Παρουσίαση περιστατικού Πνευμονική εμβολή. Ρέκλου Ανδρομάχη Ειδικευόμενη Παθολογίας Β Προπ. Παθολογική κλινική Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Παρουσίαση περιστατικού Πνευμονική εμβολή. Ρέκλου Ανδρομάχη Ειδικευόμενη Παθολογίας Β Προπ. Παθολογική κλινική Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο"

Αελλαι Κουρμούλης
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Παρουσίαση περιστατικού Πνευμονική εμβολή Ρέκλου Ανδρομάχη Ειδικευόμενη Παθολογίας Β Προπ. Παθολογική κλινική Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο

2 Παρούσα νόσος Ασθενής ηλικίας 48 ετών προσήλθε σε μέρα γενικής εφημερίας αιτιώμενος: δύσπνοια αιφνίδιας εμφάνισης κατά τη βάδιση από 6ώρου ταχύπνοια ταχυκαρδία αίσθημα βάρους στην προκάρδια χώρα οίδημα δεξιάς γαστροκνημίας από 3ημέρου

κατά τη βάδιση από 6ώρου ταχύπνοια ταχυκαρδία αίσθημα

3 Κλινική εξέταση: ΑΠ:160/90mmHg, σφύξεις:100/min, SpO2:93%, Θ:36ºC Ακρόαση πνευμόνων: φυσιολογική S1-S2: ευκρινείς - ρυθμικοί, ταχείς Κοιλιά: μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη Ήπαρ: (-), σπλήνας: (-) Εντερικοί ήχοι: παρόντες Δεξιά γαστροκνημία οιδηματώδης & επώδυνη Περιφερικές σφύξεις: ψηλαφητές ΗΚΓ: SR, S1Q3T3

ευπίεστη, ανώδυνη Ήπαρ: (-), σπλήνας: (-) Εντερικοί ήχοι: παρόντες Δεξιά

4 ΗΚΓ: S1 Q3 T3

5 Ατομικό αναμνηστικό: παχυσαρκία Κληρονομικό αναμνηστικό: ελεύθερο Φαρμακευτική αγωγή:

6 Εργαστηριακές εξετάσεις:

7 Κατάσταση οξεοβασικής ισορροπίας: * χωρίς οξυγόνο

8 Απεικονιστικές εξετάσεις: Α/α θώρακος: ικανοποιητική ακτινοδιαφάνεια πνευμόνων Υπερηχοκαρδιογράφημα: LV: καλή λειτουργία & συσπαστικότητα RA: διατεταμένος & στη διαστολή πιέζει τον ΑΡ κόλπο RV: στα ανώτερα φυσιολογικά όρια Πνευμονική αρτηρία και διχασμός χωρίς εμφανή παρουσία θρόμβου PASP:43mmHg

διατεταμένος & στη διαστολή πιέζει τον ΑΡ κόλπο RV: στα ανώτερα

10 Λόγω μη δυνατότητας διενέργειας spiral CT, το επόμενο βήμα ήταν το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης πνευμόνων με τα παρακάτω ευρήματα: στο ΔΕ πνεύμονα δεν απεικονίζεται ολόκληρος ο άνω λοβός & επιπρόσθετα παρατηρούνται μικρά υποτμηματικά ελλείμματα πλήρωσης στα βασικά τμήματα στον ΑΡ πνεύμονα παρατηρούνται μικρά υποτιμητικά ελλείμματα πλήρωσης στο πρόσθιο & οπίσθιο τμήμα του άνω λοβού υψηλή πιθανότητα ύπαρξης πνευμονικής εμβολής

μικρά υποτμηματικά ελλείμματα πλήρωσης στα βασικά τμήματα στον ΑΡ πνεύμονα παρατηρούνται μικρά υποτιμητικά

11 Με βάση τα προαναφερθέντα και συνεκτιμώντας τα υπόλοιπα κλινικοεργαστηριακά δεδομένα: πιθανή διάγνωση πνευμονική εμβολή

12 Άλλες απεικονιστικές εξετάσεις: Triplex ΔΕ κάτω άκρου: μείζων σαφηνής φλέβα βατή με ικανοποιητική ροή ελάσσων σαφηνής φλέβα βατή θρόμβωση από το άπω άκρο της επιπολής μηριαίας φλέβας, της ιγνυακής & της γαστροκνημίας υπερηχογενή στοιχεία & εικόνα συμβατή με θρόμβο περίπουμιαςεβδομάδας Αξονική τομογραφία κοιλίας: φυσιολογικά ευρήματα

μηριαίας φλέβας, της ιγνυακής & της γαστροκνημίας υπερηχογενή στοιχεία & εικόνα

14 Θεωρητική προσέγγιση: πνευμονική εμβολή (ΠΕ) κλινική εκδήλωση που οφείλεται στην παρεμπόδιση της αιμάτωσης μιας περιοχής του πνεύμονα μετά από απόφραξη της πνευμονικής αρτηρίας ή κλάδων της από ενδοαγγειακό θρόμβο η ΠΕ με την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση (DVT) αποτελούν εκδηλώσεις της ίδιας πολυπαραγοντικής αγγειακής νόσου της φλεβικής θρομβοεμβολής στις περισσότερες περιπτώσεις η ΠΕ είναι συνέπεια της DVT

ενδοαγγειακό θρόμβο η ΠΕ με την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση (DVT) αποτελούν εκδηλώσεις της ίδιας

15 μεταξύ ατόμων με πρόσφατη DVT περίπου το 50% παρουσιάζουν ΠΕ στο σπινθ/μα (κλινικά ασυμπτωματική) στο 70% των ατόμων με ΠΕ αποδεικνύεται παρουσία DVT (εάν χρησιμοποιηθούν ευαίσθητες διαγνωστικές μέθοδοι) υποτροπιάζοντα επεισόδια ΠΕ εκδηλώνονται στο 60% των ατόμων μετά από επεισόδιο ΠΕ & στο 20% μετά από DVT η ετήσια επίπτωση της ΠΕ εκτιμάται σε περιπτώσεις ανά άτομα το ποσοστό θνησιμότητας από ΠΕ κυμαίνεται από 7-11% εντός 2 εβδομάδων από τη διάγνωση

εκδηλώνονται στο 60% των ατόμων μετά από επεισόδιο ΠΕ & στο 20% μετά από DVT η ετήσια επίπτωση της ΠΕ εκτιμάται σε

16 Προδιαθεσικοί παράγοντες θρομβοεμβολικής νόσου:

17 Προδιαθεσικοί παράγοντες θρομβοεμβολικής νόσου: ΗΠΕ& η DVT αποτελούν κλινικές εκδηλώσεις της θρομβοεμβολικής νόσου και έχουν τους ίδιους προδιαθεσικούς παράγοντες

18 Κλινική εικόνα πνευμονικής εμβολής:

19 Διαστρωμάτωση κινδύνου:

20 Κατηγοριοποίηση ασθενών: υψηλού κινδύνου: αιμοδυναμική αστάθεια & καταπληξία μέτριου κινδύνου: απουσία αιμοδυναμικής αστάθειας ή καταπληξίας, αλλά με στοιχεία δυσλειτουργίας δεξιάς κοιλίας ή/και αύξηση δεικτών μυοκαρδιακής βλάβης χαμηλού κινδύνου: χωρίς κάποιο από τα παραπάνω στοιχεία

καταπληξίας, αλλά με στοιχεία δυσλειτουργίας δεξιάς κοιλίας ή/και

21 Αλγόριθμος διάγνωσης-άντιμετώπισης:

22 Αλγόριθμος διάγνωσης - αντιμετώπισης:

24 Αντιμετώπιση-ασθενείς υψηλού κινδύνου: αιμοδυναμική υποστήριξη (χορήγηση ινότροπων) προσεκτική χορήγηση υγρών χορήγηση Ο2 θρομβόλυση στρεπτοκινάση (δόση εφόδου ιυ σε 30min,κατόπιν iu σε 12-24hr oυροκινάση (δόση εφόδου 4400iu/kg σε 10min, κατόπιν 4400iu/kg/hr σε 12-24hr αλτεπλάση (έγχυση 100mg σε 2 hr, τα πρώτα 10mg με bolus χορήγηση) μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (bolus έγχυση 80ui/kg,μετά 18iu/kg/h) σε περίπτωση απόλυτης αντένδειξης θρομβόλυσης ή σε αποτυχία αυτής χειρουργική εμβολεκτομή ή κατακερμάτιση του εμβόλου μέσω καθετήρα

25 Αντιμετώπιση-ασθενείς μέτριου κινδύνου: Άμεση έναρξη αντιπηκτικής αγωγής ΗΧΜΒ ή μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (τουλάχιστον 5 ημέρες) Ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (VKA) μπορούν να αντικαταστήσουν την ηπαρίνη εφόσον επιτευχθούν τιμές INR:2-3 για 2 συνεχείς ημέρες

