ΙΑΤΡΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΠΑΤΡΩΝ. Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών. στις Κλινικές Κλινικοεργαστηριακές Ειδικότητες

Transcript

1 ΙΑΤΡΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΠΑΤΡΩΝ Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών στις Κλινικές Κλινικοεργαστηριακές Ειδικότητες Κλινική Αποκατάστασης Κακώσεων Νωτιαίου Μυελού και Ορθοπαιδική Κλινική Διευθυντής: Καθηγητής Ορθοπαιδικής κ. Η. Παναγιωτόπουλος ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΥΤΟΝΟΜΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΒΛΑΒΗ ΤΟΥ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ Διδακτορική Διατριβή του Ιατρού Αθανάσιου Κυριακίδη Ιατρός Φυσικής Ιατρικής & Αποκατάστασης Πάτρα, Ιανουάριος 2018

2 Τριμελής Συμβουλευτική Επιτροπή Παναγιωτόπουλος Ηλίας, Καθηγητής Ορθοπαιδικής (επιβλέπων) Χρόνη Ελισάβετ, Καθηγήτρια Νευρολογίας (μέλος) Κωνσταντίνου Δημήτριος, Καθηγητής Νευροχειρουργικής (μέλος) Επταμελής Συμβουλευτική Επιτροπή Παναγιωτόπουλος Ηλίας, Καθηγητής Ορθοπαιδικής Χρόνη Ελισάβετ, Καθηγήτρια Νευρολογίας Κωνσταντίνου Δημήτριος, Καθηγητής Νευροχειρουργικής Πολυχρονόπουλος Παναγιώτης Αναπληρωτής Καθηγητής Νευρολογίας Κωνσταντογιάννης Κωνσταντίνος, Αναπληρωτής Καθηγητής Νευροχειρουργικής Ελλούλ Ιωάννης, Αναπληρωτής Καθηγητής Νευρολογίας Παναγιωτόπουλος Βασίλειος, Επίκουρος Καθηγητής Νευροχειρουργικής 2

3 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Η ολοκλήρωση μιας διδακτορικής διατριβής είναι αποτέλεσμα συλλογικής προσπάθειας. Η παρούσα διατριβή εκπονήθηκε στην Πανεπιστημιακή κλινική αποκατάστασης κακώσεων νωτιαίου μυελού του Νοσοκομείου Πατρών και σε συνεργασία με το ίδρυμα καρδιαγγειακών επιστημών του Πανεπιστημίου του Μάντσεστερ. Ευχαριστώ θερμά τον καθηγητή κ. Παναγιωτόπουλο Ηλία που με την αμέριστη υποστήριξή του ξεπεράστηκαν όλα τα εμπόδια και μπήκαν τα θεμέλια που επέτρεψαν το σχεδιασμό και την εφαρμογή του πρώτου ερευνητικού πρωτοκόλλου της κλινικής. Ευχαριστώ επίσης θερμά την καθηγήτρια κ. Χρόνη Ελισάβετ η ερευνητική καθοδήγηση της οποίας ήταν καθοριστική καθόλη τη διάρκεια της διατριβής. Θα ήθελα τέλος να αφιερώσω την παρούσα διατριβή στο τρίτο μέλος της συμβουλευτικής επιτροπής, τον καθηγητή κ. Δημήτρη Κωνσταντίνου, του οποίου η αιφνίδια απώλεια λίγες μέρες πριν την παρουσίαση της διατριβής, μας βύθισε στη θλίψη. Θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τον αδελφικό φίλο και συνάδελφο Νεφρολόγο, Δημήτρη Πουλικάκο, που με τη διαρκή προσφορά γνώσης και εμπειρίας συνέβαλε καθοριστικά στην εκπόνηση της ερευνητικής μελέτης καθώς και τη σύζυγό μου και συνάδελφο Φυσίατρο, Αγγελική Γαλάτα, για τη συμπαράσταση της στην ολοκλήρωση της διατριβής. Πολύτιμη υπήρξε επίσης η συμβολή της εργοθεραπεύτριας Κατερίνας Μαρίνη, καθώς και του φυσικοθεραπευτή Κυριάκου Τσάβες, τόσο στην οργάνωση όσο και την εφαρμογή της μελέτης. 3

4 Επίσης, θα ήθελα να ευχαριστήσω τα μέλη της επταμελούς εξεταστικής επιτροπής, κ. Ελλούλ Ιωάννη, κ. Κωνσταντογιάννη Κωνσταντίνο, κ. Παναγιωτόπουλο Βασίλειο, κ. Πολυχρονόπουλο Παναγιώτη, και κ. Μέγα Παναγιώτη που δέχτηκαν να παρευρεθούν και να συμμετέχουν ενεργά στην υποστήριξη αυτής της διατριβής. Οφείλω τέλος ένα μεγάλο ευχαριστώ στην οικογένεια μου, καθώς και στην Αριστέα, στο Μείνω, τον Μπάμπη, τον Ρόλαντ, τον Χρήστο και άλλους φίλους με κάκωση νωτιαίου μυελού από τα οποίους εκτός από ερευνητικά δεδομένα, κυρίως άντλησα δύναμη ώστε να ολοκληρώσω αυτή την προσπάθεια. Αθανάσιος Ε. Κυριακίδης Ιατρός Φυσικής Ιατρικής & Αποκατάστασης 4

5 Δημοσιεύσεις που προέκυψαν από το υλικό της διατριβής: 1. Kyriakides AE, Poulikakos D, Galata A, Konstantinou D, Panagiotopoulos E, Chroni E. The effect of level of injury and physical activity on heart rate variability following spinal cord injury. The Journal of Spinal Cord Medicine. Oct 2017;20: Rapidi CA, Kyriakides A. People with Spinal Cord Injury in Greece. American journal of physical medicine & rehabilitation. Feb 2017;96:S Παρουσιάσεις σε συνέδρια στα πλαίσια της διατριβής: 3. A.E Kyriakides, E.Panagiotopoulos, E.Chroni. Spectral analysis of heart rate variability in paraplegics. Poster presentation in 11th World Congress of the International Society of Physical and Rehabilitation Medicine. Buenos Aires, Argentina. April 30 - May 4,

6 4. Α. Κυριακίδης, Α. Γαλάτα, Α. Τζάνος, Ε. Αντωνιάδου, Η. Παναγιωτόπουλος. Φασματική ανάλυση της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού σε άτομα με κάκωση νωτιαίου μυελού. Προφορική Ανακοίνωση στο 2 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Τμήματος Μελέτης και Αποκατάστασης Βλαβών Νωτιαίου Μυελού. Θεσσαλονίκη Νοεμβρίου A.Kyriakides. Τhe long term impact of autonomic dysreflexia on cardiovascular system. Oral presentation in 9th World Congress of the International Society of Physical and Rehabilitation Medicine. Berlin, Germany. June 19-23, A.Kyriakides. Different clinical presentations of autonomic dysreflexia and its acute and chronic consequences on the cardiovascular system. Oral presentation in 19th European Congress of Physical Medicine and Rehabilitation. Marseille, France. May 26-31,

7 ΕΠΕΞΗΓΗΣΕΙΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ ΚΝΜ = Κάκωση νωτιαίου μυελού ΑΝΣ = Αυτόνομο νευρικό σύστημα ΚΡ = Καρδιακός ρυθμός ΑΠ = Αρτηριακή πίεση ΙSNCSCI = International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury ASIA = American Spinal Injury Association AIS = ASIA Impairment Scale NM = Νωτιαίος μυελός ISCoS = International Spinal Cord Society ISAFSCI = International Standards to Document Remaining Autonomic Function after Spinal Cord Injury HDL = High density lipoprotein (υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνη) ΕΝΣ = Εγκεφαλονωτιαίο νευρικό σύστημα ΚΝΣ = Κεντρικό νευρικό σύστημα ΣΝΣ = Συμπαθητικό νευρικό σύστημα ΠΝΣ = Παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα ACh = Ακετυλοχολίνη 7

8 NE = Νορεπινεφρίνη COMT = Κατεχολ-ο-μεθυλ-τρανσφεράση (catehol-omethyl-tranferase) ΜΑΟ = Μοναμινική οξειδάση (monoamine oxidase) NTS = Πυρήνας μονήρους δεσμίδας (nucleus tractus solitarius) RVLM = Κεφαλικός έξω κοιλιακός πυρήνας του προμήκη (rostral ventrolateral medulla) RNMM = Κεφαλικός έσω κοιλιακός πυρήνας του προμήκη (rostral ventromedial medulla) RN = Ουραίοι πυρήνες ραφής (caudal raphe nuclei) PVN = Παρακοιλιακός πυρήνας του υποθαλάμου (paraventricular nucleus) Glu = Γλουταμινικό GABA = γ-αμινοβουτυρικό οξύ (γ-aminobutyric acid) 5-HT = Σεροτονίνη (5-hydroxytryptamine) Enk = Εγκεφαλίνη ΙML = Πλάγια φαιά στήλη camp = Κυκλική Μονοφωσφορική αδενοσίνη DMV = Ραχιαίος κινητικός πυρήνας (dorsal motor nucleus) AR = Αδρενεργικός υποδοχέας 8

9 machr = Μουσκαρινικός υποδοχέας P 2 X = Πουρινεpγικός υποδοχέας HCN = Hyperpolarized-activated cyclic nucleotide gated ΣΠΝ = Συμπαθητικοί προγαγγλιακοί νευρώνες ΣΑΠ = Συστολική αρτηριακή πίεση ΔΑΠ = Διαστολική αρτηριακή πίεση AΔ = Αυτόνομη δυσαντανακλαστικότητα (Autonomic Dysreflexia) ΣΔΑ = Συμπαθητική δερματική απάντηση (Sympathetic skin response- SSR) HRV = Μεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού (Heart rate variability) ΗΚΓ = Ηλεκτροκαρδιογράφημα VLF = Very low frequency LF = Low frequency HF = High frequency BMI = Δείκτης μάζας σώματος (Body Mass Index) ΗΜΓ = Ηλεκτρομυογράφος SD = Standard deviation 9

10 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΛΟΓΟΣ I. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ I.1 ΚΑΚΩΣΗ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ I.1.1 Γενικά Ι.1.2 Επιδημιολογία Ι.1.3 Εκτίμηση βλάβης Ι.1.4 Καρδιαγγειακή νόσος στην κάκωση νωτιαίου μυελού Ι.2 ΑΥΤΟΝΟΜΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Ι.2.1 Ανατομία-φυσιολογία Ι.2.2 Αυτόνομη νεύρωση του καρδιαγγειακού συστήματος Ι.2.3 Αντανακλαστικό των τασεοϋποδοχέων Ι.3 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ΣΤΙΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΟΔΟΥΣ ΤΟΥ ΑΥΤΟΝΟΜΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Ι.3.1 Απώλεια του υπερνωτιαίου ελέγχου Ι.3.2 Μειωμένη συμπαθητική δραστηριότητα κάτω από τη βλάβη 36 Ι.3.3 Μορφολογικές αλλαγές των συμπαθητικών νευρώνων Ι.3.4 Νευροπλαστικότητα εντός των νωτιαίων κυκλωμάτων Ι.3.5 Υπερδιεγερσιμότητα των α-αδρενεργικών υποδοχέων Ι.4 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΚΑΚΩΣΗ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ

11 Ι.4.1 Νευρογενές shock Ι.4.2 Διαταραχές του καρδιακού ρυθμού Ι.4.3 Διαταραχές της αρτηριακής πίεσης Ι.4.4 Αυτόνομη Δυσαντανακλαστικότητα Ι.4.5 Μειωμένη απόκριση στην άσκηση Ι.5 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΑΥΤΟΝΟΜΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΚΑΚΩΣΗ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ Ι.5.1 Διεθνή Πρότυπα για την Αξιολόγηση της εναπομείνασας αυτόνομης λειτουργίας μετά από κάκωση νωτιαίου μυελού Ι.5.2 Mέτρηση της συμπαθητικής δερματικής απάντησης Ι.5.3 Δοκιμασία ανάλυσης φάσματος της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού ΙΙ. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΙΙ.1 ΣΚΟΠΟΣ ΙΙ.2 ΘΕΜΑΤΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΗΘΙΚΗΣ ΚΑΙ ΔΕΟΝΤΟΛΟΓΙΑΣ ΙΙ.3 ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΙΙ.3.1 Συγκέντρωση - καταγραφή υλικού ΙΙ.3.2 Εκτίμηση Αξιολόγηση νευρολογικής βλάβης ΙΙ.3.3 Καταγραφή - Διαχείριση επιπλοκών ΙΙ.3.4 Κριτήρια εισαγωγής στη μελέτη ΙΙ.3.5 Ομαδοποίηση / Υπο-ομαδοποίηση ασθενών ΙΙ.3.6 Συσκευή Ηλεκτρομυογράφου

12 ΙΙ.3.7 Διαδικασία καταγραφής της μελέτης ΙΙ.3.8 Καταγραφή της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού ΙΙ.4 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΙΙ.5 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΙΙ.5.1 Δημογραφικά και νοσολογικά χαρακτηριστικά ατόμων με ΚΝΜ και μαρτύρων ΙΙ.5.2 Φασματική ανάλυση της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού στις τρεις ομάδες ΙΙ.5.3 Συσχέτιση των φασματικών παραμέτρων του HRV της ομάδας Α ανάλογα με την ύπαρξη ιστορικού ΑΔ ΙΙ.5.4 Συσχέτιση των φασματικών παραμέτρων του HRV της ομάδας Α ανάλογα με την συμμετοχή σε πρόγραμμα άσκησης ΙΙ.5.5 Συσχέτιση των φασματικών παραμέτρων του HRV της ομάδας Β ανάλογα με την συμμετοχή σε άσκηση με αμαξίδιο ΙΙ.5.6 Συσχέτιση των φασματικών παραμέτρων του HRV της ομάδας Β ανάλογα με την συμμετοχή σε πρόγραμμα ορθοστάτησης ΙΙ.5.7 Συσχέτιση των φασματικών παραμέτρων του HRV της ομάδας Β ανάλογα με το είδος φυσικής δραστηριότητας ΙΙ.6 ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΙΙ.6.1 Φασματικές HRV παράμετροι σε άτομα με τετραπληγία ΙΙ.6.2 Φασματικές HRV παράμετροι σε άτομα με παραπληγία ΙΙ.6.3 Διαφορές των φασματικών HRV παραμέτρων μεταξύ των 12

13 δύο θέσεων ΙΙ.6.4 Επίδραση της αυτόνομης δυσαντανακλαστικότητας στις φασματικές παραμέτρους του HRV ΙΙ.6.5 Επίδραση της άσκησης στις φασματικές παραμέτρους του HRV ΙΙ.6.6 Επίδραση της ορθοστάτησης στις φασματικές παραμέτρους του HRV ΙΙ.7 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΙΙ.8 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΙΙ.9 ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΙΙ.10 ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ ΓΙΑ ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΕΡΕΥΝΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ

14 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Κάθε χρόνο με άνθρωποι υφίστανται βλάβη στο νωτιαίο μυελό που οδηγεί σε σύνθετες κλινικές εκδηλώσεις με πολύ σοβαρές επιπτώσεις στην ποιότητα της ζωής τους. Στη μεγάλη πλειοψηφία η βλάβη είναι τραυματικής αιτιολογίας, με τα τροχαία ατυχήματα να αποτελούν τη συχνότερη αιτία. Προκαλείται πλήρης ή ατελής απώλεια της κινητικότητας και της αισθητικότητας κάτω από το επίπεδο της βλάβης, καθώς και απώλεια της αυτόνομης ρύθμισης του οργανισμού. Τα κινητικά ελλείματα, καθώς και η επανάκτηση της δυνατότητας βάδισης, απασχολούν πρωτίστως τα άτομα με κάκωση νωτιαίου μυελού (ΚΝΜ) και ήταν λογικό η πλειοψηφία των μελετών να έχει επικεντρωθεί στην ακριβέστερη εκτίμηση της βλάβης του σωματικού νευρικού συστήματος και τον καθορισμό πρόγνωσης με βάση αυτήν την εκτίμηση. Ωστόσο, εξίσου σοβαρές είναι οι επιπλοκές που οφείλονται στη δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος (ΑΝΣ) και παραμένουν ακόμη αναπάντητα ερωτήματα σε σχέση με την παθοφυσιολογία και την εκτίμηση της βλάβης του ΑΝΣ μετά από ΚΝΜ. Σε αναπτυγμένες χώρες, οι βελτιωμένες ιατρικές υπηρεσίες διαχείρισης και αποκατάστασης των ατόμων με ΚΝΜ έχουν οδηγήσει στην αύξηση του προσδόκιμου ζωής, μέσω εξάλειψης δυνητικά θανατηφόρων επιπλοκών, όπως η νεφρική ανεπάρκεια. Καθοριστικός είναι ο ρόλος εξειδικευμένων κέντρων/μονάδων ΚΝΜ (Spinal Cord Units) που επιτρέπουν τόσο την άμεση εισαγωγή, όσο και τη δια βίου παρακολούθηση των ατόμων αυτών με σκοπό την πρόληψη ή την έγκαιρη διαχείριση επιπλοκών που μπορούν να έχουν καταστροφικές βιολογικές, ψυχολογικές αλλά και κοινωνικές συνέπειες. Παρόλα αυτά, το μοντέλο της μειωμένης φυσικής δραστηριότητας σε συνδυασμό με τη βλάβη των καρδιαγγειακών αυτόνομων οδών οδηγεί σε σοβαρές επιπλοκές του κυκλοφορικού, με σοβαρότερη την αυτόνομη δυσαντανακλαστικότητα και προδιαθέτουν σε πρωιμότερη εγκατάσταση 14

15 καρδιαγγειακής νόσου σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Παρά τη σημαντική πρόοδο της επιστημονικής έρευνας στη μελέτη των διαταραχών της κινητικότητας μετά από ΚΝΜ, η πολυπλοκότητα του ΑΝΣ κάνει δύσκολη την επιλογή του κατάλληλου εργαλείου κλινικής εκτίμησης της σοβαρότητας της αυτόνομης δυσλειτουργίας. Δεδομένης της αύξησης των ποσοστών νοσηρότητας και θνησιμότητας από καρδιαγγειακά αίτια, μέσα από τη μελέτη μας έγινε μια προσπάθεια να αναδειχθεί η δυνατότητα ποσοτικής εκτίμησης της αυτόνομης δυσλειτουργίας του καρδιαγγειακού συστήματος. Για το σκοπό αυτό, οι συμμετέχοντες στη μελέτη μας υποβλήθηκαν σε μέτρηση της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού, μια μη επεμβατική μέθοδο εκτίμησης της επίδρασης του ΑΝΣ στην καρδιά, η διαγνωστική και προγνωστική αξία της οποίας έχει αποδειχθεί τόσο στο γενικό πληθυσμό όσο και σε άλλες νοσολογικές οντότητες. Συγχρόνως, διενεργήθηκε συσχέτιση των αποτελεσμάτων με το επίπεδο της βλάβης, τη σοβαρότητα των κλινικών εκδηλώσεων και τη συμμετοχή σε φυσικές δραστηριότητες. Η μελέτη μας πραγματοποιήθηκε στην πρώτη κλινική αποκατάστασης αποκλειστικά για άτομα με ΚΝΜ στην Ελλάδα. Μια μονάδα ΚΝΜ που δημιουργήθηκε με σκοπό να προσφέρει ολοκληρωμένη διεπιστημονική φροντίδα στα άτομα με παρα- και τετραπληγία. Η πρόσφατη έναρξη λειτουργίας της κλινικής, δεν επέτρεπε σημαντικό σε αριθμό καταγεγραμμένο αρχείο ασθενών. Ως εκ τούτου, προκειμένου να συγκεντρωθεί το δείγμα της μελέτης απαιτούνταν η εύρεση, συγκέντρωση και εκτίμηση των ατόμων αυτών, ώστε να δημιουργηθεί ένα μητρώο ασθενών με πληροφορίες που αφορούν στη ζωή τους από τη στιγμή του τραυματισμού, μέχρι την επιστροφή τους στην κοινότητα. Ένα αρχείο που θα διευκολύνει την παροχή εξειδικευμένης δια βίου φροντίδας στα άτομα με ΚΝΜ καθώς και την εφαρμογή περαιτέρω ερευνητικών πρωτοκόλλων. 15

16 I. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ I.1 ΚΑΚΩΣΗ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ I.1.1 Γενικά Η κάκωση νωτιαίου μυελού (ΚΝΜ) οδηγεί σε σύνθετες κλινικές εκδηλώσεις με πολύ σοβαρές επιπτώσεις στη ζωή των ατόμων που τη βιώνουν. Μπορεί να είναι τραυματικής ή μη τραυματικής αιτιολογίας, οδηγώντας σε πλήρη ή ατελή απώλεια της κινητικότητας και της αισθητικότητας κάτω από το επίπεδο της βλάβης. Προκαλεί επίσης απώλεια της αυτόνομης ρύθμισης του οργανισμού, γεγονός που μπορεί να επηρεάσει την αναπνοή, τον καρδιακό ρυθμό (ΚΡ), την αρτηριακή πίεση (ΑΠ), τον έλεγχο της θερμοκρασίας, τη λειτουργία του εντέρου, τον έλεγχο της ουροδόχου κύστης και τη σεξουαλική λειτουργία. Όλα τα ανωτέρω οδηγούν σε μια σειρά από λειτουργικούς περιορισμούς στις καθημερινές δραστηριότητες, όπως στις μετακινήσεις, τις δραστηριότητες υγιεινής και αυτοφροντίδας, τις οικιακές δραστηριότητες, την εκπαίδευση, την επαγγελματική απασχόληση, τη διατήρηση προσωπικών και κοινωνικών σχέσεων, καθώς και τη συμμετοχή σε ψυχαγωγικές δραστηριότητες. Ι.1.2 Επιδημιολογία Η εκτιμώμενη επίπτωση των ΚΝΜ είναι νέες περιπτώσεις ανά εκατομμύριο πληθυσμού ετησίως, 1-7 γεγονός που σημαίνει ότι κάθε χρόνο, σχεδόν μισό εκατομμύριο άνθρωποι υφίστανται ΚΝΜ παγκοσμίως. Ο επιπολασμός της τραυματικής ΚΝΜ κυμαίνεται από 280 έως ανά εκατομμύριο πληθυσμού, αν και αυτή η απόκλιση είναι πιο πιθανόν να οφείλεται σε διαφορές στη μεθοδολογία των επιδημιολογικών μελετών. 1-6 Στην Ελλάδα δεν υπάρχουν αξιόπιστα επιδημιολογικά δεδομένα όσον αφορά στην επίπτωση, τον επιπολασμό και το ποσοστό θνησιμότητας μετά από ΚΝΜ εξαιτίας της έλλειψης ενημερωμένου μητρώου ασθενών. Η μόνη διαθέσιμη μελέτη πραγματοποιήθηκε στην Κεντρική και Δυτική Μακεδονία και εκτιμά την επίπτωση της τραυματικής ΚΝΜ σε 33,6 νέες περιπτώσεις ανά 16

17 εκατομμύριο πληθυσμού ετησίως. 8 Σε αυτή τη μελέτη, οι κύριες αιτίες της κάκωσης ήταν τα τροχαία ατυχήματα (51%) και οι πτώσεις (37%) ενώ το ποσοστό των τραυματισμένων ανδρών ήταν σημαντικά υψηλότερο από το ποσοστό των γυναικών (7/1) Σε αναπτυγμένες χώρες, οι βελτιωμένες ιατρικές υπηρεσίες διάγνωσης, αξιολόγησης, διαχείρισης και αποκατάστασης των ατόμων με ΚΝΜ έχουν οδηγήσει σε αύξηση του προσδόκιμου ζωής. Στις χώρες αυτές, τα άτομα με ΚΝΜ μπορούν πλέον να προσβλέπουν, όχι μόνο σε μεγαλύτερη διάρκεια ζωής, αλλά και σε μια πιο παραγωγική και ολοκληρωμένη ζωή, σε σύγκριση με τις προηγούμενες γενιές. Ωστόσο, τα άτομα με ΚΝΜ εξακολουθούν να πεθαίνουν νωρίτερα από το γενικό πληθυσμό, 9-13 αλλά από αιτίες παρόμοιες με το γενικό πληθυσμό όπως οι καρδιοαναπνευστικές νόσοι και όχι από νεφρική ανεπάρκεια όπως συνέβαινε στο παρελθόν. 14 Αντίθετα, σε χώρες μη αναπτυγμένες, τα άτομα με ΚΝΜ εξακολουθούν να πεθαίνουν από δευτεροπαθείς καταστάσεις που μπορούν να προβλεφθούν, όπως η νεφρική ανεπάρκεια, η σηψαιμία από λοιμώξεις και έλκη από πίεση, πιθανότατα λόγω της έλλειψης τακτικής, προγραμματισμένης παρακολούθησής τους. 15 Καθοριστικός είναι ο ρόλος της δημιουργίας εξειδικευμένων κέντρων/μονάδων ΚΝΜ (Spinal Cord Units) που επιτρέπουν τόσο την άμεση εισαγωγή, όσο και τη δια βίου παρακολούθηση των ατόμων αυτών από την ομάδα αποκατάστασης. Εξειδικευμένα κέντρα, αποκλειστικά για τη διαχείριση των ΚΝΜ, φαίνεται να βελτιώνουν την ποιότητα της φροντίδας, μειώνοντας ταυτόχρονα το κόστος, λόγω των χαμηλότερων ποσοστών επιπλοκών και των μικρότερων σε διάρκεια νοσηλειών. Αποτελούν τέλος, πηγές συλλογής δεδομένων και πληροφοριών για την καταγραφή των αναγκών και των προβλημάτων που αντιμετωπίζουν τα άτομα με παραπληγία και τετραπληγία στην κοινότητα Στην Ελλάδα, η έλλειψη μιας εξειδικευμένης μονάδας αποκατάστασης αποκλειστικά για ΚΝΜ έχει ως συνέπεια την καθυστερημένη εισαγωγή των ασθενών σε δημόσια ή ιδιωτικά κέντρα γενικής αποκατάστασης, με επακόλουθη αρνητική επίδραση στην ποιότητα των υπηρεσιών περίθαλψης 17

18 τόσο στην οξεία, όσο και την υποξεία φάση. Κατά τη διάρκεια της χρόνιας φάσης, ένα μικρό ποσοστό ατόμων με ΚΝΜ παρακολουθούνται από κλινικές αποκατάστασης, ενώ σε περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης συνήθως απευθύνονται σε τμήματα επειγόντων περιστατικών γενικών νοσοκομείων, χωρίς την ενημέρωση και κατά συνέπεια, την παρέμβαση της ομάδας αποκατάστασης. Η κοινωνική επανένταξη παραμένει ένα άλυτο ζήτημα, ιδιαίτερα σε περιοχές με σοβαρά περιβαλλοντικά εμπόδια. Σε γενικές γραμμές, τα άτομα με ΚΝΜ δεν είναι επαρκώς προετοιμασμένα για να ζήσουν στην κοινότητα και υπάρχει μεγάλο χάσμα μεταξύ των δεξιοτήτων στις οποίες εκπαιδεύονται στους οργανωμένους χώρους αποκατάστασης και των ικανοτήτων που απαιτούνται στην κοινότητα. Τέλος, δεν υπάρχουν κατάλληλες πολιτικές που να διευκολύνουν τις εργονομικές τροποποιήσεις στην οικία και το εργασιακό περιβάλλον, καθώς και την επιστροφή στην εκπαίδευση και στην εργασία. 20 Ι.1.3 Εκτίμηση βλάβης Οι συνέπειες της ΚΝΜ εξαρτώνται από το επίπεδο και τη σοβαρότητα της βλάβης. Η σοβαρότητα μιας ΚΝΜ καθορίζεται από το πλήρες ή ατελές της βλάβης. Σύμφωνα με τα Διεθνή Πρότυπα για τη Νευρολογική και Λειτουργική Ταξινόμηση της Κάκωσης Νωτιαίου Μυελού (International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury- ISNCSCI), και πιο συγκεκριμένα με την American Spinal Injury Association (ASIA) Impairment Scale (AIS) (Παράρτημα 1, σελ.164), μια βλάβη θεωρείται πλήρης εάν δεν υπάρχει αισθητικότητα και κινητικότητα στα Ι4-Ι5 νευροτόμια. 21 Στις ατελείς κακώσεις υπάρχουν κάποιες αισθητικές ή/ και κινητικές λειτουργίες που διατηρούνται κάτω από το επίπεδο της βλάβης, συμπεριλαμβανομένων των κατώτερων ιερών νευροτομίων. Εξίσου σοβαρές είναι οι επιπλοκές της ΚΝΜ που δεν οφείλονται στα κινητικά και αισθητικά ελλείμματα, όπως εκτιμώνται από την AIS. Πρόκειται για επιπλοκές που οφείλονται στη δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος (ΑΝΣ), παραδοσιακά λιγότερο μελετημένη συγκριτικά με την κινητική και αισθητική δυσλειτουργία. Πράγματι, θέματα του ΑΝΣ έχουν 18

19 προσελκύσει μόλις πρόσφατα την προσοχή των ερευνητών. Αυτό είναι πολύ σημαντικό δεδομένου ότι μια μεγάλη μελέτη έχει δείξει ότι τα άτομα με ΚΝΜ θεωρούν ότι η ποιότητα της ζωής τους θα βελτιωνόταν σημαντικά με την επανάκτηση των αυτόνομων λειτουργιών τους. 22 Επιπλέον, λίγα είναι γνωστά για τη σχέση μεταξύ της σοβαρότητας και του επιπέδου της βλάβης του νωτιαίου μυελού (ΝΜ) με τη σοβαρότητα της δυσλειτουργίας του ΑΝΣ. 23 Έχει αποδειχθεί ότι η πληρότητα της βλάβης, όπως εκτιμάται από την AIS, δεν συνδυάζεται απαραίτητα με το πλήρες ή ατελές της βλάβης του ΑΝΣ, ενώ αντιθέτως, άτομα με ατελείς βλάβες, μπορεί να παρουσιάσουν ενδείξεις πλήρους βλάβης στις αυτόνομες οδούς. 24 Από αυτή την άποψη, οι ειδικοί της Διεθνούς εταιρίας ΚΝΜ - International Spinal Cord Society (ISCoS) και της ASIA επικέντρωσαν τις προσπάθειές τους στην ανάπτυξη μιας ξεχωριστής αξιολόγησης της αυτόνομης λειτουργίας, με σκοπό να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με την AIS. Πρόσφατα δημιουργήθηκαν τα Διεθνή Πρότυπα για την Αξιολόγηση της Εναπομείνασας Αυτόνομης Λειτουργίας μετά από ΚΝΜ (International Standards to Document Remaining Autonomic Function after Spinal Cord Injury- ISAFSCI) (Παράρτημα 1, σελ.165), με έμφαση στο καρδιαγγειακό, το αναπνευστικό, τους ενδοκρινείς αδένες, την ουροδόχο κύστη, το έντερο και τη σεξουαλική λειτουργία. Αυτό το έγγραφο παρέχει διαγνωστικά κριτήρια για την αξιολόγηση των συμπτωμάτων της δυσλειτουργίας του αυτονόμου μετά από ΚΝΜ που θα πρέπει να εκτιμώνται από τους κλινικούς ιατρούς. 25 Η νευρολογική εξέταση λοιπόν μετά από τραυματισμό του ΝΜ δεν μπορεί να θεωρηθεί ολοκληρωμένη, εάν δεν περιλαμβάνει την αξιολόγηση του ΑΝΣ. Παρά το γεγονός ότι η χρήση του ISAFSCI είναι σημαντική για την τεκμηρίωση των κλινικών εκδηλώσεων της δυσλειτουργίας του ΑΝΣ μετά την ΚΝΜ, δεν βοηθά στην ποσοτική εκτίμηση της σοβαρότητας της αυτόνομης δυσλειτουργίας του καρδιαγγειακού συστήματος. Έχει χρησιμοποιηθεί μια ποικιλία κλινικών δοκιμών για να εκτιμηθούν οι αυτόνομες λειτουργίες για ερευνητικούς σκοπούς, αλλά η πολυπλοκότητα του ΑΝΣ κάνει δύσκολη την επιλογή της κατάλληλης για τα άτομα με ΚΝΜ

