[αφιέρωμα] ΡΟΜΠΟΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΡΟΜΠΟΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

Transcript

1 [αφιέρωμα] ΡΟΜΠΟΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΡΟΜΠΟΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Από τη Λαπαροσκοπική στη Ρομποτική Χειρουργική - Η νέα εποχή Ρομποτική Χολοκυστεκτομή Μιας Μικροτομής (SingleSite) Παθήσεις Οισοφάγου Ρομποτική Γαστρεκτομή Ρομποτική Παγκρεατεκτομή Ρομποτική Σπληνεκτομή Ρομποτική Koλεκτομή Ρομποτική αποκατάσταση Κήλης Ρομποτική προστατεκτομή Ρομποτική ριζική κυστεκτομή για προβλήματα της ουροδόχου κύστεως Ρομποτική χειρουργική και Νεφρό Ρομποτική ινομυωματεκτομή Ρομποτική υστερεκτομή Το μέλλον της Ρομποτικής Χειρουργικής

2 Από τη Λαπαροσκοπική στη Ρομποτική Χειρουργική - Η νέα εποχή O Διευθυντής Γενικής, Λαπαροσκοπικής και Ρομποτικής Χειρουργικής Δρ Κ. Μ. Κωνσταντινίδης Το Ρομποτικό Σύστημα da Vinci Si HD που λειτουργεί στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών. 56 // ΜΑΡΤΙΟΣ - ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2012 Ένα από τα μεγαλύτερα επιτεύγματα στην ιατρική τεχνολογία του 20ου αιώνα ήταν η ανάπτυξη των ελάχιστα τραυματικών τεχνικών (minimally invasive surgery) στη χειρουργική. Χωρίς αμφιβολία, η λαπαροσκοπική και θωρακοσκοπική χειρουργική άσκησε μεγάλη επιρροή στην αντιμετώπιση των περισσοτέρων χειρουργικών παθήσεων κατά την τελευταία εικοσαετία. Η λαπαροσκοπική χειρουργική έγινε πραγματικότητα στα τέλη της δεκαετίας του 80, όσον αφορά στη γενική χειρουργική και στη γυναικολογία, ενώ σε ορισμένες ειδικότητες χρειάστηκαν ακόμα περισσότερα χρόνια, όπως για παράδειγμα στην παιδοχειρουργική, που ξεκινά προ 10 ετών περίπου. Πρόκειται για μία μέθοδο αποδεδειγμένα ασφαλή, αποτελεσματική, τεχνικά εφικτή με άρτια αποτελέσματα σε ασθενείς όλων των ηλικιών (ενήλικες, εφήβους, παιδιά, ακόμα και νεογνά). Τα κύρια πλεονεκτήματά της αφορούν σε μικρότερο χρόνο νοσηλείας, μειωμένο πόνο, γρήγορη επιστροφή στις καθημερινές συνήθειες και καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα σε σχέση με τις ανοικτές (κλασσικές) τεχνικές. Για τον ασθενή, αυτό μεταφράζεται σε λιγότερη ταλαιπωρία και στρες, με γρήγορη επιστροφή στο σπίτι, στη δουλειά και στη φυσιολογική ζωή. Μέσα σε μόλις 20 χρόνια, η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή έγινε τόσο δημοφιλής που οι περισσότεροι ασθενείς τη θεωρούν αυτονόητη και οι περισσότεροι χειρουργοί «επέμβαση εκλογής». Με αφετηρία την επέμβαση αυτή, νέες τεχνικές παρουσιάστηκαν με τα χρόνια και οι ενδείξεις για λαπαροσκοπική χειρουργική επεκτάθηκαν σε όλα τα όργανα της κοιλιάς. Αργότερα, ακολούθησε τη δική της ανάπτυξη η θωρακοσκοπική χειρουργική, που άλλαξε δυναμικά τη χειρουργική του πνεύμονος και της καρδιάς. Ο 21ος αιώνας ξεκίνησε επαναστατικά στον χώρο της ιατρικής με την παρουσίαση ρομποτικών συστημάτων για πρώτη φορά στα χέρια χειρουργών μέσα στη χειρουργική αίθουσα! Το ρομποτικό σύστημα da Vinci τέθηκε σε κλινική εφαρμογή το Έως σήμερα, είναι το πιο διάσημο χειρουργικό ρομπότ και το μόνο διαθέσιμο στην αγορά με άδεια λειτουργίας από το FDA για να χρησιμοποιείται στη χειρουργική.

3 Αφιέρωμα Τελικές ρυθμίσεις του συστήματος από τον χειρουργό, πριν απ την επέμβαση. Η ρομποτική κονσόλα χειρισμού χρησιμοποιείται σε απόσταση από τον ασθενή (τηλερομποτική χειρουργική). Η ομάδα ρομποτικής χειρουργικής έχει εκπαιδευθεί συστηματικά σε διεθνή κέντρα αναφοράς. Το πρωτοποριακό χειρουργικό ρομποτικό σύστημα da Vinci, βρίσκεται στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, από το Χωρίς τη συμβολή της υποβοηθούμενης από ηλεκτρονικό υπολογιστή χειρουργικής (computerassisted surgery), οι ελάχιστα τραυματικές τεχνικές δεν θα είχαν γνωρίσει τέτοια εξάπλωση. Η χρήση ρομποτικού συστήματος με επεξεργασία των χειρουργικών χειρισμών από ηλεκτρονικό υπολογιστή και βέλτιστη εικόνα επιτρέπει στους χειρουργούς να πραγματοποιούν πιο πολύπλοκες επεμβάσεις που δεν θα μπορούσαν εύκολα να γίνουν με συμβατικές λαπαροσκοπικές ή θωρακοσκοπικές τεχνικές. Μελλοντικές τεχνολογικές εξελίξεις αναμένεται να συνεχίσουν να διευρύνουν το πεδίο της ρομποτικής χειρουργικής, έως εκεί που φτάνουν τα όρια της ανθρώπινης φαντασίας. Το da Vinci Si High Definition, 4η γενιά χειρουργικών ρομπότ, το πιο εξελιγμένο μοντέλο που υπάρχει σήμερα στην αγορά, λειτουργεί στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών από το 2010 και παρουσιάστηκε από τον χειρουργό Δρ Κ. Μ. Κωνσταντινίδη MD, Phd, FACS, ο οποίος είχε ήδη τετραετή εμπειρία με το standard ρομποτικό σύστημα και εικοσαετή εμπειρία στην προχωρημένη λαπαροσκόπηση. Το σύστημα da Vinci δεν αντικαθιστά το χειρουργό, καθώς από μόνο του δεν πραγματοποιεί καμία κίνηση. Εντούτοις χρησιμοποιεί προηγμένη τεχνολογία με την οποία επαυξάνονται οι δυνατότητες του χειρουργού στην εφαρμογή της ελάχιστα τραυματικής χειρουργικής. Η επέμβαση εκτελείται αποκλειστικά από τον χειρουργό, οι κινήσεις των χεριών του οποίου μεταφέρονται ηλεκτρονικά στους βραχίονες με απόλυτη ακρίβεια, σταθερότητα και λεπτότητα, σε Ο 21 ος αιώνας ξεκίνησε επαναστατικά στον χώρο της ιατρικής με την παρουσίαση ρομποτικών συστημάτων για πρώτη φορά στα χέρια χειρουργών μέσα στη χειρουργική αίθουσα! πραγματικό χρόνο. Το da Vinci έχει σχεδιαστεί με τέτοιο τρόπο ώστε ο χειρουργός να έχει τον απόλυτο έλεγχο και στους τέσσερις βραχίονες σαν να είναι τα δικά του χέρια. Μερικά από τα σπουδαιότερα πλεονεκτήματα της χρήσης του ρομποτικού συστήματος Το ρομπότ δεν αυτενεργεί, αλλά εκτελεί τις κινήσεις του χειρουργού σε πραγματικό χρόνο. είναι η κατά πολύ μεγαλύτερη χειρουργική ακρίβεια των κινήσεων, το μεγάλο εύρος και η δεξιότητα κινήσεων των εργαλείων, και η υψηλής ευκρίνειας τρισδιάστατη εικόνα. Με αυτό το τρόπο, ο χειρουργός είναι σε θέση να διεξάγει σύνθετες επεμβάσεις οι οποίες θα ήταν πολύ δύσκολες με τις συμβατικές τεχνικές. Με τον ακριβή έλεγχο του χειρουργικού πεδίου ελαττώνονται οι επιπλοκές και βελτιστοποιείται το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα. Το ρομποτικό χειρουργικό σύστημα da Vinci έχει χρησιμοποιηθεί από χειρουργούς ποικίλων ιατρικών ειδικοτήτων, όπως γενικούς χειρουργούς, παιδοχειρουργούς, ουρολόγους, γυναικολόγους, χειρουργούς ενδοκρινολόγους, ογκολόγους και ωτορινολαρυγγολόγους. Ένα από τα σημαντικότερα πλεονεκτήματα των ρομποτικών εργαλείων είναι ότι μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε πολυάριθμους τύπους χειρουργικών επεμβάσεων, σε διάφορα σημεία του ανθρώπινου σώματος, ενώ είναι και απόλυτα ασφαλή στη χειρουργική καρδιάς. Εντούτοις, όλοι οι ασθενείς δεν είναι κατάλληλοι για να υποβληθούν σε ρομποτική επέμβαση. Για το λόγο αυτό απαιτείται καλός προεγχειρητικός έλεγχος, προκειμένου να προσδιοριστεί η καταλληλότητα της χειρουργικής τεχνικής. Στη γενική χειρουργική, πραγματοποιείται ρομποτικά η οισοφαγεκτομή, η αποκατάσταση διαφραγματοκήλης και γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, η καρδιομυοτομή για αχαλασία οισοφάγου, ΜΑΡΤΙΟΣ - ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2012 // 57

4 Από τη Λαπαροσκοπική στη Ρομποτική Χειρουργική - Η νέα εποχή πολυάριθμες, εφαρμογές της ρομποτικής τηλεχειρουργικής στην καρδιοχειρουργική, στη θωρακοχειρουργκή, στη γενική χειρουργική, στην ουρολογία, στη γυναικολογία και τη παιδοχειρουργική. Το ρομποτικό σύστημα da Vinci είναι πραγματικά ευεργετικό εργαλείο για τον ασθενή και τους χειρουργούς όταν αυτό χρησιμοποιείται από έμπειρη, εξειδικευμένη και κατάλληλα εκπαιδευμένη χειρουργική ομάδα. Η ομάδα του Δρ Κ. Κωνσταντινίδη, στην οποία συμμετέχουν οι Δρ. Μ. Γεωργίου, Δρ. Σ. Χειρίδης, Δρ. Π. Χρυσοχέρης, Δρ. Π. Χειρίδης και ο αναισθησιολόγος Δρ. Χ. Χαριτόπουλος, σηματοδότησε την έναρξη της Ρομποτικής Χειρουργικής στην Ελλάδα με το σύστημα da Vinci το Σεπτέμβριο του Η ίδια ομάδα είχε χρησιμοποιήσει ρομποτικά συστήματα στο χειρουργείο και νωρίτερα, από το έτος 2000 (Αίσωπος). Ο Δρ Κ. Κωνσταντινίδης με την ομάδα του (Σ. Χειρίδης, Π. Χρυσοχέρης, Μ. Γεωργίου). Μέχρι σήμερα, στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, έχουν πραγματοποιηθεί περισσότερες από 1500 ρομποτικές επεμβάσεις γενικής χειρουργικής, ουρολογίας, γυναικολογίας και παιδοχειρουργικής. u η ολική και υφολική γαστρεκτομή, η δεξιά ή αριστερή κολεκτομή, η σιγμοειδεκτομή, η χαμηλή πρόσθια κολεκτομή, η κοιλιοπερινεϊκή εκτομή, και η ορθοπηξία για πρόπτωση του ορθού. Επίσης, ηπατεκτομές, επεμβάσεις χοληφόρων, ολικές ή περιφερικές παγκρεατεκτομές και σπληνεκτομές. Πολλά πλεονεκτήματα παρουσιάζει Ο Δρ Κ. Κωνσταντινίδης έχει παρουσιάσει το έργο της κλινικής στη Ρομποτική Χειρουργική σε δεκάδες ομιλίες στην Ελλάδα και στο εξωτερικό. και η ρομποτική επινεφριδεκτομή. Ιδιαίτερη σημασία αποκτά, τον τελευταίο καιρό, η χρήση ρομποτικού συστήματος σε παχύσαρκους ασθενείς εφόσον οι ρομποτικοί βραχίονες μπορούν με την ίδια ευκολία να σηκώσουν οποιοδήποτε βάρος για όσο χρόνο χρειάζεται. Τελευταία συζητείται όλο και περισσότερο η αξία των ρομποτικών συστημάτων στη χειρουργική της νοσογόνου παχυσαρκίας, όπως είναι η κατά «Roux-en Y» γαστρική παράκαμψη (γαστρικό by-pass). Η ουρολογική ομάδα του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών έχει πραγματοποιήσει πολυάριθμες ριζικές προστατεκτομές για καρκίνο προστάτη, μερικές ή ολικές νεφρεκτομές, ριζικές κυστεκτομές με δημιουργία νεοκύστης και άλλες. Τέλος, η γυναικολογική ομάδα χρησιμοποιεί το da Vinci σε κύστεις ωοθηκών, αφαίρεση ινομυωμάτων, λεμφαδενικό καθαρισμό πυέλου και ολική ή υφολική υστερεκτομή με απόλυτη επιτυχία. Καθημερινά αυξάνονται οι, ήδη Τα ρομποτικά εργαλεία διαθέτουν 7 βαθμούς ελευθερίας και μιμούνται τον ανθρώπινο καρπό. 58 // ΜΑΡΤΙΟΣ - ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2012

