TRIP Transmission Reduction Intervention Project Μια Σύγχρονη Προσέγγιση στην Πρόληψη του HIV - Μελετώντας τη Μετάδοση του Ιού στα Κοινωνικά ίκτυα Παυλίτινα Ειρήνη, Καραµάνου Ελένη, Νικολόπουλος Γεώργιο

Εισαγωγή Σηµαντική µείωση της επίπτωσης του HIV σε παγκόσµια κλίµακα Ωστόσο, η επιδηµία δεν έχει ελεγχθεί Επιδηµικές εκρήξεις (όπως οι πρόσφατες στους χρήστες ενδοφλέβι ναρκωτικών ουσιών - ΧΕΝ στην Αθήνα, στο Βουκουρέστι και στην Indian σηµειώνονται συχνά (Nikolopoulos PLoS One 2015) Ανάγκη παρέµβασης µε προγράµµατα που συνδυάζουν πολλαπλά µέτ πρόληψης ιερεύνηση νέων τρόπων αντιµετώπισης του HIV συµπεριλαµβανοµένης τ θεραπείας

Εισαγωγή atment as Prevention: Θεραπεία ως πρόληψη εγάλη κλινική δοκιµή είχε δείξει τη σηµασία της (Cohen N Engl J Med 2011) ροασύµβατα ζευγάρια είχαν χωριστεί σε δύο οµάδες την πρώτη οµάδα, η αντιρετροϊκή θεραπεία του µολυσµένου συντρόφου άρχιζ η διάγνωση της HIV λοίµωξης τη δεύτερη οµάδα, η αντιρετροϊκή θεραπεία του µολυσµένου συντρόφου άρχιζ αθυστέρηση, κυρίως όταν τα CD4 ήταν κάτω από 250 α αποτελέσµατα έδειξαν ότι στην πρώτη οµάδα, ο κίνδυνος µόλυνσης ροαρνητικού συντρόφου ήταν τελικά µειωµένος κατά 96%

Εισαγωγή πρόσφατη µελέτη START έδειξε την αποτελεσµατικότητα και ασφάλεια ντιρετροϊκής θεραπείας στην πρώιµη ασυµπτωµατική HIV undgren N Eng J Med 2015) συστάσεις για έναρξη θεραπείας ανεξάρ πό τον αριθµό των CD4 κυττάρων λοίµ ν και δεν έχει αξιολογηθεί ακόµα η έναρξη θεραπείας αµέσως µετά τη µόλυ ρόσφατη λοίµωξη) σε επίπεδο κλινικών δοκιµών, ένα τέτοιο γεγονός ί ίναι επιθυµητό: Γιατο ίδιο το άτοµο που έχει µολυνθεί Γιατη δηµόσιαυγεία

Εισαγωγή Πρόσφατη (recent) HIV λοίµωξη: Αρχική περίοδος µέχρι και 6 µή µετά τη µόλυνση Μελέτες έχουν δείξει τον σηµαντικό ρόλο της πρόσφατης λοίµωξης µετάδοση του HIV (Brenner J Infect Dis 2007, Ambrosioni AIDS 2012) Το ιικό φορτίο (ποσότητα του ιού είναι υψηλό στην περίοδο της πρόσφατης λοίµωξης στο αίµα και σε άλλα βιολογικά υγ

Εισαγωγή ρόσφατη (recent) HIV λοίµωξη: Αρχική περίοδος µέχρι και 6 µήνες µετά τη µόλυν υξηµένος κίνδυνος µετάδοσης λόγω του υψηλού ιικού φορτίου και της πιθα πικίνδυνης συµπεριφοράς, εάν δεν έχει γίνει διάγνωση πό αντιρετροϊκή θεραπεία, όµως, ο κίνδυνος µετάδοσης είναι <0.14%(Supervie C 014) πιπλέον, η χορήγηση θεραπείας σε πρόσφατη λοίµωξη ίσως είναι ευεργετική κα τοµικό επίπεδο (Jain J Infect Dis 2013)

