Διάγνωση και θεραπεία ακουστικών νευρινωμάτων

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ / ORIGINAL ARTICLE Διάγνωση και θεραπεία ακουστικών νευρινωμάτων Diagnosis and management of acoustic neuromas Κικίδης Δ 1 Torrens Μ 2 Σουγιουλτζόγλου Μ 2 Αθανασιάδης-Σισμάνης Α 1 1 A Ωτορινολαρυγγολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο 2 Θεραπευτήριο Υγεία Eλληνική Ωτορινολαρυγγολογία, Τόμος 36 - Τεύχος 3, 2015 Διεύθυνση αλληλογραφίας: Αριστείδης Αθανασιάδης-Σισμάνης Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Α Πανεπιστημιακή ΩΡΛ Κλινική, Γ.Ν.Α. Ιπποκράτειο Λεωφ. Βασ. Σοφίας 114, Αθήνα, ΤΚ. 11528 Kikidis D 1 Torrens M 2 Sougioultzoglou M 2 Sismanis A 1 1 1st Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Hippokrateion Hospital, University of Athens, Athens, Greece 2 Hygeia Hospital Hellenic Otorhinolaryngology, Volume 36 - Issue 3, 2015 Π Ε Ρ Ι Λ Η Ψ Η Εισαγωγή: Ο σκοπός της μελέτης είναι η παρουσίαση της εμπειρίας αντιμετώπισης ακουστικών νευρινωμάτων από την Α Πανεπιστημιακή ΩΡΛ Κλινική τα τελευταία 4 έτη. Υλικό και μέθοδοι: Κατεγράφησαν τα επιδημιολογικά στοιχεία των ασθενών, ο τρόπος αντιμετώπισης και η εξέλιξη της νόσου. Αποτελέσματα: Συνολικά αντιμετωπίστηκαν 79, οι οποίοι στην πλειοψηφία τους (56,9%) δεν εμφάνισαν αύξηση του μεγέθους στη διάρκεια της παρακολούθησης. Οι ασθενείς που υπεβλήθησαν σε gamma knife είχαν ποσοστά αναστολής αύξησης του μεγέθους του όγκου άνω του 90%, ενώ οι επεμβάσεις που έγιναν σε συνεργασία με νευροχειρουργό, είχαν ικανοποιητικά αποτελέσματα, χωρίς μείζονες επιπλοκές. Συμπεράσματα: Η τακτική της παρακολούθησης ακουστικών νευρινωμάτων μικρού μεγέθους είναι δόκιμη και ασφαλής. Λέξεις κλειδιά: Ακουστικό νευρίνωμα, μαγνητική τομογραφία, γάμμα knife. A B S T R A C T Intoduction: Purpose of this study is to present the experience of acoustic neuroma management in 1st University Clinic during the last 4 years. Material and methods: Demographic data, treatment choice and outcomes were recorded. Results: Seventy nine patients were treated. In majority of cases (56.9%) no growth was observed. Control rate in patients who underwent gamma knife was over 90%. All surgeries were performed with collaboration with neurosurgeon and results were satisfactory without major complications. Conclusions: The wait and scan policy in acoustic neuromas is effective and safe. Key words: Αcoustic neuroma, magnetic resonance imaging, gamma knife Correspondence to: Aristeidis Sismanis Professor of Otorhinolaryngology of the University of Athens 1st Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Hippokrateion Hospital, 114 Vas. Sofias Av., 1528 Athens, Greece ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα ακουστικά νευρινώματα είναι καλοήθη νεοπλάσματα που εξορμώνται από το νευρείλλημμα της όγδοης εγκεφαλικής συζυγίας. Η πρώτη ιστορική αναφορά ακουστικού νευρινώματος έγινε το 1777 από τον Sandifort. 1 Η συχνότητά τους στις ΗΠΑ ανέρχεται περίπου στα 12,5 νέα περιστατικά ανά ένα εκατομμύριο πληθυσμού ανά έτος, 2 γεγονός που ανεβάζει τον κίνδυνο ανάπτυξης ακουστικού νευρινώματος κατά τη διάρκεια της ζωής σε 1/1000. 3 Αντιπροσωπεύουν περίπου το 8% των ενδοκράνιων όγκων και το 85% των όγκων της γεφυροπαρεγγεφαλιδικής γωνίας. 4 Σε μελέτες σε κροταφικά οστά, η επίπτωση ανέρχεται σε 0,57% του πληθυσμού, με την πλειοψηφία να είναι υποκλινικά. Στην πλειοψηφία 177