5 Αφιέρωμα Πρωτοπορία της ομάδας του Δρ Κ. Μ. Κωνσταντινίδη στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών Κυριότεροι Σταθμοί : 25/09/2000 Ρομποτικά-υποβοηθούμενη Χολοκυστεκτομή με το σύστημα Aesop Πρώτη στην Ελλάδα 26/09/2006 Ρομποτική Χολοκυστεκτομή με το σύστημα da Vinci Standard Πρώτη στην Ελλάδα 28/09/2006 Ρομποτική αποκατάσταση Κοιλιοκήλης Πρώτη στην Ελλάδα 05/10/2006 Ρομποτική αποκατάσταση βουβωνοκήλης Πρώτη στην Ελλάδα 06/10/2006 Ρομποτική σκωληκοειδεκτομή Πρώτη στην Ελλάδα 12/10/2006 Ρομποτική αφαίρεση μάζας (τερατώματος) ελάσσονος επιπλοϊκού θυλάκου Πρώτη στην Ελλάδα 19/10/2006 Ρομποτική αφαίρεση κύστεως νεφρού Πρώτη στην Ελλάδα 02/11/2006 Ρομποτική εκτομή κύστεως ωοθήκης Πρώτη στην Ελλάδα 13/11/2006 Ρομποτική σαλπιγγο-ωοθηκεκτομή Πρώτη στην Ελλάδα 07/12/2006 Ρομποτική θολοπλαστική Nissen για διαφραγματοκήλη Πρώτη στην Ελλάδα 30/01/2007 Ρομποτική περιφερική παγκρεατεκτομή Πρώτη στην Ελλάδα 13/02/2007 Ρομποτική επινεφριδεκτομή Πρώτη στην Ελλάδα 01/03/2007 Ρομποτική υφολική υστερεκτομή μετά των εξαρτημάτων Πρώτη στην Ελλάδα 08/03/2007 Ρομποτική χαμηλή πρόσθια κολεκτομή (και ολική εκτομή μεσοορθού) για κακοήθεια Πρώτη στην Ελλάδα 26/06/2007 Ρομποτική νεφρεκτομή 12/07/2007 Ρομποτική υφολική γαστρεκτομή Πρώτη στην Ελλάδα 08/11/2007 Ρομποτική εκτομή μάζας γαστρικού τοιχώματος Πρώτη στην Ελλάδα 27/11/2007 Ρομποτική αφαίρεση κύστης ήπατος (συνδυασμένη επέμβαση με εκτομή μάζας γαστρικού τοιχώματος) Πρώτη στην Ελλάδα 08/01/2008 Ρομποτική καρδιομυοτομή κατά Heller για αχαλασία οισοφάγου Πρώτη στην Ελλάδα 29/01/2008 Ρομποτική λύση συστροφής στομάχου Πρώτη στην Ελλάδα 31/01/2008 Ρομποτική αποκατάσταση παραοισοφαγικής κήλης Πρώτη στην Ελλάδα 26/02/2008 Ρομποτική σιγμοειδεκτομή και ορθοπηξία για πρόπτωση ορθού Πρώτη στην Ελλάδα 03/04/2008 Ρομποτική αφαίρεση δακτυλίου στομάχου Πρώτη στην Ελλάδα 11/09/2008 Ρομποτική σύγκλειση κολοστομίας Πρώτη στην Ελλάδα 20/01/2009 Ρομποτική αφαίρεση γιγαντιαίου νευρινώματος πυέλου Πρώτη στην Ελλάδα 12/02/2009 Ρομποτική σπληνεκτομή για γιγαντιαία ψευδοκύστη Πρώτη στην Ελλάδα 19/02/2009 Ρομποτική sleeve γαστρεκτομή για νοσογόνο παχυσαρκία Πρώτη στην Ελλάδα 28/05/2009 Ρομποτική γαστρο-εντερο αναστόμωση λόγω δωδεκαδακτυλικής απόφραξης Πρώτη στην Ελλάδα 12/06/2009 Ρομποτική τοποθέτηση ρυθμιζόμενου δακτυλίου στομάχου Πρώτη στην Ελλάδα 11/09/2009 Ρομποτική περιφερική παγκρεατεκτομή και σπληνεκτομή Πρώτη στην Ελλάδα 17/09/2009 Ρομποτική δεξιά κολεκτομή Πρώτη στην Ελλάδα 10/12/2009 Ρομποτική αφαίρεση ευμεγέθους κύστεως σπληνός (με διατήρηση σπληνός) Πρώτη στην Ελλάδα 24/03/2010 Ρομποτική εκτεταμένη συμφυσιόλυση λύση εσωτερικής κήλης Πρώτη στην Ελλάδα 08/06/2010 Ρομποτική οισοφαγογαστρεκτομή Πρώτη στην Ελλάδα 16/11/2010 Ρομποτική εκτομή μάζας γλωσσο-επιγλωτιδικού βόθριου (TORS) Πρώτη στην Ελλάδα 23/11/2010 Ρομποτική Εγκαρσιεκτομή Πρώτη στην Ελλάδα 25/11/2010 Ρομποτική Νεφρεκτομή σε Παιδί 7 ετών με κακοήθη υπέρταση Πρώτη στην Ελλάδα 14/12/2010 Ρομποτική περιφερική παγκρεατεκτομή με διατήρηση σπληνός Πρώτη στην Ελλάδα 20/12/2010 Ρομποτική ολική γαστρεκτομή Πρώτη στην Ελλάδα 01/03/2011 Ρομποτική χολοκυστεκτομή μίας μικροτομής (SingleSite) Πρώτη διεθνώς 22/03/2011 Ρομποτική αφαίρεση ξένου σώματος από τον οπισθοπεριτοναικό χώρο Πρώτη διεθνώς 31/03/2011 Πλήρως ρομποτική σύγκλειση κολοστομίας ενδοκοιλιακή αναστομωση Πρώτη στην Ελλάδα 03/05/2011 Ρομποτική αποκατάσταση κιρσοκήλης από μία μικροτομή (SingleSite) Πρώτη διεθνώς 11/05/2011 Διοργάνωση του 6ου Παγκοσμίου Συνεδρίου Ρομποτικής Χειρουργικής στην Αθήνα (MIRA) 09/06/2011 Ρομποτική αποκατάσταση διαφραγματοκήλης - θολοπλαστική κατά Nissen από μία μικροτομή (SingleSite) συνδυασμένη με χολοκυστεκτομή Πρώτη διεθνώς 05/07/2011 Ρομποτική αποκατάσταση κήλης αριστερού διαφράγματος Πρώτη στην Ελλάδα 13/09/2011 Ρομποτική παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή Whipple Πρώτη στην Ελλάδα, Δεύτερη στην Ευρώπη 07/10/2011 Ρομποτική αποκατάσταση περικολοστομιακής κήλης Πρώτη στην Ελλάδα 11/10/2011 Πλήρως Ρομποτική παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή Whipple Πρώτη στην Ελλάδα, 03/11/2011 Ρομποτική μίας τομής χολοκυστεκτομή σε έγγυο 7 μηνών Πρώτη διεθνώς 10/11/2011 Ρομποτική Υφολική Υστερεκτομή από μία μικροτομή (SingleSite) συνδυασμένη με χολοκυστεκτομή Πρώτη διεθνώς 15/11/2011 Ρομποτική επέμβαση Hartmann Πρώτη στην Ελλάδα 31/01/2012 Ρομποτική πανκολεκτομή με ειλεοστομία Πρώτη διεθνώς ΜΑΡΤΙΟΣ - ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2012 // 59

6 Από τη Λαπαροσκοπική στη Ρομποτική Χειρουργική - Η νέα εποχή Ρομποτική Χολοκυστεκτομή Μίας Μικροτομής (SingleSite) Η αφαίρεση της χοληδόχου κύστεως (χολοκυστεκτομή) είναι, παραδοσιακά, η πρώτη επέμβαση της γενικής χειρουργικής με την οποία ξεκινά μία νέα προσέγγιση. Έτσι, το 1985 στη Γερμανία έχουμε την πρώτη χολοκυστεκτομή με λαπαροσκοπική τεχνική, δηλαδή χωρίς να γίνει μεγάλη τομή στο κοιλιακό τοίχωμα, με τη βοήθεια ειδικού ενδοσκοπίου (λαπαροσκοπίου), που έμπαινε στο εσωτερικό της κοιλιάς από μικρή τομή του 1 εκατοστόμετρο. Ομοίως, το 1997 πραγματοποιήθηκε η πρώτη ρομποτική χολοκυστεκτομή στο Βέλγιο χρησιμοποιώντας το σύστημα davinci της IntuitiveSurgical. Στην Ελλάδα, η πρώτη ρομποτικά-υποβοηθούμενη χολοκυστεκτομή πραγματοποιήθηκε το Σεπτέμβριο του 2000 με το ρομπότ Aesop, από την ομάδα του Δρ. Κ. Μ. Κωνσταντινίδη, στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών. H ίδια ομάδα πραγματοποίησε την πρώτη ρομποτική χολοκυστεκτομή με σύστημα davinci τον Σεπτέμβριο του 2006 και τις πρώτες παγκοσμίως ρομποτικές χολοκυστεκτομές μίας Μικροτομής (Single Site) ταυτόχρονα με δύο ακόμα κέντρα αναφοράς, ένα στην Ελβετία και ένα στην Ιταλία τον Φεβρουάριο του Μέχρι σήμερα έχουν πραγματοποιηθεί στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών περίπου 100 επεμβάσεις αυτού του είδους. Η χειρουργική επέμβαση μιας μικροτομής βρίσκεται στην πρώτη γραμμή των εξελίξεων της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής. Πέρα από την «εξαφάνιση» των χειρουργικών ουλών, 60 // ΜΑΡΤΙΟΣ - ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2012 μειώνει το μετεγχειρητικό πόνο και επιτρέπει την ταχύτερη ανάρρωση και έξοδο από το νοσοκομείο. Με την εξέλιξη της τεχνολογίας, το σχεδιασμό λεπτότερων εύκαμπτων εργαλείων, και την προσαρμογή του ρομποτικού συστήματος da Vinci SI HD σε μία ειδική πλατφόρμα, η χειρουργική μιας μικροτομής κερδίζει πλέον αποδοχή και δημοτικότητα. Η Ρομποτική Χολοκυστεκτομή μιας μικροτομής πραγματοποιείται αποκλειστικά, στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, με τη χρήση του ρομποτικού συστήματος da Vinci Si HD. Η επέμβαση διεξάγεται εξ ολοκλήρου μέσω μίας τομής μήκους 1,5 cm ενώ η μέση διάρκεια της είναι 40. Η ελαχιστοποίηση του τραύματος εξαφανίζει τις μετεγχειρητικές ενοχλήσεις για τον ασθενή και συντομεύει την ανάρρωση. Για τον ασθενή που επιθυμεί να ελαχιστοποιήσει τις ουλές, η Ρομποτική Χολοκυστεκτομή δια μιας μικροτομής αποτελεί την καλύτερη επιλογή. Η χειρουργική ομάδα του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών με πρωτοπορία στη λαπαροενδοσκοπική χειρουργική πραγματοποιεί λαπαροσκοπικές επεμβάσεις χολοκυστεκτομής από τις αρχές της δεκαετίας του 90, με αποτέλεσμα να έχει μεγάλη εμπειρία στην εν λόγω επέμβαση. Στην κλασική λαπαροσκόπηση για τη χολοκυστεκτομή απαιτούνται 4 τομές ώστε να εισαχθούν όλα τα απαραίτητα εργαλεία καθώς και η ειδική κάμερα, το λαπαροσκόπιο μέσα στην κοιλιά. Σήμερα, με τη Ρομποτική Χειρουργική Single Site το λαπαροσκόπιο και όλα τα εργαλεία μπαίνουν μέσω μίας μόνο μικροτομής στον ομφαλό. Η προετοιμασία του ασθενούς γενικά ακολουθεί τις ίδιες αρχές με αυτές της συμβατικής λαπαροσκόπησης. Προκειμένου να βελτιωθεί το αισθητικό αποτέλεσμα η χειρουργική τομή διενεργείται κάθετη στο εσωτερικό του ομφαλού, ή ημισεληνοειδής στο κάτω χείλος του. Τα εύκαμπτα ρομποτικά εργαλεία διασταυρώνονται και χιάζονται στο σημείο εισόδου ούτως ώστε οι κινήσεις του χειρουργού να είναι άνετες και φυσικές.