Εισαγωγή-Σκοπός Πώς µπορούµε να βρούµε άτοµα που έχουν µολυνθεί πρόσφατα από HIV; Μπορεί αυτό να γίνει µε τρόπο αποτελεσµατικό, οικονοµικό και ασφαλ Είναι τα άτοµα αυτά µεταδοτικά; Μπορούµε να τα βάλουµε σε θεραπεία ή/και να χρησιµοποιήσουµε άλλους τρόπους ώστε να µειώσουµε τη µεταδοτικότητά τους;

Μέθοδος TRIP: Transmission Reduction Intervention Project Ερευνητικό πρόγραµµα παρέµβασης µέσα από τα κοινωνικά δίκτ ατόµων που έχουν µολυνθεί πρόσφατα από τον HIV Χρηµατοδότηση από το National Institutes of Health (ΗΠΑ) (DP DA034989) Πολυκεντρικό πρόγραµµα: Αθήνα, Οδησσός, Σικάγο Κύριος ερευνητής: Sam Friedman (NDRI, Νέα Υόρκη)

Μέθοδος TRIP: Transmission Reduction Intervention Project Ένταξη νέων ατόµων στο πρόγραµµα (ΧΕΝ): Ιούνιος 2013 Ιούλιος 2015 Παρακολούθηση (follow-up) up)µετά από 6 µήνες Υλοποίηση στην Ελλάδα µέσω της Ελληνικής Επιστηµονικής Εταιρείας Έρευνας AIDS και ΣΜΝ

Μέθοδος Ρόλος κοινωνικών δικτύων Πολλά λοιµώδη νοσήµατα µεταδίδονται µέσα στο κοινωνικό πλαίσιο σ οποίο οι άνθρωποι ζουν και εργάζονται H µετάδοση του HIV συνιστά αποτέλεσµα αλληλεπιδράσεων (σεξουαλική επαφή ή κοινή χρήση ενέσιµου υλικού) Το µέγεθος του κοινωνικού περιβάλλοντος του ατόµου, ηθέσηκ ορόλος τουσε αυτό επιδρούν στην πιθανότητα µετάδοσης του H Οι Friedman και συνεργάτες είχαν δείξει τη συσχέτιση µαθηµατικ παραµέτρων των κοινωνικών δικτύων (Friedman Am J Public Hea 1997) και της πιθανότητας ΧΕΝ να είναι θετικοί στον HIV ανθρώπιν

Μέθοδος Ρόλος κοινωνικών δικτύων Το δίκτυο κινδύνου (άτοµα µε τα οποία έχουµε σεξουαλική επαφή µοιραζόµαστε σύνεργα για χρήση ναρκωτικών ουσιών) είναι συνήθ υποσύνολο του ευρύτερου κοινωνικού Συνήθως έχουµε µε τους σεξουαλικούς µας συντρόφους, παράδειγµα, κάποιου είδους κοινωνική αλληλεπίδραση Υπάρχουν και περιπτώσεις που αυτό δεν ισχύει Για παράδειγµα, τα shooting galleries στη Νέα Υόρκη

Μέθοδος Κοινωνικά δίκτυα και πρόσφατη HIV λοίμωξη α άτομα με πρόσφατη HIV λοίμωξη έχουν προφανώς μολυνθεί στο πολ οντινό παρελθόν από κάποιον/α στον κοινωνικό τους περίγυρο σως να έχουν μολύνει και κάποιον/α άλλον/η στο κοινωνικό του εριβάλλον υνεπώς, ξεκινώντας με ανθρώπους που έχουν μολυνθεί πρόσφατα κα ροχωρώντας μέσα στα κοινωνικά τους δίκτυα, μπορείς να βρεις και άλλ τομα με πρόσφατη HIV λοίμωξη αρεμβαίνοντας στο χώρο αυτό(σύνδεση στηθεραπεία, ενημέρωση κτλ ωςνα υπάρξουν θετικέςσυνέπειες στη μετάδοση του ιού

Μέθοδος Κοινωνικά δίκτυα και πρόσφατη HIV λοίµωξη TRIP: Transmission Reduction Intervention Project