Διάγνωση και θεραπεία ακουστικών νευρινωμάτων τους τα ακουστικά νευρινώματα, έχουν σποραδική μονόπλευρη εμφάνιση χωρίς σχετικό οικογενειακό ιστορικό. Αμφοτερόπλευρα εμφανίζονται σε ποσοστό που δεν ξεπερνά το 5%. 5 Τα συχνότερα συμπτώματα με τα οποία εμφανίζονται κλινικά τα ακουστικά νευρινώματα είναι η προοδευτική ή αιφνίδιας εισβολής μονόπλευρη νευροαισθητήρια βαρηκοΐα με συνοδές εμβοές, αστάθεια και ίλιγγο (σε μικρότερης διαμέτρου όγκους), πάρεση του προσωπικού και διαταραχές της αισθητικότητας. Η εξέταση εκλογής επί κλινικής υποψίας είναι η διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας λιθοειδών τόσο με, όσο και χωρίς τη χρήση παραμαγνητικής ουσίας. Ως θεραπευτικές επιλογές προσφέρονται η απλή παρακολούθηση (για ενδοκαναλικούς όγκους), η ακτινοβόληση με gamma knife και cyber knife και η χειρουργική με τρεις διαφορετικές προσπελάσεις, ανάλογα με το επίπεδο της παραμένουσας ακοής: διαλαβυρινθική, οπισθοσιγμοειδική και δια του μέσου κρανιακού βόθρου. Η χρήση της μαγνητικής τομογραφίας τις τελευταίες δεκαετίες έχει οδηγήσει στην πρωιμότερη διάγνωση των ακουστικών νευρινωμάτων, με αποτέλεσμα η μέση μέγιστη διάμετρος κατά την πρώτη διάγνωση να υπολείπεται του ενός εκατοστού. Η πραγματικότητα αυτή έχει οδηγήσει στη δημιουργία μίας μεγάλης ομάδας ασθενών οι οποίοι με βάση το μέγεθος του όγκου και τη βαρύτητα των συμπτωμάτων είναι υποψήφιοι για απλή παρακολούθηση με επαναλαμβανόμενες μαγνητικές τομογραφίες. 6 O σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να παρουσιάσει την εμπειρία της Α Πανεπιστημιακής ΩΡΛ Κλινικής στη διάγνωση και την αντιμετώπιση των ακουστικών νευρινωμάτων. YΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟI Για διάστημα 4 ετών, από το Δεκέμβριο του 2008 έως το Δεκέμβριο του 2012, κατεγράφησαν όλοι οι ασθενείς με ακουστικό νευρίνωμα που προσήλθαν στην κλινική μας. Η διάγνωση τέθηκε σε όλους με τη διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας των λιθοειδών με χρήση παραμαγνητικής ουσίας. Κατεγράφησαν τα αρχικά συμπτώματα, το μέγεθος των νευρινωμάτων, η κλινική πορεία και εξέλιξη και η επιλεχθείσα θεραπευτική προσέγγιση. Ως κριτήριο για τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων ετέθη η μέγιστη διάμετρος του απεικονιζόμενου όγκου. Σε πρωτοδιαγνωσθέντες ασθενείς με ενδοκαναλικούς όγκους και όγκους με μικρή επέκταση στη γεφυροπαρεγκεφαλιδική γωνία, συνεστήθη παρακολούθηση με διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας με χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας σε 6 μήνες και εφ όσον οι όγκοι παρέμειναν σταθεροί σε μέγεθος, επανάληψη της απεικόνισης ανά έτος για μέγιστο διάστημα 5 ετών. Σε ασθενείς στους