7 Αφιέρωμα Με την τεχνική single site εκτελείται μια μόνο τομή 1,5 cm κάτω από τον ομφαλό. Το ρομποτικό σύστημα επαυξάνει τη χειρουργική δεξιότητα του χειρουργού με τη μεγενθυμένη, ως και 15 φορές, εικόνα υψηλής ευκρίνειας (High Definition) και την αντίληψη του βάθους (3-D εικόνα). Το σωματικό βάρος του ασθενούς δεν επηρεάζει την εγχείρηση, αφού έχουν πραγματοποιηθεί επεμβάσεις μιας μικροτομής σε ασθενείς με δείκτη σωματικού βάρους (ΔΣΒ) που ξεπερνά τα 46kg/m2. Η επέμβαση είναι σχεδόν αναίμακτη και ο ασθενής μετεγχειρητικά μπορεί να φύγει από το νοσοκομείο σε λιγότερο από 24 ώρες. Εκτός από τη ρομποτική χολοκυστεκτομή μιας μικροτομής, στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, έχουν πραγματοποιηθεί με επιτυχία και άλλες ρομποτικές επεμβάσεις μιας μικροτομής όπως, η 1η παγκοσμίως αποκατάσταση διαφραγματοκήλης με θολοπλαστική του στομάχου κατά Nissen, η αποκατάσταση κιρσοκήλης, ενώ πολύ πρόσφατα πραγματοποιήθηκε και η 1η διεθνώς ρομποτική υφολική υστερεκτομή μιας μικροτομής. Το φάσμα των επεμβάσεων που είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί με τη ρομποτική μιας μικροτομής χειρουργική διευρύνεται συνεχώς με την εξέλιξη της τεχνολογίας και το σχεδιασμό νέων εργαλείων και πιθανώς στο κοντινό μέλλον να συμπεριλάβει όλο το φάσμα των επεμβάσεων που πραγματοποιείται σήμερα με τη ρομποτική χειρουργική πολλαπλών τομών. u Το τελικό αισθητικό αποτέλεσμα είναι άριστο. Παθήσεις Οισοφάγου 1. Ρομποτική θολοπλαστική για γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση Μία από τις πλέον συχνές παθήσεις του γαστρεντερικού συστήματος που αντιμετωπίζεται με χρήση Ρομποτικού Συστήματος λόγω των πλεονεκτημάτων του, είναι η ΓαστροΟισοφαγική Παλινδρόμηση (ΓΟΠ) & η διαφραγματοκήλη. Σημειωτέον, ότι στις Η.Π.Α. η δεύτερη σε συχνότητα επέμβαση μετά τη χολοκυστεκτομή είναι η αντιπαλινδρομική επέμβαση Nissen. Ο όρος οπισθοστερνικός καύσος («καούρα») συχνά χρησιμοποιείται για να περιγράψει μία ποικιλία από συμπτώματα, που μπορεί να οφείλονται σε Διαφραγματοκήλη ή Παλινδρόμηση. Στη ΓαστροΟισοφαγική Παλινδρόμηση (ΓΟΠ) τα υγρά του στομάχου παλινδρομούν, δηλαδή επιστρέφουν πίσω στον οισοφάγο από το στομάχι. Στο κάτω όριο του οισοφάγου βρίσκεται ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας (ΚΟΣ). Ο σφιγκτήρας δρα σα βαλβίδα, που επιτρέπει τη δίοδο του φαγητού στο στομάχι. Κανονικά ο σφιγκτήρας κλείνει αμέσως μετά την κατάποση για να εμποδίσει την παλινδρόμηση στομαχικών υγρών τα οποία είναι πολύ όξινα. Η ΓΟΠ συμβαίνει όταν ο σφιγκτήρας δεν λειτουργεί κανονικά και επιτρέπει στα γαστρικά όξινα υγρά να γυρίσουν πίσω και να «κάψουν» τον κατώτερο οισοφάγο. Το συχνότερο σύμπτωμα είναι κάψιμο πίσω από το στέρνο. Επίσης πολύ συχνή είναι μία πικρή γεύση ή υγρό στο λαιμό. Η χρόνια εισρόφηση μπορεί να προκαλέσει άσθμα ή σοβαρή πνευμονία. Σε μεγάλο ποσοστό ατόμων (40%) που παρουσιάζουν άσθμα σαν ενήλικες η αιτία είναι η ΓΟΠ. Η χειρότερη επιπλοκή της ΓΟΠ είναι η ανάπτυξη οισοφάγου Barrett (προκαρκινική κατάσταση) ή ακόμα και αδενοκαρκινώματος. Αυτό προλαμβάνεται εάν σταματήσει χειρουργικά η παλινδρόμηση. Η Ρομποτική Χειρουργική σημειώνει επιτυχημένη εφαρμογή και σε αυτή την περίπτωση. ΜΑΡΤΙΟΣ - ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2012 // 61

8 Από τη Λαπαροσκοπική στη Ρομποτική Χειρουργική - Η νέα εποχή Διάταξη της αίθουσας χειρουργείου κατά την ρομποτική θολοπλαστική. Πριν ληφθεί η απόφαση για επέμβαση, ο ιατρός συστήνει συντηρητικά μέτρα αντιμετώπισης του προβλήματος. Αρχικά, μπορεί να βοηθήσει η αλλαγή δίαιτας, η απώλεια βάρους, η μείωση του καπνίσματος και της κατανάλωσης αλκοόλ, η αλλαγή του τρόπου ζωής και του ύπνου. Αν, παρά τα απλά αυτά μέτρα, τα συμπτώματα επιμένουν, τότε χρειάζεται φαρμακευτική αγωγή. Η εξουδετέρωση των οξέων με αντιόξινα και η μείωση της παραγωγής οξέων από το στομάχι μπορεί να ανακουφίσουν προσωρινά από τα συμπτώματα. Δυστυχώς όμως, η μακροχρόνια χρήση φαρμάκων σχετίζεται με προβλήματα. Η επέμβαση είναι πολύ αποτελεσματική στη θεραπεία της ΓΟΠ καθώς τα φάρμακα είναι συχνά αναποτελεσματικά. Μέχρι πρότινος, η επέμβαση απαιτούσε μεγάλη τομή στην κοιλιά που προκαλούσε μετεγχειρητικό πόνο, ενώ η ανάρρωση κρατούσε έξι εβδομάδες ή περισσότερο. Σήμερα (ακριβέστερα, από το 2000), η ρομποτική τεχνική έχει αλλάξει τα δεδομένα. Πριν από την επέμβαση Ρομποτικής Θολοπλαστικής πραγματοποιείται προσεκτική και πλήρης μελέτη του οισοφάγου με μανομετρία, ph-μετρία και γαστροσκόπηση. Η ρομποτική αντι-παλινδρομική επέμβαση, αποτελεί την ενίσχυση της βαλβίδας του σφιγκτήρα μεταξύ του οισοφάγου και του στομάχου περιτυλίγοντας το υψηλότερο σημείο του στομάχου γύρω από το κατώτερο του οισοφάγου. Επίσης ανατάσσεται και διορθώνεται η διαφραγματοκήλη. Όπως και στη λαπαροσκόπηση, έτσι και στη ρομποτική γίνονται 4-5 μικρές τομές (5 χιλιοστών) στο δέρμα, χωρίς να γίνει διατομή των μυών του κοιλιακού τοιχώματος Το λαπαροσκόπιο, το οποίο συνδέεται με διπλή κάμερα υψηλής ευκρίνειας (3D, HD), μπαίνει στην κοιλιά, δίνοντας στον χειρουργό μία μεγενθυσμένη, στερεοσκοπική εικόνα των εσωτερικών οργάνων στην ειδική ρομποτική κονσόλα. Μελέτες έχουν δείξει ότι οι ασθενείς απαλλάσσονται από τα συμπτώματα ή έχουν σαφή βελτίωση αμέσως μετά την επέμβαση. Οι διεγχειρητικές επιπλοκές είναι μηδενικές σε έμπειρους χειρουργούς. Τα μεγάλα πλεονεκτήματα της ρομποτικής είναι ότι έχει μειωμένο μετεγχειρητικό πόνο, μικρότερη νοσηλεία, γρήγορη επιστροφή στην δουλειά και βελτιωμένο αισθητικό αποτέλεσμα. Ποσοστό άνω του 97% των ασθενών είναι πλήρως ικανοποιημένο και είναι αυτοί οι ασθενείς που συχνά συστήνουν την επέμβαση σε άλλους πάσχοντες. Οι ασθενείς παύουν να χρησιμοποιούν φάρμακα και να έχουν άλλο τρόπο ζωής. Ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο σταδιακά σιτιζόμενος από το βράδυ της ιδίας ημέρας με υγρά και αργότερα με στερεά τροφή. Η μέχρι τώρα μεγάλη εμπειρία της ομάδας του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών, συμβαδίζει με τη διεθνή εμπειρία και βρίσκει ενθουσιώδεις υποστηρικτές της Ρομποτικής Χειρουργικής για τη χειρουργική 2. Ρομποτική Καρδιομυοτομή για Αχαλασία Οισοφάγου Η αχαλασία οισοφάγου χαρακτηρίζεται από απουσία περισταλτικών κινήσεων στο κατώτερο τμήμα του οισοφάγου και από «ατελή» χαλάρωση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, μετά από αποκατάσταση της ΓΟΠ και την επιδιόρθωση της διαφραγματοκήλης. Ήδη, από το 1992 έως σήμερα, εκατοντάδες ασθενείς έχουν υποβληθεί στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών με απόλυτη επιτυχία σε λαπαροσκοπική αποκατάσταση και από το 2006 σε ρομποτική αποκατάσταση διαφραγματοκήλης και ΓΟΠ. Το 2011 η ομάδα Ρομποτικής Χειρουργικής του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών πραγματοποίησε την πρώτη παγκοσμίως Ρομποτική Θολοπλαστική Mιας Μικροτομής (singlesite) σε συνδυασμό με χολοκυστεκτομή. u κατάποση. Πρόκειται για σπάνια νόσο, η συχνότητα της οποίας στην Ευρώπη και στις ΗΠΑ ανέρχεται σε 1/100000/ έτος. Απαντάται εξίσου στα δύο φύλα και συχνότερα στους ενήλικες (25-60 ετών). H χρήση ρομποτικού συστήματος στην αχαλασία οισοφάγου από νωρίς έδειξε όχι μόνο ότι έχει αποτελέσματα συγκρίσιμα με αυτά των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων, δηλαδή με λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο και μικρότερο χρόνο ανάρρωσης, αλλά ότι μπορεί να εξαλείψει τις πιθανότητες επιπλοκών. Πολλές δεκάδες λαπαροσκοπικών μυοτομών κατά Heller για αχαλασία οισοφάγου έχουν γίνει τα τελευταία 20 χρόνια από τη χειρουργική ομάδα του Κ. Κωνσταντινίδη, ενώ από το 2007 οι επεμβάσεις αυτές διεξάγονται ρομποτικά με άριστα αποτελέσματα. u 62 // ΜΑΡΤΙΟΣ - ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2012

9 Αφιέρωμα Ρομποτική Γαστρεκτομή Η ελάχιστα τραυματική χειρουργική προτείνεται σήμερα από διεθνώς αναγνωρισμένες χειρουργικές ομάδες ως μέσο για τη βελτίωση των μετεγχειρητικών αποτελεσμάτων σε ασθενείς που υποβάλλονται σε γαστρεκτομή για καρκίνο του στομάχου, ιδίως όταν η νόσος βρίσκεται σε πρώιμο στάδιο. Δυστυχώς, οι συμβατικές λαπαροσκοπικές τεχνικές δεν χαίρουν ευρείας αποδοχής λόγω των τεχνικών δυσκολιών που προκύπτουν, ιδίως από μη-έμπειρες ομάδες και ιδιαίτερα κατά τον λεμφαδενικό καθαρισμό. Ο λεμφαδενικός καθαρισμός έχει αποδειχθεί ότι είναι εφικτός ενδοσκοπικά. Εντούτοις, ακόμα και όταν πραγματοποιείται από έμπειρους χειρουργούς, παραμένει μία τεχνικά δύσκολη επέμβαση, που σχετίζεται με αυξημένα ποσοστά διεγχειρητικών προβλημάτων, όπως π.χ. αιμορραγία, ιδίως κατά την παρασκευή γύρω από τα μεγάλα αγγεία (ηπατική, κοιλιακή και σπληνικές αρτηρίες). Καθώς υπάρχει συνεχώς αυξανόμενη βιβλιογραφία που υποστηρίζει ότι η εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή μπορεί να εφαρμοσθεί με χαμηλή νοσηρότητα, ογκολογικά κέντρα διεθνούς φήμης προτείνουν το ρομποτικό σύστημα da Vinci ως μέσο διευκόλυνσης της ενδοσκοπικής προσέγγισης της γαστρεκτομής και του λεμφαδενικού καθαρισμού για καρκίνο. Χαρακτηριστικά, η ομάδα του W.J.Hyung δημοσίευσε πρόσφατα (Μάιος 2011) συγκριτική μελέτη που περιλάμβανε 827 ασθενείς και έκανε σύγκριση μεταξύ ρομποτικής και λαπαροσκοπικής γαστρεκτομής για πρώιμο γαστρικό καρκίνο. Τα αποτελέσματα δείχνουν καλύτερα βραχυπρόθεσμα μετεγχειρητικά αποτελέσματα με τη ρομποτική τεχνική και συγκρίσιμη ογκολογική ριζικότητα. Παρόμοιες εργασίες έχουν παρουσιαστεί και από την ομάδα του Pigazzi από τις ΗΠΑ, Lee από την Κορέα, Morel από την Ελβετία και D Annibale από την Ιταλία. Η επιστημονική ομάδα του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών εφαρμόζει τις τεχνικές αυτές ρομποτικά από την αρχή του προγράμματος Ρομποτικής Χειρουργικής (2006), βασισμένη στην εμπειρία της πάνω στη λαπαροσκοπική γαστρεκτομή που ξεκινά από τις αρχές της δεκαετίας του 90. Έως σήμερα η εμπειρία της ομάδας δείχνει ότι το ρομποτικό σύστημα διευκολύνει σημαντικά την αναγνώριση της ΠΙΝΑΚΑΣ: Κακοήθεια Στομάχου (Στοιχεία από μελέτες) 20,000 νέες περιπτώσεις / έτος 1/3 από τα ποσοστά προ 35ετίας Η εκρίζωση ελικοβακτηριδίου (H.Pylori) παίζει ρόλο στην μείωση αυτή 10 νέες περιπτώσεις / 100,000 πληθυσμού στην Αμερική 35/100,000 στην ανατολική και κεντρική Ευρώπη Στην Ιαπωνία ανιχνεύονται 30% των περιπτώσεων πρώιμου γαστρικού Ca (που έχει γενικά καλύτερη πρόγνωση) Kαρκίνος Στομάχου ανατομίας, την κινητοποίηση και παρασκευή του στομάχου, τον εντοπισμό και καθαρισμό των λεμφαδένων και την αποφυγή επιπλοκών κατά την επέμβαση. Γαστρεκτομές για καλοήθεις και κακοήθεις μάζες του στομάχου πραγματοποιούνται, καθημερινά, στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών. Μία καλοήθης βλάβη του γαστρικού τοιχώματος μπορεί να αφαιρεθεί με σφηνοειδή εκτομή, δηλαδή χωρίς να αφαιρεθεί τμήμα του στομάχου: διανοίγεται το γαστρικό τοίχωμα, αφαιρείται η μάζα σε υγιή όρια και ξαναράβεται το τοίχωμα με τη βοήθεια του ρομποτικού συστήματος. Για μάζες που βρίσκονται στην περιφέρεια του στομάχου πραγματοποιείται περιφερική γαστρεκτομή, ενώ για πιο κεντρικές μάζες γίνεται υφολική ή ολική γαστρεκτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό. u Ρομποτικές Επεμβάσεις Νοσογόνου Παχυσαρκίας Μεταβολική Χειρουργική Η βαριατρική χειρουργική προσφέρει μόνιμη και σταθερή λύση στο πρόβλημα της νοσογόνου παχυσαρκίας, βοηθώντας εκατομμύρια ασθενείς ανά τον κόσμο με παράταση του μέσου όρου ζωής, διόρθωση των συνοδών παθήσεων όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση και η στεφανιαία νόσος αλλά και με βελτίωση της ποιότητας ζωής και κοινωνική επανένταξη του παχύσαρκου ασθενούς. Η βαριατρική χειρουργική, με συγκεκριμένα διεθνή κριτήρια, βρίσκει σήμερα εφαρμογή ως θεραπευτική αντιμετώπιση στοχευμένα κατά του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2! Η θεαματική αυτή εξέλιξη ανακοινώθηκε και επίσημα από τη Διεθνή Ομοσπονδία Διαβήτη (International Diabetes Federation I.D.F.) στις 28 Μαρτίου 2011 στη Νέα Υόρκη, κατά τη διάρκεια των εργασιών του 2ου Παγκοσμίου Συνεδρίου Επεμβατικών Θεραπειών για το Διαβήτη Τύπου 2. Την ανακοίνωση προσυπογράφουν ομόφωνα κορυφαίοι επιστήμονες μέλη της ειδικής επιτροπής εμπειρογνωμόνων της I.D.F., οι οποίοι επεξεργάζονται νέες, αναθεωρημένες κατευθυντήριες οδηγίες για τη χρήση της μεθόδου σε άτομα με διαβήτη τύπου 2. Η παθογένεια της παχυσαρκίας είναι αρκετά ΜΑΡΤΙΟΣ - ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2012 // 63