20 Ι.1.4 Καρδιαγγειακή νόσος στην κάκωση νωτιαίου μυελού Τα άτομα με ΚΝΜ κατά τη διάρκεια της ζωής τους έχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν μια σειρά επιπλοκών, που μπορεί να αφορούν σε όλα τα συστήματα, οδηγώντας τους σε επανειλημμένες νοσηλείες. Ένας προφανής παράγοντας, που συμβάλλει στον υψηλό κίνδυνο επιπλοκών, είναι το μοντέλο της καθιστικής ζωής και της μειωμένης φυσικής δραστηριότητας που σχετίζεται με τη διαταραχή της κινητικότητας μετά τον τραυματισμό. Άλλος λιγότερο εμφανής, αλλά εξίσου σοβαρός παράγοντας, είναι η απορρύθμιση της λειτουργίας όλων των οργάνων λόγω δυσλειτουργίας του ΑΝΣ. Η καρδιαγγειακή νόσος είναι μια από τις σοβαρότερες επιπτώσεις της ΚΝΜ και τα ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας από καρδιαγγειακά αίτια έχουν ξεπεράσει τα αντίστοιχα των νεφρικών και πνευμονικών παθήσεων, οι οποίες τις προηγούμενες δεκαετίες αποτελούσαν τις κύριες αιτίες θνησιμότητας ,30 Υπάρχουν αποδεικτικά στοιχεία στη βιβλιογραφία που δείχνουν ότι τα άτομα με ΚΝΜ διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο καρδιο-μεταβολικού συνδρόμου, το οποίο χαρακτηρίζεται από παχυσαρκία, υπερτριγλυκεριδαιμία, χαμηλή λιποπρωτεϊνη υψηλής πυκνότητας (high density lipoprotein- HDL), υπέρταση και υπεργλυκαιμία νηστείας. Σε αυτό σίγουρα συμβάλλει η αλλαγή του τρόπου ζωής που οδηγεί σε αύξηση των παραγόντων κινδύνου που προδιαθέτουν σε σχηματισμό αθηροσκληρωτικών πλακών και πρώιμη εγκατάσταση καρδιαγγειακής νόσου, όπως έχει φανεί σε άτομα με ΚΝΜ. 34 Καθοριστική είναι επίσης η επίδραση της διαταραχής του ΑΝΣ στο καρδιαγγειακό σύστημα μιας και έχει συσχετιστεί με έμφραγμα του μυοκαρδίου, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες και εξέλιξη της αθηροσκληρωτικής πλάκας. 35 Στα άτομα με ΚΝΜ η βλάβη των καρδιαγγειακών αυτόνομων οδών, διαταράσσει τους μηχανισμούς ελέγχου της λειτουργίας του καρδιαγγειακού. Αυτό οδηγεί σε σοβαρές επιπλοκές του κυκλοφορικού, τόσο στην οξεία, όσο και τη χρόνια φάση, στις οποίες περιλαμβάνονται διαταραχές του ΚΡ (βραδυκαρδία, ταχυκαρδία) και της ΑΠ (ορθοστατική υπόταση και αυτόνομη δυσαντανακλαστικότητα). Υπάρχουν συνεχώς αυξανόμενες ενδείξεις ότι οι χρόνιες διακυμάνσεις του ΚΡ και της 20

21 ΑΠ έχουν άμεσο αντίκτυπο στο καρδιαγγειακό σύστημα. 36,37 Ωστόσο, παραμένει ασαφές, κατά πρώτον, πόσα άτομα με ΚΝΜ συχνά προσαρμόζουν τον τρόπο ζωής τους για να αποφύγουν τα συμπτώματα που σχετίζονται με ραγδαίες αλλαγές του ΚΡ και της ΑΠ και κατά δεύτερον, πόσα άτομα παραμένουν ασυμπτωματικά κατά τη διάρκεια μη φυσιολογικών και μερικές φορές, επικίνδυνων αυξομειώσεών τους. 38,39 Η πλειοψηφία των μελετών αναφέρει ότι ο κίνδυνος εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου σχετίζεται με το επίπεδο και τη σοβαρότητα της βλάβης. 23,40 Παρόλα αυτά, πρόσφατη μελέτη των Miyatani et al. 41 ανέδειξε ότι η αρτηριακή σκληρία, ένας δείκτης όχι μόνο εμφάνισης αλλά και σοβαρότητας της στεφανιαίας νόσου, εμφανίζεται σοβαρότερη σε άτομα με παραπληγία, συγκριτικά με άτομα με τετραπληγία. Ι.2 ΑΥΤΟΝΟΜΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Ι.2.1 Ανατομία-φυσιολογία Το νευρικό σύστημα διαιρείται στο εγκεφαλονωτιαίο και το ΑΝΣ. Το εγκεφαλονωτιαίο ή ζωικό νευρικό σύστημα (ΕΝΣ) ρυθμίζει κινητικές και αισθητικές λειτουργίες, ενώ το ΑΝΣ συμβάλλει στη ρύθμιση των λειτουργιών του καρδιαγγειακού, του αναπνευστικού, του πεπτικού, του θερμορυθμιστικού συστήματος, καθώς και των ενδοκρινών αδένων, με σκοπό τη διατήρηση της ομοιοστασίας του σώματος. Ονομάζεται και φυτικό ή σπλαχνικό ή ακούσιο σύστημα, καθώς λειτουργεί χωρίς, ή με ελάχιστο βουλητικό έλεγχο. Το ΑΝΣ, όπως και το ΕΝΣ, αποτελείται από προσαγωγούς (κεντρομόλους), συνδετικούς και απαγωγούς (φυγόκεντρους) νευρώνες. Οι κεντρομόλες οδοί είναι σπλαχνο-αισθητικές οδοί που αρχίζουν από σπλαχνικούς υποδοχείς, συνάπτονται με συνδετικούς νευρώνες σε διάφορα επίπεδα και ανέρχονται στα φυτικά κέντρα του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ). Οι φυγόκεντρες οδοί είναι σπλαχνο-κινητικές οδοί, οι οποίες εξέρχονται από το ΚΝΣ και φέρονται στα σπλαγχνικά εκτελεστικά όργανα με κατιόντα δεμάτια. 21

22 Η ανατομική και λειτουργική οργάνωση του συμπαθητικού και του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος φαίνονται αναλυτικά στην Εικόνα 1. Εικόνα 1. Ανατομική και λειτουργική οργάνωση του ΑΝΣ (Medical Gross Anatomy, University of Michigan notes) 22

23 Στο ΑΝΣ, σε αντίθεση με το ΕΝΣ, η αγωγή των διεγέρσεων προς τα εκτελεστικά όργανα δεν είναι συνεχής, αφού οι νευρικές οδοί διακόπτονται στα γάγγλια του αυτόνομου συστήματος. Τα γάγγλια του ΑΝΣ βρίσκονται στην πορεία των φυγόκεντρων ινών, τοποθετημένα αραιά, ενώ διαχωρίζονται από πολυάριθμους νευράξονες και δενδρίτες, αρκετοί από τα οποίους διέρχονται χωρίς να κάνουν σύναψη. Συνεπώς, προγαγγλιακές ίνες ξεκινούν από τα φυτικά κέντρα στον εγκέφαλο και το ΝΜ, εισέρχονται και συνάπτονται με τα γάγγλια ή διέρχονται χωρίς σύναψη. Στη συνέχεια, μεταγαγγλιακές ίνες εξέρχονται από το γάγγλιο και καταλήγουν στα σπλαγχνικά εκτελεστικά όργανα. Οι προγαγγλιακές ίνες είναι εμμύελες ίνες, σχετικώς βραδείας αγωγής (τύπου Β), ενώ οι μεταγαγγλιακές είναι αμύελες και βραδύτερης αγωγής (τύπου C). Το ΑΝΣ διακρίνεται στο συμπαθητικό νευρικό σύστημα (ΣΝΣ) και το παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα (ΠΝΣ), με βάση τις ανατομικές διαφορές αλλά και τις διαφορετικές λειτουργικές επιδράσεις επί των οργάνων στα οποία κατανέμονται. Το ΣΝΣ αναλαμβάνει δράση σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης (fight or flight) και η διέγερσή του καταλήγει σε εντονότερη λειτουργία των οργάνων και ανταλλαγή της ύλης. Το ΠΝΣ εμπλέκεται κυρίως στη διατήρηση της κατάστασης ηρεμίας του σώματος, αναστέλλει τη δράση του συμπαθητικού και τείνει να διατηρήσει και να αποκαταστήσει τις εφεδρείες ή τις πηγές ενέργειας του οργανισμού. Ανατομικά, το ΣΝΣ έχει την κεντρική μοίρα των κινητικών του νεύρωνων στην πλάγια φαιά στήλη της θωρακο-οσφυϊκής (Θ1- Ο2) μοίρας του ΝΜ. Από τα συμπαθητικά αυτά κέντρα, προγαγγλιακές ίνες ανέρχονται προς τα αυχενικά γάγγλια, ενώ άλλες κατέρχονται προς τα οσφυϊκά, τα ιερά και τα μεσεντέρια γάγγλια. Τα όργανα-στόχοι περιλαμβάνουν την καρδιά, τα αιμοφόρα αγγεία, την αναπνευστική οδό, τους ιδρωτοποιούς αδένες, τα γεννητικά όργανα και τις λείες μυϊκές ίνες στο έντερο και την ουροδόχο κύστη. Οι συμπαθητικές οδοί από τα Θ1-Θ4/5 επίπεδα καταλήγουν στην καρδιά και από τα Θ5-Θ9 στη μεγάλη σπλαχνική κυκλοφορία και εμπλέκονται άμεσα στον καρδιαγγειακό έλεγχο, ενώ οι ίνες από τα Θ10-Ο2 εμπλέκονται στις λειτουργίες των σφιγκτήρων 23

24 (κατώτερο ουροποιητικό σύστημα, γαστρεντερικό σύστημα και σεξουαλικές λειτουργίες). Το ΠΝΣ απαρτίζεται από το τμήμα του εγκεφαλικού στελέχους και αυτό του ΝΜ, εντός των ιερών νευροτομίων (Ι2-Ι5). Από το στέλεχος (συγκεκριμένα από τον πυρήνα Edinger-Westphal, τον άνω/ κάτω σιελικό, το δακρυϊκό και το ραχιαίο πυρήνα του πνευμονογαστρικού κρανιακού νεύρου), οι προγαγγλιακές παρασυμπαθητικές ίνες πορεύονται με το κοινό κινητικό (ΙΙΙ), το προσωπικό (VII), το γλωσσοφαρυγγικό (ΙΧ) και το πνευμονογαστρικό νεύρο (Χ). Από τα πλάγια κέρατα της ιερής μοίρας, οι προγαγγλιακές ίνες πορεύονται προς τα ενδοτοιχωματικά γάγγλια του παχέος εντέρου και τα πυελικά γάγγλια για την εννεύρωση του ουρογεννητικού συστήματος. Τα παρασυμπαθητικά γάγγλια βρίσκονται εγγύς ή εντός του τοιχώματος των σπλάγχνων που νευρώνουν. Οι προγαγγλιακοί συμπαθητικοί και παρασυμπαθητικοί νευρώνες είναι χολινεργικοί, δηλαδή σε όλες τις προγαγγλιακές συνάψεις απελευθερώνεται ακετυλοχολίνη (ACh). Οι συμπαθητικές μεταγαγγλιακές ίνες είναι αδρενεργικές, δηλαδή δρουν στο όργανο-στόχο με έκκριση νορεπινεφρίνης (ΝΕ), με εξαίρεση τις χολινεργικές συμπαθητικές ίνες των ιδρωτοποιών και των σκελετικών μυών. Οι παρασυμπαθητικές μεταγαγγλιακές ίνες, όπως και οι προγαγγλιακές είναι χολινεργικές και είναι αμύελες και βραχύτερες από τις συμπαθητικές μεταγαγγλιακές ίνες. Όσον αφορά στους υποδοχείς των νευροδιαβιβαστών, οι νοραδρενεργικοί ταξινομούνται σε α- και β-υποδοχείς και περαιτέρω διακρίνονται σε α1 (διέγερση), α2 (αναστολή), β1 (διέγερση), β2 (αναστολή) και β3 (παρόντες στο φαιό λίπος και η διέγερσή τους προκαλεί παραγωγή θερμότητας). Η δράση της ΝΕ τερματίζεται είτε με απορρόφηση από το νευράξονα που την απελευθερώνει ή από την απενεργοποίησή της από την κατεχολ-ο-μεθυλτρανσφεράση (catechol-o-methyltranferase- COMT) ή αλλιώς μοναμινική οξειδάση (monoamine oxidase- MAO). Η διάρκεια δράσης της είναι μεγαλύτερη γιατί η επαναπρόσληψή της καθυστερεί σε σχέση με την ACh. Οι χολινεργικοί υποδοχείς διακρίνονται σε νικοτινικούς (μόνο στις νευρομυϊκές συνάψεις και τις συνάψεις μέσα στα συμπαθητικά και παρασυμπαθητικά 24

25 γάγγλια) και σε μουσκαρινικούς (σε όλους τους ιστούς). Όταν η ACh συνδέεται με τους μετασυναπτικούς νικοτινικούς ή μουσκαρινικούς υποδοχείς, προκαλεί εκπόλωση της κυτταρικής μεμβράνης και τη γένεση ενός γρήγορου ή αργού ευοδωτικού μετασυναπτικού δυναμικού αντίστοιχα. H ΑCh διασπάται από το ένζυμο ακετυλοχολινεστεράση. Υπό κανονικές συνθήκες, η ισορροπία μεταξύ συμπαθητικού και παρασυμπαθητικού συστήματος ελέγχεται από υπερνωτιαία κέντρα ρύθμισης που βρίσκονται στο εγκεφαλικό στέλεχος και τον υποθάλαμο Ο υποθάλαμος θεωρείται το σημαντικότερο ανώτερο, υποφλοιώδες κέντρο του ΑΝΣ. Οι πρόσθιοι υποθαλάμιοι πυρήνες επηρεάζουν τη λειτουργία του παρασυμπαθητικού και οι οπίσθιοι υποθαλάμιοι τη λειτουργία του συμπαθητικού. Ελέγχει και συντονίζει τις λειτουργίες του αυτονόμου, αφού δέχεται κεντρομόλα ερεθίσματα νευρικής και αγγειακής προέλευσης. Νευρικά ερεθίσματα προς τον υποθάλαμο μεταφέρονται από το μεσεγκέφαλο και τον πυρήνα της μονήρους δεσμίδας (nucleus tractus solitaries- NTS), στον οποίο φθάνουν πληροφορίες από τους τασεοϋποδοχείς και τους χημειοϋποδοχείς. Στα ερεθίσματα που μεταφέρονται μέσω της κυκλοφορίας του αίματος περιλαμβάνονται τα χημικά (γλυκόζη του αίματος), φυσικά (θερμοκρασία, ωσμωτική πίεση) και ορμονικά ερεθίσματα. Άλλα υποφλοιώδη κέντρα του ΑΝΣ βρίσκονται στο εγκεφαλικό στέλεχος και άλλες περιοχές που αναφέρονται σαν κέντρα ελέγχου, όπως η έλικα του προσαγωγίου, ο κροταφικός λοβός, ιδιαίτερα ο ιππόκαμπος και ο αμυγδαλοειδής πυρήνας, οι οποίοι ελέγχουν τη σπλαγχνική και συγκινησιακή δραστηριότητα μέσω του μεταιχμιακού συστήματος. Γενικά η υπερνωτιαία ρύθμιση της λειτουργίας του ΑΝΣ δεν είναι ακόμη απόλυτα κατανοητή. Ι.2.2 Αυτόνομη νεύρωση του καρδιαγγειακού συστήματος Το καρδιαγγειακό σύστημα απαρτίζεται από την καρδιά και τα αιμοφόρα αγγεία. Η καρδιά νευρώνεται τόσο από το συμπαθητικό, όσο και το παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα, ενώ τα αγγεία λαμβάνουν σχεδόν αποκλειστικά συμπαθητική νεύρωση. Τα παρασυμπαθητικά νεύρα διανέμονται 25

26 κυρίως στο φλεβόκομβο και τον κολποκοιλιακό κόμβο, λιγότερο στο μυοκάρδιο των δύο κόλπων και ακόμα λιγότερο στο μυοκάρδιο των κοιλιών. Τα συμπαθητικά νεύρα κατανέμονται στις ίδιες περιοχές, αλλά με πολύ μεγαλύτερη αντιπροσώπευση στο μυοκάρδιο των κοιλιών, σε σχέση με τα παρασυμπαθητικά. Αισθητηριακές πληροφορίες προερχόμενες από την καρδιά και τα αιμοφόρα αγγεία, μεταφέρονται στο ΚΝΣ μέσω κεντρομόλων ινών. Ο κεφαλικός έξω κοιλιακός πυρήνας του προμήκη (rostral ventrolateral medulla- RVLM), ο κεφαλικός έσω κοιλιακός πυρήνας του προμήκη (rostral ventromedial medulla- RNMM), οι ουραίοι πυρήνες ραφής (caudal raphe nuclei- RN), η A5 περιοχή του εγκεφαλικού στελέχους και ο παρακοιλιακός πυρήνας του υποθαλάμου (paraventricular nucleus- PVN) αποτελούν τα υπερνωτιαία καρδιαγγειακά αυτόνομα κέντρα Κυρίαρχο ρόλο στη ρύθμιση της καρδιαγγειακής λειτουργίας φαίνεται να διαδραματίζει ο RVLM. Αυτή η περιοχή περιλαμβάνει αρκετές στήλες νευρώνων μεταξύ των οποίων και οι C1 αδρενεργικοί νευρώνες, που εκτείνονται κεφαλικώς μέχρι τη γεφυροπρομηκική ένωση και ουραίως προς τον ΝΜ. Επιπλέον, ο έσω προμετωπιαίος φλοιός, η νήσιδα, ο υποθάλαμος και ο σφηνοειδής πυρήνας προβάλλουν στους πυρήνες του προμήκη και συνδιαμορφώνουν τη νευρωνική δραστηριότητα. Όλοι οι παραπάνω ρυθμιστικοί νευρώνες στέλνουν φυγόκεντρα εντολές προς τους νωτιαίους νευρώνες του ΑΝΣ, οι οποίοι με τη σειρά τους έχουν επίδραση στα περιφερικά όργανα για τη ρύθμιση της ΑΠ και του ΚΡ. 49,50 (Εικόνα 2) 26

27 Εικόνα 2: Υπερνωτιαίοι αγγειοκινητικοί οδοί από το εγκεφαλικό στέλεχος και τον υποθάλαμo προβάλλουν στους προγαγγλιονικούς νευρώνες του ΣΝΣ (SPNs) στη θωρακοοσφυική μοίρα του ΝΜ για τη ρύθμιση της συμπαθητικής εκροής. Τα υπερνωτιαία καρδιαγγειακά κέντρα του ΑΝΣ περιλαμβάνουν τον κεφαλικό έξω και έσω κοιλιακό πυρήνα του προμήκη (RVLM και RNMM αντίστοιχα), τον ουραίο πυρήνα της ραφής (RN), την A5 περιοχή του εγκεφαλικού στελέχους και τον παρακοιλιακό πυρήνα του υποθαλάμου (PVN). (Hou S & Rabchevsky AG, 2014) Οι κατιούσες υπερνωτιαίες αγγειοκινητικές οδοί που νευρώνουν τους συμπαθητικούς προγαγγλιακούς νευρώνες περιέχουν μια ποικιλία νευροδιαβιβαστών, συμπεριλαμβανομένων αμινοξέων, κατεχολαμινών και νευροπεπτιδίων. Οι υπερνωτιαίες αγγειοκινητικές οδοί από τον RVLM απελευθερώνουν γλουταμινικό (Glu) και γ-αμινοβουτυρικό οξύ (γ- Aminobutyric acid- GABA). 51,52 Ο κύριος νευροδιαβιβαστής στους ουραίους πυρήνες ραφής είναι η σεροτονίνη (5 hydroxytryptamine- 5-ΗΤ), ενώ μικρότερη δράση κατέχουν το γλουταμινικό, το GABA και η ουσία Ρ. 53,54 Κύριες πηγές κατεχολαμινεργικής επίδρασης στους συμπαθητικούς προγαγγλιακούς νευρώνες είναι οι C1 αδρενεργικοί νευρώνες στον RVLM και οι νοραδρενεργικοί νευρώνες στην Α5 περιοχή. 47 Αυτοί απελευθερώνουν επινεφρίνη/νορεπινεφρίνη (NE) και διεγείρουν (μέσω α1-αδρενεργικών 27

28 υποδοχέων), ή αναστέλλουν (μέσω των α2-αδρενεργικών υποδοχέων) την αγωγιμότητα του καλίου στους συμπαθητικούς προγαγγλιακούς νευρώνες. 55 Μετά την πλήρη διατομή του ΝΜ, νευροδιαβιβαστές όπως το γλουταμινικό, το GABA, η ουσία Ρ, το νευροπεπτίδιο Υ και η εγκεφαλίνη (Enk) εξακολουθούν να ανιχνεύονται στην πλάγια φαιά στήλη (IML), περιφερικότερα της βλάβης, γεγονός που μπορεί να αποδοθεί στη δράση των ενδιάμεσων νευρώνων (interneurons) σε νωτιαίο επίπεδο. 48 (Εικόνα 3) Εικόνα 3: Νευροδιαβιβαστές που συμμετέχουν στη ρύθμιση του καρδιαγγειακού από το ΑΝΣ. (Hou S & Rabchevsky AG, 2014) Η καρδιά δέχεται τη συμπαθητική ρύθμιση από συμπαθητικές προγαγγλιακές ίνες που προέρχονται από τα Θ1-Θ4/5 νευροτόμια και οι οποίες συνάπτονται με τους μεταγαγγλιακούς νευρώνες στο άνω και μέσο αυχενικό και το αστεροειδές γάγγλιο της παρασπονδυλικής αλύσου. Οι μεταγαγγλιακές ίνες 28

29 από τα παραπάνω γάγγλια καταλήγουν στα όργανα στόχους: την καρδιά, τα αιμοφόρα αγγεία του θώρακα, της κεφαλής και του τραχήλου. Στο μεσοθωράκιο, συμπαθητικές μεταγαγγλιακές και παρασυμπαθητικές προγαγγλιακές ίνες σχηματίζουν από κοινού ένα πλέγμα μικτών απαγωγών ινών που συνδέονται στην καρδιά. Οι συγκεκριμένες συμπαθητικές μεταγαγγλιακές ίνες της καρδιάς καταλήγουν στη βάση της καρδιάς κατά μήκος της επιφάνειας των μεγάλων αγγείων, σχηματίζοντας ένα εκτεταμένο επικάρδιο πλέγμα. 56 Στις απολήξεις των συμπαθητικών νεύρων εκλύεται νορεπινεφρίνη, η οποία προσδένεται στους β1-αδρενεργικούς υποδοχείς και μέσω αύξησης της σύνθεσης κυκλικής μονοφωσφορικής αδενοσίνης (camp) αυξάνει τη διαπερατότητα της μεμβράνης της μυοκαρδιακής ίνας στο νάτριο και το ασβέστιο. Στο φλεβόκομβο η αύξηση της διαπερατότητας στο νάτριο προκαλεί αύξηση της αυτοδιέγερσης και αύξηση της καρδιακής συχνότητας. Επίσης, διέγερση των συμπαθητικών νευρώνων ρυθμίζει την περιφερική αντίσταση μέσω αγγειοσύσπασης και έτσι, αυξάνει την ΑΠ. Οι παρασυμπαθητικοί νευρώνες που καταλήγουν στην καρδιά βρίσκονται στο μικτό πυρήνα (ambiguous nucleus) και το ραχιαίο κινητικό πυρήνα του πνευμονογαστρικού (dorsal motor vagal- DMV). Oι προγαγγλιακές ίνες μέσω του πνευμονογαστρικού εξέρχονται από το ΚΝΣ πάνω από το ΝΜ, στο επίπεδο του εγκεφαλικού στελέχους και κάνουν συνάψεις με μεταγαγγλιακούς νευρώνες που βρίσκονται στο επικάρδιο ή τα καρδιακά τοιχώματα κοντά στο φλεβόκομβο και τον κολποκοιλιακό κόμβο. Οι μεταγαγγλιακές ίνες δρουν απελευθερώνοντας ACh στο φλεβόκομβο, τους κολποκοιλιακούς κόμβους, τις ίνες Purkinje και τους κόλπους. Η ACh που απελευθερώνεται στις απολήξεις του πνευμονογαστρικού, προκαλεί σημαντικού βαθμού αύξηση της διαπερατότητας της μεμβράνης του μυοκαρδίου για το κάλιο, γεγονός που επιτρέπει γρήγορη διαρροή καλίου προς τα έξω. Αυτό προκαλεί αύξηση της αρνητικότητας του εσωτερικού, δηλαδή υπερπόλωση που ελαττώνει τη διεγερσιμότητα των ιστών και προκαλεί μείωση του ΚΡ, της συσταλτικότητας και της ταχύτητας αγωγής (Πίνακας 1). Η ACh υδρολύεται αμέσως γιατί αυτοί 29

30 οι κόμβοι είναι πλούσιοι σε ακετυλοχολινεστεράση, με αποτέλεσμα η δράση του παρασυμπαθητικού να μειώνεται ταχέως. 57,58 Ο έλεγχος λοιπόν του φλεβοκόμβου και του κολποκοιλιακού κόμβου από το ΑΝΣ αποτελεί το βασικό μηχανισμό με τον οποίο ρυθμίζεται η καρδιακή συχνότητα και ονομάζεται χρονότροπη δράση. Το συμπαθητικό, που αυξάνει τη συχνότητα της καρδιακής λειτουργίας, έχει θετική χρονότροπη δράση, ενώ το παρασυμπαθητικό, που ελαττώνει την καρδιακή συχνότητα, έχει αρνητική χρονότροπη δράση. Μετά την έναρξη της συμπαθητικής διέγερσης, υπάρχει μια καθυστέρηση έως και 5 δευτερόλεπτα λόγω ανάγκης δεύτερου μεσολαβητή (camp) πριν προκληθεί μια προοδευτική αύξηση στην καρδιακή συχνότητα, η οποία φτάνει σε ένα σταθερό επίπεδο σε δευτερόλεπτα, αν το ερέθισμα είναι συνεχές. Αντίθετα, η διέγερση του πνευμονογαστρικού οδηγεί σε άμεση απόκριση (<1sec), καθώς ο μουσκαρινικός υποδοχέας συνδέεται άμεσα με τους διαύλους K+, που τυπικά λαμβάνει χώρα εντός του καρδιακού κύκλου στον οποίο εντάσσεται και αφορά μόνο ένα ή δύο καρδιακούς παλμούς μετά την έναρξη της. 59 Μετά την παύση της διέγερσης του πνευμονογαστρικού, η καρδιακή συχνότητα επιστρέφει γρήγορα στα προηγούμενα επίπεδα. Σε κατάσταση ηρεμίας, τόσο το συμπαθητικό, όσο και το παρασυμπαθητικό παραμένουν τονικά ενεργά, με μια υπεροχή της επίδρασης του τελευταίου που οδηγεί σε μία μέση καρδιακή συχνότητα γύρω στις 70 σφύξεις/λεπτό. (Εικόνα 4) 30

31 Εικόνα 4: Α. Αριστερά απεικονίζεται η παρασυμπαθητική κυριαρχία στην καρδιακή αυτόνομη ρύθμιση σε συνθήκες ηρεμίας που οδηγεί καρδιακό ρυθμό 70 παλμούς/λεπτό και δεξιά μια απονευρωμένη καρδιά με εγγενή καρδιακό ρυθμό 100 παλμούς/λεπτό χωρίς αυξομειώσεις. Β: Απεικονίζεται το δυναμικό ενεργείας του φλεβοκόμβου με τη χαρακτηριστική διαμόρφωση ανοδικής φάσης της φάσης 0 που οδηγεί στην αυτοδιέγερση. C: Σχηματική αναπαράσταση της συμπαθητικής διέγερσης του φλεβοκομβικού κυττάρου. Σημειώστε τις καθυστερημένες καρδιακές επιδράσεις της νορεπινεφρίνης οι οποίες μεσολαβούνται κυρίως από το camp με αποτέλεσμα το βραδύτερο χρόνο απόκριση της καρδιάς στη διέγερση. D: Σχηματική αναπαράσταση της παρασυμπαθητικής διέγερσης του φλεβοκομβικού κυττάρου. Σημειώστε ότι το αποτέλεσμα μετά την παρασυμπαθητική διέγερση είναι σχεδόν στιγμιαίο, καθώς ο μουσκαρινικός υποδοχέας συνδέεται άμεσα με τους διαύλους K + (KAch). (τροποποιήθηκε από: An Introduction to Cardiovascular Physiology, 2nd edition, 1994) 31

32 Όργανο ΑΝΣ Θέση κεντρικού νευρώνα Περιφερικό νεύρο (ν.) Νευροδιαβιβαστής/ Υποδοχές στο όργανο Λειτουργία Καρδιά ΣΝΣ Θ1-Θ4/5 Καρδιο-πνευμονικό ν. ΝΕ- β1αr Μικτός και ραχιαίος Πνευμονογαστρικό ν. ΠΝΣ κινητικός πυρήνας ACh/ machr Γλωσσοφαρυγγικό ν. πνευμονογαστρικού Αύξηση ΚΡ, συσταλτικότητας, ταχύτητας αγωγής Μείωση ΚΡ, συσταλτικότητας, ταχύτητας αγωγής Καρδιακό πλέγμα Αγγεία ΣΝΣ Θ1-Θ4 Θ5-Ο2 Σπλαχνικό ν. Ν. από συμπαθητική NE/α1-AR, P2X Τονική αγγειοσύσπαση άλυσο Πίνακας 1: Δράση ΑΝΣ στην καρδιά και τα αγγεία (NE= νορεπινεφρίνη/ AR= αδρενεργικός υποδοχέας/ Ach= ακετυλοχολίνη/ machr= μουσκαρινικός υποδοχέας/ P2X= πουρινεργικός υποδοχέας 32

33 Ι.2.3 Αντανακλαστικό των τασεοϋποδοχέων Οπως αναφέρθηκε, τα αιμοφόρα αγγεία νευρώνονται από συμπαθητικές ίνες που εξέρχονται από το ΝΜ από τα επίπεδα Θ1-Ο2, ανάλογα με την περιοχή στην οποία βρίσκονται. Η σπλαχνική αγγειακή κυκλοφορία είναι ιδιαίτερα σημαντική για τον καρδιαγγειακό έλεγχο λόγω της χωρητικότητας και της αντίστασης των αγγείων. Τα σπλαχνικά αγγεία έχουν μεγάλη διατασιμότητα και περιέχουν περίπου το 20-25% του συνολικού όγκου του αίματος σε κατάσταση ηρεμίας. Είναι, ως εκ τούτου, το πιο σημαντικό σε χωρητικότητα αγγειακό δίκτυο στο ανθρώπινο σώμα. 60 Η αγγειοσύσπαση των σπλαχνικών αρτηριών, που οφείλεται στη δράση του συμπαθητικού, προκαλεί μια μεγάλη μείωση της ροής του αίματος, μια τεράστια αύξηση στην ολική περιφερική αντίσταση και έτσι, μια αύξηση της ΑΠ. Ταυτόχρονα η συστολή των φλεβών μειώνει τον όγκο του αίματος στην περιοχή, οδηγώντας σε αυξημένη φλεβική επιστροφή και έτσι, αυξάνει την πίεση του αίματος μέσω της αυξημένης καρδιακής προφόρτισης. Η σχετική αναλογία της δράσης του συμπαθητικού και παρασυμπαθητικού για τον καρδιαγγειακό έλεγχο, καθορίζεται από την έκφραση διαφόρων υποδοχέων (αρτηριακοί χημειοϋποδοχείς και καρδιοπνευμονικοί τασεοϋποδοχείς) μέσω των προσαγωγών οδών του ΑΝΣ. Οι χημειοϋποδοχείς βρίσκονται στα σώματα των καρωτίδων και ανταποκρίνονται στις μεταβολές της μερικής πιέσεως του οξυγόνου και του διοξειδίου του άνθρακα στο αίμα, ενώ οι τασεοϋποδοχείς ανιχνεύουν τη διάταση των αγγειακών τοιχωμάτων (μηχανοϋποδοχείςευαίσθητοι στη διάταση) και βρίσκονται στα τοιχώματα της καρδιάς και την κάτω κοίλη φλέβα, τον καρωτιδικό κόλπο και το αορτικό τόξο. Η αντανακλαστική δραστηριότητα των τασεοϋποδοχέων ευθύνεται για την ταχεία προσαρμογή της πίεσης του αίματος (αντανακλαστικό των τασεοϋποδοχέων). Όταν η ΑΠ αυξάνεται, οι ιστοί της καρωτίδας και της αορτής διαστέλλονται, με αποτέλεσμα τη διάτασή τους και, ως εκ τούτου, την εκπόλωση των τασεοϋποδοχέων. Οι παρασυμπαθητικές προσαγωγές ίνες ξεκινώντας από τους τασεοϋποδοχείς, μέσω του πνευμονογαστρικού και γλωσσοφαρυγγικού νεύρου, μεταφέρουν πληροφορίες στον NTS

