ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΛΑΦΡΕΣ ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Διευθυντής : Αναπληρωτής Καθηγητής Δημήτριος Κωνσταντίνου ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ- ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΛΑΦΡΕΣ ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗ ΚΩΝ. ΣΠΙΝΟΥ Ιατρού Νευροχειρουργικής Κλινικής Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών ΠΑΤΡΑ, 2010

2 Στους γονείς μου, Κωνσταντίνο και Αρετή Στον αδελφό μου Πέτρο Στην Αγγελική 2

3 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1.-Επίκουρος Καθηγητής Κωνσταντογιάννης Κωνσταντίνος, ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ 2.-Αναπληρωτής Καθηγητής Κωνσταντίνου Δημήτριος, Μέλος Τριμελούς Επιτροπής 3.-Επίκουρος Καθηγητής Ελλούλ Ιωάννης, Μέλος Τριμελούς Επιτροπής ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1.- Κωνσταντογιάννης Κωνσταντίνος, Επίκουρος Καθηγητής Νευροχειρουργικής 2.- Κωνσταντίνου Δημήτριος, Αναπληρωτής Καθηγητής Νευροχειρουργικής 3.- Ελλούλ Ιωάννης, Επίκουρος Καθηγητής Νευρολογίας 4.- Χρόνη Ελισάβετ, Καθηγήτρια Νευρολογίας 5.- Τυλλιανάκης Μίνως, Καθηγητής Ορθοπαιδικής 6.- Σακελλαρόπουλος Γεώργιος, Επίκουρος Καθηγητής Ιατρικής Φυσικής 7.- Πολυχρονόπουλος Παναγιώτης, Επίκουρος Καθηγητής Νευρολογίας 3

4 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ 1. ΠΡΟΛΟΓΟΣ 8 2. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΩΝ ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΟΥ ΜΕΤΑΔΙΑΣΕΙΣΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΚΡΑΝΙΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ Τριχωτό της Κεφαλής και Μαλακά Μόρια Εγκεφαλικό κρανίο Οι Μήνιγγες Ο Εγκέφαλος Το Σκηνίδιο της Παρεγκεφαλίδας ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ Γενικά Ο Φλοιός του Εγκεφάλου Ο Δικτυωτός Σχηματισμός Η Ενσυνείδητη Κατάσταση Η Λειτουργία της Μνήμης ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ Γενικά Κατάταξη των Κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων Η Εγκεφαλική Διάσειση και η Διάχυτη Αξονική Βλάβη Το Μεταδιασεισικό Σύνδρομο 54 4

5 3. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ-ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΟΡΙΣΜΟΙ ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ...65 Μέθοδος Στατιστικής Ανάλυσης ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ..86 5

6 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΕΙΚΟΝΩΝ Εικ Εικ Εικ Εικ Εικ Εικ Εικ Εικ Εικ Εικ Εικ Εικ Εικ Εικ Στρώματα του τριχωτού της κεφαλής Κυριότεροι μύες του κρανιακού θόλου Οστά του θόλου του κρανίου Πρόσθια πηγή, οπίσθια πηγή και κρανιακές ραφές Η βάση του κρανίου και οι τρεις κρανιακοί βόθροι. Χαρακτηριστική είναι η τραχεία επιφάνεια με τα φύματα, τις ακρολοφίες και τις αποφύσεις επάνω στα οποία προσκρούει και τραυματίζεται ο εγκέφαλος Οι Μήνιγγες του εγκεφάλου Οι Μήνιγγες του εγκεφάλου. Διακρίνεται ο δοκιδώδης υπαραχνοειδής χώρος Τα ημισφαίρια του εγκεφάλου, το στέλεχος και η παρεγκεφαλίδα. Διακρίνονται με διαφορετικούς χρωματισμούς οι 4 επιπολής λοβοί των ημισφαιρίων και αναγνωρίζονται κάποιες από τις λειτουργικά σημαντικές περιοχές του εγκεφάλου: πρόσθια κεντρική έλικα (κινητική περιοχή), οπίσθια κεντρική έλικα (αισθητική περιοχή), προκινητική περιοχή, κινητικό κέντρο του λόγου (Broca), αισθητικό κέντρο του λόγου (Wernicke) και συνειρμικό κέντρο του λόγου. Η σχισμή του σκηνιδίου της παρεγκεφαλίδας. Αναγνωρίζονται το κοινό κινητικό νεύρο, η οπίσθια εγκεφαλική αρτηρία και ο μέσος εγκέφαλος, ανατομικά στοιχεία τα οποία υφίστανται συμπίεση σε περίπτωση εγκολεασμού στη σχισμή του σκηνιδίου Η διάταξη των πυρήνων της φαιάς ουσίας στο κέντρο του στελέχους (ροζ απόχρωση). Στην περιφέρεια βρίσκεται η λευκή ουσία. Στα εγκεφαλικά ημισφαίρια και την παρεγκεφαλίδα η διάταξη είναι αντίστροφα, με την φαιά ουσία να καταλαμβάνει την περιφέρεια. Η διάταξη της λευκής ουσίας στο κέντρο των εγκεφαλικών ημισφαιρίων και της φαιάς στην περιφέρεια, σε αντίθεση με την αντίστοιχη διάταξη της εικόνας 3.1. Οι έξι κλασικές στιβάδες του φλοιού του εγκεφάλου. Οι στιβάδες αυτές δεν είναι παντού εξίσου ανεπτυγμένες, έτσι ανάλογα με τις υπάρχουσες διαφορές διακρίνονται 5 διαφορετικοί τύποι νεοφλοιού. Οι έξι στιβάδες και η σχετική καθ ύψος έκταση που καταλαμβάνουν στις περιοχές του αισθητικού, του συνειρμικού και του κινητικού φλοιού, αντίστοιχα. Είναι εμφανής η υπολειμματική ανάπτυξη της στιβάδας IV στην ανατομική περιοχή του κινητικού φλοιού του εγκεφάλου. Ο δικτυωτός σχηματισμός στο στέλεχος του εγκεφάλου. Διακρίνονται οι ανιούσες και οι κατιούσες οδοί προς και από αυτόν καθώς και οι διασυνδέσεις του με τον εγκεφαλικό φλοιό. Η αλληλεπίδραση μεταξύ δικτυωτού σχηματισμού και φλοιού είναι υπεύθυνη για την λειτουργία της συνείδησης/ συνειδητότητας του ατόμου. 6

7 Εικ Εικ Εικ Εικ Φυσιολογική μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου σε ασθενή με συμπτώματα διάσεισης μετά από ελαφρά κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Αξονική τομογραφία ασθενούς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση, θύμα τροχαίου ατυχήματος. Ο ασθενής παρουσίαζε παρατεταμένο μετατραυματικό κώμα με σχεδόν φυσιολογική αξονική τομογραφία εγκεφάλου, με εξαίρεση μια στικτή αιμορραγική θλάση εντός της λευκής ουσίας δεξιά μετωπιαία που σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα συνηγορούν υπέρ διάχυτης εγκεφαλικής βλάβης. Πλήξη της ακίνητης κεφαλής στη μετωπιαία χώρα. Λόγω της μάζας του και της αδράνειας ο εγκέφαλος υφίσταται βίαιη διακίνηση εντός της κρανιακής κάψας και επιπλέοντας μέσα στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Ο μηχανισμός κάκωσης είναι τυπικός για την πρόκληση εγκεφαλικής διάσεισης, διάχυτης αξονικής βλάβης (περιορισμένης και μη) και εγκεφαλικής θλάσης. Ο μηχανισμός της Διάχυτης Αξονικής Βλάβης στην κλειστή κρανιοεγκεφαλική κάκωση. 7

8 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ Πίν Η Κλίμακα Κώματος της Γλασκώβης (GCS score): με βάση αυτή, οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις κατατάσσονται σε ελαφρές (14-15), μέτριες (9-13) και βαριές (3-8), ανάλογα με τη βαθμολογία κατά την άφιξη στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών. Πίν Πίν Πίν Πίν Πίν Πίν Πίν Πίν Βαρύτητα των κακώσεων κεφαλής σύμφωνα με την Κλίμακα Κώματος της Γλασκόβης: υπάρχουν αρκετοί τρόποι κατάταξης της βαρύτητας των κακώσεων χρησιμοποιώντας παραμέτρους όπως διάρκεια απώλειας συνείδησης, αμνησίας κ.ά., κανένας όμως τόσο απλός και εύχρηστος όπως το GCS score. Δύο άλλα ευρέως χρησιμοποιούμενα και αντικειμενικά συστήματα ορισμού της διάσεισης: οι δυσκολίες που παρουσιάζουν ως προς την αξιολόγηση των παραμέτρων που απαιτούν, τα καθιστούν δύσχρηστα στο πολύβουο τμήμα επειγόντων περιστατικών. Κατάταξη της διάσεισης σύμφωνα με τα Colorado Medical Society Guidelines : ανάλογα με την παρουσία ή όχι σύγχυσης, αμνησίας ή απώλειας συνείδησης η διάσειση κατατάσσεται σε ήπια, μέτρια ή βαριά. Το σύστημα αυτό στηρίζεται σε τρία αντικειμενικά κλινικά κριτήρια και δεν εξαρτάται από την παρουσία μαρτύρων στο τόπο του ατυχήματος ούτε από υποκειμενικά κριτήρια. ICD-10 Κριτήρια Μεταδιασεισικού Συνδρόμου:το σύστημα αυτό χρησιμοποιεί 8 συγκεκριμένα συμπτώματα, μεταξύ μιας πλειάδας μεταδιασεισικών συμπτωμάτων, για να ορίσει το μεταδιασεισικό σύνδρομο. Ηλικία ασθενών της μελέτης. Κριτήρια ένταξης στη μελέτη: τα κριτήρια που χρησιμοποιήθηκαν για τη ένταξη ασθενών στην έρευνα επιλέχθηκαν με βάση τα αντίστοιχα διεθνών μελετών αυτού του είδους που υπάρχουν στη βιβλιογραφία. Η διενέργεια ή μη αξονικής τομογραφίας εγκεφάλου έγινε με βάση το Τhe Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury, ένα διεθνώς αποδεκτό σύστημα οδηγιών βασισμένο σε προγνωστικά στοιχεία και παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη ενδοκρανιακών βλαβών σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Δημογραφικά στοιχεία και χαρακτηριστικά της κάκωσης. Άμεσα μετατραυματικά συμπτώματα στο τμήμα επειγόντων περιστατικών. 8