οποίους κατεγράφη αύξηση κατά την παρακολούθηση, όπως και ασθενείς με όγκους μέγιστης διαμέτρου μικρότερης των 30 mm συνεστήθη διενέργεια στερεοτακτικής ακτινοθεραπείας (gamma knife) ή χειρουργικής αντιμετώπισης. Οι ασθενείς που υπεβλήθησαν σε στερεοτακτική ακτινοθεραπεία, όλοι με μέγιστη διάμετρο κάτω των 30 mm, έλαβαν σε μία συνεδρία δόση 13 Gy μετά από τοποθέτηση ειδικής στερεοτακτικής στεφάνης. Η χορήγηση γίνεται εφάπαξ και στόχος είναι η αναστολή της αύξησης του μεγέθους του νευρινώματος. Ασθενείς με όγκους μέγιστης διαμέτρου μεγαλύτερης των 30 mm αντιμετωπίσθηκαν χειρουργικά. 178 Ο τύπος της χειρουργικής επέμβασης είχε σχέση με την κατάσταση της ακοής.. Σε ασθενείς με μεγάλη απώλεια της ακοής, (μέσος όρος τονικού ακοογράμματος<50 db, μέσος όρος διάκρισης ομιλίας <50%) έγινε διαλαβυρινθική προσπέλαση. Η επέμβαση περιλαμβάνει μαστοειδεκτομή, αποκάλυψη του σιγμοειδούς κόλπου και της μήνιγγας, του μέσου και του οπίσθιου κρανιακού βόθρου, λαβυρινθεκτομή, ανεύρεση του έσω ακουστικού πόρου, διάνοιξη της κάψας και τμηματική αφαίρεση του όγκου. Σε ασθενείς που παρόλη την αύξηση του μεγέθους, η ακοή διατηρείται σε φυσιολογικά επίπεδα, διενεργήθηκε οπισθοσιγμοειδική προσπέλαση. Κατά την επέμβαση αυτή, γίνεται τομή και προσπέλαση όπισθεν της μαστοειδούς, κρανιοτομή, διάνοιξη της μήνιγγας, παρεκτόπιση της παρεγκεφαλίδας, διάνοιξη της οπίσθιας επιφάνειας του έσω ακουστικού πόρου, αναγνώριση και σταδιακή αφαίρεση του όγκου. Η λειτουργία του προσωπικού νεύρου ελεγχόταν διεγχειρητικά με χρήση νευροδιεγέρτη. Όλες οι επεμβάσεις έγιναν με τη συνεργασία νευροχειρουργού. Οι ασθενείς μετά τη διενέργεια της επέμβασης παρέμειναν για νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας για 24 ώρες. Για 72 ώρες μετεγχειρητικά ετίθετο συσκευή παροχέτευσης του ΕΝΥ(lumbar drain). ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Συνολικά, αντιμετωπίστηκαν 79 ασθενείς με ακουστικό νευρίνωμα. Από αυτούς, 37 ήταν άνδρες και 42 γυναίκες. Ο μέσος όρος της ηλικίας τους ήταν τα 56,65 έτη (+/- 15,77 έτη) με μικρότερη ηλικία εμφάνισης τα 26 έτη και μεγαλύτερη τα 80. Ο μέσος όρος της παρακολούθησης ήταν 38,52 μήνες, με ελάχιστο τους 6 μήνες. Η μονόπλευρη βαρηκοΐα περιλαμβανόταν στο 82% των αρχικών συμπτωμάτων, ενώ η αστάθεια στο 67%. Ο μέσος όρος των αρχικών ακοογραμμάτων των ασθενών ήταν τα 35,44 db.(+/-13,4 db). Ο μέσος όρος της αρχικής μέγιστης διαμέτρου ήταν τα 13,31 χιλιοστά (εύρος από 3 έως 39). Τα επιδημιολογικά στοιχεία των ασθενών περιγράφονται στον Πίνακα 1. Σύνολο ασθενών Άνδρες / γυναίκες Μέση ηλικία Πίνακας 1. Επιδημιολογικά στοιχεία ασθενών. Διάρκεια παρακολούθησης (σε μήνες) Μέση αρχική διάμετρος (σε mm) 79 37/42 56.65 (± 15.77) 38.52 (± 7.65) 13.31 (± 2.96) Από τους 79 ασθενείς, 18 υπεβλήθησαν σε στερεοτακτική ακτινοθεραπεία. Στους ασθενείς αυτούς δεν υπήρξε κάποια επιπλοκή σχετικά με το προσωπικό ή τρίδυμο νεύρο και κανείς δεν χρειάστηκε να υποβληθεί σε περαιτέρω αντιμετώπιση καθώς ο έλεγχος μετά την ακτινοβόληση δεν ανέδειξε αύξησης του μεγέθους του όγκου.

