Εμφρακτικά υλικά ριζικών σωλήνων στην πολφεκτομή νεογιλών δοντιών

Transcript

1 Ενδοδοντία ΣTOMA 2017; 45: Βιβλιογραφική ανασκόπηση Εμφρακτικά υλικά ριζικών σωλήνων στην πολφεκτομή νεογιλών δοντιών Α. ΚΟΥΤΡΟΥΛΗ 1, Α. ΜΟΣΧΟΥ 1, Α. ΑΡΧΑΚΗΣ 2, Ο. ΠΑΝΤΕΛΙΔΟΥ 3 Οδοντιατρικό Τμήμα, Σχολή Επιστημών Υγείας Α.Π.Θ. Root canal filling materials for deciduous teeth A. KOUTROULI 1, A. MOSCHOU 1, A. ARHAKIS 2, O. PANTELIDOU 2 School of Dentistry, Faculty of Health Sciences, Aristotle University of Thessaloniki Περίληψη Η πολφεκτομή των νεογιλών δοντιών αποτελεί συχνή διαδικασία στην κλινική πράξη προκειμένου να επιτευχθεί η διατήρηση του δοντιού στον οδοντικό φραγμό μέχρι την απόπτωσή του και την αντικατάστασή του από το διάδοχο μόνιμο. Η τεχνική και τα χρησιμοποιούμενα υλικά παρουσιάζουν διαφοροποιήσεις σε σχέση με τη μόνιμη οδοντοφυΐα, με πιο σημαντική την ανάγκη απορρόφησης του υλικού σε παράλληλο χρόνο με το ρυθμό απορρόφησης της ρίζας του δοντιού. Τα υλικά που χρησιμοποιούνται για έμφραξη των ριζικών σωλήνων χωρίζονται σε τρεις μεγάλες κατηγορίες: Οξείδιο του ψευδαργύρου με ευγενόλη (), πάστες ιωδοφορμίου (π.χ. Kri paste) και πάστες που περιέχουν συνδυασμό ιωδοφορμίου και υδροξειδίου του ασβεστίου (π.χ. Vitapex, Endoflas). Ενώ το αποτελεί το υλικό με την πιο μακροχρόνια χρήση, τελευταία οι πάστες ιωδοφορμίου με προσθήκη υδροξειδίου του ασβεστίου προτιμώνται από τους κλινικούς, λόγω των ευνοϊκότερων αποτελεσμάτων που παρουσιάζουν. Σκοπός της παρούσας βιβλιογραφικής ανασκόπησης είναι η παρουσίαση των υλικών που χρησιμοποιούνται για έμφραξη των ριζικών σωλήνων των νεογιλών δοντιών. Summary Pulpectomy in deciduous teeth is a common procedure in dental practice, seeking to preserve function of the pulpally involved tooth. Both the technique and the obturating materials differ from the ones used in permanent dentition, due to the fact that primary teeth are susceptible to physiologic root resorption. There are three main categories for the classification of root canal obturating materials: Zinc Oxide with Eugenol pastes (ZnOE), iodoform pastes (e.g Kri) and a combination of iodoform with calcium hydroxide pastes (e.g. Vitapex, Endoflas). ZnOE is traditionally the most widely used obturating material. However, iodoform pastes with calcium hydroxide are lately preferred because of the good results they present. The article aims to present a review of the major filling materials as well as their advantages and disadvantages. ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ: πολφεκτομή, νεογιλά, εμφρακτικά υλικά, πάστες ιωδοφορμίου, υδροξείδιο του ασβεστίου KEY WORDS: pulpectomy, deciduous tooth, obturation, iodoform, calcium hydroxide Στάλθηκε στις Εγκρίθηκε στις Προπτυχιακή φοιτήτρια 2 Πανεπιστημιακός υπότροφος 3 Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Received on 27 th Nov., Accepted on 9 th May, Undergraduate student 2 Fellow teaching/clinical Associate 3 Associate Professor

2 94 Εισαγωγή Η τερηδόνα αποτελεί την πιο συχνή οδοντική νόσο, παρά τις σύγχρονες μεθόδους πρόληψης και ενημέρωσης. Όσον αφορά τα νεογιλά δόντια, η εξέλιξή της είναι ιδιαίτερα ταχεία. Αυτό οφείλεται στις μορφολογικές διαφορές με τα μόνιμα δόντια και συγκεκριμένα στο λεπτότερο πάχος της αδαμαντίνης και οδοντίνης καθώς και στη μεγάλη πολφική κοιλότητα με τα εξεσημασμένα πολφικά κέρατα σε σχέση με το μικρότερο μέγεθος του δοντιού. Το γεγονός αυτό καθιστά το νεογιλό πολφό πιο ευάλωτο στην τερηδονική νόσο και στη μηχανική αποκάλυψη αυτού κατά την αφαίρεση της τερηδόνας 1. Εκτός από την τερηδόνα ή την πιθανή ιατρογενή βλάβη, ο πολφός των νεογιλών δοντιών, ιδίως των προσθίων, υφίσταται συχνά βλάβη, λόγω τραυματισμών. Ακόμη η νεογιλή οδοντοφυΐα παρουσιάζει ορισμένα χαρακτηριστικά που τη διαφοροποιούν από τη μόνιμη. Συγκεκριμένα, παρατηρείται ποικιλομορφία στην ανατομία των ριζών, στενή σχέση του νεογιλού δοντιού με το σπέρμα του μόνιμου, φυσιολογική απορρόφηση της ρίζας και περιορισμένος χρόνος παραμονής στο οδοντικό τόξο. Συνεπώς, τόσο η διαδικασία της πολφεκτομής, όσο και τα υλικά που χρησιμοποιούνται σε αυτή παρουσιάζουν ιδιαιτερότητες 2. Σκοπός της πολφεκτομής είναι η διατήρηση του νεογιλού στο οδοντικό τόξο και κατ επέκταση η διαφύλαξη της μάσησης, ορθής φώνησης, κατάποσης, η συγκράτηση του χώρου μέχρι την ανατολή του μόνιμου διαδόχου και η αποτροπή ψυχολογικών επιπτώσεων από την απώλεια ιδίως των πρόσθιων δοντιών 35. Σύμφωνα με τις οδηγίες της American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD), η πολφεκτομή ενδείκνυται σε νεογιλά δόντια με μη αντιστρεπτή πολφίτιδα ή νέκρωση, ή όταν μετά από πολφοτομή, ο ριζικός πολφός εμφανίζει κλινικά σημεία μη αντιστρεπτής πολφίτιδας (π.