9 Πίν Πίν Πίν Πίν Το ποσοστό του μεταδιασεισικού συνδρόμου σε τυχαίο δείγμα ενήλικου ελληνικού πληθυσμού βρέθηκε εντυπωσιακά χαμηλό. Μελέτες αναφέρουν επίπτωση από 40-80% για την πρώτη εβδομάδα και τον πρώτο μήνα, έως και 50% μετά το πρώτο τρίμηνο, δηλαδή ποσοστά τουλάχιστον 4-8 φορές υψηλότερα. Από όσο είμαστε σε θέση να γνωρίζουμε, αυτή είναι η πρώτη προοπτική μελέτη για τον καθορισμό της επίπτωσης του μεταδιασεισικού συνδρόμου σε Έλληνες ενήλικες και η πρώτη που καταγράφει δημογραφικά στοιχεία και παραμέτρους που να αφορούν αποκλειστικά στις ελαφρές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις. Το ποσοστό εμφάνισης τουλάχιστον ενός, οποιουδήποτε συμπτώματος μεταξύ των οκτώ των ICD-10 κριτηρίων είναι, όπως αναμενόταν, σημαντικά υψηλότερο από το ποσοστό εμφάνισης του πλήρους συνδρόμου (27,3% με 10,3% για τον πρώτο μήνα, αντίστοιχα). Ακόμα όμως και αυτό το ποσοστό υπολείπεται αρκετά, συγκρινόμενο με εκείνο του μεταδιασεισικού συνδρόμου στις χώρες του δυτικού κόσμου, σύμφωνα με τις υπάρχουσες μελέτες, γεγονός που επιπροσθέτως συνηγορεί υπέρ της αξιοσημείωτα χαμηλής επίπτωσης του μεταδιασεισικού συνδρόμου και των μεταδιασεισικών συμπτωμάτων στη χώρα μας. Συχνότητα του μεταδιασεισικού συνδρόμου σε διάφορες υποομάδες. Η εμφάνιση του ΜΔΣ βρέθηκε να σχετίζεται με το γυναικείο φύλο, την ύπαρξη αιμορραγικής διάθεσης, την άσκηση βίας-κακοποίηση και τη μετατραυματική ανοσμία. Αντίθετα οι υπόλοιπες παράμετροι, μεταξύ των οποίων η κατανάλωση αλκοόλ και το GCS score, δεν φαίνεται να αποτελούν προγνωστικούς παράγοντες ανάπτυξης ΜΔΣ. Η ύπαρξη πριν από την κάκωση συμπτωμάτων παρόμοιων με τα μεταδιασεισικά φαίνεται να αποτελεί ισχυρό προγνωστικό παράγοντα εμφάνισης μεταδιασεισικού συνδρόμου, τουλάχιστον τον πρώτο μήνα μετά το τραύμα. Από τους ασθενείς αυτούς το 48% ανέπτυξε μεταδιασεισικό σύνδρομο τον πρώτο μήνα, σε αντίθεση με το μόλις 5,5% των ασθενών που δεν ανέφεραν προτραυματικά συμπτώματα. 9

10 1. ΠΡΟΛΟΓΟΣ Όταν κάποια μορφή ενέργειας μεταφερθεί στην κρανιακή κάψα, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να φθάσει μέχρι τον εγκέφαλο και να προκαλέσει μια οποιαδήποτε, έστω και ελάχιστη, λειτουργική διαταραχή του. Ως κρανιοεγκεφαλική κάκωση ορίζεται το αποτέλεσμα της μεταφοράς δυναμικής ή άλλης ενέργειας σε οποιονδήποτε από τους ιστούς που απαρτίζουν την κεφαλή και ταυτόχρονα επηρεάζει την λειτουργία του εγκεφάλου, σε άλλοτε άλλο βαθμό (1). Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ανάλογα με τη βαρύτητά τους και με βάση την Κλίμακα Κώματος της Γλασκώβης (GCS score), κατατάσσονται σε ελαφριές (GCS:14-15), μέτριες (GCS:9-13) και βαριές (GCS:3-8) (2,5), με τις ελαφριές να αντιπροσωπεύουν το μεγαλύτερο ποσοστό των περιστατικών που συνολικά εξετάζονται στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών. Η εμμονή των συμπτωμάτων μετά από ελαφρές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ποικίλει σημαντικά στις διάφορες κλινικές μελέτες στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ και παρόλο που οι ανατομικές-μακροσκοπικές βλάβες απουσιάζουν από την μεγάλη πλειοψηφία των ελαφρών κακώσεων, σημαντική μερίδα των ασθενών παραπονούνται για ένα σύνολο συμπτωμάτων, γνωστό ως Μεταδιασεισικό Σύνδρομο. Τα συμπτώματα αυτά περιλαμβάνουν πονοκέφαλο, ζάλη, διαταραχές μνήμης, προσοχής και συγκέντρωσης, αϋπνία, κατάθλιψη, εύκολη κόπωση, άγχος, απάθεια κ.ά. Έτσι, ένα ποσοστό 40-80% των ασθενών αναφέρουν συμπτώματα τις πρώτες εβδομάδες μετά την κάκωση, με το 50% να αναφέρει κάποιου βαθμού αναπηρία συνεπεία της επιμονής των ενοχλημάτων το πρώτο 3μηνο και το 10-15% να συνεχίζει να παραπονείται για ενοχλήματα ένα χρόνο μετά (3,4,6,7). Η υψηλή αυτή συχνότητα του μεταδιασεισικού συνδρόμου στις δυτικές κοινωνίες έχει σοβαρό κοινωνικό και οικονομικό αντίκτυπο. Οι πολλές χαμένες εργατοώρες λόγω της νοσηρότητας που συνοδεύει το σύνδρομο αποτελούν σημαντικό πρόβλημα στον ανεπτυγμένο κόσμο. Η απουσία αναλόγων μελετών στον ελληνικό πληθυσμό αποτέλεσε το έναυσμα της παρούσας μελέτης, σκοπός της οποίας είναι ο καθορισμός της συχνότητας του μεταδιασεισικού συνδρόμου σε δείγμα του ελληνικού πληθυσμού και η σύγκριση των αποτελεσμάτων με τα διεθνή δεδομένα. Η προσπάθεια ερμηνείας των αποτελεσμάτων και οι 10

11 σαφείς διαφορές σε σχέση με τη διεθνή βιβλιογραφία θα αποτελέσουν αντικείμενο της ανάλυσης και ίσως το εφαλτήριο για περαιτέρω έρευνες προς την κατεύθυνση της αποσαφήνισης του πολυπαραγοντικού αυτού συνδρόμου, δεδομένης της σημαντικής νοσηρότητας που το συνοδεύει στον εργασιακά ενεργό και παραγωγικό πληθυσμό. Επιπλέον, η παράθεση και η ανάλυση των δημογραφικών στοιχείων και των στατιστικών παραμέτρων των ελαφρών κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων στον ελληνικό πληθυσμό έρχεται να καλύψει ένα ελάχιστο μέρος του κενού της ελληνικής βιβλιογραφίας στον τομέα αυτό. Η παρούσα έρευνα πραγματοποιήθηκε στην Πανεπιστημιακή Νευροχειρουργική Κλινική του ΠΝΠ κατά την τριετία και αφορά σε ασθενείς που εξετάστηκαν στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών μετά από ελαφριά κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Mε την ευκαιρία αυτή θα ήθελα να εκφράσω τις ευχαριστίες μου στον Επίκουρο Καθηγητή της Νευροχειρουργικής Κλινικής κ. Κωνσταντίνο Κωνσταντογιάννη, επιβλέποντα αυτής της εργασίας, ο οποίος μου υπέδειξε να αναλάβω το θέμα «Νοσηρότητα μετά από ελαφρές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις» και ο οποίος με καθοδήγησε όλο αυτό το διάστημα. Η εμπιστοσύνη και η αμέριστη συμπαράστασή του κατά την εκπόνηση και συγγραφή αυτής της διατριβής, υπήρξαν το θεμέλιο και η κινητήριος δύναμη για την ολοκλήρωσή της. Βαθύτατες ευχαριστίες θεωρώ υποχρέωσή μου να εκφράσω προς τον Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Δημήτριο Κωνσταντίνου, Διευθυντή της Νευροχειρουργικής Κλινικής, δάσκαλό μου στη Νευροχειρουργική και συμπαραστάτη μου κατά τη διάρκεια ολοκλήρωσης αυτής της διατριβής. Στον Επίκουρο Καθηγητή της Ιατρικής Φυσικής κ. Γιώργο Σακελλαρόπουλο, θέλω να εκφράσω τις θερμές μου ευχαριστίες για την εξαιρετική στατιστική επεξεργασία των δεδομένων και την αρμονική συνεργασία κατά την διάρκεια αυτών των ετών. Ευχαριστίες οφείλω και στη συνάδελφο και φίλη κα. Κλειώ Σταυρίδη για την πολύτιμη βοήθειά της στην επεξεργασία των δειγμάτων. Θα ήταν παράλειψη,τέλος, να μην ευχαριστήσω την οικογένειά μου και το στενό φιλικό μου περιβάλλον για τη μεγάλη κατανόηση και υποστήριξη που μου παρείχαν, όταν κατά καιρούς χρειάστηκε να επιμεριστούν μέρος των σκέψεων και των προβληματισμών μου. Χωρίς τη δική τους στήριξη δεν θα ήταν δυνατή η ολοκλήρωση του παρόντος πονήματος. 11

