Schistosoma spp. Schistosoma spp. Agent etiologic al schistosomiazei (bilharzioză) Boală tropicală frecventă S. haematobium S. urinară S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum, S. mekongi S. intestinală/s. rectală Propagare prin gazde intermediare (molusca de apă dulce) Contaminarea omului Prin apă dulce Penetrare transcutană a furcocercarilor de Schistosoma Diagnostic Ouă în MF/urină Ac specifici serici 1
Parazit şi incidenţă Parazit endemic în 74 ţări tropicale/subtropicale 200 milioane indivizi infectaţi (OMS, 2004) Specii patogene umane S. haematobium Africa, Orient apropiat S. mansoni Africa, Caraibe, America de Sud, Orient apropiat S. japonicum SE Asiei, Pacific de vest, China, Indonezia, Filipine, Japonia S. intercalatum Africa de Vest S. mekongi Asia SE Morfologie Parazitul adult este similar morfologic la toate speciile Mascul Relativ mare Margini laterale pliate în formă de canal ventral (canalis gynaecophorus) aici se inseră femela, mai filiformă Pare împărţit longitudinal (gr., schizein = fantă, soma = corp) Paraziţii adulţi trăiesc în lumenul venelor (venule mezenterice) Ou ovoid (S. haematobium, S. mansoni, S. intercalatum)/elipsoid (S. japonicum, S. mekongi), cu pinten lateral în MF (S. haematobium şi în urină) 2
Adulţi de S. mansoni. Femela, mai subţire, stă în canalul ginecofor al masculului, mai gros. Masculul are exteriorul tuberculat Ciclu evolutiv Femelele fecundate depun 100-3500 ouă (~ specie) în vasele mici ale intestinului şi tractului urogenital. Fiecare ou conţine un miracidium imatur (larvă înotătoare ciliată) care se maturizează, în timpul şederii în gazdă (6-10Z) şi poate supravieţui ~ 3S. O parte din ouă penetreză în peretele vaselor şi în ţesuturile învecinate, ajungând în final în lumenul vezicii/intestinului şi se elimină prin MF/urină. Dacă ouăle ajung în apă dulce, larvele ies din ouă şi caută o gazdă intermediară adecvată. În gazda intermediară (molusca de apă dulce), din miracidium se dezvoltă sporochişti. Prin reproducere asexuată rezultă num. furcocercari care părăsesc moluştele după cel puţin 3-6S de la contaminarea lor liberi şi mobili în apă. Furcocercarii (340-520 μm lungime) caract. prin coadă bifurcată Furcocercarii înoată liberi sau penetrează, imediat după contactul cu omul, în piele, mai rar în mucoase. În cursul infecţiei, furcocercarii pierd coada, se separă de glicocalixul superficial şi formează un înveliş nou = devin schistosomule migrează prin ţesutul subcutanat migrare prin circulaţie venoasă la inima dreaptă şi plămân transport hematogen spre ramuri portale intrahepatice transformare în viermi adulţi şi formare de cuplu mascul-femelă exact înainte de maturarea sexuală migrare retrogradă a cuplurilor spre venele mezenterice sau venele genitale ale micului bazin În gazda definitivă, schistosomele supravieţuiesc în medie 2-5 ani, uneori 20-40 ani. 3
Patogenie Faza de penetrare Penetrare furcocercari în piele Inaparentă/ prurit, eritem, papulă care cedează în câteva zile Faza de invazie 2-10S după contaminare importantă Febră, cefalee, artralgii, dureri subombilicale, adenopatii, tulburări de tranzit = sdr. Katayama Producţie crescută de TNF, IL-1, Il-6 şi o reacţie Th1 dominantă Frecvent la subiecţi naivi dpdv imunologic (ex., turişti). Localnicii intră în contact cu Ag de timpuriu şi r. imunologică este axată pe Th2. Ac detectabili în ser Ouă eliminate după minim 4S de la contaminare Faza de stare Incubaţie minim 2L 50% din ouă rămân în ţesuturile învecinate porţii de intrare Altele sunt blocate în vase mici la distanţă (cale hematogenă ficat, plămân, SNC, piele etc.) Larvele închise în ouă produc Ag care traversează învelişul oului şi persistă după moartea larvelor. După stimularea Lf CD4 citokine în jurul oului se formează granuloame de Mf, Eo, LfCD4, fibroblaste. Granuloamele pot conflua tumefacţii granuloamatoase care penetrează în lumenul intestinal/vezical. Larvele mor în câteva S; ouăle sunt distruse/ se calcifică, în timp ce granuloamele sunt înlocuite de ţ. conj. 4
