ΤΕΙ ΑΝΑΤΟΛΙΚΗΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ ΚΑΙ ΘΡΑΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ Θέμα πτυχιακής εργασίας: Η ΝΕΥΡΟΓΕΝΗΣ ΑΝΟΡΕΞΙΑ & Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ Υποβληθείσα στην καθηγήτρια Κουρτούμα Μαρία από την σπουδάστρια ΜΟΥΡΑΤΙΔΟΥ ΣΜΑΡΩ ΑΕΜ: 509 (Κοτύος 27, 68100 Αλεξ/πολη) Έναρξη:01-06-2014 Παράδοση:07-11-2014 Διδυμότειχο 2014
Περιεχόμενα ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 1 1. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ... 3 1.1 Πρόδρομες περιγραφές... 3 1.2 19 ος αιώνας... 4 1.3 20 ος αιώνας... 4 2. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ... 6 3. ΟΡΙΣΜΟΣ... 8 4. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ... 10 4.1 Σημεία και Συμπτώματα... 16 4.2 Εργαστηριακά Ευρήματα... 19 5. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ... 20 6. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ... 23 6.1 Προδιαθεσικοί παράγοντες... 24 6.2 Εκλυτικοί παράγοντες... 28 6.3 Παράγοντες διαιώνισης... 29 7. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ... 31 8. ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ... 33 8.1 Συναισθηματικές διαταραχές... 33 8.2 Αγχώδεις διαταραχές... 34 8.3 Εξάρτηση από ψυχοδραστικές ουσίες... 35 8.4 Διαταραχές προσωπικότητας... 36 8.5 Άλλες διαταραχές... 37 9. ΝΕΥΡΟΓΕΝΗΣ ΑΝΟΡΕΞΙΑ ΣΕ ΑΝΔΡΕΣ... 38 10. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ... 40 10.1 Καρδιαγγειακό σύστημα... 40 10.2 Κεντρικό και περιφερικό νευρικό σύστημα... 42 10.3 Δέρμα... 42 10.4 Αναπνευστικό σύστημα... 44 10.5 Γαστρεντερικό σύστημα... 44
10.6 Ενδοκρινικό σύστημα... 47 10.7 Μυοσκελετικό σύστημα... 48 10.8 Αιμοποιητικό και ανοσοποιητικό σύστημα... 49 10.9 Ουροποιητικό σύστημα... 50 10.10 Σύνδρομο επανασίτισης... 51 11. ΠΡΟΓΝΩΣΗ... 53 12. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ... 55 12.1 Ενδονοσοκομειακή θεραπεία... 56 12.2 Εξωνοσοκομειακή θεραπεία... 64 12.3 Φαρμακοθεραπεία... 65 12.4 Νοσηλευτική φροντίδα... 67 10.5 Συμβουλευτική... 73 13. ΠΡΟΛΗΨΗ... 74 14. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ... 76 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 78 Λίστα πινάκων Πίνακας 1 Κλινικά ευρήματα νευρογενούς ανορεξίας... 18 Πίνακας 2 Εργαστηριακά ευρήματα νευρογενούς ανορεξία... 19 Πίνακας 3 Διαγνωστικά κριτήρια νευρογενούς ανορεξίας κατά DSM IV... 20 Πίνακας 4 Διαγνωστικά κριτήρια νευρογενούς ανορεξίας κατά ICD 10... 21 Πίνακας 5 Επιπλοκές νευρογενούς ανορεξίας... 52 Πίνακας 6 Υπηρεσίες βοήθειας πασχόντων από Ν.Α... 72 Λίστα εικόνων Εικόνα 1 Διαστρεβλωμένη εικόνα σώματος... 11 Εικόνα 2 Αυτοπροκαλούμενοι έμετοι... 14 Εικόνα 3 Υπολογισμός δείκτη μάζας σώματος... 16 Εικόνα 4 Αιτιοπαθογένεια νευρογενούς ανορεξίας... 23 Εικόνα 5 Ανορεκτικός άνδρας... 39 Εικόνα 6 Αξιολόγηση εικόνας σώματος... 68
ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η νευρογενής ανορεξία είναι η τρίτη συχνότερη χρόνια πάθηση των αναπτυγμένων χωρών και εμφανίζεται κυρίως στις γυναίκες που αποτελούν το 94-97% των ασθενών. Πρόκειται για διαταραχή σχετική με την πρόσληψη τροφής, που χαρακτηρίζεται από αλλοιώσεις στην αντίληψη της εικόνα του σώματος και από διαρκή κατάσταση άγχους για επικείμενη αύξηση του σωματικού βάρους. (Στρατουδάκης & Τζανάκης 2004) Συγκεκριμένα, με τον όρο «νευρογενής ανορεξία» νοείται ο εκούσιος περιορισμός της λήψης τροφής, που οδηγεί σε σημαντική απίσχναση του σώματος του πάσχοντος ατόμου, η οποία συνοδεύεται από σοβαρές ψυχολογικές και σωματικές διαταραχές. Σε ακραίες περιπτώσεις, η νευρογενής ανορεξία μπορεί να οδηγήσει ακόμη και στο θάνατο, αν δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα και σωστά. Σύμφωνα με τον Crisp (1997), η ασιτία και η υπερφαγική/καθαρτική συμπεριφορά που αποτελούν χαρακτηριστικά της νευρογενούς ανορεξίας, οφείλονται σε υποκείμενες ψυχολογικές και συναισθηματικές δυσκολίες. Εκφράζουν, δηλαδή, ασυνείδητα έναν τρόπο αντιμετώπισης της ζωής που υιοθετεί το άτομο όταν βρίσκεται μπροστά σε προβλήματα που φαίνονται δύσκολα και δυσεπίλυτα και για τα οποία δεν διαθέτει επαρκή προετοιμασία. Επίσης, αναπαριστούν μια διαδικασία αποφυγής της εφηβείας, της ψυχολογικής ωρίμανσης και της σεξουαλικής απαρτίωσης, μια φυγή από τη διαδικασία της ανάπτυξης. (Crisp 1997) Η συχνότητα εμφάνισης της νευρογενής ανορεξίας φθάνει το 3,7% του γενικού πληθυσμού και αφορά κυρίως τις δυτικές βιομηχανικές χώρες, αν και τελευταία αναφέρεται αύξηση της συχνότητας εμφάνισής της και σε άλλες αναπτυσσόμενες χώρες του κόσμου. (Στρατουδάκης & Τζανάκης 2004) Στην χώρα μας η νευρογενής ανορεξία, που είναι η πιο σοβαρή και δύσκολα αντιμετωπίσιμη από τις διαταραχές πρόσληψης τροφής, αποτελούσε μέχρι πριν λίγες δεκαετίες μια σπάνια, αν και χρόνια και δυσίατη ψυχιατρική πάθηση. Από τη δεκαετία του 80, ωστόσο, παράλληλα με ότι συνέβαινε στις άλλες ανεπτυγμένες χώρες, παρατηρήθηκε σταδιακή αύξηση στη συχνότητα της ζήτησης εξειδικευμένων υπηρεσιών για την αντιμετώπιση της. Η πολυδιάστατη φύση της παθολογίας της, η πολυπαραγοντική αιτιοπαθογένεια της και η βιοψυχοκοινωνική συγκρότηση του
ατόμου που πάσχει, υπαγορεύει ένα μεγάλο εύρος γνώσεων που απαιτούνται στην προσπάθεια για την κατανόηση και την αντιμετώπισή της. Τελευταία, μάλιστα, η αναζήτηση θεραπευτικών λύσεων έχει λάβει ιδιαίτερα πιεστικές διαστάσεις λόγω της ενημέρωσης και ευαισθητοποίησης του κοινού από τα Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης για την επικινδυνότητα της διαταραχής. Οι νοσηλευτές συγκαταλέγονται ανάμεσα στους επαγγελματίες υγείας που καλούνται να συνεισφέρουν τον δικό τους σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση των σωματικών εκφάνσεων και προβλημάτων που συνοδεύουν την νευρογενή ανορεξία. Οι νοσηλευτές είναι από τους πρώτους που θα κληθούν να αντιμετωπίσουν τον πάσχοντα και να δώσουν συμβουλές και κατευθύνσεις προς το συγγενικό περιβάλλον και τον ασθενή. Οπότε οφείλουν να γνωρίζουν τη φύση της νόσου, την κλινική εικόνα της, τις μορφές της, την αιτιοπαθογένειά της, τον τρόπο διάγνωσης της, τις τυχόν επιπλοκές της, την πρόγνωση της, καθώς και τις αποτελεσματικές τεχνικές πρόληψης αλλά και θεραπείας της. Η εκπόνηση αυτής της εργασίας έχει στόχο να επισημάνει τις εποικοδομητικές και βοηθητικές νοσηλευτικές παρεμβάσεις αλλά και γενικά την νοσηλευτική προσέγγιση που εφαρμόζουν οι νοσηλευτές στους πάσχοντες από νευρογενή ανορεξία, στα πλαίσια του θεραπευτικού τους προγράμματος. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω την καθηγήτρια μου Κουρτούμα Μαρία που μου έδωσε την ευκαιρία θα ασχοληθώ με αυτό το πολύ ενδιαφέρον θέμα, καθώς και την οικογένειά μου που στάθηκα πολύτιμος αρωγός και με στήριξε ηθικά καθ όλη τη διάρκεια συγγραφής της εργασίας μου.