χ. μη ελεγχόμενη, εκτεταμένη αιμορραγία μετά από πωματισμό με σφαιρίδια βάμβακος). Οι ρίζες θα πρέπει να παρουσιάζουν ελάχιστη ή μηδενική απορρόφηση. Η παρουσία πυώδους συλλογής στο περιρρίζιο δεν αποτελεί αντένδειξη, ενώ είναι αναγκαία η συνεργασία του μικρού ασθενή 2,6,7. Η πολφεκτομή στους νεογιλούς τομείς δεν παρουσιάζει δυσκολίες. Σε αντίθεση με τους τομείς, η αντιμετώπιση νεογιλών γομφίων χρήζει ιδιαίτερης προσοχής 2,4, λόγω της ποικιλομορφίας στον αριθμό και το μέγεθος των ριζικών σωλήνων, των πολλαπλών διακλαδώσεων, των παράπλευρων ριζικών σωλήνων και των ακρορριζικών δέλτα. Ακόμη η συνεχής εναπόθεση δευτερογενούς οδοντίνης μεταβάλλει αυτή τη μορφολογία, δημιουργώντας μεγαλύτερη πολυπλοκότητα4. Το ιδανικό εμφρακτικό υλικό θα πρέπει να: Kουτρουλή και συν. α) διαθέτει αντιμικροβιακές ιδιότητες β) είναι απορροφήσιμο, συμβαδίζοντας με το ρυθμό απορρόφησης της ρίζας γ) είναι αβλαβές για τους περιακρορριζικούς ιστούς, καθώς και για το σπέρμα του μονίμου δ) είναι γρήγορα απορροφήσιμο σε περίπτωση προώθησής του εκτός του ακρορριζικού τρήματος ε) πληρώνει με ευκολία τους ριζικούς σωλήνες στ) διαθέτει καλή πρόσφυση στα τοιχώματα οδοντίνης ζ) μη συστέλλεται η) αφαιρείται εύκολα, εάν χρειαστεί θ) είναι ακτινοσκιερό και ι) μη προκαλεί δυσχρωμία 12,5,8,9,10. Ως τώρα δεν υπάρχει κάποιο εμφρακτικό υλικό που να πληροί όλες τις παραπάνω επιθυμητές ιδιότητες 1. Σήμερα, τα ευρέως χρησιμοποιούμενα υλικά για την έμφραξη των ριζικών σωλήνων κατά την ενδοδοντική θεραπεία των νεογιλών δοντιών συνοψίζονται στα εξής: Οξείδιο του ψευδαργύρου με ευγενόλη (), υδροξείδιο του ασβεστίου (Ca(OH) 2 ), πάστες ιωδοφορμίου (ΚRI, Maisto s) και γουταπέρκα (σε ειδικές περιπτώσεις) 1,6,11. Για να θεωρηθεί επιτυχής η ενδοδοντική θεραπεία πρέπει να πληρούνται τα εξής κλινικά και ακτινογραφικά κριτήρια: α) μείωση της κινητικότητας σε φυσιολογικά επίπεδα. β) αποκατάσταση της λειτουργικότητας του δοντιού με απουσία πόνου, φλεγμονής, ή άλλης ενόχλησης έως ότου ανατείλει το μόνιμο. γ) φυσιολογική απορρόφηση της ρίζας και, δ) απουσία ή μείωση του μεγέθους προηγούμενης ακτινοδιαύγασης 5,13,14,5α. Σκοπός της παρούσας εργασίας, είναι η παράθεση των χρησιμοποιούμενων εμφρακτικών υλικών κατά τη διάρκεια της πολφεκτομής νεογιλών δοντιών. ΕΜΦΡΑΚΤΙΚΑ ΥΛΙΚΑ ΡΙΖΙΚΩΝ ΣΩΛΗΝΩΝ ΝΕΟΓΙΛΩΝ ΔΟΝΤΙΩΝ Διαχρονικά έχουν χρησιμοποιηθεί πολλά εμφρακτικά υλικά κατά την πολφεκτομή των νεογιλών δοντιών. Τα πιο διαδεδομένα είναι τα ακόλουθα: Οξείδιο του ψευδαργύρου με ευγενόλη (pure ) Αποτελεί το ευρύτερα χρησιμοποιούμενο εμφρακτικό υλικό στις πολφεκτομές των νεογιλών δοντιών. Παρασκευάστηκε για πρώτη φορά το 1837 από τον Bonastre, ενώ το 1876 προτάθηκε για οδοντιατρική χρήση από τον Chisholm 8. Συγκεκριμένα, έως το 2008, αποτελούσε το μοναδικό προτεινόμενο υλικό έμφραξης, σύμφωνα με τις επίσημες οδηγίες της AAPD 11. Καθώς η ανατομία των ριζικών σωλήνων των νεογιλών δοντιών δεν επιτρέπει ικανοποιη

3 Εμφρακτικά υλικά ριζικών σωλήνων στην πολφεκτομή νεογιλών δοντιών τικό καθαρισμό και πλήρωση αυτών με το εμφρακτικό υλικό, η αντιβακτηριακή δράση που διαθέτει το φύραμα ZnOE αποτελεί τον κύριο παράγοντα όσον αφορά στην εξασφάλιση μιας μακροπρόθεσμα επιτυχούς έμφραξης 9,12,13. Παρ όλα αυτά, σήμερα δε θεωρείται το ιδανικό εμφρακτικό υλικό, καθώς παρουσιάζει πολλά μειονεκτήματα. Αρχικά, η αντιμικροβιακή του δράση είναι περιορισμένη αφού πήξει μέσα στο ριζικό σωλήνα 14. Ακόμη, το χαρακτηρίζεται από χαμηλό ρυθμό απορρόφησης, με αποτέλεσμα σε περίπτωση εξώθησής του στους περιακρορριζικούς ιστούς εξαιτίας της μορφολογίας των ακρορριζίου, η προώθηση του εμφρακτικού υλικού εκτός αυτού είναι συχνό φαινόμενο στα νεογιλά να παραμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα στους ιστούς, που μπορεί να φτάσει από μήνες έως και χρόνια 15, ακόμη και μετά την απόπτωση του νεογιλού δοντιού 9. Το χαρακτηριστικό αυτό οφείλεται στην αντίσταση που παρουσιάζει το στη φαγοκυττάρωση από τα πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα 12, εξαιτίας της περιχαράκωσής του από ινώδη κάψα, όταν βρεθεί στους περιακρορριζικούς ιστούς 16. Επιπλέον το έχει ενοχοποιηθεί για την πρόκληση χρόνιας φλεγμονώδους αντίδρασης τύπου ξένου σώματος στην περιοχή του οστού, όπου έχει εξωθηθεί, λόγω της τοξικότητάς του 14. Το παραπάνω οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στην περιεχόμενη ευγενόλη, η οποία σύμφωνα με έρευνες έχει αποδειχθεί γενοτοξική 13. Τέλος, έχει παρατηρηθεί μεταβολή στην πορεία ανατολής του διάδοχου δοντιού, σε περίπτωση παρουσίας του στους ιστούς, μυλικότερα αυτού. Σύμφωνα με τους Mortazavi και Mesbahi 10, η εκτροπή αυτή αποδίδεται στη σκληρότητα του υλικού 9,10, ενώ οι Chen και συν. 13 υποστηρίζουν ότι η απουσία βιοσυμβατότητας του υλικού αποτελεί τον σημαντικότερο αιτιολογικό παράγοντα. Έχει αναφερθεί ως επιπλοκή, μετά από ενδοδοντική θεραπεία σε νεογιλά κι έμφραξη των ριζικών σωλήνων με, υπερώια καθώς κι έκτοπη ανατολή του διάδοχου μόνιμου δοντιού και παρουσία πρόσθιας σταυροειδούς σύγκλεισης 17. Προκειμένου να βελτιωθούν οι ιδιότητες του και συγκεκριμένα η αντιμικροβιακή του δράση, κατά καιρούς έχουν προστεθεί διάφορες ουσίες στη σύστασή του και ειδικότερα, φορμοκρεσόλη, φορμαλδεΰδη, παραφορμαλδεΰδη και διγλυκονική χλωρεξιδίνη. Από τις παραπάνω, η φορμοκρεσόλη έχει ενοχοποιηθεί για αυξημένη τοξικότητα και η φορμαλδεΰδη για καρκινογόνο δράση, περιορίζοντας τη χρήση τους 3,16. Σε πρόσφατη έρευνά τους, οι AlOstwani και συν. 18 επιχείρησαν την προσθήκη του φυσικού αντιβακτηριακού συστατικού πρόπολη στο οξείδιο του ψευδαργύρου, δημιουργώντας το υλικό ZnOP. Αναφέρουν ότι η νέα πάστα παρουσίασε πολύ μεγάλα ποσοστά επιτυχίας (93,8% κλινικά και 95 62,5% ακτινογραφικά), καθιστώντας το, κατάλληλο υλικό για έμφραξη των ριζικών σωλήνων νεογιλών δοντιών. Η τοποθέτηση του μπορεί να γίνει χρησιμοποιώντας μικροεργαλείο ή lentulo 2. Σύμφωνα με τους Damle και Nadkarni 8 σε ευθείς ρ.