ΕΞΕΤΑΣΗ ΥΠΝΟΥ ΣΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ ΣΤΗΝ ΧΡΟΝΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

ΕΞΕΤΑΣΗ ΥΠΝΟΥ ΣΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ ΣΤΗΝ ΧΡΟΝΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Μιχάλης Αγραφιώτης Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος Επιμελητής Α Πνευμονολογική Κλινική Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης «Γ.Παπανικολάου»

Γιατί στον ύπνο;

Φυσιολογία της αναπνοής στον ύπνο Μηχανική αναπνοής Αναπνευστική ώση

Μηχανική αναπνοής Ελάττωση FRC υπτία θέση υποτονία αναπνευστικών μυών (REM) παχυσαρκία (FRC<CV > V/Q) Αύξηση αντίστασης ανώτερου αεραγωγού οπίσθια μετακίνηση γλώσσας και μαλθακής υπερώας ελάττωση FRC ελάττωση ενεργοποίησης μυών ανωτέρου αεραγωγού Υποτονία αναπνευστικών μυών ύπνος REM: αποκλειστική εξάρτηση από το διάφραγμα Berger et al, Clin Sleep Med 2014; Pepin et al, European Respir Mon 2008

Αναπνευστική ώση Ελάττωση ανταπόκρισης στο CO2 (REM) ελαττωμένη ευαισθησία ελαττωμένη αναπνευστική ανταπόκριση (μυϊκή υποτονία, αντίσταση ανωτέρων αεραγωγών ) τοπικά φαινόμενα στο αναπνευστικό κέντρο Ελάττωση ανταποκρισης στην υποξία (REM/NREM) Αύξηση PCO2 2-8 mmhg Πτώση PO2 3-10 mmhg Πτώση SPO2 κατά 2% Berger et al, Clin Sleep Med 2014; Pepin et al, European Respir Mon 2008

43% των ασθενών με ΧΑΠ και υπερκαπνία εμφανίζουν υποαερισμό κατά τον ύπνο Η βαρύτητα του νυκτερινού υποαερισμού σχετίζεται με την ημερήσια PCO2 και το ΒΜΙ

Πως γίνεται η τιτλοποίηση/παρακολούθηση του ΜηΕΜΑ κατά τον ύπνο; Νυκτερινή οξυμετρία (υποξυγοναιμία) Νυκτερινή καπνογραφία (υποαερισμός) Πολυ-υπνογραφία Άλλες μέθοδοι

Νυκτερινή οξυμετρία (υποξυγοναιμία) Ανίχνευση νυκτερινής υποξυγοναιμίας Ορίζεται ως - SpO2< 88% για >5 συνεχή λεπτά, min SpO2= 85% - SpO2<90% για το 30% του χρόνου καταγραφής Αναγνώριση τύπου αποκορεσμού - Κυκλικές μεταβολές του κορεσμού - Παρατεταμένης διάρκειας αποκορεσμοί Δείκτης αποκορεσμου αιμοσφαιρίνης (oxygen desaturation index, ODI )

Πρακτικά ζητήματα στη χρήση οξύμετρου για νυκτερινή καταγραφή Storage capacity: 8 h Θέση: λοβός αυτιού > δάκτυλο Βαθμονόμηση Συχνότητα λήψης μετρήσεων (1-10 Ηz) Averaging time (3 sec) Motion tolerant Pretto et al, Respirology 2014; Piper et al, Sleep Med Clin 2014

Νυχτερινή οξυμετρία-κυκλικές μεταβολές του κορεσμού Αποφρακτικές ή κεντρικές απνοιες Συγχρονισμός ασθενή-αναπνευστήρα Διαρροές-μικροαφυπνίσεις Pepin et al, European Respir Mon 2008

Νυχτερινή οξυμετρία-παρατεταμένης διαρκειας αποκορεσμοί Υπνος REM, υποξυγοναιμία λόγω υποαερισμού Διαρροές Ανεπαρκής υποστήριξη πίεσης Pepin et al, European Respir Mon 2008

Δείκτης αποκορεσμου αιμοσφαιρίνης (oxygen desaturation index, ODI ) Μεταβολή του SpO2 κατά 3 ή 4% διάρκειας τουλάχιστον 10 sec σε σχέση με τη τιμή αναφοράς Screening tool για μέτρια και σοβαρή αποφρακτική υπνική άπνοια Δεν υπάρχουν στοιχεία για χρήση του στην τιτλοποίηση του ΜηΕΜΑ στην χρονία αναπνευστική ανεπάρκεια Pretto et al, Respirology 2014; Piper et al, Sleep Med Clin 2014

Περιορισμοί στη χρήση οξύμετρου για νυκτερινή καταγραφή Διάκριση μεταξύ αποφρακτικών -κεντρικών απνοιών Δεν αναδεικνύει τον υποαερισμό Ακρίβεια: ±2% για SaO2>90%, χειρότερη για SaO2<80% Κακή ποιότητα σήματος Μετακίνηση οξύμετρου Οξυγονοθεραπεία Pretto et al, Respirology 2014; Piper et al, Sleep Med Clin 2014

Νυκτερινή οξυμετρία Ασθενείς με κατ οικον ΜηΕΜA Χωρίς προβλήματα στην εφαρμογή του ΜηΕΜΑ Δεν λαμβάνουν οξυγόνο Janssens et al, Thorax 2011

Νυκτερινή οξυμετρία -ιδανική ρύθμιση Μετά από εξάλλειψη των διαρροών SpO2>90% SpO2<90% για λιγότερο από 10% του χρόνου καταγραφής Janssens et al, Thorax 2011

Νυκτερινός υποαερισμός-ορισμός Ενήλικες -Αύξηση PaCO2 (ή άλλου εναλλακτικού δείκτη) σε τιμή >55 mmhg για περισότερο από 10 min -Αύξηση PaCO2 (ή άλλου εναλλακτικού δείκτη) κατά 10 mmhg και σε τιμη μεγαλύτερη από 50 mmhg για περισσότερο από 10 min Παιδιά -Αύξηση PaCO2 (ή άλλου εναλλακτικού δείκτη) σε τιμή μεγαλύτερη των 50 mmhg για διάστημα περισσότερο από 25% του συνολικού χρόνου ύπνου Berry et al, J Clin Sleep Med 2012

Νυκτερινή καπνογραφία (υποαερισμός) Gold standard: απευθείας αιμοληψία αρτηριακού αίματος (προσδιορισμός PaCO2) Δεν είναι πρακτική μέθοδος Απαιτεί αφύπνιση του ασθενούς και μεταβολή των συνθηκών αερισμού και αρχιτεκτονικής του ύπνου Η ανεύρεση πρωινού φυσιολογικού PaCO2 δεν αποκλείει την ύπαρξη νυκτερινού υποαερισμού Οι εναλλακτικές μέθοδοι είναι δύο: μέτρηση τελοεκπνευστικού CO2 και διαδερμική καταγραφή του CO2. Pepin et al, European Respir Mon 2008; Paiva et al, intensive Care Med 2009; Piper et al, Sleep Med Clin 2014

Τελo-εκπνευστικό CO2 (PETCO2 ) Προσέγγιση του PACO2 PETCO2 =PaCO2 *(1- VD/VT)

PETCO2 -περιορισμοί Ύπνος: ελάττωση του VT Χρόνιες αναπνευστικές παθήσεις: οι διαταραχές V/Q αυξάνουν τη διαφορά PETCO2 -PaCO2 Αναπνοή μέσω του στόματος Χορήγηση οξυγόνου ΜηΕΜΑ προκαθορισμένου όγκου: διαρροές, κεντρική απόφραξη, κακός συγχρονισμός ΜηΕΜΑ προκαθορισμένης πίεσης: αυξημένες εισπνευστικές ροές Παιδιά vs. ενήλικες Sanders et al Chest 1994; Kirk et al, Sleep 2006; Hull et al, Thorax 2012; Piper et al, Sleep Med Clin 2014

Συνεχής διαδερμική μέτρηση PCO2 Τοπική εφαρμογή θερμοκρασίας ή αγγειοδιασταλτικού Δημιουργία τοπικού ιστικού βραχυκυκλώματος και αρτηριοποίηση του τριχοειδικού αίματος

Συνεχής διαδερμική μέτρηση PCO2 Καλή συμφωνία PtcCO2 με PaCO2 Περιορισμοί - Απόκλιση (ιδιαίτερα σε μεγάλες τιμές PaCO2) - Καθυστέρηση (έως και 2 min) - Δεν διευκρινίζει το αίτιο του υποαερισμού Storre et al Chest 2007; Hull et al, Thorax 2012; Piper et al, Sleep Med Clin 2014

Attended polysomnography to reduce sleep fragmentation reduce work of breathing normalize/improve gas exchange relieve or improve nocturnal symptoms

Πλεονεκτήματα της επιτηρούμενης πολυ-υπνογραφίας άμεση αναγνωριση του αποτελεσματος του ΜηΕΜΑ( ποιότητα ύπνου, άπνοιες, αερισμός, οξυγόνωση) απευθείες μεταβολή ρυθμίσεων προσθήκη οξυγόνου άμεση αλλαγή μασκας βελτίωση ανοχής, έλεγχος διαρροών βελτίωση συγχρονισμού Berry et al, J Clin Sleep Med 2010

NPPV treatment can be initiated without PSG The patient has difficulty tolerating NPPV or the major treatment goal is palliation Improve symptoms: nocturnal dyspnea, morning headache, frequent awakenings

Η εφαρμογή ΜηΕΜΑ προκαλεί αναπνευστικές διαταραχές και κατακερματισμό του ύπνου Διαρροές -υποαερισμός και επεισόδια αποκορεσμού -μικροαφυπνίσεις και κατακερματισμός του ύπνου Κεντρικές άπνοιες Περιοδική αναπνοή Υπολειμματική απόφραξη Σύγκλειση γλωττίδας Διαταραχές του συγχρονισμού των αναπνευστικών μυών Gonzalez et al, Intensive Care Med 2003; Teschler et al, ERJ 1999; Meza et al JAP 1998; Parriera et al, AJRCCM 1996

Χρειάζεται ένα νέο σύστημα βαθμολόγησης(scoring) των αναπνευστικών γεγονότων κατά το ύπνο υπό ΜηΕΜΑ; Ναι γιατί: 1- Ο ύπνος επιφέρει μεγάλες μεταβολές στην αναπνευστική φυσιολογία 2-Ο αναπνευστήρας «αλληλεπιδρά» και επηρεάζει τη συμπεριφορά του αναπνευστικού κέντρου 3-Η μάσκα και οι διαρροές μεταβάλουν τη φυσιολογία του μηχανικού αερισμού και την αρχιτεκτονική του ύπνου 4- Τα γεγονότα αυτά δεν «καλύπτονται» από το συμβατικό σύστημα βαθμολόγησης

Φυσιολογικές διαταραχές στον ύπνο υπό ΜηΕΜΑ 1-Ρινική απόφραξη 2-Σύμπτωση φαρυγγικών τοιχωμάτων 3-Σύγκλειση γλωττίδας 4-Αναπνευστικό κέντρο (κέντρικές άπνοιες, περιοδική) αναπνοή)

Τι χρειάζεται;

Διαρροή -assist pressure control

Απόφραξη κεντρικού αεραγωγού- assist volume control

Ελάτττωση ώσης-απόφραξη κεντρικού αεραγωγού- assist pressure control

Deventilation dyspnea: Severe dyspnea occuring immediately after interruption of NIV and preventing the patient getting out of bed and carrying out usual daily activities for more than 30 minutes. Adler et al, Sleep Breath 2012

8 severe COPD patients Polysomnography (2 nights) diaphragm EMG ineffective efforts

Ineffective efforts PEEPi Ευαισθησία PEEPe ελάττωση PS I:E DhandJ, Respir Care 2005

Δεν διαπιστώθηκαν μεταβολές στο total sleep time στην sleep efficiency στη συχνότητα των μικροαφυπνίσεων στη μέση τιμή PO2 και στον ODI στη μέση τιμή PtcCO2 Μόνο η μεταβολή του δείκτη PVA σχετίζεται με τη βελτίωση της δύσπνοιας

1- οξυμετρία 2-διαδερμική καπνογραφία 3-δεδομένα από συσκευή ΜηΕΜΑ RR, VT, Leaks, AHI 4-Pulse Wave Amplitude(PWA), Pulse Transit Time (PTT)

Δεδομένα από συσκευές ΜηΕΜΑ

-σύνθεση Δεδομένα από συσκευές ΜηΕΜΑ -αναλυτική παράθεση -αντιπαράθεση με δεδομένα πολυπαραμετρικής καταγραφής Ποιές παράμετροι; Αξιοπιστία καταγραφών Janssens et al, Thorax 2012

Pulse Wave Amplitude(PWA) Μικροαφυπνίσεις >κατεχολαμίνες >αγγειοσυσπαση Janssens et al, Thorax 2012

Pulse Transit Time (PTT) Μικροαφυπνίσεις >κατεχολαμίνες >σκληρότητα αρτηρίας Αφυπνίσεις Αρτηριακή πίεση Εισπευστική προσπαθεια Farre et al, ERJ 2004

Ευχαριστώ