10 Από τη Λαπαροσκοπική στη Ρομποτική Χειρουργική - Η νέα εποχή πολύπλοκη. Σπουδαιότερος προδιαθεσιακός παράγοντας θεωρείται η κληρονομικότητα (20-30%). Όταν ο ένας εκ των δύο γονέων είναι παχύσαρκος, η θεωρητική πιθανότητα παχυσαρκίας είναι 40%, ενώ στην περίπτωση που και οι δύο γονείς είναι παχύσαρκοι, η πιθανότητα διπλασιάζεται (80%)! Αν και ένας μικρός αριθμός ατόμων φαίνεται να είναι γενετικώς προστατευόμενος από την παχυσαρκία, η μεγάλη πλειοψηφία των ανθρώπων είναι ευάλωτοι. Επίσης, ο «καλοπροαίρετος» υπερσιτισμός στην παιδική ηλικία επηρεάζει αρνητικά το μεταβολικό ρυθμό, αυξάνει τον αριθμό των λιποκυττάρων και προδιαθέτει στην εμφάνιση παχυσαρκίας στην ενήλικη ζωή. Σημαντική είναι, επίσης, η επίδραση διαφόρων κοινωνικών, μορφωτικών, οικονομικών και ψυχολογικών παραγόντων. Η έλλειψη ενημέρωσης, η καθιστική ζωή και η ανθυγιεινή διατροφή μπορεί να οδηγήσουν εύκολα στην παχυσαρκία, ενώ επιπρόσθετα, ορισμένοι ψυχογενείς παράγοντες, το άγχος και το στρες ευνοούν την παχυσαρκία (ψυχογενής θεωρία). Σε σπάνιες περιπτώσεις η παχυσαρκία μπορεί να οφείλεται σε μερικές κληρονομικές παθήσεις του μεταβολισμού (π.χ. σύνδρομο Prader Willi, σύνδρομο Cohen κ.λπ.). Ουσιαστικά, το φαινόμενο της παχυσαρκίας στο μεγαλύτερο ποσοστό του οφείλεται στα χαρακτηριστικά της εποχής μας, όπως η αφθονία τροφίμων με υψηλή περιεκτικότητα σε ζάχαρη, λίπος και θερμίδες, καθώς και η καθιστική εργασία και η έλλειψη φυσικής δραστηριότητας. ΡΟΜΠΟΤΙΚΟ ΓΑΣΤΡΙΚΟ BYPASS Kατά την επέμβαση αυτή, δημιουργείται ένας μικρός θύλακας, στο άνω μέρος του στομάχου, και γίνεται μία μικρή παράκαμψη του εντέρου, με σκοπό τη μείωση του μήκους του λεπτού εντέρου στα 5 μέτρα. Ο μέσος εγχειρητικός χρόνος κυμαίνεται από 2 έως 4 ώρες και ο μέσος χρόνος νοσηλείας είναι 4-5 ημέρες. Η μέθοδος αυτή οδηγεί σε απώλεια του 65-85% του υπερβάλλοντος 64 // ΜΑΡΤΙΟΣ - ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2012 βάρους και βελτίωση ή πλήρη υποχώρηση των συνοδών παθήσεων, όπως της υπέρτασης, του διαβήτη τύπου ΙΙ και του συνδρόμου άπνοιας στον ύπνο. ΡΟΜΠΟΤΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΚΤΟΜΗ SLEEVE Το sleeve gastrectomy (ελληνικά θα μπορούσε να μεταφραστεί ως γαστρικό «μανίκι» ή σωλήνας) περιλαμβάνει την αφαίρεση του μεγαλύτερου τμήματος του στομάχου αφήνοντας μόνο ένα στενό σωλήνα, κατά μήκος του ελάσσονος τόξου του στομάχου. Επομένως, ελαττώνεται η χωρητικότητα του στομάχου κατά 75% και οι τροφές ακολουθούν τη φυσιολογική τους πορεία. Η διάρκεια της επέμβασης είναι 1-2 ώρες και ο ασθενής φεύγει από το νοσοκομείο σε 2 με 4 ημέρες. Ρομποτική Γαστρεκτομή Sleeve Σήμερα, χρησιμοποιείται κυρίως στην υπερνοσογόνο παχυσαρκία (ΔMΣ >60), ως προετοιμασία της ριζικότερης επέμβασης της χολοπαγκρεατικής εκτροπής, που ακολουθεί έπειτα από έναν ή ενάμιση χρόνο. Χρησιμοποιείται και ως μονή επέμβαση εφόσον προσφέρει θετικά αποτελέσματα στον ασθενή. Η ρομποτική τεχνική βοηθά στην εξασφάλιση της γραμμής συρραφής, η οποία ενισχύεται με συνεχή ρομποτική ραφή. ΡΟΜΠΟΤΙΚΟΣ ΡΥΘΜΙΖΟΜΕΝΟΣ ΔΑΚΤΥΛΙΟΣ (Lap - Band) Πρόκειται για την πλέον διαδεδομένη μέθοδο. Ένας ρυθμιζόμενος δακτύλιος από σιλικονούχο υλικό τοποθετείται κυκλοτερώς γύρω από το άνω τμήμα του στομάχου χωρίζοντάς το, έτσι, σε δύο μέρη. Ο μικρός σάκος στο άνω μέρος του στομάχου μπορεί να χωρέσει μόνο μία μικρή ποσότητα τροφής, μειώνοντας έτσι την καταναλισκόμενη ποσότητα και τις προσλαμβανόμενες θερμίδες. Ρομποτικός Ρυθμιζόμενος Δακτύλιος (Lap - Band) Η διάμετρος αυτού του δακτυλίου καθορίζει το ρυθμό με τον οποίο η τροφή εγκαταλείπει το νέο στομαχικό θύλακο και ρυθμίζεται από μια ειδική υποδόρια βαλβίδα. Ο δακτύλιος που χρησιμοποιείται από την ομάδα του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών είναι ο μόνος εγκεκριμένος από τον Αμερικανικό Οργανισμό Φαρμάκων και Υλικών (FDA), ενώ η ομάδα έχει λάβει και την ειδική πιστοποίηση για την λαπαροσκοπική τοποθέτησή του, ήδη από το Ο δακτύλιος έχει συγκεκριμένα πλεονεκτήματα: 1. Είναι η λιγότερο τραυματική μέθοδος, εφόσον πραγματοποιείται ρομποτικά, καθώς κατά την τοποθέτηση του δακτυλίου δεν απαιτούνται κοψίματα, συρραφές ή άλλες επεμβάσεις. 2. Μπορεί να αποφασισθεί με ακρίβεια το μέγεθος που θα έχει το μικρό μέρος του στομάχου καθώς και η διάμετρος του ανοίγματος μεταξύ των δύο μερών του. 3. Δεν απαιτείται επιπλέον επέμβαση για να ρυθμιστεί η διάμετρος του ανοίγματος. 4. Δεν προκαλεί μη αναστρέψιμες βλάβες. Το σύστημα Lap-Band μπορεί να αφαιρεθεί χωρίς προβλήματα, παρόλο που, βέβαια, δεν είναι αυτός ο σκοπός της τοποθέτησής του. 5. Ο μέσος εγχειρητικός χρόνος κυμαίνεται από 30 έως 90 λεπτά και ο ασθενής επιστρέφει συνήθως στο σπίτι του σε ένα 24ωρο μετά τη ρομποτική επέμβαση. 6. Το 60%-80% του επιπλέον βάρους χάνεται σε μήνες. 7. Μετά την επέμβαση επιτυγχάνεται σε πολύ μεγάλο ποσοστό, αναστροφή των προβλημάτων υγείας που είχαν προκληθεί από την παχυσαρκία. u Η ρομποτική χειρουργική προσφέρει σαφές πλεονέκτημα στις σπάνιες περιπτώσεις επανατοποθέτησης - επιδιόρθωσης γαστρικού δακτυλίου.

11 Αφιέρωμα Ρομποτική Παγκρεατεκτομή H χειρουργική του παγκρέατος και μάλιστα με διατήρηση σπληνός, αποτελεί δύσκολο πεδίο. Η δυσκολία διπλασιάζεται όταν προσεγγίζει κανείς την κεφαλή του παγκρέατος σε μια παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή (επέμβαση Whipple για καρκίνο κεφαλής παγκρέατος). Η ασφάλεια και η σταθερότητα που προσφέρει το ρομποτικό σύστημα Si HD είναι, στην περίπτωση αυτή, πιο χρήσιμα από ποτέ. Η μεγάλη ευχέρεια κινήσεων των ρομποτικών βραχιόνων δίνει τη δυνατότητα να πραγματοποιηθεί η επέμβαση εξ ολοκλήρου ενδοσκοπικά, γεγονός που αποκτά ιδιαίτερη σημασία κατά τη φάση των αναστομώσεων (δηλαδή της επανένωσης του εντέρου μετά την αφαίρεση του όγκου και των οργάνων που προσβάλλει). Σημαντική διεθνής ιατρική επιτυχία σημειώθηκε από την ομάδα του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών, με επικεφαλής τον Δρ. Κ. Μ. Κωνσταντινίδη και τους συνεργάτες του (χειρουργοί: Σ. K. Χειρίδη, Π. Σ. Χρυσοχέρη και Μ. Κ. Γεωργίου), όταν πραγματοποίησαν, με ρομποτική τεχνολογία, επέμβαση Whipple (ή αλλιώς παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή), με απόλυτη επιτυχία σε δύο ασθενείς ηλικίας 58 και 84 ετών με όγκο παγκρέατος που προκαλούσε ίκτερο. Αρχικά και στους δύο ασθενείς Χοληδόχος κύστη διενεργήθηκε, ενδοσκοπικά, λύση του αποφρακτικού ίκτερου. Στη συνέχεια, η χειρουργική ομάδα, πραγματοποίησε εξειδικευμένο προεγχειρητικό έλεγχο κατά τον οποίο μελετήθηκε λεπτομερώς η ακριβής θέση του όγκου (και στις δύο περιπτώσεις βρισκόταν στην κεφαλή του παγκρέατος) και η αγγείωση της περιοχής. Κατά τον έλεγχο αυτό, αποτυπώθηκε η ανατομία όλης της περιοχής, σε τρισδιάστατο μοντέλο, στον υπολογιστή της κλινικής. Εκεί, η επέμβαση σχεδιάστηκε βήμα προς βήμα, με τη βοήθεια ηλεκτρονικών υπολογιστών (preoperative rehearsal). Με ειδική επεξεργασία η απαραίτητη πληροφορία μεταφέρθηκε στο Ρομποτικό Σύστημα davinci Si HD προκειμένου να χρησιμοποιηθεί ως «πλοηγός» την ημέρα της επέμβασης (Augmented Reality Aided Robotic Surgery)». Οι συγκεκριμένοι ασθενείς, με τα έως τώρα δεδομένα της κλασικής χειρουργικής, θα μπορούσαν να θεωρηθούν ακατάλληλοι για χειρουργείο, κυρίως λόγω της γενικής κατάστασης Χοληδόχος πόρος Οι επεμβάσεις παγκρέατος αποτελούν πρόκληση ακόμα για τους έμπειρους χειρουργούς. στη μία περίπτωση και της ηλικίας τους στην άλλη. Η μάζα στην κεφαλή του παγκρέατος πίεζε τις φυσιολογικές οδούς ροής της χολής προκαλώντας ίκτερο, ενώ σιγά-σιγά θα επεκτεινόταν στο δωδεκαδάκτυλο προκαλώντας απόφραξη και αδυναμία σίτισης. Στις περιπτώσεις αυτών των δύο ασθενών οι αναστομώσεις διενεργήθηκαν εντός της κοιλίας, αποφεύγοντας τις μεγάλες τομές. Το τελικό αποτέλεσμα ήταν 5 τομές των 5 χιλιοστών και μία των 3 εκατοστών. Και οι δύο ασθενείς έλαβαν εξιτήριο εντός εβδομάδος χωρίς προβλήματα. Ανατομία περιοχής παγκρέατος. Δωδεκαδάκτυλο Όγκος Η ρομποτική χειρουργική παγκρέατος αποτελεί σημαντικό θέμα συζήτησης σε όλα τα διεθνή χειρουργικά συνέδρια και θεωρείται ιδανική τεχνική εφόσον γίνεται από χειρουργικές ομάδες με την ανάλογη εκπαίδευση και εμπειρία. u ΜΑΡΤΙΟΣ - ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2012 // 65