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Στην παρούσα εργασία διαπραγματεύτηκα το θέμα της νευρογενούς ανορεξία, μιας ψυχιατρικής νόσου που συγκαταλέγεται στις διαταραχές πρόσληψης τροφής, καθώς και του καίριου ρόλου που διαδραματίζει ο νοσηλευτής στην έκβαση του θεραπευτικού πλάνου. Συγκεκριμένα, στο πρώτο κεφάλαιο γίνεται ιστορική αναδρομή από την αρχαιότητα έως σήμερα των κομβικών σημείων που συντέλεσαν στην ανάδειξη της νευρογενής ανορεξίας ως ψυχικής νόσου. Στο δεύτερο κεφάλαιο παρατίθενται επιδημιολογικά δεδομένα σχετικά με τη συχνότητα εμφάνιση της διαταραχής στο γενικό πληθυσμό και στον πληθυσμό των εφήβων, όπως και τα ποσοστά θνησιμότητας της νόσου. Στο τρίτο κεφάλαιο προσδιορίζεται εννοιολογικά ο ορισμός της «νευρογενούς ανορεξίας» ως ψυχιατρικής διατροφικής διαταραχής και ως τρόπου ψυχολογικής επιβίωσης του ατόμου. Στο τέταρτο κεφάλαιο παρουσιάζονται οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου, με σοβαρότερες τη διαστρεβλωμένη εικόνα σώματος, το χαμηλό σωματικό βάρος, την εμμονή με την άσκηση και τη διατροφή, καθώς και τους προκλητούς εμέτους και τη χρήση καθαρτικών. Στο πέμπτο κεφάλαιο καταγράφονται τα διαγνωστικά κριτήρια της νευρογενής ανορεξίας σύμφωνα με τα συστήματα DSM-IV και ICD-10. Στο έκτο κεφάλαιο αναλύονται οι βιολογικοί, ατομικοί, οικογενειακοί, ψυχολογικοί και κοινωνικοπολιτισμικοί παράγοντες που συμβάλλουν στην εμφάνιση της διαταραχής. Στο έβδομο κεφάλαιο παρουσιάζονται οι διαφορικές διαγνώσεις της νευρογενούς ανορεξίας σε περίπτωση που η συμπτωματολογία της νόσου είναι ασαφής και είναι δύσκολη η ακριβής διάγνωση της. Στο όγδοο κεφάλαιο αναφέρονται οι ψυχικές ασθένειες που συνυπάρχουν συνήθως με την νευρογενή ανορεξία, όπως είναι η κατάθλιψη και οι αγχώδεις διαταραχές, με κυριότερη την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή που φαίνεται πως επιβαρύνει την ανορεκτική συμπτωματολογία. Στο ένατο κεφάλαιο γίνεται αναφορά στην παρουσία της ασθένειας και στους άνδρες με ποσοστό μόλις 0,3%. Η συμπτωματολογία φαίνεται να μην διαφέρει σημαντικά ανάμεσα στα δύο φύλα. Στο δέκατο κεφάλαιο επισημαίνονται οι σοβαρές ιατρικές επιπλοκές που απορρέουν λόγω του υποσιτισμού, στα διάφορα όργανα του σώματος. Οι σοβαρότερες επιπλοκές 1
είναι οι καρδιολογικές και η αμηνόρροια. Στο εντέκατο αναφέρονται οι παράγοντες που επιδρούν είτε στη θετική είτε στην αρνητική πορεία της νόσου. Οι έφηβοι φαίνεται να έχουν καλύτερη πρόγνωση σε σχέση με τους ενήλικες. Στο δωδέκατο κεφάλαιο λαμβάνει χώρα η θεραπευτική αντιμετώπιση των ανορεκτικών πασχόντων και η σημαντική συμβολή της νοσηλευτικής σε αυτή. Η θεραπεία απαρτίζεται από την ενδονοσοκομειακή και εξωνοσοκομειακή θεραπεία, την φαρμακοθεραπεία, την συμβουλευτική και την νοσηλευτική διεργασία που εφαρμόζουν οι νοσηλευτές. Και τέλος αναφέρονται τα επίπεδα και οι τεχνικές πρόληψης που χρησιμοποιούν οι νοσηλευτές ώστε να αποτρέψουν την εμφάνιση της νευρογενούς ανορεξίας στις ομάδες υψηλού κινδύνου. 2
1. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Η πρώτη σύγχρονη περιγραφή της νευρογενούς ανορεξίας, όπως δηλαδή την γνωρίζουμε εμείς σήμερα, δημοσιεύτηκε το 1873 σχεδόν ταυτόχρονα από δύο ιατρούς, τον Charles Lasegue στο Παρίσι με τον τίτλο De I Anorexie Hysterique, και τον sir William Gull στο Λονδίνο με τον τίτλο Apepsia Hysterica, Anorexia Hysterica. Τα συμπτώματα της διαταραχής που οι δύο ιατροί περιέγραψαν είναι ίδια με αυτά που και σήμερα θεωρούμε ότι χαρακτηρίζουν την νευρογενή ανορεξία: σημαντική απώλεια σωματικού βάρους, αμηνόρροια, δυσκοιλιότητα, ψυχοκινητική ανησυχία και απουσία οργανικής αιτιολογίας των συμπτωμάτων. Ο Lasegue πρότεινε ο θεράπων ιατρός να περιμένει μέχρι ο ίδιος ο ασθενής να ενοχληθεί από την σωματική του κατάσταση και μετά να παρέμβει για να καθοδηγήσει την επανασίτισή του. Ενώ ο Gull συνιστούσε ως θεραπευτική μέθοδο για την αντιμετώπιση του υποσιτισμού τα υποχρεωτικά πολύ μικρά γεύματα πολλές φορές την ημέρα. Παρόλο που η νευρογενής ανορεξία περιγράφηκε και μελετήθηκε διεξοδικά από το δεύτερο μισό του 20ού αιώνα και μετά, η εμφάνισή της στην ιατρική βιβλιογραφία δεν είναι καθόλου πρόσφατη. Από την αρχαιότητα ακόμη υπάρχουν περιγραφές ατόμων που περιόριζαν συστηματικά και επί μακρόν τη λήψη τροφής. Κατά τον Μεσαίωνα μάλιστα ο περιορισμός της λήψης τροφής συνδέθηκε με το ιδανικό του ασκητισμού και την προσπάθεια του ατόμου να έρθει πιο κοντά στο Θεό. Είναι πιθανό εκείνη την περίοδο η νευρογενής ανορεξία να καλυπτόταν πίσω από την εγκράτεια στην ικανοποίηση των σωματικών επιθυμιών που έπρεπε να επιδεικνύει κάθε ευσεβής χριστιανός. Το αντίθετο, η κατανάλωση δηλαδή μεγάλης ποσότητας τροφής (λαιμαργία), αποτελούσε ένα από τα επτά θανάσιμα αμαρτήματα. 1.1 Πρόδρομες περιγραφές Μετά το πέρας του Μεσαίωνα και με την πρόοδο της Ιατρικής που παρατηρήθηκε την περίοδο της Αναγέννησης, η στέρηση της τροφής και ο αυτοπροκαλούμενος υποσιτισμός θεωρήθηκαν συμπτώματα ψυχικών παθήσεων, όπως είναι η υστερία, η μανία, η μελαγχολία και τα διάφορα είδη ψυχώσεων. Η πρώτη πρώιμη περιγραφή ανορεκτικής συμπτωματολογίας έγινε από το Βρετανό ιατρό Richard Morton, ο οποίος στο βιβλίο του Phthisiologia, seu Exercitationes de Phthisis (1689) αναφέρεται σε δυο 3
περιπτώσεις νεαρών ασθενών του, ενός άνδρα και μιας γυναίκας, οι οποίοι, δίχως να παρουσιάζουν συμπτώματα κάποιας σωματικής νόσου, όπως για παράδειγμα φυματίωσης, αρνούνταν συστηματικά να προσλάβουν τροφή και αδυνάτιζαν συνεχώς. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός, ότι ο συγγραφέας στην περίπτωση του άνδρα ασθενή εστιάστηκε κυρίως στις κακές συνθήκες που επικρατούσαν στην οικογένεια του και τον προέτρεψε να απομακρυνθεί για κάποιο χρονικό διάστημα από το σπίτι του. Ο Morton ονόμασε την πάθηση που περιέγραψε Nervous Consumption, δηλαδή νευρική κατανάλωση. Παρόμοιες περιγραφές περιστατικών δημοσιεύτηκαν από τους ιατρούς Robert Whytt (1764) και De Valangin (1768). Μάλιστα, ο δεύτερος θεράπευσε την ασθενή του εφαρμόζοντας ένα πρόγραμμα προοδευτικής επανασίτισης με συνοδό λήψη οίνου την ώρα των γευμάτων. 1.2 19 ος αιώνας Περίπου 170 έτη μετά τη δημοσίευση του Morton, ο νεαρός ιατρός Louis-Victor Marce δημοσίευσε το 1860 στο Παρίσι την περιγραφή μιας παραληρητικής υποχονδριακής κατάστασης, που μερικά χρόνια αργότερα θα ονομαζόταν νευρογενής ανορεξία. Στο άρθρο του ο Marce ξεκαθαρίζει ότι η κατάσταση που περιγράφει έχει μόνο ψυχολογικό χαρακτήρα και δεν είναι σωματική νόσος. Αυτήν την περίοδο το ενδιαφέρον της ιατρικής κοινότητας για την νευρογενή ανορεξία αυξήθηκε, καθώς μεσολάβησαν και οι δημοσιεύσεις των γιατρών Gull και Laseque (1873), με αποτέλεσμα να ακολουθήσουν και άλλες αναφορές στα ιατρικά περιοδικά της εποχής. Είναι ενδιαφέρον ότι αρκετοί από τους συγγραφείς εκείνης της εποχής, ανάμεσα στους οποίους ξεχωρίζουν οι Laseque (1873) και Charcot (1889), προτείνουν ως μέτρο που θα ευοδώσει την προσπάθεια επανασίτισης του πάσχοντα την απομάκρυνσή του από το οικογενειακό περιβάλλον. 1.3 20 ος αιώνας Αν και η νευρογενής ανορεξία, από τις πρόδρομες ακόμα περιγραφές της, θεωρήθηκε ως ψυχική διαταραχή, το 1914 ο Γερμανός παθολογοανατόμος Morris Simmonds ανέφερε ότι διαπίστωσε ανατομικές ανωμαλίες στην υπόφυση ανορεκτικών ασθενών. Τα επόμενα είκοσι έτη κυριάρχησε η υπόθεση ότι η νευρογενής ανορεξία οφειλόταν σε ενδοκρινική δυσλειτουργία, κυρίως της υπόφυσης. Αυτό είχε ως 4
αποτέλεσμα οι ασθενείς να αντιμετωπίζονται μόνο φαρμακευτικά, με εκχυλίσματα υπόφυσης και άλλα σκευάσματα, χωρίς να λαμβάνονται υπόψη οι ψυχολογικοί παράμετροι της διαταραχής. Η ενδοκρινική υπόθεση ανατράπηκε το 1930 με τη δημοσίευση της μελέτης του Bergman σε 117 ασθενείς, η οποία κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η υποφυσιακή δυσλειτουργία είναι αποτέλεσμα και όχι αίτιο του υποσιτισμού που συνοδεύει την νευρογενή ανορεξία και αποκαθίσταται πλήρως όταν βελτιωθεί η ανορεκτική συμπτωματολογία με τη συμβολή ψυχοθεραπευτικών παρεμβάσεων. Παρά τις ποικίλες, όμως, προσπάθειες προσπέλασης της νευρογενής ανορεξίας που έγιναν στο πρώτο μισό του 20ού αιώνα, η διαταραχή παρέμενε άγνωστη όχι μόνο στο πλατύ κοινό αλλά και στην ιατρική κοινότητα, με αποτέλεσμα το ενδιαφέρον γι αυτήν να ήταν περιορισμένο. Η στάση αυτή άλλαξε σημαντικά μετά το 1960, κυρίως λόγω του σημαντικού και πρωτοποριακού έργου της Hilde Bruch (1962,1978), που ανέδειξε την προβληματική της διαταραχής και ενεργοποίησε το ενδιαφέρον των ειδικών της ψυχικής υγείας για την νευρογενή ανορεξία και τις επιπτώσεις της. Η Bruch εστίασε κυρίως στην χαμηλή αυτοεκτίμηση και στη διαταραγμένη εικόνα σώματος των πασχόντων από νευρογενή ανορεξία, καθώς και στη σχέση των νεαρών κοριτσιών με τη μητέρα τους. Τέλος, ο υπερφαγικός τύπος της νευρογενούς ανορεξίας μελετήθηκε συστηματικά μόλις στις τελευταίες δεκαετίες του 20ού αιώνα, παρόλο που από τις πρώτες περιγραφές της νευρογενούς ανορεξίας είχε αναφερθεί ότι, εκτός από στέρηση τροφής, οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν και περιστασιακά επεισόδια υπερφαγίας και προκλητών εμέτων. Σημαντική συμβολή στην περιγραφή του υπερφαγικού/ καθαρτικού τύπου της νευρογενούς ανορεξίας είχαν οι Russell (1970) και Casper et al (1980). (Γονιδάκης & Βάρσου 2008) 5
2. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Σύμφωνα με το Ελληνικό Κέντρο Διατροφικών Διαταραχών, στην Ελλάδα παραπάνω από ένα εκατομμύριο έφηβοι και νεαροί ενήλικες πάσχουν από κάποια μορφή διατροφικής διαταραχής, γεγονός που σημαίνει ότι περίπου δύο εκατομμύρια οικογένειες βρίσκονται αντιμέτωπες με το πρόβλημα αυτό. Η σοβαρότερη μορφή των διατροφικών διαταραχών είναι η νευρογενής ανορεξία, η οποία έχει το μεγαλύτερο ποσοστό θνησιμότητας. Με βάση επιδημιολογικές μελέτες, στην Ελλάδα νοσεί το 6% του πληθυσμού (1% από νευρογενή ανορεξία και 5% από νευρογενή βουλιμία), ενώ 7% του πληθυσμού παρουσιάζει ορισμένα συμπτώματα και των δύο παθήσεων, ανεβάζοντας το συνολικό ποσοστό των πασχόντων σε 13%. Η νευρογενής ανορεξία ξεκινάει, συνήθως, στην εφηβεία με μια δίαιτα που βγαίνει εκτός ελέγχου. (Καραγιώργου 2010) Η δια βίου επίπτωση της νευρογενούς ανορεξίας έχει υπολογιστεί στο 1,2-2,2% του πληθυσμού των γυναικών, δηλαδή περίπου 12-22 στις 1000 γυναίκες θα νοσήσουν από νευρογενή ανορεξία κάποια στιγμή στη ζωή τους. Στους άνδρες το ποσοστό αυτό είναι γύρω στο 0,3, δηλαδή σε 1000 άνδρες μόνο 3 θα νοσήσουν κάποια στιγμή στη ζωή τους από νευρογενή ανορεξία. (Keski-Rahkonen et al. 2007), (Bulik et al. 2006), (Hoek 2006) Υπολογίζεται ότι κάθε έτος, σε 100.000 άτομα στο γενικό πληθυσμό, περίπου 8,3 θα νοσήσουν για πρώτη φορά από νευρογενή ανορεξία. Σε αντίθεση όμως με τον γενικό πληθυσμό που αποτελεί σπάνια πάθηση, είναι πολύ συχνότερη στην πληθυσμιακή ομάδα των νέων και έφηβων κοριτσιών (15-19 ετών), όπου κάθε χρόνο μπορεί να εμφανίζονται έως και 270 νέες περιπτώσεις νευρογενούς ανορεξίας ανά 100.000 κορίτσια. (Lucas et al. 1991), (Hoek & Hoeken 2003), (Keski-Rahkonen et al. 2007) Αξίζει να σημειωθεί ότι στην πιο πρόσφατη Έρευνα Συμπεριφοράς Κινδύνου των νέων εφήβων στις Η.Π.Α, που δημοσιεύτηκε από τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης της Νόσου, το 62% των κοριτσιών και το 30% των αγοριών είχαν προσπαθήσει να χάσουν βάρος, μέσα στις τριάντα ημέρες που προηγήθηκαν της έρευνας. Το 12% είχε μείνει χωρίς τροφή για πάνω από 24 ώρες για να χάσει βάρος και το 6,1% είχε χρησιμοποιήσει διαιτητικά χάπια. Οι αυτοπροκαλούμενοι έμετοι ή η χρήση υπακτικών ήταν συχνή: το 6,2% των κοριτσιών και το 2,8% των αγοριών χρησιμοποίησαν είτε το 6
ένα είτε το άλλο. Το 46% των κοριτσιών και το 30% των αγοριών ανέφεραν τουλάχιστον ένα επεισόδιο υπερφαγίας κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Όλα τα παραπάνω δηλώνουν τις ανησυχητικές διαστάσεις που παίρνουν οι βλαπτικές για την υγεία συνήθειες των νέων για έλεγχο του βάρους, οι οποίες συμβάλλουν καθοριστικά στην ανάπτυξη της νευρογενούς ανορεξίας. (William et al. 2010a) Υπολογίζεται ότι το 40% των περιπτώσεων νευρογενούς ανορεξίας θα εκδηλωθεί μεταξύ των 15 και 19 ετών. Σε πολύ μικρότερα ποσοστά εμφανίζεται για πρώτη φορά σε γυναίκες που βρίσκονται στο τέλος της νεότητας ή στη μέση ηλικία. (Gowers et al. 1991), (Beck et al. 1996) Έχει παρατηρηθεί ότι στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής, που υπάρχουν διάφορες φυλετικές ομάδες, η νευρογενής ανορεξία είναι λιγότερη συχνή στους Αφροαμερικανούς σε σύγκριση με τους Ισπανόφωνους και τους Καυκάσιους, ανεξάρτητα από το κοινωνικοοικονομικό τους επίπεδο. Επίσης η νευρογενής ανορεξία δεν παρουσιάζει διαφορές μεταξύ αστικών και αγροτικών περιοχών. (Hoek et al. 1995), (Crago et al. 1996) Αν και στις μη δυτικές κοινωνίες, όπως είναι η Αφρική και η Ασία, η νευρογενής ανορεξία είναι λιγότερο συχνή, τα τελευταία χρόνια η συχνότητα της αυξάνεται και τείνει να προσεγγίσει αυτή των δυτικών κοινωνιών. Αυτό το εύρημα έχει αποδοθεί τόσο στην αστικοποίηση και βιομηχανοποίηση των ανωτέρων κοινωνιών όσο και στην αυξανόμενη επιρροή των δυτικών πολιτισμικών προτύπων. Οπότε η άποψη ότι η νευρογενής ανορεξία είναι ασθένεια του δυτικού πολιτισμού φαίνεται ότι δεν είναι απόλυτα ακριβής. (Makino et al. 2004), (Kuboki et al. 1996), (Tsai 2000) Η θνησιμότητα στον πληθυσμό των ανορεκτικών έχει υπολογιστεί στα 6-10% ανά δεκαετία νόσησης. Το ποσοστό έχει ελαφρά μειωθεί λόγω της έγκαιρης αναγνώρισης και της αποτελεσματικότερης θεραπείας των περιπτώσεων νευρογενούς ανορεξίας. Η αιτία θανάτου στο 54% των περιπτώσεων ήταν επιπλοκές της νευρογενούς ανορεξίας, στο 27% αυτοκτονία και στο υπόλοιπο 19% άγνωστοι ή άλλοι λόγοι. Τα υπάρχοντα αποτελέσματα είναι πιθανόν να υποεκτιμούν τον αριθμό των θανάτων που οφείλονται στην νευρογενή ανορεξία, διότι στα πιστοποιητικά θανάτου αναγράφονται συχνά μόνο οι παθολογικές αιτίες θανάτου και όχι η υποκείμενη ψυχική νόσος. (Sullivan 1995), (Birmingham et al. 2007) 7
3. ΟΡΙΣΜΟΣ Η νευρογενής ανορεξία, γνωστή και ως anorexia nervosa, είναι μια διατροφική διαταραχή, όπου ο ασθενής ελαττώνει με τη θέληση του την πρόσληψη τροφής. Ουσιαστικά, δηλαδή, υποβάλλει τον εαυτό του σε αυτοεπιβαλλόμενη ασιτία. Είναι μια ασθένεια που δεν προκαλείται από κάποια σωματική νόσο αλλά από το ίδιο το ανθρώπινο μυαλό. Τις περισσότερες φορές το άτομο πάσχει και από άλλες ψυχικές διαταραχές, όπως νευρώσεις, ψυχώσεις και κυρίως διαταραχές προσωπικότητας. Βασικά χαρακτηριστικά της είναι η άρνηση του ατόμου να διατηρήσει ένα ελάχιστο κανονικό βάρος σε σχέση με το φύλο, την ηλικία, το ύψος και τη σωματική του διάπλαση, καθώς και ο έντονος φόβος μήπως παχύνει, ακόμα κι όταν το βάρος του είναι λιγότερο από το φυσιολογικό. Ο ασθενής διακατέχεται από μια διαστρεβλωμένη εικόνα για τον εαυτό του που μπορεί να συντηρείται από διάφορες προκαταλήψεις σχετικά με το σώμα του, το φαγητό και την διατροφή του. Εκδηλώνεται συνήθως κατά την εφηβεία, κυρίως μεταξύ του 15ου και του 19ου έτους της ζωής, και έχει συνδεθεί με την μετάβαση από την παιδική ηλικία στην εφηβεία. Είναι μια σοβαρή ψυχική νόσο με υψηλό ποσοστό παρενεργειών και θνησιμότητας. (Γιαννοπούλου 2005), (Παπαγεωργίου 2005) Ο όρος «ανορεξία» προέρχεται από το στερητικό αν- που δηλώνει στέρηση, έλλειψη και το ουσιαστικό όρεξις που σημαίνει επιθυμία για φαγητό, οπότε «ανορεξία» είναι η απουσία της όρεξης, της πείνας (Τεγόπουλος-Φυτράκης 1997). Η ετυμολογία αυτή όμως, θα μπορούσε να χαρακτηρισθεί κατά κάποιο τρόπο «άστοχη» και «αποπροσανατολιστική», αν λάβουμε υπόψη ότι πολλοί λίγοι πάσχοντες πράγματι χάνουν την όρεξη τους, αυτό συμβαίνει συνήθως στα περισσότερο προχωρημένα στάδια του υποσιτισμού, αντίθετα οι περισσότεροι λιμοκτονούν και μάχονται με μεγάλη αυτοσυγκράτηση για να υπερνικήσουν το αίσθημα της πείνας που τους διακατέχει. (Davison & Neale 1993), (Elkin 1999) Σύμφωνα με τον Crisp, η νευρογενής ανορεξία αποτελεί τρόπο αντιμετώπισης της ζωής μέσω της αποφυγής της ανάπτυξης, και όχι -μέσω της ασιτίας- πορεία προς τον θάνατο. Συμβολίζει τη λύση που υιοθετεί το υποκείμενο για να αντιμετωπίσει τις δυσκολίες που συναντά και οι οποίες φαίνονται δισεπίλυτες. Οι ανορεκτικοί τρομοκρατούνται με την ιδέα ότι θα χάσουν τον έλεγχο, και εξαιτίας αυτού του φόβου, το φαγητό και η απώλεια βάρους 8
εκλαμβάνουν πολύ μεγάλη σημασία. Μέσω της επιτυχίας που νοιώθουν, ελέγχοντας το φαγητό και συνεπώς το βάρος τους, συγκαλύπτουν το βαθιά ριζωμένο φόβο τους για την αποτυχία. Η στάση ζωής των ανορεκτικών περιλαμβάνει έλλειψη αυτοεκτίμησης σε συνδυασμό με υψηλές προσδοκίες και τελειοθηρία. Η νευρογενής ανορεξία σε καμιά περίπτωση δεν αποτελεί μια ηλίθια εμμονή για αδυνάτισμα ή μια πλανημένη προσπάθεια για λεπτότητα και ομορφιά, αλλά αποτελεί μια απεγνωσμένη προσπάθεια του ατόμου για ψυχολογική επιβίωση. (Crisp 1997) 9
4. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Οι περισσότερο συχνές κλινικές εκδηλώσεις της νευρογενούς ανορεξίας είναι οι ακόλουθες: 1. Διατροφή Η διατροφή των ανορεκτικών ασθενών είναι περιοριστική σε ποσότητα, αλλά και σε ποικιλία. Συνήθως οι ανορεκτικοί ασθενείς επιλέγουν τροφές με γνώμονα τη χαμηλή θερμιδική τους αξία, όπως είναι τα προϊόντα light, και αποφεύγουν τροφές με υψηλή περιεκτικότητα σε λίπος και υδατάνθρακες. Οι επιλογές των τροφών δεν είναι πάντα σταθερές κατά την πορεία της διαταραχής, διότι επηρεάζονται από τα προσωπικά κριτήρια ή τις απόψεις του ασθενούς. Η αέναη προσπάθεια του ανορεκτικού ασθενούς να μειώσει το βάρος και να έχει τον έλεγχο της διατροφής του οδηγεί συχνά σε μεταβολές των διαιτολογικών του προτιμήσεων. Ο έλεγχος της διατροφής είναι ζωτικής σημασίας. Οι ασθενείς επιδιώκουν πολλές φορές να παρασκευάζουν μόνοι τους το φαγητό, για να ελέγχουν την θερμιδική αξία όλων των συστατικών που χρησιμοποιούν για το μαγείρεμα, όπως πχ το λάδι, το κρέας. Η ημερήσια κατανάλωση θερμίδων μπορεί να φτάνει μέχρι και 100-200 kcal/ημέρα λόγω του περιορισμού του λίπους. Η παρασκευή και κατανάλωση γίνεται συχνά με ψυχαναγκαστικό τρόπο. Ο ανορεκτικός ασθενής ζυγίζει και υπολογίζει επιμελώς τις θερμίδες που έχει η τροφή που θα καταναλώσει, χρησιμοποιεί δικά του σκεύη μαγειρικής, πιάτο και μαχαιροπήρουνα, και γενικά ακολουθεί μια συγκεκριμένη και σταθερή τελετουργία φαγητού. Μεγάλο μέρος των ανορεκτικών ασθενών εμφανίζει έντονο ενδιαφέρον για τη μαγειρική, διαθέτοντας μια πλούσια συλλογή από συνταγές μαγειρικής και μαγειρεύοντας συχνά για φίλους ή για τα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας τους. Το οξύμωρο είναι ότι συχνά δεν δοκιμάζουν τα φαγητά τους ούτε καν κατά τη φάση του μαγειρέματός τους. Η οικογενειακή ζωή των έφηβων και νεαρών ασθενών, πολλές φορές περιστρέφεται αποκλειστικά γύρω από την προσπάθεια των γονιών να σιτίσουν το παιδί τους, ενώ εκείνο προβάλλει σθεναρή αντίσταση. Έτσι, τα οικογενειακά γεύματα μετατρέπονται σε πεδίο μάχης, καθώς ο ανορεκτικός ασθενής υπό το άγρυπνο βλέμμα των οικείων του τρώει υπερβολικά αργά, κρατάει πολύ ώρα το φαγητό στο στόμα του, επιλέγει 10
μικρότερου μεγέθους πιάτο για να φαίνεται ότι το φαγητό που του σερβίρεται είναι περισσότερο, προσπαθεί να κρύψει το φαγητό όταν οι άλλοι δεν κοιτάνε ή να το ταΐσει κρυφά στο κατοικίδιό του. Γενικά η ώρα του φαγητού συνοδεύεται από έντονες αντιπαραθέσεις και συγκρούσεις. Τέλος, ορισμένοι ασθενείς για να μπορούν να έχουν έστω τη γευστική απόλαυση κάποιων «απαγορευμένων» τροφών χωρίς όμως να επιβαρύνονται θερμιδικά από την κατανάλωση τους, συνηθίζουν να μασάνε το φαγητό και μετά να το φτύνουν. (Γονιδάκης & Βάρσου 2008) 2. Η σχέση με το σώμα Μια από τις κεντρικότερες εκδηλώσεις της νευρογενούς ανορεξίας είναι η διαταραχή της 1 σχέσης του ατόμου με το σώμα του. Ο ασθενής συνήθως παραπονιέται ότι το σώμα του είναι παχύ και δύσμορφο. Συνεχίζει δε να δυσφορεί με το σχήμα του σώματός του ακόμα και όταν το βάρος του είναι πολύ χαμηλότερο των κατώτερων φυσιολογικών ορίων. Η δυσαρέσκεια εστιάζεται κυρίως σε ορισμένες περιοχές του σώματος, όπως η κοιλιά, οι μηροί, οι γλουτοί και το στήθος. Οι περιοχές αυτές εκλαμβάνονται ως διογκωμένες και δύσμορφες, με αποτέλεσμα ο ασθενής να βιώνει έντονο άγχος. Για να μειώσει αυτό το άγχος, ο ασθενής φροντίζει πριν βγει από το σπίτι του να έχει καλύψει το σώμα του με φαρδιά ρούχα για να μη διαγράφεται η σιλουέτα του και για να μη εκτίθεται στα επικριτικά βλέμματα των άλλων, όπως πιστεύει ο ίδιος. Το σώμα, πέρα από τη δυσφορία που προκαλεί στον ανορεκτικό ασθενή, γίνεται ταυτόχρονα και το κεντρικό θέμα της συνεχούς σύγκρουσης τόσο με τους άλλους όσο και με τον εαυτό του. Προοδευτικά το αδύνατο σώμα γίνεται ο κυρίαρχος στόχος της ύπαρξης του. Ο ασθενής αυτοαξιολογείται σχεδόν αποκλειστικά από το αν θα κατορθώσει να οδηγήσει το σώμα του στο βάρος και σχήμα που επιθυμεί. Η τελειοθηρία όμως που διακρίνει την προσπάθεια του δεν επιτρέπει την παραμικρή 1 http://blog.doctoranytime.gr/glossary/nevriki anoreksia/ Εικόνα 1 Διαστρεβλωμένη εικόνα σώματος 11
