- PDF Free Download

Transcript

1 Άρθρο 14 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΜΕΣΑ - ΥΛΙΚΑ - ΟΡΓΑΝΑ - ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΑ Το Ταµείο χορηγεί στα άµεσα ασφαλισµένα µέλη και τα έµµεσα της ιδίας οικογενείας τα παρακάτω µέσα και όργανα για την αποκατάσταση της υγείας τους ή για βελτίωση ή ανακούφιση της κατάστασης τους και πάντοτε ύστερα από γνωµάτευση ειδικού γιατρού ή Νοσοκοµείου και την προσκόµιση λοιπών δικαιολογητικών. Για την προµήθεια των υψηλού κόστους θεραπευτικών µέσων κ.λ.π. του παρόντος άρθρου, ο ασφαλισµένος πριν προβεί στην αγορά, θα υποβάλλει αίτηση για την έγκριση καταρχήν χορήγησης από τα διαθέσιµα που ενδεχοµένως έχει η Υπηρεσία και σε αντίθετη περίπτωση έγκριση της σχετικής δαπάνης αγοράς σύµφωνα µε τον ισχύοντα κανονισµό. Καθόσον αφορά στα υψηλού κόστους χορηγούµενα είδη, το Ταµείο καλύπτει το 70% της δαπάνης της οικονοµικότερης προσφοράς. Για τα υψηλού κόστους χορηγούµενα είδη του παρόντος άρθρου απαιτείται η υποβολή πέραν των άλλων δικαιολογητικών και δύο προσφορών ως και των σχετικών προσπέκτους µε τα τεχνικά και ποιοτικά χαρακτηριστικά γνωρίσµατα όπου ενδείκνυται, οι ειδικές εξετάσεις που έγιναν σε νοσοκοµείο (π.χ. µελέτη ύπνου για τη χορήγηση συσκευής C-PAP, BI-PAP) κλπ. Οίκοθεν ταυτόχρονα το Ταµείο θα εξασφαλίζει αντίστοιχες προσφορές και θα καταβάλλεται η δαπάνη µε βάση την οικονοµικότερη προσφορά. Eιδικά για τη συσκευή C-PAP, BI-PAP πέραν των ανωτέρω απαιτείται λεπτοµερής και αιτιολογηµένη γνωµάτευση διευθυντού του πνευµονολογικού τµήµατος Κρατικού Νοσοκοµείου µε πλήρη αναφορά στα κάτωθι: α) Ιστορικό του ασθενούς µε έµφαση στη βαρύτητα των συµπτωµάτων και στην ύπαρξη καρδιαγγειακών επιπλοκών. β) Αναλυτική έκθεση από την πρώτη και τη δεύτερη µελέτη (µε το ίδιο µηχάνηµα) σε διαφορετικές φάσεις στις οποίες θα εµφαίνεται η σταδιοποίηση του ύπνου, ο ποσοτικός προσδιορισµός των διαταραχών της αναπνευστικής λειτουργίας και η διόρθωση των διαταραχών µε τη χρήση της συσκευής C-PAP. Το Ταµείο διατηρεί το δικαίωµα ελέγχου διά των ελεγκτών γιατρών του, για την αναγκαιότητα χορήγησης των παροχών του παρόντος άρθρου. Κατά την εξόφληση της δαπάνης ο ασφαλισµένος υποχρεούται να υπογράψει υπεύθυνη δήλωση Ν.1599/86 για το ότι παρέλαβε το είδος (προϊόν), ότι ήδη το χρησιµοποιεί και θα το επιστρέψει στο Ταµείο αφ ης στιγµής εκλείψει ο λόγος χορήγησης του. Αντικατάσταση των ειδών του παρόντος επιτρέπεται µετά την παρέλευση επταετίας από την προηγούµενη χορήγηση Πέλµατα πλατυποδίας: Το Ταµείο χορηγεί πέλµατα πλατυποδίας µε συµµετοχή 100% επί του Κρατικού τιµολογίου. Εφόσον δεν προβλέπεται από το Κ.Τ. το Ταµείο καταβάλλει το 70% επί του τιµολογίου αγοράς. ικαίωµα αντικατάστασης τους έχει ο µέτοχος

2 µετά από ένα (1) έτος, εκτός από τους ανήλικους που τα αντικαθιστούν και νωρίτερα λόγω ανάπτυξης του σώµατος Ζώνες, κηλεπίδεσµοι, κηδεµόνες: Χορηγεί ζώνες, κηλεπιδέσµους, κηδεµόνες σύµφωνα µε το εκάστοτε ι- σχύον κρατικό τιµολόγιο. Εφόσον δεν προβλέπεται το είδος (όχι ο τύπος ή µάρκα) από το Κ.Τ. το Ταµείο καταβάλλει το 70% επί του τιµολογίου αγοράς. ικαίωµα αντικατάστασης µετά από δύο (2) έτη Ελαστικές κάλτσες, ορθοπεδικά παπούτσια: Χορηγούνται ελαστικές κάλτσες µέχρι δύο ζεύγη το χρόνο κατόπιν ειδικής γνωµατεύσεως γιατρού σε περιπτώσεις θροµβώσεων, κιρσών, φλεβίτιδων κλπ. µε συµµετοχή του Ταµείου που προβλέπεται από το Τιµολόγιο του παρόντος Κανονισµού. Επίσης χορηγούνται ορθοπεδικά υποδήµατα (όχι ανατοµικά) για προβλήµατα δυσπλασίας ποδών (όπως π.χ. βλαισοποδία ή ραιβοποδία κλπ.) που διατίθενται µόνο από ΕΙ ΙΚΑ ΚΑΤΑΣΤΗΜΑΤΑ ΟΡΘΟΠΕ ΙΚΩΝ ΕΙ ΩΝ µέχρι δύο ζεύγη το χρόνο και κατόπιν ειδικής γνωµατεύσεως γιατρού στην οποία θα περιγράφεται αναλυτικά η πάθηση και τα ειδικά χαρακτηριστικά των προς αγορά ορθοπεδικών υποδηµάτων. Το Ταµείο καλύπτει το 100% της δαπάνης σύµφωνα µε το Κ.Τ. Εφόσον δεν προβλέπεται το είδος (όχι ο τύπος ή η µάρκα) από το Κ.Τ., το Ταµείο καλύπτει το 70% της αξίας µε ανώτατη επιβάρυνση 150,00 ανά ζεύγος Ορθοπεδικά - αναπηρικά - χειρουργικά µηχανήµατα: α) Το Ταµείο χορηγεί ορθοπεδικά και αναπηρικά µηχανήµατα όπως και κάθε άλλο απαραίτητο βοηθητικό µέσο σύµφωνα µε το εκάστοτε ισχύον κρατικό τιµολόγιο. Εφόσον κάποιο είδος δεν προβλέπεται από το κρατικό τιµολόγιο η Υπηρεσία του Ταµείου θα το κοστολογεί κατ' αναλογία µε άλλα παρεµφερή είδη που εµπεριέχονται στον πίνακα ορθοπεδικών ειδών του Εθνικού Ιδρύµατος Αποκαταστάσεως Αναπήρων (Κ.Τ.). ικαίωµα αντικατάστασης µετά µία πενταετία. β) i. Σε περίπτωση κατάκλισης µόνιµης ή παροδικής το Ταµείο καλύπτει κατά 100% τη δαπάνη αγοράς ή ενοικίου αεροστρώµατος, αφού πρώτα ο µέτοχος απευθυνθεί εγγράφως στο Ταµείο. Εφόσον το Ταµείο δεν έχει διαθέσιµο αερόστρωµα, εγκρίνει την αγορά νέου. ii. Για ακραίες περιπτώσεις κινητικής αναπηρίας (τετραπληγία) καθολική κινητική αδυναµία, ανεξάρτητα από την αιτία στην οποία οφείλεται, το Ταµείο καλύπτει τη δαπάνη αγοράς ορθοπεδικού κρεβατιού, µε ποσοστό συµµετοχής του Ταµείου 70% και µε ανώτατη επιβάρυνση του Τ.Π..Θ. τα 700,00. γ) Το Ταµείο χορηγεί κοινά αναπηρικά αµαξίδια στους πάσχοντες από ολική παραπληγία ή ακρωτηριασµό των κάτω άκρων σύµφωνα µε το εκάστοτε ι- σχύον τιµολόγιο του επίσηµου κρατικού πίνακα ορθοπεδικών κατασκευών και

3 σύµφωνα µε τις υπ' αριθµ. 7α/10619/92 ή Υ8α/9095/93 αποφάσεις τουυ.υ.π. και Κ.Α. Για την αναγνώριση της δαπάνης ο ασφαλισµένος πρέπει να έχει κινητική αναπηρία άνω του 80% που θα πιστοποιείται από γνωµάτευση /ντή Κρατικού Νοσοκοµείου µε ειδικότητα Ορθοπεδικού, Φυσικής Ιατρικής και Αποκατάστασης και Νευρολόγου - Νευροχειρουργού. Για τη χορήγηση του αµαξιδίου ο ασφαλισµένος υποχρεούται να απευθυνθεί στην Υπηρεσία του Ταµείου εγγράφως. Εφόσον το Ταµείο δεν έχει διαθέσιµα αµαξίδια καλύπτει τη δαπάνη αγοράς νέου. απάνες επισκευής και ανταλλακτικών βαρύνουν τον ασφαλισµένο. Αντικατάσταση αναγνωρίζεται µετά την πάροδο τετραετίας από την προηγούµενη αγορά για τους µέχρι 18 ετών και πενταετίας για τους άνω των 18 ετών. Σε απόλυτα εξειδικευµένες παθήσεις όπως ολική βαρειά παραπληγία και ακρωτηριασµό άµφω κάτω άκρων το Ταµείο εγκρίνει για τους ασφαλισµένους ηλικίας από ετών τη χορήγηση ηλεκτροκίνητου αµαξιδίου µε την υποβολή αιτήσεως προς το.σ. και προσκόµισης γνωµατεύσεως /ντή γιατρού Κλινικής Κρατικού Νοσοκοµείου, αναλόγου µε την πάθηση ειδικότητας, στην οποία θα πιστοποιείται αφενός η σωµατική ανικανότητα και αφετέρου η νοητική ικανότητα για τη χρήση του αµαξιδίου και θα αιτιολογείται πλήρως η ανάγκη χρήσης ηλεκτροκίνητου αµαξιδίου, απόφασης αρµοδίας Επιτροπής, τριών προσφορών και προσπέκτους µε τα τεχνικά και ποιοτικά χαρακτηριστικά ως και δήλωσης του Ν. 1599/86 ότι δεν πήρε παρόµοιο είδος την τελευταία πενταετία ή δεκαετία κατά περίπτωση από κανένα φορέα. Για τη χορήγηση αναπηρικών ηλεκτροκίνητων αµαξιδίων θα αιτιολογείται πλήρως το όλως εξαιρετικό της κάθε περίπτωσης, θα προσκοµίζεται εξοφληµένο τιµολόγιο πώλησης, στο οποίο θα αναγράφονται ο κωδικός, η ονο- µασία και η ακριβής περιγραφή του πωληθέντος αµαξιδίου, καθώς και το όνο- µα του εγχωρίου κατασκευαστή ή του προµηθευτή οίκου του εξωτερικού. Το Ταµείο καταβάλλει το 70% του τιµολογίου αγοράς µε ανώτατο όριο το ι- σόποσο του 5πλασίου της τιµής του κοινού ελαφρού τύπου αµαξιδίου που προβλέπεται από την παρ. 1 της Υπουργ. αποφάσεως (ΦΕΚ 595/Β/93) όπως ισχύει εκάστοτε. Αντικατάσταση αναγνωρίζεται µετά την πάροδο πενταετίας για τους µέχρι 18 ετών ασφαλισµένους και δεκαετία για τους άνω των 18 ετών και πάντα εφόσον συντρέχει ανάγκη αντικατάστασης. απάνες επισκευής και ανταλλακτικών βαρύνουν τους ασφαλισµένους. δ) Όλα τα είδη της παρούσης παραγράφου χορηγούνται κατόπιν προεγκρίσεως του Ταµείου και επιστρέφονται στο Ταµείο αφ' ης στιγµής εκλείψει ο λόγος της χορήγησης τους. Οι επισκευές δεν βαρύνουν το Ταµείο. Για την αγορά των ειδών υψηλού κόστους πρέπει να προσκοµίζονται τουλάχιστον δύο προσφορές.