Κικίδης Δ, Torrens Μ, Σουγιουλτζόγλου Μ, Αθανασιάδης-Σισμάνης Α Πίνακας 2. Τρόπος αντιμετώπισης ασθενών. Τρόπος αντιμετώπισης Αριθμός ασθενών Πορεία Παρακολούθηση με διενέργεια MRI Διενέργεια gamma knife Διαλαβυρινθική αφαίρεση Οπισθοσιγμοειδική προσπέλαση 50 18 7 4 Σε 4 ασθενείς απαιτήθηκε διενέργεια gamma knife και σε έναν διαλαβυρινθική αφαίρεση λόγω αύξησης μεγέθους Σε όλους πλην ενός το μέγεθος παρέμεινε σταθερό ή μειώθηκε Επιτυχής αφαίρεση χωρίς μείζονες επιπλοκές Επιτυχής αφαίρεση χωρίς μείζονες επιπλοκές Επτά ασθενείς υπεβλήθηκαν σε διαλαβυρινθική αφαίρεση του όγκου και 4 σε οπισθοσιγμοειδική. Μια ασθενής 56 ετών είχε αντιμετωπισθεί αρχικά σε άλλο κέντρο με οπισθοσιγμοειδική μερική του όγκου και στερεοτακτική ακτινοθεραπεία με Gamma Knife. Ακολούθησε από εμάς διαλαβυρινθική προσπέλαση κατά την οποία ο όγκος ήταν σημαντικά προσκολλημένος στη γέφυρα και πολύ αιμορραγικός. Η επέμβαση διεκόπη λόγω σημαντικής βραδυκαρδίας κατά την αποκόλληση του όγκου από τη Γέφυρα. Ο όγκος αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς με οπισθοσιγμοειδική προσπέλαση 6 μήνες αργότερα. Η ακεραιότητα του προσωπικού νεύρου διατηρήθηκε σε όλους αυτούς τους ασθενείς και δεν υπήρξε περιστατικό με διαρροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού ή μηνιγγίτιδα. Από τους 50 ασθενείς που απλά παρακολουθήθηκαν, το 68% δεν παρουσίασε αύξηση του μεγέθους, σε 12 σημειώθηκε μείωση του μεγέθους, 4 υπεβλήθησαν σε στερεοτακτική ακτινοθεραπεία με gamma knife και 1 σε διαλαβυρινθική αφαίρεση. Ο τρόπος αντιμετώπισης των ασθενών περιγράφεται στον Πίνακα 2. Ο μέσος όρος της αύξησης σε όλες τις ομάδες των ασθενών συνολικά ήταν 0,7 χιλιοστά ανά έτος, ενώ για σε όσους εμφάνισαν αύξηση, ο μέσος όρος ετησίως ήταν 13 χιλιοστά. 179 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Παρά την κατακόρυφη αύξηση των βιβλιογραφικών δεδομένων τα τελευταία χρόνια, η φυσική ιστορία και κατ επέκταση η βέλτιστη θεραπευτική προσέγγιση των ακουστικών νευρινωμάτων ακόμα παραμένει σημείο τριβής. Με βάση σειρά μελετών, 7-9 ένα μεγάλο ποσοστό των ακουστικών νευρινωμάτων, που ανάλογα με τη σειρά ποικίλει μεταξύ 30 και 90% δεν παρουσιάζει αύξηση στο μέγεθος κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης. Μάλιστα, στις περισσότερες μελέτες, ο ρυθμός αύξησης ανά έτος είναι σταθερός και κυμαίνεται στην πλειοψηφία των μελετών μεταξύ 0,7 και 2 χιλιοστών ανά έτος, 10-12 ενώ και στις περιπτώσεις στις οποίες παρατηρούνται απότομες αυξήσεις του μεγέθους του όγκου, πάνω από 3 χιλιοστά ανά έτος αφορούν τη μειοψηφία των περιπτώσεων (8% κατά τους Hajiof και συν. 6 ). Οι ρυθμοί αυτοί επιβεβαιώθηκαν και από τη δική μας εμπειρία. Το 65% των περιστατικών στα οποία κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης τεκμηριώνεται αύξηση του μεγέθους, παρουσιάζουν μικρή αύξηση της τάξης του 1 χιλιοστού ανά έτος. 13 Στην ίδια μελέτη αναφέρεται ότι επί συνόλου 276 περιστατικών που τέθηκαν υπό παρακολούθηση κανένα δεν εμφάνισε αύξηση μεγέθους ικανή να επηρεάσει την προτιμώμενη στρατηγική θεραπείας, ενώ μετά τα πρώτα έτη συνίσταται παρακολούθηση κάθε 5 χρόνια για το υπόλοιπο της ζωής. Οι Solares και συν το 2008, ανέφεραν ποσοστά μη αύξησης του όγκου που ξεπερνούν το 80% για ενδοκαναλικούς όγκους, για άτομα κάτω των 60 ετών και για γυναίκες με όγκους κάτω των 12 χιλιοστών. 