Πνευμοθώρακας. Νοσοκομείο «Αττικόν» Γιάννης Καλομενίδης. 2η Πνευμονολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Αθηνών

Transcript

1 Πνευμοθώρακας Γιάννης Καλομενίδης 2η Πνευμονολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Αθηνών Νοσοκομείο «Αττικόν»

2 Πνευμοθώρακας Αυτόματος Τραυματικός Πρωτοπαθής Δευτεροπαθής Ιατρογενής

3 Δευτεροπαθής πνευμοθώρακας Η ΧΑΠ είναι η συχνότερη αιτία Πνευμοθώρακα μπορεί να προκαλέσει κάθε πνευμονική νόσος, ειδικά όσες συνοδεύονται από ιστική καταστροφή (βρογχεκτασίες, κυστική ίνωση, διάμεση ίνωση, Pneum. Carinii, λεμφαγγειομυομάτωση, ιστιοκύττωση Χ..) Η πιθανότητα πνευμοθώρακα θα πρέπει να εξετάζεται σε κάθε ασθενή με οξεία επιδείνωση χρόνιας αναπνευστικής νόσου

4 Παθογένεση πρωτοπαθούς 1. Emphysema like changes (ELC) Παρούσες στο 81% των ασθενών με CT στο % των ασθενών στην VATS Δεν υπάρχει απόλυτη απόδειξη ότι οι ELC αποτελούν τον κρίσιμο παράγοντα Σωματότυπος γενετική προδιάθεση (οικογενειακό ιστορικό στο 11,5% των ασθενών) σύνδρομο Birt-Hogg-Dube: μεταλλάξεις στο γονίδιο της φολικουλίνης (FLCN): (κίνδυνος X 32) κάπνισμα (κίνδυνος X7 στους ήπιους, Χ80 στους βαρείς καπνιστές) 2.Pleural porosity Διαφυγή από ELC συμβαίνει στο 3,6-73% των ασθενών Διαφυγή μπορεί να συμβαίνει και από περιοχές μακροσκοπικά φυσιολογικού πνεύμονα Noppen M et al. AJRCCM 2006; 174:26-30 ; Μία μορφή εμφυσήματος περιορισμένη στην περιφέρεια του πνεύμονα;

5 Σύνδρομο Birt-Hogg-Dube Αυτοσωμικό επικρατόν γονίδιο Πνευμονικές κύστεις πολλαπλοί καλοήθεις όγκοι του δέρματος Αυξημένος κίνδυνος για νεοπλασία, ειδικά υπερνεφρώματος

6 Κλινική σημασία ΠΠ Νέοι, υγιείς Μηδενική σχεδόν θνητότητα (0.06%- 0.09%) Πιθανότητα Υποτροπής: 15-62% (μέση ~30%). ΟΙ περισσότερες υποτροπές συμβαίνουν μέσα στο πρώτο έτος Η πιθανότητα υποτροπής αυξάνει μετά το 2 ο επεισόδιο (>50%)

7 Κλινική σημασία του ΔΠ Ηλικιωμένοι με συνυπάρχοντα νοσήματα Μπορεί να είναι θανατηφόρος (θνητότητα 1-17%). Πιθανότητα υποτροπής: 40-80%.

8 Κλινική εικόνα Δύσπνοια αιφνίδιας έναρξης Πλευριτικού τύπου θωρακικό άλγος Ο βαθμός της δύσπνοιας σχετίζεται με το μέγεθος του πνευμοθώρακα αλλά κυρίως με την ύπαρξη υποκείμενου αναπνευστικού νοσήματος (ΔΠ) Τα επεισόδια συμβαίνουν σε ηρεμία

9 Πνευμοθώρακας υπό τάση Πίεση ημιθωρακίου > ατμοσφαιρική Έντονη δύσπνοια, κυάνωση, υπόταση α/α θώρακα απώθηση του ημιθωρακίου Η διάγνωση τίθεται κλινικά (επισκόπηση, ακρόαση, επίκρουση) γιατί απαιτείται άμεση παρέμβαση Συχνότερη στον τραυματικό

10 Διάγνωση: απεικόνιση α/α θώρακος Σπάνια χρειάζεται σε εκπνοή Σε κατακεκλιμένους ασθενείς μπορεί να διαφεύγει Υπερδιαφάνια (ετερόπλευρη ή στο υποχόνδριο) Deep sulcus sign Κατάσπαση του διαφράγματος Διαφανής γραμμή παράλληλη με το μεσοπνευμόνιο ή το διάφραγμα

11 Διάγνωση: U/S θώρακα υψηλή ευαισθησία παρουσία sliding sign αποκλείει τον πνευμοθώρακα στην ΜΕΘ, ίδια αξία για αποκλεισμό του πνευμοθώρακα με την CT χαμηλή ειδικότητα

12 Διάγνωση: CT θώρακα Σημαντικός ρόλος στην διάγνωση του δευτεροπαθή και σε κλινήρεις ασθενείς Αποκαλύπτει συμπαραμαρτούσες βλάβες υποκείμενης νόσου

13

14

15

16

17 Στόχοι της αντιμετώπισης Απομάκρυνση του αέρα από το ημιθωράκιο και η επανέκπτυξη του πνεύμονα Μείωση της πιθανότητας υποτροπής

18 Στοιχεία που επηρεάζουν τις θεραπευτικές αποφάσεις Μέγεθος του πνευμοθώρακα Κλινική κατάσταση του ασθενή Πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής; Υπάρχει επιμένουσα διαφυγή αέρα Είναι το πρώτο επεισόδιο ή πρόκειται για υποτροπή;

19 Δυσκολίες να επιλεγεί η ιδανική θεραπεία Ένδεια τυχαιοποιημένων μελετών για σημαντικά θεραπευτικά ζητήματα Οι διεθνείς οδηγίες στηρίζονται κυρίως στην «γνώμη των ειδικών» - ACCP (2001) - BTS (2003) Διαφωνίες μεταξύ των οδηγιών Οι οδηγίες τυγχάνουν περιορισμένης εφαρμογής στην κλινική πρακτική Η αντιμετώπιση επηρεάζεται από τοπικές συνήθειες, παραδόσεις και την διαθεσιμότητά ή μη τεχνικών

20 Θεραπευτικοί χειρισμοί Παρατήρηση Απλή αναρρόφηση Θωρακικοί καθετήρες (ΘΚ) ή θωρακικοί σωλήνες (ΘΣ) συνδεδεμένα σε βαλβίδα Heimlich ή σε συσκευή παροχέτευσης Χειρουργική: VATS, θωρακοτομή Χημική πλευρόδεση μέσα από θωρακικό σωλήνα Θωρακοσκόπηση με τοπική αναισθησία

21 Υπολογισμός του μεγέθους ACCP: κορυφή του πνεύμονα κορυφή τοιχώματος < 3cm = μικρός, > 3cm = μεγάλος BTS: πλάγια απόσταση πνεύμονα από τοίχωμα < 2 cm = μικρός, > 2 cm= μεγάλος

22 Δύσκολη δουλειά ο υπολογισμός του μεγέθους 41 ασθενείς με συμπτωματικό πρωτοπαθή Μεγάλος - 98% με ορισμό ACCP και 68% με ορισμό ΑΤS C-H Marquette et al. ERJ 2006; 27: όταν το μέγεθος είναι οριακό, βασίσου κυρίως στην κλινική κατάσταση του ασθενή

23 Light index 1-L 3 /H 3 (%) >15% = μεγάλος H L Σημαντική συσχέτιση με τον όγκο του αέρα που αναροφάται (r=0.84) Noppen 2000; Respiration, 68:396

24 Πρωτοπαθής BTS ACCP μικρός παρατήρηση* ή αναρρόφηση** παρατήρηση* μεγάλος αναρρόφηση ΘΚ/ΘΣ *οξυγονοθεραπεία **αν υπάρχει σημαντική δύσπνοια ή θωρακαλγία