σ. για την τοποθέτηση του εμφρακτικού υλικού, μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά η σύριγγα πίεσης. Τα ποσοστά επιτυχίας των πολφεκτομών με χρήση όπως προκύπτουν από διάφορους ερευνητές ποικίλλουν από 68,7 86,1% 7,9,13,15, αλλά σε περίπτωση υπερέμφραξης αυτά μειώνονται στο 41% 13. Έχει διεξαχθεί σύνολο ερευνών που συγκρίνουν το με άλλα νεώτερα υλικά, όπως τις πάστες ιωδοφορμίου και το υδροξείδιο του ασβεστίου. Τα αποτελέσματα μερικών από αυτές καθώς και η ακτινογραφική επιτυχία, όπως ορίζεται από τα κριτήρια της κάθε εργασίας, φαίνονται στον πίνακα Ι. Σε εργασία των Damle και Nadkarni 8, που συνέκριναν τη χρήση των και Ca(OH) 2, κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι παρατηρείται μείωση των κλινικών σημείων και συμπτωμάτων (πόνος, ευαισθησία στην επίκρουση, κινητικότητα) και στα δύο υλικά, καθώς κι επούλωση προϋπάρχουσας περιακρορριζικής βλάβης. Παρόλα αυτά, με τη χρήση του Ca(OH) 2 η επούλωση ήταν σχεδόν πλήρης και η κινητικότητα του δοντιού παρουσιάστηκε σημαντικά ελαττωμένη σε σχέση με το. Επιπλέον παρατηρήθηκε ταχεία απορρόφηση του προωθημένου περιακρορριζικά υλικού. Οι Barcelos και συν. 19 συγκρίνοντας το με το Vitapex, καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά όσον αφορά την επιτυχία τους. Αν και παρέμειναν υπολείμματα του στο οστό μακροχρόνια, αυτά ήταν ασυμπτωματικά, ενώ εκτροπή του διάδοχου μόνιμου εμφανίστηκε τόσο στην ομάδα που χρησιμοποιήθηκε όσο και στην ομάδα του Vitapex. Yδροξείδιο του ασβεστίου Ca(OH)2 Έπειτα από την παρουσίασή του, το 1920 από τον Hermann, χρησιμοποιείται ευρέως στην ενδοδοντολογία. Πρόκειται για λευκή, άοσμη σκόνη και ανήκει στις ισχυρές βάσεις. Χαρακτηρίζεται από πολλαπλές επιθυμητές βιολογικές ιδιότητες, μεταξύ των οποίων είναι η αντιμικροβιακή, η διάχυσή του στους ιστούς, η ικανότητά του να αναστέλλει την απορρόφηση του δοντιού, καθώς κι η επαγωγή της επούλωσης σκληρών ιστών 20,21, μέσω της λειτουργίας του ως τοπικός ρυθμιστής και της ενεργοποίησης του ενζύμου αλκαλική φωσφατάση 22. Τα παραπάνω αιτιολογούν τη διαδεδομένη χρήση του στην ενδοδοντολογία. Αναφορικά με την αντιμικροβιακή του δράση, η υψηλή αλκαλικότητά του (ph 12,5) δημιουργεί μη

4 96 ανεκτό περιβάλλον για πολλά μικρόβια που εμπλέκονται στις φλεγμονές του πολφού και ειδικότερα για όσα βρίσκονται σε άμεση επαφή. Όταν βρεθεί σε υδατικό περιβάλλον, το Ca(OH) 2 διασπάται σε ΟΗ _ και Ca 2+, με τα πρώτα να αποτελούν ισχυρές οξειδωτικές ελεύθερες ρίζες που αντιδρούν με βιομόρια. Σε θεωρητικό επίπεδο, οι μηχανισμοί της βακτηριοκτόνου δράσης του είναι οι εξής: α) πρόκληση βλάβης στις μικροβιακές κυτταροπλασματικές μεμβράνες, β) μετουσίωση πρωτεϊνών και γ) πρόκληση βλάβης στο DNA τους. Τα παραπάνω οδηγούν στην αποδιοργάνωση του κυτταρικού μεταβολισμού και γενικότερα της δραστηριότητας των βακτηρίων. Ωστόσο στην κλινική πράξη δεν είναι πάντα τόσο αποτελεσματικό, εξαιτίας του πολύπλοκου περιβάλλοντος του ριζικού σωλήνα με τον οποίο αλληλεπιδρά 20. Όταν στο Ca(OH) 2 (σκόνη) προστεθεί ο κατάλληλος διαλύτης, σχηματίζεται μια αλκαλική πάστα. Κατά καιρούς έχουν χρησιμοποιηθεί διαφορετικοί διαλύτες που επηρεάζουν τις κλινικές ιδιότητες του και συνοψίζονται σε τρεις κατηγορίες: Υδατικοί (π.χ. νερό, φυσιολογικός ορός, τοπικό αναισθητικό) Ιξώδεις (π.χ. γλυκερίνη, πολυαιθυλενογλυκόλη), και Ελαιώδεις (π.χ. ευγενόλη). O τύπος του διαλύτη έχει άμεση σχέση, τόσο με την ταχύτητα της ιοντικής διάσπασης, όσο και με τη συγκέντρωση των ιόντων, ενώ επηρεάζει την αντιβακτηριδιακή δράση της πάστας 23. Πιο ειδικά, ιξώδεις κι ελαιώδεις διαλύτες χρησιμοποιούνται για να επιμηκύνουν τη δράση του Ca(OH) 2, σε σχέση με τους υδατικούς. Κλινικά, σε περιπτώσεις που κρίνεται αναγκαία η ταχεία ιοντική διάσπαση στην αρχή της θεραπείας, επιλέγεται υδατικός διαλύτης, ωστόσο απορροφάται γρήγορα με αποτέλεσμα να είναι αναγκαία η επανατοποθέτησή του. Εάν είναι προτιμότερη η σταδιακή και ομοιόμορφη απελευθέρωση ιόντων, χρησιμοποιείται ιξώδης διαλύτης, που παραμένει στο ριζικό σωλήνα έως 2 με 4 μήνες, περιορίζοντας έτσι τον αριθμό των απαιτούμενων συνεδριών. Τέλος, όσον αφορά τους ελαιώδεις διαλύτες, η χρήση τους περιορίζεται όταν είναι επιθυμητή η αργή ιοντική διάσπαση 23,24. Το Ca(OH) 2 χρησιμοποιείται κυρίως μεταξύ των συνεδριών, ως αντισηπτικό φάρμακο σε περιπτώσεις φλεγμονής του ριζικού πολφού και περιακρορριζικών