34 Κατέχοντας το ρόλο του αποδέκτη των παραπάνω καρδιαγγειακών πληροφοριών, ο NTS αποτελεί το συντονιστικό κέντρο για την ομοιοστασία του καρδιαγγειακού. Ρυθμίζει την ΑΠ μέσω δύο απαγωγών οδών: μία οδό, που μέσω αναστολής της τονικής δράσης του ΣΝΣ προάγει την αγγειοδιαστολή και μια καρδιο-ανασταλτική οδό, που μέσω του ΠΝΣ ελαττώνει τον ΚΡ. Η πρώτη οδός περιλαμβάνει την αυξημένη δραστηριότητα των ανασταλτικών νευρώνων του NTS που μέσω διάμεσων νευρώνων συνδέονται στον RNLM, οι οποίοι φυσιολογικά διεγείρουν τους προγαγγλιακούς συμπαθητικούς νευρώνες στο ΝΜ. Η αναστολή αυτής της οδού οδηγεί σε περιορισμένη διέγερση των μεταγαγγλιακών συμπαθητικών νευρώνων που νευρώνουν το αγγειακό δίκτυο και την καρδιά, προκαλώντας αγγειοδιαστολή μέσω της μείωσης της περιφερικής αντίστασης, της μείωσης της συσταλτικότητας και του ΚΡ. 64 Η δεύτερη, καρδιο-ανασταλτική οδός περιλαμβάνει τις ίνες από το NTS προς τους παρασυμπαθητικούς προγαγγλιακούς νευρώνες που βρίσκονται στο μικτό πυρήνα. Αυτοί οι νευρώνες προβάλουν στους καρδιακούς παρασυμπαθητικούς μεταγαγγλιακούς νευρώνες, που αναστέλλουν την παραγωγή της κυκλικής μονοφωσφορικής αδενοσίνης (cαμρ) στο φλεβόκομβο και έτσι, αναστέλλουν τη δίοδο των κυκλικών νουκλεοτιδίων από τα υπερπολωμένα- ενεργοποιημένα κανάλια τους (hyperpolarized-activated cyclic nucleotide gated- HCN), τα οποία με τη σειρά τους είναι υπεύθυνα για τη διαστολική εκπόλωση των κυττάρων του βηματοδότη στο φλεβόκομβο. Αυτή η επιβράδυνση της διαστολικής εκπόλωσης του φλεβόκομβου επιβραδύνει τον ΚΡ (αντανακλαστική βραδυκαρδία)

35 Ι.3 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ΣΤΙΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΟΔΟΥΣ ΤΟΥ ΑΥΤΟΝΟΜΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Ι.3.1 Απώλεια του υπερνωτιαίου ελέγχου Σε περίπτωση διατομής του ΝΜ, η απομόνωση της συμπαθητικής οδού από τον υπερνωτιαίο έλεγχο έχει άμεση επίδραση στον αυτόνομο έλεγχο του καρδιαγγειακού, καθώς επηρεάζεται το αντανακλαστικό των τασεοϋποδοχέων. Το παραπάνω οδηγεί σε σημαντικές κλινικές εκδηλώσεις διαταραχών ρύθμισης, τόσο της ΑΠ, όσο και του ΚΡ, η σοβαρότητα των οποίων εξαρτάται από το επίπεδο και το πλήρες ή ατελές της βλάβης. Μετά από μια πλήρη αυχενική ΚΝΜ, μόνο η καρδιοανασταλτική παρασυμπαθητική οδός παραμένει άθικτη, καθώς βρίσκεται εξ ολοκλήρου εκτός του ΝΜ. Από την άλλη πλευρά, η υπερνωτιαία αναστολή δεν μπορεί να φθάσει τους νωτιαίους συμπαθητικούς νευρώνες κάτω από τη βλάβη. Στις πλήρεις θωρακικές ΚΝΜ, η προκληθείσα διαταραχή εξαρτάται από το επίπεδο της βλάβης. Δεδομένου ότι οι καρδιακοί προγαγγλιακοί νευρώνες βρίσκονται στα Θ1-Θ4/Θ5 νευροτόμια, βλάβες στην περιοχή αυτή μπορεί να βλάψουν μερικώς αυτές τις οδούς και βλάβες κάτω από το Θ5, να τις αφήσουν άθικτες. Συνήθως, σε βλάβες κάτω από αυτό το επίπεδο, υπάρχει επαρκής συμπάθητική νεύρωση υπό υπερνωτιαίο έλεγχο, ιδιαίτερα των σημαντικών σπλαχνικών αιμοφόρων αγγείων, που να επιτρέπει στο αντανακλαστικό των τασεοϋποδοχέων να ανταποκριθεί κανονικά και να περιορίσει κλινικά σημαντικές αιμοδυναμικές εκδηλώσεις της δυσλειτουργίας του ΑΝΣ. 35

36 Ι.3.2 Μειωμένη συμπαθητική δραστηριότητα κάτω από τη βλάβη Υπό κανονικές συνθήκες, η έκκριση αδρεναλίνης (από νευρώνες της C1 περιοχής του εγκεφαλικού στελέχους) διατηρεί τη συμπαθητική εκροή εντός φυσιολογικών ορίων, ενώ η σεροτονίνη (που προέρχεται από τον ουραίο πυρήνα της ραφής) ρυθμίζει την καρδιαγγειακή λειτουργία με την αύξηση της δραστηριότητας του συμπαθητικού. Ανατομικά, σχεδόν όλοι οι ευαίσθητοι στην υπόταση προγαγγλιακοί συμπαθητικοί νευρώνες δέχονται σεροτονεργικές και κατεχολαμινεργικές ίνες. Η απομόνωση του συμπαθητικού από τον κεντρικό έλεγχο μειώνει τη συνολική δραστηριότητα του ΣΝΣ, μειώνοντας τα επίπεδα της νοραδρεναλίνης στην κυκλοφορία. Αμέσως μετά την ΚΝΜ, έχει καταγραφεί αραιή δραστηριότητα των συμπαθητικών μεταγαγγλιακών ινών, καθώς και μειωμένες τιμές αδρεναλίνης και των μεταβολιτών της στα ούρα. Τέλος, η ντοπαμινική υδροξυλάση, ένα ένζυμο που απαιτείται για τη μετατροπή της ντοπαμίνης σε νοραδρεναλίνη, είναι επίσης ελαττωμένη σε άτομα με αυχενική βλάβη Σε ακέραιο ΝΜ είναι αναγκαία η άμεση κατεχολαμινεργική ή σεροτονεργική νεύρωση των συμπαθητικών προγαγγλιακών νευρώνων για την απάντηση σε αλλαγές της ΑΠ. Μετά από ΚΝΜ, η απομόνωση των αγγειοκινητικών κέντρων του προμήκους, αποτρέπει αυτή τη μεσολάβηση. Έτσι, εκδηλώνεται υπόταση λόγω της μειωμένης δραστηριότητας των συμπαθητικών προγαγγλιακών νευρώνων και των χαμηλών επίπεδων των κατεχολαμινών του πλάσματος. Ι.3.3 Μορφολογικές αλλαγές των συμπαθητικών νευρώνων Μετά από ΚΝΜ, η διατήρηση των κατιουσών αυτονόμων οδών στην περιοχή του τραυματισμού του ΝΜ, καθώς και η συντήρηση των νευρωνικών πληθυσμών στη φαιά ουσία κάτω από τη βλάβη, μπορεί να διαδραματίσει καθοριστικό ρόλο στη μακροπρόθεσμη νευρολογική έκβαση. Οι νωτιαίοι συμπαθητικοί προγαγγλιακοί νευρώνες (ΣΠΝ) μεταφέρουν φυγόκεντρα τονικά σήματα από το ΚΝΣ σε διάφορα όργανα-στόχους, όπως η καρδιά, τα αιμοφόρα αγγεία και ο μυελός των επινεφριδίων και ως εκ τούτου, 36

37 θεωρούνται ζωτικής σημασίας για τον κεντρικό καρδιαγγειακό έλεγχο. Διάφοροι ερευνητές μελέτησαν αλλαγές στους ΣΠΝ μετά την ΚΝΜ, σε μια προσπάθεια καλύτερης κατανόησης των μηχανισμών που διέπουν τον καρδιαγγειακό έλεγχο. Φαίνεται ότι υφίστανται μορφολογικές αλλαγές, ως απάντηση στη μειωμένη διέγερση από τα υπερνωτιαία κέντρα. Η έρευνα έχει αποδείξει ότι στην οξεία φάση, δείχνουν σημάδια ατροφίας, ενώ με το χρόνο ανακτούν τη φυσιολογική μορφολογία τους. 69 Μελέτες σε ζώα και σε ανθρώπους έχουν δείξει αυτή την αναστρέψιμη ατροφία. Σε ζώα συνέκριναν ΣΠΝ πάνω και κάτω από τη διατομή του ΝΜ. Μετά από μία εβδομάδα υπήρχε μία σημαντική απώλεια των δενδριτών και μειωμένο μέγεθος των κυττάρων κάτω από την κάκωση, αντιδραστική αστροκυττάρωση γύρω από τους ΣΠΝ (μέχρι έξι επίπεδα κάτω από τη διατομή) και ενισχυμένη έκφραση της συναπτοφυσίνης στη φαιά ουσία. Ένα μήνα αργότερα, οι δενδρίτες είχαν αποκατασταθεί και η ένταση της αντιδραστικής γλοίωσης ήταν ελαττωμένη. 70 Σε μια μικρή μελέτη σε ανθρώπους, φάνηκε ατροφία του κυτταρικού σώματος των ΣΠΝ σε σύντομο διάστημα μετά την κάκωση, η οποία υποστρέφει με το χρόνο μετά την κάκωση. Εξετάσαν ΣΠΝ σε ένα άθικτο θωρακικό ΝΜ, σε ένα ασθενή που απεβίωσε στην οξεία φάση (δύο εβδομάδες μετά την ΚΝΜ) και σε ένα ασθενή που απεβίωσε στη χρόνια φάση (23 έτη μετά την ΚΝΜ). Έγινε σύγκριση της μορφολογίας των νευρώνων πάνω και κάτω από την περιοχή της κάκωσης. Διαπιστώθηκε σημαντική μείωση του μεγέθους του κυτταρικού σώματος κάτω από το επίπεδο της βλάβης στην οξεία φάση, ενώ στο περιστατικό με τη χρόνια βλάβη τα ευρήματα ήταν παρόμοια με τον άθικτο ΝΜ. 71 Ι.3.4 Νευροπλαστικότητα εντός των νωτιαίων κυκλωμάτων Μετά από ΚΝΜ, οι μη αναχετιζόμενοι από τον εγκέφαλο ΣΠΝ είναι πιο ευαίσθητοι στα προσαγωγά περιφερικά ερεθίσματα. Αυτό μπορεί να οφείλεται, είτε στην απώλεια της υπερνωτιαίας ρύθμισης, είτε στην υπερδραστηριότητα των νωτιαίων αντανακλαστικών κάτω από τη βλάβη. Αναδιοργάνωση των 37

38 ενδονωτιαίων κυκλωμάτων είναι πιθανό να αλλάζει τον τρόπο λήψης ερεθισμάτων από τους νευρώνες του συμπαθητικού. Καταγραφές της δραστηριότητας των νεφρικών συμπαθητικών νευρώνων ανέδειξαν αύξηση της αγωγής των νωτιαίων αντανακλαστικών κυκλωμάτων μετά από ΚΝΜ. 72 Προτάθηκε ένας μηχανισμός αντικατάστασης των συνάψεων των ΣΠΝ με υπερνωτιαίες προβολές, από νέες συνάψεις εντός των νευρώνων. 73 Η παραπάνω θεωρία επιβεβαιώνεται και από την παρατήρηση ότι αρχικά εκφυλισμένοι ΣΠΝ ανέκτησαν τους δενδρίτες τους, καθώς και το μέγεθος των κυτταρικών σωμάτων τους, 2-4 εβδομάδες μετά την ΚΝΜ. 74 Δεδομένου ότι οι προσαγωγές ίνες της πυέλου δεν φτάνουν απευθείας στους θωρακο-οσφυικούς ΠΣΝ ώστε να τους διεγείρουν, η ανάπτυξη νέων δενδριτών και νευραξόνων από τους πρωτεύοντες κεντρομόλους νευρώνες (sprouting of primary afferents) στα γάγγλια της ραχιαίας ρίζας κάτω από τη βλάβη, φαίνεται να σχετίζεται με σοβαρές καρδιαγγειακές εκδηλώσεις. 75,76 Ι.3.5 Υπερδιεγερσιμότητα των α-αδρενεργικών υποδοχέων Αναφέρθηκε ότι η απομόνωση του συμπαθητικού από τον κεντρικό έλεγχο μειώνει τη συνολική δραστηριότητα του ΣΝΣ, μειώνοντας τα επίπεδα της νοραδρεναλίνης στην κυκλοφορία. Αυτό οδηγεί σε μείωση της δραστηριότητας των μεταγαγγλιακών συμπαθητικών νευραξόνων και της διέγερσης των α-αδρενεργικών υποδοχέων, καθιστώντας τους πιο ευαίσθητους στη νοραδρεναλίνη. 77 Αυτή η υπερδιεγερσιμότητα των υποδοχέων έχει καταδειχθεί σε πειράματα, τόσο με ανθρώπους, όσο και με ζώα. Μελέτες σε ανθρώπους έδειξαν ότι η συγκέντρωση που απαιτείται για μια συγκεκριμένη αύξηση της ΑΠ ήταν μικρότερη σε άτομα με αυχενική ΚΝΜ, υποδεικνύοντας υπερευαισθησία των α-αδρενεργικών υποδοχέων. 78,79 Σύμφωνα με μια άλλη μελέτη, η συγκέντρωση της νοραδρεναλίνης που απαιτείται για την επίτευξη της αγγειοσυστολής των φλεβών στη ραχιαία επιφάνεια του ποδιού στο μισό της τιμής-αναφοράς της διαμέτρου, είναι έξι έως επτά φορές χαμηλότερη σε άτομα με τετραπληγία, συγκριτικά με άτομα χωρίς αναπηρία

39 Ι.4 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΚΑΚΩΣΗ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ Ι.4.1 Νευρογενές shock Η καρδιαγγειακή δυσλειτουργία, όπως αναφέρθηκε, εξαρτάται κυρίως από το επίπεδο και τη σοβαρότητα της κάκωσης, όπως καθορίζεται από την απώλεια του υπερνωτιαίου ελέγχου στις νωτιαίες συμπαθητικές οδούς. Σε πλήρεις αυχενικές βλάβες έχουμε πλήρη απομόνωση της συμπαθητικής αλύσου ενώ σε πλήρεις θωρακικές βλάβες άνωθεν του Θ6, χάνεται ο υπερνωτιαίος έλεγχος της συμπαθητικής νεύρωσης της σπλαχνικής κυκλοφορίας. Σε πειραματόζωα, στα πρώτα λεπτά μετά την ΚΝΜ έχει καταγραφεί μία αιφνίδια αύξηση της ΑΠ που προκαλείται από τη μαζική απελευθέρωση νοραδρεναλίνης από τα επινεφρίδια, οδηγώντας σε αντανακλαστική βραδυκαρδία λόγω της απάντησης του ΠΝΣ. 81,82 Στους ανθρώπους, περιγράφεται παροδική αρτηριακή υπέρταση και βραδυκαρδία ή ταχυκαρδία, που συνήθως διαρκεί περίπου 3-4 λεπτά, αμέσως μετά τον τραυματισμό του ΝΜ. 83 Μετά από αυτή την άμεση απάντηση στην κάκωση, παρατηρούνται μειώσεις στη συμπαθητική δραστηριότητα, την καρδιακή παροχή, καθώς και τη συνολική αντίσταση των περιφερικών αγγείων, κατάσταση που περιγράφεται ως νευρογενές shock (neurogenic shock) και χαρακτηρίζεται από σοβαρή υπόταση, βραδυκαρδία και υποθερμία. 84 Αυτές οι κλινικές εκδηλώσεις είναι αποτέλεσμα ανισορροπίας του ΑΝΣ με την απώλεια του συμπαθητικού τόνου και τη χωρίς αντιρρόπιση παρασυμπαθητική δράση, μέσω του ανέπαφου πνευμονογαστρικού νεύρου Η οξεία φάση μιας ΚΝΜ περιλαμβάνει επίσης το νωτιαίο shock (spinal shock), μια οντότητα κλινικά διακριτή από το νευρογενές shock που χαρακτηρίζεται από παροδική καταστολή των κινητικών και αισθητικών λειτουργιών, καθώς και των αντανακλαστικών κάτω από το επίπεδο της βλάβης μέσης διάρκειας 4 έως 6 εβδομάδων

40 Ι.4.2 Διαταραχές του καρδιακού ρυθμού Η εμφάνιση καρδιακών αρρυθμιών επίσης σχετίζεται με το επίπεδο και τη σοβαρότητα της κάκωσης. 92,93 Η φλεβοκομβική βραδυκαρδία είναι το πιο κοινό σύμπτωμα σε ασθενείς με KNM κατά την οξεία φάση. Ορίζεται ως μέσος ΚΡ < 60 σφύξεις / λεπτό και αναφέρεται σε όλα τα άτομα με τετραπληγία που προκύπτει από σοβαρές αυχενικές KNM. 94 Ωστόσο, διάφορες άλλες καρδιακές αρρυθμίες μπορεί επίσης να συμβούν, συμπεριλαμβανομένων της καρδιακής ανακοπής, της φλεβοκομβικής, ή υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας και της κολπικής μαρμαρυγής. 94,95 Έχει αναφερθεί ότι ο ερεθισμός της τραχείας μπορεί να προκαλέσει βραδυκαρδία και καρδιακή ανακοπή κατά την οξεία φάση της ΚΝΜ, εξαιτίας τού αντανακλαστικού του πνευμονογαστρικού. 96 Σε άτομα με ανέπαφο ΝΜ, ο ερεθισμός της τραχείας προκαλεί υπέρταση και ταχυκαρδία, λόγω της υπερνωτιαίας ρύθμισης της συμπαθητικής δραστηριότητας. Αντίθετα, σε ασθενείς με ΚΝΜ, οι παρασυμπαθητικές νευρικές οδοί προς την καρδιά παραμένουν ανέπαφες, ενώ η συμπαθητική ρύθμιση έχει μειωθεί, με αποτέλεσμα η διέγερση της τραχείας να προκαλεί αποκλειστικά υπερδραστηριότητα του παρασυμπαθητικού, οδηγώντας σε βραδυκαρδία και πιθανή καρδιακή ανακοπή. 97 Ι.4.3 Διαταραχές της αρτηριακής πίεσης Ι.4.3.α Χαμηλή αρτηριακή πίεση ηρεμίας Στην οξεία φάση, όταν το άτομο βρίσκεται σε νωτιαίο και νευρογενές shock, οι μύες παρουσιάζουν χαλαρή παράλυση, που συνοδεύεται από εκσεσημασμένη αγγειοδιαστολή και σοβαρή υπόταση. Ωστόσο, και μετά από την πάροδο της οξείας φάσης, βασικές καρδιαγγειακές παράμετροι παραμένουν διαφοροποιημένες, σαν αποτέλεσμα της μείωσης της συμπαθητικής δραστηριότητας κάτω από το επίπεδο της βλάβης, της απώλειας του αγγειοκινητικού τόνου και της λίμνασης του αίματος στα περιφερικά και σπλαχνικά αγγεία. Αυτές οι αλλαγές συνοδεύονται από μία μείωση στην 40

41 συσταλτικότητα του μυοκαρδίου, επηρεάζοντας αρνητικά τον όγκο παλμού και την καρδιακή παροχή και οδηγούν σε μια χρόνια κατάσταση χαμηλής ΑΠ ηρεμίας. Η σοβαρότητα της υπότασης σχετίζεται με το επίπεδο και τη σοβαρότητα της βλάβης. Μελέτες που εκτίμησαν την ΑΠ ηρεμίας ενός μεγάλου αριθμού ατόμων με πλήρη ΚΝΜ ανέδειξαν σημαντικά χαμηλότερες ΑΠ σε άτομα με πλήρεις αυχενικές, σε σύγκριση με θωρακικές ή οσφυϊκές βλάβες. 98,99 Η υπόταση τέλος αναφέρεται λιγότερο συχνή σε άτομα με ατελή ΚΝΜ. 86 Ο πιθανός λόγος είναι η διάσωση κάποιων νευραξόνων λόγω της ευρείας κατανομής των αμφοτερόπλευρων φυγόκεντρων υπερνωτιαίων αγγειοκινητικών οδών στο ΝΜ, επιτρέποντάς τους να διατηρήσουν την πίεση του αίματος σε φυσιολογικά επίπεδα. Ι.4.3.β Ορθοστατική υπόταση Εκτός από τη χαμηλή ΑΠ ηρεμίας, υψηλό ποσοστό ατόμων με τετραπληγία παρουσιάζουν ορθοστατική υπόταση, μια μείωση της ΑΠ που συμβαίνει με την έγερση σε καθιστή θέση. 100 Σαν ορθοστατική υπόταση ορίζεται η μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης (ΣΑΠ) πάνω από 20 mmhg, ή της διαστολικής αρτηριακής πίεσης (ΔΑΠ) πάνω από 10 mmhg για τουλάχιστον 3 λεπτά, ενώ τοποθετείται ο ασθενής σε όρθια θέση ή κατά τη διάρκεια έγερσης στο ανακλινόμενο κρεβάτι στις 60 (head-up tilt) ανεξάρτητα από το αν εμφανίζονται ή όχι συμπτώματα, όπως ζάλη, ναυτία, κεφαλαλγία, κόπωση, θολή όραση, μυϊκή αδυναμία, ακόμη και απώλεια της συνείδησης. 101 Τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια υπότασης έχουν σοβαρές συνέπειες στη συμμετοχή σε προγράμματα αποκατάστασης, σε δραστηριότητες της καθημερινής ζωής και γενικά στην ποιότητα ζωής των ατόμων με ΚΝΜ. Η διαταραχή του αντανακλαστικού των τασεοϋποδοχέων φαίνεται να είναι ο κύριος μηχανισμός για την πρόκληση της ορθοστατικής υπότασης. Μια πτώση της ΑΠ λόγω της φλεβικής λίμνασης στα κάτω άκρα κατά τη διάρκεια μιας αλλαγής στη στάση, φυσιολογικά ανιχνεύεται από τους τασεοϋποδοχείς, αλλά 41

42 όταν το αντανακλαστικό τόξο διακόπτεται στο ΝΜ, ο καρδιακός ρυθμός και η αγγειακή αντίσταση δεν μπορούν να αυξηθούν. Η διαταραχή του αντανακλαστικού των τασεοϋποδοχέων σαν απάντηση σε ορθοστατικό στρες έχει φανεί με χρήση φασματικών αναλύσεων μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού και της αρτηριακής πίεσης σε υψηλές αλλά και σε χαμηλότερες ΚΝΜ. 102,103 Άλλοι παράγοντες που φαίνεται να εμπλέκονται στην εμφάνιση ορθοστατικής υπότασης είναι: (i) η σημαντική φλεβική λίμναση του αίματος στα όργανα και τα κάτω άκρα λόγω της μειωμένης συμπαθητικής δράσης και της συνοδούς απώλειας της αντανακλαστικής αγγειοσύσπασης κάτω από το επίπεδο της βλάβης, (ii) η απώλεια της μυϊκής λειτουργίας των κάτω άκρων που θα μπορούσε να εξισορροπίσει την αυξημένη φλεβική συγκέντρωση, (iii) η μείωση του όγκου του πλάσματος λόγω της υπονατριαιμίας και (iv) η καρδιαγγειακή απορρύθμιση λόγω του παρατεταμένου κλινοστατισμού. 40,103,104 Με δεδομένες τις αλλαγές στη ρύθμιση της ΑΠ που περιγράφονται παραπάνω, το πρόβλημα της ορθοστατικής υπότασης μετά την ΚΝΜ θα αναμενόταν πολύ πιο σοβαρό από ό,τι αναφέρεται. Φαίνεται ότι υπάρχει προσαρμογή στην ορθοστατική υπόταση, πιθανόν λόγω ανάρρωσης των νωτιαίων συμπαθητικών αντανακλαστικών, ανάπτυξης της σπαστικότητας ή και αλλαγών στο σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης. Ακόμη και σε απουσία υπερνωτιαίας επίδρασης, η νεφρική αγγείωση φαίνεται να ανταποκρίνεται στο ερέθισμα της ορθοστάτησης με έντονη αγγειοσυστολή, γεγονός που υποδηλώνει ότι η προσαρμογή της πίεσης του αίματος στην όρθια θέση ίσως να σχετίζεται με νωτιαία αγγειοκινητικά αντανακλαστικά που ενεργούν στη σπλαχνική κυκλοφορία. 105 Στην ορθοστάτηση των υγιών ατόμων, η συμμετοχή των μυών του κορμού και η φόρτιση των κάτω άκρων έχει ως αποτέλεσμα τη συμπίεση των φλεβών και την άντληση αίματος πίσω στην καρδιά, διατηρώντας την φλεβική επιστροφή. Μετά από ΚΝΜ η αρχικά κατηργημένη αντλητική ικανότητα των σκελετικών μυών, πιθανά αυξάνεται με την ανάπτυξη της σπαστικότητας, με θετική 42

43 επίδραση στη φλεβική επιστροφή στην όρθια θέση που οδηγεί σε αύξηση της καρδιακής παροχής και της αρτηριακής πίεσης. Τα άτομα με τετραπληγία τέλος, βασίζονται στο σύστημα ρενίνηςαγγειοτενσίνης για τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης μιας και έχει φανεί ότι τα επίπεδα ρενίνης στο πλάσμα αυξάνουν περισσότερο και γρηγορότερα σαν απάντηση στην όρθια στάση σε σύγκριση με τους υγιείς. 106 Η έγερση στο ανακλινόμενο κρεβάτι (head-up tilt) προκαλεί μια αιφνίδια αρχική πτώση της ΑΠ. Η διέγερση των νεφρικών τασεοϋποδοχέων που προκαλείται από τη χαμηλή πίεση της νεφρικής αιμάτωσης, έχει σαν αποτέλεσμα την απελευθέρωση της ρενίνης, η οποία ακολούθως, προωθεί την παραγωγή του πεπτιδίου αγγειοτενσίνη II, ενός ισχυρού, με άμεση δράση, αγγειοσυσταλτικού, το οποίο διευκολύνει επίσης την απελευθέρωση της περιφερικής νοραδρεναλίνης και αλδοστερόνης. Κατά συνέπεια, η ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης αυξάνει την ΑΠ. 107 Ι.4.4 Αυτόνομη Δυσαντανακλαστικότητα Τα άτομα με ΚΝΜ μπορεί επίσης να εκδηλώσουν μια εξαιρετικά επικίνδυνη κλινική οντότητα που παρουσιάζεται κυρίως στη χρόνια φάση, γνωστή ως αυτόνομη δυσαντανακλαστικότητα (ΑΔ). Χαρακτηρίζεται από μια ξαφνική αύξηση της ΣΑΠ πάνω από 20 mm Hg, ως απάντηση σε περιφερικά ή σπλαχνικά ερεθίσματα κάτω από το επίπεδο της βλάβης. Επηρεάζει κυρίως άτομα με πλήρεις ή ατελείς βλάβες πάνω από το επίπεδο εξόδου των συμπαθητικών ινών για τα σπλάχνα και τη νεφρική αγγείωση (Θ5- Θ6). 108 Πέρα από την αυξημένη ΑΠ, η ΑΔ μπορεί να συνοδεύεται από ένα συνδυασμό συμπτωμάτων, όπως αρρυθμίες, έντονη κεφαλαλγία, θολή όραση, έξαψη, ρινική συμφόρηση και εφίδρωση πάνω από το επίπεδο της βλάβης, αγγειοσυστολή, ανόρθωση των τριχών, κρύα άκρα και χήνειο δέρμα κάτω από το επίπεδο της βλάβης, καθώς επίσης, ρίγη, άγχος, αίσθημα κακουχίας και ναυτία

44 Αρκετοί παράγοντες που θα μπορούσαν να προκαλέσουν ΑΔ έχουν περιγραφεί στη βιβλιογραφία. Μια διατεταμένη ουροδόχος κύστη ή έντερο είναι τα συνηθέστερα εκλυτικά αίτια, ενώ χειρισμοί κένωσής τους, όπως ο δακτυλικός ερεθισμός του πρωκτού, ο καθετηριασμός και η υπερηβική επίκρουση της κύστης, μπορούν επίσης να πυροδοτήσουν ΑΔ. 110 Η σεξουαλική δραστηριότητα μπορεί να προκαλέσει ΑΔ και στα δύο φύλα και ο κίνδυνος εκδήλωσης ΑΔ κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του τοκετού, επίσης αυξάνεται. Οποιοδήποτε ερέθισμα θα ήταν ενοχλητικό ή επώδυνο σε περίπτωση ακεραιότητας των αισθητικών οδών μπορεί επίσης να πυροδοτήσει ΑΔ. Επιπλέον, περιγράφονται και ιατρογενείς αιτιολογικοί παράγοντες, όπως η κυστεοσκόπηση, οι ουροδυναμικές μελέτες, η χρήση δόνησης ή ηλεκτροδιέγερσης για εκσπερμάτιση, όπως επίσης και ο θεραπευτικός ηλεκτρικός ερεθισμός των μυών. 111 Η αύξηση της ΑΠ από κάποιο αισθητικό ερέθισμα είναι ένα παράδειγμα σωματοσυμπαθητικού αντανακλαστικού, ενώ όταν προκαλείται από τη διάταση της ουροδόχου κύστης ή του εντέρου οφείλεται σε σπλαχνοσυμπαθητικό αντανακλαστικό. Η αυξημένη απελευθέρωση κατεχολαμινών, λόγω της ενεργοποίησης του ΣΝΣ, προκαλεί αγγειοσυστολή κάτω από το επίπεδο της βλάβης και επακόλουθη αύξηση της ΑΠ. Οι τασεοϋποδοχείς ενεργοποιούνται και δρουν για να μετριάσουν την αγγειοσυσύσπαση μέσω διαστολής της αγγειακής κυκλοφορίας και μείωσης του ΚΡ. Λόγω της βλάβης, αγγειοδιαστολή συμβαίνει μόνο πάνω από το επίπεδο της κάκωσης, αφού το αγγειακό σύστημα κάτω από το επίπεδο δεν υπόκειται σε κεντρικό έλεγχο. Σύμφωνα με τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς, η διακοπή της κατιούσας καρδιαγγειακής οδού οδηγεί αρχικά σε μείωση της δραστηριότητας του συμπαθητικού, σε αλλαγή της μορφολογίας των ΣΠΝ, σε αλλαγές λόγω πλαστικότητας στα νωτιαία κυκλώματα, συμπεριλαμβανομένου του σχηματισμού ακόμη και ακατάλληλων συναπτικών συνδέσεων και τέλος, σε ανάπτυξη υπεραντιδραστικότητας των περιφερικών α-αδρενεργικών υποδοχέων. Φαίνεται ότι η αναδιοργάνωση των οδών του ΝΜ και των 44

45 περιφερικών υποδοχέων, σε συνδυασμό με την απώλεια του ελέγχου των τασεοϋποδοχέων, είναι οι βασικοί υπεύθυνοι παράγοντες για την ΑΔ. 112 Η ΑΔ είναι μια επείγουσα κλινική οντότητα που, αν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα, μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές συνέπειες, όπως εγκεφαλική αιμορραγία, επιληπτικές κρίσεις και θάνατο. 113 Εκπαίδευση για την πρόληψη και τη σωστή διαχείρισή της είναι απαραίτητη για όλα τα άτομα με τετραπληγία ή υψηλή παραπληγία, καθώς και για τα μέλη της οικογένειάς τους και τους φροντιστές τους. 114 Ι.4.5 Μειωμένη απόκριση στην άσκηση H προσαρμογή στη σωματική άσκηση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ικανότητα του ΣΝΣ να προσαρμοστεί στις καρδιαγγειακές και θερμικές καταπονήσεις που προκαλούνται από αερόβιες και αναερόβιες δραστηριότητες. Υπό κανονικές συνθήκες, κατά την άσκηση η καρδιακή παροχή αυξάνεται, αφού οι αγγειοσυσταλτικές συμπαθητικές αποκρίσεις οδηγούν στην αύξηση της φλεβικής επιστροφής και τη βελτίωση του τελοδιαστολικού όγκου κοιλίας, ενώ ο ΚΡ και η συσταλτικότητα του μυοκαρδίου αυξάνονται. Η διέγερση του ΣΝΣ και η σύσπαση των περισσοτέρων αγγείων (με εξαίρεση τα αγγεία των μυών που λειτουργούν) αυξάνει και την ΑΠ. Η αύξηση αυτή μπορεί να είναι μικρή ή μεγάλη ανάλογα με τον τύπο και τις συνθήκες της άσκησης. Για παράδειγμα, όταν ένα άτομο εκτελεί άσκηση κάτω από συνθήκες μεγάλης έντασης, αλλά χρησιμοποιώντας μόνο λίγους μυς, η ανταπόκριση του ΣΝΣ αφορά σε όλο το σώμα, ενώ η αγγειοδιαστολή αφορά μόνο στους συγκεκριμένους μυς. Αυτό οδηγεί σε πολύ μεγαλύτερη αύξηση της ΑΠ σε σχέση με μία άσκηση που συμμετέχει ολόκληρο το σώμα και απαιτεί τη συμμετοχή και συνεπώς, την αγγειοδιαστολή περισσοτέρων μυϊκών μαζών. 115 Κανείς από τους παραπάνω μηχανισμούς δεν είναι διαθέσιμος σε άτομα με υψηλή και πλήρη ΚΝΜ, στα οποία παρατηρείται μειωμένη συμπαθητική εκροή, αν και μπορεί να συμβεί μια μερική απάντηση ταχυκαρδίας, μέσω της μείωσης της δραστηριότητας του πνευμονογαστρικού νεύρου. Στα άτομα αυτά 45

