Υπερηχογραφία Θώρακα Νοσήματα υπεζωκότα

Transcript

1 Υπερηχογραφία Θώρακα Νοσήματα υπεζωκότα Χαράλαμπος Μόσχος Πνευμονολόγος Επιμελητής Β ΝΝΘΑ Η ΣΩΤΗΡΙΑ Κέντρο Αναπνευστικής Ανεπάρκειας

2 Πλευρές Αέρας Υπερηχογραφία Θώρακα Αρχές-Ιδιαιτερότητες Αναπνευστικές κινήσεις Ο φυσιολογικός πνεύμονας δεν απεικονίζεται Απεικόνιση Θωρακικού τοιχώματος-υπεζωκότα Η παθολογία του πνεύμονα και κυρίως του υπεζωκότα δημιουργεί εξαιρετικό ακουστικό παράθυρο Δεν υποκαθιστά καμία απεικονιστική εξέτασησυμπληρώνει

3

4

5

6 Υπερηχογραφία Θώρακα Πλεονεκτήματα Φορητότητα (ΤΕΠ, κλινική) Διαθεσιμότητα-επαναληψιμότητα Κόστος Έλλειψη ιονίζουσας ακτινοβολίας Δεν απαιτεί συνεργασία Διάγνωση-παρέμβαση στην ίδια συνεδρία Μειονεκτήματα Εξαρτάται από το χειριστή Δυναμική εξέταση Χαμηλής ποιότητας μεταδιδόμενη πληροφορία

7 Υπερηχογραφία Θώρακα Νοσήματα Υπεζωκότα Ενδείξεις Θωρακικό τοίχωμα Κινητικότητα διαφράγματος Περιφερικές βλάβες πνεύμονα Καθοδήγηση επεμβατικών πράξεων (Θωρακοκέντησηθωρακικοί σωλήνες-θωρακοσκόπηση-βιοψίες)

8 Υπερηχογραφία Θώρακα Στο τμήμα επειγόντων Μετά την ακτινογραφία θώρακα Διερεύνηση καθολικής σκίασης Πλευρίτιδα με ή χωρίς συλλογή (91% ευαισθησία)-διερεύνηση πλευριτικου άλγους Πνευμοθώρακα (αποκλεισμός) Ενδείξεις ως προς τη φύση του υγρούδιάγνωση

9

10

11

12 Υπερηχογραφία Θώρακα Στην Κλινική Νοσήματα Υπεζωκότα-Διαφράγματος (1) Αναγνώριση υπεζωκοτικής συλλογής ακόμα και σε ελάχιστες ποσότητες (~5ml) Αναγνώριση φύσης συλλογής και ακριβής υπολογισμός ποσότητας Πιο ευαίσθητη από CT για εγκυστώσειςδιαφραγμάτια Αποκλεισμός ύπαρξης πνευμοθώρακα Κινητικότητα διαφράγματος

13 Υπερηχογραφία Θώρακα Στην Κλινική Νοσήματα Υπεζωκότα-Διαφράγματος (2) Υπεζωκοτικές εμφυτεύσεις-πάχυνση του υπεζωκότα Αντίστοιχη ευαισθησία με CT στη διάγνωση κακοήθους υπεζωκοτικής συλλογής (79% έναντι 97%) Καλύτερη απεικόνιση διαφράγματος-σπλαχνικού υπεζωκότα Σταδιοποίηση καρκίνου πνεύμονα-επιβεβαίωση διήθησης θωρ. Τοιχώματος Thoracic ultrasound in the diagnosis of malignant pleural effusion. Thorax 2009

14 Υπερηχογραφία Θώρακα Στην Κλινική Νοσήματα Πνεύμονα Ατελεκτασία Πνευμονία Περιφερικά καρκινώματα Πνευμονική εμβολή -40% ευρήματα -Σε ασθενείς με υψηλή κλινική υποψία, 96%ευαισθησία-66% ειδικότητα Transthoracic ultrasound of lung and pleura in the diagnosis of pulmonary embolism: a novel non-invasive bedside approach. Respiration 2003 Usefulness of lung ultrasound in the bedside distinction between pulmonary edema and exacerbation of COPD. Emerg Radiol Transpleural ultrasound diagnosis of a pulmonary arteriovenous malformation. Br J Radiol 2004 Differentiating pyopneumothorax and peripheral lung abscess: chest ultrasonography. Am J Med Sci 2004 Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology 2004

