Comparison of Alcohol and Botulinum Toxin Efficacy in Cerebral Palsy

Transcript

1 مجله جراحي استخوان و مفاصل ايران انجمن جراحان ارتوپدي ايران دوره ششم شماره 1 (شماره مسلسل 21) پاييز 1386 صفحههاي 1924 مقايسه اثر تزريق الكل با توكسين بوتولينوم در فلج مغزي دكتر (1) تقي بغدادي دكتر سيد محمدجواد مرتضوي دكتر افشين پيراهني Comparison of Alcohol and Botulinum Toxin Efficacy in Cerebral Palsy Downloaded from ijos.ir at 8: on Thursday July 12th 2018 Taghi Baghdadi, MD; Seyed Mohammad Javad Mortazavi, MD; Afshin Pirahani, MD «Tehran University of Medical Sciences» خلاصه پيشزمينه: گرفتگي عضلاني يكي از شايعترين علايم فلج مغزي است. غير از درمانهاي جراحي و داروهاي خوراكي كه براي از بين بردن يا كاهش گرفتگي بهكار ميرود مطالعات متعددي درمورد تا ثير تزريق مستقيم موادي مثل الكل (اتانول 45 درصد يا فنل 5 تا 7 درصد) و توكسين بوتولينوم در عضلات گرفته انجام شده است. در اين مطالعه اثربخشي اتانول 45 درصد با توكسين بوتولينوم در درمان اكواينوس ثانويه به گرفتگي عضلات در فلج مغزي دي پلژيك مقايسه شد. مواد و روشها: در يك كارآزمايي باليني 75 كودك (34 دختر و 41 پسر) مبتلا به فلج مغري ديپلژيك جهت درمان به سه گروه تقسيم شدند درمان در گروه اول (15 بيمار) به صورت تزريق الكل 45 درصد 4 هفته گچگيري و بهدنبال آن فيزيوتراپي و كار درماني در گروه دوم (20 بيمار) به صورت تزريق توكسين بوتولينوم و سپس فيزيوتراپي و كاردرماني و در گروه سوم (40 بيمار) به صورت فيزيوتراپي و كاردرماني انجام شد. ميانگين سني كودكان 4/2 سال (26 سال) بود. يافتهها: در يك مطالعه يكساله عدم نياز به ساپورت در %60 گروه اول %25 گروه دوم و %40 گروه سوم مشاهده شد. نتايج در الگوي راهرفتن صحيح پاشنه انگشت در سه گروه به ترتيب %100 %90 و %50 و در وضعيت خنثي در پاشنه پا به ترتيب %60 %25 و %12/5 بود. وضعيت خنثي پا در مرحله سكون راه رفتن در %100 گروه اول و دوم و %10 گروه سوم مشاهده شد. نتيجهگيري: با توجه به دسترسي آسانتر و ارزانتر بودن تزريق الكل 45 درصد همراه با يك دوره بيحركتي (گچگيري) در مقايسه با توكسين بوتولينوم ميتواند روش بهتري براي درمان گرفتگي عضلاني در فلج مغزي باشد. واژههاي كليدي: توكسين بوتولينوم نوع A فلج مغزي گرفتگي عضلاني Abstract Background: Spasticity is the most common manifestation of cerebral palsy. In order to decrease the spasticity, oral medications, direct intramascular injections of alcohol, phenol or Botulinum toxin, or surgery are used. This study aimed at comparing the efficacy of 45% ethanol injection with that of Botulinum toxin injection in the spastic calf muscles of diplegic cerebral palsy children. Methods: Seventy five children (34 girls, 41 boys) with diplegia were divided into three groups: Group 1 received one injection of 45% alcohol followed by 4 weeks of cast immobilization, and then physiotherapy; group 2 received Botulinum toxin followed by physiotherapy; and group 3 had only physiotherapy with no injection or immobilization. The walking pattern of all three groups were evaluated clinically in one year in terms of independency from walking support, heeltoe gait pattern, neutral position of hind foot at heel strike, and