46 απουσιάζει η αντισταθμιστική αγγειοσυστολή των μυών και των σπλάχνων κάτω από το επίπεδο τραυματισμού. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα, η άσκηση να προκαλεί μια πτώση στην ΑΠ που οδηγεί σε σημάντικό περιορισμό της αιμάτωσης του ασκούμενου μυός και ως εκ τούτου, στη σωματική εξάντληση. Επίσης, κατά τη διάρκεια της άσκησης, έχουμε μειωμένη αποβολή θερμότητας σε σύγκριση με τα άτομα χωρίς βλάβη ΝΜ και εκτός από παράδοξη πτώση της ΑΠ μπορεί να παρατηρηθεί και υπερβολική αύξηση της θερμοκρασίας σώματος. 116 Τα παραπάνω οδηγούν σε μειωμένη απόκριση στην άσκηση και γενική απορύθμιση (deconditioning). 117 Πολλές μελέτες έχουν αναφέρει ισχυρή αντίστροφη συσχέτιση μεταξύ του επιπέδου της βλάβης και της απόκρισης στην άσκηση. Σε άτομα με τετραπληγία, η απώλεια της συμπαθητικής νεύρωσης επηρεάζει αρνητικά την καρδιακή απόδοση, με αποτέλεσμα η μέγιστη καρδιακή παροχή και ο μέγιστος ΚΡ σαν απάντηση στην άσκηση, να παραμένουν σε χαμηλά επίπεδα (< παλμούς/λεπτό) σε σύγκριση με άτομα με παραπληγία ή υγιείς. 118,119 Άτομα με υψηλές θωρακικές βλάβες φαίνεται να έχουν ικανοποιητική αύξηση του ΚΡ σαν απάντηση στην άσκηση, καθώς και λιγότερα συμπτώματα παρότι η αύξηση της ΑΠ υπολείπεται σε σχέση με τους υγιείς. Ωστόσο, ακόμη και όσοι έχουν τραυματισμούς κάτω από το Θ6 επίπεδο έχουν χαμηλούς όγκους παλμούς σε κατάσταση ηρεμίας και ελαττωμένη καρδιακή παροχή σαν απάντηση στην άσκηση. Τέλος, σε ΚΝΜ κάτω από το Θ10 επίπεδο, αναφέρεται φυσιολογική απόκριση της ΑΠ και του ΚΡ στην άσκηση. 120,121 Ι.5 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΑΥΤΟΝΟΜΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΚΑΚΩΣΗ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ Η σοβαρή επίπτωση της καρδιαγγειακής δυσλειτουργίας στην ποιότητα ζωής μετά την ΚΝΜ οδήγησε την έρευνα προς την ανεύρεση ενός διαγνωστικού μη επεμβατικού εργαλείου μέτρησης της αυτόνομης λειτουργίας που να μπορεί εύκολα να χρησιμοποιηθεί σε κλινικό περιβάλλον. Η εκτίμηση αυτή ιδανικά θα πρέπει να τεκμηριώνει το επίπεδο και τη σοβαρότητα της βλάβης των 46

47 αυτόνομων οδών και να παρέχει σημαντικές πληροφορίες σχετικά με τη σοβαρότητα της δυσλειτουργίας του αυτονόμου, που ένα άτομο είναι πιθανό να εκδηλώσει. Τέλος, θα πρέπει να είναι σε θέση να παρακολουθεί τις αλλαγές της δυσλειτουργίας του σε σχέση με το χρόνο. Προς το παρόν, δεν υπάρχει πιστοποιημένη μη επεμβατική μέθοδος για τη μέτρηση της καρδιαγγειακής αυτόνομης λειτουργίας μετά από ΚΝΜ. Τεχνικές όπως ο χειρισμός Valsalva, οι απαντήσεις του ΚΡ σε βαθιά εισπνοή και οι καρδιαγγειακές απαντήσεις σε σταθερή εκούσια σύσπαση δίκην χειρολαβής δεν είναι κατάλληλες για άτομα με υψηλή ΚΝΜ, στους οποίους η λειτουργία των χεριών, καθώς και η αναπνοή έχει επηρεαστεί από την κάκωση. Η απάντηση του ΣΝΣ στην επαφή με κρύο επίθεμα είναι μια δοκιμασία της αυτόνομης λειτουργίας, επίσης μη κατάλληλη για άτομα με ΚΝΜ, επειδή το κρύο ερέθισμα όταν εφαρμόζεται κάτω από το επίπεδο της βλάβης μπορεί να προκαλέσει ένα επεισόδιο ΑΔ, συγκαλύπτοντας την κανονική καρδιαγγειακή απόκριση. Ι.5.1 Διεθνή Πρότυπα για την Αξιολόγηση της εναπομείνασας αυτόνομης λειτουργίας μετά από κάκωση νωτιαίου μυελού Για την αξιολόγηση της αυτόνομης λειτουργίας, πρόσφατα (2012) δημοσιεύθηκαν κατευθυντήριες οδηγίες χρήσης του ISAFSCI, το οποίο συνιστάται να χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με το ISNCSCI. Στην αξιολόγηση αυτή καταγράφεται μια γενική περιγραφή της εναπομείνασας αυτόνομης λειτουργίας για κάθε σύστημα. 25 Όσον αφορά στο καρδιαγγειακό, ο αυτόνομος έλεγχος του καρδιακού ρυθμού αναφέρεται ως φυσιολογικός, μη φυσιολογικός (βραδυκαρδία, ταχυκαρδία και/ή άλλες διαταραχές του ρυθμού), άγνωστος ή μη αξιολογήσιμος. Παρομοίως, ο έλεγχος της ΑΠ από το ΑΝΣ περιγράφεται ως φυσιολογικός, μη φυσιολογικός (ΣΑΠ ηρεμίας κάτω από 90 mmhg, ορθοστατική υπόταση ή ΑΔ), άγνωστος ή μη αξιολογήσιμος. Είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη ότι η χρήση του ISAFSCI δεν έχει ακόμη επικυρωθεί. Επιπλέον, η συγκεκριμένη εκτίμηση του αυτονόμου, ειδικά για την καρδιά, στερείται ευαισθησίας και 47

48 ακρίβειας και δεν καθορίζει με σαφήνεια το βαθμό της καρδιακής αυτόνομης δυσλειτουργίας. Ι.5.2 Mέτρηση της συμπαθητικής δερματικής απάντησης Μια δοκιμασία που πολύ συχνά χρησιμοποιείται για τον έλεγχο της ακεραιότητας της περιφερικής συμπαθητικής λειτουργίας είναι η μέτρηση της συμπαθητικής δερματικής απάντησης (ΣΔΑ/ Sympathetic Skin Response- SSR). Η ΣΔΑ καταγράφεται συνήθως από τις παλαμιαίες επιφάνειες των χεριών και των ποδιών, με ηλεκτρόδια επιφανείας μετά από ηλεκτρικό ή μαγνητικό ερεθισμό ενός περιφερικού αισθητικού νεύρου (του μέσου και του κνημιαίου νεύρου αντίστοιχα). 122 Ο ερεθισμός αυτός εκλύει ένα σύνθετο, πολυσυναπτικό αντανακλαστικό το οποίο πορεύεται μέσω μιας κοινής φυγόκεντρης οδού στο γάγγλιο της ραχιαίας ρίζας και το ΝΜ, όπου μετά τη συμβολή ενδο- και υπερνωτιαίων οδών, τελικά, μέσω των συμπαθητικών μεταγαγγλιακών νευρώνων αλλάζουν, μέσω της εφίδρωσης, την ηλεκτρική αντίσταση του δέρματος. Οι κεντρικές οδοί που διαμεσολαβούν για την απόκριση και τη λειτουργία της εφίδρωσης δεν είναι ακριβώς γνωστές. Έχει όμως βρεθεί πως η συμμετοχή των κεντρικών οδών είναι απαραίτητη για την πρόκληση της συμπαθητικής απάντησης του δέρματος, καθώς έδειξαν ότι σε πλήρη διατομή του ΝΜ δεν υπήρχε απάντηση, προτείνοντας την δοκιμασία ως κατάλληλη για τον προσδιορισμό της ακεραιότητας των νωτιαίων συμπαθητικών οδών. 28 Εξακολουθεί ωστόσο να υπάρχει κάποια διαμάχη στη βιβλιογραφία σχετικά με τη συμμετοχή των κεντρικών οδών, καθώς αυτές οι απαντήσεις έχουν κατά καιρούς βρεθεί μετά από διέγερση κάτω από το επίπεδο της βλάβης. 29,123 Ο κύριος περιορισμός αυτής της τεχνικής είναι ότι ερευνά μια χολινεργική οδό και έτσι, δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον άμεσο προσδιορισμό της αδρενεργικής λειτουργίας. Επίσης, η απάντηση έχει αποδειχθεί ότι ποικίλει και εξαρτάται από την ισχύ του ερεθίσματος και την εξοικείωση στο ερέθισμα

49 Ι.5.3 Δοκιμασία ανάλυσης φάσματος της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού Μια αξιολόγηση που είναι μη επεμβατική και εύκολα εφαρμόσιμη σε άτομα με ΚΝΜ, είναι η δοκιμασία ανάλυσης φάσματος της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού (heart rate variability-hrv). 119 Με τη δοκιμασία HRV τα χρονικά διαστήματα μεταξύ των διαδοχικών επαρμάτων R (R-R interval) στο ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) μπορούν να αναλυθούν και να παρέχουν μια εκτίμηση της δράσης του συμπαθητικού και του παρασυμπαθητικού στον κολποκοιλιακό κόμβο της καρδιάς. 125 H δοκιμασία HRV βασίζεται στο γεγονός ότι η καρδιά έχει πλούσια νεύρωση από το συμπαθητικό και το παρασυμπαθητικό σύστημα τα οποία ενεργοποιώντας τον καρδιακό βηματοδότη καθορίζουν τον καρδιακό ρυθμό. Τα δύο αυτά σκέλη του ΑΝΣ επηρεάζουν τον καρδιακό βηματοδότη με διαφορετικό ρυθμό και συχνότητα. Η φυσιολογική βάση αυτής της διαφοράς είναι ότι η απόκριση της καρδιάς (επιτάχυνση) μετά από διέγερση του συμπαθητικού συστήματος είναι σχετικά βραδεία καθώς ξεκινά περίπου 5 δευτερόλεπτα μετά την έναρξη της διέγερσης και χρειάζεται περίπου 30 δευτερόλεπτα για να φτάσει στο μέγιστο σταθερό επίπεδο. Αντίθετα, η απόκριση της καρδιάς στη διέγερση του παρασυμπαθητικού συστήματος (επιβράδυνση) είναι σχεδόν ακαριαία. Ως αποτέλεσμα, επιδράσεις των δύο σκελών του ΑΝΣ έχουν διαφορετικές συχνότητες και μεταβολές των επιδράσεων συνεπάγονται μεταβολές των επιμέρους συχνοτήτων και ρυθμών. Οι επιμέρους αυτοί ρυθμοί, που είναι ενσωματωμένοι στον καρδιακό ρυθμό μπορούν να διαχωριστούν και να ποσοτικοποιηθούν εφαρμόζοντας ειδικές τεχνικές ανάλυσης του σήματος του ΗΚΓ. Υπάρχουν αρκετές τεχνικές ανάλυσης του HRV. Οι αναλύσεις στο πεδίο του χρόνου (time domain) χρησιμοποιούνται σε μετρήσεις μεγάλης διάρκειας ενώ οι αναλύσεις στο πεδίο των συχνοτήτων (frequency domain) είναι προτιμότερο να χρησιμοποιούνται σε μικρής διάρκειας μετρήσεις καθώς και κατά τη διάρκεια τεχνικών προκλήσεως του ΑΝΣ. 49

50 Με τη βοήθεια της αυτοματοποιημένης ανάλυσης ο καρδιακός ρυθμός αναλύεται στις επιμέρους συχνότητες σχηματικά ακολουθώντας τα εξής βήματα. Τα διαδοχικά R-R διαστήματα μπορούν να σχηματίσουν γράφημα σε σχέση με το χρόνο ή τους καρδιακούς παλμούς και να παραχθεί ένα σύνθετο σήμα. Το γράφημα αυτό αναφέρεται ως ταχογράφημα, και το σύνθετο σήμα είναι το άθροισμα των διαφόρων ημιτονοειδών κυμάτων που κυμαίνονται σε ένα ευρύ φάσμα συχνοτήτων. Περαιτέρω μαθηματική ανάλυση του σήματος, μέσω της Fast Fourier transformation ή της Autoregressive analysis, μπορεί να προσδιορίσει τη σχετική επικράτηση της κάθε συχνότητας. Το φάσμα των συχνοτήτων και η σχετική επικράτηση, ή η ισχύ τους φαίνεται κατόπιν γραφικά σε ένα φάσμα ισχύος. 126,127 Με την ανάλυση στο φάσμα των συχνοτήτων, προκύπτει περιοχή πολύ χαμηλής συχνότητας (very low frequency- VLF), χαμηλής συχνότητας (low frequency- LF), υψηλής συχνότητας (high frequency- HF) και ο λόγος των τελευταίων (LF/HF). Ο δείκτης HF αντιπροσωπεύει την ισχύ στο φάσμα των υψηλών συχνοτήτων (0,15-0,4 Hz) και φαίνεται ότι αντιστοιχεί στην επίδραση του παρασυμπαθητικού στην καρδιά. Ο δείκτης LF αντιπροσωπεύει την ισχύ στο φάσμα των χαμηλών συχνοτήτων (0,04-0,15 Hz) και φαίνεται ότι αντιστοιχεί στη δράση τόσο του συμπαθητικού όσο και του παρασυμπαθητικού στην καρδιά, ενώ ο λόγος LF/HF αντανακλά την συμπαθητικοπαρασυμπαθητική ισορροπία. 128 Δεν υπάρχουν μέχρι σήμερα ακριβή στοιχεία για το ρόλο των δεικτών πολύ χαμηλής συχνότητας και ως εκ τούτου, ελάχιστα χρησιμοποιούνται. 50

51 Σχήμα 4: Η παρασυμπαθητική διέγερση προκαλεί ταχεία διαφοροποίηση του καρδιακού ρυθμού που αντιστοιχεί σε ισχύ υψηλής συχνότητας στη φασματική ανάλυση (αριστερά) σε αντίθεση με το βραδύτερο αποτέλεσμα της συμπαθητικής διέγερσης που αντιστοιχεί σε ισχύ χαμηλής συχνότητας στη φασματική ανάλυση (δεξιά). Η συνδυασμένη επίδραση και των δύο σκελών του ΑΝΣ αποκαλύπτει δύο κορυφές σε χαμηλή και υψηλή συχνότητα όπως εμφανίζεται στην ανάλυση φάσματος ισχύος (κάτω). Αξίζει να σημειωθεί ότι το HRV αντανακλά τη μεταβλητότητα των επιδράσεων του ΑΝΣ και όχι τον απόλυτο τόνο. Για παράδειγμα χρόνια διέγερση του ΣΝΣ σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιακή νόσο οδηγεί σε μειωμένη μεταβλητότητα του συστήματος και επομένως μειωμένο HRV. Χαμηλό HRV σε φαινομενικά υγιείς έχει σχετιστεί με καρδιακή ανεπάρκεια, σακχαρώδη διαβήτη, αρτηριακή υπέρταση, ασυμπτωματική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και αρρυθμίες. 129 Μελέτες έχουν αναδείξει ότι η μείωση της μεταβλητότητας του ΚΡ αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη καρδιαγγειακής δυσλειτουργίας και θνησιμότητας λόγω καρδιακών προβλημάτων. 127,130 Σε γενικές γραμμές, μεταβολές του HRV που υποδηλώνουν επικράτηση του συμπαθητικού έναντι του παρασυμπαθητικού, συνδυάζονται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων. 131,132 51

52 Παρά το γεγονός ότι έχει αποδειχθεί ότι η τεχνική HRV είναι αξιόπιστη και σε άτομα με ΚΝΜ, 133 τα βιβλιογραφικά δεδομένα είναι αντιφατικά, η σχέση μεταξύ HRV και ΚΝΜ παραμένει ασαφής και είναι απαραίτητες περαιτέρω μελέτες. Οι λόγοι για τις διαφορές του HRV που αναφέρονται στη βιβλιογραφία είναι ακόμη αβέβαιοι, ωστόσο, υπάρχουν μια σειρά από παράγοντες που επηρεάζουν τη συλλογή δεδομένων. Αν και οι συνθήκες καταγραφής φαίνεται να έχουν τη μεγαλύτερη επιρροή, 134 άλλοι παράγοντες περιλαμβάνουν το μικρό μέγεθος του δείγματος, ο συνδυασμός διαφόρων αιτιολογιών που προκάλεσαν τη βλάβη στο ΝΜ, καθώς και η χρονιότητα και τα διαφορετικά επίπεδα βλάβης. Τέλος, η ηλικία, το φύλο, η παχυσαρκία, το επίπεδο φυσικής κατάστασης, η συναισθηματική κατάσταση και το κάπνισμα, είναι παράγοντες που επηρεάζουν επίσης τα αποτελέσματα

53 ΙΙ. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΙΙ.1 ΣΚΟΠΟΣ Μεταβολές του HRV μετά από ΚΝΜ μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αξιολόγηση του αυτόνομου ελέγχου της καρδιάς και την αναγνώριση της πιθανότητας κινδύνου ανάπτυξης καρδιαγγειακής νόσου. Κύριος στόχος της παρούσας μελέτης ήταν να εξετάσουμε διαφορές στην κατανομή των δεικτών μεταβλητότητας του ΚΡ στο πεδίο των συχνοτήτων (LF, HF, LF/HF) και την απόκριση αυτών στην έγερση μεταξύ ενός υγιή πληθυσμού και ενός πληθυσμού ατόμων με χρόνια πλήρη τραυματική ΚΝΜ, καθώς επίσης και διαφορές στην κατανομή των δεικτών μεταβλητότητας του ΚΡ μεταξύ των ατόμων με ΚΝΜ ανάλογα με το επίπεδο της βλάβης. Δευτερεύοντες στόχοι της μελέτης ήταν: α) Να εξετάσουμε σε άτομα με τετραπληγία, διαφορές στην κατανομή των δεικτών μεταβλητότητας του ΚΡ στο πεδίο των συχνοτήτων και την απόκριση αυτών στην έγερση, ανάλογα με το ιστορικό εκδήλωσης ή όχι σοβαρών επεισοδίων ΑΔ. β) Να εξετάσουμε σε άτομα με χαμηλή παραπληγία, διαφορές στην κατανομή των δεικτών μεταβλητότητας του ΚΡ στο πεδίο των συχνοτήτων και την απόκριση αυτών στην έγερση, ανάλογα με τον τύπο φυσικής δραστηριότητας. 53

54 ΙΙ.2 ΘΕΜΑΤΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΗΘΙΚΗΣ ΚΑΙ ΔΕΟΝΤΟΛΟΓΙΑΣ Το ερευνητικό πρωτόκολλο της παρούσας μελέτης υποβλήθηκε στην Επιτροπή Έρευνας, Ηθικής και Δεοντολογίας του Πανεπιστημίου Πατρών από την οποία και έλαβε την έγκριση να πραγματοποιηθεί. Η μελέτη σχεδιάστηκε και πραγματοποιήθηκε σύμφωνα με όλες τις οδηγίες της συνθήκης του Ελσίνκι, περί σεβασμού των ανθρωπίνων δικαιωμάτων. Όλοι οι συμμετέχοντες στην έρευνα έλαβαν γραπτή λεπτομερή πληροφόρηση για τον τρόπο πραγματοποίησής της, το δικαίωμα για επιπλέον ερωτήσεις και επεξηγήσεις, καθώς και τη διαβεβαίωση ότι δεν διατρέχουν κανέναν απολύτως κίνδυνο, γιατί οι εξετάσεις στις οποίες θα υποβάλλονταν είναι εξετάσεις ρουτίνας και πραγματοποιούνται χωρίς τη χρήση φαρμακευτικών ή ραδιενεργών ουσιών. Επιπλέον τους επισημάνθηκε με σαφήνεια από τον ίδιο τον συγγραφέα ότι η συμμετοχή τους είναι εθελοντική και ως εκ τούτου, μπορούν να αρνηθούν να συμμετάσχουν ή και να αποχωρήσουν σε οποιαδήποτε φάση της μελέτης, χωρίς να δώσουν καμία απολύτως εξήγηση και χωρίς φυσικά να επηρεασθεί από την απόφασή τους αυτή, το επίπεδο της φροντίδας και των υπηρεσιών που θα λάβουν στο μέλλον από τους ιατρούς της Κλινικής Αποκατάστασης Κακώσεων Νωτιαίου Μυελού του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών. Μετά την αναλυτική ενημέρωσή τους, όσοι συμφώνησαν να συμμετάσχουν στη μελέτη έδωσαν υπογεγραμμένη, έγγραφη συγκατάθεση, παρουσία ενός μάρτυρα από το περιβάλλον τους, πιστοποιώντας έτσι, ότι έλαβαν γνώση του σκοπού, των διαδικασιών και της διάρκειας της μελέτης και ότι αποδέχονται να λάβουν μέρος σε αυτή (Παράρτημα 2). Η μελέτη πραγματοποιήθηκε στην Κλινική Αποκατάστασης Κακώσεων Νωτιαίου Μυελού του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών. 54

55 ΙΙ.3 ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΙΙ.3.1 Συγκέντρωση - καταγραφή υλικού Αναζητήσαμε άτομα με ΚΝΜ που ζουν στην κοινότητα, χρησιμοποιώντας τα αρχεία από τα τοπικά Γενικά Νοσοκομεία και Κέντρα Αποκατάστασης, καθώς και από τους καταλόγους ενώσεων και αθλητικών σωματείων ατόμων με ΚΝΜ. Όσον αφορά στους μάρτυρες, οι περισσότεροι προήλθαν από το ιατρικό, παραϊατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών, το οποίο αξίζει να αναφερθεί ότι με μεγάλη προθυμία δέχθηκε να συμμετάσχει στην έρευνα. Εβδομήντα (70) άτομα με ΚΝΜ και τριανταπέντε (35) υγιείς υγιείς εθελοντές ανταποκρίθηκαν στην πρόσκληση και υποβλήθηκαν σε μια προσωπική συνέντευξη ώστε να καταγραφούν χαρακτηριστικά, όπως το φύλο, η ηλικία, το κάπνισμα, ο δείκτης μάζας σώματος (body mass index- ΒΜΙ), η συμμετοχή σε πρόγραμμα άσκησης και η χρήση αλκοόλ ή φαρμάκων. ΙΙ.3.2 Εκτίμηση Αξιολόγηση νευρολογικής βλάβης Στα άτομα με ΚΝΜ καταγράφηκε επίσης ο χρόνος από την κάκωση, ενώ το επίπεδο και η πληρότητα της βλάβης προσδιορίστηκαν μετά από πλήρη νευρολογική εξέταση. Η εξέταση διενεργήθηκε από το συγγραφέα χρησιμοποιώντας την κλίμακα AIS. Στη συνέχεια, συμπτώματα δυσλειτουργίας του ΑΝΣ μετά από ΚΝΜ καταχωρήθηκαν στο «Έντυπο βασικής αξιολόγησης του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος» ενώ η καταγραφή της καρδιαγγειακής λειτουργίας έγινε με την διεθνή φόρμα καταγραφής δεδομένων καρδιαγγειακής λειτουργίας (International SCI Cardiovascular Function Basic Data Set Version 1.1 English) με την έγκριση της Διεθνούς εταιρίας ΚΝΜ (International Spinal Cord Society / ISCOS). 140 (Παράρτημα 1, σελ.166) ΙΙ.3.3 Καταγραφή - Διαχείριση επιπλοκών Κάθε συμμετέχοντας υποβλήθηκε σε διεξοδική κλινική εξέταση και εντοπίστηκαν και τεκμηριώθηκαν τυχόν επιπλοκές που επηρεάζουν την 55

56 ισορροπία του ΑΝΣ. Στις επιπλοκές περιλαμβάνονται προβλήματα της ουροδόχου κύστης και του εντέρου, προβλήματα του δέρματος, καθώς και καρδιαγγειακές εκδηλώσεις, όπως οι διαταραχές της ΑΠ και του ΚΡ. Σε άτομα με εκδηλώσεις επεισοδίων ΑΔ έγινε προσπάθεια ανεύρεσης και αντιμετώπισης του εκλυτικού αιτίου. Η διαχείριση των επιπλοκών έγινε σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου ενώ σε περίπτωση που η σοβαρότητα των επιπλοκών το απαιτούσε έγινε εισαγωγή των ασθενών στην κλινική αποκατάστασης. Προσπαθήσαμε να σχεδιάσουμε μια μελέτη με σκοπό την όσο το δυνατόν μικρότερη επίδραση παραγόντων που επηρεάζουν την τεχνική μέτρησης της μεταβλητότητας του ΚΡ. Η εισαγωγή, καθώς και ο αποκλεισμός των ατόμων με ΚΝΜ και των μαρτύρων στην έρευνα, έγινε με βάση συγκεκριμένα και αυστηρά κριτήρια τα οποία παρουσιάζονται παρακάτω. ΙΙ.3.4 Κριτήρια εισαγωγής στη μελέτη Κριτήρια εισαγωγής μαρτύρων και ατόμων με ΚΝΜ α) Άνδρες ηλικίας μεταξύ 18 και 45 ετών. β) Μάρτυρες και άτομα με ΚΝΜ σε σταθερή κλινική κατάσταση για περισσότερο από εξι μήνες και φλεβοκομβικό ρυθμό στο ΗΚΓ. β) Μάρτυρες και άτομα με ΚΝΜ ικανοί να συνεργαστούν με τους ιατρούς κατά την εξέταση. γ) Μάρτυρες και άτομα με ΚΝΜ με έγγραφη και υπογεγραμμένη συγκατάθεσή τους για συμμετοχή στη μελέτη. Από τη μελέτη αποκλείστηκαν: α) Μάρτυρες και άτομα με ΚΝΜ με γνωστή διαταραχή του ΑΝΣ, όπως ορθοστατική υπόταση, καρδιακές αρρυθμίες, διαταραχές εφίδρωσης ή διαταραχές αερισμού των πνευμόνων. β) Μάρτυρες και άτομα με ΚΝΜ με καρδιακή ανεπάρκεια, διαταραχές του ΚΡ, σακχαρώδη διαβήτη, παχυσαρκία και φάρμακα που ενδέχεται να επηρεάσουν τα αποτελέσματα της μελέτης (β-αδρενεργικοί αποκλειστές ή αντιαρρυθμικά 56

57 φάρμακα). γ) Μάρτυρες και άτομα με ΚΝΜ χρόνιοι αλκοολικοί ή μάρτυρες που λάμβαναν κάποιο νευροτοξικό φάρμακο. Ειδικά κριτήρια εισαγωγής ατόμων με ΚΝΜ α) Άτομα με χρόνια (> 2 έτη) ΚΝΜ. β) Άτομα με ΚΝΜ τραυματικής αιτιολογίας. γ) Άτομα με πλήρη (AIS Α) τετραπληγία ή παραπληγία. Από τη μελέτη αποκλείστηκαν: α) Άτομα με τετραπληγία που εκδήλωσαν επεισόδιο αυτόνομης δυσαντανακλαστικότητας τους τελευταίους τρεις μήνες. β) Άτομα με παραπληγία λόγω ΚΝΜ στα επίπεδα από τα οποία προέρχεται η συμπαθητική νεύρωση της καρδιάς (Θ1-Θ5). Τριάντα (30) από τα εβδομήντα (70) άτομα με ΚΝΜ και είκοσι τέσσερις (24) από τους 35 τριανταπέντε (35) υγιείς υγιείς εθελοντές που εκτιμήθηκαν, βρέθηκαν να πληρούν τα κριτήρια εισόδου στη μελέτη. Τα είκοσι οκτώ (28) από τα σαράντα (40) άτομα με ΚΝΜ που αποκλείστηκαν από τη μελέτη, αποκλείστηκαν λόγω φύλου, ηλικίας, βαρύτητας (AIS B/C/D) και επιπέδου της βλάβης (Θ1-Θ5). Τα υπόλοιπα δώδεκα (12) άτομα αποκλείστηκαν λόγω ύπαρξης ενεργών επιπλοκών που οφείλονταν σε κακή διαχείριση της ουροδόχου κύστης, του εντέρου, και του δέρματος. Τα έξι (6) ήταν άτομα με τετραπληγία στους οποίους οι παραπάνω επιπλοκές οδηγούσαν σε σοβαρά μη ελεγχόμενα επεισόδια ΑΔ και τα υπόλοιπα έξι (6), άτομα με χαμηλή παραπληγία οι οποίοι έπασχαν από ενεργά δερματικά έλκη την περίοδο των μετρήσεων. ΙΙ.3.5 Ομαδοποίηση / Υπο-ομαδοποίηση ασθενών Από τα τριάντα (30) άτομα με ΚΝΜ που βρέθηκαν να πληρούν τα κριτήρια εισόδου στη μελέτη, οι είκοσι τέσσερις (24) συναίνεσαν να συμμετάσχουν. 57

58 Από τους είκοσι τέσσερις (24) υγιείς εθελοντές που βρέθηκαν να πληρούν τα κριτήρια εισόδου, οι δεκαέξι (16) συναίνεσαν να συμμετάσχουν στη μελέτη. Μεταξύ των ατόμων με ΚΝΜ, οι 10 με κάκωση αυχενικής μοίρας του ΝΜ αποτέλεσαν την Ομάδα Α και οι 14 με κάκωση θωρακικής μοίρας του ΝΜ την Ομάδα Β. Οι συμμετέχοντες χωρίστηκαν σε υποομάδες υψηλής και χαμηλής δραστηριότητας ανάλογα με το βαθμό συμμετοχής τους σε φυσικές δραστηριότητες. Σε αυτές περιλαμβάνονται ασκήσεις δύναμης και αντοχής, όσον αφορά στους μάρτυρες και ασκήσεις ενδυνάμωσης άνω άκρων, παθητική ορθοστάτηση και συμμετοχή σε αθλήματα με αμαξίδιο, όσον αφορά στα άτομα με ΚΝΜ. Ως υψηλή δραστηριότητα ορίστηκε η συμμετοχή στις παραπάνω δραστηριότητες για περισσότερες από τέσσερις φορές την εβδομάδα, για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των τριών μηνών. Για λόγους καλύτερης ανάλυσης τα άτομα υψηλής δραστηριότητας της ομάδας των ατόμων με παραπληγία (Ομάδα Β) χωρίστηκαν εκ νέου σε δύο υποομάδες, ανάλογα με τη συμμετοχή ή όχι σε παθητική ορθοστάτηση και σε αθλήματα με αμαξίδιο. Η ομάδα των ατόμων με τετραπληγία (Ομάδα Α) τέλος, χωρίστηκε εκ νέου σε δύο υποομάδες, ανάλογα με την ύπαρξη ή μη ιστορικού συχνών επεισοδίων ΑΔ. Η υποομάδα με ιστορικό ΑΔ περιλάμβανε άτομα με ιστορικό συχνών επεισοδίων ΑΔ λόγω ορθοκυστικών διαταραχών τα οποία επεισόδια εξαλήφθηκαν για διάστημα ανώ των τριών μηνών λόγω αλλαγής του τρόπου κένωσης της ουροδόχου κύστης και του εντέρου. ΙΙ.3.6 Συσκευή Ηλεκτρομυογράφου Για τη μελέτη μας χρησιμοποιήσαμε τον ηλεκτρομυογράφο (ΗΜΓ) Dantec keypoint G4 (Natus Europe GmbH, Planegg, Germany). Όλες οι είσοδοι και έξοδοι του συστήματος ήταν πλήρως απομονωμένες, η δε παροχή ήταν απομονωμένη σύμφωνα με τα διεθνή πρότυπα. Το εν λόγω σύστημα προσφέρει δυνατότητα καταχώρησης των δεδομένων με μαγνητική ψηφιακή τεχνολογία (digital storage) στο σκληρό δίσκο του υπολογιστή (hard disk), ώστε να είναι 58