Μέθοδος RIP: Transmission Reduction Intervention Project οµάδες: (1) Άτοµα µε πρόσφατη HIV λοίµωξη, (2) Άτοµα µε H οίµωξη > 6 µηνών, (3) Άτοµα αρνητικά στον HIV ρόσφατη λοίµωξη (χρήση LAg και/ή ιστορικού εξέτασης) ντυπο συγκατάθεσης, αιµοληψία ε ερωτήσεις για άτοµα των κοινωνικών δικτύων, για τα οποία γινότ ροσπάθεια να ενταχθούν στο πρόγραµµα ντυπο συγκατάθεσης, Follow-up ερωτηµατολόγια και αιµοληψίες στο µήνες και χρήση αρχικού ερωτηµατολογ

Μέθοδος - LAg τεχνική Limiting Antigen Avidity (LAg) έχει αναπτυχθεί από το CDC σ ΠΑ (Duong PLoS One 2012) ρησιµοποιείται σε δείγµατα αίµατος που είναι επιβεβαιωµένα θετικά στον HIV ασίζεται στην ωρίµανση της αντισωµατικής απάντησης στον H υναρτήσει του χρόνου ντισωµάτων δεν έχει ολοκληρωθεί στην πρόσφατη λοίµωξη η ωρίµανση τω πολογίζεται τιµή οπτικής πυκνότητας (Optical Density) άν είναι <1.5, θεωρείται ότι η µόλυνση συνέβη τους προηγούµενους ήνες

Μέθοδος LAg και ιστορικό εργαστηριακών εξετάσεων LAg έχει δείξει θετικά στοιχεία όσον αφορά στον αριθµό των ατόµων ωστά ή λανθασµένα υποδεικνύονται ne 2015) ετικά αποτελέσµατα στην αξιολόγηση στόσο, επειδή παραµένει ένας µικρός αριθµός λανθασµένων απαντήσεω ναζήτηση στοιχείων του ιστορικού εξετάσεων είναι χρήσιµη παραποµπή ατόµων από τον «Αριστοτέλη» ιβεβαίωση χρόνου µικρότερου των 6 µηνών µεταξύ τελευταίου αρνητικού ρώτου θετικού δείγµατος από αυτή ως πρόσφατες (Duong P της LAg έχουν προκύψει και στην Αθή στο TRIP επέτρεπε

Μέθοδος ιείσδυση στα δίκτυα RIP: Transmission Reduction Intervention Project ιείσδυση στα κοινωνικά δίκτυα γινόταν στην οµάδα των ατόµων µε πρόσφα οίµωξη και στην οµάδα των ατόµων µε λοίµωξη παλαιότερη των 6 µηνών τοµα µε πρόσφατη λοίµωξη (recent seeds - R): ετικοί στον HIV µε χρόνο µικρότερο των 6 ρνητικού-πρώτου θετικού τεστ ή/και LAg<1.5 τομα με παλιά λοίμωξη(long-term controls -LC): ετικοί στον HIV με πρόσφατη διάγνωση (συνήθως 3-4 μηνών) που μαθαίνο ια πρώτη φορά σχετικά μετη μόλυνσή τουςκαιμε τιμή LAg 1.5 µηνών µεταξύ τελευτα

Μέθοδος ιείσδυση στα δίκτυα - Κουπόνια TRIP: Transmission Reduction Intervention Project Το κλασικό contact tracing στην επιδηµιολογία αναζητά επαφές ατόµων που έ µολυνθεί σταµατώντας στην περίπτωση πουηεπαφή είναι αρνητική Στο TRIP γινόταν διείσδυση δύο βηµάτων ακόµα και εάν στο πρώτο βήµα το µ του κοινωνικού δικτύου ήταν αρνητικό Εάν µέλος κοινωνικού δικτύου βρισκόταν µε πρόσφατη µόλυνση, συνεχιζόταν για ακόµα 2 βήµατα η διείσ

Μέθοδος ιείσδυση στα δίκτυα - Κουπόνια τους συµµετέχοντες δίνονταν κουπόνια εν πρόκειται όµως για Respondent τα προγράµµατα RDS οι συµµετέχοντες/-ουσες ουσες µπορούν να φέρο ποιοδήποτε άτοµο πληροί τα κριτήρια συµµετοχής (πχ έναν ΧΕΝ άσχε άν τον/την γνωρίζει) τις παρεµβάσεις κοινωνικών δικτύων, όπως το TRIP, οι συµµετέχοντε υσες παίρνουν κουπόνι και πρέπει να φέρουν το άτοµο του κοινωνικ ους δικτύου που υπέδειξαν Driven Sampling µέθοδο