ankle position in stance phase. Results: At one year, support independency was observed in 60% of group 1, 25% of group 2 and 40% of group 3 treated cases. The results in heeltoe gait were 100%, 90% and 50% respectively. Neutral heel placement was observed in 60%, 25% and 12.5%. Neutral ankle position was seen in 100%, 100% and 10% respectively. Conclusions: 45% alcohol injection into calf muscles of spastic diplegic cerebral palsy children gives as good or better result than Botulinum toxin injection. Because of its lower cost and easier accessibility, it is preferred over Botulinum toxin. Keywords: Botulinum toxin Type A; Cerebral palsy; Muscle spasticity دريافت مقاله: 6 ماه قبل از چاپ مراحل اصلاح و بازنگري: 1 بار پذيرش مقاله: 2 ماه قبل از چاپ (1) و : ارتوپد دانشگاه علوم پزشكي تهران : كار درمانگر: تهران بيمارستان مفيد محل انجام تحقيق: تهران بيمارستانهاي امامخميني بخش كاردرماني در كرج نشاني نويسنده رابط: تهران بيمارستان امام خميني بخش ارتوپدي دكتر تقي بغدادي taghibaghdadi@hotmail.com

2 20 دكتر تقي بغدادي دكتر سيد محمدجواد مرتضوي دكتر افشين پيراهني Downloaded from ijos.ir at 8: on Thursday July 12th 2018 مقدمه گاستروكنميو مناطق تزريق سولي وس تغيير شكل اكواينوس كه به علت گرفتگي عضلاني طولاني مدت در عضلات گاستروكنميوس و سولي وس ايجاد ميگردد (1) 1 است. شايعترين تغييرشكل پا در كودكان مبتلا به فلج مغزي پايداري گرفتگي عضلاني ميتواند موجب پايدار شدن تغيير شكل (در بافت نرم مفاصل و استخوانها) شود و اختلال عملكرد و كاهش كيفيت زندگي را در اين بيماران تشديد نمايد. با وجود آنكه براي درمان مشكلات ارتوپدي در فلج مغزي به صورت تقويت عملكرد و جلوگيري از ايجاد و پايداري تغييرشكل از فيزيوتراپي كار درماني انواع ارتوزها و گچگيري و در نهايت انواع درمانهاي جراحي براي اصلاح تغييرشكلهاي پايدار استفاده ميشود ولي بخصوص در سه دهه اخير درمان به صورت كنترل گرفتگي عضلاني به عنوان عامل ايجاد كننده تغييرشكل به سوي روشهاي دارويي مختلف سوق (2,3) يافته است. غالبا از داروهاي خوراكي شامل بنزوديازپينها باكلوفن دانترولن سديم و عوامل آلفا آدرنرژيك بهعنوان خط اول درمان استفاده ميشود. اما با توجه به عوارض سيستميك مختلف نياز به مصرف طولاني و غربالگري سعي شده از روشهاي ديگر استفاده شود. تزريق اينتراتكال باكلوفن كه با 1/30 دوز خوراكي و عوارض سيستميك بسيار كمتر تا ثيرات مشابه يا حتي بيشتر در مقايسه با نوع خوراكي ايجاد مينمايد يك روش بسيار مو ثر در بيماران مبتلا به فلج مغزي با درجات مختلف است. بلوك جانكشن عصبي عضلاني نيز كه با استفاده از تزريق مستقيم مواد مختلف نظير الكل 45 تا 100 درصد فنل 5 تا 7 درصد و توكسين بوتولينوم A و BTX) B A), BTXB به داخل عضلات گرفته شده صورت ميگيرد نتايج خوبي در كنترل گرفتگي عضلاني و جلوگيري از عوارض مختلف آن مثل درد تغييرشكل و كاهش محدوده حركتي مفصل (25) داشته است. در مورد استفاده از BTXA براي كنترل گرفتگي عضلاني كارآزماييهاي باليني تصادفي متعددي انجام شده ليكن تاكنون مطالعات مشابهي در مورد استفاده از الكل يا فنل صورت نگرفته (23) است. در اين مطالعه اثربخشي الكل 45 درصد با BTXA در درمان تغييرشكل اكواينوس در كودكان مبتلا به فلج مغزي ديپلژيك و همچنين با اثربخشي فيزيوتراپي و كاردرماني بهعنوان تنها