59 εφικτή η ανάκληση και η ανάλυση των καταγραφών μετά το τέλος της εξέτασης. Χρησιμοποιήθηκαν τρία επιφανειακά ηλεκτρόδια. Πρόκειται για επιφανειακά, μονοπολικά, κυπελλοειδή ηλεκτρόδια που είναι κατασκευασμένα από ανοξείδωτο μέταλλο, έχουν διάμετρο 10mm και φέρουν στο κέντρο οπή διαμέτρου 2mm. To ένα από αυτά αποτελεί το ενεργό καταγραφικό ηλεκτρόδιο, το άλλο το ηλεκτρόδιο αναφοράς και το τρίτο χρησιμοποιήθηκε ως γείωση. Πριν την τοποθέτησή τους και τα τρία ηλεκτρόδια καλύφθηκαν με gel και το δέρμα καθαρίστηκε με οινόπνευμα προκειμένου να εξασφαλισθεί η καλύτερη δυνατή επαφή ηλεκτροδίων- δέρματος. Τα δύο πρώτα ηλεκτρόδια επιφανείας σταθεροποιήθηκαν με αυτοκόλλητη ταινία στην περιοχή του προκάρδιου. Το μεν ενεργό καταγραφικό ηλεκτρόδιο εφαρμόστηκε στο δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά, το δε ηλεκτρόδιο αναφοράς πάνω στην ξιφοειδή απόφυση. Η γείωση εφαρμόστηκε στη δεξιά κορακοειδή απόφυση. H αντίσταση των ηλεκτροδίων (electrode impedance) διατηρήθηκε σε επίπεδο 5kOhm. ΙΙ.3.7 Διαδικασία καταγραφής της μελέτης Οι μετρήσεις συνολικής διάρκειας περίπου 40 λεπτών, πραγματοποιήθηκαν στην Κλινική Αποκατάστασης Κακώσεων Νωτιαίου Μυελού του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών, σε ένα ήσυχο και καλά κλιματιζόμενο χώρο, ώστε η θερμοκρασία να διατηρείται σταθερή στους C και σε ώρες μεταξύ 10:00 πμ και 13:00 μμ. Όλοι οι εξεταζόμενοι ενημερώθηκαν να αποφύγουν την κατανάλωση οινοπνεύματος και καφεΐνης, καθώς επίσης και το κάπνισμα την ημέρα της εξέτασης. Πριν την εξέταση τα άτομα με ΚΝΜ υποβλήθηκαν είτε σε διαλλείποντα καθετηριασμό από το νοσηλευτικό προσωπικό, είτε σε διαλλείποντα αυτοκαθετηριασμό ώστε να μειωθεί η επίδραση της διάτασης της κύστης στη δράση του ΣΝΣ. Στην συνέχεια οι συμμετέχοντες ξάπλωσαν σε ύπτια θέση σε ειδικό κρεβάτι με δυνατότητα ανάκλισης (βοήθεια δόθηκε κατά τις μεταφορές, όπου χρειάστηκε) και αφού ηρέμησαν για πέντε λεπτά, μετρήθηκαν ο καρδιακός ρυθμός και η 59

60 αρτηριακή πίεση. Τέλος, τους δόθηκαν οδηγίες με απλά λόγια για τη διαδικασία που θα ακολουθούσε. Τονίστηκε ιδιαίτερα ο ρόλος της μυϊκής χαλάρωσης, τόσο στην πραγματοποίηση της εξέτασης, όσο και στην ορθότητα του αποτελέσματος και ζητήσαμε από τον εξεταζόμενο να παραμείνει απόλυτα ήρεμος και χαλαρός καθ όλη την διάρκεια της εξέτασης. ΙΙ.3.8 Καταγραφή της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού Οι μετρήσεις μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού (HRV) συλλέχθηκαν σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του Task Force για αναλύσεις συχνότητας. Συνιστάται η διάρκεια της συλλογής δεδομένων να είναι δέκα φορές το μήκος κύματος της χαμηλότερης συχνότητας ενδιαφέροντος. Δεδομένου ότι η χαμηλή ισχύς των συχνοτήτων περιλαμβάνει συχνότητες τόσο χαμηλές όσο 0,04 Hz (25 sec μήκος κύματος), η ελάχιστη προτεινόμενη διάρκεια συλλογής δεδομένων είναι 250 sec σε κάθε θέση. 127 Επιλέξαμε μετρήσεις διάρκειας 420 sec σε κάθε θέση για να έχουμε τη δυνατότητα να αφαιρέσουμε τυχόν ακατάλληλα τμήματα του σήματος. Μετά από πέντε λεπτά ηρεμίας, ξεκίνησε η καταγραφή του καρδιακού ρυθμού (RR Interval) σε ύπτια θέση για 420 δευτερόλεπτα με ΗΚΓ (3 lead modified Dantec KeyPoint G4S Model). Στην συνέχεια έγινε μεταφορά σε καθιστή θέση προκαλώντας ανάκλιση 90 στο άνω μέρος του κρεβατιού και κατεβάζοντας τα πόδια κάτω από το γόνατο, χωρίς να έχουν επαφή με το έδαφος. Οι συμμετέχοντες καταγράφηκαν σε καθιστή θέση για άλλα 420 δευτερόλεπτα ή μέχρι να βιώσουν συμπτώματα ή σημεία προσυγκοπής. Τα σήματα αποσπάσθηκαν από τη συσκευή του ΗΜΓ με μια συχνότητα δείγματος 5 khz και αποθηκεύτηκαν σε έναν υπολογιστή στον οποίο υπήρχε τοποθετημένο το εμπορικό πρόγραμμα για φασματική ανάλυση όπου και επεξεργάστηκαν σε μεταγενέστερο χρόνο. Οι καταγραφές ελέγχθηκαν οπτικά και τα τεχνικά σφάλματα απομακρύνθηκαν. Στη συνέχεια τα δεδομένα αναλύθηκαν με ειδικό λογισμικό ανάλυσης HRV (Kubios heart rate variability software version 2.1, Biosignal Analysis and Medical Imaging Group, 60

61 Department of Physics, University of Kuopio, Finland) με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες για τη μέτρηση του HRV. 126,127 Συνοπτικά, για να αποκτήσουμε ομοιόμορφα χωρισμένα RR διαστήματα, η ακολουθία RR υποβλήθηκε σε τμηματική κυβική παρεμβολή χρησιμοποιώντας την εφαρμογή του προγράμματος Matlab interp1 (Matlab/ Mathworks). Το νέο σήμα που πρόεκυψε με μια νέα συχνότητα δείγματος 4 Hz (RR signal) είναι πλέον επαρκές για υπολογισμούς του δυναμικού φάσματος και υπολογίστηκε με γρήγορο μετασχηματισμό Fourier με το ίδιο πρόγραμμα. Οι ζώνες συχνότητας που υπολογίσθηκαν από αυτό είναι: Very Low Frequency band (vlf) από εώς 0.04 Hz; Low Frequency band (LF) από 0.04 έως 0.15 Hz; High Frequency (HF) band από 0.15 έως 0.40 Hz. Οι δύο τελευταίες ζώνες συχνότητας και ο λόγος τους (LF / HF) χρησιμοποιήθηκαν για την ανάλυση. Η χρήση των vlf ζωνών δεν προτείνεται για μετρήσεις μικρής διάρκειας. 130 ΙΙ.4 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Οι μέσες τιμές (mean), οι τυπικές αποκλίσεις (Standard Deviation = SD) και οι διάμεσοι (median) και τα ενδοτεταρτημοριακά εύρη (interquartile range) χρησιμοποιήθηκαν για την περιγραφή των ποσοτικών μεταβλητών. Για τις συνεχείς μεταβλητές χρησιμοποιήθηκε το τεστ Kolmogorov-Smirnov προκειμένου να εξετασθούν οι πιθανές αποκλίσεις από την αποδοχή της κανονικότητας. Οι απόλυτες (Ν) και οι σχετικές (%) συχνότητες χρησιμοποιήθηκαν για την περιγραφή των ποιοτικών μεταβλητών. Για τη σύγκριση αναλογιών χρησιμοποιήθηκε το Pearson s χ 2 test ή το Fisher's exact test όπου ήταν απαραίτητο. Για τη σύγκριση του χρόνου από τη βλάβη μεταξύ των ομάδων Α και Β χρησιμοποιήθηκε το Student s t-test. Για τη σύγκριση ποσοτικών μεταβλητών μεταξύ περισσοτέρων από δυο ομάδων χρησιμοποιήθηκε o παραμετρικός έλεγχος ανάλυσης διασποράς (ANOVA). Για τον έλεγχο του σφάλματος τύπου Ι, λόγω των πολλαπλών συγκρίσεων χρησιμοποιήθηκε η διόρθωση κατά Bonferroni σύμφωνα με την οποία το 61

62 επίπεδο σημαντικότητας είναι 0,05/κ (κ= αριθμός των συγκρίσεων). Για τη σύγκριση των ζωτικών σημείων μεταξύ των θέσεων χρησιμοποιήθηκε το paired t-test. Η ανάλυση διασποράς για επαναλαμβανόμενες μετρήσεις (ANOVA) χρησιμοποιήθηκε προκειμένου να ελεγχθούν διαφορές στις μετρήσεις μεταξύ των ομάδων αλλά και χρονικά. Επίσης, με την ανωτέρω μέθοδο εκτιμήθηκε εάν ο βαθμός μεταβολής στο χρόνο των υπό μελέτη παραμέτρων ήταν διαφορετικός μεταξύ των δυο ομάδων. Τα επίπεδα σημαντικότητας είναι αμφίπλευρα και η στατιστική σημαντικότητα τέθηκε στο 0,05. Για την ανάλυση χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πρόγραμμα SPSS

63 ΙΙ.5 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΙΙ.5.1 Δημογραφικά και νοσολογικά χαρακτηριστικά ατόμων με ΚΝΜ και μαρτύρων Συνολικά το δείγμα αποτέλεσαν σαράντα (40) άτομα. Οι 10 (25,0%) ήταν άτομα με τετραπληγία (ομάδα Α), οι 14 (35,0%) με χαμηλή παραπληγία (ομάδα Β) και οι υπόλοιποι 16 (40,0%) αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου. Στον πίνακα που ακολουθεί δίνονται δημογραφικά στοιχεία των συμμετεχόντων, ξεχωριστά για κάθε ομάδα: Ομάδες Ελέγχου Α Β (Ν=16) (Ν=10) (Ν=14) P Ηλικία σε έτη (SD) 35.5 (5.8) 34.9 (5.9) 36.6 (7.4) 0.808* Χρόνος από τη βλάβη σε έτη (SD) (NA) 7.9 (5.5) 12.9 (5.5) 0.039* Ύψος βλάβης (NA) Α5-Α8 Θ6-Θ10 BMI (kg/m 2 ) (SD) 25.5 (2.9) 25.2 (3.3) 25.8 (3.1) 0.889* BMI status (%) Φυσιολογικοί 8 (50.0) 6 (60.0) 6 (42.9) Υπέρβαροι 8 (50.0) 4 (40.0) 8 (57.1) Φυσική δραστηριότητα (%) Όχι 7 (43.7) 6 (60.0) 3 (21.4) Ναι 9 (56.3) 4 (40.0) 11 (78.6) Κάπνισμα (%) Όχι 10 (62.5) 7 (70.0) 9 (64.3) > Ναι 6 (37.5) 3 (30.0) 5 (35.7) *ANOVA + Pearson s x 2 test ++ Fisher s exact test 63

64 Η μέση ηλικία της ομάδας ελέγχου ήταν τα 35,5 έτη (SD =5,8 έτη), της ομάδας Α ήταν τα 34,9 έτη (SD =5,9 έτη) και της ομάδας Β ήταν τα 36,6 έτη (SD =7,4 έτη) (P = 0.808). Ο μέσος χρόνος από τη βλάβη για τους συμμετέχοντες της ομάδας Α ήταν 7,9 έτη (SD =5,5 έτη), ο οποίος ήταν σημαντικά χαμηλότερος από αυτόν της ομάδας Β που ήταν 12,9 έτη (SD = 5,5 έτη) (P = 0.039). Οι μισοί από τους συμμετέχοντες της ομάδας ελέγχου και της ομάδας Β ήταν υπέρβαροι ενώ το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Α ήταν 40 %. Τα ποσοστά των καπνιστών ήταν 37,5% για την ομάδα ελέγχου, 30,0% για την ομάδα Α και 35,7% για την ομάδα Β. Το 43,7% των συμμετεχόντων της ομάδας ελέγχου συμμετείχαν σε φυσικές δραστηριότητες. Τα αντίστοιχα ποσοστά για τις ομάδες Α και Β ήταν 40,0% και 78,6% (P = 0.152). Το 40,0% των ασθενών της ομάδας Α είχε βλάβη επιπέδου Α5 και το 30,0% Α7. Επίσης, το 28,5% των ασθενών της ομάδας Α είχε βλάβη επιπέδου Θ7 ή Θ10. Οι μισοί από τους συμμετέχοντες της ομάδας Α είχαν ιστορικό συχνών επεισοδίων αυτόνομης δυσαντανακλαστικότητας. Η φυσική δραστηριότητα των 6 ατόμων της ομάδας Α περιλάμβανε μόνο ασκήσεις των άνω άκρων. Στην ομάδα Β, η φυσική δραστηριότητα των 11 δραστήριων ατόμων περιλάμβανε εκτός από ασκήσεις των άνω άκρων, χρήση ορθοστάτη για 5 άτομα (35,7%) και συμμετοχή σε αθλήματα με αμαξίδιο (χωρίς χρήση ορθοστάτη) για τα υπόλοιπα 6 άτομα (42,9%). 64

65 Στον πίνακα που ακολουθεί δίνονται κλινικά χαρακτηριστικά και η συμμετοχή σε φυσικές δραστηριότητες των συμμετεχόντων των ομάδων Α και Β: Επίπεδο βλάβης ΑΔ Ορθοστάτηση Ομάδα Α (Ν=10) Β (Ν=14) N (%) N (%) Α5 4 (40.0) - Α6 2 (20.0) - Α7 3 (30.0) - Α8 1 (10.0) - Θ6-2 (14.3) Θ7-4 (28.5) Θ8-2 (14.3) Θ9-2 (14.3) Θ10-4 (28.5) Όχι 5 (50.0) - Ναι 5 (50.0) - Όχι - 9 (64.3) Ναι - 5 (35.7) Οι τιμές της συστολικής αρτηριακής πίεσης (ΣΑΠ) της ομάδας Α και στις δύο θέσεις ήταν σημαντικά χαμηλότερες τόσο από τις τιμές της ομάδας ελέγχου όσο και από τις τιμές της ομάδας Β (P < 0.001). Μεταξύ των θέσεων δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές στις τιμές της ΣΑΠ σε καμία από τις 3 ομάδες. Όμοια, οι τιμές της διαστολικής αρτηριακής πίεσης (ΔΑΠ) της ομάδας Α και στις δύο θέσεις ήταν σημαντικά χαμηλότερες τόσο από τις τιμές της ομάδας ελέγχου όσο και από τις τιμές της ομάδας Β (P < 0.001). Μεταξύ των θέσεων δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές στις τιμές της ΔΑΠ σε καμία από τις 3 ομάδες. Οι τιμές του μέσου καρδιακού ρυθμού δεν διέφεραν μεταξύ των 3 ομάδων σε καμία από τις δύο θέσεις (P > 0.05). Αντίθετα, οι τιμές του μέσου 65

66 καρδιακού ρυθμού στην καθιστή θέση ήταν σημαντικά υψηλότερες από τις αντίστοιχες της ύπτιας θέσης, σε όλες τις ομάδες. Στον πίνακα που ακολουθεί δίνονται τα ζωτικά σημεία των συμμετεχόντων ξεχωριστά για κάθε ομάδα. ΣΑΠ (mmhg) Ύπτια θέση Καθιστή θέση Ομάδα Ελέγχου Α Β Μέση τιμή (SD) Μέση τιμή (SD) Μέση τιμή (SD) (8.7) (13.0) (13.6) (6.2) (13.9) (9.5) P* Ελέγχου vs A P Ελέγχου vs B A vs B < <0.001 < <0.001 ΔΑΠ (mmhg) Ύπτια θέση (7.0) (10.3) (8.3) Καθιστή θέση (6.4) (10.0) (7.0) P* ΚΡ Ύπτια θέση (8.2) (4.6) (7.1) Καθιστή θέση (9.4) (5.8) (7.9) P* <0.001 <0.001 <0.001 *p-value για διαφορές μεταξύ θέσεων < <0.001 < <

67 ΙΙ.5.2 Φασματική ανάλυση της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού στις τρεις ομάδες Στον πίνακα που ακολουθεί δίνονται οι LF τιμές των συμμετεχόντων σε ύπτια και καθιστή θέση, ξεχωριστά για κάθε ομάδα. Ύπτια θέση Καθιστή θέση Ομάδα Μέση τιμή Μέση τιμή P** P + (SD) (SD) Ελέγχου (253.7) (437.9) <0.001 <0.001 Α (134.4) (108.4) Β (240.7) (305.3) P* ελέγχου vs A <0.001 <0.001 P* ελέγχου vs Β <0.001 P* Α vs. Β *p-value για σύγκριση μεταξύ των ομάδων **p-value για σύγκριση μεταξύ των θέσεων + Επαναλαμβανόμενες μετρήσεις ANOVA. Διαφορές στη μεταβολή από τη μια θέση στην άλλη μεταξύ των ομάδων Οι LF τιμές της ομάδας ελέγχου τόσο στην ύπτια όσο και στην καθιστή θέση ήταν σημαντικά υψηλότερες συγκριτικά τόσο με την ομάδα Α όσο και με την ομάδα Β. Επίσης, οι LF τιμές της ομάδας Β όσο στην ύπτια όσο και στην καθιστή θέση ήταν σημαντικά υψηλότερες σε σύγκριση με την ομάδα Α. Μεταξύ των θέσεων βρέθηκε ότι στην ομάδα ελέγχου και στην ομάδα Β οι τιμές στην καθιστή θέση ήταν σημαντικά υψηλότερες σε σύγκριση με τις τιμές στην ύπτια θέση. Οι διαφορές μεταξύ των θέσεων διέφεραν σημαντικά μεταξύ των 3 ομάδων. Συγκεκριμένα, στις ομάδες ελέγχου και Β υπήρξε μεγαλύτερη αύξηση από τη μια θέση στην άλλη συγκριτικά με την ομάδα Α, όπως επίσης και η αύξηση ήταν μεγαλύτερη στην ομάδα ελέγχου συγκριτικά με την ομάδα Β. 67

68 Στο γράφημα που ακολουθεί δίνονται οι LF τιμές των συμμετεχόντων σε ύπτια και καθιστή θέση, ξεχωριστά για κάθε ομάδα. Στον πίνακα που ακολουθεί δίνονται οι HF τιμές των συμμετεχόντων σε ύπτια και καθιστή θέση, ξεχωριστά για κάθε ομάδα. Ύπτια θέση Καθιστή θέση Ομάδα Μέση τιμή (SD) Μέση τιμή (SD) P** P + Ελέγχου (122.5) (89.1) < Α (74.7) (84.0) Β (158.5) (84.7) <0.001 P* ελέγχου vs A P* ελέγχου vs Β P* Α vs. Β *p-value για σύγκριση μεταξύ των ομάδων **p-value για σύγκριση μεταξύ των θέσεων + Επαναλαμβανόμενες μετρήσεις ANOVA. Διαφορές στη μεταβολή από τη μια θέση στην άλλη μεταξύ των ομάδων. 68

69 Οι HF τιμές της ομάδας ελέγχου μόνο στην ύπτια θέση ήταν σημαντικά υψηλότερες συγκριτικά τόσο με την ομάδα Α όσο και με την ομάδα Β. Στην καθιστή θέση δεν υπήρξαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων. Επίσης, μεταξύ των θέσεων βρέθηκε ότι σε όλες τις ομάδες οι τιμές στην καθιστή θέση ήταν σημαντικά χαμηλότερες σε σύγκριση με τις τιμές στην ξαπλωτή θέση. Οι διαφορές μεταξύ των θέσεων διέφεραν σημαντικά μεταξύ των 3 ομάδων. Συγκεκριμένα, στην ομάδα ελέγχου η διαφορά μεταξύ των θέσεων ήταν μεγαλύτερη σε σύγκριση με των υπολοίπων ομάδων. Στο γράφημα που ακολουθεί δίνονται οι HF τιμές των συμμετεχόντων σε ύπτια και καθιστή θέση, ξεχωριστά για κάθε ομάδα. Στον πίνακα που ακολουθεί δίνονται οι τιμές του λόγου LF/HF των συμμετεχόντων σε ύπτια και καθιστή θέση, ξεχωριστά για κάθε ομάδα. 69

70 Ύπτια θέση Καθιστή θέση Ομάδα Μέση τιμή Μέση τιμή P** P + (SD) (SD) Ελέγχου (0.4) (1.0) <0.001 <0.001 Α (0.2) (0.6) Β (1.0) (1.1) <0.001 P* ελέγχου vs A <0.001 P* ελέγχου vs Β P* Α vs. Β <0.001 <0.001 *p-value για σύγκριση μεταξύ των ομάδων **p-value για σύγκριση μεταξύ των θέσεων + Επαναλαμβανόμενες μετρήσεις ANOVA. Διαφορές στη μεταβολή από τη μια θέση στην άλλη μεταξύ των ομάδων. Οι τιμές του λόγου LF/HF της ομάδας Α τόσο στην ύπτια όσο και στην καθιστή θέση ήταν σημαντικά χαμηλότερες συγκριτικά τόσο με την ομάδα ελέγχου όσο και με την ομάδα Β. Επίσης, οι τιμές του λόγου LF/HF της ομάδας ελέγχου στην καθιστή θέση ήταν σημαντικά υψηλότερες σε σύγκριση με την ομάδα Α. Μεταξύ των θέσεων βρέθηκε ότι σε όλες τις ομάδες οι τιμές στην καθιστή θέση ήταν σημαντικά υψηλότερες σε σύγκριση με τις τιμές στην ύπτια θέση. Στις ομάδες ελέγχου και Β οι διαφορές μεταξύ των θέσεων ήταν σημαντικά υψηλότερες σε σύγκριση με αυτή της ομάδας Α. Επίσης, η αύξηση ήταν μεγαλύτερη στην ομάδα ελέγχου συγκριτικά με την ομάδα Β. Στο γράφημα που ακολουθεί δίνονται οι τιμές του λόγου LF/HF των συμμετεχόντων σε καθιστή και ύπτια θέση, ξεχωριστά για κάθε ομάδα. 70

71 ΙΙ.5.3 Συσχέτιση των φασματικών παραμέτρων του HRV της ομάδας Α ανάλογα με την ύπαρξη ιστορικού ΑΔ Στον πίνακα που ακολουθεί δίνονται οι LF τιμές των συμμετεχόντων της ομάδας Α σε ύπτια και καθιστή θέση, ανάλογα με την ύπαρξη ιστορικού ΑΔ. LF Ύπτια θέση Καθιστή θέση ΑΔ Μέση τιμή Μέση τιμή (SD) (SD) Όχι (71.6) (120.2) Ναι (105.8) (102.4) P* P** P <0.001 <0.001 *p-value για σύγκριση μεταξύ των ομάδων **p-value για σύγκριση μεταξύ των θέσεων + Επαναλαμβανόμενες μετρήσεις ANOVA. Διαφορές στη μεταβολή από τη μια θέση στην άλλη μεταξύ των ομάδων. 71

72 Οι LF τιμές στην ύπτια θέση ήταν σημαντικά υψηλότερες στα άτομα με ιστορικό συχνών επεισοδίων ΑΔ. Αντίθετα, στην καθιστή θέση δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές ανάλογα με την ύπαρξη ή μη ιστορικού συχνών επεισοδίων ΑΔ. Επίσης, οι LF τιμές των συμμετεχόντων με ΑΔ δεν διέφεραν σημαντικά στις δύο θέσεις. Για τους συμμετέχοντες χωρίς ΑΔ οι τιμές στην καθιστή θέση ήταν σημαντικά υψηλότερες σε σύγκριση με τις αντίστοιχες στην ύπτια θέση. Οι διαφορές μεταξύ των θέσεων διέφεραν σημαντικά μεταξύ των δύο ομάδων. Συγκεκριμένα, στους συμμετέχοντες χωρίς ιστορικό ΑΔ η διαφορά ήταν σημαντικά μεγαλύτερη σε σύγκριση με τη διαφορά των συμμετεχόντων με ιστορικό ΑΔ. Στο γράφημα που ακολουθεί δίνονται οι LF τιμές των συμμετεχόντων της ομάδας Α σε ύπτια και καθιστή θέση, ανάλογα με την ύπαρξη ιστορικού ΑΔ. 72

73 Στον πίνακα που ακολουθεί δίνονται οι HF τιμές των συμμετεχόντων της ομάδας Α σε ύπτια και καθιστή θέση, ανάλογα με την ύπαρξη ιστορικού ΑΔ. HF Ύπτια θέση Καθιστή θέση ΑΔ Μέση τιμή Μέση τιμή (SD) (SD) Όχι (66.4) (80.1) Ναι (67.4) (57.8) P* P** P + <0.001 < *p-value για σύγκριση μεταξύ των ομάδων **p-value για σύγκριση μεταξύ των θέσεων + Επαναλαμβανόμενες μετρήσεις ANOVA. Διαφορές στη μεταβολή από τη μια θέση στην άλλη μεταξύ των ομάδων. Στις HF τιμές δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές ανάλογα με την ύπαρξη ή μη ιστορικού ΑΔ, ούτε στην ύπτια ούτε στην καθιστή θέση. Επίσης, οι HF τιμές των συμμετεχόντων χωρίς ιστορικό ΑΔ στην καθιστή θέση ήταν σημαντικά χαμηλότερες σε σύγκριση με τις αντίστοιχες στην ύπτια θέση. Για τους συμμετέχοντες με ιστορικό ΑΔ δεν διέφεραν σημαντικά οι τιμές στις δύο θέσεις. Οι διαφορές μεταξύ των θέσεων διέφεραν σημαντικά μεταξύ των δύο ομάδων. Συγκεκριμένα, στους συμμετέχοντες χωρίς ιστορικό ΑΔ η διαφορά ήταν σημαντικά μεγαλύτερη σε σύγκριση με τη διαφορά των συμμετεχόντων με ιστορικό ΑΔ. Στο γράφημα που ακολουθεί δίνονται οι HF τιμές των συμμετεχόντων της ομάδας Α σε ύπτια και καθιστή θέση, ανάλογα με την ύπαρξη ιστορικού ΑΔ. 73

74 Στον πίνακα που ακολουθεί δίνονται οι τιμές του λόγου LF/HF των συμμετεχόντων της ομάδας Α σε ύπτια και καθιστή θέση, ανάλογα με την ύπαρξη ιστορικού ΑΔ. LF/HF Ύπτια θέση Καθιστή θέση ΑΔ Μέση τιμή Μέση τιμή (SD) (SD) Όχι (0.15) (1.1) Ναι (0.18) (0.2) P* P** P *p-value για σύγκριση μεταξύ των ομάδων **p-value για σύγκριση μεταξύ των θέσεων + Επαναλαμβανόμενες μετρήσεις ANOVA. Διαφορές στη μεταβολή από τη μια θέση στην άλλη μεταξύ των ομάδων. Οι τιμές του λόγου LF/HF στην ύπτια θέση ήταν σημαντικά υψηλότερες στους συμμετέχοντες με ιστορικό ΑΔ σε σύγκριση με τους συμμετέχοντες χωρίς 74

75 ιστορικό ΑΔ. Στην καθιστή θέση, δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές ανάλογα με την ύπαρξη ή μη ιστορικού ΑΔ. Επίσης, οι τιμές του λόγου LF/HF των συμμετεχόντων στην καθιστή θέση ήταν σημαντικά υψηλότερες σε σύγκριση με τις αντίστοιχες στην ύπτια θέση μόνο σε αυτούς χωρίς ιστορικό ΑΔ. Οι διαφορές μεταξύ των θέσεων διέφεραν σημαντικά μεταξύ των δύο ομάδων. Συγκεκριμένα, στους συμμετέχοντες χωρίς ιστορικό ΑΔ η διαφορά ήταν σημαντικά μεγαλύτερη σε σύγκριση με τη διαφορά των συμμετεχόντων με ιστορικό ΑΔ. Στο γράφημα που ακολουθεί δίνονται οι τιμές του λόγου LF/HF των συμμετεχόντων της ομάδας Α σε ύπτια και καθιστή θέση, ανάλογα με την ύπαρξη ιστορικού ΑΔ. ΙΙ.5.4 Συσχέτιση των φασματικών παραμέτρων του HRV της ομάδας Α ανάλογα με την συμμετοχή σε πρόγραμμα άσκησης Στον πίνακα που ακολουθεί δίνονται οι LF τιμές των συμμετεχόντων της ομάδας Α σε ύπτια και καθιστή θέση, ανάλογα με το αν ασκούνταν ή όχι. 75

76 LF Ύπτια θέση Καθιστή θέση Άσκηση Μέση τιμή Μέση τιμή (SD) (SD) Όχι (91.6) (79.2) Ναι (176.8) (74.2) P* P** P *p-value για σύγκριση μεταξύ των ομάδων **p-value για σύγκριση μεταξύ των θέσεων + Επαναλαμβανόμενες μετρήσεις ANOVA. Διαφορές στη μεταβολή από τη μια θέση στην άλλη μεταξύ των ομάδων. Στην ύπτια θέση δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές στις LF τιμές των συμμετεχόντων ανάλογα με το αν ασκούνταν ή μη. Αντιθέτως, στην καθιστή θέση οι τιμές των συμμετεχόντων που ασκούνταν ήταν σημαντικά υψηλότερες σε σύγκριση με αυτών που δεν ασκούνταν. Μεταξύ ύπτιας και καθιστής θέσης δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές ούτε στους συμμετέχοντες που ασκούνταν ούτε και σε εκείνους που δεν ασκούνταν. Επιπροσθέτως, οι διαφορές μεταξύ των θέσεων ήταν παρόμοιες στις δύο ομάδες. Στον πίνακα που ακολουθεί δίνονται οι HF τιμές των συμμετεχόντων της ομάδας Α σε ύπτια και καθιστή θέση, ανάλογα με το αν ασκούνταν ή μη. 76

77 HF Ύπτια θέση Καθιστή θέση Άσκηση Μέση τιμή Μέση τιμή (SD) (SD) Όχι (62.5) (95.6) Ναι (99.7) (76.2) P* P** P *p-value για σύγκριση μεταξύ των ομάδων **p-value για σύγκριση μεταξύ των θέσεων + Επαναλαμβανόμενες μετρήσεις ANOVA. Διαφορές στη μεταβολή από τη μια θέση στην άλλη μεταξύ των ομάδων. Ούτε στην ύπτια θέση ούτε στην καθιστή θέση βρέθηκαν σημαντικές διαφορές στις HF τιμές των συμμετεχόντων ανάλογα με το αν ασκούνταν ή μη. Μεταξύ ύπτιας και καθιστής θέσης δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές ούτε στους συμμετέχοντες που ασκούνταν ούτε και σε εκείνους που δεν ασκούνταν. Επιπροσθέτως, οι διαφορές μεταξύ των θέσεων ήταν παρόμοιες στις δύο ομάδες. Στον πίνακα που ακολουθεί δίνονται οι τιμές του λόγου LF/HF των συμμετεχόντων της ομάδας Α σε ύπτια και καθιστή θέση, ανάλογα με το αν ασκούνταν ή μη. LF/HF P** P+ 77

78 Ύπτια θέση Καθιστή θέση Άσκηση Μέση τιμή (SD) Μέση τιμή (SD) Όχι (0.3) (0.8) Ναι (0.2) (0.3) P* *p-value για σύγκριση μεταξύ των ομάδων **p-value για σύγκριση μεταξύ των θέσεων + Επαναλαμβανόμενες μετρήσεις ANOVA. Διαφορές στη μεταβολή από τη μια θέση στην άλλη μεταξύ των ομάδων. Ούτε στην ύπτια θέση ούτε στην καθιστή θέση βρέθηκαν σημαντικές διαφορές στις τιμές του λόγου LF/HF των συμμετεχόντων ανάλογα με το αν ασκούνταν ή μη. Αντιθέτως, οι τιμές του λόγου LF/HF των συμμετεχόντων στην καθιστή θέση ήταν σημαντικά υψηλότερες σε σύγκριση με τις αντίστοιχες στην ύπτια θέση ανεξάρτητα με το αν ασκούνταν ή μη. Οι διαφορές μεταξύ των θέσεων ήταν παρόμοιες στις δύο ομάδες. Στο γράφημα που ακολουθεί δίνονται οι τιμές του λόγου LF/HF των συμμετεχόντων της ομάδας Α σε ύπτια και καθιστή θέση, ανάλογα με το αν ασκούνταν ή μη. 78

79 Στην ομάδα Α λοιπόν, οι τιμές LF και HF τόσο σε ύπτια θέση όσο και σε καθιστή θέση ήταν παρόμοιες ανεξάρτητα από το αν συμμετείχαν σε προγραμμα άσκησης ή μη (P > 0.05). Ο λόγος LF/HF αυξήθηκε σημαντικά τόσο στην ομάδα που συμμετείχε σε προγραμμα άσκησης (P = 0.008) όσο και στην ομάδα που δεν συμμετείχε (P = 0.006) και ο βαθμός αλλαγής δεν ήταν διαφορετικός μεταξύ των δύο ομάδων (P = 0.757). 79