12 2. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 12

13 ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΩΝ ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ Η συμβολή των Ελλήνων ιατρών κατά την Αρχαιότητα και την πρώιμη Βυζαντινή περίοδο Πριν ακόμα τη θεωρητική σύλληψη της νευροχειρουργικής ως αντικείμενο, η πληθώρα των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων λόγω των συνεχών, εξοντωτικών πολεμικών συρράξεων αποτέλεσε επαρκές ερέθισμα για τους ιατρούς της εποχής ώστε να ασχοληθούν με τη μελέτη και την αντιμετώπιση του τραύματος της κεφαλής, όπως αναφέρεται από τον Ηρόδοτο και το Θουκυδίδη. Οι πρώτες πάντως επίσημες γραπτές αναφορές αποδίδονται στον Ιπποκράτη ( π.χ.)(8), ο οποίος περιέγραψε διάφορες νευρολογικές καταστάσεις που οφείλονταν σε τραυματισμούς στο πεδίο της μάχης και ο οποίος αντιλήφθηκε ότι η εντόπιση του τραύματος σε διαφορετικά σημεία του κρανίου σχετιζόταν με τη βαρύτητα της βλάβης, με τη βαρύτερη βλάβη να προέρχεται από κάκωση στην κροταφική περιοχή και την ελαφρύτερη με κάκωση εντοπιζόμενη ινιακά (9). Περιέγραψε, επίσης, την χρήση της κρανιοανάτρησης στη θεραπεία των εγκεφαλικών θλάσεων, τονίζοντας ότι δεν έπρεπε η κρανιοανάτρηση να διενεργείται πάνω από κρανιακή ραφή λόγω του ενδεχόμενου κινδύνου τρώσης της σκληράς μήνιγγας και ότι έπρεπε να εκτελείται υπό συνεχή καταιονισμό ύδατος. Πρώτος, επίσης, αντιλήφθηκε και αναφέρθηκε στη σοβαρότητα ης πρόγνωσης των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων. Ο Κορνήλιος Κέλσος (25 π.χ.-50 μ.χ.), αν και μη χειρουργός, αναφέρει στα συγγράμματά του μια πλειάδα σημαντικών παρατηρήσεων σχετικά με τις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, μεταξύ των οποίων την πρόκληση επισκληριδίου αιματώματος από ρήξη της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας μετά από κάκωση στην κροταφική χώρα, ενώ αναφέρει ως περιοχή εντόπισης του αιματώματος την περιοχή με την μεγαλύτερη ευαισθησία, κάτι που έχει ανατομική εξήγηση δεδομένης της ευαισθησίας της σκληράς μήνιγγας στον πόνο (10). Ο Γαληνός από την Πέργαμο ( μ.χ.) παρουσιάζεται πιο επιθετικός και αισιόδοξος από τον προγενέστερό του Ιπποκράτη, όντας ένθερμος υποστηρικτής της ανάταξης των εμπιεσματικών καταγμάτων και της χειρουργικής αφαίρεσης των οστικών 13

14 παρασχίδων και των αιματωμάτων που πίεζαν τον εγκέφαλο. Η γνώμη του Γαληνού για τις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ήταν ότι έχουμε δει σοβαρά τραυματισμένους εγκεφάλους να ανανήπτουν, ενώ περιέγραψε εκτεταμένως την τεχνική της κρανιοανάτρησης με ταυτόχρονη διατήρηση της ακεραιότητας της σκληράς μήνιγγος (11). Ο Παύλος από την Αίγινα ( μ.χ.), ο τελευταίος μεγάλος Βυζαντινός ιατρός, στο κλασικό σύγγραμμά του Τα Επτά Βιβλία του Παύλου περιγράφει αναλυτικά τις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις,παρουσιάζοντας πρώτος μια λεπτομερή ταξινόμηση των καταγμάτων του κρανίου. Παράλληλα, αναφέρει την εφαρμογή μιας δερματικής τομής σχήματος Χ για τη χειρουργική προσπέλαση και αντιμετώπιση των καταγμάτων του κρανίου και την επίδεση του χειρουργικού τραύματος με μάλλινη γάζα εμποτισμένη με κρασί και έλαιο από τριαντάφυλλο (12). Η συμβολή των Αράβων ιατρών Από τους Άραβες ιατρούς σημαντική ήταν η συμβολή του Rhazes ( μ.χ.) ο οποίος πρώτος αντιλήφθηκε και περιέγραψε τη διάσειση σαν ξεχωριστή κλινική οντότητα. Επιπλέον, υποστήριξε την ανάταξη των εμπιεσματικών καταγμάτων του κρανίου ως μέσο ελάττωσης της πίεσης που υφίστατο ο εγκέφαλος από τον οστικό κρημνό ενώ θεωρούσε απαραίτητη τη χειρουργική αντιμετώπιση μόνο των διατιτραινουσών κακώσεων του κρανίου (13). Η συμβολή των ιατρών κατά το Μεσαίωνα Ο Leonard of Bertapalia ( μ.χ.) από την Πάντοβα της Ιταλίας, αποτέλεσε μια εξέχουσα προσωπικότητα της χειρουργικής του 15 ου αιώνα, με ιδιαίτερο ενδιαφέρον για τις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις. Το ένα τρίτο του συγγραφικού του έργου είναι αφιερωμένο στη χειρουργική του νευρικού συστήματος, όπου οι συστάσεις του για τη χειρουργική των κακώσεων του κρανίου και του εγκεφάλου, όπως η αφαίρεση ξένων σωμάτων από τον 14

15 εγκέφαλο και η νεαροποίηση των νεκρωθέντων ιστών προς αποφυγή επιμόλυνσης βρίσκουν πρακτική εφαρμογή ακόμη και σήμερα (14,15). Η συμβολή των ιατρών κατά την Αναγέννηση O Ambroise Pare ( μ.χ.) υπήρξε ένας από τους σπουδαιότερους χειρουργούς της εποχής του. Έγινε δε ευρύτερα γνωστός όταν, ως ιατρός του βασιλιά Henri του 2 ου, περιέγραψε με ακρίβεια τα συμπτώματα και τα ευρήματα του οξέος υποσκληριδίου αιματώματος από το οποίο κατέληξε ο βασιλιάς ύστερα από μια βαριά κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Η κεφαλαλγία, ο έμετος, ο λήθαργος, η έκπτωση της όρασης, η διαταραχές της αναπνοής ήταν τα συμπτώματα τα οποία ο Pare συσχέτισε με το οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα, ενώ η θλάση του φλοιού του εγκεφάλου και η αιμορραγία των αγγείων του στον υποσκληρίδιο χώρο σαν υποθετικό αίτιο του σχηματισμού του αιματώματος, επιβεβαιώθηκαν νεκροτομικά, χαρίζοντας στον Pare δόξα και φήμη (16). Το 1518 κάνει την εμφάνισή του ένα εξαιρετικό βιβλίο που αφορά στην αντιμετώπιση των κρανοπεγκεφαλικών κακώσεων. Συγγραφέας του ο Giacomo Berengario da Carpi ( μ.χ.) (17), ένας χειρουργός ο οποίος ύστερα από την επιτυχή αντιμετώπιση της κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης του Δούκα του Ούρμπινο, ενθαρρύνθηκε να συγγράψει το έργο του Tractatus. Το Tractatus ήταν ένα πλήρες σύγγραμμα αφιερωμένο στις κακώσεις του κρανίου και του εγκεφάλου, με πλήρη περιγραφή των χειρουργικών τεχνικών της εποχής και στοιχεία για τη συντηρητική αντιμετώπιση των κακώσεων. O Andres Vesalius ( μ.χ.) στα συγγράμματά του αναφέρεται στα περιβλήματα του εγκεφάλου από το οστούν μέχρι τη χοριοειδή μήνιγγα και στο πώς αυτά προστατεύουν τον εγκέφαλου από τις κακώσεις. Η συμβολή των ιατρών κατά το 18 ο αιώνα Ο Percival Pott ( ) θεωρείται ο πρώτος μοντέρνος νευροχειρουργός της σύγχρονης εποχής. Ο Άγγλος χειρουργός στην κλασική του εργασία πάνω στις κρανιοεγκεφαλικές 15