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29 Υπερηχογραφία Θώρακα Σύγκριση TUS με CXR και CT Μεγαλύτερη ευαισθησία από την CXR στην διάγνωση υπεζωκοτικής συλλογής-πάχυνσης του υπεζωκότα Μεγαλύτερη ευαισθησία από τη CT στη διάκριση εγκυστώσεων Στην απεικόνιση παραπνευμονικής συλλογής είναι τουλάχιστον ισάξια της αξονικής τομογραφίας Καλύτερη απεικόνιση σπλαχνικού και διαφραγματικού υπεζωκότα Συγκρίσιμη ευαισθησία με τη CT στην αναγνώριση διήθησης θωρακικού τοιχώματος Η CT πλεονεκτεί στην απεικόνιση όλου του πνευμονικού παρεγχύματος και του μεσοθωρακίου

30 Υπερηχογραφία Θώρακα 97% επιτυχία Στην Κλινική-Θωρακοκέντηση 88% επιτυχία σε προηγούμενη αποτυχημένη κλινικά-καθοδηγούμενη θωρακοκέντηση Αύξηση ευαισθησίας φυσικής εξέτασης 26% Μείωση έως και 6 φορές της πρόκλησης ιατρογενούς πνευμοθώρακα (<3%) Αυτή η μείωση ΔΕΝ ισχύει αν απλά σημειωθεί το σημείο και η παρακέντηση γίνει σε δεύτερο χρόνο Οι επιπλοκές είναι ΑΜΕΣΑ αναγνωρίσιμες Ultrasound findings following failed clinically directed thoracenteses. J Clin Ultrasound.1994 Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax. Clin Ultrasound.2005 Accuracy of pleural puncture sites: a prospective comparison of clinical examination with ultrasound. Chest.2003

31 Accuracy of Pleural Puncture Sites * : A Prospective Comparison of Clinical Examination With Ultrasound Chest. 2003;123(2):

32

33

34

35 Θωρακικός σωλήνας μικρού εύρους εντός της αριστερά κοιλίας. Maskell N A et al. Thorax 2010;65: by BMJ Publishing Group Ltd and British Thoracic Society

36

37

38 Υπερηχογραφία Θώρακα Τοποθέτηση θωρακικών σωλήνων μικρου εύρους Συμφωνα με τις οδηγίες της BTS συστήνεται ισχυρά η απεικονιστικά-καθοδηγούμενη τοποθέτηση τους (Evidence B) Το ποσοστό επιτυχίας της απεικονιστικάκαθοδηγούμενης τοποθέτησης θωρακικών σωλήνων είναι 71-86% Η CT πλεονεκτεί μόνο στην παροχέτευση εγκυστώσεων που εντοπίζονται πίσω από οστά και στην επιβεβαίωση της θέσης του σωλήνα Pleural procedures and thoracic ultrasound British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010

39

40

41

42

43 Υπερηχογραφία Θώρακα Απεικονιστικά καθοδηγούμενες βιοψίες Απεικονιστικά-καθοδηγούμενη βιοψία έχει υπερδιπλάσια ευαισθησία σε σχέση με την τυφλή βιοψία (47% έναντι 87%) με το 1/3 των επιπλοκών Συγκρίσιμη ευαισθησία με θωρακοσκοπική (87,5% έναντι 94%) Έχει μελετηθεί η αποτελεσματικότητα και ασφάλεια όταν η βιοψία γίνεται από πνευμονολόγους με υπερηχογραφική καθοδήγηση σε βλάβες >20mm Μειονέκτημα η μη δυνατότητα ταυτόχρονης πλευρόδεσης Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting-needle biopsy for diagnosis of malignant disease in pleural effusions: a randomised controlled trial. Lancet Medical thoracoscopy vs CT scan-guided Abrams pleural needle biopsy for diagnosis of patients with pleural effusions: a randomized, controlled trialmetintas M et al. Chest Safety and Yield of Ultrasound-Assisted Transthoracic Biopsy Performed by Pulmonologists. Respiration 2004