βλαβών. Επιπλέον μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μόνιμο εμφρακτικό υλικό των ριζικών σωλήνων των νεογιλών δοντιών, είτε μόνο του είτε σε συνδυασμό με άλλες ουσίες που τροποποιούν τις ιδιότητές του. Για παράδειγμα, η ενσωμάτωση καμφορούχου παραμονοχλωροφαινόλης προσδίδει ανώτερες αντιμικροβιακές ιδιότητες και συγκεκριμένα ευρύτερο φάσμα, Kουτρουλή και συν. μεγαλύτερη ακτίνα δράσης και ταχύτερη εξάλειψη των μικροβίων, ενώ παράλληλα η πάστα παραμένει βιοσυμβατή 20. Η πιο απλή μέθοδος για την παρασκευή πάστας υδροξειδίου του ασβεστίου είναι η ανάμειξη της σκόνης με νερό, όμως η αυξημένη διαλυτότητά του, έχει ως αποτέλεσμα να μείνει ο ριζικός σωλήνας χωρίς εμφρακτικό υλικό σε σύντομο χρονικό διάστημα. Για να αντισταθμιστεί αυτό το μειονέκτημα έχει χρησιμοποιηθεί το υλικό με ειδικά πρόσθετα έκδοχα, που δεν επιτρέπουν τη γρήγορη απορρόφησή του, σε μορφή σωληναρίων τα οποία έχουν μελετηθεί ερευνητικά, παρουσιάζοντας καλά αποτελέσματα 25. S e a l a p e x : Υλικό με βάση το υδροξείδιο του ασβεστίου, που παρουσιάζει καλές βιολογικές ιδιότητες. Στην εργασία των Sari και Okte 10, σημειώνονται υψηλά ποσοστά επιτυχίας με χρήση του Sealapex (92,3%). Χρησιμοποιήθηκε ένα σύστημα δύο παστών που καθιστά το υλικό ανθεκτικό στην απορρόφηση από το εσωτερικό των ριζικών σωλήνων. Συγκεκριμένα, στην έρευνά τους δεν παρατηρήθηκε απομάκρυνση του υλικού από τους ριζικούς σωλήνες, σε σημείο που να είναι αναγκαία η επανάληψη της θεραπείας. Επισημαίνεται πως η χρήση του lentulo για την τοποθέτηση του υλικού μεταξύ άλλων τεχνικών πλήρωσης (πχ. σύριγγα πίεσης και συμπυκνωτήρας) εξασφαλίζει καλύτερης ποιότητας έμφραξη του ριζικού σωλήνα στο επιθυμητό μήκος. Το υλικό απορροφάται όταν βρεθεί περιακρορριζικά 10,16. Οι Ozalp και συν. 25 παρατήρησαν ότι από τα 20 δόντια που είχαν εμφραχθεί με Sealapex, στα 2 παρουσιάστηκε απορρόφηση του υλικού από το ριζικό σωλήνα και παθολογική απορρόφηση ρίζας με αποτέλεσμα να εξαχθούν (Πίνακας Ι). Σε εργασία των Kielbassa και συν. 16 μελετήθηκε in vitro η ακρορριζική μικροδιείσδυση που παρουσιάζουν ορισμένα εμφρακτικά υλικά. Οι συγγραφείς τονίζουν ότι το Sealapex εμφάνισε μικρότερη μικροδιείσδυση σε σχέση με το κι ως αποτέλεσμα μεγαλύτερη πιθανότητα κλινικής επιτυχίας. Παράλληλα, βρέθηκε αποτελεσματικό έναντι διαφόρων μικροβιακών πληθυσμών. Ενώ το υλικό έχει κατηγορηθεί για αστάθεια με την πάροδο του χρόνου, στη συγκεκριμένη έρευνα δεν παρατηρήθηκε σχηματισμός ρωγμών και σημαντικές μεταβολές στην εμφρακτική του ικανότητα σε χρονικό πλαίσιο 40 ημερών. _ C a l c i c u r : Πάστα με βάση το υδροξείδιο του ασβεστίου. Σε έρευνα των Ozalp και συν. 25 τοποθετήθηκε ως εμφρακτικό υλικό ριζικών σωλήνων σε 20 νεογιλούς γομφίους και κατά τους επανελέγχους (έως 6 μήνες) παρατηρήθηκαν 4 αποτυχίες οδηγώντας

5 Εμφρακτικά υλικά ριζικών σωλήνων στην πολφεκτομή νεογιλών δοντιών 97 στην εξαγωγή των δοντιών. Στην ίδια εργασία πραγματοποιήθηκαν εμφράξεις με Vitapex και. Συγκριτικά, η ακτινογραφική επιτυχία του Calcicur με τα δύο άλλα υλικά υστερούσε σημαντικά. (πίνακας 1) Για την τοποθέτησή του χρησιμοποιείται lentulo περιστρεφόμενο σε χαμηλές ταχύτητες, αλλά και σύριγγα ανάμειξης, ανάλογα με το σκεύασμα 24. Πάστες ιωδοφορμίου Από το 2009 κι έπειτα, βασιζόμενη σε έρευνες που δημοσιεύτηκαν, η AAPD προτείνει ως εναλλακτικά εμφρακτικά υλικά έναντι του τις πάστες ιωδοφορμίου. Αυτό διότι καταγράφηκε ερευνητικά ότι παρουσιάζουν καλύτερο ρυθμό απορρόφησης και ανώτερες αντιμικροβιακές ιδιότητες, σε σχέση με το 11. Επίσης έχουν βρεθεί αβλαβείς για το υποκείμενο σπέρμα και σε περίπτωση εξώθησης δεν αποτελούν ερεθιστικό παράγοντα 22. Παρ όλα αυτά έχει παρατηρηθεί η απόδοση καφεκίτρινης χροιάς στις μύλες των θεραπευμένων δοντιών, υποβαθμίζοντας έτσι την αισθητική 11. Στην κατηγορία αυτή συμπεριλαμβάνονται πάστες όπως η Kri paste, που αποτελεί την πιο διαδεδομένη, καθώς κι άλλες: Maisto paste, GuedesPinto paste και Rifocort. _ Kri paste (80% ιωδοφόρμιο, καμφορά, μενθόλη, παραχλωροφαινόλη): Πρόκειται για ένα υλικό που τοποθετείται αλλά και αφαιρείται εύκολα από το ριζικό σωλήνα. Σε περίπτωση εξόδου του στους περιακρορριζικούς ιστούς, απορροφάται με ταχείς ρυθμούς, σε μία ως δύο εβδομάδες 10,12, ενώ η απορρόφησή του συμβαδίζει ή προηγείται της απορρόφησης της ρίζας του νεογιλού. Εξ αιτίας αυτού, είναι πιθανό να παραμείνει ο ριζικός σωλήνας άνευ φαρμάκου για μεγάλο χρονικό διάστημα πριν τη φυσιολογική απόπτωση του δοντιού και, στην περίπτωση αυτή, κρίνεται αναγκαία η επανάληψη της ενδοδοντικής θεραπείας 5,10,26. Παρουσιάζει αυξημένη αντιβακτηριακή δράση 24 και ερεθιστικότητα έναντι του, καθώς και αυξημένη κυτταροτοξικότητα 2,13. Η τοποθέτησή του γίνεται με lentulo 5 κι εναλλακτικά με root canal pressure syringe system 8. Σύμφωνα με τους Ranly και GarciaGodoy 12, είναι ουσιαστική η τοποθέτησή του στο έδαφος του μυλικού θαλάμου, προκειμένου να πληρωθούν οι δευτερεύοντες ριζικοί σωλήνες στην περιοχή του διχασμού. Ακόμη αναφέρουν ότι η πάστα Kri