16 κακώσεις (18) διευκρινίζει πως τα συμπτώματα των τραυμάτων της κεφαλής οφείλονται στην κάκωση του εγκεφάλου και όχι στην κάκωση του κρανίου. Επίσης, ο Pott περιέγραψε τη διαφορά ανάμεσα στη συμπίεση του εγκεφάλου από ένα αιμάτωμα ή ένα κάταγμα και την εγκεφαλική διάσειση. Ο Benjamin Bell ( ) υπήρξε ένας από τους πιο διάσημους χειρουργούς του Εδιμβούργου στην εποχής του. Στο κεφάλαιο των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων του συγγράμματός του A System of Surgery (19) υπάρχει μια ενδιαφέρουσα ανάλυση και περιγραφή των διαφορών ανάμεσα στις έννοιες της διάσεισης, της συμπίεσης και της φλεγμονής του εγκεφάλου αλλά και στη διαφορετική θεραπευτική προσέγγιση που απαιτούν. Υπήρξε υπέρμαχος της επιθετικής χειρουργικής αποσυμπίεσης του εγκεφάλου σε περιπτώσεις εμπυημάτων και καταγμάτων κρανίου αλλά κυρίως στην περίπτωση του επισκληριδίου αιματώματος, του οποίου τα κλινικά συμπτώματα και σημεία περιγράφει αναλυτικά ο Bell. Ο Lorenz Heister ( ), Γερμανός χειρουργός και ανατόμος της εποχής, εξέδωσε το βιβλίο του Chirurgie το 1718, το οποίο και μεταφράστηκε σε πολλές γλώσσες. Στην αντιμετώπιση των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων τόνισε τη σπουδαιότητα της συντηρητικής αντιμετώπισης και την αποφυγή των κρανιοανατρήσεων σε περιπτώσεις απλής διάσεισης ή θλάσεων του εγκεφάλου, θεωρώντας αυτές περιττές αλλά και επικίνδυνες για την αντιμετώπιση αυτών των καταστάσεων (20). Ο Louis Sebastian Saucerotte ( ), χειρουργός του Γαλλικού στρατού, επανέφερε στο προσκήνιο την έννοια της κάκωσης εξ αντιτυπίας (contre-coup), ενώ κάνοντας μια γενική ανασκόπηση των κακώσεων του κεντρικού νευρικού συστήματος περιέγραψε λεπτομερώς τα κλινικά σημεία και συμπτώματα της διάσεισης, των ενδοκρανιακών αιματωμάτων και των καταγμάτων του κρανίου. Επιπλέον, υπογράμμισε τις διαφορές στη βαρύτητα των κακώσεων ανάλογα με την εντόπιση της βλάβης, με τις σοβαρότερες κακώσεις να εντοπίζονται ινιακά και τις καλύτερα ανεκτές να εντοπίζονται συνήθως μετωπιαία (21). 16

17 Η συμβολή των ιατρών κατά το 19 ο και 20 ο αιώνα Η βελτίωση που επήλθε στην αντιμετώπιση και την έκβαση των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων στη σύγχρονη εποχή ήταν απότοκος της εξέλιξης στον τομέα της γενικής αναισθησίας, της αντισηψίας, της βελτίωσης στη χειρουργική τεχνική και της ανάπτυξης των νευροαπεικονιστικών μεθόδων. Από τα μεγάλα ονόματα των σύγχρονων νευροχειρουργών ιδιαίτερης μνείας χρήζουν οι William Keen ( ), William Macewen ( ), Sir Charles Balance ( ), Harvey Cushing ( ) και Walter Dandy ( ), αλλά και αρκετοί άλλοι που με την αγάπη και την αφοσίωσή τους για το νευροχειρουργικό ασθενή και την επιστήμη συνέβαλαν στην καλύτερη αντιμετώπιση των κρανιοεγκεφαλικού αρρώστου. Η ανάπτυξη αρχικά ης πνευμοεγκεφαλογραφίας, στη συνέχεια της αγγειογραφίας και τελευταία της υπολογιστικής αξονικής τομογραφίας του εγκεφάλου καθώς και η ανατομοπαθοφυσιολογική συσχέτιση της κλινικής εικόνας του ασθενούς και της βλάβης σε συγκεκριμένη περιοχή του εγκεφάλου συνετέλεσαν στην κατά το δυνατό ακριβή εντόπιση της χειρουργικής βλάβης και επομένως στην ορθότερη και ριζικότερη αντιμετώπισή της ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΟΥ ΜΕΤΑΔΙΑΣΕΙΣΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ Η εμμονή των συμπτωμάτων μετά από ελαφρές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις απασχολούσε τον ιατρικό κόσμο εδώ και αρκετούς αιώνες. Η πρώτη επίσημη καταγραφή έγινε από τον Παύλο από την Αίγινα( μ.χ), ο οποίος θεωρείται ο πρώτος που κατέγραψε τη μετατραυματική κεφαλαλγία ως ξεχωριστή νοσολογική οντότητα. Ο Dupuytren το 1839, περιέγραψε μερικά από τα ενοχλήματα που μπορεί να αναπτύξει κάποιος ασθενής μετά από μια ελαφριά ΚΕΚ. Ο Regler το 1879, παρατήρησε αύξηση του αριθμού των ασθενών που εργάζονταν στην κατασκευή του σιδηροδρομικού δικτύου των ΗΠΑ και είχαν υποστεί ελαφρές ΚΕΚ κατά 17

18 την εργασία τους, μετά την εφαρμογή του νόμου περί αποζημιώσεως των ατυχηματιών που ψηφίστηκε το Ο Regler απέδωσε τα ενοχλήματα αυτά σε ψυχολογικά μάλλον παρά σε οργανικά αίτια και θεωρείται ότι ήταν ο πρώτος που εισήγαγε την έννοια του συνδρόμου της αποζημιώσεως. Ο Oppenheim το 1892, εφηύρε τον όρο τραυματική νεύρωση για τα ενοχλήματα ασθενών μετά από ελαφριά ΚΕΚ που δεν είχαν καμία οργανική αιτία, αλλά και που δεν αποτελούσαν συμπτώματα κλασικής υστερίας. Ο Dana το 1920, πίστευε ισχυρά ότι τα μετατραυματικά συμπτώματα δεν είχαν οργανικό υπόβαθρο, σε αντίθεση με τον Cushing, επίσης το 1920, ο οποίος θεωρούσε ότι η αιτιολογία των συμπτωμάτων ήταν καθαρά οργανική. Οι Symonds το 1942 και οι Denny-Brown το 1943, πίστευαν ότι για τα αρχικά συμπτώματα των ασθενών αυτών υπεύθυνα ήταν οργανικά αίτια, αλλά υπολόγιζαν πολύ και τη σημασία των ψυχολογικών παραγόντων. Τέλος, ο Miller το 1961, έδειξε ότι όσο βαρύτερη ήταν η κάκωση τόσο λιγότερα ήταν τα αναφερόμενα συμπτώματα. Ήταν της γνώμης ότι η εμμονή των συμπτωμάτων έχει σκοπό την αύξηση των πιθανοτήτων αποζημίωσης του ασθενούς από κάποια ασφαλιστική εταιρεία ( σύνδρομο της αποζημίωσης )(1). 18

19 2.2. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΚΡΑΝΙΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ Τριχωτό της Κεφαλής και Μαλακά Μόρια Η περιοχή του τριχωτού της κεφαλής αποτελείται από πέντε στρώματα ιστών εκ των έξω προς τα έσω: (α) δέρμα, (β) υποδόριος ιστός, (γ) επικράνια απονεύρωση, (δ) ένα στρώμα από χαλαρό συνδετικό ιστό και (ε) περιόστεο ή περικράνιο. Ο χαλαρός ινώδης συνδετικός ιστός που παρεμβάλλεται μεταξύ επικρανίου απονεύρωσης και περικρανίου είναι η ανατομική περιοχή που σχηματίζονται τα αιματώματα του τριχωτού της κεφαλής (subgaleal hematomas) και οι αποσπάσεις του δέρματος ( scalping κακώσεις) σε περιπτώσεις τραύματος (22)(Εικ. 2.1). Εικ Στρώματα του τριχωτού της κεφαλής 19

20 Η επικράνια απονεύρωση είναι τμήμα του μετωποϊνιακού μυός, οι δύο μετωπιαίες μοίρες του οποίου εκφύονται από την απονεύρωση και καταφύονται στο δέρμα των οφρύων και το μεσόφρυο ενώ οι δύο ινιακές εκτείνονται μεταξύ της άνω αυχενικής γραμμής και της επικράνιας απονεύρωσης. Οι κροταφίτες μύες, καλύπτοντας αμφοτερόπλευρα τις δύο πλάγιες επιφάνειες του εγκεφαλικού κρανίου στην περιοχή των κροταφικών βόθρων, εκφύονται από την κάτω κροταφική γραμμή και καταφύονται στην κορωνοειδή απόφυση και την κροταφίτιδα περιτονία της κάτω γνάθου (23)(Εικ. 2.2). Εικ Κυριότεροι μύες του κρανιακού θόλου Η αγγείωση του τριχωτού της κεφαλής είναι εξαιρετικά πλούσια, με ένα πολύπλοκο δίκτυο αγγείων να πορεύεται στον υποδόριο ιστό του τριχωτού. Λόγω αυτής της πλούσιας αγγείωσης μια αιμορραγία από το τριχωτό μπορεί να οδηγήσει σε μεγάλη 20

21 απώλεια αίματος που, ειδικά στα παιδιά, μπορεί να οδηγήσει ακόμα και σε υποογκαιμική καταπληξία Εγκεφαλικό Κρανίο Το εγκεφαλικό κρανίο αποτελείται από δύο τμήματα, το θόλο και τη βάση. Το θόλο του κρανίου συνιστούν το μετωπιαίο, το ινιακό, τα δύο βρεγματικά και τα δύο κροταφικά οστά τα οποία στους ενήλικες συνοστεώνονται στερρά μεταξύ τους στις κρανιακές ραφές (Εικ. 2.3). Ο θόλος είναι ιδιαίτερα λεπτός στις κροταφικές περιοχές, όπου καλύπτεται από τους κροταφίτες μύες και για το λόγο αυτό οι κροταφικές χώρες του κρανίου είναι πιο επιρρεπείς σε κατάγματα. Αντίθετα, η μετωπιαία και η ινιακή χώρα είναι ανθεκτικότερες λόγω του μεγαλύτερου πάχους του οστού στις περιοχές αυτές (22). Εικ Οστά του θόλου του κρανίου 21

