Γιάννης Καλομενίδης Πνευμονολόγος. Β Πνευμονολογική Κλινική Ιατρική Σχολή Αθηνών Νοσοκομείο «Αττικόν»

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Γιάννης Καλομενίδης Πνευμονολόγος. Β Πνευμονολογική Κλινική Ιατρική Σχολή Αθηνών Νοσοκομείο «Αττικόν»"

Μυρρίνη Αναγνώστου
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Μονήρης Πνευμονικός Όζος Γιάννης Καλομενίδης Πνευμονολόγος Β Πνευμονολογική Κλινική Ιατρική Σχολή Αθηνών Νοσοκομείο «Αττικόν»

2 ΟΡΙΣΜΟΙ Όζος: σφαιρική ή ωοειδής σκίαση με σαφή όρια, 3 εκ, περιβαλλόμενη από φυσιολογικό πνεύμονα Υποεκατοστιαίος: όζος < 8-10 χιλιοστά Αδιευκρίνιστης αιτιολογίας: χωρίς καλοήθους τύπου ασβέστωση και χωρίς ακτινολογική σταθερότητα > 2 έτη

όζος < 8-10 χιλιοστά Αδιευκρίνιστης αιτιολογίας: χωρίς

3 Συχνότητα % σε α/α θώρακαπου γίνονται για διάφορους λόγους κλινικής ρουτίνας 7% σε α/α θώρακαανάμεσα σε 1000 άτομα στην ELCAP 76% ήταν < 1 εκ > 50% των όζων δεν βρέθηκαν στην low-dose spiral CT που ακολούθησε Hensche CI et al. Lancet 1999 CT: σε μελέτες προσυμπτωματικού ελέγχου στην αρχική low-dose spiral CT, 8-51%

θώρακαανάμεσα σε 1000 άτομα στην ELCAP 76% ήταν < 1 εκ > 50% των όζων δεν

4 Η κλινική κλινική σημασία σημασία Μπορεί να παριστά κακοήθη βλάβη 46-82% σε μελέτες ελέγχου όζων με PET 1-12% σε μελέτες προσυμπτωματικού ελέγχου με low-dose spiral CT Συχνή αποτυχία αναγνώρισης της βλάβης Όταν προηγούμενες α/α θώρακαεξετάστηκαν αναδρομικά διαπιστώθηκε ότι οι όζοι είχαν διαφύγει σε 45/50 άτομα της Mayo Clinic Project με θετική α/α εισόδου στην μελέτη. Οι 44 όζοι ήταν > 1 εκ ΗευαισθησίατηςCT για ανακάλυψη όζου είναι 74% σε όζους 5 χιλ 65% σε όζους ground-glass 61% σε όζους με κεντρική εντόπιση Muhm J et al. Radiology 1983 Ko JP et al. Radiology 2003

όζοι είχαν διαφύγει σε 45/50 άτομα της Mayo Clinic Project με θετική α/α εισόδου στην μελέτη.

5 Η κλινική σημασία ΝΑΜΗΝΚΑΘΗΣΤΕΡΟΥΜΕ Ανάμεσα στις κακοήθης βλάβες συχνότερα είναι ΜΜΚΠ σταδίου ΙΑ Χειρουργική εξαίρεση του ΜΜΚΠ ΙΑ 5ετής επιβίωση > 60% Ωστόσο, 20% των ασθενών με ακτινολογικό στάδιο ΙΑ έχει ήδη μικροσκοπικές λεμφαδενικές μεταστάσεις στο μεσοθωράκιο (Ν2) (πότε έγινε η μετάσταση;) ΝΑΜΗΝΠΡΟΤΡΕΧΟΥΜΕ 20-40% τωνόζωνπουεξαιρούνταιμευποψία κακοήθειας είναι καλοήθεις (πόσοι ασθενείς κινδύνεψαν άδικα;)

ΙΑ έχει ήδη μικροσκοπικές λεμφαδενικές μεταστάσεις στο μεσοθωράκιο (Ν2) (πότε έγινε η μετάσταση;)

6 Αιτιολογία ΚΑΛΟΗΘΗ Ανενεργά κοκιώματα 25% Ενεργά κοκκιώματα 15% Αμαρτώματα 15% Μη-ειδική φλεγμονή/ίνωση, στρογγύλη πνευμονία, απόστημα, στρογγύλη ατελεκτασία, έμφρακτο, εστιακή αιμορραγία, αιμαγγείωμα, αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία ΚΑΚΟΗΘΗ αδενοκαρκίνωμα 47% επιδερμοειδές 22% μεταστατικό 8% αδιαφοροποίητο ΜΜΚΠ 7% μικροκυττρικό 4% βρογχοκυψελυδικό 4%