που χρησιμοποιήθηκε σε νεογιλά με σημαντική περιακρορριζική φλεγμονή, εμπλοκή του διχασμού και κινητικότητα, είχε ως αποτέλεσμα τη διατήρησή τους στο φραγμό. Παράλληλα αξιοσημείωτος ήταν ο ρυθμός επούλωσης καθώς μέσα σε λίγες εβδομάδες παρουσιάστηκαν σημεία βελτίωσης. Πρόσφατα, έχει προταθεί από τον Ahmed 3 η ενσωμάτωση διγλυκονικής χλωρεξιδίνης στη θέση της παραχλωροφαινόλης, προκειμένου να αποδοθεί καλύτερη βιολογική συμπεριφορά (ταχεία απορρόφηση σε περίπτωση εξώθησης), σε συνδυασμό με τη διατήρηση της αντιμικροβιακής δράσης του υλικού. Σε αναδρομική μελέτη των Dunston και Coll 27, μεταξύ των χρονολογιών 1997 και 2008, στις μεταβολές στη διαδικασία της πολφεκτομής, έγινε γνωστή η αυξημένη τάση για χρήση παστών ιωδοφορμίου, παρότι το παρέμεινε το υλικό εκλογής. _ M a i s t o ' s p a s t e (ιωδοφόρμιο, καμφορά, μενθόλη, παραχλωροφαινόλη, οξείδιο του ψευδαργύρου, λανολίνη, θυμόλη): Αναπτύχθηκε το 1967 από τον Maisto και συνδυάζει τις ιδιότητες του ιωδοφορμίου και του οξειδίου του ψευδαργύρου 28. Σύμφωνα με τους Reddy και Fernandes 29, σε 15 δόντια που θεραπεύτηκαν με χρήση της πάστας, παρουσιάστηκε 100% κλινική επιτυχία. Σε 5 δόντια με υπερέμφραξη, το εξωθημένο υλικό απορροφήθηκε πλήρως σε 3 μήνες, σε αντίθεση με την ομάδα των δοντιών που εμφράχθηκαν με, όπου ακόμα και μετά από 9 μήνες εντοπίζονταν υλικό στους περιακρορριζικούς ιστούς. Ακόμη, παρατηρήθηκε πλήρης επούλωση των περιακρορριζικών βλαβών των δοντιών που εμφράχθηκαν με το Maisto, σε αντίθεση με τα δόντια που εμφράχθηκαν με, όπου το ποσοστό ήταν πολύ χαμηλότερο. Γενικά το υλικό Maisto αποδείχθηκε ανώτερο από το σε κλινικό και ακτινογραφικό επίπεδο. Για την τοποθέτηση της πάστας χρησιμοποιείται lentulo 5. Πολύ συχνά το Ca(OH) 2 συνδυάζεται με το ιωδοφόρμιο. Προκύπτουν έτσι πολλά υποσχόμενα εμφρακτικά υλικά που συνδυάζουν την υψηλή αλκαλικότητα του πρώτου με τη βακτηριοστατική δράση του δεύτερου. Γνωστά εμπορικά σκευάσματα αυτής της κατηγορίας είναι το Endoflas και το Vitapex. _ E n d o f l a s (σκόνη: 40.6% ιωδοφόρμιο, 56.5% οξείδιο του ψευδαργύρου, 1,07% υδροξείδιο του ασβεστίου, 1.63% θειούχο βάριο, υγρό: ευγενόλη και παραμονοχλωροφαινόλη): Παρασκευάστηκε από τους Sanlor and cfa. S. en C.S, στην Κολομβία, Ν. Αμερική, και είναι εγκεκριμένο από την FDΑ 26. Η σύστασή του ομοιάζει με αυτή του Vitapex, με τη διαφορά οτι το Endoflas περιέχει οξείδιο του ψευδαργύρου με ευγενόλη () 22. Τα χαρακτηριστικά του συνοψίζονται στα εξής: α) είναι υδρόφιλο υλικό, συνεπώς μικρή υγρασία στους ριζικούς σωλήνες δεν επηρεάζει την τοποθέτησή του β) διαθέτει ισχυρή προσκολλητική ικανότητα στα τοιχώματα του ριζικού σωλήνα, επιτυγχάνοντας καλή απόφραξη γ) μπορεί να απολυμάνει αποτελεσματικά τα οδοντινοσωληνάρια και τους δυσπρόσιτους κατά

6 98 Kουτρουλή και συν. τη χημικομηχανική εξεργασία ριζικούς σωλήνες δ) χαρακτηρίζεται από ευρύ αντιμικροβιακό φάσμα και ε) είναι απορροφήσιμο, καθώς αποτελείται από βιοσυμβατά συστατικά που επιτρέπουν τη φαγοκυττάρωση 22. Η ανάμειξη του υλικού γίνεται κατά τη διάρκεια της κλινικής διαδικασίας, πριν την τοποθέτησή του και χρησιμοποιείται lentulo ή άλλο περιστρεφόμενο εργαλείο για τη μεταφορά του στους ριζικούς σωλήνες 28. Σύμφωνα με τους Moskovitz και συν. 26, η υψηλή περιεκτικότητα του υλικού σε (>50%) που απομακρύνεται με αργό ρυθμό αν προωθηθεί περιρριζικά αντισταθμίζει το μειονέκτημα των παστών ιωδοφορμίου που απορροφώνται με ταχύτερο ρυθμό από αυτόν της ρίζας. Ως αποτέλεσμα, το Endoflas απορροφάται συνήθως ταυτόχρονα με τη ρίζα του νεογιλού δοντιού. Στην ίδια εργασία καταγράφηκε 82% επιτυχία σε πολφεκτομές, όπου χρησιμοποιήθηκε το Endoflas, η οποία δεν φαίνεται να επηρεάζεται από την παρουσία περιακρορριζικής αλλοίωσης. Ακόμη αναφέρουν ότι η έλλειψη μυλικής μικροδιείσδυσης κι η αποφυγή εξόδου του υλικού ακρορριζικά, οδηγούν σε υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας. Επιπλέον, τονίστηκε πως μεγαλύτερη πιθανότητα επιτυχούς θεραπείας παρατηρείται σε περιπτώσεις υπέμφραξης ή επαρκούς έμφραξης των ριζικών σωλήνων. Μάλιστα η πρώτη φαίνεται να υπερτερεί λόγω της μη σύμπτωσης του ανατομικού και ακτινογραφικού ακρορριζίου, καθώς αυτό υφίσταται φυσιολογική ή παθολογική απορρόφηση. Οι Thakur και συν. 30 συνέκριναν το Endoflas με το ZnOE, με το πρώτο να παρουσιάζει 100% επιτυχία έναντι 83% του δεύτερου. Τονίζουν πως σημαντικό πλεονέκτημα αποτελεί η παραμονή του υλικού στον ριζικό σωλήνα, χωρίς να παρουσιάζεται πρόωρη απορρόφηση (Πίνακας Ι). Μεγάλα ποσοστά επιτυχίας αναφέρονται και από τον Ahmed 3. _ V i t a p e x (40.4% ιωδοφόρμιο, 30.3% υδροξείδιο του ασβεστίου, 22.4% σιλικόνη): Παρασκευάστηκε στο Τόκυο, Ιαπωνία 3,13,16. Παρουσιάζει πολύ καλό ρυθμό απορρόφησης, εμφανίζει περιορισμένη ανάπτυξη κενών χώρων κατά την πλήρωση των ριζικών σωλήνων, ενώ επιδεικνύει ικανοποιητική ακτινογραφική και κλινική εικόνα 3,13,15. Έχει την ιδιότητα να διαχέεται, ή να απορροφάται από τα μακροφάγα, σε περίπτωση προώθησης περια ΠΙΝΑΚΑΣ Ι Ακτινογραφική επιτυχία των