ των ενδοθηλιακών κυττάρων συνδέσεις. Στον ορό παχύσαρκων ατόμων έχουν βρεθεί αυξημένα επίπεδα προσκολλητικών μορίων, όπως ICAM-1, VCAM-1 και Ε-σελεκτίνη, τα οποία ελαττώθηκαν μετά την απώλεια βάρους 86. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα του λιπώδη ιστού ενεργοποιούνται από τα εκκριτικά προϊόντα των μονοκυττάρων και των λιποκυττάρων (χημειοκίνες, κυτταροκίνες και λιποκίνες) 87 (Εικόνα 14).

48 48 Εικόνα 14. Πιθανοί μηχανισμοί που οδηγούν στη φλεγμονή του λιπώδη ιστού. (Mol Cell Endocrinol 2010; 314:1-16) Η αγγειογένεση και η δημιουργία του λιπώδη ιστού είναι στενά συνδεδεμένες. Σε πειραματόζωα με γενετική ή προκλητή παχυσαρκία παρατηρήθηκε ενεργής αγγειογένεση, ενώ αναστολή της αγγειογένεσης οδήγησε σε πρόληψη της ανάπτυξης του λιπώδη ιστού 88,89. Η θεραπευτική στόχευση με αντι-αγγειογόνους παράγοντες ίσως στο μέλλον βοηθήσει στη θεραπεία της παχυσαρκίας Κυτταρική επικοινωνία (cross-talk) ανάμεσα στα κύτταρα του λιπώδη ιστού Ανάμεσα στα λιποκύτταρα και τα μονοκύτταρα του λιπώδη ιστού που φλεγμαίνει, υπάρχει ένα είδος επικοινωνίας (cross-talk), με τη μορφή της παραγωγής ουσιών. Στην παχυσαρκία, τα υπερτροφικά λιποκύτταρα παρουσιάζουν διαταραγμένη παραγωγή λιποκινών και μετά πραγματοποιείται η διήθηση του λιπώδη ιστού με μακροφάγα 90. Αυτή η διαταραχή συνίσταται σε μεταβολή των ενδοκυττάριων μονοπατιών σηματοδότησης, όπως αυτού του πυρηνικού παράγοντα κβ (NFκB), που μπορεί να οδηγήσει σε υπερπαραγωγή λιποκινών 91. Σε μελέτη των Fleishman και συν. η χορήγηση ενός αναστολέα του NF-κB, του salsalate, οδήγησε σε ελαττωμένα επίπεδα γλυκόζης και φλεγμονωδών παραγόντων και

49 49 ελαττωμένη αντίσταση στην ινσουλίνη σε παχύσαρκους νεαρούς ενήλικες 92. Ένα άλλο ενδοκυττάριο μονοπάτι μεταγωγής σήματος που υπερενεργοποιείται στα υπερτροφικά λιποκύτταρα είναι εκείνο της αμινοτελικής κινάσης cjun (JNK). Σε μελέτη των Takahashi και συν. μετά από προκλητή υπερτροφία λιποκυττάρων της σειράς 3Τ3-L1 με παλμιτικό οξύ, παρατηρήθηκε αυξημένο οξειδωτικό στρες και αυξημένη παραγωγή MCP-1, μέσω των μονοπατιών μεταγωγής σήματος των JNK και NF-κB 93. Ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων α (TNF-α) που παράγεται από τα μακροφάγα, φαίνεται ότι αποδιοργανώνει την παραγωγή λιποκινών και άλλων ουσιών από τα λιποκύτταρα, η οποία αυξάνεται κατά την παχυσαρκία. Η δράση του επιτελείται μέσω ενός υποδοχέα, του TNFR1, ο οποίος υπερενεργοποιεί το ενδοκυττάριο μονοπάτι μεταγωγής σήματος του NF-κΒ. Παράλληλα, προάγει τη λιπόλυση, με απελευθέρωση ελεύθερων λιπαρών οξέων (FFA). Τα κορεσμένα FFA ενεργοποιούν με τη σειρά τους το μονοπάτι των TLR4/NF-κΒ στα μακροφάγα και στα λιποκύτταρα, προάγοντας περαιτέρω την παραγωγή TNF-a και άλλων προ-φλεγμονωδών λιποκινών. Κάποιες από αυτές τις λιποκίνες ασκούν χημειοτακτική δράση με τη σύνδεσή τους σε ειδικούς υποδοχείς (CXCR και CCR) των μακροφάγων βοηθώντας τη διήθηση του λιπώδη ιστού από αυτά στην παχυσαρκία 90,94,95 (Εικόνα 15).. Εικόνα 15. Cross-talk ανάμεσα στα υπερτροφικά λιποκύτταρα και στα μακροφάγα στο λιπώδη ιστό.

50 50 Υποξία Η υποξία αποτελεί έναν καθοριστικό παράγοντα που μπορεί να σχετίζεται με την αυξημένη παραγωγή ουσιών στο λιπώδη ιστό 96. Η υποξία αυτή είναι τοπική και δεν είναι το αποτέλεσμα συστηματικής υποξίας. Κατά πάσα πιθανότητα οφείλεται σε ελαττωμένη αιμάτωση του ραγδαία αυξανόμενου λιπώδη ιστού 97. Στα τριχοειδή, η ελαττωμένη ροή αποδόθηκε στην αλληλεπίδραση των λευκοκυττάρων με τα ενδοθηλιακά κύτταρα και την επακόλουθη συσσώρευση αιμοπεταλίων 98. Ένας μεταγραφικός παράγοντας που επάγεται κατά την υποξία, ο Hypoxia-inducible factor-1a (HIF-1a) που αποτελεί κύριο ρυθμιστή της ομοιόστασης του οξυγόνου, βρέθηκε αυξημένος στο υποδόριο λίπος παχύσαρκων έναντι λεπτόσωμων ατόμων. Ο παράγοντας αυτός προκαλεί αυξημένη έκφραση του mrna πολλών γονιδίων που ρυθμίζουν την ερυθροποίηση, την αγγειογένεση και τη γλυκόλυση 99,100. Επιπλέον, σε καλλιέργειες λιποκυττάρων φάνηκε ότι η υποξία αυξάνει την έκφραση των προφλεγμονωδών γονιδίων, όπως των PAI-1, TNF-a, IL-1, IL-6, MCP-1 και TGF-β, των γονιδίων που εκφράζονται κατά την υποξία, όπως του HIF-1a, του μεταφορέα της γλυκόζης 1 και του VEGF 97, αλλά και φλεγμονωδών γονιδίων 101. Οι μοριακοί μηχανισμοί της διαταραχής της έκφρασης αυτών των γονιδίων κατά την υποξία σχετίζονται με την ενεργοποίηση μεταγραφικών παραγόντων, όπως του NF-κB και του HIF-1a, αλλά και σε μετα-μεταγραφικές τροποποιήσεις 102. Συνεπώς, η υποξία αποτελεί βασικό αιτιολογικό παράγοντα για τη φλεγμονώδη αντίδραση που εξελίσσεται στο λιπώδη ιστό και οδηγεί σε νοσήματα που σχετίζονται με την παχυσαρκία, όπως τα καρδιαγγειακά νοσήματα, η δυσλιπιδαιμία, ο σακχαρώδης διαβήτης και η υπέρταση. Λιποτοξικότητα Κατά την παχυσαρκία, τα FFA αυξάνουν ως αποτέλεσμα της αδυναμίας της ινσουλίνης να αναστείλει τη λιπόλυση, αλλά και της υπερβολικής κατανάλωσης λιπαρών με τις τροφές 103. Οι toll-like receptors (TLR) είναι μια οικογένεια υποδοχέων που παίζουν σημαντικό ρόλο στη φυσική ανοσία, ενεργοποιώντας προ-φλεγμονώδη σηματοδοτικά μονοπάτια, ως απάντηση σε μικροβιακά παθογόνα. Μελέτες σε πειραματόζωα έχουν δείξει ότι η ενεργοποίηση του TLR4 οδηγεί μέσω φλεγμονωδών σηματοδοτικών μονοπατιών, όπως τα JNK και NFκB, τα οποία σχετίζονται με αντίσταση στην ινσουλίνη. Έτσι ο TLR4 θεωρείται

51 51 συνδετικός κρίκος ανάμεσα στα λιπίδια, τη φλεγμονή και την αντίσταση στην ινσουλίνη 104,105. Τα FFA προάγουν την παραγωγή προ-φλεγμονωδών λιποκινών στα προ-λιποκύτταρα ή σε κυτταρικές σειρές λιποκυττάρων και ενεργοποιούν τα μακροφάγα, ιδιαίτερα τα CD11c Τα FFA εμπλέκονται στον φαύλο κύκλο του cross-talk ανάμεσα στα λιποκύτταρα και στα μακροφάγα, ο οποίος και επιδεινώνει τις φλεγμονώδεις αλλαγές που συμβαίνουν στο λιπώδη ιστό (Εικόνα 15). Συγκεκριμένα, τα FFA που απελευθερώνονται από τα λιποκύτταρα, επιδρούν πάνω στα μακροφάγα, μέσω του TLR4 υποδοχέα, τα οποία στη συνέχεια παράγουν TNF-α. Ο προφλεγμονώδης αυτός παράγοντας επιδρά πάνω στα υπερτροφικά λιποκύτταρα και μέσω του μονοπατιού του NF-κB προάγει τη φλεγμονή αλλά και την περαιτέρω παραγωγή FFA 95.

52 52 4. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΟ ΛΙΠΩΔΗ ΙΣΤΟ 4.1. Λιποκίνες Όπως προαναφέρθηκε, ο λιπώδης ιστός παράγει μια πληθώρα ουσιών, τις λιποκίνες, που έχουν σημαντικό φυσιολογικό ρόλο. Η παραγωγή των λιποκινών από τα λιποκύτταρα διαταράσσεται στην παχυσαρκία με αποτέλεσμα να προκαλείται οργάνωση χρόνιας φλεγμονώδους απάντησης, τοπικής αρχικά και γενικευμένης αργότερα, αλλά και σταδιακή εμφάνιση αντίστασης στην ινσουλίνη και εκδηλώσεις ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας. Στον Πίνακα 2 παρουσιάζονται οι κυριότερες λιποκίνες που γνωρίζουμε μέχρι σήμερα ότι παράγονται από το λιπώδη ιστό. Πίνακας 2. Λιποκίνες που παράγονται από τα λιποκύτταρα. Προ-φλεγμονώδεις κυτταροκίνες Ιντερλευκίνη 6 ( IL-6) Παράγων νέκρωσης των όγκων α (TNF - α) Χημειοτακτική πρωτεΐνη των μονοκυττάρων-1 (MCP-1) Θρομβογόνες λιποκίνες Αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου 1 (PAI-1) Αγγειοτενσινογόνο (AGT) Λιποκίνες σχετιζόμενες με τη βιταμίνη Α Πρωτεΐνη που συνδέει τη βιταμίνη Α 4 (RBP 4) Λιποκίνες Λεπτίνη Λιπονεκτίνη Απελίνη Βισφατίνη Βασπίνη Ρεζιστίνη

53 Προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες Παράγων νέκρωσης των όγκων α (TNF-α) Ο TNFα είναι μια πολυδύναμη κυτταροκίνη με διάφορες ανοσολογικές λειτουργίες. Αρχικά περιγράφηκε σαν αιτία νέκρωσης όγκων σε σηπτικά ζώα και συσχετίστηκε με καταστάσεις που προκαλούν καχεξία, όπως ο καρκίνος και η λοίμωξη. Αποτελεί προφλεγμονώδη κυτταροκίνη, που παράγεται, κυρίως, από τα μακροφάγα, αλλά και από άλλα κύτταρα, όπως τα λιποκύτταρα, τα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα λεμφοκύτταρα. Τα επίπεδά του εξαρτώνται από τον όγκο του λιπώδη ιστού και αυξάνονται κατά την παχυσαρκία, ενώ έχει βρεθεί ότι εμπλέκεται στην ανάπτυξη αντίστασης στην ινσουλίνη 106,107. Εκφράζεται περισσότερο στο κοιλιακό λίπος, παρά στο υποδόριο. Στη συστηματική κυκλοφορία, ο TNF-α εκκρίνεται κυρίως από μακροφάγα που συγκεντρώνονται στο λιπώδη ιστό παχύσαρκων, ενώ τα λιποκύτταρα παράγουν κυρίως μια μορφή του μη εκκρινόμενη, αλλά συνδεόμενη στην κυτταρική μεμβράνη 108. Εικόνα 16. TNF-α και υποδοχέας του TNF-α. ( Δρα μέσω του υπότυπου 1 του υποδοχέα του TNF-α (TNF-R1) (Εικόνα 16) και με την ενεργοποίηση διαφόρων ενδοκυττάριων σηματοδοτικών

54 54 μονοπατιών 109 : του NF-κB και της JNK (Εικόνα 17), ενώ η δράση του ρυθμίζεται και από τον NF-κB 110. Μέσω του μονοπατιού της JNK πιθανολογείται ότι ο TNFα φωσφορυλιώνει τη σερίνη του υποστρώματος του υποδοχέα της ινσουλίνης (IRS-1) και παρεμποδίζεται η φυσιολογική μεταγωγή του σήματος της ινσουλίνης, με αποτέλεσμα να αναπτύσσεται αντίσταση στην ινσουλίνη. Έτσι συνδέεται η αντίσταση στην ινσουλίνη με την παχυσαρκία 111. Εικόνα 17. Οι δράσεις του παραγόμενου από το λιπώδη ιστό TNF-α μέσω του NFκΒ που οδηγούν στην ανάπτυξη. ( Ο TNF-α παρoυσιάζει τόσο αυτοκρινή και παρακρινή δράση στον ανθρώπινο λιπώδη ιστό. Η υπερπαραγωγή του κατά την παχυσαρκία μπορεί να θεωρηθεί προστατευτική έναντι στην περαιτέρω αύξηση του λιπώδη ιστού, αφού προάγει τη λιπόλυση, την αντίσταση στην ινσουλίνη, διαταράσσει τη διαφοροποίηση των προ-λιποκυττάρων και αυξάνει την απόπτωση των λιποκυττάρων 112 (Εικόνα 18). Το τίμημα, όμως, για αυτή την πιθανή προστατευτική δράση είναι η επιδείνωση της αντίστασης στην ινσουλίνης και η προαγωγή της φλεγμονής. Ο TNF-α είναι από τους πιο σημαντικούς παράγοντες που διαταράσσουν την έκκριση των λιποκινών 94. Συγκεκριμένα προάγει την έκκριση των προφλεγμονωδών λιποκινών, όπως η λεπτίνη, ενώ καταστέλλει την έκκριση της αντιφλεγμονώδους αντιπονεκτίνης, συμβάλλοντας έτσι στην δημιουργία του μεταβολικού συνδρόμου 113.

55 55 Εικόνα 18. Προαγωγή της λιπόλυσης και της αντίστασης στην ινσουλίνη από τον TNF-α που παράγεται από τα μακροφάγα του λιπώδη ιστού κατά την παχυσαρκία. ( Τα επίπεδα ορού του TNF-α έχουν σχετιστεί με πρώιμη αθηροσκλήρωση σε υγιείς μεσήλικες άνδρες 114. Ο πιθανός αθηρογενετικός ρόλος του TNF-α επιτελείται μέσω της αύξησης της έκφρασης των ICAM-1, VCAM-1 και του MCP- 1 στο τοίχωμα των αγγείων, αλλά και της έκφρασης υποδοχέων εκκαθαριστών της οξειδωμένης LDL στα μακροφάγα Ιντερλευκίνη 6 (IL-6) Η ιντερλευκίνη-6 παράγεται από πολλούς τύπους κυττάρων, όπως ινοβλάστες, ενδοθηλιακά κύτταρα, μονοκύτταρα, λιποκύτταρα και πολλούς ιστούς συμπεριλαμβανομένου και του λιπώδη ιστού. Απουσία κάποιας οξείας φλεγμονής, θεωρείται ότι το 15-30% της κυκλοφορούσας IL-6 προέρχεται από το λιπώδη ιστό 116. Εκκρίνεται σε μεγαλύτερο βαθμό από το κοιλιακό σε σχέση με το υποδόριο λίπος 117. Παρόλα αυτά, το μεγαλύτερο μέρος της δεν παράγεται

56 56 από τα ώριμα λιποκύτταρα, αλλά από κύττταρα του στρώματος, όπως προλιποκύτταρα, ενδοθηλιακά κύτταρα και μονοκύτταρα-μακροφάγα 116 (Εικόνα 19). Εικόνα 19. Δράση της IL-6 στο λιπώδη ιστό. ( sci;322/5907/1483/f1) Η IL-6 δρα μέσω ενός υποδοχέα, του υποδοχέα της IL-6, ο οποίος ανήκει στην τάξης Ι οικογένεια υποδοχέων των κυτταροκινών και μεταδίδει το σήμα ενδοκυττάρια μέσω των Janus κινασών (JAK) 118. Παρόλο που στην παχυσαρκία εκκρίνεται σε μεγάλο βαθμό από το λιπώδη ιστό, ασκεί τη μεταβολική της δράση μέσω της δράσης της στο κεντρικό νευρικό σύστημα και σε περιφερικά όργανα. Απελευθερώνεται ως απάντηση στο στρες και μετά από διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Πολλές μελέτες έχουν διατυπώσει την υπόθεση ότι αποτελεί κεντρικό ρυθμιστή της φλεγμονής, αφού παρουσιάζει και ισχυρή συσχέτιση με την CRP 119,120. Αυξάνει την ηπατική απελευθέρωση τριγλυκεριδίων και σχετίζεται με την εναπόθεση λίπους 121. Η IL-6 που εκκρίνεται από το λιπώδη ιστό, κυρίως εκείνη του κοιλιακού λίπους, προάγει την αντίσταση στην ινσουλίνη. Αποτελεί, έτσι, συνδετικό κρίκο ανάμεσα στο λιπώδη ιστό και την αντίσταση στην ινσουλίνη, αλλά και τη φλεγμονή, αφού το κοιλιακό λίπος φαίνεται ότι ρυθμίζει την ηπατική παραγωγή των πρωτεϊνών οξείας φάσης 122. Παράλληλα, σε χρόνια φλεγμονή, η αύξηση των επιπέδων της IL-6 συμβάλλει στην αντίσταση στην ινσουλίνη στο ήπαρ και στο λιπώδη ιστό 118. Αυτό φαίνεται από την μελέτη των Fontana και συν.

57 57 σύμφωνα με την οποία η IL-6 βρέθηκε αυξημένη κατά 50% στην πυλαία φλέβα παχύσαρκων ατόμων, σε σχέση με μη-παχύσαρκα Χημειοτακτική πρωτεΐνη των μονοκυττάρων (MCP-1) Η διήθηση του λιπώδη ιστού με μακροφάγα αποτελεί βασικό γεγονός της εξέλιξης της φλεγμονής του λιπώδη ιστού. Ο κύριος ρόλος της MCP-1 είναι χημειοτακτικός, δηλαδή η προσέλκυση μονοκυττάρων/μακροφάγων μέσα στο λιπώδη ιστό (Εικόνα 20). Τα επίπεδα της MCP-1 στην κυκλοφορία και στο λιπώδη ιστό έχουν βρεθεί αυξημένα στην παχυσαρκία 123, περισσότερο στο κοιλιακό παρά στο υποδόριο λίπος. Για τη διήθηση του λιπώδη ιστού με μακροφάγα είναι απαραίτητη η MCP-1 και ο υποδοχέας της CCR2. Μελέτες σε λιποκύτταρα (3Τ3-L1, διαφοροποιημένα) έδειξαν ότι με την προσθήκη MCP-1 ελαττώθηκε η ινσουλινοεξαρτώμενη πρόσληψη της γλυκόζης και η έκφραση διαφόρων λιπογόνων γονιδίων 124. H MCP-1 συμμετέχει στην προσέλκυση των μονοκυττάρων/μακροφάγων και στον υπενδοθηλιακό χώρο των αρτηριών, οδηγώντας στην οργάνωση της αθηρωματικής πλάκας. Επιπλέον, τα επίπεδα της MCP-1 έχουν βρεθεί αυξημένα σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο 125. Έτσι, κατά την παχυσαρκία, που είναι αυξημένη η παραγωγή και κυκλοφορία MCP-1, πιθανόν να προάγεται η αθηρογένεση.

58 58 Εικόνα 20. Προσέλκυση μακροφάγων στο λιπώδη ιστό με τη βοήθεια του MCP-1. ( Λιποκίνες που σχετίζονται με τη θρόμβωση και την υπέρταση Αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (PAI-1) Ο αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου είναι ένας αναστολέας πρωτεάσης σερίνης (σερπίνη) και αποτελεί τον πιο σημαντικό αναστολέα της ενεργοποίησης του πλασμινογόνου, ο οποίος σε υψηλά επίπεδα οδηγεί σε υποϊνωδόλυση και σε προ-θρομβωτική κατάσταση 126. O PAI-1 παράγεται από διάφορους ιστούς, όπως το ήπαρ, τα ενδοθηλιακά κύτταρα και ο λιπώδης ιστός. Στο λιπώδη ιστό παράγεται από τα κύτταρα του στρώματος, παρά από τα λιποκύτταρα 127, ενώ το κοιλιακό λίπος εκκρίνει περισσότερο από ότι το υποδόριο in vitro 128. Στην παχυσαρκία, ο PAI-1 της κυκλοφορίας, αλλά και του λιπώδη ιστού είναι σε αυξημένα επίπεδα 126 (Εικόνα 21).

59 59 Εικόνα 21. Παράγοντες που προάγουν την απελευθέρωση από το λιπώδη ιστό και δράση του PAI-1. ΛΜΚ: Λεία Μυϊκά Κύτταρα, TGF-β: ιστικός αυξητικός παράγοντας β, TNF-α: παράγων νέκρωσης των όγκων, PAI-1: αναστολέας του ενεργοποιητή των αιμοπεταλίων. Παράγοντες που προάγουν τη σύνθεση του PAI-1 κατά την παχυσαρκία είναι ο TNF-α, η θρομβοσπονδίνη 1, ο αυξητικός παράγοντας των όγκων-β (TGF-β) και το οξειδωτικό στρες (Εικόνα 21). Τα επίπεδα του PAI-1 ακολουθούν κιρκάδιο ρυθμό και μπορεί να ευθύνονται για σοβαρά καρδιαγγειακά συμβάματα που εκδηλώνονται τις πρωινές ώρες 129. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι ο PAI-1 συμβάλλει άμεσα στις επιπλοκές της παχυσαρκίας, όπως αθηροθρόμβωση, αντίσταση στην ινσουλίνη και διαβήτης τύπου Ο PAI-1 αποτελεί παράγοντα κινδύνου για τα ΚΑΝ, ανεξάρτητα από την παχυσαρκία 130, αφού έχει προ-θρομβωτικές ιδιότητες επιδρώντας στη μετανάστευση των λείων μυϊκών κυττάρων και στην αγγειογένεση 126 (Εικόνα 21). Επιπλέον, τα επίπεδα του PAI-1 στο αίμα αποτελούν προγνωστικό δείκτη του ΣΔ τύπου 2, ανεξάρτητα από άλλους παράγοντες κινδύνου Αγγειοτενσινογόνο (AGT) Η υπέρταση αποτελεί συχνή επιπλοκή της παχυσαρκίας και παράγοντας κινδύνου για την εκδήλωση καρδιαγγειακών νοσημάτων. Επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει στατιστικά σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στην αρτηριακή πίεση και στα επίπεδα του AGT, του πρόδρομου του αγγειοδραστικού πεπτιδίου της αγγειοτενσίνης ΙΙ, συστατικού του συστήματος ρενίνης αγγειοτενσίνης 132.

60 60 Παρόλο που το AGT παράγεται κυρίως στο ήπαρ, ο λιπώδης ιστός αποτελεί την κυριότερη εξωηπατική πηγή του και ευθύνεται για τα αυξημένα επίπεδά του σε παχύσαρκα άτομα 133. Το AGT mrna εκφράζεται περισσότερο στα λιποκύτταρα του κοιλιακού λίπους παρά του υποδορίου 134. Εικόνα 22. Δράση του αγγειοτενσινογόνου, μέσω της αγγειοτενσίνης ΙΙ, στην παχυσαρκία. ( Εκτός από την υπέρταση το AGT συμμετέχει και στην αύξηση του λιπώδη ιστού, αλλά και στο ΣΔ τύπου 2. Κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι φαρμακολογική αναστολή του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης βελτιώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη και ελαττώνει την επίπτωση ΣΔ τύπου 2 135,136. Μελέτη σε ποντίκια έδειξε ότι η υπερέκφραση του AGT οδήγησε σε απώλεια του υποδοχέα τύπου 2 της αγγειοτενσίνης και ελάττωση της παχυσαρκίας (αλλά όχι της υπέρτασης), δείχνοντας τη μεγάλη σημασία του υποδοχέα αυτού για την παχυσαρκία 136. Τέλος, το αγγειοτενσινογόνο προάγει και το οξειδωτικό στρες στην περιοχή του ενδοθηλίου, αφού αυξάνει τη δράση της NADPH οξειδάσης και, συνεπώς, της παραγωγής του Η 2 Ο 2, που συγκαταλέγεται στις δραστικές μορφές οξυγόνου. Επιπλέον, μέσω της αύξησης της ενεργότητας της ΝΟ οξειδάσης και της οξειδοαναγωγάσης της ξανθίνης, προάγει την παραγωγή δραστικών μορφών αζώτου (ΟΝΟΟ ) 137. Συνεπώς, μέσω του AGT συνδέεται η παχυσαρκία με το οξειδωτικό στρες στο ενδοθήλιο και τη δυσλειτουργία του ενδοθηλίου (Εικόνα 22).

61 Λιποκίνη που συνδέεται με το μεταβολισμό της βιταμίνης Α Πρωτεΐνη που συνδέει τη ρετινόλη (Retinol-binding protein-4, RBP-4) Η RBP-4 είναι η ειδική πρωτεΐνη μεταφοράς της ρετινόλης στο αίμα και αυτός ήταν στο παρελθόν και ο μόνος αναγνωρισμένος ρόλος της. Το 2005, ο Yang και οι συνεργάτες του ταυτοποίησαν την RBP-4 ως λιποκίνη η οποία εμπλέκεται στην παθογένεση της αντίστασης στην ινσουλίνη και του ΣΔ τύπου (Εικόνα 23). Τα επίπεδα της RBP-4 στην κυκλοφορία και στο λιπώδη ιστό αυξάνονται σε αντίσταση στην ινσουλίνη, τόσο σε ποντίκια, όσο και σε ανθρώπους με παχυσαρκία και διαβήτη τύπου 2 138,139. Υπάρχουν μελέτες σε ανθρώπους με σκοπό να διερευνήσουν την πιθανή σχέση ανάμεσα στα επίπεδα της RBP-4 του λιπώδη ιστού και την αντίσταση στην ινσουλίνη ή το διαβήτη τύπου 2. Κάποιες έχουν δείξει θετική συσχέτιση, ενώ άλλες δεν έδειξαν ότι η RBP-4 είναι ανεξάρτητος παράγοντας για την αντίσταση στην ινσουλίνη Αποτελεί, συνεπώς, θέμα προς διερεύνηση. Εικόνα 23. Πιθανή δράση της RBP4 στην ανάπτυξη αντίστασης στην ινσουλίνη κατά την παχυσαρκία. (

62 Άλλες λιποκίνες Λεπτίνη Η λεπτίνη είναι μια πεπτιδική ορμόνη 16kDa που εκκρίνεται από τα λιποκύτταρα. Το όνομά της προέρχεται από την ελληνική λέξη «λεπτός» και αρχικά θεωρήθηκε ότι έδινε στον εγκέφαλο το σήμα για ελάττωση της πρόσληψης τροφής και οδηγούσε σε ελάττωση του βάρους 142. Αυτή η άποψη βασίστηκε περισσότερο στη διαπίστωση ότι η έλλειψη λεπτίνης σε ανθρώπους και τρωκτικά σχετίστηκε με υπερβολική κατανάλωση τροφής και με παχυσαρκία και στο ότι η εξωγενής χορήγηση λεπτίνης ανέτρεψε αυτή την κατάσταση. Παρόλα αυτά, βρέθηκε αργότερα ότι η κοινή παχυσαρκία συνδέεται με υψηλά επίπεδα λεπτίνης (που δείχνει αυξημένες ενεργειακές αποθήκες) και αντίσταση στη δράση της λεπτίνης 143. Έτσι, σήμερα η λεπτίνη θεωρείται περισσότερο μια ορμόνη που σηματοδοτεί την ενεργειακή ανεπάρκεια, παρά την απώλεια βάρους 144,145. Τα επίπεδα της λεπτίνης στον ορό αντανακλούν τη μάζα του λιπώδη ιστού, αλλά και μεταβολές στη διατροφική κατάσταση, αφού ελαττώνονται αμέσως μετά την έναρξη της νηστείας 146. Εκκρίνεται σε μεγαλύτερο βαθμό από το υποδόριο, παρά από το κοιλιακό λίπος 147.Οι δράσεις της λεπτίνης διακρίνονται σε κεντρικές, που εντοπίζονται στο φλοιό του εγκεφάλου και στον υποθάλαμο, αλλά και σε περιφερικές, στα κύτταρα του παγκρέατος, του ήπατος και του ανοσοποιητικού συστήματος, στο βασικό μεταβολισμό, στην αιμοποίηση, την αγγειογένεση και την αναπαραγωγική λειτουργία 144,148 (Εικόνα 24).

63 63 Εικόνα 24. Δράσεις της λεπτίνης. ( nri1350_f1.html) Η λεπτίνη από την περιφέρεια μεταφέρεται στον εγκέφαλο, συνδέεται με τον υποδοχέα της (lept receptor b) στον υποθάλαμο, και ενεργοποιώντας την JAK-STAT3 προάγει την καταστολή των «ορεξιογόνων» πεπτιδίων (π.χ. νευροπεπτίδιο Υ και το agouti-related peptide) και καταστέλλει την έκφραση των «ανοραξιογόνων» πεπτιδίων (π.χ. ορμόνη που προάγει την απελευθέρωση της προοπιομελανοκορτίνης και της κορτικοτροφίνης) (Εικόνα 25). Η αντίσταση στη λεπτίνη ορίζεται ως η διαταραχή της μεταφοράς της στον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και στρες του ενδοπλασματικού δικτύου, που διαταράσσουν τη φυσιολογική της δράση 149. Η πτώση της ενεργειακής δαπάνης που προκαλείται με την πτώση των επιπέδων της λεπτίνης, μπορεί να θεωρηθεί ένας αμυντικός μηχανισμός απέναντι στην πείνα και την ασιτία 143 (Εικόνα 26).

64 64 Εικόνα 25. Σύνδεση της λεπτίνης με ον υποδοχέα της και μεταγωγή σήματος. ( Εικόνα 26. Αντίσταση στη δράση της λεπτίνης. ( Η λεπτίνη κινητοποιεί την οξείδωση των λιπαρών οξέων και την παραγωγή ελευθέρων ριζών, προκαλώντας οξειδωτικό στρες (Εικόνα 27).

65 65 Επιπλέον, προάγει την πρόσληψη της γλυκόζης και εμποδίζει την άθροιση των λιπιδίων στο λιπώδη ιστό, αλλά και σε άλλους ιστούς, πράγμα που οδηγεί σε λιποτοξικότητα Η πλήρης, συγγενής ανεπάρκεια λεπτίνης χαρακτηρίζεται από υπερφαγία, παχυσαρκία, υπογοναδισμό και διαταραχή της κυτταρικής ανοσίας 153. Παράλληλα, η σχετική ανεπάρκεια χαρακτηρίζει ένα κλινικό σύνδρoμο το οποίο απαντά σε πολλές κλινικές καταστάσεις, όπως συγγενής και επίκτητη λιποδυστροφία, ενεργειακή ανεπάρκεια λόγω άσκησης και υποθαλαμική αμηνόρροια ή νευρογενής ανορεξία. Στις περιπτώσεις αυτές είναι αποτελεσματική η θεραπευτική υποκατάσταση με λεπτίνη 154. Εικόνα 27. Υπερλεπτιναιμία και οξειδωτικό στρες. ( journal/v30/n3/ fig_tab/ f7.html) Αντιπονεκτίνη Η αντιπονεκτίνη είναι μια πρωτεΐνη 30kDa, η οποία παράγεται από τα λιποκύτταρα και η δράση της ασκείται στα ώριμα λιποκύτταρα του ανθρώπου. Στην κυκλοφορία απαντά ως τριμερές, εξαμερές και ως υψηλού μοριακού βάρους (HMW) 12- ή 18-μερή (Εικόνα 28). Σε αντίθεση με τις περισσότερες λιποκίνες, τα επίπεδα της αντιπονεκτίνης παρουσιάζουν αρνητική συσχέτιση με το ΒΜΙ 158 και είναι ελαττωμένα κατά την παχυσαρκία και σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 ή ΚΑΝ 159. Οι μηχανισμοί αρνητικής ρύθμισης της αντιπονεκτίνης περιλαμβάνουν τις ορμονικές διαταραχές, μαζί με το οξειδωτικό στρες και την προ-φλεγμονώδη κατάσταση που παρατηρούνται στην παχυσαρκία και στο μεταβολικό σύνδρομο

66 66 Εικόνα 28. Μορφές αντιπονεκτίνης και τρόποι δράσης. ( /figure/3) Η αντιπονεκτίνη δρα μέσω δύο διαμεμβρανικών υποδοχέων, του AdipoR1 και του AdipoR2, οι οποίοι διαθέτουν επτά διαμεμβρανικά τμήματα, αλλά δομικά και λειτουργικά δεν ανήκουν στην οικογένεια των G-πρωτεϊνών. Ο AdipoR1 εκφράζεται στους μυς και συνδέεται με τα AMPK μονοπάτια για την αναστολή της ηπατικής γλυκονεογένεσης και της προαγωγή της οξείδωσης των λιπαρών οξέων. Ο AdipoR2 εκφράζεται και στο ήπαρ και μέσω των PPAR-γ μονοπατιών προάγει την οξείδωση των λιπαρών οξέων και αναστέλλει το οξειδωτικό στρες και τη φλεγμονή 163 (Εικόνα 28). Προοπτικές μελέτες σε ανθρώπους έχουν δείξει ότι αυξημένα επίπεδα αντιπονεκτίνης παρουσιάζουν ισχυρή, ανεξάρτητη συσχέτιση με ελαττωμένο κίνδυνο για ΣΔ τύπου 2 σε υγιή άτομα και Pima Ινδιάνους 164,165. Γενικά, έχουν διαπιστωθεί χαμηλά επίπεδα αντιπονεκτίνης σε άτομα με ΣΔ, με προδιαβήτη και με παχυσαρκία, ιδιαίτερα κοιλιακού τύπου, ενώ υψηλά επίπεδα έχουν σχετιστεί με αυξημένη ευαισθησία στην ινσουλίνη, ανεξάρτητα από το σωματικό βάρος 166. Η HMW αντιπονεκτίνη φαίνεται ότι αποτελεί σημαντικό βιολογικό δείκτη για το μεταβολικό σύνδρομο, αφού χαμηλά επίπεδά της πρέπει να παίζουν σημαντικό ρόλο στην εξέλιξη αυτού του συνδρόμου (Εικόνα 29). Η χορήγηση θειαζολιδινεδιονών στο πλαίσιο της θεραπείας για το ΣΔ φαίνεται ότι αυξάνουν

67 67 τα επίπεδα της αντιπονεκτίνης, ιδιαίτερα της HMW, και προάγουν και με αυτόν τον τρόπο την ευαισθησία στην ινσουλίνη 167. Εικόνα 29. Σχέση αντιπονεκτίνης με το μεταβολικό σύνδρομο. ( Επιπλέον, η λιποκίνη αυτή φαίνεται ότι καταστέλλει την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, την άθροιση των λιπιδίων και όλες τις αθηροσκληρωτικές μεταβολές στο αγγειακό τοίχωμα. Σε μοριακό επίπεδο, έχει αντιφλεγμονώδεις και αντιαθηρογόνες ιδιότητες, όπως ελάττωση της έκφρασης προσκολλητικών μορίων, ελάττωση της προσκόλλησης των μονοκυττάρων στα ενδοθηλιακά κύτταρα και καταστολή διαφόρων άλλων προ-αθηρογόνων διαδικασιών, όπως η πρόσληψη των οξειδωμένων σωματιδίων των χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (oxldl) από τα μακροφάγα του υπενδοθηλιακού χώρου, η δημιουργία των αφρωδών κυττάρων και ο πολλαπλασιασμός και η μετανάστευση των ΛΜΚ 20. Σε ασθενείς με αγγειογραφικά επιβεβαιωμένη αρτηριακή νόσο διαπιστώθηκε υποαντιπονεκτιναιμία 159. Επιπλέον, σε παχύσαρκα παιδιά η ανεπάρκεια αντιπονεκτίνης έχει συνδεθεί με αυξημένο κίνδυνο πρώιμης αθηροσκλήρωσης, περισσότερο ακόμη και από του κλασικούς παράγοντες κινδύνου και τη φλεγμονή 168. Εκτός από την αθηροσκλήρωση, η αντιπονεκτίνη φαίνεται ότι παίζει ρόλο και στην υπέρταση, ανεξάρτητα από την παρουσία ΣΔ ή αντίστασης στην ινσουλίνη 169,170. Οι αντιοξειδωτικές και αντιφλεγμονώδεις δράσεις της αντιπονεκτίνης συνίστανται στην αναστολή της ενεργοποίησης του NF-kB από τον TNF-α στα ενδοθηλιακά κύτταρα (Εικόνα 15) 171. Το οξειδωτικό στρες ελαττώνει την παραγωγή της αντιπονεκτίνης από το λιπώδη ιστό, ενώ σε νοσήματα που χαρακτηρίζονται από οξειδωτικό στρες και φλεγμονή, όπως ο ΣΔ τύπου 2, η παραγωγή της αντιπονεκτίνης είναι αυξημένη στους σκελετικούς μυς 161,172.

68 Απελίνη Η απελίνη είναι ο εσωτερικός σύνδεσμος του ορφανού και συνδεόμενου με G-πρωτεΐνη υποδοχέα, του APJ, που παρουσιάζει στενή ομολογία με τον υποδοχέα ΙΙ του αγγειοτενσινογόνου 173 (Εικόνα 30). Τα επίπεδα της απελίνης στο λιπώδη ιστό και στο αίμα έχουν βρεθεί αυξημένα στην παχυσαρκία 174. Αλλά και σε απώλεια βάρους γυναικών μετά από υποθερμιδική δίαιτα, τα επίπεδα της απελίνης τόσο του ορού όσο και του λιπώδη ιστού ελαττώθηκαν 175. Εικόνα 30. Δράση της απελίνης μέσω του υποδοχέα APJ. Πειράματα σε ποντίκια με παχυσαρκία και αντίσταση στην ινσουλίνη έδειξαν ότι χορήγηση απελίνης οδήγησε σε βελτίωση της ανοχής στη γλυκόζη και της χρησιμοποίησής της 176. Ελαττωμένα επίπεδα της λιποκίνης αυτής έχουν ενοχοποιηθεί σε ποντίκια για έκπτωση της καρδιακής λειτουργίας 177. Επίσης, η απελίνη είναι ένας δυνητικός αγγειογενετικός παράγοντας που κινητοποιείται από την υποξία και πιθανόν να βοηθά στην αγγειογένεση μέσα στο λιπώδη ιστό 178. Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι τα υψηλά επίπεδα απελίνης θα μπορούσαν να καθυστερήσουν την αντίσταση στην ινσουλίνη και να παρέχουν καρδιοπροστασία. Αυτό, όμως, δε συμβαίνει γιατί με τον καιρό τα επίπεδά της μπορεί να μην επαρκούν ή να μην είναι δραστικά. Αυτό μπορεί να αποδοθεί στο γεγονός ότι τα πεπτίδια της απελίνης υφίστανται ενζυμική αποδόμηση 176. Οι μη δραστικές μορφές της δεν μπορούν, όμως, να διαχωριστούν από τις δραστικές,

69 69 με τις συνήθεις τεχνικές. Άλλη πιθανή εξήγηση για την περιορισμένη δράση της απελίνης είναι ότι παρόλα τα υψηλά επίπεδά της, μπορεί να αναπτύσσεται αντίσταση των ιστών στη δράση της Βισφατίνη Η βισφατίνη εκφράζεται σε πολλά κύτταρα και ιστούς και παλαιότερα ήταν γνωστή ως η πρωτεΐνη η σχετιζόμενη με την ωρίμανση των Β- λεμφοκυττάρων (pre-b colony enhancing factor, PBEF) 180. Πιο πρόσφατα, η βισφατίνη περιγράφηκε ως μια πρωτεΐνη που παρουσιάζει δράση παρόμοια με την ινσουλίνη (Εικόνα 31) και είναι παρούσα στο κοιλιακό λίπος (visceral fat), από όπου πήρε και το όνομά της 181. Από τότε, κάποιες μελέτες, αλλά όχι όλες, έχουν συνδέσει τα κυκλοφορούντα επίπεδα της με ανθρωπομετρικές ή μεταβολικές παραμέτρους στην παχυσαρκία και το ΣΔ τύπου 2 182,183. Η παρόμοια με την ινσουλίνη δράση της βισφατίνης δεν επιβεβαιώθηκε in vivo ή in vitro. Εντούτοις, βρέθηκε ότι η βισφατίνη μπορεί να προάγει τη σύνθεση του νικοτιναμινο-αδενινο-δινουκλεοτιδίου (NAD), που είναι απαραίτητο για τη λειτουργία των β-κυττάρων του παγκρέατος 184. Έτσι, η βισφατίνη θεωρείται πλέον μια νικοτιναμιδ-φωσφοριβοσυλ-τρανσφεράση (Nampt), ένα ένζυμο που συμμετέχει στη μετατροπή της νικοτιναμίδης (μια μορφή της βιταμίνης Β3) σε νικοτιναμιδ-μονονουκλεοτίδιο (ΝΜΝ), ένα πρόδρομο του NAD μόριο 184. Στα β- κύτταρα του παγκρέατος, η Nampt προάγει τη σύνθεση του NAD, το οποίο συμμετέχει στην προκαλούμενη από τη γλυκόζη έκκριση της ινσουλίνης. Υπάρχουν δεδομένα που δείχνουν ότι εκτός από την ενζυμική της δραστηριότητα, η Nampt, δηλαδή η βισφατίνη, δρα και ως κυτταροκίνη ρυθμίζοντας την ανοσολογική απάντηση σε καταστάσεις όπως η αθηροσκλήρωση και τα καρδιαγγειακά νοσήματα 182.

70 70 Εικόνα 31. Ανταγωνιστική προς την ινσουλίνη δράση της βισφατίνης Ρεζιστίνη Η ρεζιστίνη είναι μια ακόμη πεπτιδική ορμόνη, η οποία παράγεται από το λιπώδη ιστό, και από άλλα κύτταρα (Εικόνα 32), και έχουν βρεθεί αυξημένα επίπεδά της στην παχυσαρκία και τη διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη. Σχετίζεται επίσης με δείκτες φλεγμονής και αποτελεί προγνωστικό δείκτη για τη στεφανιαία αθηροσκλήρωση και το ΣΔ τύπου 2 στους ανθρώπους. Σε μελέτη των Norata και συν. τα επίπεδα της ρεζιστίνης στον ορό, κυρίως γυναικών, παρουσιάζουν ισχυρή θετική συσχέτιση με τα τριγλυκερίδια, την περίμετρο μέσης, τον λόγο περιφέρειας μέσης-προς-ισχύων, τη συστολική αρτηριακή πίεση, το λόγο ApoAI/ApoB και αρνητική συσχέτιση με τα επίπεδα της HDL και της ApoAI 185. Τα επίπεδά της σχετίστηκαν και με χυμοκίνες-παράγοντες της φλεγμονής, όπως o MCP

71 71 Εικόνα 32. Κύτταρα που παράγουν ρεζιστίνη και κύτταρα στα οποία επιδρά. [Clinical Immunology (2009) 133, ] 4.2. C-αντιδρώσα πρωτεΐνη Η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) αποτελεί την κυριότερη πρωτεΐνη οξείας φάσης. Οι πρωτεΐνες οξείας φάσης συντίθενται στο ήπαρ και συμβάλλουν στην ανοσιακή απάντηση του οργανισμού. Παράγονται ως απάντηση στην ιστική βλάβη, στη φλεγμονή, στη λοίμωξη ή σε άλλες παθολογικές καταστάσεις. Διακρίνονται στις θετικές και στις αρνητικές πρωτεΐνες οξείας φάσης. Οι θετικές αυξάνονται κατά 25% στην πορεία της οξείας αντίδρασης και σ αυτές ανήκουν η CRP, το ινωδογόνο, το αμυλοειδές Α, η σερουλοπλασμίνη, η απτοσφαιρίνη, κ.α.. Οι αρνητικές είναι εκείνες των οποίων η συγκέντρωση ελαττώνεται κατά 25% στην πορεία της οξείας φάσης, όπως η λευκωματίνη, η τρανσφερρίνη κ.α. Η οξεία φάση εκδηλώνεται μέσα σε χρονικό διάστημα λίγων ωρών ως και δύο ημερών και αποτελεί μη ειδική ανοσολογική απάντηση σε οξείες ή χρόνιες λοιμώξεις, εγκαύματα, νεοπλάσματα, αυτοάνοσα και άλλα νοσήματα 187. Η CRP είναι μια πρωτεΐνη, συγκεκριμένα μια β-σφαιρίνη, της οικογένειας των πεντραξινών. Ονομάζεται έτσι γιατί διαπιστώθηκε το 1930 από τους Tillet και Frances ότι ο ορός ασθενούς με οξεία πνευμονία είχε την ιδιότητα να σχηματίζει ίζημα παρουσία του C πολυσακχαρίτη της μεμβράνης του Streptococcus Pneumoniae και των ιόντων ασβεστίου. Αποτελείται από πέντε υπομονάδες (πολυπεπτιδικές αλύσους), των 206 αμινοξέων που διατάσσονται συμμετρικά γύρω από ένα κεντρικό άξονα, σχηματίζοντας ένα πόρο. Συντίθεται

72 72 στο ήπαρ κάτω από τον έλεγχο των κυτοκινών και τα επίπεδά της αντανακλούν το βαθμό της ιστικής βλάβης ή το μέγεθος της φλεγμονώδους απάντησης 187. Κυκλοφορεί στο πλάσμα ελεύθερη παρά συνδεδεμένη, ενώ μπορεί να αντιδρά με οξειδωμένα φωσφολιπίδια και οξειδωμένες λιποπρωτεΐνες in vitro 188. Η CRP παρουσιάζει δράση τόσο ευοδωτική, όσο και κατασταλτική. Από τη μια ενεργοποιεί το συμπλήρωμα και τη φαγοκυττάρωση των συνδεδεμένων με τη CRP υποστρωμάτων. Για να επιτευχθεί αυτό, πρέπει να προηγηθεί σύνδεσή της με ιόντα ασβεστίου (Ca 2+ ) και ακολούθως με τη φωσφοχολίνη και τα φωσφολιπίδια της κυτταρικής μεμβράνης 189. Για να συμβεί αυτό πρέπει να υπάρχει κάποια βλάβη στη κυτταρική μεμβράνη, οπότε η CRP αναλαμβάνει σημαντικό ρόλο στην απομάκρυνση των καταλοίπων των κατεστραμμένων κυττάρων από τα μακροφάγα κατά τη φλεγμονή. Αυτό επιτυγχάνεται μέσω της παραγωγή MCP-1 από τα ιστικά μακροφάγα, ως απάντηση στη δράση της CRP, και της προσέλκυσης των μονοπύρηνων, τα οποία μετατρέπονται σε μακροφάγα. Με παρόμοια διαδικασία η CRP βοηθά στην οψωνοποίηση και την καταστροφή των μικροβίων. Έχει ακόμη τη δυνατότητα σύνδεσης με το υλικό του πυρήνα των κυττάρων (χρωματίνη, ιστόνες, RNA) που προκύπτει από την ιστική καταστροφή, διευκολύνοντας με τον τρόπο αυτό την κάθαρσή του 190. Τέλος, η CRP μπορεί να συνδεθεί με τον C1q υποδοχέα, τους Fc υποδοχείς των ουδετεροφίλων και των μακροφάγων και με πρωτεΐνες, χωρίς να είναι απαραίτητη η σύνδεσή της με τα ιόντα Ca 2+. Αναφορικά με την κατασταλτική της δράση, ελαττώνει την παραγωγή του σουπεροξειδίου από τα ουδετερόφιλα, μειώνει την έκφραση της L-σελεκτίνης και άρα την προσκόλληση των ουδετεροφίλων στο ενδοθήλιο των αγγείων και, τέλος, διεγείρει τη σύνθεση του ανταγωνιστή του υποδοχέα της ιντερλευκίνης-1 (IL-1 Ra). Επιπλέον, η CRP αναστέλλει την ανάπτυξη των καρκινικών κυττάρων, ρυθμίζει τη λειτουργία των μονοκυττάρων, την άθροιση και έκκριση των αιμοπεταλίων 191. Η σύνθεση της CRP ρυθμίζεται από ένα γονίδιο, που βρίσκεται στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος Η γονιδιακή έκφραση και σύνθεση της CRP από τη ήπαρ ρυθμίζεται άμεσα ή έμμεσα από διάφορους παράγοντες, όπως οι ιντερλευκίνες (IL-1 και IL-6), ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων (TNFα), αυξητικοί παράγοντες, όπως της ινσουλίνης, ο ηπατικός, των ινοβλαστών, κ.α. Εκτός από την ηπατική, έχει διαπιστωθεί και εξωηπατική

73 73 σύνθεση της CRP, για παράδειγμα από τα μακροφάγα του υπενδοθηλιακού χώρου των αγγείων. Η ταχύτητα και η ένταση της αύξησης της συγκέντρωσης της CRP εξαρτάται από τον τύπο του φλεγμονώδους ερεθίσματος και από το βαθμό της ιστικής καταστροφής (Εικόνα 33). Εικόνα 33. CRP και φλεγμονή στην παχυσαρκία. ( v5/n4/fig_tab/nrd2005_f3.html) Παρόλο που η αντίδραση οξείας φάσης είναι μη ειδική, η CRP χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη τόσο για την εκτίμηση της έντασης της φλεγμονώδους δραστηριότητας, όσο και για τη διάκριση της μικροβιακής από την ιογενή φλεγμονή. Η CRP απελευθερώνεται συνήθως μέσα σε έξι ώρες από το ερέθισμα, το οποίο αν σταματήσει να επιδρά οι τιμές της επανέρχονται στο φυσιολογικό εντός περίπου τεσσάρων ημερών. Τα τελευταία χρόνια, μικρές αυξήσεις στα επίπεδά της και, συγκεκριμένα, της υψηλής ευαισθησίας CRP (hscrp) έχουν συνδεθεί με αυξημένο κίνδυνο για ΚΑΝ σε ασθενείς με στηθάγχη, αλλά και σε υγιή άτομα 193. Ανάμεσα στους ρόλους που έχει η CRP, ίσως η το πιο σημαντική λειτουργία της είναι ότι μπορεί να συνδεθεί με συστατικά της κυτταρικής μεμβράνης, σχηματίζοντας έτσι συμπλέγματα που ενεργοποιούν την κλασσική

74 74 οδό του συμπληρώματος, με την άμεση απελευθέρωση οψωνίνης και την φαγοκυττάρωση, καθώς και άρση των εν λόγω δομών από την αιματική κυκλοφορία 194. Επίσης, η CRP συνδέεται στις κυτταρικές μεμβράνες μόνο μετά από ρήξη τους. Το δεδομένο αυτό προτείνει έναν σημαντικό ρόλο της CRP στην άμυνα του ξενιστή, που οφείλεται στην απομάκρυνση των κυτταρικών υπολειμμάτων, που προέρχονται από νεκρωτικά κύτταρα ή κύτταρα που καταστράφηκαν κατά τη φλεγμονώδη διαδικασία, επιτρέποντας έτσι την επιδιόρθωση των ιστών. Άλλες λειτουργίες που αποδόθηκαν στη CRP, είναι η αναστολή της ανάπτυξης των καρκινικών κυττάρων, η διαφοροποίηση της λειτουργίας των πολυμορφοπύρηνων (PMN) και των μονοκυττάρων και η έκκριση και συσσώρευση των αιμοπεταλίων. Καρδιαγγειακά νοσήματα και CRP Υψηλά επίπεδα CRP στον ορό, έχουν σχετιστεί με αυξημένη θνητότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα και πρώιμη ανάπτυξη αθηροσκλήρωσης 195. Συγκεκριμένα, η ιστική νέκρωση που ακολουθεί το έμφραγμα του μυοκαρδίου προκαλεί μείζονα απάντηση αναφορικά με την παραγωγή της CRP, το μέγεθος της οποίας συνδέεται με την έκταση της μυοκαρδιακής νέκρωσης. Η υψηλότερη τιμή παρατηρείται περίπου στις 48 ώρες και σχετίζεται με την πρόγνωση. Σε σοβαρή ασταθή στηθάγχη ή μετά από αγγειοπλαστική, η τιμή της CRP επίσης σχετίζεται με την πρόγνωση της νόσου, ενώ στο γενικό πληθυσμό αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για μελλοντική εμφάνιση στεφανιαίου επεισοδίου 193. Επιπλέον, τα αυξημένα επίπεδα της CRP σχετίζονται με καταστάσεις αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου, όπως παχυσαρκία, αντίσταση στην ινσουλίνη, υπέρταση, μεταβολικό σύνδρομο, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, υπερτριγλυκεριδαιμία, χαμηλά επίπεδα HDL και κάπνισμα Τα επίπεδα της CRP αυξάνονται και σε χρόνιες φλεγμονώδεις καταστάσεις, όπως περιοδοντίτιδα και ρευματοειδής αρθρίτιδα, που σχετίζονται και με αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο 199,200. Συγκεκριμένα, ο προσδιορισμός της CRP με μεθόδους υψηλής ευαισθησίας (hscrp) μπορεί να προβλέψει πιθανό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Έτσι, σε υγιείς άνδρες και γυναίκες επίπεδα της hscrp <0,1, 0,1-0,3 και

75 75 >0,3mg/dl διακρίνουν σε εκείνους με χαμηλό, μέτριο και υψηλό κίνδυνο για μελλοντικό καρδιαγγειακό νόσημα 201 (201). Περίπου 20 προοπτικές μελέτες μέχρι το 2009 είχαν δείξει ότι τα υψηλά επίπεδα της hscrp σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά επεισόδια, όπως και τα επίπεδα της LDLχοληστερόλης, η συστολική πίεση και το κάπνισμα 202. Επιπλέον, τόσο σε γυναίκες όσο και σε άνδρες διαπιστώθηκε ότι τα επίπεδα της hscrp σε συνδυασμό με το θετικό οικογενειακό ιστορικό για πρώιμη εμφάνιση εμφράγματος του μυοκαρδίου παρέχουν πολύ καλύτερες δυνατότητες εκτίμησης του κινδύνου για ΚΑΝ 203,204. Παράλληλα, η hscrp σχετίζεται και με αυξημένο κίνδυνο για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) ανεξάρτητα από τους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου 205. Τα υψηλά επίπεδα hscrp σχετίζονται και με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης μη ινσουλινοεξαρτώμενου ΣΔ τύπου 2 και βοηθούν στη διάκριση ατόμων με ΣΔ ως υψηλού και χαμηλού κινδύνου για εμφάνιση ΚΑΝ 202. CRP και παχυσαρκία Μεγάλες μελέτες της τελευταίας δεκαετίας έχουν δείξει ότι η CRP σχετίζεται σημαντικά με μεγέθη του λιπώδους ιστού, όπως ο ΒΜΙ, η περίμετρος μέσης και ο λόγος μέσης-γοφών 206. Επιπλέον, τα αποτελέσματα της μελέτης της απώλειας βάρους ενηλίκων πάνω στα επίπεδα της CRP έδειξαν ότι υπάρχει σημαντική ελάττωση των επιπέδων της 207. Αλλά και στην παιδική ηλικία, πολλοί δείκτες φλεγμονής μεταξύ των οποίων και η CRP έχουν σχετιστεί με το αυξημένο βάρος, ακόμη και από την ηλικία των 3 ετών. Η σχέση αυτή κορυφώνεται στην ηλικία των 9-11 ετών και φαίνεται ότι υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στα επίπεδα της CRP και τη μελλοντική θνητότητα από τα καρδιαγγειακά νοσήματα 208. Έχει φανεί από μελέτες ότι δεν ευθύνεται μόνο η αύξηση του ΒΜΙ για την αύξηση των επιπέδων της hscrp, αλλά υπάρχει αλληλεπίδραση ανάμεσα στα επίπεδά της και σε εκείνα των τριγλυκεριδίων και της HDL-χοληστερόλης, δείχνοντας ότι η hscrp αποτελεί έναν δείκτη μεταβολικού κινδύνου 209. Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι η αλληλεπίδραση αυτή πρέπει να επιτελείται μέσω διαφόρων κυτταροκινών που παράγονται από το λιπώδη ιστό.

76 Νατριουρητικό πεπτίδιο των κόλπων (ANP) Το 1981, οι Bold και συν. διαπίστωσαν ότι έγχυση εκχυλίσματος κολπικού ιστού σε ποντίκια προκαλούσε νατριούρηση 210. Έτσι ανακαλύφθηκε το πρώτο μέλος της οικογένειας των νατριουρητικών πεπτιδίων, το νατριουρητικό πεπτίδιο των κόλπων ή Α-νατριουρητικό πεπτίδιο (ANP). Ακολούθως, απομονώθηκαν άλλα δύο νατριουρητικά πεπτίδια: το εγκεφαλικό νατριουρητικό πεπτίδιο (BNP) 211 και το τύπου C νατριουρητικό πεπτίδιο (CNP) 212. Τα νατριουρητικά πεπτίδια παράγονται ως προ-προ-ορμόνες από την καρδιά, αποθηκεύονται εκεί ως προ-ορμόνες και απελευθερώνονται στην κυκλοφορία μετά τη σύσπαση των μυοκαρδιακών κυττάρων. Το ANP, συγκεκριμένα, κωδικοποιείται ως μια προπρο-ορμόνη των 151 αμινοξέων, που με πρωτεολυτική διάσπαση σχηματίζει μια προ-ορμόνη 126 αμινοξέων (proanp ) που αποθηκεύεται στα κοκκία των κολπικών μυοκαρδιακών κυττάρων. Τελικά, το proanp διασπάται στο αμινοτελικό πεπτίδιο proanp 1-98 και στο βιολογικά ενεργό καρβοξυτελικό proanp που αποτελείται από 28 αμινοξέα και παίζει σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης και του όγκου του αίματος (Εικόνα 34). Εικόνα 34. Προ-νατριουρητικά πεπτίδια και νατριουρητικά πεπτίδια. (Basic Res Cardiol 2004; 99: 71 75)

77 77 Τα νατριουρητικά πεπτίδια αναστέλλουν την απελευθέρωση της ρενίνης, της αγγειοτενσίνης και της αλδοστερόνης. Προάγουν τη διούρηση και τη νατριούρηση και είναι δυνητικοί αγγειοδιασταλτικοί παράγοντες 213,214 (Εικόνα 35). Τα πεπτίδια αυτά έχουν ανιχνευθεί σε διάφορους ιστούς, μεταξύ των οποίων και στα λιποκύτταρα 215,216. Μέσω του ANP προάγεται η λιπόλυση και η απελευθέρωση ελεύθερων λιπαρών οξέων 217 και αυτό γίνεται με άμεση δράση του πάνω στα ανθρώπινα λιποκύτταρα μέσω του υποδοχέα NPR-A, σε ανταγωνισμό με την ινσουλίνη, η οποία έχει αντι-λιπολυτική δράση (Εικόνα 36). Υπάρχουν μελέτες που έχουν δείξει πιθανή απορρύθμιση του αδρενεργικού ελέγχου της λιπόλυσης του λιπώδη ιστού σε παχύσαρκα άτομα 218. Η ελάττωση της δράσης του ANP σε παχύσαρκα άτομα οδηγεί σε κλινικούς φαινότυπους που σχετίζονται με το μεταβολικό σύνδρομο. Εικόνα 35. Δράσεις του ANP στην καρδιά, στα αγγεία και τους νεφρούς. ( Εικόνα 36. Το ΑNP προάγει τη λιπόλυση και την απελευθέρωση ελεύθερων λιπαρών οξέων από τα λιποκύτταρα ( pii/s )

78 78 Εικόνα 37. Υποδοχείς νατριουρητικών πεπτιδίων. ( catalog/pnxfoget.php?id=pnxnews_ &title=compound&sum=function) Παράλληλα, έχει βρεθεί συσχέτιση των επιπέδων του ANP με τα επίπεδα της αντιπονεκτίνης, μιας λιποκίνης τα επίπεδα της οποίας είναι ελαττωμένα κατά την παχυσαρκία 219. Το ANP φαίνεται ότι προάγει τη μεταγευματική οξείδωση των ελεύθερων λιπαρών οξέων 220. Δεδομένου, λοιπόν, ότι στην παχυσαρκία υπάρχει ελαττωμένη διαθεσιμότητα του ANP, μπορεί να θεωρήσει κανείς ότι αυτός είναι ο συνδετικός κρίκος ανάμεσα στην παχυσαρκία και την αρτηριακή υπέρταση. Επιπλέον, σε παχύσαρκους άνδρες η ελάττωση του ANP που έχει παρατηρηθεί ανέρχεται σε 26% σε σχέση με νορμοβαρείς 221. Το ANP και οι υποδοχείς του, NPR-A και NPR-C (Εικόνα 37), εκφράζονται και διαφοροποιούνται στο θύμο αδένα, το σπλήνα, τους λεμφαδένες και τα μακροφάγα Φαίνεται ότι αναστέλλει τη θυμοποίηση και τον πολλαπλασιασμό των θυμοκυττάρων 228. Το ANP που παράγεται στα μακροφάγα αυξάνει τη φαγοκυττάρωση 227. Τα κύτταρα αυτά αποτελούν τύπο κυττάρων με σημαντικό ρόλο στην ανοσοποιητική διεργασία. Μετά από έκθεση των κυττάρων σε κυτταροκίνες ή προϊόντα βακτηριδίων, όπως οι λιποπολυσακχαρίτες (LPS), προάγεται η παραγωγή μονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ), που έχει αγγειοδιασταλτικές και νευροδιαβιβαστικές ιδιότητες 229. Μετά από αυξημένη παραγωγή ΝΟ, λόγω διέγερσης των μακροφάγων, επέρχεται καταστροφή κυττάρων και πρόκληση φλεγμονωδών νοσημάτων, όπως το σηπτικό shock ή η αρθρίτιδα 230,231. Έχει διατυπωθεί η θεωρία ότι η αύξηση των ιόντων ασβεστίου ενδοκυττάρια, επιτείνεται από τη δράση του ANP 232.

79 79 Μια ακόμη δράση του ANP φαίνεται ότι είναι η ρύθμιση της παραγωγής του TNF-α. Συγκεκριμένα, ο ANP καταστέλλει την ενεργοποίηση του NF-kB στα μακροφάγα, οδηγώντας σε ελαττωμένη παραγωγή του TNF-α 233 (Εικόνα 38). Η δράση αυτή επιτελείται μέσω του υποδοχέα NPR-A. Επιπλέον, το ANP φαίνεται να αναστέλλει την έκκριση της IL-1β, της IL-6 και της MCP Τα ευρήματα αυτά συνηγορούν υπέρ της αντιφλεγμονώδους δράσης του ANP στον ανθρώπινο οργανισμό. Εικόνα 38. ANP ελαττώνει την απελευθέρωση του TNF-α ( content/60/suppl_3/iii68.full) 4.4. Απτοσφαιρίνη Η απτοσφαιρίνη (Hp) είναι μια α2-γλυκοπρωτεΐνη, που αποτελείται από δύο α και δύο β αλύσους, συνδεδεμένες με δισουλφιδικούς δεσμούς 235. Η σύνθεσή της γίνεται κυρίως στα ηπατοκύτταρα, ύστερα από την επίδραση προφλεγμονωδών κυτταροκινών, αλλά και σε άλλους ιστούς όπως το δέρμα, οι πνεύμονες, οι νεφροί, αλλά και ο λιπώδης ιστός 236. Ιδιαίτερα επί παχυσαρκίας η παραγωγή της γίνεται κυρίως από τα λιποκύτταρα. Έχει ημιπερίοδο ζωής 5,4 ημέρες και έχει φυσιολογικές τιμές στο αίμα από 36 έως 180 mg/dl. Κύριος ρόλος της Hp είναι η σύνδεση της με την ελεύθερη αιμοσφαιρίνη πλάσματος και η πρόσληψη του συμπλέγματος από το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα, κυρίως στο σπλήνα. Με τον τρόπο αυτό προάγεται η δράση των ενζύμων αποδόμησης πάνω στην αιμοσφαιρίνη, εμποδίζεται η απώλεια σιδήρου

80 80 από τους νεφρούς και προστατεύονται οι νεφροί από την βλαπτική δράση της αιμοσφαιρίνης 237. Για το λόγο αυτό η Hp θεωρείται μια πρωτεΐνη οξείας φάσης. Κλινικά, η Hp αποτελεί δείκτη ενδοαγγειακής αιμόλυσης, κατά την οποία η Hp δεσμεύει την ελεύθερη αιμοσφαιρίνη και με τον τρόπο αυτό ελαττώνονται τα επίπεδα της Hp στο αίμα (Εικόνα 39). Αντίθετα, στην εξωαγγειακή αιμόλυση το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα δεσμεύει τα ερυθροκύτταρα με τα σπληνικά μακροφάγα και τα καταστρέφει στο σπλήνα, με αποτέλεσμα να μην απελευθερώνεται αιμοσφαιρίνη στην κυκλοφορία και τα επίπεδα της στο αίμα να είναι φυσιολογικά. Η Hp φαίνεται ότι ασκεί αντιφλεγμονώδη, αντιοξειδωτική και αντιμικροβιακή δράση. Την αντιφλεγμονώδη δράση της επιτυγχάνει με την ενδογενή αναστολή σύνθεσης των προσταγλανδινών. Η δεσμευμένη από την Hp αίμη, η οποία καταλύει την οξείδωση του αραχιδονικού οξέος σε προσταγλανδίνες, οδηγεί σε αναστολή της φλεγμονής. Την αντιοξειδωτική της δράση η Hp την ασκεί μέσω της δέσμευσης της αίμης, εμποδίζοντας με τον τρόπο αυτό τη δέσμευση ελευθέρων ριζών οξυγόνου από την αίμη. Η αντιμικροβιακή της δράση επιτυγχάνεται με τη δέσμευση του σιδήρου της αιμοσφαιρίνης, με επακόλουθη αναστολή της ανάπτυξης των μικροβίων 238. Εικόνα 39. Ενδοαγγειακή αιμόλυση και απτοσφαιρίνη. (

81 81 Η πρωτεΐνη αυτή κωδικοποιείται από το γονίδιο HP και διακρίνουμε τρεις γονότυπους στους ανθρώπους: Hp1-1, Hp2-1 και Hp2-2. Ο φαινότυπος Hp2-2 ελαττώνει τα επίπεδα της Hp στον ορό, ελαττώνει τη δεσμευτική ικανότητά της ως προς την αιμοσφαιρίνη, τις αντιοξειδωτικές της ιδιότητες και την έκκριση αντιφλεγμονωδών κυτταροκινών, όπως η IL-10, ενώ αυξάνει την ανοσολογική της αντιδραστικότητα 239. Τα τελευταία χρόνια, επικρατεί όλο και περισσότερο η άποψη ότι η παχυσαρκία είναι μια ήπια συστηματική φλεγμονή και τα επίπεδα της Hp στον ορό, ως πρωτεΐνη οξείας φάσης, έχουν συσχετιστεί με αυξημένο σωματικό βάρος και θεωρούνται δείκτης φλεγμονής και παχυσαρκίας 240,241. Συγκεκριμένα, παχύσαρκες γυναίκες είχαν πέντε φορές πιο αυξημένα επίπεδα Hp από μη παχύσαρκες, ανεξάρτητα από το γονότυπο, που δεν διέφερε μεταξύ παχύσαρκων και μη 242. Συνεπώς, στα αυξημένα επίπεδα της Hp κατά την παχυσαρκία πιθανόν να οδηγούν ο φαινότυπος της Hp, το φλεγμονώδες υπόβαθρο, η εξωηπατική παραγωγή της από το λιπώδη ιστό, αλλά και η αντίσταση στην ινσουλίνη 242. Το γεγονός, επίσης, ότι η Hp έχει συνδεθεί με την ανάπτυξη αρτηριακής υπέρτασης 243, αλλά και με το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο 244, μπορεί να οδηγήσει στην υπόθεση ότι η Hp αποτελεί έναν συνδετικό κρίκο ανάμεσα στην παχυσαρκία και τις δυσμενείς για την υγεία και θανατηφόρες συνέπειές της Ουρικό οξύ Το ουρικό οξύ αποτελεί το τελικό οξειδωτικό προϊόν του μεταβολισμού των πουρινών. Συγκεκριμένα, παράγεται με τη δράση του ενζύμου οξειδάση της ξανθίνης από την ξανθίνη και την υποξανθίνη, που αποτελούν με τη σειρά τους προϊόντα των πουρινών 245 (Εικόνα 40). Αποτελεί αναγωγικό παράγοντα (δότη ηλεκτρονίων) και άρα ισχυρό αντιοξειδωτικό. Στους ανθρώπους, περισσότερη από τη μισή αντιοξειδωτική ικανότητα του πλάσματος οφείλεται στο ουρικό οξύ 246. Το ουρικό οξύ απεκκρίνεται κυρίως από τα ούρα (70%) και σε 5-25% των ανθρώπων διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας οδηγεί σε υπερουριχαιμία 247.

82 82 Εικόνα 40. Παραγωγή ουρικού οξέος από την υποξανθίνη και την ξανθίνη. ( Η σχέση ανάμεσα στο ουρικό οξύ και στα καρδιαγγειακά νοσήματα έχει καταδειχθεί από τον 19 ο αιώνα και από τότε υπήρξαν μελέτες που συσχέτισαν την αρθρίτιδα με την υπέρταση, την παχυσαρκία και τα ΚΑΝ Άλλες μελέτες έδειξαν ότι στα περισσότερα άτομα υπήρχε υπερουριχαιμία, αλλά όχι αρθρίτιδα, ενώ υπήρχε σχέση με την παχυσαρκία, την υπέρταση, τη δυσλιπιδαιμία, τη νεφρική και την καρδιαγγειακή νόσο και, σε νεότερες μελέτες, με το μεταβολικό σύνδρομο 251,252. Εξαιτίας της ισχυρής σχέσης του ουρικού οξέος με παράγοντες κινδύνου για τα ΚΑΝ, η υπερουριχαιμία μπορεί να θεωρηθεί δείκτης κινδύνου, αλλά όχι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου, για την αθηροσλήρωση 253, αν και το θέμα αυτό είναι αμφιλεγόμενο στη διεθνή βιβλιογραφία Αναφορικά με τη σχέση του ουρικού οξέος με την παχυσαρκία, σε μελέτες που έγιναν στην Ιαπωνία και στην Τουρκία φάνηκε ότι η κοιλιακή παχυσαρκία, που εκτιμήθηκε με αξονική τομογραφία, συνέβαλε σημαντικά στα αυξημένα επίπεδα ουρικού οξέος, πιθανόν εξαιτίας της ελάττωσης της κάθαρσής του 258,259. Πιθανή εξήγηση είναι ότι η υπερινσουλιναιμία, που οφείλεται στην αντίσταση στην ινσουλίνη και την κοιλιακή παχυσαρκία, οδηγεί σε αυξημένη

83 83 επαναρρόφηση του ουρικού οξέος από τα νεφρικά σωληνάρια 260. Σε πιο πρόσφατη μελέτη των Kim TH και συν. 261, η αυξημένη κοιλιακή παχυσαρκία που παρατηρείται σε άτομα με ΣΔ τύπου 2, αλλά όχι το υποδόριο λίπος, σχετίστηκε με αυξημένη παραγωγή ουρικού οξέος. Επιπλέον, το κοιλιακό λίπος είναι μεταβολικά ενεργό και προάγει την αντίσταση στην ινσουλίνη, η οποία με τη σειρά της αυξάνει την επαναρρόφηση του ουρικού οξέος από τα νεφρικά σωληνάρια προκαλώντας υπερουριχαιμία 262,263. Μια άλλη πιθανή εξήγηση της υπερπαραγωγής του ουρικού οξέος κατά την αύξηση του κοιλιακού λίπους είναι ότι στην περίπτωση αυτή παράγονται αυξημένα ποσά ελεύθερων λιπαρών οξέων τα οποία απελευθερώνονται στην πυλαία κυκλοφορία και τα οποία επιταχύνουν την παραγωγή πολύ χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών, προκαλώντας υπερτριγλυκεριδαιμία. Ταυτόχρονα, όμως επιταχύνεται και η de novo παραγωγή πουρινών, λόγω της αυξημένης παραγωγής NADPH από το δρόμο των φωσφορικών πεντοζών, με αποτέλεσμα να αυξάνεται η παραγωγή του ουρικού οξέος 264,265. Επομένως, προσπάθεια ελάττωσης του κοιλιακού λίπους σε άτομα με ΣΔ τύπου 2, αλλά και στο γενικό πληθυσμό πιθανόν να μπορεί να βοηθήσει στην ελάττωση των επιπέδων του ουρικού οξέος και, κατ επέκταση, του κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα. Επιπλέον, σε μελέτη των Baldwin και συν του 2011 σε πειραματόζωα, διαπιστώθηκε ότι το ουρικό οξύ προκαλεί αύξηση της έκφρασης και της απελευθέρωσης του MCP-1 και ελάττωση της παραγωγής της αντιπονεκτίνης από τα λιποκύτταρα, που είναι χαρακτηριστικά ευρήματα της παχυσαρκίας. Μέσω αυτής της δράσης το ουρικό οξύ θεωρείται ότι συμβάλλει στην ήπια φλεγμονή της παχυσαρκίας και στο μεταβολικό σύνδρομο 266. Οι κυριότερες αιτίες αύξησης των επιπέδων του ουρικού οξέος στο αίμα φαίνονται στον Πίνακα 3. Η νεφρική βλάβη συχνά σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακού συμβάματος, ανεξάρτητα από την παρουσία διαβήτη ή υπέρτασης 267, και η νεφρολιθίαση λόγω ουρικού οξέος είναι πιο συχνά σε άτομα με μεταβολικό σύνδρομο και παχυσαρκία 268. Τα επίπεδα του ουρικού οξέος είναι συχνά αυξημένα σε άτομα με νεφρική δυσλειτουργία 269. Η σχέση ανάμεσα στα επίπεδα του ουρικού οξέος και την αντίσταση στην ινσουλίνη μπορεί να εντείνεται με την υπερτριγλυκεριδαιμία, όπως αναφέρθηκε και νωρίτερα, ενώ πιθανολογείται και γονιδιακή σχέση ανάμεσα στην υπερουριχαιμία και την υπερτριγλυκεριδαιμία 270,271. Επιπλέον, σε

84 84 άτομα με μεταβολικό σύνδρομο όσο μεγαλύτερος ο λόγος τριγλυκερίδια / HDLχοληστερόλη ( 3), τόσο πιο υψηλά είναι τα επίπεδα του ουρικού οξέος. Πιθανή εξήγηση σε αυτά τα ευρήματα είναι ότι το μεταβολικό σύνδρομο αποτελεί μια έντονα οξειδωτική κατάσταση και πιθανόν το ουρικό οξύ να λειτουργεί αντιοξειδωτικά 272,273. Παράλληλα, έχει περιγραφεί ανεξάρτητη συσχέτιση ανάμεσα στο ουρικό οξύ, στη CRP, αλλά και σε άλλους δείκτες φλεγμονής, όπως ο TNF-α 274. Έτσι, το ουρικό οξύ δεν είναι μόνο δείκτης καταβολισμού, αλλά και παράγοντας στενά συνδεδεμένος με τη φλεγμονή. Η ενζυματική δράση της οξειδάσης της ξανθίνης κατά την ισχαιμία προκαλεί την παραγωγή ελευθέρων ριζών (ROS) ως παραπροϊόντα του σχηματισμού του ουρικού οξέος 275. Οι ROS προάγουν την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία ελαττώνοντας τη βιοδιαθεσιμότητα του ΝΟ, ενώ η παρουσία του ουρικού οξέος εξουδετερώνει την παραγωγή τους, έχοντας αντιοξειδωτική δράση 272. Υπάρχουν, όμως, ενδείξεις ότι το ουρικό οξύ από μόνο του μπορεί να προκαλέσει αγγειοδιαστολή και ελάττωση της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας, αφού ελαττώνει τη δράση της ΝΟ-συνθάσης και αναστέλλει τη δράση του ΝΟ 276. Τέλος, η αντιοξειδωτική δράση του ουρικού οξέος συνίσταται και στη δέσμευση και εξουδετέρωση της δράσης των δισθενών μετάλλων. Μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες έχουν ενδιαφέροντα, αλλά και αντικρουόμενα, αποτελέσματα για το ουρικό οξύ. Με τη μελέτη MRFIT διατυπώθηκε η άποψη ότι ανάμεσα στο ουρικό οξύ και στην αθηροσκλήρωση στους άνδρες η σχέση είναι στενή. Η ουρική αρθρίτιδα αποτελεί την πιο συχνή φλεγμονώδη αρθρίτιδα στους άνδρες στις ΗΠΑ, και έχει διατυπωθεί η άποψη ότι η φλεγμονή που σχετίζεται με αυτή τη νόσο μπορεί να επιδεινώνει τη φλεγμονώδη εξεργασία στην αθηρωματική πλάκα 257. Η μελέτη ARIC, στην οποία παρακολουθήθηκαν άνδρες και γυναίκες για 12,6 έτη, έδειξε ανεξάρτητη και θετική σχέση ανάμεσα στα επίπεδα του ουρικού οξέος και τη συχνότητα ισχαιμικού Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου 277. Αντίθετα, στις μελέτες Framingham και Framingham Offspring τα επίπεδα του ουρικού οξέος δεν παρουσίασαν ανεξάρτητη συσχέτιση με αυξημένο κίνδυνο για στεφανιαία νόσο, θάνατο από καρδιαγγειακή νόσο ή θάνατο από άλλη αιτία 249.

85 85 Πίνακας 3. Αιτίες αύξησης των επιπέδων του ουρικού οξέος 269. Ομάδα Μηχανισμός Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Τα οιστρογόνα προκαλούν ουρικοζουρία Αφρο-Αμερικανίδες Άγνωστος Νεφρική νόσος Ελάττωση του GFR αυξάνει τα επίπεδα του εστέρα του ουρικού οξέος Διουρητικά Η υποβολαιμία προάγει την επαναρρόφηση του εστέρα του ουρικού οξέος Παχυσαρκία/Αντίσταση στην ινσουλίνη Αυξάνεται η επαναρρόφηση του Να και άρα και η επαναρρόφηση του εστέρα του ουρικού οξέος Υπέρταση Η μικροαγγειοπάθεια στους νεφρούς προάγει την ιστική ισχαιμία, που οδηγεί σε αυξημένη παραγωγή εστέρα του ουρικού οξέος (από αποδόμηση της αδενοσίνης) και ελαττωμένη απέκκριση (λόγω ανταγωνιστικής με τον εστέρα μεταφοράς του γαλακτικού στο εγγύς σωληνάριο). Χρήση αλκοόλ Αυξάνει την παραγωγή εστέρα του ουρικού και ελαττώνει την απέκκρισή του Συμπερασματικά, υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις, ότι τα αυξημένα επίπεδα του ουρικού οξέος στον ορό σχετίζονται με υποκλινική αθηροσκληρωτική νόσο και αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάματα. Ο ρόλος του ουρικού οξέος ως αθηρογενετικός παράγοντας είναι ακόμη υπό διερεύνηση. Σε κάθε περίπτωση, όταν συνυπάρχουν άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες, όπως κοιλιακή παχυσαρκία, δυσλιπιδαιμία και υπέρταση, πρέπει να αντιμετωπίζονται επιθετικά με αλλαγή στον τρόπο ζωής και με φαρμακευτική αγωγή, όπου αυτή κρίνεται απαραίτητη.

86 86 5. ΦΛΕΓΜΟΝΗ, ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Η παχυσαρκία και το μεταβολικό σύνδρομο έχουν μεγάλη επίδραση στη συχνότητα και τη βαρύτητα των καρδιαγγειακών νοσημάτων. Η κοιλιακή παχυσαρκία είναι ένας καρδιομεταβολικός παράγοντας κινδύνου και σχετίζεται με τη χρόνια φλεγμονή και την πήξη. Διαταραχή στην παραγωγή και τη δράση προ- και αντι-φλεγμονωδών κυτταροκινών σχετίζεται με την κοιλιακού τύπου παχυσαρκία και το μεταβολικό σύνδρομο, και έτσι πιθανόν αυτή η φλεγμονή να σχετίζεται με την εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης. Οι λιποκίνες που παράγονται από το λιπώδη ιστό κατέχουν κεντρικό ρόλο στη ρύθμιση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη, τη λειτουργία των αγγείων και την αθηροσκλήρωση 278. Συγκεκριμένα, ο TNF-α προάγει τις φλεγμονώδεις αλλαγές στο ενδοθήλιο των αγγείων, η IL-6 είναι φλεγμονώδης κυτταροκίνη που εμπλέκεται άμεσα στην εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης και έχει πλειοτροπικές δράσεις και σε άλλους ιστούς, και ο PAI-1 είναι ρυθμιστής του ινωδολυτικού συστήματος και προάγει το σχηματισμό του θρόμβου. Η δυσλειτουργία των υπερτροφικών λιποκυττάρων στην παχυσαρκία φαίνεται ότι αναστέλλει την εναπόθεση λίπους σε αυτά και προάγει την έκτοπη εναπόθεσή του 279. Από την άλλη πλευρά, υπάρχουν λιποκίνες, όπως η αντιπονεκτίνη, που έχουν αγγειοπροστατευτικές, αντιφλεγμονώδεις και αντιαθηρογενετικές δράσεις. Η παραγωγή της, όμως, ελαττώνεται κατά την παχυσαρκία, ενώ αυξάνεται με την απώλεια βάρους. Όλες αυτές οι λιποκίνες έχουν ενταχθεί στις μέρες μας στους μη-παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου για την αθηροσκληρωτική διαδικασία 280, αφού η φλεγμονή φαίνεται ότι κατέχει κεντρικό ρόλο στις σχετιζόμενες μεταξύ τους κλινικές οντότητες, όπως τα καρδιαγγειακά νοσήματα, η παχυσαρκία, το μεταβολικό σύνδρομο και ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 282,282. Συγκεκριμένα, η παχυσαρκία θεωρείται ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για τα ΚΑΝ 283,284. Παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου έχουν αναγνωριστεί και σε παχύσαρκα παιδιά 285. Στην μελέτη των Engeland και συν., ύστερα από

87 87 παρακολούθηση ατόμων επί 31,5 έτη από την παιδική ηλικία, τιμές ΒΜΙ πάνω από την 95 η εκατοστιαία θέση στην παιδική ηλικία αποτελούσαν προγνωστικό δείκτη θνησιμότητας σε άνδρες και σε γυναίκες κατά την ενήλικη ζωή, σε σχέση με τιμές ΒΜΙ μεταξύ 25 ης και 75 ης εκατοστιαίας θέσης (μάρτυρες) 286. Συνεπώς, η παιδική παχυσαρκία σχετίζεται στενά με τη νοσηρότητα και τη θνητότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα στην ενήλικη ζωή και η απώλεια βάρους μπορεί να ελαττώσει τους παράγοντες κινδύνου για σακχαρώδη διαβήτη και ΚΑΝ και να αυξήσει την επιβίωση.

88 88

89 89 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

90 90

91 91 1. ΣΚΟΠΟΣ Σύμφωνα με την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (WHO) η παχυσαρκία θεωρείται πλέον νόσος, η οποία έχει λάβει επιδημικές διαστάσεις και προσβάλλει τόσο τους ενήλικες όσο και τα παιδιά 1. Ειδικά αναφορικά με την παιδική παχυσαρκία, μελέτες έχουν δείξει ότι παιδιά παχύσαρκα και με θετικό οικογενειακό ιστορικό ΚΑΝ, έχουν περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν καρδιαγγειακά συμβάματα, σε σχέση με άλλα παιδιά φυσιολογικού βάρους. Για το λόγο αυτό η παγκόσμια ιατρική κοινότητα έχει αρχίσει να δίνει μεγάλη σημασία στην πρόληψη της παιδικής παχυσαρκίας. Πολυάριθμες μελέτες της τελευταίας δεκαπενταετίας έχουν ασχοληθεί με τη διερεύνηση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών δημιουργίας της παχυσαρκίας, αλλά και της πρόκλησης των δυσμενών επιπλοκών της στον ανθρώπινο οργανισμό, όπως η υπέρταση 243, η αντίσταση στην ινσουλίνη και η ελαττωμένη ανοχή στη γλυκόζη 242, υπογονιμότητα 287, αυτοάνοσες διαταραχές 288 και καρδιαγγειακά νοσήματα, όπως οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο 244. Συγκεκριμένα, το λευκό λιποκύτταρο είναι σήμερα γνωστό ότι, εκτός από αποθήκη λίπους, αποτελεί ένα κύτταρο που παράγει πληθώρα παραγόντων, τις λιποκίνες, οι οποίες προάγουν την τοπική φλεγμονή μέσα στο λιπώδη ιστό. Παράλληλα, όμως, τα μακροφάγα που διηθούν το λιπώδη ιστό και οι προφλεγμονώδεις ουσίες και οι λοιποί παράγοντες της φλεγμονής που παράγονται από τα λιποκύτταρα μεταφέρονται με την κυκλοφορία σε απομακρυσμένα σημεία, όπως το ήπαρ και προάγουν και από εκεί την παραγωγή παραγόντων φλεγμονής, όπως η CRP και η απτοσφαιρίνη. Με τον τρόπο αυτό, η τοπική φλεγμονή του λιπώδη ιστού γενικεύεται και γι αυτό σήμερα θεωρείται η παχυσαρκία μια κατάσταση συστηματικής, ήπιας, χρόνιας φλεγμονώδους αντίδρασης, η οποία δε σχετίζεται με καμία άλλη λοίμωξη. Συγκεκριμένα, σε αντίθεση με μια βακτηριακή φλεγμονή, δεν είναι αυξημένα τα ουδετερόφιλα στην κυκλοφορία, τα επίπεδα των φλεγμονωδών κυτταροκινών είναι αυξημένα στην κυκλοφορία («συστηματική») και δεν υπάρχει πυρετός και κακουχία («ήπια») 289.

92 92 Η μελέτη αυτή σχεδιάστηκε με σκοπό να διερευνηθεί η φλεγμονή στην παχυσαρκία, στην παιδική ηλικία. Θεωρήθηκε σκόπιμο να προσδιορισθούν παράγοντες που εμπλέκονται στην παχυσαρκία και στη φλεγμονή, όπως η IL-6, o TNF-α, η CRP, η απτοσφαιρίνη, το ουρικό οξύ και το Α-νατριουρητικό πεπτίδιο, σε παιδιά με υπερβάλλον σωματικό βάρος, δηλαδή υπέρβαρα και παχύσαρκα, πριν ξεκινήσουν την υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση για την απώλεια βάρους, αλλά και μετά την επάνοδο του ΒΜΙ εντός των φυσιολογικών ορίων. Με τον τρόπο αυτό, η μελέτη αυτή επιδιώκει να διερευνήσει εάν η απώλεια βάρους έχει θετική επίδραση στην υποχώρηση της φλεγμονής που αναπτύσσεται κατά την παχυσαρκία, με ανάλογα οφέλη αναφορικά με τις δυσμενείς συνέπειες της παχυσαρκίας στην υγεία του παιδιού και, κυρίως, του μελλοντικού ενήλικα.

93 93 2. ΑΤΟΜΑ ΠΟΥ ΜΕΛΕΤΗΘΗΚΑΝ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ 2.1. Άτομα που μελετήθηκαν Η μελέτη ξεκίνησε τον Μάιο του 2006 και ολοκληρώθηκε τον Αύγουστο του Περιέλαβε παιδιά με υπερβάλλον σωματικό βάρος που προσήλθαν στο Εξωτερικό Ιατρείο Πρόληψης των Καρδιαγγειακών Νοσημάτων από την Παιδική Ηλικία, της Β Πανεπιστημιακής Παιδιατρικής Κλινικής του Γενικού Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ της Θεσσαλονίκης, με Διευθύντρια την Καθηγήτρια κ. Φ. Αθανασιάδου Πιπεροπούλου) και παιδιά που επιλέγησαν μέσα από το Ερευνητικό Πρόγραμμα INTERREG IIIA, στο οποίο ήμουν συνεργάτης της επιστημονικά υπεύθυνης Καθηγήτριας κ. Α. Μακέδου. Τα παιδιά αυτά παραπέμφθηκαν στο Εξωτερικό Ιατρείο για λιπιδαιμικό έλεγχο λόγω του θετικού οικογενειακού ιστορικού καρδιαγγειακού νοσήματος πριν από την ηλικία των 60 ετών σε κάποιο από τα μέλη της οικογένειάς του, π.χ. πατέρα ή παππού, ή/και λόγω της παχυσαρκίας των παιδιών, αφού και οι τρεις αυτοί παράγοντες (υπερλιπιδαιμία, θετικό οικογενειακό ιστορικό ΚΑΝ και παχυσαρκία) αποτελούν παράγοντες κινδύνου για μελλοντική εμφάνιση ΚΑΝ. Τα παιδιά αλλά και οι γονείς τους δέχθηκαν να ενταχθούν στη μελέτη, με σκοπό την υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση για απώλεια του περιττού σωματικού βάρους και επιστροφή του ΒΜΙ εντός των φυσιολογικών για την ηλικία τιμών. Από την αρχή της μελέτης ως το τέλος εντάχθηκαν 178 παιδιά, από τα οποία τα 128 ήταν υπέρβαρα και τα 50 παχύσαρκα. Τα 46 είχαν θετικό οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακού νοσήματος. Μετά τον πρώτο εργαστηριακό και κλινικό έλεγχο αποκλείστηκαν από τη μελέτη τρία παιδιά λόγω υποθυρεοειδισμού τα οποία και παραπέμφθηκαν στους παιδιάτρους τους για αντιμετώπιση της νόσου, τρία λόγω λιπώδους διήθησης του ήπατος και δύο παιδιά λόγω άλλης σοβαρής νόσου, η οποία έχρηζε αντιμετώπισης, όπως λευχαιμία. Από τα υπόλοιπα παιδιά που ξεκίνησαν τη μελέτη, τα έξι σταμάτησαν την προσπάθεια λόγω άρνησης της μητέρας να συνεχίσουν και τα τρία λόγω ασθένειας των μητέρων, οι οποίες και συνόδευαν τα παιδιά στο

94 94 Εξωτερικό Ιατρείο κατά την παρακολούθησή τους. Άλλα τρία παιδιά διέκοψαν την παρακολούθηση και την προσπάθεια λόγω ενδοοικογενειακών προβλημάτων, π.χ. διαζύγιο των γονέων. Σαράντα πέντε (45) παιδιά διέκοψαν την προσπάθεια, και εξαιρέθηκαν από τη μελέτη, επειδή προέρχονταν από κάποιο άλλο μέρος εκτός Θεσσαλονίκης και αδυνατούσαν να καλύψουν τα έξοδα μετακίνησής τους και, τέλος, 73 παιδιά, ενώ παρακολουθήθηκαν για πολύ καιρό και μετά από άριστη συνεργασία είχαν θεαματικά αποτελέσματα, σταμάτησαν την προσπάθεια, για προσωπικούς τους λόγους ή λόγω απουσιών από το σχολείο, λίγο πριν επιτύχουν το ΒΜΙ στόχο για την ηλικία τους. Αξίζει να σημειωθεί ότι η συγγραφέας, η διαιτολόγος, αλλά και η Καθηγήτρια-υπεύθυνη του Εργαστηρίου Λιπιδίων είχαν συχνή τηλεφωνική επικοινωνία με τις οικογένειες των παιδιών, παρακολουθώντας την πρόοδότους και ενθαρρύνοντάς τα στην προσπάθειά τους. Τελικά, στα αποτελέσματα της μελέτης εντάχθηκαν μόνο εκείνα τα παιδιά που κατάφεραν να μειώσουν το ΒΜΙ εντός των φυσιολογικών ορίων για την ηλικία, ανεξάρτητα με το χρονικό διάστημα που χρειάστηκε για να επιτευχθεί η μείωση αυτή. Τα παιδιά αυτά αριθμούσαν 22 και ήταν ηλικίας από 4,5 έως 16 ετών (μ.τ. ± SD 10,97 ± 3,11 έτη) τη στιγμή της αρχικής προσέλευσής τους στο Εξωτερικό Ιατρείο Μέθοδοι Στα παιδιά που προσήλθαν στο Εξωτερικό Ιατρείο έγινε κατά την πρώτη επίσκεψη ενημέρωση για το σκοπό λειτουργίας του ιατρείου, αλλά και για το σκοπό της μελέτης, λήφθηκε αναλυτικό ατομικό και οικογενειακό ιστορικό αναφορικά με τα καρδιαγγειακά νοσήματα, πραγματοποιήθηκε μέτρηση του βάρους και του ύψους των παιδιών, κλινική εξέταση και αιμοληψία για τον προσδιορισμό των παραμέτρων του λιπιδαιμικού προφίλ και των λοιπών υπό μελέτη παραμέτρων. Η συμμετοχή των παιδιών στη μελέτη έγινε μετά από τη γραπτή συγκατάθεση των γονέων τους και ενημέρωσή τους για την αναγκαιότητα της απώλεια βάρους και για τους παράγοντες επικινδυνότητας για τα ΚΑΝ που σχετίζονται με την παχυσαρκία.

95 95 Ατομικό ιστορικό: αφορούσε χρόνια νοσήματα από τα οποία πιθανόν να έπασχε το παιδί, αλλά και τον τρόπο ζωής του, δηλαδή τις διατροφικές του συνήθειες (αριθμός, ποσότητες και σύσταση των γευμάτων του), άθληση, ώρες παρακολούθησης τηλεόρασης, κ.α. Στόχος ήταν η διαμόρφωση μιας συνολικής εικόνας της διατροφής και του τρόπου ζωής των παιδιών που εν ταχθηκαν στη μελέτη. Οικογενειακό ιστορικό: η διερεύνηση του οικογενειακού ιστορικού αφορούσε τόσο την παρουσία παχυσαρκίας στο άμεσο οικογενειακό περιβάλλον του παιδιού, τις διαιτητικές συνήθειες της οικογένειας και τον γενικότερο τρόπο ζωής των υπόλοιπων μελών της οικογένειας, όσο και την ύπαρξη ιστορικού καρδιαγγειακού νοσήματος σε ηλικία μικρότερη των 60 ετών σε κάποιον από τους γονείς ή παππούδες των παιδιών. Δεδομένου ότι η παχυσαρκία αποτελεί παράγοντα κινδύνου για τα ΚΑΝ, η παρουσία θετικού οικογενειακού ιστορικού στα παιδιά αποτελούσε στη μελέτη αυτή το επιπλέον κίνητρο για αντιμετώπιση πιθανής υπερλιπιδαιμίας ή για ελάττωση του σωματικού βάρους των παιδιών. Κλινική εξέταση και λήψη σωματομετρικών παραμέτρων: περιλάμβανε τη μέτρηση του βάρους, του ύψους και της αρτηριακής πίεσης, καθώς και τον υπολογισμό του ΒΜΙ. Για τη μέτρηση του βάρους και του ύψους χρησιμοποιήθηκαν ζυγός δαπέδου και επιτοίχιο αναστημόμετρο SECA. Ο υπολογισμός του δείκτη μάζας σώματος έγινε με βάση τον τύπο ΒΜΙ = Β/Υ 2 (όπου Β=βάρος σώματος σε Kg και Υ=ύψος σε m). Για τη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης χρησιμοποιήθηκε υδραργυρικό μανόμετρο. Η αιμοληψία έγινε μετά από δωδεκάωρη νηστεία σε σωληνάριο χωρίς αντιπηκτικό και με αντιπηκτικό EDTA, και απομονώθηκε ο ορός του αίματος, μετά από φυγοκέντρηση στις 3000rpm για 10 λεπτά, στους 4 C. Από τι δείγμα με αντιπηκτικό προσδιορίσθηκε ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων και ο λευκοκυτταρικός τύπος, προκειμένου να αποκλειστεί κάποια λανθάνουσα φλεγμονή. Στον ορό προσδιορίσθηκαν αρχικά το λιπιδαιμικό προφίλ του κάθε παιδιού, οι παράμετροι FT3, FT4, TSH, σάκχαρο του αίματος, γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, τα ένζυμα του ήπατος SGOT, SGPT, γgt, για να αποκλειστούν τα δευτερογενή αίτια υπερχοληστερολαιμίας, η κρεατινίνη, το ουρικό οξύ και ο ορός διατηρήθηκε στους -30 C, μέχρι την πραγματοποίηση των λοιπών προσδιορισμών. Από τη μελέτη αποκλείστηκαν παιδιά που έπασχαν από

96 96 υποθυρεοειδισμό και όσα ακολουθούσαν αγωγή για χρόνια νοσήματα. Όλοι οι προσδιορισμοί πραγματοποιήθηκαν στο Εργαστήριο Λιπιδίων της Β Παιδιατρικής Κλινικής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ Θεσσαλονίκης. Υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση: Μετά από την πρώτη συνάντηση, τα παιδιά και οι έφηβοι εντάχθηκαν σε εξατομικευμένο πρόγραμμα υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης με παρακολούθηση από Διαιτολόγο-Διατροφολόγο, συνεργάτη του Εργαστηρίου και με συμβουλευτική για τροποποίηση του γενικότερου τρόπου ζωής, με αύξηση της φυσικής δραστηριότητας, με έμφαση στο γρήγορο περπάτημα επί μισή ώρα για 2-3 φορές την εβδομάδα. Συγκεκριμένα, έγινε λήψη αναλυτικού ιστορικού διατροφής και διερευνήθηκαν οι διαιτητικές προτιμήσεις του κάθε παιδιού. Κατά την αρχή της παρέμβασης, έγιναν σεβαστές οι διαιτητικές προτιμήσεις των παιδιών. Αργότερα, η προτεινόμενη διατροφή είχε και εκπαιδευτικό χαρακτήρα, ζητώντας από τα παιδιά να εντάξουν στις διατροφικές τους συνήθειες και τρόφιμα στα οποία δεν έδειχναν ιδιαίτερη προτίμηση. Επίσης, αρχικά τροποποιήθηκε το διαιτολόγιο που ήδη είχαν τα παιδιά, με αποφυγή ομάδων τροφίμων με υψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά, κυρίως κορεσμένα. Ο στόχος ήταν να ακολουθηθεί η Μεσογειακή διατροφή, με λαχανικά, φρούτα, όσπρια, δημητριακά, γαλακτοκομικά χαμηλά σε λιπαρά, ελαιόλαδο, ψάρια, κοτόπουλο και κόκκινο κρέας μια φορά την εβδομάδα. Σε αρχικό στάδιο δεν έγινε περιορισμός της ποσότητας στο διαιτολόγιο. Όταν, όμως, ο ΒΜΙ πλησίαζε πολύ τις φυσιολογικές τιμές, συνήθως ξεκινούσε ποσοτικός προσδιορισμός των τροφίμων, προκειμένου να κατανοήσει το παιδί την προτεινόμενη ποσότητα φαγητού που θα καλύψει τις διατροφικές του ανάγκες και η οποία θα το βοηθήσει να ελαττώσει και να διατηρήσει το βάρος του σε φυσιολογικά επίπεδα καθώς και να βοηθήσει με τον μέγιστο τρόπο την ανάπτυξή του. Στους εφήβους, οι οποίοι έχουν και αυξημένες ενεργειακές ανάγκες, η ποσοτικοποίηση των τροφών γινόταν από την αρχή της παρέμβασης. Η συχνότητα παρακολούθησης των παιδιών διαμορφωνόταν ανάλογα με τον τόπο διαμονής, την οικονομική κατάσταση των οικογενειών και το περιθώριο απουσιών των παιδιών από το σχολείο τους. Έτσι, οι επισκέψεις ρυθμιζόταν

97 97 εξατομικευμένα, ανά 15 ή 21 ημέρες και σε ορισμένες, ειδικές, περιπτώσεις ανά μήνα. Αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας: Παράλληλα, στα παιδιά που διαπιστώθηκε δυσλιπιδαιμία γινόταν παρακολούθηση στο Τακτικό Εξωτερικό Ιατρείο Λιπιδίων και Πρόληψης των ΚΑΝ, της Β Παιδιατρικής Κλινικής η οποία και συνεχίζεται Προσδιορισμός του λιπιδαιμικού προφίλ Ο αρχικός εργαστηριακός έλεγχος περιλάμβανε μέτρηση ολικής χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων, HDL- και LDL-χοληστερόλης και των απολιποπρωτεϊνών apoaι και apob-100, και της λιποπρωτεΐνης (α) [Lp(a)] από τον ορό του αίματος των παιδιών. Ο εξωτερικός ποιοτικός έλεγχος των μετρήσεων των λιπιδίων έγινε από το Εθνικό Σύστημα Εξωτερικής Αξιολόγησης Ποιότητας Αποτελεσμάτων (ΕΣΕΑΠ). Μετά την επίτευξη του ΒΜΙ-στόχου επαναλήφθηκε ο προσδιορισμός των παραμέτρων του λιπιδαιμικού προφίλ. Μέτρηση των επιπέδων της ολικής χοληστερόλης στον ορό Η ολική χοληστερόλη προσδιορίστηκε ποσοτικά με ενζυματική μέθοδο (CHOD-PAP) σε αυτόματο βιοχημικό αναλυτή της εταιρείας Roche, COBAS INTEGRA 400. Αρχή της μεθόδου: Η μέθοδος στηρίζεται στον προσδιορισμό της Δ 4 - χοληστενόνης που σχηματίζεται μετά από την ενζυματική αποκοπή των εστέρων της χοληστερόλης με τη βοήθεια της εστεράσης της χοληστερόλης, τη μετατροπή της χοληστερόλης με την οξειδάση της χοληστερόλης και την επακόλουθη αντίδραση Trinder του υπεροξειδίου του υδρογόνου. Χρησιμοποιήθηκαν έτοιμα αντιδραστήρια, που φέρονται στο εμπόριο με μορφή kits (Cholesterol CHOD-PAP) της εταιρείας Roche (Roche Diagnostics GmbH, D Mannheim). Η μέθοδος έχει υψηλή εξειδίκευση και ευαισθησία.

98 98 Οι φυσιολογικές τιμές προσδιορίστηκαν στα <170 mg/dl για τα παιδιά και <200 mg/dl για τους ενήλικες. Η εντός της ανάλυσης (within-assay) διακύμανση βρέθηκε 0,8% και η μεταξύ των αναλύσεων (between-assay) 1,7%. Διαδικασία της μεθόδου: ο προσδιορισμός της χοληστερόλης έγινε με τη βοήθεια των ενζύμων εστεράση και οξειδάση της χοληστερόλης και υπεροξειδάση. Ο αναλυτής αυτόματα προσθέτει στον ορό το αντιδραστήριο που περιέχει τις απαραίτητες ενώσεις και αρχίζει η αντίδραση. εστεράση εστέρες χοληστερόλης + H 2 O χοληστερόλη + λιπαρά χοληστερόλης οξέα Οξειδάση χοληστερόλη + Ο 2 χοληστ-4-εν-3όνη + Η 2 Ο 2 χοληστερόλης 2Η 2 Ο αμινοφαιναζόνη + φαινόλη P 4-(π-βενζοκινον-μονοϊμινο)- φαιναζόνη + 4Η 2 Ο Παρουσία Η 2 Ο 2, το χρωμογόνο οξειδώνεται (4-αμινοφαιναζόνη) σε ερυθρή χρωματισμένη ένωση, της οποίας η ένταση του χρώματος είναι ανάλογη με τη συγκέντρωση της χοληστερόλης του δείγματος. Οι φυσιολογικές τιμές της ολικής χοληστερόλης στα παιδιά είναι <170 mg/dl. Μέτρηση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων στον ορό Τα τριγλυκερίδια προσδιορίστηκαν ποσοτικά με ενζυματική μέθοδο (GPO- PAP) σε αυτόματο βιοχημικό αναλυτή της εταιρείας Roche, COBAS INTEGRA 400. Αρχή της μεθόδου: Η μέθοδος στηρίζεται στη γρήγορη και πλήρη υδρόλυση των τριγλυκεριδίων σε γλυκερόλη, με τη βοήθεια λιποπρωτεϊνικής λιπάσης προερχόμενης από μικροοργανισμούς, και στην περαιτέρω οξείδωση

99 99 σε φωσφορική διϋδροξυακετόνη και υπεροξείδιο του υδρογόνου. Το παραγόμενο υπεροξείδιο του υδρογόνου αντιδρά στη συνέχεια με 4- αμινοφαιναζόνη και 4-χλωροφαινόλη, με τη βοήθεια υπεροξειδάσης, και σχηματίζεται μια ερυθρή χρωματισμένη ένωση (τελική αντίδραση Trinder). Χρησιμοποιήθηκαν έτοιμα αντιδραστήρια, που φέρονται στο εμπόριο με μορφή kits (Triglycerides GPO-PAP) της εταιρείας Roche (Roche Diagnostics GmbH, D Mannheim). Η μέθοδος έχει υψηλή εξειδίκευση και ευαισθησία. Οι φυσιολογικές τιμές προσδιορίστηκαν σε <110 mg/dl για τα παιδιά και σε <130 mg/dl για τους ενήλικες. Η εντός της ανάλυσης (within-assay) διακύμανση βρέθηκε 1,5% και η μεταξύ των αναλύσεων (between-assay) 1,8%. Διαδικασία της μεθόδου: ο προσδιορισμός των τριγλυκεριδίων έγινε με τη βοήθεια των ενζύμων λιποπρωτεϊνική λιπάση, οξειδάση της φωσφορικής γλυκερόλης και υπεροξειδάση. Ο βιοχημικός αναλυτής προσθέτει αυτόματα στον ορό το αντιδραστήριο, που περιέχει όλες τις απαραίτητες ενώσεις, και ξεκινούν οι αντιδράσεις: Τριγλυκερίδια + 3 H 2 O L γλυκερόλη + 3 RCOOH Γλυκερόλη + ATP K G 3-φωσφορική-γλυκερόλη + ADP 3-φωσφορική-γλυκερόλη + Ο 2 G φωσφορική διυδροξυακετόνη + Η 2 Ο 2 P Η 2 Ο αμινοφαιναζόνη + 4-χλωροφαινόλη 4-(π-βενζοκινονμονοϊμινο)-φαιναζόνη + 2Η 2 Ο + ΗCl

100 100 Παρουσία Η 2 Ο 2 το χρωμογόνο οξειδώνεται (4-αμινοφαιναζόνη) σε ερυθρή χρωματισμένη ένωση, της οποίας η ένταση του χρώματος είναι ανάλογη με τη συγκέντρωση της χοληστερόλης του δείγματος. Οι φυσιολογικές τιμές των τριγλυκεριδίων στα παιδιά είναι <110 mg/dl. Μέτρηση των επιπέδων της HDL-χοληστερόλης στον ορό Η HDL-χοληστερόλη προσδιορίστηκε ποσοτικά με ενζυματική μέθοδο σε αυτόματο βιοχημικό αναλυτή της εταιρείας Roche, COBAS INTEGRA 400. Αρχή της μεθόδου: η μέθοδος χρησιμοποιεί ένζυμα τροποποιημένα με πολυαιθυλενική γλυκόλη (PEG) και θειική δεξτράνη. Όταν η εστεράση και η οξειδάση της χοληστερόλης τροποποιηθούν από PEG, δείχνουν εκλεκτική καταλυτική δράση στα κλάσματα των λιποπρωτεϊνών. Η δραστικότητα αυξάνει με την εξής σειρά: LDL<VLDL χυλομικρά<hdl. Χρησιμοποιήθηκαν έτοιμα αντιδραστήρια, που φέρονται στο εμπόριο με μορφή kits (HDL-C plus/2 nd generation) της εταιρείας Roche (Roche Diagnostics GmbH, D Mannheim). Η μέθοδος έχει υψηλή εξειδίκευση και ευαισθησία. Οι φυσιολογικές τιμές προσδιορίστηκαν στα 45 mg/dl για τα παιδιά και 55 mg/dl για τους ενήλικες. Η εντός της ανάλυσης (within-assay) διακύμανση βρέθηκε μεταξύ 0,58 και 0,9% και η μεταξύ των αναλύσεων (between-assay) μεταξύ 1,3 και 1,85%. Διαδικασία της μεθόδου: ο προσδιορισμός της HDL-χοληστερόλης έγινε με τη βοήθεια των ενζύμων PEG-εστεράση της χοληστερόλης, PEG-οξειδάση της χοληστερόλης και υπεροξειδάση. Το μηχάνημα αυτόματα αναμιγνύει τον ορό του αίματος με το buffer R1. Παρουσία θειικού μαγνησίου, η θειική δεξτράνη εκλεκτικά σχηματίζει υδατοδιαλυτά σύμπλοκα με τις LDL, τις VLDL και τα χυλομικρά, που είναι ανθεκτικά στα PEG-τροποποιημένα ένζυμα. Το επόμενο βήμα είναι η προσθήκη του αντιδραστηρίου R2, που περιέχει PEGτροποποιημένα ένζυμα, 4-αμινο-αντιπυρίνη και buffer, και ξεκινά η αντίδραση

101 101 κατά την οποία οι εστέρες της χοληστερόλης διασπώνται σε ελεύθερη χοληστερόλη και ελεύθερα λιπαρά οξέα, παρουσία εστεράσης της χοληστερόλης, και στη συνέχεια η χοληστερόλη οξειδώνεται, παρουσία οξυγόνου, σε Δ 4 -χολεστενόνη και υπεροξείδιο του υδρογόνου. Τέλος, παρουσία υπεροξειδάσης, το σχηματιζόμενο υπεροξείδιο του υδρογόνου αντιδρά με 4- αμινο-αντιπυρίνη και HSDA* και σχηματίζεται μια μωβ-μπλε χρωματισμένη ένωση. Εστέρες HDL-χοληστερόλης + Η 2 Ο χοληστερόλη + RCOOH PEGεστεράση PEGεστεράση HDL-χοληστερόλη + Ο 2 Δ 4 -χολεστενόνη + Η 2 Ο 2 P 2 Η 2 Ο αμινο-αντιπυρίνη + HSDA* +H + + H 2 O χρωματισμένη ένωση+5η 2 Ο * HSDA = Sodium N-(2-hydroxy-3-sulfopropyl)-3,5-dimethoxyaniline Η ένταση του χρώματος αυτής της ένωσης είναι ανάλογη με τη συγκέντρωση της HDL-χοληστερόλης που περιέχεται στο δείγμα και μετράται φωτομετρικά. Οι φυσιολογικές τιμές της HDL-χοληστερόλης στα παιδιά είναι 45 mg/dl. Μέτρηση των επιπέδων της LDL-χοληστερόλης Η LDL-χοληστερόλη προσδιορίστηκε άμεσα και ποσοτικά με ενζυματική μέθοδο σε αυτόματο βιοχημικό αναλυτή της εταιρείας Roche, COBAS INTEGRA 400. Αρχή της μεθόδου: η μέθοδος στηρίζεται στην εκλεκτική διαλυτοποίηση της LDL-χοληστερόλης από ένα μη ιονικό απορρυπαντικό και στην αντίδραση

102 102 σακχάρου και λιποπρωτεϊνών (VLDL και χυλομικρά). Όταν στην ενζυματική μέθοδο για τον προσδιορισμό της χοληστερόλης συμπεριληφθεί και ένα απορρυπαντικό, τα κλάσματα των λιποπρωτεϊνών αποκτούν μεγαλύτερη αντιδραστικότητα με την εξής σειρά: HDL < χυλομικρά < VLDL < LDL. Παρουσία Mg ++, τα σάκχαρα ελαττώνουν σημαντικά την ενζυματική αντίδραση για τη μέτρηση των VLDL και των χυλομικρών. Ο συνδυασμός σακχάρου και απορρυπαντικού επιτρέπει τον εκλεκτικό προσδιορισμό της LDL-χοληστερόλης στον ορό. Χρησιμοποιήθηκαν έτοιμα αντιδραστήρια, που φέρονται στο εμπόριο με μορφή kits (LDL-C plus/2 nd generation) της εταιρείας Roche (Roche Diagnostics GmbH, D Mannheim). Η μέθοδος έχει υψηλή εξειδίκευση και ευαισθησία. Οι φυσιολογικές τιμές προσδιορίστηκαν στα 110 mg/dl για τα παιδιά και 100 mg/dl για τους ενήλικες. Η εντός της ανάλυσης (within-assay) διακύμανση βρέθηκε μεταξύ 0,71 και 0,81% και η μεταξύ των αναλύσεων (between-assay) μεταξύ 1,16 και 1,2%. Διαδικασία της μεθόδου: Το μηχάνημα αναμιγνύει αυτόματα τον ορό του αίματος με το αντιδραστήριο R1, που είναι το buffer Οι εστέρες της χοληστερόλης διασπώνται ποσοτικά σε ελεύθερη χοληστερόλη και λιπαρά οξέα (εκλεκτική διαλυτοποίηση) από την εστεράση της χοληστερόλης. απορρυπαντικό Εστέρες LDL-χοληστερόλης + Η 2 Ο χοληστερόλη + ελεύθερα εστεράση λιπαρά οξέα χοληστερόλης Παρουσία οξυγόνου, η χοληστερόλη οξειδώνεται από την οξειδάση της χοληστερόλης προς Δ 4 -χολεστενόνη και υπεροξείδιο του υδρογόνου. Οξειδάση LDL-χοληστερόλη + Ο 2 Δ 4 -χολεστενόνη + Η 2 Ο 2 χοληστερόλης

103 103 Με την υπεροξειδάση, το σχηματιζόμενο υπεροξείδιο του υδρογόνου αντιδρά με 4-αμινο-αντιπυρίνη και HSDA* και σχηματίζεται μια μωβ-μπλε χρωματισμένη ένωση. P 2 Η 2 Ο αμινο-αντιπυρίνη + HSDA* +H + + H 2 O χρωματισμένη ένωση+5η 2 Ο * HSDA = Sodium N-(2-hydroxy-3-sulfopropyl)-3,5-dimethoxyaniline Η ένταση του χρώματος αυτής της ένωσης είναι ανάλογη με τη συγκέντρωση της LDL-χοληστερόλης που περιέχεται στο δείγμα και μετράται φωτομετρικά. Οι φυσιολογικές τιμές της LDL χοληστερόλης στα παιδιά είναι <110 mg/dl. Μέτρηση των επιπέδων των απολιπρωτεϊνών Α-Ι στον ορό Η απολιποπρωτεΐνη Α-Ι (apoa-i) προσδιορίστηκε ανοσοθολωσιμετρικά με το βιοχημικό αναλυτή COBAS INTEGRA 400, της εταιρείας Roche (Roche Diagnostics GmbH, D Mannheim). Αρχή της μεθόδου: Η apoa-i καθιζάνει με συγκεκριμένο αντιορό, και ο προσδιορισμός γίνεται θολωσιμετρικά στα 340nm. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιείται το αντιδραστήριο Tina-quant Apolipoprotein A-1 ver.2 (APOAT) που έχει τη μορφή κασέττας, η οποία περιέχει in vitro διαγνωστικό σύστημα αντιδραστηρίων για τον ποσοτικό ανοσολογικό προσδιορισμό της ανθρώπινης απολιποπρωτεΐνης Α-1 στον ορό και το πλάσμα (test APOAT, 0-568). Στην κασέτα περιέχονται τα αντιδραστήρια R1 [TRIS buffer 50mmol/l, polyethylene glycol 3,8%, απορρυπαντικό και συντηρητικό (υγρό)] και το SR2 [αντιανθρώπειο αντίσωμα για την ApoA-I, TRIS buffer 100mmol/l ph 8,0 και συντηρητικό (υγρό)]. Οι φυσιολογικές τιμές της apoa-i στα παιδιά είναι 1,1 2,0 g/l.

104 104 Μέτρηση των επιπέδων των απολιπρωτεϊνών Β-100 στον ορό Η απολιποπρωτεΐνη Β-100 (apoβ-100) προσδιορίστηκε ανοσοθολωσιμετρικά με το βιοχημικό αναλυτή COBAS INTEGRA 400, της εταιρείας Roche (Roche Diagnostics GmbH, D Mannheim). Αρχή της μεθόδου: Η apoβ-100 καθιζάνει με συγκεκριμένο αντιορό, και ο προσδιορισμός γίνεται θολωσιμετρικά στα 340nm. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιείται το αντιδραστήριο Tina-quant APOLIPOPROTEIN B ( APO B) ver.2 που έχει τη μορφή κασέττας, η οποία περιέχει in vitro διαγνωστικό σύστημα αντιδραστηρίων για τον ποσοτικό ανοσολογικό προσδιορισμό της ανθρώπινης απολιποπρωτεΐνης Β-100 στον ορό και το πλάσμα. Στην κασέτα περιέχονται τα αντιδραστήρια R1 [TRIS buffer 50mmol/l, polyethylene glycol 3,8%, απορρυπαντικό και συντηρητικό (υγρό)] και το SR2 [αντιανθρώπειο αντίσωμα για την ApoΒ-100, TRIS buffer 100mmol/l ph 8,0 και συντηρητικό (υγρό)]. Οι φυσιολογικές τιμές της apob-100 στα παιδιά είναι 0,6 1,4 g/l. Μέτρηση των επιπέδων της λιποπρωτεΐνης (α) στον ορό Η λιποπρωτεΐνη α [Lp(α)] προσδιορίστηκε με ενισχυμένη ανοσοθολωσιμετρική μέθοδο με το βιοχημικό αναλυτή COBAS INTEGRA 400, της εταιρείας Roche (Roche Diagnostics GmbH, D Mannheim). Αρχή της μεθόδου: Η Lp(α) συγκολλάται με latex σωματίδια επικαλυμμένα με αντι-lp(α) αντισώματα, και ο προσδιορισμός γίνεται θολωσιμετρικά στα 552nm. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιείται το αντιδραστήριο Tina-quant Lipoprotein (a) (Latex) (LPALX) που έχει τη μορφή κασέττας, η οποία περιέχει in vitro διαγνωστικό σύστημα αντιδραστηρίων για τον ποσοτικό ανοσολογικό προσδιορισμό της ανθρώπινης απολιποπρωτεΐνης Β-100 στον ορό και το πλάσμα (test LPALX, 0-229). Στην κασέτα περιέχονται τα αντιδραστήρια R1 [Phosphate buffer 60mmol/l ph 7,5, NaCl 100mmol/l, polyethylene glycol 30 g/l και συντηρητικό (υγρό)] και το R2 [σωματίδια latex επικλυμμένα με πολυκλωνικό αντιανθρώπειο αντίσωμα για την Lp(a), glycine buffer 25mmol/l ph 9,6 και συντηρητικό (υγρό)]. Οι φυσιολογικές τιμές της Lp(α) είναι 25 mg/dl.

105 Προσδιορισμός των επιπέδων της hscrp στον ορό Τα επίπεδα της hscrp στον ορό προσδιορίσθηκαν με ενισχυμένη ανοσοθολωσιμετρική μέθοδο στον αυτόματο αναλυτή της εταιρείας Roche, COBAS INTEGRA 400. Αρχή της μεθόδου: η ανθρώπινη CRP συγκολλάται με σωματίδια latex, που είναι καλυμμένα με μονοκλωνικά αντι-crp αντισώματα. Το ίζημα προσδιορίζεται θολωσιμετρικά στα 552 nm. Χρησιμοποιήθηκε η κασέτα COBAS INTEGRA C-Reactive Protein (Latex) (CRPLX), η οποία περιέχει σύστημα αντιδραστηρίων για τον ποσοτικό προσδιορισμό της ανθρώπινης CRP στον ορό ή το πλάσμα. Τα αντιδραστήρια αυτά είναι το R1 [TRIS buffer με αλβουμίνη ορού βοοειδούς (bovine serum albumin, BSA) και ανοσοσφαιρίνες (ποντικού) σταθεροποιημένες με 0,09% sodium azide (σε υγρή μορφή)] και το R2 ή SR [σωματίδια Latex καλυμμένα με αντι-crp (ποντικού) σε buffer γλυκίνης σταθεροποιημένο με 0,09% sodium azide (σε υγρή μορφή)]. Οι φυσιολογικές τιμές της CRP είναι <0,5 mg/dl Προσδιορισμός των επιπέδων του ουρικού οξέος στον ορό Τα επίπεδα του ουρικού οξέος στον ορό προσδιορίσθηκαν με ενζυμική χρωματομετρική μέθοδο στον αυτόματο αναλυτή της εταιρείας Roche, COBAS INTEGRA 400 (Roche Diagnostics. Αρχή της μεθόδου: Σε ένα αρχικό στάδιο το ουρικό οξύ οξειδώνεται παρουσία του ενζύμου ουρικάση. Το υπεροξείδιο του υδρογόνου που σχηματίζεται αντιδρά με την Ν-ethyl-N-(2-hydroxy-3-sulfopropyl)-m-toluidine (TOOS) και την 4-amino-antipyrine (4-AAP) παρουσία περοξειδάσης (POD) και σχηματίζει ένα ερυθρό ένωση, την κινονεϊμίνη. Η ένταση του χρώματος της κινονεϊμίνης είναι άμεσα ανάλογη της συγκέντρωσης του ουρικού οξέος και προσδιορίζεται με μέτρηση της αύξησης της απορρόφησης στα 520nm. Η προσθήκη οξειδάσης του ασκορβικού προστατεύει από την παρεμβολή του ασκορβικού οξέος.

106 106 Χρησιμοποιήθηκε η κασέτα COBAS INTEGRA Uric Acid (UA) που περιλαμβάνει in vitro διαγνωστικό σύστημα αντιδραστηρίων,με το αντιδραστήριο R1 (Ουρικάση, 4-AAP, TOOS, POD horseradish ph 7,5) σε υγρή μορφή και το R2 (οξειδάση του ασκορβικού οξέος ph 6,1) σε υγρή μορφή. Οι φυσιολογικές τιμές του ουρικού οξέος είναι <7 mg/dl Προσδιορισμός των επιπέδων της απτοσφαιρίνης στον ορό Τα επίπεδα της απτοσφαιρίνης στον ορό προσδιορίσθηκαν με ανοσοθολωσιμετρική μέθοδο στον αυτόματο αναλυτή της εταιρείας Roche, COBAS INTEGRA 400. Αρχή της μεθόδου: Η μέθοδος στηρίζεται σε ανοσολογική συγκολλητινοαντίδραση, αφού η απτοσφαιρίνη καθιζάνει αντιδρώντας με συγκεκριμένο αντιορό, και το ίζημα προσδιορίζεται θολωσιμετρικά στα 340nm. Χρησιμοποιήθηκε η κασέτα COBAS INTEGRA Tina-Quant Haptoglobin ver.2 (HAPT2), που περιλαμβάνει in vitro διαγνωστικό σύστημα αντιδραστηρίων, με το αντιδραστήριο R1 (φωσφορικό buffer 12,7 mmol/l και ph 7,2, NaCl 130mmol/l, PEG 40g/l και συντηρητικό) στο φιαλίδιο Α (υγρή μορφή) και το αντιδραστήριο R2=SR (αντι-ανθρώπινο αντίσωμα απτοσφαιρίνης κόνικλου- >1,1g/l, NaCl 100mmol/l και συντηρητικό) στο φιαλίδιο C (υγρή μορφή). Οι φυσιολογικές τιμές της απτοσφαιρίνης στα παιδιά είναι <195 mg/dl Προσδιορισμός των επιπέδων της IL-6 στον ορό Τα επίπεδα της ιντερλευκίνης 6 (IL-6) προσδιoρίσθηκαν με μέθοδο ενζυμοανοσολογική μέθοδο (ΕΙΑ, enzyme immunoassay). Αρχή της μεθόδου: Η μέθοδος αυτή είναι ποσοτική sandwich ΕΙΑ. Ένα μονοκλωνικό αντίσωμα ειδικό για την IL-6 έχει τοποθετηθεί εκ των προτέρων μέσα σε μια μικροπλάκα. Τα δείγματα αναφοράς (standards) και τα υπόλοιπα

107 107 δείγματα και μάρτυρες τοποθετούνται μέσα στα βοθρία της μικροπλάκας και η IL-6 δεσμεύεται από το αντίσωμα που προϋπάρχει εκεί. Με πλύσιμο απομακρύνονται όσες ουσίες δεν δεσμεύτηκαν και, στη συνέχεια, προστίθεται στα βοθρία ένα άλλο πολυκλωνικό αντίσωμα, ειδικό για την IL-6, το οποίο είναι συνδεδεμένο με ένα ένζυμο. Μετά από πλύσιμο για την απομάκρυνση του αντισώματος-ενζύμου που δεν δεσμεύτηκε, προστίθεται στα βοθρία ένα διάλυμα υποστρώματος και το χρώμα που παράγεται είναι ανάλογο της ποσότητας της IL-6 που αρχικά δεσμεύτηκε στην πλάκα. Η ανάπτυξη του χρώματος σταματά και μετράται η έντασή του. Για τον προσδιορισμό χρησιμοποιήθηκε το kit Human IL-6 Immunoassay της εταιρείας R & D Systems (R & D Systems, Inc., 614 McKinley Place NE, Minneapolis, MN 55413, USA). Η μέθοδος έχει υψηλή ευαισθησία (<0,7 pg/ml) και υψηλή ειδικότητα, τόσο για την φυσική όσο και για την ανασυνδυασμένη IL- 6. Η εντός της ανάλυσης (inter-assay) διακύμανση βρέθηκε μεταξύ 3,8 και 6,4% και η μεταξύ των αναλύσεων (intra-assay) μεταξύ 2,0 και 4,2%. Διαδικασία της μεθόδου: Αρχικά, προστίθενται 100μl του Assay Diluent RD1W σε κάθε βοθρίο. Στη συνέχεια, τοποθετούνται τα standards, τα δείγματα ή οι μάρτυρες σε κάθε βοθρίο. Σκεπάζεται η μικροπλάκα με την αυτοκόλλητη μεμβράνη και επωάζεται για 2 ώρες σε θερμοκρασία δωματίου. Απομακρύνεται ύστερα το περιεχόμενο του κάθε βοθρίου και πλένεται η πλάκα τέσσερις φορές με την προσθήκη 400μl Wash Buffer σε κάθε βοθρίο. Μετά το τελευταίο πλύσιμο, απομακρύνεται πλήρως το Wash Buffer αναστρέφοντας την μικροπλάκα πάνω σε διηθητικό χαρτί. Προστίθενται 200μl χρωμογόνου της IL-6 (Conjugate) σε κάθε βοθρίο. Καλύπτεται και πάλι η πλάκα με καινούρια αυτοκόλλητη μεμβράνη και επωάζεται για 2 ώρες σε θερμοκρασία δωματίου. Ακολουθεί νέος κύκλος πλυσιμάτων, με όμοιο τρόπο. Προστίθενται στη συνέχεια 200μl υποστρώματος (Substrate Solution) σε κάθε βοθρίο. Ακολουθεί επώαση για 20 λεπτά σε θερμοκρασία δωματίου, σε σκοτεινό χώρο. Προστίθενται 50μl Stop Solution σε κάθε βοθρίο. Το χρώμα στα βοθρία πρέπει να αλλάξει από μπλε σε κίτρινο. Τέλος, ακολουθεί φωτομέτρηση μέσα σε 30 λεπτά, στα 450nm. Το μήκος κύματος διορθώνεται στα 540 nm ή τα 570 nm.

108 Προσδιορισμός των επιπέδων του TNF-α στον ορό Τα επίπεδα του παράγοντα νέκρωσης των όγκων - α (TNF-α) προσδιoρίσθηκαν με μέθοδο ενζυμοανοσολογική μέθοδο (ΕΙΑ, enzyme immunoassay). Αρχή της μεθόδου: Η μέθοδος αυτή είναι ποσοτική sandwich ΕΙΑ. Ένα μονοκλωνικό αντίσωμα ειδικό για την TNF-α έχει τοποθετηθεί εκ των προτέρων μέσα σε μια μικροπλάκα. Τα δείγματα αναφοράς (standards) και τα υπόλοιπα δείγματα και μάρτυρες τοποθετούνται μέσα στα βοθρία της μικροπλάκας και ο TNF-α δεσμεύεται από το αντίσωμα που προϋπάρχει εκεί. Με πλύσιμο απομακρύνονται όσες ουσίες δεν δεσμεύτηκαν και, στη συνέχεια, προστίθεται στα βοθρία ένα άλλο πολυκλωνικό αντίσωμα, ειδικό για τον TNF-α, το οποίο είναι συνδεδεμένο με ένα ένζυμο. Μετά από πλύσιμο για την απομάκρυνση του αντισώματος-ενζύμου που δεν δεσμεύτηκε, προστίθεται στα βοθρία ένα διάλυμα υποστρώματος και το χρώμα που παράγεται είναι ανάλογο της ποσότητας της TNF-α που αρχικά δεσμεύτηκε στην πλάκα. Η ανάπτυξη του χρώματος σταματά και μετράται η έντασή του. Για τον προσδιορισμό χρησιμοποιήθηκε το kit Human TNF-α Immunoassay της εταιρείας R & D Systems (R & D Systems, Inc., 614 McKinley Place NE, Minneapolis, MN 55413, USA). Η μέθοδος έχει υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα, τόσο για τον φυσικό όσο και για τον ανασυνδυασμένο TNF-α. Η εντός της ανάλυσης (inter-assay) διακύμανση βρέθηκε μεταξύ 5,4 και 7,4% και η μεταξύ των αναλύσεων (intra-assay) μεταξύ 4,6 και 5,2%. Διαδικασία της μεθόδου: Αρχικά, προστίθενται 100μl του Assay Diluent RD1W σε κάθε βοθρίο. Στη συνέχεια, τοποθετούνται τα standards, τα δείγματα ή οι μάρτυρες σε κάθε βοθρίο. Σκεπάζεται η μικροπλάκα με την αυτοκόλλητη μεμβράνη και επωάζεται για 2 ώρες σε θερμοκρασία δωματίου. Απομακρύνεται ύστερα το περιεχόμενο του κάθε βοθρίου και πλένεται η πλάκα τέσσερις φορές με την προσθήκη 400μl Wash Buffer σε κάθε βοθρίο. Μετά το τελευταίο πλύσιμο, απομακρύνεται πλήρως το Wash Buffer αναστρέφοντας την μικροπλάκα πάνω σε διηθητικό χαρτί. Προστίθενται 200μl χρωμογόνου του TNF-α (Conjugate) σε κάθε βοθρίο. Καλύπτεται και πάλι η πλάκα με καινούρια αυτοκόλλητη μεμβράνη και επωάζεται για 2 ώρες σε θερμοκρασία δωματίου.

109 109 Ακολουθεί νέος κύκλος πλυσιμάτων, με όμοιο τρόπο. Προστίθενται στη συνέχεια 200μl υποστρώματος (Substrate Solution) σε κάθε βοθρίο. Ακολουθεί επώαση για 20 λεπτά σε θερμοκρασία δωματίου, σε σκοτεινό χώρο. Προστίθενται 50μl Stop Solution σε κάθε βοθρίο. Το χρώμα στα βοθρία πρέπει να αλλάξει από μπλε σε κίτρινο. Τέλος, ακολουθεί φωτομέτρηση μέσα σε 30 λεπτά, στα 450nm. Το μήκος κύματος διορθώνεται στα 540 nm ή τα 570 nm Προσδιορισμός των επιπέδων του proanp στον ορό Τα επίπεδα του ανθρώπινου προ-α νατρουρητικού πεπτιδίου (proanp) (1-98) στον ορό προσδιoρίσθηκαν με μέθοδο ενζυμοανοσολογική μέθοδο (ΕΙΑ, enzyme immunoassay). Αρχή της μεθόδου: Η μέθοδος αυτή είναι ποσοτική sandwich ΕΙΑ. Ένα μονοκλωνικό αντίσωμα ειδικό για το proanp έχει τοποθετηθεί εκ των προτέρων μέσα σε μια μικροπλάκα. Τα δείγματα αναφοράς (standards) και τα υπόλοιπα δείγματα και μάρτυρες τοποθετούνται μέσα στα βοθρία της μικροπλάκας και το proanp δεσμεύεται από το αντίσωμα που προϋπάρχει εκεί. Με πλύσιμο απομακρύνονται όσες ουσίες δεν δεσμεύτηκαν και, στη συνέχεια, προστίθεται στα βοθρία ένα άλλο πολυκλωνικό αντίσωμα, ειδικό για το proanp, το οποίο είναι συνδεδεμένο με ένα ένζυμο. Μετά από πλύσιμο για την απομάκρυνση του αντισώματος-ενζύμου που δεν δεσμεύτηκε, προστίθεται στα βοθρία ένα διάλυμα υποστρώματος και το χρώμα που παράγεται είναι ανάλογο της ποσότητας του proanp που αρχικά δεσμεύτηκε στην πλάκα. Η ανάπτυξη του χρώματος σταματά και μετράται η έντασή του. Για τον προσδιορισμό χρησιμοποιήθηκε το kit proanp (1-98) της εταιρείας BIOMEDICA (Biomedica Medizinprodukte GmbH & Co KG, A-1210 Wien, Divingasse 4). Η μέθοδος παρουσιάζει διασταυρούμενη αντίδραση με άλλα proanp, π.χ. proanp(1-30), proanp(31-67), κλπ. Η εντός της ανάλυσης (inter-assay) διακύμανση ήταν κατά μέσο όρο 4% και η μεταξύ των αναλύσεων (intra-assay) ήταν 2%. Διαδικασία της μεθόδου: Αρχικά, τοποθετούνται 10μl standards, δειγμάτων ή μαρτύρων και 200μl χρωμογόνου (Conjugate) σε όλα τα βοθρία της

110 110 μικροπλάκας εκτός από το τυφλό. Σκεπάζεται η πλάκα και επωάζεται για 3 ώρες σε θερμοκρασία δωματίου (18-26 C) και σε σκοτάδι. Αφού αναρροφηθεί το περιεχόμενο γίνεται πλύσιμο πέντε φορές με 300μl Wash Buffer. Μετά την προσθήκη 200μl από το υπόστρωμα (Substrate) σε κάθε βοθρίο, ακολουθεί επώαση για 30 λεπτά, σε θερμοκρασία δωματίου (18-26 C), στο σκοτάδι. Μετά την προσθήκη 50μl STOP (διάλυμα Stop) γίνεται μέτρηση της απορρόφησης στα 450 nm, έναντι 629 nm, για διόρθωση Αναλώσιμα 1. Σωληνάρια αιμοληψίας με αντιπηκτικό EDTA των 2,5ml 2. Σωληνάρια αιμοληψίας χωρίς αντιπηκτικό χωρητικότητας 10ml. 3. Πιπέττες Pasteur πλαστικές του 1ml. 4. Πιπέττες τύπου Eppendorf όγκου μl, μl και τα ανάλογα ρύγχη. 5. Πλαστικά μικροσωληνάρια τύπου Eppendorf χωρητικότητας 1,5ml Εργαστηριακός εξοπλισμός 1. Φωτόμετρο ELISA HUMAREADER, της εταιρείας HUMAN 2. Συσκευή ανακίνησης (Vortex) 3. Φυγόκεντρος για μικροσωληνάρια τύπου Eppendorf 4. Ψυχόμενη φυγόκεντρος Universal 320 R, της εταιρείας Hettich. 5. Αυτόματος αναλυτής COBAS INTEGRA 400, της εταιρείας ROCHE Diagnostics.

111 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ Για τη στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων χρησιμοποιήθηκε το λογισμικό SPSS Statistics 15.0 for Windows. Στο δείγμα των 22 παιδιών που ολοκλήρωσαν τη μελέτη υπολογίσθηκαν τα στατιστικά μέτρα (μέση τιμή, τυπική απόκλιση, ελάχιστη και μέγιστη τιμή) για την ηλικία, το ΒΜΙ, τα επίπεδα της ολικής, της HDL- και της LDL-χοληστερόλης, της apoa-1, της apob-100, της Lp(α), της hscrp, του ουρικού οξέος, της απτοσφαιρίνης, της IL-6, του TNF-α και του proanp. Για τη σύγκριση των ποιοτικών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία χ 2 (χ 2 Pearson s Chisquare) για διάστημα εμπιστοσύνης 95%, ενώ οι παραμετρικές συγκρίσεις των τιμών με κανονική κατανομή έγιναν με το t-test κατά ζεύγη (paired t-test). Σε όσες περιπτώσεις δεν ήταν κανονική η κατανομή εφαρμόστηκε η δοκιμασία Wilcoxon. Επιπλέον, πραγματοποιήθηκαν συσχετίσεις μεταξύ των παραμέτρων πριν, αλλά και μετά την απώλεια βάρους και υπολογίστηκε ο δείκτης Pearson s correlation coefficient (r). Τέλος, έγινε έλεγχος παρουσίας γραμμικής παλινδρόμησης μεταξύ του proanp και της Hp και παραμέτρων όπως η IL-6, ο TNF-α και η CRP ή και το ουρικό οξύ. Επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας θεωρήθηκε το p<0,05.

112 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Στο σύνολό τους τα παιδιά που ξεκίνησαν τη μελέτη (N=178) ήταν ηλικίας 4,5 έως 16 ετών (μ.τ. ± SD 10,7 ± 3,19 έτη), στο σύνολό τους υπέρβαρα και παχύσαρκα. Tα 46 είχαν θετικό οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακού νοσήματος. Οι τιμές των λιπιδαιμικών παραμέτρων, της hscrp και της Hp των παιδιών αυτών (Ν=178), που προσδιορίσθηκαν αμέσως μετά από την αιμοληψία κατά την πρώτη έλευση των παιδιών στο Εξωτερικό Ιατρείο, φαίνονται στον Πίνακας 4. Μέσες τιμές, τυπικές αποκλίσεις (SD) και τυπικό σφάλμα (SE) λιπιδαιμικών παραμέτρων, hscrp και απτοσφαιρίνης. Παρουσιάζονται οι μέσες τιμές, η τυπική απόκλιση (SD), το τυπικό σφάλμα (SE) και τα όρια των τιμών, οι οποίες είχαν κανονική κατανομή. Πίνακας 4. Μέσες τιμές, τυπικές αποκλίσεις (SD), μέγιστο και ελάχιστο όριο λιπιδαιμικών παραμέτρων, hscrp και απτοσφαιρίνης. Παράμετροι Μέση τιμή SD Ελάχιστο όριο Μέγιστο όριο CHOL (mg/dl) ,3 101, TG (mg/dl) ,3 26, HDL (mg/dl) 48 11,3 16,00 83 LDL (mg/dl) ,7 23, ApoA-I (g/l) 1,4 0,23 0,60 2,00 ApoB-100 (g/l) 0,78 0,27 0,20 2,22 Lp(α) (mg/dl) 34,4 37,7 2, hscrp (mg/dl) 1,55 1,24 0,01 10,00 Hp (mg/dl) 94,0 53,5 0, Από τα 178 παιδιά, όπως προαναφέρθηκε, μόνο τα 22 (14 κορίτσια και 8 αγόρια), του ίδιου ηλικιακού εύρους, συνέχισαν να προσέρχαι στο Εξωτερικό Ιατρείο και πέτυχαν την τιμή στόχο του ΒΜΙ. Οι τιμές αναλυτικά, οι μέσες τιμές,

113 113 η τυπική απόκλιση (SD), το τυπικό σφάλμα (SE) και τα όρια των τιμών της ηλικίας, του βάρους, του ύψους και του ΒΜΙ των παιδιών που τελικά ολοκλήρωσαν τη μελέτη παρουσιάζονται στον Πίνακας 5. Πίνακας 5. Φύλο, ηλικία και ΒΜΙ των 22 παιδιών που ολοκλήρωσαν τη μελέτη. Α/α Φύλο (Θ=θήλυ, Α=άρρεν) Ηλικία (έτη) ΒΜΙ (Kgr/m 2 ) Υπέρβαρο (Υ) ή Παχύσαρκο (Π) 1 Θ Υ 2 Θ 8 21,41 Π 3 Θ 13 30,34 Π 4 Α 12 21,22 Υ 5 Θ 4,5 25,66 Π 6 Θ 12 22,32 Υ 7 Α 15 31,2 Π 8 Α 11 23,68 Π 9 Α 13 28,6 Π 10 Θ 12 24,85 Υ 11 Α 16 27,9 Π 12 Α 10 28,55 Π 13 Θ 9 24,05 Π 14 Θ 7,5 20,12 Υ 15 Α 11 23,98 Υ 16 Θ 5,5 22,71 Π 17 Θ 7 23,01 Π 18 Θ 16 25,27 Υ 19 Θ 10 29,61 Π 20 Α 14 28,24 Π 21 Θ 12 26,69 Υ 22 Θ 12 25,75 Π Μέση τιμή 10,98 25,4 ΣΥΝΟΛΟ SD 3,11 3,12 Υ = 8 Ελάχιστη τιμή 4,5 20,12 Π = 14 Μέγιστη τιμή 16,00 31,2

114 114 Τα 22 παιδιά της μελέτης κατάφεραν μετά από ολιγόμηνη ή πολύμηνη προσπάθεια να ελαττώσουν το ΒΜΙ εντός των φυσιολογικών ορίων. Συγκεκριμένα, η μέση ελάττωση του ΒΜΙ ήταν 3,49 kg/m 2 με ελάχιστη μεταβολή 1,32 kg/m 2 και μέγιστη 8,46 kg/m 2. Ανάλυση των τιμών των παραμέτρων Οι μέσες τιμές, οι τυπικές αποκλίσεις και το εύρος των τιμών των παραμέτρων που προσδιορίσθηκαν πριν και μετά την απώλεια βάρους και τη μεταβολή του ΒΜΙ των παιδιών φαίνονται στον Πίνακας 6. Σημειώνεται ότι η Lp(α) προσδιορίσθηκε μια φορά, μόνο κατά την αρχική προσέλευση, καθώς είναι γενετικά καθοριζόμενη και πρακτικά αμετάβλητη από άλλους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένης της ηλικίας και του ΒΜΙ. Πίνακας 6. Τιμές των παραμέτρων πριν και μετά την απώλεια βάρους. Οι περισσότερες τιμές εκφράζονται ως μέσες τιμές, τυπικές αποκλίσεις (SD) και εύρος τιμών, με εξαίρεση την hscrp και το proanp, που εκφράζονται ως διάμεσος τιμή (median) και εύρος. ΠΡΟ ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΜΕΤΑ ΑΠΩΛΕΙΑ p Παράμετροι Μέση SD Εύρος Μέση SD Εύρος τιμή τιμή CHOL (mg/dl) 203,1 40, ,6 40, <0,05 TG (mg/dl) 135,0 96, ,2 60, <0,05 HDL (mg/dl) 46,5 9, ,8 13, <0,05 LDL (mg/dl) 127,4 46, ,8 43, <0,05 ApoA-I (g/l) 1,33 0,17 1,03-1,73 1,45 0,27 0,37-1,42 <0,05 ApoB-100 (g/l) 0,84 0,24 0,37-1,42 0,75 0,21 0,24-1,3 <0,05 Lp(α) (mg/dl) 51,01 50,13 2,8-160 Ουρικό οξύ (mg/dl) 5,19 1,44 2,9-7,7 4,50 1,34 2,6-7,3 <0,05 hscrp (mg/dl) 0,14* 0,02-10,01 0,05* 0,01-0,99 <0,05 Hp (mg/dl) 67,50 44, ,2 39, NS IL-6 (pg/ml) 1,88 2,41 0,1-9,3 1,2 1,6 0,1-7,9 NS TNF-a (pg/ml) 4,57 2,09 0,1-7,9 4,7 1,7 1,7-8,0 NS pro-anp (nmol/l) 0,08* 0,01-0,67 0,45* 0,03-3,6 <0,05 * διάμεσος τιμή (median)

115 115 Στον Πίνακας 7 απεικονίζονται τα ποσοστά των παιδιών που είχαν παθολογικές τιμές παραμέτρων κατά την ένταξη στη μελέτη και μετά το πέρας της προσπάθειας, καθώς και το αποτέλεσμα της σύγκρισής τους με τη δοκιμασία χ 2. Πίνακας 7. Ποσοστά παιδιών με παθολογικές τιμές παραμέτρων πριν και μετά την απώλεια βάρους. Παράμετροι Ποσοστό (%) παιδιών με παθολογικές τιμές p Πριν την απώλεια βάρους Μετά την απώλεια βάρους CHOL >170 mg/dl 90,0% 77,0% <0,05 TG >110 mg/dl 46,0% 14,0% <0,05 HDL <45 mg/dl 40,9% 22,7% <0,05 LDL >110 mg/dl 68,2% 63,6% NS ApoA-I < 1,1 g/l 4,5% 9,1% NS ApoB-100 >1,4 g/l 4,5% 0% NS Lp(α) >25 mg/dl 50% Ουρικό οξύ >7 mg/dl 18,2% 0,5% <0,05 hscrp >0,5 mg/dl 13,6% 14,3% NS Hp >195 mg/dl 0,0% 0,0% NS Συγκρίσεις τιμών πριν και μετά την απώλεια βάρους Πραγματοποιήθηκε έλεγχος της κανονικότητας των τιμών των παραμέτρων και προέκυψε ότι όλες οι τιμές ακολουθούσαν την κανονική κατανομή, με εξαίρεση την hscrp και το proanp, που παρουσίασαν πολύ υψηλές ακραίες τιμές και ασυμμετρία κατανομής. Ακολούθησαν παραμετρικές συγκρίσεις των τιμών πριν και μετά την απώλεια βάρους των παιδιών, και τα αποτελέσματα φαίνονται στον Πίνακας 8. Για την hscrp, επειδή οι τιμές της δεν ακολουθούσαν την κανονική κατανομή, έγινε σύγκριση των median (50 ης εκατοστιαίας θέσης ή διαμέσου) πριν και μετά την απώλεια βάρους, οπότε και

116 116 προέκυψε στατιστικά σημαντική μείωση των τιμών από 0,14 σε 0,05 mg/l (p<0,05). Αναφορικά με το proanp, η σύγκριση των median πριν και μετά την απώλεια βάρους, έδειξε στατιστικά σημαντική αύξηση από 0,08 σε 0,45 nmol/l (p<0,05). Πίνακας 8. Αποτελέσματα παραμετρικής σύγκρισης κατά ζεύγη (paired t-test) των τιμών πριν (Α) και μετά (Β) την απώλεια βάρους. Απεικονίζονται και οι μέσες διαφορές τιμών πριν και μετά. Διαφορές κατά ζεύγη Μέση τιμή Τυπική απόκλιση p Ζεύγος 1 CHOLA CHOLB 15,50 29,14 0,021 Ζεύγος 2 TGA TGB 48,86 60,05 0,001 Ζεύγος 3 HDLA HDLB -7,36 13,15 0,016 Ζεύγος 4 LDLA LDLB 10,59 20,51 0,025 Ζεύγος 5 APOA_A APOA_B -0,12 0,26 0,044 Ζεύγος 6 APOB_A APOB_B 0,09 0,15 0,009 Ζεύγος 7 URICA URICB 0,63 1,17 0,020 Ζεύγος 8 hscrpa hscrpb 0,92 2,88 0,157 Ζεύγος 9 HPA HPB -18,73 57,55 0,151 Ζεύγος 10 IL6_A IL6_B 0,64 2,67 0,273 Ζεύγος 11 TNF_A TNF_B -0,18 2,74 0,759

117 117 Οι τιμές των παραμέτρων πριν και μετά την απώλεια βάρους φαίνονται διαγραμματικά και στα παρακάτω γραφήματα (Σχήματα 41-46). Εικόνα 41. Μέσες τιμές ολικής χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων πριν (1) και μετά (2) την επιθυμητή απώλεια βάρους. Εικόνα 42. Μέσες τιμές HDL- και LDL-χοληστερόλης πριν (1) και μετά (2) την επιθυμητή απώλεια βάρους.

118 118 Εικόνα 43. Μέσες τιμές apoai και apob-100 πριν (1) και μετά (2) την επιθυμητή απώλεια βάρους. Εικόνα 44. Μέσες τιμές IL-6 TNF-α και ANP πριν (1) και μετά (2) την επιθυμητή απώλεια βάρους.

119 119 Εικόνα 45. Μέσες τιμές ουρικού οξέος και hscrp πριν (1) και μετά (2) την επιθυμητή απώλεια βάρους. Εικόνα 46. Μέση τιμή των επιπέδων της απτοσφαιρίνης (Hp) πριν (1) και μετά (2) την επιθυμητή απώλεια βάρους.

120 120 Συσχετίσεις τιμών Πραγματοποιήθηκαν συσχετίσεις των τιμών των παραγόντων φλεγμονής με τις υπόλοιπες παραμέτρους αρχικά, πριν την έναρξη της προσπάθειας, αλλά και τελικά, μετά την επίτευξη του στόχου. Τα αποτελέσματα που προέκυψαν παρουσιάζονται στους παρακάτω Πίνακες και 16-21, αντίστοιχα. Πριν την απώλεια βάρους Πίνακας 9. Συσχέτιση τιμών IL-6 με των υπόλοιπων παραμέτρων πριν την απώλεια βάρους N=22 IL-6 Pearson s Correlation (r) p CHOL -0,086 0,703 TG 0,127 0,573 HDL 0,041 0,855 LDL -0,114 0,613 ApoA-I 0,126 0,577 ApoB-100-0,164 0,466 Ουρικό οξύ -0,080 0,722 hscrp -0,079 0,728 Hp 0,564** 0,008 TNF-α 0,518** 0,013 proanp -0,267 0,242 **. Επίπεδο σημαντικότητας συσχέτισης <0,05 (2-tailed)

121 121 Πίνακας 10. Συσχέτιση τιμών TNF-α με των υπόλοιπων παραμέτρων πριν την απώλεια βάρους. N=22 TNF-α Pearson s Correlation (r) p CHOL 0,233 0,297 TG -0,247 0,267 HDL 0,311 0,159 LDL 0,256 0,251 ApoA-I 0,091 0,687 ApoB-100 0,240 0,282 Ουρικό οξύ -0,160 0,478 hscrp 0,055 0,809 Hp 0,518** 0,016 IL-6 0,518** 0,013 proanp -0,197 0,391 **. Επίπεδο σημαντικότητας συσχέτισης <0,05 (2-tailed) Πίνακας 11. Συσχέτιση τιμών απτοσφαιρίνης (Hp) με των υπόλοιπων παραμέτρων πριν την απώλεια βάρους. N=22 Hp Pearson s Correlation (r) p CHOL -0,240 0,917 TG -0,154 0,504 HDL 0,262 0,251 LDL -0,044 0,850 ApoA-I -0,013 0,954 ApoB ,676 Ουρικό οξύ -0,207 0,367 hscrp -0,348 0,123 IL-6 0,564** 0,008 TNF-α 0,518** 0,016 proanp -0,212 0,370 **. Επίπεδο σημαντικότητας συσχέτισης <0,05 (2-tailed)

122 122 Πίνακας 12. Συσχέτιση τιμών hscrp με των υπόλοιπων παραμέτρων πριν την απώλεια βάρους. N=22 hscrp Pearson s Correlation (r) p CHOL 0,186 0,406 TG 0,120 0,596 HDL -0,048 0,833 LDL 0,143 0,527 ApoA-I -0,172 0,444 ApoB-100 0,162 0,471 Ουρικό οξύ 0,133 0,555 Hp -0,348 0,123 IL-6-0,790 0,728 TNF-α 0,055 0,809 proanp -0,083 0,719 Πίνακας 13. Συσχέτιση τιμών ουρικού οξέος με των υπόλοιπων παραμέτρων πριν την απώλεια βάρους. N=22 Ουρικό οξύ Pearson s Correlation (r) p CHOL -0,187 0,405 TG 0,295 0,182 HDL -0,247 0,267 LDL -0,154 0,494 ApoA-I -0,120 0,594 ApoB-100-0,166 0,461 hscrp 0,133 0,555 Hp -0,207 0,367 IL-6-0,082 0,715 TNF-α -0,160 0,478 proanp 0,064 0,783

123 123 Πίνακας 14. Συσχέτιση τιμών proanp με των υπόλοιπων παραμέτρων πριν την απώλεια βάρους. N=22 proanp Pearson s Correlation (r) p CHOL 0,067 0,775 TG -0,178 0,440 HDL 0,359 0,110 LDL 0,024 0,917 ApoA-I 0,648** 0,001 ApoB-100 0,063 0,787 Ουρικό οξύ 0,064 0,783 hscrp -0,083 0,719 Hp -0,212 0,370 IL-6-0,267 0,242 TNF-α -0,197 0,391 **. Επίπεδο σημαντικότητας συσχέτισης <0,05 (2-tailed) Μετά την απώλεια βάρους Πίνακας 15. Συσχέτιση τιμών IL-6 με των υπόλοιπων παραμέτρων μετά την απώλεια βάρους N=22 IL-6 Pearson s Correlation (r) p CHOL -0,405 0,062 TG -0,071 0,753 HDL 0,255 0,252 LDL -0,437** 0,042 ApoA-I 0,068 0,763 ApoB-100-0,550** 0,008 Ουρικό οξύ 0,403 0,063 hscrp 0,177 0,443 Hp 0,473** 0,030 TNF-α 0,051 0,821 proanp -0,095 0,673 **. Επίπεδο σημαντικότητας συσχέτισης <0,05 (2-tailed)

124 124 Πίνακας 16. Συσχέτιση τιμών TNF-α με των υπόλοιπων παραμέτρων μετά την απώλεια βάρους N=22 TNF-α Pearson s Correlation (r) p CHOL 0,250 0,261 TG -0,012 0,957 HDL 0,171 0,448 LDL 0,174 0,438 ApoA-I 0,141 0,532 ApoB-100 0,027 0,906 Ουρικό οξύ -0,221 0,324 hscrp 0,425* 0,055 Hp 0,309 0,173 IL-6 0,051 0,821 proanp 0,074 0,742 * Οριακή σημαντικότητα Πίνακας 17. Συσχέτιση τιμών Hp με των υπόλοιπων παραμέτρων μετά την απώλεια βάρους. N=22 Hp Pearson s Correlation (r) p CHOL 0,037 0,872 TG 0,208 0,367 HDL 0,283 0,215 LDL -0,141 0,541 ApoA-I 0,302 0,183 ApoB-100-0,277 0,225 Ουρικό οξύ 0,234 0,307 hscrp 0,408 0,067 IL-6 0,473** 0,03 TNF-α 0,309 0,173 proanp 0,271 0,235 **. Επίπεδο σημαντικότητας συσχέτισης <0,05 (2-tailed)

125 125 Πίνακας 18. Συσχέτιση τιμών hscrp με των υπόλοιπων παραμέτρων μετά την απώλεια βάρους. N=22 hscrp Pearson s Correlation (r) p CHOL -0,094 0,684 TG 0,476** 0,029 HDL 0,280 0,218 LDL -0,313 0,167 ApoA-I 0,193 0,402 ApoB-100-0,277 0,223 Ουρικό οξύ 0,282 0,215 Hp 0,408* 0,067 IL-6 0,177 0,443 TNF-α 0,425* 0,055 proanp -0,173 0,454 **. Επίπεδο σημαντικότητας συσχέτισης <0,05 (2-tailed) Πίνακας 19. Συσχέτιση τιμών ουρικού οξέος με των υπόλοιπων παραμέτρων μετά την απώλεια βάρους. N=22 Ουρικό οξύ Pearson s Correlation (r) p CHOL -0,256 0,251 TG 0,353 0,107 HDL -0,089 0,695 LDL -0,291 0,190 ApoA-I -0,275 0,215 ApoB-100-0,193 0,388 hscrp 0,282 0,215 Hp 0,234 0,307 IL-6 0,403* 0,063 TNF-α -0,221 0,324 proanp 0,029 0,899 *. Οριακής σημαντικότητας

126 126 Πίνακας 20. Συσχέτιση τιμών proanp με των υπόλοιπων παραμέτρων μετά την απώλεια βάρους. N=22 proanp Pearson s Correlation (r) p CHOL -0,075 0,740 TG 0,254 0,254 HDL -0,423** 0,050 LDL -0,015 0,946 ApoA-I -0,366 0,094 ApoB-100 0,062 0,785 Ουρικό οξύ 0,029 0,899 hscrp -0,173 0,454 Hp 0,271 0,235 IL-6-0,095 0,673 TNF-α 0,074 0,742 **. Επίπεδο σημαντικότητας συσχέτισης <0,05 (2-tailed) Ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης (linear regression analysis) Πραγματοποιήθηκε δοκιμασία γραμμικής παλινδρόμησης για να διαπιστωθεί ποιος παράγοντας είναι εκείνος που επηρεάζει περισσότερο τα επίπεδα του proanp, μεταξύ της ηλικίας και του φύλου στα παχύσαρκα παιδιά πριν ξεκινήσει η υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση. Το αποτέλεσμα φαίνεται στον Πίνακας 22 και στην Εικόνα 47. Πίνακας 21. Ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης για το proanp πριν την απώλεια βάρους, σε σχέση με την ηλικία και το φύλο.

127 127 Εικόνα 47. Τιμές του proanp στα δύο φύλα (1=άρρεν, 2=θήλυ) πριν (Α) και μετά (Β) την απώλεια βάρους. Από την εφαρμογή της ανάλυσης αυτής στις τιμές της Hp προέκυψαν τα αποτελέσματα που φαίνονται στον Πίνακας 23. Πίνακας 22. Ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης των τιμών της Hp, πριν την απώλεια βάρους, σε σχέση με την ηλικία και το φύλο. Από την εφαρμογή της ανάλυσης γραμμικής παλινδρόμησης στις διαφορές των τιμών του proanp, σε σχέση με τις διαφορές των άλλων παραμέτρων, προέκυψαν τα αποτελέσματα που φαίνονται στον Πίνακας 24.