26 Νεότερα αντιπηκτικά Rivaroxaban ο 1 ος άμεσος αναστολέας του Fxa (per os) σε δοσολογία 15mg 2 για 3 εβδομάδες & στη συνέχεια 20mg 1 απεδείχθη εξίσου αποτελεσματικός στην άμεση αλλά & μακροπρόθεσμη θεραπεία τόσο της ΠΕ όσο & της DVT

27 Νεότερα αντιπηκτικά Dabigartan εκλεκτικός άμεσος αναστολέας της θρομβίνης σε δοσολογία 150mg 2 απεδείχθητοίδιοαποτελεσματική& ασφαλής με τον ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ για τη θεραπεία της θρομβοεμβολικής νόσου (ΠΕ ή DVT)

28 Φίλτρο κάτω κοίλης φλέβας: Η τοποθέτηση φίλτρου συνιστάται: σε πλήρη αντένδειξη αντιπηκτικής αγωγής (θρομβοπενία από ηπαρίνη) σε ασθενείς με επαναλαμβανόμενα επεισόδια ΠΕ παρά τη χορήγηση αντιπηκτικών Σε περίπτωση αντένδειξης άμεσης έναρξης της αντιπηκτικής αγωγής: τοποθέτηση προσωρινού φίλτρου και αφαίρεση του όταν είναι δυνατή η έναρξη αντιπηκτικής αγωγής

29 Μακροπρόθεσμη αντιμετώπιση: ασθενείς με αναστρέψιμο παράγοντα πρόκλησης της ΠΕ (1 ο επεισόδιο) λήψη VKA για 3 μήνες ασθενείς χωρίς παράγοντα πρόκλησης της ΠΕ (1 ο επεισόδιο) λήψη VKA για τουλάχιστον 3μήνες (ή επ α οριστον σε περίπτωση κινδύνου αιμορραγίας) ασθενείς χωρίς παράγοντα πρόκλησης της ΠΕ (2 ο επεισόδιο) λήψη VKA επ αόριστον ασθενείς με ΠΕ & κακοήθεια ΗΧΜΒ για 3-6 μήνες & στη συνέχεια ηπαρίνη ή VKA επ αόριστον

30 Στο περιστατικό μας: ασθενής μη υψηλού κινδύνου αδυναμία διενέργειας spiral CT (σύμφωνα με τον διαγνωστικό αλγόριθμο) σπινθηρογράφημα συνδυασμό με την κλινική εικόνα διάγνωση ελαστική περίδεση κάτω άκρου χορήγηση fundaparinux 10mg για 8 ημέρες χορήγηση ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ επίτευξη του INR στόχου την 7 η ημέρα & διακοπή της ηπαρίνης την 8 η

31 Μακροπρόθεσμη αγωγή: χορήγηση VKA τουλάχιστον για 6μήνες ο ασθενής παρουσιάζει: αντίσταση στην πρωτεΐνη C πρωτεΐνηs υπερομοκυστειναιμία Πιθανή νόσος Leiden πιθανή συνέχιση της αντιπηκτικής αγωγής επ αόριστον (αναμονή των αποτελεσμάτων του γονιδιακού ελέγχου) χορήγηση φυλλικού οξέος 5mg 1

32 μετά από 15ημέρες: γονιδιακός έλεγχος αιμόστασης-pcr PCR FII (C20210A) : φυσιολογικό PCR FV LEIDEN (GI691A) ετερόζυγος PCR MTHFR (C677T) FV LEIDEN MTHFR+ υπερομοκυστεϊναιμία+ φυλλικό θρομβοφιλική διάθεση αντιπηκτική αγωγή επ αόριστον & χορήγηση φυλλικού οξέος 5mg 1

Σχετικά έγγραφα

Πνευμονική Εμβολή. Έλενα Σολωμού Αιματολόγος Επίκουρη Καθηγήτρια Παθολογίας-Αιματολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Πατρών

Πνευμονική Εμβολή. Έλενα Σολωμού Αιματολόγος Επίκουρη Καθηγήτρια Παθολογίας-Αιματολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Πατρών Πνευμονική Εμβολή Έλενα Σολωμού Αιματολόγος Επίκουρη Καθηγήτρια Παθολογίας-Αιματολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Πατρών Πήξη αίματος Αιμόσταση: διακοπή της απώλειας αίματος Μηχανισμοί αιμόστασης : Αγγειοσύσπαση