22 Ιδιαίτερης σπουδαιότητας ανατομικό σημείο αποτελεί η πρόσθια πηγή του κρανίου η σύγκλειση της οποίας περατώνεται στα παιδιά μεταξύ του 9 ου και 18 ου μήνα της ζωής. Σε περίπτωση αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης σε παιδιά αυτής της ηλικίας, π.χ. λόγω ΚΕΚ, η πρόσθια πηγή ψηλαφάται υπό τάση και προεξέχουσα, δίνοντας ένα έμμεσο κλινικό σημείο της ενδοκράνιας υπέρτασης (Εικ. 2.4). Εικ Πρόσθια πηγή, οπίσθια πηγή και κρανιακές ραφές Η βάση του κρανίου σχηματίζεται από το μετωπιαίο, το ηθμοειδές, το σφηνοειδές, τη λιθοειδή μοίρα των κροταφικών και το ινιακό οστούν. Διαιρείται σε τρεις περιοχές, τον πρόσθιο, το μέσο και τον οπίσθιο κρανιακό βόθρο, που βρίσκονται μεταξύ τους σε διαφορετικά επίπεδα στο χώρο. Απλοποιώντας, ο πρόσθιος βόθρος περιέχει τους μετωπιαίους λοβούς, ο μέσος τους κροταφικούς και ο οπίσθιος το κατώτερο στέλεχος και την παρεγκεφαλίδα (Εικ. 2.5). Το έδαφος της κρανιακής κοιλότητας είναι ανώμαλο και τραχύ και μπορεί να προκαλέσει κάκωση και θλάσεις του εγκεφάλου, όταν ο εγκέφαλος 22

23 μετακινείται μέσα στο κρανίο κατά τις γραμμικές και τις στροφικές επιταχύνσεις και επιβραδύνσεις (22). Εικ.2.5. Η βάση του κρανίου και οι τρεις κρανιακοί βόθροι. Χαρακτηριστική είναι η τραχεία επιφάνεια με τα φύματα, τις ακρολοφίες και τις αποφύσεις επάνω στα οποία προσκρούει και τραυματίζεται ο εγκέφαλος 23

24 Οι Μήνιγγες Οι μήνιγγες είναι μεμβράνες που καλύπτουν και προστατεύουν εξωτερικά τον εγκέφαλο και είναι τρεις, από έξω προς τα έσω: η σκληρά, η αραχνοειδής και η χοριοειδής (Εικ. 2.6). Εικ Οι Μήνιγγες του εγκεφάλου Η σκληρά μήνιγγα κλασσικά περιγράφεται ως αποτελούμενη από δύο πέταλα, το εξωτερικό ενδοστεϊκό πέταλο και το εσωτερικό μηνιγγικό πέταλο, τα οποία είναι συνυφασμένα μεταξύ τους, εκτός από ορισμένες γραμμικώς φερόμενες θέσεις, όπου αποχωρίζονται και μεταξύ των δύο πετάλων σχηματίζονται οι φλεβώδεις κόλποι. Το ενδοστεϊκό πέταλο αποτελεί το περιόστεο που καλύπτει την έσω επιφάνεια των οστών του κρανίου (ενδοκράνιο). Το μηνιγγικό πέταλο αποτελεί την ιδίως σκληρή μήνιγγα. Είναι παχύς και ανθεκτικός ινώδης υμένας που καλύπτει τον εγκέφαλο. Δια του ινιακού τρήματος συνεχίζεται με τη 24

25 σκληρή μήνιγγα του νωτιαίου μυελού. Το μηνιγγικό πέταλο προσεκβάλλει εντός του κρανίου σχηματίζοντας τέσσερα διαφράγματα: το δρέπανο του εγκεφάλου, το σκηνίδιο της παρεγκεφαλίδας, το δρέπανο της παρεγκεφαλίδας και το διάφραγμα του εφιππίου. Οι φλεβώδεις κόλποι σχηματίζονται σε ορισμένες θέσεις μεταξύ των δύο πετάλων της σκληράς μήνιγγας και εξυπηρετούν το μεγαλύτερο μέρος της φλεβικής αποχέτευσης του εγκεφάλου. Ο σπουδαιότερος εξ αυτών, ο άνω οβελιαίος κόλπος, φέρεται στη μέση γραμμή της κυρτότητας του εγκεφάλου και παροχετεύεται στους εγκάρσιους και εν συνεχεία στους σιγμοειδείς κόλπους. Ο τραυματισμός των φλεβωδών κόλπων μπορεί να οδηγήσει σε ακατάσχετη αιμορραγία, συνήθως στον επισκληρίδιο χώρο και σε θάνατο. Μεταξύ της σκληράς και της υποκείμενης αραχνοειδούς μήνιγγας αφορίζεται ο υποσκληρίδιος χώρος, ένας εν δυνάμει κενός χώρος μέσα στον οποίο μπορεί να συμβεί αιμορραγία. Στις ΚΕΚ, οι φλέβες που πορεύονται από την επιφάνεια του εγκεφάλου προς τον άνω οβελιαίο κόλπο στη μέση γραμμή ( bridging veins ) μπορεί να ραγούν, προκαλώντας το σχηματισμό υποσκληριδίου αιματώματος. Τα μηνιγγικά αγγεία πορεύονται μεταξύ της σκληράς μήνιγγας και της έσω επιφάνειας του κρανίου, σε έναν δυνητικό παρά πραγματικό χώρο, τον επισκληρίδιο χώρο. Κακώσεις των αγγείων αυτών, συνήθως λόγω κατάγματος, μπορεί να προκαλέσουν επισκληρίδιο αιμάτωμα. Η αραχνοειδής μήνιγγα είναι ένας λεπτός, μη διαπερατός υμένας που περιβάλλει τον εγκέφαλο επί τα εντός της σκληράς και επί τα εκτός της χοριοειδούς μήνιγγας. Μεταξύ της αραχνοειδούς και της χοριοειδούς μήνιγγας σχηματίζεται ο υπαραχνοειδής χώρος, όπου κυκλοφορεί το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) και όπου πορεύονται τα μεγάλα αγγειακά στελέχη του εγκεφάλου (Εικ. 2.7). Αιμορραγία στο χώρο αυτό ονομάζεται υπαραχνοειδής αιμορραγία και μολονότι η κατάσταση αυτή συνήθως συνδέεται με ρήξη ανευρύσματος στην πραγματικότητα προκαλείται συχνότερα μετά από τραυματισμούς. Η χοριοειδής μήνιγγα είναι αγγειοβριθής υμένας καλυπτόμενος με αποπλατυσμένα μεσοθηλιακά κύτταρα. Συνάπτεται στενά με την επιφάνεια του εγκεφάλου, τόσο κατά τις έλικες όσο και κατά τα χείλη και τους πυθμένες των αυλάκων, ακόμη και των βαθύτερων. Επίσης επεκτείνεται σε επαφή γύρω από τα εγκεφαλικά νεύρα συμφυόμενη με το επινεύριό τους. Τέλος οι εντός του εγκεφάλου εισερχόμενοι κλάδοι των αρτηριών συνοδεύονται μέχρις ενός σημείου, από έλυτρο της χοριοειδούς μήνιγγας (22). 25

26 Εικ Οι Μήνιγγες του εγκεφάλου. Διακρίνεται ο δοκιδώδης υπαραχνοειδής χώρος Ο Εγκέφαλος Ο εγκέφαλος αποτελείται από τα εγκεφαλικά ημισφαίρια, την παρεγκεφαλίδα και το στέλεχος. Τα δύο ημισφαίρια, δεξιό και αριστερό, χωρίζονται μεταξύ τους στη μέση γραμμή από το δρέπανο του εγκεφάλου, μια προσεκβολή της σκληράς μήνιγγας κάτωθεν του άνω οβελιαίου κόλπου. Ιστολογικά διακρίνουμε τη φαιά ουσία επιπολής και τη λευκή ουσία εν τω βάθει, εντός της οποίας αναγνωρίζονται συναθροίσεις φαιάς ουσίας, οι πυρήνες του εγκεφάλου. Το αριστερό ημισφαίριο περιέχει τα κέντρα του λόγου σε όλους σχεδόν τους δεξιόχειρες και σε περισσότερο από το 85% στους αριστερόχειρες. Το ημισφαίριο όπου εδράζονται τα κέντρα του λόγου ονομάζεται επικρατούν. Το κάθε ημισφαίριο αποτελείται από 5 λοβούς:μετωπιαίο, βρεγματικό, κροταφικό, ινιακό και κεντρικό ή Νήσο του Reil. Ο μετωπιαίος λοβός αδρά ελέγχει τα συναισθήματα, την κινητική λειτουργία και στο επικρατούν ημισφαίριο την έκφραση-εκφορά του λόγου( κινητικό κέντρο του λόγου). 26

27 Ο βρεγματικός λοβός είναι υπεύθυνος για τη λειτουργία της αίσθησης, της κατανόησης της ομιλίας μαζί με τμήμα του κροταφικού λοβού (αισθητικό κέντρο του λόγου) και για τον προσανατολισμό στο χώρο. Ο κροταφικός λοβός περιέχει το κέντρο της ακοής και ρυθμίζει ορισμένες λειτουργίες της μνήμης και της κατανόησης του λόγου. Ο ινιακός λοβός είναι ο μικρότερος όλων και σε αυτόν εντοπίζεται το κέντρο της όρασης. Το στέλεχος του εγκεφάλου αποτελείται από το μέσο εγκέφαλο, τη γέφυρα και τον προμήκη μυελό και διέρχεται από τη σχισμή του σκηνιδίου της παρεγκεφαλίδας, προς τον οπίσθιο βόθρο. Ο μέσος εγκέφαλος και η άνω γέφυρα περιέχουν το σύστημα ενεργοποίησης του δικτυωτού σχηματισμού, που είναι υπεύθυνο για την κατάσταση της εγρήγορσης. Τα ζωτικά κέντρα της αναπνοής και της κυκλοφορίας εδράζονται στην κάτω γέφυρα και κυρίως στον προμήκη. Για τους λόγους αυτούς, ακόμα και μικρές βλάβες στο στέλεχος μπορεί να συνοδεύονται από βαριές νευρολογικές εκδηλώσεις. Σημαντική κλινική πληροφορία αποτελεί το ότι η αξονική τομογραφία δεν μπορεί να απεικονίσει ικανοποιητικά αυτή την περιοχή. Η παρεγκεφαλίδα αποτελείται από τα δύο ημισφαίρια στα πλάγια και το σκώληκα στη μέση γραμμή. Βρίσκεται εντός του οπισθίου κρανιακού βόθρου, κάτω από το σκηνίδιο (βλ ) και σχηματίζοντας νευρωνικές συνδέσεις με το νωτιαίιο μυελό, το στέλεχος και τα εγκεφαλικά ημισφαίρια συμμετέχει στη ρύθμιση της λειτουργίας της ισορροπίας, της συνέργιας των κινήσεων και του συντονισμού αγωνιστώνανταγωνιστών μυών(22)(εικ. 2.8). 27