14 Η αντιμετώπιση των νευρινωμάτων περιλαμβάνει την στενή τους παρακολούθηση, την χειρουργική και την στερεοτακτική ακτινοθεραπεία με Gamma ή Cyber. Ο ιατρός οφείλει να ενημερώσει τον ασθενή σχετικά με τα πιθανά πλεονεκτήματα ή μειονεκτήματα της κάθε μεθόδου. Οι παράμετροι που πρέπει να συνεκτιμηθούν είναι η ηλικία του ασθενή και το προσδόκιμο επιβίωσης του, η γενική του κατάσταση, η κατάσταση της ακοής, το μέγεθος του όγκου και ο ρυθμός αύξησης του όγκου. Η τελευταία παράμετρος μπορεί ελεγχθεί με σειρά διαδοχικών μαγνητικών τομογραφιών. Ενδοκαναλικοί όγκοι και αυτοί με μικρή επέκταση στην γεφυροπαρεγκεφαλιδική γωνία, χωρίς σημεία συμπίεσης του εγκεφαλικού στελέχους, μπορούν να ελεγχθούν σε διάστημα 6 μηνών με νέα μαγνητική τομογραφία, ώστε να καθορισθεί πιθανή ανάπτυξη του όγκου. Για όγκους σταθερούς σε μέγεθος η παρακολούθηση είναι μια επιλογή, η οποία θα συνοδεύεται από ετήσιες μαγνητικές τομογραφίες και επανέλεγχο για μια τουλάχιστον πενταετία. Ο αλγόριθμος (Εικ. 1) περιγράφει την στρατηγική αντιμετώπισης των ακουστικών νευρινωμάτων στην Κλινική μας. Από τους 18 ασθενείς της σειράς μας που υπεβλήθησαν σε gamma knife 17 δεν παρουσίασαν αύξηση του μεγέθους. Το ποσοστό αυτό είναι συμβατό με τη διεθνή βιβλιογραφία, καθώς τα ποσοστά επιτυχίας (αύξηση ή και μείωση του μεγέθους) αναφέρονται άνω του 95% σε πρόσφατες συστηματικές ανασκοπήσεις, 15,16 για χρονικό διάστημα παρακολούθησης 10-15 έτη. Το 60-80% των ασθενών αυτών διατηρεί χρήσιμη ακοή (καλύτερη από 50 dβ, με ποσοστό διάκρισης λέξεων μεγαλύτερο του 50%) μετά από 5 έτη. Αναφορικά με την ποιότητα ζωής μετά τη διενέργεια στερεοτακτικής ακτινοθεραπείας, η πιο πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση 17 δεν κατέληξε σε σαφή συμπεράσματα, χωρίς εν τούτοις να υπάρχουν

Διάγνωση και θεραπεία ακουστικών νευρινωμάτων ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΑΚΟΥΣΤΙΚΩΝ ΝΕΥΡΙΝΩΜΑΤΩΝ Ενδοκαναλικοί όγκο Όγκοι < 30 mm Όγκοι > 30 mm Όγκοι με μικρή επέκταση στη γεφυροπαρεγκεφαλιδική γωνία Σταθερό μέγεθος Αύξηση μεγέθους ή Gamma Knife Παρακολούθηση Gamma Knife ή Eικ. 1. Αλγόριθμος αντιμετώπισης ακουστικών νευρινωμάτων. ενδείξεις για επιδείνωση της ποιότητας ζωής μετά την εφαρμογή της. Σχετικά με την πιθανότητα ανάπτυξης κακοήθειας στην περιοχή μετά τη στερεοτακτική ακτινοθεραπεία, έχει δημοσιευτεί συστηματική ανασκόπηση 18 στην οποία καταγράφονται συνολικά 26 περιστατικά στη βιβλιογραφία. Δεκαεπτά από αυτά ήταν περιπτώσεις κακοήθους εξαλλαγής, ενώ 9 δευτεροπαθούς κακοήθους όγκου. Δεν τεκμηριώνεται με βάση τα στοιχεία αυτά σαφής κίνδυνος ανάπτυξης κακοήθειας μετά τη στερεοτακτική ακτινοθεραπεία. Η χειρουργική αφαίρεση έχει απόλυτη ένδειξη σε όγκους μεγαλύτερους των 3 εκατοστών που πιέζουν το στέλεχος. Συνολικά, η διατήρηση της ακοής σε ασθενείς με μονόπλευρους όγκους είναι 35%. 