έμφρακτο, εστιακή αιμορραγία, αιμαγγείωμα, αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία ΚΑΚΟΗΘΗ

7 Η κλινική εκτίμηση της πιθανότητας ένας όζος να παριστά κακόηθες νόσημα καθοδηγεί τον χειρισμό του ατόμου που φέρει τον όζο

8 Εκτίμηση πιθανότητας Διάφορα μοντέλα ACCP: πιθανότητα καρκίνου = e x /(1+e x ) Το «X» συναξιολογεί ηλικία, κάπνισμα, ιστορικό κακοήθειας, διάμετρο, ανώμαλα όρια, εντόπιση στον άνω λοβό Η προβλεπτική αξία του μοντέλου είναι ισοδύναμη με αυτή της κλινικής εκτίμησης από έμπειρο πνευμονολόγο

διάμετρο, ανώμαλα όρια, εντόπιση στον άνω λοβό Η προβλεπτική αξία του

9 Ost D et al. NEJM 2003;348:

10 Χαρακτηριστικά της βλάβης Μέγεθος Ρυθμός αύξησης μεγέθους Σύσταση - πρότυπα ασβέστωσης Όρια της βλάβης Λειτουργικά χαρακτηριστικά: αιμάτωση (δυναμική CT), μεταβολισμός (PET)

11 Μέγεθος Πιθανότητα κακοήθειας < 5 χιλιοστά: 0-1% 5-10 χιλιοστά: 6-28% > 2 εκατοστά: 64-82%

12 Χρόνος διπλασιασμού Όζος = σφαίρα όγκος = 4Πr 3 / % αύξηση της διαμέτρου θεωρείται ότι αντιστοιχεί διπλασιασμό του όγκου Οι κακοήθεις βλάβες έχουν χρόνο διπλασιασμού μέρες Βλάβη που δεν ήταν ορατή < 2 μήνες ή που ήταν σταθερή για 2 έτη είναι μάλλον απίθανο να είναι κακοήθης

βλάβες έχουν χρόνο διπλασιασμού 20 300 μέρες Βλάβη που δεν ήταν ορατή <

13 Προγράμματα μέτρησης όγκου Η εξακρίβωση αύξησης σε βλάβες < 1 εκ είναι δύσκολη Αυτόματος υπολογισμός χρόνου διπλασιασμού Δεν έχουν εφαρμογή σε μη απόλυτα συμπαγείς όζους καιεπηρεάζονταιαπόπαρακείμενεςδομέςκαιτον καρδιακό κύκλο Όχι επαρκώς καθορισμένη η αξία τους

14 Το κριτήριο της ακτινολογικής σταθερότητας για 2 έτη Ηεπί 2 έτη σταθερότητα στην α/α θώρακαείχε ειδικότητα 72% και θετική προβλεπτική αξία 65% για καλοήθη διάγνωση Yankelevitz DF, Henschke CI.AJR Am J Roentgenol. 1997;168: Προσοχή σε ground-glass, μικρές ή κεντρικές βλάβες BAC και άτυπο καρκινοειδές μπορεί να μεγαλώνει πιο αργά Ωστόσο, η HRCT είναι πολύ πιο ακριβής στην διάκριση μεγέθους (διαφορές μεγέθους 0.3 mm vs 3-5 mm της α/α θώρακα)

15 Ασβέστωση Κεντρική, ολική, ποπ-κορν, laminated υπέρ καλοήθειας Άλλα μορφολογικά χαρακτηριστικά υπέρ κακοήθειας Ακτινοειδείς προσεκβολές, ανώμαλα όρια, επαφή με αγγείο, διατεταμένος βρόγχο σε επικοινωνία με την βλάβη, κοιλότητα με παχιά τοιχώματα

Ακτινοειδείς προσεκβολές, ανώμαλα όρια, επαφή με αγγείο,

16 Πυκνότητα του όζου Πιθανότητα κακοήθειας 59-73% Πιθανότητα κακοήθειας 63% Πιθανότητα κακοήθειας 7-9%