28 Εικ Τα ημισφαίρια του εγκεφάλου, το στέλεχος και η παρεγκεφαλίδα. Διακρίνονται με διαφορετικούς χρωματισμούς οι 4 επιπολής λοβοί των ημισφαιρίων και αναγνωρίζονται κάποιες από τις λειτουργικά σημαντικές περιοχές του εγκεφάλου: πρόσθια κεντρική έλικα (κινητική περιοχή), οπίσθια κεντρική έλικα (αισθητική περιοχή), προκινητική περιοχή, κινητικό κέντρο του λόγου (Broca), αισθητικό κέντρο του λόγου (Wernicke) και συνειρμικό κέντρο του λόγου. 28

29 Το Σκηνίδιο της παρεγκεφαλίδας Το σκηνίδιο χωρίζει την κρανιακή κοιλότητα σε υπερσκηνίδιο διαμέρισμα (που περιέχει τον πρόσθιο και το μέσο κρανιακό βόθρο) και σε υποσκηνίδιο διαμέρισμα (που περιέχει τον οπίσθιο βόθρο).ο μέσος εγκέφαλος, που συνδέει τα εγκεφαλικά ημισφαίρια με τη γέφυρα και τον προμήκη, διέρχεται από το μεγάλο άνοιγμα του σκηνιδίου, που είναι γνωστό ως σχισμή του σκηνιδίου. Το κοινό κινητικό νεύρο (3 η συζυγία) πορεύεται στα χείλη της σχισμής του σκηνιδίου και μπορεί να συμπιεστεί σε περίπτωση πλάγιου εγκολεασμού που συνήθως συμβαίνει σε υπερσκηνίδιες χωροκατακτητικές βλάβες ή οίδημα (Εικ. 2.9). Εικ Η σχισμή του σκηνιδίου της παρεγκεφαλίδας. Αναγνωρίζονται το κοινό κινητικό νεύρο, η οπίσθια εγκεφαλική αρτηρία και ο μέσος εγκέφαλος, ανατομικά στοιχεία τα οποία υφίστανται συμπίεση σε περίπτωση εγκολεασμού στη σχισμή του σκηνιδίου 29

30 Στην επιφάνεια της 3 ης συζυγίας πορεύονται παρασυμπαθητικές ίνες που προκαλούν μύση της κόρης του οφθαλμού. Συμπίεση των ινών αυτών σε περιπτώσεις εγκολεασμού προκαλεί ιριδοπληγία και μυδρίαση, λόγω της υπερίσχυσης της ανταγωνιστικής δράσης του συμπαθητικού. Η περαιτέρω πίεση της 3 ης συζυγίας έχει ως αποτέλεσμα την πλήρη παράλυση του κοινού κινητικού νεύρου και απόκλιση του οφθαλμού προς τα κάτω και έξω. Το τμήμα του εγκεφάλου που προβάλλει δια της σχισμής του σκηνιδίου είναι ένα τμήμα της ιπποκάμπειας έλικας του κροταφικού λοβού, γνωστό ως άγκιστρο. Ο εγκολεασμός του αγκίστρου προκαλεί πίεση της φλοιονωτιαίας οδού (πυραμιδικής) στην περιοχή του μέσου εγκεφάλου. Η κινητική οδός χιάζεται στον προμήκη, περίπου στο ύψος του μείζονος τρήματος και γι αυτό ο εγκολεασμός προκαλεί αδυναμία στο αντίθετο ημιμόριο του σώματος. Η μυδρίαση σύστοιχα με τη βλάβη που συνδυάζεται με ημιπάρεση ή ημιπληγία στην αντίθετη πλευρά αποτελεί το κλασικό σύνδρομο του εγκολεασμού του σκηνιδίου. Ως εκ τούτου, ένα ενδοκρανιακό αιμάτωμα είναι πιθανότερο να εντοπίζεται στην πλευρά που εκδηλώνεται η μυδρίαση, χωρίς όμως αυτό να συμβαίνει πάντοτε. Σπάνια, η χωροκατακτητική βλάβη μπορεί να απωθεί την αντίθετη πλευρά του μέσου εγκεφάλου πάνω στο χείλος του σκηνιδίου προκαλώντας ημιπληγία και μυδρίαση στην ίδια πλευρά με το αιμάτωμα (Σύνδρομο Kernohan)(22). 30

31 2.3. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ Γενικά Ο εγκέφαλος συνιστά το φυλογενετικά επιγενώς αναπτυχθέν τμήμα του κεντρικού νευρικού συστήματος και συγκεκριμένα του κεφαλικού άκρου του μυελικού νευρικού σωλήνα. Επιπλέον, αποτελεί το θέση όπου εδράζονται τα κινητικά και αισθητικά κέντρα και τα κέντρα συνειρμού των παραστάσεων (φλοιώδη κέντρα). Ανάλογα κινητικά και αισθητικά κέντρα βρίσκονται και στο νωτιαίο μυελό, υπόκεινται όμως στον έλεγχο των ανώτερων αντίστοιχων εγκεφαλικών κέντρων, τα οποία δρουν ως κεντρικοί ρυθμιστές της κινητικότητας και της αισθητικότητας. Επιπλέον, και ιδιαίτερα στον άνθρωπο, έχουν αναπτυχθεί και τα λεγόμενα ψυχικά κέντρα ή κέντρα συνειρμού των παραστάσεων. Τα στοιχεία του εγκεφάλου τα υπεύθυνα για τις λειτουργίες της κίνησης και της αίσθησης είναι δύο ειδών, τα νευρικά κύτταρα και οι νευρικές ίνες. Τα νευρικά κύτταρα στην περιοχή του εγκεφαλικού στελέχους βρίσκονται διατεταγμένα έτσι ώστε να σχηματίζουν ομάδες φαιού χρώματος (φαιά ουσία), καλούνται δε πυρήνες του εγκεφάλου (Εικ.2.10), ενώ οι νευρικές ίνες διατάσσονται περιφερικά σε ομάδες υπό μορφή δεσμίδων, οι οποίες έχουν συγκεκριμένη πορεία και περιβάλλονται συνήθως από έλυτρο μυελίνης. Το έλυτρο αυτό προσδίδει το χαρακτηριστικό λευκό χρώμα και συνιστά τη λευκή ουσία του στελέχους. Στο νωτιαίο μυελό η λευκή ουσία βρίσκεται περιφερικά ενώ η φαιά ουσία κεντρικά. Στο στέλεχος του εγκεφάλου την κύρια μάζα σχηματίζει η λευκή ουσία, εντός της οποίας βρίσκονται νησίδες φαιάς ουσίας, οι προαναφερθέντες πυρήνες. Στα εγκεφαλικά ημισφαίρια και την παρεγκεφαλίδα, λόγω της μετατόπισης των κέντρων προς την περιφέρεια, η φαιά ουσία καταλαμβάνει το περιφερικό τμήμα των ημισφαιρίων δίκην φλοιού (φλοιός του εγκεφάλου) ενώ η λευκή ουσία βρίσκεται στο κέντρο (Εικ. 2.11). Η διάταξη των νευρικών κυττάρων στο φλοιό καταλαμβάνει ικανή έκταση τόσο σε επιφάνεια όσο και σε βάθος, καθότι τα κύτταρα βρίσκονται διατεταγμένα σε έξι στιβάδες από έξω προς τα έσω. Υπολογίζεται ότι ο αριθμός των νευρώνων του φλοιού ανέρχεται περίπου στα 14 δισεκατομμύρια. 31

32 Εικ Η διάταξη των πυρήνων της φαιάς ουσίας στο κέντρο του στελέχους (ροζ απόχρωση). Στην περιφέρεια βρίσκεται η λευκή ουσία. Στα εγκεφαλικά ημισφαίρια και την παρεγκεφαλίδα η διάταξη είναι αντίστροφα, με την φαιά ουσία να καταλαμβάνει την περιφέρεια. 32

33 Εικ Η διάταξη της λευκής ουσίας στο κέντρο των εγκεφαλικών ημισφαιρίων και της φαιάς στην περιφέρεια, σε αντίθεση με την αντίστοιχη διάταξη της εικόνας

34 Τα νευρικά κύτταρα του φλοιού σχηματίζουν κατά περιοχές αθροίσματα (κέντρα), καθένα από τα οποία έχει ειδική λειτουργία. Τα κέντρα αυτά προϊστανται των λειτουργιών των υποκείμενων υποφλοιωδών κέντρων, των καλούμενων πυρήνων. Υπάρχουν ανώτερα κέντρα τα οποία προϊστανται των κινητικών λειτουργιών, άλλα τα οποία ελέγχουν τις αισθητικές λειτουργίες καθώς και συνδετικά κέντρα. Η λειτουργική αλληλεξάρτηση μεταξύ φλοιωδών και υποφλοιωδών κέντρων δεν είναι μονόδρομη αλλά αμφίδρομη, με την έννοια της αμφίδρομης κατεύθυνσης των νευρικών διεγέρσεων τόσο από το φλοιό προς την υποφλοιώδη περιοχή όσο και αντίστροφα. Συμπερασματικά, οι δύο βασικές λειτουργίες του νευρικού συστήματος, οι κινητικές και οι αισθητικές, αποτελούν σύνθετες λειτουργίες που επιτελούνται από μια πλειάδα κέντρων αλληλοεξαρτούμενων και αλληλοεπηρεαζόμενων, κάποια από τα οποία εδράζονται στη φαιά ουσία των εγκεφαλικών ημισφαιρίων (φλοιώδη), κάποια στους πυρήνες των ημισφαιρίων (υποφλοιώδη) και κάποια στην παρεγκεφαλίδα, ενώ υπάρχουν και κατώτερα κέντρα που βρίσκονται στο στέλεχος του εγκεφάλου και το νωτιαίο μυελό (νωτιαία κέντρα). Μεταξύ κινητικών και αισθητικών κέντρων υπάρχουν πολύπλοκες και σύνθετες συνδέσεις σε διάφορα επίπεδα. Ως εκ τούτου ο οργανισμός, αναλόγως των ερεθισμάτων που δέχεται σχετικά με τις μεταβολές του εξωτερικού και του εσωτερικού περιβάλλοντος, αντιδρά με ρύθμιση της έντασης της λειτουργίας των οργάνων μέσω της έκκρισης ουσιών, της συστολής/ διαστολής των λείων μυικών ινών των σπλάγχνων ή των αγγείων, της λειτουργίας των ενεργητικών κινήσεων, δημιουργώντας ένα κύκλο διεγέρσεων τόσο κεντρομόλων όσο και φυγόκεντρων. Ο αέναος αυτός κύκλος των διεγέρσεων επιτελείται μέσω της πολύπλοκης συνέργιας των διαφόρων τμημάτων του κεντρικού νευρικού συστήματος και των αισθητικών και κινητικών κέντρων. Προς τα ανωτέρω συστήματα βρίσκονται στενά συνδεδεμένα διάφορα κέντρα του κεντρικού νευρικού συστήματος τα οποία ελέγχουν τη λειτουργία των ενδοκρινών αδένων αλλά και που,ταυτόχρονα, επηρεάζονται από αυτούς, ενώ ορισμένα άλλα κέντρα, τα καλούμενα ψυχικά, παρεμβαίνουν επηρεάζοντας το βαθμό λειτουργίας και δραστηριότητας των φλοιωδών/ υποφλοιωδών κέντρων και των ενδοκρινών αδένων, από τους οποίους ενδοκρινείς αδένες με τη σειρά τους επηρεάζονται και αυτά. 34

35 Στον εγκέφαλο υπάρχουν φλοιώδη κινητικά κέντρα που ελέγχουν τις ενσυνείδητες κινήσεις καθώς και άλλα κέντρα που αποτελούν τη θέση εκπομπής ερεθισμάτων για τις μη-εκούσιες κινήσεις(φλοιώδη ερεθίσματα του αυτόνομου νευρικού συστήματος). Υποφλοιώδη κινητικά κέντρα ελέγχουν τον τόνο των μυικών ινών εκπέμποντας τα ανάλογα ειδικά ερεθίσματα, ενώ παρεγκεφαλιδικά κινητικά κέντρα συντελούν στη ρύθμιση των συνδυασμένων κινήσεων, συγχρονίζοντας το βαθμό συστολής των εκάστοτε αγωνιστών μυών με το βαθμό αναστολής του τόνου των ανταγωνιστών μυών, ώστε οι επιτελούμενες κινήσεις να είναι ομαλές και αρμονικές. Η κίνηση π.χ. ενός μέλους δεν είναι το αποτέλεσμα της σύσπασης ενός μυός ή μιας ομάδας μυών, αλλά η συνισταμένη της σύσπασης σε διαφορετικό βαθμό διαφόρων ομάδων μυών με ταυτόχρονη αναστολή ή μείωση του τόνου των ανταγωνιστικών μυικών ομάδων, ώστε να επιτυγχάνεται αρμονικός ρυθμός κινήσεων. Τελικά, τα νωτιαία κινητικά κέντρα διαβιβάζουν τα φλοιώδη, υποφλοιώδη και παρεγκεφαλιδικά ερεθίσματα στα περιφερικά νεύρα, τα οποία νευρώνουν τις αντίστοιχες ομάδες μυών ενώ επιπλέον, τα ίδια περιφερικά νεύρα συνιστούν τις οδούς μεταβίβασης των ερεθισμάτων στα αντίστοιχα τμήματα του αυτόνομου νευρικού συστήματος, τα οποία ρυθμίζουν την κινητικότητα των σπλάγχνων και το βαθμό έκκρισης των αδενικών κυττάρων. Τα κατώτερα αισθητικά κέντρα εδράζονται στο νωτιαίο μυελό και το εγκεφαλικό στέλεχος και δέχονται ερεθίσματα από το δέρμα και τα όργανα του κινητικού συστήματος τα οποία διαβιβάζουν στα ανώτερα αισθητικά κέντρα του στελέχους, δεχόμενα ερεθίσματα και από τα λοιπά αισθητήρια όργανα. Τα ερεθίσματα αυτά διαβιβάζονται στα φλοιώδη και υποφλοιώδη αισθητικά κέντρα της όρασης, της ακοής, της γεύσης και της όσφρησης. Συνεπώς, η γενική λειτουργία της υποδοχής των εξωτερικών ερεθισμάτων μέσω των αισθητηρίων οργάνων συντελείται στο φλοιό του εγκεφάλου, ούτως ώστε να επιτυγχάνεται η επικοινωνία του ατόμου με το εξωτερικό περιβάλλον (24). 35

36 Ο Φλοιός του Εγκεφάλου Ο φλοιός του εγκεφάλου παρουσιάζει τη μεγαλύτερή του εξέλιξη στον άνθρωπο. Χάρη στις αναδιπλώσεις που εμφανίζει η συνολική του επιφάνεια φθάνει τα cm 2, ενώ το πάχος του κυμαίνεται από 0,2-0,5 cm και ο όγκος του είναι περίπου 600 cm 3. Ο αριθμός των νευρώνων που περιέχει ανέρχεται περίπου στα 14 δισεκατομμύρια, όπως έχει ήδη αναφερθεί, ενώ οι νευρικές ίνες- προσαγωγές και απαγωγές- δια μέσου των οποίων ο φλοιός συνδέεται με τα κατώτερα τμήματα του κεντρικού νευρικού συστήματος είναι περίπου 2x10 8. Ο φλοιός εμφανίζει στα περισσότερα τμήματά του μια χαρακτηριστική διάταξη των νευρώνων και των νευρικών ινών σε έξι στιβάδες (αριθμοί I-VI από τα έξω προς τα έσω) οι οποίες ξεχωρίζουν σαφώς ήδη από τον έκτο εμβρυικό μήνα (Εικ. 2.12). Τα τμήματα του φλοιού που παρουσιάζουν τη διάταξη αυτή χαρακτηρίζονται ως νεοφλοιός και αντιστοιχούν στα 90% περίπου της φλοιικής επιφάνειας. Το υπόλοιπο τμήμα, με λιγότερες στιβάδες (συνήθως 3-5) χαρακτηρίζεται γενικά ως παλαιοφλοιός και βρίσκεται σε διάφορες περιοχές του ρινικού εγκεφάλου και προπαντός στον ιππόκαμπο. Οι έξι κλασικές στιβάδες του φλοιού είναι οι ακόλουθες: 1.- Η μοριώδης στιβάδα (Ι): Αυτή αποτελείται κυρίως από νευρικές ίνες που φέρονται οριζόντια, δηλαδή παράλληλα με την επιφάνεια του φλοιού, και είναι κατά μεγάλο μέρος απολήξεις των κορυφαίων δενδριτών των πυραμοειδών κυττάρων των στιβάδων ΙΙ-ΙV καθώς και δενδριτών των ατρακτοειδών κυττάρων της στιβάδας VI. Η μοριώδης στιβάδα περιέχει επίσης ορισμένες προσαγωγές απολήξεις από άλλους εγκεφαλικούς νευρώνες καθώς και ελάχιστα νευρικά κύτταρα (οριζόντια κύτταρα του Cajal). 2.- Η έξω κοκκώδης στιβάδα (ΙΙ): Σ αυτήν εμφανίζονται πολυάριθμοι μικροί νευρώνες- πολλοί από αυτούς με πυραμοειδή τύπο- των οποίων οι δενδρίτες απολήγουν στην ίδια στιβάδα ή στη στιβάδα Ι. Οι νευρίτες τους προβάλλουν κυρίως προς τις στιβάδες V και VI και μόνο ελάχιστοι προωθούνται έξω από το φλοιό. 3.- Η έξω πυραμοειδής στιβάδα (ΙΙΙ): Η στιβάδα αυτή μοιάζει με τη ΙΙ αλλά τα πυραμοειδή κύτταρα είναι κάπως μεγαλύτερα. Οι δενδρίτες τους καταλήγουν στις στιβάδες Ι-ΙΙΙ ενώ οι νευράξονες καταλήγουν άλλοι στους νευρώνες των στιβάδων V και VI, πολλοί όμως εγκαταλείπουν το φλοιό και προβάλλουν προς άλλες περιοχές του κεντρικού νευρικού συστήματος. 36

37 Εικ Οι έξι κλασικές στιβάδες του φλοιού του εγκεφάλου. Οι στιβάδες αυτές δεν είναι παντού εξίσου ανεπτυγμένες, έτσι ανάλογα με τις υπάρχουσες διαφορές διακρίνονται 5 διαφορετικοί τύποι νεοφλοιού. 37

38 Εικ Οι έξι στιβάδες και η σχετική καθ ύψος έκταση που καταλαμβάνουν στις περιοχές του αισθητικού, του συνειρμικού και του κινητικού φλοιού, αντίστοιχα. Είναι εμφανής η υπολειμματική ανάπτυξη της στιβάδας IV στην ανατομική περιοχή του κινητικού φλοιού του εγκεφάλου. 38