80 ΙΙ.5.5 Συσχέτιση των φασματικών παραμέτρων του HRV της ομάδας Β ανάλογα με την συμμετοχή σε άσκηση με αμαξίδιο. Στον πίνακα που ακολουθεί δίνονται οι LF τιμές των συμμετεχόντων της ομάδας Β σε ύπτια και καθιστή θέση, ανάλογα με το αν συμμετείχαν ή όχι σε άσκηση με αμαξίδιο. LF Ύπτια θέση Καθιστή θέση P** P + Άσκηση Μέση τιμή Μέση τιμή (SD) (SD) Όχι (201.2) (301.4) < Ναι (306.3) (331.1) P* *p-value για σύγκριση μεταξύ των ομάδων **p-value για σύγκριση μεταξύ των θέσεων + Επαναλαμβανόμενες μετρήσεις ANOVA. Διαφορές στη μεταβολή από τη μια θέση στην άλλη μεταξύ των ομάδων. Ούτε στην ύπτια θέση ούτε στην καθιστή θέση βρέθηκαν σημαντικές διαφορές στις LF τιμές των συμμετεχόντων ανάλογα με το αν συμμετείχαν ή όχι σε άσκηση με αμαξίδιο. Αντιθέτως, οι LF τιμές των συμμετεχόντων στην καθιστή θέση ήταν σημαντικά υψηλότερες σε σύγκριση με τις αντίστοιχες στην ύπτια θέση ανεξάρτητα με το αν ασκούνταν ή μη. Οι διαφορές μεταξύ των θέσεων ήταν παρόμοιες στις δύο ομάδες. Στο γράφημα που ακολουθεί δίνονται οι LF τιμές των συμμετεχόντων της ομάδας Β σε ύπτια και καθιστή θέση, ανάλογα με το αν συμμετείχαν ή όχι σε άσκηση με αμαξίδιο. 80

81 Στον πίνακα που ακολουθεί δίνονται οι HF τιμές των συμμετεχόντων της ομάδας Β σε ύπτια και καθιστή θέση, ανάλογα με το αν συμμετείχαν ή όχι σε άσκηση με αμαξίδιο. HF Ύπτια θέση Καθιστή θέση P** P+ Άσκηση Μέση τιμή Μέση τιμή (SD) (SD) Όχι (155.7) (68.2) < Ναι (130.0) (109.8) P* *p-value για σύγκριση μεταξύ των ομάδων **p-value για σύγκριση μεταξύ των θέσεων + Επαναλαμβανόμενες μετρήσεις ANOVA. Διαφορές στη μεταβολή από τη μια θέση στην άλλη μεταξύ των ομάδων. Ούτε στην ύπτια θέση ούτε στην καθιστή θέση βρέθηκαν σημαντικές διαφορές στις HF τιμές των συμμετεχόντων ανάλογα με το αν ασκούνταν ή μη. 81

82 Αντιθέτως, οι HF τιμές των συμμετεχόντων στην καθιστή θέση ήταν σημαντικά χαμηλότερες σε σύγκριση με τις αντίστοιχες στην ύπτια θέση μόνο στους συμμετέχοντες που δεν ασκούνταν. Οι διαφορές μεταξύ των θέσεων διέφεραν σημαντικά μεταξύ των δύο ομάδων. Συγκεκριμένα, η διαφορά ήταν σημαντικά μεγαλύτερη στους συμμετέχοντες που δεν ασκούνταν. Στο γράφημα που ακολουθεί δίνονται οι HF τιμές των συμμετεχόντων της ομάδας Β σε ύπτια και καθιστή θέση, ανάλογα με το αν συμμετείχαν ή όχι σε άσκηση με αμαξίδιο. Στον πίνακα που ακολουθεί δίνονται οι τιμές του λόγου LF/HF των συμμετεχόντων της ομάδας Β σε ύπτια και καθιστή θέση, ανάλογα με το αν συμμετείχαν ή όχι σε άσκηση με αμαξίδιο. 82

83 LF/HF Ύπτια θέση Καθιστή θέση P** P+ Άσκηση Μέση τιμή Μέση τιμή (SD) (SD) Όχι (0.7) (0.8) < Ναι (1.1) (1.6) P* *p-value για σύγκριση μεταξύ των ομάδων **p-value για σύγκριση μεταξύ των θέσεων + Επαναλαμβανόμενες μετρήσεις ANOVA. Διαφορές στη μεταβολή από τη μια θέση στην άλλη μεταξύ των ομάδων. Ούτε στην ύπτια θέση ούτε στην καθιστή θέση βρέθηκαν σημαντικές διαφορές στις τιμές του λόγου LF/HF των συμμετεχόντων ανάλογα με το αν ασκούνταν ή μη. Αντιθέτως, οι τιμές του λόγου LF/HF των συμμετεχόντων στην καθιστή θέση ήταν σημαντικά υψηλότερες σε σύγκριση με τις αντίστοιχες στην ύπτια θέση ανεξάρτητα με το αν ασκούνταν ή μη. Οι διαφορές μεταξύ των θέσεων ήταν παρόμοιες στις δύο ομάδες. Στο γράφημα που ακολουθεί δίνονται οι τιμές του λόγου LF/HF των συμμετεχόντων της ομάδας Β σε ύπτια και καθιστή θέση, ανάλογα με το αν συμμετείχαν ή όχι σε άσκηση με αμαξίδιο. 83

84 ΙΙ.5.6 Συσχέτιση των φασματικών παραμέτρων του HRV της ομάδας Β ανάλογα με την συμμετοχή σε πρόγραμμα ορθοστάτησης. Στον πίνακα που ακολουθεί δίνονται οι LF τιμές των συμμετεχόντων της ομάδας Β σε ύπτια και καθιστή θέση, ανάλογα με τη συμμετοχή σε πρόγραμμα ορθοστάτησης. LF Ύπτια θέση Καθιστή θέση P** P + Ορθοστάτηση Μέση τιμή Μέση τιμή (SD) (SD) Όχι (263.1) (300.2) < Ναι (189.7) (233.3) <0.001 P* *p-value για σύγκριση μεταξύ των ομάδων **p-value για σύγκριση μεταξύ των θέσεων + Επαναλαμβανόμενες μετρήσεις ANOVA. Διαφορές στη μεταβολή από τη μια θέση στην άλλη μεταξύ των ομάδων. 84

85 Ούτε στην ύπτια θέση ούτε στην καθιστή θέση βρέθηκαν σημαντικές διαφορές στις LF τιμές των συμμετεχόντων ανάλογα με τη συμμετοχή ή όχι σε πρόγραμμα ορθοστάτησης. Αντιθέτως, οι LF τιμές των συμμετεχόντων στην καθιστή θέση ήταν σημαντικά υψηλότερες σε σύγκριση με τις αντίστοιχες στην ξαπλωτή θέση ανεξάρτητα με την ύπαρξη ή μη ορθοστάτησης. Οι διαφορές μεταξύ των θέσεων διέφεραν σημαντικά μεταξύ των 2 ομάδων. Συγκεκριμένα, στους συμμετέχοντες με ορθοστάτηση η διαφορά ήταν σημαντικά μεγαλύτερη σε σύγκριση με τη διαφορά των συμμετεχόντων χωρίς ορθοστάτηση. Στο γράφημα που ακολουθεί δίνονται οι LF τιμές των συμμετεχόντων της ομάδας Β σε ξαπλωτή και καθιστή θέση, ανάλογα με τη συμμετοχή σε πρόγραμμα ορθοστάτησης. Στον πίνακα που ακολουθεί δίνονται οι HF τιμές των συμμετεχόντων της ομάδας Β σε ύπτια και καθιστή θέση, ανάλογα με τη συμμετοχή σε πρόγραμμα ορθοστάτησης. 85

86 HF Ορθοστάτηση Ύπτια θέση Μέση τιμή (SD) Καθιστή θέση Μέση τιμή (SD) P** P + Όχι (128.5) (97.1) <0.001 Ναι (71.0) (50.8) <0.001 P* *p-value για σύγκριση μεταξύ των ομάδων **p-value για σύγκριση μεταξύ των θέσεων + Επαναλαμβανόμενες μετρήσεις ANOVA. Διαφορές στη μεταβολή από τη μια θέση στην άλλη μεταξύ των ομάδων. Οι HF τιμές τόσο στην ύπτια όσο και στην καθιστή θέση ήταν σημαντικά υψηλότερες στους συμμετέχοντες με ορθοστάτηση σε σύγκριση με εκείνους χωρίς ορθοστάτηση. Επίσης, οι HF τιμές των συμμετεχόντων στην καθιστή θέση ήταν σημαντικά χαμηλότερες σε σύγκριση με τις αντίστοιχες στην ύπτια θέση, ανεξάρτητα με την ύπαρξη ή μη ορθοστάτησης. Οι διαφορές μεταξύ των θέσεων διέφεραν σημαντικά μεταξύ των δύο ομάδων. Συγκεκριμένα, στους συμμετέχοντες χωρίς ορθοστάτηση η διαφορά ήταν σημαντικά μικρότερη σε σύγκριση με τη διαφορά των συμμετεχόντων με ορθοστάτηση. Στο γράφημα που ακολουθεί δίνονται οι HF τιμές των συμμετεχόντων της ομάδας Β σε ξαπλωτή και καθιστή θέση, ανάλογα με τη συμμετοχή σε πρόγραμμα ορθοστάτησης.. 86

87 Στον πίνακα που ακολουθεί δίνονται οι τιμές του λόγου LF/HF των συμμετεχόντων της ομάδας Β σε ύπτια και καθιστή θέση, ανάλογα με τη συμμετοχή σε πρόγραμμα ορθοστάτησης. LF/HF Ύπτια θέση Καθιστή θέση P** P + Ορθοστάτηση Μέση τιμή (SD) Μέση τιμή (SD) Όχι 2.9 (0.9) 4.0 (1.3) < Ναι 1.7 (0.2) 4.3 (0.9) <0.001 P* *p-value για σύγκριση μεταξύ των ομάδων **p-value για σύγκριση μεταξύ των θέσεων + Επαναλαμβανόμενες μετρήσεις ANOVA. Διαφορές στη μεταβολή από τη μια θέση στην άλλη μεταξύ των ομάδων. Οι τιμές του λόγου LF/HF στην ύπτια θέση ήταν σημαντικά χαμηλότερες στους συμμετέχοντες με ορθοστάτηση σε σύγκριση με των συμμετεχόντων χωρίς ορθοστάτηση. Στην καθιστή θέση, δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές 87

88 ανάλογα με την ύπαρξη ή μη ορθοστάτησης. Επίσης, οι τιμές του λόγου LF/HF των συμμετεχόντων στην καθιστή θέση ήταν σημαντικά υψηλότερες σε σύγκριση με τις αντίστοιχες στην ύπτια θέση ανεξάρτητα από την ύπαρξη ή μη ορθοστάτησης. Οι διαφορές μεταξύ των θέσεων διέφεραν σημαντικά μεταξύ των δύο ομάδων. Συγκεκριμένα, στους συμμετέχοντες χωρίς ορθοστάτηση η διαφορά ήταν σημαντικά μικρότερη σε σύγκριση με τη διαφορά των συμμετεχόντων με ορθοστάτηση. Στο γράφημα που ακολουθεί δίνονται οι τιμές του λόγου LF/HF των συμμετεχόντων της ομάδας Β σε ύπτια και καθιστή θέση, ανάλογα με την ύπαρξη ορθοστάτησης. 88

89 ΙΙ.5.7 Συσχέτιση των φασματικών παραμέτρων του HRV της ομάδας Β ανάλογα με το είδος φυσικής δραστηριότητας. Στον πίνακα που ακολουθεί δίνονται οι LF τιμές των συμμετεχόντων της ομάδας Β σε ύπτια και καθιστή θέση, ανάλογα με το αν ήταν αθλητές ή συμμετείχαν σε πρόγραμμα ορθοστάτησης. LF Ύπτια θέση Καθιστή θέση P** P + Μέση τιμή (SD) Μέση τιμή (SD) Αθλητές (306.3) (331.1) < Ορθοστάτηση (189.7) (233.3) <0.001 P* *p-value για σύγκριση μεταξύ των ομάδων **p-value για σύγκριση μεταξύ των θέσεων + Επαναλαμβανόμενες μετρήσεις ANOVA. Διαφορές στη μεταβολή από τη μια θέση στην άλλη μεταξύ των ομάδων. Ούτε στην ύπτια θέση ούτε στην καθιστή θέση βρέθηκαν σημαντικές διαφορές στις LF τιμές των συμμετεχόντων ανάλογα με το αν ήταν αθλητές ή συμμετείχαν σε πρόγραμμα ορθοστάτησης. Αντιθέτως, οι LF τιμές των συμμετεχόντων στην καθιστή θέση ήταν σημαντικά υψηλότερες σε σύγκριση με τις αντίστοιχες στην ύπτια θέση ανεξάρτητα με το αν ήταν αθλητές ή συμμετείχαν σε πρόγραμμα ορθοστάτησης. Οι διαφορές μεταξύ των θέσεων διέφεραν σημαντικά μεταξύ των δύο ομάδων. Συγκεκριμένα, στην ομάδα ορθοστάτησης η διαφορά ήταν μεγαλύτερη σε σύγκριση με τη διαφορά στους αθλητές. Στο γράφημα που ακολουθεί δίνονται οι LF τιμές των συμμετεχόντων της ομάδας Β σε ύπτια και καθιστή θέση, ανάλογα με το αν ήταν αθλητές ή συμμετείχαν σε πρόγραμμα ορθοστάτησης. 89

90 Στον πίνακα που ακολουθεί δίνονται οι HF τιμές των συμμετεχόντων της ομάδας Β σε ύπτια και καθιστή θέση, ανάλογα με το αν ήταν αθλητές ή συμμετείχαν σε πρόγραμμα ορθοστάτησης. HF Ύπτια θέση Καθιστή θέση P** P + Μέση τιμή (SD) Μέση τιμή (SD) Αθλητές (130.0) (109.8) <0.001 Ορθοστάτηση (71.0) (50.8) <0.001 P* *p-value για σύγκριση μεταξύ των ομάδων **p-value για σύγκριση μεταξύ των θέσεων + Επαναλαμβανόμενες μετρήσεις ANOVA. Διαφορές στη μεταβολή από τη μια θέση στην άλλη μεταξύ των ομάδων. 90

91 Οι HF τιμές στην ύπτια θέση ήταν σημαντικά υψηλότερες στους συμμετέχοντες σε πρόγραμμα ορθοστάτησης σε σύγκριση με τους αθλητές. Στην καθιστή θέση, οι τιμές του HF ήταν παρόμοιες στις δύο ομάδες. Επίσης, οι HF τιμές των συμμετεχόντων σε πρόγραμμα ορθοστάτησης ήταν σημαντικά χαμηλότερες στην καθιστή θέση σε σύγκριση με τις αντίστοιχες στην ύπτια θέση. Στους αθλητές δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο θέσεων. Οι διαφορές μεταξύ των θέσεων διέφεραν σημαντικά μεταξύ των δύο ομάδων. Συγκεκριμένα, στους συμμετέχοντες σε πρόγραμμα ορθοστάτησης η διαφορά ήταν μεγαλύτερη σε σύγκριση με τη διαφορά στην ομάδα των αθλητών. Στο γράφημα που ακολουθεί δίνονται οι HF τιμές των συμμετεχόντων της ομάδας Β σε ύπτια και καθιστή θέση, ανάλογα με το αν ήταν αθλητές ή συμμετείχαν σε πρόγραμμα ορθοστάτησης. Στον πίνακα που ακολουθεί δίνονται οι τιμές του λόγου LF/HF των συμμετεχόντων της ομάδας Β σε ύπτια και καθιστή θέση, ανάλογα με το αν ήταν αθλητές ή συμμετείχαν σε πρόγραμμα ορθοστάτησης. 91

92 Ύπτια θέση LF/HF Καθιστή θέση P** P + Μέση τιμή (SD) Μέση τιμή (SD) Αθλητές 3.0 (1.1) 4.2 (1.6) Ορθοστάτηση 1.7 (0.2) 4.3 (0.9) <0.001 P* *p-value για σύγκριση μεταξύ των ομάδων **p-value για σύγκριση μεταξύ των θέσεων + Επαναλαμβανόμενες μετρήσεις ANOVA. Διαφορές στη μεταβολή από τη μια θέση στην άλλη μεταξύ των ομάδων. Ούτε στην ύπτια θέση ούτε στην καθιστή θέση βρέθηκαν σημαντικές διαφορές στις τιμές του λόγου LF/HF των συμμετεχόντων ανάλογα με το αν ήταν αθλητές ή συμμετείχαν σε πρόγραμμα ορθοστάτησης. Αντιθέτως, οι τιμές του λόγου LF/HF των συμμετεχόντων στην καθιστή θέση ήταν σημαντικά υψηλότερες σε σύγκριση με τις αντίστοιχες στην ύπτια θέση ανεξάρτητα με το αν ήταν αθλητές ή συμμετείχαν σε πρόγραμμα ορθοστάτησης. Οι διαφορές μεταξύ των θέσεων διέφεραν σημαντικά μεταξύ των δύο ομάδων. Συγκεκριμένα, στους συμμετέχοντες σε πρόγραμμα ορθοστάτησης η διαφορά ήταν μεγαλύτερη σε σύγκριση με τη διαφορά στην ομάδα των αθλητών. Στο γράφημα που ακολουθεί δίνονται οι τιμές του λόγου LF/HF των συμμετεχόντων της ομάδας Β σε ύπτια και καθιστή θέση, ανάλογα με το αν ήταν αθλητές ή συμμετείχαν σε πρόγραμμα ορθοστάτησης. 92

93 93

94 ΙΙ.6 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Αναλύθηκαν οι φασματικοί παράμετροι της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού σε άτομα με ΚΝΜ και υγιείς μάρτυρες σε ύπτια και καθιστή θέση. Τα αποτελέσματά μας έδειξαν ότι τόσο οι παράμετροι του LF όσο και του HF του HRV ήταν χαμηλότερες στα άτομα με ΚΝΜ σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου, υποδεικνύοντας μείωση της αυτόνομης καρδιακής ρύθμισης μετά από ΚΝΜ. Επιπλέον, μεταξύ των ατόμων με ΚΝΜ, τα LF και HF ήταν χαμηλότερα σε άτομα με αυχενικές σε σύγκριση με τα άτομα με χαμηλές θωρακικές βλάβες. Ο λόγος LF/HF ήταν χαμηλότερος στα άτομα με τετραπληγία σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου, αλλά δεν διέφερε σημαντικά στα άτομα με παραπληγία. Τέλος, η διαφορά των τιμών LF, HF και LF/HF μεταξύ ύπτιας και καθιστής θέσης ήταν υψηλότερη στην ομάδα ελέγχου σε σύγκριση με τα άτομα με παραπληγία και υψηλότερη στα άτομα με παραπληγία σε σύγκριση με τα άτομα με τετραπληγία. Τα ευρήματά μας λοιπόν, ανέδειξαν μη φυσιολογική αυτόνομη καρδιαγγειακή ρύθμιση μετά από ΚΝΜ, η σοβαρότητα της οποίας εξαρτάται από το επίπεδο της βλάβης. ΙΙ.6.1 Φασματικές HRV παράμετροι σε άτομα με τετραπληγία Προηγούμενες μελέτες σε άτομα με ΚΝΜ έδειξαν αντικρουόμενα αποτελέσματα όσον αφορά στη σχέση μεταξύ των φασματικών παραμέτρων του HRV και του επιπέδου της βλάβης. Αρχικά, μελέτες ανέδειξαν αδυναμία καταγραφής του LF σε άτομα με πλήρεις αυχενικές κακώσεις, κάτι που θεωρήθηκε λογικό, δεδομένου ότι υπήρχε η εντύπωση ότι η γένεση του LF εξαρτάται εξ ολοκλήρου από την ακεραιότητα των αυχενικών νωτιαίων συμπαθητικών οδών. 141 Αργότερα, καταγράφηκε LF σε άτομα με πλήρεις αυχενικές κακώσεις, δίνοντας βάση στη θεωρία έκλυσης του LF λόγω της χωρίς υπερνωτιαίο έλεγχο ρυθμικότητας των συμπαθητικών νωτιαίων οδών. 142 Τέλος, την ίδια περίοδο αναπτύχθηκε η θεωρία ότι η έκλυση του LF στα άτομα με τετραπληγία μπορεί να αποτελεί έκφραση αντανακλαστικής μαζικής εκροής του ΣΝΣ σαν απάντηση σε περιφερικό ερεθιστικό παράγοντα (διάταση κύστης 94

95 ή εντέρου) όπως συμβαίνει στο σύνδρομο αυτόνομης δυσαντανακλαστικότητας. 93 Η παράδοξη συμπεριφορά όμως του δείκτη LF (μείωση κατά την έγερση αύξηση κατά την αναπνοή) της μελέτης του Guzzetti S et al. 142 οδήγησε σε υποψίες που επιβεβαιώθηκαν από τον Koh et al. 143 όταν η χορήγηση ατροπίνης σε άτομα με τετραπληγία οδήγησε σε σημαντική μείωση του LF αναδεικνύοντας την σημαντική συμβολή του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος στη δημιουργία του. Γενικά, αναφέρονται χαμηλότερες LF τιμές σε άτομα με πλήρεις αυχενικές κακώσεις, συγκριτικά με πλήρεις θωρακικές. 144 Τα άτομα με ατελείς αυχενικές κακώσεις είχαν μεγαλύτερες LF τιμές από τα άτομα με πλήρεις, πιθανά λόγω της διάσωσης κάποιων συμπαθητικών οδών. 145,146 Όσον αφορά στο HF, μελέτες αναφέρουν ότι δεν διαφέρει από τους υγιείς άσχετα από το επίπεδο της βλάβης κάτι που αναδεικνύει φυσιολογική δράση του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος σε ηρεμία, 145 ενώ σε άλλες μελέτες περιγράφεται ως υψηλότερο στα άτομα με αυχενικές βλάβες κάτι που οδηγεί σε χαμηλότερο LF/HF και εξηγεί τη βραδυκαρδία λόγω παρασυμπαθητικής επικράτησης. 147,148 Ωστόσο, υπάρχουν και μελέτες που αναδεικνύουν χαμηλότερες τιμές HF σε άτομα με αυχενική βλάβη σε σύγκριση με άτομα με χαμηλή παραπληγία (Θ10-Ο1) και υγιείς μάρτυρες, καθώς και μελέτες που δεν καταγράφουν διαφορές στο λόγο LF/HF πιθανά λόγω προσπάθειας να διατηρηθεί η συμπαθητικο-παρασυμπαθητική ισορροπία. 144,146 Στη μελέτη μας, στα άτομα με πλήρη τετραπληγία είχαμε μείωση και των δύο παραμέτρων. Το εύρημα ότι η ισχύς του LF δεν εξαλείφεται πλήρως στα άτομα με πλήρη αυχενική βλάβη είναι σύμφωνη με προηγούμενες παρατηρήσεις, ότι μέρος της ισχύος των χαμηλών συχνοτήτων του HRV προκαλείται από παρασυμπαθητικούς μηχανισμούς. 143,149 ΙΙ.6.2 Φασματικές HRV παράμετροι σε άτομα με παραπληγία Μελετητές που χώρισαν τα άτομα με παραπληγία με βάση το επίπεδο Θ5 κατέγραψαν μικρότερες LF τιμές σε υψηλές θωρακικές ΚΝΜ (>Θ5) σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Αντίθετα, σε άτομα με χαμηλή παραπληγία 95

96 (Θ5-Ο4) οι LF τιμές που καταγράφηκαν ήταν ανάλογες με την ομάδα ελέγχου, προτείνοντας ανεπηρέαστη συμπαθητική καρδιακή λειτουργία σε βλάβες κάτω από το Θ5 επίπεδο. 147 Άλλες μελέτες καταγράφουν μειωμένες LF τιμές και στα άτομα με χαμηλή παραπληγία σε σύγκριση με τα άτομα χωρίς ΚΝΜ. 145,150 Σχετικά με το HF τέλος, που θεωρητικά δεν θα έπρεπε να επηρεάζεται, υπάρχουν αναφορές χαμηλότερου HF και υψηλότερου λόγου LF/HF σε όλα τα άτομα με παραπληγία, κάτι που εξηγεί τον αυξημένο μέσο καρδιακό ρυθμό σε αυτά τα άτομα. 151 Τα αποτελέσματά της μελέτης μας είναι σύμφωνα με δύο μελέτες που συμπεριέλαβαν μόνο άτομα με χαμηλή παραπληγία, 93,146 παρουσιάζοντας μείωση και των δύο παραμέτρων στην ομάδα των ατόμων με παραπληγία, υποδηλώνοντας την εξασθενημένη αυτόνομη ρύθμιση ακόμη και όταν δεν επηρεαζεται η ακεραιότητα της καρδιακής αυτόνομης νεύρωσης. Δυστυχώς παραμένει ακόμα άγνωστο αν η μείωση της δραστηριότητας του παρασυμπαθητικού οφείλεται στην προσπάθεια να διατηρηθεί η συμπαθητικοπαρασυμπαθητική ισορροπία ή σε γενικότερη απορύθμιση του καρδιαγγειακού λόγω αλλαγής του τρόπου ζωής. ΙΙ.6.3 Διαφορές των φασματικών HRV παραμέτρων μεταξύ των δύο θέσεων Ιδιαίτερη σημασία έχει και η επίδραση διαφόρων χειρισμών στο HRV. Στην ανάκλιση από ύπτια σε καθιστή θέση για παράδειγμα, φυσιολογικά αναμένεται αύξηση του LF και μείωση του HF, αντανακλώντας την αυξημένη λειτουργία του συμπαθητικού και μειωμένη λειτουργία του παρασυμπαθητικού ελέγχου της καρδιάς, λόγω της διέγερσης του αντανακλαστικού των τασεουποδοχέων. 152 Ίδια ανταπόκριση στην έγερση αναφέρεται και σε άτομα με θωρακική ΚΝΜ, με αύξηση του LF και ταχυκαρδία λόγω απόσυρσης του παρασυμπαθητικού. 103 Αντίθετα, σε άτομα με τετραπληγία περιγράφεται μείωση του LF κατά την ανάκλιση που συνοδεύτηκε από την αύξηση του ΚΡ και τη μειωση του HF. 92 Η μείωση του HF και η αύξηση του ΚΡ πιθανώς αντανακλά την απόσυρση του πνευμονογαστρικού. Αυτό εξηγεί και τη μείωση του LF, το οποίο διαμεσολαβείται από παρασυμπαθητικό και συμπαθητικό 96

97 έλεγχο και δείχνει ότι η αύξηση της δραστηριότητας του συμπαθητικού στην καρδιά κατά την ανάκλιση είναι μικρή σε αυτά τα άτομα. 147 Στη μελέτη μας, τα άτομα με ΚΝΜ ανέδειξαν την αναμενόμενη ανταπόκριση στην έγερση, με αύξηση του LF και μείωση του HF. Ωστόσο, η διαφορά των τιμών LF, HF και LF/HF μεταξύ ύπτιας και καθιστής θέσης ήταν υψηλότερη στην ομάδα ελέγχου σε σύγκριση με τα άτομα με χαμηλή παραπληγία και υψηλότερη στα άτομα με χαμηλή παραπληγία σε σύγκριση με τα άτομα με τετραπληγία. Οι μηχανισμοί στους οποίους οφείλεται η πιο νωθρή απάντηση των HRV παραμέτρων στα άτομα με ΚΝΜ μπορούν να εξηγηθούν τόσο από τη διακοπή των αυτόνομων οδών επικοινωνίας του νωτιαίου μυελού όσο και από τα αποτελέσματα της μειωμένης κινητικότητας λόγω της εξάρτησης από το αμαξίδιο. Οι παρατηρούμενες διαφορές μεταξύ των ατόμων με αυχενική και χαμηλή θωρακική ΚΝΜ μπορεί να σχετίζονται με διαφορές ως προς την συμπαθητική εκροή από τους Θ1-4/5 προγαγγλιονικούς συμπαθητικούς νευρώνες από την πλάγια φαιά στήλη του νωτιαίου μυελού. Ωστόσο, η καρδιακή αυτόνομη ρύθμιση φαίνεται να επηρεάζεται επίσης και από τις αλλαγές στη συμπαθητική εκροή στο αγγειακό δίκτυο κάτω από το επίπεδο της βλάβης κάτι που συμβαίνει σε αυχενικές αλλά σε μικρότερο βαθμό και σε χαμηλές θωρακικές ΚΝΜ. ΙΙ.6.4 Επίδραση της αυτόνομης δυσαντανακλαστικότητας στις φασματικές παραμέτρους του HRV Αρκετές μελέτες λοιπόν, αναδεικνύουν τη μείωση της δράσης του ΑΝΣ σε άτομα με τετραπληγία, όπως εκτιμάται από τις φασματικές παραμέτρους του HRV και την επίδραση των διαφόρων χειρισμών στο HRV αυτό των ατόμων. 92,93,144,145,153 Ωστόσο, μόνο λίγες μελέτες έχουν συσχετίσει δείκτες από το πεδίο των συχνοτήτων του HRV με κλινικές μετρήσεις της δυσλειτουργίας του ΑΝΣ μετά την ΚΝΜ. 147 Όπως αναφέρθηκε, ασθενείς με βλάβη πάνω από το μέσο της θωρακικής μοίρας του ΝΜ αντιμετωπίζουν δύο σημαντικές, αντίθετες επιδράσεις στην αρτηριακή πίεση. Παρουσιάζουν χρόνια, σοβαρή συνήθως υπόταση με 97

98 παρεμβολές σημαντικών επεισοδίων υπέρτασης, στα πλαίσια της αυτόνομης δυσαντανακλαστικότητας, τα οποία αν δεν ελεχθούν, μπορεί να έχουν σοβαρές επιπλοκές, τόσο οξείες όπως καρδιακή ανακοπή, ισχαιμία μυοκαρδίου, όσο και χρόνιες, όπως αλλαγές στην καρδιακή ηλεκτροφυσιολογία και αυξημένο κίνδυνο καρδιακής αρρυθμίας. Λαμβάνοντας υπόψιν τις σοβαρές χρόνιες επιπτώσεις των σοβαρών επεισοδίων αυτόνομης δυσαντανακλαστικότητας στο καρδιαγγειακό σύστημα επιλέξαμε την υποομαδοποίηση των ατόμων με πλήρη αυχενική ΚΝΜ και την εκτίμηση των φασματικών παραμέτρων του HRV ανάλογα με το ιστορικό συχνής εμφάνισης του συνδρόμου. Κατά την αρχική αξιολόγηση του δείγματος μας, η πλειοψηφία των ατόμων με τετραπληγία ανέφερε κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου που τελικά οφείλονταν σε κακή διαχείριση της ουροδόχου κύστεος και του εντέρου. Πολλοί μάλιστα, μη γνωρίζοντας τις μακροπρόθεσμα βλαβερές συνέπειες του συνδρόμου χρησιμοποιούσαν τα συμπτώματα του ως ειδοποίηση ώστε να προβούν σε κένωση της κύστεως και του εντέρου. Τα πέντε άτομα που συμπεριλήφθηκαν τελικά στην μελέτη πέτυχαν την πλήρη εξαφάνιση του συνδρόμου μετά από συμμόρφωση στη χρήση διαλλειπόντων καθετηριασμών και στην περιοδική κένωση του εντέρου. Τα αποτελέσματά μας έδειξαν ότι η υποομάδα με ιστορικό συχνών επεισοδίων ΑΔ είχε χαμηλότερες τιμές HF υποδεικνύοντας μειωμένη παρασυμπαθητική δραστηριότητα η οποία έχει αποδειχθεί ότι αποκαθιστά και προστατεύει το καρδιαγγειακό σύστημα. 154 Επιπλέον, η ίδια υποομάδα κατέδειξε χαμηλότερη μέση μείωση HF και αύξηση LF/HF σε καθιστή θέση από τα άτομα χωρίς συχνά επεισόδια ΑΔ. Λίγα είναι γνωστά σχετικά με τις επιπτώσεις της οξείας διαλείπουσας υπέρτασης, όπως η ΑΔ, στο καρδιαγγειακό σύστημα. Στη βιβλιογραφία φαίνεται ότι πειραματικές τροποποιήσεις της ΑΠ μπορούν να προκαλέσουν ενδοθηλιακή βλάβη Για παράδειγμα, μελέτες σε τρωκτικά αναφέρουν ότι επαναλαμβανόμενα επεισόδια σύσπασης των αιμοφόρων αγγείων διεγείρουν τον πολλαπλασιασμό και την υπερτροφία των λείων μυϊκών κυττάρων των 98