درمان مقايسه شد. مواد و روشها در يك كارآزمايي باليني 80 كودك (45 پسر و 35 دختر) مبتلا به فلج مغزي دي پلژيك كه به علت درمان تغييرشكل غيرثابت اكواينوس به كلينيك ارتوپدي مراجعه كردند به صورت متوالي وارد مطالعه شدند. همه بيماران بيشتر از دو سال سن و 2 راهرفتن داشتند. ميانگين سني تغييرشكل اكواينوس در فاز سكون 4/2 سال (26 سال) بود. پس از معرفي بيمار به واحد توانبخشي براي تمامي آنان برنامه يكسان فيزيوتراپي و كاردرماني در قالب تكنيكهاي بابوت 3 رود 4 بلاي 5 برن استام 6 شروع شد. يك ماه بعد بيمار مجددا توسط ارتوپد اوليه معاينه گرديد و پس از اراي ه توضيحات لازم براي و دال 45 درصد يا BTXA برنامه فيزيوتراپي و كاردرماني ادامه يافت. بيمار و كسب رضايت كتبي از وي الكل تزريق شد. در صورت عدم تمايل والد بيمار تزريق در يك كلينيك مجهز و توسط يك جراح ارتوپد براي همه بيماران انجام شد. پس از كنترل علايم حياتي IV گرفته شد و در صورت نياز با دوز مناسب ديازپام وريدي آرامبخشي خفيف براي كودك ايجاد گرديد. محل بيشترين گرفتگي با استفاده از لمس در عضله مشخص و با استفاده از يك سر سوزن شماره 22 دوز مناسب الك ل 45 درصد يا BTXA در چهار نقطه عضله گاستروكنميوس تزريق شد (شكل 1). شكل 1. مناطق تزريق در عضلات ساق 2. Stance 3. Babot 4. Rood 5. Bly 6. Bran stum 1. Cerebral palsy (CP)

3 21 مقايسه اثر تزريق الكل با توكسين بوتولينوم در فلج مغزي Downloaded from ijos.ir at 8: on Thursday July 12th 2018 امروزه BTXA با دو فرم تجاري با قدرت 1 متفاوت موجود 2 (مورد تا ييد ايالات متحده آمريكا) قدرتي ميباشد نوع بوتكس 3 (مورد تا ييد اروپا) دارد. در اين سه تا پنج برابر نوع ديسپورت مطالعه براي تزريق BTXA از ديسپورت با دوز 30 واحد براي هر كيلوگرم وزن و حداكثر 1000 واحد براي دو طرف استفاده شد. دوز الكل 45 درصد نيز بر اساس سن بيمار و حداكثر 16 سيسي در نظر گرفته شد (سن 2 تا 4 سال: 4 سيسي سن 4 تا 6 سال: (2,3,6,7) 6 سي سي). سپس براي بيمار گچ كوتاه پا (تا زير زانو) در وضعيت اصلاح شده و براي مدت چهار هفته گرفته شد و بعد از آن فيزيوتراپي و كاردرماني بر اساس برنامه قبلي ادامه يافت. اما در صورت تزريق BTXA بلافاصله براي بيمار فيزيوتراپي و كاردرماني انجام شد. بيمار 1 و 7 روز پس از تزريق و سپس در فواصل يك ماه توسط ارتوپد معاينه شد و از لحاظ نياز به وسيله كمكي و بريس براي راه رفتن الگوي راه 5 وضعيت خنثي در پاشنه رفتن روي نوك پا 4 يا پاشنه انگشت 6 (والگوس يا نوترال) و پا در مرحله برخورد پاشنه با زمين وضعيت مچ پا (اكواينوس يا نوترال) در مرحله سكون راه رفتن بر اساس تقسيمبندي «كومن» 7 و همكاران بررسي گرديد. در مجموع براي 15 بيمار تزريق الكل و گچگيري براي 25 بيمار تزريق BTXA و براي 40 بيمار (گروه كنترل) فقط فيزيوتراپي و كاردرماني انجام شد. پنج بيمار كه براي آنها تزريق BTXA انجام شده بود به علت عدم پيگيري از مطالعه حذف شدند. بيماران بر اساس درمان انجام شده به سه گروه تقسيم شدند (جدول 1). گروه اول دوم سوم جدول 1. تقسيم بندي بيماران بر اساس نوع درمان تعداد (نفر ( تزريق الكل % 45 تزريق BTXA گچگيري تحليل دادهها با آزمونهاي پارامتري t و تحليل واريانس يكطرفه و با نرمافزار SPSS انجام و سطح معنيداري 0/05 در نظر گرفته شد. يافتهها در پايان يك سال 9 بيمار از گروه او ل (60 %) 5 بيمار از گروه دوم (25 %) و 16 بيمار از گروه سوم (40 %) براي راهرفتن نياز به استفاده از ساپورت