Μέθοδος Ερωτηματολόγιο (Διάρκεια 1-1,51,5 ώρες) ηµογραφικά Ιστορικό HIV Εξέτασης Σεξουαλική Ζωή/Συµπεριφορά Προφίλ Χρήσης Κοινωνικό ίκτυο & ιείσδυση Θεραπεία/Υποκατάσταση Γνώσεις περί PrEP Γνώσεις για πρόσφατη λοίµωξη και συµπεριφορές Έκθεση σε προειδοποιητικά φυλλάδια Εµπειρίες στιγµατικού (θετικής ή και αρνητικής διάκρισης) Νόρµες ΧΕΝ ιατήρηση επικοινωνίας

Μέθοδος - Ερωτηµατολόγιο

Μέθοδος - Ερωτηµατολόγιο

Εισαγωγή - Σκοπός Πώς µπορούµε να βρούµε άτοµα που έχουν µολυν πρόσφατα από τον HIV; Μπορεί αυτό να γίνει µε τρόπο αποτελεσµατικό, οικονοµ και ασφαλή;

Ν=358 άτοµα Άνδρες=282 (78.8%) Ηλικία=35,8 (±8,4) έτη ΧΕΝ=323 (90 90.2%) Αποτελέσµατα ηµογραφικά Ελληνικής εθνικότητας=323 (90.2%) Πρόσφατες λοιµώξεις (recent seeds - R)=23 Παλιές λοιµώξεις (long-term controls - LC)=19 Αρνητικοί controls=80

Αποτελέσµατα ιείσδυση στα κοινωνικά δίκτυα Recent seeds (R): 23 Mέλη των κοινωνικών δικτύων (networks members)των seeds: 17 Network / R: 171/23 = 7.4 Long-term Controls (LC): 19 Networks membersτων LC: 65 Network / LC: 65/19 = 3.4

Αποτελέσµατα ηµογραφικά χωρίς negative controls

Αποτελέσµατα ηµογραφικά χωρίς negative controls

Αποτελέσµατα ηµογραφικά χωρίς negative controls

Αποτελέσµατα Επιπολασµός HIV σε δίκτυα θετικών ύµφωνα µε τον Αριστοτέλη, ο σταθµισµένος επιπολασµός στους ΧΕΝ 013 ήταν γύρω στο 15% (Hatzakis τα κοινωνικά δίκτυα όµως των ΧΕΝ είναι πολύ µεγαλύτερος +σε Networks των R: 0/171=40.9% +σε Networks των LC: 7/65=56.9% Addiction 2015) επιπολασµός του HIV ήταν µεγαλύτερος στα Networks των LC (p= p=0.0 ια τις πρόσφατες λοιµώξεις, η εικόνα είναι διαφορετική

Αποτελέσµατα Πρόσφατες λοιµώξεις στα δίκτυα λεγχος ιστορικού (τελευταίο αρνητικό πρώτο θετικό) τεκμηρίωση ργαστηριακά αποτελέσματα ή με βάση την αναφορά του ατόμου λεγχοςμεlag λεγχοςμεhiv RNA ρισμός πρόσφατης λοίμωξης στα δίκτυα(πιο ευαίσθητος συγκριτικά μετα seeds Τελευταίο αρνητικό πρώτο θετικό: 6-9 μήνες ή/και LAg<1.5 χωρίς ιστορικό θεραπείας ή κλινικά στοιχεία προχωρημένης λοίμωξης ή Νέα διάγνωση χωρίς κλινικά στοιχεία προχωρημένης λοίμωξης με ιικό φορτίο >100, copies/ml