απόκλιση από την «ιδανική» σωματική εικόνα. Το αποτέλεσμα είναι να μην μπορεί ποτέ να απαλλαγεί από τη δυσφορία που του προκαλούν οι σωματικές του «ατέλειες». Επιπλέον, ο υποσιτισμός που αυξάνει τη βουλιμική επιθυμία, προσθέτει τη σταθερή αγωνία μιας επερχόμενης απώλειας του ελέγχου, που θα οδηγήσει στην καταστροφή, δηλαδή να πάρει βάρος που θα «συσσωρευτεί» ακριβώς στα επίμαχα σημεία του σώματος του. 3. Σωματική άσκηση Η εμμονή με την υπερβολική άσκηση και δραστηριότητα είναι μια συμπεριφορά ιδιαίτερα συχνή σε ανορεκτικούς ασθενείς. Υπολογίζεται ότι ποσοστό έως 80% των ανορεκτικών ασθενών στην οξεία φάση της διαταραχής ασκούνται εντατικά. Μάλιστα, είναι ενδιαφέρον ότι 45% περίπου των ανορεκτικών ασθενών ανέφεραν ότι ασκούνταν περισσότερο από τους συνομήλικούς τους και πριν από την εμφάνιση της νευρογενούς ανορεξίας. Οι περισσότεροι ασθενείς χρησιμοποιούν την άσκηση ως μέσο αύξησης της κατανάλωσης θερμίδων. Με αυτόν τον τρόπο πιστεύουν ότι θα χάσουν βάρος πιο εύκολα και γρήγορα. Επίσης, η σωματική άσκηση τους βοηθάει μετά από κάποιο γεύμα- να καθησυχαστούν τόσο από τις ενοχές που υπέκυψαν στην πείνα και έφαγαν, όσο και από τον φόβο ότι θα αυξηθεί το βάρος τους. Για να μη γίνεται αντιληπτή η υπερβολική χρονική διάρκεια και ένταση της άσκησης από τα οικεία μέλη της οικογένειας, ορισμένοι ασθενείς προτιμούν να γυμνάζονται μόνοι τους, κυρίως σε κάποιο ιδιωτικό χώρο, όπως είναι το υπνοδωμάτιο τους. Οι ασκήσεις που προτιμούν συνήθως είναι κάμψεις και τρέξιμο επί τόπου. Άλλοι προτιμούν να ασκούνται σε γυμναστήριο ή να προπονούνται για κάποιο άθλημα. Το πρόβλημα που συχνά αντιμετωπίζει η δεύτερη ομάδα είναι η άρνηση των γυμναστών να τη συμπεριλάβουν σε κάποια ομάδα εκγύμνασης, λόγω του ιδιαίτερα χαμηλού σωματικού τους βάρους, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει έντονα συναισθήματα απόρριψης και θυμού. Τέλος, το ψυχαναγκαστικό στοιχείο είναι παρόν και στον τρόπο σωματικής άσκησης των ανορεκτικών ασθενών. Καθημερινά μένουν απόλυτα προσκολλημένοι στη τήρηση του προγράμματος άσκησης τους και στη συμπλήρωση συγκριμένου χρόνου άσκησης. Από την επίτευξη του στόχου τους, δηλαδή αν ασκήθηκαν αρκετά μέσα στη μέρα, 12
εξαρτάται αν θα επιτρέψουν στον εαυτό τους να σιτιστεί ή να βγει έξω να διασκεδάσει. (Davis 1997) 4. Ο έλεγχος του βάρους και του σχήματος του σώματος Οι ανορεκτικοί ασθενείς διακατέχονται από μια συνεχής αγωνία για τον αν έχουν πάρει βάρος ή αν έχουν διογκωθεί συγκεκριμένα μέρη του σώματος τους λόγω συσσώρευσης λίπους, με αποτέλεσμα να οδηγούνται επανειλημμένα στον έλεγχο του σωματικού τους βάρους (ζύγισμα) ή των αναλογιών του σώματός τους σε καθημερινή βάση. Το δεύτερο γίνεται συνήθως μπροστά στον καθρέπτη, με χρήση μεζούρας ή τις παλάμες των χεριών. Συνηθέστερα μέρη που ελέγχονται είναι η κοιλιά και η διάμετρος των μηρών. Ο έλεγχος συνήθως προκαλεί προσωρινά ανακούφιση, γι αυτό και ενισχύεται ως συμπεριφορά. Ορισμένοι ασθενείς αναφέρουν ότι κάποια στιγμή στην πορεία της ανορεξίας, μην αντέχοντας τη διαρκή αγωνία για το αποτέλεσμα της επόμενης ζύγισης του σωματικού τους βάρους, επέλεξαν ως λύση να περιορίσουν ακόμα περισσότερο την πρόσληψη τροφής και να αποφεύγουν να ζυγίζονται ή να μετράνε τις σωματικές τους αναλογίες. (Fairburn et al. 2003), (Shafran et al. 2004) 5. Υπερφαγικά επεισόδια Ο παρατεταμένος υποσιτισμός, καθώς και η πείνα και η στέρηση που τον συνοδεύουν, μπορεί να οδηγήσει σε άρση του περιορισμού ελέγχου της τροφής και στην εμφάνιση υπερφαγικού επεισοδίου. Η παραπάνω πιθανότητα τρομάζει τους περισσότερους ασθενείς, καθώς το υπερφαγικό επεισόδιο αποτελεί μια απόδειξη του κινδύνου που διατρέχουν να χάσουν τον έλεγχο ακόμα και εκεί που πίστευαν ότι τα κατάφερναν καλύτερα, δηλαδή στη στέρηση της πρόσληψης τροφής. Τα υπερφαγικά επεισόδια μπορούν να εμφανιστούν οποιαδήποτε στιγμή μέσα στην πορεία της νευρογενούς ανορεξίας. Το είδος της τροφής που καταναλώνεται συνήθως στο ξέσπασμα των υπερφαγικών επεισοδίων είναι αυτά που ο ασθενής απαγορεύει στον εαυτό του λόγω υψηλής θερμιδικής αξίας, π.χ αλμυρά και γλυκά σνακ. Η συχνότητα των υπερφαγικών επεισοδίων ποικίλλει από δύο ή τρεις φορές την ημέρα έως σποραδικά επεισόδια στη διάρκεια ενός μήνα. Μετά από κάθε υπερφαγικό επεισόδιο συνήθως ακολουθούν καθαρτικές συμπεριφορές, όπως είναι η πρόκληση εμέτου. (Γονιδάκης & Βάρσου 2008) 13
6. Προκλητοί έμετοι Στην νευρογενή ανορεξία η πρόκληση εμέτου δεν συνοδεύει μόνο ένα υπερφαγικό επεισόδιο, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις ακόμα και την παραμικρή απόκλιση από το αυστηρά καθορισμένο διαιτολόγιο που ο ασθενής έχει επιβάλει στον εαυτό του. Η πρόκληση εμέτου, αν και βραχυπρόθεσμα ανακουφίζει την αγωνία από την απώλεια του ελέγχου, μακροπρόθεσμα δεν μπορεί να τροποποιήσει την πεποίθηση του ασθενούς ότι δεν μπορεί να «συγκρατηθεί» και ότι κινδυνεύει διαρκώς να φάει παραπάνω από «αυτό που πρέπει». Σπανιότερα, ο ασθενής επιλέγει να προκαλεί εμέτους μετά από κάθε γεύμα για να μειώσει περισσότερο το βάρος της. Αυτό παρατηρείται όταν η διαρκής μείωση στην πρόσληψη τροφής δεν προκαλεί πια την αρχική γρήγορη απώλεια βάρους, λόγω της επιβράδυνσης του μεταβολικού ρυθμού. (Beaumont 2002) Εικόνα 2 Αυτοπροκαλούμενοι έμετοι 2 Ο έμετος συνήθως προκαλείται αμέσως μετά το γεύμα με ερεθισμό της σταφυλής ή της οπισθοφαρυγγικής επιφάνειας με το δάκτυλο ή ένα κουτάλι ή κάποιο άλλο επίμηκες αντικείμενο. Για να υποβοηθήσουν την πρόκληση εμέτου, πολλοί ασθενείς προσπαθούν να αυξήσουν τη διάταση του στομάχου πίνοντας μεγάλη ποσότητα νερού ή άλλων υγρών, π.χ αναψυκτικά χωρίς θερμίδες. Σε χρόνιους ασθενείς, έμετος μπορεί να προκληθεί ακόμα και με απλή πίεση της κοιλιακής χώρας. Επίσης, περίπου 7,6-28% των ασθενών με διαταραχή πρόσληψης τροφής έχουν χρησιμοποιήσει την φαρμακευτική ουσία ιππεκακουάνα 3 τουλάχιστον μια φορά για να προκαλέσουν έμετο. Η χρήση της ιππεκακουάνας ενέχει σημαντικούς κινδύνους για τη ζωή του ασθενούς λόγω των σοβαρών καρδιολογικών ανεπιθύμητων παρενεργειών της. (Steffen et al. 2007) 7. Χρήση καθαρτικών Μια από τις πιο διαδεδομένες πρακτικές μεταξύ των ανορεκτικών ασθενών για την καταπολέμηση της επίμονης δυσκοιλιότητας, που συνοδεύει τον υποσιτισμό, είναι η 2 http://www.farmakeutikoskosmos.gr/ 3 Εμετικό βότανο που χρησιμοποιείται για την πρόκληση εμέτου σε δηλητηριάσεις από του στόματος. 14
χρήση καθαρτικών. Το 26-50% των ασθενών που πάσχουν από διαταραχή πρόσληψης τροφής θα χρησιμοποιήσει καθαρτικά κάποια στιγμή κατά τη διάρκεια της διαταραχής Η κατάχρηση καθαρτικών και κυρίως αυτών που δρουν ερεθιστικά στο εντερικό τοίχωμα είναι μια από τις συμπεριφορές που παρατηρούνται συνήθως σε ασθενείς που εμφανίζουν υπερφαγικά επεισόδια. Η κατάχρηση καθαρτικών βρέθηκε ότι σχετίζεται με την παρουσία τελειοθηρικών, ιστριονικών και αποφευκτικών χαρακτηριστικών στην προσωπικότητα των ανορεκτικών ασθενών, καθώς και με αυξημένη καταθλιπτική και ανορεκτική συμπτωματολογία. (Steffen et al. 2007) Πολλές φορές η κατάχρηση καθαρτικών ενσωματώνεται μέσα στην καθημερινή ψυχαναγκαστική, ανορεκτική τελετουργία. Δηλαδή, γίνεται συγκεκριμένη ώρα, με συγκεκριμένη ποσότητα ουσίας ώστε να μην παρακωλύει το ημερήσιο πρόγραμμα του ασθενούς. Με την πρόκληση διαρροϊκών κενώσεων ο ασθενής αισθάνεται έντονη ανακούφιση και νοιώθει ότι απαλλάχτηκε από το περιττό βάρος που μόλυνε το σώμα του. (Pryor et al. 1996) Στην πραγματικότητα όμως, αυτό που κατορθώνει ο ανορεκτικός ασθενής με τη χρήση καθαρτικών είναι να επισπεύσει απλά την αποβολή των άχρηστων προϊόντων του μεταβολισμού που θα αποβαλλόταν ούτως η άλλως με τις κενώσεις, διότι τα καθαρτικά εστιάζουν μόνο στο τελικό τμήμα του εντέρου και όχι μέσα στο στομάχι όπως πιστεύουν οι περισσότεροι. Δηλαδή τα καθαρτικά, όπως και τα διουρητικά, είναι μη αποτελεσματικές μέθοδοι ελέγχου του σωματικού βάρους. (Bryant-Waugh et al. 2006) 8. Χρήση διουρητικών Η κατάχρηση των διουρητικών δεν είναι τόσο δημοφιλής όσο η κατάχρηση των καθαρτικών. Μόλις το 3-5% του σχολικού και κολεγιακού πληθυσμού των ΗΠΑ αναφέρει περιστασιακή χρήση διουρητικών. Αυτό είναι ελπιδοφόρο και παρηγορητικό για την αντιμετώπιση των επιπλοκών της νευρογενούς ανορεξίας, αν αναλογιστεί κανείς ότι η κατάχρηση των διουρητικών εγκυμονεί σοβαρότερους κινδύνους για την σωματική υγεία σε σχέση με την κατάχρηση των καθαρτικών. Η χρήση των διουρητικών γίνεται συνήθως για να μειωθεί το αίσθημα «φουσκώματος» που νιώθει ο ασθενής μετά από ένα υπερφαγικό επεισόδιο ή και μετά από ένα απλό γεύμα. Επίσης, τα διουρητικά μπορεί να χρησιμοποιηθούν στην 15
αντιμετώπιση των οιδημάτων που παρατηρούνται στην νευρογενή ανορεξία. Έχει διαπιστωθεί ότι τα διουρητικά επιλέγονται συνήθως από άτομα που σχετίζονται με το τομέα της υγείας, όπως είναι οι φοιτητές ιατρικής και νοσηλευτικής. (Roerig et al. 2003) Σπανιότερα οι ανορεκτικοί ασθενείς χρησιμοποιούν και άλλες ά κατηγορίες φαρμάκων με στόχο να αυξήσουν την απώλειαα βάρους. Οι πιο συνήθεις κατηγορίες είναι οι θυρεοειδικές ορμόνες και τα χάπια αδυνατίσματος. 4.1 Σημεία και Συμπτώματα Οι επαγγελματίες υγείας, ανάμεσα στους οποίους είναι και οι νοσηλευτές, θα πρέπει να αναγνωρίσουν τα πρώιμα σημείαα και συμπτώματα της νευρογενούς ανορεξίας, επειδή η πρώιμη παρέμβαση μπορεί να αποτρέψει τηνν ανάπτυξη του πλήρους συνδρόμου. Η απώλεια βάρους κάτω από τηνν κατώτερη τιμή φυσιολογικού βάρους σώματος, είναι ένα ολοφάνερο σημείο συναγερμού και θα πρέπει να εγείρει τηνν κλινική υποψία για την παρουσία τηςς νευρογενούς ανορεξίας. Ο υπολογισμόςς του δείκτη η 4 Εικόνα 3 Υπολογισμός δείκτηη μάζας σώματος μάζας σώματος (BMI) βάρος σε κιλά προς το τετράγωνο του ύψους σε μέτρα είναι ένας αποτελεσματικός τρόπος μετάφρασης του βαθμού της υποθρεψίας. Ο δείκτης μάζας σώματος (BMI) μεταξύ 20 και 25 θεωρείται ως φυσιολογικός 15 ή λιγότερο υποδεικνύε ανάγκη για εισαγωγή στο νοσοκομείο και μεταξύ 10 με 12 αντιστοιχεί στα χαμηλότερα όρια της ανθρώπινης επιβίωσης. Βάρος μικρότερο από το 85% του ιδανικού βάρους σώματος (ΙΒΣ), είναι ένα από τα διαγνωστικά κριτήρια της νευρογενούς ανορεξίας. Τα σωματικά συμπτώματα είναι συνήθως δευτεροπαθή της απώλειας βάρους και αναλογικά του βαθμού υποσιτισμού. Το σώμα πέφτει σε χειμερία χ νάρκη και γίνεται λειτουργικά υποθυρεοειδικό για να κερδίσει ενέργεια. Η θερμοκρασία του σώματος μειώνεται και οι ασθενείς αναφέρουν ότι νιώθουν περισσότερο κρύο από ότι συνήθως. Οι ασθενείς έχουν βραδυκαρδία, ιδιαίτερα στην ύπτια θέση. Μπορεί να εμφανιστούν 4 http://tzapits.wordpress.com/ 16
ζάλη, κεφαλαλγία και ανακοπή, ως αποτέλεσμα της ορθοστατικής υπότασης, που είναι δευτεροπαθής της μειωμένης καρδιακής λειτουργίας. Η μάζα της αριστερής κοιλίας μειώνεται, ο όγκος παλμού επηρεάζεται και η αντίσταση των περιφερικών αγγείων αυξάνεται, συμβάλλοντας στη συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Η περιφερική κυκλοφορία μειώνεται. Οι παλάμες και τα πέλματα μπορεί να είναι κυανά και κρύα. Οι τρίχες λεπταίνουν, τα νύχια γίνονται εύθρυπτα και το δέρμα ξηρό. Αναπτύσσεται χνούδι ως πρωτόγονη απάντηση στην ασιτία. Το γαστρεντερολογικό σύστημα μπορεί να επηρεαστεί. Μπορεί να εκδηλωθούν αδυναμία πρόσληψης φυσιολογικής ποσότητας τροφής, πρώιμος κορεσμός και γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, καθώς το σώμα προσαρμόζεται στη μειωμένη πρόσληψη τροφής. Το φυσιολογικό γαστροκολικό αντανακλαστικό μπορεί να χαθεί, λόγω της έλλειψης διέγερσης από το φαγητό, προκαλώντας μετεωρισμό και δυσκοιλιότητα. Νευρολογικά, οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν ελάττωση της νοητικής λειτουργίας, ανικανότητα συγκέντρωσης, αυξημένη ευερεθιστότητα και κατάθλιψη, που μπορεί να σχετίζονται με τις δομικές αλλαγές του εγκεφάλου και τη μειωμένη εγκεφαλική αιματική ροή. Ο άξονας υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων αναστέλλει τη λειτουργία του, καθώς το σώμα παλεύει να επιβιώσει, στρέφοντας τις εξαντλούμενες πηγές ενέργειας στις ζωτικές λειτουργίες. Τόσο τα αγόρια, όσο και τα κορίτσια, εμφανίζουν μειωμένη σεξουαλική διάθεση και διακοπή της εφηβικής ανάπτυξης, ανάλογα με τη χρονική περίοδο της νόσου. Η σκελετική αύξηση μπορεί να διακοπεί. Χαρακτηριστικό σωματικό σημείο των κοριτσιών με νευρογενή ανορεξία είναι η αμηνόρροια, που συμβαίνει λόγω δύο αιτιών. Ο άξονας υποθαλάμου-υπόφυσηςεπινεφριδίων αδρανοποιείται με το στρες, προκαλώντας υποθαλαμική αμηνόρροια. Επιπρόσθετα, ο λιπώδης ιστός χρειάζεται για την μετατροπή των οιστρογόνων στην ενεργοποιημένη τους μορφή. Όταν η απώλεια βάρους είναι σημαντική, ο λιπώδης ιστός χάνεται και δεν υπάρχει αρκετό υπόστρωμα για την ενεργοποίηση των οιστρογόνων. Η επανεμφάνιση της φυσιολογικής εμμήνου ρύσεως παρατηρείται μόνο όταν τόσο το βάρος σώματος, όσο και το λίπος του σώματος, αυξάνονται. Το 73% των κοριτσιών θα επανακτήσουν έμμηνο ρύση όταν φτάσουν το 90% του ιδανικού βάρους σώματος. Μια μελέτη έδειξε ότι η πρόσληψη βάρους-στόχου για την επανεμφάνιση της εμμήνου 17
ρύσεως, είναι περίπου 1kg πάνω από το βάρος στο οποίο σταμάτησε η έμμηνος ρύση. (William et al. 2010a), (Elspeth & Shon 2005) Πίνακας 1 Κλινικά ευρήματα νευρογενούς ανορεξίας Α. ΚΥΡΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ 1) Απώλεια βάρους 2) Συνεχής μείωση πρόσληψης τροφής Β. ΣΥΝΟΔΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΣΩΜΑΤΙΚΑ ΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΑ ΨΥΧΑΝΑΓΚΑΣΤΙΚΑ Υποθερμία Κατάθλιψη Μέτρηση θερμίδων Υπόταση Διαταραχές ύπνου Μέτρηση βάρους Βραδυκαρδία Μείωση ερωτικής διάθεσης Υπερβολική άσκηση Οίδημα Μείωση αυτοεκτίμησης Ιεροτελεστία φαγητού Αμηνόρροια Ξηροδερμία Κεφαλαλγία Ευερεθιστότητα Κοινωνική απόσυρση Ξεσπάσματα οργής Δυσκοιλιότητα Δυσανεξία στο κρύο Γαστρεντερικά ενοχλήματα Μείωση μεταβολικού ρυθμού Κακή περιφερική κυκλοφορία Απώλεια αδαμαντίνης δοντιών 18
4.2 Εργαστηριακά Ευρήματα Τα περισσότερα οργανικά συστήματα μπορούν να πάθουν κάποιου βαθμού βλάβη στον ανορεκτικό ασθενή, ανάλογα τόσο με τη βαρύτητα, όσο και τη διάρκεια της νόσου. Ο αρχικός διαγνωστικός έλεγχος πρέπει να περιλαμβάνει τη γενική αίματος, τα επίπεδα των ηλεκτρολυτών ορού, της ουρίας, της κρεατινίνης, του φωσφόρου, του ασβεστίου, του μαγνησίου και της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης, τις εξετάσεις της ηπατικής λειτουργίας και τη γενική ούρων. Πρέπει να γίνεται ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ), επειδή μπορεί να υπάρχου σημαντικές ηλεκτροκαρδιογραφικές ανωμαλίες, κυρίως το σύνδρομο παράτασης του QT. Θα πρέπει να γίνεται μέτρηση της οστικής πυκνότητας, αν η αμηνόρροια επιμείνει για περισσότερο από έξι μήνες, καθώς οι ασθενείς αρχίζουν να εμφανίζουν κίνδυνο για οστεοπόρωση. (William et al. 2010a) Πίνακας 2 Εργαστηριακά ευρήματα νευρογενούς ανορεξία Ουρία και κρεατινίνη αίματος Λευκά αιμοσφαίρια, αιμοπετάλια και πιο σπάνια ερυθρά αιμοσφαίρια και αιματοκρίτης Αλανινική αμινοτρανσφεράση (ALT) και ασπαρτική αμινοτρανσφεράση (AST) Χοληστερόλη Αλκαλική φωσφατάση Θυρεοειδοτρόπος ορμόνη και θυροξίνη Θυλακιοτρόπος ορμόνη, ωχρινοποιητική ορμόνη, οιστραδιόλη και τεστοστερόνη Φωσφόρος αίματος Ινσουλινόμορφος αυξητικός παράγοντας (IGF-1) Κορτιζόλη Ειδικό βάρος ούρων Διαταραχή ηλεκτρολυτών 5 5 William et al. 2010a 19
5. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Τα πρώτα διαγνωστικά κριτήρια για την νευρογενή ανορεξία προτάθηκαν από τον Russell το 1970 και περιλάμβαναν μια συμπεριφορική παράμετρο (την προσπάθεια απώλεια βάρους), ένα ψυχοπαθολογικό χαρακτηριστικό (τον επίμονο φόβο για την πιθανότητα αύξησης του βάρους) και μια ενδοκρινική διαταραχή (την αμηνόρροια). Τα κριτήρια αυτά ενσωματώθηκαν με μικρές διαφοροποιήσεις στα σύγχρονα ταξινομικά συστήματα, δηλαδή στα DSM-IV και ICD-10. Η βασική διαφορά μεταξύ των δύο ταξινομικών συστημάτων είναι ότι το DSM-IV προτείνει δύο υποκατηγορίες της νευρογενούς ανορεξίας: τον περιοριστικό τύπο και τον καθαρτικό/υπερφαγικό τύπο. Πίνακας 3 Διαγνωστικά κριτήρια νευρογενούς ανορεξίας κατά DSM IV A. Άρνηση διατήρησης του σωματικού βάρους στο/ή πάνω από το κατώτερο όριο φυσιολογικού βάρους σε σχέση με την ηλικία και το ύψος (π.χ βάρος μικρότερο από το 85% του αναμενόμενου). B. Έντονος φόβος αύξησης του βάρους ή πάχυνσης, ακόμα και όταν είναι κανείς ελλιποβαρής. C. Διαταραχή στον τρόπο με τον οποίο αντιλαμβάνεται κανείς το βάρος και το σχήμα του σώματός του, αδικαιολόγητη υπεραξιολόγηση του σωματικού βάρους ή σχήματος, διαταραχή στον τρόπο με τον οποίο εκτιμά κανείς την εμφάνιση του εαυτού του ή άρνηση της σοβαρότητας της τρέχουσας χαμηλής στάθμης του σωματικού βάρους. D. Αμηνόρροια, σε μετεμμηναρχικές γυναίκες, για χρονική περίοδο τουλάχιστον τριών κύκλων. 6 Υποκατηγορίες νευρογενούς ανορεξίας 1) Περιοριστικός τύπος: Σε αυτή την κατηγορία η απώλεια βάρους είναι αποτέλεσμα αυστηρού περιορισμού της πρόσληψης τροφής. Τα άτομα που πάσχουν από αυτή τη μορφή νευρογενούς ανορεξίας καταφεύγουν σε δίαιτα, νηστεία ή υπερβολική άσκηση. Η αίσθηση αυταξίας και αυτοαποτελεσματικότητας συνδέεται άρρηκτα με το βαθμό στον οποίο μπορούν 6 Γονιδάκης & Βάρσου 2008 20
να ελέγξουν το βάρος τους. Αισθάνονται αυτοκυριαρχία και περηφάνια όταν χάνουν βάρος ενώ όταν προσλαμβάνουν βάρος νιώθουν αποτυχημένοι και έχουν την αίσθηση πως δεν είναι πλέον αποδεκτοί από τον κοινωνικό τους περίγυρο. Συνήθως είναι άτομα που χαρακτηρίζονται από εμμονές, ανελαστική συμπεριφορά και υπερβολικό αυτοέλεγχο. 2) Υπερφαγικός-καθαρτικός τύπος: η συμπεριφορά των ασθενών σε αυτή την κατηγορία χαρακτηρίζεται από υπερφαγικά επεισόδια και καθαρτική συμπεριφορά με την εφαρμογή συγκεκριμένων μέσων, όπως είναι οι αυτοπροκαλούμενοι έμετοι, η κατάχρηση υπακτικών, διουρητικών ή υποκλυσμών. Ως παιδιά συνήθως ήταν υπέρβαροι ή παχύσαρκοι, εμφάνιζαν συχνότερα και άλλες παρορμητικές συμπεριφορές όπως μικροκλοπές, κατάχρηση ουσιών και αυτοτραυματισμούς και, τέλος, είχαν μεγαλύτερη συννοσηρότητα με την οριακή, ναρκισσιστική και αντικοινωνική διαταραχή προσωπικότητας. (Garfinkel 2002) Πίνακας 4 Διαγνωστικά κριτήρια νευρογενούς ανορεξίας κατά ICD 10 A. Το σωματικό βάρος παραμένει τουλάχιστον 15% κάτω από το αναμενόμενο (είτε λόγω απώλειας είτε επειδή ποτέ δεν επιτεύχθηκε) ή ο δείκτης της σωματικής μάζας κατά Quatelet είναι 17,5 ή λιγότερο. Σε ασθενείς προεφηβικής ηλικίας μπορεί να παρατηρείται αδυναμία επίτευξης της προσδοκώμενης για την ηλικία αύξησης του σωματικού βάρους. B. Η απώλεια βάρους αυτοπροκαλείται με την αποφυγή «παχυντικών τροφών». Είναι δυνατόν επίσης να υπάρχουν ένα ή περισσότερα από τα επόμενα: 1. Αυτοπροκαλούμενοι έμετοι 2. Αυτοπροκαλούμενες κενώσεις με καθαρτικές ουσίες 3. Υπερβολική σωματική άσκηση 4. Χρήση φαρμάκων κατασταλτικών της όρεξης ή/και διουρητικών C. Οι ασθενείς χαρακτηρίζονται από έναν υπερτιμημένο φόβο πάχυνσης και διατηρούν το βάρος τους κάτω από ένα όριο που έχουν οι ίδιοι θέσει. D. Υπάρχει εκτεταμένη ενδοκρινική διαταραχή του υποθαλαμο-υποφυσιο- 7 7 Γονιδάκης & Βάρσου 2008 21
γοναδικού άξονα, εκδηλούμενη στις γυναίκες ως αμηνόρροια και στους άντρες ως απώλεια του σεξουαλικού ενδιαφέροντος και της στυτικής ικανότητας. Επίσης είναι δυνατόν να υπάρχουν αυξημένα επίπεδα αυξητικής ορμόνης και κορτιζόλης, μεταβολές στον περιφερικό μεταβολισμό των θυρεοειδικών ορμονών και ανωμαλίες στην έκκριση ινσουλίνης E. Εάν η έναρξη της νευρογενούς ανορεξίας τοποθετείται στην προεφηβική ηλικία, η διαδοχή των διάφορων γεγονότων της ήβης καθυστερεί ή αναστέλλεται (η ανάπτυξη του ατόμου σταματά, οι μαστοί των κοριτσιών δεν αναπτύσσονται και υπάρχει πρωτογενής αμηνόρροια, ενώ στα αγόρια τα γεννητικά όργανα παραμένουν σε ανώριμη κατάσταση). Με την ανάρρωση συχνά η ήβη συμπληρώνεται φυσιολογικά, αλλά η εμμηναρχή καθυστερεί. Ο σημαντικότερος προβληματισμός που έχει διατυπωθεί για τα ανωτέρω διαγνωστικά κριτήρια είναι ότι η εφαρμογή τους είναι ιδιαίτερα περιοριστική. Αποτέλεσμα αυτού είναι ότι μεγάλος αριθμός ασθενών διαγιγνώσκεται ότι πάσχει από άτυπη ή μη αλλιώς καθοριζόμενη, σύμφωνα με το DSM-IV, διαταραχή πρόσληψης τροφής, είτε γιατί το βάρος τους δεν είναι κάτω από το 85% του κανονικού, είτε γιατί έχουν έμμηνο ρύση, είτε ακόμη γιατί ο φόβος για πιθανή αύξηση του βάρους δεν είναι ιδιαίτερα ισχυρός. Μάλιστα, ορισμένες μελέτες έδειξαν ότι έως και 60% των περιπτώσεων διαταραχής πρόσληψης τροφής χαρακτηρίστηκαν ως άτυπες, ενώ το 40% αυτών των περιπτώσεων θα μπορούσε να διαγνωστεί ως νευρογενής ανορεξία αν τα κριτήρια δεν ήταν τόσο πολύ περιοριστικά. Το ενδιαφέρον είναι ότι αυτές οι άτυπες περιπτώσεις δεν φαίνεται να διαφέρουν σε επίπεδο ανορεκτικής συμπτωματολογίας, συννοσηρότητας, πρόγνωσης ή απάντησης στη θεραπεία από τις «τυπικές» περιπτώσεις νευρογενούς ανορεξίας. (Fairburn et al. 2007), (Wonderlich et al. 2007) 22
6. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Οι σύγχρονες αιτιολογικές προσεγγίσεις υποστηρίζουν ότι η διαταραχή είναι αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης διαφορετικών παραγόντων. Ατομικοί, οικογενειακοί, κοινωνικο-πολιτισμικοί και βιολογικοί παράγοντες, δρουν παράλληλα με ψυχοπιεστικά γεγονότα και συμβάλλουν στην εκδήλωση της νευρογενούς ανορεξίας. (Steiner et al. 1995) Επιπρόσθετα, οι ίδιοι οι ασθενείς, αρκετά έτη μετά την ανάρρωσή τους, αποδίδουν την εμφάνιση της νευρογενούς ανορεξίας περισσότερο σε προσωπικά αίτια, όπως είναι οι υψηλές απαιτήσεις από τον εαυτό τους και η τελειοθηρία, και λιγότερο σε οικογενειακά στρεσογόνα γεγονότα ή έλλειψη επικοινωνίας στην οικογένεια. (Nilsson et al. 2007) Στη δεκαετία του 1990, ο Garner πρότεινε ένα αιτιοπαθογενετικό μοντέλο για την νευρογενή ανορεξία, σύμφωνα με το οποίο οι παράγοντες που συμμετέχουν στην εμφάνιση και συντήρηση της διαταραχής διακρίνονται σε τρεις μεγάλες κατηγορίες: τους προδιαθεσικούς, τους εκλυτικούς και τους παράγοντες διαιώνισης της διαταραχής. Εικόνα 4 Αιτιοπαθογένεια νευρογενούς ανορεξίας 8 ΝΕΥΡΟΓΕΝΗΣ ΑΝΟΡΕΞΙΑ Προδιαθεσικοί παράγοντες Εκλυτικοί παράγοντες Παράγοντες διαιώνισης Βιολογικοί παράγοντες Ψυχολογικοί παράγοντες Γεγονότα ζωής Οικογενειακοί παράγοντες Πολιτισμικοί παράγοντες Δυσαρέσκεια με το σώμα Δίαιτα Υποσιτισμός Αντιδράσεις των άλλων 8 Γονιδάκης & Βάρσου 2008 23
Οι τρεις αυτές κατηγορίες παραγόντων αλληλοεπηρεάζονται τόσο μεταξύ τους όσο και με την ανορεκτική συμπτωματολογία. Για παράδειγμα, η δίαιτα (εκλυτικός παράγοντας) μπορεί να επηρεαστεί από την τελειοθηρία που διακρίνει τον ασθενή (προδιαθεσικός ψυχολογικός παράγοντας), αλλά και το αντίστροφο. Ο υποσιτισμός (διαιωνιστικός παράγοντας) δεν ενισχύει μόνο την ανορεκτική συμπτωματολογία, αλλά μπορεί να αυξάνει ταυτόχρονα τη δυσαρέσκεια με το σώμα (εκλυτικός παράγοντας) και να επηρεάζει την εγκεφαλική λειτουργία (βιολογικός παράγοντας). Παρομοίως, η παρουσία της νευρογενούς ανορεξίας μπορεί να επιτείνει τόσο τη δυσλειτουργία της οικογένειας (προδιαθεσικός παράγοντας) όσο και τη δυσαρέσκεια με το σώμα (εκλυτικός παράγοντας) και τις αντιδράσεις των σημαντικών άλλων (διαιωνιστικός παράγοντας). (Garner 1993) 6.1 Προδιαθεσικοί παράγοντες 6.1.1 Ατομικοί βιολογικοί παράγοντες Οι μελέτες κληρονομικότητας έδειξαν ότι περίπου το 33-84% της αιτιολογίας της νευρογενούς ανορεξίας μπορεί να αποδοθεί σε κληρονομικούς παράγοντες. Το αποτέλεσμα αυτό συνδυάζεται τόσο με την κλινική παρατήρηση ότι στις οικογένειες των ανορεκτικών ατόμων υπάρχουν και άλλα μέλη που πάσχουν από διαταραχή πρόσληψης τροφής, όσο και με μελέτες που δείχνουν ότι οι συγγενείς ασθενών με νευρογενή ανορεξία παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν και αυτοί την ίδια διαταραχή. Είναι ενδιαφέρον ότι αυξημένη κληρονομική προδιάθεση δεν ανευρίσκεται μόνο για την νευρογενή ανορεξία αλλά και για ορισμένες συμπεριφορές που σχετίζονται με αυτήν, όπως η δυσαρέσκεια με το σώμα και η αυξημένη ενασχόληση με το βάρος και τη διατροφή. (Schmidt 2003), (Gorwood et al. 2003), (Klump & Gobrogge 2005) Πληθυσμιακές μελέτες έδειξαν ότι η νευρογενής ανορεξίας είναι περίπου 3,6 φορές συχνότερη σε άτομα που γεννήθηκαν πρόωρα, ειδικά αν ήταν μικρόσωμα για την εβδομάδα γέννησής τους. Μια εξήγηση που έχει δοθεί είναι ότι οι μητέρες που πάσχουν από νευρογενή ανορεξία δεν μπορούν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης να σιτιστούν επαρκώς με αποτέλεσμα τα νεογνά να είναι πρόωρα και ελλιποβαρή. Είναι επίσης πιθανόν παιδιά που λόγω της προωρότητας έχουν υποστεί ήπιες εγκεφαλικές βλάβες να εμφανίζουν δυσκολίες στην πρόσληψη της τροφής κατά την παιδική ηλικία. Οι 24
δυσκολίες αυτές έχουν συσχετιστεί με την εμφάνιση νευρογενούς ανορεξίας μετά στην εφηβεία. (Cnattingius et al. 1999) Ανάμεσα στις απόψεις που κυριαρχούν για την συμμετοχή των γονιδιακών παραγόντων στην αιτιολογία της νευρογενούς ανορεξίας είναι αυτή της αλληλεπίδρασης γονιδίων-περιβάλλοντος. Σύμφωνα με αυτήν την θεωρία ορισμένα άτομα είναι γενετικά ευάλωτα για την εμφάνιση της νευρογενούς ανορεξίας. Λόγω της μεγαλύτερης γονιδιακής ευαισθησίας τους, η επίδραση διαφόρων παραγόντων, όπως είναι η δίαιτα, μπορεί να οδηγήσει ευκολότερα στην εμφάνιση νευρογενούς ανορεξίας σε σύγκριση με άτομα που δεν έχουν τη συγκεκριμένη γενετική ευαλωτότητα, αν και εκτίθενται και αυτά στο ίδιο περιβαλλοντικό παράγοντα (π.χ κάνουν δίαιτα). (Bulik 2005) 6.1.2 Ατομικοί ψυχολογικοί παράγοντες Ο πιο δημοφιλής ατομικός ψυχολογικός παράγοντας είναι η προσωπικότητα. Ήδη από τη δεκαετία του 1970 υπάρχουν αναφορές που περιγράφουν τις ανορεκτικές ασθενείς ως «τελειοθηρικές, εξαρτημένες και συμμορφούμενες». (Bruch 1973) Η προσωπικότητα των ανορεκτικών ασθενών χαρακτηρίζεται συχνά από το ότι θέτουν υπερβολικά υψηλούς, μη ρεαλιστικούς στόχους και ότι πιστεύουν ότι οι άλλοι θα αξιολογήσουν αυστηρά την επίδοση τους, με αποτέλεσμα να προσπαθούν να πετύχουν άριστα αποτελέσματα σε κάθε τους δραστηριότητα. Οι ανορεκτικοί ασθενείς συχνά αμφισβητούν την ποιότητα των επιτευγμάτων τους και αντιδρούν αρνητικά στα λάθη τους θεωρώντας τα ισοδύναμα αποτυχίας. (Halmi et al. 2000), (Bulik et al. 2003) Από μελέτες που έχουν γίνει έχει διαπιστωθεί ότι υπάρχουν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας των ανορεκτικών ασθενών που προϋπάρχουν της εμφάνισης της διαταραχής και που είτε μπορεί να συμβάλλουν στην εμφάνισή της, είτε η διαταραχή να αποτελεί μια ακραία έκφρασή τους. Η αρνητική συναισθηματικότητα (νευρωτισμός), η τελειοθηρία, η ισχνοέφεση 9, το αίσθημα αναποτελεσματικότητας και η ψυχαναγκαστικότητα είναι παράμετροι της προσωπικότητας που φαίνεται να σχετίζονται περισσότερο με την πιθανότητα εμφάνισης νευρογενούς ανορεξίας. (Lilenfeld et al. 2006), (Fairburn et al. 1999), (Stice 2002) 9 Συνεχής προσπάθεια μείωσης του σωματικού βάρους 25