17 Δυναμική CT με σκιαγραφικό Αξιολογεί αιμάτωση (δείκτης αγειογένεσης) βλαβών Υψηλή ευαισθησία Δεν έχει καθοριστεί η ανώτερη φυσιολογική τιμή ενίσχυσης Η χρήση της ενθαρύννεται από τo ACCP

Δεν έχει καθοριστεί η ανώτερη φυσιολογική τιμή

18 Δυναμική CT με σκιαγραφικό Jeong YJ et al. Am J Radiol 2007;188:57-68

19 PET Ευαισθησία για κακοήθεια %, μέση 96% Μικρότερη σε βλάβες < 8-10 εκ, σε βλάβες grοundglass Προβληματικοί ιστότυποι: BAC, καρκινοειδές, βλεννώδες αδενοκαρκίνωμα Ειδικότητα για κακοήθεια %, μέση 78% Η ειδικότητα σημαντικά μικρότερη σε πληθυσμούς με υψηλή επίπτωση κοκκιωματωδών νόσων YC Ung J Natl Cancer Inst 2007; 99:

αδενοκαρκίνωμα Ειδικότητα για κακοήθεια 40-100%, μέση 78% Η ειδικότητα σημαντικά

20 PET Αδενοκαρκίνωμα (+) BAC (-)

21 PET Οι υπομεταβολικοί κακρκίνοι έχουν καλή πρόγνωση ακόμη και όταν αφαιρεθούν και μετά από 8 μήνες. Άρα: (-) εξέταση θα μπορούσε να οδηγήσει ακτινολογική παρακολούθηση για 2 έτη ή αν η κλινική πιθανότητα είναι υψίστη σε βιοψία υπό CT (+) εξέταση απαιτεί αφαίρεση του όζου

22 FNA καθοδηγούμενη από CT Ευαισθησία για την αποκάλυψη της κακοήθειας: 36-84% Μη διαγνωστική σε μέχρι και ~ 40% των περιπτώσεων συχνότερα σε καλοήθεις βλάβες Πνευμοθώρακας 25% Πνευμοθώρακας που απαιτεί θωρακικό σωλήνα 5%

23 FNA καθοδηγούμενη από CT όταν η κλινική πιθανότητα κακοήθειας και οι πεικονιστικές εξετάσεις είναι αλληλουγκρουόμενες, όταν κανείς υποπτεύεται καλοήθη διάγνωση ου απαιτεί θεραπεία όταν το επιθυμεί ο ασθενής ξιολογώ τον σχετικό κίνδυνο πνευμοθώρακα

24 Βρογχοσκόπηση Χαμηλή απόδοση ακόμη και με ακτινοσκοπική καθοδήγηση Ευαισθησία 1,5 εκ: 10% 2-3 εκ: 40-60% Αν παρατηρείται αεροβρογχόγραμμα τότε η απόδοση είναι καλύτερη Να αξιολογούνται παράγοντες κινδύνου για επιπλοκές Άγνωστος ο ρόλος των συστημάτων πλοήγησης

25 Δίνουμε αντιβίωση; Μερικοί όζοι κρύβουν πνευμονία - μικροαπόστημα ACCP: δεν δίνουμε αντιβίωση Άλλοι, αν υπάρχει υποψία λοίμωξης ήαν εμφανιστεί νέος όζος που δεν υπήρχε σε προηγούμενη (πριν 1 έτος CT) χορηγούν αντιβίωση και επαναλαμβάνουν CT 1 μήνα μετά International ELCAP investigators, NEJM 2007

26 Χειρουργική εξαίρεση Προτιμάται σε όζους υψηλού κινδύνου, (+) PET ή (+) δυναμική CT ή σε όσους αυξάνονται σε μέγεθος Μπορεί να είναι επιθυμία του ασθενή Αξιολόγηση μετεγχειρητικής αναπνευστικής επάρκειας Προτείνεται VATS και αν η ταχεία βιοψία δείξει κακοήθεια (ευαισθησία για κακοήθεια 87-94% ανάλογα με το μέγεθος) τότε να διενεργείται λοβεκτομή και συστηματική βιοψία των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου

27 νέος όζος 8-30 χιλ παλαιά απεικόνιση σταθερότητα για 2 έτη καλοήθη ασβέστωση OXI NAI παρακολούθησε μόνo αν είναι ground-glass δυνητικά χειρουργήσιμος NAI OXI αν μπορείς βάλε διάγνωση, ΑΘ(;) HRCT 3,6,12,24 μήνες αρνητκός έλεγχος <5% πιθανότητα καρκίνου; 5-60% PET δυναμική CT? FNA αν είναι περιφερικός? βρογχοσκόπηση >60% VATS - χειρουργείο καρκίνος