Αποτελέσµατα Πρόσφατες λοιµώξεις στα δίκτυατων των R

Αποτελέσµατα Πρόσφατες λοιµώξεις στα δίκτυατων των LC

Αποτελέσµατα Πρόσφατες λοιµώξεις σε HIV+ δίκτυα Περισσότερες πρόσφατες λοιµώξεις στα δίκτυα των R όσφατες λοιµώξεις σε HIV+ Networksτων R: 18/70 70=25 25.7% όσφατες λοιµώξεις σε HIV+ Networksτων LC: 3/37=8.1% Στατιστικά σηµαντική διαφορά (p= p=0.03)

Αποτελέσµατα Follow up To πρόγραµµα περιλαµβάνει νέα αξιολόγηση στο 6-µήνο Στους 6 µήνες, γίνεται και πάλι αιµοληψία ενώ συµπληρώνεται και το ερωτηµατολόγιο του follow up Εάν κάποιος/α ήταν αρνητικός/ή αρχικά, επανεξετάζεται για HIV Εάν βρεθεί θετικός/ή, πρόκειται για οροµετατροπή και αντιµετωπίζεται ως πρόσφατη λοίµωξη κάνοντας νέα αρχική συνέντευξη και προχωρώντας 2 βήµατ στο κοινωνικό δίκτυό του/της Σηµειώθηκαν 8 οροµετατροπές (6: follow up, 2: 2 η συµµετοχή στην αρχική φάση)

Αποτελέσµατα Follow up rates STATUS Seeds Networks seeds Long term controls Networks long term controls Negative Controls FOLLOW UP 20/23 (87.0%) 127/171 (74.3%) 16/19 (84.2%) 44/65 (67.7%) 64/80 (80%) Total 271/358 (75.7%)

Αποτελέσµατα Ασφάλεια Σηµειώθηκαν 8 θάνατοι κατά τη διάρκεια της µελέτης 5 άνδρες και 3 γυναίκες Η θνητότητα ήταν υψηλή (~1% το χρόνο) για τη µέση ηλικία του δείγµα αλλά αναµενόµενη για ΧΕΝ Κανένας θάνατος δεν σχετίζονταν µε το πρόγραµµα

Αποτελέσματα Ασφάλεια Ασφάλεια σε follow up 241 ατόμων

Εισαγωγή - Σκοπός Είναι τα άτοµα αυτά µεταδοτικά; Έχουν υψηλό ιικό φορτίο;

Αποτελέσµατα ιικό φορτίο Ν=96 HIV+ άτοµα Έχουν ολοκληρωθεί µετρήσεις ιικού φορτίου και υπότυπων σ 96 HIV+ άτοµα Συµπεριλαµβάνονται 21 Recent seeds και 8 πρόσφατες λοιµώξε σε δίκτυα Πιο συχνόςυπότυπος: CRF14 14_BG (44.8%)

Αποτελέσματα ιικό φορτίο Type HIV load Recents Non-Recents 5.80 log10 IU/ml 5.35 log10 IU/ml IQR (5.28 6.23) (4.22 5.97) p=0.02 ηλαδή, σε copies/ml, η ομάδα των πρόσφατων λοιμώξεων είχε διάμεση τιμή ορτίου ~315,000 ε copies/ml, η ομάδα των παλαιών λοιμώξεων είχε διάμεση τιμή ιικού φορτ 112,000 ερίπου τριπλάσια η τιμή του ιικού φορτίου στις πρόσφατες λοιμώξεις

Σκοπός Μπορούμε να τα βάλουμε σε θεραπεία ή/και να χρησιμοποιήσουμ και άλλους τρόπους ώστε να μειώσουμε τη μεταδοτικότητά τους;

Αποτελέσµατα Αντιρετροϊκή θεραπεία των ατόµων µε πρόσφατη λοίµωξη 50 40 30 20 10 0 44 Diagnosed Cascade 33 Linked 16 ART

Αποτελέσµατα Αντιρετροϊκή θεραπεία των ατόµων µε πρόσφατη λοίµωξη Ν=44 άτομα με πρόσφατη λοίμωξη 43(97 97.7%) έμαθαν/γνώριζαν το αποτέλεσμα 42(95 95.5%) κλείσαμε ραντεβού σε Μονάδα Λοιμώξεων(ΜΕΛ) 2 (4.5%)πέθαναν