99 αρτηριδίων, καθώς επίσης και το σχηματισμό συνδετικού ιστού, οδηγώντας τελικά σε αυξημένο πάχος τοιχώματος, το οποίο είναι χαρακτηριστικό της σταθερής και χρόνιας υπερτασικής κατάστασης. 159 Υπάρχουν λοιπόν πολλά στοιχεία από άλλες παθολογίες που δείχνουν ότι οι χρόνιες μεταβολές της ΑΠ, βλάπτουν το αγγειακό ενδοθήλιο. Μπορούμε λοιπόν να υποθέσουμε ότι η επαναλαμβανόμενη περιφερική αγγειοσύσπαση εξαιτίας επεισοδίων ΑΔ μπορεί να οδηγήσει σε αγγειακές αλλαγές. Στη μόνη μελέτη που εξετάζει την επίδραση της οξείας υπέρτασης στη λειτουργία του αγγειακού ενδοθηλίου μετά από ΚΝΜ, αναφέρθηκε ότι μετά από δύο εβδομάδες επαναλαμβανόμενων επεισοδίων ΑΔ σε τρωκτικά με Θ3 βλάβες, δεν φαίνεται να μεταβάλλεται η ενδοθηλιακή λειτουργία. Η συγκεκριμένη μελέτη αξιολογεί τις επιδράσεις μετά από ένα σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα επαναλαμβανόμενων επεισοδίων ΑΔ, ενώ οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις αυτών των μεταβολών της ΑΠ στην ΚΝΜ παραμένουν άγνωστες. 160 Επιπλέον, πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει ότι η προεκλαμψία, μία κατάσταση διαλλειπουσών υπερτασικών επεισοδίων, που συμβαίνει για ένα σύντομο χρονικό διάστημα σε εγκυμοσύνες, συνδέεται τόσο με πρώιμη, όσο και με όψιμη αγγειακή δυσλειτουργία. Οι ομοιότητες μεταξύ προεκλαμψίας και ΑΔ δείχνουν ότι αλλαγές της ΑΠ μπορούν να συμβάλουν στην αγγειακή δυσλειτουργία. 161,162 Ωστόσο, μέχρι σήμερα αυτή η υπόθεση δεν έχει ακόμη μελετηθεί σε ανθρώπους με ΚΝΜ και υπάρχει έλλειψη δεδομένων για τον τρόπο που τα αιφνίδια επεισόδια ΑΔ επηρεάζουν το αγγειακό δίκτυo. Είναι γνωστό επίσης ότι συχνά επεισόδια υπέρτασης επηρεάζουν την ελαστικότητα του αρτηριακού τοιχώματος οδηγώντας σε αρτηριακή σκληρία. Άτομα με φυσιολογική αρτηριακή πίεση επιδεικνύουν μεγαλύτερη ελαστικότητα των αρτηριών, σε σύγκριση με τα άτομα με υπέρταση γεγονός που συνάδει και με την εμφάνιση εκφυλιστικών αλλοιώσεων των αρτηριών των τελευταίων Σε άτομα με ΚΝΜ έχει φανεί αορτική ανελαστικότητα με τη μέθοδο μέτρησης της ταχύτητας διάδοσης του σφυγμικού κύματος (pulse wave velocity - PWV). 167,168 Επίσης, η αρτηριακή σκληρία μπορεί να 99

100 συσχετιστεί με μειωμένη ευαισθησία των τασεοϋποδοχέων και συνεπώς σε μειωμένη απόκριση της αρτηριακής πίεσης σε αλλαγές θέσης, ενώ έχει φανεί η επίδρασή της στη μεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού Φαίνεται λοιπόν ότι οι χρόνιες αυξομειώσεις της ΑΠ σε έδαφος μειωμένης ελαστικότητας των αρτηριών έχει αρνητική επίδραση στο ενδοθήλιο των αγγείων. Θα μπορούσε λοιπόν να υποτεθεί ότι αυτό κατ επέκταση οδηγεί σε μειωμένη αποκρισιμότητα των ευαίσθητων στην διάταση των αγγείων αορτικών και/ή καρωτιδικών υποδοχέων εξηγώντας εν μέρει τη μειωμένη παρασυμπαθητική απόκριση των ατόμων με συχνά επεισόδια ΑΔ. Επίσης η συνεχής απόκριση του παρασυμπαθητικού στα πλαίσια επεισοδίων ΑΔ θα μπορούσε να καταστήσει τους χολινεργικούς υποδοχείς του φλεβοκόμβου λιγότερο ευαίσθητους στην ακετυλοχολίνη. Τέλος έχει προταθεί ένας μηχανισμός μειωμένης ευαισθησίας του κολποκοιλιακού κόμβου στο πνευμονογαστρικό νεύρο ως αποτέλεσμα χρόνιας αυξορρύθμισης (upregulation) του συστήματος ρενίνης αγγειοτενσίνης σε άτομα με τετραπληγία. 133,172 ΙΙ.6.5 Επίδραση της άσκησης στις φασματικές παραμέτρους του HRV Το επίπεδο σωματικής δραστηριότητας έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζει τις μετρήσεις της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού. 37 Η εφαρμογή ενός προγράμματος άσκησης έχει φανεί ότι αυξάνει το HRV τόσο σε υγιείς μάρτυρες, όσο και σε διάφορες νοσολογικές οντότητες. 176 Φαίνεται ότι η φυσικές δραστηριότητες τροποποιούν την αυτόνομη ρύθμιση του καρδιαγγειακού ελαττώνοντας την επίδραση του συμπαθητικού και αυξάνοντας του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος. Αυτή η τροποποίηση προς την πλευρά του παρασυμπαθητικού έχει αποδειχθεί ότι αποκαθιστά και προστατεύει το καρδιαγγειακό σύστημα. 154 Ο κύριος μηχανισμός που έχει προταθεί ώστε να δικαιολογήσει τη βελτίωση της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού μέσω της άσκησης είναι η πιθανή κατασταλτική επίδραση της στην έκφραση της αγγειοτενσίνης II, ενός 100

101 παράγοντα που αναστέλλει τη δραστηριότητα του πνευμονογαστρικού στην καρδιά. Επίσης έχει προταθεί η πιθανή αύξηση μέσω της άσκησης της βιοδιαθεσιμότητας του νιτρικού οξειδίου (ΝΟ), με επακόλουθη αύξηση της καρδιακής παρασυμπαθητικής ρύθμισης. 177,178 Στα άτομα με τετραπληγία, η μελέτη μας δεν ανέδειξε τα ευεργετικά οφέλη της άσκησης μέσω αύξησης των HRV παραμέτρων. Οι τιμές LF και HF τόσο σε ύπτια θέση όσο και σε καθιστή θέση ήταν παρόμοιες ανεξάρτητα από το αν συμμετείχαν σε προγραμμα άσκησης ή μη. Υποθέτουμε ότι σε αυτό έπαιξε καθοριστικό ρόλο η επίδραση στις φασματικές HRV παραμέτρους του συνδρόμου ΑΔ δεδομένου του μικρού αριθμού συμμετεχόντων. Όπως αναφέρθηκε, ακόμη και όταν δεν επηρεάζεται η ακεραιότητα της καρδιακής αυτόνομης νεύρωσης όπως σε βλάβες κάτωθεν του Θ5, η αυτόνομη ρύθμιση του καρδιαγγειακού φαίνεται εξασθενημένη. Αυτό έχει αποδοθεί σε γενικότερη απορύθμιση του καρδιαγγειακού λόγω μειωμένης δραστηριότητας των ατόμων αυτών, μιας και μελέτες ανέδειξαν υψηλότερο HF στους πιο δραστήριους παραπληγικούς, καθώς και αύξηση του HF, μετά από μια περίοδο άσκησης. 179,180 Η μελέτη των Zamunér et al. 180 η οποία ανέλυσε διαφορές στο HRV μεταξύ δραστήριων και μη δραστήριων ατόμων με χαμηλή παραπληγία αναφέρει μειωμένη συμπαθητική και αυξημένη παρασυμπαθητική δραστηριότητα στη δραστήρια ομάδα, ενώ μια πιο πρόσφατη μελέτη από τους Serra-Ano et al. 181 επιβεβαιώνει την ανωτέρω διαπίστωση. Στις μελέτες αυτές, η ομάδα των δραστήριων ατόμων αποτελούνταν από άτομα που συμμετείχαν σε αθλήματα με αμαξίδιο. Στην δική μας μελέτη, όταν η επιλογή των δραστήριων ατόμων έγινε με κριτήριο τη συμμετοχή σε αθλήματα με αμαξίδιο τα αποτελέσματα ήταν αντίθετα του αναμενομένου καθώς οι αθλητές αμαξιδίου είχαν χαμηλότερες τιμές HF, καθώς και μειωμένη απόσυρση του παρασυμπαθητικού σε καθιστή θέση σε σύγκριση με τα άτομα που δεν συμμετείχαν σε ανταγωνιστική άθληση. Φάνηκε ότι καθοριστικό ρόλο έπεξε το γεγονός ότι η πλειοψηφία των τελευταίων (5/8) παρότι μη αθλητές, ακολουθούσε συστηματικό πρόγραμμα παθητικής ορθοστάτησης με χρήση ορθοστάτη (Oswestry standing frame) τα 101

102 οφέλη του οποίου στις λειτουργίες του ΑΝΣ και κατ επέκταση στην ποιότητα ζωής μετά από ΚΝΜ έχουν πολλαπλώς αναδειχθεί. 182 ΙΙ.6.6 Επίδραση της ορθοστάτησης στις φασματικές παραμέτρους του HRV Στην παρούσα μελέτη συμπεριλάβαμε στις φυσικές δραστηριότητες εκτός από τις ασκήσεις κορμού και άνω άκρων, και τη συμμετοχή σε αθλήματα με αμαξίδιο και την τακτική χρήση ορθοστάτη. Η επιλογή συλλογής δεδομένων σχετικά με τη χρήση ορθοστάτη έγινε λόγω των δεδομένων επιδράσεων της ορθοστάτησης στην ποιότητα ζωής αυτών των ατόμων, 182,183 και τις υπάρχουσες αποδείξεις ότι η ορθοστάτηση μπορεί να βελτιώσει καταστάσεις που σχετίζονται με αυτόνομη δυσλειτουργία και μειωμένη ευαισθησία του αντανακλαστικού των τασεουποδοχέων Τα αποτελέσματα μας έδειξαν ότι τα άτομα που έκαναν τακτική χρήση ορθοστάτη είχαν σημαντικά υψηλότερες τιμές HF, καθώς και μεγαλύτερη απόσυρση του παρασυμπαθητικού και αύξηση του κλάσματος LF/HF σε σύγκριση με τα υπόλοιπα άτομα με χαμηλή παραπληγία. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι τα παραπάνω ευρήματα παρέμειναν στατιστικά σημαντικά ακόμα και μετά τον αποκλεισμό των ατόμων χαμηλής δραστηριότητας. Όταν δηλαδή έγινε σύγκριση των ατόμων που έκαναν τακτική χρήση ορθοστάτη με τους αθλητές αμαξιδίου. Ο μηχανισμός που συνδέει την ορθοστάτηση και την καρδιαγγειακή ρύθμιση παραμένει ασαφής. Στο γενικό πληθυσμό έχει υποτεθεί ότι το επαναλαμβανόμενο ορθοστατικό stress μπορεί να αποκαταστήσει μη φυσιολογικά αυτόνομα αντανακλαστικά και να βελτιώσει την καρδιαγγειακή ρύθμιση. 187 Ωστόσο, παρόμοια βελτίωση στον καρδιαγγειακό έλεγχο με τη χρήση παθητικής μόνο ορθοστάτησης, δεν έχει αναφερθεί σε άτομα με ΚΝΜ Αντίθετα, ερευνητές που πραγματοποίησαν ηλεκτρικά διεγερμένες συσπάσεις των μυών των κάτω άκρων σε άτομα με ΚΝΜ ανέδειξαν αύξηση της περιφερικής αντίστασης, του καρδιακού ρυθμού και της καρδιακής παροχής, και περιορισμό της μείωσης του όγκου παλμού που συνήθως 102

103 συμβαίνει κατά τη διάρκεια της ορθοστάσεως. 191,188,192 Πιθανά, δεδομένης της σπαστικότητας, η παθητική διάταση των σκελετικών μυών των κάτω άκρων μέσω της φόρτισης επέδρασε θετικά στις καρδιαγγειακές παραμέτρους των ατόμων με χαμηλή παραπληγία που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη μας. Φαίνεται λοιπόν, ότι μεταξύ των ευρημάτων της παρούσας μελέτης, θα πρέπει να τονιστεί το πιθανό όφελος της ορθοστάτησης στο καρδιαγγειακό προφίλ των ατόμων με ΚΝΜ. Οι αθλητές με χρήση αμαξιδίου συνήθως ακολουθούν ένα πρόγραμμα άσκησης με έμφαση στην ενίσχυση του κορμού και των άνω άκρων, το οποίο δεν συμπεριλαμβάνει τα μη λειτουργικά κάτω άκρα. Η παθητική έστω φόρτιση των κάτω άκρων συνήθως θεωρείται δευτερευούσης σημασίας, παρότι συμμετέχουν σε πολύ ανταγωνιστικές και απαιτητικές για το καρδιοαναπνευστικό σύστημα δραστηριότητες. Η αυξημένη παρασυμπαθητική δραστηριότητα όπως εκφράζεται από τις τιμές του HF ταυτίζεται και με τον χαμηλότερο καρδιακό ρυθμό ηρεμίας που επέδειξαν τα άτομα που έκαναν τακτική χρήση ορθοστάτη και θεωρείται δείκτης προστασίας του καρδιαγγειακού συστήματος. Η σημαντικά υψηλότερη παρασυμπαθητική καρδιακή ρύθμιση στα άτομα αυτά σε σχέση με τους αθλητές απαιτεί περαιτέρω έρευνα για να διασαφηνιστεί η επίδραση των διαφορετικών φυσικών δραστηριοτήτων στην περιφερική συμπαθητική δυσλειτουργία, στην αγγειακή διατασιμότητα και τον αγγειοκινητικό τόνο. Τέλος, η αυξημένη ανταπόκριση των ατόμων αυτών στην έγερση πιθανά αναδεικνύει τα οφέλη της παθητικής έστω ορθοστάτησης στην ρύθμιση της λειτουργίας της καρδιάς από το ΑΝΣ. ΙΙ.7 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι βραχυπρόθεσμες μετρήσεις των φασματικών παραμέτρων της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού είναι εύκολο να χρησιμοποιηθούν στην πράξη και φαίνεται να μπορούν να διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο στη μη επεμβατική αξιολόγηση του αυτόνομου ελέγχου της καρδιάς και την 103

104 αναγνώριση της πιθανότητας του κινδύνου ανάπτυξης καρδιαγγειακής νόσου. Η αυξημένη παρασυμπαθητική δραστηριότητα όπως εκφράζεται από τις τιμές του HF θεωρείται δείκτης προστασίας του καρδιαγγειακού συστήματος. Τα ευρήματά μας ανέδειξαν τη μη φυσιολογική αυτόνομη καρδιαγγειακή ρύθμιση μετά από ΚΝΜ, η σοβαρότητα της οποίας εξαρτάται από το επίπεδο της βλάβης. Η συγκεκριμένη μελέτη φαίνεται επίσης να αναδεικνύει το πιθανό όφελος του ορθοστατικού stress στo καρδιαγγειακό προφίλ των ατόμων με χαμηλή παραπληγία. Με βάση το γεγονός ότι οι καρδιακές επιπλοκές αποτελούν σήμερα μια από τις κύριες αιτίες θανάτου στα άτομα με ΚΝΜ και δεδομένου ότι ότι όλο και περισσότεροι άνθρωποι με ΚΝΜ συμμετέχουν σε αθλητικές δραστηριότητες, περισσότερο επαγγελματικά σχεδιασμένα προγράμματα άσκησης με σκοπό τη βελτίωση της παρασυμπαθητικής ρύθμισης της καρδιάς μπορούν να προσφέρουν μακροπρόθεσμα οφέλη. Τέλος, στα άτομα με τετραπληγία η φασματική ανάλυση του HRV φαίνεται να μπορεί να καταγράψει τις επιπτώσεις της οξείας διαλείπουσας υπέρτασης, όπως συμβαίνει στα πλαίσια της αυτόνομης δυσαντανακλαστικότητας, στο καρδιαγγειακό σύστημα. Περαιτέρω μελέτες πρέπει να διευρύνουν το μέγεθος του δείγματος ώστε να κατανοηθεί καλύτερα η επίδραση των σοβαρών επεισοδίων αυτόνομης δυσαντανακλαστικότητας καθώς επίσης και των διαφορετικών φυσικών δραστηριοτήτων στις φασματικές παραμέτρους του HRV σε αυτόν τον πληθυσμό. ΙΙ.8 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Κατά το σχεδιασμό της παρούσας μελέτης στόχος ήταν να μελετηθεί η αξιοπιστία της φασματικής ανάλυσης του HRV στα άτομα με ΚΝΜ με σκοπό να αποτελέσει μια εύκολη μη επεμβατική εξέταση για τον έλεγχο του ΑΝΣ. Τα ευρήματα μας ανέδειξαν ένα εξαιρετικά ακριβές φάσμα τιμών HRV σε σχέση με το επίπεδο της βλάβης σε ένα πληθυσμό χρόνιας πλήρους ΚΝΜ. Η 104

105 ξεκάθαρα αντίστροφη σχέση μεταξύ του επιπέδου της ΚΝΜ και των παραμέτρων του HRV που ανέδειξε η μελέτη μας πιθανά πρέπει να αποδοθεί στην ομοιογένεια του δείγματος. Προσπαθήσαμε μέσω αυστηρών κριτηρίων εισαγωγής να περιορίσουμε τους παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν τις μετρήσεις του ΑΝΣ. Επιλέχθηκαν κοινωνικά ενεργά άτομα με ΚΝΜ, ιδίου φύλου, με παρόμοιες βασικές μεταβλητές όπως η ηλικία και ο δείκτης μάζας σώματος. Αυτό παρότι οδήγησε σε μείωση του αριθμού των συμμετεχόντων, ταυτόχρονα έδωσε τη δυνατότητα δημιουργίας ενός δείγματος με στενά δημογραφικά χαρακτηριστικά και παρόμοιες κοινωνικοοικονομικές συνθήκες ζωής. ΙΙ.9 ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Η μελέτη μας έχει αρκετούς περιορισμούς και επομένως θα πρέπει να είμαστε προσεκτικοί στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Το σχετικά περιορισμένο δείγμα ατόμων με ΚΝΜ, δεδομένης και της υποομαδοποίησης αυτών σε σχέση με τις εκδηλώσεις ΑΔ και τη συμμετοχή σε φυσικές δραστηριότητες θα μπορούσε να αποτελεί τον πρώτο περιορισμό, παρότι αυτό αποτελεί γενικό προβλημα λόγω χαμηλού επιπολασμού των ΚΝΜ. Δεύτερον, θα πρέπει να επισυμανθεί ότι η αισθητικοκινητική πληρότητα των βλαβών όπως εκτιμάται με τη χρήση της κλίμακας AIS δεν σχετίζεται απαραιτήτως με την αυτόνομη πληρότητα της βλάβης. 148 Τρίτον, οι πληροφορίες σχετικά με τη σωματική δραστηριότητα συλλέχθηκαν με βάση τη συχνότητα και όχι την ένταση της άσκησης, παράγοντας που μπορεί να επηρεάσει τα αποτελέσματα. Τέταρτον, δεν εκτιμήθηκε η αρτηριακή σκληρία που έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει σε άτομα με ΚΝΜ, 193 βελτιώνεται με την άσκηση, 194 και είναι γνωστό ότι επηρεάζει τις παραμέτρους του HRV. 171 Τέλος, παρόλο που χρησιμοποιήσαμε HRV, δεν αξιολογήσαμε τη μεταβλητότητα της αρτηριακής πίεσης που θα μπορούσε να παρέχει περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την ευαισθησία των τασεουποδοχέων. 105

106 ΙΙ.10 ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ ΓΙΑ ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΕΡΕΥΝΑ Παρά την μεγάλη ανάγκη εστίασης στην καρδιαγγειακή δυσλειτουργία μετά από ΚΝΜ δεν έχει τυποποιηθεί μια μέθοδος για τον ποσοτικό προσδιορισμό της βλάβης των κατερχόμενων αυτόνομων καρδιαγγειακών οδών. Ωστόσο, ένα αξιόπιστο εργαλείο για τη μέτρηση της βλάβης θα ήταν εξαιρετικά σημαντικό τόσο για ερευνητικούς όσο και κλινικούς σκοπούς. Η παρούσα μελέτη υπογραμμίζει τη δυνατότητα της φασματικής ανάλυσης του HRV να παρέχει πολλά υποσχόμενους δείκτες καρδιαγγειακής αυτόνομης λειτουργίας μετά από ΚΝΜ. Περαιτέρω μελέτες απαιτούνται ώστε να προσδιοριστεί κατά πόσον αυτοί οι δείκτες μπορούν να αποδειχθούν προγνωστικοί σχετικά με την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα στα άτομα με ΚΝΜ. Δεδομένου επίσης, ότι όλο και περισσότεροι άνθρωποι με ΚΝΜ συμμετέχουν σε αθλητικές δραστηριότητες, προοπτικές μελέτες με σκοπό την εκτίμηση της επίδρασης διαφόρων φυσικών δραστηριοτήτων στους δείκτες του HRV θα οδηγήσουν σε συμπεράσματα που θα επέτρεπαν το σχεδιασμό πιο εξειδικευμένων προγραμμάτων άσκησης. Τέλος, μια πρόκληση για το μέλλον θα ήταν η ανάπτυξη αξιόπιστων διαγνωστικών εργαλείων με κλινική χρησιμότητα ή φορητών συσκευών που θα χρησιμοποιούται με σκοπό την εγκαιρη αναγνώριση δυνητικά επικίνδυνων καρδιαγγειακών εκδηλώσεων της κάκωσης νωτιαίου μυελού όπως η αυτόνομη δυσαντανακλαστικότητα. 106

107 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Noonan VK, Fingas M, Farry A, et al. Incidence and prevalence of spinal cord injury in Canada: a national perspective. Neuroepidemiology. 2012;38(4): Knutsdottir S, Thorisdottir H, Sigvaldason K, Jonsson H, Jr., Bjornsson A, Ingvarsson P. Epidemiology of traumatic spinal cord injuries in Iceland from 1975 to Spinal cord. Feb 2012;50(2): Hagen EM, Eide GE, Rekand T, Gilhus NE, Gronning M. A 50-year followup of the incidence of traumatic spinal cord injuries in Western Norway. Spinal cord. Apr 2010;48(4): Rahimi-Movaghar V, Saadat S, Rasouli MR, et al. Prevalence of spinal cord injury in Tehran, Iran. The journal of spinal cord medicine. 2009;32(4): Dahlberg A, Kotila M, Leppanen P, Kautiainen H, Alaranta H. Prevalence of spinal cord injury in Helsinki. Spinal cord. Jan 2005;43(1): O'Connor PJ. Prevalence of spinal cord injury in Australia. Spinal cord. Jan 2005;43(1): New PW, Farry A, Baxter D, Noonan VK. Prevalence of non-traumatic spinal cord injury in Victoria, Australia. Spinal cord. Feb 2013;51(2): Divanoglou A, Levi R. Incidence of traumatic spinal cord injury in Thessaloniki, Greece and Stockholm, Sweden: a prospective population-based study. Spinal cord. Nov 2009;47(11): Ahoniemi E, Pohjolainen T, Kautiainen H. Survival after spinal cord injury in Finland. Journal of rehabilitation medicine. May 2011;43(6): Sabre L, Hagen EM, Rekand T, Asser T, Korv J. Traumatic spinal cord injury in two European countries: why the differences? European journal of neurology. Feb 2013;20(2): O'Connor PJ. Survival after spinal cord injury in Australia. Archives of physical medicine and rehabilitation. Jan 2005;86(1): Strauss DJ, Devivo MJ, Paculdo DR, Shavelle RM. Trends in life expectancy after spinal cord injury. Archives of physical medicine and rehabilitation. Aug 2006;87(8):

108 13. Saunders LL, Selassie AW, Hill EG, et al. Traumatic spinal cord injury mortality, The Journal of trauma. Jan 2009;66(1): Soden RJ, Walsh J, Middleton JW, Craven ML, Rutkowski SB, Yeo JD. Causes of death after spinal cord injury. Spinal cord. Oct 2000;38(10): MFA R. Spinal Cord Injuries in the Developing World. In: JH Stone MB, ed. International encyclopedia of rehabilitation Fromovich-Amit Y, Biering-Sorensen F, Baskov V, et al. Properties and outcomes of spinal rehabilitation units in four countries. Spinal cord. Aug 2009;47(8): Illis LS. The case for specialist units. Spinal cord. Aug 2004;42(8): Scivoletto G, Morganti B, Molinari M. Early versus delayed inpatient spinal cord injury rehabilitation: an Italian study. Archives of physical medicine and rehabilitation. Mar 2005;86(3): Smith M. Efficacy of specialist versus non-specialist management of spinal cord injury within the UK. Spinal cord. Jan 2002;40(1): Rapidi CA, Kyriakides A. People with Spinal Cord Injury in Greece. American journal of physical medicine & rehabilitation. Feb 2017;96(2 Suppl 1):S71-s Kirshblum SC, Burns SP, Biering-Sorensen F, et al. International standards for neurological classification of spinal cord injury (revised 2011). The journal of spinal cord medicine. Nov 2011;34(6): Anderson KD. Targeting recovery: priorities of the spinal cord-injured population. Journal of neurotrauma. Oct 2004;21(10): West CR, Mills P, Krassioukov AV. Influence of the neurological level of spinal cord injury on cardiovascular outcomes in humans: a meta-analysis. Spinal cord. Jul 2012;50(7): Claydon VE, Elliott SL, Sheel AW, Krassioukov A. Cardiovascular responses to vibrostimulation for sperm retrieval in men with spinal cord injury. The journal of spinal cord medicine. 2006;29(3): Krassioukov A, Biering-Sorensen F, Donovan W, et al. International standards to document remaining autonomic function after spinal cord injury. The journal of spinal cord medicine. Jul 2012;35(4):

109 26. Grassi G, Esler M. How to assess sympathetic activity in humans. Journal of hypertension. Jun 1999;17(6): Hilz MJ, Dutsch M. Quantitative studies of autonomic function. Muscle & nerve. Jan 2006;33(1): Cariga P, Catley M, Mathias CJ, Savic G, Frankel HL, Ellaway PH. Organisation of the sympathetic skin response in spinal cord injury. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. Mar 2002;72(3): Brown R, Engel S, Wallin BG, Elam M, Macefield V. Assessing the integrity of sympathetic pathways in spinal cord injury. Autonomic neuroscience : basic & clinical. Jul ;134(1-2): Myers J, Lee M, Kiratli J. Cardiovascular disease in spinal cord injury: an overview of prevalence, risk, evaluation, and management. American journal of physical medicine & rehabilitation. Feb 2007;86(2): Hagen EM, Rekand T, Gronning M, Faerestrand S. Cardiovascular complications of spinal cord injury. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. May ;132(9): Nash MS, Cowan RE, Kressler J. Evidence-based and heuristic approaches for customization of care in cardiometabolic syndrome after spinal cord injury. The journal of spinal cord medicine. Sep 2012;35(5): Wahman K, Nash MS, Lewis JE, Seiger A, Levi R. Cardiovascular disease risk and the need for prevention after paraplegia determined by conventional multifactorial risk models: the Stockholm spinal cord injury study. Journal of rehabilitation medicine. Feb 2011;43(3): Buchholz AC, McGillivray CF, Pencharz PB. Differences in resting metabolic rate between paraplegic and able-bodied subjects are explained by differences in body composition. The American journal of clinical nutrition. Feb 2003;77(2): Xhyheri B, Manfrini O, Mazzolini M, Pizzi C, Bugiardini R. Heart rate variability today. Progress in cardiovascular diseases. Nov-Dec 2012;55(3): Wan D, Krassioukov AV. Life-threatening outcomes associated with autonomic dysreflexia: a clinical review. The journal of spinal cord medicine. Jan 2014;37(1):

110 37. Forrest GP. Atrial fibrillation associated with autonomic dysreflexia in patients with tetraplegia. Archives of physical medicine and rehabilitation. Jul 1991;72(8): de Groot S, Post MW, Snoek GJ, Schuitemaker M, van der Woude LH. Longitudinal association between lifestyle and coronary heart disease risk factors among individuals with spinal cord injury. Spinal cord. Apr 2013;51(4): Lee CS, Lu YH, Lee ST, Lin CC, Ding HJ. Evaluating the prevalence of silent coronary artery disease in asymptomatic patients with spinal cord injury. International heart journal. May 2006;47(3): Furlan JC, Fehlings MG. Cardiovascular complications after acute spinal cord injury: pathophysiology, diagnosis, and management. Neurosurgical focus. 2008;25(5):E Miyatani M, Szeto M, Moore C, Oh PI, McGillivray CF, Catharine Craven B. Exploring the associations between arterial stiffness and spinal cord impairment: A cross-sectional study. The journal of spinal cord medicine. Sep 2014;37(5): Furlan JC, Fehlings MG, Shannon P, Norenberg MD, Krassioukov AV. Descending vasomotor pathways in humans: correlation between axonal preservation and cardiovascular dysfunction after spinal cord injury. Journal of neurotrauma. Dec 2003;20(12): Maiorov DN, Fehlings MG, Krassioukov AV. Relationship between severity of spinal cord injury and abnormalities in neurogenic cardiovascular control in conscious rats. Journal of neurotrauma. May 1998;15(5): Caverson MM, Ciriello J, Calaresu FR. Direct pathway from cardiovascular neurons in the ventrolateral medulla to the region of the intermediolateral nucleus of the upper thoracic cord: an anatomical and electrophysiological investigation in the cat. Journal of the autonomic nervous system. Nov 1983;9(2-3): Calaresu FR, Yardley CP. Medullary basal sympathetic tone. Annual review of physiology. 1988;50: Chalmers J, Arnolda L, Llewellyn-Smith I, Minson J, Pilowsky P, Suzuki S. Central neurons and neurotransmitters in the control of blood pressure. 110

111 Clinical and experimental pharmacology & physiology. Oct 1994;21(10): Jansen AS, Nguyen XV, Karpitskiy V, Mettenleiter TC, Loewy AD. Central command neurons of the sympathetic nervous system: basis of the fight-orflight response. Science (New York, N.Y.). Oct ;270(5236): Llewellyn-Smith IJ. Anatomy of synaptic circuits controlling the activity of sympathetic preganglionic neurons. Journal of chemical neuroanatomy. Nov 2009;38(3): Granata AR, Ruggiero DA. Evidence of disynaptic projections from the rostral ventrolateral medulla to the thoracic spinal cord. Brain research. Jan ;781(1-2): Guyenet PG, Haselton JR, Sun MK. Sympathoexcitatory neurons of the rostroventrolateral medulla and the origin of the sympathetic vasomotor tone. Progress in brain research. 1989;81: Minson JB, Arnolda LF, Llewellyn-Smith IJ. Neurochemistry of nerve fibers apposing sympathetic preganglionic neurons activated by sustained hypotension. The Journal of comparative neurology. Aug ;449(4): Stornetta RL, Akey PJ, Guyenet PG. Location and electrophysiological characterization of rostral medullary adrenergic neurons that contain neuropeptide Y mrna in rat medulla. The Journal of comparative neurology. Dec ;415(4): Stornetta RL, Rosin DL, Simmons JR, et al. Coexpression of vesicular glutamate transporter-3 and gamma-aminobutyric acidergic markers in rat rostral medullary raphe and intermediolateral cell column. The Journal of comparative neurology. Nov ;492(4): Sasek CA, Wessendorf MW, Helke CJ. Evidence for co-existence of thyrotropin-releasing hormone, substance P and serotonin in ventral medullary neurons that project to the intermediolateral cell column in the rat. Neuroscience. 1990;35(1): Inokuchi H, Yoshimura M, Polosa C, Nishi S. Adrenergic receptors (alpha 1 and alpha 2) modulate different potassium conductances in sympathetic preganglionic neurons. Canadian journal of physiology and pharmacology. 1992;70 Suppl:S

112 56. Garstang SV, Miller-Smith SA. Autonomic nervous system dysfunction after spinal cord injury. Physical medicine and rehabilitation clinics of North America. May 2007;18(2): , vi-vii. 57. Bojsen-Moller F, Tranum-Jensen J. Whole-mount demonstration of cholinesterase-containing nerves in the right atrial wall, nodal tissue, and atrioventricular bundle of the pig heart. Journal of anatomy. Apr 1971;108(Pt 3): Steele PA, Choate JK. Innervation of the pacemaker in guinea-pig sinoatrial node. Journal of the autonomic nervous system. May 1994;47(3): Hainsworth R. Cardiovascular reflexes from ventricular and coronary receptors. Advances in experimental medicine and biology. 1995;381: Robertson D BI. Primer on the autonomic nervous system. 3rd ed. ed. Amsterdam; Boston: Elsevier/AP; Fisher JP, Seifert T, Hartwich D, Young CN, Secher NH, Fadel PJ. Autonomic control of heart rate by metabolically sensitive skeletal muscle afferents in humans. The Journal of physiology. Apr ;588(Pt 7): Freire-Maia L, Azevedo AD. The autonomic nervous system is not a purely efferent system. Medical hypotheses. Jun 1990;32(2): Longhurst JC, Mitchell JH. Reflex control of the circulation by afferents from skeletal muscle. International review of physiology. 1979;18: Benarroch EE. The arterial baroreflex: functional organization and involvement in neurologic disease. Neurology. Nov ;71(21): Spyer KM. Annual review prize lecture. Central nervous mechanisms contributing to cardiovascular control. The Journal of physiology. Jan ;474(1): Stjernberg L, Blumberg H, Wallin BG. Sympathetic activity in man after spinal cord injury. Outflow to muscle below the lesion. Brain : a journal of neurology. Aug 1986;109 ( Pt 4): Krum H, Brown DJ, Rowe PR, Louis WJ, Howes LG. Steady state plasma [3H]-noradrenaline kinetics in quadriplegic chronic spinal cord injury patients. Journal of autonomic pharmacology. Aug 1990;10(4):