12 Από τη Λαπαροσκοπική στη Ρομποτική Χειρουργική - Η νέα εποχή Ρομποτική Σπληνεκτομή Για αρκετά αιματολογικά νοσήματα, ανθεκτικά στη συντηρητική θεραπεία, η ανοιχτή σπληνεκτομή ήταν μέχρι πρόσφατα η επέμβαση επιλογής. Μετά το 1991, η λαπαροσκοπική σπληνεκτομή είναι η πλέον κατάλληλη επέμβαση στην αντιμετώπιση αιματολογικών παθήσεων. Την ήδη καθιερωμένη λαπαροσκοπική τεχνική, επιδιώκει πλέον να διαδεχθεί η νέα τεχνολογία της Ρομποτικής Χειρουργικής. Η ρομποτική σπληνεκτομή αποτελεί καθημερινή πράξη στο Ιατρικό Κέντρο που έχει μία από τις μεγαλύτερες εμπειρίες διεθνώς, τόσο σε ενήλικες, όσο και σε παιδιά. Η ελάχιστα τραυματική σπληνεκτομή (λαπαροσκοπική ή ρομποτική) ενδείκνυται στις παρακάτω περιπτώσεις: αιματολογικά νοσήματα όπως: ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα, θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα, μυελοειδής μεταπλασία, κληρονομική σφαιροκυττάρωση, δρεπανοκυτταρική αναιμία, μεσογειακή αναιμία, αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, τραύμα, νεοπλάσματα σπληνός, κύστεις, ψευδοκύστεις, λέμφωμα, δευτεροπαθή υπερσπληνισμό, σπληνικά αποστήματα. Προεγχειρητικά απαιτείται σωστός έλεγχος. Δύο εβδομάδες πριν το χειρουργείο χορηγείται πολυδύναμο εμβόλιο κατά του πνευμονιόκοκκου και κατά του αιμόφιλου της ινφλουέντζας. Με απεικονιστικές μεθόδους (με υπερηχογράφημα, με αξονική ή μαγνητική τομογραφία) προσδιορίζεται η ανατομία της περιοχής. Χάρη στην τεχνολογία TILEPRO του συστήματος davinci, οι εικόνες της ψηφιακής αγγειογραφίας μπορούν να εμφανίζονται μέσα στο Στομάχι Θέσεις των ρομποτικών εργαλείων κατά τη σπληνεκτομή. Σπλήνας Αιμάτωση Σπλήνας ρομποτικό σύστημα για καλύτερο προσανατολισμό του χειρουργού στην ανατομία της περιοχής (navigation). Κατά τη ρομποτική σπληνεκτομή αφαιρείται ο σπλήνας και ελέγχεται λεπτομερώς η περιτοναϊκή κοιλότητα και τα ενδοκοιλιακά όργανα. Τα κυριότερα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι ότι η επέμβαση είναι αναίμακτη, ελαχιστοποιούνται οι μετεγχειρητικοί πόνοι, περιορίζεται σημαντικά η διάρκεια παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο, περιορίζεται η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών και έχει καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα. u Ρομποτική Koλεκτομή Το παχύ έντερο ή κόλον, αποτελεί το κατώτερο τμήμα του πεπτικού σωλήνα. Είναι υπεύθυνο για την απορρόφηση του νερού και τη μετατροπή των υπολειμμάτων των άπεμπτων τροφών σε κόπρανα. Το κόλον ξεκινά από τη δεξιά πλευρά της κοιλίας και καταλήγει αριστερά στο ορθό, όπου αποθηκεύονται, παροδικά, τα κόπρανα, πριν την αποβολή τους από το σώμα, μέσω του πρωκτού. Ορισμένα νοσήματα του παχέος εντέρου ενδέχεται να μην προκαλούν κανένα σύμπτωμα και να διαγνωσθούν τυχαία. Ωστόσο, εάν ένας ασθενής παρουσιάζει οποιοδήποτε από τα παρακάτω συμπτώματα, πρέπει να επισκέπτεται γιατρό, προκειμένου να αντιμετωπιστεί εγκαίρως κάποιο ενδεχόμενο πρόβλημα. Τέτοια συμπτώματα είναι: οι έντονες κράμπες ή φουσκώματα χαμηλά στην κοιλιά, η επίμονη δυσκοιλιότητα, η έντονη διάρροια, ο πόνος και η ευαισθησία στο κατώτερο τμήμα της κοιλιάς, συνοδευόμενα από ρίγος, πυρετό ή έμετους και έντονη δυσκοιλιότητα, βλεννοαιματηρές κενώσεις και/ή αιμορραγία. Κάθε απώλεια αίματος από το κατώτερο πεπτικό σύστημα χρειάζεται διερεύνηση. 66 // ΜΑΡΤΙΟΣ - ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2012

13 Αφιέρωμα Τα εκκολπώματα αποτελούν παθολογικές διατάσεις του αυλού του παχέος εντέρου και συνήθως δεν προκαλούν συμπτώματα. Σε κάποιες περιπτώσεις όμως μπορούν να προκαλέσουν σοβαρή ενδοκοιλιακή φλεγμονή, που είναι είτε εντοπισμένη, είτε διάχυτη σε όλη την κοιλιά (περιτονίτιδα). Μετά από 1-2 επεισόδια εκκολπωματίτιδας, θα πρέπει να προγραμματίζεται αφαίρεση του πάσχοντος τμήματος του παχέος εντέρου που συνήθως αφορά στο σιγμοειδές. ΠΙΝΑΚΑΣ: Εκκολπωματίτιδα. (Στοιχεία μελετών) 95% αφορά στο σιγμοειδές 50% του πληθυσμού στον Δυτικό κόσμο 10% μέχρι τα 40 έτη 65% μέχρι τα 80 80% παραμένουν ασυμπτωματικά 10-20% εκκολπωματίτιδα ή αιμορραγία 75% των επιπλοκών αναπτύσσονται σε άτομα που δεν είχαν ποτέ ενοχλήσεις από το πεπτικό >70% αντιμετωπίζονται συντηρητικά στο πρώτο επεισόδιο με επιτυχία 30% έχουν πιθανότητα να κάνουν και δεύτερο επεισόδιο 25% των νοσηλευομένων με εκκολπωματίτιδα χρειάζονται επέμβαση Η ρομποτική σιγμοειδεκτομή, για αντιμετώπιση επεισοδίων εκκολπωματίτιδας αποτελεί την πλέον εξελιγμένη προσέγγιση. Κολεκτομή είναι η χειρουργική αφαίρεση τμήματος ή και όλου του παχέος εντέρου. Η ρομποτική χειρουργική έφερε επανάσταση στην πολύ χαμηλή κολεκτομή (χαμηλή πρόσθια κολεκτομή) με αποτελέσματα που ανταγωνίζονται τις λαπαροσκοπικές τεχνικές σε ότι αφορά τη ριζικότητα της εξαίρεσης του όγκου. Στην ολική κολεκτομή αφαιρείται ολόκληρο το παχύ έντερο και γίνεται ειλεοπρωκτική αναστόμωση, ενώνεται δηλαδή το λεπτό έντερο με τον πρωκτό (Pouch). Σε κάποιες, σπάνιες πλέον, περιπτώσεις γίνεται μόνιμη ειλεοστομία (παρά φύση έδρα). Στη μερική (τμηματική) κολεκτομή αφαιρείται μόνο το τμήμα του εντέρου όπου εντοπίζεται το πρόβλημα. Ανάλογα με το τμήμα του εντέρου που αφαιρείται, διακρίνονται η τμηματική, η αριστερή, η δεξιά κολεκτομή και η σιγμοειδεκτομή. Οι κλασικές «ανοικτές» κολεκτομές είναι ιδιαίτερα τραυματικές επεμβάσεις, καθώς ο χειρουργός είναι αναγκασμένος να πραγματοποιήσει μια μεγάλη τομή στην κοιλιά για να προσπελάσει πολλά από τα σπλάχνα, προκειμένου να φτάσει στο παχύ έντερο. Έτσι, το «χειρουργικό τραύμα» είναι σημαντικό και οι ασθενείς αντιμετωπίζουν μία συχνά μεγάλη και δύσκολη περίοδο ανάρρωσης. Στις λαπαροσκοπικές κολεκτομές, ο χειρουργός κάνει 4 ή 5 μικρές τομές μισού εκατ. και όλη η επέμβαση γίνεται μέσα από στενούς σωλήνες, από όπου εισάγονται τα εξειδικευμένα λαπαροσκοπικά χειρουργικά εργαλεία (τροκάρ). Το λαπαροσκόπιο, ένα μικροσκοπικό τηλεσκόπιο συνδεδεμένο με μια βιντεοκάμερα, εισέρχεται μέσα από έναν σωλήνα ενός εκατ. και επιτρέπει στον χειρουργό να βλέπει τα εσωτερικά όργανα του ασθενούς σε μεγέθυνση στην οθόνη Τομή στην ανοικτή κολεκτομή. μιας τηλεόρασης. Μία από τις μικρές τομές (αυτή του ομφαλού) μεγαλώνει 4-6 εκατ. στο τέλος της επέμβασης προκειμένου να εξέλθει το τμήμα του εντέρου που έχει αφαιρεθεί και να πραγματοποιηθεί η αναστόμωση με ασφάλεια. Στις ρομποτικές κολεκτομές πραγματοποιούνται πάλι μικροτομές των 5-7 χιλιοστών, ωστόσο, το χειρουργικό πεδίο είναι πλέον σταθερό και ο χειρουργός νιώθει μεγάλη ελευθερία στα χέρια του, σαν να είχε την κοιλιά ανοικτή μπροστά του. Επιπρόσθετα, η ενδοκοιλιακή κατασκευή αναστομώσεων (συνένωσης του εντέρου μετά την αφαίρεση του πάσχοντος τμήματος) πραγματοποιείται με μεγαλύτερη άνεση και ασφάλεια απ ότι στη λαπαροσκόπηση. Πρόσφατες μελέτες υποστηρίζουν ότι η ρομποτική μπορεί να προσφέρει πλεονέκτημα ως προς τον λεμφαδενικό καθαρισμό γύρω από την περιοχή της βλάβης, προσφέροντας ενδεχομένως ογκολογικό πλεονέκτημα στην περίπτωση κακοήθειας. Μία νέα τεχνολογία διεγχειρητικής απεικόνισης λεμφαδένων (firefly technology) «φωτίζει» τους προσβεβλημένους λεμφαδένες. Η τεχνολογία αυτή θα συμπεριληφθεί σύντομα στο ρομποτικό σύστημα του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών. Συμπερασματικά, η ρομποτική κολεκτομή προσφέρει μικρότερο χειρουργικό τραύμα, μικρότερη απώλεια αίματος, γρηγορότερη επαναφορά λειτουργίας του εντέρου, μικρότερο μετεγχειρητικό πόνο, αισθητικά καλύτερο αποτέλεσμα, μικρότερο χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο, ταχύτερη επιστροφή σε μια δίαιτα στερεής τροφής, συντομότερη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες και πιθανώς καλύτερη ογκολογική ριζικότητα. Λόγω της ευχέρειας κινήσεων και της τρισδιάστατης απεικόνισης, το da Vinci Si είναι πραγματικά χρήσιμο σε συγκεκριμένες φάσεις της επέμβασης (κινητοποίηση εντέρου, έλεγχος αγγείων, χειρισμοί εντός μιας στενής πυέλου, ενδοκοιλιακή συρραφή αναστομώσεων και αναγνώριση των νευρικών πλεγμάτων). Η αναγνώριση των νεύρων της πυέλου είναι καθοριστικής σημασίας για τη διατήρηση της στυτικής λειτουργίας και για την αποφυγή μετεγχειρητικής ακράτειας. u Μικροτομές ρομποτικής κολεκτομής. ΠΙΝΑΚΑΣ: Κακοήθεια παχέος εντέρου (Στοιχεία μελετών) Δεύτερη μετά το Ca πνεύμονος σε συχνότητα 150,000 νέες περιπτώσεις / έτος 0,39/1000 στα άτομα ηλικίας > 50 4,5/1000 σε ηλικία > 80 Στο παχύ έντερο πιο συχνό σε γυναίκες Στο ορθό πιο συχνό σε άνδρες 10% οφείλονται σε κληρονομούμενο γενετικό πρόβλημα ΜΑΡΤΙΟΣ - ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2012 // 67