Αποτελέσµατα Αντιρετροϊκή θεραπεία των ατόµων µε πρόσφατη λοίµωξη 33 επισκέφτηκαν ΜΕΛ (75% συνολικά ή 82.5% των εν ζωή 40 πο κλείσαµε ραντεβού) 16 σε θεραπεία (36.4% περιλαµβάνεται το άτοµο που ήταν φυλακή και δε του κλείσαµε ραντεβού) 15 σε θεραπεία (37.5% των εν ζωή 7 µε υψηλό αριθµό CD4 δεν χρειάστηκαν θεραπεία (17.5% των εν ζωή 4 που κλείσαµε ραντεβού) Άρα 22σε ολοκληρωµένη ιατρική παρακολούθηση (50% του συνόλου 55% τωνενζωή 40που κλείσαµε ραντεβού) 40 που κλείσαµε ραντεβού)

Συμπεράσματα Τι προσφέρει το TRIP σε επίπεδο δηµόσιας υγείας; Ανεύρεση ατόµων (κυρίως ΧΕΝ) µε πρόσφατη HIV λοίµωξη, τα οποία έχου µάλλον υψηλότερες τιµές ιικού φορτίου και εποµένως είναι πιο µεταδοτικά Παρέµβαση στα άτοµα αυτά (για παράδειγµα, τα community alerts) Προσπάθεια να συνδεθούν άµεσα σε θεραπεία Πώςλειτουργεί; Συνεργασία µε προγράµµατα screening µεσαίας/µεγάλης κλίµακας Χρήση ιστορικού εξετάσεων για πρόσφατες µολύνσεις HIV και τεστ LAg για να βρεθούν ιείσδυση στα κοινωνικά δίκτυα των ατόµων µε πρόσφατη λοίµωξη

Συμπεράσματα Είναι εφικτή η διείσδυση στα κοινωνικά δίκτυα; Στους ΧΕΝ είναι εφικτή και ασφαλής εν φάνηκε να λειτουργεί σε MSM Είναι τα άτοµα µε πρόσφατη λοίµωξη πιο µεταδοτικά; Μάλλον είναι πιο µεταδοτικά αφού έχουν υψηλότερες τιµές ιικού φορτίο Είναι εύκολη η σύνδεση στη θεραπεία; Ίσως πρόκειται για το πιο δύσκολο κοµµάτι

Είναι οικονομικήπαρέμβαση; Δεν έχει γίνει τέτοια αξιολόγηση Συμπεράσματα Σίγουρα χρειάζεται προσωπικό με σχετική εμπειρία Το κόστος μπορεί να είναι χαμηλό καθώς το ιικό φορτίο δεν απαιτείται ν ελέγχεται σε όλες τις περιπτώσεις Συνέβαλλε το TRIP στη μείωση της μετάδοσης του HIV στους ΧΕΝ; Δεντο γνωρίζουμε Θα προσπαθήσουμε να το ελέγξουμε με τη βοήθεια φυλογενετικώ αναλύσεων και μαθηματικών μοντέλων

Ομάδα TRIP Κύριος Ερευνητής: Sam Friedman, Νέα Υόρκη ΥπεύθυνοςΕρευνητής, Αθήνα: Γιώργος Νικολόπουλος Ομάδα πεδίου: Ειρήνη Παυλίτινα, Αθανάσιος Μάρκος, Ελένη Καραμάνου, Χρήστος Μπάγκος Ομάδα συν-ερευνητών ερευνητών: Μήνα Ψυχογιού, Δημήτρης Παρασκευής, Βάνα Σύψα, Μελπομένη Μαλλιώρη, Άγγελος Χατζάκης

Ευχαριστίες Εργαστήριο Υγιεινής, Επιδηµιολογίας και Ιατρικής Στατιστικής, Ιατρική Σχολή Πανεπιστηµίου Αθηνών ΟΚΑΝΑ ΟΚΑΝΑ ΜΑΒΥ ΣΤΕΚΙ ΟΚΑΝΑ ΕυΜΕΛεια ΟΚΑΝΑ ΚΕΘΕΑ ΕΞΕΛΙΞΙΣ PRAKSIS POSITIVE VOICE Check Point Athens

Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας!