Πρόληψη και θεραπεία των κατακλίσεων

Interscientific Health Care (2009) Vol 1, Issue 2, 43-50 Πρόληψη και θεραπεία των κατακλίσεων Χατζή M. 1, Τσάρας Κ. 2, Παπαθανασίου Ι. 3 1. Νοσηλεύτρια ΠΕ, MSc «Κλινική Νοσηλευτική», ΜΕΘ ΠΓΝ Λάρισας 2. Καθηγητής Εφαρµογών, Τµήµα Νοσηλευτικής ΣΕΥΠ ΤΕΙ Λάρισας ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η πρόληψη και η θεραπεία των κατακλίσεων αποτελεί ένα µείζον κλινικό πρόβληµα που απασχολεί έντονα τους νοσηλευτές και επαγγελµατίες υγείας. Οι κατακλίσεις απαιτούν αυξηµένη νοσηλευτική φροντίδα, παρατείνουν τη διάρκεια νοσηλείας και καθυστερούν την ανάρρωση, αυξάνουν τη θνητότητα και επιβαρύνουν σηµαντικά το κόστος νοσηλείας. Η συχνότητα και η επίπτωση των κατακλίσεων χρησιµοποιούνται ως δείκτες ποιότητας της νοσηλευτικής φροντίδας. Η πρόληψη είναι η θεραπεία εκλογής των κατακλίσεων. Η δηµιουργία Συµβουλευτικών Επιτροπών Κατακλίσεων σε εθνικό και διεθνές επίπεδο αναφορικά µε την πρόληψη και τη θεραπεία των κατακλίσεων αποσκοπούν στη βελτίωση των ικανοτήτων των νοσηλευτών αλλά και άλλων επαγγελµατιών υγείας στη διαχείριση του προβλήµατος. Η παρούσα βιβλιογραφική ανασκόπηση έχει ως σκοπό τη διερεύνηση του κλινικού προβλήµατος των κατακλίσεων, όσον αφορά την πρόληψη και τη θεραπεία τους. ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙ ΙΑ: κατακλίσεις, πρόληψη, θεραπεία, παράγοντες κινδύνου Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Χατζή Γ. Μαρία, ραχµής 9, 41335 Λάρισα Τηλ. 2410628469, 6937809362, Email: mariahatzi1@gmail.com 43

Interscientific Health Care (2009) Vol 1, Issue 2, 43-50 The prevention and treatment of pressure ulcers Chatzi Μ. 1, Tsaras Κ 2, Papathanasiou Ι. 2 1. RN, MSc Clinical Nursing, ICU University Hospital of Larisa 2. Clinical Lecturer, Nursing Department TEI of Larisa ABSTRACT The pressure ulcers constitute a more major clinical problem, that occupies intensely the professionals of health, in regard to the prevention and their treatment. They require increased nursing care, they delay the recovery, they extend the duration of hospitalization, increase the cost of hospitalization but also increase the mortality. The incidence and the prevalence of pressure ulcers are used as indicators of quality of nursing care. The prevention is the treatment of election of pressure ulcers. The creation of Advisory Delegates of pressure ulcers in national, and international level, that concerns the prevention but also the treatment of pressure ulcers, aim in the improvement of faculties of nurses but also other professionals of health in the management of problem of pressure ulcers. The present bibliographic examination aim has the investigation of clinical problem of pressure ulcers, with regard to the prevention and their treatment. Keywords: pressure ulcers, prevention, treatment, risk factors ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η παρουσία των κατακλίσεων αποτελεί ένα µείζον κλινικό πρόβληµα που συνεχίζει να απασχολεί έντονα τους νοσηλευτές και τους επαγγελµατίες υγείας. Οι κατακλίσεις προκαλούν στον ασθενή έντονο πόνο και ανησυχία µε ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις τόσο στον ίδιο τον ασθενή όσο και στο οικογενειακό του περιβάλλον. Επιπλέον, απαιτούν αυξηµένη νοσηλευτική φροντίδα, παρατείνουν τη διάρκεια νοσηλείας και καθυστερούν την ανάρρωση, αυξάνουν τη θνητότητα και επιβαρύνουν σηµαντικά το κόστος νοσηλείας. 1-3 Η εµφάνιση των κατακλίσεων ουσιαστικά αντανακλά την ποιότητα της παρεχόµενης νοσηλευτικής φροντίδας. Η συχνότητα και η επίπτωση των κατακλίσεων χρησιµοποιούνται ως δείκτες ποιότητας της νοσηλευτικής φροντίδας. 4 Ο επιπολασµός των κατακλίσεων στα Γενικά Νοσοκοµεία κυµαίνεται από 2,4% έως 23% ενώ η επίπτωση κυµαίνεται από 3% έως 30%. 5-8 Η επίπτωση των κατακλίσεων δεν είναι η ίδια στα διάφορα τµήµατα του Νοσοκοµείου µε τους ασθενείς των Ορθοπεδικών τµηµάτων και των ΜΕΘ να εµφανίζουν τα υψηλότερα ποσοστά. 9-12 H θνητότητα των κατακλίσεων υπολογίζεται περίπου σε 3%. 8-11 Το κόστος της θεραπείας τους εκτιµάται από 5.000 έως 75.000. 13,14 Η πρόληψη είναι η θεραπεία εκλογής των κατακλίσεων. Η δηµιουργία Συµβουλευτικών Επιτροπών Κατακλίσεων σε εθνικό και διεθνές επίπεδο σχετικά µε την πρόληψη αλλά και τη θεραπεία των κατακλίσεων αποσκοπούν στη βελτίωση των ικανοτήτων των νοσηλευτών για σωστή διαχείριση του προβλήµατος. Σκοπός της παρούσας βιβλιογραφικής ανασκόπησης είναι η διερεύνηση του κλινικού προβλήµατος των κατακλίσεων. Για την επίτευξη του σκοπού αυτού γίνεται αναφορά στο µηχανισµό της δηµιουργίας των κατακλίσεων, στους παράγοντες κινδύνου για τη δηµιουργία των κατακλίσεων, τα µέτρα πρόληψης και θεραπείας των κατακλίσεων. Η συλλογή των πληροφοριών έγινε από τη µελέτη βιβλίων και 44 Corresponding Author: Chatzi G. Maria Drachmis 9, 41335 LARISA 2410628469, 6937809362 email: mariahatzi1@gmail.com

άρθρων της ελληνικής και ξενόγλωσσης βιβλιογραφίας σχετικά µε το θέµα. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΚΑΤΑΚΛΙΣΕΩΝ Η κατάκλιση είναι µια εντοπισµένη καταστροφή περιοχής του δέρµατος και υποκείµενων ιστών που αναπτύσσεται σαν αποτέλεσµα της παρατεταµένης ισχαιµίας των ιστών λόγω πίεσης του δέρµατος. 1-3 Αυτό συµβαίνει σε κατακεκλιµένους ασθενείς που τοποθετούνται στην ίδια θέση για πολύ χρόνο. Η κατάκλιση σχηµατίζεται όταν η εξωτερική πίεση που ασκείται στο δέρµα υπερβαίνει την πίεση της µικροκυκλοφορίας (32mmHg) µε αποτέλεσµα τη διακοπή του εφοδιασµού των ιστών της περιοχής µε θρεπτικές ουσίες, την αδυναµία αποµάκρυνσης των προϊόντων του µεταβολισµού από τους ιστούς στα απεκκριτικά όργανα και κατά συνέπεια τη νέκρωση της ισχαιµικής περιοχής. 1-4 Οι ιστοί οι οποίοι βρίσκονται πάνω από οστικές προεξοχές παρουσιάζουν διαφορετική αντοχή στην υποξία σε σχέση µε άλλους ιστούς που βρίσκονται µακριά από οστά. 15 Το γεγονός αυτό εξηγεί την υψηλή συχνότητα δηµιουργίας κατακλίσεων στις περιοχές αυτές. Τα έλκη σχηµατίζονται συνήθως στα προεξέχοντα µέρη του σώµατος όπως είναι οι πτέρνες, η ιερά χώρα, οι αγκώνες, η ωµοπλάτη, το ινίο, τα σφυρά, ο µείζων τροχαντήρας, οι πλευρές, το ακρώµιο, τα αυτιά, τα δάκτυλα, τα γόνατα, τα γεννητικά όργανα στους άνδρες, το στήθος στις γυναίκες, τα ζυγωµατικά, το πηγούνι, ανάλογα µε τη θέση στην οποία τοποθετείται ο ασθενής. 1-4,15 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝ ΥΝΟΥ Κατά καιρούς έχουν διατυπωθεί διάφορες απόψεις από ερευνητές για τη δηµιουργία της κατάκλισης. Η δηµιουργία της κατάκλισης εξαρτάται από τη συνέργεια εξωγενών αλλά και ενδογενών παραγόντων (Πίνακας 1). Πίνακας 1. Παράγοντες κινδύνου για τη δηµιουργία κατακλίσεων Εξωγενείς παράγοντες Πίεση ιατµητική δύναµη Τριβή Υγρασία Ενδογενείς παράγοντες Ακινησία Κακή διατροφή Προχωρηµένη ηλικία ιανοητική κατάσταση Αυξηµένη θερµοκρασία Ελαττωµένη αρτηριακή πίεση και ινότροπα Υποκείµενη νόσος Ψυχολογικοί παράγοντες Έλλειψη αισθητικότητας Οι περισσότεροι συγγραφείς συµφωνούν ότι από όλους τους αιτιολογικούς παράγοντες ο πιο σηµαντικός είναι η πίεση που ασκείτε και ειδικότερα η ένταση και η διάρκειά της. 16-22 Οι εξωγενείς παράγοντες κινδύνου περιλαµβάνουν παράγοντες που επηρεάζουν τα εξωτερικά στρώµατα του δέρµατος και είναι οι εξής: Πίεση στα προεξέχοντα µέρη του σώµατος. ιατµητική δύναµη, η οποία είναι η πίεση που ασκείται όταν το σώµα γλιστράει ή κινείται χωρίς να ανυψώνεται. Το δέρµα παραµένει στο ίδιο σηµείο ενώ το σώµα γλιστράει σε άλλη κατεύθυνση, κάτι που µπορεί να προκαλέσει τραυµατισµό. Τριβή. Υγρασία από ακράτεια ούρων ή κοπράνων, εφίδρωση ή άλλα απεκκρίµατα, η οποία σύµφωνα µε µελέτες αποδείχθηκε ότι πολλαπλασιάζει τον κίνδυνο ανάπτυξης κατάκλισης. Οι ενδογενείς παράγοντες, οι οποίοι επηρεάζουν τη λειτουργία της απορροφητικής ικανότητας των υποστηρικτικών δοµών του δέρµατος και ειδικότερα του κολλαγόνου και της ελαστίνης, είναι οι εξής: Ακινησία. Κακή διατροφή. Οι κατακλίσεις συνδέονται µε την υπολευκωµατιναιµία αλλά και την ανεπαρκή πρόσληψη θερµίδων, βιταµινών και αλάτων. Προχωρηµένη ηλικία. Με την αύξηση της ηλικίας επέρχεται προοδευτική µείωση των ελαστικών ινών του υποδόριου λίπους και του όγκου των µυών. Επίσης η ξηρότητα του δέρµατος σε συνδυασµό µε τη µείωση της συχνότητας των λουτρών του σώµατος, συµβάλλει στη δηµιουργία των κατακλίσεων. ιανοητική κατάσταση. Η διανοητική κατάσταση επηρεάζει την κινητικότητα καθώς και τη συνεργασία του ατόµου στην παρεχόµενη νοσηλευτική φροντίδα. Αυξηµένη θερµοκρασία. Όταν αυξάνεται η θερµοκρασία του ιστού που ήδη βρίσκεται σε κίνδυνο για ισχαιµία λόγω πίεσης, η περιοχή γίνεται περισσότερο ευπαθής στη νέκρωση. Ελαττωµένη αρτηριακή πίεση και ινότροπα που οδηγούν σε πτωχή αιµάτωση των ιστών. Υποκείµενη νόσος. Νεοπλάσµατα, νευρολογικές, ορθοπεδικές και κυκλοφορικές παθήσεις είναι επιβαρυντικοί παράγοντες για δηµιουργία κατάκλισης. Ψυχολογικοί παράγοντες. Όταν το άτοµο βρίσκεται σε κατάσταση stress, τα επινεφρίδια αυξάνουν την έκκριση γλυκοστεροειδών οπότε αναστέλλεται η σύνθεση κολλαγόνου και ο ιστός γίνεται επιρρεπής για δηµιουργία κατάκλισης. Έλλειψη αισθητικότητας. Σε παραπληγικά και τετραπληγικά άτοµα λόγω της ακινησίας και της απώλειας αισθητικότητας του δέρµατος αυξάνεται ο κίνδυνος για δηµιουργία κατάκλισης 45

. ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΤΑΚΛΙΣΕΩΝ Η πρόληψη είναι η θεραπεία εκλογής των κατακλίσεων. Η επιτυχία της εξαρτάται άµεσα από τις ικανότητες των νοσηλευτών να αναγνωρίζουν τους ασθενείς που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο. Η γνώση των παραγόντων κινδύνου που αναφέρθηκαν είναι απαραίτητη προκειµένου να επιτευχθεί πλήρως η εκτίµηση του προβλήµατος. Οι στρατηγικές πρόληψης των κατακλίσεων σύµφωνα µε την European Pressure Ulcers Advisory Panel (EPUAP) και την National Pressure Ulcers Advisory Panel (NPUAP), περιλαµβάνουν την αναγνώριση ατόµων που βρίσκονται σε κίνδυνο για ανάπτυξη κατάκλισης, τη διατήρηση και βελτίωση της ανοχής των ιστών στην πίεση για την πρόληψη της καταστροφής τους, την προστασία του σώµατος από τα ανεπιθύµητα αποτελέσµατα των εξωτερικών µηχανικών δυνάµεων όπως πίεση, τριβή και σύρσιµο, τη διατροφική υποστήριξη των ασθενών σύµφωνα µε τις ανάγκες τους, τον έλεγχο και την αποφυγή της υπερβολικής υγρασίας (Πίνακας 2). 11,12. Πίνακας 2. Στρατηγικές πρόληψης κατακλίσεων της EPUAP Αναγνώριση ατόµων που βρίσκονται σε κίνδυνο για ανάπτυξη κατάκλισης ιατήρηση και βελτίωση της ανοχής των ιστών στην πίεση για την πρόληψη της καταστροφής τους Προστασία σώµατος από τα ανεπιθύµητα αποτελέσµατα των εξωτερικών µηχανικών δυνάµεων: πίεση, τριβή και σύρσιµο ιατροφική υποστήριξη των ασθενών σύµφωνα µε τις ανάγκες τους Έλεγχος και αποφυγή υπερβολικής υγρασίας (απώλεια ούρων, κοπράνων, εκκρίσεις τραυµάτων, ιδρώτας) Πώς µπορεί όµως να γίνει η αξιολόγηση του ασθενούς υψηλού κινδύνου; Για το σκοπό αυτό έχουν προταθεί κατά καιρούς διάφορα εργαλεία αξιολόγησης. Τα εργαλεία αυτά είναι κλίµακες που περιλαµβάνουν µεταβλητές, οι οποίες αποτελούν παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη των κατακλίσεων. Οι µεταβλητές αυτές λαµβάνουν τιµές ανάλογα µε την κάθε κλίµακα. Το άθροισµα των τιµών των µεταβλητών είναι αυτό που καθορίζει και τον κίνδυνο για τη δηµιουργία κατάκλισης. Ανάλογα µε το βαθµό κινδύνου εφαρµόζονται και τα αντίστοιχα µέτρα πρόληψης των κατακλίσεων. Οι κλίµακες διαφέρουν ανάλογα µε τη βαρύτητα της κλινικής κατάστασης των ασθενών. Για το λόγο αυτό δηµιουργήθηκαν τροποποιηµένες κλίµακες για παιδιατρικούς ασθενείς, για ασθενείς µονάδων εντατικής θεραπείας, για νευρολογικούς ασθενείς, για ηλικιωµένους ασθενείς. 23-25 Ενδεικτικά αναφέρονται οι παρακάτω κλίµακες: Τροποποιηµένη κλίµακα της Norton. Σε αυτήν την κλίµακα βασίζονται οι περισσότερες µέθοδοι εκτίµησης της κατάστασης των ασθενών σε σχέση µε τον κίνδυνο ανάπτυξης κατάκλισης. Η κλίµακα χρησιµοποιεί 6 βασικές µεταβλητές: τη φυσική κατάσταση, τη διανοητική κατάσταση, τη δραστηριότητα, την κινητικότητα, την ακράτεια και τη θρέψη. Οι ασθενείς λαµβάνουν τιµές από 1έως 4 σε κάθε µεταβλητή. Όταν το άθροισµα των τιµών όλων των µεταβλητών είναι µικρότερο του 16 σηµαίνει ότι ο ασθενής βρίσκεται σε υψηλό κίνδυνο να αναπτύξει κατάκλιση. 26 Κλίµακα Gosnell. Η κλίµακα αυτή βασίστηκε στην αρχική εργασία της Norton και περιλαµβάνει τις ίδιες µε αυτή µεταβλητές πλην της φυσικής κατάστασης. Συνολικό άθροισµα 11 βαθµών ή λιγότερο δείχνει ασθενή µε υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης κατάκλισης. 27 Κλίµακα Douglas. Η κλίµακα αυτή περιλαµβάνει µεταβλητές όπως την κατάσταση θρέψης, την τιµή αιµοσφαιρίνης, τη δραστηριότητα, τον έλεγχο σφιγκτήρων, τον πόνο και την κατάσταση δέρµατος. Συνολική βαθµολογία µικρότερη από την τιµή 18 σηµαίνει ότι ο ασθενής είναι υψηλού κινδύνου για κατάκλιση. 15 Κλίµακα Medley. Ταξινοµεί τους ασθενείς σε χαµηλού, µετρίου ή υψηλού κινδύνου. Στην κλίµακα αυτή περιλαµβάνονται µεταβλητές όπως η δραστηριότητα - κίνηση, η κατάσταση δέρµατος, η προδιαθεσική ασθένεια, η κινητικότητα, το επίπεδο συνείδησης, η θρέψη, η ακράτεια ούρων, η ακράτεια κοπράνων και ο πόνος. Συνολική βαθµολογία µεταξύ των τιµών 20 και 36 σχετίζεται µε υψηλό κίνδυνο για ανάπτυξη κατάκλισης. 14 Κλίµακα Waterlow. Η κλίµακα αυτή περιλαµβάνει παράγοντες όπως, το βάρος σώµατος, η κατάσταση δέρµατος, η ηλικία και το φύλο, η κατάσταση θρέψης, η ακράτεια, η κινητικότητα καθώς και ειδικούς παράγοντες κινδύνου όπως η ιστική οξυγόνωση, η νευρολογική κατάσταση και το τραύµα ή έγκαυµα. Η κάθε µεταβλητή βαθµολογείται από 1έως 8. Ασθενής µε score 10 θεωρείται ασθενής σε κίνδυνο, µε score 15 σε υψηλό κίνδυνο και µε score 20 σε πολύ υψηλό κίνδυνο για ανάπτυξη κατάκλισης. 14 Κλίµακα Braden. Η κλίµακα περιλαµβάνει παράγοντες όπως η αισθητήρια αντίληψη, η υγρασία, η δραστηριότητα, η κινητικότητα, η θρέψη, η τριβή και δυνάµεις συνάφειας. Η κάθε µεταβλητή βαθµολογείται από 1έως 4. Ασθενής µε score 15 έως 18 θεωρείται σε κίνδυνο, 13 έως 14 σε µέτριο κίνδυνο, 10 έως 12 σε υψηλό κίνδυνο και µε score 9 σε σοβαρό κίνδυνο για ανάπτυξη κατάκλισης. 15,28 Cubbin and Jackson. Η κλίµακα αυτή είναι τροποποιηµένη για ασθενείς ΜΕΘ. Η κλίµακα περιλαµβάνει 10 µεταβλητές, τις εξής: ηλικία, βάρος σώµατος, γενική κατάσταση δέρµατος, νοητική κατάσταση, κινητικότητα, αιµοδυναµική κατάσταση, αναπνοή, διατροφή, ακράτεια, υγιεινή σώµατος. Η κάθε µεταβλητή βαθµολογείται από 1 έως 4. 46

Ασθενής µε συνολικό score κάτω από την τιµή 29 διατρέχει υψηλό κίνδυνο για ανάπτυξη κατάκλισης. 15 Τα µέτρα πρόληψης που προτείνονται από την EPUAP και την NPUAP, βασισµένα σε αποτελέσµατα πολυάριθµων µελετών, περιλαµβάνουν τα εξής: 11,12 Συστηµατική παρακολούθηση, τουλάχιστον τρεις φορές την ηµέρα, του δέρµατος του ασθενή δίνοντας ιδιαίτερη προσοχή στα προεξέχοντα µέρη του σώµατος. Αλλαγή θέσεως κάθε 2 ώρες χρησιµοποιώντας όλες τις θέσεις (ύπτια, πρηνής, δεξιά, πλάγια, αριστερή πλάγια) εκτός αν υπάρχει αντένδειξη. Μετατόπιση του βάρους σώµατος τουλάχιστον κάθε 30 λεπτά, µε ανάλογες κινήσεις του κρεβατιού. Παραµονή στη θέση ηµι - fowler όχι πάνω από 30 λεπτά. Ελαφρό µασάζ γύρω από τα σηµεία ερυθρότητας ανά 2 ώρες. Χρησιµοποίηση συστηµάτων υποστήριξης για να ελαττωθεί η πίεση στο δέρµα όπως επιστρώµατα αφρού και συσκευές γεµισµένες µε νερό, ζελέ, αέρα, κόκκων άµµου, µαξιλάρια και στρώµατα εναλλασσόµενης πίεσης και υγροποιηµένου αέρα. Κατάλληλη τοποθέτηση του ασθενή µε τα αναγκαία µαξιλάρια και υποστηρίγµατα. Συνεχής αξιολόγηση της αιµάτωσης της περιοχής. Αν ο χρόνος που χρειάζεται η εξέρυθρη περιοχή για να γίνει ωχρή µετά από άρση πίεσης είναι µεγαλύτερη από 15 λεπτά, απαιτείται φροντίδα για την αύξηση της συχνότητας των αλλαγών θέσεως και φροντίδα για πιο αποτελεσµατικές µεθόδους τοποθέτησης των µαξιλαριών, των υποστηριγµάτων και της θέσεως του ασθενή. Φροντίδα ώστε οι περιδέσεις και οι επίδεσµοι να είναι κατάλληλα τοποθετηµένοι και όχι σφιχτά εφαρµοσµένοι. Τα σεντόνια πρέπει να διατηρούνται στεγνά και χωρίς πτυχώσεις. Επαρκής χορήγηση υγρών στον ασθενή. Χρησιµοποίηση ουδέτερου σαπουνιού καθαριότητας. Τοποθέτηση λεπτού στρώµατος κρέµας, γαλακτώµατος ή λοσιόν ενυδάτωσης µια φορά την ηµέρα. ιατήρηση καλού επιπέδου θρέψης. ιατήρηση του δέρµατος στεγνού και καθαρού. Προστασία του δέρµατος από εκκρίσεις τραυµάτων. Προστασία του δέρµατος από την επαφή µε ούρα και κόπρανα. Άµεση αποµάκρυνση αυτών µετά από ούρηση και κένωση αντίστοιχα. Αύξηση σωµατικής δραστηριότητας, ενεργητικής και παθητικής. Φροντίδα για µείωση οιδηµάτων εάν υπάρχουν. Εάν υπάρχει κνησµός εφαρµογή µέτρων ύφεσης του όπως ψυχρά επιθέµατα στα σηµεία κνησµού, αντιισταµινικά βάσει οδηγιών και κοµµένα νύχια για αποφυγή τραυµατισµού του ασθενή. Στην περίπτωση που τα µέτρα πρόληψης αποτύχουν και δηµιουργηθεί το έλκος κατάκλισης τότε οδηγούµαστε στο στάδιο της θεραπείας. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΤΑΚΛΙΣΕΩΝ Οι στρατηγικές θεραπείας των κατακλίσεων σύµφωνα µε την European Pressure Ulcers Advisory Panel (EPUAP) και την National Pressure Ulcers Advisory Panel (NPUAP), περιλαµβάνουν την εκτίµηση της κατάκλισης, τον καθαρισµό του τραύµατος και την αποµάκρυνση των νεκρωµένων ιστών, τη χρησιµοποίηση κατάλληλου επιθέµατος έτσι ώστε να διατηρείται η κατάλληλη υγρασία του τραύµατος και η φροντίδα για µείωση της πίεσης στο σηµείο της κατάκλισης (Πίνακας 3). 11,12 Πίνακας 3. Στρατηγικές θεραπείας κατακλίσεων της EPUAP Εκτίµηση της κατάκλισης Καθαρισµός του τραύµατος και αποµάκρυνση των νεκρωµένων ιστών Χρησιµοποίηση του κατάλληλου επιθέµατος έτσι ώστε να διατηρείται η κατάλληλη υγρασία του τραύµατος Φροντίδα για µείωση της πίεσης στο σηµείο της κατάκλισης Για την εκτίµηση της κατάκλισης απαραίτητη είναι η σταδιοποίησή της. Η επικρατέστερη κλίµακα σταδιοποίησης των κατακλίσεων είναι η κλίµακα κατά Shea, σύµφωνα µε την οποία οι κατακλίσεις ταξινοµούνται σε 4 στάδια. 11,12 ΣΤΑ ΙΟ Ι: Ερυθρότητα χωρίς εντύπωµα σε ανέπαφο δέρµα. Αποχρωµατισµός δέρµατος, θερµότητα, οίδηµα και σκλήρυνση µπορεί να χρησιµοποιηθούν ως δείκτες ειδικά σε άτοµα µε σκούρο δέρµα. ΣΤΑ ΙΟ ΙΙ: Απώλεια µερικού πάχους δέρµατος, στην οποία εµπλέκεται η επιδερµίδα, το χόριο ή και τα δύο. Το έλκος είναι επιφανειακό και κλινικά εµφανίζεται µε τη µορφή γδαρσίµατος ή φλύκταινας. ΣΤΑ ΙΟ ΙΙΙ: Απώλεια ολικού πάχους δέρµατος, η οποία περιλαµβάνει καταστροφή ή νέκρωση υποκείµενων ιστών, χωρίς σπήλαιο. ΣΤΑ ΙΟ ΙV: Εκτεταµένη καταστροφή δέρµατος, νέκρωση ιστών ή καταστροφή µυών και οστών, σχηµατισµός σπηλαίου. Για τον καθαρισµό του έλκους της κατάκλισης, ανεξαρτήτου σταδίου, το διάλυµα που ενδείκνυται είναι ο φυσιολογικός ορός (N/S 0,9%). 5 Για τον έλεγχο της σήψης ενδείκνυται το υπέρτονο διάλυµα N/S 7,5%. Αντενδείκνυται η χρήση του διαλύµατος ιωδιούχου ποβιδόνης, αλκοολούχων διαλυµάτων και του διαλύµατος υπεροξειδίου του υδρογόνου γιατί µελέτες έχουν δείξει ότι καταστρέφουν τα τριχοειδή αγγεία του νέο-σχηµατιζόµενου κοκκιώδους ιστού, εµποδίζουν τη σύνθεση του κολλαγόνου και κατά συνέπεια καθυστερούν τη διεργασία της επούλωσης. 29,30 Η επιλογή του κατάλληλου επιθέµατος γίνεται µε βάση το στάδιο της κατάκλισης, την ένταση της εκροής του τραύµατος και των χαρακτηριστικών των διαφόρων επιθεµάτων. Η διατήρηση υγρού περιβάλλοντος είναι 47

απαραίτητη προϋπόθεση για την προαγωγή της επούλωσης των κατακλίσεων. 31-33 Τα υγρά του τραύµατος περιέχουν ποικιλία αυξητικών παραγόντων, οι οποίοι διεγείρουν την επούλωση, όπως ιντερλευκίνη- 1 (interleukin-1), επιδερµικό αυξητικό παράγοντα (epidermal growth factor, EGF), αιµοπεταλιακό αυξητικό παράγοντα (platelet-derived growth factor, PDGF). Η διατήρηση της υγρασίας της κατάκλισης περί το 40% διεγείρει τη δηµιουργία του κοκκιώδους και επιδερµικού ιστού. 31-33 ιάφορες θεραπείες οι οποίες αφυδατώνουν το έλκος της κατάκλισης όπως οι στεγνές γάζες, οι λάµπες θέρµανσης, η έκθεση της κατάκλισης στον αέρα καθυστερούν την επούλωση των ελκών της κατάκλισης. 34-35 Η αρχή λοιπόν της διατήρησης της υγρασίας του έλκους της κατάκλισης έχει οδηγήσει στη δηµιουργία διαφόρων τύπων επιθεµάτων για την επίτευξη αυτού του σκοπού. Όλα τα επιθέµατα χαρακτηρίζονται από τον ρυθµό απορρόφησης της υγρασίας (Moisture Vapor Transmission Rate, MVTR). 33 Με βάση λοιπόν την εκροή των υγρών της κατάκλισης και της σταδιοποίησης της κατάκλισης επιλέγεται και το κατάλληλο επίθεµα. 36 Τα επιθέµατα που χρησιµοποιούνται για την θεραπεία των κατακλίσεων διακρίνονται σε: - Επιθέµατα φιλµ. Είναι διαφανείς µεµβράνες από πολυουρεθάνη που χρησιµοποιούνται σε κατακλίσεις 1 ου και 2 ου σταδίου. - Αφρώδη επιθέµατα. Είναι µεµβράνες από πολυουρεθάνη, οι οποίες χρησιµοποιούνται σε κατακλίσεις 1 ου και 2 ου σταδίου που συνοδεύονται από εκκρίσεις µέσης έντασης. - Υδροκολλοειδή επιθέµατα. Είναι επιθέµατα από πολυουρεθάνη, κυτταρίνη, ζελατίνη και πηκτίνη. Χρησιµοποιούνται σε κατακλίσεις 1 ου, 2 ου και 3 ου σταδίου που συνοδεύονται από εκκρίσεις µέσης και βαριάς έντασης. - Αλγηνικά επιθέµατα. Είναι επιθέµατα που περιέχουν πολυσακχαρίτες. Είναι απορροφητικά, σχηµατίζουν ένα είδος ζελέ όταν έλθουν σε επαφή µε τα υγρά της κατάκλισης και χρησιµοποιούνται σε κατακλίσεις 2 ου, 3 ου και 4 ου σταδίου που συνοδεύονται από εκκρίσεις µέσης και βαριάς έντασης. - Υδροΐνώδη επιθέµατα. Έχουν υψηλή απορροφητικότητα και όταν έρθουν σε επαφή µε τα υγρά της κατάκλισης µετατρέπονται σε ένα διάφανο συµπαγές ζελατινώδες επίθεµα. Χρησιµοποιούνται σε κατακλίσεις 3 ου και 4 ου σταδίου που συνοδεύονται από εκκρίσεις µέσης και βαριάς έντασης. - Επιθέµατα ελέγχου οσµής. Είναι ειδικά επιθέµατα που περιέχουν ενεργό άνθρακα και στερεώνονται στα κανονικά επιθέµατα. - Υδροτζέλ. Είναι τζελ τα οποία χρησιµοποιούνται για την αυτολυτική απόπτωση των νεκρωτικών εσχάρων. Στις µεγάλες κατακλίσεις µε νεκρώσεις, η θεραπεία εκλογής είναι ο χειρουργικός καθαρισµός, ο οποίος γίνεται εύκολα στους νεκρωµένους ιστούς γιατί στην εσχάρα δεν υπάρχουν αισθητικές ίνες. Ο νεκρωτικός ιστός αποτελεί φραγµό στην επούλωση, στην επιθηλιοποίηση και λειτουργεί ως εστία λοίµωξης. 11,12,30 Η αποφυγή επιπρόσθετης πίεσης στο έλκος της κατάκλισης που βρίσκεται στη φάση της επούλωσης είναι απαραίτητη. Μια άλλη µέθοδος που χρησιµοποιείται για τον καθαρισµό των νεκρώσεων είναι η θεραπεία µε τις προνύµφες (greenbotlle), η οποία ονοµάζεται και βιο-χειρουργικός καθαρισµός. 30 Όµως, επειδή η ταχύτητα της επούλωσης εξαρτάται από τη γενική κατάσταση του ασθενή είναι ευνόητο ότι η βελτίωσή της θα παίξει σηµαντικό ρόλο στην όλη θεραπευτική προσπάθεια. 11,12 Οι βασικές συνιστώσες της συντηρητικής θεραπείας των κατακλίσεων πρέπει να προσανατολίζονται προς τις εξής κατευθύνσεις: 1. Επαρκής θρέψη πλούσια σε πρωτεΐνες, υδατάνθρακες και θερµίδες. 2. Επαρκές συµπλήρωµα ανόργανων στοιχείων όπως ψευδάργυρος, χαλκός, σίδηρος, µαγνήσιο. 3. Επαρκές συµπλήρωµα βιταµινών όπως βιταµίνη Α, Β, C, Κ. 4. Επαρκής οξυγόνωση των ιστών. 5. Αποφυγή φαρµάκων που καθυστερούν την επούλωση. Συµπληρωµατικές θεραπευτικές προσεγγίσεις Σε κατακλίσεις µε καθυστέρηση της επούλωσης, έχουν δοκιµαστεί διάφορες θεραπευτικές προσεγγίσεις όπως είναι η καλλιέργεια επιδερµικού µοσχεύµατος, η χρήση των αυξητικών παραγόντων, η ηλεκτρική και ηλεκτροµαγνητική διαδερµική διέγερση και η οξυγονοθεραπεία. Καλλιέργεια επιδερµικού µοσχεύµατος Η καλλιέργεια επιδερµικού µοσχεύµατος είναι µια µέθοδος επιτάχυνσης της σύγκλισης της ελκωτικής επιφάνειας. Σύµφωνα µε αυτή τη µέθοδο, αφαιρείται δείγµα δέρµατος από κάποιο υγιές σηµείο του σώµατος, το οποίο στη συνέχεια τοποθετείται σε τρυβλίο και αφήνεται να πολλαπλασιαστεί. Σχηµατίζεται ένα λεπτό «φύλλο» επιδερµίδας, το οποίο µεταµοσχεύεται στο τραύµα. Το µόσχευµα αφ ενός δρα ως υποκατάστατο του δέρµατος και αφετέρου απελευθερώνει αυξητικούς παράγοντες µέσα στο τραύµα επιταχύνοντας έτσι την επούλωσή του. 37 Παρόµοια αποτελέσµατα δείχνει και η χρήση βιοσυνθετικών υποκατάστατων δέρµατος. 38,39 Αυξητικοί παράγοντες Οι αυξητικοί παράγοντες, γνωστοί και ως growth factors, είναι ουσίες που φυσιολογικά απελευθερώνονται από τα αιµοπετάλια, τα µακροφάγα και άλλα κύτταρα που συµµετέχουν στη διεργασία της επούλωσης. Η απελευθέρωσή τους ενεργοποιεί τη διαίρεση, τον πολλαπλασιασµό και τη µετανάστευση άλλων κυττάρων στην περιοχή του τραύµατος. Έτσι συντελούν στο σχηµατισµό κοκκιώδους ιστού και νέας επιδερµίδας. Έχουν αναγνωρισθεί περισσότεροι από 30 αυξητικοί παράγοντες και έχει αποδειχθεί ότι η απουσία τους επιβραδύνει την επούλωση και προδιαθέτει σε λοιµώξεις. Η χρήση των αυξητικών παραγόντων στην κλινική πράξη, µε τοπική εφαρµογή ή µε την εφαρµογή επιθεµάτων µε αυξητικούς παράγοντες, έχει δείξει ότι η επουλωτική διεργασία επιταχύνεται, γεγονός που 48

επιβάλλει τη µελλοντική τους χρήση στα πλαίσια της θεραπευτικής διαχείρισης του τραύµατος και των κατακλίσεων. 40-45 Ηλεκτρική διαδερµική διέγερση και ηλεκτροµαγνητική διέγερση Μια άλλη θεραπευτική προσέγγιση είναι η ηλεκτρική διαδερµική διέγερση (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, TENS) και η ηλεκτροµαγνητική διέγερση (Electromagnetic Therapy). Η ηλεκτρική και ηλεκτροµαγνητική διαδερµική διέγερση των ινοβλαστών βελτιώνει την κυκλοφορία και επιταχύνει τη σύνθεση του κοκκιώδους και επιθηλιακού ιστού. Σύγχρονες µελέτες έδειξαν ότι κατακλίσεις που δέχτηκαν υψηλής τάσης ηλεκτρική ενέργεια επουλώθηκαν µε ρυθµό 40% ταχύτερα, στη διάρκεια µιας εβδοµάδας σε σύγκριση µε τραύµατα που δεν υποβλήθηκαν σ αυτή. 46 Οξυγονοθεραπεία Στη θεραπεία των κατακλίσεων σηµαντικό ρόλο παίζει η µερική πίεση του οξυγόνου. Όπως είναι γνωστό, η µερική πίεση του οξυγόνου τοπικά επηρεάζει την αναγέννηση του επιθηλιακού ιστού, τη φαγοκυτταρική άµυνα, την αγγειογένεση και τη σύνθεση του κολλαγόνου. 47-49 Η θεραπεία χρόνιων τραυµάτων µε οξυγονοθεραπεία σε θαλάµους υπερβαρικού οξυγόνου (ΥΒΟ2) έδειξε ότι ο ρυθµός της επούλωσης αυξάνεται, όπως επίσης αυξάνεται και η αντίσταση του τραύµατος σε λοιµώξεις. 41-43 Με τη χρήση του ΥΒΟ2 αποκαθίσταται ένα κυτταρικό περιβάλλον στο οποίο βελτιώνονται οι µηχανισµοί επούλωσης του τραύµατος και της κυτταρικής άµυνας. Η αύξηση της PO 2 στην τραυµατική περιοχή, προάγει την επούλωση µε πολλαπλασιασµό των ινοβλαστών και των ενδοθηλιακών κυττάρων, µε την παραγωγή κολλαγόνου και την αγγειογένεση. Το ΥΒΟ 2 αυξάνει σηµαντικά και τη βακτηριοκτόνο δράση των λευκοκυττάρων. Έχει δειχθεί επίσης, ότι το ΥΒΟ 2 αποτελεί χηµειοτακτικό παράγοντα έλξης και ενεργοποίησης των µακροφάγων. Η ενεργοποίηση προκαλεί την παραγωγή αυξητικών παραγόντων από τα µακροφάγα, οι οποίοι όπως έχει αναφερθεί επιταχύνουν την επουλωτική διεργασία. 41-43 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι κατακλίσεις αποτελούν ένα µείζον κλινικό πρόβληµα µε τεράστιο κοινωνικοοικονοµικό κόστος. Η εµφάνιση των κατακλίσεων αντανακλά την ποιότητα της παρεχόµενης φροντίδας υγείας και η συχνότητα των κατακλίσεων χρησιµοποιείται ως δείκτης ποιότητάς της. Η πρόληψη των κατακλίσεων αποτελεί τη µέθοδο εκλογής για την αντιµετώπισης του προβλήµατος. Η δηµιουργία εκπαιδευτικών προγραµµάτων µε γνωστικά αντικείµενα όπως η παθοφυσιολογία και οι παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης των κατακλίσεων, τα εργαλεία αξιολόγησης του κινδύνου και οι εφαρµογές τους, τα µέτρα πρόληψης και τα µέτρα θεραπείας των κατακλίσεων, θεωρούνται απαραίτητα προκειµένου να διαχειριστεί αποτελεσµατικά το πρόβληµα από τους νοσηλευτές και τους επαγγελµατίες υγείας. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Reger SI, Sahgal V. (2004) Tissue stress and management of skin microclimate. International Wound Healing Foundation, Positif Press, Oxford, 38-42. 2. David R.T. (2001) Prevention and treatment of pressure ulcers: What works? What doesn t? Cleveland Clinic Journal of Medicine, 68 (9): 704-722. 3. Lyder CH. (2002) Pressure ulcer prevention and management. Annual Review Nursing Research, 20: 35-61. 4. Berlowitz DR, Bezzera HO, Brndeis GH, Kader B, Anderson J. (2000) Are we improving the quality of nursing home care: the case of pressure ulcers. J Am Geriatr Soc, 48 (1): 59-62. 5. Cervo FA, Gruz AC, Posillico JA. (2002) Pressure ulcer analysis of guidelines for treatment and management. Geriatrics, 55: 55-60 6. Bours GJW, De Laat E, Halfens RJG, Lubbers MJ. (2001) Prevalence, risk factors and prevention of pressure ulcers in Dutch intensive care units. Intensive Care Med, 27: 1599-1605. 7. Clark M, Bours G De Floor T. (2002) Summary report on the prevalence of pressure ulcers. EPUAP Review, 4: 49-57. 8. Eman S.M, Shahin Daseen Ruud J, Halfens G. (2008) Pressure ulcer prevalence in intensive care patients: a cross-sectional study. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 14 (4): 563-568. 9. Keller BP, Wille J, Van Ramshorst B, Van der Werken C. (2002) Pressure ulcers in intensive care patients: a review of risk and prevention. Intensive Care Med, 28 (10): 1379-88. 10. Woodbury MG, Houghton PE. (2004) Prevalence of pressure ulcers in Canadian health-care settings. Ostomy Wound Management, 50 (10): 22-38. 11. European Pressure Ulcers Advisory Panel (EPUAP), www.epuap.org. 12. National Pressure Ulcers Advisory Panel (NPUAP), www.npuap.orgt. 13. Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, Sjoden PO. (2001) Risk, prevention and treatment of pressure ulcers--nursing staff knowledge and documentation. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 15 (3): 257-63. 14. Pancorbo-Hidalgo PL, Lopez-Medina IM, Alvarez- Nieto C, Garcia-Fernandez FG. (2006) Risk assessment scales for pressure ulcer prevention: a systemic review. Journal of Advanced Nursing, 54 (1): 94-110. 15. Jun- Seongsook RN, Jeong- Ihnosook RN. Lee- Younghee RN. (2004) Validity of pressure ulcers risk assessment scales; Cubbin and Jackson, Braden, and Douglas Scale. Int J Nurs Stud, 41 (2): 199-204. 16. Gefen A, Gefen N, Linder-Ganz E, Margulies SS. (2005) In vivo muscle stiffening under bone compression promotes deep pressure sores. Journal of Biomechanical Engineering, 127 (3): 512-24. 17. Park HS, Park KY, Yu SM. (2005) Factors influencing the development of pressure ulcers in surgical patients. Daehan Ganho Haghoeji, 35 (1): 125-34. 18. Bansal C, Scott R, Stewart D, Cockerell CJ. (2005) Decubitus ulcers: a review of the literature. International Journal of Dermatology, 44 (10): 805-10. 19. Fisher AR, Wells G, Harrison MB. (2004) Factors associated with pressure ulcers in adults in acute care hospitals. Holistic Nursing Practice, 18 (5): 242-53. 49

20. Lindgren M, Unosson M, Krantz AM, Ek AC. (2005) Pressure ulcer risk factors in patients undergoing surgery. Journal of Advanced Nursing, 50 (6): 605-12. 21. Lachenbruch C. (2005) Skin cooling surfaces: estimating the importance of limiting skin temperature. Ostomy Wound Management, 51 (2): 70-9. 22. Lindgren M, Unosson M, Fredrikson M, Ek AC. (2004) Immobility--a major risk factor for development of pressure ulcers among adult hospitalized patients: a prospective study. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 18 (1): 57-64. 23. Lyder CH. (2003) Pressure ulcer prevention and management. Journal of the American Medical Association, 289 (2): 223-226. 24. Thomas DR. (2001) Prevention and treatment of pressure ulcers: what works? What doesn't? Cleveland Clinic Journal of Medicine, 68 (8): 704-7, 717-22. 25. Mackey D. (2005) Support surfaces: beds, mattresses, overlays-oh my! Nursing Clinics of North America, 40 (2): 251-65. 26. Norton D. (1989) Calculating the risk: Reflections on the Norton Scale. Deceits, 2: 24-31. 27. Gonsell DJ. (1989) Pressure sore risk assessment: A critique. Part I: the Gonsell Scale. Decubitus, 2 (3): 32-38. 28. Schue RM, (1998) Langemo DK. Pressure ulcer prevalence and incidence and a modification of the Braden Scale for a rehabilitation unit. Journal of Wound, Ostomy, & Continence Nursing, 25 (1): 36-43. 29. Jonson AR, White AC, McAnalley B. (1989) Comparison of common topical agents of wound treatment: cytotixicity for human fibroblast in culture. Wounds, 1: 186-192. 30. Goode PS, Thomas DR. (1997) Pressure ulcers local wound care. Clinics Geriatric Medicine, 13: 543-552. 31. Ohura N, Ichioka S, Nakatsuka T, Shibata M. (2005) Evaluating dressing materials for the prevention of shear force in the treatment of pressure ulcers. Journal of Wound Care, 14 (9): 401-4. 32. Snyder DL, Turkelson CM. (2000) Assessment of wound healing using occlusive dressings. Annu Meet Int Soc Technol Assess Health Care Int Soc Technol Assess Health Care Meet., 16: 118. 33. Bolton L, Johnson C, Rijswijk L. (1992) Occlusive dressings: therapeutic agents and effects on drug delivery. Clin Dermatol, 9: 573-583. 34. Fowler E, Goupil DL. (1984) Comparison of the wetto-dry dressings and a copolymer starch in the management of debrided pressure sores. J Enterostomal Ther, 11: 22-25. 35. Gorse GL, Messner RL. (1987) Improved pressure sore healing with hydrocolloid dressings. Arch Dermatol, 123: 766-771. 36. Helfman T, Ovingston L, Falanga V. (1994) Occlusive dressings and wound healing. Clin Dermatol, 12: 121-127. 37. Degreef HJ. (1998) How to heal the wound fast. Dermatologic therapy. Dermatolol Clin North Am, 16: 365-74. 38. Ichioka, S, Ohura Ν, et al. (2003) Treatment for intractable pressure ulcers. Japanese Journal of Plastic and Reconstructive Surgery, 46 (5): 485-490. 39. Edmonds M, Bates M, Doxford M, et al. (2000) New treatments in ulcer healing and wound infection. Diabetes Metab Res Rev., 16 (1): 51-S54. 40. Brown Gl, Namey LB, Griffen J, et al. (1989) Enhancement of wound healing by topical treatment with epidermal growth factor. N Engl J Med, 321: 76-80. 41. Gurstinger L, Brown GL, Jurkiewicz M, et al. (1989) Stimulation of healing of chronic wounds by epidermal growth factor. Plast Reconstr Surg, 88: 189-19. 42. Grzybowski J, Oldak E, Janiak MK. (1999) Local application of G-CSF, GM-CSF and EGF in treatment of wounds. Postepy Hig Med Dosw, 53 (1): 75-86. 43. Tudon B, Gupta R. (1992) Factors to focus on healing. Nurs Times, 36: 62-64. 44. Bouza C, Saz Z, Munoz A, Amate J M. (2005) Efficacy of advanced dressings in the treatment of pressure ulcers: a systematic review. Journal of Wound Care, 14 (5): 193-199. 45. Falanga V. (1992) Growth factors and chronic wounds: the need to understand the microenvironment. J Dermatol, 19: 667-72. 46. Frantz RA. (1997) Adjuvant therapy for ulcer care. Clin Geriatr Med, 13: 553 64. 47. Faglia E, Favales F, Aldeghi A, et al. (1996) Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in treatment of severe prevalently ischemic diabetic foot ulcer. A randomized study. Diabetes Care, 19: 1338-43. 48. Φιλντίσης Γ, Βρετού Ι, Λαδάκης Χ. (1999) Μηχανισµός δράσης του Υπερβαρικού Οξυγόνου (ΥΒΟ 2 ). Στο: Mπαλτόπουλος Γ, Φιλντίσης Γ (συν) Πρακτικά 2 ου Σεµιναρίου Εντατικής Νοσηλείας της Κλινικής Εντατικής Νοσηλείας Εργαστήριο Υπερβαρικής Θεραπείας του Τµήµατος Νοσηλευτικής Πανεπιστηµίου Αθηνών, Αθήνα, Εκδ. Πασχαλίδης, 149-164. 49. Γαϊτάνου Κ. (1999) Η Αναγκαιότητα της Εξειδικευµένης Νοσηλευτικής Παρέµβασης στο Χώρο της Υπερβαρικής. Στο: Mπαλτόπουλος Γ, Φιλντίσης Γ (συν) Πρακτικά 2 ου Σεµιναρίου Εντατικής Νοσηλείας της Κλινικής Εντατικής Νοσηλείας Εργαστήριο Υπερβαρικής Θεραπείας του Τµήµατος Νοσηλευτικής Πανεπιστηµίου Αθηνών, Αθήνα, Εκδ. Πασχαλίδης, 201-205. 50