14 Από τη Λαπαροσκοπική στη Ρομποτική Χειρουργική - Η νέα εποχή Ρομποτική αποκατάσταση Κήλης Με τον όρο κήλη περιγράφεται κάθε πρόπτωση και προβολή ενδοκοιλιακού σπλάχνου, ή συνηθέστερα, μέρος αυτού εκτός της συνήθους ανατομικής θέσεώς του, μέσω ενός φυσιολογικού ή παθολογικού στομίου. Η προβολή γίνεται εύκολα αντιληπτή από τον ασθενή σαν διόγκωση, που στην αρχή εύκολα ανατάσσεται. Στις περιπτώσεις που το περιεχόμενο της κήλης δεν ανατάσσεται μιλάμε για περιεσφιγμένη κήλη και απαιτείται άμεση χειρουργική αντιμετώπιση, λόγω της επικείμενης ισχαιμίας και νέκρωσης του εντέρου. Σε ανάλογη περίπτωση, ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε επέμβαση, το πολύ μέσα σε έξι ώρες από την εκδήλωση των συμπτωμάτων, διαφορετικά υπάρχει ο κίνδυνος να χρειαστεί αφαίρεση τμήματος του εντέρου (που θα έχει νεκρωθεί) ή να υποστεί περιτονίτιδα με αποτέλεσμα να απειληθεί σοβαρά η ζωή του. Διάφοροι παράγοντες και καταστάσεις, μόνοι ή σε συνδυασμό μεταξύ τους, ευνοούν τη δημιουργία της κήλης. Οι πιο σημαντικοί είναι: η συγγενής προδιάθεση (πολλές φορές κατά τη γέννηση), η διαταραχή στην ισορροπία σύνθεσης - αποδόμησης του κολλαγόνου (προχωρημένη ηλικία, υποσιτισμός ή κακή διατροφή), οι καταστάσεις που προκαλούν αύξηση της πίεσης στην κοιλιά (παχυσαρκία, χρόνιος βήχας, δυσκοιλιότητα, πολλαπλοί τοκετοί, βαριά χειρωνακτική εργασία), τα τραύματα ή/και οι εγχειρητικές τομές (λόγω της εξασθένησης που προκαλούν στα τοιχωμάτων κατά μήκος των ουλών και της διαταραχής της νευρώσεως σε γειτονική με το τραύμα περιοχή). Κήλες μπορεί να παρουσιαστούν σε κάθε σημείο του κοιλιακού τοιχώματος. Ανάλογα με την εντόπισή τους ονομάζονται: Κήλες της μηροβουβωνικής περιοχής (βουβωνοκήλη, μηροκήλη), ομφαλοκήλες, επιγαστρικές κήλες, μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες. Οι κοιλιοκήλες έρχονται δεύτερες σε συχνότητα εμφανίσεως, μετά από τις βουβωνοκήλες (10%-16%). Εδώ, το κοιλιακό περιεχόμενο προπίπτει μέσω της ουλής που σχηματίστηκε από προηγούμενη εγχειρητική τομή, επομένως οι κήλες αυτές προκύπτουν έπειτα από χειρουργική επέμβαση στην περιοχή της κοιλιάς. Αναπτύσσονται στο 5% - 20% των ασθενών που υποβάλλονται σε ανοιχτές κοιλιακές εγχειρήσεις. Τα κυριότερα αίτια είναι: η εφαρμογή κακής εγχειρητικής τεχνικής, η μόλυνση του τραύματος, η μεγάλη εγχειρητική τομή, η μεγάλη ηλικία του ασθενούς, η κακή γενική κατάσταση του ασθενούς, με συνύπαρξη διαφόρων νοσημάτων, όπως σακχαρώδης διαβήτης, κίρρωση, κακοήθεια, κ.ά., η παχυσαρκία, ο έντονος βήχας, η κακή προφύλαξη της τομής, κ.ά. Οι μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες υποτροπιάζουν σε μεγάλο ποσοστό, εάν δεν γίνει η σωστή επέμβαση, και ειδικά εάν δεν χρησιμοποιηθεί πλέγμα. Η πλέον ενδεδειγμένη και αποτελεσματική θεραπευτική προσέγγιση είναι σήμερα η ρομποτική αποκατάσταση με χρήση πλέγματος. Η λαπαροσκοπική ή ρομποτική αποκατάσταση έχει σημαντικά πλεονεκτήματα έναντι της κλασικής ανοικτής τεχνικής. Η κάμερα του ρομποτικού λαπαροσκοπίου δείχνει τρισδιάστατη εικόνα των εσωτερικών οργάνων του ασθενούς σε μεγέθυνση και σε υψηλή ευκρίνεια. Έτσι η επέμβαση είναι εντελώς αναίμακτη, καθώς τα αγγεία αναγνωρίζονται με ευκολία και καυτηριάζονται. Σε κάθε περίπτωση τοποθετείται πλέγμα. Η μικρή, σχεδόν αόρατη, τομή των 5-6 χιλιοστών μέσω της οποίας εισέρχονται τα ρομποτικά εργαλεία, πραγματοποιείται μόνο στο δέρμα και όχι στους μυς όπως απαιτείται στην κλασική ανοιχτή επέμβαση. Στη ρομποτική αποκατάσταση υπάρχει σχεδόν παντελής απουσία μετεγχειρητικών πόνων. Η παραμονή του ασθενούς στο νοσοκομείο περιορίζεται σε λίγες μόνο ώρες, έως το πολύ μία ημέρα. Ο χειρουργημένος μπορεί να περπατήσει και να καθίσει την ίδια ημέρα, ενώ η επιστροφή στην εργασία και στις καθημερινές δραστηριότητες μπορεί να πραγματοποιηθεί ταχύτατα. Kατά τη ρομποτική αποκατάσταση, σπανιότατα δημιουργούνται φλεγμονές, ή μετεγχειρητικές λοιμώξεις. Με την πάροδο λίγων εβδομάδων όλα τα σημάδια της επέμβασης εξαφανίζονται πλήρως. Αποκαθίστανται αμφοτερόπλευρες βουβωνοκήλες με τις ίδιες Τμήμα λεπτού εντέρου Κηλικό χάσμα Περίσφιξη ΠΕΡΙΕΣΦΙΓΜΕΝΗ ΚΗΛΗ τομές. Αποτελεί εξαιρετική επέμβαση για αποκατάσταση υποτροπής βουβωνοκήλης μετά από προηγηθείσα «ανοιχτή» εγχείρηση. Επίσης, είναι ιδανική για την ενίσχυση του κοιλιακού τοιχώματος σε αθλητές (αντιμετώπιση του συνδρόμου «κοιλιακών προσαγωγών»). Οι τραυματισμοί της βουβωνικής χώρας αποτελούν το 2 έως 5 % όλων των αθλητικών τραυματισμών. Η πρώιμη διάγνωση και σωστή θεραπεία έχουν μεγάλη σημασία προκειμένου να μην γίνουν αυτές οι ενοχλήσεις χρόνιες, με καταστροφικές συνέπειες στην καριέρα των αθλητών. Καταπόνηση των προσαγωγών είναι το πιο συχνά μυοσκελετικό αίτιο βουβωνικού άλγους στους αθλητές. Άλλα αίτια βουβωνικού άλγους περιλαμβάνουν την κήλη των αθλητών, τη ρήξη οπισθίου τοιχώματος του βουβωνικού τόνου, τη θυλακιϊτιδα λαγονοψοϊτου, κατάγματα, συμπίεση νεύρων της περιοχής και το σύνδρομο «snapping hip». u Η ρομποτική αποκατάσταση κήλης απαιτεί καλά εκπαιδευμένη χειρουργική ομάδα. 68 // ΜΑΡΤΙΟΣ - ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2012

15 Αφιέρωμα Ρομποτική Χειρουργική στην Ουρολογία Δρ Αντώνιος Πλουμίδης MD PhD FEBU FHCS, Χειρουργός Ουρολόγος, Ανδρολόγος, Διευθυντής Ρομποτικής Λαπαροσκοπικής Ενδοσκοπικής Ουρολογίας Ιατρικού Κέντρου Αθηνών Δρ Νικόλαος Π. Παρδαλίδης, Χειρουργός, Ουρολόγος, Ενδοουρολόγος, Διευθυντής Κέντρου Ενδοσκοπικής, Λαπαροσκοπικής Ουρολογίας Ιατρικού Κέντρου Αθηνών. Ρομποτική ριζική Προστατεκτομή Ο προστάτης είναι ένας αδένας, στο ανδρικό αναπαραγωγικό σύστημα, που βρίσκεται ακριβώς κάτω από την ουροδόχο κύστη και μπροστά από το τμήμα του ορθού εντέρου και περιβάλλει την ουρήθρα. Ο προστάτης παράγει ειδικό υγρό που εμπλουτίζει το σπέρμα. Οι παθήσεις του προστάτη κατατάσσονται σε τρεις κατηγορίες: 1. Οι φλεγμονές 2. Η καλοήθη Υπερπλασία και 3. Ο καρκίνος του προστάτη Τομή ανοικτής επέμβασης. Οι τρεις αυτές παθήσεις μπορεί να συνυπάρχουν στον ασθενή. Το 15% του πληθυσμού σε νέα ηλικία παρουσιάζει καρκίνο του προστάτη ενώ, όσο αυξάνεται η ηλικία, το ποσοστό γίνεται μεγαλύτερο. Μια από τις πιο συχνά εμφανιζόμενες παθήσεις του προστάτη είναι ο σχηματισμός κακοήθων κυττάρων στους ιστούς του αδένα (καρκίνος του προστάτη) με κίνδυνο τη δημιουργία θυγατρικών όγκων. Αξίζει να σημειωθεί ότι σύμφωνα με έρευνες η συγκεκριμένη μορφή καρκίνου θα διαγνωσθεί στο 15% περίπου του ελληνικού ανδρικού πληθυσμού κατά τη διάρκεια της ζωής του. Έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη σημαίνει μεγαλύτερη πιθανότητα επιτυχούς θεραπείας του. Επειδή δεν εμφανίζει πρώιμα συμπτώματα είναι σημαντικό όλοι οι άντρες, άνω των 40 ετών, να εξετάζονται από τον ΟΥΡΟΛΟΓΟ τους, μία φορά ετησίως. Πιο διαδεδομένη μορφή θεραπείας και για τα καλύτερα ογκολογικά αποτελέσματα είναι η ολοκληρωτική αφαίρεση του προστάτη: η ριζική προστατεκτομή. Η ανατομική θέση του προστάτη στο σώμα του άνδρα είναι τέτοια που η Ριζική αφαίρεση του δεν είναι απλή υπόθεση γιατί η επέμβαση αυτή χρήζει προσεκτική παρασκευή του προστάτη για αποφυγή θετικών χειρουργικών ορίων και για καταστροφή των νεύρων για τη στυτική λειτουργία. Επίσης, πρέπει να γίνει μία τέλεια αποκατάσταση στην αναστόμωση (επανένωση) του σφιγκτήρα με την Μικροτομές ρομποτικής προστατεκτομής. ουροδόχο κύστη για καλύτερη εγκράτεια ούρων και αποφυγή στενώσεως. Η χειρουργική είναι μία επιστήμη που εξελίσσεται συνεχώς, πέρασαν πολλά χρόνια για να εξελιχθεί η Ριζική ανοιχτή Προστατεκτομή στα σημερινά επίπεδα. Μία από τις πιο γνωστές μεθόδους προστατεκτομής, έως σήμερα, είναι η κλασική ανοικτή χειρουργική επέμβαση, η οποία απαιτεί τομή αρκετών εκατοστών. Η κλασική επέμβαση προκαλεί, συχνά, μεγάλη απώλεια αίματος, απαιτεί παρατεταμένο χρόνο ανάρρωσης και επιστροφής στη φυσιολογική δραστηριότητα. Σήμερα, η Ρομποτικά Υποβοηθούμενη Λαπαροσκοπική Ριζική Προστατεκτομή είναι η τελευταία λέξη της χειρουργικής με τη χρήση του da Vinci Si HD πραγματοποιώντας ελάχιστα επεμβατικά τη ριζική αφαίρεση του προστάτη. Με το ρομποτικό, χειρουργικό σύστημα da Vinci, ο χειρουργός έχει τη δυνατότητα να προστατέψει τα στυτικά νεύρα που περιβάλλουν τον αδένα, χάρις στη μεγάλη μεγένθυνση και τρισδιάστατη απεικόνιση που του εξασφαλίζει το μηχάνημα. Παράλληλα, η ικανότητα της ελευθερίας κίνησης των ρομποτικών χειρουργικών εργαλείων, επιτρέπει τη λεπτομερέστατη αναστόμωση μεταξύ της ουροδόχου κύστης και της ουρήθρας. Η Ρομποτικά Υποβοηθούμενη Λαπαροσκοπική Ριζική Προστατεκτομή έχει τα ίδια ογκολογικά αποτελέσματα με την ανοιχτή προστατεκτομή, υπερτερεί όμως σε πολλά πράγματα όπως: Το μικρότερο μετεγχειρητικό άλγος, Τη μικρότερη χρήση αναλγησίας, Τη γρηγορότερη αφαίρεση του καθετήρα, Τις λιγότερες ημέρες παραμονής στο Νοσοκομείο, Τη γρηγορότερη επάνοδο στις καθημερινές δραστηριότητες, Τη λιγότερη απώλεια αίματος, Τον καλύτερο έλεγχο της ούρησης, Την καλύτερη στυτική λειτουργία. Με τη ρομποτική χειρουργική πραγματοποιούνται και άλλες ουρολογικές επεμβάσεις όπως: πυελοπλαστική - σε περιπτώσεις στένωσης πυελοουρητηρικής συμβολής, αφαίρεση κύστεως νεφρού, απλή νεφρεκτομή για καλοήθεις παθήσεις του νεφρού, μερική νεφρεκτομή για μικρούς όγκους και ριζική νεφρεκτομή - νεφροουρητηρεκτομή, για μεγάλους όγκους του νεφρού, καθώς και ριζική κυστεκτομή, με δημιουργία νεοκύστης - σε περιπτώσεις διηθητικού καρκίνου της ουροδόχου κύστεως. u ΜΑΡΤΙΟΣ - ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2012 // 69