4 ε) Το Ταµείο χορηγεί χειρουργικά µηχανήµατα µιας χρήσεως όπως συρραπτικά, λαπαροσκοπικά, τροκάρ (διατρητικά) µε συµµετοχή 70% Ακουστικό βαρηκοΐας: Το Ταµείο χορηγεί ακουστικό βαρηκοΐας µε συµµετοχή που προβλέπεται από το τιµολόγιο του παρόντος κανονισµού. Αντικατάσταση επιτρέπεται µετά από πενταετία λόγω φθοράς από φυσιολογική χρήση ή λόγω απώλειας. Είναι δυνατή η αντικατάσταση ύστερα από τριετία για βαρήκοα παιδιά µέχρι 15 ετών και ύστερα από τετραετία για τους λοιπούς ασφαλισµένους µε την προϋπόθεση ότι η ακουστική οξύτητα των παρουσιάζει σηµαντική µείωση, γεγονός που θα προκύπτει από συγκριτικά ακουογράµµατα. Για την καταβολή της δαπάνης, πέραν των άλλων δικαιολογητικών, απαιτείται πρόσφατο ακουόγραµµα και η εγγύηση του προµηθευτού. Η χορήγηση του δεύτερου ακουστικού σε εν ενεργεία δικηγόρους δύναται να εξεταστεί από το.σ. σε περιπτώσεις ελαφράς απόκλισης της ακουστικής ικανότητας άµφω. Επισκευές δεν αναγνωρίζονται από το Ταµείο. Ειδικές περιπτώσεις θα εξετάζονται από το.σ Πιεσόµετρα: Το Ταµείο χορηγεί πιεσόµετρο, µε συµµετοχή που προβλέπεται από το Τι- µολόγιο του παρόντος Κανονισµού κατόπιν γνωµατεύσεως του αρµοδίου γιατρού. Της παροχής δικαιούνται ασφαλισµένοι που πάσχουν από τις χρόνιες παθήσεις υπέρταση και καρδιοπάθεια και οι οποίοι υποβάλλονται σε σχετική φαρµακευτική αγωγή για τις παθήσεις αυτές. ικαίωµα αντικατάστασης µετά την παρέλευση 5ετίας. Χορηγείται µόνον σ' ένα µέλος της οικογένειας Ματογυάλια (Οπτικά): Το Ταµείο χορηγεί στα µέλη του ένα ζεύγος γυαλιών ή φακούς επαφής. Για τα µέλη ηλικίας πέραν των 40 ετών χορηγεί εφόσον συντρέχει λόγος δύο ζευγάρια, ένα για κοντά και ένα για µακριά (ή ένα ζευγάρι φακών επαφής) ή ένα ζευγάρι διπλεστιακά ή πολυεστιακά ή πολυεστιακούς φακούς επαφής. Ο σκελετός µπορεί να αντικατασταθεί µετά από τρία χρόνια και εφόσον συντρέχει λόγος αντικατάστασης του (φθορά, θραύση, κ.λ.π.) εκτός από την περίπτωση των παιδιών µέχρι 18 ετών που µπορούν να τον αλλάξουν σε µικρότερο διάστηµα όχι µικρότερο του έτους και εφόσον πιστοποιείται η αλλαγή των διαστάσεων του προσώπου από τον θεράποντα οφθαλµίατρο.