19 Ασθενείς με ενδοκαναλικούς ή με μικρή επέκταση στην γεφυροπαρεγκεφαλιδική γωνία πουν έχουν χρήσιμη ακοή (μέσος όρος τονικού ακοογράμματος <50 db, μέσος όρος διάκρισης ομιλίας>50%) όγκους μπορούν να αντιμετωπισθούν χειρουργικά με οπισθοσιγμοειδική ή δια μέσω του μέσου κρανιακού βόθρου προσπέλαση. Η διαλαβυρινθική προσπέλαση ενδείκνυται σε ασθενείς με πτωχή ακοή (μέσος όρος τονικού ακοογράμματος >50 db, μέσος όρος διάκρισης ομιλίας<50%). Προκειμένου να προστατευθεί η λειτουργία του προσωπικού τελευταίως συνιστάται σε περιπτώσεις με στενή πρόσφυση του όγκου στο προσωπικό νεύρο, η μη πλήρης χειρουργική αφαίρεση των νευρινωμάτων. H πιθανότητα βλάβης του προσωπικού νεύρου είναι μικρότερη σε στατιστικά σημαντικό βαθμό στη μερική συγκριτικά με την υφολική αφαίρεση. Επιπρόσθετα, προγνωστικός παράγοντας για την πιθανότητα υποτροπής του νευρινώματος μετά τη μερική αφαίρεσή του είναι η ύπαρξη υπολείμματος όγκου μεγαλύτερου των 2,5 εκ 3, με μέσο διάστημα ανάμεσα στην αφαίρεση και την επανέναρξη της αύξησης του μεγέθους τους 21 μήνες. 20 180 Πιθανές σοβαρές μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι η εκροή ΕΝΥ, το υποσκληρίδιο αιμάτωμα, η αιμορραγία από τον οπίσθιο κρανιακό βόθρο και η μηνιγγίτιδα. Η θνητότητα αναφέρεται κάτω από 0,5%. 21,22 Στη δικιά μας σειρά δεν καταγράφηκε καμία από αυτές τις επιπλοκές. Σχετικά με τη μετεγχειρητική λειτουργία του προσωπικού νεύρου οι Gurgel και συν το 2012, 23 σε ανασκόπηση 30 μελετών με 1688 περιστατικά δεν διαπίστωσαν διαφορά στο επίπεδο λειτουργίας ανάμεσα στη διαλαβυρινθική και την οπισθοσιγμοειδική προσπέλαση. Όσον αφορά στη διατήρηση της ακοής, δεν ανευρέθη διαφορά ανάμεσα σε ασθενείς που τέθηκαν σε παρακολούθηση και υπεβλήθησαν σε στερεοτακτική ακτινοθεραπεία 24 ενώ στις περιπτώσεις χειρουργικής παρέμβασης, το ποσοστό διατήρησης της ακοής αναφέρεται συνολικά να είναι μόλις 30% με βάση τα ευρήματα σχετικής μετά-ανάλυσης. 25 Συμπερασματικά, σύμφωνα με τα ευρήματα και της δικής μας μελέτης η παρακολούθηση ασθενών, ειδικά με μικρό μέγεθος όγκου είναι ασφαλής και αποτελεσματική, όπως και η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία. Τέλος, τα αποτελέσματα των ασθενών που υπεβλήθησαν σε χειρουργική ήταν ικανοποιητικά αναφορικά τόσο με το μέγεθος του όγκου, όσο και με τις επιπλοκές και το ακουστικό αποτέλεσμα Β Ι Β Λ Ι Ο Γ ΡΑ Φ Ι Α 1. House WF, De la Cruz A, Hitselberger WE. Surgery of the skull base: transcochlear approach to the petrous apex and clivus. Otolaryngology 1978;86:770-9. 2. Herwadker A, Vokurka EA, Evans DG, Ramsden RT, Jackson A. Size and growth rate of sporadic vestibular schwannoma: predictive value of information available at pres-

Κικίδης Δ, Torrens Μ, Σουγιουλτζόγλου Μ, Αθανασιάδης-Σισμάνης Α entation. Otol Neurotol 2005;26:86-92. 3. Evans DG, Moran A, King A, Saeed S, Gurusinghe N, Ramsden R. Incidence of vestibular schwannoma and neurofibromatosis 2 in the North West of England over a 10- year period: higher incidence than previously thought. Otol Neurotol 2005;26:93-7. 4. Cabral R, King TT, Scott DF. Incidence of postoperative epilepsy after a transtentorial approach to acoustic nerve tumours. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1976;39:663-5. 5. Mautner VF, Lindenau M, Baser ME, et al. The neuroimaging and clinical spectrum of neurofibromatosis 2. Neurosurgery 1996;38:880-6. 