نداشتند. بين گروه اول و دوم تفاوت معنيدار آماري وجود داشت (0/02=p) و يل اول و سوم از لحاظ آماري معنيدار نبود (0/08=p). تفاوت بين گروه الگوي راهرفتن وضعيت خنثي در پاشنه پا در مرحله برخورد پاشنه با زمين و وضعيت مچ پا در هنگام مرحله سكون در جدول 2 نشان داده شده است: جدول 2. نتايج گروههاي مختلف براساس الگوي راه رفتن وضعيت خنثي در پاشنه پا و وضعيت مچ پا در مرحله سكون راه رفتن الگوي راه رفتن الگوي راه رفتن روي نوك پا پاشنه انگشت وضعيت خنثي در پاشنه پا والگوس نوترال وضعيت مچ پا در مرحله سكون راهرفتن اكواينوس نوترال الكل گچگيري BTXA 2 (% 10) 0 كنترل 20 (% 50) 20(% 50) 35 (% 87/5) 5 (% 12/5) 36(% 90) 4 (% 10) 18 (% 90) 15 (% 75) 5 (% 25) 0 20 (% 100) 15 (% 100) 6 (% 40) 9 (% 60) 0 15 (% 100) 100 درصد بيماران در گروه درمان شده با الكل 45 درصد (گروه اول) الگوي راه رفتن پاشنه انگشت داشتند كه در مقايسه با گروه دوم و سوم تفاوت معنيدار بود (0/05>p). برخورد پاشنه با زمين در %60 بيماران گروه اول بعد از يك سال همچنان وضعيت عادي داشت درحاليكه در گروه دوم %25 و PT 1. Potency 2. Botox 3. Dysport 4. Toetoe 5. Heeltoe 6. Heel strike 7. Koman

4 ه ب 22 دكتر تقي بغدادي دكتر سيد محمدجواد مرتضوي دكتر افشين پيراهني Downloaded from ijos.ir at 8: on Thursday July 12th 2018 گروه سوم %12/5 اين وضعيت را حفظ كرده بودند و تفاوت بين سه گروه معنيداري بود (0/05>p). وضعيت خنثي در مچ پا در مرحله سكون راهرفتن در %100 بيماران گروه اول و دوم مشاهده شد و بين گروه درمان شده با فيزيوتراپي و كاردرماني تفاوت معنيداري وجود داشت (0/05>p). دوره درمان براساس مدت زمان گذشته براي برگشت وضعيت مچ پا به حداقل پنج درجه پلانتار فلكسيون در نظر گرفته شد ميانگين طول مدت اين دوره در مورد الكل 6/2 ماه (3/512 ماه) و در مورد BTXA 3/5 ماه (25 ماه) بود.(p 0/05) انواع عوارض حاصل و ميزان بروز آن در اثر تزريق داخل عضلاني الكل 45 درصد و BTXA در جدول 3 مشخص شده است كه تفاوت قابل ملاحظه بين دو گروه وجود نداشت. ضعف فيبروز عضلاني در اثر تزريق الكل و همچنين دانههاي پوستي خارشآور و آلرژي در اثر تزريق BTXA در هيچكدام از بيماران مشاهده نشد. جدول 3. بروز عوارض ناشي از تزريق الكل 45 درصد و BTXA نوع عارضه ضعف عضلات ساق درد عضلات ساق درد در محل تزريق بحث الكل 45 درصد BTXA 2 (% 1/30) 2 (% 1/30) 1 (% 0/5) 2 (% 1) 2 (% 1) 5 (% 6/6) فلج مغزي از علل شايع ناتواني در اطفال است و شامل طيف وسيعي از اختلالات غيرپيشرونده در وضعيت و سيستم حركتي ميباشد و ميتواند از آسيب قسمتهاي مختلف سيستم عصبي مركزي در حال رشد ) زا دوران جنيني تا 2 سال بعد از (2,3) تولد) حاصل شود. آسيب ماده سفيد پاراونتريكولار كه خصوصا به علت افزايش آسيبپذيري آن در هفتههاي 26 تا 34 زندگي جنين رخ ميدهد منجر به فلج مغزي نوع ديپلژيك ميگردد كه حدود % 33 موارد فلج مغزي را شامل ميشود. گرفتگي عضلاني بر اثر كاهش پيامهاي مهاري مغز و افزايش فعاليت نورونهاي آلفا و در نتيجه افزايش تون و فعاليت رفلكس عضلاني حاصل ميشود و از شايعترين علايم فلج مغزي ميباشد. گرفتگي عضلاني به صورت افزايش وابسته به سرعت در مقاومت عضلات در برابر كشيده شدن غيرفعال تعريف شده و ميتواند باعث اختلال در عملكرد بيمار درد و ناراحتي كاهش كيفيت زندگي و سرانجام در طول زمان منجر به اختلال بافت نرم مفاصل و استخوانها گردد. كنترل گرفتگي عضلات از طريق تجويز