16 Από τη Λαπαροσκοπική στη Ρομποτική Χειρουργική - Η νέα εποχή Ρομποτική ριζική Κυστεκτομή για προβλήματα της Ουροδόχου Κύστεως O καρκίνος της ουροδόχου κύστεως αποτελεί το 3% όλων των κακοηθειών και είναι από τους συχνότερους όγκους στην Ουρολογία. Στη περίπτωση που η κακοήθεια της ουροδόχου κύστεως έχει προχωρήσει στο μυικό τοίχωμα, δηλαδή είναι επιθετικού τύπου, η προτιμητέα μέθοδος αντιμετώπισης είναι η ριζική χειρουργική αφαίρεση. Το σημαντικότερο και συχνότερο σύμπτωμα είναι η αιματουρία, δηλαδή η ανώδυνη εμφάνιση αίματος στα ούρα. Στην κακοήθεια της ουροδόχου κύστεως η πρώιμη και έγκαιρη διάγνωση έχει μεγάλη σημασία για την πρόγνωση. Για το λόγο αυτό κάθε αιματουρία καθώς και η εμφάνιση δυσουρικών ενοχλημάτων πρέπει να εξετάζονται αμέσως από ουρολόγο. Η αντιμετώπιση προχωρημένης νόσου της ουροδόχου κύστεως περιλαμβάνει τη ριζική χειρουργική αφαίρεση του οργάνου (ουροδόχος κύστη) και δημιουργία νέας ουροδόχου κύστης στη θέση της παλαιάς. Μέχρι σήμερα η αντιμετώπιση γινόταν με τη κλασική ανοικτή χειρουργική, πραγματοποιώντας μία μεγάλου μήκους τομή στην κοιλιακή χώρα. Σήμερα, με τη συμβολή της σύγχρονης τεχνολογίας και συγκεκριμένα με τη ρομποτική da Vinci χειρουργική είναι εφικτή η διενέργεια ριζικής αφαίρεσης της ουροδόχου κύστεως και δημιουργίας νέας ουροδόχου κύστης από σφαιρικό τμήμα εντέρου στη θέση της παλαιάς, διαμέσου πολύ μικρών οπών. Επίσης, με τη βοήθεια του ρομποτικού συστήματος διενεργείται εύκολα και ατραυματικά η ριζική αφαίρεση του προστάτη σε περιπτώσεις καρκίνου του προστάτη. Η μέθοδος αυτή βοηθά τον χειρουργό να αναγνωρίζει ζωτικά ανατομικά σημεία (αγγεία και νεύρα) και να τα διατηρεί ανέπαφα με αποτέλεσμα την εγκράτεια των ούρων και τη διατήρηση της στυτικής λειτουργίας. Το σύστημα da Vinci αυξάνει τις χειρουργικές δυνατότητες επιτρέποντας την πραγματοποίηση πολύπλοκων και λεπτών επεμβάσεων. Σε αυτό βοηθά τόσο η δυνατότητα μεγέθυνσης που προσφέρει το σύστημα όσο και η τρισδιάστατη (στερεοσκοπική) όραση. Η ρομποτική μέθοδος ήδη εφαρμόζεται, από 5ετίας στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, από εξειδικευμένους ουρολόγους, με άριστα αποτελέσματα. Πρέπει να σημειωθεί ότι η ρομποτική αυτή μέθοδος πραγματοποιείται με επιτυχία σε ελάχιστα νοσοκομεία παγκοσμίως. Τα σημαντικότερα πλεονεκτήματα της ρομποτικής da Vinci ριζικής κυστεκτομής Τα χειριστήρια του da Vinci Si HD μεταφέρουν ψηφιακά τις κινήσεις του χειρουργού στο σύστημα. είναι τα εξής: Επέμβαση με πολύ μικρές τομές, Μικρός χρόνος νοσηλείας (4-5 μέρες), Ελάχιστος πόνος, Μειωμένη πιθανότητα λοίμωξης, Ελάχιστη απώλεια αίματος και μηδενική μετάγγιση, Γρήγορη ανάρρωση από την επέμβαση, Γρήγορη επιστροφή στη φυσιολογική δραστηριότητα, Ισάξιο ογκολογικό αποτέλεσμα με αυτό της κλασικής χειρουργικής, Εγκράτεια ούρων, Διατήρηση στυτικής ικανότητας. u Ρομποτική χειρουργική και Νεφρό Με τη ρομποτική μέθοδο da Vinci πραγματοποιούνται πολλές διαφορετικές επεμβάσεις στο νεφρό οι οποίες είναι: 1. Πυελοπλαστική, 2. Αφαίρεση Νεφρικών κύστεων 3. Μερική Νεφρεκτομή για μικρούς όγκους, 4. Ριζική Νεφρεκτομή για μεγάλο όγκους Νεφροκυτταρικού καρκινώματος, 5. Νεφρο Ουρητηρεκτομή για όγκους από μεταβατικό επιθήλιο του Νεφρού ή το Ουρητήρα, 6. Αφαίρεση λίθων, σε συγκεκριμένες περιπτώσεις. Η κακοήθεια του νεφρού αποτελεί το 3% όλων των κακοηθειών και εμφανίζεται συνήθως την 5 η -7 η δεκαετία της ζωής. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων διαδράμει ασυμπτωματικά και ανευρίσκεται τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο (υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία), ο οποίος γίνεται για άλλη αιτία. Μόνο το 10% των ασθενών εμφανίζει συμπτωματολογία (οσφυικό άλγος, αιματουρία και ψηλαφητή μάζα). Η πρώιμη διάγνωση έχει μεγάλη αξία καθώς αυξάνεται η πιθανότητα θεραπείας από τη νόσο. Πρόσφατες μελέτες αναφέρουν ότι τα ποσοστά 5ετούς επιβίωσης (μετά από νεφρεκτομή) κυμαίνονται από 70-90%,όσον αφορά καρκίνους αρχικού σταδίου. Η θεραπεία της κακοήθειας νεφρού είναι η χειρουργική αφαίρεση του πάσχοντος οργάνου (ριζική νεφρεκτομή). Σήμερα, στα πλαίσια της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής, η ριζική νεφρεκτομή εκτελείται ρομποτικά με εξίσου καλά ογκολογικά αποτελέσματα με αυτά της ανοιχτής επέμβασης. Η ρομποτική νεφρεκτομή είναι πλέον καθιερωμένη μέθοδος για την αντιμετώπιση της νεφρικής νόσου και προσφέρει πολλά πλεονεκτήματα στον ασθενή, όπως λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο, μικρότερο χρόνο νοσηλείας και γρηγορότερη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες σε σχέση με την ανοιχτή επέμβαση.u 70 // ΜΑΡΤΙΟΣ - ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2012

17 Αφιέρωμα Ρομποτική Χειρουργική στη Γυναικολογία Ρομποτική Ινομυωματεκτομή Τα ινομυώματα (ή λειομυώματα) της μήτρας είναι καλοήθεις όγκοι που αναπτύσσονται στο τοίχωμα της μήτρας και συχνά ανευρίσκονται τυχαία, σε κάποιο τακτικό έλεγχο. Αποτελούν την κύρια αιτία (33%) υστερεκτομής, δηλαδή αφαίρεσης της μήτρας, σε γυναίκες στις ΗΠΑ. Περίπου το 20-40% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας έχει ινομυώματα στη μήτρα, τα οποία μεγαλώνουν είτε μεμονωμένα είτε ως ομάδες υπό την επίδραση των γυναικείων ορμονών, των οιστρογόνων. Συνήθως αυξάνονται σε αριθμό και σε μέγεθος με την ηλικία, ενώ μετά την εμμηνόπαυση υποστρέφονται και ανάλογα με το μέγεθος τους είναι δυνατό και να εξαφανιστούν. Παρόλο που τις περισσότερες φορές δεν δίνουν κλινικά συμπτώματα, οι κύριες εκδηλώσεις των ινομυωμάτων περιλαμβάνουν, έντονες αιμορραγίες στη περίοδο (μηνομητρορραγίες), άλγος ή πίεση στη κατώτερη κοιλιά και δυσκολίες στη σύλληψη. Η συντηρητική θεραπεία των ινομυωμάτων, η οποία περιλαμβάνει μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, ορμόνες και αγωνιστές της GnRH, μπορεί να μετριάσει τα συμπτώματα, εντούτοις μόνο με τη χειρουργική θεραπεία μπορεί να επιτευχθεί η οριστική αντιμετώπιση τους. Η χειρουργική αντιμετώπιση των ινομυωμάτων, εκτός από την υστερεκτομή περιλαμβάνει και εναλλακτικές χειρουργικές μεθόδους, όπως την εκπυρήνιση, δηλαδή την αφαίρεση των ινομυωμάτων με ταυτόχρονη διατήρηση της μήτρας. Η μέθοδος αυτή συστήνεται στις γυναίκες που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν, καθώς και σε αυτές που αρνούνται να αφαιρέσουν τη μήτρα τους. Παραδοσιακά η ινομυωματεκτομή (αφαίρεση ινομυώματος) γίνεται μέσα από μεγάλες χειρουργικές τομές, παρόμοιες ή λίγο μικρότερες από αυτές της καισαρικής τομής, μέσω των οποίων αφαιρείται το ινομύωμα και συρράπτεται η μήτρα για να περιοριστεί η αιμορραγία και η λοίμωξη. Επίσης η επιμελής συρραφή του τοιχώματος της μήτρας εμποδίζει τον κίνδυνο της ρήξης της μήτρας σε περίπτωση μελλοντικής εγκυμοσύνης. Μια νέα μέθοδος αντιμετώπισης των ινομυωμάτων είναι ο εμβολισμός της αγγείωσης τους, ο οποίος προκαλεί τη συρρίκνωση τους. Εντούτοις ο ελάχιστος αριθμός μελετών αναφορικά με τη μακρόχρονη επιτυχία της μεθόδου περιορίζει σημαντικά την εφαρμογή της. Μία άλλη προσέγγιση είναι η λαπαροσκοπική αφαίρεση ινομυωμάτων, η οποία προσφέρει τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα τραυματικής μεθόδου, αλλά προϋποθέτει άριστη χειρουργική ικανότητα του χειρουργού, ενώ η ποιότητα της συρραφής και της μετεγχειρητικής γονιμότητας αμφισβητούνται από πολλούς επιστήμονες. Ακόμα και σήμερα η πλειονότητα των ινομυωματεκτομών διενεργείται δια της ανοικτής μεθόδου, εξαιτίας των περιορισμών της συμβατικής λαπαροσκοπικής μεθόδου. Στους περιορισμούς περιλαμβάνονται η δυσκολία διάκρισης του σωστού πλάνου μεταξύ του ινομυώματος και του μυομητρίου και η αποκατάσταση του τοιχώματος σε πολλαπλά στρώματα για καλύτερη στήριξη και αιμόσταση. Επιπλέον η λαπαροσκοπική εκπυρήνηση ινομυώματος είναι μία χειρουργική πρόκληση για το γυναικολόγο, με συνέπεια οι επεμβάσεις αυτές να περιορίζονται στις περιπτώσεις με ένα ή το πολύ δύο ινομυώματα, με μέγεθος έως 5cm, κατά προτίμηση με υπορογόνια θέση και στη πρόσθια επιφάνεια ή στο πυθμένα της μήτρας. Εξέλιξη της λαπαροσκοπικής προσέγγισης αποτελεί η χρήση του ρομποτικού συστήματος da Vinci, το οποίο χρησιμοποιεί την πλέον προηγμένη διαθέσιμη τεχνολογία προκειμένου να ξεπεράσει τις προκλήσεις της λαπαροσκοπικής αφαίρεσης των ινομυωμάτων. Η ρομποτική ινομυωματεκτομή επιτρέπει τη διεξαγωγή του χειρουργείου με ασύγκριτη ακρίβεια, ευελιξία κινήσεων και απίστευτη τρισδιάστατη εικόνα μέσα στο σώμα. Η επέμβαση είναι ελάχιστα τραυματική, διότι πραγματοποιείται μέσα από 4 μικροτομές < των 10 χιλιοστών σε μήκος. Η εφαρμογή της σύγχρονης τεχνολογίας στα έμπειρα χέρια ενός γυναικολόγου, επιτρέπει την εκπυρήνηση των ινομυωμάτων με διατήρηση της μήτρας ακόμα και έπειτα από προηγούμενες καισαρικές τομές η άλλα χειρουργεία της μήτρας. Η υψηλής ευκρίνειας (High Definition) εικόνα επιτρέπει την αναγνώριση της ανατομίας, των αγγείων και του πλάνου αποκόλλησης του ινομυώματος κατά την εκπυρήνηση. Η μήτρα συρράπτεται σε πολλαπλά στρώματα όπως και στην ανοικτή χειρουργική. Το ινομύωμα αφαιρείται από τη κοιλιά σε ιστοτεμάχια, δίχως να απαιτείται επιπλέον χειρουργική τομή. Στις γυναίκες όπου η διατήρηση της μήτρας είναι επιθυμητή, η ρομποτική ινομυωματεκτομή προσφέρει πολλά πλεονεκτήματα σε σχέση με την ανοικτή μέθοδο, όπως: Λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο, Μικρότερη απώλεια αίματος και ανάγκη για μετάγγιση, Πέτρος Κ.Χειρίδης MD Βραχύτερη νοσηλεία, Μαιευτήρας - Γυναικολόγος - Ταχύτερη ανάρρωση Λαπαροσκόπος και επιστροφή στην καθημερινή ζωή και την οικογένεια, Λιγότερες επιπλοκές και μετεγχειρητικές λοιμώξεις, Λιγότερες μετεγχειρητικές συμφύσεις, Ακριβής και ισχυρή συρραφή του τοιχώματος της μήτρας σε πολλαπλά στρώματα, Ελάχιστα επεμβατική χειρουργική σε γυναίκες με ευμεγέθη, ενδοτοιχικά και ινομυώματα σε δυσπρόσιτες ανατομικές θέσεις, Βέλτιστο αισθητικό αποτέλεσμα με μικρές χειρουργικές τομές. Η ινομυωματεκτομή πραγματοποιείται μέσα από 4 μικροτομές μικρότερων των 10 χιλιοστών σε μήκος. Το μέγεθος της μήτρας καθορίζει το ύψος εισόδου των ρομποτικών εργαλείων. Η Ρομποτική Ομάδα του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών, με τη συμμετοχή πεπειραμένων γυναικολόγων, έχει πραγματοποιήσει δεκάδες ρομποτικές ινομυωματεκτομές με επιτυχία και με απόλυτη ικανοποίηση των ασθενών. Ακόμα και έπειτα από την αφαίρεση ευμεγεθών ινομυωμάτων της τάξεως των εκατ., οι γυναίκες πήρανε εξιτήριο μέσα σε 24 ώρες. u ΜΑΡΤΙΟΣ - ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2012 // 71