39 4.- Η έσω κοκκώδης στιβάδα (IV): Αυτή αποτελείται από πολλές οριζόντιες ίνες ποικίλης προελεύσεως (μεταξύ άλλων και από το θάλαμο) και πολλά μικρά αστεροειδή ή κοκκοειδή κύτταρα με δενδρίτες που εξαπλώνονται κυρίως στην ίδια στιβάδα και νευρίτες που προβάλλουν στις υπόλοιπες πέντε στιβάδες. Η στιβάδα IV περιέχει λίγα μόνο πυραμοειδή κύτταρα και δεν είναι καθόλου αναπτυγμένη στον κινητικό φλοιό (Εικ. 2.13). 5.- Η έσω πυραμοειδής στιβάδα (V): Αυτή χαρακτηρίζεται από την παρουσία μεσαίων και γιγαντιαίων πυραμοειδών κυττάρων (Betz), τα οποία απαντούν κυρίως στον κινητικό φλοιό. Οι κορυφαίοι δενδρίτες των πυραμοειδών κυττάρων της στιβάδας αυτής φτάνουν στη στιβάδα Ι ενώ οι βασικοί απλώνονται αποκλειστικά στη στιβάδα V. Οι νευρίτες τους προβάλλουν εξωφλοιικά, εμφανίζουν όμως και βραχύτερους παράπλευρους κλάδους που διανέμονται στις στιβάδες Ι-ΙΙΙ. 6.- Η στιβάδα των ατρακτοειδών κυττάρων (VI): Εδώ τον κύριο πληθυσμό αποτελούν τα ατρακτοειδή κύτταρα τα οποία έχουν κυρίως βραχείς δενδρίτες αλλά και μερικούς μακριότερους που καταλήγουν σε άλλες στιβάδες. Οι νευρίτες τους καταλήγουν επίσης σε άλλες στιβάδες του φλοιού ή προβάλλουν δια μέσου της λευκής ουσίας προς διάφορα σημεία του κεντρικού νευρικού συστήματος. Οι νευρώνες του φλοιού παρουσιάζουν απαγωγές και προσαγωγές συνδέσεις, τόσο ενδοφλοιικές όσο και εξωφλοιικές. Απαγωγές ώσεις από το φλοιό προωθούνται δια μέσου: 1.- Των προβλητικών ινών προς υποφλοιώδεις περιοχές (γέφυρα, θάλαμο, προμήκη μυελό, νωτιαίο μυελό κτλ.). 2.- Των συνδετικών ινών προς άλλες περιοχές του φλοιού του ίδιου ημισφαιρίου. 3.- Των συνδεσμικών ινών, οι οποίες οδεύουν προς το αντίθετο ημισφαίριο, κυρίως δια μέσου του μεσολοβίου. Προσαγωγές ώσεις φθάνουν στο φλοιό: 1.- Από άλλα σημεία του φλοιού του ίδιου ή του άλλου ημισφαιρίου δια μέσου των συνδετικών και των συνδεσμικών ινών. 2.- Από το θάλαμο (θαλαμοφλοιώδεις). 3.- Από το δικτυωτό σχηματισμό περνώντας από το θάλαμο χωρίς διακοπή. 39

40 Τελικά, το αποτέλεσμα μιας ορισμένης συνολικής εισόδου ώσεων σε μια φλοιική περιοχή είναι να παραχθεί μια αντίστοιχη έξοδος ώσεων η οποία θα αποτελεί ακριβώς μια συνισταμένη απάντηση στο σύνολο των στοιχείων της εισόδου. Όλη η ενδιάμεση εξεργασία που παρεμβάλλεται μέχρις ότου παραχθεί αυτή η έξοδος ώσεων αποτελεί την ολοκλήρωση της αρχικής εισόδου-πληροφορίας. Πρέπει να τονισθεί εδώ ότι παρόλη τη συρροή πολλών σχετικών πειραματικών δεδομένων από πολύπλοκες και πολύ εξειδικευμένες νευροφυσιολογικές έρευνες δεν έχει επιτευχθεί ακόμη η τελική ουσιαστική διευκρίνιση και επεξήγηση των λεπτομερειών του τρόπου λειτουργίας του εγκεφαλικού φλοιού Ο Δικτυωτός Σχηματισμός Το σημαντικότατο αυτό συγκρότημα του κεντρικού νευρικού συστήματος εκτείνεται σε όλο το μήκος του στελέχους του εγκεφάλου από τα όρια μεταξύ προμήκους και νωτιαίου μυελού μέχρι τα οπίσθια όρια του υποθαλάμου, διατρέχει δηλαδή τον προμήκη μυελό, τη γέφυρα και το μέσο εγκέφαλο κοιλιακά της τέταρτης κοιλίας και του υδραγωγού του Sylvius. Ο δικτυωτός σχηματισμός αποτελείται από ένα πλέγμα νευρώνων το οποίο είναι αλλού αραιότερο και αλλού πυκνότερο ούτως ώστε να σχηματίζει μικρούς ή μεγαλύτερους πυρήνες. Οι λειτουργικά σημαντικότεροι πυρήνες του δικτυωτού σχηματισμού είναι: 1.- Ο πλάγιος ή έξω δικτυωτός πυρήνας ο οποίος παίζει ρόλο διάμεσου σταθμού στις ώσεις που διαβιβάζονται τόσο από το νωτιαίο μυελό όσο και από τον κινητικό φλοιό προς την παρεγκεφαλίδα. 2.- Ο πρόσθιος και ο οπίσθιος δικτυωτός πυρήνας της γέφυρας. 3.- Ο παράμεσος δικτυωτός πυρήνας, ο οποίος και αυτός διαβιβάζει ώσεις από το νωτιαίο μυελό και το φλοιό του εγκεφάλου προς την παρεγκεφαλίδα. 4.- Ο γιγαντοκυτταρικός δικτυωτός πυρήνας του προμήκους. Πρέπει να σημειωθεί ότι, υπό ευρύτερη έννοια, στο δικτυωτό σχηματισμό μπορούν να υπαχθούν και οι περισσότεροι μεγάλοι πυρήνες που υπάρχουν στην περιοχή αυτή και οι οποίοι συσχετίζονται με τα βασικά γάγγλια, π.χ. το υποθαλάμιο σώμα του Luys, η μέλαινα ουσία του, ο ερυθρός πυρήνας, ο έξω αιθουσαίος πυρήνας κτλ. 40

41 Ο δικτυωτός σχηματισμός δέχεται ώσεις (Εικ. 2.14): 1.- Από τις ανιούσες αισθητικές οδούς καθώς και από ίνες οι οποίες προέρχονται από ορισμένα αισθητήρια όργανα (οφθαλμός, στατικοακουστικό όργανο κτλ.). 2.- Απευθείας από διάφορες κινητικές και αισθητικές περιοχές του φλοιού (π.χ. πρόσθια και οπίσθια κεντρική έλικα). 3.- Από την έλικα του προσαγωγίου, τον ιππόκαμπο, τον αμυγδαλοειδή πυρήνα, τα βασικά γάγγλια, τον οπτικό θάλαμο και τον υποθάλαμο. 4.- Από τον πρόσθιο λοβό της παρεγκεφαλίδας. Ο δικτυωτός σχηματισμός στέλνει ώσεις (Εικ. 2.14): 1.- Προς τον ερυθρό πυρήνα, τη μέλαινα ουσία και το τετράδυμο 2.- Προς ολόκληρο το φλοιό του εγκεφάλου, εν μέρει διαμέσου του οπτικού θαλάμου και εν μέρει διαμέσου του υποθαλάμου και της έσω κάψας. 3.- Προς την παρεγκεφαλίδα. 4.- Προς το νωτιαίο μυελό. Ο δικτυωτός σχηματισμός παίζει ρόλο στην επεξεργασία και στη διαβίβαση πληροφοριών όχι μόνο των ανιουσών-αισθητικών πληροφοριών αλλά και των κατιουσών-κινητικών εντολών. Έτσι μπορεί ο σχηματισμός αυτός να διαιρεθεί λειτουργικά σε αισθητικό και σε κινητικό τμήμα, τα οποία όμως προφανώς εμφανίζουν μεγάλη αμοιβαία εξάρτηση. Η λειτουργική σημασία του ανιόντοςαισθητικού τμήματος του δικτυωτού σχηματισμού σχετίζεται με το φαινόμενο της εγρήγορσης και της αφύπνισης και θα συζητηθεί εκτενέστερα στη συνέχεια. Η κινητική μοίρα του δικτυωτού σχηματισμού μπορεί να διαιρεθεί σε μια οδωτική και σε μια ανασταλτική περιοχή, οι οποίες ανατομικά εμφανίζουν μερική αλληλοϋπερκάλυψη. Η διέγερση της οδωτικής περιοχής προκαλεί διάχυτη αύξηση του μυικού τόνου, κυρίως στους εκτείνοντες μύες, ενώ η διέγερση της ανασταλτικής περιοχής προκαλεί αντίστοιχα γενική ελάττωση του μυικού τόνου. Οι δύο αυτές περιοχές του δικτυωτού σχηματισμού βρίσκονται φυσιολογικά σε συνεχή ανταγωνισμό. Πρέπει να σημειωθεί ότι διέγερση της οδωτικής περιοχής του δικτυωτού σχηματισμού συνοδεύεται συνήθως και με αντίδραση αφυπνίσεως του φλοιού καθώς και με άλλοτε άλλης έκτασης διέγερση της συμπαθητικής μοίρας του φυτικού νευρικού συστήματος. Είναι επομένως φανερό ότι από την οδωτική περιοχή εκπορεύονται ώσεις όχι μόνο κατιούσες αλλά και ανιούσες (25). 41