داروهاي خوراكي (بنزوديازپين با كلوفن دانترولن سديم و عوامل α آدرنرژيك) بلوك جانكشن عصبي عضلاني (تزريق الكل فنل يا (BTXA تجويز اطراف غشاي نخاعي (اينتراتكال) داروي «باكلوفن» و روشهاي جراحي (ريزوتومي و نوركتومي) صورت گرفته و ميتواند باعث بهبود عملكرد و تسهيل روشهاي درماني ديگر (فيزيوتراپي و كاردرماني) و به تا خير انداختن روشهاي جراحي تهاجمي شود. با توجه به عوارض سيستميك داروهاي خوراكي شامل خواب آلودگي اختلال عملكرد مغزي عوارض گوارشي سميت كبدي و غيره كه براي هر كدام از داروهاي خوراكي موجود ذكر شده است و همچنين تهاجمي بودن روشهاي جراحي تمايل بيشتري براي استفاده از بلوك داخل عضلاني و همچنين استفاده از تزريق اينتراتكال باكلوفن ايجاد شده است. با اينكه تزريق عضلاني الكل اتيليك (كه معمولا با غلظت 45 درصد استفاده شده است) مدتها قبل از BTXA براي كنترل گرفتگي عضلات كار گرفته شده تاكنون كارآزمايي باليني و مطالعه (8) آيندهنگر جهت بررسي اثربخشي الكل انجام نشده در صورتيكه كار آزماييهاي باليني متعدد براي بررسي تا ثير BTXA صورت گرفته (23,9) است. در مطالعه «كارپنتر» 1 و همكاران كه تزريق داخل عضلاني الكل 45 تا 50 درصد را در 130 كودك مبتلا به فلج مغزي بررسي نمود در 128 مورد باعث كاهش گرفتگي عضلاني و بهبود راهرفتن با حفظ قدرت عضلاني شد و مدت زمان باقي ماندن اثر الكل بين 1 تا 6 (7) ماه بود. درد زياد محل تزريق الكل را كه آرامبخشي قابل ملاحظه قبلي را ملزوم ميسازد علت عمده كاهش تمايل به مصرف الكل بدين 1. Carpenter

5 23 مقايسه اثر تزريق الكل با توكسين بوتولينوم در فلج مغزي Downloaded from ijos.ir at 8: on Thursday July 12th 2018 منظور مطرح نمودهاند. درد در محل تزريق در گروه درمان شده با الكل را ميتوان به حجم بالاتر ماده تزريقي و نوع تا ثير الكل نسبت داد. در اين مطالعه اين عارضه تنها در 5 بيمار (%6/6) مشاهده شد كه در همه موارد بعد از استفاده از ضد درد معمولي و ميانگين زمان نيم ساعت بيقراري يا ابراز درد كودك كاهش يافت. الكل از طريق تخريب غيرقابل برگشت و غيرانتخابي پروتي ينهاي موجود در آكسونها جانكشن عصبي عضلاني فيبرهاي عضلاني و مايع ميان بافتي اثر مينمايد كه اين تخريب غيرانتخابي تعيين محل دقيق تزريق را لازم ميسازد. در مطالعات قبلي زمان تا ثير الكل 3 تا سوي ديگر 6 ماه بيان شده است. از BTXA (كه معمولا از سروتيپ A آن استفاده ميشود) از طريق بلوك انتخابي در جانكشن عصبي عضلاني با مهار پروتي ينهاي لازم در اتصال وزيكولهاي حاوي استيلكولين در غشاء و در نتيجه جلوگيري از آزادسازي اين نوروترانسميتر در سيناپسهاي عصبي عضلاني عمل ميكند. BTX نيز ميتواند عوارض مختلفي مانند خارش علايم آنفلوانزا درد محل تزريق درد عضلاني ضعف علايم آلرژي و همچنين علايم گوارشي را با ميزان بروز كمتر از الكل ايجاد (2,3) نمايد. با وجود تفاوتهاي ذكر شده دسترسي آسانتر ارزانتر و بيخطر بودن الكل اتيليك از يك سو و عدم وجود كارآزماييهاي معتبر جهت بررسي اثربخشي آن از سوي ديگر انجام مطالعات بيشتر براي استفاده در كاهش گرفتگي عضلاني را توجيه مينمايد. براساس يافتههاي اين مطالعه با وجودي كه بين طول دوره درمان حاصل از الكل و BTXA (زمان برگشت به زاويه 5 درجه پلانتار فلكسيون) تفاوت معنيدار آماري وجود نداشت اما طول دوره درمان بعد از تزريق الكل 45 درصد و يك دوره بيحركتي 4 هفتهاي طولانيتر بود (ميانگين 6/2 ماه در مقايسه با 4 ماه) كه با نتايج مطالعات قبلي مطابقت