44

45 Υπερηχογραφία Θώρακα Επιλογή ασθενών προ θωρακοσκόπησης Επιλογή καταλληλότερης μεθόδου βιοψίας (δια βελόνης, θωρακοσκόπηση, VATS, ανοιχτή βιοψία) Επιλογή ασφαλούς θέσης εισόδου θωρακοσκοπίου ακόμα και σε ασθενείς με συμφύσεις και χωρις ανάγκη επιβεβαίωσης πνευμοθώρακα Αποφυγή πλευρόδεσης μεταθωρασκοπικά The utility of thoracic ultrasound before local anesthetic video-assisted thoracoscopy in patients with suspected pleural malignancy.j Clin Ultrasound.2009 Ultrasound Guidance for Medical Thoracoscopy: A Novel Approach. Respiration 2003

46 Υπερηχογραφία Θώρακα Τι χρειάζεται Οποιαδήποτε συσκευή υπερήχων, φτάνει να είναι φορητή Οι παλαιότερες συσκευές είναι κατάλληλες ή και καλύτερες από τις σύγχρονες που στηρίζονται πολύ στην επεξεργασία εικόνας Κυρτή κεφαλή 3,5-5 MHz ± ευθεία κεφαλή 7,5-10 MHz Υπερφορητές συσκευές -Ευελιξία - Χαμηλότερη ποιότητα εικόνας - Χάνονται εύκολα

47 Υπερηχογραφία Θώρακα Εκπαίδευση Απλές δεξιότητες όπως η αναγνώριση υπεζωκοτικής συλλογής ή ο αποκλεισμός πνευμοθώρακα αποκτώνται εντός ωρών Η ΑΜΑ και η BTS έχουν εκδώσει οδηγίες για την εκπαίδευση Ιατρών μη ακτινολόγων στη χρήση υπερήχων Πρώτο Ελληνικό σεμινάριο πριν το 20 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νοσημάτων Θώρακα Ultrasound Training Recommendations for Medical and Surgical Specialties.

48 Υπερηχογραφία Θώρακα Στο 75% των περιπτώσεων αφορά υπεζωκοτική συλλογή Επηρέασε τη διάγνωση άλλαξε τη θεραπευτική προσέγγιση στο 65% Η καθυστέρηση στην εκτέλεση της υπερηχογραφίας από το ακτινολογικό τμήμα αυξάνει σημαντικά το κόστος νοσηλείας και επιβαρύνει τον ασθενή Thoracic ultrasound for pleural effusion: Delays and cost associated with department scanning. Respiratory Medicine.2010 Indications for thoracic ultrasound in chest medicine:an observational study. Postgrad MedJ.2010

49 Πρακτικά-θώρακας: Ο αυλός των αγγείων ή κοιλότητες με υγρό δεν ανακλούν τον ήχο και στην οθόνη τις βλέπουμε σαν μαύρες περιοχές Αέρας και οστά ανακλούν την ακουστική ενέργεια και είναι αδύνατο να δούμε πέρα από αυτά Μαλακοί ιστοί, καλοί αγωγοί του US -πλευριτικό υγρό -ασκίτης -περικαρδιακή συλλογή -φυσιολογικός πνεύμονας -πλευρές -Μαλακοί ιστοί θωρακικού τοιχώματος Μάυρες περιοχές στον US Φωτεινές περιοχές στον US με σκιά πέρα από αυτά Ορατοί στον US

50

51

52 Φυσιολογική απεικόνιση: Σημείο της νυχτερίδας Σημείο της νυχτερίδας. Η σκιά των 2 πλευρών δεξιά και αριστερά είναι τα φτερά και ανάμεσα τους η φωτεινή αντανάκλαση των υπεζωκοτικών πετάλων το σώμα της νυχτερίδας.

53 Φυσιολογική απεικόνιση: Lung sliding - ολίσθηση Παρουσία sliding: αποκλείει τον πνευμοθώρακα Απουσία sliding: σε πνευμοθώρακα σε απουσία αναπνευστικής κίνησης σε κεντρική απόφραξη αεραγωγού μετά από πλευρεκτομή πλευρόδεση

54 Φυσιολογική απεικόνιση: A lines -Επαναλαμβανόμενα artifacts αντήχησης της υπεζωκοτικής γραμμής ακίνητες, οριζόντιες, καμπυλόγραμμες, φωτεινές ίσης απόστασης μεταξύ τους παράλληλες προς την υπεζωκοτική γραμμή Εύρημα σε φυσιολογικό πνεύμονα μόνο όταν συνοδεύεται από lung sliding. ( Α lines και στον πνευμοθώρακα!)

55 Παθολογικά ευρήματα: B lines- κυψελιδικό/διάμεσο πρότυπο B -lines (comet tails): κατακόρυφες ακτίνες που ξεκινούν από την υπεζωκοτική γραμμή

56 Παθολογικά ευρήματα: B lines- κυψελιδικό/διάμεσο πρότυπο 7 στοιχεία πρέπει να συνυπάρχουν για να έχουμε "B" lines: 1. Κατακόρυφες γραμμές 2. Να ξεκινούν από την υπεζωκοτική γραμμή (και όχι πάνω από αυτή!) 3. Να είναι ίσης ηχογένειας με την υπεζωκοτική γραμμή 4. Να είναι ευδιάκριτες και λεπτές, σαν ακτίνες laser, όχι φαρδιές και ασαφείς 5. Να εκτείνονται μέχρι το άκρο της οθόνης, χωρίς να ξεθωριάζουν 6. Να εξαλείφουν τις γραμμές A που πιθανώς να υπάρχουν 7. Να κινούνται με το lung sliding

57 B lines- κυψελιδικό/διάμεσο πρότυπο Σχετίζονται με παρουσία "ground glass" και/ή με πάχυνση του διάμεσου ιστού στη CT Συχνά απαντώνται σε: -πνευμονικό οίδημα / υψηλή πίεση αριστερού κόλπου -πρόωρα στάδια πνευμονίας ή διάμεσης πνευμονίας (ειδικά PCP) -διάμεση ίνωση

58

59 Δεξιά πλευροδιαφραγματική γωνία: curtain sign

60 L

61 L

62 L

63

64

65 L

66

67 L

68

69 ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ Πνευμοθώρακας Πύκνωση Συμπαγείς αλλοιώσεις Πλευριτική συλλογή Ατελεκτασία

70 Πνευμοθώρακας

71 Πνευμοθώρακας

72

73 Παθολογική απεικόνιση: Πρότυπο κυψελιδικής πύκνωσης Το επόμενο στάδιο των Β γραμμών lung hepatization Οι φωτεινές κηλίδες είναι σημεία με παγιδευμένο αέρα μέσα σε βρόγχουςαεροβρογχογραμμ α

74

75

76 Παθολογική απεικόνιση: Μάζες Πνεύμονα

77 Παθολογική απεικόνιση: Μάζες Πνεύμονα

78 Παθολογική απεικόνιση: Μάζες Πνεύμονα

79

80

81 Υπεζωκοτική συλλογή

82 Παθολογική απεικόνιση: Παραπνευμονικές Συλλογές

83

84 Παθολογική απεικόνιση: Ατελεκτασία-πυκνοατελεκτασία

85

86 Υπερηχογραφία Θώρακα Πρακτικές συμβουλές Ασθενείς με γνωστή παθολογία και εξοικείωση με το λοιπό απεικονιστικό έλεγχο Ξεκινάμε με μεγάλες συλλογές και την τυφλή μέθοδο Real time περισσότερη εξάσκηση και ειδικό εξοπλισμό Υπερβολική σιγουριά οδηγεί σε κακή επιλογή θέσης Δεν διακρίνει τις μεσοπλεύριες αρτηρίες Εξετάζουμε το ασφαλές τρίγωνο Τουλάχιστον 1-1,5cm υγρού και απόσταση από το διάφραγμα