18 Από τη Λαπαροσκοπική στη Ρομποτική Χειρουργική - Η νέα εποχή Ρομποτική Υστερεκτομή Η υστερεκτομή αφορά στην χειρουργική αφαίρεση της μήτρας και είναι η δεύτερη μετά την καισαρική τομή συχνότερη γυναικολογική χειρουργική επέμβαση. Μόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες, περισσότερες από μισό εκατομμύριο γυναίκες υποβάλλονται σε υστερεκτομή ετησίως. Στην ηλικία των 60 ετών, περίπου μία στις τρεις γυναίκες υπολογίζεται ότι θα χρειαστεί να αφαιρέσει τη μήτρα της για κάποιο λόγο. Η συχνότερη ένδειξη για την υστερεκτομή είναι τα λειομυώματα ή ινομυώματα της μήτρας. Τα ινομυώματα είναι καλοήθεις όγκοι της μήτρας οι οποίοι είναι δυνατό να ευθύνονται για συχνές και βαριές αιμορραγίες, για χρόνιο άλγος ή πίεση στη πύελο και σε κάποιες περιπτώσεις για υπογονιμότητα σε νεαρές γυναίκες. Η αφαίρεση της μήτρας αποτελεί την πλέον ριζική αντιμετώπιση των ινομυωμάτων, ενώ στις γυναίκες που επιθυμούν να διατηρήσουν τη γονιμότητα τους προτιμάται η αφαίρεση (εκπυρήνηση) των ινομυωμάτων και η συρραφή της μήτρας. Οι αιμορραγίες είναι δυνατό να συμβαίνουν δίχως την παρουσία ινομυωμάτων ή άλλων ανατομικών βλαβών (λειτουργικές αιμορραγίες της μήτρας) και συχνά αποτελούν κλινικές ενδείξεις αφαίρεσης της μήτρας. Το 20% των υστερεκτομών γίνεται για την αντιμετώπιση συμπτωμάτων που σχετίζονται με την ενδομητρίωση, δηλαδή την ύπαρξη ενδομητρίου έξω από τη φυσιολογική ανατομική του θέση. Συνηθέστερα η ενδομητρίωση εκδηλώνεται στην πύελο αλλά μπορεί να είναι και μέσα στο τοίχωμα της μήτρας (αδενομύωση) προκαλώντας χρόνιο κοιλιακό άλγος, δυσμηνόρροια και δυσπαρεύνια. Επίσης περίπου 1 στις 10 υστερεκτομίες πραγματοποιείται για την αντιμετώπιση κακοηθειών του ενδομητρίου, του τραχήλου ή των ωοθηκών. Η υστερεκτομή διακρίνεται σε ολική και σε υφολική (υπερτραχηλική) στην οποία δεν Με την ελάχιστη τραυματική χειρουργική αποφεύγονται οι μεγάλες χειρουργικές τομές (αριστερά). Οι επεμβάσεις διεξάγονται μέσα από μικροτομές μικρότερες των 10 χιλιοστών (δεξιά). αφαιρείται ο τράχηλος για την καλύτερη στήριξη του πυελικού εδάφους, τη μειωμένη νοσηρότητα της γυναίκας και τη διατήρηση ανέπαφης της σεξουαλικότητάς της. Με την αφαίρεση της μήτρας η εμμηνορρυσία παύει. Εντούτοις, με τη διατήρηση των ωοθηκών στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, συντηρούνται τα ορμονικά επίπεδα και η γυναίκα προστατεύεται από τα συμπτώματα της πρόωρης εμμηνόπαυσης. Η υστερεκτομή παραδοσιακά εκτελείται μέσα από μεγάλες (10-12 εκατ.) τομές της κοιλιάς, κάθετες στη μέση γραμμή ή οριζόντιες όπως στην καισαρική τομή. Η είσοδος στη κοιλιά προϋποθέτει τη διατομή των μυών του κοιλιακού τοιχώματος. Η επέμβαση διαρκεί τυπικά από μία έως τρείς ώρες ανάλογα με το βαθμό δυσκολίας και την εμπειρία του χειρουργού. Η ασθενής παραμένει 3-5 ημέρες στο νοσοκομείο αλλά χρειάζονται περίπου 4-10 εβδομάδες μέχρι να επιστρέψει στην καθημερινή της ζωή. Η ελάχιστα τραυματική χειρουργική αναπτύχθηκε με σκοπό να περιοριστεί η μετεγχειρητική νοσηρότητα της γυναίκας, να ελαττωθούν οι επιπλοκές και φυσικά να διασφαλιστεί η ταχύτερη ανάρρωση και επιστροφή στη καθημερινή ζωή. Το μετεγχειρητικό άλγος ακόμα και έπειτα από μία μεγάλη λαπαροσκοπική επέμβαση είναι σημαντικά μειωμένο κυρίως επειδή δεν διατέμνονται οι κοιλιακοί μύες και οι περιτονίες τους. Η υστερεκτομή διεξάγεται μέσα από 4 μικροτομές μικρότερες του ενός εκατοστόμετρου μέσα από τις οποίες τοποθετούνται η κάμερα και τα εργαλεία. Η κοιλιά διατείνεται με αέρα (CO2) και η εικόνα μεταδίδεται μέσω της κάμερας σε οθόνες απέναντι από τον χειρουργό και το βοηθό. Η μήτρα αφαιρείται από την κοιλιά σε ιστοτεμάχια με τη χρήση ειδικού εργαλείου που λέγεται morcillator, ενώ στις περιπτώσεις με υποψία είτε διάγνωση κακοήθειας αφαιρείται ολόκληρη δια του κόλπου (Λαπαροσκοπικά Υποβοηθούμενη Κολπική Υστερεκτομία, LAVH). Σε όλες τις περιπτώσεις το κοσμητικό αποτέλεσμα είναι άριστο, η ανάρρωση ταχεία και η νοσηλειά περιορίζεται σε λίγες ώρες μετεγχειρητικά. Παρά τα πολλαπλά και αναμφισβήτητα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής υστερεκτομίας σε σχέση με την ανοικτή, περίπου τα 3/4 των υστερεκτομών γίνονται ακόμα με την ανοικτή μέθοδο. Αναφορικά με το κόστος της εγχείρησης, τα έξοδα της ανοικτής επέμβασης και της λαπαροσκόπησης είναι άμεσα συγκρίσιμα, εφόσον τα ακριβότερα μεν υλικά της λαπαροσκόπησης εξισορροπούνται με τη βραχύτερη σε ημέρες νοσηλεία. Η απαιτητική χειρουργική τεχνική της λαπαροσκοπικής προσέγγισης αποτελεί και το βασικότερο αίτιο για τον περιορισμό της. Η λαπαροσκοπική χειρουργική προϋποθέτει ειδική εκπαίδευση του χειρουργού και του βοηθού του εφόσον ο δεύτερος χειρίζεται την κάμερα συνεπώς «κατευθύνει» τα μάτια του χειρουργού. Εκτός από καλό συντονισμό της χειρουργικής ομάδας, απαιτείται εξοικείωση του συντονισμού των ματιών και των χεριών που λειτουργούν σε διαφορετικές θέσεις (hand-eye coordination). Επίσης τα μακρά άκαμπτα λαπαροσκοπικά εργαλεία μεγιστοποιούν τον τρόμο των χεριών, ενώ οι περιορισμένοι άξονες ελευθερίας των κινήσεων των εργαλείων καθιστούν την 72 // ΜΑΡΤΙΟΣ - ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2012

19 Αφιέρωμα επέμβαση αρκετά δυσκολότερη εργονομικά. Τέλος, οι ανατομικές δυσκολίες που μπορεί να συναντήσει ο χειρουργός, όπως συμφύσεις της κοιλιάς από παλαιότερες επεμβάσεις ή φλεγμονές, το μεγάλο μέγεθος της μήτρας, τα χαμηλά παρατραχηλικά ινομυώματα, η εκτεταμένη ενδομητρίωση ή ακόμα και η μη καλή προετοιμασία του εντέρου της ασθενούς είναι δυνατό να συντελέσουν στη μετατροπή μιας λαπαροσκοπικής επέμβασης σε ανοικτή. Η ρομποτική χειρουργική αποτελεί εξέλιξη της λαπαροσκόπισης, με σκοπό να ξεπεράσει τις τεχνικές δυσκολίες της λαπαροσκόπησης και να επιτρέψει στις μείζονες και απαιτητικές γυναικολογικές επεμβάσεις να πραγματοποιούνται με τεχνικές της ελάχιστα τραυματικής χειρουργικής. Η γυναίκα από τη πλευρά της απολαμβάνει τα οφέλη της ελάχιστα τραυματικής χειρουργικής σε ακόμα υψηλότερο βαθμό από αυτόν της συμβατικής λαπαροσκόπισης. Ο πόνος μετεγχειρητικά είναι ακόμα μικρότερος, τόσο γιατί δεν υπάρχει εκτενής τραυματισμός και χειρουργικές τομές, όσο και γιατί χρησιμοποιείται πολύ λιγότερος αέρας (CΟ2) για την απαιτούμενη διάταση της κοιλιάς. Η ανάρρωση είναι ταχεία και η επιστροφή στην καθημερινή ζωή επιτυγχάνεται σε λίγα 24ωρα. Η Ρομποτική Χειρουργική Μιας Τομής (Single Site Robotic Surgery) αποτελεί μία ακόμα πιο πρόσφατη καινοτομία στον χώρο της λαπαροενδοσκοπικής χειρουργικής. Η πρώτη Ρομποτική Υστερεκτομή Μιας Τομής (Single- Site Robotic Subtotal Hysterectomy) διεθνώς, πραγματοποιήθηκε με απόλυτη επιτυχία από τον χειρουργό Δρ. Κ. Κωνσταντινίδη και τους συνεργάτες του (τον γυναικολόγο Δρ. Π. Χειρίδη και τους χειρουργούς Δρ. Σ. Χειρίδη, Δρ. Π. Χρυσοχέρη και Δρ. Μ. Γεωργίου), το Νοέμβριο του 2011, σε γυναίκα 53 ετών με ινομυώματα μήτρας. Η επέμβαση είχε διάρκεια 3 ώρες και ολοκληρώθηκε αναίμακτα, αφήνοντας μία μικρή ουλή 15 χιλιοστών πάνω από τον ομφαλό. Η γυναίκα έλαβε εξιτήριο μέσα σε 15 ώρες από την επέμβαση δίχως αναλγητικά ή άλλα φάρμακα. u Το μέλλον της ρομποτικής χειρουργικής Φαίνεται ότι τα ρομποτικά συστήματα ήρθαν για να παραμείνουν στη χειρουργική αίθουσα, ίσως όχι με τη μορφή που έχουν σήμερα. Πως όμως θα μοιάζουν τα χειρουργικά ρομπότ του αύριο; Ως φιλοσοφία, η Ρομποτική Χειρουργική είναι το «όχημα» που φέρνει αμέσως στο χειρουργείο όλες τις τεχνολογικές εξελίξεις. Χάρη στη Ρομποτική κάθε νέα τεχνολογία στον τομέα της βιοτεχνολογίας, θα προστίθεται στις νεότερες γενιές χειρουργικών ρομπότ. Ένα πρώτο βήμα προς το μέλλον έγινε ήδη από τις αρχές του 2011 με τις πρώτες ρομποτικές επεμβάσεις μιας μόνο μικροτομής, στις οποίες το Ιατρικό Κέντρο Αθηνών πρωτοστάτησε διεθνώς. Φαίνεται λοιπόν, ότι τα μελλοντικά ρομποτικά συστήματα θα χειρουργούν μέσω μίας μόνο μικροτομής με εύκαμπτα εργαλεία. Το μέγεθός τους θα μικρύνει, ενώ αναμένεται η τεχνολογία που θα προσθέτει την αίσθηση της αφής (απτική ανάδραση) που αυτή τη στιγμή δεν διαθέτει ο χειρουργός που τα χρησιμοποιεί. Νέα ρομποτικά εργαλεία με «έξυπνες» αρθρώσεις παρουσιάζονται κάθε χρόνο από την κατασκευάστρια εταιρεία (λαβίδες, κοπτορράπτες, αναρροφήσεις). Πρόσφατα, παρουσιάστηκε η τεχνολογία «firefly» η οποία ακολουθώντας την έγχυση ειδικής φθορίζουσας ουσίας στην κυκλοφορία του ασθενούς, μπορεί να απεικονίσει σε ειδική κάμερα λεπτομερώς το σύστημα των χοληφόρων, το αγγειακό δίκτυο και σε συγκεκριμένα περιστατικά τους προσβεβλημένους λεμφαδένες που πρέπει να αφαιρεθούν. Διεγχειρητικά ένα τέτοιο εργαλείο θα μπορούσε να αποδειχτεί πολύ μεγάλης σημασίας, εφόσον σήμερα οι περισσότεροι χειρισμοί βασίζονται σε εκτεταμένη παρασκευή (διαχωρισμό) των ιστών, στην καλή γνώση της ανατομίας και στην εμπειρία του χειρουργού. Με την παραπάνω μέθοδο, ο χειρουργός αποκτά ορατούς «στόχους» στο πεδίο του. Επιπρόσθετα, η τεχνολογία της Επαυξημένης Πραγματικότητας επιδιώκει να φέρει ένα πραγματικό, ψηφιακό σύστημα πλοήγησης (navigation) μέσα στα ρομποτικά συστήματα, ανάλογο με αυτό που χρησιμοποιούμε με το GPS στο αυτοκίνητο. Η ανατομία κάθε ασθενούς διαφέρει. Με την επαυξημένη πραγματικότητα οι διαφορές αυτές γίνονται ορατές! Για παράδειγμα, οι ανατομικές αυτές παραλλαγές, όπως λέγονται, μπορούν να φανούν πολύ πριν από το διαχωρισμό των ιστών, έτσι ώστε να τις περιμένει από νωρίς ο χειρουργός. Η επαυξημένη πραγματικότητα επιτρέπει σε γραφικά τρισδιάστατα μοντέλα της ανατομίας του ασθενούς που προέρχονται από ανασυνθέσεις των αξονικών και μαγνητικών τομογραφιών, να επιπροβάλλονται πάνω στο εγχειρητικό πεδίο με αποτέλεσμα την «επαύξηση» της εικόνας για διεγχειρητική πλοήγηση. Η επαυξημένη πραγματικότητα χρησιμοποιείται εδώ και χρόνια στη νευροχειρουργική, στις λεγόμενες «στερεοτακτικές επεμβάσεις». Στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών χρησιμοποιούμε ανασυνθέσεις από αξονική ή μαγνητική τομογραφία και αγγειογραφία για προεγχειρητικό σχεδιασμό, καθώς και διεγχειρητική πλοήγηση σε ρομποτικές επεμβάσεις. Διαθέτουμε τα μέσα να ανασυνθέτουμε τις εικόνες αυτές μέσα στην αίθουσα χειρουργείου κατά τη διάρκεια της επέμβασης, γεγονός που μας δίνει τη δυνατότητα να περιστρέφουμε το γραφικό μοντέλο στο σωστό πλάνο, ώστε να προειδοποιείται ο χειρουργός για την παρουσία κρίσιμων ανατομικών παραλλαγών. Αυτή αποτελεί μία από τις πρώτες διεθνώς εφαρμογές της επαυξημένης πραγματικότητας μέσα στο χειρουργείο για διεγχειρητική καθοδήγηση σε πραγματικό χρόνο. Το μακρινό μέλλον, είναι πιο δύσκολο να το μαντέψει κανείς. Τότε, θα μπορούσε ίσως ο χειρουργός να βλέπει απομακρυσμένα μόνο το ολόγραμμα του ασθενούς και να καθοδηγεί το ρομπότ να πραγματοποιήσει την επέμβαση. Οι σκέψεις για ημιαυτόνομους και αυτόνομους ρομποτικούς χειρουργούς, ή ομάδες μικρορομποτικών οχημάτων που συνεργάζονται στο εσωτερικό του σώματος για να κάνουν μία επέμβαση φαίνεται ότι ανήκουν ακόμα στη σφαίρα της επιστημονικής φαντασίας. Όμως, έτσι κάπως δεν ξεκινάνε όλες οι μεγάλες ανακαλύψεις; u ΜΑΡΤΙΟΣ - ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2012 // 73