دارد و ميتواند مدت زمان بيشتري را براي اصلاح وضعيت اندام در اختيار فيزيوتراپيست و كاردرمانگر قرار دهد. بنابراين براساس نتايج مطالعه حاضر ميتوان تفاوت در ايجاد الگوي راه رفتن مناسب و وضعيت خنثي در پاشنه پا و مچ پا را كه در اثر تزريق الكل 45 درصد در مقايسه با BTXA و همچنين فيزيوتراپي و كاردرماني به تنهايي ايجاد شده را به تا ثير طولانيتر الكل نسبت داد. در كنار عدم بروز عوارض جدي يا غيرقابل برگشت قيمت مناسب الكل و دسترسي آسانتر ميتواند الكل 45 درصد را به عنوان يك انتخاب مناسب براي درمان گرفتگي عضلات در بيماران فلج مغزي مطرح سازد اما در استفاده از روشهاي مختلف كاهش گرفتگي عضلات در اين بيماران توجه دقيق به (10) موارد صحيح مصرف ضروري ميباشد. موارد استفاده از الكل در مطالعات قبلي كمتر مشخص شده اما كاربرد BTXA در حالاتي مانند اكواينوس اداكسيون هر دو مفصل لگن گرفتگي اندام بالايي و يا تغييرشكلهاي ثابت به منظور كاهش درد ناشي از گرفتگي عضلاني (23) پيشنهاد شده است. شايد نكته بسيار مهمتر استفاده با احتياط از هر نوع روش كاهش گرفتگي عضلات در بيماران مبتلا به ضعف عضلاني همراه ميباشد چرا كه كاهش گرفتگي عضلات ميتواند باعث اختلالات عملكرد و در نتيجه نمايان شدن ضعف گردد. با اينكه براساس نتايج اين مطالعه و مطالعات قبلي استفاده از بلوك جانكشن عصبي عضلاني براي درمان گرفتگي عضلات كاملا مو ثر ميباشد ولي با توجه به موقتي بودن تا ثير آنها (به علت توليد مجدد پروتي ينها و زوايد عصبي) و همچنين ناكامل بودن پاسخ در تمامي بيماران حذف فيزيوتراپي و كاردرماني و تكيه برچنين روشهايي غيرمعقول به نظر ميرسد. 1. Sawyer JR. Cerebral Palsy. In: Canale ST, Beaty J,eds. Campbell's Operative Orthopaedics. 11th ed. Philadelphia: Mosby; p 1336, Mooney JF 3rd, Koman LA, Smith BP. Pharmacologic management of spasticity in cerebral palsy. J Pediatr Orthop. 2003;23(5): References 3. Koman L, Smith B, Shilt J. Cerebral palsy. Lancet. 2004;363(9421): Verrotti A, Greco R, Spalice A, Chiarelli F, Iannetti P. Pharmacotherapy of spasticity in children with cerebral palsy. Pediatr Neurol. 2006;34(1):16.

6 24 دكتر تقي بغدادي دكتر سيد محمدجواد مرتضوي دكتر افشين پيراهني Downloaded from ijos.ir at 8: on Thursday July 12th Patel DR, Soyode O. Pharmacologic interventions for reducing spasticity in cerebral palsy. Indian J Pediatr. 2005;72(10): Duff M EA, Morton RE. Managing spasticity in children. Paediatrics and Child Health. 2007;17 (1212): Carpenter EB, Seitz DG. Intramuscular alcohol as an aid in management of spastic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1980;22(4): Im D, McDonald CM. New approaches to managing spasticity in children with cerebral palsy. West J Med. 1997;166(4): Tardieu G, Tardieu C, Hariga J. Infiltrations with 45 degrees ethyl alcohol of the motor points, the roots by the epidural route, or of the posterior tibial nerve. Their indications and contraindications in the various forms of spasticity (experience of 10 years). Rev Neurol (Paris). 1971;125(1):638. French. 10. Tilton AH. Injectable neuromuscular blockade in the treatment of spasticity and movement disorders. J Child Neurol. 2003;18 Suppl 1:S5066.