5 Τα κρύσταλλα αντικαθίστανται εφόσον συντρέχει λόγος και πάντως όχι πριν από την παρέλευση 18 µηνών από την προηγούµενη χορήγηση εκτός από τις περιπτώσεις που βεβαιωµένα αλλάζει ο βαθµός οπτικής οξύτητας κατά τουλάχιστον µισή διοπτρία και όχι νωρίτερα από 12 µήνες. Σε εξαιρετικές περιπτώσεις για παιδιά ηλικίας µέχρι 14 ετών, δυνατόν να εξετασθεί το ενδεχόµενο αλλαγής κρυστάλλων σε µικρότερο χρονικό διάστηµα. Τα µατογυάλια χορηγούνται ύστερα από γνωµάτευση (σκαρίφηµα) του οφθαλµιάτρου ή οπτοµέτρη ο οποίος όµως έχει το κατά νόµο προς τούτο αναγκαίο επαγγελµατικό τυπικό προσόν (άδεια, πτυχίο κ.λ.π.). Το Ταµείο καταβάλλει την αξία των φακών, ανάλογα µε την οπτική οξύτητα για λευκά - απλά κρύσταλλα, όπως το τιµολόγιο του Ταµείου. Για αστιγµατισµό όπως το τιµολόγιο του Ταµείου. Για διπλεστιακά όπως το τιµολόγιο του Ταµείου. Για πολυεστιακά όπως το τιµολόγιο του Ταµείου. Για καταρρακτικούς φακούς εφόσον δεν χορηγήθηκε ενδοφακός όπως το σχετικό Τιµολόγιο του Ταµείου. Για φακούς επαφής κερατοκωνικούς οι οποίοι αντικαθίστανται µετά από τρία χρόνια στη διάρκεια των οποίων δυνατόν να χορηγούνται και άλλα γυαλιά, όπως το τιµολόγιο του Ταµείου. Για ενδοφακούς κατά την επέµβαση καταρράκτου για κάθε φακό, ό- πως το τιµολόγιο του Ταµείου. Για πρίσµατα διπλωπίας όπως το Τιµολόγιο του Ταµείου. Επίσης χορηγεί οργανικά κρύσταλλα µόνο για παιδιά έως 14 ετών όπως το σχετικό τιµολόγιο του Ταµείου. Χορηγούνται περαιτέρω οργανικά κρύσταλλα σε ενήλικες έχοντες µυωπία πάνω από 4,25 βαθµούς. Σε περίπτωση επέµβασης διόρθωσης µυωπίας µε τη µέθοδο Laser η σχετική δαπάνη αναγνωρίζεται µε την προσκόµιση µεταξύ άλλων και των οπτοµετρήσεων προ και µετά την επέµβαση, σε χρόνο που από την δεύτερη οπτοµέτρηση θα προκύπτει η οριστική (πραγµατική) µέτρηση της µυωπίας και όχι πριν την παρέλευση 3 µηνών από την επέµβαση. Πριν ή µετά την εκκαθάριση και καταβολή της σχετικής δαπάνης αγοράς οπτικών, το Ταµείο διατηρεί το δικαίωµα να παραπέµπει τους ασφαλισµένους σε ελεγκτή οφθαλµίατρο Συσκευή υποδόριας έγχυσης - Φιάλη οξυγόνου - Συσκευή µέτρησης σακχάρου Αντλία συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης Συσκευή εισπνοής ινσουλίνης Το Ταµείο χορηγεί στα µέλη του κατόπιν προεγκρίσεως: α) Ρυθµιζόµενη συσκευή υποδόριας έγχυσης για αποσιδήρωση του οργανισµού πασχόντων από µεσογειακή αναιµία µε κάλυψη της δαπάνης, κατά 80%. β) Συσκευή οξυγόνου άπαξ και αέριο οξυγόνο στους πάσχοντες από πνευ- µονική ανεπάρκεια µε κάλυψη της δαπάνης κατά 100% επί του Τιµολογίου Αγοράς. Η συσκευή οξυγόνου επιστρέφεται στο Ταµείο αφ' ης στιγµής εκλείψει η αναγκαιότητα της χρησιµοποίησης.

6 γ) Συσκευή µέτρησης σακχάρου για τους ινσουλινοεξαρτώµενους διαβητικούς, καρδιοπαθείς διαβητικούς, νεφροπαθείς διαβητικούς και καρκινοπαθείς διαβητικούς µε συµµετοχή του Ταµείου 80% και µε ανώτατο όριο κάλυψης 60,00. δ) Αντλία συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης σύµφωνα µε τους όρους και τις προϋποθέσεις όπως εκάστοτε προβλέπεται από τις ισχύουσες διατάξεις. ε) Συσκευή εισπνοής ινσουλίνης για τους ινσουλινοεξαρτώµενους µε κάλυψη της δαπάνης κατά 80% και σύµφωνα µε τους όρους και προϋποθέσεις ό- πως εκάστοτε προβλέπεται από τις ισχύουσες διατάξεις ΠΡΟΘΕΤΙΚΑ Καρδιολογικής - Καρδιοχειρουργικής - Ορθοπεδικής - Αγγειοπλαστικής. Το Ταµείο χορηγεί υλικά, όπως υλικά οστεοσύνθεσης βίδες, πλάκες, αρθροπλαστικής, µοσχεύµατα, βηµατοδότη, βαλβίδα, ασκό κλπ., µε κάλυψη 100% για νοσηλευόµενους σε κρατικά νοσοκοµεία και 80% για νοσηλευόµενους σε ιδιωτικές κλινικές, εκτός συγκεκριµένων περιπτώσεων που θα συµφωνηθεί διαφορετικό ποσοστό συµµετοχής του Ταµείου διά συµβάσεων µε ιδιωτικές κλινικές Υγειονοµικό υλικό για κατ' οίκον νοσηλεία Για την αντιµετώπιση ή θεραπεία των χρονιών παθήσεων το Ταµείο χορηγεί µε ποσοστό συµµετοχής 100% την αγορά υλικών παραφύσει στοµίων και βελόνες µιας χρήσεως ΜΟΝΟ για χρήση ινσουλίνης για τους διαβητικούς και για τους πάσχοντες από Μεσογειακή Αναιµία και Λευχαιµία ως επίσης µε συµ- µετοχή 80% υγειονοµικό υλικό, καθετήρες FOLEY, WESTERN, τραχειοσωλήνες, ουροσυλλέκτες κ.λ.π., σύριγγες, ταινίες µέτρησης σακχάρου ΜΟΝΟ για χρήση ινσουλίνης για τους διαβητικούς και για τους πάσχοντες από Μεσογειακή Α- ναιµία και Λευχαιµία. Οι παροχές της παρούσης παραγράφου χορηγούνται κατόπιν ιατρικής γνωµατεύσεως στην οποία θα αναφέρεται η πάθηση και αναλυτικά το Υ- γειονοµικό Υλικό που πρέπει να χρησιµοποιηθεί ως και η συχνότητα χρήσης του ιάφορα θεραπευτικά µέσα - όργανα - µηχανήµατα Το Ταµείο παρέχει ακόµη, κατόπιν προεγκρίσεως, θεραπευτικά µέσα ή όργανα που δεν αναφέρονται στο παρόν άρθρο ή δεν κοστολογούνται από τον παρόντα κανονισµό µε συµµετοχή 70% και σύµφωνα µε τη διαδικασία που προβλέπεται στο προοίµιο του παρόντος άρθρου, αφού τα εντάξει στην ανάλογη κατηγορία του άρθρου αυτού. εν χορηγούνται δαπάνες για όργανα που υποκαθιστούν υπηρεσίες παρεχόµενες από θεραπευτικά εργαστήρια (π.χ. συσκευές µασάζ, συσκευή ηλεκτροµαλάξεων, όργανα αδυνατίσµατος κλπ.). Όλα τα είδη της παρούσης παραγράφου επιστρέφονται στο Ταµείο αφ' ής στιγµής εκλείψει ο λόγος της χορήγησής τους. Τυχόν δαπάνες επιδιόρθωσης και ανταλλακτικών βαρύνουν τον ασφαλισµένο. Επίσης αναγνωρίζει τη δαπάνη ενοικίασης θεραπευτικών µέσων του αρθρ. 14 µε συµµετοχή του Ταµείου 70% (όπου αυτό νοείται και ενδείκνυται). Το.Σ.

7 δυνατόν να εξετάζει αιτήµατα και εκ των υστέρων, εκτιµώντας τους λόγους για τους οποίους δεν τηρήθηκε εµπρόθεσµα η ως άνω διαδικασία Το Τ.Π..Θ. δύναται, δι ελεγκτών, να ελέγχει την προµήθεια των ειδών του παρόντος άρθρου, ως επίσης και την καλή λειτουργία τους (µε επίσκεψη κατ οίκον).