εμφρακτικών υλικών πολφεκτομής σε νεογιλά δόντια με βάση έρευνες που έχουν διεξαχθεί σε ανθρώπους και περιλαμβάνονται στην παρούσα εργασία. Κλινική μελέτη Υλικό έμφραξης Αριθμός συνεδριών Διάρκεια παρακολούθησης (μήνες) Αριθμός προσθίων νεογιλών Αριθμός οπισθίων νεογιλών Ακτινογραφική επιτυχία: Ποσοστό (Αριθμός δοντιών) Mortazavi & Mesbahi (2004) 9 Vitapex % 100% Damle & Nadkarni (2005) 8 Ca(OH) % (31) 94.28% (33) Moskovitz και συν. (2005) 26 Endoflas % (114) Ozalp και συν. (2005) 25 Vitapex Calcicur Sealapex % (20) 100% (20) 80% (16) 90% (18) Trairatvorakul & Chunlasikaiwan (2007) 15 Vitapex % (23) 89% (24) Sari & Okte (2008) 10 Sealapex 1 ή 2 έως % (58) Duanduan και συν. (2013) 32 Vitapex 3MixMp % 65.16% Rewal και συν. (2014) 30 Endoflas 1 έως % 83%

7 Εμφρακτικά υλικά ριζικών σωλήνων στην πολφεκτομή νεογιλών δοντιών 99 κρορριζικά σε σύντομο χρονικό διάστημα (12 εβδομάδες) 13. Κυκλοφορεί εμπορικά ως προαναμειγμένη πάστα και τοποθετείται με ειδική σύριγγα. Είναι εύκολο στη χρήση, ενώ μπορεί να απομακρυνθεί εύκολα αν αυτό κρίνεται αναγκαίο 28. Εναλλακτικά μπορεί να τοποθετηθεί με τη χρήση lentulo σε χειρολαβή χαμηλών ταχυτήτων 24. Σύμφωνα με τους Chen και συν. 13, το υλικό αυτό είναι πιο βιοσυμβατό από το και δεν προκαλεί ανεπιθύμητες αντιδράσεις σε περίπτωση εξόδου του στους περιακρορριζικούς ιστούς. Παράλληλα, σημειώνουν ότι παρατήρησαν κλινικά και ιστολογικά οστική αναγέννηση, ενώ στην εργασία των Fava και Saunders 23 αναφέρεται επούλωση των περιακρορριζικών ιστών μετά τη χρήση του. Έρευνα που πραγματοποιήθηκε από τους Trairatvorakul και Chunlasikaiwan 15, υποστηρίζει ότι το Vitapex δρα ταχύτερα από το στην αντιμετώπιση βλαβών στην περιοχή διχασμού σε χρονικό διάστημα έξι μηνών. Ωστόσο στους δώδεκα μήνες και τα δύο υλικά δεν παρουσιάζουν στατιστικά σημαντική διαφορά. Η συνολική κλινική και ακτινογραφική επιτυχία συνοψίζεται σε 78% για το Vitapex στους έξι μήνες, έναντι 48% για το, ενώ μετά από ένα χρόνο καταγράφεται ποσοστό 89% για το πρώτο έναντι 85% του. Οι ερευνητές αποδίδουν τα χαμηλά ποσοστά που σημειώθηκαν σε σχέση με άλλες εργασίες στην επιλογή νεογιλών γομφίων της κάτω γνάθου. Σε έρευνα που πραγματοποίησαν οι Mortazavi και Mesbahi 9 βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στην επιτυχία των εμφράξεων με Vitapex (100%) σε σχέση με το (78,5%). Αυτό αποδόθηκε στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά αυτού του υλικού και συγκεκριμένα: α) στην ταχεία απορρόφησή του από τους περιακρορριζικούς ιστούς ταυτόχρονα με την ελάχιστη πιθανότητα εκτροπής του διάδοχου δοντιού (όχι σχηματισμός σκληρής μάζας) και β) στο συνδυασμό ιωδοφορμίου και υδροξειδίου του ασβεστίου, που του προσδίδουν ισχυρή αντιμικροβιακή δράση. Στα υψηλά ποσοστά που σημειώθηκαν στη συγκεκριμένη έρευνα (έως 100%) συνέβαλε η ύπαρξη ελάχιστης απορρόφησης της ρίζας προθεραπευτικά. Οι ίδιοι ερευνητές προτείνουν τη χρήση του σε περίπτωση αμφιβολίας του κλινικού για την προσέλευση του ασθενούς κατά τον επανέλεγχο, ως πιο ασφαλές υλικό σε σύγκριση με το 9. Άλλες εργασίες διαφωνούν ως προς την ανώτερη απόδοση του Vitapex σε σχέση με το, αλλά συμφωνούν ότι και τα δύο υλικά είναι κατάλληλα για χρήση σε πολφεκτομές νεογιλών δοντιών 11. Γουταπέρκα Οι κώνοι γουταπέρκας γενικά δεν χρησιμοποιούνται στην ενδοδοντική θεραπεία νεογιλών δοντιών διότι δεν απορροφώνται και μπορούν να βλάψουν το υποκείμενο σπέρμα μονίμου. Στη χρήση τους καταφεύγει ο κλινικός μόνο σε περίπτωση που δεν υπάρχει διάδοχο μόνιμο δόντι και η διατήρηση του νεογιλού στο φραγμό είναι πολύ σημαντική 2. Ο μικρός ασθενής εντάσσεται έπειτα σε πρόγραμμα συχνών επανελέγχων. Αν παρατηρηθούν σημεία απορρόφησης του νεογιλού δοντιού, αφαιρείται το εμφρακτικό υλικό και τοποθετείται υδροξείδιο του ασβεστίου, ενώ αν σημειωθεί εκτεταμένη απορρόφηση, εξάγεται το δόντι και αφαιρούνται τυχόν υπολείμματα γουταπέρκας 3. Αντιβιοτικά Μία διαφορετική προσέγγιση στη διαδικασία της πολφεκτομής των νεογιλών δοντιών υποστηρίζει ότι η χρήση αντιμικροβιακών φαρμάκων για την αντισηψία των ριζικών σωλήνων μπορεί να οδηγήσει σε εξίσου ικανοποιητικά αποτελέσματα. Η εργασία των Τakushige και συν. 31 εστιάζει στη μέθοδο Lesion Sterilization and Tissue Repair (LSTR), που αναπτύχθηκε στο πανεπιστήμιο Νiigata, στην οποία η χρήση μείγματος αντιμικροβιακών επιτυγχάνει αντισηψία περιακρορριζικών βλαβών καθώς και επούλωση των ιστών. Αυτή η τεχνική ανήκει στα πλαίσια της ενδοδοντικής θεραπείας χωρίς μηχανική προπαρασκευή (Non Instrumental Endodontic Treatment, NIET) 32. Συγκεκριμένα, το μείγμα περιλαμβάνει συνδυασμό τριών φαρμάκων, της μετρονιδαζόλης, σιπροφλοξασίνης και μινοκυκλίνης, γνωστό και ως 3Mix (1:3:3). Η μετρονιδαζόλη διαθέτει ευρύ φάσμα δράσης έναντι των αναερόβιων μικροβίων, ενώ για τα ανθεκτικά στελέχη επιλέχθηκαν οι άλλες δύο ουσίες. Τα περισσότερα δόντια που μελετήθηκαν παρουσίαζαν περιακρορριζικές βλάβες και φυσιολογική απορρόφηση ρίζας. Το 3Mix διατίθεται σε δύο μορφές: το 3MixMP με προσθήκη γλυκολικού προπυλενίου και μακρογόλης και το 3Mixsealer με ανάμειξη με εμφρακτικό υλικό (Finapec, Kyocera, Kyoto, Japan). Η διαδικασία που ακολουθήθηκε περιλάμβανε τη δημιουργία κοιλότητας βάθους 2 mm και διαμέτρου 1 mm για την τοποθέτηση του φαρμάκου, ενώ σε περίπτωση που αυτό δεν ήταν εφικτό, το 3Mix(MP/Sealer) εφαρμοζόταν στο έδαφος του μυλικού θαλάμου. Η μόνιμη αποκατάσταση ολοκληρώθηκε στην ίδια συνεδρία και η επιτυχία έφτασε το 80%. Σε 4 περιπτώσεις που θεωρήθηκαν αρχικά ανεπιτυχείς, από το σύνολο των 87, έγινε επανάληψη της θεραπείας, με επιτυχή έκβαση. Περισσότερο αποδοτικό αποδείχθηκε το 3MixMP, καθώς το γλυκολικό προπυλένιο έχει την ικανότητα να μεταφέρει το