6. Hajioff D, Raut VV, Walsh RM, et al. Conservative management of vestibular schwannomas: third review of a 10-year prospective study. Clin Otolaryngol 2008;33:255-9. 7. Charabi S, Tos M, Thomsen J, Charabi B, Mantoni M. Vestibular schwannoma growth: the continuing controversy. Laryngoscope 2000;110(10 Pt 1):1720-5. 8. Stangerup SE, Caye-Thomasen P, Tos M, Thomsen J. The natural history of vestibular schwannoma. Otol Neurotol 2006;27:547-52. 9. Smouha EE, Yoo M, Mohr K, Davis RP. Conservative management of acoustic neuroma: a meta-analysis and proposed treatment algorithm. Laryngoscope 2005;115:450-4. 10. Rosenberg SI. Natural history of acoustic neuromas. Laryngoscope 2000;110:497-508. 11. Battaglia A, Mastrodimos B, Cueva R. Comparison of growth patterns of acoustic neuromas with and without radiosurgery. Otol Neurotol 2006;27:705-12. 12. Strasnick B, Glasscock ME 3rd, Haynes D, McMenomey SO, Minor LB. The natural history of untreated acoustic neuromas. Laryngoscope 1994;104:1115-9. 13. Martin TP, Senthil L, Chavda SV, Walsh R, Irving RM. A protocol for the conservative management of vestibular schwannomas. Otol Neurotol 2009;30:381-5. 14. Solares CA, Panizza B. Vestibular schwannoma: an understanding of growth should influence management decisions. Otol Neurotol 2008;29:829-34. 15. Mulder JJ, Kaanders JH, van Overbeeke JJ, Cremers CW7. Radiation therapy for vestibular schwannomas. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2012;20:367-71. 16. Kondziolka D. Hearing after Gamma Knife surgery. J Neurosurg 2012;117:874-5. 17. Gauden A, Weir P, Hawthorne G, Kaye A. Systematic review of quality of life in the management of vestibular schwannoma. J Clin Neurosci 2011;18:1573-84. 18. Husseini ST, Piccirillo E, Sanna M. On malignant transformation of acoustic neuroma/vestibular schwannoma 10 years after gamma knife stereotactic radiosurgery (skull base 2010;20:381-388). Skull Base 2011;21:135-8. 19. Glasscock ME 3rd, Hays JW, Minor LB, Haynes DS, Carrasco VN. Preservation of hearing in surgery for acoustic neuromas. J Neurosurg 1993;78:864-70. 20. Vakilian S, Souhami L, Melançon D, Zeitouni A. Volumetric measurement of vestibular schwannoma tumour growth following partial resection: predictors for recurrence. J Neurol Surg B Skull Base 2012;73:117-20. 21. Sanna M, Taibah A, Russo A, Falcioni M, Agarwal M. Perioperative complications in acoustic neuroma (vestibular schwannoma) surgery. Otol Neurotol 2004;25:379-86. 22. Darrouzet V, Martel J, Enée V, Bébéar JP, Guérin J. Vestibular schwannoma surgery outcomes: our multidisciplinary experience in 400 cases over 17 years. Laryngoscope 2004;114:681-8. 23. Gurgel RK, Dogru S, Amdur RL, Monfared A. Facial nerve outcomes after surgery for large vestibular schwannomas: do surgical approach and extent of resection matter? Neurosurg Focus 2012;33:E16. 24. Walsh RM, Bath AP, Bance ML, Keller A, Rutka JA. Consequences to hearing during the conservative management of vestibular schwannomas. Laryngoscope 2000;110 (2 Pt 1):250-5. 25. Harsha WJ, Backous DD. Counseling patients on surgical options for treating acoustic neuroma. Otolaryngol Clin North Am 2005;38:643-52. 181