28 Fleischner Society όζος μέχρι 4 χιλ σε ασθενή χωρίς κλινικό ρίσκο καρκίνο πνεύμονα δεν χρειάζεται τίποτα

29 Πολλαπλοί όζοι Θεωρούμε ότι όσοι έχουν ίδιο ή παραπλήσιο μέγεθος έχουν και ίδια αιτιολογία Δενισχύειανυπάρχεικάποιοςόζος κυρίαρχος ως προς το μέγεθος Σε όσους έχουν δυνητικά χειρουργήσιμο καρκίνωμα στον πνεύμονα 60-99% των επιπλέον μικρότερων όζων είναι καλοήθεις Κάθε νέος όζος αντιμετωπίζεται σαν ξεχωριστή οντότητα

30 Μονήρης Μετάσταση Ασθενείς με εξωθωρακικό καρκίνο που χειρουργήθηκαν για αφαίρεση όζου 60-80% τωνόζωνήτανκακοήθεις 20-50% ωφείλονταν σε καρκίνο του πνεύμονα Ginsberg MS et al. Radiology 1993 Quint LE et al. Radiology 2000 Mery CM et al. Chest 2004 Το 18% μόνο των όζων < 1 εκ είναι κακοήθεις Πάντα επιδιώκουμε ιστολογική διάγνωση

31 Πιθανή μονήρης μετάσταση δεν διστάζω να χειρουργώ Η μεταστεκτομή οδηγεί σε 5ετή επιβίωση 80% σε germ-cell, 53% σε γυναικολογικά, 44% σε κεφαλής και τραχήλου 43% σε νεφρό, 38% σε παχύ έντερο, 34% μαστό Επιδιώκεται όταν έχει αφαιρεθεί η πρωτοπαθής εστία, δεν υπάρχει άλλη εξωθωρακική εντόπιση και δεν υπάρχει καλύτερη θεραπεία

32 Α. Άμεση χειρουργική αφαίρεση 73 ετών, ΧΑΠ (FEV1:70%), Καπνιστής 25 ΠΕ Α/α ρουτίνας: όζος που δεν προϋπήρχε σε άλλη που έκανε λόγω λοίμωξης πριν 14 μήνες Σε CT χαρακτηρίζεται ο όζος και υπολογίζεται σε 0,8 εκ Τι κάνουμε; Β. Βρογχοσκόπηση και αν είναι αρνητική FNA υπό CT Γ. PET/CT ήνέαct 3 μήνες Δ. Νέα CT σε 6 μήνες και πολλές κυτταρολογικές εξετάσεις πτυέλων

33 Ο ίδιος ασθενής. Η PET/CT ήταν (-) και η παρακολούθηση με CT για έδειξε σταθερό μέγεθος τουόζουαρ Νέα α/α θώρακακαιct θώρακος στα πλαίσια μίας λοιμώδους παρόξυνσης ΧΑΠ ανακαλύπτεται νέος όζος 1,1 εκ ΑΡ που δεν υπήρχε σε CT που είχε γίνει πριν 2 μήνες Τι κάνω; Α. PET/CT B. Aντιβίωση και νέα CT μετά από μέρες Γ. Γαστροσκόπηση, κολονοσκόπηση Δ. Βρογχοσκόπηση

Σχετικά έγγραφα

ΧΑΤΖΟΠΟΥΛΟΥ))ΑΦΡΟΔΙΤΗ) ΕΙΔΙΚΟΣ)ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ)) ΔΡΑΜΑ) ) Μάρτιος))2013)

ΧΑΤΖΟΠΟΥΛΟΥ))ΑΦΡΟΔΙΤΗ) ΕΙΔΙΚΟΣ)ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ)) ΔΡΑΜΑ) ) Μάρτιος))2013) ΜΟΝΗΡΗΣ'ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ'ΟΖΟΣ'.' ΟΡΙΣΜΟΣ' Μονήρης(,(καλώς((αφοριζόμενη(,(σφαιρική( ακτινογραφική(σκίαση(διαμέτρου(( (3(cm( Περιβάλλεται(πλήρως(από(υγιή(πνευμονικό(ιστό(