8 100 Kουτρουλή και συν. φάρμακο, γρήγορα και αποτελεσματικά, διεισδύοντας στις περιακρορριζικές βλάβες κι εξαλείφοντας τα μικρόβια, με αποτέλεσμα την αποστείρωσή τους. Χορηγήθηκε μικρή ποσότητα φαρμάκου και δεν αναφέρθηκαν ανεπιθύμητες ενέργειες. Παρ' όλα αυτά, οι ερευνητές συνιστούν προσοχή σε περίπτωση χορήγησης σε παιδιά με ευαισθησία σε χημικά ή αντιβιοτικά 31. Καταλήγοντας, σύμφωνα με τους Duanduan και συν. 32, συστήνεται η συγκεκριμένη θεραπεία σε δόντια με φτωχή πρόγνωση και σε περιπτώσεις όπου δεν μπορεί να διενεργηθεί μηχανική προπαρασκευή λόγω φυσιολογικής απορρόφησης της ρίζας (Πίνακας Ι) Συμπεράσματα Όπως φαίνεται από τα παραπάνω, τα εμφρακτικά υλικά που χρησιμοποιούνται στην ενδοδοντική θεραπεία των νεογιλών δοντιών, διαφοροποιούνται από όσα χρησιμοποιούνται για τα μόνιμα δόντια. Αυτό συμβαίνει επειδή καλούνται να καλύψουν διαφορετικές ανάγκες που προκύπτουν από το ιδιαίτερο περιβάλλον. Βασικές προϋποθέσεις που πρέπει να πληρούν είναι η απορρόφησή τους, που πρέπει να συμβαδίζει με τη φυσιολογική απορρόφηση του νεογιλού δοντιού, καθώς και η αντιμικροβιακή του δράση. Τα εμφρακτικά υλικά μπορούν να συμπεριληφθούν στις παρακάτω κατηγορίες: Οξείδιο του ψευδαργύρου με ευγενόλη (): Το ZnOE παραμένει το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο υλικό έμφραξης κατά την ενδοδοντική θεραπεία νεογιλών δοντιών. Παρουσιάζει παρόμοια ποσοστά επιτυχίας με άλλα νεώτερα υλικά όπως το Endoflas, Vitapex και Sealapex, ενώ τα χαρακτηριστικά του έχουν μελετηθεί σε βάθος χρόνου από πολλούς ερευνητές. Διαθέτει καλή εμφρακτική και αντιβακτηριακή ιδιότητα καθώς και ευκολία στην τοποθέτησή του. Ο χαμηλός ρυθμός απορρόφησής του έχει ως αποτέλεσμα την παραμονή περιχαρακωμένων υπολειμμάτων ZnOE στους περιακρορριζικούς ιστούς τα οποία όμως πολλές φορές είναι ασυμπτωματικά. Εκτροπή του διαδόχου μονίμου που έχει αναφερθεί σε κάποιες εργασίες μπορεί να μην σχετίζεται πάντα με την παρουσία του ZnOE στους ιστούς μυλικότερα του σπέρματος αλλά να αποτελεί τυχαίο εύρημα. Υδροξείδιο του ασβεστίου (Ca(OH) 2): Υλικά με βάση το Ca(OH) 2 που έχουν χρησιμοποιηθεί για την έμφραξη ριζικών σωλήνων των νεογιλών δοντιών είναι το sealapex και το calcicur. Με το sealapex επιτυγχάνεται καλής ποιότητας έμφραξη, έχει αντιμικροβιακή ικανότητα και παρουσιάζει καλό ρυθμό απορρόφησης και συνολικά μεγάλα ποσοστά επιτυχίας. Γενικά είναι ένα πολλά υποσχόμενα υλικό αλλά είναι ανάγκη να γίνουν περισσότερες έρευνες και να μελετηθούν περισσότερο οι ιδιότητές του σε σχέση και με άλλα υλικά έμφραξης ριζικών σωλήνων. Για το Calcicur συμπεριλήφθηκε μόνο μία έρευνα στην παρούσα εργασία οπότε δεν μπορούν να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα. Το Ca(OH) 2 μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σε συνδυασμό με ιωδοφόρμιο, τέτοια υλικά είναι το Endoflas και το Vitapex. Το Endoflas παρουσιάζει πολύ καλές ιδιότητες και μάλιστα έχει επιδείξει ανώτερα ποσοστά επιτυχίας έναντι του ZnOE σε κάποιες εργασίες. Φαίνεται να είναι πολύ καλό υλικό αλλά χρειάζονται περισσότερες έρευνες για να εδραιωθεί η χρήση του. Το Vitapex επίσης παρουσιάζει πολύ καλά ποσοστά επιτυχίας, τα οποία είναι παρόμοια αν όχι ανώτερα του ZnOE. Τα υλικά αυτά έχουν επιπλέον το πλεονέκτημα ότι επάγουν ιστική επούλωση σε ένα βαθμό σε περίπτωση περιακρορριζικής φλεγμονής και φαίνεται να αποτελούν το μέλλον των υλικών έμφραξης των ριζικών σωλήνων των νεογιλών δοντιών. Πάστες Ιωδοφορμίου: περιλαμβάνει πληθώρα υλικών, με πιο διαδεδομένη την πάστα Kri, καθώς και τις Maisto, Rifocort και GuedesPinto. Αποτελούν την εναλλακτική επιλογή αντί του ZnOE, έχοντας κερδίσει την εμπιστοσύνη των κλινικών τα τελευταία χρόνια. Διαθέτουν ικανοποιητική δράση κατά των βακτηρίων, ενώ σε σχέση με το έχει ταχύτερη ικανότητα απορρόφησης. Ωστόσο,έχουν κατηγορηθεί για πρόκληση δυσχρωμίας. Γουταπέρκα: Σε περίπτωση έλλειψης του μόνιμου διαδόχου. Μείγμα αντιμικροβιακών ουσιών: Εφαρμόζεται εναλλακτικά της χημικομηχανικής προπαρασκευής. Σκεύασμα που έχει δώσει ευνοϊκά αποτελέσματα αποτελεί το 3MixMP. Η συγκεκριμένη κατηγορία, αν και απαιτεί επιπλέον διερεύνηση ως προς τη χρήση της, προσφέρει μια εναλλακτική προσέγγιση στην ενδοδοντική θεραπεία νεογιλών δοντιών, επιτρέποντας τη διατήρησή τους στο φραγμό, παρά την πιθανή απορρόφηση των ριζών. Καταλήγοντας, οφείλουμε να τονίσουμε πως περαιτέρω τεκμηρίωση για τα εμφρακτικά υλικά των ριζικών σωλήνων των νεογιλών δοντιών απαιτείται, καθώς και η διεξαγωγή περισσότερων μελετών επί του θέματος. Βιβλιογραφία 1. Carrotte P. Endodontic treatment for children. Br Dent J Jan 8; 198(1): Κοτσάνος Ν. Παιδοδοντιατρική: Συνολική φροντίδα με τεκμηρίωση. ΕκδόσειςΦυλάτος 2015:

9 Εμφρακτικά υλικά ριζικών σωλήνων στην πολφεκτομή νεογιλών δοντιών AhmedHM. Pulpectomy procedures in primary molar teeth. Eur J Gen Dent 2014; 3: Goerig AC, Camp JH. Root canal treatment in primary teeth: a review. Pediatr Dent Mar; 5(1): Fuks A B, GuelmannΜ, KupietzkyΑ. Current developments in pulptherapy for primary teeth. Endod Topics 2012; 23(1): American Academy of pediatric Dentistry. Guideline on pulp therapy for primary and immature permanent teeth. Reference manual Pediatr Dent 2016; 37(6): Rodd HD, Waterhouse PJ, Fuks AB, Fayle SA, Moffat MA; British Society of Paediatric Dentistry. Pulp therapy for primary molars. Int J PaediatrDent Sep; 16Suppl 1: Damle SG, Nadkarni UM. Calcium hydroxide and zinc oxide eugenol as root canal filling materials in primary molars: a comparative study. AustEndod J Dec; 31(3): Mortazavi M, Mesbahi M. Comparison of zinc oxide and eugenol, and Vitapex for root canal treatment of necrotic primary teeth. Int J Paediatr Dent Nov; 14(6): Sari S, Okte Z. Success rate of Sealapex in root canal treatment for primary teeth: 3year followup. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod Apr; 105(4):e BarjaFidalgo F1, MoutinhoRibeiro M, Oliveira MA, de Oliveira BH. A systematic review of root canal filling materials for deciduous teeth: is there an alternative for zinc oxideeugenol? ISRN Dent. 2011; 2011: Ranly DM, GarciaGodoy F. Current and potential pulp therapies for primary and young permanent teeth. J Dent Mar; 28(3): Chen CW, Kao CT, Huang TH. Comparison of the biocompatibility between 2 endodontic filling materials for primary teeth. Chin Dent J. 2005; 24(1): Piva F, Faraco Junior IM, Estrela C. Antimicrobial Activity of Different Root CanalFilling Pastes Used in Deciduous Teeth. Materials Research 2008; 11(2): Trairatvorakul C, Chunlasikaiwan S. Success of pulpectomy with zinc oxideeugenolvs calcium hydroxide/iodoform paste in primary molars: a clinical study. Pediatr Dent JulAug; 30(4): Kielbassa AM, Uchtmann H, Wrbas KT, Bitter K. In vitro study assessing apical leakage of sealeronly backfills in root canals of primary teeth. J Dent Jul; 35(7): Coll JA, Sadrian R. Predicting pulpectomy success and its relationship to exfoliation and succedaneous dentition. Pediatr Dent JanFeb; 18(1): OstwaniAlaa O Al, MonaqelBashier M Al, Tinawi Mohamed K Al. A clinical and radiographic study of four different root canal fillings in primary molars. J Indian SocPedodPrev Dent. 2016; 34(1): Barcelos R, Santos MP, Primo LG, Luiz RR, Maia LC. ZOE paste pulpectomies outcome in primary teeth: a systematic review. J ClinPediatr Dent Spring; 35(3): Siqueira JF Jr, Lopes HP. Mechanisms of antimicrobial activity of calcium hydroxide: a critical review. IntEndod J Sep; 32(5): Desai S, Chandler N. Calcium hydroxidebased root canal sealers: a review. J Endod Apr; 35(4): Praveen P, Anantharaj A, Venkataraghavan K, Rani P, Sudhir R, Jaya AR. A review of obturating materials for primary teeth. SRMJResDentSci Jan; 2(1): Fava LR, Saunders WP. Calcium hydroxide pastes: classification and clinical indications. IntEndod J Aug; 32(4): Fuks A B, Peretz B. Pediatric endodontics: current concepts in pulp therapy for primary and young permanent teeth. Switzerland: Springer; Ozalp N, Saroğlu I, Sönmez H. Evaluation of various root canal filling materials in primary molar pulpectomies: an in vivo study. Am J Dent Dec; 18(6): Moskovitz M, Sammara E, Holan G. Success rate of root canal treatment in primary molars. J Dent Jan; 33(1): Dunston B, Coll JA. A survey of primary tooth pulp therapy as taught in US dental schools and practiced by diplomates of the American Board Of Pediatric Dentistry. Pediatr Dent JanFeb; 30(1): Chen JW, Jorden M. Materials for primary tooth pulp treatment: the present and the future. Endod Topics 2010;23(1): Reddy VV, Fernandes. Clinical and radiological evaluation of zinc oxideeugenol and Maisto's paste as obturating materials in infected primary teethnine months study. J Indian SocPedodPrev Dent. 1996; 14(2): RewalΝ, Thakur AS, Sachdev V, Mahajan N. Comparison of Endoflas and Zinc oxide Eugenol as root canal filling materials in primary dentition. J Indian SocPedodPrev Dent. 2014; 32(4): Takushige T, Cruz EV, Asgor Moral A, Hoshino E. Endodontic treatment of primary teeth using a combination of antibacterial drugs. IntEndod J Feb; 37(2): Duanduan A, Sirimaharaj V, Chompuinwai P. Retrospective Study of Pulpectomy with Vitapex and LSTR with Three Antibiotics Combination (3Mix) for NonVital Pulp Treatment in Primary Teeth. CMU. J. Nat. Sci. 2013; 12(2):1311