113 68. Kamelhar DL, Steele JM, Jr., Schacht RG, Lowenstein J, Naftchi NE. Plasma renin and serum dopamine-beta-hydroxylase during orthostatic hypotension in quadriplegic man. Archives of physical medicine and rehabilitation. May 1978;59(5): Weaver LC PC. Spinal cord circuits providing control of sympathetic pregangionic neurones. The autonomic nervous system: control of autonomic functions.. London: Harwood Academic Publishers Krassioukov AV, Weaver LC. Morphological changes in sympathetic preganglionic neurons after spinal cord injury in rats. Neuroscience. Jan 1996;70(1): Krassioukov AV, Bunge RP, Pucket WR, Bygrave MA. The changes in human spinal sympathetic preganglionic neurons after spinal cord injury. Spinal cord. Jan 1999;37(1): Maiorov DN, Weaver LC, Krassioukov AV. Relationship between sympathetic activity and arterial pressure in conscious spinal rats. The American journal of physiology. Feb 1997;272(2 Pt 2):H Weaver LC, Cassam AK, Krassioukov AV, Llewellyn-Smith IJ. Changes in immunoreactivity for growth associated protein-43 suggest reorganization of synapses on spinal sympathetic neurons after cord transection. Neuroscience. Nov 1997;81(2): Llewellyn-Smith IJ, Weaver LC. Changes in synaptic inputs to sympathetic preganglionic neurons after spinal cord injury. The Journal of comparative neurology. Jun ;435(2): Hou S, Duale H, Cameron AA, Abshire SM, Lyttle TS, Rabchevsky AG. Plasticity of lumbosacral propriospinal neurons is associated with the development of autonomic dysreflexia after thoracic spinal cord transection. The Journal of comparative neurology. Aug ;509(4): Hou S, Duale H, Rabchevsky AG. Intraspinal sprouting of unmyelinated pelvic afferents after complete spinal cord injury is correlated with autonomic dysreflexia induced by visceral pain. Neuroscience. Mar ;159(1): Yeoh M, McLachlan EM, Brock JA. Chronic decentralization potentiates neurovascular transmission in the isolated rat tail artery, mimicking the effects 113

114 of spinal transection. The Journal of physiology. Dec ;561(Pt 2): Mathias CJ, Frankel HL, Christensen NJ, Spalding JM. Enhanced pressor response to noradrenaline in patients with cervical spinal cord transection. Brain : a journal of neurology. Dec 1976;99(4): Krum H, Louis WJ, Brown DJ, Howes LG. Pressor dose responses and baroreflex sensitivity in quadriplegic spinal cord injury patients. Journal of hypertension. Mar 1992;10(3): Arnold JM, Feng QP, Delaney GA, Teasell RW. Autonomic dysreflexia in tetraplegic patients: evidence for alpha-adrenoceptor hyper-responsiveness. Clinical autonomic research : official journal of the Clinical Autonomic Research Society. Oct 1995;5(5): Ditunno JF, Little JW, Tessler A, Burns AS. Spinal shock revisited: a fourphase model. Spinal cord. Jul 2004;42(7): Nankovic V, Snur I, Nankovic S, Sokolovic-Matejcic B, Kvesic D. [Spinal shock. Diagnosis and therapy. Problems and dilemmas]. Lijecnicki vjesnik. Jun 1995;117 Suppl 2: Gondim FA, Lopes AC, Jr., Oliveira GR, et al. Cardiovascular control after spinal cord injury. Current vascular pharmacology. Jan 2004;2(1): Grigorean VT, Sandu AM, Popescu M, et al. Cardiac dysfunctions following spinal cord injury. Journal of medicine and life. Apr-Jun 2009;2(2): Bilello JF, Davis JW, Cunningham MA, Groom TF, Lemaster D, Sue LP. Cervical spinal cord injury and the need for cardiovascular intervention. Archives of surgery (Chicago, Ill. : 1960). Oct 2003;138(10): Krassioukov A, Claydon VE. The clinical problems in cardiovascular control following spinal cord injury: an overview. Progress in brain research. 2006;152: Mallek JT, Inaba K, Branco BC, et al. The incidence of neurogenic shock after spinal cord injury in patients admitted to a high-volume level I trauma center. The American surgeon. May 2012;78(5): Rossier AB, Ott R, Roussan MS. Urinary manometry in patients with spinal cord injury: neurourological considerations in the rehabilitation of acute and chronic neurogenic bladder. Archives of physical medicine and rehabilitation. May 1975;56(5):

115 89. Atkinson PP, Atkinson JL. Spinal shock. Mayo Clinic proceedings. Apr 1996;71(4): Boland RA, Lin CS, Engel S, Kiernan MC. Adaptation of motor function after spinal cord injury: novel insights into spinal shock. Brain : a journal of neurology. Feb 2011;134(Pt 2): Hiersemenzel LP, Curt A, Dietz V. From spinal shock to spasticity: neuronal adaptations to a spinal cord injury. Neurology. Apr ;54(8): Grimm DR, DeMeersman RE, Garofano RP, Spungen AM, Bauman WA. Effect of provocative maneuvers on heart rate variability in subjects with quadriplegia. The American journal of physiology. Jun 1995;268(6 Pt 2):H Inoue K, Ogata H, Hayano J, et al. Assessment of autonomic function in traumatic quadriplegic and paraplegic patients by spectral analysis of heart rate variability. Journal of the autonomic nervous system. Sep ;54(3): Lehmann KG, Lane JG, Piepmeier JM, Batsford WP. Cardiovascular abnormalities accompanying acute spinal cord injury in humans: incidence, time course and severity. Journal of the American College of Cardiology. Jul 1987;10(1): Winslow EB, Lesch M, Talano JV, Meyer PR, Jr. Spinal cord injuries associated with cardiopulmonary complications. Spine. Oct 1986;11(8): Frankel HL, Mathias CJ, Spalding JM. Mechanisms of reflex cardiac arrest in tetraplegic patients. Lancet. Dec ;2(7946): Yoo KY, Lee JU, Kim HS, Im WM. Hemodynamic and catecholamine responses to laryngoscopy and tracheal intubation in patients with complete spinal cord injuries. Anesthesiology. Sep 2001;95(3): Frankel HL, Michaelis LS, Golding DR, Beral V. The blood pressure in paraplegia. I. Paraplegia. Nov 1972;10(3): Mathias CF LD, Frankel HL. Autonomic disturbances in spinal cord injury. Autonomic Failure. Oxford University Press: Bannister RMC; Krassioukov A, Eng JJ, Warburton DE, Teasell R. A systematic review of the management of orthostatic hypotension after spinal cord injury. Archives of physical medicine and rehabilitation. May 2009;90(5):

116 101. Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Autonomic neuroscience : basic & clinical. Apr ;161(1-2): Munakata M, Kameyama J, Nunokawa T, Ito N, Yoshinaga K. Altered Mayer wave and baroreflex profiles in high spinal cord injury. American journal of hypertension. Feb 2001;14(2): Wecht JM, De Meersman RE, Weir JP, Spungen AM, Bauman WA. Cardiac autonomic responses to progressive head-up tilt in individuals with paraplegia. Clinical autonomic research : official journal of the Clinical Autonomic Research Society. Dec 2003;13(6): Frisbie JH, Steele DJ. Postural hypotension and abnormalities of salt and water metabolism in myelopathy patients. Spinal cord. May 1997;35(5): Krebs M, Ragnarrson KT, Tuckman J. Orthostatic vasomotor response in spinal man. Paraplegia. Apr 1983;21(2): Claydon VE, Steeves JD, Krassioukov A. Orthostatic hypotension following spinal cord injury: understanding clinical pathophysiology. Spinal cord. Jun 2006;44(6): Mathias CJ, Christensen NJ, Corbett JL, Frankel HL, Goodwin TJ, Peart WS. Plasma catecholamines, plasma renin activity and plasma aldosterone in tetraplegic man, horizontal and tilted. Clinical science and molecular medicine. Oct 1975;49(4): America PVo. Consortium for Spinal Cord Medicine. Autonomic dysreflexia: what you should know. Washington, DC Lindan R, Joiner E, Freehafer AA, Hazel C. Incidence and clinical features of autonomic dysreflexia in patients with spinal cord injury. Paraplegia. Oct 1980;18(5): Mathias CF LD, Frankel HL. Autononic Failure. Oxford: Oxford University Press; Liu N, Zhou M, Biering-Sorensen F, Krassioukov AV. Iatrogenic urological triggers of autonomic dysreflexia: a systematic review. Spinal cord. Jul 2015;53(7):

117 112. Teasell RW, Arnold JM, Krassioukov A, Delaney GA. Cardiovascular consequences of loss of supraspinal control of the sympathetic nervous system after spinal cord injury. Archives of physical medicine and rehabilitation. Apr 2000;81(4): Eltorai I, Kim R, Vulpe M, Kasravi H, Ho W. Fatal cerebral hemorrhage due to autonomic dysreflexia in a tetraplegic patient: case report and review. Paraplegia. May 1992;30(5): Krassioukov A. Autonomic dysreflexia following spinal cord injury. Vancuver: Eng JJ et al; Laughlin MH. Cardiovascular response to exercise. The American journal of physiology. Dec 1999;277(6 Pt 2):S Sawka MN. Physiology of upper body exercise. Exercise and sport sciences reviews. 1986;14: Figoni SF. Exercise responses and quadriplegia. Medicine and science in sports and exercise. Apr 1993;25(4): Eriksson P, Lofstrom L, Ekblom B. Aerobic power during maximal exercise in untrained and well-trained persons with quadriplegia and paraplegia. Scandinavian journal of rehabilitation medicine. 1988;20(4): Coutts KD, Rhodes EC, McKenzie DC. Maximal exercise responses of tetraplegics and paraplegics. Journal of applied physiology: respiratory, environmental and exercise physiology. Aug 1983;55(2): Dallmeijer AJ, Hopman MT, van As HH, van der Woude LH. Physical capacity and physical strain in persons with tetraplegia; the role of sport activity. Spinal cord. Dec 1996;34(12): Hjeltnes N. Cardiorespiratory capacity in tetra- and paraplegia shortly after injury. Scandinavian journal of rehabilitation medicine. 1986;18(2): Illigens BM, Gibbons CH. Sweat testing to evaluate autonomic function. Clinical autonomic research : official journal of the Clinical Autonomic Research Society. Apr 2009;19(2): Macefield VG, Burton AR, Brown R. Somatosympathetic Vasoconstrictor Reflexes in Human Spinal Cord Injury: Responses to Innocuous and Noxious Sensory Stimulation below Lesion. Frontiers in physiology. 2012;3: R. S. Skin potentials: normal and abnormal. In: PA L, ed. Clinical autonomic disorders. Lippincott-Raven1997:

118 125. Freeman JV, Dewey FE, Hadley DM, Myers J, Froelicher VF. Autonomic nervous system interaction with the cardiovascular system during exercise. Progress in cardiovascular diseases. Mar-Apr 2006;48(5): Stauss HM. Heart rate variability. American journal of physiology. Regulatory, integrative and comparative physiology. Nov 2003;285(5):R Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. European heart journal. Mar 1996;17(3): Malik M, Camm AJ. Components of heart rate variability--what they really mean and what we really measure. The American journal of cardiology. Oct ;72(11): Thayer JF, Yamamoto SS, Brosschot JF. The relationship of autonomic imbalance, heart rate variability and cardiovascular disease risk factors. International journal of cardiology. May ;141(2): Sztajzel J. Heart rate variability: a noninvasive electrocardiographic method to measure the autonomic nervous system. Swiss medical weekly. Sep ;134(35-36): Malik M, Farrell T, Cripps T, Camm AJ. Heart rate variability in relation to prognosis after myocardial infarction: selection of optimal processing techniques. European heart journal. Dec 1989;10(12): Bigger JT, Jr., Fleiss JL, Steinman RC, Rolnitzky LM, Kleiger RE, Rottman JN. Frequency domain measures of heart period variability and mortality after myocardial infarction. Circulation. Jan 1992;85(1): Ditor DS, Kamath MV, Macdonald MJ, Bugaresti J, McCartney N, Hicks AL. Reproducibility of heart rate variability and blood pressure variability in individuals with spinal cord injury. Clinical autonomic research : official journal of the Clinical Autonomic Research Society. Dec 2005;15(6): Sassi R, Cerutti S, Lombardi F, et al. Advances in heart rate variability signal analysis: joint position statement by the e-cardiology ESC Working Group and the European Heart Rhythm Association co-endorsed by the Asia Pacific Heart Rhythm Society. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, 118

119 arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. Sep 2015;17(9): Montano N, Porta A, Cogliati C, et al. Heart rate variability explored in the frequency domain: a tool to investigate the link between heart and behavior. Neuroscience and biobehavioral reviews. Feb 2009;33(2): Kaikkonen KM, Korpelainen RI, Tulppo MP, et al. Physical activity and aerobic fitness are positively associated with heart rate variability in obese adults. Journal of physical activity & health. Nov 2014;11(8): Alrefaie Z. Brief assessment of supine heart rate variability in normal weight, overweight, and obese females. Annals of noninvasive electrocardiology : the official journal of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, Inc. May 2014;19(3): Farah BQ, Prado WL, Tenorio TR, Ritti-Dias RM. Heart rate variability and its relationship with central and general obesity in obese normotensive adolescents. Einstein (Sao Paulo, Brazil). Jul-Sep 2013;11(3): Umetani K, Singer DH, McCraty R, Atkinson M. Twenty-four hour time domain heart rate variability and heart rate: relations to age and gender over nine decades. Journal of the American College of Cardiology. Mar ;31(3): Krassioukov A, Alexander MS, Karlsson AK, Donovan W, Mathias CJ, Biering-Sorensen F. International spinal cord injury cardiovascular function basic data set. Spinal cord. Aug 2010;48(8): Inoue K, Miyake S, Kumashiro M, Ogata H, Ueta T, Akatsu T. Power spectral analysis of blood pressure variability in traumatic quadriplegic humans. The American journal of physiology. Mar 1991;260(3 Pt 2):H Guzzetti S, Cogliati C, Broggi C, et al. Influences of neural mechanisms on heart period and arterial pressure variabilities in quadriplegic patients. The American journal of physiology. Mar 1994;266(3 Pt 2):H Koh J, Brown TE, Beightol LA, Ha CY, Eckberg DL. Human autonomic rhythms: vagal cardiac mechanisms in tetraplegic subjects. The Journal of physiology. Feb ;474(3): Wang YH, Huang TS, Lin JL, et al. Decreased autonomic nervous system activity as assessed by heart rate variability in patients with chronic 119

120 tetraplegia. Archives of physical medicine and rehabilitation. Sep 2000;81(9): Bunten DC, Warner AL, Brunnemann SR, Segal JL. Heart rate variability is altered following spinal cord injury. Clinical autonomic research : official journal of the Clinical Autonomic Research Society. Dec 1998;8(6): Grimm DR, De Meersman RE, Almenoff PL, Spungen AM, Bauman WA. Sympathovagal balance of the heart in subjects with spinal cord injury. The American journal of physiology. Feb 1997;272(2 Pt 2):H Claydon VE, Krassioukov AV. Clinical correlates of frequency analyses of cardiovascular control after spinal cord injury. American journal of physiology. Heart and circulatory physiology. Feb 2008;294(2):H Claydon VE, Krassioukov AV. Orthostatic hypotension and autonomic pathways after spinal cord injury. Journal of neurotrauma. Dec 2006;23(12): Randall DC, Brown DR, Raisch RM, Yingling JD, Randall WC. SA nodal parasympathectomy delineates autonomic control of heart rate power spectrum. The American journal of physiology. Mar 1991;260(3 Pt 2):H Castiglioni P, Di Rienzo M, Veicsteinas A, Parati G, Merati G. Mechanisms of blood pressure and heart rate variability: an insight from low-level paraplegia. American journal of physiology. Regulatory, integrative and comparative physiology. Apr 2007;292(4):R Rosado-Rivera D, Radulovic M, Handrakis JP, et al. Comparison of 24-hour cardiovascular and autonomic function in paraplegia, tetraplegia, and control groups: implications for cardiovascular risk. The journal of spinal cord medicine. 2011;34(4): Mukai S, Hayano J. Heart rate and blood pressure variabilities during graded head-up tilt. Journal of applied physiology (Bethesda, Md. : 1985). Jan 1995;78(1): Iellamo F, Legramante JM, Massaro M, et al. Spontaneous baroreflex modulation of heart rate and heart rate variability during orthostatic stress in tetraplegics and healthy subjects. Journal of hypertension. Dec 2001;19(12):

121 154. Buch AN, Coote JH, Townend JN. Mortality, cardiac vagal control and physical training--what's the link? Experimental physiology. Jul 2002;87(4): Folkow B, Hallback M, Lundgren Y, Sivertsson R, Weiss L. Importance of adaptive changes in vascular design for establishment of primary hypertension, studied in man and in spontaneously hypertensive rats. Circulation research. May ;32:Suppl 1: Kochova P, Tonar Z, Matejka VM, Sviglerova J, Stengl M, Kuncova J. Morphology and mechanical properties of the subrenal aorta in normotensive and hypertensive rats. Biomedical papers of the Medical Faculty of the University Palacky, Olomouc, Czechoslovakia. Dec 2008;152(2): Mulvany MJ. Small artery remodelling in hypertension. Basic & clinical pharmacology & toxicology. Jan 2012;110(1): Fry DL. Acute vascular endothelial changes associated with increased blood velocity gradients. Circulation research. Feb 1968;22(2): Ledingham JM, Ashton N. Remodelling of mesenteric arteries in genetically hypertensive rats cross-fostered from birth to normotensive Wistar rats. Clinical and experimental pharmacology & physiology. Oct 2005;32(10): Alan N, Ramer LM, Inskip JA, et al. Recurrent autonomic dysreflexia exacerbates vascular dysfunction after spinal cord injury. The spine journal : official journal of the North American Spine Society. Dec 2010;10(12): Sankaralingam S, Arenas IA, Lalu MM, Davidge ST. Preeclampsia: current understanding of the molecular basis of vascular dysfunction. Expert reviews in molecular medicine. Jan ;8(3): Agatisa PK, Ness RB, Roberts JM, Costantino JP, Kuller LH, McLaughlin MK. Impairment of endothelial function in women with a history of preeclampsia: an indicator of cardiovascular risk. American journal of physiology. Heart and circulatory physiology. Apr 2004;286(4):H Nye ER. Τhe effect of blood pressure alteration on the pulse wave velocity. British heart journal. Mar 1964;26: Gatzka CD, Cameron JD, Dart AM, et al. Correction of carotid augmentation index for heart rate in elderly essential hypertensives. ANBP2 Investigators. 121

122 Australian Comparative Outcome Trial of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor- and Diuretic-Based Treatment of Hypertension in the Elderly. American journal of hypertension. Jun 2001;14(6 Pt 1): Benetos A, Rudnichi A, Safar M, Guize L. Pulse pressure and cardiovascular mortality in normotensive and hypertensive subjects. Hypertension (Dallas, Tex. : 1979). Sep 1998;32(3): Safar ME, Levy BI, Struijker-Boudier H. Current perspectives on arterial stiffness and pulse pressure in hypertension and cardiovascular diseases. Circulation. Jun ;107(22): Miyatani M, Masani K, Oh PI, Miyachi M, Popovic MR, Craven BC. Pulse wave velocity for assessment of arterial stiffness among people with spinal cord injury: a pilot study. The journal of spinal cord medicine. 2009;32(1): Phillips AA, Cote AT, Bredin SS, Krassioukov AV, Warburton DE. Aortic stiffness increased in spinal cord injury when matched for physical activity. Medicine and science in sports and exercise. Nov 2012;44(11): Monahan KD, Dinenno FA, Seals DR, Clevenger CM, Desouza CA, Tanaka H. Age-associated changes in cardiovagal baroreflex sensitivity are related to central arterial compliance. American journal of physiology. Heart and circulatory physiology. Jul 2001;281(1):H Monahan KD, Tanaka H, Dinenno FA, Seals DR. Central arterial compliance is associated with age- and habitual exercise-related differences in cardiovagal baroreflex sensitivity. Circulation. Oct ;104(14): Lu DY, Sung SH, Yu WC, Cheng HM, Chuang SY, Chen CH. Wave reflections, arterial stiffness, heart rate variability and orthostatic hypotension. Hypertension research : official journal of the Japanese Society of Hypertension. Dec 2014;37(12): Wecht JM, Weir JP, Bauman WA. Blunted heart rate response to vagal withdrawal in persons with tetraplegia. Clinical autonomic research : official journal of the Clinical Autonomic Research Society. Dec 2006;16(6): Dixon EM, Kamath MV, McCartney N, Fallen EL. Neural regulation of heart rate variability in endurance athletes and sedentary controls. Cardiovascular research. Jul 1992;26(7):

123 174. Furlan R, Piazza S, Dell'Orto S, et al. Early and late effects of exercise and athletic training on neural mechanisms controlling heart rate. Cardiovascular research. Mar 1993;27(3): Pichot V, Roche F, Denis C, et al. Interval training in elderly men increases both heart rate variability and baroreflex activity. Clinical autonomic research : official journal of the Clinical Autonomic Research Society. Apr 2005;15(2): Malfatto G, Facchini M, Sala L, Branzi G, Bragato R, Leonetti G. Effects of cardiac rehabilitation and beta-blocker therapy on heart rate variability after first acute myocardial infarction. The American journal of cardiology. Apr ;81(7): Routledge FS, Campbell TS, McFetridge-Durdle JA, Bacon SL. Improvements in heart rate variability with exercise therapy. The Canadian journal of cardiology. Jun-Jul 2010;26(6): Chowdhary S, Townend JN. Role of nitric oxide in the regulation of cardiovascular autonomic control. Clinical science (London, England : 1979). Jul 1999;97(1): Ditor DS, Kamath MV, MacDonald MJ, Bugaresti J, McCartney N, Hicks AL. Effects of body weight-supported treadmill training on heart rate variability and blood pressure variability in individuals with spinal cord injury. Journal of applied physiology (Bethesda, Md. : 1985). Apr 2005;98(4): Zamuner AR, Silva E, Teodori RM, Catai AM, Moreno MA. Autonomic modulation of heart rate in paraplegic wheelchair basketball players: Linear and nonlinear analysis. Journal of sports sciences. 2013;31(4): Serra-Ano P, Montesinos LL, Morales J, et al. Heart rate variability in individuals with thoracic spinal cord injury. Spinal cord. Jan 2015;53(1): Walter JS, Sola PG, Sacks J, Lucero Y, Langbein E, Weaver F. Indications for a home standing program for individuals with spinal cord injury. The journal of spinal cord medicine. Fall 1999;22(3): Eng JJ, Levins SM, Townson AF, Mah-Jones D, Bremner J, Huston G. Use of prolonged standing for individuals with spinal cord injuries. Physical therapy. Aug 2001;81(8):

124 184. Raj SR, Coffin ST. Medical therapy and physical maneuvers in the treatment of the vasovagal syncope and orthostatic hypotension. Progress in cardiovascular diseases. Jan-Feb 2013;55(4): Zeng H, Ge K, Zhang W, Wang G, Guo L. The effect of orthostatic training in the prevention of vasovagal syncope and its influencing factors. International heart journal. Nov 2008;49(6): Iacoviello M, Forleo C, Guida P, et al. Independent role of reduced arterial baroreflex sensitivity during head-up tilt testing in predicting vasovagal syncope recurrence. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. Aug 2010;12(8): Reybrouck T, Ector H. Tilt training: a new challenge in the treatment of neurally mediated syncope. Acta cardiologica. Apr 2006;61(2): Faghri PD, Yount JP, Pesce WJ, Seetharama S, Votto JJ. Circulatory hypokinesis and functional electric stimulation during standing in persons with spinal cord injury. Archives of physical medicine and rehabilitation. Nov 2001;82(11): Jacobs PL, Johnson B, Mahoney ET. Physiologic responses to electrically assisted and frame-supported standing in persons with paraplegia. The journal of spinal cord medicine. Winter 2003;26(4): Harkema SJ, Ferreira CK, van den Brand RJ, Krassioukov AV. Improvements in orthostatic instability with stand locomotor training in individuals with spinal cord injury. Journal of neurotrauma. Dec 2008;25(12): Raymond J, Davis GM, Bryant G, Clarke J. Cardiovascular responses to an orthostatic challenge and electrical-stimulation-induced leg muscle contractions in individuals with paraplegia. European journal of applied physiology and occupational physiology. Aug 1999;80(3): Faghri PD, Yount J. Electrically induced and voluntary activation of physiologic muscle pump: a comparison between spinal cord-injured and ablebodied individuals. Clinical rehabilitation. Dec 2002;16(8): Wecht JM, Weir JP, DeMeersman RE, Spungen AM, Bauman WA. Arterial stiffness in persons with paraplegia. The journal of spinal cord medicine. 2004;27(3):

125 194. Hubli M, Currie KD, West CR, Gee CM, Krassioukov AV. Physical exercise improves arterial stiffness after spinal cord injury. The journal of spinal cord medicine. Nov 2014;37(6):

126 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός της μελέτης Να αναλύθούν οι φασματικοί παράμετροι της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού (Heart Rate Variability - HRV) σε ύπτια και καθιστή θέση σε έναν υγιή πληθυσμό και σε άτομα με χρόνια πλήρη ΚΝΜ, ανάλογα με το ύψος της βλάβης. Επιπλέον, σκοπός της μελέτης είναι να καταγραφούν τυχόν διαφορές του HRV μεταξύ των ατόμων με ΚΝΜ ανάλογα με τη συμμετοχή σε φυσικές δραστηριότητες και ανάλογα με το ιστορικό εκδήλωσης αυτόνομης δυσαντανακλαστικότητας (ΑΔ). Υλικό/Μέθοδος Στη μελέτη έλαβαν μέρος 24 άτομα με ΚΝΜ και 16 υγιείς μάρτυρες με πλήρη αντιστοιχία ως προς το φύλο και την ηλικία. Μεταξύ των ατόμων με ΚΝΜ, τα 10 είναι άτομα με τετραπληγία (ομάδα Α) και τα 14 με χαμηλή παραπληγία (ομάδα Β). Στα άτομα με ΚΝΜ το επίπεδο και η πληρότητα της βλάβης προσδιορίστηκαν μετά από πλήρη νευρολογική εξέταση χρησιμοποιώντας τα Διεθνή Πρότυπα για τη Νευρολογική και Λειτουργική Ταξινόμηση της Κάκωσης Νωτιαίου Μυελού. Επίσης, τα συμπτώματα δυσλειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος (ΑΝΣ) μετά από ΚΝΜ καταχωρήθηκαν χρησιμοποιώντας τα Διεθνή Πρότυπα για την Αξιολόγηση της Εναπομείνασας Αυτόνομης Λειτουργίας μετά από ΚΝΜ, ενώ η καταγραφή της καρδιαγγειακής λειτουργίας έγινε με την διεθνή φόρμα καταγραφής δεδομένων καρδιαγγειακής λειτουργίας μετά από ΚΝΜ. Η ομάδα Α χωρίστηκε εκ νέου σε δύο υποομάδες, ανάλογα με την ύπαρξη ή μη ιστορικού συχνών επεισοδίων ΑΔ ενώ η ομάδα Β ανάλογα με τη συμμετοχή ή όχι σε πρόγραμμα ορθοστάτησης. Έγινε φασματική ανάλυση της πεντάλεπτης καταγραφής του ΚΡ αρχικά σε ύπτια και στη συνέχεια σε καθιστή θέση και υπολογίστηκαν οι παράμετροι χαμηλών (Low Frequency LF) και υψηλών (High Frequency HF) συχνοτήτων και ο λόγος αυτών (LF/HF). Αποτελέσματα Οι LF, HF και LF/HF τιμές της ομάδας ελέγχου, τόσο σε ύπτια όσο και σε καθιστή θέση, καθώς και οι αλλαγές μεταξύ θέσεων ήταν σημαντικά 126

127 υψηλότερες συγκριτικά τόσο με την ομάδα Α όσο και με την ομάδα Β, ενώ οι τιμές της ομάδας Β, ήταν σημαντικά υψηλότερες σε σύγκριση με την ομάδα Α. Στα άτομα με αυχενική ΚΝΜ, η υποομάδα με ιστορικό συχνών επεισοδίων ΑΔ είχε χαμηλότερες τιμές HF υποδεικνύοντας μειωμένη παρασυμπαθητική δραστηριότητα ενώ κατέδειξε και χαμηλότερη μέση μείωση HF και αύξηση LF / HF σε καθιστή θέση σε συγκριση με τα άτομα χωρίς συχνά επεισόδια ΑΔ. Τέλος, τα άτομα που έκαναν τακτική χρήση ορθοστάτη είχαν σημαντικά υψηλότερες τιμές HF, καθώς και μεγαλύτερη απόσυρση του παρασυμπαθητικού και αύξηση του λόγου LF/HF σε σύγκριση με τα υπόλοιπα άτομα με χαμηλή παραπληγία. Συμπεράσματα Τα ευρήματά μας ανέδειξαν τη μη φυσιολογική αυτόνομη καρδιαγγειακή ρύθμιση μετά από ΚΝΜ, η σοβαρότητα της οποίας εξαρτάται από το επίπεδο της βλάβης. Η αυξημένη παρασυμπαθητική δραστηριότητα όπως εκφράζεται από τις τιμές του HF θεωρείται δείκτης προστασίας του καρδιαγγειακού συστήματος. Φαίνεται ότι η φασματική ανάλυση του HRV μπορεί να καταγράψει τις επιπτώσεις της οξείας διαλείπουσας υπέρτασης, όπως η ΑΔ, στο καρδιαγγειακό σύστημα. Η συγκεκριμένη μελέτη φαίνεται να αναδεικνύει επίσης το πιθανό όφελος του ορθοστατικού στρες στη βελτίωση της παρασυμπαθητικής ρύθμισης της καρδιάς. Με βάση το γεγονός ότι οι καρδιακές επιπλοκές αποτελούν σήμερα μια από τις κύριες αιτίες θανάτου στα άτομα με ΚΝΜ, περισσότερο επαγγελματικά σχεδιασμένα προγράμματα άσκησης για τη βελτίωση της παρασυμπαθητικής ρύθμισης της καρδιάς μπορούν να προσφέρουν ένα μακροπρόθεσμο όφελος. 127

128 SUMMARY Purpose To assess frequency domain heart rate variability (HRV) parameters at rest and in response to postural autonomic provocations in healthy individuals and in individuals with spinal cord injury (SCI). Addittional goals of this study were to assess differencies in HRV parameters between individuals with SCI in relation to history of autonomic dysreflexia and to investigate the autonomic influences on the heart of different physical activities. Material/Methods Twenty-four subjects with SCI and sixteen healthy subjects matched for sex and age were recruited to participate in the study. Between SCI individuals, 10 were tetraplegics (Group A) and 14 were low palaplegics (Group B). The level and the severity of injury and presentations from the ANS were documented using the International Standards for Neurological and Functional Classification of SCI (ISNCSCI) and the International Standards to Document Remaining Autonomic Function after SCI (ISAFSCI) respectively. Cardiovascular measurements were documented in the International SCI Cardiovascular Function Basic Data Set. Group A were further devided in two subgroups according to the presence or not of a history of a frequent episodes of AD, and group B according to the regular use or not of a standing frame. Spectral analysis of five minutes HR recordings at rest and after sitting were performed and the Low Frequency (LF), High Frequency (HF) powers and the LF/HF ratio of HRV were measured from continuous electrocardiogram (ECG). Results A significant decrease in all calculated HRV parameters in patients with SCI was found compared to controls, in both supine and sitting positions. The change in HF, LF and LF/HF following sitting maneuver was significantly greater in controls as compared with the SCI group and greater in group Β as compared with the group Α. 128

129 In Group A individuals with history of a frequent episodes of AD presented lower HRV values and lower HF decrease and LF / HF increase compared to individuals with no history of a frequent episodes of AD. Finally, in Group B individuals with paraplegia who regularly use a standing frame presented better HRV values and enhanced vagal activity. Conclusion Short term HRV parameters can provide quantitative measurements of cardiovascular control, they are easy to use in practice and, hence have a potential role in the routine autonomic assessment of individuals with SCI. This study confirmed that cardiac autonomic dysfunction which is common following SCI, depends on the level of injury and can be assessed by HRV analysis. Enhanced parasympathetic activity as demonstrated by higher HF values has been shown to restore and protect the cardiovascular system. It appears that spectral parameters of HRV were associated with the effects of acute intermittent hypertension on the cardiovascular system. Moreover, our study showed that regular use of standing frame was related with better cardiac parasympathetic modulation. Future studies should examine the outcome of different physical activities on the ANS aspects, to enable designing effective exercise programs to reduce cardiovascular morbidity and mortality. Key words: Cardiovascular disease, spinal cord injury, heart rate variability, sitting maneuver, vagal activity, autonomic dysreflexia, standing frame. 129

130 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 1 Α. Διεθνή Πρότυπα για τη νευρολογική και λειτουργική ταξινόμηση της Κάκωσης Νωτιαίου Μυελού 130

131 Β. Διεθνή Πρότυπα για την Αξιολόγηση της Εναπομείνασας Αυτόνομης Λειτουργίας μετά από Κάκωση Νωτιαίου Μυελού 131