Tablou clinic Schistosomiaza vezicală S. haematobium Incubaţie 10-12S Hematurie, noduli, necroză, tumefieri şi calcificări ale peretelui vezical Poate favoriza apariţia cancerului vezical Schistosomiaza intestinală S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi Incubaţie 4-12S (invazie), L/ani (faza de stare) Dureri abd cu diaree hemoragică Hiperemie, nodului granulomatoşi, papiloame, ulceraţii, hemoragii, fibroză Schistosomiaza hepatică S. japonicum, S. mansoni Fibroză (în conductă ) în jurul trunchiurilor porte hipertensiune portală, splenomegalie, ascită, hemoragii digestive Schistosomiaza pulmonară inf. grave cu S. mansoni Schistosomiaza cerebrală/ medulară S. japonicum ş.a. Dermatita cu furcocercari Prurit, eritem, veziculă, papulă la penetrarea (repetată) de furocercari de schistosomatide de păsări/ mamifere(dermatita înptătorului) Contaminare în ape dulci/ sărate, în toată lumea Imunitate În zone endemice prevalenţa inf. cu Schistosoma creşte până la vârsta de 15 ani, apoi scade (excreţie redusă de ouă) Protecţie parţială/totală a gazdei împotriva unei noi infecţii Schistosomele deja stabilite în orgs gazdei nu sunt eliminate şi pot supravieţui ani/decenii Supravieţuirea schistosomelor este posibilă prin evaziune imunitară, de ex., mascarea Ag lor de supraf prin macromolecule similare cu ale gazdei (= mimetism molecular) 5
Diagnostic Eo (Eo = N în inf vechi) Dg serologic (Ac specifici) Titrul Ac ridicat la începutul bolii, apoi scade progresiv Evidenţiere ouă în MF/sediment urinar După 60Z de la infectare Deseori necesare tehnici de concentrare Evidenţiere ouă în biopsie perete intestinal/vezical Cea mai sigură metodă de dg Ecografie leziuni hepatice şi de tract genito-urinar Schistosoma mansoni. Ouă mari (114-180 μm/45-70 μm), cu pinten lateral proeminent lângă capătul posterior. Capăt anterior ascuţit şi uşor încubat. Cănd ouăle sunt excretate în MF conţin un miracidium matur. Preparat umed necolorat MF 6
Schistosoma haematobium. Ouă mari (110-170 μm/40-70 μm), prezintă un pinten terminal evident. Cănd ouăle sunt excretate în urină conţin un miracidium matur. Preparat umed necolorat sediment urină Schistosoma japonicum. Ouă mari (70-100 μm/55-64 μm) şi mai rotunjite Pintenul este mai mic şi mai puţin evident evident. Ouă eliminate în MF Preparat umed necolorat MF 7
Schistosoma intercalatum. Ouă asemănătoare cu S. haematobium, dar mai lungi (140-240 μm) şi restricţionate la Africa de Est şi centrală Pintenul terminal. Umflătură centrală. Ouă eliminate în MF Preparat umed necolorat MF Schistosoma mekongi. Ouă asemănătoare cu S. japonicum, dar mai mici (50-80 μm/40-65 μm) şi restricţionate la râul Mekong din Asia SE. Pintenul mic, greu de remarcat. Ouă eliminate în MF Preparat umed necolorat MF 8
Ouă de Schistosoma în ţesuturi (HE) S. mansoni S. japonicum Epidemiologie Gazda intermediară S. haematobium, S. mansoni, S. intercalatum, S. mekongi moluşte de apă dulce, care preferă ape stătătoare/cu curenţi slabi S. japonicum moluşte amfibiene care habitează soluri umede şi plante, spre ex. în orezării Rezervorul cel mai important este omul Animalele pot fi implicate S. japonicum (bovine, porc, câine), S. mekongi (câine) animalele sunt rezervor important 9
Tratament praziquantel Profilaxie Tratamentul ţintit al anumitor grupări populaţionale Măsuri de igienă Măsuri organizaţionale Lupta împotriva moluştelor Ameliorarea aprovizionării cu apă Evitarea contactului cu ape naturale/artificiale în zone cu schistosomiază Furcocercarii care contaminează apa potabilă sunt distruşi prin fierbere/filtrare 10