25 Δευτεροπαθής BTS ACCP μικρός Παρατήρηση*ή αναρρόφηση** ή ΘΣ/ΘΚ Παρατήρηση * ή ΘΣ/ΘΚ μεγάλος ΘΣ/ΘΚ ΘΣ *Παρατήρηση αν είναι ασυμπτωματικός. Όλοι εισάγονται καθώς έχουν συμβεί θάνατοι. ** BTS: αν έχει λίγα συμπτώματα και αν είναι <50 ετών Οι περισσότεροι ασθενείς θα χρειαστούν σωλήνα

26 Παρατήρηση Ιδανική για μικρό, ασυμπτωματικό ΠΠ Επανάληψη α/α θώρακα μετά 6 ώρες: αν δεν αυξάνει σε μέγεθος μπορεί να πάει στο σπίτι του Οξυγόνο σε όσους εισάγονται Κανονικά ο ρυθμός απορόφησης είναι 1,25% την ημέρα και τετραπλασιάζεται με την χορήγηση υψηλού μίγματος οξυγόνου

27 Απλή Αναρρόφηση Βελόνη 16-g με πλαστικό καθετήρα κεντρικής φλέβας εισάγεται στο 2 ο μεσοπλεύριο διάστημα συνδεδεμένη με σύριγγα 60-ml με 3-way Με τα μοντέρνα συστήματα (θωρακικοί καθετήρες) μία απλή αναρρόφηση μπορεί να μετατραπεί άμεσα σε συνεχή παροχέτευση καθώς ο σωλήνας μπορεί να συνδεθεί με συσκευή αναρρόφησης ή με βαλβίδα Heimlich

28

29 Πρώτη παρέμβαση: Αναρρόφηση η σωλήνας;; Πρωτοπαθής σε σύγκριση με τον σωλήνα, ίδια ποσοστά επιτυχίας (59-68%) και υποτροπών (17-26% το πρώτο έτος) 60% επιτυχία και σε ασθενείς με πλήρη σύμπτωση του πνεύμονα Harvey and Prescott, 1994;BMJ,309:1338 Adrivent, 1995; Chest, 106:335 Noppen, 2002; AJRCCM, 165:1240 Ayed AK, 2006;ERJ, 27:477 Δευτεροπαθής η αναρρόφηση λιγότερο αποτελεσματική: 30/72 ασθενείς από 5 μελέτες (42% επιτυχία)

30 Πότε χρειάζεται σωλήνας ή καθετήρας; Αποτυχία της αναρρόφησης Υδρο-πνευμοθώρακας, αιμο-πνευμοθώρακας Υπό τάση Υποτροπή Αμφοτερόπλευρος

31 Σύγκριση Θωρακικού Σωλήνα (ΘΣ) με Θωρακικό Καθετήρα (ΘΚ, 8-12F) Δεν υπάρχει απόδειξη ότι ο μεγάλος είναι καλύτερος από τον μικρό ΘΚ: 400/496 ασθενείς (80% επιτυχία) 9 μελέτες ΘΣ: 863/1007 ασθενείς (85% επιτυχία) 8 μελέτες Ίδιο ποσοστό υποτροπών (= παρατήρηση) ΘΚ μπορεί να χρησιμοποιηθούν σε outpatients. 92/96 (96%) επιτυχία. Ponn, 1997; Ann Thor Surg, 64:1427.

32 Πότε πρέπει να βάλω μεγάλο ΘΣ; Βρογχοϋπεζωκοτικό συρίγγιο Αποτυχία του μικρού θωρακικού καθετήρα για 48 ώρες Μηχανικός αερισμός

33 Αναρρόφηση μέσω καθετήρα Πιο άκαμπτος από τους απλούς καθετήρες κεντρικής φλεβικής γραμμής Επιτρέπει την τοποθέτηση συσκευής παροχέτευσης για παρακολούθηση του ρυθμού της διαφυγής Αν αποτύχει η αναρρόφηση δεν χρειάζεται να εφαρμόσω νέα τεχνική: συνδέω απλά βαλβίδα Heimlich ή συσκευή με νερό Αν επιμένει ο πνευμοθώρακας μπορεί να εφαρμοστεί ακόμη και αρνητική πίεση Marquete CH et al. ERJ 2006; 27:470-76

34 Απλή αναρρόφηση* ο αέρας σταματά α/α σε 6 ώρες: εκπτυγμένος πνεύμονας; ΝΑΙ ΟΧΙ Εξιτήριο α/α σε24-48 h *αν >4L αναρροφούνται 2η προσπάθεια επιτυχία αποτυχία Βάλε ΘΣ ή ΘΚ

35 Μείωση του κινδύνου υποτροπής Μέθοδοι Χειρουργικές μέθοδοι Χημική πλευρόδεση Θωρακοσκόπηση με τοπική αναισθησία

36 Χειρουργείο Σε τι αποσκοπεί; 1. Συρραφή των περιοχών διαφυγής 2. Εκτομή των ELC 3. Πρόκληση πλευρόδεσης Σε τι συνίσταται; κορυφαία πλευρεκτομή, πλευρεκτομή, μηχανικός ερεθισμός του υπεζωκότα, ταλκ

37 Χειρουργείο Μέθοδοι Ανοικτή θωρακοτομή: υποτροπή 0-1% VATS: υποτροπή 4-10%. Μίνι-θωρακοτομή

38 VATS ενάντια στις μπούλες και πλευρόδεση με σπόγγο

39 Ποια είναι η χειρουργική μέθοδος εκλογής; Οι υποτροπές μειώνονται όταν γίνεται και πλευρόδεση μαζί με την μπουλεκτομή Θωρακοτομή λόγο πιο αποτελεσματική από την VATS στην πρόληψη των υποτροπών αλλά πιο πολύπλοκη και δαπανηρή Οι περισσότεροι προτείνουν VATS Ίδιο ποσοστό μετεγχειρητικών επιπλοκών Δεν υπάρχει καλής ποιότητας τυχαιοποιημένη μελέτη

40 Ποια είναι η χειρουργική μέθοδος εκλογής; ACCP VATS για πρωτοπαθή και δευτεροπαθή και θωρακοτομή αν αποτύχει η VATS BTS: VATS για πρωτοπαθή και θωρακοτομή για δευτεροπαθή. εναλλακτικά μινι-θωρακοτομή

41 Ενδείξεις χειρουργείου Πρόληψη υποτροπής - Δευτεροπαθής (1 ο επεισόδιο) - πρωτοπαθής: 2 ο επεισόδιο ή ετερόπλευρη υποτροπή - Αμφοτερόπλευρος πρωτοπαθής - Πρωτοπαθής και επαγγελματικός κίνδυνος (δύτες, αεοπόροι) Επίμονη διαφυγή και αποτυχία επανέκτπυξης για 3-6 μέρες Αυτόματος αιμο-πνευμοθώρακας

42 Χημική πλευρόδεση Τετρακυλίνη (υποτροπή 10-30%) ή ταλκ (υποτροπή 9-13%) Συνιστάται όταν ο ασθενής δεν μπορεί ή δεν θέλει να χειρουργηθεί Πιθανά δεν έχει καμία επίδραση σε επιμένουσα διαφυγή αέρα

43 Medical thoracoscopy ή χειρουργική μέθοδος; Τι παραπάνω προσφέρει το χειρουργείο στην προσπάθεια πρόληψης υποτροπής; εκτομή ELC. Είναι όμως αυτό σημαντικό;; ΝΑΙ: ELC βρίσκονται στο ~90% των ασθενών με πρωτοπαθή στην θωρακοσκόπηση και στο ~80 % στην CT. ΟΧΙ ( innocent by-standers ) - Δεν αποτελούν πάντα το σημείο διαφυγής του αέρα - Υποτροπή σε μπουλεκτομή (15-20%) είναι συχνότερη από ότι σε μπουλεκτομή + πλευρόδεση (4-10%) - Η παρουσία των ELC στην CT ή την θωρακοσκόπηση δεν αποτελεί παράγοντα κινδύνου για υποτροπή

44 Medical Thoracoscopy αντί χειρουργικής μεθόδου: μελέτες 89 ΠΠ/ΔΠ ασθενείς με διαφυγή αέρα > 7 μέρες ή υποτροπή 95,6% άμεση επιτυχία 7,5% υποτροπή σε 5 έτη Tschopp, 1997; Thorax 52: ΔΠ σταθεροί ασθενείς με πρώτο επεισόδιο ή υποτροπή 34 (83%) άμεση επιτυχία: επιμονή της διαφυγής που υποχώρησε με παράταση της παραμονής του θωρακικού σωλήνα 5% υποτροπή σε 3 έτη 10% θνητότητα τον πρώτο μήνα Lee, 2004; Chest 125:1315

45 Η πρώτη επιλογή: Medical Thoracoscopy (ΜΤ) αντί θωρακικού σωλήνα (ΘΣ) για πρωτοπαθή; Τυχαιοποιημένη, 108 ασθενείς. 1 ο επεισόδιο ή υποτροπή (70%) με μεγάλο πνευμοθώρακα ή μετά από αποτυχία της αναρόφησης Άμεση αποτυχία: 2% MT 21% ΘΣ (p<0.01) Άμεση αποτυχία + υποτροπή (5 έτη): 5% MT 34% ΘΣ (p<0.01) Ίδια διάρκεια νοσηλείας MT πιο φθηνή Tschopp, 2002; ERJ, 20:1003 Όμως, 30% των ασθενών (1 ο επεισόδιο) δεν είχαν ένδειξη για παρέμβση, χειρουργείο ή πλευρόδεση

46 ACCP: δέχεται πρώιμη εφαρμογή ότνα δεν έχουμε άμεση επανέκτπυξη ή όταν έχεις μεγάλη διαφυγή Θα βάλω αρνητική πίεση; Μπορεί να προκαλεί να προκαλέσει πνευμονικό οίδημα από επανέκπτυξη ειδικά σε πνευμοθώρακα που παραμένει για > 3 μέρες Δεν επηρεάζει κλείσιμο της διαφυγής και δεν μειώνει τον χρόνο νοσηλείας BTS: μόνο αφού δεν έχεις επανέλτπυξη μετά από 48 ώρες

47 Πότε και πως βγαίνει ο σωλήνας Τα κλαμπάρισμα του σωλήνα δεν προσφέρει επιτυχέστερη έκβαση και μπορεί να είναι επικίνδυνο, ως εκ τούτου συνιστάται να αποφεύγεται Never clamp a bubbling tube Ο σωλήνας θα πρέπει να παραμένει στην θέση του για 24 ώρες αφότου σταματήσει η διαφυγή και ο πνεύμονας εκπτυχθεί πλήρως Πριν βγει ο σωλήνας, κάνε μία α/α θώρακα

48 Ιατρογενής Κατευθυνόμενη παρακέντηση/βιοψία πνεύμονα, διαβρογχική βιοψία, τοποθέτηση κεντρικής φλεβικής γραμμής, μπαρότραυμα χειρισμός όπως σε πρωτοπαθή πνευμοθώρακα Τραυματικός Απαιτεί πάντα τοποθέτηση σωλήνα και θωρακοχειρουργική αντιμετώπιση

49

50

51 Συμπεράσματα για πρόληψη υποτροπής Η θωρακοτομή είναι gold standard αλλά είναι πιο δαπανηρή και πολύπλοκη Οι περισσότεροι VATS Πιθανή εναλλακτική λύση σε ασθενείς που δεν έχουν μεγάλες μπούλες ίσως είναι η Medical Thoracoscopy. Μελέτη σύγκρισης με VATS Χημική πλευρόδεση σε όσους δεν μπορούν ή δεν θέλουν να χειρουργηθούν